Manual Unico de Glosas

Ministerio de la Protección Social Dirección General de Financiamiento Coordinación de Atención de Emergencias y Desastres

RECLAMACIONES POR EVENTOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS RESPUESTAS DEFINICIONES GLOSA: Es la objeción a las reclamaciones presentadas por los prestadores de servicios de salud o personas naturales originadas en las inconsistencias detectadas en la revisión de los !ormularios ane"os t#cnicos y sus respectivos soportes $as reclamaciones pueden glosarse total o parcialmente dependiendo de la causa %ue originó la glosa& 'otalmente si involucra toda la cuenta e impide la aceptación de los servicios prestados& Parcialmente cuando la glosa se reali(a sobre unos servicios o procedimientos espec)!icos o parte de ellos&

DEVOLUCION: Se presenta cuando la reclamación presenta inconsistencias en lo %ue respecta a su presentación aplicación de tari!as cobertura de servicios pertinencia entre otros y %ue impide darla por presentada& RESPUESTA A GLOSAS Y DEVOLUCIONES:


OBSERVACION A LA GLOSA: Corresponde a las anotaciones puntuales %ue reali(a el auditor a la glosa o respuesta a la misma con el objeto de %ue el prestador de servicios o persona natural tenga completa claridad sobre el motivo de glosa& OBSERVACION A LA RECLAMACION: Corresponde a las anotaciones espec)!icas %ue reali(a el auditor a la reclamación con el objeto de %ue el prestador de servicios o persona natural cono(ca otro tipo de inconsistencias %ue no generan glosa pero se constituyen en incumplimiento de normas paralelas& JUSTIFICACION Desde el a.o +//0 los encargos !iduciarios *an tramitado las reclamaciones por eventos catastró!icos y accidentes de transito presentados ante el F1S2GA en cumplimiento de lo estipulado en el Decreto +,34 de +//5& Para el tr6mite de estas reclamaciones %ue incluye su auditor)a se construyó un aplicativo con una codi!icación de glosas %ue se !ue ajustando seg7n nuevas normas instrucciones del Ministerio o consensos reali(ados con di!erentes actores del Sistema pero !undamentalmente con los interventores o auditores del F1S2GA en la medida de las las nece necesi sida dade dess se prese present ntab aban& an& As) se con! con!orm ormó ó un list listad ado o con con códi código gos s descripciones y notas aclaratorias con interpretaciones di!erentes por los actores involucrados con el correspondiente incon!ormismo entre los reclamantes por la


OBJETIVO El objetivo del Manual ?nico de Glosas Devoluciones y 9espuestas para las 9eclamaciones por Eventos Catastró!icos y Accidentes de 'ransito el cual est6 dirigido al personal de las 6reas responsables de !acturación y auditoria es uni!icar la codi!icación descripción interpretación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de glosas y devoluciones as) como de las respuestas %ue los reclamantes personas jur)dicas y naturales den a las mismas de manera %ue se agilicen los procesos de !acturación auditor)a respuesta a las glosas y !lujo de recursos&

ELEMENTOS DE LA CODIFICACION 'eniendo en cuenta la particularidad del proceso de tr6mite de las reclamaciones ECA' a continuación se presenta la codi!icación de concepto general de concepto espec)!ico y la combinación con nuevos )tems %ue consideramos aplica al mismo pero respetando la codi!icación base& $a codi!icación base est6 integrada por tres d)gitos& El primero indica los conceptos generales& $os dos segundos indican los conceptos espec)!icos %ue se pueden dar dentro de cada concepto general&

General &

Ese!"#$!% &'


5

Des!r$!$+n -eneral Pertinencia

0

ECA'

3

Devoluciones

/

9espuestas a Glosas o Devoluciones

C+*$-%

8 1bservaciones a la reclamación

Al$!a !.an*%: Se consideran glosas por pertinencia todas a%uellas %ue se generan por no e"istir co*erencia entre la epicrisis y los soportes de atención ane"os en cuanto a las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado a la lu( de las gu)as de atención o de la sana cr)tica de la auditoria m#dica& De ser pertinentes por ser ilegibles los diagnósticos reali(ados por estar incompletos o por !alta de detalles m6s e"tensos en la nota m#dica o param#dica relacionada con la atención prestada& Son las glosas %ue no est6n contempladas en los otros códigos generales y %ue son puntuales para las reclamaciones por ECA' Se presenta cuando la reclamación presenta inconsistencias %ue impiden darla por presentada& $as respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta %ue el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable d el pago Anotaciones espec)!icas %ue reali(a el auditor a la reclamación con el objeto de %ue el prestador de servicios o persona natural cono(ca otro tipo de inconsistencias %ue no generan glosa pero se constituyen en incumplimiento de normas paralelas&


