Manual do Cliente Perturbação ObsessivoCompulsiva Anabela Santos Andreia Pinto Joana Campos Joana Mendes
INTRODUÇÃO
O quadro teórico subjacente a este manual diz respeito à Terapia Cognitivo-Comportamental, com vista ao tratamento da sintomatologia
da
Perturbação
Obsessivo-Compulsiva
(POC).
É
constituído por 12 sessões individuais, as quais englobam a informação necessária acerca da POC bem como sobre a intervenção. Ao longo do manual vão sendo apresentados exercícios práticos que têm como objectivo auxiliar a intervenção e realizar uma avaliação contínua dos progressos realizados. Numa das sessões (sessão 8), os familiares são convidados a participar para terem acesso à informação acerca da POC e para aprenderem a gerir os sintomas do indivíduo, de forma adaptativa.
Este manual de intervenção individual foi adaptado a partir da tese de doutoramento do Dr. Aristides Volpato Cordioli, ao qual foi aplicado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), em modalidade grupal, a 181 indivíduos com POC. A TCC em grupo mostrou ser bastante eficaz.
1
Informações Pertinentes
HORÁRIO
E
LOCAL
DAS
SESSÕES:
As sessões serão realizadas na sala ___ , e no horário ____:____h. Cada sessão terá uma hora de duração, aproximadamente.
NÚMERO
DE
SESSÕES:
O número total de sessões será de 12, sendo estas realizadas uma vez por semana.
FALTAS: Procure não faltar. Caso surja um imprevisto que impossibilite de comparecer à sessão, avise com a devida antecedência.
INTERRUPÇÃO
DA INTERVENÇÃO:
Caso não se sinta confortável durante a intervenção, pode solicitar o seu término a qualquer momento. Deverá porém, explicar os seus motivos.
MANUAL
DE INTERVENÇÃO:
É importante trazer o Manual para as sessões, visto que serve de caderno de exercícios e de registos que serão realizados durante a sessão e em casa.
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Sessão 1 Sintomas Principais da POC
OBJECTIVOS:
Apresentação da intervenção. Explicação dos objectivos e regras. Psicoeducação: o Como se caracteriza a POC? o Prevalência, incidência e evolução da perturbação. Actividades a realizar em casa: o Preenchimento da Lista de Sintomas. Avaliação da sessão.
SINTOMAS PRINCIPAIS
DA
POC:
A identificação dos sintomas da POC é o primeiro objectivo da TCC. É fundamental que o indivíduo consiga reconhecer as obsessões, compulsões, comportamentos de evitamento e sentimentos negativos (medo, ansiedade e tristeza).
COMO
SE CARACTERIZA A
POC?
A POC é uma perturbação mental incluída no Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais - DSM-IV-TR, nas Perturbações de Ansiedade. A POC caracteriza-se por obsessões (que causam mal-estar ou ansiedade) e/ou compulsões (que têm como função,
reduzir
a
ansiedade
provocada
pelas
obsessões).
É
acompanhada também por alterações emocionais (como medo, desconforto, ansiedade, culpa ou depressão).
3
O
QUE SÃO
OBSESSÕES?
Obsessões são ideias, pensamentos, impulsos ou imagens persistentes que são experimentadas como intrusivas e inapropriadas e causam mal-estar e ansiedade. O indivíduo vivencia-as como estando fora do seu controlo, sendo capaz de reconhecer que são produto da sua mente, excessivas e irracionais. Conteúdo mais comum das obsessões: • Preocupação excessiva com a contaminação; • Dúvidas repetidas; • Necessidade de ter de fazer as coisas segundo uma ordem determinada; • Impulsos agressivos; • Imagens sexuais.
O
QUE SÃO
COMPULSÕES?
São comportamentos repetitivos ou actos mentais (como, repetir certas palavras, contar, entre outros) voluntários, cujo objectivo é evitar ou reduzir a ansiedade ou o mal-estar provocados pelas obsessões. Como as compulsões reduzem a ansiedade, o indivíduo é impelido a realizar estes comportamentos sempre que a sua mente seja invadida por uma obsessão. As compulsões mais comuns são: • Lavagens e limpezas; • Contagens; • Verificações; • Pedir ou exigir tranquilização; 4
• Repetir acções; • Ordenar objectos. Comportamentos associados: Associados às obsessões e compulsões, evitamento
podem e
a
ser
observados
adopção
de
os
comportamentos
comportamentos
defensivos
de ou
protectores.
PREVALÊNCIA, INCIDÊNCIA
E
EVOLUÇÃO
DA
PERTURBAÇÃO:
PREVALÊNCIA: Através de estudos é possível observar que cerca de 2.5% da população apresentam esta perturbação. INCIDÊNCIA: Geralmente esta perturbação tem o seu início habitual na adolescência ou início da idade adulta. Nos homens a idade de início é por volta dos 6 – 15 anos e nas mulheres é entre os 20 – 29 anos de idade. EVOLUÇÃO: A POC geralmente torna-se crónica, quando não é tratada, sendo que raramente desaparece de forma espontânea. A sua evolução pode levar a algum tipo de incapacidade ao nível do funcionamento ocupacional e relacional.
DÚVIDAS
ACERCA DA
TCC
A TCC considera que os pensamentos têm influência sobre as emoções e os comportamentos. Neste sentido, para alterar os comportamentos, pretende-se que numa primeira fase se tenha que modificar os pensamentos. A TCC requer a sua manutenção a longo prazo uma vez que a modificação dos pensamentos e comportamentos requer algum tempo, pelo que a curto-prazo poderá ocorrer um aumento da
5
ansiedade. Com a prática contínua dos exercícios propostos irá ocorrer uma melhoria dos sintomas ou até mesmo a sua remissão.
ACTIVIDADES
A
REALIZAR
EM
CASA
1. Preenchimento da Lista de Sintomas: Descreva detalhadamente os sintomas que lhe causam baixa ansiedade. Se necessário recorra ajuda de alguém próximo.
Lista de Sintomas
6
Sessão 2 Possíveis Causas da POC
OBJECTIVOS:
Revisão da Sessão 1 e das Actividades a Realizar em Casa:
esclarecimento de dúvidas. Revisão da Lista de Sintomas. Outras informações sobre a POC: o Causas da POC; o Estratégias para reduzir a ansiedade; o Relação entre obsessões e compulsões; o Princípios da TCC. Actividades a Realizar em Casa: o Realização do Diário de Sintomas do pior dia da semana; o Elaboração da Lista de Sintomas com grau de ansiedade moderado. Avaliação da sessão.
CAUSAS
DA
POC
AS DIFERENTES EXPRESSÕES
DA
POC:
A POC é uma perturbação que pode ter diferentes expressões. Os sintomas podem ser agrupados em quatro categorias: 1)
Obsessões
de
teor
agressivo,
sexual
ou
somático
e
verificações; 2) Obsessão por ordenação e Compulsão por combinações ou alinhamento; 3) Obsessão por limpeza e lavagens; 4) Obsessões e Compulsões por coleccionismo. 7
Estas categorias podem apresentar diversas causas, evolução e resposta à intervenção. Têm sido apontadas duas causas principais: neurobiológicas e psicológicas.
CAUSAS NEUROBIOLÓGICAS 1. Medicamentos reduzem a intensidade dos sintomas da POC: Uma das conclusões retiradas foi a de que pode existir um desequilíbrio neuroquímico no cérebro e nesse sentido, foram encontrados alguns fármacos específicos com o objectivo de reduzir os sintomas obsessivo-compulsivos. São exemplos: Inibidores da Recaptação
da
Serotonina
(ISRs),
os
Inibidores
Selectivos
da
Recaptação de Serotonina (ISRSs). 2. Hiperactividade no córtex frontal nos indivíduos com POC: Métodos de investigação que têm por objectivo visualizar a área cerebral, permitiram concluir que existe um aumento da actividade cerebral em determinados locais do cérebro em indivíduos com POC (córtex frontal e gânglios basais). Conclui-se também que esta actividade cerebral diminui com a Terapia Comportamental e com o uso de fármacos. 3. Sintomas
Obsessivo-Compulsivos
em
doenças
neurológicas: Estes sintomas foram observados em indivíduo com Parkinson e paralisias oculares e outras condições médicas específicas. 4. Genética:
8
A POC parece ter uma base genética. Evidenciado por uma maior prevalência em familiares de primeiro grau com diagnóstico de POC e em gémeos.
