Manual Rm Osteoarticular

Ma nua l d e Resonancia Magnética Osteoarticular

José Eladio López Prieto Hos osp p ital Asep Asep eyo Sa nt Cug a t

Manual de Resonancia Magnética Osteoarticular José Eladio López Prieto D.U.E.

Servicio de Diagnóstico por la Imagen Hospital Asepeyo Sant Cugat

Manual de Resonancia Magnética Osteoarticular José Eladio López Prieto D.U.E.

Servicio de Diagnóstico por la Imagen Hospital Asepeyo Sant Cugat

Autor:

José Eladio López Prieto D.U.E. Servicio de Diagnóstico por la Imagen Hospital Asepeyo de Sant Cugat.

Colaborador :

Dr. Juan Carlos Soliva Jefe del Departamento de RM Hospital Asepeyo de Sant Cugat Autor del tema "El fenómeno de la Resonancia Magnética" Magnética"

Fotos y Dibujos:

José Eladio López Prieto D.U.E.

Editado por :

ASEPEYO Hospital Hospi tal de SANT CUGA CUGATT Avda., Alcalde Barnils, s/n 08190 - Sant Cugat del Vallès (Barcelona)

Diseño y maquetación: Servicios Corporativos ASEPEYO

Depósito Legal:

B-47679/2002

Edición :

Primera, año 2002

ÍNDICE · Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 · Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

CAPÍTULO 1 · El fenómeno de la Resonancia Magnética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 · Factores que intervienen en la señal de RM. Formación de la imagen de RM . . . . 16 · Factores Intrínsecos · Densidad Protónica · Tiempo de relajación en T1 · Tiempo de relajación en T2 · Factores Extrínsecos · Tiempo de Repetición (TR) · Tiempo de Eco (TE) · Ángulo de Basculación · Tiempo de Inversión (TI)

· Parámetros generales en la imagen de RM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 · Parámetros que influyen en la ponderación de las imágenes (TR y TE) · Parámetros que influyen en la resolución espacial y la intensidad de señal · Variaciones en el grosor de corte · Variaciones en la matriz de adquisición · Variaciones en el número de adquisiciones · Variaciones en el campo de visión (FoV) · Tipos de Secuencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · Secuencias Spin Eco (SE) · Secuencias Eco de Gradiente (EG) · Secuencias Turbo Spin Eco (TSE) o Spin Eco Rápida · Secuencias de Supresión de Grasa · Agentes de contraste en RM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · Artefactos más frecuentes en RM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · Artefacto de Superposición · Artefacto de Truncación · Artefactos por susceptibilidad magnética · Desplazamiento químico · Artefactos por movimiento · Cuidados del Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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CAPÍTULO 2 · RM de Articulación Temporomandibular  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 · Colocación del paciente · Antenas utilizadas · Secuencias empleadas · Metodología · Programación del T1 Axial SE · Programación de las secuencias en el plano sagital · Programación de las secuencias en el plano coronal

CAPÍTULO 3 · RM de Raquis Cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 · Colocación del paciente · Antenas utilizadas · Secuencias empleadas · Metodología · Programación de las secuencias en el plano sagital · Programación de las secuencias en el plano axial

CAPÍTULO 4 · RM de Raquis Dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 · Colocación del paciente · Antenas utilizadas · Secuencias empleadas · Metodología · Programación de las secuencias en el plano sagital · Programación de las secuencias en el plano axial

CAPÍTULO 5 · RM de Raquis Lumbar  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 · Colocación del paciente · Antenas utilizadas · Secuencias empleadas · Metodología · Programación de las secuencias en el plano sagital · Programación de las secuencias en el plano axial

CAPÍTULO 6 · RM de la Articulación Escápulo-humeral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 · Colocación del paciente · Antenas utilizadas · Secuencias empleadas · Metodología · Programación de las secuencias en el plano axial · Programación de las secuencias en el plano coronal oblicuo · Programación de las secuencias en el plano sagital oblicuo

CAPÍTULO 7 · RM de la Articulación del Codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 · Colocación del paciente · Antenas utilizadas · Secuencias empleadas · Metodología · Programación de las secuencias en el plano axial · Programación de las secuencias en el plano sagital · Programación de las secuencias en el plano coronal

CAPÍTULO 8 · RM de la Articulación del Carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 · Colocación del paciente · Antenas utilizadas · Secuencias empleadas · Metodología · Programación de las secuencias en el plano axial · Programación de las secuencias en el plano coronal · Programación de las secuencias en el plano sagital

CAPÍTULO 9 · RM de la Articulación Coxo-femoral (Cadera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 · Colocación del paciente · Antenas utilizadas · Secuencias empleadas · Metodología

· Programación de las secuencias en el plano axial · Programación de las secuencias en el plano coronal · Programación de las secuencias en el plano sagital

CAPÍTULO 10 · RM de Articulaciones Sacroilíacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 · Colocación del paciente · Antenas utilizadas · Secuencias empleadas · Metodología · Programación de las secuencias en el plano axial · Programación de las secuencias en el plano coronal oblicuo

CAPÍTULO 11 · RM de la Articulación de la Rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 · Colocación del paciente · Antenas utilizadas · Secuencias empleadas · Metodología · Programación de las secuencias en el plano sagital · Programación de las secuencias en el plano coronal · Programación de las secuencias en el plano axial · Programación de la secuencia específica para el estudio del LCA · Programación de la secuencia específica para el estudio del LLE

CAPÍTULO 12 · RM de la Articulación del Tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 · Colocación del paciente · Antenas utilizadas · Secuencias empleadas · Metodología · Programación de las secuencias en el plano axial · Programación de las secuencias en el plano sagital · Programación de las secuencias en el plano coronal

CAPÍTULO 13 · RM del Pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 · Colocación del paciente · Antenas utilizadas · Secuencias empleadas · Metodología · Programación de las secuencias en el plano axial · Programación de las secuencias en el plano sagital · Programación de las secuencias en el plano coronal

Bibliografía

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AGRADECIMIENTOS Son muchas las personas que me han ayudado de una forma o de otra en la confección del presente manual. Desde aquí vaya mi mas profundo agradecimiento a todos. En primer lugar quiero resaltar la importante labor del Dr. Jaume Poquet, Jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Asepeyo de Sant Cugat, ya que sin su apoyo e ideas no habría sido capaz de emprender semejante empresa. A continuación destacar la labor de los radiólogos del Servicio de Diagnóstico por la Imagen del Hospital Asepeyo de Sant Cugat, empezando por nuestro jefe, el Dr. Francisco Mirosa Martínez y continuando con el Dr. Juan Carlos Soliva, del Departamento de Resonancia Magnética y el Dr. Gustavo Olsina. Y para terminar, el agradecimiento a mis compañeros de servicio, en especial a Jordi de Luis Suárez de Deza y Juan Carlos Elías Jiménez, ambos TSDI y a Víctor Espinal, D.U.E. del Servicio de Urgencias del Hospital Asepeyo de Sant Cugat.

PRÓLOGO Este manual es, básicamente, una recopilación de datos obtenidos durante más de cinco años de experiencia en la utilización de una Resonancia Magnética de bajo campo, intentando superar en lo posible las limitaciones propias de una máquina de bajo campo, obteniendo las secuencias más idóneas para superar estas limitaciones. La obra se halla perfectamente sistematizada para que no solamente el técnico, sino incluso el médico radiólogo, pueda servirse de ella, no únicamente en cuanto a los parámetros técnicos de las secuencias, sino también de los consejos para evitar algunos tipos de artefactos o errores de colocación del paciente, que sólo la experiencia puede proporcionarnos. Creo que se trata de un manual de gran utilidad para el técnico que empieza a desenvolverse en el campo de la resonancia, pues le intenta transmitir el mensaje de que las exploraciones a efectuar no son tan complicadas ni farragosas como puede suponerse, ya que las expone de manera sencilla y comprensible, dando la sensación de facilidad en su realización. En el manual se exponen sucintamente los principios físicos de la resonancia, pues no se trata de efectuar a fondo un estudio de la física, ya que, ni mucho menos, es el objetivo de dicho manual. Se describen los factores que intervienen en la señal de RM, así como los parámetros que influyen en la obtención de la imagen, y que el técnico debe conocer para poder desenvolverse con facilidad. Otro tema importante que trata, es de los cuidados e interrogatorio al paciente, que creo básicos para evitar cualquier problema tanto para su integridad como para la obtención de una buena exploración, ya que, por desgracia, el paciente no siempre acude a efectuarse una exploración de este tipo debidamente informado e interrogado, siendo labor del técnico suplir estos déficits. Por último, pasa a describir con todo lujo de detalles las características y posiciones del paciente, para lograr un estudio articular lo más útil posible para alcanzar un diagnóstico. Para finalizar, debo hacer constar que la realización de este manual, es fruto de un trabajo de investigación en el que han participado los técnicos y personal médico del servicio, y que su autor, aparte de participar en él muy activamente, lo ha sabido recopilar, sintetizar y describir con gran acierto. Vaya con este prólogo mi agradecimiento y admiración por el trabajo efectuado por un equipo de colaboradores del que me siento orgulloso y especialmente para el autor de este modesto pero, para todos nosotros, importante manual. Dr. Francisco Mirosa Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico.

CAPÍULO 1 EL FENOMENO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA Frente a un campo magnético externo estático, determinados núcleos alinean su eje de rotación (Spin) respecto del vector del campo magnético externo estático (Vector B). La magnitud física que explica este hecho se denomina Momento Magnético Total del Núcleo (MMTN), que es una magnitud vectorial. La adición vectorial de todos los MMTNs contenidos en una cantidad dada de materia, constituye el Vector Neto de Magnetización (VNM). El hidrógeno es el núcleo empleado en Resonancia Magnética (RM). Frente al campo magnético externo estático "B" del equipo de RM el VNM del hidrógeno experimenta un movimiento circular  alrededor de "B" denominado precesión. La Ecuación de Larmor describe la relación de la frecuencia de precesión o frecuencia de Larmor "W", (informalmente, el número de vueltas del VNM por unidad de tiempo), respecto del vector "B": W = |B| x g

donde |B| es el módulo del VNM y "g" (lambda), la constante giromagnética del núcleo de hidrógeno. La resonancia es un fenómeno físico por el cual se explica la transferencia de energía que experimenta un cuerpo cuando es sometido a una perturbación externa cuya frecuencia de oscilación coincide con su frecuencia natural de oscilación. Así, cuando un pulso de radiación electromagnética (RF) de frecuencia igual a la frecuencia de precesión del hidrógeno incide sobre los núcleos a un ángulo determinado (90º), por resonancia, se produce una transferencia de energía hacia éstos. La aplicación de un pulso de RF que produce el fenómeno de resonancia se denomina excitación. Como resultado de la excitación, ocurren dos fenómenos: a.- El VNM se inclina respecto del vector "B" formando con éste un ángulo (dependiente de la intensidad y duración del pulso de RF) denominado ángulo de basculación ("flip angle"), que usualmente es de 90º. b.- Los MMTNs que integran el VNM entran en fase (informalmente, se disponen en el mismo punto del recorrido de precesión). Por los fenómenos antedichos, el VNM precesa en el plano transversal (perpendicular al vector "B") a la frecuencia de Larmor. Al disponer una bobina (antena) en el plano transversal, se producirá en ésta una fuerza electromotriz inducida, que constituye la señal de RM. Al cesar el pulso de RF, el VNM pierde energía (proceso conocido como relajación ) y se realinea con el vector "B". Se distinguen dos tipos de relajación: 1.- La relajación T1, causada por la cesión de energía al entorno, que conlleva la recuperación de la magnetización vertical, paralela a "B".

