Manuale di Dermatologia (2ª edizione) ISBN
978-88-99284-25-1 DEPOSITO LEGALE
Come per Legge ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.
www.academiamir.com
[email protected] ACCADEMIA ITALIANA MEDICI SPECIALIZZANDI S.R.L.
Via Marco Partipilo, 48 70124 - Bari (Ba) - Italia P.IVA: 07625410720 www.accademiamedici.it GRAFICA, IMPAGINAZIONE E ILLUSTRAZIONI ILLUSTRAZIONI
Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E. STAMPA
Finito di stampare a Novembre 2015
E’ vietata qualsiasi riproduzione, anche parziale, di quest’opera. Qualsiasi copia o riproduzione effettuata con qualsiasi procedimento (fotografia, microfilm, nastro magnetico, disco o altro) costituisce una contraffazione passibile delle pene previste dalla legge sulla tutela dei diritti d’autore. La protezione dei diritti d'autore si estende sia ai contenuti redazionali della pubblicazione sia alla grafica, alle illustrazioni e alle fotografie della stessa: ne è, pertanto, vietata la riproduzione totale o parziale senza il consenso del titolare dei diritti d'autore. La traduzione, l’adattamento totale o parziale, la riproduzione con qualsiasi mezzo (compresi i microfilm, i film, le fotocopie, etc.), nonchè la memorizzazione elettronica, sono riservati per tutti i paesi.
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DE
DERMATOLOGIA
DE
DERMATOLOGIA
AUTORI Direzione editoriale VILIANI, DAFNE (19) MANCINI, ANTONIO (38) CASTELLANO, MICHELE (2) CECCONI, ALBERTO (4) MENIS, DIANA (5) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (68) RUIZ MATEOS, BORJA (4) CAMPOS PAVÓN, JAIME (5) FRANCO DÍEZ, EDUARDO (12) ECHEVERRIA CUBELLO, GABRIEL (73)
MAGGIORE, MARIA ELENA (38) ELIA, ROSSELLA (3) PETRONE, PAOLO (63) MANCINI, GIUSEPPINA (29) BUFANO, TAMARA (3) VESTITO, MARIA CONCETTA (3) CRUPANO, FRANCESCO MARIA (3) PACCONE, ANDREA (3) NACUCCHI, ANNALISA (3) MARIANI, CARMINIA (47)
Autori RANIERI, LUIGI DAVIDE (3) MENIS, DIANA (5) MANCINI, ANTONIO (38) PETRONE, PAOLO (63) CASTELLANO, MICHELE (2) BUFANO, TAMARA (3) SILAN, FRANCESCO (66) MAGGIORE, MARIA ELENA (38) ELIA, ROSSELLA (3) MELÉ NINOT, GEMMA (54) ALEGRÍA LANDA, VICTORIA (5) GONZÁLEZ MUÑOZ, PATRICIA (12) SIGÜENZA SANZ, M. DE LAS MERCEDES (64) GARCÍA CANO, INMACULADA (44) RUIZ MATEOS, BORJA (4)
Autori
Pag. 5
Relazione generale degli autori ACEBAL ALONSO, CARLOS (1) ADEVA ALFONSO, JORGE (2) ALBANO, FRANCESCO (3) ALEDO SERRANO, ÁNGEL (4) ALEGRÍA LANDA, VICTORIA (5) ALMANSA GONZÁLEZ, CRISTINA (5) ALSINA CASANOVA, MIGUEL (6) ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (7) ÁLVAREZ ARDURA, MANUEL (8) AMODIO, ROBERTA (9) ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (10) ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (11) ARNALICH MONTIEL, FRANCISCO (12) ARREO DEL VAL, VIVIANA (13) AULICINO, GIANUARIO (14) AVITABILE, VINCENZO (15) BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (13) BALIBREA DEL CASTILLO, JOSÉ MARÍA (16) BARBACCIA, ELENA (17) BARRIO GIMÉNEZ, PABLO (18) BASTANTE VALIENTE, TERESA (19) BERNAL BELLO, DAVID (8) BESOZZI, GIANLUCA (20) BOSCO, GIUSEPPE (21) BUFANO, TAMARA (3) BUZÓN MARTÍN, LUIS (2) CAMPOS PAVÓN, JAIME (5) CANO VALDERRAMA, ÓSCAR (22) CAÑADAS GODOY, VICTORIA (4) CAPOZZI, VITO (23) CARDOSO LÓPEZ, ISABEL (24) CARPUTO, RAFFAELE (25) CASTELLANO, MICHELE (2) CECCONI, ALBERTO (4) COCCO, DANIELE (26) CONTALDO, SALVATORE FABRIZIO (27) CRUPANO, FRANCESCO MARIA (3) CRUZ HERRANZ, ANDRÉS (28) CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (4) CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (12) D’AMICO, RONEL (29)
DALENA, EGIDIO (30) DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (31) DE FRANCO, GUELFO (32) DE MARIA, VALENTINA ANNA (33) DE MIGUEL CAMPO, BORJA (5) DE NITTO, ELENA (9) DELGADO LAGUNA, ANA (34) DENTAMARO, ILARIA (3) DEPRETIS, ILARIA (35) DI FELICE ARDENTE, PIERLUIGI (36) DI MARTINO, MARCELLO (19) DUART CLEMENTE, JAVIER MELCHOR (37) ELIA, ROSSELLA (3) ESTÉBANEZ MUÑOZ, MIRIAM (13) FALCONE, VITO ANTONIO (38) FERNÁNDEZ JIMÉNEZ, RODRIGO (39) FERRANTE, EMANUELE (40) FERRE ARACIL, CARLOS (12) FERRERO, ALESSANDRO (31) FERRO, BALDASSARRE (41) FORTUNY FRAU, ELENA (42) FRAILE MAYA, JESÚS (13) FRANCO DÍEZ, EDUARDO (12) GALOSI, ELEONORA (43) GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (13) GARCÍA CANO, INMACULADA (44) GARCÍA RUBIRA, JUAN CARLOS (45) GÓMEZ ROMERO, MARÍA (46) GÓMEZ SERRANO, MANUEL (4) GONZÁLEZ MUÑOZ, PATRICIA (12) GRECO, VINCEZO (40) GUERRERO MORALES, CARMEN (27) GUIDA, LELIO (47) GULLÍ, ANTONIO (29) GUTIÉRREZ GARCÍA-RODRIGO, CARLOTA (5) HIGUERAS NAFRÍA, JAVIER (4) IANNONE, ANDREA (3) IBÁÑEZ SANZ, GEMMA (27) IBORRA CUEVAS, CRISTIAN (5) IGUALADA BLÁZQUEZ, CRISTINA (2) IONESCU, ALESSANDRA (29)
ISERNIA, VALENTINA (48) LAGANA, CLAUDIO (19) LALUEZA BLANCO, ANTONIO (5) LANZARONE, GIUSEPPE (49) LASSANDRO, GIUSEPPE (33) LEONE, ATTILIO (40) LICINIO, RAFFAELE (3) LÓPEZ SALCEDO, MARÍA ANDREA (4) LÓPEZ SERRANO, ALBERTO (50) LORENZO HERNANDO, ESTELA (5) LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (16) LOZANO GRANERO, VANESA C. (12) MAGGIORE, COSIMO (51) MAGGIORE, MARIA ELENA (38) MANCINI, ANTONIO (38) MANCINI, ELISABETTA (52) MANCINI, GIUSEPPINA (29) MANGANELLI, CHIARA (43) MANSO SÁNCHEZ, LUIS MANUEL (5) MANZONE, EDOARDO (10) MARCUELLO FONCILLAS, CLARA (4) MARIANI, CARMINIA (47) MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (13) MARTUCCI, ANTONIO (21) MATTONE, EDOARDO (53) MAUTONE, DANIELE (23) MELÉ NINOT, GEMMA (54) MEMEO, RICCARDO (55) MENIS, DIANA (5) MOLINA ANDREU, ORIOL (56) MOLINA ESCUDERO, ROBERTO (8) MONTENEGRO, LUCIA (3) MORA MÍNGUEZ, FERNANDO (57) NACUCCHI, ANNALISA (3) OLIVIERI, CLAUDIANA (3) OLMOS BLANCO, CARMEN (4) PACCONE, ANDREA (3) PAGLIAZZI, GHERARDO (58) PANFILI, MARCO (29) PAPAZACHARIAS, APOSTOLOS (59) PASCUAL GUARDIA, SERGI (60)
PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (61) PASCUAL MARTÍNEZ, TOMÁS (5) PEPE, VITO (62) PÉREZ RAMÍREZ, SARA (2) PÉREZ TRIGO, SILVIA (4) PÉREZ-MONEO AGAPITO, M. ÁNGELES (13) PETRELLA, STEFANO (48) PETRONE, PAOLO (63) PINTOS PASCUAL, ILDUARA (64) PIRIS BORREGAS, SALVADOR (5) PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (13) PRAINO, EMANUELA (3) PRIEGO CARRILLO, DAVID (48) PROCACCINI, FABIO LUCA (4) RANIERI, LUIGI DAVIDE (3) ROMANÓ, BRUNO (29) RUGGERI, CINZIA (38) RUIZ MATEOS, BORJA (4) SÁNCHEZ MORENO, BEATRIZ (5) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (13) SÁNCHEZ, JONATHAN ESTEBAN (10) SANZ SANTIAGO, VERÓNICA (65) SARDARO, NICOLA (3) SIGÜENZA SANZ, M. DE LAS MERCEDES (64) SILAN, FRANCESCO (66) SIMONELLI, FRANCESCA (67) SOMMA, CARMELA (9) SPAZIANI, LEONARDO (29) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (68) TAJIMA POZO, KAZUHIRO (34) TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (27) TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (10) VEGANZONES GUANYABENS, IRENE (69) VESTITO, MARIA CONCETTA (3) VILIANI, DAFNE (19) VOLPE, NICOLA (70) ZOLFAROLI, IRENE (71) ZUMBO, DOMENICO (72)
(1) Hospital Begoña. Gijón, SP. (2) H. U. Gregorio Marañón. Madrid, SP. (3) A. O. U., Consorziale Policlinico di Bari. Bari, IT. (4) H. U. Clínico San Carlos. Madrid, SP. (5) H. U. 12 de Octubre. Madrid, SP. (6) H. Sant Joan de Déu. Barcellona, SP. (7) H. U. Severo Ochoa. Madrid, SP. (8) H. U. de Fuenlabrada. Madrid, SP. (9) A. O. U., Seconda Università di Napoli. Napoli, IT. (10) H. U. de Getafe. Madrid, SP. (11) H. Infanta Cristina. Madrid, SP. (12) H. U. Ramón y Cajal. Madrid, SP. (13) H. U. La Paz. Madrid, SP. (14) A. O. Ospedale San Carlo Borromeo. Milano, IT. (15) A. O. dei Colli Monaldi-Cotugno-CTO. Napoli, IT. (16) H. U. Vall d’Hebron. Barcellona, SP. (17) A. O. U., Policlinico Paolo Giaccone. Palermo, IT. (18) H. U. Clinic. Barcellona, SP. (19) H. U. de la Princesa. Madrid, SP.
(20) GVM Care & Research, Anthea Hospital. Bari, IT. (21) Ospedale Maggiore C. A. Pizzardi. Bologna, IT. (22) H. U. Santa Cristina. Madrid, SP. (23) Policlinico Abano Terme. Padova, IT. (24) H. Ntra. Señora de América. Madrid, SP. (25) H. U. Virgen de las Nieves. Granada, SP. (26) P. U. di Monserrato. Cagliari, IT. (27) H. U. de Bellvitge. Barcellona, SP. (28) U. of California. San Francisco, SU. (29) P. U. Agostino Gemelli. Roma, IT. (30) Ospedale San Giacomo, Monopoli. Bari, IT. (31) H. de Manacor. Maiorca, SP. (32) Ospedale SS. Annunziata. Taranto, IT. (33) Università degli Studi di Bari Aldo Moro. Bari, IT. (34) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid, SP. (35) Ospedale San Giovanni Battista. Torino, IT.
(36) Althaia, Xarxa Assistencial U. de Manresa. Manresa, SP. (37) H. U. G. de Alicante. Alicante, SP. (38) Ospedale San Paolo. Bari, IT. (39) H. U. C. San Carlos y CNIC. Madrid, SP. (40) A. O. U., Federico II. Napoli, IT. (41) Ospedale di Livorno. Livorno, IT. (42) H. U. Son Espases. Palma di Maiorca, SP. (43) Umberto I, Policlinico di Roma. Roma, IT. (44) H. Sanitas La Moraleja. Madrid, SP. (45) H. U. Virgen Macarena. Siviglia, SP. (46) H. U. Joan XXIII. Tarragona, SP. (47) A. O. San Gerardo. Monza, IT. (48) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona, SP. (49) Ospedale Molinette. Torino, IT. (50) H. U. de Sant Joan d’Alacant. Alicante, SP. (51) Moorfields Eye Hospital. Londra, RU. (52) Ospedale Di Venere-Carbonara di Bari. Bari, IT. (53) A. O. per l'Emergenza Cannizzaro. Catania, IT. (54) H. U. Sagrat Cor. Barcellona, SP. (55) Ospedale Valle D'Itria. Martina Franca, IT. (56) Mútua Terrassa. Terrassa, SP.
(57) H. U. Infanta Leonor. Madrid, SP. (58) Istituto Ortopedico Rizzoli. Bologna, IT. (59) Centro di Salute Mentale area 4 A.S.L. BA. Bari, IT. (60) Parc de Salut MAR. Barcellona, SP. (61) H. U. Infanta Elena. Madrid, SP. (62) Ospedale di Putignano. Bari, IT. (63) Ospedale della Murgia Fabio Perinei. Bari, IT. (64) H. U. Puerta de Hierro. Madrid, SP. (65) H. U. Rey Juan Carlos de Móstoles. Madrid, SP. (66) A. O. U., Santa M. della Misericordia. Udine, IT. (67) A. O. Sant'Andrea. Roma, IT. (68) Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. Harefield, RU. (69) E.A.P. Banyoles. Girona, SP. (70) A. O. U. di Parma. Parma, IT. (71) H. C. U. de Valencia. Valencia, SP. (72) A. O. U., Policlinico Paolo Giaccone. Palermo, IT. (73) Instituto Ortega y Gasset. Madrid, SP.
IT Italia / RU Regno Unito / SP Spagna / SU Stati Uniti
Pag. 6
Autori
Orientamento domande Dermatologia Tendenza generale 2014-2015 Numero di domande
28
15
13
2014 2015 Suddivisione per argomenti
0,9%
12,7%
0,9%
DE
PS
OR
0,9%
9,1% PR
8,6% MI
NF 1,8% 1,8% URO
7,7%
GA CH
RE
2,3%
7,7%
CA
altro
6. Infezioni cutanee 8. Neoplasie cutanee 3. Dermatosi eritemato-squamose 1. Informazioni generali 4. Dermatosi bollose 12. Orticaria CH
6,8%
25. Patologia mammaria MI 5. Infezioni da virus anno
2,3%
PN
RA
11
3
6
4
1
5
0
2
2
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
2014 2015
6,4%
5,9%
NE
GO 2,7%
5
3
EN
IG 2,7%
6
PE 3,2%
ORL 4,1%
EM
5,9%
5,5%
Le percentuali indicate nei diagrammi circolari fanno riferimento alla media tra le domande dell'SSM14 e le domande dell'SSM15.
Pag. 8
Orientamento Concorso Nazionale SSM
SOMMARIO
CAPITOLO 1 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.
CAPITOLO 2 2.1. 2.2. 2.3. 2.4.
CAPITOLO 3 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.
CAPITOLO 4 4.1. 4.2.
CAPITOLO 5 5.1. 5.2. 5.3. 5.4.
CAPITOLO 6 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7.
CAPITOLO 7 CAPITOLO 8 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7.
CAPITOLO 9 9.1. 9.2. 9.3.
CAPITOLO 10 10.1. 10.2.
CAPITOLO 11 CAPITOLO 12 CAPITOLO 13 13.1 13.2
CAPITOLO 14 14.1. 14.2.
CAPITOLO 15 CAPITOLO 16
INFORMAZIONI GENERALI...................................................................................................11 Struttura generale della cute ...................................................................................................... 11 Lesioni elementari ...................................................................................................................... 12 Lesioni elementari microscopiche ............................................................................................... 14 Esame obiettivo ......................................................................................................................... 14 Terapia topica ............................................................................................................................ 14
MANIFESTAZIONI CUTANEE DELLE MALATTIE SISTEMICHE ................................................15 Manifestazioni cutanee delle malattie internistiche..................................................................... 15 Manifestazioni paraneoplastiche ................................................................................................ 20 Manifestazioni cutanee associate a deficit nutrizionali................................................................ 21 Manifestazioni cutanee nelle connettivopatie ............................................................................. 21
DERMATOSI ERITEMATO-SQUAMOSE .................................................................................22 Psoriasi ...................................................................................................................................... 22 Lichen planus ............................................................................................................................. 24 Pitiriasi rosea di Gibert ............................................................................................................... 26 Pitiriasi rubra pilaris ................................................................................................................... 26
DERMATOSI BOLLOSE..........................................................................................................27 Congenite: epidermolisi bollose ................................................................................................. 27 Malattie bollose acquisite (immunologiche) ................................................................................ 27
PANNICOLITE .......................................................................................................................32 Eritema nodoso (EN) .................................................................................................................. 32 Eritema indurato di Bazin ........................................................................................................... 32 Necrosi grassa pancreatica ......................................................................................................... 32 Panarterite nodosa ..................................................................................................................... 32
INFEZIONI CUTANEE ............................................................................................................33 Micosi superficiali....................................................................................................................... 33 Micosi linfatiche ......................................................................................................................... 35 Infezioni batteriche .................................................................................................................... 35 Infezioni da micobatteri ............................................................................................................. 37 Dermatosi da virus ..................................................................................................................... 37 Zoonosi e parassitosi .................................................................................................................. 37 Malattie sessualmente trasmissibili ............................................................................................. 38
MANIFESTAZIONI CUTANEE DELL'AIDS...............................................................................38 NEOPLASIE CUTANEE ..........................................................................................................39 Neoplasie cutanee benigne ........................................................................................................ 39 Lesioni precancerose .................................................................................................................. 39 Carcinoma basocellulare e spinocellulare ................................................................................... 40 Melanoma ................................................................................................................................. 41 Linfomi cutanei .......................................................................................................................... 44 Linfomi T ................................................................................................................................... 44 Mastocitosi ................................................................................................................................ 45
PATOLOGIA DEGLI ANNESSI................................................................................................46 Acne .......................................................................................................................................... 46 Rosacea ..................................................................................................................................... 46 Idrosadenite suppurativa ............................................................................................................ 47
ALOPECIE.............................................................................................................................48 Alopecie non cicatriziali ............................................................................................................. 48 Alopecie cicatriziali..................................................................................................................... 48
ECZEMA ...............................................................................................................................49 ORTICARIA...........................................................................................................................51 DISCROMIE ..........................................................................................................................52 Ipermelanosi .............................................................................................................................. 52 Ipomelanosi ............................................................................................................................... 53
ALTERAZIONI DELLA CHERATINIZZAZIONE .........................................................................54 Ittiosi ......................................................................................................................................... 54 Malattia di Darier ....................................................................................................................... 54
FACOMATOSI.......................................................................................................................55 TOSSICODERMIA .................................................................................................................55
Sommario
Pag. 9
Curiosità
DE
CAPITOLO 1
DERMATOLOGIA
La pelle è l'organo più esteso del corpo umano. Occupa all'incirca 2 m² e il suo spessore è compreso tra 0,5 mm (sulle palpebre) e 4 mm (sul tallone). Pesa circa 5 kg e contiene oltre 17,7 metri di vasi sanguigni. In tutto il mondo, la pelle morta di tutte le persone genera miliardi di tonnellate di polvere nell'atmosfera.
INFORMAZIONI GENERALI
1.1. Struttura generale della cute Strato corneo
Epidermide
Strato lucido
Epitelio piano polistratificato e avascolare che si nutre attraverso il derma.
