Manual de pericias psiquiatricas

NOTA

A medicina é uma ciência em constante evolução. À medida que novas pesquisas e a experiência experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias modificações no tratamento e na farmacoterapia. O organizador/coautores desta obra consultaram as fontes consideradas confiáveis, num esforço para oferecer informações completas e, geralmente, de acordo com os padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falha humana ou de alterações nas ciências ciên cias médicas, os leitores devem confirmar estas informações com outras fontes. Por exemplo, e em particular, os leitores são aconselhados a conferir a bula de qualquer medicamento que pretendam administrar, trar, para se certificar de que a informação contida neste livro está correta e de que não hou ve alteração na dose recomendada nem nas contraindicações para o seu uso. Essa recomendação é particularmente importante em relação a medicamentos novos ou raramente usados.

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Manual de perícias psiquiátricas [recurso eletrônico] / Organizadores, Daniel Martins de Barros, Eduardo Henrique He nrique Teixeira. Teixeira. – Porto Alegre : Artmed, 2015. Editado também como livro impresso em 2015. ISBN 978-85-8271-143-9 1. Psiquiatria. I. Barros, Daniel Martins de. II. Teixeira, Eduardo Henrique. CDU 616.89(035) Catalogação na publicação: Poliana Sanchez de Araujo – CRB 10/2094 10/20 94

Versão Versão impressa desta obra: 2015

2015

© Artmed Editora Ltda., 2015

Gerente editorial Letícia Bispo de Lima Lima

Colaboraram nesta edição: Coordenadora editorial Cláudia Bittencourt

Capa Maurício Pamplona Pamplona

Preparação do original Antonio Augusto da Roza Roza

Leitura final Leonardo Maliszewski da Rosa

Editoração eletrônica Armazém Digital Digital Editoração Eletrônica Eletrônica – Roberto Roberto Carlos Moreira Vieira Vieira

Reservados todos os direitos de publicação à ARTMED EDITORA EDITORA LTDA., LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO S.A. Av. Av. Jerônimo de Ornelas, 670 – Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS Fone: (51) 3027-7000 30 27-7000 Fax: (51) 3027-7070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web Web e outros), sem permissão expressa da Editora. SÃO PAULO Av. Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 – Pavilhão Pavilhão 5 Cond. Espace Center – Vila Anastácio 05095-035 – São Paulo, Paulo, SP Fone: (11) 3665-1100 36 65-1100 – Fax: (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 – www.grupoa.com.br www.grupoa.com.br IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL

AUTORES

DANIEL MARTINS DE BARROS Psiquiatra. Bacharel em Filosofia. Doutor em Ciências pela Universidade de São PauPaulo (USP). Professor colaborador do Departamento e do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). Coordenador médico do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Psiquiatria Forense e Psicologia Psic ologia Jurídica Jur ídica (NUFOR) (NUF OR) do IPq-HCFMUSP IPq- HCFMUSP.. EDUARDO HENRIQUE TEIXEIRA Psiquiatra Forense. Especialista em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Especialista em Medicina Legal – Perícias Médicas Méd icas – pela FM-USP FM-U SP. Mestre e Doutor Dout or em Psiquiatria Psiquiatri a pela FaculFaculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp). Membro efetivo do Núcleo de Estudos e Pesquisas Pesquisas em Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica (NUFOR) do IPq-HCFMUSP. IPq-HCFMUSP. Médico perito da Secretaria de Saúde – Regional de Campinas/SP (DIR XII). Chefe do Departamento e professor de Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (FCM-PUC-Campinas). Responsável pelo módulo prático de Psiquiatria Forense do Programa de Residência Médica (3º ano) da PUC-Campinas e Unicamp. GUSTAVO NOGUEIRA-LIMA Psiquiatra da Infância e Adolescência. Membro do Programa de Atendimento a Transtornos Afetivos do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (PRATA/ SEPIA) do IPq-HCFMU IP q-HCFMUSP SP. LUCIANO VIANELLI RIBEIRO Psiquiatra. Psiquiatra Psiquiatra Forense reconhecido pela Associação Brasileira de Psiquiatria/ Associação Médica Brasileira (ABP/AMB). Psiquiatra Forense do Tribunal Regional Federal do Estado de São Paulo. Pós-graduando com MBA Executivo em Saúde na Fundação Getúlio Vargas (FGV). LUIZ FERNANDO LONGUIM PEGORARO Psicólogo. Extensão em Psicologia Forense pela PUC-Campinas. Especialista em Saúde Mental pela Unicamp e em Neuropsicologia pela USP. USP. Mestre e Doutor em Ciências pela Unicamp. Psicólogo do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da Unicamp. Professor de Neuropsicologia na Universidade São Francisco (USF).