2.- La relajación T2, causada por el intercambio de energía con los núcleos vecinos, que origina una pérdida de la magnetización transversal. Denominamos tiempo de relajación T1 al tiempo que tarda el vector VNM en alcanzar el 63 % de su magnetización longitudinal original y tiempo de relajación T2, al tiempo que tarda el VNM en disminuir hasta el 37 % del valor de la magnetización transversal alcanzada durante la excitación.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA SEÑAL DE RM. FORMACIÓN DE LA IMAGEN DE RM Las imágenes de RM se obtienen debido a que es posible diferenciar los tejidos y las estructuras de acuerdo con su mayor o menor magnetización en un momento dado. La magnetización se debe a factores intrínsecos y factores extrínsecos. FACTORES INTRÍNSECOS Son inherentes al tejido que se estudia, por lo que no tenemos control sobre ellos. Estos factores intrínsecos son: 1.- Densidad Protónica Es el número de protones en el volumen de la imagen. DP. 2.- Tiempo de relajación en T1 Tiempo que tardan los protones en liberar el exceso de energía 3.- Tiempo de relajación en T2 Tiempo que tardan los protones en desfasarse.

La grasa tiene un T1 corto, le cuesta poco liberar la energía. El agua tiene un tiempo de relajación T1 largo, le cuesta liberar energía. La grasa tiene un tiempo de relajación T2 corto, es decir, se desfasa rápido. En cambio el agua tiene un tiempo de relajación T2 largo, se desfasa lentamente. FACTORES EXTRÍNSECOS Nos sirven para potenciar las diferencias de composición de los tejidos que van a determinar las diferencias en los tiempos de relajación T1 y T2 de los mismos. Estos parámetros son: 1.- Tiempo de Repetición (TR) Es el tiempo entre un pulso de radiofrecuencia y el siguiente. TR. 2.- Tiempo de Eco (TE) Es el tiempo que transcurre entre un pulso de radiofrecuencia y la obtención del eco. TE. 3.- Ángulo de Basculación También llamado "flip angle". FA. Es el ángulo de inclinación del vector momento magnético de los núcleos de hidrógeno, respecto del vector del campo magnético estático. 4.- Tiempo de Inversión Se representa como TI.

El equipo de RM ha de ser capaz de localizar la señal de RM en un punto concreto del espacio de tres dimensiones. Los gradientes son perturbaciones del campo magnético "B" producidas por 

bobinas localizadas en el interior del campo y por las cuales transcurre corriente eléctrica. El campo magnético producido por los gradientes se añade o se sustrae al campo magnético principal. Distinguimos tres gradientes: el gradiente Z, el gradiente Y y el gradiente X, que alteran el campo magnético en los respectivos ejes del espacio. La activación de los diferentes gradientes permite una selección de la orientación y el grosor de la sección (éste último parámetro está también determinado por la amplitud de banda del pulso de RF). Una vez realizada la selección de la sección, se requiere localizar la señal en los dos ejes ortogonales de la imagen: esto se realiza mediante la asignación de frecuencias a lo largo del eje mayor de la anatomía tras la activación del gradiente correspondiente (codificación de frecuencia) y la asignación de fases (en realidad, de desplazamientos de fase) a lo largo del eje menor tras la activación de otro gradiente ortogonal al anterior (codificación de fase). El equipo de RM dispone las frecuencias y las fases (éstas en forma de pseudofrecuencias, que son las frecuencias de las ondas sinusoidales de una función que asigna a cada desplazamiento de fase un cierto valor de fase) en un espacio virtual denominado Espacio K , distinto para cada sección. Los datos adquiridos y almacenados en el espacio K son transformados en una imagen empleando un complejo algoritmo matemático denominado Transformación Rápida de Fourier (FFT), que asigna a cada voxel una intensidad de señal. Es importante recalcar que la mayoría de las imágenes contienen información T1 y T2, y que lo que hacemos es potenciar más una de las dos informaciones. En el siguiente cuadro resumen veremos como aparecen diferentes estructuras según la potenciación de las imágenes.

T1

      O       C      N      A      L      B

Grasa Hemorragia Subaguda Sustancia Paramagnética Sustancia Blanca

      S      I      R       G

Sustancia gris Hígado Páncreas Riñón Bazo Músculos Lesiones con agua libre

      O      R       G      E      N

LCR Orina Quistes Fibrosis Tendones  Vasos  Aire

T2 LCR Orina Quistes  Agua Libre Tumores Riñón Bazo

Sustancia gris Grasa

Sustancia Blanca Páncreas Hígado Músculos Hueso Cortical Tendones Aire  Vasos

PARÁMETROS GENERALES EN LA IMAGEN DE RM Con la RM podemos obtener imágenes en cualquier plano del espacio sin necesidad de cambiar  la posición del paciente. Los factores que van a influir en la obtención de la imagen son: - Tiempo de Repetición (TR) - Tiempo de Eco (TE) - Número de cortes - Grosor de corte - Separación entre cortes - Campo de Visión (FOV) - Matriz de adquisición - Número de adquisiciones Todos estos factores influyen sobre: - el grado de potenciación - la resolución espacial - la relación señal-ruido - la resolución de contraste Las imágenes en RM se forman a partir de unidades básicas llamadas vóxel. Cuanto más pequeño sea el vóxel, más resolución espacial tendremos, pero como contrapartida tendremos menos señal, ya que el volumen de tejido estudiado será más pequeño. PARÁMETROS QUE INFLUYEN EN LA PONDERACIÓN DE LAS IMAGENES, TR Y TE

TR corto : secuencia ponderada en T1 TR largo: secuencia poco ponderada en T1 TE largo: secuencia ponderada en T2 TE corto: secuencia poco ponderada en T2 La variación de los otros parámetros: FOV, grosor de corte, número de adquisiciones, matriz, etc., nos van a influir sobre la resolución espacial y la intensidad de señal. PARÁMETROS QUE INFLUYEN EN LA RESOLUCIÓN ESPACIAL Y LA INTENSIDAD DE SEÑAL - Variaciones en el grosor de corte Al aumentar el grosor de corte obtenemos un aumento en la señal de todos los tejidos y por el contrario una disminución de la resolución espacial así como un aumento en el efecto de volumen parcial. Si por el contrario disminuimos el grosor de corte, aumentamos la resolución espacial, disminuyendo el efecto de volumen parcial. Como desventaja tenemos una disminución de la señal en todos los tejidos. - Variaciones en la matriz de adquisición Al aumentar la matriz aumentamos la resolución espacial pero como contrapartida disminuimos la señal y aumentamos el tiempo de la exploración. Si disminuimos la matriz, disminuimos el tiempo de exploración y aumentamos la señal, pero como desventaja, nos producirá una disminución de la resolución espacial.

- Variaciones en el Nº de Adquisiciones Si aumentamos el número de adquisiciones aumentamos la relación señal-ruido, pero también estaremos aumentando la duración de la exploración. Si disminuimos el número de adquisiciones disminuimos el tiempo de la exploración, pero también disminuimos la relación señal-ruido. - Variaciones en el campo de visión (FOV) Si aumentamos el FOV aumentamos el campo de visión, aumentamos la señal y disminuimos el riesgo del artefacto de solapamiento o " aliasing" pero disminuimos la resolución espacial. Si disminuimos el FOV aumentamos la resolución espacial pero disminuimos el campo de visión y la señal, aumentando además el riesgo del artefacto de solapamiento.

TIPOS DE SECUENCIAS SECUENCIAS SPIN ECO (SE) Es la secuencia más utilizada. Utilizamos dos pulsos de RF, uno de 90º para hacer bascular el vector de magnetización longitudinal al plano transversal y otro de 180º para refocalizar los spines desfasados y recuperar la magnetización longitudinal. Después del pulso de 180º se obtiene el eco. Estos dos pulsos se repiten tantas veces como líneas tiene la matriz: 128, 256 o 512 líneas, que nos condicionarán el número de ecos que necesitamos para obtener un corte de la región anatómica en estudio.

En las secuencias ponderadas en T1 utilizamos TR y TE cortos. En las secuencias ponderadas en T2 se utilizan TR y TE muy largos. Las secuencias potenciadas en T2, al ser muy largas, nos permiten obtener dos ecos. El primero, que tiene el TE más corto y TR largo nos dará imágenes potenciadas en Densidad Protónica (DP) y el segundo eco con TR y TE largos estará potenciado en T2. 180º

180º

90º ECO

90º SE T1

TE TR 180º 90º

180º 1º ECO

2º ECO

90º SE T2

TE TE TR

Las secuencias T1 nos dan una visión muy buena de la anatomía, no así de la patología. En cambio las secuencias potenciadas en T2, aunque tienen una peor calidad de imagen, nos detectan muy bien la patología. Las secuencias potenciadas en DP son un combinado de ambas, por ello en la práctica emplearemos un combinado de secuencias potenciadas en T1, T2 y DP. En la siguiente tabla podemos comparar la señal de las diferentes estructuras que componen el sistema musculoesquelético en secuencias potenciadas en T1 y T2 Intensidad de señal en T1 SE

Intensidad de señal en T2 SE

Hueso Cortical

Baja

Baja

Hueso Trabecular con médula ósea roja

Baja

Intermedia

Grasa. Hueso trabecular con médula ósea amarilla

 Alta

Intermedia

Músculo

Intermedia

Intermedia

Ligamentos, Fascia, Tendones

Baja

Baja

Intermedia

Intermedia

Baja

 Alta y Baja

Cartílago

Vasos

SECUENCIAS EN ECO DE GRADIENTE (EG) Se diferencian de las secuencias SE en que, en lugar de utilizar un pulso de 90º, utilizan un ángulo de basculación o " flip angle" de menos de 90º y en lugar del pulso de 180º se emplea un gradiente bipolar, que consta de dos gradientes de igual magnitud, pero de signos opuestos. El primer  gradiente desfasa los spines. Posteriormente al aplicar el segundo gradiente, de signo opuesto y de doble duración que el primero, se refasan los spines. Tras el refase aparece el ECO. La potenciación en T1 o T2 depende del valor del flip angle. Con un ángulo largo (45º a 90º) se obtiene una potenciación en T1 y con un ángulo corto (hasta 45º) obtenemos una secuencia potenciada en T2.

