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Rev. Logop. Fonoaud., vol. II, n.
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1 (10-16), 1982.
EL DIAGNÓSTICO LOGOPÉDICO EN LA PARÁLISIS CEREBRAL Y EN LOS RETRASOS PSICOMOTORES Por Miguel Puyuelo Sanclemente Logopeda. Departamento de Desarrollo Psicomotor. Servicio de Neurología. Hospital San Juan de Dios. Barcelona.
Metodología del diagnóstico logopédico
L
os objetivos de este diagnóstico que, como es natural, lleva a cabo el logopeda, son dos: Establecer una relación lo más detallada posible de las dificultades que se observan en el paciente así como de sus posibles causas. Debemos tener en cuenta que si bien hay una parte de la exploración que es analítica, en la que se va explorando paso por paso cada una de las funciones que están alteradas, hay una segunda parte en la exploración en la que debemos observar cómo todas estas disfun disfun-ciones afectan al proceso global del lenguaje. Generalmente en el paciente con P. Cerebral son varias las funciones que están alteradas y que pueden afectar al habla y al lenguaje. No debemos olvidar lo diferente que puede ser un individuo de otro. El segundo aspecto de la exploración logopélogopédica es el pronóstico y las orientaciones. El pronóstico, de cara a las expectativas de progreso que pueda tener puestas el mismo logopeda y la familia sobre ese paciente. Hay un punto crítico en el que se debe
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de decidir si hay que hacerle Logopedia al paciente o,
por el contrario, no es el momento adecuado o no merece la pena porque el progreso va a ser mínimo. No se trata de hacer una estimulación o un tratamiento porque sí, sino que debe valorarse en algunos pacientes el hecho de que existen actividades lúdicas, laborales, pedagógicas... que pueden, en un momento determinado, ser más provechosas que un tratamiento de Logopedia. Muchos logopedas, y sobre todo en el caso de niños muy afectados (y por tanto con muchas variables incontroladas), necesitamos un periodo largo de obser-
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vación que puede ir hasta los dos meses y más, para valorar realmente la capacidad de aprendizaje y evolución de un paciente concreto. Las orientaciones se establecen en el momento en que se ha terminado el Proceso de Diagnóstico. Algunas de las situaciones que suelen presentarse más frecuentemente son las siguientes: Remitir al niño a un psicopedagogo o a una institución psicopedagógica para que lleven a cabo en él una estimulación global y no sólo referida al lenguaje.
Si a causa de la evolución motriz e intelectual todavía no parece el momento oportuno pero pensamos que más adelante hay probabilidades, se dan unas orientaciones a los padres y se controla periódicamente hasta el momento de iniciar el tratamiento (debemos recordar que durante los dos primeros años los aprendizajes están muy influidos por el medio familiar, por la relación afectiva). En general, los que trabajan a nivel de estimulación precoz en Logopedia (y teniendo en cuenta todas las diferencias individuales y de patología) pueden empezar un tratamiento de este tipo a los dos años. Si se decide empezar el tratamiento, ya se habrán valorado las buenas condiciones de colaboración familiar, pues con nosotros el paciente va a pasar dos o tres horas a la semana pero en familia evidentemente más. Por ello necesitamos no sólo que la familia pueda reforzar lo que nosotros hemos trabajado, sino que en muchos casos lo amplíe y enriquezca. Generalmente el diagnóstico de Logopedia se realiza a partir de los dos años. Sabemos que en estos niños pueden darse varios problemas asociados (perceptivos motores, intelectua intelectua--
les...) e incluso del habla, que puede estar afectada a diferentes niveles. Por ello serán diversas las variables incontroladas de cara al diagnóstico.
Datos previos al diagnóstico logopédico
- Informe del neurólogo. - Informe del fisioterapeuta. - Datos familiares (entrevista). - Datos psicopedagógicos. - Datos del médico otorrinolaringólogo.