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Autores

MARIA HELENA CAMPOS DE CARVALHO Advogada. Mestre em Direito Constitucional pela Pontifícia Universidade de São Paulo (PUC-SP). Professora titular nas áreas de Direito Civil e Direito do Consumidor na PUC-Campinas. Secretária-geral da Câmara Brasileira de Mediação e Arbitragem. Membro efetivo da Comissão de Mediação e Arbitragem da Ordem dos Advogados do Brasil/São Paulo (OAB/SP). Membro da Comissão de Mediação do Instituto Brasileiro de Direito de Família (IBDFam). MIGUEL ANGELO BOARATI Psiquiatra da Infância e Adolescência. Coordenador do Ambulatório de Transtornos Afetivos (PRATA) e do Hospital-Dia Infantil (HDI) do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (SEPIA) do IPq-HCFMUSP.

DEDICATÓRIA

Para Danielle, Arthur e Bárbara, que, ao entrar em minha vida (nessa ordem), mostraram que o afeto pode se multiplicar indefinidamente. Daniel Martins de Barros Dedico este livro à minha eterna namorada, Sandra Regina Campos Teixeira, que sempre me apoiou e esteve ao meu lado em todos os momentos, bons e ruins, nestes últimos vinte e cinco anos. Fico quase sem palavras... Q uer casar comigo ? Eduardo Henrique Teixeira

Esta página foi deixada em branco intencionalmente.

APRESENTAÇÃO

A literatura científica e os tratados e manuais sobre psiquiatria forense no Brasil necessitam de grande investimento intelectual, científico e crítico, posto ser essa área de extrema importância teórica e prática e de marcada relevância social e humana. Nesse sentido, esta obra, organizada por dois psiquiatras com excelente formação e experiência em psiquiatria forense, o Dr. Eduardo Henrique Teixeira e o Dr. Daniel Martins de Barros, vem sanar uma lacuna para os profissionais tanto da saúde como da área jurídica em nosso país. O professor Eduardo Henrique Teixeira percorreu, em sua trajetória profissional, científica e intelectual, um caminho árduo, mas fértil e proveitoso. Realizou sua formação como cientista e pesquisador na Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (Unicamp) e, atualmente como professor da Faculdade de Ciências Médicas da PUC-Campinas, coordena o ensino de psiquiatria forense aos residentes destas duas universidades em atividades práticas no fórum de Campinas/SP. Tive o privilégio de orientá-lo e de compartilhar sua dedicação e seriedade no trabalho de pesquisa sobre delírios e atos violentos no mestrado e sobre intervenções terapêuticas no comportamento agressivo grave em crianças e adolescentes no doutorado. Paralelamente, realizou cuidadosa formação em psiquiatria forense, principalmente junto ao Núcleo Forense do Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo (USP), o NUFOR, onde teve início a parceria entre os dois organizadores desta obra. O professor Daniel Martins de Barros tem igualmente um currículo excelente nessa área, orientando residentes de psiquiatria na área de psiquiatria forense e coordenando o programa de residência em psiquiatria forense do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). O Dr. Barros desen volveu sua carreira junto ao NUFOR, tendo participado de sua fundação junto com o professor Eduardo Henrique Teixeira. Tem dedicado suas pesquisas à avaliação de alterações de personalidade em indivíduos que cometeram delinquências, bem como a investigar as respostas do sistema nervoso autonômico nesse grupo de indivíduos, com base em vários testes detalhados. Sua experiência em psiquiatria forense, tanto prática como no ensino, é notável. O livro que o leitor tem em mãos apresenta modelos de perícias em psiquiatria forense que são o resultado concreto da experiência em trabalho pericial dos autores. Ou seja, trata-se de perícias realizadas no contexto da vida real, na forma como ocorrem no trabalho rotineiro de profissionais competentes em instituições forenses. Embora esta obra seja principalmente a expressão do trabalho de dois médicos, eles buscaram dar a ela um caráter multidisciplinar e puderam contar com a colaboração do psicólogo, do advogado e do especialista em psiquiatria da infância.

