V ías de hidratación en elniño 188
14 URGENCIASPSIQUIA TRICAS Fase prehospitalaria 194 E xcitación psicom otriz 195 Suicidio 196 A nsiedad 197 Pacientes violentos en dom icilio 200 Fase intrahospitalaria 201 A buso de substancias 204 Suicidio 206 En ferm os m entales sin hog ar 209 A taque de p ánico 212
por alcoholetílico 230 Intoxicación aguda po r cocaína 231 Intoxicación aguda por m onóxido de carbono 232 Intoxicación por insecticidas organo-fosforados 237
18
08 Bradiarritmias
URGENCIAS TRANSFUSIONALES
Cardioversión eléctrica 09 transtorácica
Identificación delreceptor242 C om patibilidad de la transfusión de glóbulos rojos 242 Transfusión de plaquetas 243 Transfusión de plasm a fresco 244
15
19
URGENCIAS RESPIRATORIAS
URGENCIAS U ROLOGICAS
A sm a bronq uial 216 D isnea 217 Enferm edad pulm onar obstructiva crónica 218 H em óptisis 219 N eum otórax espontáneo 220
A nuria obstructiva 246 C ólico renal247 E scroto agudo 250 C ausas vasculares 250 C ausas infecciosas 251 C ausas tum orales 252 C ausas traum áticas 253 H em aturia 253 R etención de orina 254 Traum atism o renal 255 Traum a urinario bajo 256
16 URGENCIAS SOCIALES M O DU LO PREHO SPITALARI O R ecién nacido abando nado en la vía pública 224 A dulto en situación de calle 224 Violencia fam iliar 224 Violación 225 D rogad epe ndiente 225 M O D ULO INTRA HO SPITALARI O
URGENCIAS
Cardiológicas01
Fibrilación auricular 10 Paro cardiorespiratorio 11 Síncope14 Síndrome coronario agudo 18 Síndrome isquémico agudo 21 ST sin supradesnivel del segmento 24 Taquiarritmia ventricular
Taquiarritmia suprave ntricular paroxística 25
20 URGENCIAS VASCULARES A neu rism a de aorta abdo m inalcom plicado 258 D isección aguda de ao rta 259
A band ono de recién nacido en obstetr icia 226 M enor que acom paña a un adulto accidentado en la vía pública 226 Violencia fam iliar 226 Violación 227 D rogad epe ndiente 228
Isquem ia aguda de m iem bros inferio res 260 Varicorragia 261
17
Indice alfabético 273
APENDICE
263 Tablas y fórmulas 272 Abreviaturas
URGENCIAS TO XICOLOGICAS Intoxicación aguda
8
9
versión eléctrica sincronizada (1er.choque:50 J; 2º choque:100 J;3er.C hoque:30 0 J;4º choque:360 J)previa sedación con propofol,0.5 a 1 m g/kg de peso,o tiopentalsódico 1 a 1.5 m g/kg de peso,hasta lograr la abolición delreflejo corneal. 6 Trasladar alpaciente alhospitalbajo vigilancia estricta de sus signos vitales y delritm o cardíaco.
URGENCIAS
Clínicas
02
Fundamentos Las taquicardias supraventriculares paroxísticas obedecen ,por lo general,a m ecanism os de reentrada que involucran alnódulo A V, sitio "blanco"habitualde las intervenciones terapéuticas propuestas en ausen cia de descom pen sación hem odinám ica. C uando hay signos evidentes de com prom iso hem odinám ico, porque la
Descompensación diabética 28 28 Cetoacidosis diabética 30 Situación hiperosmolar no acetósica 31 Hipoglucemia
frecuenci ava, dem luchos a arritmtriatam a es imentos uy elfar evada o exi opatía significati m acol ógiste cosuna son cardi ineficaces y aún peligrosos,hecho que justifica elem pleo de la cardioversión eléctrica.
Dolormio-osteo-ar ticular no traumático 32
FASE HOSPIT ALARIA
34 Poliartritis aguda
1 Sielpaciente se halla estable desde elpunto de vista hem odinám ico, obtener un E C G en las 12 derivaciones y consultar con el cardiólogo. No deben administrarse bloqueantes cálcicos o
36 Lumbalgia aguda
bloqueantes ß adrenérgicos sin antes asegurarse de que el paciente nocibe re otros agente s con efectos inotrópicos o y/ cronotrópicos negativos.
2 Sielpaciente se halla hem odinám icam ente inestable realizarcardioversión eléctrica sincronizada de inm ediato y consultar con el cardió logo.
Monoartritis aguda no traumática 32
Edema agudo de pulmón 39 Emergenciasperte hi nsivas43 51 Hiponatremia
Insuficiencia renal aguda 54 56 Reacciones alérgicas
Shock.Pautas para laden i tificación y tratamiento inicial 60 63 Síndrome febril
Tratamiento de a filebre 67 en los niños Tromboembolismo pulmonar 68
28
29
en la reanim ación cardiopulm onar tras TEP fulm inante. Las pautas de adm inistración deltratam iento trom bolítico (FD A ): •Estreptoquinasa (SK):bolo de 250.000 U Ia pasaren 30 m inutos, y perfusión de 100.000 U I/hora durante 12-24 horas. •U roquinasa (U K):bolo IV de 4400 U I/kg a pasaren 10 m inutos,con perfusión de 4400 U I/kg/h durante 12 horas. Evitar las punciones arteriales, las diversas inyecciones subcu-táneas o intram usculares.En caso de hem orragia im portante,se debe suspender de inm ediato elTTO ,e incluso perfundirplasm a fresco.A nte sospecha de hem orragia cerebral,se debe realizarTAC cerebral,y posible consulta con neurocirujano.
