materi bab 1,2,3,4

BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Kolelitiasis adalah keadaan dimana terdapatnya batu di dalam kandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada kedua-duanya (Wibowo et al., 2002). Kolelitiasis merupakan masalah kesehatan yang penting di negara Barat, sedangkan di Indonesia kolelitiasis baru mendapatkan perhatian (Lesmana, 2009). Diperkirakan lebih dari 95% penyakit yang mengenai kandung empedu dan salurannya adalah penyakit kolelitiasis (Kumar et al., 2007). Prevalensi kolelitiasis berbeda-beda di setiap negara dan berbeda antar setiap etnik di suatu negara. Prevalensi kolelitiasis tertinggi yaitu pada orang-orang Pima Indians di Amerika Utara, Cili, dan ras Kaukasia di Amerika Serikat. Sedangkan di Singapura dan Thailand prevalensi penyakit kolelitiasis termasuk yang terendah (Ko dan Lee, 2009). Perbaikan keadaan sosial ekonomi, perubahan menu diet yang mengarah ke menu gaya negara Barat, serta perbaikan sarana diagnosis khususnya ultrasonografi, mengakibatkan prevalensi penyakit empedu di negara berkembang termasuk Indonesia cenderung meningkat (Ginting, 2013). Walaupun kolelitiasis memiliki angka mortalitas yang rendah, namun penyakit ini berdampak signifikan terhadap aspek ekonomi dan kesehatan penderita (Chang et al., 2013). Diperkirakan lebih dari 20 juta orang di Amerika Serikat menderita kolelitiasis (Ko dan Lee, 2009) . Kolelitiasis juga merupakan penyakit tersering dan termahal dari seluruh penyakit digestif di Amerika Serikat, setiap tahun, sekitar 1 juta orang dirawat dan 700.000 orang menjalani kolesistektomi (Corte etal., 2008). Sekitar 2% dari dana kesehatan Amerika Serikat dihabiskan untuk penyakit kolelitiasis dan komplikasinya (Kumar et al., 2007). Di Negara Asia prevalensi kolelitiasis berkisar antara 3% sampai 10%. Berdasarkan data terakhir prevalensi kolelitiasis di Negara Jepang sekitar 3,2 %, China 10,7%, India Utara 7,1%, dan Taiwan 5,0% (Chang et al., 2013). Angka kejadian kolelitiasis dan penyakit saluran empedu di Indonesia diduga tidak berbeda jauh dengan angka negara lain di Asia Tenggara (Wibowo et al., 2002). Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan pada tahun 2010-2011 didapatkan 101 kasus kolelitiasis yangdirawat (Girsang JH, 2011).

1

Angka kejadian kolelitiasis sangat dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin. Terdapat peningkatan kejadian kolelitiasis yang progesif berhubungan dengan peningkatan usia seseorang (Kumar dan Clark, 2006).Kolelitiasis lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria (Tierney et al., 2010). Menurut Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) dalam Greenberger dan Paumgartner (2011), prevalensi kolelitiasis di Amerika Serikat yaitu 7,9% pada laki-laki dan 16,6% pada perempuan. Perbandingan kejadian kolelitiasis pada pria dan wanita yaitu3:1, dan pada dekade keenam dan ketujuh kehidupan perbandingan akan semakin kecil (Kumar et al., 2007). Selain umur dan jenis kelamin, angka kejadian kolelitiasis juga dipengaruhi oleh obesitas,

kehamilan,

intoleransi

hipertrigliseridemia, pola diet,

glukosa,

resistensi

insulin,

diabetes

mellitus,

penyakit Crohn’s, res eksi ileus terminal, dan faktor lain

(Hunter dan Oddsdettir, 2007; Conte et al., 2011).Kolelitiasis umumnya berada di kandung empedu, tetapi kolelitiasis dapat juga berada di saluran empedu ketika batu di kandung empedu bermigrasi, dan disebut batu saluran empedu sekunder. Sekitar 10%15% pasien dengan batu di kandung empedu juga memiliki batu di saluran empedu. Batu di saluran empedu juga dapat terbentuk tanpa melibatkan kandung empedu, disebut sebagai batu saluran empedu primer (Lesmana, 2009). Sebagian besar pasien (80%) dengan kolelitiasis tidak bergejala, hanya sedikit pasien yang mengeluhkan nyeri (Lesmana, 2009). Nyeri yang dirasakan pasien adalah nyeri kolik (Kumar et al., 2007). Berdasarkan uraian di atas, kelompok merasa perlu dan tertarik untuk mengambil kasusdengan pasien cholelitiasis di Ruang Dahlia RSU Kabupaten Tangerang Tahun 2017.

B. Rumusan Masalah Kelompok juga merumuskan masalah dalam bentuk pertanyaan, sebagai berikut : Bagaimana gambaran kasus cholelitiasis di Ruang Dahlia RSU kabupaten Tangerang?

C. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum

:

Mengetahui asuhan keperawatan klien dengan cholelitiasis

2

2. Tujuan khusus a. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan laparoscopy cholelitiasis b. Merumuskan diagnosa keperawatan yang tepat pada klien dengan laparoscopy cholelitiasis c. Menetapkan perencanaan keperawatan pada klien dengan laparoscopy cholelitiasis d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan laprascopy cholelitiasis e. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada klien dengan laparoscopy cholelitiasis

D. Manfaat Penulisan 1. Bagi rumah sakit Memberikan penanganan yang baik dan benar pada klien dengan laparoscopy cholelitiasis 2. Bagi masyarakat Memberikan pengetahuan kepada masyarakat tentang bagaimana cara mengatasi masalah laparoscopy cholelitiasis 3. Bagi perawat Mampu memberikan asuhan keperawatan yang tepat pada klien laparoscopy cholelitiasis

3

BAB II TINJAUAN TEORI 1. Definisi

Kolelitiatis (kalkulus/kalkuli, batu empedu) biasanya terbentuk dalam kantung empedu dari unsur-unsur padat yang membentuk cairan empedu, batu empedu memilki ukuran, bentuk dan komposisi yang sangat bervariasi. Batu empedu tidak lazim dijumpai pada anak-anak dan dewasa muda tetapi insidensnya semakin sering pada individu berusia diatas 40 tahun. Sesudah itu, insidens kolelitiasis semakin meningkat hingga suatu tingkat yang diperkirakan bahwa pada usia 75 tahun satu dari 3 orang akan memiliki batu empedu (Brunner, 2003). Kolelitiasis adalah batu empedu yang terletak pada saluran empedu yang disebabkan oleh faktor metabolik antara lain terdapat garam-garam empedu, pigmen empedu dan kolestrol, serta timbulnya peradangan pada kandung empedu ( Barbara C. Long, 1996 ).

2. Etiologi

Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna namun yang paling penting adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Batu empedu dapat terjadi dengan atau tanpa factor resiko dibawah ini. Namun, semakin banyak factor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya batu empedu. a. Jenis Kelamin Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena batu empedu dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormone esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang meningkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena batu empedu. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormone (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitis pengosongan kandung empedu.

4

b. Usia Resiko untuk terkena batu empedu meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena batu empedu dibandingkan dengan orang usia yang lebih muda c. Berat badan (BMI) Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi batu empedu. Ini dikarenakan dengan tingginy BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/pengosongan kandung empedu. d. Makanan Intake rendah klorida, kehilangan berat yang cepat (seperti setelah operasi gastrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu. e. Riwayat keluarga Orang dengan riwayat keluarga batu empedu mempunyai resiko lebih besar dibandingkan dengan tanpa riwayat keluarga f. Aktifitas fisik Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko terjadi batu empedu. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi. g. Penyakit usus halus Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan batu empedu adalah crhon disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik h. Nutrisi intravena jangka lama Nutirisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.

3. Manifestasi Manifestasi Klinis

Gejala kolelitiasis dapat terjadi akut atau kronis dan terjadinya gangguan pada epigastrium jika makan makanan berlemak, seperti: rasa penuh diperut, distensi abdomen, dan nyeri samar pada kuadran kanan atas.

5

a. Rasa nyeri hebat dan kolik bilier Jika duktus sistikus tersumbat batu, maka kandung empedu mengalami distensi kemudian akan terjadi infeksi sehingga akan teraba massa pada kuadran I yang menimbulkan nyeri hebat sampai menjalar ke punggung dan bahu kanan sehingga menyebabkan rasa gelisah dan tidak menemukan posisi yang nyaman. Nyeri akan dirasakan persisten (hilang timbul) terutama jika habis makan makanan berlemak yang disertai rasa mual dan ingin mual muntah pada pagi hari karena metabolisme di kandung empedu akan meningkat. me ningkat. Perangsangan mual dapat diakibatkan dari adanya obstruksi saluran empedu sehingga mengakibatkan alir balik cairan empedu ke hepar (bilirubin, garam empedu dan kolesterol) menyebabkan terjadinya proses peradangan disekitar hepatobiliar yang mengeluarkan enzim-enzim SGOT dan SGPT, menyebabkan peningkatan SGOT dan SGPT yang bersifat iritatif di saluran cerna sehingga merangsang nervus vagal dan menekan rangsangan sistem saraf parasimpatis sehingga terjadi penurunan peristaltik sistem pencernaan di usus dan lambung, menyebabkan makanan tertahan di lambung dan peningkatan rasa mual yang mengaktifkan pusat muntah di medula oblongata dan pengaktifan saraf kranialis ke wajah, kerongkongan serta neuron-neuron motorik spinalis ke otot-otot abdomen dan diafragma sehingga menyebabkan muntah. Apabila saraf simpatis teraktifasi akan menyebabkan akumulasi gas usus di sistem pencernaan yang menyebabkan rasa penuh dengan gas maka terjadilah kembung. Mekanisme mual dan muntah

Obstruksi saluran empedu

↓ Alir balik cairan empedu ke hepar (bilirubin, garam empedu, kolesterol)

↓ Proses peradangan disekitar hepatobiliar

↓ Pengeluaran enzim-enzim SGOT dan SGPT

↓

6

Peningkatan SGOT dan SGPT

↓ Bersifat iritatif di saluran cerna

↓ Merangsang nervus vagal (N.X Vagus)

↓ Menekan rangsangan sistem saraf parasimpatis

↓ Penurunan peristaltik sistem Akumulasi gas usus pencernaan (usus dan lambung) di sistem pencernaan

↓ Makanan tertahan di lambung Rasa penuh dengan gas

↓ Peningkatan rasa mual Kembung

↓ Pengaktifan pusat muntah (medula oblongata)

↓ Pengaktifan saraf kranialis ke wajah, kerongkongan, serta neuron-neuron motorik spinalis ke otot-otot abdomen dan diafragma

↓ Muntah

b. Ikterik dan BAK berwarna kuning Akibat adanya obstuksi saluran empedu menyebabkan eksresi cairan empedu ke duodenum (saluran cerna) menurun sehingga feses tidak diwarnai oleh pigmen empedu dan feses akan berwarna pucat kelabu dan lengket seperti dempul yang disebut Clay Colored. Selain mengakibatkan peningkatan alkali fosfat serum, eksresi cairan empedu ke duodenum (saluran cerna) juga mengakibatkan peningkatan bilirubin serum yang diserap oleh darah dan masuk ke sirkulasi 7

sistem sehingga terjadi filtrasi oleh ginjal yang menyebabkan bilirubin dieksresikan oleh ginjal sehingga urin berwarna kuning bahkan kecoklatan. c. Defisiensi Vitamin. Obstruksi aliran empedu juga mengganggu absorpsi vitamin A, D, E, dan K yang larut lemak.Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal.