CAUSAS PSICOLÓGICAS Foi observado em estudos que aprendizagens de rituais e de comportamentos de evitamento de algumas situações têm influência na manutenção das obsessões e compulsões. Isto deve-se ao facto de que a realização das compulsões leva a uma diminuição da ansiedade provocada pelas obsessões. Além deste tipo de aprendizagem, verifica-se a existência de certas crenças distorcidas associadas a estes fenómenos. Neste sentido, a sua alteração através de técnicas cognitivas pode conduzir à remissão dos sintomas.
PRINCÍPIOS
DA
TCC
1. TERAPIA COMPORTAMENTAL: A origem e manutenção dos sintomas da POC está associada a aprendizagens distorcidas. Neste sentido, o indivíduo adquire estes comportamentos (obsessões e compulsões) através da sua interacção com o contexto onde está inserido. Estas aprendizagens podem ocorrer de três formas diferentes: 1.1
Condicionamento
adquiridos
pela
Clássico:
associação
a
estes
emoções
comportamentos desagradáveis,
e
são que
anteriormente se consideravam estímulos neutros para o indivíduo. 9
Face a esta situação, surgem os comportamentos de evitamento relativos a determinadas situações. 1.2 Condicionamento Operante: o indivíduo aprende que a realização de compulsões ou os comportamentos de evitamento para com objectos ou situações, reduzem a ansiedade provocada pelas obsessões, levando à sua repetição constante. 1.3. Aprendizagem Social: defende que o indivíduo aprende tais comportamentos através da observação de pessoas que lhe sejam importantes e que realizam esses mesmos comportamentos. Esta aprendizagem pode igualmente ocorrer de acordo com a sua cultura. 2. A TEORIA COGNITIVA: 2.1
Teoria
do
Significado
de
Stanley
Rachman:
as
obsessões ganham importância dependendo da interpretação e significado atribuídos pelo indivíduo. 2.2 Teoria de Paul Salkovskis: este autor considera que a responsabilidade excessiva é a principal causa das obsessões. 2.3 Teoria Cognitiva das Compulsões de Verificação de Rachman: as obsessões surgem na tentativa de obter certezas de forma repetida, levando à necessidade de realizar verificações constantes.
3. ALTERAÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS: Crê-se que existam défices neuropsicológicos provenientes do mau funcionamento de determinadas regiões do cérebro.
ACTIVIDADE
A
REALIZAR
EM
CASA
1. Preenchimento da Lista de Sintomas: 10
Descreva
detalhadamente
os
sintomas
que
lhe
causam
ansiedade moderada. Se necessário recorra a ajuda de alguém próximo.
Lista de Sintomas
2. Preencha o Diário de Sintomas relativamente ao pior dia da semana:
Diário de Sintomas Escolha um dia da semana que considere como sendo o pior, onde irá apresentar mais sintomas e preencha assim o Diário de Sintomas. Identifique as horas, locais ou mesmo situações nas quais surgem
as
obsessões
e
compulsões
ou
comportamentos
de
evitamento; o tempo gasto ou igualmente o número de vezes que a compulsão foi efectuada e o grau de ansiedade sentido. No caso de uma obsessão descreva o tempo gasto e o grau de ansiedade sentido usando para isso, os seguintes critérios: 1. 2. 3. 4. 5.
Nenhuma Perturbação Leve: pouca perturbação; Moderada: perturbador, mas algo tolerável; Grave: Muito perturbador; Muito grave
No caso de se tratar de uma compulsão escreva o número de vezes que a realizou ou o tempo gasto. Por exemplo: Diário de Sintomas 11
Dia
Horário
30/03
10:00
Situação Sair casa
Sintoma
de Dúvidas (Ob) Verificações (Co)
Nº de
Grau
vezes 10 min
3
5
3
Sessão 3 Terapia Cognitivo-Comportamental I
OBJECTIVOS:
Rever exercício propostos como Actividades a Realizar em Casa. Explicação da TCC: O Terapia de Exposição e Prevenção de Resposta (EPR); O Fenómeno de Habituação. Exercícios práticos de EPR. Actividades a Realizar em Casa: o Realização da Lista de Sintomas com grau de ansiedade grave; o Selecção das primeiras tarefas de EPR de acordo com a Lista de Sintomas realizadas nas sessões 1 e 2. Avaliação da Sessão.
TERAPIA
DE
EXPOSIÇÃO
E
PREVENÇÃO
DE
RESPOSTA (EPR)
A EPR tem como objectivo a remissão dos sintomas da POC, através da alteração de comportamentos, utilizando-se para esse fim estratégias
de
aprendizagem.
São
propostas
duas
técnicas
específicas:
12
1. Gradualmente,
deverá
contactar
directamente
com
os
objectos, locais ou situações que lhe provocam ansiedade e que anteriormente eram evitados por si – Exposição; 2. Para tal, é necessário que deixe de realizar as compulsões – Prevenção de Resposta. Posteriormente à Exposição e Prevenção de Resposta surgem comportamentos de habituação seguidos da eliminação de sintomas.
FUNDAMENTOS
DA
TERAPIA EPR
HABITUAÇÃO: É uma forma de aprendizagem, que consiste na exposição a estímulos que causam ansiedade e com os quais, passado um certo período de tempo, os indivíduos acabam por se adaptar/habituar. FENÓMENO
DE
HABITUAÇÃO
NA
POC:
Com este fenómeno verifica-se uma diminuição gradual das respostas a estímulos neutros, após a exposição prolongada a esses mesmos estímulos. Gradualmente, a ansiedade vai diminuindo até que com a exposição repetida pode desaparecer.
EXPOSIÇÃO: Caracteriza-se pelo contacto físico directo ou pela imaginação (através da evocação intencional de pensamentos ou imagens) com determinados objectos, locais ou situações que para um indivíduo sem POC não são interpretadas como perigosas, mas cujos indivíduos com POC revelam ansiedade, e nesse sentido tendem a evitá-los uma vez que provocam emoções e sensações negativas. Duração: duas horas diárias (no mínimo 45 minutos). Enquanto o grau de ansiedade se mantiver elevado não deverá interromper a realização destes exercícios.
13
PREVENÇÃO
DE
RESPOSTAS:
Consiste em suspender realização das compulsões que têm em vista reduzir o nível ansiedade gerados pelas obsessões.
Prevenção de Compulsões Mentais – Exercício STOP: As compulsões mentais são mais complexas, exigindo exercícios específicos para reduzi-las. Procedimento: 1. Aponte as situações, os horários e os locais onde realiza as compulsões mentais ou qualquer outro tipo de compulsão e prepare-se antecipadamente, para utilizar este exercício. 2. Identifique tudo o que repete mentalmente para afastar os pensamentos negativos: palavras, frases, orações, músicas, etc. 3. Ao perceber que alguns desses comportamentos estão a iniciar (compulsões mentais), repita em voz alta: “Pára!” ou “Pára com isso!”, procurando interromper a compulsão. 4. Juntamente com a frase, pode-se outro estímulo, a fim de se distrair e cortar o pensamento. 5. Por fim, procure distrair-se com outras ideias ou estímulos mais intensos ou procure envolver-se em tarefas práticas, recordando que a ansiedade desaparece com naturalidade.
Exposição +
Habituação Sintomas
Eliminação dos
Prevenção de Resposta
14
INÍCIO
DA
ERP
Esta Terapia ERP tem início com exercícios mais fáceis, seguindo progressivamente para os mais difíceis. Esta avaliação da dificuldade é feita pelo próprio indivíduo.