Filtro de vena cavaI
URGENCIAS
Digestivas03
Abdomen agudo quirúrgico 76 Hemorra gia digestivata al78 81 Hemorra gia digestiva baja
Complicaciones de los defectos de la par ed abdominal. Hernias y eventraciones 84
C uando contr aindi cadaadecuado la anticoagul ación, o seaci produce rrenci a aestá pesar de un rango de anti coagul ón,o unrecuTEP tan severo que otro episodio agregado resultarí a fatal.
76
77
Tratamiento •Seroma
Solo evacuación por m ínim o acceso y com presión externa con "pack"de gasas y tela adhesiva. •Hematoma A bordaje quirúrgico con am plia apertura de la herida,lavado, hem ostasi a y cierre con tratam iento antibiótico postoperatorio.
URGENCIAS
Endocrinológicas04
Crisis tirotóxica 88 Coma mixedematoso 89 Hipocalcemia 91 93 Insuficienci a suprarr enal aguda
88
89
•C ontinuar con igualdosis hasta elim inarla causa de la descom -
pensación. •U na vez elim inada la causa,dism inuir progresivam ente hasta a l
URGENCIAS
Hematológicas05
dosis de reem plazo oralde 20m g de hidrocortisona por día.
Importante: A nte la sospecha clínica de Insuficiencia Suprarrenal A guda,siem pre trataralpaciente. U na vez com pensado se confirm ará la función suprarrenalcon los exám enes de laboratorio adecuados.
Anticoagulación.Estrategias de tratamiento para su reversión 96 Coagulación intravascular 97 diseminada 99 Leucostasis
96
97
Diagnósticos diferenciales •A ccidente cerebrovascular •A ccidente isquém ico transitorio
3 Otros •Insuficiencia vascular periférica •N ecrosis digital •Priapism o
URGENCIAS
Infectológicas06
Laboratorio
Botulismo 102
•_PO 2 •_Kalem ia _Á cido úrico •_G lucem ia C hequ ear: •C oagulogram a
Encef alitisy Mening itis102
• em ogram a •HSi Plaquetopenia transfundir. • Si Anemia sintomáticatransfundir sólo luego de leucoaferesis.
105 inmuno-comprometido Traslado de pacientes inmuno-comprometidos 106
Infecciones respiratorias 104 altas y bajas Manejo inicial del paciente
Insuficiencia respiratoria 106
Tratamiento M edidas de sopo rte: •Plan de hidrataci ó n am plio -m antenerflujo urinario 100m l/hora/m 2. Sies necesario furosem ida •A llopurinol300-900m g/día •M edidas anti-lisis tum oral. • Si Acido úrico _ leucoaferesis,luego citorredución. • Si Acido úrico normalleucoaferesis y/o citorredución.
Sepsis107 108 Fallo neurológico 108 Acidosis láctica
Leucoaferesis N úm ero de sesiones necesarias hasta reducir elrecuento de glóbulos blancos a una cifra m enor de 50 x 10 9 /l.
Citorreducción Leucem ia M ieloide •H idroxiu rea 1 a 2,5gr cada 6 horas por 36hs. •C itarabina 30m g /m 2 /día. Leucem ia Linfoblástica •Tom arpreviam ente m uestra para estudios citiogenéticos e inm unom arcación. •M etilprednisona V.O 60m g/m 2/día. •D exam etasona E .V 20m g/día.
102
103
sodilataci ó n cerebral(de poder m onitorear no bajar de 27-30 m m H g paC O 2. M antener la presión arterialasegura la tensión arterial m edia y m antiene una buena perfusión cerebral.La prevención y/o tratam iento de las convulsiones y elcontrolde la tem peratura dism inuyen e lconsum o d e O 2 cerebral.
INFECCIONES RESPIRA TORIAS ALTAS Y BAJAS D res.H oracio G iurno y M aría Laura Dam brosi
Las infecciones respiratorias se dividen en: Altas:Farin gitis, Larin gitis y Traqueitis
Bajas:B ronquitis y N eum onía Etiología 1 Faringitis •A denovirus •Estreptococo grupo A •N .Pneum oniae •H aem ofi lus influenza
2 Laringotraqueitis
C ausa presdisponentes: •A lcoholism o •Tabaquism o •D rogadicción E V •D esnutrición •D iabetes • cienciacienci cardi aca congestiva •I Insufi nm unodefi as
La neum opatía aguda leve en pacientes m enores de 60 años, sin patología asociada,puede ser tratada en form a am bulatoria. Pacientes m ayores de 60 años o con patología coexistentes son pasibles de interacción.
Tratamiento
•Viral •S.Pn eum oniae •H aem ofi lus Influenzae •M ycoplasm a Pneum oniae
Infecciones respiratorias altas virales: •N ebulizaciones y anti térm icos. Infecciones respiratori a altas bacterianas: •Ibuprofeno •Paracetam ol •C laritrom icina 50 0 M g c/12 hs Infecciones respiratori as bajas:
4 Neumonía
1 Bronquitis bacter iana
•Estreptococo P neu m oniae •M icoplasm a Pneum oniae •H aem ofilus P neum oniae
•N ebulizaciones cada 4 horas •C laritrom icina 500 M g.c/12 horas •Expectorantes •A nti térm icos •A ntitusivos
•Viral
3 Bronquitis aguda
Neumonía Es la inflam ación delparénquim a pulm onarcon aparición de fiebre, tos,expectoraci ón m ucopurulenta,leucocitosis e infiltrados (opacidad en la Rx de tórax)Es necesari o realizaruna evaluación exhausti va delpaciente para determ inar sies pasible de tratam iento am bulatorio o de interacción.Factores a tener en cuenta: •Insuficiencia respiratori a EPO C •Tem peratura axilar> 40º C •FR > 30 por m inuto •FC > 125 por m inuto •PS > 9 0 m m Hg. o P D> 60 m m Hg. •Shock
106
•D ism inución delnivelde conciencia •Co m a •O liguria •N ecesidad de ventilación m ecánica •Edad avanzada •Patología pulm onar previ a •Factores socioeconóm icos
2 Neumopatía aguda ambulatoria •C laritrom icina 50 0 M g c/12 hs por 15 días •A nti térm icos
MANEJO INICIAL DELACIENTE P INMUNO-COMPROMETIDO Prof.D r.Pedro C ahn
Criterios generales 1 N eutropénicos (N eutrófilos < 500 o leucocitos < 1000 m m 3). 107
m g IV (las m ism as vías).Tam bién se tiende a darla en algunos casos antes de toda evaluación,com o m edida prelim inar en eltratam iento de éstos enferm os,en form a prehospitalaria.