Strato granuloso
Cheratinociti
Si raggruppano in strati: basale (lo strato proliferativo), spinoso, granuloso, lucido (regione palmare, regione plantare) e corneo (strato protettivo). I cheratinociti si legano fra loro mediante la sostanza cementante intercellulare e i desmosomi. Le principali sostanze che sintetizzano sono: - Cheratina. Le molecole si raggruppano a formare filamenti per i quali è fondamentale la filaggrina. - Granuli di cheratoialina. Si formano nello strato granuloso. - Granuli di Odland. Compaiono nello strato granuloso, a livello intracitoplasmatico, vengono liberati nello spazio extracellulare contribuendo alla funzione di barriera dell'epidermide. Melanociti
Sono cellule dendritiche che hanno origine nella cresta neurale. Si trovano tra i cheratinociti dello strato basale e quelli della matrice del pelo in un rapporto di 1:4-1:10. Le differenze di colore della popolazione sono dovute a variazioni nei loro melanosomi e non al numero dei melanociti. Formano la melanina per azione della tirosinasi.
Strato spinoso
Strato germinativo
Figura 1. Struttura dell'epidermide.
Derma Il derma superficiale è denominato papillare, mentre quello localizzato in profondità è detto reticolare. I componenti del derma sono: Tessuto connettivo
- Sostanza fondamentale amorfa. - Fibre di collagene (75% del derma). Tipo I (80%) e III. - Fibre elastiche (4% del derma).
Cellule di Langerhans
Sono cellule dendritiche mobili del sistema fagocitario mononucleare. Si distribuiscono tra i cheratinociti (strato spinoso). Contengono i granuli intracitoplasmatici di Birbeck che si osservano al microscopio elettronico. Riconoscono, elaborano e presentano antigeni ai linfociti CD4+. Sono S-100 positive.
Cellule
- Fibroblasti. - Istiociti. - Mastociti. Rete vascolare
Cellule di Merkel
Si trovano nello strato basale. Sono cellule di origine neuroectodermica. La loro funzione non è nota, ma sono importanti in relazione al tumore di Merkel, caratterizzato dalla formazione di noduli a rapida crescita di colore rosso che compaiono sul viso e sulle gambe degli anziani.
- Sanguigna. Plesso profondo ipodermico, plesso subpapillare e glomo (shunt arterovenosi in zone distali). - Linfatica. Inizia nel derma.
Informazioni generali
Pag. 11
DE
Manuale AIMS
www.accademiamedici.it
Annessi epidermici Ghiandole sudoripare eccrine
Secernono il sudore. La secrezione è merocrina, mediante esocitosi (non richiede distruzione cellulare), è controllata dal sistema nervoso simpatico mediante il neurotrasmettitore acetilcolina. Ghiandole sudoripare apocrine
Producono una secrezione odorifera, che si sviluppa nella fase post-puberale. Sono localizzate nella regione anogenitale, periombelicale, alle ascelle e nel vestibolo nasale. Sfociano nel follicolo pilifero sopra la ghiandola sebacea. La secrezione è apocrina (per decapitazione). Il loro sviluppo è di tipo ormonale, mentre la secrezione è controllata dal sistema nervoso simpatico tramite il neurotrasmettitore acetilcolina.
muscolo erettore del pelo. La secrezione è olocrina (la cellula si distrugge determinando la secrezione) ed è controllata dagli androgeni. Producono sebo (miscela complessa formata da lipidi e frammenti cellulari) (SSM15, G, 25). - Follicolo pilifero. Il controllo del follicolo è ormonale. Segue un ciclo biologico in tre fasi: • Anagen. Fase di moltiplicazione; dura da 2 a 5 anni. In generale, il 90% dei follicoli si trova nella fase anagen. • Catagen. La moltiplicazione si arresta; dura 3 settimane. • Telogen. Fase di caduta; dura 3 mesi. 1.2. Lesioni elementari
Follicolo pilo-sebaceo
Primarie Compaiono su cute apparentemente sana. Strati (o manti) dello stelo del pelo Il pelo è costituito da tre strati sovrapposti:
Midollo
A contenuto solido
Corteccia Cuticola
Muscolo erettore del pelo
Ghiandola sebacea
Papilla germinativa Bulbo
Figura 2. Follicolo pilo-sebaceo. Tratto da Master Evo6 © Fondo editorial Marbán.
- Ghiandole sebacee. Localizzate su tutta la superficie corporea fatta eccezione per regioni palmare e plantare. Sono associate al follicolo pilifero, fatta eccezione per alcune sedi dove possono acquisire un nome proprio: sul bordo libero delle labbra (granuli di Fordyce), palpebre (Meibomio), prepuzio (Tyson), areola mammaria, piccole labbra e zona clitoridea. Sfociano sopra il
Pag. 12
Informazioni generali
- Macula. Alterazione del colorito cutaneo visibile ma non palpabile. È detta macchia se >1 cm. L'eritema è un arrossamento della pelle generalmente secondario a vasodilatazione e che impallidisce alla vitropressione. Petecchia, porpora ed ecchimosi (a seconda delle dimensioni della lesione) sono termini che indicano macchie di colore violaceo della pelle, secondarie a emorragie circoscritte, che non impallidiscono alla vitropressione e che possono essere non palpabili (assenza di necrosi della parete vascolare) o palpabili. - Papula. Cambiamento di colore e consistenza. Si chiama placca se la lesione occupa una superficie relativamente ampia rispetto all’altezza (spesso confluenza di papule). La porpora palpabile è sinonimo di vasculite cutanea e si manifesta con maculopapule purpuree e a volte vescicole agli arti inferiori (vedi figura 3, pagina seguente). - Nodulo. Lesione dermica o ipodermica, di dimensioni maggiori rispetto ad una papula, dovuta a un infiltrato metabolico, tumorale o infiammatorio. Tipico delle pannicoliti (eritema nodoso). - Pomfo. Prodotto da edema nel derma senza formazione di cavità. Evanescente (<24 ore). - Tumore. Neoformazione non infiammatoria che tende a crescere e persistere in modo indefinito. - Tubercolo. Neoformazione infiammatoria >1 cm, lascia cicatrice. - Gomma. Nodulo che evolve in quattro fasi: crudezza, ammollimento, ulcerazione e riparazione. A contenuto liquido
- Vescicola. Cavità senza parete piena di liquido sieroso/siero-ematico. Si chiama bolla/flittene se >0,5 cm. - Pustola. Cavità senza parete piena di pus (polimorfonucleati). - Cisti. Formazione cavitaria non infiammatoria con parete ben definita e contenuto liquido o semiliquido.
Dermatologia
DE
Secondarie Rappresentano l’evoluzione di una lesione primaria, o sono la conseguenza dell’azione di un agente esterno. Destinate a essere eliminate
- Squama. Lamelle cornee per divisione rapida dei cheratinociti. - Crosta. Essiccamento di essudati, secrezioni, sangue, etc. - Escara. Tessuto necrotico. Lesione di derma reticolare e ipoderma. Soluzioni di continuità
- Erosione. Colpisce il derma papillare, non lascia cicatrici. Escoriazione: erosione da raschiatura. - Ulcera. Supera il derma reticolare, produce cicatrici. - Ragade. Fessura lineare che, di solito, si estende al derma. Riparatrici
- Cicatrice. Tessuto fibroso (sostituzione mediante tessuto connettivo neoformato) che rimane sulla pelle dopo la guarigione di una ferita o di una lesione. - Atrofia. Diminuzione o scomparsa dell'epidermide e/o derma. - Sclerosi. Indurimento della pelle con perdita della sua elasticità da fibrosi del derma (sostituzione di un tessuto normale mediante collagene).
Figura 3. Porpora palpabile: vasculite.
Macchia
Papula
Nodulo
Ponfo
Tumore
Vescicola
Pustola
Cisti
Figura 4. Lesioni cutanee elementari primarie.
Informazioni generali
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- Lichenificazione. Accentuazione delle pieghe normali della pelle in conseguenza di grattamento cronico.
Altre lesioni - Poichilodermia. Lesione che combina atrofia, sclerosi, discromie e teleangectasie. - Intertrigine. Distribuzione delle lesioni alle grandi pieghe, indipendentemente dall'eziologia (infettiva, psoriasi invertita, eczema…). 1.3. Lesioni elementari microscopiche
Epidermiche - Iperplasia. Aumento totale dello spessore dell’epidermide, al contrario dell'atrofia che indica la sua diminuzione globale. - Ipercheratosi. Aumento dello strato corneo. Può essere ortocheratosica (di aspetto normale) o paracheratosica (persistono nuclei e organelli). - Iper/agranulosi. Aumento/assenza dello strato granuloso. - Acantosi. Aumento dello strato spinoso. - Papillomatosi. Allungamento di creste e papille. - Spongiosi. Comparsa di liquido tra le cellule epidermiche. È caratteristica dell'eczema. - Esocitosi. Comparsa di cellule infiammatorie che infiltrano l'epidermide. È tipica della micosi fungoide. - Discheratosi. Cheratinizzazione alterata e isolata delle cellule dello strato spinoso. Caratteristica della malattia di Darier. - Vescicolazione. Edema intracellulare seguito da necrosi, molto tipico dell'herpes virus. - Acantolisi. Separazione tra le cellule dello strato spinoso come conseguenza della rottura dei ponti intercellulari che le legano normalmente. Le diverse malattie bollose vengono classificate in base al livello di separazione.
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- Pseudo-Darier. Lo sfregamento della lesione provoca orripilazione del pelo che la ricopre. Compare nell'amartoma del muscolo liscio. - Segno di Nikolsky. Lo sfregamento della pelle provoca desquamazione degli strati epidermici. È positivo nel pemfigo, nella necrolisi epidermica tossica e nella sindrome della cute ustionata da stafilococco. - Fenomeno di Koebner. Comparsa delle lesioni cutanee tipiche della malattia nella sede di un trauma occorso circa 15 giorni prima. È positivo nelle malattie eritemato-desquamative (psoriasi, lichen planus, pitiriasi rubra pilaris), nelle infezioni (verruche piane, molluscum contagiosum), nella malattia di Darier, nella sindrome di Sweet, nel lichen scleroatrofico, nella vitiligine e negli xantomi (anche negli xantomi piani, legati a stati di iperlipidemia) (SSM15, G, 54). - Grattamento metodico di Broq. Compare nella psoriasi se si elimina una squama con un cucchiaino. Il grattamento della lesione produce: 1º, segno della goccia di cera (squama); 2º, membrana di Duncan-Buckley (lamina sottile) e 3º, rugiada sanguigna di Auspitz (emorragia puntiforme). - Fenomeno della patergia. Comparsa di una pustola nelle 24 ore successive all’iniezione intraepidermica di soluzione fisiologica, nella sede dell’iniezione stessa. Il fenomeno della patergia è positivo nel pioderma gangrenoso, nella sindrome di Behçet e nella sindrome di Sweet.
SUPERFICI FLESSORIE E/O PIEGHE
SUPERFICI ESTENSORIE Psoriasi volgare Pitiriasi rubra pilaris Dermatite erpetiforme Xantomi Eritema elevatum diutinum
Psoriasi invertita Intertrigine candidosica Eczema disidrosico Scabbia Tinea cruris Dermatite atopica infantile Ipercheratosi epidermolitica
Tabella 1. Sede delle lesioni in dermatologia.
1.5. Terapia topica
Dermiche - Infiltrato lichenoide. Infiltrato a banda nel derma papillare; compare, ad esempio, nel lichen planus. - Incontinentia pigmenti. È dovuta alla presenza di melanina nel derma.
Polvere P a s t a
Pasta all'acqua Grasso
i e i o n i z u l o n i S o z lo
Liquidi
1.4. Esame obiettivo Unguento
- Segno di Darier. Lo sfregamento della lesione provoca prurito, eritema ed edema. Nella mastocitosi, questo segno è patognomonico.
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Informazioni generali
Pomata
Figura 5. Terapia dermatologica.
Crema
Latte
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Dermatologia
MANIFESTAZIONI CUTANEE DELLE MALATTIE SISTEMICHE
CAPITOLO 2
2.1. Manifestazioni cutanee delle malattie internistiche
Glicina + succinil-CoA ALA sintasi
Porfirie Gruppo di malattie ereditarie o acquisite dovute a difetti della via metabolica del gruppo eme dell'emoglobina. Possono avere manifestazioni cutanee e/o manifestazioni extracutanee.
Acido δ-amminolevulinico ALA deidratasi
Manifestazioni cutanee
Attacco acuto di porfiria: la porfiria acuta intermittente
(acute intermittent porphyria, AIP) ne è l'esempio tipico. Anche la porfiria da deficit di ALA deidratasi, estremamente rara, può presentare questa manifestazione clinica. I fattori scatenanti più frequenti sono i farmaci (ad es. le benzodiazepine, l'aumento della sintesi di ALA sintetasi) e le mestruazioni. Altri possibili fattori scatenanti, meno frequenti, sono digiuno, stress, alcol, cannabis, infezioni, intossicazione da piombo (porfiria da piombo). Si manifesta con dolore addominale, stipsi, alterazioni neurologiche (neuropatia periferica soprattutto motoria) e psichiatriche con quadri psicotici. Il coinvolgimento epatico di solito è asintomatico con aumento di transaminasi e γGT e sideremia elevata. Dal punto di vista istologico, nel fegato è possibile riscontrare lesioni multiple: steatosi macrovascolare, emosiderosi, necrosi lobulare periportale, epatite cronica persistente e attiva, oltre a cirrosi, sulla quale si può sviluppare epatocarcinoma; si apprezzano cristalli intracitoplasmatici di uroporfirine che producono fluorescenza rossa alla luce ultravioletta. Due tipi di porfirie presentano manifestazione clinica cutanea e attacco acuto. Si tratta della porfiria variegata e della coproporfiria ereditaria.
)
(
)
Porfobilinogeno
Le porfirine sono metaboliti intermedi della via metabolica del gruppo eme che possiedono proprietà fototossiche. Quando si accumulano causano fotosensibilità e lesioni cutanee. Il termine "porfirie bollose" si utilizza per tutte le porfirie cutanee, fatta eccezione per la protoporfiria eritropoietica (erythropoietic protoporphyria, EPP), che si manifestano con fragilità e bolle nelle zone fotoesposte. A differenza delle altre porfirie cutanee, la EPP presenta decorso con dolore immediatamente successivo all'esposizione solare. Di solito, l'unico segno fisico che compare è l'edema e può essere di lieve entità. La presenza di eritema è meno frequente. Manifestazioni extracutanee
(
Porfiria di Doss o plumboporfiria
Porfobilinogeno deaminasi
Porfiria acuta intermittente
Idrossimetilbilano Uroporfinogeno III cosintasi
Porfiria eritropoietica congenita o Morbo di Günther
(
)
Uroporfinogeno III Uroporfinogeno decarbossilasi
Uroporfinogeno I
( ) Porfiria cutanea tarda
Coproporfirinogeno III Coproporfirinogeno ossidasi
Coproporfirinogeno I
(
)
Coproporfiria ereditaria
Protoporfirinogeno IX Protoporfirinogeno ossidasi
Protoporfirina IX Fe2+
Ferrochelatasi
(
)
Porfiria variegata
(
Protoporfiria eritropoietica
)
Emo
Figura 1. Via metabolica della biosintesi dell'eme.
(Vedi figura 1) (Vedi tabelle 1 e 2, pagina seguente)
Ricorda… Se in una domanda del concorso SSM viene presentato un caso di porfiria con manifestazioni cutanee e crisi porfiriniche, ipotizzare porfiria variegata o coproporfiria ereditaria.
Figura 2. Porfiria cutanea tarda.
Manifestazioni cutanee delle malattie sistemiche
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TIPO DI PORFIRIE CUTANEA
VISCERALE
MISTA
SEGNI CLINICI
- Porfiria cutanea tarda (PCT) - Protoporfiria eritropoietica (EPP) - Porfiria eritropoietica di Günter (CEP G)
- Fotosensibilità bolle/erosioni zone fotoesposte (viso, dorso delle mani) - Nessuna manifestazione sistemica
- Porfiria acuta intermittente - Deficit ALA sintetasi
- “Attacco acuto di porfiria”: dolore addominale colico, neuropatia motoria prossimale, manifestazioni psichiatriche (psicosi) - Nessuna manifestazione cutanea
→
- Coproporfiria - Porfiria variegata
Manifestazioni cutanee + manifestazioni sistemiche
Tabella 1. Classificazione delle porfirie in funzione della manifestazione clinica principale.
PCT (LA PIÙ FREQUENTE)
EZIOLOGIA
EPP
Ereditaria (20%): AD Acquisita (80%): alcolismo, HBV, HCV, emocromatosi, etc.
AR ereditarie AD
↓
↓
Mezza età
Infanzia
SEGNI CLINICI
- Fotosensibilità moderata (subacuta) - Manifestazione clinica cutanea tipica (vedi tabella 1) + cicatrici atrofiche, grani di miglio, alterazioni sclerodermiformi e fragilità cutanea - Iperpigmentazione generalizzata - Ipertricosi malare - Frequente associazione con patologia epatica asintomatica: ↑ transaminasi e γGT, evoluzione in cirrosi e HCC - Biopsia cutanea: bolla subepidermica con depositi PAS +
ALTERAZIONE ENZIMATICA
Deficit uroporfirinogeno decarbossilasi
TRATTAMENTO
CEP GÜNTER
- Fotoprotezione - Eliminare fattori di rischio - Clorochina - Flebotomie
- Fotosensibilità elevata → mutilazioni delle zone acrali - Manifestazione clinica cutanea (vedi tabella 1)
(vedi tabella 1)
- Anemia emolitica → splenomegalia - Eritrodonzia e urine rosse
Deficit uroporfirinogeno III cosintetasi - Fotoprotezione - Ipertrasfusioni - Splenectomia - TMO allogenico
Tabella 2. Caratteristiche delle porfirie cutanee.
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- Fotosensibilità acuta → dolore intenso - Manifestazione clinica cutanea
Manifestazioni cutanee delle malattie sistemiche
Deficit ferrochelatasi - Fotoprotezione
Dermatologia
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Iperparatiroidismo
Diabete
Ricorda le classificazioni cutanee.
Le infezioni sono più frequenti e più gravi rispetto alla popolazione generale.
Ipertiroidismo e ipotiroidismo Manifestazioni da complicanze croniche del diabete
- Dermopatia diabetica. Papule e placche marroni sulla superficie superficie anteriore della tibia, autolimitanti ma recidivanti. Si associa a microangiopatia significativa. È la manifestazione cutanea più frequente nel diabete. - Eritema erisipeloide. Paziente diabetico anziano con lesioni simili a erisipela delle gambe, ma con lesione fredda e decorso senza febbre. Compare dopo oltre cinque anni di evoluzione del diabete. - Contrattura di Dupuytren. (Si studia in Traumatologia e Chirurgia ortopedica)
- Neuropatia periferica. Mal perforante plantare: ulcere localizzate nelle zone di pressione (teste metatarsali) che sono indolori per la neuropatia associata. - Bullosis diabeticorum. Si tratta di bolle a comparsa spontanea, su gambe e piedi, autolimitanti non recidivanti, a differenza delle malattie bollose. Figura 3. Ipertiroidismo.
IPOTIROIDISMO
IPERTIROIDISMO
- Pelle fredda, xerotica e con rughe - Pallore cutaneo - Capelli secchi, fragili, crescita lenta - Unghie fragili con strie, crescita lenta - Carotenemia - Mixedema generalizzato - Madarosi (perdita dei peli di ciglia e palpebre) Segno di Hertoghe: perdita della coda delle sopracciglia
- Pelle calda, umida (sudorazione) e liscia - Arrossamento (viso, regione palmore, etc.) - Capelli sottili, crescita rapida - Alopecia diffusa su cuoio capelluto - Unghie di Plummer (concave con onicolisi distale), acropachia tiroidea - Prurito generalizzato - Iperpigmentazione - Mixedema pretibiale (nella malattia di Graves-Basedow)
Tabella 3. Manifestazioni cutanee delle malattie tiroidee.
MADAROSI: DIAGNOSI DIFFERENZIALE - Disturbi tiroidei (ipo- e ipertiroidismo) - Malattie cutanee (dermatite atopica, lupus cutaneo, etc.) - Infezioni (lebbra, sifilide) - Deficit nutrizionali (zinco, ferro, marasma, etc.) - Intossicazioni (tallio, etc.) - Farmaci - Tricotillomania Tabella 4. Diagnosi differenziale della madarosi.