1) COMECE As
PELAS
compulsões
COMPULSÕES e
os
E
COMPORTAMENTOS
comportamentos
de
DE
EVITAMENTO:
evitamento
são
voluntários e conscientes. Além disso, estão mais acessíveis do que as obsessões. Primeiro deve, então, identificar as compulsões, considerando o grau de ansiedade provocado. 2) COMECE
PELOS
EXERCÍCIOS
MAIS
FÁCEIS:
Comece pelos exercícios que considerou como sendo os mais fáceis de realizar. Começando por estes exercícios, existe uma maior probabilidade de obter sucesso. 3) ESCOLHA 4
A
6 ACTIVIDADES
POR
SEMANA:
É importante seleccionar 4 a 6 dos sintomas apresentados, onde os exercícios se irão focar. 4) REALIZE
OS
EXERCÍCIOS
ATÉ QUE A
ANSIEDADE DIMINUA:
O objectivo dos exercícios de exposição e prevenção de resposta é de criar habituação e a de diminuir o impulso para realizar as compulsões. Assim, é esperado que realize os exercícios até a ansiedade desaparecer. 5) DEDIQUE-SE
O MAIS POSSÍVEL AOS
EXERCÍCIOS
DE
EPR:
Ao realizar estes exercícios, deverá evitar qualquer tipo de comportamento que tenha como objectivo neutralizar o efeito da exposição ou a ausência de compulsão. 15
6) REALIZE
OS
EXERCÍCIOS
DE FORMA REPETIDA O MAIOR NÚMERO DE
VEZES POSSÍVEL:
Deve repetir os exercícios de EPR várias vezes durante a semana, e tentar permanecer o maior tempo possível sem realizar a compulsão ou comportamento de evitamento. 7) IDENTIFIQUE
OS
COMPULSÕES
E
FACTORES PRECIPITANTES
ESTRUTURE
OS
PARA AS
OBSESSÕES
E
EXERCÍCIOS PREVIAMENTE:
No diário foram identificados os factores precipitantes, horários e locais onde sente necessidade de realizar as compulsões ou comportamentos
de
evitamento.
É
importante antecipar
estas
situações, para que possa implementar as estratégias. 8) REALIZE
ALGUNS
EXERCÍCIOS
EM CONJUNTO COM O SEU
PSICÓLOGO:
Alguns exercícios de EPR podem ser realizados no âmbito das sessões, pelo simples facto de que realizar estes mesmos exercícios na companhia de outrem é mais fácil. Pode ser útil levar alguns dos objectos em que tem dificuldade em tocar. 9) RECORDE-SE
QUE A
ANSIEDADE
É
TEMPORÁRIA:
Num primeiro momento os exercícios poderão causar um aumento da ansiedade, mas esta situação é temporária. 10)
USE LEMBRETES:
Pode escrever em cartões algumas frases positivas que o ajudem a relaxar, que permitem controlar a sua ansiedade (“não ficarei para sempre ansioso”). 11)
AUTO-REFORÇO:
Nem sempre é possível realizar os exercícios na sua totalidade, e não é por esse facto que se deve avaliar de forma negativa. Quando a actividade é realizada com sucesso deve realizar uma actividade que lhe dê prazer. 16
4 Regras centrais da Terapia de ERP: 1. Enfrente as situações que para si são ameaçadoras o mais frequentemente possível. 2. Se perceber que está a evitar algum objecto ou situação, enfrenteo. 3. Se sentir necessidade de realizar alguma compulsão para se sentir melhor, faça um esforço para não o realizar. 4. Repita os passos 1, 2 e 3 o maior número de vezes pelo maior tempo possível.
ACTIVIDADES
A
REALIZAR
EM
CASA:
1. Preenchimento da Lista de Sintomas: Descreva detalhadamente os sintomas que provocam um grau de ansiedade grave. Se possível ou necessário, pode pedir ajuda a um familiar.
Lista de Sintomas
2. Preencha o Diário de Sintomas do pior dia da semana que está abaixo conforme o que foi realizado na sessão anterior:
Diário de Sintomas
Dia
Horário
Situação
Sintoma
Grau
Nº de vezes
17
3. Primeiras tarefas de EPR: anote no espaço abaixo as tarefas de casa de exposição e prevenção de resposta para a próxima semana. Especifique qual a tarefa, o local e a situação, o tempo a ser dedicado e o número de vezes a ser feita quando for o caso. No espaço da direita anote a percentagem da realização da tarefa. Nas observações
descreva
as
dificuldades
encontradas
ou
os
sentimentos experimentados na altura.
Tarefas
% de realização
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Observações:
18
Sessão 4 Terapia Cognitivo-Comportamental II
OBJECTIVOS:
Revisão dos exercícios: o Lista de sintomas de grau de ansiedade grave; o Diário de sintomas. Explicação dos princípios da TCC: o Modelo Cognitivo; o Pensamentos Automáticos; o Crenças disfuncionais. Actividades a Realizar em Casa: o Identificação e registo de pensamentos automáticos e crenças típicas da POC; o Selecção de 4 exercícios de EPR de acordo com a Lista de
Sintomas de Ansiedade. Avaliação da Sessão.
PRINCÍPIOS
DA
TCC
Pressupõe que os pensamentos influenciam as emoções e o comportamento. O processo cognitivo refere-se aos processos mentais envolvidos no conhecimento. A Terapia Cognitiva refere-se a uma variedade de técnicas de cariz cognitivo, que ajudam a modificar os pensamentos e crenças erróneas, que provavelmente estão na origem e manutenção dos sintomas da POC. Juntamente com a EPR permite uma melhoria significativa do cliente. 19
PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS: São pensamentos involuntários e espontâneos; Estão de acordo com o sistema de crenças de cada um; São percepcionados como verdadeiros e reais; e Despertam sentimentos e emoções (por exemplo, medo, raiva, tristeza). Responder de forma racional aos pensamentos automáticos negativos produz alterações significativas.
CRENÇAS CENTRAIS: As crenças centrais caracterizam-se na sua generalidade, como sendo permanentes e por vezes a ser rígidas, que o indivíduo tem acerca de si e sobre o mundo que o rodeia, ou mesmo acerca do seu futuro. As crenças centrais formam um conjunto de regras e princípios em que os nossos comportamentos, decisões e mesmo a nossa vida se
baseiam.
Podem
revelar-se
como
sendo
extremamente
estruturadas e não são também sujeitas a uma avaliação por parte do indivíduo. O sistema
de
crenças
prevalente
acciona
o
sistema
de
pensamentos automáticos, que seguidamente produzem respostas, sejam elas de cariz emocional, comportamental ou mesmo cognitivo. CRENÇAS DISTORCIDAS
NA
POC:
- Exagero do Risco de contrair doenças, de ser contaminado ou de possivelmente poderem ocorrer catástrofes; - Exagero da Responsabilidade que acreditam ter relativamente ao acontecimento de catástrofes (se podem evitar ou impedir); - Valorização excessiva dos pensamentos e necessidade de os controlar - Valorização da necessidade de ter a certeza, para não incorrer em falhas; - Perfeccionismo MODIFICAÇÃO
DE
CRENÇAS DISTORCIDAS: 20
Um dos objectivos da Terapia Cognitiva visa aprender a identificar quando este tipo de pensamentos catastróficos surgem, com vista a que aprenda a avaliá-los de forma mais realista possível. Para que assim possa ser, deve enfrentá-los como hipóteses que devem testadas, e não devem ser à partida encaradas como verdades. Deverá considerar os prós e os contras, em vez de se basear nos seus medos ou crenças.
ACTIVIDADES
A
REALIZAR
EM
CASA:
1. Preencha o Registo de Pensamentos Disfuncionais (RPD), conforme as instruções a seguir: - Identifique um horário, local ou situação na qual surgiu uma obsessão ou foi impelido a realizar uma compulsão. Responda às seguintes questões, anotando no formulário as suas respostas. (A) Acontecimento Precipitante: situação, local ou momento em
que
sentiu
algum
medo,
preocupação,
impulso,
dúvida,
pensei
naquele
pensamento ou imagem desagradável. (B)
Pensamentos
automáticos:
o
que
momento? (C) Consequências: O que sentiu na altura (medo, aflição, culpa, nojo, entre outros)? O que foi levado a fazer para eliminar a ansiedade ou o medo (compulsão, comportamentos de evitamento, compulsão mental). Acontecimento Precipitante (local, objecto, pessoa) Ao deitar
Pensamentos Automáticos (O que
Consequências (O
pensou naquele
que senti? O que fiz?)
momento?) Há uma fuga de gás
Medo, aflição Verifiquei o gás 21
2. Treino para identificar as crenças distorcidas da POC Liste pelos menos quatro compulsões ou comportamentos de evitamento que realiza e identifique as obsessões e o tipo de crença distorcida associada ao sintoma. 1) Exagerar o risco; 2) Exagerar a responsabilidade; 3) Exagerar o poder do pensamento e a necessidade de o 4) 5) 6) 7)
controlar; Fusão do pensamento e da acção; Pensamento mágico; Necessidade de ter a certeza Perfeccionismo
Rituais ou evitações 1. 2. 3. 4.