URGENCIAS
Obstétricas 08
Estudios complementarios específicos En elcaso de sospecha de com a estructural,está indicada la Tom ografía C om putada Cerebral(TAC )sin contraste en form a ur-gente. En elcaso de sospecha de com a m etabólico o tóxico,la conducta se basa en: 1 C orrección de las anorm alidades delm edio interno: 2 Elim inación de tóxicos sise puede: 3 A dm inistración de antagonistas específicos silos hubiere.
En los casos en queComputada. se sospecha o demuestra trauma es mandatoria al Tomografía La tom ografía tam bién está i ndicada en los casos en los que se sospecha com a m etabólico y la terapéutica no produce elresultado esperado,y en los casos en los que la sem iología no aclara elcuadro. Sila tom ografía com putada es norm al,deberá tom arse tam bién en consideración la posibilidad de meningoencefalitis (no siem pre se presenta elsíndrom e típico,especialm ente en inm unosuprim idos, tuberculosis, etc.). E n esos casos, se agregará exam en de LC R porpunción lum bar. En los casos de lesiones estructurales,se cam biará la conducta según elcuadro de m ostrado.D am os aquíun e squem a:
Amenaza de parto prematuro 140 Eclampsia 143 Emergenciaperten hi siva 144 en el embarazo Hemorra gias deltercer trimestr e145 145 Placenta previa Despren dimiento de placenta normoinserta 147
Procidencia de cordón umbilical 148 Rotura prematura de membranas 149
1 ACV hemorrá gico Los H em atom as intracerebrales deben ser internados en generalen Terapia Intensiva y requieren consulta por N eurocirujano. La H em orragia subaracnoidea se interna en U TI. Es de m anejo neuroquirúrgico.
2 ACV isquém ico N o suelen ser quirúrgicos,se m anejan m édicam ente y requieren "U nidad de S troke".
3 Tumore s cerebrales, hipertensión endocrane ana Se descom pensan porhernias ("enclavam ientos"),y pueden ser urgencias quirúrgicas.Se internan en U TIcon interconsulta neuroquirúrgica.Eltratam iento m édico incluye eluso de antiedem atosos cerebrales:corticoides,m anitol,clorurado hipertónico,hiperventilación.
4 Trauma Variará en cada caso elm anejo,según las lesiones dem ostradas (hem atom as,edem a,etc.).
5 Infecciones Tratam iento prim ariam ente infectológico, al que se sum ará el drenaje de abscesos silos hubiere.
140
141
recién nacido especialm ente siéste requiere derivación a un centro de alta com plejidad neonatal,la m ism a deberá realizarse sila situación lo perm ite antes delnacim iento. •A pósito genitalestéril. •Prohibición de realizar t actos vaginales. •C ontrolde contractilidad,dolor uteri no y frecuencia cardiaca fetal . •C ontrolde pulso y tem peratura m aterna. •Traslado inm ediato a la guardia obstétrica donde será atendida según las norm as antedichas.
URGENCIAS
Oftalmológicas09
ORIGEN TRAUMATICO 154
Contacto con sustancias químicas 154 y por mecanismos físicos 154 Cuerpos extraños 155 Traumatismos ntusos co 156 Traumatismos que producen heridas ORIGENNO TRAUMATICO156
Orzuelo156 Chalazión 157 157 Absceso palpebral 157 Lagoftalmos
Celulitis orbitar ia 157 157 Dacriocistitis aguda 158 Conjuntivitis
Iridociclitis 158 Glaucoma agudo 158 Retina158
154
155
nos extenso.A la com presión puede salir secreción purulenta por elpunto lagrim alinferior. D erivación a especialista para tratam iento m édico y/o quirúrgico.
URGENCIAS
Oncológicas 10
CONJUNTIVITIS a. Por gérmenes
A gudas:Presentan ardor,fotofobia,sensación de cuerpo extraño y secreción abundante.
Tratamiento •Lavaje ocular •Tobram icina 0,3% col 2 gotas cada 2 Horas. b. Crónicas
A rdor,sensación de cuerpo extraño,fotofobia.
Hipercalcemia 160 SIADH /Secre ción Inadecua da de 160 Hormona Antidiurética 161 Síndrome de compresión medular
Síndrome de obstrucción 161 de vena cava superior 162 Neutropenia febril
Taponamiento cardíaco 162
Tratamiento Tobram icina 0,3% colo C loram fenicol0,5% col2 gotas cada 2 hs. c. Alérgicas
Presentan picazón, lagrim eo, congestión, edem a palpebral, sin secreciones.
Tratamiento •C rom oglicato de sodio 4% col. 2 gotascada 6 horas.