Insufficienza surrenalica (Si studia in Endocrinologia)
Figura 4. Bullosis diabeticorum.
Manifestazioni spesso associate a diabete
- Necrobiosis lipoidica diabeticorum. Colpisce lo 0,3% dei diabetici. È più frequente nelle donne. donne. Consiste in una placca eritematosa, giallastra, con teleangectasie superficiali. È dovuta ad atrofia e può ulcerarsi. La sede più tipica è quella pretibiale. In pazienti non diabetici scompare nella metà dei casi. Il trattamento con corticosteroidi topici è poco efficace. - Granuloma anulare. Lesione eritematosa anulare sul "DORSO DELLE DELLE MANI". Talvolta associato a diabete, pertanto in caso di granulomi anulari multipli bisogna innanzitutto escludere il diabete. - Sclerema degli adulti. Indurimento cutaneo che inizia sulle superfici laterali del collo e che si estende perifericamente. Non sempre è associato a diabete. - Xantomi eruttivi. Possono comparire nei diabetici con iperlipidemia. Se il diabete è controllato, le lesioni si risolvono lentamente. - Acantosis nigricans. Viene illustrata nel paragrafo relativo alle malattie malattie paraneoplastiche.
Manifestazioni cutanee delle malattie sistemiche
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- Palpebre. Xantelasma, è il tipo di xantoma più frequente e normal-
mente non è associato ad alterazioni del metabolismo lipidico. Xantoma tuberoso
Noduli giallastri su gomiti e ginocchia non specifici di una dislipoproteinemia particolare. Xantoma tendineo
Noduli duri con cute sovrastante sana, localizzati su tendine di Achille e tendine rotuleo. Si spostano facilmente. Associati a ipercolesterolemia di tipo IIa. Figura 5. Necrobiosis lipoidica.
Malattie cutanee associate a patologia intestinale Pancreas
- Eritema necrolitico migrante (glucagonoma). - Pancreatite acuta emorragica. Segno di Cullen (ematoma periombelicale) e segno di GreyTurner (ematoma ai fianchi). - Pannicolite. Lesioni nodulari che si ulcerano su AAII e addome. Ricorda le cellule fantasma dell'infiltrato istologico. Malattia infiammatoria intestinale
Figura 6. Granuloma anulare.
Xantomatosi Gli istiociti si caricano di lipidi (istiociti spumosi), depositandosi a livello cutaneo. Xantomi eruttivi
Papule con diametro di 0,5 cm su glutei e gomiti con alone eritematoso. Secondari a iperchilomicronemia.
- Colite ulcerosa. • Le afte orali sono la lesione più frequente (30%). • La lesione più caratteristica è il pioderma gangrenoso (ulcera con fondo necrotico, dolorosa, di dimensioni variabili e bordi eritemato-violacei sollevati, che evolve in modo indipendente dalla malattia infiammatoria intestinale). Il pioderma gangrenoso è idiopatico nel 50% dei casi, mentre l'altro 50% è associato ad altre malattie (la più frequente è la colite ulcerosa, senza dimenticare l'artrite reumatoide, la sindrome di Behçet o le alterazioni mieloproliferative). Positivo al fenomeno della patergia. Il trattamento consiste nella corticoterapia sistemica.
Figura 7. Xantomi eruttivi. Figura 8. Pioderma gangrenoso.
Xantoma piano
Macula giallastra, localizzata su: - Regione palmare. Xantoma striato palmare, associato a disbetalipoproteinemia familiare di tipo III.
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Ricorda… Se associato a colite ulcerosa, il pioderma gangrenoso compare dopo di essa; quando invece è associato a una sindrome linfoproliferativa, compare prima.
Manifestazioni cutanee delle malattie sistemiche
Dermatologia • Eritema nodoso. È più frequente nella malattia di Crohn. La La MICI è una causa rara di eritema nodoso, che però deve essere presa in considerazione in caso di paziente giovane con diarrea sierosanguinolenta associata a eritema nodoso. - Malattia di Crohn. Presenta le stesse manifestazioni della colite ulcerosa, ma con le seguenti due caratteristiche tipiche: • Fistole e ascessi anali. • Granulomi nel derma e nel tessuto sottocutaneo. sottocutaneo. Emorragie intestinali
- Malattia di Rendu-Osler o teleangectasia emorragica ereditaria.
Si tratta di un disturbo vascolare ereditario autosomico dominante che interessa i geni correlati al rimodellamento vascolare e all'angiogenesi, e che produce teleangectasie
(vasi sanguigni dilatati, superficiali, simili a piccole macule rosse che si sbiancano alla digitopressione) localizzate sulla pelle (di solito su viso, labbra, lingua e sul dorso delle mani e dei piedi) e sulle mucose interne. Il disturbo, generalmente, si manifesta tra la pubertà e i 30 anni e progredisce nel corso della vita. L'epistassi è un sintomo comune ed è la causa più frequente frequente di anemia sideropenica in questi pazienti. Frequente è inoltre il sanguinamento gastrointestinale e della cavità orale, e non è escluso anche lo sviluppo di poliglobulia ipossica secondaria a fistole polmonari. La diagnosi è clinica e si basa sulla presenza delle lesioni caratteristiche, anamnesi di emorragie ricorrenti e anamnesi familiare positiva. Il tempo di emorragia può essere normale. È opportuna la diagnosi differenziale con tutte le patologie che presentano teleangectasie, come i "ragni" vascolari tipici delle epatopatie croniche e della gravidanza, la sindrome CREST, l'atassia-teleangectasia, etc. Il trattamento consiste nell'elettrocoagulazione delle lesioni.
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Poliposi intestinali (Si studia in Apparato digerente e Chirurgia generale) Manifestazioni cutanee delle patologie epatiche
- Ittero. - Prurito. - “Cloasma hepaticum”. Consiste nell'iperpigmen tazione delle zone fotoesposte. La causa più frequente è l'uso di anticoncezionali, ma compare anche nelle donne in gravidanza, dato l'importante ruolo svolto dagli estrogeni. - "Ragni" vascolari spider (spider ) su guance e tronco. - Eritema palmare. - Circolazione collaterale addominale. - Porfiria cutanea tarda. - Lichen planus, che compare in combinazione con cirrosi biliare primitiva e HCV. - Sindrome di Gianotti-Crosti (lesioni papulose in sede periorale e su mani e piedi nei bambini piccoli). Conseguenza di una prima infezione da HBV, HBV, ma anche altri virus possono fornire un quadro identico. - Alterazioni ungueali. • Unghie di Terry (unghia bianca), tipiche della cirrosi. • Unghie di Muercke (morbide e bianche), associate a ipoalbuminemia. • Unghie con linee di Beau. • Lunule blu. Tipiche della malattia di Wilson.
Malattie cutanee associate a patologia renale - Prurito generalizzato. - Ecchimosi e petecchie. - Pigmentazione paglierina. - Dermatosi perforanti. - Brina uremica. - Dermatosi bollose da farmaci fotosensibilizzanti. - Pseudoporfiria. Presentano le lesioni tipiche della porfiria porfiria sulle mani, che consistono in fragilità cutanea, mentre le porfirine sono normali. Si trattano mediante salassi. - Unghie metà bianche metà rosa. Le unghie presentano presentano una banda bianca bianca prossimale e una rosa distale. Compaiono in un terzo dei pazienti con uremia. - Calcifilassi. Sviluppo di ulcere necrotiche di forma acuta alle estremità inferiori nell'insufficienza renale cronica. È dovuta alla calcificazione dei vasi di piccolo e medio calibro. Compare anche nei pazienti con diabete avanzato e nell'iperparatiroidismo. Il trattamento prevede lo sbrigliamento delle ulcere, talvolta paratiroidectomia, e corticoterapia orale.
Sarcoidosi Manifestazioni non specifiche
- Eritema nodoso, il più frequente. Manifestazioni specifiche
Figura 9. Malattia di Rendu-Osler.
- Sarcoidosi su cicatrici. È molto tipico e deve far sospettare sarcoidosi in un paziente che sviluppa lesioni su cicatrici pregresse. - Lupus pernio. È la manifestazione più caratteristica; si tratta di una placca
Manifestazioni cutanee delle malattie sistemiche
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dura violacea cronica sul naso. Compare più frequentemente nelle donne con sarcoidosi persistente e coinvolgimento polmonare, uveite cronica e lesioni ossee. - Papule e placche rilevate sul viso e tronco, di colore giallastro, simile a gelatina di mele, alla vitropressione. Il trattamento delle lesioni cutanee viene effettuato con corticosteroidi topici. 2.2. Manifestazioni paraneoplastiche Precedono o evolvono parallelamente a un tumore. Non presentano caratteristiche clinico-istologiche di malignità. Si classificano in:
Alterazioni cutanee da prodotti metabolici dovuti alla neoplasia - Iperpigmentazione addisoniana e sindrome di Cushing. Dovute a melanotropina (Melanocyte Stimulating Hormone, MSH) o all'ormone adrenocorticotropo (Adreno Corticotropic Hormon, ACTH), nelle neoplasie polmonari a
piccole cellule (cellule a grano d'avena), nel pancreas, nella tiroide e nei neuroblastomi. Gengive e regione palmare pigmentati. - Sindrome da carcinoide. (Si studia in Endocrinologia) - Melanosi grigiastra dermica con melanuria.
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che compare solo in zone ormono-dipendenti. Può essere associata anche ad anoressia nervosa e al trattamento con minoxidil, steroidi e diazossido. - Ittiosi acquisita paraneoplastica. Linfoma di Hodgkin. - Tromboflebite cronica migrans. Nell'adenocarcinoma del pancreas. Questa associazione prende il nome di sindrome di Trousseau. Si manifesta con episodi ripetuti di tromboflebite superficiale. - Dermatomiosite (nell'adulto di età superiore a 40 anni può essere segno di neoplasia). Le lesioni sono più acute e resistenti al trattamento rispetto a quelle da dermatomiosite non associata a neoplasia. - Pioderma gangrenoso. Nelle leucemie. - Sindrome di Sweet o dermatosi neutrofila febbrile acuta. È stata descritta in associazione a infezioni e nel 20% dei casi in associazione a LMA (leucemia mieloide acuta). Il quadro tipico è quello di una donna di 40 anni, nella quale appaiono improvvisamente febbre, artralgia, neutrofilia ematica, placche eritemato-edematose sopraelevate e infiltrate, con eventuale formazione di bolle centrali a superficie ondulata ("a montagne russe") su viso e tronco. Trattamento con corticosteroidi. - Segno di Leser-Trelat. Comparsa improvvisa di verruche seborroiche multiple. Le verruche, o cheratosi seborroiche, sono i tumori epiteliali più frequenti, ma si tratta di lesioni completamente benigne. (Si studia nel Capitolo 8.1. Neoplasie cutanee benigne)
Metastasi da melanoma. - Sindrome di Raynaud. Compare spesso in presenza di iperviscosità sanguigna; ad esempio, nel mieloma multiplo. Tuttavia, non si tratta sempre di una manifestazione paraneoplastica, ma può essere anche idiopatica o far parte della sclerodermia sistemica oppure della sindrome CREST. - Irsutismo e virilizzazione. In alcuni tumori dell’ovaio, dei surreni e dei bronchi. - Eritema necrolitico migrante. Nel glucagonoma. Lesioni eritematose con bordi circolari localizzate in zone periorifiziali e sull’addome. Inoltre, perdita di peso, “glossite e stomatite”, in associazione a iperglicemia.
Alterazioni cutanee spesso associate a neoplasie - Acantosis nigricans maligna. Pelle marrone vellutata su ascelle e parte posteriore del collo. Due fattori consentono di distinguere la forma benigna da quella maligna: il coinvolgimento mucoso e la cheratodermia palmoplantare sono indici di malignità. È tipica dell'adenocarcinoma gastrico. Le forme benigne sono quella ereditaria e la pseudoacantosi (pazienti con resistenza insulinica) in obesi, diabetici, acromegalia, Cushing, ovaio policistico e pazienti trattati con acido nicotinico o estrogeni. - Acrocheratosi paraneoplastica di Bazex. Nei carcinomi epidermoidi delle alte vie aerodigestive. Si tratta di placche eritematose con squame molto aderenti su polpastrelli, naso e orecchie. - Eritema gyratum repens. Nei carcinomi del polmone. Si tratta di lesioni eritematose dai bordi serpiginosi che creano figure anulari simili alle venature del legno. - Ipertricosi lanuginosa acquisita. Associata a carcinoma dei bronchi o del colon. Alla paziente cresce improvvisamente una peluria sottile su tutto il corpo, simile alla lanugine del neonato, a differenza dell'irsutismo
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Figura 10. Acantosis nigricans.
Figura 11. Cheratosi seborroica (immagine macroscopica).
Manifestazioni cutanee delle malattie sistemiche
Dermatologia 2.3. Manifestazioni cutanee associate a deficit nutrizionali
Acrodermatite enteropatica Malattia autosomica recessiva associata a carenza di zinco. Insorge un mese dopo lo svezzamento. Si manifesta con placche erosive sanguinanti su mani, piedi e, in modo caratteristico, nelle zone periorifiziali ("viso da pagliaccio"), con immunodeficienza, fotofobia, diarrea e ritardo della crescita. Occorre differenziarla dall’eritema necrolitico migrante e dalla pellagra. Richiederà dosi elevate di integratori a base di zinco per tutta la vita.
DE
Malattie del tessuto elastico Pseudoxantoma elastico
Malattia ereditaria, autosomica recessiva, nella quale si produce frammentazione e calcificazione del tessuto elastico del derma, della membrana di Bruch dell'occhio e dei vasi sanguigni, con la comparsa di manifestazioni cutanee, oculari e cardiovascolari. Le lesioni cutanee sono caratteristiche. La pelle è molle, morbida e raggrinzita. Inoltre, compaiono piccole papule giallastre (che conferiscono l'aspetto a "pelle d'oca o a pollo spennato"). Tali alterazioni colpiscono soprattutto le zone laterali del collo, le zone infraclavicolari, le ascelle, l'addome, l'inguine, il perineo e le cosce. Sulla retina, si possono osservare strie angioidi, costituite da linee poco definite, grigiastre, che si irradiano da un anello grigio intorno alla testa del nervo e sono simmetriche bilateralmente. Le alterazioni cardiovascolari comprendono ipertensione arteriosa (IA), aterosclerosi (malattia arteriosa periferica caratterizzata da claudicatio, coronaropatia, etc.) e tendenza alle emorragie (cerebrali e intestinali). Sindrome di Marfan
- Si eredita come carattere autosomico dominante. - Manifestazioni oculari. Lussazione del cristallino. Cheratocono. - Manifestazioni cutanee. Striae distensae, elastosis perforans serpiginosa. - Manifestazioni scheletriche. Cifoscoliosi e aracnodattilia. - Manifestazioni cardiovascolari. Aneurismi aortici e prolasso mitralico.
Alterazioni del collagene
Figura 12. Acrodermatite enteropatica.
Sindrome di Ehlers-Danlos
Pellagra (Si studia in Neurologia e Neurochirurgia)
- Si tratta di una malattia ereditaria, con pattern ereditario variabile. - Iperestensibilità cutanea, articolare e legamentosa. Emorragie. - Cicatrici a carta di sigaretta.
2.4. Manifestazioni cutanee nelle connettivopatie
Dermatomiosite (Si studia in Reumatologia)
Sclerodermia (Si studia in Reumatologia)
Lupus Si ricordi che nel lupus sistemico l'immunofluorescenza diretta risulta positiva sia per la pelle esposta sia per la pelle non esposta. Il resto del lupus si studia nel manuale di Reumatologia.
Figura 13. Sindrome di Ehlers-Danlos.
Ricorda… Se nel corso del SSM viene posta una domanda sul lupus cutaneo subacuto, si ricordi che si tratta di lesioni in aree fotoesposte (spalle, braccia e regione scapolare), eritemato-edematose con bordo sopraelevato e regressione centrale nelle donne giovani.
Manifestazioni cutanee delle malattie sistemiche
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CAPITOLO 3
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DERMATOSI ERITEMATO-SQUAMOSE
3.1. Psoriasi
Epidemiologia È più frequente nella razza bianca.
Psoriasi guttata
Forma iniziale nel 30% dei casi di psoriasi con insorgenza improvvisa. Ha una prognosi favorevole. Più frequente nei bambini e negli adulti giovani, a volte preceduta da tonsillite streptococcica.
Eziopatogenesi Ha carattere ereditario, non legato al sesso, con importante aggregazione familiare e intervento di diversi fattori ambientali. Gli antigeni di istocompatibilità rilevati con maggiore frequenza sono: B-13, B-17, B-37 e CW-6.
Fattori scatenanti - Infezioni. Faringotonsillite streptococcica (psoriasi guttata). - Traumi. Fenomeno di Koebner. - Farmaci. Sali di litio, propanololo, antimalarici, interruzione di trattamento cronico con corticosteroidi sistemici o topici potenti su grandi estensioni, FANS. - Clima. Freddo, cambi di stagione. Sono benefici l'umidità, il calore e il sole. - Psicologici. Lo stress è il fattore che più spesso scatena episodi di psoriasi. - Obesità. Aumenta il rischio di psoriasi grave. - Tabagismo. Associato a insorgenza precoce e maggior rischio di psoriasi grave.
Segni clinici La lesione elementare è una placca eritematosa con squame argentate superficiali e bordi netti. Colpisce soprattutto gomiti, cuoio capelluto, ginocchia e zona lombare. L'alone di Woronoff è una zona chiara intorno a una placca e implica remissione. Il grattamento metodico di Brocq è una manovra esplorativa. Esistono diverse forme cliniche (SSM15, DE, 10): Forme tipiche Psoriasi volgare o a placche
Piccole (è la più frequente), grandi.
Figura 1. Psoriasi a placche.
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Dermatosi eritemato-squamose
Figura 2. Psoriasi guttata.
Psoriasi pustolosa
- Generalizzata. Sono fattori scatenanti infezioni, irritanti topici, gravidanza, salicilati, fenilbutazone, iodio, litio e resistenza ai corticosteroidi. Esistono diverse forme cliniche: • Psoriasi pustolosa generalizzata di Von Zumbusch. Si tratta di una forma grave. Se insorge improvvisamente, compaiono febbre e pustole sterili su tutto il corpo. Può causare ipocalcemia, ipoalbuminemia, insufficienza epatica e renale. • Psoriasi pustolosa generalizzata della gravidanza (impetigine erpetiforme). Compare prima del 6° mese e si protrae fino a diverse settimane dopo il parto. Può provocare insufficienza placentare. • Localizzata (non su mani e piedi). Comparsa di pustole su lesioni da psoriasi volgare (ad es., in seguito all'uso di un trattamento topico irritante). - Localizzata. • Pustolosi palmoplantare. • Acropustolosi (acrodermatite continua di Hallopeau). Evidente coinvolgimento ungueale. Può verificarsi riassorbimento della falange distale.
Figura 3. Psoriasi pustolosa localizzata: pustolosi palmare.
Dermatologia Eritrodermia psoriasica
Pelle rossa con desquamazione superficiale; coinvolge l’intera superficie corporea. Associata a febbre e malessere. Mortalità elevata.
DE
Compare allungamento delle creste interpapillari e assottigliamento sovrapapillare. Sono presenti accumuli focali di neutrofili: nello strato spinoso (pustola spongiforme di Kogoj) e nello strato corneo (microascessi di Munro). Derma
Proliferazione e tortuosità dei vasi papillari con un infiltrato misto perivascolare di linfociti, neutrofili e macrofagi.
Trattamento
Figura 4. Psoriasi eritrodermica. Tratto da DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.
Artropatia psoriasica (Si studia in Reumatologia) Psoriasi invertita
Placche eritematose, ben delimitate, senza desquamazione e che compaiono a livello delle pieghe. Psoriasi ungueale
- Picchiettatura (pitting). L'unghia ha l'aspetto di ottone martellato. Si tratta del coinvolgimento ungueale più frequente ma non patognomonico. - Scolorimento a macchia d'olio. Unghia di colore giallo. - Onicodistrofia e onicolisi distale. È il segno più caratteristico.