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Apresentação

Finalmente, há um capítulo sobre casos especiais, em que foram abordados temas relativamente incomuns, mas de grande relevância. Embora exiguamente tratados em obras desse tipo, foram contempladas condições como a síndrome de Munchausen, o exibicionismo e situações relacionadas à condição de transgênero. Dessa forma, Eduardo e Daniel conceberam um livro voltado para aqueles profissionais que desejam aprender de fato como é o ofício e a ciência da psiquiatria forense. Creio que esta obra será de grande utilidade para aqueles que desejam seriamente penetrar nesse campo tão delicado, crítico e importante, que aproxima de modo incitante medicina e direito, psiquiatria e justiça. Paulo Dalgalarrondo Doutor em Medicina pela Universidade de Heidelberg, Alemanha, e Doutor em Antropologia Social pela Universidade de Campinas (Unicamp). Professor Titular de Psicopatologia pela Unicamp.

SUMÁRIO

1

INTRODUÇÃO ........................................................................................13

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HISTÓRIA ..............................................................................................17

3

PERÍCIAS ...............................................................................................21 Modelo de laudo.........................................................................................24

4

PERITOS ................................................................................................29 Denominações do perito .............................................................................29 Impedimentos, suspeições e motivo legítimo .............................................. 30 Assistência técnica ......................................................................................33

5

PERÍCIA EM DIREITO CÍVEL..................................................................37 Capacidade mental .....................................................................................37 Ação de interdição ......................................................................................40 Ação de verificação de validade de negócio jurídico ................................... 47 Ação de verificação de capacidade testamentária .......................................51 Ação de anulação de casamento .................................................................54 Guarda de menores ou destituição do poder familiar ................................. 58

6

PERÍCIA EM DIREITO PENAL ................................................................69 Tipos de exames ......................................................................................... 74 Exame de insanidade mental ......................................................................74 Exame de verificação de dependência toxicológica.....................................89 Exame de verificação de cessação de periculosidade .................................. 97

7

PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA E TRABALHISTA .......................................105 Perícias previdenciárias............................................................................. 105 Perícias trabalhistas ..................................................................................113

12

Sumário

8

AVALIAÇÃO PERICIAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES ....................127 Fases do crescimento e desenvolvimento .................................................. 128 A avaliação clínica de crianças e adolescentes .......................................... 129 Principais transtornos mentais de início na infância e na adolescência ....132 Abordagens terapêuticas...........................................................................139

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PSICOLOGIA JURÍDICA E PSICOTESTES .............................................141 Avaliação psicológica forense e psiquiatria ............................................... 143 Avaliação da inteligência ..........................................................................143 Avaliação da personalidade ......................................................................144 Avaliação neuropsicológica .......................................................................145

10 HONORÁRIOS......................................................................................147 11 CASOS ESPECIAIS ................................................................................149 Regulamentação de visita e importância de exames complementares ......149 Transexualismo e autorização para cirurgia de mudança de sexo .............152 Exibicionismo e avaliação de sanidade mental ......................................... 156 Interdição e anulação de ato jurídico de adoção .......................................159 Infanticídio e psicose puerperal: hipótese descartada ............................... 164 Síndrome de Munchausen ou doença orgânica: caso inconclusivo ...........167

REFERÊNCIAS ................................................................................................175 Leituras sugeridas ................................................................................................183

capítulo

INTRODUÇÃO Eduardo Henrique Teixeira Daniel Martins de Barros

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A

s perícias em psiquiatria são cada vez mais comuns – seja em processos criminais, cíveis, trabalhistas ou de família, a sociedade está cada vez mais atenta às interações entre saúde mental e justiça. A área de atuação específica da psiquiatria que se volta para tais questões é a psiquiatria forense, ramo da medicina legal, que, acompanhando o ritmo da ciência médica, vem se modernizando junto com as tendências e os avanços da psiquiatria geral. Como acontece com todas as especialidades, o acúmulo de informações em psiquiatria exige do profissional que pretende atuar na interface com a justiça não só a atualização em sua área, mas também o conhecimento das leis e de suas reformas. Isso ocorre porque a função do perito é exatamente aproximar a linguagem médica da linguagem jurídica, possibilitando o esclarecimento das questões legais decorrentes de estados mentais alterados ou relacionadas a eles. Termos utilizados nas leis, como enfermidade mental, lucidez temporária, ébrios habituais, psicopatia, sociopatia, embriaguez patológica, idiotia, desenvolvimento mental incompleto e prodigalidade, entre outros, podem ser