C+*$-% Des!r$!$+n ese!$#$!a 45 Copia de !actura o detalle de cargos de Seguro obligatorio de accidentes de tr6nsito S1A' 4/ Comprobante de recibido del usuario -5 Cobertura sin agotar en la póli(a Seguro obligatorio de accidentes de tr6nsito S1A' -/ Factura no cumple re%uisitos legales 8 Factura ya cancelada 4 Certi!icación de la ocurrencia del accidente de transito Acreditación de la condición de victima  9egistro Civil de De!unción Forma DA;E BP ,+=33 o Certi!icado de de!unción e"pedido por el ;otario 5 Certi!icación de la Fiscal)a en la cual curse el proceso de muerte en accidente de tr6nsito de la v)ctima si !uere el caso 0 1riginal del dictamen sobre la incapacidad permanente e"pedido por las @untas de Cali!icación de Bnvalide( entidades creadas por la $ey +88 de +//4& 3 Acta de levantamiento de cad6ver cuando la muerte se *aya producido en el lugar del accidente o evento terrorista o catastró!ico / 9e%uisitos generales para reclamaciones por persona natural 58 Acreditación de los padres como bene!iciarios 5+ Acreditación de cónyuge sobreviviente como bene!iciario 5, Acreditación del la compa.eroa permanente como bene!iciario 54 Acreditación de un *ijo de la victima como bene!iciario 5Acreditación de *ermano de la victima como bene!iciarios 5 Acreditación de persona con una relación con la victima distinta a las se.aladas como bene!iciario 55 9e%uisitos generales para reclamaciones por prestadores de servicios de salud 50 abilitación


C+*$-% Des!r$!$+n C+*$-% General -eneral ese!$#$!% +, +,, ,4 ,,0 ,3 , 'ari!as 8+ 8, 84 88 85 80 83 8/ ,4 4 Soportes 8+ 8, 84 880 83 8/

Des!r$!$+n ese!$#$!a Factura e"cede topes autori(ados Error en suma de conceptos !acturados Prescripción dentro de los t#rminos legales Procedimiento o actividad Falta !irma del prestador de servicios de salud Servicio o procedimiento incluido en otro 1rden cancelada al prestador de servicios de salud Estancia Consultas interconsultas y visitas m#dicas onorarios m#dicos en procedimientos onorarios otros pro!esionales asistenciales Derec*os de sala Materiales Medicamentos Ayudas diagnósticas Conjunto integral de atención Procedimiento o actividad Estancia Consultas interconsultas y visitas m#dicas onorarios m#dicos en procedimientos onorarios otros pro!esionales asistenciales Medicamentos Ayudas diagnósticas Conjunto integral de atención


C+*$-% Des!r$!$+n C+*$-% General -eneral ese!$#$!% 54 55 55 

Coberturas

8+ 8, 85 80 83 ,4 ,0 -5

5

Pertinencia

8+ 8, 84 88 85 80 83 ,4

Des!r$!$+n ese!$#$!a bene!iciario Acreditación de un *ijo de la victima como bene!iciario Acreditación de *ermano de la victima como bene!iciarios Acreditación de persona con una relación con la victima distinta a las se.aladas como bene!iciario 9e%uisitos generales para reclamaciones por prestadores de servicios de salud Estancia Consultas interconsultas y visitas m#dicas Materiales Medicamentos Ayudas diagnósticas Procedimiento o actividad Servicio o procedimiento incluido en otro Cobertura sin agotar en la póli(a Seguro obligatorio de accidentes de tr6nsito S1A' Estancia Consultas interconsultas y visitas m#dicas onorarios m#dicos en procedimientos onorarios otros pro!esionales asistenciales Derec*os de sala Materiales Medicamentos Ayudas diagnósticas P di i i id d

Ministerio de la Protección Social Dirección General de Financiamiento Coordinación de Atención de Emergencias y Desastres C+*$-% -eneral +

Des!r$!$+n -eneral Facturación

Al$!a !.an*%:

Se presentan glosas por !acturación cuando *ay di!erencias al comparar el tipo y volumen de los servicios prestados con el tipo y volumen de los servicios !acturados

C+*$-% ese!$#$!%

Des!r$!$+n ese!$#$!a

C%1($na!$+n

Al$!a !.an*%:

8+

Estancia

+8+

+& El cargo por estancia en cual%uier tipo de internación %ue viene relacionado yJo justi!icado en los soportes de la !actura presenta di!erencia con las cantidades %ue !ueron !acturadas&

8,

Consultas interconsultas y visitas m#dicas

+8,

+& El cargo por consulta in terconsulta yJo visita m#dica %ue viene relacionado yJo justi!icado en los soportes de la !actura presenta di!erencias con las cantidades %ue !ueron !acturadas& ,& En una !actura se registra una interconsulta %ue originó la pr6ctica de una intervención o procedimiento %ue reali(ó el mismo prestador& 4& Se cobran consultas o visitas m#dicas %ue se encuentran incluidas en los *onorarios m#dicos p ost%uir7rgicos& -& Se cobran consultas yJo controles m#dicos %ue se encuentran incluidas en los *onorarios m#dicos del procedimiento del parto