I corticosteroidi sistemici NON devono essere usati nel trattamento della psoriasi in quanto possono produrre tachifilassi (necessità di dosi sempre maggiori) e fenomeno di rimbalzo quando si sospende il farmaco con il rischio di sviluppare forme più aggressive (pustolose). Per la psoriasi ungueale, si utilizza triamcinolone (un corticosteroide) intralesionale e corticosteroidi occlusivi. In generale, il coinvolgimento ungueale presenta una risposta inadeguata al trattamento. Il trattamento sistemico nella psoriasi è indicato quando questa è moderata-grave, condizione definita da una qualsiasi delle seguenti circostanze: - Psoriasi cutanea estesa. BSA (Body Surface Area [superficie corporea]) >5-10% (percentuale della superficie corporea interessata). - PASI 10% (Psoriasis Area and Severity Index [indice di gravità ed estensione della psoriasi]). - Percezione soggettiva della gravità (Dermatology Life Quality Index [DLQI] >10). - Non controllabile con trattamento topico. - Rapido peggioramento. - Localizzazione con danno psicologico o limitazione funzionale (facciale, flessurale, palmoplantare, genitale). - Psoriasi pustolosa estesa, - Eritrodermia, - Artropatia psoriasica. ≥
Ricorda… I retinoidi "che iniziano per vocale si danno per bocca". Vale a dire, l'acitretina, l'etretinato e l'isotretinoina si somministrano per via orale, mentre il tazarotene e la tretinoina vengono applicati per via topica. Sebbene esista anche l'isotretinoina topica, si utilizza soprattutto la via orale. Nella forma pustolosa e nell'eritrodermia, si deve iniziare con retinoidi orali. I corticosteroidi topici sono d'elezione nelle forme lievi. In caso di artrite psoriasica, non si devono utilizzare antimalarici. Migliorano l'artrite, ma possono peggiorare le lesioni cutanee.
(Vedi tabella 1, pagina seguente) Figura 5. Psoriasi ungueale.
Istologia Epidermide
È tipica l’iperplasia regolare con ipercheratosi orto- e paracheratosica. Lo strato granuloso è ridotto o praticamente assente.
Terapie biologiche
Recentemente sono state introdotte le terapie biologiche per il trattamento della psoriasi. Sono indicate nel trattamento di pazienti adulti con psoriasi moderata-grave che non hanno risposto, presentano controindicazione o intolleranza/effetti avversi o hanno assunto almeno un trattamento sistemico convenzionale (compresa fototerapia).
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PSORIASI LIEVE: BSA, PASI, DLQI <10 TRATTAMENTO TOPICO
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FARMACO
INDICAZIONI
Corticosteroidi
Fase di induzione
Analoghi della vitamina D: calcipotriolo
Fase di mantenimento
Corticosteroidi + vitamina D: calcipotriolo + betametasone Altri: retinoidi (tazarotene), catrame, antralina, acido salicilico, emollienti
Retinoidi: acitretina
Metotrexate
Ciclosporina A
- Atrofia cutanea - Irritanti: evitare pieghe, viso e genitali
- In fase di induzione: la combinazione è più efficace e ha maggiore rapidità d’azione rispetto alla monoterapia - In fase di mantenimento: più efficace e stessa sicurezza degli analoghi della vitamina D Coadiuvanti dei corticosteroidi e derivati della vitamina D - Carcinogenesi cutanea (UVBbe
Fototerapia: UVBbe, PUVA
PSORIASI MODERATAGRAVE: BSA, PASI, DLQI >10 TRATTAMENTO SISTEMICO
EFFETTI SECONDARI / CI
- Secchezza mucocutanea - Epatotossicità - Alterazione profilo metabolico (colesterolo e TG) Psoriasi pustolosa palmoplantare - Teratogenicità (donne, fino a 2 anni dopo la fine del trattamento) - Calcificazioni tendinee e legamentose → bambini?
Artropatia
Risposta rapida
- Immunodepressione - Epatotossicità - Teratogenicità (sia uomini che donne) - Nefrotossicità - IA - Immunosoppressione - Non teratogenicità
BSA = percentuale della superficie corporea interessata. PASI = Psoriasis Area and Severity Index [indice di gravità ed estensione della psoriasi]. DLQI = Dermatology Life Quality Index [indice dermatologico della qualità della vita]. Tabella 1. Trattamento della psoriasi.
I farmaci approvati per questo uso sono infliximab, adalimumab, etanercept, ustekinumab, tutti anticorpi monoclonali con effetti immunosoppressori selettivi grazie alla capacità di bloccare punti chiave del meccanismo patogenico della malattia (vedi tabella 2, pagina seguente). Di tutti questi farmaci, l'infliximab è l'agente più efficace e ad azione più rapida. Tuttavia, essendo un anticorpo monoclonale chimerico, in qualche caso produce una perdita di efficacia per la comparsa di anticorpi anti-infliximab. Il rischio più importante di questi farmaci è rappresentato dalle infezioni (compresa la riattivazione di un'infezione latente); per questo motivo, prima di iniziare il trattamento è importante escludere infezioni tubercolari latenti (Mantoux con booster a 7 giorni e radiografia del torace), epatopatie croniche da HCV, HBV e infezione da HIV e, in caso di esami positivi, effettuare il trattamento prima di iniziare il trattamento biologico.
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3.2. Lichen planus Ricorda… Fare attenzione perché questo quadro è tipico di una porpora senile (che non ha niente a che vedere con il lichen). Si deve alla fragilità capillare degli anziani e non richiede trattamento in quanto è autolimitante. È più frequente nei pazienti che assumono anticoagulanti o steroidi.
Eziopatogenesi Sconosciuta.
Dermatologia FARMACO
GRUPPO
INDICAZIONI
Infliximab - Ac monoclonale chimerico - Endovenoso Adalimumab - Ac monoclonale umano - Sottocutaneo
Ustekinumab - Ac monoclonale umano - Sottocutaneo
EFFETTI SECONDARI Comuni: - Reazioni locali - Infezioni (soprattutto alte vie respiratorie) - Peggioramento ICC - Malattie demielinizzanti
Anti-TNF Psoriasi cutanea Artropatia psoriasica
Etanercept - Proteina di fusione umana tra il recettore di TNF II e la regione Fc dell'IgG1 - Sottocutaneo
DE
Infliximab: - Reazioni infusionali - Alterazione profilo epatico - Formazione ANA - Cefalea, astenia, etc. - Reazioni locali - Infezioni (soprattutto alte vie respiratorie) - Cefalea, astenia, etc.
Anti IL12 e IL23
Tabella 2. Trattamento biologico della psoriasi.
Segni clinici
Coinvolgimento delle mucose
La lesione elementare è una papula poligonale, purpurica, con esili strie biancastre sulla superficie (strie di Wickham). È tipico il prurito (regola delle 4P: Papule Purpuriche Poligonali Pruriginose). Presenta fenomeno di Koebner positivo.
- Orale (2 casi su 3). Può colpire qualsiasi zona: • Forma reticolare. Reticolato biancastro a livello della mucosa orale, la più frequente. • Forma erosiva. Erosioni della mucosa orale, a lungo termine può insorgere carcinoma spinocellulare. Risponde in modo inadeguato al trattamento. - Genitale. Lesioni di aspetto anulare. - In presenza di lichen planus si deve escludere l'epatopatia da HCV, HBV e la cirrosi biliare primitiva.
Sede cutanea
Si presenta simmetricamente sulle superfici flessorie di polsi e avambracci, caviglie e regione lombosacrale.
Figura 6. Lichen planus.
Il lichen planus ipertrofico è una variante cutanea che si differenzia da quello classico in quanto si presenta sotto forma di placche ingrossate che si localizzano soprattutto sulle gambe.
Figura 7. Lichen planus reticolare.
Coinvolgimento ungueale
Forme cliniche speciali
Nel 10% dei casi, soprattutto nelle forme disseminate. Lo pterigio ungueale è poco frequente ma tipico.
Alcuni farmaci producono eruzioni lichenoidi (sali di oro, tiazidi e antimalarici). Possono comparire anche nella cirrosi biliare primitiva. In questi casi, le lesioni sono disseminate e compaiano all'improvviso.
Coinvolgimento del cuoio capelluto
Lichen planus pilaris, che consiste in papule perifollicolari. Produce alopecia cicatriziale irreversibile.
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Istologia
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mità né il viso. Sul tronco, le lesioni hanno una distribuzione a forma di "albero di Natale".
- Epidermide. Ipergranulosi, degenerazione idropica dello strato basale. - Giunzione dermoepidermica. Corpi colloidi (ialini o di Civatte). - Derma. Creste a dente di sega, infiltrato linfoistiocitario a banda.
Diagnosi Osservazione clinica (SSM14, DE, 8).
Trattamento Trattamento Corticosteroidi topici o sistemici (SSM14, DE, 2). 3.3. Pitiriasi rosea di Gibert Ricorda…
Sintomatico, per l’eventuale prurito. L’esposizione solare può giovare (SSM14, DE, 9). 3.4. Pitiriasi rubra pilaris
Segni clinici
È più frequente negli adulti giovani, in autunno e in primavera, dura 1 mese, la cura non produce postumi. E’ raramente recidivante. È più frequente della psoriasi.
È simile alla psoriasi e, anche in questo caso, compaiono placche eritemato-desquamative, ma occorre fare attenzione in quanto: - Le placche sono arancioni; - Colpiscono il tronco lasciando isolotti bianchi di pelle indenne; - Sono presenti papule ipercheratosiche follicolari sul dorso delle dita; - È presente ipercheratosi palmoplantare giallastra; - È presente ipercheratosi subungueale.
Eziologia
Eziologia
HSV-7
Può essere ereditaria o acquisita; la forma ereditaria insorge nell'infanzia.
La pitiriasi rosea di Gibert è l’unica dermatosi eritematodesquamativa acuta, con medaglione araldico e risoluzione spontanea in 1 mese.
Epidemiologia
L'HSV-7 è stato recentemente identificato come possibile agente patogeno di questa malattia.
Trattamento Segni clinici
Retinoidi orali. PUVA terapia (simile a quella della psoriasi).
Sul tronco o sulla parte prossimale delle estremità compare una placca ovale (chiazza madre) eritematosa con bordo desquamativo nella zona mediale, simile a un medaglione araldico. È circondata da lesioni satelliti. Di solito, viene confusa con la tigna (SSM14, DE, 7). Dopo 10 giorni e in modo improvviso, compaiono molti elementi simili, ma più piccoli, sul tronco. Non colpisce le estre-
Figura 9. Pitiriasi rubra pilaris.
Figura 8. Pitiriasi rosea di Gibert. Distribuzione ad "albero di Natale".
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Dermatosi eritemato-squamose
Dermatologia
CAPITOLO 4
DE
DERMATOSI BOLLOSE
Concetto La manifestazione clinica è conseguenza del distacco fra i diversi strati cellulari che formano l’epidermide o delle diverse lamine che formano la giunzione dermo-epidermica (GDE). Tale distacco si produce, nei casi acquisiti, per formazione di anticorpi diretti contro diversi antigeni implicati nell’adesione cellulare, mentre nelle forme congenite per deficit congeniti di determinate proteine che agiscono nella membrana basale.
4.1. Congenite: epidermolisi bollose Consistono in una fragilità intrinseca della pelle e a volte delle mucose, nelle quali in modo spontaneo o per traumi minimi si formano erosioni, vesciche o bolle. La manifestazione clinica varia in funzione del livello istologico nel quale si forma la bolla, saranno classificate in: - Semplici. Livello intraepidermico (epidermolisi bollose epidermolitiche). - Giunzionali. Livello della lamina lucida. - Distrofiche. Livello di sublamina densa.
Trattamento
Figura 1. Pemfigo benigno familiare.
Si manifesta con vescicolopustole flaccide che danno luogo a erosioni con croste. Localizzazione ai lati del collo, e su ascelle, inguine e perineo. Il segno di Nikolsky è positivo. Trattamento
Sintomatico. Corticosteroidi topici + antibiotici e/o antimicotici. A volte può essere necessario utilizzare il trattamento sistemico (come corticosteroidi, antibiotici, retinoidi).
Evitare i traumi e le infezioni. 4.2. Malattie bollose acquisite (immunologiche)
Pemfigo benigno familiare o di Hailey-Hailey Trasmissione autosomica dominante irregolare. Solo il 70% presenta anamnesi familiare. Insorge negli adolescenti e negli adulti. La bolla si localizza a livello intraepidermico. Cellula basale M/O
Pemfigo eritematoso (PE) o di Sennear-Usher La manifestazione clinica è una combinazione di pemfigo, lupus e dermatite seborroica. Si localizza in zone seborroiche.
Localizzazione degli antigeni
Dermatosi bollose acquisite
M/E
Desmosoma. Desmogleina
Pemfigo volgare, P. foliaceo, P. endemico
Placca emidesmosomiale
Pemfigoide bolloso, HG, IgA lineare
Lamina lucida
Pemfigoide delle membrane mucose, IgA lineari
Lamina densa o basale
Epidermolisi bollosa acquisita, Lupus erimatoso bolloso
Cellula basale
Giunzione dermoepidermica (GDE)
Fibrille di ancoraggio (collagene VII) Lamina subdensa Placche di ancoraggio (collagene IV) Derma
Dermatite erpetiforme
Figura 2. Schema della giunzione dermo-epidermica e la sua relazione con le dermatosi bollose acquisite.
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Bolla intercellulare epidermica
Soprabasale
Subcorneo
IFD Ig G ± C 3
Ig G ± C 3
Pemfigo volgare
Pemfigo foliaceo
Bolla subepidermica
Membrana basale
D. papillare IgA granulare
Ig G ± C 3
IgA lineare Dermatite erpetiforme
Pemfigoide bolloso Pemfigoide delle membrane mucose Herpes gestationis Epidermolisi bollosa acq.
IgA lineare
Figura 3. Localizzazione della bolla e IFD nelle diverse dermatosi bollose.
Figura 4. Pemfigo volgare.
Figura 5. Dermatite erpetiforme.
- M/O. Identico al pemfigo foliaceo. - IFD. Identico al pemfigo foliaceo + depositi di Ig in GDE (30%). - IFI. Identico al pemfigo foliaceo + ANA (20%).
Segni clinici
Dermatite erpetiforme (DE) di Duhring-Brocq
Anatomia patologica
Vescicole e bolle ai bordi di placche eritematose a collana di perle su genitali esterni, addome, regione periorale e, talvolta, sulle mucose. Non si associa a malassorbimento. La biopsia intestinale è normale.
Malattia benigna e cronica in pazienti con un'enteropatia sensibile al glutine, di solito asintomatica. - Gli anticorpi antiendomisio. Sono IgA. Sono in relazione con l'esposizione al glutine. Sono marcatori dell'alterazione intestinale nella malattia celiaca e nella dermatite erpetiforme. La quantità di anticorpi è parallela alla risposta alla dieta senza glutine. Compaiono nel 75% dei casi con entrambe le malattie arrivando al 100% se il coinvolgimento è intenso. - Anticorpi antireticolina. Compaiono nel 20-40% dei casi. Sono IgM. Il loro significato è sconosciuto. Non sono responsabili della lesione cutanea. Sono in relazione con l'intensità della malattia celiaca.
- M/O. Bolla subepidermica. - IFD. Deposito lineare di IgA nella zona della membrana basale. - IFI. Anticorpi antimembrana basale IgA (80% nei bambini, 30% negli adulti).
Dermatosi a IgA lineari
Colpisce pelle e mucose. Si manifesta con bolle non infiammatorie che compaiono al minimo sfioramento, distribuite in zone di pressione e distali. In fase di guarigione esitano in cicatrici a forma di grani di miglio. Sono presenti alterazioni ungueali e alopecia cicatriziale.
Epidemiologia
Compare in adulti e bambini (dermatosi cronica bollosa infantile, associata a HLA B8).
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Dermatosi bollose
Trattamento
Solfoni e/o prednisone.
Epidermolisi bollosa acquisita (EBA) Segni clinici
Dermatologia
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Figura 6. Pemfigoide bolloso.
Anatomia patologica
- M/O. Bolla subepidermica. - M/E. Colpisce le fibre di ancoraggio nella sublamina densa. - IFD. IgG (100%) nella membrana basale (assente nell'epidermolisi bollosa distrofica). - IFI. IgG (50%) antimembrana basale. Per separazione dermoepidermica, l'antigene del pemfigoide bolloso rimane sul lato epidermico e quello della EBA sul lato dermico.
Figura 7. Herpes gestationis.
BOLLA INTRAEPIDERMICA - SSSS (a livello dello strato granuloso) - Pemfigo foliaceo (a livello dello strato granuloso) - Pemfigo volgare (soprabasale) - NET (a livello dello strato basale)
BOLLA SUBEPIDERMICA - EBA - Lupus cutaneo subacuto bolloso - Dermatosi a IgA lineari - Pemfigoidi - Dermatite erpetiforme - Herpes gestationis
Trattamento
Risponde in modo irregolare a corticosteroidi e ciclosporina.
Tabella 2. Diagnosi differenziale.
Herpes gestationis Malattia bollosa subepidermica autoimmune che compare durante la gravidanza e il postpartum. È stata messa in relazione con il coriocarcinoma (SSM14, M, 5).
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DERMATOSI BOLLOSE ACQUISITE BOLLE INTRAEPIDERMICHE (ACANTOLISI) PEMFIGHI (NIKOLSKY POSITIVO) VOLGARE
FOLIACEO
SEDE
Tronco, testa, zone di sfregamento
Zone seborroiche
SEGNI CLINICI
Bolla flaccida su pelle normale Non presenta prurito È quella che colpisce maggiormente le mucose
Erosioni e croste su base eritematosa
Identico al pemfigo foliaceo
Lesioni polimorfe (macule, papule, bolle)
MUCOSE
Sì, forma frequente di presentazione
Raro
Sì
Sì
ETÀ
Media
Media
Pemfigo vegetante: lesioni localizzate nelle zone intertriginose
- Pemfigo eritematoso: manifestazione clinica simile al lupus eritematoso - Fogo selvagem: endemico in Brasile Giovani, bambini Trasmesso da una mosca, prognosi favorevole
VARIANTI CLINICHE
IATROGENO
PARANEOPLASTICO Regione superiore del corpo, palmoplantare
Adulti, infanzia
EZIOLOGIA
?
? la maggioranza Anche da farmaci
Farmaci con gruppo tiolo (80% dei casi): penicillamina, captopril, sali di oro Farmaci senza gruppo tiolo: antibiotici (soprattutto β-lattamici), derivati pirazoloni, nifedipina, altri ACE-inibitori
BOLLA
Intraepidermica Soprabasale
Intraepidermica Strato granuloso e subcorneo
Intraepidermica Strato granuloso e subcorneo o soprabasale
Intraepidermica soprabasale con dermatite di interfase
IFD
IgG depositata sulla superficie dei cheratinociti dell'epidermide (IgG intercellulare) Positiva su pelle lesionale e perilesionale Non consente di differenziare i pemfighi fra loro
IgG intercellulare
IgG intercellulare
IgG intercellulare e nella membrana basale
IFI
IgG, contro sostanza intercellulare epidermica IgG, contro sostanza IgG, contro sostanza (desmogleina da desmosomi) intercellulare epidermica intercellulare epidermica - Positivo nel 75% dei pazienti - Positivo nell'85% dei pazienti - Positivo nel 70% dei pazienti - Concentrazione di Ac proporzionale ad attività
TRATTAMENTO
Corticosteroidi topici/sistemici Corticosteroidi topici/sistemici Immunosoppressori
PROGNOSI
Quello di prognosi peggiore, mortalità 10%
Tabella 1. Dermatosi bollose acquisite (continua) .