Obsessões
Tipo de crença
3. Tarefas de EPR: anote na tabela em baixo as tarefas de casa, de exposição e prevenção de respostas para a próxima sessão. Especifique a tarefa, o local ou a situação, o tempo a ser dedicado e o número de vezes a ser feita quando for o caso. Na coluna da direita aponte a percentagem da tarefa que foi realizada. Nas observações descreva
as
dificuldades
encontradas
ou
os
sentimentos
experimentados na altura. Tarefas
% de realização
1. 2. 3. 4. 5. 6. Observações: 22
Sessão 5 Obsessões associadas às Contaminações, Compulsões relativas a Lavagens e Limpeza, e Comportamentos de Evitamento: Avaliação excessiva do Risco e da Responsabilidade
OBJECTIVOS:
Revisão dos exercícios: o Registo dos Pensamentos Disfuncionais; o Crenças Disfuncionais; o EPR. Explicação sobre as crenças distorcidas
associadas
à
responsabilidade excessiva e avaliação do risco exagerada, e utilizar técnicas com vista a alterar tais crenças. Actividades a Realizar em Casa: o Selecção individual de pelo menos quatro exercícios de
EPR, de acordo com a Lista de Sintomas que provocam um grau de ansiedade moderado. Avaliação da Sessão.
OBSESSÕES
ASSOCIADAS
A
RELATIVAS A
LAVAGENS
LIMPEZAS,
E
CONTAMINAÇÕES, COMPULSÕES E
COMPORTAMENTOS
DE
EVITAMENTO Obsessões associadas a contaminação (sujidade, venenos) e as respectivas compulsões de lavagens e de limpeza, bem como alguns comportamentos de evitamento face a determinados locais ou objectos, consideram-se como sendo os sintomas mais comuns da POC.
23
Neste sentido, as técnicas cognitivas que serão utilizadas nestas sessões, têm como objectivo modificar essas crenças distorcidas. A alteração destas crenças permite que a ansiedade e o medo que aparecem associados sejam diminuídos, facilitando os exercícios de EPR.
AVALIAÇÃO EXCESSIVA
DO
RISCO
A avaliação excessiva do risco consiste na tendência de exagerar as consequências e a probabilidade de determinado acontecimento negativo acontecer, resultando em compulsões. PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS
E
CRENÇAS
ASSOCIADAS À EXACERBAÇÃO DO
RISCO As crenças relacionadas com a exacerbação do risco influenciam o comportamento do indivíduo com POC. Como consequências surgem sintomas como a hipervigilância, assim como as compulsões e os comportamentos de evitamento que o indivíduo realiza sem questionar.
MODIFICAÇÃO
DAS
CRENÇAS DISTORCIDAS
1. QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO O Questionamento Socrático é uma estratégia cognitiva utilizada para modificar as crenças distorcidas. Após a identificação dos pensamentos
automáticos,
procede-se
ao
seu
questionamento,
através de um conjunto de questões:
Quais são as evidências que tenho de que este pensamento ou de que os medos que sinto têm fundamento? (Existe alguma
prova?) E que evidências tenho que contrariam o que eu pensei? Existem explicações alternativas? (Identifique pelo menos uma)
24
Os meus medos são baseados em alguma prova real ou
ocorrem apenas devido da POC? O que é mais provável? O que é que imagino que pode acontecer, caso não realize a
compulsão? E o que é que acontece na realidade? Que provas possuo de que aquilo que imaginei pode acontecer?
(Possuo alguma prova?) O que é que os indivíduos que não têm POC diriam de tais medos? Como se comportariam em tais situações? Como é que
a maioria dos indivíduos reage em tais situações? Qual é a crença distorcida que está subjacente?
2. TÉCNICA
DO
PENSAMENTO ALTERNATIVO:
Este exercício pode ser utilizado em várias situações nas quais o indivíduo é quase como que impelido a realizar determinadas compulsões. Tente criar duas teorias (A e B) que possam explicar o que está a sentir, e de seguida proceda a um questionamento: Teoria A: Estou de facto contaminado e preciso de tomar banho, porque posso contaminar as outras pessoas, podendo ser responsável pela sua morte. Teoria B: Sou uma pessoa muito sensível ao medo de ser contaminado e reajo a esse medo de forma excessiva (lavagens excessivas e até prejudiciais). Questionamento: 1. Qual das teorias (A ou B) é a mais provável? 2. Já tentou lidar com esse problema de acordo com a Teoria B?
3. EXPERIÊNCIAS COMPORTAMENTAIS É uma técnica que se mostra bastante eficaz para reduzir tais comportamentos e para modificar as predições catastróficas, através
25
da testagem das crenças na realidade. Este exercício visa fazer com que torne as suas crenças como hipóteses, que deverão ser testadas. Exemplo: deixe uma torneira a pingar durante duas horas e confira se o quarto de banho ficou inundado. 4. CÁLCULO REALISTA
DE
PROBABILIDADES
A avaliação exagerada de riscos consiste no cálculo exagerado da probabilidade de ocorrer algo negativo, levando a uma aumento da necessidade de recorrer a compulsões e verificações. Exercício Prático 1) Considere
o
grau
de
probabilidade
de
um
determinado
acontecimento negativo ocorrer devido a uma falha sua (exemplo, deixar a torneira a pingar). 2) Defina a sequência de passos necessários para que esse mesmo acontecimento aconteça. 3) Calcule a probabilidade e o risco de cada um desses passos. 4) Calcule as hipóteses cumulativas (probabilidades somadas). 5) Compare esse resultado com o grau de responsabilidade.
A não esquecer… Como seres humanos, é impossível não cometermos determinados erros; A morte é algo inevitável, pelo qual não há como impedi-la; É inútil perder tempo com acontecimentos que tenham uma baixa probabilidade de ocorrer.
AS COMPULSÕES
DIMINUEM OU AUMENTAM AS PROBABILIDADES DE UM
ACONTECIMENTO NEGATIVO OCORRER?
26
Para alterar a crença de que as compulsões influenciam a ocorrência de um dado acontecimento ocorrer, pode ser útil calcular o risco associado à realização dessa compulsão, bem como da sua não realização.
Poderá
ainda
ser
promovido
um
debate
com
um
especialista.
EPR
PARA
OBSESSÃO
DE
CONTAMINAÇÃO
E
COMPULSÃO
DE
LAVAGENS Nesta situação em particular, é importante ter a noção de quais as lavagens que são consideradas “normais” e de quais são consideradas excessivas (por exemplo, o uso excessivo de sabão pode causar dermatites). No sentido de prevenir estas lavagens excessivas, são fornecidas abaixo algumas regras que poderão ser transcritas para um cartão. Quando se deve lavar as mãos
Sempre que vir as mãos sujas; Antes das refeições; Depois de ir ao quarto de banho; Depois de retirar o lixo, lavar a roupa ou trocar nas fraldas
do bebé; Antes e depois de preparar os alimentos; Depois de usar produtos domésticos (sprays, veneno para
ratos); Depois de limpar a casa (varrer o chão, aspirar, lavar a
louça, limpar o chão ou os móveis da casa); Nas situações mencionadas, lavar apenas uma vez e por
menos de 30 segundos; Depois de usar graxas, lubrificantes, detergentes, cuidar do
jardim/terra ou sempre que tocar em algo sujo; Sempre que sentir um odor desagradável, nas mãos ou no
corpo; Usar sabonetes comuns. Não usar álcool nem sabonetes com bactericidas. 27
Regras para o banho
Tome cerca de um banho por dia, durante um período de cerca de 8 a 10 minutos, para homens e de 10 a 12 minutos para mulheres – este é considerado o tempo
razoável. Não realize os rituais durante o período do banho, passando o sabonete e o shampoo apenas uma vez e durante um curto espaço de tempo (2 a 3 minutos é
considerada o tempo razoável). Tome banho depois da prática de exercício físico ou depois de realizar trabalhos que exigiram bastante
esforço físico. Nos dias de maior calor é razoável tomar mais do que um
banho. Não lave as mãos antes de tomar banho.