84

onorarios m#dicos en procedimientos

+84

+& $os cargos por *onorarios m#dicos en procedimientos %uir7rgicos de *emodinamia radiolog)a u otros procedimientos %ue vienen relacionados yJo justi!icados en los soportes de la !actura presentan di!erencias con las cantidades %ue !ueron !acturadas& ,& $os cargos por *onorarios de anestesia %ue vienen relacionados yJo justi!icados en los soportes de la !actura presentan di!erencias con las cantidades %ue !ueron !acturadas&

8-

onorario s otros pro!esio nale s asistenciales

+8-

+& $os cargos por *onorarios de lo s pro!esionales en salud di!erentes a los %uir7rgicos y cl)nicos %ue vienen relacionados yJo justi!icados en los soportes de la !actura presentan di!erencias con las cantidades !acturadas&

8

Derec*os de sala

+8

+& $os cargos por derec*os de sala %ue vienen relacionados yJo justi!icados en los soportes de la !actura presentan di!erencias con las cantidades %ue !ueron !acturadas&

3 de ,-

Ministerio de la Protección Social Dirección General de Financiamiento Coordinación de Atención de Emergencias y Desastres C+*$-% -eneral

Des!r$!$+n -eneral

Al$!a !.an*%:

C+*$-% ese!$#$!% 85


Materiales

C%1($na!$+n

Al$!a !.an*%:

+85

+& $os cargos por materiales %ue vienen relacionados en el detalle de cargos yJo los soportes presentan di!erencias con las cantidades %ue !ueron !acturadas& ,& Se cobran insumos %ue ya se encuentran incluidos en el )tem de materiales por conjunto de atención integral&

80

Medicamentos

+80

+& $os cargos por medicamentos %ue vienen relacionados en el detalle de cargos yJo los soportes presentan di!erencias con las cantidades %ue !ueron !acturadas&

83

Ayudas dia gnósticas

+83

+& $os cargos por ayudas dia gnósticas in cluye procedimientos diagnósticos %ue vienen relacionados yJo justi!icados en los soportes de la !actura presentan di!erencias con las cantidades %ue !ueron !acturadas& ,& De acuerdo con la tari!a pactada se !acturen separadamente ayudas diagnósticas incluidas una en otra&

8/

C on ju nt o i nte gr al de a te nció n

+ 8/

El p re st ad or d e s er vi cio s d e sa lu d r eg is tra e n la ! act ur a cargos detallados %ue sobrepasan el valor por conjunto integral de atención&

++

Servicio o insumo in cluido en estancia o derec*os de sala

+++

+& Se cobran consultas interconsultas yJo visitas m#dicas %ue est6n incluidas en las estancias de acuerdo con lo estipulado en el manual tari!ario vigente ,& Se cobran insumos %ue ya se encuentran incluidos en el )tem de derec*os de sala o materiales %uir7rgicos& 4& El prestador de servicios de salud registra en la !actura actividades procedimientos o servicios %ue se encuentran incluidos en la tari!a de la estancia de acuerdo con lo estipulado en el manual tari!ario vigente

+,

Factura e"cede topes autori(ados

++,

$a !actura presenta e"cedentes sobre los topes estable cid os

+-

E rr or en su ma de co nce pt os !acturados

++-

$a sumatoria de los )tems registrados en la !actura presenta di!erencias con los subtotales o el total de los servicios !acturados incluyendo los detalles de los soportes comparados con los subtotales de la !actura&

/ de ,-


,


'ari!as

Al$!a !.an*%:

Se consideran glosas por tari!as todas a%uellas %ue se generan por e"istir di!erencias al comparar los valores !acturados con los estipulados en el manual tari!ario vigente&

C+*$-% ese!$#$!%


C%1($na!$+n

Al$!a !.an*%:

,,

P re sc rip ció n d en tr o d e lo s t#rminos legales

+,,

El prestador presenta el cobro de un servicio en !ec*a posterior a la establecida en la normatividad vigente&

,4

Procedimiento o actividad

+,4

+& $os cargos por procedimientos o actividades %ue vienen relacionados yJo justi!icados en los soportes de la !actura presentan di!erencias con las cantidades %ue !ueron !acturadas&

,-

F al ta !i rm a d el pre sta do r d e servicios de salud

+,-

+& $a !actura no tiene la !irma del prestador&

,0

S er vi cio o pr oce dim ien to incluido en otro

+,0

Se cobran servicios o procedimientos %ue se encuentran incluidos en otro servicio ya cobrado dentro de la misma u otra !actura&

,3

1rden cancelada al prestador de servicios de salud

+,3

El prestador de servicios de salu d !actura un servicio ya cancelado en la !actura o en otra anterior por parte de la entidad responsable del pago& Aplica sólo cuando la !actura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente

8+

Estancia

,8+

El cargo por estancia %ue viene relacionado yJo justi!icado en los soportes de la !actura presenta di!erencia con los valores establecidos normativamente vigentes al momento de la prestación del servicio&

8,


,8,

El cargo por consult a interconsulta yJo visita m#dica %ue viene relacionado yJo justi!icado en los soportes de la !actura presenta di!erencias con los valores establecidos normativamente vigentes al momento de la prestación del servicio&