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Dermatosi bollose
Forma di pemfigo con prognosi migliore
Linfomi, sarcomi, timomi
(+)
Interrompere il farmaco
Resistente ai trattamenti Exeresi del tumore, immunosoppressori sistemici, plasmaferesi
Guarigione spontanea dopo sospensione del farmaco: - Fco. con gruppo tiolo: 40-50% - Fco. senza gruppo tiolo: 15%
La maggior parte muore per complicanze
Dermatologia
DE
DERMATOSI BOLLOSE ACQUISITE (CONT.) BOLLE SUBEPIDERMICHE (NIKOLSKY NEGATIVO) PEMFIGOIDE PEMFIGOIDE DELLE MEMBRANE MUCOSE BOLLOSO DI LEVER (P. CICATRIZIALE) SEDE
SEGNI CLINICI
Addome Superficie interna di AASS e AAII - Bolle tese su pelle orticariforme - Prurito
HERPES GESTATIONIS
DERMATITE ERPETIFORME (MALATTIA DI DUHRING-BROCQ)
EPIDERMIOLISI BOLLOSA ACQUISITA
MUCOSE Bocca>Congiuntiva> Laringe
Periombelicale Arti inferiori
(simmetriche) Gomiti, ginocchia Lombosacrale
Dorso di mani, piedi e gomiti
Tendenza a lasciare cicatrici, soprattutto congiuntivali
Vescicole "molto pruriginose"
Papule: vescicole e croste Prurito “intenso”
Iperfragilità cutanea Bolle nelle zone di sfregamento Cicatrice residua
MUCOSE
Sì (30%)
Il 30% colpisce la pelle oltre alle mucose
Raro (20%)
Raro
Variabile
ETÀ
Anziano
Anziano
Gravidanza
Giovane
Giovane
Brunsting-Perry: lesioni localizzate su cuoio capelluto e viso che lasciano cicatrici Possono causare alopecia permanente
VARIANTI CLINICHE
EZIOLOGIA
?
?
- Intolleranza al glutine - Associazione con ? (manifestazione clinica malattia infiammaintestinale di celiachia) toria intestinale, NOTA: nel 30% dei pazienti l'eruzione cutanea più amiloidosi, linfoma, che presentano frequente in gravidanza decorso con DE mieloma è detta "papule e plac- - Biopsia intestinale - Può essere indotto da che orticarioidi della positiva per celiachia farmaci nel 90% dei pazienti gravidanza", l'immuno - HLA B8 e DR3 positivo è negativa nell'80%
BOLLA
Subepidermica con eosinofili nell'infiltrato (eosinofilia nel sangue periferico: 50%)
Uguale al pemfigoide Caratteristico: fibrosi nelle fasi avanzate
Subepidermica con eosinofili nell'infiltrato
Subepidermica Microascessi nelle papille dermiche costituite da neutrofili ed eosinofili
Subepidermica
IFD
IgG e/o C3 lineare nella membrana basale
Identica al pemfigoide ma spesso negativa
C3 su lamina lucida, IgG
IgA granulare e C3 su papille dermiche
IgG lineare con/senza C3 nella membrana basale
IFI
IgG su emidesmosoma - Positivo nel 75% dei pazienti
IgG su lamina lucida Non sempre positiva
TRATTAMENTO
Corticosteroidi topici/sistemici Immunosoppressori
Corticosteroidi topici/sistemici Immunosoppressori Chirurgia
PROGNOSI
Autolimitante
Cecità
Fattore HG + IgG antimembrana basale Antigene nell'emidesmosoma
- Non si rilevano anticorpi contro la Anticorpi contro il membrana basale circollagene VII delle colanti, non si conosce l'antigene, ma fibrille di ancoraggio si trovano nella parte della membrana basaalta del derma (papille) le, nella lamina densa - Anticorpi antigliadina, (50%) antiendomisio e antireticolina positivi
Corticosteroidi - Dapsone topici/sistemici - Dieta priva di glutine, Corticosteroidi sistemici Antistaminici sistemici cura il quadro cutaneo Solfone Autolimitante e intestinale, consente Immunosoppressori Regressione dopo parto di ridurre il dapsone - 5% dei neonati con lesioni - Nuovi episodi in gravidanze successive
Buona
Buona
Tabella 1. Dermatosi bollose acquisite (cont.) .
Dermatosi bollose
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CAPITOLO 5
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PANNICOLITE
5.1. Eritema nodoso (EN) È la forma di pannicolite più frequente. Si tratta di una pannicolite settale senza vasculite.
Eziologia - Idiopatico. È il più frequente. - Agenti microbici. Infezioni da streptococco β-emolitico delle alte vie respiratorie, infezione tubercolare primaria (soprattutto nei bambini). - Malattie sistemiche. Sarcoidosi (sindrome di Löfgren = eritema nodoso, febbre e adenopatie iliari), colite ulcerosa, Behçet. - Farmaci. Anticoncezionali.
Segni clinici Sono caratteristiche le lesioni sulla superficie posteriore delle gambe, così come l'ulcerazione e le cicatrici delle lesioni. È tipico delle donne di età compresa tra 30 e 50 anni.
ERITEMA NODOSO
VASCULITE NODULARE
- Anteriore - Acuto - Donna di età inferiore a 30 anni - Nessuna cicatrice - Settale senza vasculite - Non si ulcera - Idiopatico; infezione streptococcica
- Posteriore - Cronica - Donna 30-50 anni - Cicatrice - Lobulare con vasculite - Si può ulcerare - Idiopatica
Tabella 1. Confronto tra eritema nodoso e vasculite nodulare.
Segni clinici Colpisce soprattutto donne di età compresa tra 15 e 40 anni.
Inizia con prodromi di febbre, artralgia e/o artrite delle grandi articolazioni. Dopodiché compaiono alcuni noduli profondi, eritematosi, dolorosi, di colore rosso brillante, che si localizzano sulla superficie anteriore degli arti inferiori in modo bilaterale e simmetrico. Può interessare il viso. Guarisce senza lasciare cicatrici. È autolimitante, scompare in 1 o 2 mesi e recidiva con frequenza.
Trattamento Tubercolostatici. Ricorda… La vasculite nodulare è un quadro identico all'eritema indurato di Bazin, ma la differenza risiede nell'assenza di relazione con Mycobacterium tuberculosis . Si ricordi che entrambi i quadri si distinguono dall'eritema nodoso per l'istologia; inoltre, nell'eritema nodoso le lesioni sono dolorose, calde al tatto e non si ulcerano.
5.3. Necrosi grassa pancreatica Associata a pancreatite o tumore del pancreas. Il suo dato più caratteristico è l'aumento della lipasi. Istologia: necrosi grassa estesa e cellule fantasma.
Figura 1. Eritema nodoso.
5.4. Panarterite nodosa Si tratta di una vasculite necrotizzante delle arterie di piccolo e medio calibro.
Segni clinici Trattamento Riposo, FANS. 5.2. Eritema indurato di Bazin Associato a tubercolosi, ma il bacillo della TBC non si riproduce nelle lesioni, anche se il Mantoux è positivo. È mediato da immunocomplessi. Si tratta di una pannicolite lobulare con vasculite.
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Pannicolite Dermatosi bollose
Comparsa di noduli sottocutanei di colore rosso brillante che seguono il tragitto delle arterie interessate. Sono interessati soprattutto gli arti inferiori. Quando questi noduli scompaiono restano le ulcere. Compare anche livedo reticolare (la livedo reticolare a scoppio stellare è patognomonica). Ricorda… La pannicolite istiocitica citofagica è una pannicolite lobulare senza vasculite che presenta un'istologia caratteristica: cellule "a sacco di fagioli"
Dermatologia CON VASCULITE
SENZA VASCULITE
PAN (Panarterite nodosa) Tromboflebite migratoria Sclerodermia acuta
EN (eritema nodoso) Necrobiosis lipoidica Sclerodermia cronica
Eritema indurato di Bazin
Il resto
DE
SETTALE
(COLPISCE SETTI DEL TESSUTO CELLULARE SOTTOCUTANEO)
LOBULARE (COLPISCE LOBULI DEL TESSUTO CELLULARE SOTTOCUTANEO)
Tabella 2. Classificazione delle pannicoliti.
CAPITOLO 6
INFEZIONI CUTANEE
Le abbreviazioni corrispondenti sono: M/O: microscopio ottico; M/E: microscopio elettronico; LW: lampada di Wood. 6.1. Micosi superficiali
Dermatofiti Parassitano strutture cheratinizzate. - Si dividono in funzione della struttura che parassitano in: • Trichophyton. Può colpire pelle, capelli e/o unghie. • Epidermophyton. Pelle. • Microsporum. Pelle e capelli. - Si dividono a seconda del luogo in cui vivono in: • Zoofili. Parassitano animali. • Geofili. Si trovano nel suolo. • Antropofili. Parassitano l'uomo, a differenza degli altri presentano scarsa risposta infiammatoria.
- Granuloma tricofitico di Majocchi. Infezione dei follicoli a causa di un fungo, molto tipico nelle gambe delle donne che si depilano. - Tinea incognita. Presenta una morfologia atipica dovuta al trattamento con corticosteroidi. - Tigna della mano. L'agente che la produce più di frequente è il T. rubrum. - Tigna dei piedi. O piede d'atleta (il suo agente più frequente è anche il T. rubrum). - Dermatofitidi. Lesioni lontane dal focolaio infettivo, risultato di reazione allergica a funghi o loro derivati. Il fungo non viene isolato. Scompare spontaneamente quando viene curata la tigna. - Sicosi micotica. La sicosi micotica è come la tigna infiammatoria del cuoio capelluto, ma è localizzata nella barba. (SSM15, DE, 7)
Segni clinici
Ricorda… Se viene presentato un caso per la diagnosi, pensare alla tigna se si tratta di un bambino che ha un gatto o un coniglio, fenomeno attualmente molto diffuso. Attenzione: se si indica che il paziente ha un cane, si deve pensare alla Rickettsia conorii (febbre bottonosa mediterranea). Figura 1. Tinea cruris.
Infezioni cutanee
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DE
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TIPO
CARATTERISTICHE
TRATTAMENTO
Tinea corporis (herpes circinatus)
Lesioni arrotondate con bordo eritematoso e desquamativo
Locale
Tinea pedis (piede d'atleta)
Macerazione, ragadi e desquamazione interdigitale
Locale
Tinea cruris (eczema marginato di Hebra)
Placca inguinale bilaterale con bordo eritematoso e desquamativo
Locale
TINEA GLABROSA
Bambino con lesione in testa a) Infiammatoria = alopecia cicatriziale - Lesione su cuoio capelluto con pustole (segno della schiumarola) - Di solito, dovuta a funghi zoofili b) Non infiammatoria = nessuna alopecia cicatriziale
TIGNA DEGLI ANNESSI
PLACCHE SPORE ALOPECICHE LAMPADA PARASSITE CAPELLI DI WOOD SPEZZATI
Tinea capitis
b1 MICROSPORIDICA b2 TRICOFITICA Tigna ungueale
Piccole Ectothrix
Grande, unica
Positiva
Grandi Endothrix
Piccole, multiple
Negativa
Danno subungueale distale (ipercheratosi)
Sistemico
Sistemico
Tabella 1. Tigne.
Trattamento
Segni clinici
- Topico. Ciclopiroxolamina, chetoconazolo, miconazolo, terbinafina, etc. - Sistemico. • Fluconazolo. • Itraconazolo. Fa parte degli imidazoli, che inibiscono la sintesi dell'ergosterolo, un componente della membrana fungina. • Terbinafina. È il più efficace e il più sicuro, è utile contro la Candida se viene somministrato per via topica e non per via orale. • Griseofulvina. È il più sicuro e si usa nella tinea capitis dei bambini. • Le micosi profonde vengono trattate con amfotericina B, per via endovenosa (unica via di somministrazione).
Compaiono macule di colore variabile (marroncine, rosate, ipocromiche) sul tronco che danno origine a squame sottili con il grattamento, il cosiddetto segno del colpo d'unghia. Recidiva con frequenza. Le pieghe sono indenni (SSM15, DE, 1). Diagnosi
- Fluorescenza LW positiva. - Esame diretto con KOH, mostra il caratteristico aspetto simile a spaghetti e polpette.
(SSM15, DE, 8) Diagnosi
Esame al M/O di campioni con KOH al 10%. Coltura in terreno di Sabouraud. LW (colore verde brillante se Microsporum).
Pitiriasi versicolor Si tratta della micosi più frequente. Colpisce entrambi i sessi senza distinzioni. Attualmente, si ritiene che Malassezia globosa sia la specie più di frequente associata con questo processo, tuttavia, in alcuni testi può comparire Malassezia furfur (entrambi funghi saprofiti).
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Infezioni cutanee
Figura 2. Immagine di “spaghetti e polpette” della pitiriasi versicolor.
Trattamento
Antimicotici topici o solfuro di selenio. Nei pazienti immunodepressi è necessario il trattamento orale per il rischio di setticemia.
Dermatologia Candidosi mucocutanee La Candida è un fungo lievitiforme in grado di produrre filamenti, che appartiene alla flora naturale: orofaringea, genitale femminile, intestino, pelle danneggiata. La C. albicans è la più frequente. Esistono diversi fattori predisponenti: tutto ciò che produce immunosoppressione, umidità e macerazione induce la comparsa di infezioni da Candida. Inoltre, essendo un fungo saprofita, anche l'assunzione di antibiotici per via orale predispone alla sua comparsa. Infine, sono fattori predisponenti anche gli anticoncezionali orali e il diabete.
DE
• Paronichia. Nella plica ungueale prossimale compare eritema, edema e suppurazione spontanea. • La candidosi cutanea cronica compare per disfunzione dei linfociti T.
Forme cliniche
- Mucose. • Orale. - Mughetto (in neonati, anziani diabetici e immunodepressi). Si tratta di una membrana biancastra grumosa che viene facilmente rimossa con il grattamento. Localizzata su lingua e mucosa orale. - Cheilite angolare (herpes, sulla commessura labiale). - Glossite romboide. Rilievo ovale o romboidale, indurito, sul dorso della lingua. La superficie è brillante, liscia e di colore rosso. - Lingua nera villosa. Placca giallastra o marrone sul dorso della lingua costituita da filamenti intrecciati.
Figura 4. Intertrigine candidosica.
- Cutanea generalizzata. • Candidosi congenita. • Candidosi disseminata. • Candidosi sistemica da eroina marrone tagliata con limone. Noduli profondi dolorosi, pustole su cuoio capelluto e barba, endoftalmite, ascessi nella regione condrosternale e coinvolgimento osteoarticolare. Trattamento
- Forme cutanee localizzate. Azoli topici, fatta eccezione per la paronichia cronica che richiede fluconazolo orale. - Mucose. Fluconazolo per via orale. - Forme cutanee generalizzate. Trattamento per via sistemica. 6.2. Micosi linfatiche Figura 3. Mughetto orale.
Sporotricosi Sporothrix schenkii è un fungo dimorfico il cui habitat naturale
• Vulvovaginite. (Si studia in Ginecologia e Ostetricia)
• Balanite. La balanite da Candida si manifesta sotto forma di papule ombelicate e pustole eritematose associate a dolore sul glande, e macerate dal prepuzio sovrastante fino a originare erosioni. Talvolta, possono formarsi ragadi o ulcere. Il coito con una donna infetta è un fattore di rischio, sebbene l'infezione si possa trasmettere anche senza contatto sessuale. La circoncisione è un fattore di protezione. - Cutanea localizzata. • Intertrigine. Placca rossa con ragadi sul fondo della plica e lesioni satelliti periferiche papulose. Le lesioni si localizzano nelle pliche. • Erosio interdigitalis blastomicetica. In una plica tra le dita delle mani compare una zona eritematosa con una ragade centrale. La si deve distinguere dall'eczema irritativo delle casalinghe che colpisce le pliche di diverse dita.
è la vegetazione, viva o inerte. Proprio per questo motivo, la sporotricosi è una micosi sottocutanea che colpisce tipicamente i giardinieri, per inoculazione di spore in seguito a puntura accidentale di mani e avambracci (di solito con una rosa). Il quadro clinico è piuttosto caratteristico: nella sede della puntura compare una lesione ulcerata a evoluzione torpida associata ad adenopatie e linfangite regionale (comparsa di noduli che seguono il tragitto dei vasi linfatici del braccio). La diagnosi si effettua mediante coltura di pus o osservazione delle lesioni cutanee. Il trattamento consiste in ioduro di potassio o itraconazolo. 6.3. Infezioni batteriche
Impetigine Infezione presente prevalentemente in età pediatrica (SSM14, M, 6). Ne esistono due tipi:
Infezioni cutanee
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DE
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- Bollosa. Causato da S. aureus del gruppo fagico II; è meno frequente e presenta decorso con bolle oltre al quadro clinico descritto di seguito. - Contagiosa. Causata da S. aureus e streptococco del gruppo A. Segni clinici
Le lesioni di entrambe le forme sono croste (crosta mielicerica) che si localizzano intorno agli orifizi naturali del viso. Non esiste una sintomatologia sistemica. Nell'uomo, la riserva dello stafilococco è il naso. L'impetigine streptococcica può essere complicata, in un secondo momento, da una glomerulonefrite, che però si verifica raramente.
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CELLULITE
ERISIPELA
AGENTE
Streptococco gruppo A
Streptococco gruppo A
TESSUTO COINVOLTO
Tessuto cellulare sottocutaneo
Derma
SEGNI CLINICI TRATTAMENTO
Placca eritematosa dolorosa su gambe o viso Febbre e leucocitosi Non ben definiti
Ben definiti
Cloxacillina per via orale o endovenosa
Tabella 2. Confronto tra cellulite ed erisipela.
SSSS (Sthaphylococal Scalded Skin Syndrome [sindrome della cute ustionata da stafilococco]) o malattia di von Rittershain USTIONE DA STAFILOCOCCO (SINDROME DI RITTER)
O SSSS
Tossina dello stafilococco EZIOLOGIA aureo fago gruppo II tipo 71
Figura 5. Impetigine contagiosa.
Bambino
Adulto-anziano
ISTOLOGIA
Acantolisi
Necrosi epidermica
NIKOLSKY
Positivo su tutta la pelle
Positivo sulle lesioni
In coltura crescono germi gram-positivi.
Mupirocina topica (d'elezione) e/o antibiotici per via orale (cloxacillina, eritromicina) in caso di lesioni estese.
Farmaci
ETÀ
Diagnosi
Trattamento
NET
(NECROLISI EPIDERMICA TOSSICA) (SINDROME DI LYELL)
SEGNI CLINICI
Simile in entrambi i processi, febbre + pelle rossa + desquamazione della pelle (soprattutto periorifiziale nel SSSS) Dolore della pelle, bambino irritabile Grande coinvolgimento Nessuna alterazione dello dello stato generale stato generale
Ricorda…
MUCOSE
Coinvolgimento, tipico
La febbre reumatica è una complicanza delle infezioni faringee da streptococco; le infezioni cutanee da streptococco non danno questo tipo di febbre, ma entrambe possono produrre glomerulonefrite post-streptococcica.
Coinvolgimento scarso o assente
TRATTAMENTO
Cloxacillina
Corticosteroidi? controversi
MORTALITÀ
Bassa
Alta
Cellulite-erisipela (SSM15, S, 11; SSM15, S, 24)
Tabella 3. Confronto tra SSSS e NET.
Ricorda… Lo stafilococco aureo e lo streptococco del gruppo A producono tossine in grado di agire contro la desmogleina che lega i cheratinociti nello strato granuloso. Queste tossine sono coinvolte nello sviluppo di diversi quadri cutanei (sindrome da shock tossico, scarlattina e SSSS).
Figura 6. Erisipela.
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Infezioni cutanee
Lo stafilococco non viene isolato nelle zone di desquamazione cutanea, ma normalmente può essere isolato nel focolaio iniziale della malattia (orifizi nasali, moncone ombelicale, infezione ORL).
Dermatologia Sindrome da shock tossico (toxic shock syndrome, TSS)
Trattamento
È provocata dalla tossina TSST-I o esotossina C, prodotta da S. aureus. Anche questo quadro può essere provocato, in casi eccezionali, dallo streptococco del gruppo A. È associata all'uso di tamponi interni e alle mestruazioni.
Penicillina.
Segni clinici
Insorgenza rapida. - Eritema cutaneo generalizzato e mucose infette con successiva desquamazione. Molto evidente nella zona palmoplantare (dopo due settimane dal quadro acuto). - Febbre >38,9 ºC. - Rabdomiolisi. - Ipotensione. - Disfunzione di almeno tre apparati.
DE
Eritrasma Prodotto da Corynebacterium minutissimum. Placca eritematosa dai bordi ben definiti, localizzata su inguine o ascelle.
LW: rosso corallo, che lo distingue dalla tigna inguinale.
Trattamento Cloxacillina e.v. Figura 8. Eritrasma.
Infezioni batteriche degli annessi Follicolite
Trattamento
Pustola centrata da un pelo (causata da stafilococco).
Eritromicina topica o orale.