Exemplo de Exposição Gradual
Tocar com o indicador na parte exterior de um caixote do
lixo durante um período de 30 segundos; Tocar com dois dedos durante 3 minutos; Tocar com todos os dedos segurando com firmeza a parte exterior do caixote do lixo durante um período de 5
minutos; Colocar a mão dentro do caixote do lixo sem olhar para o seu interior, e tocar nos objectos que lá estiverem durante um período de pelo menos 5 minutos.
Exemplos de prevenção relativamente aos rituais de limpeza
Diminuir o número de lavagens das mãos. O objectivo nesta fase é de lavar as mãos apenas nas situações
mencionadas na lista apresentada anteriormente. Usar a mesma roupa mais do que uma vez. Não lavar novamente os pratos e os talheres antes das refeições.
28
ALTERNATIVAS
ÀS
COMPULSÕES
USADAS PELOS INDIVÍDUOS COM
POC:
Ao realizar este exercício é importante que não tente utilizar outros
comportamentos
que
tenham
o
mesmo
objectivo
das
compulsões, uma vez que anulam o efeito dos exercícios de EPR.
RESPONSABILIDADE
EXCESSIVA
E
COMPORTAMENTOS
DE
VERIFICAÇÃO A
responsabilidade
excessiva
diz
respeito
à
crença
que
apresenta relativamente ao poder decisivo de provocar ou impedir a ocorrência de determinado tipo de acontecimentos negativos. Estas pessoas geralmente sentem um excesso de culpa, hipervigilância, e perfeccionismo. Estes sentimentos e preocupações levam à realização de comportamentos de verificação repetidos. Modificar Crenças de Responsabilidade Excessiva: 1. Questionamento Socrático: - E se algum dia acontecesse alguma das coisas que imagino? Qual seria o valor (0 a 100%) da minha responsabilidade? - Existe evidência de que a culpa foi minha ou existem outros factores que podem ter contribuído para a situação? - Se um acontecimento semelhante acontecesse a uma pessoa que conheço, será que eu iria responsabilizá-lo por tal facto? - As pessoas pensarão que a responsabilidade foi minha?
29
- Quando me surge um pensamento acerca de um acontecimento específico,
isso
pode
ser
suficiente
para
provocar
o
que
aconteceu? - As minhas compulsões influenciam a não ocorrência de tais acontecimentos, ou apenas reduzem a minha ansiedade?
2.
PIZZA DA RESPONSABILIDADE
Este é um exercício que pode revelar-se útil na alteração das crenças distorcidas que envolvem um excesso de responsabilidade. Neste caso, cada fatia representa a percentagem da responsabilidade atribuída a si e a outros factores. Esta designação deve-se ao formato redondo, onde as fatias correspondem à importância que os diferentes factores podem adquirir para que algo aconteça e pode ajudá-lo
a
tomar
consciência
de
que
muitos
outros
factores
contribuem para que algo aconteça, além de si próprio. 1) Descreva a situação e atribua uma percentagem de quanto se sente responsável
ou
acredita
ser
responsabilizado
pelo
temido
acontecimento:
2) Faça uma lista de factores possíveis que possam contribuir para que o acontecimento ocorra: a. b. c. d.
30
Agora,
atribua
percentagens
equivalentes
aos
pesos
que,
consoante a sua percepção, os diferentes factores poderiam ter para a ocorrência do acontecimento temido, incluindo na lista, em último lugar, a percentagem que atribui à responsabilidade que confere a si mesmo.
3) Divida a torta, colocando em cada fatia um dos factores que, no seu entender, poderia contribuir para o acontecimento. Defina o tamanho das fatias em concordância com a percentagem de responsabilidade que acredita que cada factor possa ter (10% de responsabilidade equivale a fatias de 1/10 de toda a pizza; 25%, fatias de 1/ 4 do tamanho; 50%,
à metade, e assim sucessivamente). 4) Quando der por terminada a tarefa observe a percentagem de responsabilidade atribuída à sua participação e a percentagem atribuída aos restantes factores envolvidos. 5) De seguida, compare a percentagem que atribuiu a si mesmo antes e depois da realização do exercício.
EPR
PARA
DÚVIDAS OBSESSIVAS
As repetidas verificações prendem-se com a questão de o indivíduo
procurar
ter
a
certeza
acerca
de
determinado
comportamento. O tempo gasto ao nível das repetições chega a 31
provocar atrasos, diminuição do rendimento, para além de poder ter consequências ao nível dos contextos onde o indivíduo se insere (contexto mais íntimo – casa; e contexto laboral). Assim, pretende-se então que aprenda a lidar com as incertezas que lhe possam surgir no quotidiano. REGRAS
A CONSIDERAR NA
ERP
NOS
COMPORTAMENTOS
DE
VERIFICAÇÃO
Evitar repetir perguntas para ter certeza dissipar dúvidas. Determinar o tempo necessário para realizar determinada tarefa, tentando diminuí-lo. Tomar decisões sem ter a certeza se vai entregar trabalhos com erros, podendo ouvir críticas por parte de terceiros. TÉCNICA
DE
FALAR
EM
VOZ ALTA
Este exercício visa diminuir a necessidade sentida de realizar comportamentos de verificação. Procure concentrar-se nos comportamentos de verificação que realiza. Posteriormente deverá repetir em voz alta a sua acção (“eu fechei a porta”). Quando lhe surgirem dúvidas acerca do seu comportamento, visualize mentalmente o que aconteceu e lembre-se da frase que disse. Após lembrar-se da situação deverá dizer para si mesmo: “se me estou a lembrar do que disse é porque na altura estava com atenção e fechei realmente a porta. Portanto, não tenho por que ter dúvidas.” Depois
desta
actividade
deve
evitar
realizar
um
novo
comportamento de verificação.
32
ACTIVIDADES
A
REALIZAR
EM
CASA:
1. Preencha o seguinte Registo de Pensamentos Disfuncionais, conforme a sessão anterior.
Registo de Pensamentos Disfuncionais
Acontecimento Precipitante (local, objecto, pessoa) Ao deitar
Pensamentos Automáticos (o que pensou naquele
Consequências (o que senti; o
que fiz) momento?) A conduta do gás está Medo, ansiedade aberta
Verifiquei o Gás
2. Identificação de crenças distorcidas associadas à POC. Escolha certas compulsões ou comportamentos de evitamento associados às crenças de um risco e de uma responsabilidade excessivos. Compulsões ou Comportamentos de
Obsessões
Tipo de crença
Evitamento 1. 2. 3. 4.
3. Actividades de EPR: aponte as actividades a realizar em casa, de ERP para a semana seguinte. Descreva qual a tarefa realizada, local ou situação, o tempo gasto e o número de vezes a ser realizada. Na coluna da direita preencha, no sentido de colocar a percentagem da tarefa que foi realizada. Relativamente às observações, descreva quais
as
dificuldades
que
sentiu
ou
quais
os
sentimentos
experienciados. 33
Actividades realizadas
% da realização
1. 2. 3. 4. 5. 6. Observações:
Sessão 6 Pensamentos desadequados: sobrestimar os pensamentos, necessidade de controlá-los, pensamento mágico e fusão do pensamento e da acção. OBJECTIVOS:
Revisão dos exercícios: o RPD, crenças disfuncionais e EPR. Explicação sobre os maus pensamentos de conteúdo agressivo, sexual, mágico e crenças que envolvam o poder exagerado do
pensamento e a necessidade de controlá-lo. Actividades a realizar em casa: o RPD; o Questionamento socrático; o Escolha de mais 4 exercícios de EPR de acordo com a lista de sintomas com grau de ansiedade moderada. Avaliação da sessão.
PENSAMENTOS DESADEQUADOS: 34
Caracterizam-se por pensamentos involuntários, de conteúdo inadequado
(sexual,
agressivo
ou
mágico),
geralmente
acompanhados de um elevado grau de ansiedade.