84


,84

+& $os cargos por *onorarios m#dicos en procedimientos %uir7rgicos de *emodin6mica radiolog)a u otros procedimientos %ue vienen relacionados yJo justi!icado en los soportes de la !actura presentan di!erencias con los valores establecidos normativamente vigentes al momento de la prestación del servicio&

+8 de ,-



Al$!a !.an*%:

C+*$-% ese!$#$!%


C%1($na!$+n

Al$!a !.an*%:

,& $os cargos por *onorarios de anestesia %ue vienen relacionados yJo justi!icado en los soportes de la !actura presentan di!erencias con los valores establecidos normativamente vigentes al momento de la prestación del servicio& 8-


,8-

$os cargos por *onorarios de los pro!esionales en salud di!erentes a los %uir7rgicos y cl)nicos %ue vienen relacionados yJo justi!icados en soportes de la !actura presentan di!erencias con los valores establecidos normativamente vigentes al momento de la prestación del servicio&

8

Derec*os de sala

,8

$os cargos por derec*os de sala %ue vienen relacionados yJo justi!icados en los soportes de la !actura presentan di!erencias con los valores %ue !ueron establecidos normativamente vigentes al momento de la prestación del servicio&

85

Materiales

,85

$os cargos por materiales %ue vienen relacionados yJo justi!icados en los soportes de la !actura presentan di!erencias con los valores establecidos normativamente vigentes al momento de la prestación del servicio&

80

Medicamentos

,80

$os cargos por medicamentos %ue vienen relacionados yJo justi!icados en los soportes de la !actura presentan di!erencias con los valores %ue !ueron establecidos normativamente vigentes al momento de la prestación del servicio&

83


,83

$os cargos por ayudas diagnósticas %ue vie nen relacionados yJo justi!icados en los soportes de la !actura presentan di!erencias con los valores establecidos normativamente vigentes al momento de la prestación del servicio&

++ de ,-


4


Soportes

Al$!a !.an*%:

Se consideran glosas por soportes todas a%uellas %ue se generan por ausencia enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles&

C+*$-% ese!$#$!%


C%1($na!$+n

Al$!a !.an*%:

8/

C on ju nt o i nte gr al de at en ció n

, 8/

El pr est ad or de s er vi cio s d e sa lu d r eg is tra en la !a ct ur a u n mayor valor en el cobro del caso conjunto integral de atenciones pa%uete o grupo relacionado por diagnóstico o presenta cargos detallados cuya sumatoria ! inal resulta superior a la tari!a establecida normativamente vigente al momento de la prestación del servicio& ;o aplica cuando en la normatividad vigente se encuentre establecido el cobro adicional de servicios %ue e"ceden el Conjunto

,4

Procedimien to o a ctividad

,,4

$os car gos por pro ce dimientos o actividades %ue vienen relacionados yJo justi!icados en los soportes de la !actura presentan di!erencias con los valores establecidos normativamente vigentes al momento de la prestación del servicio&

8+

Estancia

48+

E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la !actura %ue evidencian la estancia&

8,


48,

E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la !actura %ue evidencian la consulta interconsulta yJo visita m#dica&

84


484

+& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la !actura %ue evidencian los *onorarios m#dicos en procedimientos %uir7rgicos de *emodinamia radiolog)a u otros procedimientos %ue vienen relacionados yJo justi!icados en los soportes de la !actura& ,& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la !actura %ue evidencian los *onorarios de anestesia %ue vienen relacionados yJo justi!icados en la !actura&

8-


48-

E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la !actura %ue evidencian los *onorarios de los pro!esionales en salud di!erente a los %uir7rgicos y cl)nicos %ue vienen relacionados yJo justi!icados en la !actura&

+, de ,-



Al$!a !.an*%:

C+*$-% ese!$#$!% 80


Medicamentos

C%1($na!$+n

480

Al$!a !.an*%:

E"iste ausencia total o parcial enmendaduras o ilegibilidad en la *oja de administración de medicamentos o en el comprobante de recibido de medicamentos por parte de los usuarios E"iste inconsistencia en los contenidos de la !actura o documente e%uivalente !rente a relacionados en la *oja de administración de medicamentos o en el comprobante de recibido de medicamentos por parte de los usuarios

83


483

8/

Conjunto integral de atención

48/

4,

Factura o cuenta de cobro con el Detalle de cargos

44,

E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la !actura %ue evidencian la pr6ctica de ayudas diagnósticas %ue vienen relacionadas yJo justi!icadas en los soportes de la !actura& E"iste ausencia total o par cial incon sistencia  enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la !actura %ue evidencian las actividades adicionales al caso conjunto integral de atenciones pa%uete o grupo relacionado por diagnóstico& +& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad en la !actura o cuenta de cobro y los soportes %ue evidencian el detalle de cargos de los valores !acturados yJo no se incluyen a%uellos servicios prestados por otro prestador en virtud de la utili(ación de los es%uemas de re!erencia y contrarre!erencia ,& Se ane"an detalle de cargos de usuarios di!erentes al registrado en la !actura& 4& Para servicios prestados por otro prestador de servicios de salud en el marco del sistema de re!erencia y contrarre!erencia soporte de la constancia de pago de los mismos por parte del prestador %ue le esta reclamando a la Aseguradora o al F1S2GA -& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de !actura original e"pedida por la entidad %ue prestó los servicios !unerarios y copia del contrato de prestación de servicios !unerarios