4. Patofisiologi

Pada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan fosfolipid membantu dalam menjaga

solubilitas

empedu.

Bila

empedu

menjadi

bersaturasi

tinggi

(supersaturated) oleh substansi berpengaruh (kolesterol, kalsium, bilirubin), akan berkristalisasi dan membentuk nidus untuk pembentukan batu. Kristal yang terbentuk dalam kandung empedu, kemudian lama kelamaan tersebut bertambah ukuran, beragregasi, melebur dan membentuk batu. Factor motilitas kandung empedu dan biliary stasis merupakan predisposisi pembentukan batu campuran. Pathway

8

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Rontgen abdomen / pemeriksaan sinar X / Foto polos abdomen Dapat dilakukan pada klien yang dicurigai akan penyakit kandung empedu. Akurasi pemeriksaannya hanya 15-20 %. Tetapi bukan merupakan pemeriksaan pilihan. b. Kolangiogram / kolangiografi transhepatik perkutan Melalui penyuntikan bahan kontras langsung ke dalam cabang bilier. Karena konsentrasi bahan kontras yang disuntikan relatif besar maka semua komponen sistem bilier (duktus hepatikus, D. koledukus, D. sistikus dan kandung empedu) dapat terlihat. Meskipun angka komplikasi dari kolangiogram rendah namun bisa beresiko peritonitis bilier, resiko sepsis dan syok septik.

9

c. ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatographi) Sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktus pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Fungsi ERCP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier dan memudahkan akses ke dalam duktus koledukus bagian distal untuk mengambil batu empedu, selain itu ERCP berfungsi untuk membedakan ikterus yang disebabkan oleh penyakit hati (ikterus hepatoseluler dengan ikterus yang disebabkan oleh obstuksi bilier dan juga dapat digunakan untuk menyelidiki gejala gastrointestinal

pada

pasien-pasien

yang

kandung

empedunya

sudah

diangkat.ERCP ini berisiko terjadinya tanda-tanda perforasi/ infeksi. d. Kolangiografi Transhepatik Perkutan. Pemeriksaan kolangiografi ini meliputi penyuntikan bahan kontras langsung ke dalam percabangan bilier. Karena konsentrasi bahan kontras yang disuntikan itu relatif besar, maka semua komponen komponen pada sistem bilier tersebut, yang mencakup duktus hepatikus dalam hati, keseluruhan pajang duktus koledokus, duktus sistikus dan kandung empedu, dapat dilihat garis bentuknya dengan jelas. e. Pemeriksaan Pencitraan Radionuklida atau kolesentografi. Dalam prosedur ini, peraparat radioktif disuntikan secara intravena. Kemudian diambil oleh hepatosit dan dengan cepat ekskeresikan kedalam sinar bilier. Memerlukan waktu panjang lebih lama untuk mengerjakannya membuat pasien terpajan sinar radiasi.

6. Penatalaksanaan

a. Non Bedah, yaitu : 1) Therapi Konservatif a) Pendukung diit : Cairan rendah lemak b) Cairan Infus : menjaga kestabilan asupan cairan c) Analgetik : meringankan rasa nyeri yang timbul akibat gejalapenyakit d) Antibiotik : mencegah adanya infeksi pada saluran kemih e) Istirahat 2) Farmako Therapi Pemberian asam ursodeoksikolat dan kenodioksikolat digunakan untuk melarutkan batu empedu terutama berukuran kecil dan tersusun dari kolesterol. 10

Zat pelarut batu empedu hanya digunakan untuk batu kolesterol pada pasien yang karena sesuatu hal sebab tak bisa dibedah. Batu-batu ini terbentuk karena terdapat kelebihan kolesterol yang tak dapat dilarutkan lagi oleh garam-garam empedu dan lesitin. Untuk melarutkan batu empedu tersedia Kenodeoksikolat dan ursodeoksikolat. Mekanisme kerjanya berdasarkan penghambatan sekresi kolesterol, sehigga kejenuhannya dalam empedu berkurang dan batu dapat melarut lagi. Therapi perlu dijalankan lama, yaitu : 3 bulan sampai 2 tahun dan baru dihentikan minimal 3 bulan setelah batu-batu larut. Recidif dapat terjadi pada 30% dari pasien dalam waktu 1 tahun , dalam hal ini pengobatan perlu dilanjutkan. 3) Penatalaksanaan Pendukung dan Diet Suplemen bubuk tinggi protein dan karbohidrat dapat diaduk kedalam susu skim. Makanan berikut ini ditambahkan jika pasien dapat menerimanya: buah yang dimasak, nasi atau ketela, daging tanpa lemak, kentang yang dilumatkan, sayuran yang tidak membentuk gas, roti, kopi atau teh. Makanan seperti telur, krim, daging babi, gorengan, keju dan bumbu-bumbu yang berlemak, sayuran yang membentuk gasserta alkohol harus dihindari. Penatalaksanaan diet merupakan bentuk terapi utama pada pasien yang hanya mengalami intoleransi terhadap makanan berlemak dan mengeluarkan gejala gastrointestinal ringan. 4) Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) Prosedur nononvasif ini menggunakan gelombang kejut berulang (repeated shock wafes) yang diarahkan kepada batu empedu di dalam kandung empedu atau doktus koledokus dengan maksud untuk mencegah batu tersebut menjadi sejumlah fragmen. Gelombang kejut dihasilkan dalam media cairan oleh percikan listrik, yaitu piezoelelektrik, atau oleh muatan elektromagnetik. Energy ini di salurkan ke dalam tubuh lewat redaman air atau kantong yang berisi cairan. Gelombang kejut yang dikonvergensikan tersebut diarahkan kepada batu empedu yang akan dipecah.Setelah batu dipecah secara bertahap, pecahannya akan bergeraj spontan dikandung empedu atau doktus koledokus dan dikeluarkan melalui endoskop atau dilarutkan dengan pelarut atau asam empedu yang diberikan peroral.

11

5) Litotripsi Intrakorporeal. Pada litotripsi intrakorporeal, batu yang ada dalam kandung empedu atau doktus koledokus dapat dipecah dengan menggunakan grlombang ultrasound, laser berpulsa atau litotripsi hidrolik yang dipasang pada endoskop, dan diarahkan langsung pada batu. Kemudian fragmen batu atau derbis dikeluarkan dengan cara irigasi dan aspirasi. Prosedur tersebut dapat diikuti dengan pengangkatan kandung empedu melalui luka insisi atau laparoskopi. Jika kandung empedu tidak di angkat, sebuah drain dapat dipasang selama 7 hari. b. Pembedahan 1) Cholesistektomy Merupakan tindakan pembedahan yang dilakukan atas indikasi cholesistitis atau pada cholelitisis, baik akut /kronis yang tidak sembuh dengan tindakan konservatif . Tujuan perawatan pre operasi pada bedah cholesistectomy : a) Meningkatkan pemahaman klien dan keluarga tentang prosedur operasi. b) Meningkatkan kesehatan klien baik fisik maupun psikologis c) Meningkatkan pemahaman klien dan keluarga tentang hal-halyang akan dilakukan pada post operasi. Tindakan Keperawatan Pada Cholecystotomy a) Posisi semi Fowler b) Menjelaskan tujuan penggunaan tube atau drain dan lamanya c) Menjelaskan dan mengajarkan cara mengurangi nyeri 2) Kolesistektomi Dalam prosedur ini kandung empedu diangkat setelah arteri dan duktus sistikus diligasi. Kolesistektomi dilakukan pada sebagian besar kasus kolesistis akut dan kronis. Sebuah drain (Penrose) ditempatkan dalam kandung empedu dan dibiarkan menjulur keluar lewat luka operasi untuk mengalirkan darah, cairan serosanguinus dan getah empedu ke dalam kasa absorben. 3) Minikolesistektomi Merupakan prosedur bedah untuk mengeluarkan kandung empedu lewat luka insisi selebar 4cm. kolesistektomi Laparoskopik (atau endoskopik), dilakukan lewat luka insisi yang kecil atau luka tusukan melalui dinding abdomen pada umbilicus. Pada prosedur kolesistektomi endoskopik, rongga abdomen ditiup 12

dengan

gas

karbon

dioksida

(pneumoperitoneum)

umtuk

membantu

pemasangan endoskop dan menolong dokter bedah melihat struktur abdomen. Sebuah endoskop serat optic dipasang melalui luka insisi umbilicus yang kecil. Beberapa luka tusukan atau insisi kecil tambahan dibuat pada dinding abdomen untuk memasukkan instrumen bedah lainnya ke dalam bidang operasi. 4) Koledokostomi Dalam koledokostomi, insisi dilakukan pada duktus koledokus untuk mengeluarkan batu. Setelah batu dikeluarkan, biasanya dipasang sebuah kateter ke dalam duktus tersebut untuk drainase getah empedu sampai edema mereda. Keteter ini dihubungkan dengan selang drainase gravitas. Kandung empedu biasanya juga mengandung batu, dan umumnya koledokostomi dilakukan bersama-sama kolesistektomi.

7. Komplikasi

a. Asimtomatik b. Obstruksi duktus sistikus c. Kolik bilier d. Kolesistitis akut e. Perikolesistitis f. Peradangan pankreas (pankreatitis) g. Perforasi h. Kolesistitis kronis i.

Hidrop kandung empedu

j.

Empiema kandung empedu

k. Fistel kolesistoenterik l.