PSICOEDUCAÇÃO Primeiramente, é necessário que compreenda alguns factos subjacentes aos seus pensamentos inadequados, uma vez que o conhecimento
acerca
da
sintomatologia
da
POC
e
uma
boa
compreensão do motivo pelo qual os sintomas se perpetuam, possibilita por si só uma redução da sua intensidade e aponta algumas directrizes para a sua remissão. Aprenda a desvalorizar os pensamentos inadequados: É essencial saber lidar com os pensamentos inadequados, no sentido de prevenir que esteja em constante vigilância, uma vez que isto conduz ao aumento da pensamentos.
Assim,
quando
intensidade e frequência se
deparar
com
destes
pensamentos
inadequados deve desvalorizá-los, percebendo que os mesmos não representam qualquer ameaça. Pensamentos Inadequados e Perigosidade Uma das formas de prever os comportamentos futuros prendese com o conhecimento dos comportamentos passados. Deve relembrar-se se já realizou algum comportamento agressivo, e se a sua resposta foi negativa, deverá perceber que o preditor mais significativo para a concretização de tais actos diz respeito à história prévia de actos violentos e o tipo de sentimentos paralelos.
QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO
35
Este exercício irá permitir-lhe reflectir sobre as suas próprias crenças,
facilitando
o
processo
de
auto-descoberta
de
novas
interpretações alternativas para os seus acontecimentos de vida. Tenho alguma prova de que um dia vou praticar ou cometer o que penso? Que provas são contrárias aos meus medos (no passado fui uma pessoa
violenta,
abusei
de
crianças,
excito-me
com
esses
pensamentos ou eles me provocam horror ou repulsa)? Qual a possibilidade (entre 0 e 100%) de que eu venha a realizar o que pensei? Serei capaz de fazer o que penso? Os meus pensamentos revelam necessariamente aspectos maus do meu carácter ou da minha personalidade ou podem ser sintomas da POC? O que é mais provável? Esses pensamentos são possíveis ou são resultado da POC? Posso controlar inteiramente os meus pensamentos? Posso ser responsabilizado moralmente por um pensamento, uma imagem que não controlo nem desejo?
EXPERIÊNCIAS COMPORTAMENTAIS São testes destinados a alterar crenças distorcidas que tem sobre o poder do pensamento. “Se penso em algo, é porque deve ser importante” – Caso lhe surjam este género de pensamentos, deve interromper as suas actividades durante um período de pelo menos 20 minutos, por forma a desviar o foco da sua atenção e lembrar-se de tudo o que lhe surgiu. Posteriormente deverá ser considerado a avaliação crítica dos seus pensamentos. É suposto que responda a determinadas questões como: A que pensamentos dá importância? Eles não estão relacionados com a POC e aos seus medos? Não é essa a razão de eles assumirem tanto significado? 36
De seguida pense em alguma figura pública no sentido de que esta irá sofrer um grave acidente. No dia seguinte, verifique se isso aconteceu.
EXERCÍCIO
DE
EPR
INSTRUÇÕES
PARA OS
EXERCÍCIOS
DE
EPR:
Para reduzir os pensamentos inadequados, deverá realizar estas instruções: • Permitir que os pensamentos inadequados surjam, sem tentar impedi-los nem tentar afastá-los, recordando que são apenas pensamentos resultantes da POC. • Evitar comportamentos que tenham o mesmo fim das compulsões (com vista à anulação do pensamento inadequado). •
Diminuir
a
vigilância
relativa
aos
seus
pensamentos,
procurando não valorizar os pensamentos desadequados.
EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE COMPULSÕES PENSAMENTOS DESADEQUADOS
PARA OS
Para intervir nestes sintomas, podem ser utilizadas técnicas diversificadas que possibilitem a EPR. 1. EVOQUE
INTENCIONALMENTE PENSAMENTOS, PALAVRAS OU IMAGENS
Uma das actividade que auxilia a lidar com os seus pensamentos desadequados é a sua própria evocação. Neste sentido, é útil definir uma horário durante o dia, no qual deverá, de forma intencional, evocar esses mesmos pensamentos, palavras ou imagens que lhe causam ansiedade. Esta actividade poderá ser realizada até que a ansiedade desapareça. Deverá ser repetido várias vezes ao longo do dia, até que não sinta ansiedade com a sua realização (p. ex., durante 15 minutos, 3 a 4 vezes ao dia). 37
2. ESCREVA Esta
é
UMA
uma
HISTÓRIA
RELATIVA A UM
actividade
eficaz
ACONTECIMENTO EXTREMO
para
intervir
ao
nível
dos
pensamentos desadequados de conteúdo agressivo. Consiste em descrever uma história de forma detalhada de um acontecimento extremo imaginado (meia página), em que são mencionados os acontecimentos que se seguem ao primeiro. Após a descrição da história, deve repetir a leitura várias vezes ao longo do dia, durante alguns dias, até que a ansiedade desapareça.
3. EXPOSIÇÃO VIRTUAL Os indivíduos com POC tendem a evitar imagens ou cenas que transmitam conteúdo agressivo, podendo ser útil a exposição virtual, ou seja, assistir a filmes que contenham cenas deste género até que o indivíduo não sinta ansiedade. 4. EXPOSIÇÃO IMAGINÁRIA Indivíduos com diagnóstico de POC revelam-se com alguma incapacidade de realizar os exercícios pela imaginação pelo que é sugerido que os faça acompanhado do seu terapeuta.
ACTIVIDADES
A
REALIZAR
EM
CASA
1. Preencha o Registo de Pensamentos Disfuncionais (RPD). Escolha situações associadas às suas crenças sobre avaliação exagerada do risco e/ou da responsabilidade e sobre os pensamentos inadequados.
Acontecimento Precipitante (local, objecto, pessoa)
Pensamentos Automáticos (O que pensei naquele momento?)
Consequências (O que senti? O que fiz?)
Crenças
38
2.
Escolha
dois
pensamentos
relacionados
os
pensamentos
inadequados e cite-os abaixo: Pensamento 1___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _ Pensamento 2___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _ 3. Para alterar essas crenças, responda às seguintes perguntas: Pode controlar inteiramente os seus pensamentos? Os pensamentos
revelam necessariamente traços da personalidade ou sintomas da POC? Posso
ser
responsabilizado
moralmente
por
um
pensamento,
imagem que eu não controlo nem desejo? O facto de eu pensar aumenta a probabilidade de que algo (bom ou
mau) aconteça? Ter um pensamento mau é tão condenável quanto praticá-lo? Qual a probabilidade (entre 0 e 100%) de que eu venha a fazer o
que pensei? Sou capaz de realizar aquilo que penso?
39
O que é que as outras pessoas diriam se o que pensei viesse a
acontecer? O que eu diria se o que imaginei acontecesse com outra pessoa? Estes pensamentos são possíveis ou passam pela minha cabeça
porque tenho POC? 4. Tarefas de EPR: anote no espaço abaixo as tarefas de casa, de exposição e prevenção de rituais para a próxima semana. Especifique a tarefa, o local ou situação, o tempo a ser dedicado e o número de vezes a ser feita quando for o caso. No espaço à direita anote na véspera da sessão seguinte, a percentagem da tarefa que foi realizado. Nas
observações
anote
as
dificuldades
encontradas
ou
sentimentos experimentados. Tarefas
% de realização
1. 2. 3. 4. Observações: 5. Utilize as linhas abaixo para escrever uma história que cause ansiedade e esteja associada aos seus “maus” pensamentos:
Sessão 7 Perfeccionismo e a Necessidade de Ter a Certeza 40
OBJECTIVOS Revisão dos exercícios: o RPD, crenças disfuncionais e EPR. Explicação sobre o perfeccionismo e a necessidade de ter a certeza. Actividades a realizar em casa: o RPD; o Questionamento socrático; o Escolha individual de ao menos mais 4 exercícios de EPR de acordo com a lista de sintomas com grau de ansiedade o
grave; Traga um familiar para próxima sessão.
Avaliação da sessão.
PERFECCIONISMO
E A
NECESSIDADE
DE TER A
CERTEZA
A necessidade que tem de obter confirmações, verificar, alinhar objectos por determinada categoria e contar, são bastante comuns na POC. A estes sintomas, estão subjacentes a intolerância à incerteza e o perfeccionismo que activam as obsessões e compulsões.
EPR
PARA
COMPORTAMENTOS REPETITIVOS
É importante serem definidas algumas regras no sentido de explicar a utilização dos exercícios de EPR.