IRIDOCICLITIS Proceso inflam atori o deliris y cuerpo ciliar, generalm ente unilateral.Se observa m iosis,enturbiam iento de la cám ara anterio r (efecto Tyndall),congestió n periqueráti ca,dism inución de la agudeza visual.D erivación alespecialista para estudio y tratam iento.
GLAUCOMA AGUDO Elevación brusca de la presión intraocular,llegando hasta 50 m m H g o m ás.M uy do loroso,con sensación de náuseas,vóm itos,congestión periquerática,edem a corneal,m idriasis y dism inución de la agudeza visual. Las lesiones secuelares son graves.D erivarcon urgencia para tram iento m édico y quirúrgico.
RETINA Presenta dism inución de la agudeza visualo pérdida de visión en algún sector delcam po visual. Exám en delfondo de ojo con dilatación pupilar:Se puede observar alteraciones vasculares, hem orragia, desprendim iento de retina, etc.R ápida derivación alespecialista.
160
161
NEUTROPENIA FEBRIL
D res.Felipe C arl os G alm ari niy D arí o G alm ari ni
URGENCIAS
11 Otorrinolaringológicas
Criterios 1 2 registros axilares o bucales de tem peratura > a 38°C ,con un intervalo m ayora 4 horas;o un solo registro por encim a de 38.3°C .
2 R ecuento absoluto de neutrofilos < 1000/m m 3. 3 Pacientes en tratam iento con agentes inm unosupresores. Protocolo 1 A dm inistrar antitérm icos.C olocar alpaciente B arbijo. 2 Traslado a centro que posea habitaciones de aislam iento. 3 Eldiagnóstico y tratam iento definitivos será realizado en elcentro asistencial.
Fundamentos Las m edidas de diagnóstico y terapéuticas;deben ser llevadas a cabo en aislam iento delpaciente para evitar posibles contam inaciones por diversos gérm enes.
OIDO164
Otitis exter na difusa y circunscripta 164 Otitis media aguda 164 Síndrome vertiginoso 165 Parálisis facial periférica 165 T.E.C.con fractura de peña sco165 166 Perforaciónmpánica ti traumática
RINOSINUSAL 166
Traumatismo nasal166 Hematoma del septum nasal 167
TAPONAMIENTO CARDIACO
D res.Felipe C arl os G alm ari niy D arí o G alm ari ni
Criterios 1 Patología oncológica(ca.de pulm ón y ca.de m am a avanzado). 2 S intom atolo gía sim ilar alde una insuficiencia cardiaca. Protocolo 1 Sentaralpaciente en la cam a.C olocarphp con solución salina para adm inistrarm edicación EV (500/1000m l).
2 D e ser posible realizarEC G (com plejos Q R S de bajo voltaje, ele-
Epistaxis 167 Complicaciones de rinosinusopatias 167 FARINGE167
167 Flemón periamigdalino
LARINGE168
Síndrome obstructivo laríngeo 168 agudo
vación delsegm ento S T).Traslado a centro de m ayor com plejidad para re alizar ecocardiogram a, y tratam iento definitivo por m edio de pericardiocentesis.
Fundamentos 1 D elrápido diagnóstico delm ism o depende la evolución. 2 Eltratam iento definitivo debe ser realizado por personalfam iliarizado con este tipo de terapéutica.
164
165
b. Conducta •Internación y evaluación O .R .L.y neurológica. •C onsulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
HEMATOMA DEL SEPTUM NAS AL a.Signo-sintomatología •A ntecedentes tr aum áticos (incluyendo cirugías)y/o hem atológi-
D e hallar signos de otorragia debe hacerse cobertura antibiótica con cefalosporinas y se contraindica eltratam iento local. Sihay signos de otorraquia,deben adm inistrarse cefalotina y diuréticos com o la furosem ida,evitando todo tipo de esfuerzo por parte delpaciente.
•Insuficiencia ventilatoria nasal b. Conducta •C efalosporinas de 1ra.generación por vía oral. •D erivación inm ediata alEspecialista para drenaje.
PERFORACION TIM PANICA TRAUMATICA
EPISTAXIS
a.Signo-sintomatología
a.Conducta
• nia. •O O todi torragi a. •H ipoacusia de conducción. •Puede,o no,haber otorrea. b. Conducta •C obertura antibiótica. • A .I.N .E. •C onsulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
•Tr atamconsul ientotas de con causas general esca, y de alteraci ones nám cas: C líni ca M édi H em atologí a y Chem ardiodi ologí a.i-
Se contraindica eltratam iento local. D eben rastrearse lesiones óseas.
cos.
•E lectrocoagulación o cauterización con nitrato de plata,sise loca-
liza elvaso sangrante. •Taponaje anterior. • A nteroposterior. • D iagnóstico por im ágenes delm acizo craneofacial. • R inofibrolari n goscopía. •C onsulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
COMPLICACIONES DE RINOSINUSOPATIAS a.Signo-sintomatología •Edem a y dolor palpebraly conjuntivalcon exoftalm os o desplaza-
RINOSINUSAL TRAUMATISMO NASAL a.Conducta •Inspección (laterorr inia u otras anom alías estru ctural es) y ri n os-
copía anterio r (insuficiencia ventilatori a). •A .I.N .E., hielo localy anti b ioticoterapia. •R x de huesos propios de nariz yT.A .C .de m acizo facial. •C onsulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
•C onsulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
FRACTURA NASA L (generalm ente acom pañada de epistaxis):
FARINGE
a.Conducta • D ebe rem itirse inm ediatam ente alE specialista para reducción
FLEMON PERIAMIGDALINO
instrum entalantes de las 72 hs,pasadas las cuales la reducción será quirúrgica.