Batu empedu sekunder (Pada 2-6% penderita, saluran menciut kembali dan batu empedu muncul lagi)

m. Ileus batu empedu ( gallstone ileus) ileus)

8. Asuhan Keperawatan Kolelitiasis 1. Pengkajian a. Identitas

1) Identitas klien 13

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai identitaas klien tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya. 2) Identitas penanggung jawab b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah nyeri abdomen pada kuadran kanan atas. 2) Riwayat kesehatan sekarang Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode PQRST, paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama keluhan klien, quality atau kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri/gatal dirasakan oleh klien, regional (R) yaitu nyeri/gatal menjalar kemana, Safety (S) yaitu posisi yang bagaimana yang dapat mengurangi nyeri/gatal atau klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan klien merasakan nyeri/gatal tersebut. 3) Riwayat kesehatan yang lalu Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah di riwayat sebelumnya. 4) Riwayat kesehatan keluarga Mengkaji ada atau tidaknya keluarga klien pernah menderita penyakit kolelitiasis c. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan Umum a) Penampilan Umum Mengkaji tentang berat badan dan tinggi badan klien b) Kesadaran Kesadaran mencakup tentang kualitas dan kuantitas keadaan klien. c) Tanda-tanda Vital Mengkaji mengenai tekanan darah, suhu, nadi dan respirasi (TPRS)

14

2) Sistem endokrin Mengkaji tentang keadaan abdomen dan kantung empedu. Biasanya pada penyakit ini kantung empedu dapat terlihat dan teraba oleh tangan karena terjadi pembengkakan pada kandung empedu. d. Pola aktivitas

1) Nutrisi Dikaji tentang porsi makan, nafsu makan 2) Aktivitas Dikaji tentang aktivitas sehari-hari, kesulitan melakukan aktivitas dan anjuran bedrest 3) Aspek Psikologis Kaji tentang emosi, Pengetahuan terhadap penyakit, dan suasana hati 4) Aspek penunjang a) Hasil pemeriksaan Laboratorium (bilirubin,amylase serum meningkat) b) Obat-obatan satu terapi sesuai dengan anjuran dokter.

15

9. Diagnosa Keperawatan Diagnosa Dan Intervensi Keperawatan Menurut Nic&Noc

No

Diagnosa

NOC

NIC

Keperawatan

1

Nyeri akut b/d Setelah agen fisik

dilakukanAsuhan

injuri keperawatanjam kenyamanan

tingkat klien

Manajemen nyeri :

a. Kaji

komprehensif

meningkat dengan kriteria

karakteristik,

hasil: a. Klien melaporkan nyeri

nyeri

secara

termasuk durasi,

lokasi,

frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi. b. Observasi reaksi

berkurang dg scala 2-3 b. Ekspresi wajah tenang

tingkat

nonverbal dari

ketidak nyamanan. c. Gunakan

c. Klien dapat istirahat dan

terapeutik

tidur

teknik

komunikasi

untuk

mengetahui

pengalaman

nyeri

klien

sebelumnya. d. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. e. Kurangi faktor presipitasi nyeri. f.

Pilih

dan

lakukan

penanganan

nyeri (farmakologis/nonfarmakologis) g. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,

distraksi

dll)

untuk

mengetasi nyeri.. h. Berikan

analgetik

untuk

mengurangi nyeri. i.

Evaluasi

tindakan

pengurang

nyeri/kontrol nyeri. j.

Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain

tentang

pemberian

analgetik tidak berhasil.

16

Administrasi analgetik :.

a. Cek

program

analogetik;

pemberian

jenis,

dosis,

dan

frekuensi. b. Cek riwayat alergi c. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal. d. Monitor TTV e. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul. f.

Evaluasi

efektifitas

analgetik,

tanda dan gejala efek samping. 2

Ketidakseimba ngan

dilakukan

asuhan

nutrisi keperawatanjam

kurang kebutuhan tubuh

Setelah

klien

dari menunjukan status nutrisi adekuat dengan KH:

a. Kaji adanya alergi makanan. b. Kaji makanan yang disukai oleh klien.

a. BB stabil, b. Nilai

Manajemen Nutrisi

c. Kolaborasi

laboratorium

penyediaan

terkait normal, c. Tingkat

team

gizi

nutrisi

untuk terpilih

sesuai dengan kebutuhan klien. energi

d. Anjurkan

klien

adekuat,masukan

meningkatkan

nutrisi adekuat

nutrisinya.

untuk asupan

e. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi. f.

Monitor

jumlah

nutrisi

dan

kandungan kalori. g. Berikan

informasi

tentang

kebutuhan nutrisi.

Monitor Nutrisi

a. Monitor

BB

jika memungkinkan 17

b. Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan. c. Jadwalkan tindakan

pengobatan tidak

dan

bersamaan

dengan waktu klien makan. d. Monitor adanya mual muntah. e. Monitor

adanya

gangguan

dalam input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb. f.

Monitor

intake

nutrisi

dan

kalori. g. Monitor

kadar

energi,

kelemahan dan kelelahan. 3

Risiko infeksi Setelah b/d

imunitas

dilakukan

asuhan

keperawatan … jam tidak

tubuh

terdapat faktor risiko infeksi

menurun,

dan dg KH:

prosedur

Tdk

invasive.

infeksi

ada

tanda-tanda

Kontrol infeksi :

a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain. b. Batasi pengunjung bila perlu. c. Intruksikan kepada pengunjung untuk

AL normal V/S dbn

mencuci

tangan

saat

berkunjung dan sesudahnya. sesudahnya. d. Gunakan

sabun

anti

miroba

untuk mencuci tangan. e. Lakukan cuci tangan sebelum dan

sesudah

tindakan

keperawatan. f.

Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung.

g. Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat. h. Lakukan dresing infus dan dan kateter

setiap

hari Sesuai

indikasi i.

Tingkatkan intake nutrisi dan 18

cairan j.

Berikan

antibiotik

sesuai

program.

Proteksi terhadap infeksi

a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. b. Monitor hitung granulosit dan WBC. c. Monitor

kerentanan

terhadap

infeksi d. Pertahankan

teknik

aseptik

untuk setiap tindakan. e. Inspeksi mukosa

kulit

dan

terhadap

mebran

kemerahan,

panas. f.

Ambil kultur, dan laporkan bila hasil positip jika perlu

g. Dorong istirahat yang cukup. h. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan. i.

Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program.

j.

Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.

k. Laporkan kecurigaan infeksi. 4

Sindrom

Setelah dilakukan askep jam

defisit self care ADLs terpenuhi dg KH: b.d kelemahan

1. Klien bersih, tidak bau 2. Kebutuhan hari terpenuhi

Self Care Assistence

a. Bantu ADL klien selagi klien belum mampu mandiri b. Pahami semua kebutuhan ADL

sehari-

klien c. Pahami

bahasa-bahasa

atau

pengungkapan non verbal klien akan kebutuhan ADL 19

d. Libatkan

klien

dalam

pemenuhan ADLnya e. Libatkan orang yang berarti dan layanan

pendukung

bila

dibutuhkan f.

Gunakan sumber-sumber atau fasilitas

yang

ada

untuk

mendukung self care g. Ajari klien untuk melakukan self care secara bertahap h. Ajarkan penggunaan modalitas terapi dan bantuan mobilisasi secara aman (lakukan supervisi agar keamnanannya terjamin) i.

Evaluasi

kemampuan

klien

untuk melakukan self care di RS j.

Beri reinforcement atas upaya dan

keberhasilan

dalam

melakukan self care 5

Kurang

Setelah dilakukan askepjam

pengetahuan

pengetahuan keluarga klien

keluarga

meningkat dg KH:

berhubungan dengan kurang paparan

dan

keterbatasan kognitif keluarga

Mengajarkan Mengajarkan proses penyakit

a. Kaji

pengetahuan

tentang proses penyakit

1. Keluargamenjelaska

b. Jelaskan tentang patofisiologi

ntentang penyakit,

penyakit

perlunya pengobata

penyakit

n

dan

keluarga

memahami

dan

tanda

gejala

c. Beri gambaran tentaang tanda

perawatan

gejala

2. Keluarga

penyakit

kalau

memungkinkan

kooperativedan mau

d. Identifikasi penyebab penyakit

kerjasama

e. Berikan informasi pada keluarga

saat

dilakukan tindakan

tentang

keadaan

pasien,

komplikasi penyakit. f.

Diskusikan therapy

tentang

pada

pilihan

keluarga

dan 20

rasional therapy yang diberikan. g. Berikan

dukungan

pada

keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik. h. Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan

21

BAB III TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. I DENGAN KOLELITIASIS SIMPTOMATIS SIMPTOMATIS DI RUANG PAVILIUN DAHLIA RSUD KAB. TANGERANG

I.

PENGKAJIAN:

A. DENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG PENANGGUNG JAWAB

Nama Klien

: Ny. I

Tanggal Masuk RS

: 23 – 10 10 – 2017 2017

Umur

: 49 tahun

Diagnosa Medis

: Kolelitiasis simptomatis

Jenis Kelamin

: Perempuan

Sumber Informasi

: Pasien & RM

Alamat

: Kp. Cirewet

Tanggal Pengkajian

: 23 – 10 10 – 2017 2017

Status Perkawinan : Menikah

Ruang

: Pav. Dahlia

Agama

Keluarga dekat yang dapat-

: Islam

segera dihubungi

: Anak

Suku

: Sunda

Nama

: Lukiyas

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

:-

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Kp. Cirewet

Telp

:-

22

B.

ANAMNESA

-

Alasan masuk RS Sebelum masuk RS ny.I mengeluh sakit perut, sakit terasa hilang timbul, punggung klien terasa seperti masuk angin, klien mengira memiliki sakit maag kemudian klien pergi ke klinik dan dianjurkan untuk melakukan USG, kemudian klien melalukan USG dan terdapat batu di saluran empedu, klien mengatakan memiliki riwayat diabetes dan Kolesterol. Ayah klien memiliki riwayat penyakit yang sama yaitu batu empedu.

-

Masuk dari : Klien mengatakan pergi ke RS dengan anaknya naik mobil, menggunakan brankar saat masuk RS.

C. RIWAYAT KESEHATAN

1.

Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri pada daerah perut kuadran kanan atas.

2.

Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengeluh nyeri pada bagian perut kanan atas, nyeri seperti tertimpa beban berat, nyeri dari bagian perut menjalar kepunggung dan leher, skala nyeri 5, nyeri berkurang apabila tidur terlentang dan setengah duduk, bertambah jika melakukan aktivitas dan makan, Nyeri yang dirasakan pada siang dan sore hari , nyeri yang dirasakan hilang timbul dan berlangsung 30 menit. Klien tidak nafsu makan dan merasa mual, perut terasa penuh dan terlihat distensi abdomen.

3.

Riwayat Kesehatan Lalu : -

Imunisasi : tidak lengkap

-

Kecelakaan yang pernah dialami : tidak pernah

-

Prosedur operasi dan perawatan rumah : tidak pernah

-

Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) : tidak ada

4. Riwayat kesehatan keluarga Penyakit yang pernah diderita : Orang Tua

:

Ibu : Diabetes Melitus Ayah : Batu Empedu 23

Saudara kandung

: Kakak : Diabetes Melitus

Anggota keluarga lain

: Tidak ada

Penyakit yang sedang diderita Orang tua

: Ibu : Diabetes Melitus Ayah : Batu Empedu

Saudara kandung

: Kakak : Diabetes Melitus

Anggota keluarga lain

: Tidak ada

Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter : Genogram: (gambarkan silsilah keluarga 3 generasi)

Keterangan : : laki laki : perempuan : meninggal : klien

............ : tinggal serumah

C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN ( Model Gordon ) 1.

POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN / MANAJEMEN KESEHATAN

a. Persepsi terhadap penyakit :  Arti sehat dan sakit bagi pasien

Sehat itu tidak ada penyakit dan tidak ada rasa nyeri Sakit berarti memiliki penyakit yang dirasakan 24

 Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini

Pengetahuan pasien rendah, pasien selalu mengkonsumsi makanan berlemak  Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke pusat pe layanan

kesehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, f aktor ekonomi. Klien jarang memeriksakan dirinya ke pelayanan kesehatan, klien tidak menjalani diet dan tidak pernah latihan atau olahraga, klien tampak menenangkan dirinya pada saat mengalami stres  Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan

Tembakau : ( ) Tidak ( ) Ya Berhenti (Tanggal) : ( ) <1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari Alkohol : () Tidak ( ) Ya

( ) Pipa

( ) >2 bks/hari

( ) Cerutu

Riwayat bks/tahun :

Jenis/jumlah : /hari /minggu /bulan

Obat lain : ( ) Tidak ( ) Ya Jenis : Penggunaan :

.

Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : Tidak ada. Reaksi : Tidak ada. Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : tidak ada. 2. POLA NUTRISI / METABOLISME

 Kebiasaan jumlah makanan : Sebelum sakit makan 3x 3x sehari, selama sakit 2x dan tidak dihabiskan porsi hanya setengah

 Jenis dan jumlah (makanan dan minuman) : sebelum sakit makan nasi, ayam, gorengan,soto babat tahu, tempe dan makanan yang berminyak, selama sakit bubur, nasi, tempe tahu.

 Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu makan : pola makan berubah menjadi 2x sehari dan tidak dihabiskan, porsi setengah, tidak nafsu makan dan mengeluh mual.

 Kepuasan akan berat badan : tidak ada  Persepsi akan kebutuhan metabolik : klien tidak tahu anak kebutuhan metaboliknya.  Faktor pencernaan : tidak nafsu makan, ketidak nyamanan, nyamanan, rasa dan bau, mukosa mukosa mulut, mual atau muntah, pembatasan makanan yang yang mengandung lemak, perut terasa nyeri, harus makan tinggi serat tidak ada alergi makanan.

25

 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS) : Sebelum sakit 2 bulan terakhir BB klien 75 kg, kg, selama sakit BB klien menjadi 71 kg Diet/Suplemen Khusus : ______________________ _________________________________ ________________ _____ Instruksi Diet Sebelumnya : ( )Ya

()Tidak

Nafsu makan : ( ) Normal ( )Meningkat () Menurun Penurunan Sensasi Kecap () Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis Perubahan BB 6 bulan bulan terakhir : ( )Tak ada ()Ada 4 kg (Penurunan) Kesulitan Menelan (Disfagia) : () Tidak ( ) Makanan Padat ( ) Makanan Cair Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan () Tak ada ( ) Penyembuhan abnormal ( ) Ruam () Kering ( ) Keringat Berlebihan (

)

Gambaran diet pasien dalam sehari Makan pagi

: tidak ada

Makan siang

: tidak ada

Makan malam

: tidak ada

Pantangan/Alergi

: klien tidak boleh makan-makanan yang berlemak tinggi

3. POLA ELIMINASI

-

Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi 5-6x/hr, jumlah 500 (cc), warna kuning jernih, bau amoniak, nyeri/disuria nyeri/disuria tidak ada, nokturia tidak ada, hematuria tidak ada, kemampuan mengontrol BAK baik, Inkontinensia uri Tidak (  ) Ya.

-

Kesulitan menahan berkemih /retensi : tidak ada

-

Kesulitan mencapai toilet : tidak pernah ada kesulitan mencapai toilet

-

kemampuan mengontrol BAB frekuensi 2x/hari, warna kuning, tidak ada keluhan pada saat BAB, klien mengeluh feses berubah berwarna ke abu-abuan -

Kemampuan perawatan diri : klien pergi kekamar mandi sendiri dan selama sakit klien tidak mandi.

-

Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia, rektum, prostat): perut bagian kanan atas terasa nyeri menjalah ke punggung punggung dan leher. 26

4. POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA 

Aktivitas kehidupan sehari-hari Klien berjualan setiap hari dari jam 8 pagi sampai jam 6 sore.



Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas Klien mengatakan berangkat dari rumah ketempat jualan menggunakan sepeda motor diantarkan oleh anaknya



Aktivitas menyenangkan Klien mengatakan aktivitas yang menyenangkan adalah berkumpul dengan keluarga



Keyakinan tentang latihan dan olahraga Klien mengatakan olahraga bisa membuat badan sehat



Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar mandi) Klien mengatakan kegiatan sehari-hari ketika sehat dilakukan sendiri, kecuali ketika sedang sakit



Mandiri, bergantung, atau perlu bantuan Jika klien sakit aktivitasnya dibantu oleh anak dan suaminya



Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga) Klien tidak menggunakan alat bantu untuk berjalan



Data pemeriksaan fisik (pernapasan, kardiovaskular, muskuloskeletal, neurologi) Tidak ada keluhan pada sistem pernafasan, kardiovaskular, musculoskeletal dan neurologi.

27

Kemampuan Perawatan Diri : 0

1

2

3

4 

Makan/Minum 

Mandi Berpakaian/berdandan



Toileting



Mobilisasi di tempat tidur



Berpindah



Berjalan

 

Menaiki Tangga Berbelanja



Memasak



Pemeliharaan Rumah



Total

Keterangan 0 = Mandiri

2 = Bantuan Orang Lain

1 = Dengan Alat Bantu

4 = Tergantung / tidak mampu

3 = Bantuan peralatan dan orang lain

Menggunakan alat bantu :Tidak ada () Kekuatan Otot : baik, tidak ada keluhan dan pembatasan gerak Keluhan saat beraktivitas: tidak ada 5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

-

Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, : 8 Jam/malam (  ) Tidur siang () Tidur sore ( ) Merasa segar setelah tidur () Ya ( ) Tidak ( ) 28

-

Tidur jam 8 malam dan bangun jam 4 pagi, ritual menjelang tidur : membca do’a sebelum tidur, lingkungan tidur: sunyi.

-

Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, music. Dll) : tidak ada

-

Jadwal istirahat dan relaksasi

-

Faktor yang berhubungan (nyeri, (nyeri, suhu, proses penuaan dll) : tidak ada

-

Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan umum, mengantuk) : klien tampak segar, tidak mengantuk, tidak ada kantung mata dan keadaan umum baik

-

Masalah/Gejala gangguan pola tidur: ( )Tidak ada ( )Terbangun ( ) Terbangun dini ( ) Insomnia Insomnia ( )Mimpi buruk ……….. ………..Lain – lain : .

6. POLA KOGNITIF – PERSEPSI PERSEPSI

-

Status mental : () Sadar ( ) Afasia reseptif ( ) Mengingat cerita buruk ( )

-

Terorientasi () Kelam pikir ( ) Kombatif

-

Bicara: ()Normal ( ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif

-

Bahasa sehari – hari hari : () Indonesia

-

Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : () Ya

-

Kemampuan memahami :

-

Keterampilan interaksi : () Tepat

-

Pendengaran : () Dalam batas normal ( ) Kerusakan ( kanan kiri)( ) Tuli ( kanan

() Ya

() Tidak responsif

( ) Daerah

Lain – lain lain : . ( ) Tidak

( ) Tidak Lain – lain : .

_____ Kiri ____ Alat bantu dengar ____ ____ Tinitus -

Penglihatan : () Dalam batas Normal ( ) Kacamata ( ) Lensa kontak( ) Kerusakan ____ Kanan _____ _____ Kiri ____ Buta _____ _____ Kanan kiri

-

Ketidaknyamanan / nyeri : ( ) Tidak ada

() Akut

( ) Kronik ( ) Penalaksanaan

nyeri : istirahat dan reaksasi nafas dalam -

Keyakinan budaya terhadap nyeri: tidak ada

-

Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol dan mengatasi nyeri : Pengatahuan klien terhadap nyeri sedang, klien hanya mamu sebagian untuk mengontrol nyeri dengan istirahat saja

-

Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis, ketidaknyamanan) Klien mengeluh nyeri pada perutbagian kanan atas dan nyeri terasa seperti ditimpa beban berat

29

7. POLA KOPING – TOLERANSI TOLERANSI STRES

-

Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini : tidak ada

-

Tingkat stress yang dirasakan : tidak ada

-

Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress : tidak ada

-

Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya :berpikir positif

-

Strategi koping yang biasa digunakan : tidak ada

-

Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress :

-

Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga :selalu musyawarah dalam pegambilan keputusan

-

Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( fi nansial, perawatan diri ) :

-

Kehilangan / perubahan di masa lalu : ( √) Tidak ( ) Ya

-

Keadaan emosi dalam sehari-hari :

(√ ) Santai ( ) Tegang ( ) Lain-lain ………

8. POLA KONSEP DIRI

-

Body image

: ( √)tidak terganggu …terganggu …sebutkan.

-

Ideal diri

: ( √) tidak terganggu …terganggu …sebutkan.

-

Harga diri


-

Peran


-

Identitas diri


9. POLA KEYAKINAN-NILAI KEYAKINAN-NILAI

-

Latar belakang budaya/etnik : tidak ada

-

Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik : tidak ada

-

Tujuan kehidupan bagi pasien : sembuh tidak ada penyakit

-

Pentingnya agama/spiritualitas : untuk meminta meminta perlindugan kesembuhan

-

Agama : ( √) Islam ( ) Kristen ( ) Protestan ( ) Hindu

-

Pantangan keagamaan : ( ) Tidak

-

Pengaruh agama dalam kehidupan : sangat berpengaruh untuk meminta kesembuhan kesembuhan

( ) Budha

( ) Ya.

dan keyakinan -

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : ( ) Ya

( √)Tidak

30

D. PEMERIKSAAN FISIK D.1 . Keadaan Umum

Tanda – tanda tanda Vital : TD : 130/80, N : 78 x/m, RR : 20, S : 36,9 36,9

1.

 Tingkat Kesadaran : a. Respon buka mata :4 b.

Respon motorik …: 6

c. Respon verbal : 5 Jumlah 15 Kesimpulan : Composmetis D.2.