Foruncolo
Infezioni cutanee da Pseudomonas
Infezione della ghiandola pilosebacea (anch’essa da stafilococco). Sul viso sono particolarmente pericolosi per il rischio di tromboflebite del seno cavernoso, soprattutto quelli situati a livello del triangolo "della morte" di Filatov (triangolo nasogeniano labiale).
- Unghie verdi. - Ectima gangrenoso. Ulcera necrotica in pazienti immunodepressi. - Follicolite delle piscine. Papule eritematose e pustole sul tronco tipiche delle persone che frequentano piscine, saune o bagni turchi, etc. - Infezione periombelicale nel neonato. - Cellulite dopo trauma da chiodo.
Antrace
Compare per coalescenza di diversi foruncoli. Si osserva una placca eritemato-edematosa con diverse aperture che rilasciano un materiale purulento. Da non confondere con il carbonchio o pustola maligna, il cui agente scatenante è il Bacillus anthracis (trasmesso dal bestiame, nessun contagio interumano) e che presenta decorso con un'ulcera a fondo necrotico indolore sul viso o AASS e che viene trattata con penicillina.
6.4. Infezioni da micobatteri
Tubercolosi cutanee (Si studia in Malattie infettive e Microbiologia)
Erisipeloide
Lebbra. Malattia di Hansen
Prodotto da Erysipelothrix rusiopathiae. L'infezione si produce per contagio diretto, soprattutto con animali morti; è per questo motivo che si riscontra in macellatori, macellai e pescatori. Consiste nella comparsa di una placca ben delimitata, eritemato-violacea, su mani, dita o avambracci.
(Si studia in Malattie infettive e Microbiologia)
6.5. Dermatosi da virus (Si studia in Malattie infettive e Microbiologia)
Mollusco contagioso Il responsabile della virosi cutanea è il Poxvirus. Le lesioni sono piccole papule emisferiche, rosee, centralmente ombelicate, di consistenza duro-elastica, non dolenti. La dermatosi è principalmente pediatrica, e spesso regredisce spontaneamente. Maggiormente interessate le sedi esposte e l’area genitale. Possibili il contagio diretto e l’autocontagio per autoinoculazione (SSM14, DE, 10).
Figura 7. Erisipeloide.
Infezioni cutanee
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6.6. Zoonosi e parassitosi
Scabbia Prodotta dall’acaro Sarcoptes scabiei . Caratterizzata da prurito generalizzato prevalentemente notturno familiare. Le lesioni sono localizzate prevalentemente su mani, piedi e genitali. Il cuoio capelluto è indenne. La manifestazione clinica tipica è il cunicolo, solco prodotto dall’acaro, al cui interno si trova il parassita. Nell’HIV compare la scabbia norvegese, poco pruriginosa e molto contagiosa, per l’alto numero di parassiti cutanei. La diagnosi è posta tramite ricerca dell’acaro. La scabbia viene trattata con permetrina al 5% in crema o con lindao topico all’1% (quest’ultimo non deve essere usato sulle donne in gravidanza né sui neonati). Nella scabbia norvegese si utilizza l’ivermectina orale. (SSM15, S, 9; SSM15, S, 27; SSM15, DE, 3; SSM15, DE, 4).
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La pediculosi pubis (da Phtyrius Pubis) presenta un decorso con macule cerulee (scure) nella zona genitale, papule eritematose ad addome e cosce e linfoadenopatia generale (SSM14, DE, 3). La diagnosi della pediculosi si basa sull’osservazione clinica a forte ingrandimento (SSM14, DE, 4). La terapia consiste nell’utilizzo di topici a base di permetrina, da applicare nuovamente dopo 24 ore e dopo una settimana dalla prima applicazione (SSM14, DE, 5). Raccomandati inoltre la disinfezione dei letterecci e degli indumenti intimi ed il trattamento degli eventuali partners sessuali (SSM14, DE, 6). 6.7. Malattie sessualmente trasmissibili (Si studia in Malattie infettive e Microbiologia)
Pediculosi La pediculosi capitis è la più frequente (parassita: Pediculus Humanus Capitis). Si manifesta con prurito al cuoio capelluto, maggiormente alle zone occipitale e temporale, ove possono identificarsi i parassiti e le loro uova deposte (lendini), adese ai fusti piliferi.
CAPITOLO 7
MANIFESTAZIONI CUTANEE DELL’AIDS
(Si studia in Malattie infettive e Microbiologia)
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Neoplasie cutanee Manifestazioni cutanee dell’AIDS
Dermatologia
CAPITOLO 8
DE
NEOPLASIE CUTANEE
8.1. Neoplasie cutanee benigne
Cheratosi seborroica È il tumore epiteliale benigno più frequente. È caratteristica dell'età avanzata e della razza bianca. Clinicamente, si caratterizza per la comparsa di macule giallastre che crescono e si pigmentano progressivamente, acquisendo un colore marrone-nerastro; alla fine possono trasformarsi in verruche. È caratteristica la superficie oleosa e rugosa al tatto, e la presenza di pozzetti ripieni di cheratina. In generale, è asintomatica, ma talvolta può essere pruriginosa. Puó comparire in qualsiasi area fatta eccezione per mucose, regione palmare e plantare. Le sedi più frequenti sono il viso, il tronco ed il dorso delle mani. Non è necessario nessun trattamento. Si puó ricorrere ad asportazione chirurgica in caso di dubbi diagnostici con processi maligni. La crioterapia è il trattamento d'elezione nei casi sintomatici o che provocano problemi estetici.
La diagnosi differenziale clinica riguarda il carcinoma spinocellulare, ma la rapidità di insorgenza deve far pensare a cheratocantoma. Ad ogni modo, la diagnosi è confermata dalla biopsia. 8.2. Lesioni precancerose Si tratta di lesioni cutanee o mucose che possono trasformarsi in un tumore maligno.
Cheratosi attinica Si tratta di un carcinoma spinocellulare in situ che può evolvere in carcinoma spinocellulare invasivo. Compare negli anziani di pelle bianca esposti alla radiazione solare. Si manifesta sotto forma di lesione desquamativa asintomatica con alone eritematoso. Profilassi con fotoprotettori. Il trattamento viene effettuato con crioterapia, 5-fluouracile o imiquimod (entrambi per via topica). (SSM14, S, 4; SSM15, M, 3; SSM15, DE, 9)
Leucoplachia orale
Figura 1. Cheratosi seborroica (immagine dermatoscopica).
Si tratta di un termine esclusivamente clinico che fa riferimento a una placca biancastra, omogenea o puntinata, con bordi ben definiti e irregolari, che non puó essere rimossa, e che può comparire in qualsiasi punto della mucosa orale. La più frequente è la leucoplachia omogenea, che si localizza comunemente a livello della mucosa geniena. Il suo sviluppo è strettamente correlato al consumo di alcol e tabacco, così come a sfregamento della dentatura, radiazione solare, etc. È considerata un'alterazione premaligna ed è necessario effettuare una biopsia per valutare il grado di displasia ed escludere un carcinoma epidermoide. In caso di ulcerazione, ragadi e/o infiltrazione, si deve sospettare trasformazione maligna.
Cheratoacantoma Tumore a rapida evoluzione (diventa grande in poche settimane) nelle zone esposte, e regredisce dopo circa 2-3 mesi di crescita. Colpisce gli anziani. Clinicamente, si manifesta con una papula arrotondata e rossiccia con al centro un cratere ripieno di materiale cheratosico.
Figura 2. Cheratoacantoma.
Figura 3. Leucoplachia orale.
Neoplasie cutanee
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Cheilite attinica
Sindrome del nevo basocellulare o sindrome di Gorlin
Lesione precancerosa del labbro inferiore; è come una cheilite attinica, ma localizzata sul labbro. È in relazione con il sole e il tabacco. Il trattamento consiste nella prevenzione. La cheilite attinica è anche nota come cheilite abrasiva di Manganotti.
Malattia autosomica dominante con espressività variabile. A partire da una etá precoce, compaiono multipli epiteliomi basocellulari, in qualsiasi area cutanea, con predilezione per il volto. Presentano una caratteristica facies e depressioni puntiformi palmoplantari (pits). Si associano alterazioni scheletriche, mandibolari, oculari e neurologiche. Il trattamento consiste nell'identificazione precoce delle neoplasie. Il trattamento d'elezione dei carcinomi basocellulari centrofacciali è la chirurgia. Sul tronco, specialmente se multipli, si puó utilizzare curettage o crioterapia. Non si deve mai utilizzare la radioterapia per il trattamento dei tumori.
Nevo sebaceo di Jadassohn Tumore congenito, frequente sul cuoio capelluto, che può passare per tre fasi: 1. Nascita. Placca di alopecia. 2. Pubertà. Placca verrucosa. 3. Età adulta. Fase tumorale con sviluppo di tumori benigni (siringocistoadenoma papillifero) o maligni (carcinoma basocellulare, il più frequente). È più frequente lo sviluppo di tumori benigni rispetto a quelli maligni. La base del trattamento è l'osservazione.
LESIONI CHE POSSONO EVOLVERE SIA IN BASOCELLULARE CHE SPINOCELLULARE - Cheratosi attinica (più spesso in spinocellulare) - Radiodermite cronica - Cheratosi arsenicali (più spesso in basocellulare) - Nevo sebaceo di Jadassohn (più frequente in basocellulare) - Cheratosi da idrocarburi - Xeroderma pigmentoso - Epidermodisplasia verruciforme
LESIONI CHE POSSONO EVOLVERE IN BASOCELLULARE - Sindrome di Gorlin - Tumore fibroepiteliale premaligno di Pinkus
LESIONI CHE POSSONO EVOLVERE IN SPINOCELLULARE
Figura 4. Nevo sebaceo organoide o di Jadassohn.
Nevo displastico Si tratta di nevi con melanociti displastici con potenziale evoluzione in melanoma.
Xeroderma pigmentoso Dermatosi a ereditarietà autosomica recessiva dovuta a difetti nella riparazione del DNA che si manifesta nell’infanzia e che predispone allo sviluppo di tumori cutanei di vario tipo (si studia in Neurologia e Neurochirurgia) (SSM15, S, 30).
Epidermodisplasia verruciforme di Lewandosky Malattia a ereditarietà autosomica recessiva che consiste in un'eruzione disseminata e precoce di verruche piane indotte dal papillomavirus umano. A volte, è presente diminuzione dell'immunità cellulare. Nell'età adulta, può causare carcinomi spinocellulari. Trattamento con protezione dalla luce, retinoide e consulenza genetica.
- Cutanee: • Porocheratosi • Dermatosi infiammatorie croniche: - Lupus volgare o tubercolare - Ulcere - Fistole - Osteomielite cronica - Ustioni - Lichen erosivo - Mucose: • Leucoplachia • Cheilite attinica • Condiloma gigante di Buschke-Lowenstein • Craurosi vulvare • Lichen scleroatrofico • Papillomatosi orale florida
LESIONI CHE POSSONO EVOLVERE IN MELANOMA - Lentiggine maligna - Nevo melanocitico congenito - Nevo displastico - Nevo blu cellulare - Nevo di Ota e di Ito - Xeroderma pigmentoso Tabella 1. Lesioni precancerose.
8.3. Carcinoma basocellulare e spinocellulare (SSM14, C, 23; SSM14 ,M, 25; SSM14, M, 26; SSM14, DE, 1) (Vedi tabella 2 e le figure 5 e 6, pagina seguente)
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Neoplasie cutanee
Dermatologia
DE
CARCINOMA BASOCELLULARE
CARCINOMA SPINOCELLULARE
ORIGINE ISTOLOGICA
Nidi di cellule basalioidi disponendosi a formare una “palizzata” nella periferia Stroma peritumorale diverso dal derma adiacente
Strato spinoso
SEDE
Si tratta del tumore maligno più frequente Viso, il più frequente Su pelle sana
Più frequente nelle zone maggiormente esposte al sole: viso, mani, labbro inferiore, padiglione auricolare Su pelle con cheratosi attinica
SEGNI CLINICI
Placca o nodulo perlato e teleangectasie in superficie
Papula friabile o ulcera con sierocrosta superficiale che sanguina episodicamente
VARIANTI CLINICHE
- Carcinoma epidermoide in situ : le cellule NON invadono il derma - Malattia di Bowen: coinvolgimento di pelle e mucose - Eritroplasia di Queyrat: coinvolgimento della mucosa del pene
- Superficiale, 2° per freq. Tronco. Papula o placca poco elevata. - Ulcus rodens. Molto distruttivo, cresce in profondità - Ulcus perforans. Casi avanzati di ulcus rodens - Sclerodermiforme. Risposta inadeguata alla radioterapia.
MUCOSE
Nessun coinvolgimento
Coinvolgimento delle mucose
TRATTAMENTO
Chirurgia d'elezione Su palpebre e viso colpite da recidiva → Chirurgia di Mohs Vismodegib (inibitore delle via di trasduzione del segnale di Hedgehog): indicato nei casi localmente avanzati non candidati a chirurgia o con metastasi
Chirurgia d'elezione Su palpebre e viso colpite da recidiva → Chirurgia di Mohs Sulle labbra di pazienti anziani → Radioterapia
Nei pazienti molto anziani con scarsa qualità della vita e anticoagulanti → Radioterapia
PROGNOSI
Eccellente - Cresce per contiguità Assenza di metastasi linfatiche e a distanza
Metastasi linfatiche e a distanza Soprattutto quelle del labbro inferiore, orecchio e genitali esterni
Tabella 2. Confronto tra carcinoma basocellulare e carcinoma spinocellulare.
8.4. Melanoma
Figura 5. Epitelioma basocellulare.
Il melanoma è il più temuto dei tumori cutanei per la sua aggressività, probabilmente superiore a qualsiasi altro tumore non cutaneo. Si tratta di un tumore maligno che prende origine dai melanociti, soprattutto quelli localizzati sulla pelle. Le caratteristiche principali di questo tumore sono l'elevata capacità metastatizzante e la scarsa risposta ai trattamenti oncologici quando è disseminato. Ciononostante, se asportato precocemente, la sopravvivenza è molto alta. Il melanoma è leggermente più frequente nelle donne, fatta eccezione per il melanoma nodulare che è più frequente negli uomini. La prognosi è peggiore negli uomini. Di seguito sono elencati fattori di rischio per lo sviluppo di melanoma: - Radiazione ultravioletta. - Fototipo I e II. - >50-100 nevi comuni. - Nevi atipici. - Nevi congeniti (soprattutto quelli giganti). - AP (antecedenti personali) e AF (antecedenti familiari) di melanoma. - Marcatori genetici. I nevi clinicamente atipici (nevi displastici) sono lesioni precursori del melanoma. Altri precursori meno frequenti sono i nevi congeniti. Tutti i nevi congeniti hanno la capacità di sviluppare un melanoma, ma questa evoluzione è più frequente nei nevi congeniti giganti.
Figura 6. Epitelioma spinocellulare.
Neoplasie cutanee
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La epiluminescenza o dermatoscopia è un esame diagnostico, non invasivo, che consente di osservare strutture morfologiche localizzate nell'epidermide, la giunzione dermo-epidermica e il derma superficiale. Si utilizza nella valutazione clinica delle lesioni pigmentate, in particolare quelle melanocitiche, e consente di differenziare il melanoma, anche nelle fasi iniziali, dalle lesioni benigne. La presenza del reticolo pigmentato è caratteristica delle lesioni melanocitiche. Il reticolo pigmentato atipico, punti/globuli/macchie irregolari, proiezioni radiali, pseudopodi, velo blu-biancastro, strutture di regressione e vascolarizzazione irregolare sono criteri dermatoscopici associati al melanoma.
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Si deve sospettare clinicamente che una lesione pigmentata corrisponda a un melanoma quando soddisfa i criteri che seguono: A: Asimmetria. B: Bordi irregolari. C: Colori vari e/o cambio di colore. D: Diametro maggiore di 0,6 cm. E: Evoluzione. (SSM14, C, 16)
Forme cliniche
Figura 7. Melanoma a diffusione superficiale.
A
simmetria
Asimmetrici
B
ordo
Bordo irregolare
C
olore
Colore disomogeneo
D
iametro
Superiore a 6 mm
E
(SSM15, DE, 2) Diagnosi
La diagnosi è confermata dall'esame istologico. Se possibile, è preferibile una biopsia escissionale (asportazione del tumore intero). I tre dati istologici più rilevanti, ai fini della prognosi, sono l’indice di Breslow, il livello di Clark e la presenza di ulcerazione (SSM14, C, 17).
Livelli di Clark Sono livelli anatomici di invasione. 1. Tumore in situ, intraepidermico. 2. Invasione minima e discontinua del derma papillare. 3. Invasione continua del derma papillare senza arrivare a quello reticolare. 4. Invasione del derma reticolare. 5. Invasione dell'ipoderma.
Indice di Breslow voluzione
Evoluzione
Figura 8. Caratteristiche cliniche ABCDE del melanoma.
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Il melanoma presenta tre fasi di crescita, una radiale o orizzontale (limitata all'epidermide o focalmente nel derma papillare) e un'altra verticale o profonda, che è quella associata alla capacità di produrre metastasi. L'eccezione è il melanoma nodulare che cresce verticalmente fin dall'inizio. Il melanoma cutaneo primario si classifica in quattro gruppi principali (vedi tabella 3, pagina seguente). Talvolta, un melanoma può essere amelanotico, il che può rendere difficile e ritardare la diagnosi e, pertanto, peggiorare la prognosi. Il melanoma può metastatizzare per via linfatica o ematica. La disseminazione linfatica può produrre satellitosi (lesioni dermiche o sottocutanee intorno alla cicatrice del melanoma primario), lesioni in transito (nella direzione del drenaggio linfatico della zona cutanea dove si trovava il melanoma) e adenopatie nei gangli regionali. La disseminazione ematica, associata a prognosi infausta, può produrre metastasi non viscerali (cutanee e sottocutanee in qualsiasi sede e ganglionari a distanza), così come metastasi viscerali (queste ultime a prognosi peggiore). Le metastasi più frequenti negli organi interni interessano polmoni, fegato, cervello e ossa. Fra le metastasi viscerali, quelle a prognosi peggiore riguardano fegato, cervello e ossa.
Neoplasie cutanee
Misura la grandezza in millimetri del tumore, si inizia a misurare dallo strato granuloso fino all'ultima cellula tumorale in profondità. La sopravvivenza è inversamente proporzionale alle dimensioni del tumore. È l'indice che meglio corrisponde alla prognosi del tumore, a condizione che non siano interessati i vasi linfatici e non siano presenti metastasi a distanza.
Dermatologia LENTIGO MALIGNA MELANOMA
MELANOMA A DIFFUSIONE SUPERFICIALE
MELANOMA NODULARE
MELANOMA ACRALE LENTIGGINOSO + frequente in razze orientale e nera − frequente in razza bianca
Prognosi migliore
+ frequente in razza bianca
Prognosi peggiore
ETÀ
Anziani
Giovani
Mezza età
SEDE
Zone di fotoesposizione cronica: viso
Zone di fotoesposizione estiva: schiena, gambe
Qualsiasi localizzazione: nessuna relazione chiara con fotoesposizione
Lentigo maligna: crescita radiale (10 anni)
Crescita radiale (4-5 anni)
↓
↓
Lentigo maligna melanoma: crescita verticale
Crescita verticale
EVOLUZIONE
DE
Regione palmare e plantare: nessuna relazione con fotoesposizione
Crescita verticale dall'inizio (senza fase di crescita radiale)
Tabella 3. Melanomi.
Il punto critico si trova tra i livelli II e IV di Clark e tra 0,75-1 mm e 3-4 mm secondo l'indice di Breslow, cosicché un livello ≤III o dimensioni inferiori a 0,75-1 mm hanno una prognosi favorevole, mentre un livello superiore a III o dimensioni maggiori di 3-4 mm indicano prognosi infausta.
Stadiazione AJCC (American Joint Committee on Cancer ) - Tumore primitivo senza metastasi linfatiche o sistemiche (stadio I e II). - Metastasi linfatiche in contiguità o nei gangli regionali (stadio III). - Metastasi a distanza (stadio IV).