+4 de ,-



Al$!a !.an*%:

C+*$-% ese!$#$!%


C%1($na!$+n

Al$!a !.an*%:

& En la !actura de servicios !unerarios no consta la ra(ón social de la !uneraria yJo la dirección y el tel#!ono yJo los nombres y apellidos de la victima yJo la constancia de su cancelacion 5& En la cuenta de cobro ane"a a la respuesta de la glosa o devolución se incluyen )tems no relacionados en la reclamación inicial& 44

Copia de la epicrisis

444

,& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad en la copia de la epicrisis para los eventos %ue re%uieran servicios de urgencia con observación *ospitali(ación y para los servicios de salud de alto costo

4

Formato accidente de tr6nsit o y en!ermedad pro!esional A'EP

44

+& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad en el !ormulario del BPA' Bn!orme del Presunto Accidente de 'rabajo en los casos %ue los eventos correspondan a un accidente de trabajo o en!ermedad pro!esional A'EP& ,& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del in!orme %ue *aga el prestador de servicios de salud al asegurador del presunto origen laboral para %ue el asegurador solicite el !ormulario& Decreto ,-54J,88+ Art& ,& en caso de no contarse con el BPA' 4& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad en el !ormulario FI9BPS -& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad en el !ormulario FI9PE; & E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad en el !ormulario FI9P91 5& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad en el !ormulario FI9'9A;

+- de ,-



Al$!a !.an*%:

C+*$-% ese!$#$!% 45


C%1($na!$+n

C op ia de !ac tu ra o de tal le de cargos de Seguro obligatorio de accidentes de tr6nsito S1A'

445

Al$!a !.an*%:

+& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad en las copias de las !acturas enviadas a la compa.)a de seguros S1A' con sus respectivos detalles cumpliendo los topes& ,& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de la certi!icación sobre el agotamiento de la cobertura del S1A' trat6ndose de la cobertura adicional por cuenta de la Subcuenta ECA' de F1S2GA para v)ctimas politraumati(adas o %ue re%uieran servicios de re*abilitación

4/

4

Comprobante de recib id o del usuario

Certi!icación de la ocurrencia del accidente de transito

-

Acreditació n de la condición de victima

44/

4 4

E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad en el comprobante de recibido del usuario como evidencia de *aber recibido el servicio %ue no re%uiere epicrisis + & E"i st e a use ncia to ta l o pa rci al inc on sis te nci a enmendaduras o ilegibilidad de la copia original de la denuncia penal de ocurrencia del accidente de tr6nsito presentada por cual%uier persona ante autoridad competente cuando el *ec*o *aya sido ocasionado voluntariamente o por manipulación criminal y sea posible la identi!icación del responsable

4-

+& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de la certi!icación e"pedida por la autoridad competente de %ue la v)ctima *ace parte del censo elaborado por los Comit#s $ocales yJo 9egionales de Emergencias para eventos catastró!icos

+ de ,-



Al$!a !.an*%:

C+*$-% ese!$#$!%


C%1($na!$+n

Al$!a !.an*%:

,& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de la certi!icación e"pedida por una de las siguientes autoridades: el Alcalde del respectivo municipio o distrito la Personer)a Municipal o Distrital o %uien *aga sus veces en su ausencia las autoridades correspondientes de la Polic)a ;acional o del Ej#rcito o en 7ltimas la Procuradur)a General de la ;ación la D e!ensor)a del Pueblo y la Dirección General Inidad Administrativa Especial para los Derec*os umanos del Ministerio del Bnterior y de @usticia respecto de %ue la persona *a su!rido las consecuencias de alguno de los eventos se.alados como terroristas



9egis tro Civ il de De!unción Forma DA;E BP ,+=33 o Certi!icado de de!unción e"pedido por el ;otario

4

E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del 9egistro Civil de De!unción Forma DA;E BP ,+=33 o Certi!icado de de!unción e"pedido por el ;otario

5

Certi!icación de la Fiscal)a en la cual curse el proceso de muerte en accidente de tr6nsito de la v)ctima si !uere el caso

45

E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de la Certi!icación de la Fiscal)a en la cual curse el proceso de muerte en accidente de tr6nsito de la v)ctima si !uere el caso

0

1riginal del dictamen sobre la incapacidad permanente e"pedido por las @untas de Cali!icación de Bnvalide( entidades creadas por la $ey +88 de +//4&

40

E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del 1riginal del dictamen sobre la incapacidad permanente e"pedido por las @untas de Cali!icación de Bnvalide( entidades creadas por la $ey +88 de +//4&