TE corto (inferior a 15 mseg.) y ángulo largo (mayor de 40º): potenciación en T1 TE largo (25-60 mseg.) y ángulo corto (20º): potenciación en T2. Son secuencias de duración más corta, se pueden utilizar en adquisiciones en 3D que nos permiten realizar cortes muy finos, con lo cual son ideales para el estudio del cartílago articular y estructuras de pequeño tamaño como el complejo del fibrocartílago triangular, el menisco de las ATM etc.

Por contrapartida, son secuencias muy sensibles a las inhomogeneidades del campo magnético externo y local y a los artefactos ferromagnéticos producidos por metales y fijaciones ortopédicas. +

+ -

-

ECO

ECO

SECUENCIA EN TURBO SPIN ECO (TSE) O SPIN ECO RÁPIDA En este tipo de secuencia se utiliza para cada TR un pulso de 90º seguido de varios pulsos de 180º. Tras la aplicación de cada pulso de 180º se obtiene un eco o señal. Así se obtienen varios ecos por cada aplicación de un TR. Son secuencias SE más rápidas que las convencionales y se utilizan para sustituir la secuencia SE T2 que es muy larga. Son menos susceptibles a las inhomogeneidades de campo que las SE clásicas. Tienen el inconveniente de que la grasa se mantiene brillante en el T2, lo que dificulta la diferenciación de la señal de edema, de la producida por la grasa normal del hueso medular.

180º

180º

180º

90º

90º

ECO

ECO

ECO

TE efectivo TR SECUENCIAS DE SUPRESIÓN DE GRASA Existen 2 tipos: secuencias STIR ( Short Time Inversion-Recovery ) y secuencias FAT SAT.

En la secuencia STIR se suprime la grasa mediante la aplicación de un pulso inversor de 180º que invierte la magnetización longitudinal antes de que actúe el pulso de 90º y 180º. El pulso inversor  es de 120 a 150 mseg. y anula o satura la grasa. La técnica FAT SAT se usa en cualquier tipo de secuencia SE, EG y secuencia SE rápida potenciadas en T1 ó T2, y consiste en la aplicación de un pulso previo de inversión, pero esta vez de banda estrecha en la frecuencia de resonancia de la grasa, (supresión espectral) que sólo suprima la grasa, quedando el agua sin alterarse lo más mínimo. Son secuencias muy buenas para el screning de la patología musculoesquelética, pero no para obtener imágenes de calidad que permitan una visualización de la anatomía y una caracterización de la patología.

AGENTES DE CONTRASTE EN RM La utilización de agentes paramagnéticos modifica las características fisicoquímicas de los tejidos examinados, de manera que la señal de éstos varía. Los agentes de contraste deben ser de eliminación rápida, químicamente estables y no producir toxicidad. El contraste es visualizado por su acción sobre la relajación protónica participante en la señal y su imagen. La secuencia utilizada con mayor frecuencia es la SE, en la que por efecto del acortamiento de los tiempos de relajación se observa sobre las imágenes ponderadas en T1 un aumento de su señal. El gadolinio DTPA fue el primer agente de contraste para RM probado en 1982 y aprobado para su uso clínico en 1988. La eliminación del producto es por vía urinaria, se puede detectar su señal en la vejiga algunos minutos después de su inyección. El gadolinio se inyecta habitualmente por vía E.V. y pasa al torrente circulatorio. También se puede inyectar de forma intraarticular. La dosis recomendada es de 0´1 mM de gadolinio por Kg de peso. El empleo de gadolinio ha demostrado su utilidad en el diagnóstico diferencial de: las fracturas de stress, las roturas ligamentarias, tendinosas, musculares, las entesopatías, las necrosis avasculares, los abcesos óseos y de partes blandas. También el uso de gadolinio ayuda en el estudio y estadiaje de los tumores.

ARTEFACTOS MÁS FRECUENTES EN RM ARTEFACTO DE SUPERPOSICIÓN: (  ALIASING, WRAP ARROUND, FOLDOVER )

Este artefacto se produce cuando el tamaño del objeto examinado es mayor que el FOV seleccionado. El resultado es la superposición de aquella porción del objeto que se extiende más allá del FOV cuya señal es recogida por la antena, en el lado opuesto de la imagen. El aliasing puede ocurrir: - en la dirección de codificación de frecuencias - en la dirección de codificación de fase - en las técnicas 3D, también en la dirección de selección de corte. Soluciones - UTILIZACIÓN DE FILTROS ANALÓGICOS: algunos equipos de RM disponen de un sistema de filtros que eliminan la señal de las frecuencias no deseadas. - OVERSAMPLING EN LA DIRECCIÓN DE CODIFICACIÓN DE FRECUENCIAS: consiste en aumentar la velocidad de muestreo en la dirección de codificación de frecuencias. El resultado es un aumento del FOV en esa dirección, sin que el tamaño del píxel se vea aumentado. En la dirección de fase también se puede hacer  oversampling, pero aumentar el número de pasos de codificación de fase comporta un mayor tiempo de exploración. - ADQUISICIONES INTERCALADAS: si estamos utilizando 2 adquisiciones, éstas pueden ser  intercaladas en la dirección de fase, con lo que se consigue doblar el FOV en esa dirección. El cociente señal-ruido no se ve alterado. - ANTENAS DE SUPERFICIE: la utilización de antenas de superficie nos permite eliminar de entrada las regiones del objeto estudiado que producen el aliasing.

- PULSOS DE SATURACIÓN: consiste en eliminar las señales de los tejidos que pueden causar  el artefacto mediante la aplicación de pulsos de RF de 90º inmediatamente antes de la secuencia de pulsos. Se pueden utilizar en las tres direcciones. La única limitación es que implican un aumento del tiempo de examen. - CAMBIAR LA DIRECCIÓN DE CODIFICACIÓN - AUMENTAR EL FOV. ARTEFACTO DE TRUNCACIÓN (GIBBS, RINGING, ARTIFACT )

Se produce al limitar el rango de frecuencias espaciales que se codifican para la reconstrucción de la imagen. Aparece como una serie de bandas alternantes hiper e hipointensas. A primera vista puede recordar un artefacto de movimiento. Soluciones - AUMENTAR EL TAMAÑO DE LA MATRIZ - APLICAR FILTROS DE DATOS BRUTOS: filtran los datos antes de reconstruir la imagen. El resultado no es muy práctico, ya que se pierde nitidez en la imagen. ARTEFACTOS POR SUSCEPTIBILIDAD MAGNÉTICA

Vienen producidos por la presencia de sustancias ferromagnéticas que pueden encontrarse dentro del paciente: clips quirúrgicos, grapas, etc. o fuera del paciente, pero dentro del imán: horquillas, anillos, pendientes, fijadores externos, etc. Soluciones Antes de entrar al paciente en la sala del imán se le debe hacer una exahustiva encuesta sobre sus antecedentes quirúrgicos para conocer la posibilidad de que sean portadores de materiales ferromagnéticos internos, ya que además de producirnos artefactos, existen severas contraindicaciones en algunos casos. También nos aseguraremos de que se han despojado de todos los objetos que nos puedan producir tales artefactos. DESPLAZAMIENTO QUÍMICO

Aparece en cualquier parte del cuerpo donde exista una interfase agua-grasa. Se produce por la diferencia entre las frecuencias de precesión de los protones del agua y de la grasa. Soluciones - UTILIZAR TÉCNICAS DE SUPRESIÓN GRASA. - CAMBIAR LA DIRECCIÓN DE CODIFICACIÓN - UTILIZAR TÉCNICAS CON ANCHO DE BANDA MAYOR ARTEFACTOS POR MOVIMIENTO

El movimiento es una de las principales fuentes de artefactos en RM. Los movimientos que pueden dar origen a los artefactos son: - Movimientos respiratorios - Movimiento Cardíaco

- Movimiento Ocular  - Flujo (sangre ó LCR) - Movimientos Peristálticos - Movimientos propios del paciente Soluciones - INMOVILIZAR AL PACIENTE - PSEUDO-SINCRONIZACIÓN - BANDAS DE SATURACIÓN - AUMENTAR EL Nº DE ADQUISICIONES - UTILIZAR TÉCNICAS RÁPIDAS CON RESPIRACIÓN CONTENIDA - SINCRONIZACIÓN CARDIACA Y RESPIRATORIA - REORDENACIÓN DE LA CODIFICACIÓN DE FASE. CUIDADOS DEL PACIENTE

Antes de hacer pasar al paciente a la sala de exploración es necesario tomar una serie de precauciones y de cumplir unos requisitos. La RM es una técnica que requiere una buena dosis de colaboración del paciente, por lo que nos hemos de asegurar de que éste es consciente y está informado de la prueba que le vamos a realizar. El paciente tiene que rellenar un cuestionario en el cual nos va a indicar si es la primera vez que se hace una RM, si está intervenido quirúrgicamente, si es portador de prótesis auditivas, valvulares, prótesis ortopédicas internas, etc. También tiene que constar si existe la posibilidad de que tenga cuerpos extraños de origen metálico en los globos oculares. En los casos de pacientes intervenidos de aneurisma cerebral está absolutamente contraindicada la RM. El paciente nos tiene que decir si padece claustrofobia, así como si tiene alguna alergia medicamentosa, ante la posibilidad de tenerle que administrar contraste. Una vez cumplidos estos requisitos el paciente se despojará de su ropa y de sus efectos personales y le facilitaremos una bata para pasar a la sala de exploración. Es muy importante que el paciente sepa en todo momento lo que vamos a hacer, por lo que se le deberán explicar los pasos que vamos realizando antes y durante la prueba.