compreendidos e considerados de formas diferentes, dependendo da formação e experiência do profissional, sobretudo para aquele que não é da área da saúde mental. Por isso, é mais necessário entender o que cada um desses termos quer dizer no contexto individual das perícias do que tentar uma simples transposição de significados. O profissional que atua como perito na área de psiquiatria utiliza seu conhecimento para fornecer subsídios que esclareçam a ligação de um transtorno psiquiátrico com um litígio. Além disso, também é sua função identificar aspectos psicopatológicos no réu, na vítima ou em outros que estejam envolvidos em uma determinada ação legal. Embora o campo de atuação do psiquiatra forense seja amplo, este é seu papel principal: estabelecer o intercâmbio entre o conhecimento médico e o jurídico. Tal comunicação se dá mais comumente pela elaboração de laudos periciais a pedido da justiça, via de regra – mas não apenas – de um juiz.

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Barros & Teixeira (orgs.)

“Quando a prova do fato depender de conhecimento técnico ou científico, o juiz será assistido por perito”.1 Contudo, outras atividades são comuns no campo de atuação desse especialista: o trabalho como assistente técnico de uma das partes em litígio, a consultoria na área e a interconsulta em questões bioéticas são exemplos bastante frequentes. O psiquiatra forense poderá ser contratado por uma empresa, um advogado, um paciente ou até mesmo por outro profissional da área da saúde mental que desconheça as questões legais ou não tenha experiência no assunto. Na função de assistente técnico, terá que elaborar quesitos e escrever pareceres, entre outras atividades, as quais serão descritas em capítulo específico. As áreas do Direito criminal, cível, familiar e sucessões, trabalhista e previdenciária são as que mais necessitam de concurso para perito em psiquiatria. Com o crescente interesse pela especialidade, já há colegas que escolhem, entre as áreas do Direito, aquela com a qual têm mais afinidade. Portanto, alguns desses peritos trabalham somente com ações judiciais trabalhistas; outros, apenas com ações cíveis. Outra opção para esse profissional é trabalhar em instituições forenses, como casas de custódia (atual denominação para o manicômio judiciário) e centros de detenção, e também na área de ensino ou pesquisa, que pode incluir diversos campos, como comportamento agressivo, perfil da vítima, psicopatia, entre outros.2 Para o Direito, essas áreas denominam-se, mais especificamente, vitimologia, medicina legal, psiquiatria ou psicologia forense, criminologia, entre outras designações encontradas nos currículos das faculdades de Direito do País. Por fim, o trabalho do psiquiatra perito difere da rotina e do ambiente de um consultório médico, incluindo obrigações como estudar os longos processos judiciais, cumprir prazos legais, redigir petições, etc. Nem sempre os honorários são compatíveis com todos os esforços necessários e com o tempo gasto para redigir um laudo bem detalhado, com considerações adequadas e elucidativas. Ademais, a necessidade de conhecer detalhadamente a legislação, que muitas vezes encontra-se inserida em diversos documentos legais, é um desafio em nosso País.3 Do ponto de vista histórico, a psiquiatria forense ficou desassistida e foi pouco estudada durante décadas no Brasil. Só recentemente novos livros foram publicados, permitindo modernização e maior interesse no assunto. Um hiato geracional se formou na produção acadêmica concernente aos temas da área, relegando a especialidade diversas vezes à inadequação da prática sem teoria. Como será descrito neste livro, esse trabalho complexo, exaustivo e, por vezes, desafiador necessita da confluência da teoria e da prática para atingir bons resultados. Nesta obra serão apresentados laudos para exemplificar casos periciais. Nesses modelos, por questões éticas, todos os elementos de identificação e