De ellos cito a continuación aspectos principales:
Hoja a rellenar por el neuropediatra Fecha: ............................................................................................ Nombred (del niño): .......................................................................( Edad actual: .................................................................................... Fecha de la 1. a visita: .................................................................... Causa por la que se remite: .......................................................... ....................................................................................................... Etiología: ...................................................................................... ....................................................................................................... Medicación actual: ....................................................................... ....................................................................................................... Resultado de las pruebas neurológicas (T.A.C., E.E.G., bioquímicas, etc.): .............................................................................. ....................................................................................................... Diagnóstico: .................................................................................. ....................................................................................................... Pronóstico: .................................................................................... ....................................................................................................... Otras observaciones: .................................................................... .......................................................................................................
la etiología se debe de explicar si la posible causa fue prenatal, perinatal, posnatal, prematuridad... Si han habido otras enfermedades importantes. 2) Medicación actual: calmantes, antibióticos, vitaminas... 3) Resultado de las pruebas neurológicas: saber si hay epilepsia asociada y su importancia. Si la T.A.C. registra algún tipo de lesión, si se ha practicado cariotipo, análisis de sangre... 4) Diagnóstico: para saber en qué entidad clínica se encuadra.
5) Pronóstico:
hay que saber si se trata de una enfermedad degenerativa, si es un paciente que está muy estancado, o en el que se prevén pocas posibilidades; si, por el contrario, tiene un ritmo rápido de recuperación.
Datos del fisioterapeuta Son muy importantes porque ya conocemos, por un lado, la importancia de favorecer los movimientos (motricidad general) normales en el niño P. C. y de la influencia positiva que ello representa para el acto motor del habla. Movimientos que, por supuesto, deberán ser conocidos y trabajados por el logopeda. Protocolo del fisioterapeuta 1.
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1) En
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Control de cabeza Resultado del pull-to-sit (puntuación de 1 a 3): ..................... Control de tronco ¿Se mantiene sentado?: ........................................................... ¿Cómo? Posición de la pelvis: ................................................ ¿Reacciones de equilibrio, apoyos?: ....................................... ¿Asimetrías?: .......................................................................... Columna vertebral (cifosis, lordosis, escoliosis): ................... Tono muscular De base (en reposo): ............................................................... En actividad: ............................................................................ ¿A qué nivel se muestra más patológico el tono?: ................. Persistencia de reflejos primitivos Tónicos de nuca: Reflejo Tónico Asimétrico: ....................... Reflejo Tónico Simétrico: ......................... Luxaciones: ............................................................................. Subluxaciones: ........................................................................ Deambulación Con apoyo: .............................................................................. Libre: ....................................................................................... Funcionalidad de las manos: ................................................... Etapa de tratamiento Tiempo que lleva: ................................................................... Evolución seguida: ................................................................. Colaboración: .......................................................................... Observaciones sobre la alimentación y reflejos orales: .......... ................................................................................................. Impresión sobre el nivel de comprensión: ............................. Impresión sobre el nivel de expresión: ..................................
Dado que el fisioterapeuta es una persona que ha estado mucho tiempo con el niño, sus observaciones 11
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sobre el comportamiento, capacidad de aprendizaje y evolución general son muy valiosas.
Datos familiares Los objetivos de esta entrevista son: Comprobar el nivel cultural familiar. Dentro de ello, el ambiente verbal. La disposición hacia el niño: Conciencia de enfermedad o no. Aceptación o rechazo. Capacidad de colaboración en el tratamiento.
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Datos del otorrinolaringólogo En ocasiones el informe O.R.L. viene con el general pero suele ser más frecuente que no le haya visto. Entonces debe de ser el logopeda quien le remita al niño, con la causa de la consulta y solicitando información. Aspectos de los que nos puede informar en relación a estos pacientes: Parálisis aislada de alguno de los órganos que intervienen la fonación pero no es frecuente. Malformaciones congénitas: Adenoides, úvula bífida, paladar corto, ojival, motilidad del velo alterada... Infecciones: del oído, de las cavidades nasofaríngeas... Casos de fisura palatina. Medición de la audición.