CAPÍTULO 2 RM DE ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM) COLOCACIÓN DEL PACIENTE

Posicionamos al paciente sobre la mesa de exploración en decúbito supino. La cabeza la colocaremos dentro de la antena de cráneo, procurando inmovilizarla lo mejor posible de cara a evitar los artefactos de movimiento. También podemos utilizar antenas de superficie, en cuyo caso se colocarán estas a ambos lados de la cara del paciente sobre las articulaciones temporomandibulares. Hay que advertir al paciente que el estudio es doble, es decir, haremos una RM con la boca cerrada y otra con la boca abierta. El estudio es bilateral. El centrado lo realizaremos haciendo coincidir la luz de centrado longitudinal con la línea media y la luz de centrado horizontal con la línea de las articulaciones temporomandibulares.

El paciente tiene que estar lo más cómodo posible. La cabeza tiene que estar perfectamente inmovilizada para evitar artefactos de movimiento durante la exploración.

ANTENAS UTILIZADAS

- Antena de cráneo - Antenas de superficie

Antena de cráneo

Antena de superficie

SECUENCIAS EMPLEADAS

El protocolo sugerido para el estudio de la ATM es el siguiente: Secuencias SE potenciadas en T1 Secuencias EG potenciadas en T2 *

Las características de estas secuencias vienen reflejadas en la tabla siguiente: SECUENCIAS SE T1

SECUENCIAS EG T2*

TR

300-600 ms

20-50 ms

TE

10-20 ms

15-25 ms

ADQUISICIONES

1-4

1-4

GROSOR DE CORTE

3 mm

3 mm

FOV

Pequeño < a 20 cms Grande > a 20 cms

Pequeño < 20 cms Grande > 20 cms

256x128 256x256

256x128 256x256

MATRIZ FLIP ANGLE

256x192 512x216

256x192 512x216

30º-45º

Realizaremos el estudio con secuencias SE T1 en el plano sagital oblicuo con la boca cerrada y con la boca abierta y secuencias en EG potenciadas en T2* también en el plano sagital oblicuo con la boca cerrada y abierta. Para completar el estudio se pueden realizar secuencias en el plano coronal oblícuo. METODOLOGÍA

Una vez colocado y centrado, el paciente, empezaremos la exploración realizando una secuencia de localización (Localizador) que nos dará imágenes en los tres planos: sagital, axial y coronal. Los localizadores nos proporcionan imágenes de una forma rápida (aproximadamente en unos 19 segundos), pero tienen una resolución espacial muy baja. El estudio de la ATM se tiene que realizar centrando los cortes sobre el cóndilo del maxilar inferior. Para evitar problemas a la hora de situar esta estructura anatómica es conveniente realizar una secuencia en el plano axial potenciada en T1, la cual nos proporcionara una buena referencia anatómica. Imagen sagital

Imagen coronal

Imagen axial

Programación del T1 axial SE Sobre una imagen sagital posicionaremos los cortes en la dirección de la línea orbito-meatal.

Mediante el 2º localizador de la imagen axial comprobamos que el FOV es correcto y que no vamos a tener artefacto de aliasing. Las imagenes que obtenemos con esta secuencia nos va a permitir  localizar perfectamente los cóndilos del maxilar inferior.

En la figura A vemos el corte axial con el segundo localizador y en la imagen B el resultado de la secuencia SE potenciada en T1. Los cóndilos están señalados por flechas amarillas.

Programación de las secuencias en el plano sagital Sobre la imagen axial potenciada en T1 que hemos obtenido programamos los cortes de forma perpendicular al eje mayor del cóndilo mandibular. El estudio lo haremos de forma bilateral, programando unos 5 cortes por cada lado con un grosor de 3 mm y sin espacio intercorte. Como ya he dicho antes, el estudio lo tenemos que realizar con la boca abierta y con la boca cerrada. Tenemos que comprobar sobre una imagen sagital mediante el segundo localizador que el FOV es correcto y no vamos a tener artefactos de solapamiento ( Aliasing).

Las imágenes que obtenemos son:

Imágenes sagitales en EG T2* con boca cerrada (A) y con boca abierta (B).

Programación de las secuencias en el plano coronal El estudio en el plano coronal se realiza para completar el estudio. Los cortes los programaremos sobre el mismo plano axial. Los cortes coronales deben ser perpendiculares a los sagitales.

El estudio lo realizaremos con secuencias SE T1 y EG T2*. En el plano coronal no es necesario relizar el estudio con boca abierta, excepto en el caso que se sospeche una luxación lateral.

CAPÍTULO 3 RM DE RAQUIS CERVICAL COLOCACIÓN DEL PACIENTE

Colocamos al paciente sobre la mesa de exploración en decúbito supino. Le inmovilizamos la cabeza mediante almohadas o bien con el soporte de la antena de cráneo. El paciente tiene que estar  cómodo. Si utilizamos una antena de superficie la colocaremos alrededor del cuello del paciente, procurando utilizar una antena que no oprima esta zona y que permita respirar sin dificultad alguna al paciente. Si utlizamos la antena de cuello la colocaremos debajo del paciente. Le indicaremos que conserve una absoluta inmovilidad de hombros, cuello y cabeza así como que controle la respiración de forma que ésta sea lo más suave posible y que procure evitar la tos y la deglución, informándole que tendrá periodos de descanso. El centrado lo haremos haciendo coincidir la luz de centrado longitudinal con la línea media del cuerpo y la luz de centrado horizontal con el hueso hioides.

Procuraremos que la antena elegida permita la respiración del paciente evitándole agobios. Esto facilitará la exploración.

ANTENAS UTILIZADAS

Utlizaremos si es posible una antena de superficie colocada alrededor del cuello del paciente. También podemos utilizar una antena Phased Array  de columna.

Antenas de superficie de 12, 16 y 21 cms de diámetro. Escogeremos la más idónea.

SECUENCIAS EMPLEADAS

El protocolo sugerido para el estudio del raquis cervical es el siguiente: Secuencias SE potenciadas en T1 en los planos sagital y axial Secuencias EG potenciadas en T2* en los planos sagital y axial Se puede variar este protocolo dependiendo del estudio a realizar, introduciendo secuencias TSE potenciadas en T2 en el plano sagital y axial y secuencias STIR en el plano sagital. Las características de estas secuencias pueden variar según el tipo de máquina que se utilice, pero en líneas generales la siguiente tabla nos da una idea de los parámetros a utilizar. SECUENCIAS SE T1

SECUENCIAS EG T2*

TR

300-600 ms

20-50 ms

TE

10-20 ms

15-25 ms

ADQUISICIONES

1-6

1-3

GROSOR DE CORTE

4 mm

4 mm

FOV

Pequeño < 20 cms Grande > 20 cms

Pequeño < 20 cms Grande > 20 cms

256x128 256x256

256x128 256x256

MATRIZ FLIP ANGLE

256x192 512x216

256x192 512x216

30º-45º

METODOLOGÍA

Una vez colocado y centrado el paciente empezaremos la exploración lanzando una secuencia de localización (Localizador), que nos dará imágenes del raquis cervical en los planos sagital axial y coronal.

Imagen sagital

Imagen coronal

Imagen axial

Programación de las secuencias en el plano sagital Sobre la imagen coronal del localizador programamos los cortes que han de cubrir todo el raquis. Si fuera necesario los inclinaremos siguiendo el eje longitudinal de forma que podamos estudiar los cuerpos vertebrales en toda su amplitud. Utilizando como segundo localizador una imagen sagital comprobaremos que el FOV empleado es el correcto.

Una vez colocados los cortes, abarcando todo el raquis cervical, tenemos que poner una banda de saturación en el plano coronal, por delante del raquis cervical, para evitar los artefactos de movimiento producidos por la respiración y los movimientos involuntarios de la deglución.

Imagen sagital con banda de saturación en el plano coronal.

De esta forma obtendremos el estudio sagital que nos proporcionará las imágenes siguientes:

Imagen sagital de raquis cervical potenciada en EG T2*.

Programación de las secuencias en el plano axial Utilizaremos como imagen de referencia el corte central obtenido en el estudio sagital. Para reconocer más fácilmente los niveles donde tenemos que programar los cortes utilizaremos el estudio sagital en EG potenciado en T2*. Repartiremos los cortes de forma que abarquemos desde C2 hasta C7. Los cortes se inclinarán en la dirección del eje axial de los espacios discales, procurando que al menos uno de ellos pase por medio del disco intervertebral de cada uno de los niveles. En este caso también utilizaremos una banda de saturación en el plano coronal, por delante del raquis cervical.

Utilizaremos como segundo localizador una imagen axial para comprobar que el FOV utilizado es el correcto. Las imágenes que vamos a obtener así son:

Imagen axial en SE potenciada en T1.

CAPÍTULO 4 RM DE RAQUIS DORSAL COLOCACIÓN DEL PACIENTE

Colocamos al paciente en la mesa de exploración en decúbito supino, con los brazos extendidos por encima de la cabeza y las piernas ligeramente elevadas y flexionadas, con la ayuda de una colchoneta. La antena de columna la colocaremos debajo del paciente de forma que le cubra desde los hombros, hasta por debajo del último arco costal. Así nos aseguramos una total cobertura de la columna dorsal. El centrado del paciente lo realizaremos haciendo coincidir la luz de centrado longitudinal con la línea media y la luz de centrado horizontal con el centro de la antena.

El paciente tiene que estar lo más cómodo posible. La posición con los brazos por encima de la cabeza es bastante incómoda y procuraremos facilitarle al paciente los medios para que la postura sea lo más llevadera posible. Las piernas tienen que estar semiflexionadas y algo elevadas. Esto lo conseguimos mediante colchonetas o cojines adecuados.

ANTENAS UTILIZADAS

Utilizaremos la antena de columna o bien una antena Phased array  de columna en el segmento que nos interesa, es decir que nos cubra la columna dorsal al completo. SECUENCIAS EMPLEADAS

El protocolo sugerido para el estudio de la columna dorsal es el siguiente: Secuencias SE potenciadas en T1 en los planos sagital y axial. Secuencias rápidas TSE potenciadas en T2 en los planos sagital y axial. Las características generales para estas secuencias vienen definidas en la tabla siguiente:

SECUENCIAS SE

SECUENCIAS TSE

TR

300-600 ms

> 3000 ms

TE

10-20 ms

> 100 ms

ADQUISICIONES

1-6

1-3

GROSOR DE CORTE

4 mm

4 mm

FOV

< 20 cms

> 20 cms

MATRIZ

256x128 256x256

256x192 512x216

256x128 256x256

256x192 512x216

En el caso de estudios con contraste, utilizaremos las secuencias SE potenciadas en T1 en los planos sagital y axial.