3

A ct a d e l ev an ta mie nt o d e cad6ver cuando la muerte se *aya producido en el lugar del accidente o evento terrorista o catastró!ico

43

E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del Acta de levantamiento de cad6ver cuando la muerte se *aya producido en el lugar del accidente o evento terrorista o catastró!ico

+5 de ,-



Al$!a !.an*%:

C+*$-% ese!$#$!% /


r e% ui si to s g ene ral es pa ra reclamaciones por persona natural

C%1($na!$+n

Al$!a !.an*%:

4/

+& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras ilegibilidad o no se encuentra ampliada yJo no tienen la !irma e impresión dactilar original en la !otocopia del documento de identidad del bene!iciario& ,& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de la carta juramentada en la cual el reclamante certi!ica %ue la victima no estaba a!iliada al sistema general de pensiones o al sistema de riesgos pro!esionales& 4& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del certi!icado original e"pedido por la entidad bancaria %ue contenga: titular de la cuenta bene!iciario de la reclamación identi!icación del titular tipo de cuenta y numero de cuenta cuando solicite consignación de la indemni(ación

58

a cr ed ita ció n d e lo s p ad re s como bene!iciarios

458

+& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del registro civil de nacimiento de la victima %ue acredite parentesco& ,& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de las dos declaraciones juramentadas en las %ue conste %ue la victima era soltera y no tenia *ijos& 4& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del poder otorgado al bene!iciario por su cónyuge o registro civil de de!unción de este 7ltimo para el cobro de la indemni(ación plena&

5+

a cr ed ita ció n d e có nyu ge sobreviviente como bene!iciario

45+

+& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del registro civil de matrimonio& ,& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del registro civil de nacimiento de los *ijos si los *ubo para acreditar parentesco&

+0 de ,-



Al$!a !.an*%:

C+*$-% ese!$#$!%


C%1($na!$+n

Al$!a !.an*%:

4& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de las dos declaraciones juramentadas en las %ue conste %ue la victima no ten)a *ijos en caso de ser esta la situación o donde se indi%ue la totalidad de *ijos de la victima& -& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del poder otorgado al bene!iciario por los *ijos mayores de edad para el cobro& 5,

acreditación del la compa.eroa permanente como bene!iciario

45,

+& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del las dos declaraciones juramentadas en las %ue conste esta relación& ,& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del registro civil de nacimiento de los *ijos si los *ubo para acreditar parentesco& 4& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de las dos declaraciones juramentadas en las %ue conste %ue la victima no ten)a *ijos en caso de ser esta la situación o donde se indi%ue la totalidad de *ijos de la victima& -& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del poder otorgado al bene!iciario por los *ijos mayores de edad para el cobro&

54

acreditació n de un *ij o de la victima como bene!iciario

454

+& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del registro civil de nacimiento del reclamante para acreditar parentesco& ,& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del registro civil de de!unción de los padres o autori(ación escrita para el cobro por parte del padre sobreviviente& 4& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de las dos declaraciones juramentadas en donde se indi%ue la totalidad de *ijos %ue ten)a la victima&

+3 de ,-



Al$!a !.an*%:

C+*$-% ese!$#$!%


C%1($na!$+n

Al$!a !.an*%:

-& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del poder otorgado al bene!iciario por parte de los otros *ijos& 5-

acreditació n de *ermano de la victima como bene!iciarios

45-

+& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del registro civil de nacimiento de la victima y del reclamante para acreditar parentesco& ,& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de los registros civiles de de!unción de los padres o autori(ación escrita para el cobro& 4& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de las dos declaraciones juramentadas %ue indi%uen %ue la victima era soltera y no ten)a *ijos y en la %ue especi!i%ue la cantidad de *ermanos de la victima&

5

acreditació n de persona con una relación con la victima distinta a las se.aladas como bene!iciario

45

55

r e% ui si to s g ene ral es pa ra reclamaciones por prestadores de servicios de salud

455

-& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del poder otorgado al bene!iciario por parte de los otros *ermanos de la victima para el cobro& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de los documentos previstos en la ley para comprobar los derec*os a la indemni(ación +& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de la copia del decreto o resolución %ue o!iciali(a la entidad para prestadores de servicios de salud de origen publico ,& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de la resolución de nombramiento del Gerente y el acta de posesión para prestadores de servicios de salud de origen publico 4& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del Certi!icado de C6mara y Comercio no mayor a tres 4 meses para prestadores de servicios de salud de origen privado

+/ de ,-



Al$!a !.an*%:

C+*$-% ese!$#$!%


C%1($na!$+n

Al$!a !.an*%:

-& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de la !otocopia ampliada de la c#dula de ciudadan)a del Gerente o 9epresentante $egal con !irma actual y *uella dactilar en original & E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del poder otorgado por el 9epresentante $egal de la BPS en original en caso de designar un Encargado del 'r6mite ante el administrador !iduciario del F1S2GA con presentación personal del poderdante y del apoderado ante notario en el %ue se establecen las capacidades otorgadas yJo de la !otocopia ampliada de la c#dula de ciudadan)a del apoderado con impresión de *uella dactilar yJo de la !otocopia de la 'arjeta Pro!esional& 5& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad del certi!icado de inscripción !ormali(ada del 9I' !irmado por el !uncionario de la DBA; 0& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de la Certi!icación de cumplimiento para BPS e"pedido por la Secretar)a de Salud de la entidad territorial a la cual pertenece o de la !otocopia del Formulario de Bnscripción en el 9egistro Especial de Prestadores de Servicios de Salud donde se pueda veri!icar claramente !ec*a de vigencia 3& E"iste ausencia total o parcial inconsistencia enmendaduras o ilegibilidad de la Certi!icación ancaria de cuenta corriente en original e"pedida por la entidad !inanciera donde indi%ue n7mero tipo estado !ec*a de apertura nombre de la sucursal y el titular de la cuenta con documento de identidad 

Coberturas

Se consideran glosas por cobertura todas a%uellas %ue se generan por cobro de servicios

8+

Estancia

8+

El n7mero de d)as en observación o *abitación %ue vienen relacionados en la !actura *acen parte integral de un servicio y se est6n cobrando adicionalmente&

,8 de ,-



Al$!a !.an*%:

%ue *acen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no *aber agotado o superado los topes&

5

Pertinencia

Se consideran glosas por pertinencia todas a%uellas %ue se generan por no e"istir co*erencia entre la epicrisis y los soportes de atención ane"os en cuanto a las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado a la lu( de las gu)as de atención o de la sana cr)tica de la auditoria m#dica& De ser pertinentes por ser ilegibles los diagnósticos reali(ados por estar incompletos o por !alta de detalles m6s

C+*$-% ese!$#$!%


C%1($na!$+n

Al$!a !.an*%:

8,


8,

$a consult a interconsulta yJo visit a m#dica rela cio nadas *acen parte integral de un servicio y se est6n cobrando adicionalmente&

85

Materiale s

85

$os materiale s %ue vie nen relacio nados yJo justi!icados en los soportes de la !actura *acen parte integral de un servicio y se est6n cobrando adicionalmente&

80

Medicamentos

80

$os medicamentos entregados o relacionados en la *oja de suministro de medicamentos yJo justi!icados en la !actura *acen parte integral de un servicio y se est6n cobrando adicionalmente&

83

Ayudas diagnósticas

83

$as ayudas diagnósticas relacionadas yJo justi!icados en los soportes de la !actura *acen parte integral de un servicio y se est6n cobrando adicionalmente&

,4


,4

En la !actura se cobra un procedimiento o una actividad %ue *acen parte integral de un servicio y se est6n cobrando adicionalmente&

,0

S er vi cio o pr oce dim ien to incluido en otro

,0

Se !actura por separado un procedimie nto inclu ido en otro ya !acturado&

-5

C ob er tu ra sin ag ot ar en la póli(a Seguro obligatorio de accidentes de tr6nsito S1A'

-5

Se !acturan servicio s a la entidad responsable del pago sin agotar los topes cubiertos por las póli(as de Seguro 1bligatorio de accidentes de tr6nsito

8+

Estancia

58+

El cargo por estancia sea #sta en observación o *abitación %ue viene relacionado en los soportes de la !actura no es pertinente o no tiene justi!icación m#dica para el cobro&

8,


58,

El cargo por consult a interconsulta yJo visita m#dica %ue viene relacionado en los soportes de la !actura n o es pertinente o no tiene justi!icación m#dica para el cobro&

84


584

+& $os cargos por *onorarios m#dicos en procedimientos %uir7rgicos de *emodinamia radiolog)a u otros procedimientos %ue vienen relacionados en los soportes de la !actura no son pertinentes o no tienen justi!icación m#dica para el cobro&

,+ de ,-



Al$!a !.an*%:

C+*$-% ese!$#$!%


C%1($na!$+n

Al$!a !.an*%:

,& $os cargos por *onorarios de anestesia %ue vienen relacionados en los soportes de la !actura no son pertinentes o no tienen justi!icación m#dica para el cobro&

e"tensos en la nota m#dica o param#dica relacionada con la atención prestada&

0

ECA'

Son las glosas %ue no est6n contempladas en los otros códigos generales y %ue son puntuales para las reclamaciones por ECA'

8-


58-

$os cargos por *onorarios de otros pro!esionales asistenciales di!erentes a los %uir7rgicos y cl)nicos %ue vienen relacionados en los soportes de la !actura no son pertinentes o no tienen justi!icación para el cobro&

8

Derec*os de sala

58

$os cargos por derec*os de sala %ue vienen relacionados en los soportes de la !actura no son pertinentes o no tienen justi!icación m#dica para el cobro&

85

Materiales

585

$os cargos por materiales %ue vienen relacionados en el detalle de cargos yJo los soportes pactados no son pertinentes o no tienen justi!icación m#dica para el cobro&