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Datos psicopedagógicos ver si es posible pasarle pruebas psicométricas y operatorias destinadas a que el psicólogo nos informe sobre su nivel mental pero, sobre todo, sobre su capacidad estimada de apren-
- Informe psicológico:
dizaje. Informe de la guardería o colegio:
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juegos; relación con los compañeros; actitud ante los aprendizajes; grupo clase: integración.
Exploración logopédica Se debe de adoptar una actitud distendida, nunca
rígida; muchas veces el paciente tiene menos de 6 años y hemos de procurar la creación de un ambiente favorable para que rinda en la exploración. Por otro lado debemos tener en cuenta que, en muchos casos, esta exploración será el primer paso del tratamiento. Por eso hay que saber adaptarse a las motivaciones del niño en todo momento, sin perder por ello objetividad. También ha de tenerse en cuenta que el material que le enseñaremos es muy diferente según la edad. Protocolo de exploración Paciente: ......................................................................................... EXPLORACIÓN: ............................................ Control n. o ........... Fecha: .......... Edad del niño: .......... Fecha de nacimiento: ........... Nivel de comunicación. Contacto ocular (sobre personas y objetos): ........................... Seguimiento y dirección ocular (lateral y circular): ................ Atención (hacia las tareas que se le proponen, adaptadas, por supuesto, a su edad): ................................................... Actitud hacia el adulto y hacia otros niños (independiente a colaboradora): ............................................................ Tipo de juego. Egocéntrico: .............................. Social: ................................. Material que emplea (tipo de juguetes, imágenes, juegos didáctico...): ............................................................................. Da golpes a los objetos: ........................................................... Meter y sacar: .......................................................................... Juego simbólico: ...................................................................... Si hace selecciones según el uso, tamaño, color: .................... Si hace series, clasificaciones: ................................................ Mímica facial. Ver si hay asimetrías faciales en reposo o en movimiento: ................................................................................ Ver si el tono de las mejillas es normal: ................................. Ver si va cambiando de expresión ante diferentes estimulaciones: .............................................................................. Reflejos orales. Rooting Reflex (o de puntos cardinales): ..................... Reflejo de succión y deglución: ........................................ Reflejo de morder: ............................................................. Reflejo de náusea: ............................................................. (En general puede decirse que si alguno de estos reflejos persiste más allá de los 7 u 8 meses, es patológico.) 5. Alrededor de la boca y dentro (sensibilidad de la zona oral). Pueden darse tantos casos de hipersensibilidad como de hiposensibilidad. La hipersensibilidad es más frecuente y
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la hiposensibilidad más rara, pero difícil de tratar. Para observarlos tocamos ligeramente alrededor de la boca y observamos la reacción del niño. Ver si presenta en ese momento algún reflejo patológico: moro, espasmos: ............................................................................ 6. Mandíbula. Implantación y movimientos: ................................................. En posición de reposo: ...................................................... En movimiento, al balbucear, al hablar: ........................... Cuando está comiendo: ..................................................... Ver si es simétrico: ........................................................... Ver su desplazamiento hacia delante, atrás y a los lados: ................................................................................. 7. Dientes. Prognatismo (maxilar inferior adelantado) o retroprognatismo (mandíbula inferior atrasada): ................................... Dientes bien desarrollados o hay muchas caries, mal implantados: ............................................................................ Oclusión dental: ...................................................................... ¿Hay espacio interdental?: ...................................................... 8. Labios. En reposo, tocarlos para comprobar su tono: .................... Ver si él solo los va cerrando correctamente: .................... Ver la movilidad del labio superior, durante la alimentación, al hablar: ......................................................... Ver, al comer, si emplea bien los labios para retener la comida y si la coordinación de movimientos de labios y maxilares es correcta: .......................................... 9. Lengua. Observarla en reposo, si es hipotónica, espástica: ............ Observar si, al comer, va llevando la comida de un lado a otro: ......................................................................... Observar sus movimientos al hablar: ................................ Ver si es simétrica: ............................................................ Si se desvía hacia algún lado, si está hacia el paladar: .................................................................................... Tono muscular a ambos lados de la boca: ........................ 10. Boca. Succión: ........................................................................... Deglución: ........................................................................ Morder: ............................................................................. Masticar: ........................................................................... Risa: ................................................................................. Llanto: .............................................................................. Tos: ................................................................................... 11. Protocolo de alimentación. Ya sabemos que los reflejos orales y los movimientos de la alimentación son un conjunto de sinergias que preparan para el acto del habla. Podemos pensar que si los movimientos de la lengua son muy dificultosos durante la alimentación, o no puede masticar, posteriormente serán muy dificultosas también las praxias bucales. Diversos autores han hablado sobre este tema (Gessell, Illinwort, Lezinne, Segovia...).