METODOLOGÍA

Una vez colocado y centrado el paciente empezaremos la exploración lanzando una secuencia de localización (Localizador), que nos dará imágenes de la columna dorsal en los planos sagital, axial y coronal.

Imagen sagital

Imagen axial

Imagen coronal

Programación de las secuencias en el plano sagital Sobre la imagen coronal del localizador, programamos los cortes que tienen que cubrir la columna dorsal en toda su amplitud. Los cortes tienen que ser paralelos al eje longitudinal de la columna, de forma que cubramos los cuerpos vertebrales en toda su amplitud. Utilizando una imagen sagital como segundo localizador comprobaremos que el FOV que utilizamos es el correcto.

Al programar los cortes sagitales tenemos que tener en cuenta los posibles artefactos de movimiento (respiración, movimientos cardiacos) y los de flujo, que pueden deteriorar  la calidad de las imágenes obtenidas. Para evitarlos, colocaremos una banda de saturación en el plano coronal, por delante de la columna dorsal. En los equipos de RM que lo permitan podemos utilizar secuencias con adquisición sincronizada con el pulso. Para ello es necesario colocarle al paciente el sensor de pulso periférico. Esta técnica nos proporciona buenas imágenes, pero tiene el inconveniente de limitar el número de cortes y de aumentar el tiempo de exploración. Así mismo es efectivo para evitar el artefacto de truncación del cordón medular, el utilizar una codificación de fase de cabeza a pies (H-F).

Imagen sagital SE potenciada en T1 de la columna dorsal.

Programación de las secuencias en el plano axial Utilizaremos como imagen de referencia la obtenida en el estudio sagital TSE potenciado en T2. Esto nos permitirá identificar los espacios discales patológicos o bien el segmento de cordón medular. En el caso de tener  que estudiar patología discal es suficiente programar tres o cuatro cortes por espacio. En el caso de tener que estudiar un determinado segmento los cortes se pueden distribuir en bloques más grandes. En este caso, también utilizaremos una banda de saturación en el plano coronal para evitar artefactos de movimiento y/o de flujo. Para comprobar que el FOV que utilizamos es el correcto, usaremos una imagen en el plano axial como segundo localizador.

Para evitar los artefactos de movimiento podemos utilizar los mismos recursos que en el plano sagital.

Las imágenes que obtenemos en este estudio son semejantes a la siguiente imagen:

Imagen axial SE potenciada en T1 de la columna dorsal.

CAPÍTULO 5 RM DE RAQUIS LUMBAR COLOCACIÓN DEL PACIENTE

Colocamos al paciente en decúbito supino con las piernas ligeramente flexionadas y elevadas mediante una colchoneta o cojín apropiado para ello. La antena de columna está situada deba  jo del paciente, de forma que nos cubra desde el apéndice xifoides del esternón hasta el sacro, esto nos garantiza una correcta visualización de la columna lumbar. El centrado del paciente lo realizaremos haciendo coincidir la luz de centrado longitudinal con la línea media y la luz de centrado horizontal con el centro de la antena, aproximadamente a la altura de la tercera vértebra lumbar.

ANTENAS UTILIZADAS Como en el caso del estudio de columna dorsal podemos utilizar la antena de columna o la Phased   Array en el segmento que nos interesa.

Antena de columna

SECUENCIAS EMPLEADAS

El protocolo que utilizaremos básicamente para el estudio de la columna lumbar estará compuesto por secuencias SE potenciadas en T1, en los planos sagital y axial y secuencias TSE potenciadas en T2. Las características generales de estas secuencias se reflejan en la tabla siguiente: SECUENCIAS SE

SECUENCIAS TSE

TR

300-600 ms

> 3000 ms

TE

10-20 ms

> 100 ms

ADQUISICIONES

1-6

GROSOR DE CORTE FOV MATRIZ

4 mm < 20 cms 256x128 256x256

256x192 512x216

1-3 4 mm > 20 cms 256x128 256x256

256x192 512x216

En el caso de estudios con contraste, al protocolo normal añadiremos secuencias SE potenciadas en T1 en los planos axial y sagital. METODOLOGÍA

Una vez colocado y centrado el paciente empezaremos la exploración lanzando una secuencia de localización (Localizador), que nos proporcionará imágenes de la columna lumbar en los tres planos: sagital, coronal y axial.

Imagen coronal

Imagen sagital

Imagen axial

Programación de las secuencias en el plano sagital Sobre la imagen coronal del localizador programamos los cortes sagitales, que nos tienen que cubrir la columna lumbar en toda su amplitud. Los cortes se colocaran de forma paralela al eje longitudinal de la columna lumbar, inclinando estos si fuera necesario. Utilizaremos como segundo localizador una imagen sagital para comprobar que el FOV que utilizamos es el correcto para evitar artefactos de aliasing. Colocaremos una banda de saturación en el plano coronal, por delante de la columna lumbar para evitar los artefactos de movimiento y de flujo.

Imagen TSE sagital de la columna lumbar potenciada en T2.

Programación de las secuencias en el plano axial Utilizaremos como imagen de referencia el corte central obtenido en el estudio sagital. Para identificar con más facilidad los espacios que tenemos que estudiar, utilizaremos las imágenes del estudio sagital potenciado en T2. Para realizar un estudio de la patología discal efectuaremos tres o cuatro cuatro cortes en cada espacio, de forma que pase como mínimo uno de ellos por  medio del disco intervertebral. Los cortes iran orientados de forma paralela al eje axial del disco intervertebral. Utilizaremos como segundo localizador  una imagen axial para comprobar que el FOV que estamos utilizando es el correcto. También También en este caso colocaremos una banda de saturación en el plano coronal para evitar artefactos de movimiento.

Las imágenes que vamos a obtener en estos estudios son:

Imagen SE axial de la columna lumbar, potenciada en T1.

CAPÍTULO 6 RM DE LA ARTICULACIÓN ESCAPULO-HUMERAL COLOCACIÓN DEL PACIENTE

Colocamos al paciente sobre la mesa de exploración en decúbito supino, con el brazo pegado al cuerpo y la cabeza humeral en posición neutra. Es importante inmovilizar bien al paciente ya que el estudio de esta articulación es especialmente delicado debido a los movimientos respiratorios y al dolor. La articulación del hombro es especialmente dolorosa cuando la mantenemos inmovilizada, en determinadas patologías. Hay que comentarle al paciente esta circunstancia y preguntarle si durante el descanso nocturno le despierta el dolor de la articulación. Tenemos que establecer una seme  janza entre el dolor nocturno y el que el paciente pueda llegar a sentir durante la exploración. Dependiendo del equipo de RM que vamos a utilizar el centrado del paciente se puede realizar de dos formas diferentes. En las resonancias cerradas, la luz de centrado longitudinal tiene que coincidir con la línea media, no con el hombro que vamos a estudiar y la luz de centrado horizontal coincidirá con la línea media de la articulación del hombro.

En el caso de resonancias abiertas, sí que podemos hacer coincidir la luz de centrado longitudinal con la línea media del húmero y la luz de centrado horizontal con la línea media de la articulación del hombro.

Antenas de superficie de 12, 16 y 21 cms de diámetro. ANTENAS UTILIZADAS

Podemos utilizar una antena de superficie o bien una antena específica para hombro. Existen antenas que nos permiten hacer el estudio bilateral del hombro. Al igual que en el estudio de la columna cervical escogeremos la antena que mejor  se adapte al paciente. SECUENCIAS EMPLEADAS

El protocolo sugerido para el estudio de la articulación escapulo-humeral es el siguiente: Secuencias SE potenciadas en T1 en los planos axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo. Secuencias TSE potenciadas en T2 en los planos coronal oblícuo y sagital oblicuo. Podemos ampliar el estudio añadiendo secuencias STIR en el plano coronal oblícuo y secuencias EG en el plano axial. En el caso de la artro-rm del hombro utilizaremos secuencias SE potenciadas en T1 en los planos axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo con un grosor de corte de 3 mm. En este estudio incluiremos la proyección axial con el brazo en rotación externa y abducción, que nos servirá para valorar  mejor las lesiones inferiores del rodete glenoideo. Las características generales de estas secuencias las vamos a reflejar en la siguiente tabla: SECUENCIAS

SE T1

TSE T2

EG T2*

STIR

TR

300-600 ms

> 3000

500 ms

> 2000 ms

TE

10-20 ms

> 100 ms

15-25 ms

70 ms

ADQUISICIONES

1-4

1-3

1-4

1-6

GROSOR

4 mm

4 mm

4 mm

4 mm

FOV

> 20 cm

> 20 cm

> 20 cm

> 20 cm

MATRIZ

192x256

192x256

192x256

192x256

FLIP ANGLE

30-45

METODOLOGIA

Una vez colocado y centrado, el paciente, empezaremos la exploración lanzando una secuencia de localización (Localizador) que nos dará imágenes de la articulación escapulo-humeral en los planos axial,coronal oblicuo y sagital oblicuo.

Imagen sagital oblicua

Imagen coronal oblicua

Imagen axial

Programación de las secuencias en el plano axial Sobre la imagen coronal del localizador programamos los cortes axiales de forma que nos cubran la articulación escapulo-humeral desde el acromion hasta por debajo del borde inferior de la glenoides. Utilizaremos una imagen axial como segundo localizador para comprobar que el FOV que estamos utilizando sea el correcto para evitar el artefacto de aliasing.

Los cortes sobre el plano coronal oblicuo tienen que cubrir desde el acromion hasta la parte inferior  de la glenoides. Estos cortes deben ser perpendiculares a la línea articular gleno-humeral.

Las imágenes obtenidas mediante este estudio son:

Imagen axial SE potenciada en T1.

Programación de las secuencias en el plano coronal oblícuo Sobre la imagen axial del localizador programamos los cortes de forma que éstos sean paralelos al eje longitudinal del músculo supraespinoso. Los cortes deben cubrir el músculo en toda su extensión. Utilizaremos una imagen coronal como segundo localizador para comprobar que el FOV empleado es el correcto. En este caso utilizaremos una banda de saturación en el plano sagital encima del campo pulmonar para evitar artefactos de movimiento.

Programamos los cortes sobre una imagen axial y comprobamos sobre un segundo localizador con imagen coronal si el FOV es correcto y si la banda de saturación está bien puesta.

Las imágenes que obtendremos con este estudio serán las siguientes:

Imagen SE coronal oblícua potenciada en T1.