Manual de perícias psiquiátricas

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detalhes da história processual ou pessoal relativos à perícia foram alterados. Os nomes, dados pessoais e familiares são fictícios, não havendo, portanto, qualquer possibilidade de identificar alguém que tenha sido submetido a uma perícia médica por um dos autores. O objetivo desses laudos é oferecer ao leitor um elemento a mais para conhecer a atividade prática da psiquiatria forense, tendo contato com exemplos de perícias mais frequentemente realizadas. Também com o intuito de fornecer exemplos para a prática diária, no último capítulo do livro são apresentadas perícias psiquiátricas de casos raros e especiais, as quais poderão ser usadas como embasamento para conclusões em assuntos mais específicos e restritos, posto que a psiquiatria forense carece muito desse tipo de material.


capítulo

HISTÓRIA Eduardo Henrique Teixeira Daniel Martins de Barros

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difícil precisar quando surgiu institucionalmente a psiquiatria forense, pois desde que as leis passaram a ser formalizadas, antes mesmo do surgimento formal da especialidade, as doenças mentais já eram um desafio para a justiça. Na Roma Antiga, por exemplo, já se utilizava o termo alienação mental no contexto legal, e já se podia determinar a inimputabilidade para os casos denominados como furiosus, mentecaptus, insanus, dementia, etc. A Lei das Doze Tábuas (460 a.C.), criada pelo senado romano, já fazia referência à incapacidade dos indivíduos com doença mental e providenciava tutores para os insanos.4 Por isso, quando surge do ponto de vista institucional, a psiquiatria imediatamente encampa o desafio de lidar com o doente mental criminoso, dando origem à psiquiatria forense.5 O médico italiano Paul Zachias (1624) é considerado o fundador da psicopatologia forense, que, com seu livro Questiones Médico Legales , fez as primeiras referências aos transtornos mentais e sua relação com a lei. Contudo, nessa época ainda não se tinha uma definição clara dessas condições, como ocorre atualmente. Cesare Lombroso (1835-1909), também italiano, foi bastante influente na área. Aplicando as teorias da frenologia de Gall e da degenerescência genética de Morel, publicou, em 1876, O homem delinquente. Propôs que as doenças mentais eram fruto da degeneração biológica da espécie e do acúmulo de defeitos hereditários, que não só explicariam a loucura, mas seriam também visíveis externamente em malformações como estrabismo e assimetria facial.5,6 Essas características que podiam ser identificadas pela aferição das medidas do crânio eram natas, ou seja, o indivíduo, segundo a escola positivista, já nascia com a tendência para ser criminoso.7 A teoria do criminoso nato frutificou no direito durante um curto tempo na Europa. Contudo, apesar de descartada pelas evidências, encontra, ainda hoje, sobretudo em nosso meio, defensores pontuais. A teoria perdeu importância também porque novos trabalhos comprovaram a importância do ambiente e do meio social na conduta do indivíduo. Embora também seja inquestionável a importância da genética no comportamento humano, as teorias deterministas já não se sustentam diante das evidências.