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puede empezar a dar sólidos al lactante sobre las 20 semanas de vida. A los 4 meses, el lactante ya anticipa la alimentación con la boca abierta cuando ve el biberón o el pecho de la madre. Ya puede inhibir los reflejos de morder y de succión. A los 5 meses ya puede deglutir sólidos. A los 7 meses, la precisión de los labios y de la lengua es mayor: puede cerrar firmemente la boca. Ya puede pasar el bolo alimenticio de un lado a otro de la boca con la lengua. Al año mastica y deglute con cierta regularidad y con poco derrame del contenido bucal. A los dos años la masticación ya es rotatoria y con cierta facilidad.
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RESUMEN DEL PROTOCOLO DE ALIMENTACIÓN Succión:
Si succionó al nacer: ..................................................................... Si tomó biberón o pecho y cuánto tiempo: .................................... Tamaño del biberón, detalles: ........................................................ Cambios de alimentación: Instrumentos, velocidad, posición, tipo de alimentos: .................. Edad: Empezó a tomar papillas: .................................................. Empezó a masticar: ............................................................ Alimentación actual:
Sabores: Si es muy selectivo, si hay alimentos que le dan asco: Consistencia: Si toda la comida debe ser líquida ............. Si le molestan pequeños grumos en la sopa ............. Si la presencia de alimentos no triturados en la lengua le da asco .......................................... Tipo de comida: Pasada por el turmix: .................................................................... Triturada: ...................................................................................... A trocitos: ..................................................................................... Masticación: Bien: ................................................................................... Alimentos que mastica: ................................................................ Retiene lo masticado (bola): ............................................................. Deglución: Observar deglución líquidos y sólidos: ........................................ Consomé en cuchara, vaso o biberón: .......................................... Ver: Tipo de vaso: ................................................................................ Velocidad: .................................................................................... Derrame o no: .............................................................................. Si sorbe: ....................................................................................... Si deglute regularmente: .............................................................. Si le cae y por qué lado: .............................................................. Si bebe con vaso o cuchara: ........................................................ Observar: Características de los movimientos de mandíbula durante la masticación: .................................................................................. Características de los movimientos de lengua durante la deglución y la masticación: ...........................................................
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Características de los movimientos de labios durante la deglución y la masticación: ............................................... Características de la posición: ............................................ Sobre la madre: ........................................................ Silla especial: ............................................................. Silla: ........................................................................ Posición de la cabeza durante la alimentación: ...................... Control de: tronco: .......................................................... extremidades superiores: .................................. extremidades inferiores: ................................... Sensibilidad dentro y fuera de la boca: ................................ Chupete: Tamaño: ......................................................... Frecuencia empleo: ........................................... Movimiento que hace cuando lo tiene en la boca : .............................................................. (Antes de la sesión observar en reposo los movimientos de lengua, mandíbulas y labios.) Resumen de la succión: ................................................. Resumen de la deglución: .............................................. Resumen de la masticación: ........................................... Orientaciones: ............................................................ 12. Partes del cuerpo relacionadas con la emisión de voz. Cabeza, nuca y hombros Maniobra del pull-to-sit, que valoraremos de 1 a 3:
........... - Si puede elevar la cabeza en prono, ............................ en supino: ............ - Si, sentado, mantiene bien la cabeza: - Si puede girarla a derecha e izquierda, sin movimientos asociados: ......................................................... - Control de cabeza de pie, control de cabeza al andar: ...................................................................