Trattamento In presenza di una lesione cutanea con sospetto di melanoma, viene effettuata una biopsia escissionale che consente la diagnosi. Inoltre, l'unico trattamento curativo del melanoma è la chirurgia, ampliando la biopsia escissionale effettuata con margini di sicurezza (exeresi del tessuto sano peritumorale) proporzionali allo spessore del melanoma o indice di Breslow. Inoltre, nei casi che presentano Breslow 1 mm e data l'elevata aggressività dei melanomi, si deve valutare la presenza di metastasi ganglionari mediante la tecnica del linfonodo sentinella: analogamente al carcinoma mammario, viene effettuata una biopsia escissionale del primo ganglio linfático che riceve il drenaggio dalla regione in cui ha sede il melanoma, e si valuta la presenza o no di metastasi. Non è stato dimostrato che tale tecnica migliori la prognosi, tuttavia consente di migliorare la stadiazione del tumore. Nel caso in cui il linfonodo sentinella sia positivo oppure se esistono adenopatie clinicamente palpabili, si effettua lo svuotamento ganglionare. Il melanoma maligno non è un tumore radiosensibile, pertanto la radioterapia non fa parte del suo arsenale terapeutico. ≥
Tumore con sospetto di melanoma maligno (MM) (ABCD): biopsia escissionale e studio istologico MM
MM in situ Ingrandimento dei margini 0,5 cm
MM invasivo
Breslow ≥1 mm
Breslow <1 mm
Ingrandimento dei margini: 1-2 cm se Breslow 1-2 mm 2 cm se Breslow >2 mm
Ingrandimento dei margini 1 cm
Adenopatie palpabili
Adenopatie non palpabili
Linfoadenectomia e interferone-α (IFN α)
Ganglio sentinella
Positivo
Negativo Monitoraggio
Figura 9. Algoritmo terapeutico del melanoma.
- Interferone. Agli stadi IIB (Breslow >4 mm, implica alto rischio di recidiva sistemica) e III (coinvolgimento linfatico). - Dacarbazina. Allo stadio IV (metastasi a distanza). Consente di ottenere una percentuale di risposta oggettiva del 10-20% e risposta completa <5%.
(Vedi figura 9) Chemioterapia nel melanoma
Gli stadi avanzati del melanoma traggono beneficio dal trattamento con chemioterapia:
Data la scarsa efficacia della chemioterapia convenzionale, oggigiorno si preferisce utilizzare nuovi farmaci che agiscono inibendo in modo selettivo molecole dalla cui espressione o sovraespressione dipende la crescita della neoplasia (trattamento oncologico “à la carte”). Di tutti i farmaci, quelli che hanno consentito di ottenere i risultati migliori sono:
Neoplasie cutanee
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- Vemurafenib. Inibitore della mutazione V600 del gene BRAF. Utile nei melanomi portatori di tale mutazione: BRAF è il gene che più spesso risulta mutato nel melanoma (30-70%) e in oltre il 90% dei casi si tratta della mutazione V600. È approvato dalla FDA come trattamento di prima linea del melanoma metastatico e/o chirurgicamente non resecabile. - Ipilimumab. Anticorpi anti-CTLA-4 inibitori dei meccanismi di immunotolleranza. È approvato dalla FDA come trattamento di seconda linea (dopo il successo di almeno un trattamento pregresso) del melanoma metastatico e/o chirurgicamente non resecabile. - Inibitori della tirosin-chinasi di c-kit (imatinib, etc.), utile nei melanomi con mutazioni di questo gene.
Prognosi Le metastasi cerebrali sono la prima causa di morte dei pazienti con melanoma. La sede più frequente delle metastasi è la pelle adiacente al tumore (satellitosi) e ai gangli linfatici. La prognosi è peggiore in caso di (in ordine decrescente di importanza): - Metastasi a distanza. - Metastasi ganglionari (comprese le satellitosi). - Indice d Breslow. Nei melanomi cutanei localizzati (senza metastasi a distanza né linfatiche: stadio I e II), il fattore prognostico più importante è l'indice di Breslow. - Numero di mitosi. Nei melanomi cutanei localizzati <1 mm di Breslow (T1), il numero di mitosi è diventato il secondo fattore prognostico più importante dopo l'indice di Breslow. - Ulcerazione. - LDH (Lactate dehydrogenase [lattato deidrogenasi]). Utile nei melanomi con metastasi sistemiche (stadio IV). - Altri fattori prognostici negativi. Sede (mucose, regione palmoplantare e zona BANS: back, arms, neck, scalp [schiena, braccia, collo, cuoio capelluto]), sesso maschile, età avanzata, regressione, invasione vascolare e/o neurale.
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8.6. Linfomi T
Micosi fungoide Si tratta di un linfoma non-Hodgkin dei linfociti T helper. Evoluzione molto lenta, colpisce soprattutto gli uomini di età compresa tra 55 e 60 anni. È un processo linfoproliferativo in piú tappe: - Fase maculare. Con zone desquamative eritematose sul tronco che compaiono e scompaiono. L'istologia è aspecifica. - Fase infiltrativa o a placche. Nella quale compaiono placche eritematose infiltrate. L'istologia in questa fase è specifica: epidermotropismo con infiltrati di cellule T atipiche e microascessi di Pautrier. - Fase tumorale. Può essere precoce o comparire dopo molti anni di evoluzione. Si perde l’epidermotropismo e si formano grandi accumuli di linfociti atipici nel derma. Istopatologia
Epidermotropismo con linfociti T atipici nell'epidermide che possono arrivare a formare nidi denominati microascessi di Pautrier. La perdita dell'epidermotropismo è un segno di prognosi infausta. Infiltrato di linfociti, con più o meno linfociti atipici, nel derma. I linfociti atipici presentano un nucleo cerebriforme. In generale, le lesioni passano attraverso tutte e tre le fasi, anche se a volte si sviluppa direttamente la fase tumorale. Trattamento
- In fase maculare. Corticosteroidi topici. - Fase a placche. PUVA e/o mostarda azotata. - In fase tumorale. Radioterapia, polichemioterapia, retinoidi.
8.5. Linfomi cutanei I linfomi primari cutanei sono piú frequentemente dovuti a linfociti T, rispetto ai linfomi B primari. Nei linfomi B compaiono noduli eritemato-violacei sulla pelle a crescita progressiva.
Ricorda… I linfomi cutanei a cellule B, o linfomi cutanei primari a cellule B, derivano dai linfociti B in diversi stadi di differenziazione e colpiscono soprattutto la pelle. Il coinvolgimento cutaneo può prodursi anche in forma secondaria da un linfoma a cellule B extracutaneo. La maggior parte dei linfomi cutanei a cellule B è di basso grado, mostra un comportamento indolente e presenta una prognosi favorevole. La leucemia che presenta più spesso manifestazione clinica cutanea è la leucemia mielocitica acuta, la seconda è la leucemia mielocitica cronica, sotto forma di cloromi.
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Neoplasie cutanee
Figura 10. Micosi fungoide.
Sindrome di Sézary (Si studia in Ematologia)
Dermatologia 8.7. Mastocitosi Si tratta di processi linfoproliferativi del sistema reticoloendoteliale, con accumulo di mastociti principalmente nella pelle, anche se possono trovarsi anche in altre zone dell'organismo. Esistono forme puramente cutanee e forme con coinvolgimento sistemico che potrebbero sviluppare leucemie.
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rilascio massiccio di istamina, può provocare shock anafilattico. Tra i fattori scatenanti di questa degranulazione, si sottolinea l'ingestione di farmaci come codeina e antinfiammatori non steroidei, alcuni anestetici sistemici, alcol, punture di insetti e stimoli fisici (temperature estreme, pressione, frizione). Nelle forme sistemiche è possibile la comparsa di nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, vampate, palpitazioni, ipotensione, sincope, broncocostrizione e cefalea. Sembra che la triptasi nel sangue e la metilistamina nelle urine possano essere buoni marcatori del coinvolgimento del midollo osseo.
Classificazione I. Mastocitosi indolente.
Figura 11. Mastocitoma.
Segni clinici Le lesioni cutanee più frequenti sono maculopapule eritematose, giallastre o color camoscio, anche se a volte possono manifestarsi teleangectasie o eritrodermia. Talvolta, la presenza di mastociti nella pelle può essere dimostrata sfregando moderatamente la lesione e osservando la comparsa di eritema, gonfiore e prurito a distanza di pochi minuti dalla frizione. Questa reazione è nota come segno di Darier ed è caratteristica delle mastocitosi cutanee, anche se non compare in tutte le forme. La maggior parte delle mastocitosi presenta decorso asintomatico, ma a volte la degranulazione mastocitaria, con il
A. Cutanea. 1. Orticaria pigmentosa. Forma più frequente di mastocitosi cutanea. Più frequente nell'infanzia, scompare nella metà dei casi nell'adolescenza. Si localizza preferibilmente su tronco e cosce. Darier (+). 2. Mastocitoma. Nodulo o placca rosa-giallastra, di solito unica, che compare nell'infanzia. Darier (+). Di solito scompare nell'infanzia. 3. Teleangectasia macularis eruptiva perstans. Macule rosse teleangectasiche, soprattutto sul tronco. Darier (−). Di solito, colpisce gli adulti. Nessuna risposta al trattamento. Molto persistente. 4. Mastocitosi cutanea diffusa (eritrodermica). B. Sistemica (mastocitosi extracutanea in almeno 1 organo). II. Mastocitosi con un disturbo ematologico associato. A. Malattie mieloproliferative. B. Malattie mielodisplastiche. III. Mastocitosi aggressiva con linfadenopatie ed eosinofilia. IV. Leucemia da mastociti.
Trattamento Evitare fattori scatenanti della degranulazione mastocitaria (esercizio fisico, codeina, etc.), antistaminici, sodio cromoglicato, PUVA. Nelle forme localizzate, chirurgia e/o corticosteroidi topici potenti.
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CAPITOLO 9
PATOLOGIA DEGLI ANNESSI
9.1. Acne Si tratta di una malattia infiammatoria del follicolo pilosebaceo.
Eziopatogenesi L'eziologia è direttamente in relazione con la presenza di androgeni. La patogenesi sembra essere multifattoriale: - Alterazione nella risposta delle ghiandole sebacee agli androgeni (soprattutto 5-alfa-DHT). Si tratta del fattore più importante. - Ereditarietà. - Ostruzione del dotto pilo-sebaceo per ipercornificazione duttale. - Aumento della secrezione sebacea con alterazione nei lipidi di superficie. - Microrganismi. Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis e Malas sezia furfur .
È caratteristico il polimorfismo. Si possono osservare, simultaneamente o in un secondo momento, lesioni non infiammatorie (comedoni), lesioni infiammatorie (papule, pustole, granulomi, noduli, cisti, fistole) o lesioni residuali (macule iperpigmentate, cicatrici).
A C I P O T
Ricorda… La lesione elementare che distingue l'acne dalla rosacea è che l'acne presenta comedoni, mentre la rosacea non li presenta.
Trattamento Gli antibiotici orali devono essere somministrati per lunghi periodi di tempo (vedi tabella 1).
Si tratta di una dermatosi acneiforme infiammatoria cronica che colpisce generalmente le donne di età compresa tra 30 e 50 anni.
- I più usati - Eritromicina - Clindamicina - Combinazioni (eritromicina + zinco, eritromicina + isotretinoina, clindamicina + zinco, clindamicina + perossido di benzoile)
CHERATOLITICI - Perossido di benzoile - Retinoidi (tretinoina, isotretinoina, adapalene) E COMEDOLITICI - Acido azelaico ANTIBIOTICI ORMONI
A C I M E T S I S
RETINOIDI (ACIDO 13-CIS-RETINOICO)
Acne lieve o lieve-moderata Associati a trattamento sistemico nell'acne moderata e grave
Gli antibiotici migliori (non usare nelle donne in gravidanza o bambini): - Tetraciclina, doxiciclina e minociclina
Acne moderata-grave
- Etinilestradiolo - Ciproterone acetato
Donna Acne moderata-grave
- Cheratolitico - Antinfiammatorio - Batteriostatico - Evitare l'esposizione al sole durante il trattamento
- All'inizio del trattamento può verificarsi un fenomeno di riacutizzazione - Secchezza delle mucose importante dovuta al trattamento - Sono teratogeni - Epatotossici, possono produrre aumento di transaminasi, colesterolo e trigliceridi. Possono scatenare effluvio telogeno - Contraccezione efficace durante il trattamento e fino a un mese dopo la fine del trattamento - In alcuni casi, è stata osservata depressione e ipertensione intracranica benigna (IIB) Non associare a tetracicline perché possono produrre IIB - Possono favorire lo sviluppo di cheloidi
CORTICOSTEROIDI Tabella 1. Trattamento dell'acne.
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- L'acne conglobata è una forma di acne grave con noduli e cisti che di solito lasciano una cicatrice cheloidea residua, più frequente negli uomini. - L’acne fulminante consiste in un’acne conglobata a insorgenza acuta accompagnata da febbre, artralgie e leucocitosi. - L'acne neonatale è una forma lieve che compare dopo due giorni dalla nascita. È dovuta al passaggio degli ormoni dalla madre ed è autolimitante.
9.2. Rosacea
Segni clinici
BATTERIOSTATICI
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Patologia degli annessi
Acne grave
Acne fulminante
Dermatologia Eziopatogenesi L'eziologia è sconosciuta. È stata messa in relazione con l'acaro Demodex folliculorum, fattori che influiscono sulla labilità vasomotoria (dieta, caffè, tè, alcol, cibi piccanti, sole), fattori endocrini e dismicrobismo intestinale.
Segni clinici Eritema facciale persistente con teleangectasie. Successivamente, compaiono papule e pustole, senza comedoni, su guance, naso, fronte e mento. Nell'uomo è frequente il rinofima (iperplasia dei tessuti molli del naso). A volte presenta decorso con blefarite e congiuntivite.
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9.3. Idrosadenite suppurativa Infiammazione cronica delle ghiandole apocrine. Colpisce soprattutto i pazienti giovani. Colpisce inguine, ascelle e perineo. Nella fase acuta compaiono noduli e ascessi che drenano pus, successivamente si formano tratti sinusoidali e cicatrici, che perpetuano il processo. Nella fase acuta, il trattamento prevede antibiotici orali, corticosteroidi intralesionali e drenaggio degli ascessi. Nella fase cronica, si utilizzano retinoidi orali e chirurgia. Talvolta, è associata ad acne nodulo-cistica grave e a sinus pilonidalis, che danno luogo alla sindrome di occlusione ghiandolare.
Trattamento - Evitare stimoli scatenanti e irritanti locali. - Fotoprotezione. - Sono controindicati i corticosteroidi topici. - Trattamento topico con antibiotici (metronidazolo) o acido azelaico. - Trattamento sistemico con antibiotici (tetraciclina, d’elezione, metronidazolo) e isotretinoina nei casi gravi. - Per il rinofima, trattamento chirurgico.
Figura 1. Rosacea.
Patologia degli annessi
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CAPITOLO 10
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ALOPECIA
10.1. Alopecie non cicatriziali
Processi cutanei primari Alopecia androgenetica (calvizie comune)
È geneticamente determinata, ma è necessaria la presenza di androgeni. Si associa a una riduzione della fase anagen e all’aumento del numero di capelli in telogen. Per gli uomini esiste un trattamento efficace chiamato finasteride, un inibitore della 5-alfa-reduttasi di tipo 2. Evita la progressione della caduta. È piú efficace nel vertice. Inoltre, si utilizzano lozioni di minoxidil, antiandrogeni orali come l'acetato di ciproterone o flutamide (nelle donne), autotrapianti dei capelli, etc. Effluvio telogenico
Perdita massiccia e brusca di un grande numero di capelli a distanza di pochi mesi dall'azione di un fattore scatenante: parto, febbre elevata, intervento chirurgico, stress, sospensione di contraccettivi orali, diete, etc. La ripopolazione è totale in 6-8 mesi. Il trattamento consiste nella sospensione della noxa scatenante.
Figura 1. Alopecia areata.
- PUVA. Solo nei casi gravi. - Minoxidil al 2% o al 5%. Tigna del cuoio capelluto non infiammatoria
Alopecia areata
La sua eziologia è sconosciuta. È caratterizzata dalla comparsa improvvisa di una o più placche di alopecia, arrotondate con capelli a punto esclamativo nei bordi di progressione e può colpire qualsiasi zona con follicoli pilo-sebacei. Nel 33% dei casi si osserva distrofia ungueale. Si associa spesso a malattie autoimmuni. Compare nei bambini, ma può insorgere a qualsiasi età.
Processi cutanei secondari Dovuti a malattie sistemiche
Ipopituitarismo, ipo/ipertiroidismo, ipoparatiroidismo, malattie con eccesso di androgeni, lupus eritematoso sistemico, sifilide secondaria, deficit nutrizionali (proteine, ferro, biotina, zinco). Da farmaci
Per il trattamento sono stati utilizzati: - Corticosteroidi. Sistemici, intralesionali o topici (questi ultimi sono poco efficaci). - Irritanti topici: antralina. - Produzione di un eczema allergico da contatto attraverso la successiva applicazione del prodotto sulle placche: DNCB, difenciprone,…
Citostatici, ormoni, metalli, ipocolesterolemizzanti, anticonvulsivi, anticoagulanti, vitamina A e derivati, antitiroidei. 10.2. Alopecie cicatriziali (Vedi figura 2)
Alopecia cicatriziale
Congenite
Agenti fisici
Infezioni
Aplasia cutis Nevo sebaceo
Traumatismi Ustioni Radiazioni Ionizzanti
Piodermiti Micobatteri (lupus volgare, lebbra lepromatosa) Herpes zoster Tigna infiammatoria
Figura 2. Classificazione eziopatogenica delle alopecie cicatriziali.
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Alopecia
Tumorale
Dermatosi infiammatorie Morfea Lichen planus Lupus discoide Sarcoidosi Dermatomiosite Follicolite decalvante, Follicolite dissecante
Dermatologia
DE
Traumi fisici
Sclerodermia
Malattie cutanee
Le placche di sclerodermia lineare o a colpo di sciabola del cuoio capelluto compaiono nell'adolescenza e si manifestano come pelle biancastra, cerea.
Pseudoarea di Brocq
Processo a eziologia sconosciuta che presenta decorso con lenta distruzione dei follicoli senza infiammazione pregressa. Colpisce soprattutto le donne di età superiore a 40 anni. Le placche alopeciche iniziano al vertice e dopo alcuni anni si osservano piccole placche multiple circondate da zone con capelli normali. Non è trattabile. Lichen planus pilaris
Dermatomiosite Lupus cronico discoide
Si apprezzano lesioni eritematose con teleangectasie e desquamazione aderente superficiale. Quando le lesioni sul cuoio capelluto regrediscono, lasciano alopecia cicatriziale e, analogamente, lesioni cicatriziali sul viso.
Colpisce donne di mezza età. Inizialmente, compaiono papule eritematose di colore violaceo, desquamative e, successivamente, tappi follicolari e cicatrizzazione. Alopecia fibrosante frontale
Tipica di donne in post-menopausa. Si tratta di una variante del lichen planus pilaris che colpisce a banda la zona frontale.
CAPITOLO 11
ECZEMA
Consiste in una risposta infiammatoria della pelle clinicamente caratterizzata da una serie di lesioni concomitanti o consecutive: eritema, vescicole, erosione, essudato, desquamazione e lichenificazione. È associato a intenso prurito. Nella fase acuta prevalgono le lesioni essudative, mentre nella fase cronica quelle secche. Istologia
Nell'epidermide, sono presenti spongiosi e acantosi. Nel derma, è presente un infiltrato infiammatorio, di solito linfocitario.
Eczema esogeno Irritativo da contatto
Per azione diretta di una sostanza sull'epidermide, ripetuta e prolungata (da pannolino, della casalinga).
ECZEMA ALLERGICO DA CONTATTO
ECZEMA IRRITATIVO DA CONTATTO
Ipersensibilità di tipo IV
Meccanismo non immunologico
Meno frequente
Più frequente
2° contatto (richiede 1o contatto)
Nel 1o contatto
Più acuto
Meno acuto
A distanza
Nel punto di contatto
Test epicutanei positivi
Test epicutanei negativi
Tabella 1. Eczema da contatto.
Allergico da contatto
Per meccanismo di ipersensibilità di tipo IV: metalli (cromo, il cemento è la causa più comune; nichel, da oggetti di bigiotteria; mercurio, nelle otturazioni e antisettici topici), antibiotici, antisettici, anestetici locali, antistaminici, antimicotici, corticosteroidi. Fototossico
È più frequente di quello fotoallergico. Oltre all'agente esterno interviene la luce. Spesso causato dai farmaci. Le tetracicline ne sono un esempio tipico.