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Em relação ao Brasil, Raimundo Nina Rodrigues, professor de medicina legal da Faculdade de Medicina da Bahia (1862-1906), é considerado por muitos o fundador da psiquiatria forense no País.8 Com os resultados de seus estudos, propôs uma reformulação no conceito de responsabilidade penal, sugeriu a reforma dos exames médico-legais e foi pioneiro da assistência médico-legal a doentes mentais. Defendia a aplicação da perícia psiquiátrica não apenas nos manicômios, mas também nos tribunais. Foi seguido por Afrânio Peixoto, também professor de medicina legal da Faculdade de Medicina da Bahia, que, para outros autores, seria o real fundador da psiquiatria forense no Brasil.9 Deu sequência aos estudos de Nina Rodrigues e, em seu livro Medicina legal, de 1911, abordou a relação da epilepsia com a delinquência e fez críticas às ideias de Lombroso. Um episódio anterior, mas também relevante, foi a interdição de D. Maria I de Portugal, em 1792, que, além de sua importância histórica, talvez tenha sido o primeiro ato psiquiátrico forense do Brasil. Ocorreu mediante laudo elaborado por 16 médicos, quando ela já estava vivendo em nosso país. Nessa época, a medicina no Brasil seguia os rigores europeus, e o laudo que comprovou sua incapacidade foi elaborado por médicos vindos, em sua maioria, da Europa para esse fim.10 O primeiro manicômio judiciário (atualmente chamado de casa de custódia e de tratamento psiquiátrico) brasileiro foi construído na cidade do Rio de Janeiro em 1921. Denominado Hospital Nacional dos Alienados, ficou sob a direção do psiquiatra Afrânio Peixoto por quase duas décadas. Outro foi criado em seguida, no Estado do Rio Grande do Sul, no ano de 1925.9 Essas instituições oferecem tratamento àquelas pessoas que cometeram um crime e foram consideradas inimputáveis em decorrência de uma enfermidade mental.11 Apesar de oferecerem tratamento psiquiátrico, seu regime é prisional e, atualmente, são coordenadas pela Secretaria de Segurança Pública de cada Estado. Essas duas unidades citadas influenciaram de forma significativa a psiquiatria forense atual, pois, nesses Estados, houve um desenvolvimento particular da especialidade em seu viés criminal, sob influência dos professores Miguel Chalub e Talvane de Moraes, no Rio de Janeiro, e José Taborda, no Rio Grande do Sul. Até chegar nossa época, a especialidade passou por décadas de aparente inércia. Isso se deu sobretudo em decorrência de um regime político não democrático, no qual a psiquiatria forense poderia ter sua credibilidade questionada, e de um padrão assistencial caracterizado por macro-hospitais, abandono e pouco investimento em pesquisa. A atual modernização da área é, ao mesmo tempo, influenciada e decorrente da evolução da psiquiatria, da psicologia e das leis. Termos utilizados por muitas décadas, como loucura moral, imbecilidade, idiotia, loucos de


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entre outros foram sendo ajustados e corrigidos dentro das novas normas e padronizações.11,12 A época atual é marcada pela evolução dos tratamentos e pelo surgimento dos códigos de classificação das doenças – os principais manuais de classificação diagnóstica em psiquiatria, o DSM e a CID, estão em fase de transição neste começo de século, e a importância de se considerar a autonomia do paciente como base para os tratamentos e outras abordagens foi muito ressaltada nos últimos anos.14 Sendo assim, a psiquiatria forense moderna conta com ferramentas que permitem uma classificação uniforme do doente mental. Ainda é limitada de recursos objetivos, mas novos avanços chegam diariamente. Embora não se vislumbre um dia em que a psiquiatria perca por completo seu caráter subjetivo, a evolução histórica desse campo da medicina legal mostra que as perícias psiquiátricas sempre podem evoluir paralelamente ao desenvol vimento da especialidade. todo gênero, personalidade epileptoide,


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PERÍCIAS Eduardo Henrique Teixeira Daniel Martins de Barros Maria Helena Campos de Carvalho

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o Direito, existe a utilização crescente de expertises para orientação e esclarecimento do juiz; isso acontece porque as áreas de conhecimento sofrem expansão constante, tornando impensável exigir de uma única pessoa conhecimento razoável em todas as áreas do saber humano. Considerando os diferentes tipos de provas – confissão, documentos, testemunhas, presunção e perícia, conforme dispõe o Artigo 212 do Código Civil15 – a perícia pode ser considerada um dos mais técnicos elementos de prova existentes, dado seu teor científico e a clareza que, idealmente, dela promana, sob a forma de laudo. Cumpre esclarecer que caberá exclusivamente ao juiz a valoração das provas produzidas, elegendo, entre elas, aquelas que repute essenciais para o deslinde da questão, aplicando, desta forma, o princípio do livre convencimento do juiz, garantido na legislação pátria. Isso significa que o juiz não precisa necessariamente concordar com a conclusão do laudo e segui-la, como expresso na lei: “o juiz não ficará adstrito ao laudo, podendo aceitá-lo ou rejeitá-lo, no todo ou em parte ”, segundo Artigo 182 do Código de Processo Penal;16 e “o juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar a sua convicção com outros elementos ou fatos provados nos autos ”, segundo Artigo 436 do Código de Processo Civil.1 Todos os meios de prova aduzidos possuem vantagens e desvantagens, razão pela qual caberá ao juiz a devida avaliação das evidências. A confissão nada mais é do que a assunção como verdade do que é imputado pela outra parte. Há o reconhecimento espontâneo de fatos e/ou situações explanadas pela parte na demanda. A prova documental, por sua vez, é uma das mais importantes, pois atesta, em princípio, a veracidade dos fatos. Na área do Direito, os documentos podem ser públicos ou particulares; alguns essenciais, outros meramente informativos. Fato é que muitas demandas necessitam de prova documental, sob pena de serem julgadas improcedentes. Pode-se citar como exemplo o processo de divórcio, que exige, entre seus documentos, a certidão de casamento. Só pode haver o divórcio de pes-