- Si hay espasticidad en la nuca, si se puede llevar la -
cabeza hacia delante y a los lados de forma pasiva sin excesiva resistencia: ............................................ Ver si mueve la cabeza sin un movimiento asociado de hombros: ...........................................................
Tronco
Si el tono postural es normal: ......................................... Ver el tono en movimiento y si se asocian movimientos de otras partes del cuerpo: ................................................. Observar los movimientos del tronco y de la cabeza durante la emisión de voz, tanto con el niño sentado inmóvil como realizando movimientos: ........................................... Columna vertebral
Si presenta: cifosis, lordosis o escoliosis: .....................
Cadera
Si su posición en relación al tronco es correcta o presenta anteversión o retroversión: ......................................... Tono muscular
Ver si hay diferencia de unas partes del cuerpo a otras: ......... Si es fluctuante, hipertónico o hipotónico: .......................... 13. Respiración. Verla en reposo y en movimiento: ................................ (Sabemos que en el bebé es muy rápida y luego disminuye la velocidad.)
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- En reposo, ver si es lenta, superficial y regular: ................
En movimiento, ver si se bloquea en algún momento, si pierde el ritmo: .................................................... 14. Fonación. En primer lugar es necesario que la respiración proporcione suficiente aire para mantener una fonación controlada y sin bloqueos: la inspiración y la fonación pueden estar mal coordinadas. De todas formas, en algunos casos el problema puede producirse al pasar el aire por los repliegues vocales debido a que sus movimientos de abducción y de aducción no son correctos: como consecuencia, se pueden observar bloqueos súbitos en la fonación, variaciones muy acusadas en la fuerza de la voz... Pruebas:
- Emitir una «o» prolongada y observar su duración: si
se interrumpe frecuentemente y va como a sacudidas y si cambia mucho el tono. Probar lo mismo con el resto de las vocales: «u», «i», «e», «a». Repetición de sílabas. De igual forma que en la prueba anterior: pa pa pa pa pa pa pa pa ma ma ma ma ma ma ma ma ta ta ta ta ta ta ta ta ca ca ca ca ca ca ca ca 15. Voz. Observar: timbre, intensidad, tono, resonancia. Para ver si es: sonora, ronca, monótona, con muchas variaciones, que se nota que fuerza mucho los repliegues vocales... Se observa naturalmente durante la emisión vocal mientras el paciente nos va designando imágenes o nos explica una historia. 16. Articulación-fonética. Sabemos que la articulación, en gran parte, está en función de la precisión y coordinación de los movimientos de la lengua y labios con los dientes, que necesita como materia prima una corriente de aire suficiente y con suficiente presión. En general catán más afectadas las consonantes que las vocales. Dentro de este apartado entran todas las pruebas de praxias bucolinguales, ya conocidas. Por supuesto que según el tipo de dificultad motriz quedarán afectados unos fonemas u otros. Por ello algunos autores clasifican los fonemas en virtud de los movimientos en ellos implicados. 1 1) Fonemas linguales posteriores: control labios: «o», «j»; fuerza: «k»; fuerza y control: «g».
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1. Véase: T ARDIEU y ROMERO ALVERGUE: Invalidez motriz cerebral. Parálisis cerebral con conservación de la inteligencia. San Salvador, El Salvador, C. A., 1971; y T ARDIEU: Le dossier clinique de l'I.M.C. «Cahier du Cercle de Documentation et d’lnformation pour la rééducation des infirmes moteurs cérébraux,. 1976, 34.