Programación de las secuencias en el plano sagital oblícuo Sobre la imagen axial del localizador programaremos los cortes sagitales de tal forma que estos cubran la articulación del hombro desde el borde externo de la cabeza humeral hasta la glenoides, incluyendo parte de ésta. Utilizaremos una imagen sagital como segundo localizador para comprobar que el FOV utilizado es el correcto para evitar el artefacto de aliasing. Colocaremos una banda de saturación en el plano sagital sobre el campo pulmonar para evitar artefactos de movimiento.

Las imágenes que vamos a obtener con este estudio son las siguientes:

Imagen SE sagital oblicua potenciada en T1.

CAPÍTULO 7 RM DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO COLOCACIÓN DEL PACIENTE

Para el estudio de la articulación del codo podemos colocar al paciente de dos maneras diferentes. La más cómoda para el paciente es en decúbito supino, con el brazo pegado al cuerpo en extensión y supinación. En este caso el centrado lo realizaremos haciendo coincidir la luz de centrado longitudinal con la línea media del cuerpo del paciente y la línea de centrado horizontal con la línea de los cóndilos humerales. La otra posición es colocar al paciente en la Posición del Nadador , es decir, en decúbito prono con el brazo a explorar extendido por encima de la cabeza. En este caso el brazo del paciente se puede situar en el centro del campo, por lo que el centrado lo realizaremos haciendo coincidir la luz de centrado longitudinal con la línea media del húmero y la luz de centrado horizontal con la línea de los cóndilos humerales.

La posición en decúbito supino es más cómoda para el paciente y le permite soportar mejor las exploraciones largas.

ANTENAS UTILIZADAS Para el estudio de la articulación del codo utilizaremos una antena de superficie.

SECUENCIAS EMPLEADAS

El protocolo sugerido para el estudio de la articulación del codo es el siguiente: Secuencias SE potenciadas en T1 en los planos axial y coronal. Secuencias TSE potenciadas en T2 en los planos axial y sagital. Secuencias STIR en el plano coronal. Las características generales de estas secuencias se reflejan en la tabla siguiente: SECUENCIAS

SE

TSE

STIR

TR

300-600 ms

> 3000 ms

> 2000 ms

TE

10-20 ms

> 100 ms

> 70 ms

ADQUISICIONES

1-4

1-3

1-6

GROSOR DE CORTE

3 mm

3 mm

3 mm

FOV

> 20 cms

> 20 cms

> 20 cms

MATRIZ

192x256

192x256

192x256

METODOLOGÍA

Una vez colocado y centrado el paciente empezaremos la exploración lanzando una secuencia de localización (Localizador) que nos dará imágenes de la articulación del codo en los planos axial: sagital y coronal.

Imagen axial

Imagen coronal

Imagen sagital

Programación de las secuencias en el plano axial Sobre la imagen coronal del localizador programamos los cortes axiales de forma que cubran en su totalidad la articulación del codo.

Los cortes tienen que ser paralelos a la línea que une los cóndilos humerales. Utilizaremos como segundo localizador una imagen axial para comprobar que el FOV que estamos utilizando es el correcto para evitar el artefacto de aliasing. Colocaremos una banda de saturación en el plano sagital sobre el cuerpo del paciente para evitar artefactos de movimiento.

Las imágenes obtenidas en este estudio son:

Imagen axial TSE potenciada en T2.

Programación de las secuencias en el plano sagital Sobre la imagen axial del localizador programaremos los cortes sagitales de forma que éstos cubran la articulación del codo en toda su amplitud. Los cortes se tienen que orientar de forma perpendicular a la línea que une los cóndilos humerales. Utilizaremos una imagen sagital como segundo localizador para comprobar el FOV. Para comprobar la alineación de los cortes con el eje longitudinal del húmero utilizaremos el plano coronal, inclinando los cortes en la dirección correspondiente.

Colocaremos bandas de saturación en el plano sagital, encima del cuerpo y axiales por encima y por debajo de la articulación para evitar artefactos de movimiento y de flujo.

Las imágenes que vamos a obtener con este estudio son las siguientes:

Imagen TSE sagital potenciada en T2.

Programación de las secuencias en el plano coronal Sobre la imagen axial del localizador programaremos los cortes coronales de forma que nos cubran la articulación del codo en sentido anteroposterior. Utilizaremos una imagen coronal como segundo localizador para comprobar el FOV. Para comprobar la alineación de los cortes con el eje longitudinal del húmero utilizaremos el plano sagital inclinando los cortes en la dirección correspondiente.

Es importante para evitar volúmenes parciales que los cortes estén bien orientados con el eje longitudinal del húmero en los estudios sagital y coronal. Colocaremos bandas de saturación en el plano sagital, encima del cuerpo y axiales por encima y por debajo de la articulación para evitar artefactos de movimiento y de flujo.

Las imágenes que vamos a obtener con este estudio son las siguientes:

Imagen SE coronal potenciada en T1.

CAPÍTULO 8 RM DE LA ARTICULACIÓN DEL CARPO COLOCACIÓN DEL PACIENTE

Al igual que en el estudio de la articulación del codo, podemos colocar al paciente de dos formas diferentes. Podemos colocarlo en decúbito supino, con el brazo extendido a lo largo del cuerpo y con la mano en posición prono, o en la Posición del Nadador, es decir, en decúbito prono con el brazo extendido por encima de la cabeza. Como ya dije anteriormente esta última es muy incómoda para el paciente, sobre todo, si el estudio es muy largo. En ambos casos es importante inmovilizar correctamente el brazo y la mano para evitar artefactos de movimiento. En el primer caso, con el paciente en decúbito supino, la luz de centrado longitudinal debe coincidir con la línea media del cuerpo y la luz de centrado horizontal con la línea media de la articulación del carpo. En el caso de que estemos utilizando una RM del tipo abierto, la luz de centrado longitudinal coincidira con la línea media de la articulación del carpo. En el segundo caso, con el paciente en decúbito prono, la luz de centrado longitudinal debe coincidir con la línea media del antebrazo y la luz de centrado horizontal con la línea media de la articulación del carpo.

Paciente en decúbito supino con el brazo extendido a lo largo del cuerpo.

ANTENAS UTILIZADAS

Para el estudio de la articulación del carpo utilizaremos antenas de superficie y antenas específicas para carpo.

SECUENCIAS EMPLEADAS

El protocolo sugerido para el estudio de la articulación del carpo es el siguiente: Secuencias SE potenciadas en T1 en los planos axial y coronal. Secuencias TSE potenciadas en T2 en los planos axial y sagital. Secuencia EG potenciada en T2* en el plano coronal. (Para el estudio del Fibrocartílago Triangular, FCT). Secuencia STIR en el plano coronal. Las características generales de estas secuencias vienen reflejadas en la tabla siguiente: SECUENCIAS

SE T1

TSE T2

EG T2*

STIR

TR

300-600 ms

> 3000

500 ms

> 2000 ms

TE

10-20 ms

> 100 ms

15-25 ms

70 ms

ADQUISICIONES

1-4

1-3

1-4

1-6

GROSOR

3 mm

3 mm

3 mm

3 mm

FOV

> 20 cm

> 20 cm

> 20 cm

> 20 cm

MATRIZ

192x256

192x256

192x256

192x256

FLIP ANGLE

30-45

METODOLOGIA

Una vez colocado y centrado el paciente, empezaremos la exploración lanzando una secuencia de localización (Localizador) que nos dará imágenes de la articulación del carpo en los planos axial, sagital y coronal.

Imagen axial

Imagen coronal

Imagen sagital

Programación de las secuencias en el plano axial Sobre la imagen coronal del localizador programaremos los cortes axiales de forma que nos cubran toda la articulación del carpo, orientándolos de forma paralela a la línea articular. Utilizaremos como segundo localizador una imagen axial para comprobar que el FOV que estamos utilizando sea el correcto.

Colocaremos una banda de saturación en el plano sagital encima del cuerpo para evitar artefactos de movimiento y/o de solapamiento.

Las imágenes obtenidas mediante este estudio son:

Imagen axial SE potenciada en T1.

Programación de las secuencias en el plano coronal Sobre la imagen axial del localizador programaremos los cortes coronales de forma que nos cubran la articulación del carpo en su totalidad en el sentido anteroposterior. Los cortes estarán orientados de forma paralela al eje axial de la articulación. Utilizaremos como segundo localizador una imagen coronal para comprobar que el FOV que estamos utilizando es el correcto y colocaremos una banda de saturación en el plano sagital sobre la zona del cuerpo para evitar artefactos de movimiento y de solapamiento. Una vez programados los cortes comprobaremos sobre una imagen sagital la dirección de los cortes, de forma que estos sean paralelos al eje longitudinal del antebrazo, para evitar, en lo posible, efectos de volumen parcial.

Los cortes coronales han de ser  paralelos al eje longitudinal del antebrazo.

Las imágenes que obtenemos en este estudio son:

Imagen SE coronal potenciada en T1.

Programación de las secuencias en el plano sagital Sobre la imagen axial del localizador programamos los cortes sagitales de forma que nos cubran la articulación desde el borde interno al borde externo de la misma. Utilizaremos una imagen sagital como segundo localizador para comprobar que el FOV empleado es correcto. Los cortes irán orientados de forma paralela al eje longitudinal de la articulación, de forma que podamos evitar en lo posible efectos de volumen parcial. Colocaremos una banda de saturación en el plano sagital sobre la zona del cuerpo para evitar artefactos de movimiento y de solapamiento. Sobre una imagen coronal comprobaremos la alineación paralela de los cortes con el eje longitudinal del antebrazo.

Sobre una imagen coronal comprobamos que los cortes sagitales esten correctamente alineados, es decir, paralelos al eje longitudinal del antebrazo.

Las imágenes que obtendremos en este estudio serán las siguientes:

Imagen TSE sagital potenciada en T2.

CAPÍTULO 9 RM DE ARTICULACIÓN COXO-FEMORAL (CADERAS) COLOCACIÓN DEL PACIENTE

Colocamos al paciente sobre la mesa de exploración en decúbito supino, con las piernas juntas y en ligera rotación interna. Sujetaremos las piernas del paciente en esta posición mediante almohadillas y, si es necesario, con una cincha para que durante la exploración mantenga la misma posición sin necesidad de esfuerzos. Para realizar el centrado del paciente haremos coincidir la luz de centrado longitudinal con la línea media del cuerpo y la luz de centrado horizontal con la línea media de las cabezas femorales. Normalmente el estudio se hace de forma bilateral para que sea comparativo. De todas formas existen antenas para poder hacerlo de forma unilateral.