Prevenção de Compulsões • Evitar:
41
Repetir tarefas ou actividades com o objectivo de alcançar a perfeição. Repetir perguntas no sentido de obter certezas absolutas. Repetir actividade com uma determinada sequência. Adiamentos para eliminar o risco de cometer erros. • Fazer: Marcar prazos para terminar uma tarefa. Definir um tempo para a realização de determinada tarefa, com o objectivo de o diminuir. Tomar decisões sem ter a certeza absoluta e correr o risco de entregar trabalhos com falhas, sujeitando-se a ouvir críticas.
EXERCÍCIOS
PARA LIDAR COM REPETIÇÕES E ADIAMENTOS
A
LENTIFICAÇÃO
OBSESSIVA,
1. Observe o tempo que os indivíduos sem POC, da população em geral, levam a realizar determinadas tarefas e a definir um objectivo temporal (prazo específico). 2. Estabeleça uma data ou horário definitivo para entregar ou terminar um trabalho e deverá cumpri-lo. 3. Realize apenas uma verificação. 4. Evite fazer repetições (levantar e sentar três vezes, apagar e acender luzes, reler notícias do jornal ou parágrafos de livros).
EXERCÍCIOS
PARA AS
RUMINAÇÕES OBSESSIVAS:
Este exercício tem como objectivo, num primeiro momento, que identifique os pensamentos automáticos e crenças relativas com a necessidade de ter certeza. O segundo momento tem como objectivo a validação ou não dessas crenças. 42
1.
Identifique
subjacentes
à
os
pensamentos necessidade
automáticos de
ter
e
crenças certeza.
___________________________________ Responda às seguintes questões: A ruminação pode trazer-me algo de novo que me possa ajudar nas minhas dúvidas?
O facto de continuar pensar numa mesma questão aumenta o grau de certeza ou serve apenas para causar mais ansiedade? Ficar a pensar ajuda-me a tomar uma melhor decisão? O que pode acontecer de pior se cometer uma falha ou não tomar a melhor decisão? É possível ter sempre a certeza absoluta durante a vida? É possível fazer sempre a melhor escolha? O que é melhor: ficar paralisado até ter certeza absoluta ou arriscar? Tendo a certeza, fazemos as escolhas certas e conseguimos soluções perfeitas? Cometer erros é sempre mau? As consequências são sempre catastróficas? Uma falha representa sempre um fracasso. Concorda com esta afirmação? 43
Falhar em parte é o mesmo que falhar totalmente. É capaz de justificar com argumentos convincentes essa afirmação?
2. VANTAGENS
E DESVANTAGENS DE RUMINAR PELA NECESSIDADE DE TER A CERTEZA
Este exercício visa proporcionar-lhe uma reflexão acerca dos ganhos que retira do comportamento associado à necessidade de ter a certeza.
Escolha o comportamento associado à necessidade de ter a certeza que
mais
interferiu
na
sua
vida
na
última
semana.
_______________________________ Registe no quadro abaixo as vantagens e as desvantagens do seu comportamento. No final, compare as duas listas. Verifique se as vantagens compensam as desvantagens. Vantagens
3. VANTAGENS
Desvantagens
E DESVANTAGENS DE SER PERFECCIONISTA
Este exercício visa proporcionar-lhe uma reflexão acerca dos ganhos que retira do comportamento associado ao perfeccionismo. 44
Escolha o comportamento associado ao perfeccionismo que mais interfere na sua vida.________________________________________________________ Faça
uma
lista
das
vantagens
e
das
desvantagens
deste
comportamento. Registe no quadro abaixo as vantagens e as desvantagens. No final, compare as duas listas. Verifique se as vantagens compensam as desvantagens.
Vantagens
Desvantagens
5. Este exercício permite-lhe utilizar situações reais da vida para testar
hipóteses
resultantes
das
crenças
acerca
do
perfeccionismo. Imagine uma situação real na qual possa cometer falhas, tomar uma decisão errada, entregar um trabalho com erros, esquecer-se de um compromisso assumido, etc. Faça as seguintes perguntas:
Caso eu cometa uma falha (esquecer um compromisso importante, ir a uma festa com uma roupa totalmente inadequada), o que de pior pode acontecer?
O que de facto vai acontecer?
45
Se acontecer o pior, quais serão as consequências reais? Se acontecer o pior, vou sobreviver? As pessoas vão odiar-me para sempre?
ACTIVIDADES
A
REALIZAR
EM
CASA:
1. Preencha o Registo de Pensamentos Disfuncionais (RPD). Escolha situações associadas às suas crenças perfeccionistas e/ou à necessidade de ter certeza.
Acontecimento Precipitante (local, objecto, pessoa)
Pensamentos Automáticos (O quepensei naquele momento?)
Consequências (O que senti? O que fiz?)
Crenças
2. Escolha as situações acima que mais lhe perturbaram e responda: É possível ser perfeito e ter sempre a certeza? Tendo a certeza absoluta, as pessoas sempre fazem as escolhas certas e acham soluções perfeitas?
46
Condena alguém que comete imperfeições? Cometer erros é muito mau? Uma falha é sempre imperdoável, mesmo se for involuntária ou não intencional? Uma falha representa sempre um fracasso? Se algo de negativo acontecer, a razão disso é porque eu falhei? O mal poderia ter sido evitado? Falhar na prevenção (ou deixar de tentar prevenir) o dano aos outros é o mesmo que praticá-lo? Falhar em parte é o mesmo que falhar totalmente? 6. Tarefas de EPR: anote no espaço abaixo as tarefas de casa, de exposição e prevenção de rituais para a próxima semana. Especifique a tarefa, o local ou situação, o tempo a ser dedicado e o número de vezes a ser feita quando for o caso. No espaço à direita anote na véspera da sessão seguinte, a percentagem da tarefa que foi realizada. Nas observações anote as dificuldades encontradas ou sentimentos experimentados. Tarefas
% de realização
1. 2. 3. 4. 5. 6. Observações:
47
Na próxima sessão, traga um familiar
SESSÃO 8 A POC e a família OBJECTIVOS Revisão dos exercícios: o RPD, crenças disfuncionais e EPR. Apresentação dos familiares. Explicação dos objectivos da sessão. Explicação sobre alguns aspectos da POC aos familiares: o Métodos de tratamento – TCC Individual o Discussão sobre o impacto da POC nas rotinas e relações familiares, interferência no trabalho e na produtividade Informação dos familiares sobre os sintomas do cliente e o seu impacto na vida da família. Actividades a Realizar em Casa: o Escolha individual de pelo menos mais 4 exercícios de EPR de acordo com a lista de sintomas com grau de ansiedade grave. Avaliação da sessão.
ACTIVIDADES
A
REALIZAR
EM
CASA
48
1. Tarefas de EPR: descreva de seguida as tarefas de casa, de exposição e prevenção de rituais para a próxima semana. Especifique a tarefa, o local ou situação, o tempo a ser dedicado e o número de vezes a ser feita quando for o caso. No espaço à direita anote na véspera da sessão seguinte, a percentagem da tarefa que foi realizada. Nas observações anote as dificuldades encontradas ou sentimentos experimentados. Escolher os sintomas de grau de ansiedade grave.
Tarefas
% de realização
1. 2. 3. 4. 5. 6. Observações
49
Sessão 9 Auto-monitorização
OBJECTIVOS: • Revisão dos exercícios propostos a realizar em casa; • Explicação acerca do coleccionismo; • Treino e utilização das escalas de auto-monitorização; • Actividades a realizar em casa: o Selecção de 4 exercícios de EPR de acordo com a Lista de
Sintomas de Ansiedade. o Exercício sobre o coleccionismo o Preenchimento das escalas de auto-monitorização; Avaliação da sessão
ACTIVIDADES
A
REALIZAR
EM
CASA:
1. Actividades de EPR: aponte as actividades a realizar em casa, de EPR para a semana seguinte. Descreva qual a tarefa realizada, local ou situação, o tempo gasto e o número de vezes a ser realizada. Na coluna da direita preencha, no sentido de colocar a percentagem da tarefa que foi realizada. Relativamente às observações, descreva quais
as
dificuldades
que
sentiu
ou
quais
os
sentimentos
experienciados. Actividades realizadas
% de realização
1. 2. 50
3. 4. 5. 6. Observações:
2. Faça a lista dos objectos que armazena e que no seu entender deve deitar fora: a) ______________________________________ b) ______________________________________ c) ______________________________________ d) ______________________________________ e) ______________________________________ Outros:_________________________________ • Atribua uma nota de 0 a 4 para o grau de dificuldade que acredita sentir quando abdicar de cada um dos objectos acima. Escreva ao lado de cada objecto. • Quais são os espaços de sua casa estão obstruídos com objectos
sem
utilidade:
__________________________________________ • Tire fotografias dos espaços ou do conjunto de objectos e mostre ao terapeuta. • Quais são os primeiros objectos de que pode abdicar? Qual é a
peça
que
se
vai
abdicar
em
primeiro
lugar?