80

Medicamentos

580

$os cargos por medicamentos %ue vienen relacionados en el detalle de cargos yJo los soportes pactados no son pertinentes o no tienen justi!icación m#dica para el cobro&

83


583

$os cargos por ayudas diagnósticas %ue vie nen relacionados en los soportes de la !actura no son pertinentes o no tienen justi!icación m#dica para el cobro&

,4


5,4

$os cargos por procedimientos o actividades %ue vienen relacionados en los soportes de la !actura no son pertinentes o no tienen justi!icación m#dica para el cobro&

50

abilitación

050

En la !actura se relacionan cargos por servicios prestados por la misma BPS reclamante y no *abilitados&

53

Concordancia

053

+& ;o *ay concordancia en los datos entre los !ormula rios y los soportes ane"os a la reclamación ,& ;o *ay concordancia entre medio magn#tico y medio !)sico& Se atender6 a lo contenido en el !)sico 4& ;o *ay concordancia entre valor en letras y valor en n7meros en la !actura o cuenta de cobro& Se atender6 el valor en letras -& $a !ec*a de e"pedición de la !actura de la !uneraria no coincide con la !ec*a de prestación de los servicios&

,, de ,-


3

/

8

FUENTES:


Devolucione s

9espuestas a Glosas o Devoluciones

Al$!a !.an*%:

C+*$-% ese!$#$!%


C%1($na!$+n

Al$!a !.an*%:

5/

ene!icia rio sujeto a acción de repetición

05/

Se pr esenta cu ando la reclamación presenta inconsistencias %ue impiden darla por presentada&

-/

Factura no cumple re%uisitos legales

3-/

El bene!iciario de la recla mación es la misma persona suje ta a la acción de repetición y corresponde al propietario del ve*)culo no asegurado& $a !actura o el documento e%uivalente a la !actura no cumplen con alguno de los re%uisitos legales&

8

Factura ya cancelada

38

$a !actura corresponda a servicios ya cancelados por la entidad responsable del pago

$as respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta %ue el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago

/5

Glosa o de volución injusti!icada

//5

El prestador de servicios de salud in!orma a la entidad responsable del pago %ue la glosa o devolución es injusti!icada al +88K&

/0

;o subsanada Glosa o devolución totalmente aceptada+H

//0

El prestador de servicios de salud in!orma a la entidad responsable del pago %ue la glosa o devolución *a sido aceptada al +88K&

/3

S ub san ad a p ar ci al Gl osa o devolución parcialmente aceptada

//3

El prestador de servicios de salud in!orma a la entidad responsable del pago %ue la glosa o devolución *a sido aceptada a parcialmente&

//

Subsanada Glosa o devolución no aceptada

///

El prestador de servicios de salud in!orma a la entidad responsable del pago %ue la glosa o devolución no *a sido aceptada&

1bservaciones Anotaciones espec)!icas %ue a la reali(a el auditor a la reclamación reclamación con el objeto de %ue el prestador de servicios o persona natural cono(ca otro tipo de inconsistencias %ue no generan glosa pero se constituyen en incumplimiento de normas paralelas&

Anotaciones espec)!icas %ue reali(a el auditor a la reclamación con el objeto de %ue el prestador de servicios o persona natural cono(ca otro tipo de inconsistencias %ue no generan glosa pero se constituyen en incumplimiento de normas paralelas&

Decreto 4//8 de ,880 LPor el cual se reglamenta la Subcuenta del Seguro de 9iesgos Catastró!icos y Accidentes del 'r6nsito del Fondo de Solidaridad y Garant)a F1S2GA se establecen las condiciones de operación del aseguramiento de los riesgos derivados de da.os corporales causados a las personas en accidentes de tr6nsito eventos catastró!icos y terroristas las condiciones generales del seguro de da.os corporales causados a las personas en accidentes de tr6nsito S1A' y se dictan otras disposiciones Manual de Codi!icación de Glosas Devoluciones y 9espuestas Programa L$A $$A=EL

,4 de ,-



Al$!a !.an*%:

C+*$-% ese!$#$!%


C%1($na!$+n

Al$!a !.an*%:

Gu)a de 9evisión 9eclamaciones de Personas @ur)dicas ,883 Consorcio Fidu!osyga ,88 9esolución ,/44 de ,885 LPor la cual se reglamentan los Comit#s '#cnicoCient)!icos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garant)a F1S2GA por concepto de suministro de medicamentos no incluidos en el Plan 1bligatorio de Salud P1S y de !allos de tutelaL An6lisis Proyecto de 9esolución 9eglamentaria Decreto -0-0 reali(ado por Edelberto Gome( =ergara y Sandra 'eresa Arias Murillo m#dicos auditores Grupo Seguimiento 9ecobros y ECA' dirección General de Financiamiento Cuadro consolidado de soportes r eclamaciones ECA' elaborado por Ale"ander $agos y revisado por el Consorcio Fidu!osyga ,88

,- de ,-

Manual Unico de Glosas

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