168
m iento delglobo ocular (que puede quedar inm óvil), m idriasis y anestesia corneal. •C uadro m eningo –encefalítico. b. Conducta •Internación •C efal osporinas de 2da.ó 3ra.generación. •R x sim ples y T.A .C .de m acizo craneofacial. •C onsulta con N eurocirugía.
a.Signo-sintomatología •G ran odinofagia unilateral con trism us,halitosis y le ngua saburral.
169
•H iperterm ia con m alestado general. •A denopatías regionales dolorosas. • A m ígdala desplazada hacia línea m edia con abom bam iento del
URGENCIAS
Pediátricas12
pilar anterior y delhem ivelo palatin o. b. Conducta •A ntibióticos I.M .:Penicilina benzatí n ica o lincom icina •C orticoides de depósito I.M . •A .I.N .E.com o antitérm icos. •C onsulta con la Especialidad antes de las 24 horas,para evaluar
incisión y drenaje según evolución.
Alteración de l nivel de conciencia en pediatría 170 Deshidratación aguda 171 en pediatría 172 Insuficiencia respiratoria aguda
LARINGE SINDROME OBSTRUCTIVO LARINGEO AGUDO a.Signo-sintomatología •D isnea inspiratoria, estridor l arín geo y tiraje superior. •A um ento del descenso inspiratorio laríngeo, hiperextensión
Reanimación cardiopulmonar 175 en pediatría Síndrome atáxico 177 Obstrucción bronquial del lactante 178 Status convulsivo 180
cefálica y paciente sem isentado. •A leteo nasaly tos crupal. •Taquicardi a y taquipnea con pulso paradojal. •C ianosis superior con ingurgitación yugular. b. Conducta •Intubación endotraqueal. •C ricotiroideotom ía y/o traqueostom ía. •Tratam iento etiológico.
170
171
Elprotocolo propuesto tiene por objetivos: • Instituir un tratam iento inicialen elterreno basándose en m ejorarrápidam ente la oxigenación delpaciente. •Transportar alpaciente alm edio hospitalario en buenas condiciones de oxigenación. •Eltratam iento iniciales prioritari o siendo secundaria la solución de la causa desencadenante.
STATUS CONVULSIVO D r.G ustavo Debaisi
URGENCIAS
13 en pacientes quemados Fase prehospitalaria y primeras 48hs. Generalidades 182 Faseprehospitalaria. Protocolo 184 Fase intrahospitalaria. 186 Criterios de internación Fase intrahospitalaria. Primeras84hs.187
Criterio C risis epiléptica recurrente sin recuperación de la conciencia o conti-
Vías de hidratación en el188 niño
nuidad de la actividad epiléptica clínica o eléctrica por m ás de 10 m in.
Etiología • Infección. • Traum atism o craneoencefálico. • Trastorno m etabólico. • A ccidente cerebrovascular. • E ncefalopatí a crónica.
Protocolo a.Soporte vital -regla de los A B C D • Vía A érea:Perm eable sostenible (R eposicionary/o uso de cánu-
la)-Insostenible (B olsa y m áscara o intubación). • R espiración:M irar- escuchar-sentir. •C irculación: Evaluar FC, pulsos, perfusión periférica, tensión ar-
terial. •D iscapacidad:Evaluar la necesidad de cirugía de urgencia en ca-
so de TEC . b.Drogas •D iazepan: R ápida acción intravenosa:0.2 a 0.5 m g/Kg. Sin diluir
dosis m áxim a 10 m g.V ía R ectal0.3 a 0.5 m g./Kg.
•Lorazepan:R ápida acción intravenosa:0.1 a 0.2 m g/Kg dosis.
D osis m áxim a 4 m g.Vía R ectal0.1 m g/Kg d osis. •M idazolan:Intravenosa, Intrarectal,Intram uscular 0.1 -0.3 m g/kg •D ifenilhidantoina:Intravenosa 18 -20 m g/Kg.D osis m áxim a 1 gr.
N o altera la conciencia. No diluir en glucosado. •Fenobarbital:10 -15 m g/Kg dosis.D osis m áxim a 1 gr.
A ltera la conciencia,se puede diluir en cualquier solu ción. Luego de adm inistrar benzodiazepinas transportar alpaciente con m onitor de frecuencia cardí aca y oxim etría de pulso.
182
183
con una capa de gasa im pregnada en un tópico antim icrobiano o vaselina en ungüento.Tam bién se denom ina asícuando en lugar de gasa m edicam entosas utilizam os otras cubiertas transitorias (derm is porcina liofilizada, colágeno,pielcadavérica,etc.)cubriendo las heridas.
La magnitudedlas lesiociente, patología concomitante o agr dolor ytipo de quemadura (las de tipo A son m ás dolorosas que nará si la curación seliz rea a bajo anestelas de tipo B )condicio sia general o conporte so analgésico.