ANTENAS UTILIZADAS

Utilizaremos las antenas de Body o las Phased Array  para pelvis. SECUENCIAS EMPLEADAS

El protocolo sugerido para el estudio de la articulación coxo-femoral es el siguiente: Secuencias SE potenciadas en T1 en los planos axial y coronal. Secuencias TSE potenciadas en T2 en los planos sagital y axial. Secuencias STIR en el plano coronal.

Las caracteristicas generales de estas secuencias vienen reflejadas en la siguiente tabla: SECUENCIAS

SE

TSE

STIR

TR

300-600 ms

> 3000 ms

> 2000 ms

TE

10-20 ms

> 100 ms

70 ms

ADQUISICIONES

1-4

1-3

1-6

GROSOR DE CORTE

5 mm

5 mm

5 mm

FOV

> 20 cms

> 20 cms

> 20 cms

MATRIZ

192x256

192x256

192x256

METODOLOGÍA

Una vez colocado y centrado el paciente empezaremos la exploración con una secuencia de localización (Localizador) que nos dará imágenes de las caderas en los planos axial, sagital y coronal.

Imagen axial

Imagen sagital

Imagen coronal

Programación de las secuencias en el plano axial Sobre el plano coronal del localizador programamos los cortes axiales. Utilizamos como segundo localizador una imagen axial para comprobar que el FOV que utilizamos es el correcto. Los cortes los situaremos un poco por encima de la ceja cotiloidea, hasta por debajo del trocánter menor  femoral, de forma paralela al eje axial de la pelvis.

Las imágenes obtenidas mediante este estudio son:

Imagen axial SE potenciada en T1.

Programación de las secuencias en el plano coronal Sobre la imagen axial del localizador  programamos los cortes de forma que nos cubran desde el margen anterior  al margen posterior de la cabeza femoral. Utilizamos como segundo localizador una imagen coronal.

Las imágenes obtenidas en este estudio son:

Imagen coronal SE potenciada en T1.

Programación de las secuencias en el plano sagital En una de las imágenes obtenidas en el estudio coronal programaremos los cortes sagitales sobre la cadera en estudio en la dirección del eje longitudinal del fémur. Los cortes tienen que incluir  desde la cara interna del cótilo hasta cubrir totalmente el trocánter mayor del fémur.

Utilizaremos como segundo localizador una imagen sagital, para comprobar que el FOV que estamos utilizando es el correcto y así evitar artefactos de aliasing.

Las imágenes obtenidas en este estudio serán semejantes a la de la siguiente figura:

Imagen sagital TSE potenciada en T2.

CAPÍTULO 10 RM DE ARTICULACIONES SACROILÍACAS COLOCACIÓN DEL PACIENTE

Colocamos al paciente en la mesa de exploración en decúbito supino con las piernas ligeramente elevadas mediante una colchoneta. El centrado del paciente lo realizaremos haciendo coincidir la luz de centrado longitudinal con la línea media del cuerpo y la luz de centrado horizontal con la línea de las articulaciones de la cadera. El estudio lo realizaremos de forma bilateral.

La posición del paciente es prácticamente la misma que la utilizada en el estudio de caderas, la antena tiene que estar situada un poco más abajo, de forma que el borde superior de la cresta ilíaca coincida con el borde superior de la antena. En esta posición la imagen que obtenemos nos incluye desde L5 hasta el final del sacro. ANTENAS UTILIZADAS

Utilizaremos la misma antena que para la columna lumbar o bien la Phased Array  en el segmento que nos interesa. SECUENCIAS EMPLEADAS

Para el estudio de las articulaciones sacroilíacas utilizaremos como protocolo básico las siguientes secuencias: Secuencias SE potenciadas en T1 en el plano axial y el plano coronal oblicuo. Secuencias TSE potenciadas en T2 en el plano axial y el plano coronal oblicuo. Podemos añadir secuencias STIR en el plano coronal oblicuo.

Las caracteristicas generales de estas secuencias las podemos ver en la tabla siguiente:

SECUENCIAS

SE

TSE

STIR

TR

300-600 ms

> 3000 ms

> 2000 ms

TE

10-20 ms

> 100 ms

70 ms

ADQUISICIONES

1-4

1-3

1-6

GROSOR DE CORTE

4 mm

4 mm

4 mm

FOV

> 20 cms

> 20 cms

> 20 cms

MATRIZ

192x256

192x256

192x256

METODOLOGÍA

Una vez colocado y centrado el paciente empezaremos la exploración con una secuencia de localización (Localizador) que nos dará imágenes de las articulaciones sacroilíacas en los planos axial y coronal. En el plano sagital obtendremos una imagen sagital del sacro que nos permitirá, a  posteriori , orientar los cortes con la inclinación que necesitamos.

Imagen axial

Imagen sagital

Imagen coronal

Programación de las secuencias en el plano axial Sobre la imagen sagital del localizador programamos los cortes axiales de forma que cubran la imagen sagital del sacro desde la plataforma inferior del cuerpo de L5 hasta el tercio inferior del sacro. Utilizaremos como segundo localizador una imagen axial para comprobar que el FOV que estamos utilizando sea el correcto y así evitar artefactos de aliasing. Colocaremos una banda de saturación en el plano coronal, por delante del sacro para evitar artefactos de movimiento.

Las imágenes obtenidas en este estudio son:

Imagen axial SE potenciada en T1.

Programación de las secuencias en el plano coronal oblícuo Sobre la imagen sagital del localizador programaremos los cortes coronales oblicuos de forma que nos cubran el sacro en sentido anteroposterior. Los cortes tienen que ir orientados de forma perpendicular al eje longitudinal del sacro, de forma que las imágenes obtenidas no tengan efectos de volumen parcial. Utilizaremos como segundo localizador una imagen coronal para comprobar que utilizamos el FOV correcto y para comprobar que estamos estudiando la articulación en toda su extensión comprobaremos los cortes sobre una imagen axial de las articulaciones sacroilíacas.

Las imágenes obtenidas mediante este estudio son:

Imagen coronal SE potenciada en T1.

CAPÍTULO 11 RM DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA COLOCACIÓN DEL PACIENTE

Colocamos al paciente en la mesa de exploración en decúbito supino y con las piernas en extensión. La pierna a estudiar estará perfectamente inmovilizada mediante cojines o bien sobre el soporte de la antena de cráneo. La rodilla deberá estar con una ligera rotación externa para así poder estudiar también el Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Procuraremos mantener la otra pierna lo más separada posible de la que vamos a estudiar para evitar artefactos de solapamiento.

El estudio de la articulación de la rodilla lo realizaremos de forma unilateral. Como en los casos de las articulaciones del hombro, codo, carpo, que no son estructuras mediales, el centrado del paciente lo podemos realizar de dos formas diferentes, dependiendo del equipo de RM que estemos utilizando. En el caso de una RM cerrada, la luz de centrado longitudinal deberá coincidir con la línea media del cuerpo del paciente y la luz de centrado horizontal con la línea media de la arcticulación o bien de la antena. En el caso de una RM del tipo abierta, la luz de centrado longitudinal deberá coincidir con el eje longitudinal de la extremidad inferior y la luz de centrado horizontal con la línea media de la articulación.

ANTENAS UTILIZADAS

Utilizaremos una antena de superficie o bien la antena de cráneo. La elección dependerá del tamaño de la articulación a estudiar y de la disponibilidad o no de la antena de superficie.

Antenas de superficie de diferentes diámetros. Utilizaremos la que mejor se adapte a la articulación que estamos explorando para obtener la mejor resolución espacial posible.

Antena de cráneo. Podemos usarla en defecto de las antenas de superficie o en el caso de que éstas no sean lo suficientemente grandes para cubrir toda la articulación, como en el caso de piernas con vendajes enyesados o compresivos.

SECUENCIAS EMPLEADAS

Para el estudio de la articulación de la rodilla utilizaremos el siguiente protocolo básico: Secuencias SE potenciadas en T1 en los planos sagital y coronal. Secuencias TSE potenciadas en T2 en los planos axial y sagital. Secuencias STIR en el plano coronal. Secuencias EG en los planos axial y sagital.

Este protocolo se puede ampliar dependiendo de las estructuras que deseemos estudiar . Así tendremos: Secuencias TSE potenciadas en T2 para el estudio del ligamento lateral externo en el plano coronal oblicuo. Secuencias EG para el estudio del cartílago de la articulación femoropatelar en el plano axial. Secuencias de doble eco TSE potenciadas en DP y T2 para estudiar el ligamento cruzado anterior  en el plano sagital oblicuo. Las caracteristicas generales de estas secuencias las vamos a resumir en la siguiente tabla: SECUENCIAS

SE T1

TSE T2

EG T2*

TR

300-600 ms

> 3000

500 ms

TE

10-20 ms

> 100 ms

15-25 ms

Corto 26 ms Largo 106 ms

70 ms

ADQUISICIONES

1-4

1-3

1-4

2

1-6

GROSOR

4 mm

4 mm

4 mm

3 mm

4 mm

FOV

> 20 cm

> 20 cm

> 20 cm

> 200

> 20 cm

MATRIZ

192x256

192x256

192x256

240x512

192x256

FLIP ANGLE

30-45

METODOLOGÍA

Una vez colocado y centrado el paciente empezaremos la exploración lanzando una secuencia de localización (Localizador) que nos dará imágenes de la articulación de la rodilla en los tres planos: axial, sagital y coronal.

Imagen axial

DP-T2 2000 ms

STIR > 2000 ms

Imagen sagital

Imagen Coronal

Programación de las secuencias en el plano sagital Sobre la imagen axial del localizador programaremos los cortes sagitales de forma que cubran la articulación en su totalidad, desde el borde interno al borde externo. Los cortes irán orientados de forma perpendicular a la línea que une los dos cóndilos femorales. Utilizaremos una imagen sagital como segundo localizador para comprobar que el FOV que estamos utilizando es el correcto.

Para comprobar que los cortes sagitales son paralelos al eje longitudinal de la extremidad inferior  utilizaremos una imagen coronal. De esta forma, nos aseguramos que las imágenes no tendrán efectos de volumen parcial.

Las imágenes obtenidas en este estudio son:

Imagen sagital EG potenciada en T2*.

Programación de las secuencias en el plano coronal Sobre una imagen axial del localizador, programamos los cortes coronales de forma que nos cubran la articulación de la rodilla en sentido anteroposterior. Los cortes estarán orientados de forma paralela a la línea que une los dos cóndilos femorales. Utilizaremos como segundo localizador una imagen coronal para comprobar, que el FOV que estamos utilizando es el correcto para evitar artefactos de aliasing.