Data Klinik

Usia : 49 tahun TB : 150 BB : Sebelum sakit 75, sesudah sakit 71 kg D.3. Pemeriksaan Kepala dan Leher Kepala

Inspeksi Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, rambut hitam beruban, berminyak Palpasi Tidak ada benjolan, tidak ada masa

Mata

a. Bola mata Inspeksi Simetris, Bola mata mengikuti arah pemeriksa, tidak ada perdarahan b. Kelopak Mata Inspeksi Tidak ada lesi, tidak ada edema palpebra, simteris Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema

31

c. Konjungtiva, sclera dan kornea Inspeksi Konjungtiva tidak anemis, sclerea tidak ikteris d. Pemeriksaan pupil Insepkesi Pupil bereaksi terhadap cahaya midriasi dan miosis e. Pemeriksaan tajam penglihatan Tidak ada kelainan f. Pemeriksaan lapang pandang Inspeksi Tidak ada kelainan

Telinga

a. Pemeriksaan daun telinga, lubang telinga dan membrane tympani Inspeksi Tidak ada lesi, tidak ada scret, membran timpani masih utuh

b. Pemeriksaan fungsi pendengaran 1. Voice Test ( tes bisik ) : tidak ada keluhan, keluhan, normal kanan 30cm,kiri 30cm,kiri 30 cm 2. Test garputala

 Rinne test Pengantar udara dan penghantar tulang sama, tidak ada kelianan  Weber test Tidak ada kelainan, hantaran pada telinga kanan dan kiri sama  Scwabach Test Persepsi pemeriksa dan pasien sama

Hidung dan sinus

 Inspeksi dan palpasi hidung bagian luar dan sinus-sinus sinus-sinus Tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak ada scret, hidung simetris, tidak ada polip, septum lurus

32

Mulut dan tonsil

Inspeksi Bentuk simetris, tidak ada lesi, membran mukosa lembab, warna bibir merah muda, tidak ada edema, tidak ada pembesaran tonsil, stomatitis tidak ada, tidak ada kesulitan menlean, lidah bersih Leher



Kelenjar Tyroid Inspeksi : tidak ada lesi, tracea lurus

Palpasi : tidak ada edema kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid

Pemeriksaan Thorak dan Paru

Inspeksi Tidak ada lesi,bentuk tampak simteris, frekuensi 20 x/m, pengembangan dada optimal, tidak ada otot bantu nafas, tidak ada sputum, irma nafas teratur

Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri dada

Perkusi Suara paru vesikuler

Auskultasi suara paru vesikuler, tidak ada suara tambahan\

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi Tidak ada edema, tidak ada lesi, clubbing finger tidak ada

Auskultasi Suara jantun s1 dan s2 , tidak ada suara jantung tambahan

33

Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri dada, Capileri revil <3 detik

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada edema Palpasi Tidak ada benjolan pada payudara kanan dan kiri, tidak ada masa

Pemeriksaan abdomen

Abdomen dibagi menjadi 9 regio :

1, 3 = hypokondrium ka/ki 2

= ephigastrium

4, 6 = lumbal ka/ki 5

= umbilicus

7,9 = iliaka iliaka ka/ki 8

1

2

3

= hypogastrium

 Hati terdapat pada 1 dan 2 

Inspeksi Warna merata, tidak ada lesi, tidak ada asites, tampak distensi abdomen Auskultasi Bising usus 12 x/m, tidak ada suara tambahan Perkusi Saat diperkusi suara abdomen timpani, kecuali hati pekak

34

Palpasi Adanya nyeri nyeri tekan pada saat dilakukan tekanan pada kuadran kanan atas (tanda murpy +), mual dan tidak nafsu makan

Pemeriksaan untuk kecurigaan terhadap kolesistitis akuta: (Tanda murphy ) :

Saat dilakukan penekanan penekanan pada kuadran kanan atas, klien seperti menahan nafas, nafas, tanda muphy +

Pemeriksaan Perkemihan

Ginjal kanan : Tidak ada nyeri tekan

Ginjal kiri : Tidak ada yeri tekan Nyeri ketok ginjal

Tidak ada nyeri ketok ginjal

Pemeriksaan muskuloskeletal muskuloskeletal

OTOT Tidak ada keterbatasan, tidak ada kelemahan, tonus otot normal TULANG Inspeksi tidak ada kelainan bentuk tubuh Palpasi tidak ada nyeri tekan

Pemeriksaan Integumen

Kulit: Inspeksi tidak ada lesi, warna kulit merata

Palpasi Tidak ada nyeri tekan

35

Pemeriksaan Khusus AKRAL : hangat CR ( capilari Refiil ) : < dari 3 detik ODEM : tidak ada

Rambut: Rambut bersih, warna rambut merata, tidak ada lesi, tidak alopesia

Pemeriksaan syaraf

Fungsi Motorik



Posisi Tubuh : tidak ada kelainan posisi tubuh



Gerakan involunter : tidak ada



Tonus otot : normal dengan kekuatan 4



Koordinasi : baik

Reflek Fisiologis: ( Muscle Stretch ) Penilaian : 0

= negative

+1 = lemah ( normal ) +2 = normal +3 = meninggi, belum patologik +4 = hyperaktif, sering disertai klonus

ENDOKRIN

Rasa haus : klien sering merasa haus Rasa lapar : klien sering merasa lapar Poli uri

: ada, pada malam hari

Ada riwayat luka sukar sembuh : tidak ada Riwayat pola diet tinggi gula : ada, klien dianjurkan untuk diet rendah gula Penurunan BB drastis : ada 4 kg -

Sebelum sakit 75 kg

-

Sesudah sakit 71 kg

Riwayat penyakit keluarga ( gula ) : ada , pada i bu kandung

36

IMUNOLOGI

Riwayat alergi: tidak ada Jenis alergen

: tidak ada

Reaksi alergi yang muncul : tidak ada

E. PERTIMBANGAN RENCANA PULANG

Tanggal informasi didapatkan : 1. Tanggal pulang yang diantisipasi : 25 oktober 2017 2. Sumber-sumber yang tersedia : keluarga Keuangan : cukup 3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang : pola makan yang harus dirubah setelah pulang, olahraga

F. DATA PENUNJANG

1. LABORATORIUM (cantumkan nilai normal ) Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

13.4 g/dl

11.7 - 15.5 g/dl

12.77 x 10ˆ3/ul

3.60 – 11.00 – 11.00 x 10ˆ3/ul

Hematokrit

42 %

35 – 47 47 %

Trombosit

356 x 10ˆ3/ul

Hematologi

Hemoglobin Leukosit

140 – 440 – 440

x 10ˆ3/ul

Kimia Karbohidrat

Gula Darah Sewaktu

267 mg/dl

<180 mg/dl

0.22 mg/dl

0.00 - 0.20 mg/dl

SGOT

86 U/L

0 - 35 U/L

SGPT

81 U/L

0 - 35 U/L

Fungsi Hati

Bilirubin direk

37

Gas Darah

PH (T)

7.483

7.350 - 7.450

PO2 (T)

123.0 mmHg

80.0 - 104.0 mmHg

O2 Saturasi

98.7 %

96.0 - 97.0 %

Natrium (Na)

132 mEq/l

135 – 147 147 mEq/l

Chloride (Cl)

98 mEq/l

96 - 105 mEq/l

2. PENGOBATAN -

IUVD

: RL 500

-

Fosmicin : 2x1 gr (IV)

-

Farmadol : 3x1 dr drip

3. PEMERIKSAAN LAIN- LAIN -

Rontgen abdomen

-

Laboratorium darah

G. RESUME/ KESIMPULAN KESIMPULAN TENTANG KONDISI KLIEN

Ny. I usia 49 tahun, Sebelum masuk RS klien mengeluh sakit perut pada kuadran kanan atas, sakit terasa hilang timbul, punggung klien terasa seperti masuk angin, klien mengira memiliki sakit maag kemudian klien pergi ke klinik dan dianjurkan untuk melakukan USG, kemudian klien melalukan USG dan terdapat batu di saluran empedu, klien mengatakan memiliki riwayat diabetes dan Kolesterol.

Kondisi saat ini klien mengeluh nyeri pada

kuadran kanan atas, tanda Murphy +, hasil lab GDS 267 mg/dl, SGOT 86 U/L, SGPT 81, Kolesterol : 230 mg/dL, U/L, PH 7.483, PO2 123.0 mmHg, Natrium 132 mEq/l, Chloride 98 mEq/l. pengobatan IUVD : RL 16 liter, Fosmicin : 2x1 gr (IV), Farmadol : 3x1 dr drip, TD 130/80 mmHg.

38

H. ASUHAN KEPERAWATAN Pre operasi No 1.

2.

Data Etiologi Problem Data subyektif : Obtruksi duktus Nyeri Akut sistikus dan duktus  Klien mengatakan nyeri menjalar baliaris ke bahu dan punggung, nyeri bertambah pada saat terjadi penekanan pada abdomen, nyeri Distensi duktus berkurang dengan istirahat, nyeri biliaris dan terjadi pada malam hari, nyeri yang dirasakan hilang timbul, peningkatan kontraksi peristaltik skala nyeri 5, nyeri yang dirasakan disertai rasa mual

Data obyektif :  Wajah klien tampak meringis kmenahan sakit  Klien belum bisa melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri  Tanda murpy (+)  Sgot : 86 U/L  Sgpt : 81 U/L  Kolesterol : 230 mg/dL Data subyektif :  Klien mengeluh mual  Klien mengeluh tidak nafsu makan Data obyektif :  Klien mengalami penurunan BB sebelum sakit 75 kg, sesudah sakit 71 kg  Klien tampak tidak ada keinginan kei nginan makan  Porsi makan tidak dihabiskan  Gds : 267 mg/dl  Sgot : 86 U/L  Sgpt : 81 U/L  Kolesterol : 230 mg/dL

Kolik bilier Nyeri erpigastrium

Obstruksi duktus sistikus dan duktus biliaris

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Distensi duktus biliaris dan peningkatan kontraksi peristaltik Gangguan gastrointestinal Mual, muntah, anoreksia Intake nutrisi dan cairan tidak adekuat

39

Post operasi No 1.

2.

Data Data subyektif :  Klien mengeluh nyeri pada bagian operasi seperti tertusuk tusuk  Nyeri yang di rasakan skala 5  Nyeri terus menerus  Nyeri bertambah jika klien bergerak  Nyeri berkurang dengan istirahat

Data obyektif :  Klien tampak meringis menahan sakit  Leukosit :12,77 g/dl  HB : 13,4 g/dl  Trombosit  Klien tampak gelisah  Kolesterol : 230 mg/dL Data subyektif :  Klien mengatakan nyeri pada bagian luka operasi

Data obyektif :  Kondisi luka ada menyerap darah  Kondisi luka kotor  Hb : 12 g/dl  Hematokrit : 50 %  Leukosit : 12,77 g/dl  Kolesterol : 230 mg/dL

Etiologi Obstruksi duktus sistikus dan duktus biliaris

Problem Nyeri akut

Tindakan bedah (kolesistektomi) Post operasi Insisi bedah Nyeri

Obstruksi duktus sistikus dan duktus biliaris

Resiko infeksi

Tindakan bedah (kolesistektomi) Post operasi Post de entree pasca bedah Resiko infeksi

Diagnose keperawatan : Pre operasi : 1. Nyeri akut b.d obstruksi duktus 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia Post operasi : 1. Nyeri akut b,d proses pembedahan 2. Resiko infeksi b.d prosedur invasive

40

III.PERENCANAAN KEPERAWATAN Ruangan

: Dahlia

Dx. Medis

: Colelithiasis

Nama klien

: Ny. I

Pre operasi Tanggal

Tujuan dan Kriteria Kriteria hasil (NOC)

Intervensi Keperawatan (NIC)

23-10-

Diagnosa kep & Data Penunjang ( DO, DS ) Nyeri akut berhubungan

Setelah dilakukannya asuhan keperawatan

2017

dengan obstruksi duktus

selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri akut

MANAJEMEN NYERI  lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan  gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman pengalaman nyeri pasien pasien  kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri

Hari senin

dapat teratasi Dengan kriteria hasil: Kontrol nyeri (1605)



Pasien

dapat

mengenali

kapan

nyeri

terjadi



Menggambarkan faktor penyebab



Pasien

dapat

melakukan

teknik

non

farmakologi (relaksasi nafas dalam) untuk mengurangi nyeri



Klien melaporkan rasa nyeri berkurang

41

Tingkat nyeri (2102)



Melaporkan adanya nyeri

 Frekuensi nyeri 

Ekspresi nyeri pada wajah

 Ketegangan otot 

Denyut nadi dalam batas normal (60-100)

masa lampau  bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  kurangi faktor presipitasi  pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)  kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  ajarkan tentang teknik non farmakologi  berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  evaluasi keefektifan kontrol nyeri  tingkatkan istirahat









masa lampau  bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  kurangi faktor presipitasi  pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)  kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  ajarkan tentang teknik non farmakologi  berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  evaluasi keefektifan kontrol nyeri  tingkatkan istirahat

42

Pre operasi Tanggal

23- 102017

Diagnosa kep & Data Penunjang ( DO, DS ) Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia


Setelah selama

dilakukannya 2

x

ketidakseimbangan


asuhan

keperawatan

jam

diharapkan

24 nutrisi

kurang

dari

kebutuhan tubuh dapat teratasi Dengan kriteria hasil: Status nutrisi (1004)  Intake nutrisi meningkat dari level 1 sampai level 3  Intake makannan dan cairan meningkat dari level 1 ke level 3  Berat badan dalam batas normal Nafsu makan makan (1014)  Ada hasrat/keinginan untuk makan  Ada kemauan mencari makanan

MONITOR NUTRISI  Berat badan pasien dalam batas normal normal  Monitor adanya penurunan berat badan badan  Monitor kulit kering dan perubahan perubahan pigmentasi pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nutrisi MANAJEMEN NUTRISI  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk

Pre operasi Tanggal

23- 102017

Diagnosa kep & Data Penunjang ( DO, DS ) Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia


Setelah selama

dilakukannya 2

x

ketidakseimbangan


asuhan

keperawatan

jam

diharapkan

24 nutrisi

kurang

dari

kebutuhan tubuh dapat teratasi Dengan kriteria hasil: Status nutrisi (1004)  Intake nutrisi meningkat dari level 1 sampai level 3  Intake makannan dan cairan meningkat dari level 1 ke level 3  Berat badan dalam batas normal Nafsu makan makan (1014)  Ada hasrat/keinginan untuk makan  Ada kemauan mencari makanan

MONITOR NUTRISI  Berat badan pasien dalam batas normal normal  Monitor adanya penurunan berat badan badan  Monitor kulit kering dan perubahan perubahan pigmentasi pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nutrisi MANAJEMEN NUTRISI  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

43

vitamin C  Berikan subtansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

vitamin C  Berikan subtansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

44


: Dahlia

Dx. Medis

: Colelithiasis

Nama klien

: Ny. I

Post Operasi Tanggal

Rabu 25-102017

Diagnosa kep & Data Penunjang ( DO, DS ) Nyeri akut akut b,d proses


Setelah

pembedahan pembedahan

selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri akut dapat

dilakukannya

asuhan


keperawatan

teratasi Dengan kriteria hasil: Kontrol nyeri (1605)



Pasien dapat mengenali kapan nyeri terjadi






Pasien

dapat

melakukan

teknik

non






MANAJEMEN NYERI  lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan  gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  evaluasi pengalaman nyeri masa lampau


: Dahlia

Dx. Medis

: Colelithiasis

Nama klien

: Ny. I


Rabu 25-102017

Diagnosa kep & Data Penunjang ( DO, DS ) Nyeri akut akut b,d proses


Setelah

pembedahan pembedahan

selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri akut dapat

dilakukannya

asuhan


keperawatan

teratasi Dengan kriteria hasil: Kontrol nyeri (1605)



Pasien dapat mengenali kapan nyeri terjadi






Pasien

dapat

melakukan

teknik

non









MANAJEMEN NYERI  lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan  gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  evaluasi bersama pasien

45









 



   

dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan pencahayaan dan kebisingan kurangi faktor presipitasi pilih dan lakukan penanganan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ajarkan tentang teknik non farmakologi berikan analgetik untuk mengurangi nyeri evaluasi keefektifan kontrol nyeri tingkatkan istirahat









 



   

dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan pencahayaan dan kebisingan kurangi faktor presipitasi pilih dan lakukan penanganan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ajarkan tentang teknik non farmakologi berikan analgetik untuk mengurangi nyeri evaluasi keefektifan kontrol nyeri tingkatkan istirahat

46


Rabu 25-102017

Diagnosa kep & Data Penunjang ( DO, DS ) Resiko infeksi b.d


Setelah

prosedur invasive

keperawatan

dilakukannya selama

2


asuhan x

24

jam

Kontrol Infeksi

 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

diharapkan diharapkan resiko infeksi dapat teratasi

 Batasi pengunjung bila perlu

Dengan kriteria hasil:

 Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan



Kontrol Infeksi :



kondisi luka dalam keadaan bersih

 Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan

dan tidak ada tanda-tanda infeksi

 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan





status respirasi sesuai yang

saat berkunjung dan setelah berkunjung

keperawatan

diharapkan

 Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

temperatur badan sesuai yang

 Berikan terapi antibiotik bila perlu

diharapkan

 Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi

 integritas kulit  integritas mukosa

seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor

 Kaji temperatur tiap 4 jam  Catat dan laporkan hasil laboratorium  Gunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial

 Istirahat yang adekuat  Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit


Rabu 25-102017

Diagnosa kep & Data Penunjang ( DO, DS ) Resiko infeksi b.d


Setelah

prosedur invasive

keperawatan

dilakukannya selama

2


asuhan x

24

jam

Kontrol Infeksi

 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

diharapkan diharapkan resiko infeksi dapat teratasi

 Batasi pengunjung bila perlu

Dengan kriteria hasil:

 Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan



Kontrol Infeksi :



kondisi luka dalam keadaan bersih

 Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan

dan tidak ada tanda-tanda infeksi

 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan





saat berkunjung dan setelah berkunjung

status respirasi sesuai yang

keperawatan

diharapkan

 Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

temperatur badan sesuai yang

 Berikan terapi antibiotik bila perlu

diharapkan

 Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi

 integritas kulit  integritas mukosa

seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor

 Kaji temperatur tiap 4 jam  Catat dan laporkan hasil laboratorium  Gunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial

 Istirahat yang adekuat  Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan hati-hati

47

 Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku  Pastikan perawatan aseptik pada IV line  Pastikan teknik perawatan luka yang tepat  Berikan antibiotik sesuai autran  Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada perawat 

Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi

 Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku  Pastikan perawatan aseptik pada IV line  Pastikan teknik perawatan luka yang tepat  Berikan antibiotik sesuai autran  Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada perawat 

Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi

48

IV.CATATAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. I Ruangan

: Pav. Dahlia

TGL/

NO DX

IMPLEMENTASI

EVALUASI (SOAP)

Hr/WKT

Senin,

1



23 – 10 10 – 2017 2017

Melakukan

pengkajian

nyeri

secara

S:

komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi)

  

klien mengataka nyeri masih terasa nyeri dikatakan pada level 4 klien mengatakan mengerti yang diajarkan perawat tentang relaksasi nafas dalam

 

klien tampak meringis kesakitan klien tampak melakukan relaksasi nafas dalam secara mandiri wajah klien tampak kesakitan

 Mengukur TTV 

mengobservasi reaksi wajah klien dari rasa O:

nyeri



mengggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien



mengkontrol

lingkungan

yang



dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

A:

pencahayaan pencahayaan dan kebisingan kebisingan

Masalah teratasi sebagian P:

Lanjutkan intervensi


Nama Klien : Ny. I Ruangan

: Pav. Dahlia

TGL/

NO DX

IMPLEMENTASI

EVALUASI (SOAP)

Hr/WKT

Senin,

1



23 – 10 10 – 2017 2017

Melakukan

pengkajian

nyeri

secara

S:

komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi)

  

klien mengataka nyeri masih terasa nyeri dikatakan pada level 4 klien mengatakan mengerti yang diajarkan perawat tentang relaksasi nafas dalam

 

klien tampak meringis kesakitan klien tampak melakukan relaksasi nafas dalam secara mandiri wajah klien tampak kesakitan


mengobservasi reaksi wajah klien dari rasa O:

nyeri



mengggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien



mengkontrol

lingkungan

yang



dapat


A:


Masalah teratasi sebagian P:


49

Selasa

1



24 – 10 10 – 2017 2017

Melakukan

pengkajian

nyeri

secara

S:



komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi,



frekuensi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi)


mengobservasi reaksi wajah klien dari rasa

O:



nyeri



mengkontrol

lingkungan

yang

dapat

 


klien tampak melakukan relaksasi nafas dalam secara mandiri wajah klien tampak meringis TTV dalam batas normal

A:




klien mengataka nyeri berkurang pada level 3 klien mengatakan mengerti yang diajarkan perawat tentang relaksasi nafas dalam

Masalah teratasi sebagian

melakukan klisma untuk persiapan operasi P:

Lanjutkan intervensi Senin, 23 – 10 10 – 2017 2017

2



Menganjurkan makan selagi hangat



Menganjurkan makan sedikit tapi sering



Klien mengatakan mual



Memonitor porsi makan dihabiskan atau tidak



Klien mengatakan perut terasa penuh



Klien masih belum mengerti pentingnya nutrisi



Memonitor pigmentasi pigmentasi



Klien tampak tidak mengabiskan makan



Memonitor turgor kulit

 Klien tampak lemas



Memonitor kalori dan intake nutrisi



mengkolaborasi

kulit

kering

dengan

dan

ahli

S:

perubahan

gizi

O:

A:

untuk


Selasa

1



24 – 10 10 – 2017 2017

Melakukan

pengkajian

nyeri

secara

S:



komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi,



frekuensi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi)


mengobservasi reaksi wajah klien dari rasa

O:



nyeri



mengkontrol

lingkungan

yang

dapat

 


klien tampak melakukan relaksasi nafas dalam secara mandiri wajah klien tampak meringis TTV dalam batas normal

A:




klien mengataka nyeri berkurang pada level 3 klien mengatakan mengerti yang diajarkan perawat tentang relaksasi nafas dalam


melakukan klisma untuk persiapan operasi P:

Lanjutkan intervensi Senin,

2

23 – 10 10 – 2017 2017









Klien mengatakan mual












Memonitor pigmentasi pigmentasi













mengkolaborasi

kulit

kering

dengan

dan

ahli

S:

perubahan

O:

A:

gizi


untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang

50

dibutuhkan pasien

Selasa, 24 – 10 10 – 2017 2017

2

P:



mengkaji adanya mual dan muntah



Memonitor adanya penurunan berat badan






Klien mengatakan rasa mual berkurang












Klien mengatakan sudah merasa ingin






Memonitor

kulit

kering


dan

S:

makan

perubahan O:

pigmentasi pigmentasi












mengkolaborasi

dengan

ahli

gizi



untuk




Berat badan klien menurun 4kg

A:


dibutuhkan pasien




mengkaji adanya mual dan muntah P:


dibutuhkan pasien

Selasa,

2

24 – 10 10 – 2017 2017

P:



mengkaji adanya mual dan muntah



Memonitor adanya penurunan berat badan






Klien mengatakan rasa mual berkurang












Klien mengatakan sudah merasa ingin






Memonitor

kulit

kering


dan

S:

makan

perubahan O:

pigmentasi pigmentasi












mengkolaborasi

dengan

ahli

gizi



untuk


Berat badan klien menurun 4kg

A:


dibutuhkan pasien




mengkaji adanya mual dan muntah P:




51

IV.CATATAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI Nama Klien : Ny. I Ruangan : Dahlia Post Operasi hari ke -1 TGL/ NO DX Hr/WKT Rabu 1 25-10-17

IMPLEMENTASI

EVALUASI (SOAP)

 melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,  klien mengatakan nyeri masih terasa kualitas dan faktor presipitasi  mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan  nyeri dikatakan pada level 4  menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk  klien mengatakan mengerti yang mengetahui pengalaman nyeri pasien diajarkan perawat tentang nafas dalam  mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau  mengevaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain o :  klien masih tampak meringis tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau kesakitan  menbantu pasien dan keluarga untuk mencari dan  klien tampak bisa melakukan menemukan dukungan nafas dalam secara mandiri  mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan A : Masalah belum teratasi  mengurangi mengurangi faktor presipitasi  memilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, P : lanjutkan intervensi intervensi non farmakologi dan inter personal)  mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  mengajarkan tentang teknik non farmakologi  memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri

IV.CATATAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI Nama Klien : Ny. I Ruangan : Dahlia Post Operasi hari ke -1 TGL/ NO DX Hr/WKT Rabu 1 25-10-17

IMPLEMENTASI

EVALUASI (SOAP)

 melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,  klien mengatakan nyeri masih terasa kualitas dan faktor presipitasi  mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan  nyeri dikatakan pada level 4  menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk  klien mengatakan mengerti yang mengetahui pengalaman nyeri pasien diajarkan perawat tentang nafas dalam  mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau  mengevaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain o :  klien masih tampak meringis tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau kesakitan  menbantu pasien dan keluarga untuk mencari dan  klien tampak bisa melakukan menemukan dukungan nafas dalam secara mandiri  mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan A : Masalah belum teratasi  mengurangi mengurangi faktor presipitasi  memilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, P : lanjutkan intervensi intervensi non farmakologi dan inter personal)  mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  mengajarkan tentang teknik non farmakologi  memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri  mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri

52

 meningkatkan meningkatkan istirahat

Rabu 25-10-17

2

 Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

S: 

Klien mengatakan masih terasa nyeri pada luka operasi  Nyeri yang dirasakan seperti tersayat benda tajam

 Membatasi pengunjung bila perlu  Menginstruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung

 Mengunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan  Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Meningkatkan intake nutrisi dan cairan  Meningkatkan

 Memberikan terapi antibiotik bila perlu  Mengobservasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor

 Mengkaji temperatur temperatur tiap 4 jam  Mencatat dan laporkan hasil laboratorium  Menggunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial

 Menistirahat yang adekuat

O:     

Luka operasi terlihat adanya rembasan darah pada kassa Tampak kotor Leukosit klie : 12,77 g/dl Antibiotik sudah diberikan Memberikan posisi senyaman mungkin

A : masalah belum teratasi teratasi P : lanjutkan intervensi

 meningkatkan meningkatkan istirahat

Rabu 25-10-17

2

 Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

S: 

Klien mengatakan masih terasa nyeri pada luka operasi  Nyeri yang dirasakan seperti tersayat benda tajam

 Membatasi pengunjung bila perlu  Menginstruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung

 Mengunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan  Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Meningkatkan intake nutrisi dan cairan  Meningkatkan

 Memberikan terapi antibiotik bila perlu  Mengobservasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor

O:     

Luka operasi terlihat adanya rembasan darah pada kassa Tampak kotor Leukosit klie : 12,77 g/dl Antibiotik sudah diberikan Memberikan posisi senyaman mungkin

A : masalah belum teratasi teratasi P : lanjutkan intervensi

 Mengkaji temperatur temperatur tiap 4 jam  Mencatat dan laporkan hasil laboratorium  Menggunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial

 Menistirahat yang adekuat  Mengkaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit

53

dengan hati-hati

 Mengganti IV line sesuai aturan yang berlaku  Memastikan perawatan aseptik pada IV line  Memastikan teknik perawatan luka yang tepat  Memberikan antibiotik sesuai autran  Mengajari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada perawat

 Mengajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi

dengan hati-hati

 Mengganti IV line sesuai aturan yang berlaku  Memastikan perawatan aseptik pada IV line  Memastikan teknik perawatan luka yang tepat  Memberikan antibiotik sesuai autran  Mengajari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada perawat

 Mengajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi

54


Nama Klien : Ny. I Ruangan : Dahlia Post Operasi hari ke-2 TGL/ NO DX Hr/WKT Kamis 2 26-10-2017

IMPLEMENTASI

Evaluasi (SOAP)

 Mengevaluasi tindakan relaksasi nafas dalam secara S :  klien mengatakan nyeri mandiri berkurang dari level 5 sampai  mengobservasi kembali reaksi non verbal dari level 3 ketidaknyamanan  klien mengatakan lebih enak  mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri setelah luka operasi di ganti seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan perban  melakukan perawatan luka operasi  mengobservasi keadaan luka , adanya perdarahan , O :  keadaan luka bersih , tidak ada kemerahan, dan tanda infeksi lainya tanda-tanda infeksi  mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan  wajah klien rileks intervensi  tidak ada rembasan darah pada  memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri luka operasi  mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri meningkatkan A : masalah teratasi istirahat  memberikan pengetahuan untuk mencegah infeksi dan P : Hentikan Intervensi perawatan luka luka dirumah


Nama Klien : Ny. I Ruangan : Dahlia Post Operasi hari ke-2 TGL/ NO DX Hr/WKT Kamis 2 26-10-2017

IMPLEMENTASI

Evaluasi (SOAP)

 Mengevaluasi tindakan relaksasi nafas dalam secara S :  klien mengatakan nyeri mandiri berkurang dari level 5 sampai  mengobservasi kembali reaksi non verbal dari level 3 ketidaknyamanan  klien mengatakan lebih enak  mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri setelah luka operasi di ganti seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan perban  melakukan perawatan luka operasi  mengobservasi keadaan luka , adanya perdarahan , O :  keadaan luka bersih , tidak ada kemerahan, dan tanda infeksi lainya tanda-tanda infeksi  mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan  wajah klien rileks intervensi  tidak ada rembasan darah pada  memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri luka operasi  mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri meningkatkan A : masalah teratasi istirahat  memberikan pengetahuan untuk mencegah infeksi dan P : Hentikan Intervensi perawatan luka luka dirumah

55

BAB IV PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil kasus asuhan keperawatan yang di lakukan pada Ny. I dengan diagnosa cholelitiasis di Ruang Dahlia RSU Kabupaten Tangerang,

maka

dalam

bab ini

penulis akan membahas kesenjangan antara teori dan kenyataan yang diperoleh sebagai hasil pelaksanaan studi kasus. Penulis juga akan membahas kesulitan yang di temukan dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap te rhadap Ny. I dengan diagnosa Cholelitiasis, penyusunan

asuhan

keperawatan

kami merencanakan

keperawatan

yang

dalam meliputi

pengkajian perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi dengan uraian sebagai berikut:

A. Pengkajian Pengkajian adalah tahap pertama yang penulis lakukan di dalam proses perawatan.

Pengkajian

ini

melalui pengkajian

pola

fungsional menurut

Gordon,

pemeriksaan fisik dengan metode head to toe, dan pengumpulan informasi atau data – data ini diperoleh dari wawancara dengan dengan pasien, keluarga keluarga pasien, pasien, melakukan observasi,

BAB IV PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil kasus asuhan keperawatan yang di lakukan pada Ny. I dengan diagnosa cholelitiasis di Ruang Dahlia RSU Kabupaten Tangerang,

maka

dalam

bab ini

penulis akan membahas kesenjangan antara teori dan kenyataan yang diperoleh sebagai hasil pelaksanaan studi kasus. Penulis juga akan membahas kesulitan yang di temukan dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap te rhadap Ny. I dengan diagnosa Cholelitiasis, penyusunan

asuhan

keperawatan

kami merencanakan

keperawatan

yang

dalam meliputi

pengkajian perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi dengan uraian sebagai berikut:

A. Pengkajian Pengkajian adalah tahap pertama yang penulis lakukan di dalam proses perawatan.

Pengkajian

ini

melalui pengkajian

pola

fungsional menurut

Gordon,

pemeriksaan fisik dengan metode head to toe, dan pengumpulan informasi atau data – data ini diperoleh dari wawancara dengan dengan pasien, keluarga keluarga pasien, pasien, melakukan observasi, catatan keperawatan, dan pemeriksaan fisik. Menurut NANDA (2012 - 2014) tanda gejala yang dapat muncul pada pasien Cholelitiasis yaitu rasa penuh diperut, distensi abdomen, dan nyeri samar pada kuadran kanan atas.Berdasarkan

hal tersebut penulis penulis melakukan melakukan

pengkajian tidak berbeda jauh ja uh jika dibandingkan dengan tinjauan teori yang ada. Pada saat dilakukan anamnesa di dapatkan hasil pasien mengeluh mengeluh sakit perut, sakit terasa hilang timbul, punggung klien terasa seperti masuk angin, nyeri pada daerah perut kuadran kanan atas B. Diagnosa Keperawatan Tanda - tanda yang dikenali pada awal proses diagnostik dapat dapat dipahami hanya jika ada penjelasan yang masuk akal untuk tanda – tanda tersebut dengan dengan konteks konteks suatu situasi, ini adalah proses berfikir aktif ketika perawat mengeksplorasi

pengetahuan

dalam

memorinya untuk mendapatkan kemungkinan penjelasan data (Nanda Nic & Noc, 2013) 1. Diagnosa keperawatan yang muncul. PRE OPERASI a. Nyeri akut berhubungan dengan dengan obstruksi duktus Nyeri akut adalah keadaan ketika individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang yang tidak menyenangkan menyenangkan selama enam bulan atau kurang. Diagnosa tersebut mayor

ditegakkan

bila

ada

data

yang mendukung yaitu pengungkapan tentang deskriptor nyeri, dan data 56

minor yaitu ketidakaktifan fisik atau imobilitas, perubahan pola tidur, perubahan

kemampuan

untuk

melanjutkan

aktifitas sebelumnya.