___________________________________ • Objectivos iniciais: A. _________________________________________________ B. _________________________________________________ C. _________________________________________________ D. _________________________________________________ 3. Preencher os gráficos de auto-monitorização a seguir. Gráficos de auto-monitorização Hoje senti-me bem (% do tempo)
100 51
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Seg. Sáb.
Ter.
Qua.
Qui.
Sex.
Dom. Obsessões que me perturbam (%do tempo)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Seg. Sex.
Ter.
Qua.
Qui.
Sáb. Dom. Hoje envolvi-me em rituais (% do tempo)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Seg. Sex.
Sáb.
Ter.
Qua.
Qui.
Dom.
52
Tempo (por dia) dedicado a realizar tarefas de exposição e prevenção da resposta
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Seg. Sex.
Sáb.
Ter.
Qua.
Qui.
Dom.
Anote as razões ou situações associadas à mudança dos sintomas. Ao observar grandes mudanças (flutuações) no gráfico, verifique o motivo ou a situação que provocou a alteração. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
53
Sessão 10 Prevenção de Recaídas OBJECTIVOS: • Revisão dos exercícios: o EPR; o Coleccionismo; o Gráficos de auto-monitorização. • Explicação sobre possíveis recaídas. • Actividades a realizar em casa: o Selecção individual de pelo menos mais 4 exercícios de EPR de acordo com a Lista de Sintomas de Ansiedade; • Avaliação da sessão.
PREVENÇÃO
DE
RECAÍDAS
A POC é uma perturbação crónica e bastante complexa visto que ainda são desconhecidas as suas causas. O que através do processo terapêutico se consegue é uma redução dos sintomas, que muitas vezes pode chegar a uma remissão completa dos mesmos. Embora, se possa atingir a remissão dos sintomas, o mais comum é que possivelmente possam ocorrer algumas recaídas. Existem alguns recursos disponíveis que permitem identificar de forma precoce, situações que têm uma elevada probabilidade de potenciar as recaídas (situações, locais, objectos ou pessoas que activam as suas obsessões e que o instigam a realizar compulsões ou comportamentos de evitamento). Nesse sentido, é importante ajudálo a identificar de forma precoce este tipo de precipitantes e, assim,
54
planear estratégias para lidar com os mesmos de uma forma adaptativa.
ACTIVIDADES
A
REALIZAR
EM
CASA:
1. Identifique os acontecimentos precipitantes das compulsões, das obsessões ou dos comportamentos de evitamento. Liste a seguir as principais situações, objectos ou pessoas que activam os sintomas: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
2. Actividades de EPR: aponte as actividades a realizar em casa, de ERP para a semana seguinte. Descreva qual a tarefa realizada, local ou situação, o tempo gasto e o número de vezes a ser realizada. Na coluna da direita preencha, no sentido de colocar a percentagem da tarefa que foi realizada. Relativamente às observações, descreva quais
as
dificuldades
que
sentiu
ou
quais
os
sentimentos
experienciados.
Actividades realizadas
% de realização
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Observações: 55
Gráficos de auto-monitorização Hoje senti-me bem (% de tempo) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Seg. Sex.
Sáb.
Ter.
Qua.
Qui.
Dom.
Obsessões perturbam-me (% de tempo) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Seg. Sex.
Sáb.
Ter.
Qua.
Qui.
Dom.
Hoje envolvi-me em compulsões (% de tempo) 100 56
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Seg. Sex.
Sáb.
Ter.
Qua.
Qui.
Dom.
Tempo (por dia) dedicado para realizar tarefas de EPR 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Seg. Sex.
Sáb.
Ter.
Qua.
Qui.
Dom.
Identifique os motivos associados à mudança nos sintomas. Ao observar grandes mudanças (flutuações) no gráfico, verifique o motivo ou a situação que provocou a alteração.
Sessão 11 Sessão de reforço OBJECTIVOS: • Revisão dos exercícios: o EPR, o Precipitantes, o Gráficos de auto-monitorização; 57
• Preparação para a conclusão do processo terapêutico: explicação sobre possíveis erros e recaídas. • Actividades a realizar em casa: o Selecção individual de pelo menos mais 4 exercícios de EPR de acordo com a Lista de Sintomas de Ansiedade; o Criar uma lista com os precipitantes e as estratégias de coping para cada uma das situações. • Avaliação da sessão.
Estratégias para Prevenir Recaídas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Identifique os Factores Precipitantes que Activam as Obsessões e impulsionam à Realização de Compulsões Mantenha-se Vigilante Prepare Estratégias de Coping com Antecedência Procure Distrair-se Converse Consigo Mesmo Previna as Consequências de ter Cometido um Erro Use Notas Fique Atento aos Pensamentos Automáticos Catastróficos e às Crenças Distorcidas Procure Reagir como os Indivíduos que não apresentam POC Aprenda a Lidar com os Acontecimentos de Vida Stressantes Follow-Up Não Interrompa a Medicação Participe em Associações de Indivíduos com POC Saiba Tudo sobre a POC Tenha Cuidado com as Crenças Facilitadoras
ACTIVIDADES
A
REALIZAR
EM
CASA:
1. Liste novamente, no espaço a seguir, situações, objectos ou pessoas que activam seus sintomas e registe as medidas que podem protegê-lo em cada uma das situações:
58
Precipitantes
Estratégias de coping
1. Tarefas de EPR: procure expor-se a todos os sintomas e deixe de realizar todos os seus rituais. Actividades realizadas
% de realização
1. 2. 3. 4. 5. 6.
2. Registe todas as suas dificuldades e os seus progressos para serem abordados e discutidos na última sessão:
Gráficos de auto-monitorização Hoje senti-me bem (% de tempo) 100 90 80 70 60 50 40 59
30 20 10 0 Seg. Sex.
Sáb.
Ter.
Qua.
Qui.
Dom.
As obsessões perturbam-me (% de tempo) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Seg. Sex.
Sáb.
Ter.
Qua.
Qui.
Dom.
Hoje envolvi-me em obsessões (% de tempo) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Seg. Sex.
Sáb.
Ter.
Qua.
Qui.
Dom.
Tempo (por dia) dedicado a realizar tarefas de EPR 100 90 60
80 70 60 50 40 30 20 10 0 Seg. Sex.
Sáb.
Ter.
Qua.
Qui.
Dom.
Identificar os motivos associados à mudança nos sintomas. Ao observar grandes mudanças (flutuações) no gráfico, verifique o motivo ou a situação que provocou a alteração. _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ______________________________________
Sessão 12 (final) Avaliação do Processo Terapêutico
61
OBJECTIVOS:
• Revisão dos exercícios: o EPR, o Dificuldades apresentadas, o Precipitantes o Estratégias de coping; o Gráficos de Auto-monitorização. • Preparação para a conclusão do processo terapêutico: explicação sobre possíveis erros e recaídas. • Preenchimento do questionário de avaliação da TCC individual e discussão com o objectivo de avaliar o processo terapêutico. • Identificar recursos disponíveis na comunidade – associações de indivíduos com POC, literatura adicional e sites na Internet. • Definição de sessões futuras (follow-up). • Avaliação da sessão.
Bibliografia:
American
Psychiatric
Association
(2000).
Diagnostic
and
statistical manual of mental disorders (4th ed TR). Washington, DC: Author.
Adaptado de: Cordioli, A. (2008). Manual da Terapia: Terapia Cognitivo-Comportamental
em
Grupo
para
o
Transtorno
Obsessivo-Compulsivo. Porto Alegre: PROTAN.
62