URGENCIAS
Psiquiátricas14 Fase prehospitalaria 194 Excitación psicomotriz 195 Suicidio196 Ansiedad197 200 Pacientes violentos en domicilio 201 Fase intrahospitalaria 204 Abuso de substancias
Suicidio206 Enfermos mentales sin hogar 209 Ataque de pánico 212
194
195
ESQUEMADETRATAMIENT O GENERAL DE LOS DISTURBIOS CONDUCTUALES
RESUMEN DE MEDICACIONES DE ELECCION POR ETIOLOGIA
EVALUACION INICIAL
MEDICACIONP ORBOCA
. Signos vitales . Comprende el paciente lo . Historia médica que se le dice? . Breve exámen visual . Ofrecerle asistencia Breve exámen psiquiátricopara determinar 3 categorías generales: . Enfermedad médica . Abuso de substancias . Trastorno psiquiát rico
Que concurra al Centro de S M más cercano, para continuar evaluación y tratamiento
COOPERA EL PACIENTE? EVALUACIONULTERIOR
INDICARMEDICACIONORAL
Obtener información de terceros: fliares, vecinos, etc
Descartar: alergias, antecedentes de efectos adversos, contraindicaciones (embarazo), etiología médica ostensible, abuso de substancias
ES PELIGROSO EL PACIENTE? ETIOLOGIASUPUESTA Identificar y tratar la: . Condición médica general causa subyacente . Abuso de substancia
CAUSA MEDICA
1º ELECCION
MEDICACIONPARENTERAL 1ºELECCION
Antipsicóticos típicos (At) Benzodiazepinas
2ºELECCION
Antipsicóticos típicos Benzodiazepinas Bnz + At
Intoxicación por substancias Estimulantes
Benzodiazepinas (Bnz)
Alcohol
Haloperidol
Alucinógenos Opioides
Bnz + At Antipsicóticos típicos (At)
Benzodi azepi nas
Bnz + At Antipsicóticos típicos (At)
Benzodiazepinas
Haloperidol
Benzodiazepinas
Benzodiazepinas Bnz + At
Benzodi azepi nas
Bnz + At
Naloxona
USARCONTENCIONFISICAY/O Medicación inyectabl e como medida de protección y para realizar los exámenes necesarios. Estar alerta ante vómitos y convulsiones.
Otros/ substancias desconocidas Trastornopsiquiátrico primario Sin diagnóstico
Benzodi azepi nas
Bnz + At Bnz + Aa (atípico)
Esquizofrenia
Bnz + At Bnz + Aa
Risperidona Antipsicóticos Típicos Olanzapina
Bnz+At
Manía
Bnz + At Bnz + Aa
Benzodiazepinas Antipsicóticos Típicos Olanzapina Rsiperidona
Bnz + At Benzodiazepinas
Bnz + At Bnz + Aa Benzodiazepinas Risperidona
Bnz+At
Depresión psicótica
200
2º ELECCION
Trastornos de la personalidad
Estabilizadores del ánimo
Trastorno por estrés postraumático
Benzodiazepinas
Benzodiazepinas Bnz + At
Benzodiazepinas
Antipsicóticos típicos
Antipsicóticos típicos
Benzodiazepinas
Benzodiazepinas Bnz + At Benzodiazepinas
Bnz+At
201
sado en la realidad. f. A bri rcanales de com unicación con las personas significativas de
su fam ilia y/o grupo de pertenencia. g.En gen eralaum entarla com prensión de sus problem as personales,m iedos y ansiedades. 4 D erivación alC entro de S alud M entalm ás cercano a su dom icilio (la accesibilidad es uno de los principios de la A tención Prim aria de la S alud-A P S)
Fundamentos (de las m edidas diagnósticas y los precedim ien-
216
URGENCIAS
Respiratorias15 Asma bronquial 216 Disnea217
tos propuestos para eltipo de patología) Todo lo anterior debe ser intentado incluso con pacientes enferm os m entales crónicos,pues pueden producirse recuperaciones
Enferme dadpulmonar 218 obstructiva crónica
sorprendentes. Sin em bargo existen criterio s de selección de candidatos para psicoterapia breve o de em ergencia: • E xistencia de m otivos o precipitantes claros de la crisis. • C onti nencia sociofam iliar buena. • B uena adaptaci ón a la realidad antes de la enferm edad.
220 Neumotórax espontáneo
219 Hemóptisis
217
•D erivación a servicio especializado para su tratam iento y conten-
ción una vez atendida la urgencia.
Fundamentos Por tratarse la violación de un delito de denuncia privada,en caso de serun m enor de edad elobjetivo de la intervención se basa en orientary/o contener a la víctim a hasta que tom e intervención la instanci a jurídico/policialcorrespondiente.En elcaso de niño/a, asi sti r en la urgencia hasta que intervenga la justi cia y lo s centros especializados.
URGENCIAS
Toxicológicas17 Intoxicación aguda por alcohol etílico 230 Intoxicación aguda por cocaína 231
DROGADEPENDIENTE
Intoxicación aguda por 232 monóxido de carbono
Persona uso aindebi do de y que solicita o requiere asistencique a enhace la guardi hospi tal ariadrogas .
Intoxicación por insecticidas 237 organo-fosforados
Criterios
Protocolo 1 Intervención delServicio Social. 2 Intervención desde elServicio S ocial. • E ntrevista socialde evaluación,orientación y contención • C onsideración de traslado (o consulta)a obra socialen caso de
existencia. •Entrevista de aproxim ación a la situación de tratam ientos en cur-
so o realizados. • D e existi r tratam iento,consulta con la institución tratante. • E valuación de la existencia de intervenciones de tipo judicial. • D e existi r consulta aljuzgado intervin iente (servicio social) para
buscarapoyo y protección para elpaciente. •D etección de fam iliares,allegados,grupos de referencia o perte-
nencia. • D e no existi r: •Tratam iento o in tervención de otras insti tuciones relacionadas
con eltem a. •O rientación alpaciente,fam iliares y/o allegados sobre las posibi-
lidades de tratam iento. • S ielpaciente es m enor de edad: • Protecci ón de persona. (C onsejo de D erechos de niñas/niños y
A dolescentes,según Ley 114 -G .C .A .B .A .-). • Intervención legal.
Fundamentos La evaluación socialperm itirá determ inar la orientación de los pasos adecuados de intervención.La finalidad de la m ism a se orienta a la búsqueda de redes sociales y la indagación alrededor de la existencia de intervenciones previas de otras instituciones especializadas en adicciones y eventualm ente delám bito de la justicia.