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Fonemas de la parte anterior y de la punta de la lengua: control: «i», «e»; fuerza y control: «ch», «s», «z»; control y fuerza: «l», «t»; fuerza y control: «d»; y así sucesivamente. Posteriormente se comprueba si es capaz de articular palabras en las que hay dos consonantes juntas. Se comprueba si es capaz de repetir palabras difíciles como Constantinopla, Nabucodonosor... Pruebas de comprensión fonética. Se enseñan al niño varias tarjetas y él debe seleccionar las que le enunciamos. Cito a continuación algunos ejemplos: 1) p-b-m: pollo-bollo; pino-vino; beso-peso. 2) t-n-c-m: casa-taza-masa; noche-coche; cubo-tubo. 3) d-g: gallo-callo; goma-doma. 4) pra-bra: prisa-brisa; arma-arpa. Pruebas de diadicocinesia pu-tu-cu; si-ti-si; pi-to/ pa-ta/po-te; pa-ta-ca/pi-to-ca. La dificultad en realizar estas series nos indicaría que falla la sincronización entre las praxias implicadas. Observación de la prosodia: Es muy importante y en ella se basará una de las técnicas de rehabilitación. La prosodia se refiere al ritmo del lenguaje. Como consecuencia de las variaciones vocales en intensidad y en tono tendremos el acento y las inflexiones. La velocidad al hablar, la longitud de las frases y las pausas que se hagan serán otras características de la prosodia. Generalmente en el paciente con P.C. ésta, juntamente con la articulación, se encuentra muy alterada. 17. Apartados de la exploración correspondiente al lenguaje. No me extenderé en ellos por ser comunes a otras exploraciones. Los diferentes apartados corresponden a diferentes posibilidades de manifestación de lenguaje que en ocasiones, en estos pacientes, cambian mucho: Lenguaje receptivo. Lenguaje expresivo. Lenguaje espontáneo. Lenguaje dirigido. Lenguaje repetido. Explicación de una historia. Evocación de acontecimientos pasados. Lenguaje escrito. 18. Resumen. 19. Orientaciones. Programa a seguir.
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Conclusión: interpretación de la exploración de logopedia Ya hemos dicho que se va explorando por separado toda una serie de aspectos relacionados con el habla pero con la idea de ver, al final, cómo fun-
ciona todo el conjunto. Hemos visto que, en general, no hablamos de parálisis de un órgano aislado sino de que está alterada la coordinación de varios de ellos; y no de que hay una parálisis, sino un patrón de movimiento que no es el adecuado. Por eso la rehabilitación se basará en enseñar los movimientos correctos. Todos los apartados de la exploración son importantes y no sería correcto dar predominancia a algunos de ellos. Sí conviene resaltar (porque se sale de lo que hasta hace poco se pensaba sobre el habla del P. C.) que las prexias bucolinguales no constituyen el principal diagnóstico sino que es muy importante que los patrones de movimiento generales sean normales; que la voz es algo básico que debe observarse y trabajarse tanto como la prosodia y la dicción. A nivel de articulación debemos pensar que muchos de nuestros pacientes serán incapaces de realizar correctamente muchos de los apartados de praxias bucolinguales, e incluso de emitir fonemas aislados. Pero si la corriente de aire y la vibración de los repliegues vocales son las adecuadas, pueden crear compensaciones por sí mismos y llegar a emitir muchas palabras comprensibles aunque no sea con un estilo de locutor depurado. BIBLIOGRAFÍA AIMARD PAULE : Le langage de l’enfant. Presses Universitaires de France, París, 1981. BARDIER , J.: Le phoniatre et l’I.M.O.C. En AUZAC: L’enfant a infirme moteur d’origin cerebral. 2. ed., Masson, París, 1980. BOUTON, C. P.: Le dévelop pement du langage. Aspects normaux et pathologiques. Les Presses de l’Unesco, Masson, París, 1976. BUSSIRE , B.; LAJUS, M. y V ERNIOLLE , B.: Bilan des troubles sensorieles et moteurs entrainant des difficultés de langage chez les I.M.C. «Motricité cérébrale Readaptation Neurologie du développement». 1980, 1-2, pp. 61-67. CLíNICA MA Y O: Lenguaje y habla motora. En: Examen Clínico Neurológico. 2.a ed., 1980, Prensa Médica Mexicana,
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