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soa casada, dentro dos requisitos prefigurados pelo Direito Pátrio. Muitas vezes, a pessoa que, ao consultar um advogado, pretende propor ação de di vórcio é casada apenas no religioso, sem efeitos civis. Logo, aos olhos da lei, essa pessoa é solteira, não havendo que se falar em divórcio. Assim como nesse caso, existem muitos outros em que um documento é pré-condição para a aceitação da ação proposta. Imagine-se uma ação contra um plano de saúde, sem o documento representativo do contrato com o respectivo plano. Um absurdo, claro. Vemos, pois, que os documentos podem ser essenciais para que o próprio pleito encontre sua razão de ser. Já em outros casos, ele pode servir para atestar uma afirmação de fato realizada na ação. Daí sua relevância, sobretudo nas áreas do Direito Civil e Trabalhista. Já a prova testemunhal é considerada a mais frágil, uma vez que todo homem está sujeito a falhas ou equívocos em suas lembranças ou percepção. A pessoa indagada só pode falar do que viu ou ouviu. Não cabe qualquer juízo valorativo dos fatos. Caso uma testemunha minta, responderá penalmente pelo fato. Em suma, em alguns casos é uma forma de prova imprescindí vel, posto que, embora existam relações de parentesco, certamente algumas situações só serão conhecidas de amigos ou parentes. A testemunha não pode ter interesse na causa, nem ser amigo ou inimigo íntimo da parte. Já na esfera penal, a situação da prova testemunhal é diferenciada, pois pode significar a diferença entre a condenação ou não de um réu. Portanto, não devem os meios de prova sofrer generalização quanto a sua pertinência, uma vez que cada caso tem sua peculiaridade e cada área do Direito trabalha com hipóteses e situações distintas, que requerem meios de prova igualmente diferentes. Presunção é a ilação de um fato conhecido pelo outro. No Direito, tais presunções dividem-se em absolutas – às quais não cabe prova em contrário – e relativas. Elas têm maior aplicação no campo processual, isto é, no encaminhamento do processo. A prova pericial é a prova técnica por excelência. Na maioria das vezes, ela é elaborada sob a forma de laudo, no qual o perito nomeado pelo juiz transcreve a perícia que realizou e responde de maneira detalhada aos quesitos (perguntas) que lhe foram destinados. São muitas as formas de perícia, da contábil à médica, passando pela engenharia, computação, fotografia e tantas outras. Evidentemente, ela deve ser realizada, de preferência, por profissionais versados no assunto. A seguir, é transcrito o disposto no Código de Processo Civil:1 Art. 145 – Quando a prova do fato depender de conhecimento técnico ou científico, o juiz será assistido por perito, segundo o disposto no art. 421.


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§ 1º – Os peritos serão escolhidos entre profissionais de nível universitário, devidamente inscritos no órgão de classe competente, § 2º – Os peritos comprovarão sua especialidade na matéria sobre que deverão opinar, mediante certidão do órgão profissional em que estiverem inscritos. § 3º – Nas localidades onde não houver profissionais qualificados que preencham os requisitos dos parágrafos anteriores, a indicação dos peritos será de livre escolha do juiz.