dan

Alasan

diagnose tersebut diangkat karena saat pengkajian didapatkan data subjektif yaitu pasien mengatakan nyeri menjalar ke bahu dan punggung, nyeri bertambah pada saat sa at terjadi penekanan pada abdomen,nyeri berkurang dengan istirahat, ist irahat, nyeri terjadi pada malam hari, nyeri yang dirasakan hilang timbul, skala nyeri 5, nyeri yang dirasakan disertai disertai rasa mual. Dan data obyektif yaitu : Wajah klien tampak meringis kmenahan sakit, klien belum bisa melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri, Tanda murpy (+). Diagnosa tersebut penulis prioritaskan karena keluhan yang dirasakan pasien

saat

itu

dan

apabila

masalah

itu

tidak

segera ditangani

akan

menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien dan bisa mengganggu mengganggu aktifitas klien sehingga akan timbul rasa ketakutan keta kutan untuk melakukan gerakan dan tindakan. b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah suatu keadaan individu memiliki penurunan kemampuan mengonsumsi cairan dan/atau makanan padat dari mulut ke lambung.(Kim, McFarland dan McLane, 1995 dalam Potter dan Perry, Fundamental Keperawatan Volume 2). Atau suatu keadaan ketika individu yang tidak puasa mengalami atau berisiko mengalami penurunan berat badan yang berhubungan dengan asupan yang tidak adekuat atau metabolisme nutrient yang tidak adekuat untuk kebutuhan metabolik.(Carpenito, Lynda Juall, 2007). Alasan diagnose tersebut

diangkat

karena saat pengkajian didapatkan data subjektif yaitu pasien mengeluh mual, pasien mengeluh tidak nafsu makan. Dan data objektif : pasien mengalami penurunan BB sebelum sakit 75 kg, sesudah sakit 71 kg, pasien tampak tidak ada keinginan makan, Porsi makan tidak dihabiskan, Albumin : Gds : 267 mg/dl, Sgot : 44 U/L, Sgpt : 54 U/L.

POST OPERASI c. Nyeri akut b,d proses pembedahan Nyeri akut adalah keadaan ketika individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan atau kurang. Diagnosa tersebut mayor

ditegakkan

bila

ada

data

yang mendukung yaitu pengungkapan tentang deskriptor nyeri, dan data

minor yaitu ketidakaktifan fisik atau imobilitas, perubahan pola tidur,

dan 57

perubahan

kemampuan

untuk

melanjutkan

aktifitas sebelumnya.

Alasan

diagnose tersebut diangkat karena saat pengkajian didapatkan data subjektif yaitu pasien mengeluh nyeri pada bagian operasi seperti tertusuk tusuk, nyeri yang di rasakan skala 5, nyeri terus menerus, nyeri bertambah jika klien bergerak, nyeri berkurang dengan istirahat. Dan data obyektif yaitu : pasien tampak meringis menahan sakit, Leukosit :12,77 g/dl, HB : 12 g/dl, Klien tampak gelisah.

d. Resiko infeksi b.d prosedur invasive Resiko

infeksi

adalah

peningkatan

resiko

masukya

organisme

pathogen Diagnosa tersebut dapat ditegakan jika ada faktor -faktor resiko yaitu ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma

jaringan,

penurunan kerja silia,perubahan peristaltik), ketidak keti dak adekuatan imun buatan, malnutrisi, trauma, kerusakan jaringan. Alasan diagnose diagnose tersebut di angkat angkat karena ditemukan faktor - faktor resiko yaitu

yang

mendukung

yaitu

secara

subyektif

pasien mengatakan nyeri pada bagian luka operasi. Dan data objektif objektif :

Kondisi luka ada menyerap darah, Kondisi luka kotor, Hb : 12 g/dl, Hematokrit : 50 %, Leukosit : 12,77 g/dl. Diagnose tersebut penulis prioritaskan sebagai diagnose kedua karena masalah

tersebut

belum

terhadap

terjadinya

infeksi,

masalah

ini

dapat

diminimalkan dengan perawatan luka post operasi dengan teknik aseptic serta nutrisi yang adekuat sehingga tidak menimbulkan terj adinya infeksi.

C. Implementasi 1. Nyeri akut berhubungan berhubungan dengan obstruksi duktus Tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa ini adalah melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi, mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan, menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien, mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri, mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau, mengevaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau, menbantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan, mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan, mengurangi faktor presipitasi, memilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal), mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi inter vensi , mengajarkan 58

tentang teknik non farmakologi, memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri, mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia Tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa ini adalah dengan melakukan membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain, Membatasi pengunjung bila perlu, Menginstruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah sete lah berkunjung, Mengunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan, Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan, Meningkatkan intake nutrisi dan cairan, Memberikan terapi antibiotik bila perlu, Mengobservasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor, Mengkaji temperatur tiap 4 jam, Mencatat dan laporkan hasil laboratorium, Menggunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial, Menistirahat yang adekuat, Mengkaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan hati-hati, Mengganti IV line sesuai aturan yang berlaku, Memastikan perawatan aseptik pada IV line, Memastikan teknik perawatan luka yang tepat, Memberikan antibiotik sesuai autran, Mengajari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada perawat, Mengajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi. 3. Nyeri akut b,d proses pembedahan Tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa ini adalah melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi, mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan, menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman n yeri pasien, mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri, mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau, mengevaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau , menbantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan, mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan, mengurangi faktor presipitasi, memilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal), mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi, mengajarkan tentang teknik non farmakologi, memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri, mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri, meningkatkan istirahat Kekutan dari tindakan ini adalah bekerja sama dalam mengurangi rasa nyeri. Kelemahannaya adalah terkadang klien tidak bisa di ajak untuk kerjasama dan melakukan ajaran yang diberikan.

59

4. Resiko infeksi b.d prosedur invasive Tindakan

keperawatan

untuk

mengatasi

diagnosa

ini

adalah

dengan

membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain, membatasi pengunjung bila perlu, menginstruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung, mengunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan, mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan, meningkatkan intake nutrisi dan cairan, memberikan terapi antibiotik bila perlu, mengobservasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor, mengkaji temperatur tiap 4 jam, mencatat dan laporkan hasil laboratorium, menggunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial, menistirahat yang adekuat, mengkaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan hati-hati, mengganti IV line sesuai aturan yang berlaku, memastikan perawatan aseptik pada IV line, memastikan teknik perawatan luka yang tepat, memberikan antibiotik sesuai autran, mengajari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada perawat, mengajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi Kekuatan dari tindakan ini adalah bekerja sama dalam mematuhi anjuran perawatan agar luka tetap kering. Kelemahannya adalah dapat terjadi cros infeksi. D. Evaluasi 1. Nyeri akut berhubungan berhubungan dengan obstruksi duktus Kriteria hasil untuk diagnose diatas adalah ekspresi wajah rileks, melaporkan nyeri berkurang. Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2 x 24 jam diperoleh hasil subyektif : klien mengatakan nyeri berkurang pada level 3, data obyektif diperoleh : wajah tampak rileks, klien mampu melakukan teknik relaksasi secara mandiri. 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia Kriteria hasil untuk diagnose diatas adalah nutrisi pasien terpenuhi, nafsu makan meningkat, klien menunjukkan keinginan untuk makan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diperoleh data subyektif : rasa mual berkurang, sudang ada keingian makan. Data obyektif : porsi makan klien dihabiskan, klien tampak menunjukkan keinginan makan. 3. Nyeri akut b,d proses pembedahan Kriteria hasil untuk diagnosa diatas adalah ekspresi wajah rileks, nyeri teratasi, tanda - tanda vital dalam batas normal. Setelah diperoleh

hasil

dilakukan

tindakan

keperawatan

sobyektif: Pasien mengatakan nyeri berkurang, obyektif: klien

mampu menggunakan teknik relaksasi untuk mengurasi nyeri. 60

4. Resiko infeksi b.d prosedur invasive Kriteria hasil dari diagnose diatas adalah tidak ada tanda-tanda infeksi, hasil laboratorium leukosit menurun, keadaan luka bersih. Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2x24 jam, diperoleh data subyektif : klien mengatakan lebih nyaman. Data obyektif : keadaan luka bersih, tidak ada tanda tanda infeksi yang muncul.

61

BAB V PENUTUP A. Kesimpulan

Dari apa yang diuraikan pada pembahasan makalah kasus diatas kelompok dapat mengambil kesimpulan, antara lain : Kolelitiasis adalah batu empedu yang terletak pada saluran empedu yang disebabkan oleh faktor metabolik antara lain terdapat garam-garam empedu, pigmen empedu dan kolestrol, serta timbulnya peradangan pada kandung empedu ( Barbara C. Long, 1996 ). Dengan pengkajian abdomen, tampak distensi, adanya nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas,tanda Murphy +, klien mengeluh mual dan tidak nafsu makan, porsi makan tidak dihabiskan. Diagnose yang muncul nyeri akut b.d adanya obstruksi diksus, dan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia : Evaluasi yang didapat dalam pasien tersebut adalah. PRE OPERASI 1. Nyeri akut berhubungan berhubungan dengan obstruksi duktus Kriteria hasil untuk diagnose diatas adalah ekspresi wajah rileks, melaporkan nyeri berkurang. Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2 x 24 jam diperoleh hasil subyektif : klien mengatakan nyeri berkurang pada level 3, data obyektif diperoleh : wajah tampak rileks, klien mampu melakukan teknik relaksasi secara mandiri. 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia Kriteria hasil untuk diagnose diatas adalah nutrisi pasien terpenuhi, nafsu makan meningkat, klien menunjukkan keinginan untuk makan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diperoleh data subyektif : rasa mual berkurang, sudang ada keingian makan. Data obyektif : porsi makan klien dihabiskan, klien tampak menunjukkan keinginan makan.

62

POST OPERASI 1. Nyeri akut b,d proses pembedahan Kriteria hasil untuk diagnosa diatas adalah ekspresi wajah rileks, nyeri teratasi, tanda - tanda vital dalam batas normal. Setelah diperoleh

hasil

dilakukan tindakan

keperawatan

sobyektif: Pasien mengatakan nyeri berkurang, obyektif: klien

mampu menggunakan teknik relaksasi untuk mengurasi nyeri. 2. Resiko infeksi b.d prosedur invasive Kriteria hasil dari diagnose diatas adalah tidak ada tanda-tanda infeksi, hasil laboratorium leukosit menurun, keadaan luka bersih. Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2x24 jam, diperoleh data subyektif : klien mengatakan lebih nyaman. Data obyektif : keadaan luka bersih, tidak ada tanda tanda infeksi yang muncul.

B. Saran



Makalah ini jauh dari sempurna, untuk itu kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun.



Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca, khususnya mahasiswa/i Fakultas Kesehatan Prodi S1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Tangerang

63

64

materi bab 1,2,3,4

Recommend Documents