Figura 1. Eczema allergico da contatto.
Eczema
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Fotoallergico
Altri tipi di eczema
Patogenesi immunologica. Richiede sensibilizzazione pregressa ed esposizione solare. Ne sono un esempio tipico i sulfamidici.
- Eczema disidrosico. Si manifesta con vescicole a livello palmoplantare e superfici laterali delle dita. È associato ad antecedenti di atopia e presenza di micosi. - Eczema steatosico. Compare sulle gambe degli anziani con pelle secca.
Micotico (dermatofitidi)
Eczema endogeno Dermatite atopica
Trattamento dell'eczema
Si tratta di un quadro cronico che si associa ad altre manifestazioni di atopia: asma, rinocongiuntivite, etc. È presente un aumento delle IgE. - Eziologia. Eredità poligenica, fattori immunologici (IgE, IgG4, linfociti T in circolo e sensibilizzazione agli antigeni nell'80%) e fattori non immunologici (diminuzione della soglia del prurito, della secrezione sebacea, etc.). - Segni clinici. Compaiono prurito e lesioni cutanee da eczema, erosioni da grattamento e placche di lichenificazione. • Lattante. Tra due mesi e due anni. L'eczema colpisce il viso (rispetta il triangolo nasogenieno). L'area del pannolino di solito è indenne. • Bambino. Lesioni su giunture, eczema e lichenificazione. • Adulto. Lichenificazione su giunture, mani e piedi. Le manifestazioni più spesso associate sono: segno di Hertoghe (assottigliamento della coda delle sopracciglia), segno di Dennie-Morgan (doppia piega palpebrale inferiore), pelle secca ittiosiforme. La dermatite atopica è spesso associata ad alopecia areata, vitiligine, orticaria a base allergica e infezione da herpesvirus (eruzione varicelliforme di Kaposi).
- Evitare fattori scatenanti. - Idratazione. - Antistaminici (si devono evitare gli antistaminici topici). - Nelle lesioni acute, impacchi e corticosteroidi topici. - Nelle lesioni croniche, corticosteroidi topici. - Eventualmente antibiotici. - Inibitori topici della calcineurina. Sono farmaci il cui meccanismo d'azione consiste nel legame con la proteina di fissazione di FK506, che forma complessi che inibiscono la calcineurina fosfatasi, che impedisce la trascrizione di numerose citochine. L'unica indicazione approvata è la dermatite atopica per prevenire episodi nei pazienti in cui questi si verificano con elevata frequenza ( 4 all'anno). Non possono essere usati nei pazienti di età inferiore a 2 anni né sulle mucose. • Tacrolimus. Dermatite atopica moderata-grave. Pomata. Esistono due concentrazioni: 0,03% nei bambini da 2 a 16 anni e 0,1% nei ragazzi di età superiore a 16 anni. • Pimecrolimus. Dermatite atopica lieve-moderata. Crema. Esiste solo una concentrazione all'1%. Gli effetti secondari più frequenti sono locali (prurito, eritema, bruciore). A differenza dei corticosteroidi, non producono atrofia cutanea, per cui sono molto utili su viso e pieghe. In generale, non è stata dimostrata la comparsa di immunosoppressione attraverso l'applicazione topica né la relazione con una maggiore incidenza di tumori. Tuttavia, come precauzione, i vaccini dovranno essere somministrati durante gli intervalli liberi dal trattamento e, in caso di sovrainfezione batterica o virale, è necessario interrompere il trattamento. - Nelle lesioni gravi, corticosteroidi sistemici. - PUVA e ciclosporina nelle atopie che non rispondono ad altri trattamenti. - Nella dermatite seborroica, si usano derivati imidazolici topici.
Figura 2. Dermatite atopica.
Dermatite seborroica
Si tratta di lesioni eritemato-squamose “giallastre” localizzate su cuoio capelluto, sopracciglia, solchi nasogenieni e linea mediana toracica. È associata a capelli grassi. È stata suggerita una relazione eziologica con la Malassezia furfur . Nei lattanti compare prima del terzo mese (a differenza dell'eczema della dermatite atopica) nell'area del pannolino. Esiste, inoltre, una forma di dermatite seborroica generalizzata infantile nota come eritrodermia di Leiner. È più frequente nell'AIDS e nel Parkinson.
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Eczema
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Dermatologia
CAPITOLO 12
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ORTICARIA
Si tratta della comparsa improvvisa di un'eruzione con pomfi, fugaci e pruriginosi. Può essere acuta o cronica (< o >6 settimane). Si parla di angioedema quando è presente edema e vasodilatazione del tessuto cellulare sottocutaneo, più persistente del pomfo (SSM14, G, 20).
Classificazione Acquisite
- Allergiche. Farmaci, alimenti, additivi, conservanti, coloranti, insetti. - Fisiche. Meccanica, colinergica (tipico di persone giovani, compare dopo un aumento della temperatura corporea) (SSM15, AI, 10), luminosa, acquagenica. - Secondarie. Infezioni da funghi, parassiti, virus, connettivopatie, endocrinopatie, neoplasie. - Idiopatiche. La più frequente (80%). - Orticaria-vasculite. Pomfi più persistenti. In fase di remissione, lasciano un’impronta rossiccia dovuta a extravasazione ematica. Richiede studio istologico e trattamento con corticosteroidi. A volte associata a malattie reumatologiche. Ereditarie Edema angioneurotico o edema di Quincke
La sua ereditarietà è autosomica dominante. È causata da diminuzione dell'inibitore della C1 esterasi (C1INH). Consiste in un edema del tessuto cellulare sottocutaneo, la mucosa dell'intestino (dolore addominale) e/o delle vie respiratorie (edema della glottide). La diagnosi si pone mediante la diminuzione di C1INH e C4. I quadri possono scatenarsi spontaneamente o per stress, trauma, trasgressioni dietetiche o dopo estrazioni dentarie.
Figura 1. Orticaria.
- Trattamento nelle crisi acute e nella profilassi a breve termine: Plasma fresco, C1INH. - Trattamento di mantenimento: Androgeni (danazolo, stanazolo).
Trattamento Antistaminici per via orale. Nei casi gravi: adrenalina sottocutanea all'1% (SSM14, AI, 10). Per alcune classi di orticaria esistono antistaminici e trattamenti appositi: - Dermografismo e orticaria colinergica: Idroxizina. - Da freddo: Ciproeptadina. - Orticaria ritardata da pressione: Corticosteroidi orali.
Eczema Orticaria
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CAPITOLO 13
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DISCROMIE
La parola discromia indica alterazione del colore della pelle.
- Nevo di Sutton o nevo con alone. È circondato da un alone acromico, come se si trattasse di un bersaglio. Non è maligno.
13.1. Ipermelanosi
Entità con numero aumentato di melanociti. Nevi melanocitici dermici
- Macchia mongolica o melanocitosi dermica congenita. Colorazione bluastra dovuta alla presenza di melanociti nel derma, localizzata nella regione lombosacrale o glutea. È più frequente nei bambini asiatici. - Nevo di Ota. Melanocitosi oculodermica nel territorio di 1° e 2° ramo del trigemino, unilaterale. Compare nei soggetti di età inferiore a 1 anno o nella pubertà. - Nevo di Ito. Simile a quello di Ota, ma in regione sopraclavicolare posteriore o brachiale laterale. - Nevo blu. Piccola papula o tumore blu scuro o nerastro, più frequente su dorso di mani e piedi. Il tipo cellulare, meno frequente e di maggiori dimensioni, compare soprattutto su glutei e regione sacro-coccigea. La degenerazione in melanoma è rara e insorge con più frequenza nel nevo blu cellulare.
Figura 2. Nevo di Sutton (nevo con alone). Tratto da DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.
Lentiggini Nevi melanocitici congeniti
Colpiscono l'1-3% della popolazione. Il rischio di evoluzione maligna del nevo melanocitico congenito gigante (>20 cm) si aggira intorno al 4-6%. Nel caso dei nevi congeniti medi (1,5-20 cm) e piccoli (<1,5 cm), la situazione non è del tutto chiara, ma si ritiene che il rischio di sviluppare un melanoma sia molto basso. In generale, si lasciano in osservazione. Il trattamento chirurgico è riservato alle lesioni atipiche o sospettose di malignità.
1. Semplici. Macule marroni di piccole dimensioni che possono comparire in qualsiasi sede, senza preferenze per zone fotoesposte. Compaiono a qualsiasi età, soprattutto nell'infanzia. 2. Senili o solari. Macule pigmentate nelle zone fotoesposte delle persone anziane. Possono comparire anche su schiena e spalle di soggetti giovani che si ustionano con il sole. Devono essere tenute sotto osservazione. Lentigginosi
Si utilizza questo termine per descrivere la presenza di un numero eccezionalmente alto di lentiggini. Fanno parte di due sindromi: - Sindrome di Peutz-Jeghers. Su mucosa orale, labbra, zona periorale. Associata a poliposi intestinale. - Sindrome di LEOPARD. Lentiggini, alterazioni all'ECG, anomalie oculari, stenosi polmonare, anomalie genitali, ritardo della crescita e sordità (deafness).
Entità con numero di melanociti nella norma. Melasma o cloasma Figura 1. Nevo melanocitico congenito gigante.
Nevi melanocitici acquisiti
In base alla localizzazione delle cellule neviche possono essere: giunzionali, composti o intradermici. Esistono forme speciali: - Nevo di Spitz o melanoma benigno giovanile. Nodulo rossiccio nei bambini, adulti giovani, la cui istologia suggerisce malignità, ma il suo comportamento è benigno.
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Discromie
Iperpigmentazione facciale che colpisce principalmente le donne in gravidanza, e coloro che assumono contraccettivi orali o idantoine. Si prevengono mediante filtri solari. Trattamento con creme contenenti idrochinone o acido retinoico. Efelidi
Sono note comunemente come lentiggini, molto frequenti nei soggetti di carnagione chiara e capelli rossi.
Dermatologia
DE
Macchie caffelatte
Malattia di Bourneville o sclerosi tuberosa
Se presenti sul tronco in numero maggiore di sei, possono indicare associazione con malattia di von Recklinghausen (si associa anche a lentiggini ascellari, segno di Crowe) (SSM14, GE, 10). Possono comparire anche nella sindrome di Albright.
Compaiono macchie ipomelanotiche ovali a foglia di frassino, insieme ad altre alterazioni.
Melanosi di Becker.
Lesione pigmentata con ipertricosi, di dimensioni variabili, unilaterale, localizzata soprattutto su spalle o tronco. Compare nel 2° o 3° decennio di vita ed è più frequente nell'uomo. Deve essere distinta dal nevo pigmentato peloso gigante, che è congenito e può avere degenerazione maligna. 13.2. Ipomelanosi Albinismo
Acromia generalizzata congenita. Sono presenti melanociti che però non sono in grado di formare pigmento. Si ricordi che per parlare di albinismo, è fondamentale osservare alterazioni oculari di tipo nistagmo.
Vitiligine
Malattia idiopatica acquisita. Nel 30-40% dei casi può essere familiare e ciò indica una possibile base genetica multifattoriale. Consiste nella presenza di macchie acromiche estese, con localizzazione simmetrica, frequenti nelle zone scoperte e su prominenze ossee e periorifiziali. È caratterizzata da assenza di melanociti. È stata ipotizzata una possibile origine autoimmune. Il sole accentua il contrasto e può indurre ripigmentazione con inizio follicolare. Il trattamento consiste in corticosteroidi topici potenti, fotochemioterapia con psoraleni (PUVA) o depigmentazione con idrochinone delle zone non colpite.
Piebaldismo
Macchie acromiche e ciuffo bianco sulla fronte che si eredita in modo dominante. Sindrome di Waardenburg
È di eredità autosomica dominante. Alle manifestazioni del piebaldismo, si aggiungono ipertelorismo, eterocromia dell'iride e, a volte, sordità. Sindrome di Chédiak-Higashi
Si tratta di un'immunodeficienza da alterazione della fagocitosi associata ad albinismo oculo-cutaneo parziale (si studia in Immunologia).
Figura 3. Vitiligine.
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Manuale AIMS
CAPITOLO 14
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ALTERAZIONI DELLA CHERATINIZZAZIONE
14.1. Ittiosi
14.2. Malattia di Darier
Trattamento - Forme lievi. Creme idratanti, cheratolitici come l'acido salicilico o l'urea. - Forme gravi. Retinoidi per via orale. (Vedi tabella 1)
Malattia autosomica dominante. Colpisce entrambi i sessi senza distinzioni. Consiste nella presenza di papule di piccole dimensioni, marroni e maleodoranti localizzate in zone seborroiche. Spesso è presente un coinvolgimento ungueale con incisione a "V" e ingrossamento subungueale. Si apprezza cheratosi follicolare. Le lesioni peggiorano in estate.
Trattamento Sintomatico con retinoidi, cheratolitici e fotoprotezione. Ricorda… Di solito, nella malattia di Darier e nella pitiriasi rubra pilaris, il dato tipico che si descrive è cheratosi follicolare.
ERITRODERMIA ITTIOSIFORME BOLLOSA
I. VOLGARE
I. RECESSIVA LEGATA A X
I. LAMELLARE (ARCI)
EREDITARIETÀ
A.D.
X R uomini
A.R.
A.D.
INSORGENZA
Infanzia, età superiore a 2 mesi
Dalla 1ª settimana di vita. Squame tipiche a partire dai 6 mesi
Nascita
Nascita
(IPERCHERATOSI EPIDERMOLITICA)
Alla nascita, eritrodermia con La maggior parte nasce come bolle. Dopo ipercheratosi con "collodion baby" aspetto ad "acciottolato", Le squame compaiono nel 1 o soprattutto sulle articolazioni, e mese, possono interessare tutta pieghe verrucose sulle giunture. la pelle o localizzarsi su cuoio Il coinvolgimento può essere capelluto, addome e gambe localizzato o generalizzato
DISTRIBUZIONE
Superficie di estensione di estremità e tronco (giunture indenni) Forma più frequente e lieve
Superficie di estensione di estremità e tronco
PIEGHE INTERESSATE
No
Sì
Sì
Sì
COINVOLGIMENTO PALMOPLANTARE
Iperlinearità
No
Sì
Sì
SQUAME
Piccole bianche
Media-grande, poligonale, Grandi, marrone scuro o grigio, attaccata, marrone chiaro-scuro molto aderenti
Ceree, giallo-marrone
Atopia
Ectropion, alopecia cicatriziale, Deficit della steroido-sulfatasi, alterazioni ungueali, ipoplasia opacità corneali puntiformi, di cartilagine auricolare e nasacriptorchidia le, contratture sulla giuntura
Infezioni cutanee, cattivo odore, alterazioni posturali e dell'andatura
FATTORI ASSOCIATI
Normocinetiche Ipogranulosi o agranulosi
CINETICA
Normocinetiche
Tabella 1. Ittiosi.
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Alterazioni Discromie della cheratinizzazione
Praticamente normocinetiche
Aumento dell'indice mitotico nelle cellule dello strato basale Bolla intraepidermica nello strato granuloso
Dermatologia
CAPITOLO 15
DE
FACOMATOSI
(Si studia in Neurologia e Neurochirurgia)
CAPITOLO 16
TOSSICODERMIA ERITEMA ESSUDATIVO MULTIFORME O ERITEMA POLIMORFO
EZIOLOGIA
SEGNI CLINICI
NECROLISI EPIDERMICA TOSSICA O SINDROME DI LYELL
SINDROME DI STEVENS-JOHNSON
Infettiva: 50% dopo un episodio di HSV
Farmacologico
Nessun sintomo prodromico
Sintomi prodromici: sintomi costituzionali
Eruzione improvvisa con lesioni a bersaglio soprattutto nella forma tipicamente acrale Lesioni monomorfe in uno stesso paziente Raro in bambini e anziani
Lesioni a bersaglio tipiche su tronco ed estremità Bolle flaccide ed erosioni: <10% della superficie corporea
≥
Eritema generalizzato → bolle flaccide ed erosioni: Nikolsky positivo 30% della superficie corporea
COINVOLGIMENTO DELLA MUCOSA
Possibile (EM mayor)
Sì (90-100%)
COINVOLGIMENTO EXTRACUTANEO
Nessun coinvolgimento extracutaneo
Possibile coinvolgimento extracutaneo
MORTALITÀ
5-15%
5-50%
Tabella 1. Dermatiti reattive.
Figura 1. Eritema multiforme.
Figura 2. Necrolisi epidermica tossica da farmaci in una paziente con shock settico. Tratto da DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.
Facomatosi / Tossicodermia Discromie
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Manuale AIMS
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BIBLIOGRAFIA - Bolognia: Dermatology, 3.ª Edición. RP Rapini, JL Jorizzo, JL Bolognia. Mosby, 2012. - Fitzpatrick: Dermatología en Medicina General, 7.ª Edición. K Wolff, LA Goldsmith, SI Katz, BA Gilchrest, AS Paller, DJ Leffell. Editorial Médica Panamericana, 2009.
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Discromie
Dermatologia
DE
LEGENDA SIGLE
Domande generali
(domande della parte comune a tutte le Scuole, 70 quesiti per anno)
Domande area chirurgica
G M C
Domande area dei servizi clinici
S
(domande comuni dell'area dei servizi, 30 quesiti per anno)
Domande area medica
PARTE SPECIFICA
(domande comuni dell'area medica, 30 quesiti per anno) (domande comuni dell'area chirurgica, 30 quesiti per anno)
(quesiti specifici per ogni Scuola, 10 per anno) MANUALE SIGLE SCUOLA SPECIALIZZAZIONE Preclinica PR
Malattie Infettive e Microbiologia
MI
Otorinolaringoiatria, Audiologia e Foniatria ORL
CATEGORIA
FA TO BI GE AI
Farmacologia Tossicologia Patologia clinica e biochimica clinica Genetica medica Allergologia ed immunologia clinica
S S S S M
MI MC
Malattie infettive e tropicali Microbiologia e virologia
M S C S
ORL Otorinolaringoiatria AUD Audiologia e Foniatria CA
Cardiologia
M
PN
PN
Malattie dell'apparato respiratorio
M
Nefrologia NF
NF
Nefrologia
M
Cardiologia, Chirurgia Vascolare e Cardiovascolare CA Pneumologia e Chirurgia Toracica
Chirurgia Generale e Dell'apparato Digerente
CH
CH Chirurgia generale CAD Chirurgia apparato digerente
C C
Endocrinologia EN
EN
Endocrinologia e malattie del metabolismo
M
Dermatologia DE
DE
Dermatologia e venerologia
M
Gastroenterologia GA
GA
Malattie dell'apparato digerente
M
Ginecologia ed Ostetricia GO
GO
Ginecologia ed ostetricia
C
RE
RE
Reumatologia
M
Pediatria PE
PE
Pediatria
M
Ematologia EM
EM
Ematologia
M
Radiologia RA
RA
Radiodiagnostica
S
Psichiatria PS
PS
Psichiatria
M
IG
IG SS
Igiene e medicina preventiva Statistica sanitaria e biometria
S S
Ortopedia e Chirurgia Ortopedica OR
OR
Ortopedia e traumatologia
C
Reumatologia
Igiene, Statistica ed Epidemiologia
Neurologia e Neurochirurgia
NE
Oftalmologia OF Urologia URO Anestesia e Rianimazione
AR
NE Neurologia NCH Neurochirurgia OF
M C C
Oftalmologia
C
URO Urologia AR
Anestesia, rianimazione, terapia intensiva e del dolore
S
ESEMPI CODIFICAZIONE DOMANDE
(SSM15, G, 34) (SSM14, S, 3) (SSM15, M, 10) (SSM14, C, 23) (SSM15, NE, 6)
Domanda numero 34 delle 70 domande generali dell'area comune a tutte le Scuole dell'esame SSM15 Domanda numero 3 delle 30 domande comuni dell'area dei servizi dell'esame SSM14 Domanda numero 10 delle 30 domande comuni dell'area medica dell'esame SSM15 Domanda numero 23 delle 30 domande comuni dell'area chirurgica dell'esame SSM14 Domanda numero 6 delle 10 domande specifiche per la Scuola di Neurologia dell'esame SSM15
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Manuale AIMS
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NOTE
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