230
231
Nunca suspende r eltrata miento con Sulfato de Atropina hasta no lograr la normalización de la actividad de lasneste coli rasa. Si no es posible medir la colnesterasa intraesritrocitaria nos manejamos sólo con la plasmeatica.
URGENCIAS
18 Transfusionales
Siem pre deben ser consultados los centros de intoxicaciones.
Identificación del receptor 242
Unidad deToxicología en:
Compatibilidad de la transfusión de glóbulos rojos 242
• Hospital de Niñoscardo "Ri Gutierre z" S.DE BUSTAMENYE 1399 4962-2247/4962-6666
243 Transfusión de plaquetas 244 Transfusión de plasma fresco
• Hospital de Pediatria "Pedr o de Elizalde" Av. Montesde Oca 40 4300-2115
• Hospital GeneralAgudos de "Juan Fernadez" Cerviño 3356 4808-2655/04
242
243
TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO
246
URGENCIAS
Urológicas 19
Las indicaciones delplasm a fresco congelado se lim itan a tratardeterm inados sangrados: • C orrección de defi ciencia conocida de factor/es de la coagulación, m ás aún sies prequirúrgico. •C orrección delsangrado m icrovascular cuando TP y A PTT están m ás de 1 ,6 veces lo norm al. •R eversión urgente de tratam iento anticoagulante oralcuando no hay accesibilidad a concentrado de factores de coagulación. •D eficiencia de antitrom bina III. •Púrpura Trom bótica Trom bocitopénica. •Trasplante H epático.
Anuria obstructiva 246
•C ID .
255 Traumatismo renal
C antidad m ínim a a transfundir:10m l/kg peso. Se transfunde plasm a isogrupo y elproceso de descongelam iento insum e 20’ .
256 Trauma urinario bajo
Cólicorenal 247 250 Escroto agudo 253 Hematuria 254 Retención de orina
247
Protocolo ATENCION PREHOSPIT ALARIA Tratamiento en la Urgencia 1SiU d.se encuentra en eldom icilio delpaciente,realice com presión
Tablas yfórmulas
lo m as puntualposible sobre elvaso venoso lesionado y eleve el m iem bro lo m as alto que tolere elpaciente, de esta m anera en aproxim adam ente 10 m inutos conseguirá cohibirla hem orragia. 2 C olocación de gasas en elfoco y vendaje de toda la pierna hasta la rodilla,curación que se rem overá en 48 a 72 horas en elC onsultorio E xterno de C irugía. 3 Es de sum a im portancia evaluar la cantidad de sangre que ha perdido elpaciente,registrar valores de presión y elcuadro general del paci ente acorde a estoótom ar la deci sión llevar alpaci ente al H ospi talypara transfusi n o expansi ón condesol uciones col oidales o fisiológico, o guardar reposo en su dom icilio y realizar al curación en 48 a 72 hs. 4 N unca coloque torniquetes niaplique gran cantidad de apósitos o gasas sobre elpunto sangrante,la com presión debe serlo m as puntualposible (ó digital).
264
265
TABLAS - FORMULASALGORITMOS Y SCORES D R .Leandro S eoane
PARAMETROSY CALCULOS HIDROELECTROLITRICOS O sm olaridad plasm ática calculada: (2 x N a)+ (G l/18)+ (U r/5,6) (Valores norm ales 280 –295) O sm olaridad U rinaria: (N a + K )x 2 + (U r/5,6)
CORRECCION DE LA HIPOMAGNESEMIA SEVERA O URGENTE Sol. fisiológica ó D x 5% pasaren 15 m inutos.
200m l+ 10 m lSulfato de M g al25% a
N o diluir el Sulfato de M g en R inger Lactato, nien C alcio.
CALCULOS DE ACIDO - BASE
C learence de creati nina calculado (m l/m in):(140 –edad)xpeso(kg)
C reatinina Plasm ática x 72
C álculo de la vari ación fisiológica esperable en elotro com ponente delpar ácido-base: Variación fisiológica esperada = Variación delcom po nente prim ario
Sies m ujer m ultiplicar elresultado por 0,85
(Valor norm al–Valor m edido) x indice
Trastorno 1 rio
C learence de creatinina R eal(m l/m in): C reati nina U rx Volum en U rinari o de 24 H s(m l) C reatinina Plasm ática x 1440
E xcreci ó n fraccionalde N a: N a.U rinario x C r P lasm ática x 100 N a.Plasm ático x C r U rinaria
E xcreci ó n fraccionalde U rea: U r U rinaria x C r P lasm ática x 100 U r. Plasm ática x C r. U rinaria
Ac. M etabólica MAl.etabólica Ac. Respiratoria Ag. Ac. Respiratoria Cr. Al. RespiratoriaAg. Al. RespiratoriaCr.