Las imágenes obtenidas en este estudio son:

Imagen coronal SE potenciada en T1.

Programación de las secuencias en el plano axial Sobre la imagen sagital del localizador programamos los cortes axiales de forma que nos cubran desde el polo superior de la rótula hasta la inserción tibial del tendón rotuliano. Utilizaremos como segundo localizador una imagen axial para comprobar que el FOV utilizado es el correcto. Los cortes irán orientados de forma perpendicular al eje longitudinal de la rótula.

Las imágenes obtenidas en este estudio son:

Imagen axial TSE potenciada en T2.

Programación de la secuencia para el estudio del LCA Sobre una imagen de las obtenidas en el estudio coronal, en la que se vea la estructura del LCA, vamos a colocar los cortes de forma que cubran el LCA y sus inserciones, tanto en la tibia como en el fémur. Orientaremos los cortes siguiendo el eje longitudinal del LCA, es decir , con una inclinación de unos 15º en el sentido externo-interno. Utilizaremos una secuencia TSE de doble eco potenciada en DP+T2 de forma que nos muestre el LCA y su posible patología. Es conveniente realizar esta secuencia con una matriz de alta resolución (240x512).

Las imágenes obtenidas mediante este estudio serán de dos tipos, unas potenciadas en DP (densidad protónica) y otras en T2.

Imagen

A

Imagen

B

Imágenes sagitales oblicuas del LCA potenciadas en DP (imagen A) y en T2 (imagen B). Programación de la secuencia para el estudio del LLE Sobre una de las imágenes del estudio sagital en la cual veamos la línea del tendón del músculo poplíteo, programaremos los cortes coronales oblicuos que nos permitirán seguir en todo su trayecto al ligamento lateral externo (LLE). La imagen que vamos a utilizar será un corte parasagital externo. La secuencia es una secuencia TSE potenciada en T2.

Imagen parasagital externa de la rodilla con los cortes coronales oblicuos orientados en la dirección del tendón del poplíteo.

Las imágenes que vamos a obtener mediante este estudio nos van a mostrar el LLE en toda su extensión, así como sus inserciones.

Imagen coronal oblicua TSE potenciada en T2.

CAPÍTULO 12 RM DE LA ARTICULACION DEL TOBILLO COLOCACIÓN DEL PACIENTE

Colocamos al paciente sobre la mesa de exploración en decúbito supino con las piernas estiradas y el pie en flexión dorsal. Esta posición produce cansancio por lo que tenemos que procurar fijarle bien el pie en esta posición mediante colchonetas. El centrado del paciente lo realizaremos haciendo coincidir la luz de centrado longitudinal con el eje longitudinal de la extremidad inferior y la luz de centrado horizontal con la línea media de la articulación del tobillo a nivel de los maleolos tibial y peroneal.

ANTENAS UTILIZADAS

Utilizaremos la antena de superficie que mejor se nos adapte al tobillo. En la mayoría de los casos será la antena de 12 cms. A veces, dependiendo de si el paciente es portador de algún vendaje enyesado o compresivo, es posible que tengamos que utilizar la antena de superficie de 16 cms.

Antena de superficie de 12 cms.

SECUENCIAS EMPLEADAS

El protocolo sugerido para el estudio de la articulación del tobillo es el siguiente: Secuencias SE potenciadas en T1 en los planos axial y sagital. Secuencias TSE potenciadas en T2 en los planos axial y coronal. Secuencia STIR en el plano sagital. Las características generales de estas secuencias se reflejan en la tabla siguiente: SECUENCIAS

SE

TSE

STIR

TR

300-600 ms

> 3000 ms

> 2000 ms

TE

10-20 ms

> 100 ms

70 ms

ADQUISICIONES

1-4

1-3

1-6

GROSOR DE CORTE

3 mm

3 mm

3 mm

FOV

> 20 cms

> 20 cms

> 20 cms

MATRIZ

192x256

192x256

192x256

METODOLOGÍA

Una vez colocado y centrado el paciente empezaremos la exploración lanzando una secuencia de localización (Localizador), que nos dará imágenes de la articulación en los tres planos, axial, sagital y coronal.

Imagen axial

Imagen sagital

Imagen coronal

Programación de las secuencias en el plano axial Sobre la imagen sagital del localizador programamos los cortes axiales desde la articulación tibioperoneo-astragalina hasta el calcáneo. Los cortes irán orientados de forma perpendicular al eje longitudinal de la tibia.

Utilizaremos como segundo localizador una imagen axial, para comprobar que el FOV que estamos utilizando sea el correcto y no tengamos artefactos de aliasing en las imágenes que obtengamos.

Las imágenes que obtenemos en este estudio son:

Imagen axial SE potenciada en T1.

Programación de las secuencias en el plano sagital Sobre la imagen axial del localizador programamos los cortes sagitales de forma que nos cubran la articulación del tobillo desde su borde interno a su borde externo. Los cortes irán orientados de forma perpendicular a la línea que une los dos maleolos. Utilizaremos como segundo localizador  una imagen sagital, para comprobar que el FOV que estamos utilizando sea el correcto.

Las imágenes obtenidas en este estudio son:

Imagen sagital SE potenciada en T1.

Programación de las secuencias en el plano coronal Sobre la imagen axial del localizador programamos los cortes coronales de forma que nos cubran la articulación del tobillo en sentido antero-posterior. Los cortes irán orientados de forma paralela a la línea que une los dos maleolos. Como segundo localizador utilizaremos una imagen coronal, para comprobar que el FOV que estamos utilizando es el correcto y no vamos a tener artefactos de aliasing.

Las imágenes que obtenemos en este estudio son:

Imagen coronal TSE potenciada en T2.

CAPÍTULO 13 RM DEL PIE COLOCACIÓN DEL PACIENTE

Colocamos al paciente en la mesa de exploración con la pierna ligeramente flexionada con la ayuda de unas colchonetas. El pie nos quedará apoyado sobre el talón y en ángulo recto. El centrado del paciente lo realizaremos haciendo coincidir la luz de centrado longitudinal con el eje longitudinal del pie y la luz de centrado horizontal con la línea media del pie en sentido axial.

También podemos colocar al paciente en decúbito supino con las piernas extendidas y los pies con la articulación del tobillo en ángulo recto. Para realizar este estudio podemos utilizar  la antena de cráneo. De esta forma tenemos la posibilidad de estudiar el pie en toda su extensión, pero tendremos menor resolución espacial que si utilizamos una antena de superficie ajustada al pie.

ANTENAS UTILIZADAS

Podemos utilizar, como ya he dicho antes, la antena de cráneo para estudiar el pie en toda su extensión. También podemos utilizar la antena de superficie de 12 cms. que se nos ajustará mejor  al pie y a la zona que queramos estudiar. SECUENCIAS UTILIZADAS

El protocolo sugerido para el estudio del pie es el siguiente: Secuencias SE potenciadas en T1 en los planos axial y sagital. Secuencias TSE potenciadas en T2 en el plano axial y coronal. Secuencias STIR en los planos sagital y coronal. Las características de estas secuencias vienen reflejadas en la siguiente tabla: SECUENCIAS

SE

TSE

STIR

TR

300-600 ms

> 3000 ms

> 2000 ms

TE

10-20 ms

>100 ms

70 ms

ADQUISICIONES

1-4

1-3

1-6

GROSOR DE CORTE

3 mm

3 mm

3 mm

FOV

< 20 cms

< 20 cms

< 20 cms

MATRIZ

192x256

192x256

192x256

METODOLOGÍA

Una vez colocado y centrado el paciente empezaremos la exploración lanzando una secuencia de localización (Localizador), que nos dará imágenes del pie en los planos axial, sagital y coronal.

Imagen sagital

Imagen coronal

Imagen axial

Programación de las secuencias en el plano axial Sobre una imagen sagital programamos los cortes axiales de forma que estén orientados de forma perpendicular al eje longitudinal de los metatarsianos. Usaremos una imagen axial para comprobar  que el FOV que estamos utilizando es el correcto.

Las imágenes que vamos a obtener en este estudio son:

Imagen axial SE potenciada en T1.

Programación de las secuencias en el plano sagital Sobre una imagen axial programaremos los cortes de forma que cubran el pie desde su borde interno hasta su borde externo. Programaremos los cortes de forma perpendicular a la línea que forman los metatarsianos. Utilizaremos una imagen sagital para comprobar que el FOV que utilizamos es el correcto.

Para evitar en lo posible efectos de volumen parcial comprobaremos la correcta alineación de los cortes sobre una imagen coronal.

Los cortes sagitales tienen que seguir en lo posible la línea de los metatarsianos para evitar los efectos de volumen parcial. Así podremos centrarnos en el estudio de la parte que nos interesa, desde un MTT hasta todo el pie. Las imágenes que obtenemos en este estudio son:

Imagen sagital TSE potenciada en T2.

Programación de las secuencias en el plano coronal.Sobre una imagen axial colocamos los cortes de forma que nos cubran el pie en sentido anteroposterior. Los cortes tienen que ir orientados de forma paralela a la línea de los metatarsianos. Utilizamos como segundo localizador una imagen coronal para comprobar que el FOV que utilizamos es el correcto, para evitar artefactos de aliasing.

En el caso que las estructuras a estudiar no sean las del antepié sino las del mesopié, el posicionamiento de los cortes lo haremos siguiendo la línea de los huesos del tarso.

Para evitar en lo posible efectos de volumen parcial, deberemos comprobar sobre una imagen sagital la dirección de los cortes que hemos programado.

Las imágenes que vamos a obtener en este estudio son:

Imagen coronal SE potenciada en T1.

BIBLIOGRAFÍA

WESTBROOK, C. "Handbook of MRI technique". Blackwell Science 1994 WESTBROOK, C.& KAUT, C. "MRI in Practice". Blackwell Science 1.995 ROCA ESPIAU, M. "Resonancia Magnética del Sistema musculoesquelético". Doyma 1992 SOBEJANO, A. TOMÁS, J.M., MUÑOZ, C. "Manual de Resonancia Magnética". Editorial JIMS 1992 STOLLER, David W. "Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics & Sports Medicine". Lippincott-Raven. KAUT, C. Y EQUIPO OSATEK, "RM, Manual para Técnicos. Aportaciones a la práctica" 1996 GILI, J. "Introducción Biofísica a la Resonancia Magnética". Apuntes del 13º Curso. 1998. MONOGRAFÍAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN. "Resonancia Magnética Musculoesquelética". Interamericana-McGraw-Hill. 1994.