Apertura ocular
INDICES DE INSU FICIENCIA RENAL AGU DA Mejor respuesta m otora
266
InsuficienciaPrerenal
1% < 500> 20< 40> 10 > 35 <
InsuficienciaRenal
2% > <350 40> 20< 5 < 45 >
Límitede adaptación 10 55 30 45 16-18 12-15
PARAMETROS NEU ROLOGICOS - core S de Glasgow
Valorar
Indice Na EF mOsm/ l Urinario Na U/Creatinina P Urea U/ P UreaEF
Indice
1,2 0,7 0,1 0,35 0,2 0,5
Respuesta verbal
Variable Espontánea
estímuloverbal dolorAl Ninguna Obedece órdenes Localiza dolor Retira Decortica Descerebra Ninguna Orientada Conversaciónconf usa Palabrasinapropiadas Sonidosincomprensibles Ninguna
Puntaje
4 23 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
267
INDICACIONES DE MANEJ O AVANZADOY MANTENIMIENTODE LAVIA AEREA ARTI FICIAL IntubaciónOrotraqueal
Indicacióndeventilaciónmecánica
Incap acid ad del paciente inconsciente para ventilar y oxigenar en forma adecuada Incapac idad delpa cien teparaprot eger laví aaérea (coma, arreflexia, paro cardíaco, Glasgow 8) Nec esida ddeve nti lac ióna rti fic ialp rol ong ada
Cor regi r la hipo xemi a
"
Conse guir unav entil aci ónadec uadaypon er en repo so lo s mú scul os respirato rios Situa cione senqu elave nti lac ióne spont áne a demanda un Consumo excesivo de O2 (> 50% en: Shock, Falla VI)
TIPOS DE INSU FICIENCIA RESPIRATORIA (IR) Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica ITipo PO2<60mmHg Al te ración deli nte rcambio gaseoso
Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica IITipo PO2<60mmHgyPCO2>45mmHg Venti la ción al veolar dismi nuid ap or: Disminución del Volumen minuto respiratorio Aumento del Espacio muerto Mec anismod eh ip oventi lació n IndicacióndeARM: ElaumentodePCO2disminuyeelpH<7,25 Pimax 20 cmH2O < CVF < 15 ml/ kg FEV1 < 10 ml/ kg
Hip oxemia po rS hunto alte ració nd el V/Q IndicacióndeARMe nIRAguda: SO2<90(EPOC<85) PO2 60<
Pico Flujo < 100 ml
PARAMETROSCLINICOS PARA VENTILACI ON MECANICA
TABLAS DE P ICO FLUJ O(Valor predictivo según edad y altura en l/m in.) Parámetro
Conciencia Frecuenciarespiratoria FrecuenciaCardíaca Patrónventilatorio Órganos
Valor
Depresióndelsensoriooexcitaciónincontrolable >35x’ >130x’ Usodemúsculosaccesorios,respiraciónparadojal Signosdebajovolumenminuto
(acostado) PO2 normalesperada para la edad P O 2 = 103,5 –0,42 x E da
INDICES BASADOS EN LATENSION DE OXIGENO
A-a PAO2 PaO2 -
Buenar ela ción cuand ol aFiO2> 50% PAO2= PIO2(FiO2x 713) –( PaCO2/0 ,8) A–anormal<200
PaFi PaO2 FiO2 / Buena relació nc uando la FiO2< 50% PaFin or ma l> 300 Injuria:300–200 Distress: < 200
MUJ ERES
HOMBRES
Edad (enaños)
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Altura (encm) 152
156
177
190
390 385 380 375 370 365 360 355 350 345 340
423 418 413 408 402 397 391 386 380 375 369
460 454 448 442 436 430 424 418 412 406 400
496 490 483 476 470 464 457 451 445 439 432
529 523 516 509 502 495 488 482 475 468 461
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Altura (encm) 152
156
177
190
203
554 543 532 521 509 498 486 475 463 452 440
602 590 577 565 552 540 527 515 502 490 477
649 636 622 609 596 583 569 556 542 529 515
693 679 664 651 636 622 607 593 578 564 550
740 725 710 695 680 665 649 634 618 603 587
SETEO INICIAL DE LA VENTILACION MECAN ICA SEGUN PATOLOGIA Parámetro VolumenCorriente Frecuenciarespiratoria PEEP Flujo
270
Edad (enaños)
139
PulmónNormal 8-10ml/ kg 14x’ cmH2O 5 l/60 m
SDRA 6ml/ kg 16-22x’ cmH2O 8> l/60 m
ASMA/EPOC 8ml/ kg 8-12x’ cmH2O 0 />5cmH2O l/90 m
271
OBJETIVOS P RIMORDIALES EN LA VENTILACION MECANICA
FORMULASDE CONVERSION DE UN IDADES Temperatura: °C = (°F –32 )x 5/9
Indice
PO2 SaO2 PH PresiónPlateau PCO2
Valor mmHg 70> %90 > 7,50 7,25 – 32cmH2O Noesobjet ivoprimordial
°F = (°C x 9/ 5 ) + 32
Peso: 1 libra (lb) =
0.454 kg
1 kg = 2.204 L b 1 o nza (oz)= 28.349 g
PARAMETROS CARDIOVASCULARES Y HEMODINAMICOS Tensión Arterial media (TAM) Presión arteri al si stólica - Presión arteri aldiastól ica + Presión arteri aldiastól ica 3
Longitud: 1 p ulgada =
2.54 cm
1 cm = 0.393 p ulgadas 1 pie ( ft )= 0.3 cm
(N orm al: 70-105 m m H g)
Fluidos:1 cc = 3 gotas 1 go ta = 20 m icrogo tas
Fórmula para dete rminar Gamas/ Kg/min. de las preparaciones G /K g/M : [soluto (en m g)/solvente]/60 m inutos x 1000 x m l/hora (de la infusi ón) Peso (en Kg)
COMPOSICION DE LOS CRISTALOIDES / COLOIDES INTRAVENOSOS mEq/ l Líquido Na Cl K Ca Mg Plasma 141 103 4 5 2 Na 0,9% Cl 154 154 RingerLactato 130 109 4 3 5%Dx 10% Dx 20% Dx Poligelinas 154 120 -
272
1 cc = 60 m icrogo tas 1 m icrogota /m inuto = 1 m l/h 1 cucharada sopera = 15 m l 1 cucharada de te = 5 m l
Presión:1 m m
de Hg =7 .4 kPa
1 kPa = 0.133 m m H g
pH mOsm/ l Kcal/ l Tampones 26(Bicarbonato) 7,38 289 5,7 308 28(lactato) 6,4 273 2781 70 556 340 1112 680 7,4 274 -
273
281