A perícia médica será elaborada por um profissional conhecedor do assunto e com formação na área. Não condiz um médico ortopedista fazer uma perícia psiquiátrica ou o contrário. O termo “perito” (do latim per, perios) significa percorrer, mover-se através, denotando a ideia de um profissional que “sabe por experiência, que tem prática”,17 conotação também presente na denominação expert, frequentemente utilizada. O perito não poderá ser influenciado por questões externas, considerando as regras legais e éticas da atuação pericial e deixando suas conclusões isentas de influências. A perícia psiquiátrica é constituída por uma avaliação muito semelhante àquela realizada na rotina da psiquiatria clínica. Contudo, a relação com o examinando, o objetivo do exame e seu foco serão outros. A necessidade de esclarecer uma lide faz o médico perito ter uma visão muito particular sobre o sujeito à sua frente, muito diferente da relação assistencial do consultório. Em primeiro lugar, a pessoa submetida ao exame pericial normalmente não o faz de livre escolha, o que já altera de modo significativo o setting . Mais do que isso, a questão do sigilo é bastante diferente – enquanto ele é, em princípio, absoluto no contexto clínico, salvo as exceções de praxe, na perícia ele é apenas parcial. O periciando sabe que seu parecer será acessado por terceiros, no relatório do perito. Desnecessário dizer que essa particularidade é suficiente para interferir bastante na comunicação entre os envolvidos. Por fim, e mais importante, deve-se ter em mente que os processos judiciais só existem naquelas situações em que há desacordo, e o médico perito entra no meio desse litígio. Isso significa que o periciando pode estar mentindo, diferentemente do atendimento clínico, no qual, em teoria, prevalece a verdade por parte do paciente – já que seu interesse em geral é ser curado. Cabe a ressalva, contudo, de que o sigilo é parcial, mas não ausente. O perito pode e deve falar nos documentos tudo o que for pertinente ao caso. No entanto, deve se manifestar apenas nas formas da lei – em laudos ou depoimentos – e apenas sobre o que for relevante para o caso. Excedendo-se nas respostas ao que lhe foi perguntado, o perito pode responder por quebra de sigilo. A perícia pode ser transversal, retrospectiva ou indireta, dependo do tipo de ação e do momento que está sendo realizada. Na perícia transver-

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sal, os questionamentos da autoridade requisitante serão relativos ao estado atual (no momento da perícia), a princípio não importando quando o quadro do paciente teve início ou o seu prognóstico. Pode ocorrer em diversas demandas, como, por exemplo, nas avaliações de pacientes internados e momentaneamente incapacitados ou naqueles episódios de superveniência de transtorno mental, quando uma doença aparece após a ocorrência do crime. Neste caso, é necessária avaliação em relação à capacidade do paciente de ser interrogado, sentenciado ou até mesmo de cumprir a condenação, além de avaliar a necessidade de tratamento específico. No caso da perícia retrospectiva, o que importa na avaliação é como o periciando estava em um momento anterior, como ocorre em perícias criminais, de anulação de ato jurídico ou em algumas demandas trabalhistas. Muitas vezes, a perícia psiquiátrica é realizada vários meses após o periciando ter cometido o delito, realizado o ato jurídico ou ter sido demitido, de modo que o sujeito pode não apresentar mais os sintomas pertinentes à lide. Neste caso, todos os detalhes da época deverão ser avaliados pelo perito, em entrevistas, análise de prontuários ou outros documentos. A perícia indireta é aquela realizada sem contato com o periciando, baseada apenas em documentos apresentados e relatos de pessoas envolvidas. Pode se referir a algum desaparecido ou falecido, devendo a perícia esclarecer como estavam suas capacidades mentais anteriormente. Trata-se de uma perícia pouco frequente, a qual em geral envolve anulação de ato jurídico ou testamento.

MODELO DE LAUDO O laudo psiquiátrico segue a mesma estrutura básica de uma perícia médico-legal. O perito pode acrescentar pequenas mudanças e criar seu próprio estilo, porém mantendo sempre a estrutura mínima. O esqueleto clássico de um laudo se constitui de: 1. Preâmbulo 2. Quesitos 3. Dados da perícia 4. Dados dos autos/processuais 5. História/Anamnese 6. Descrição do exame físico 7. Descrição do exame do estado mental 8. Exames complementares 9. Discussão 10. Conclusão 11. Resposta aos quesitos


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1. Preâmbulo: neste item o perito se dirige à autoridade requisitante, apresentando o laudo devidamente identificado com número do processo e nome do periciando. Aqui, o perito poderá expor de forma concisa suas qualificações e titulações. Isso facilitará ao leitor do laudo avaliar a dimensão da precisão e a qualidade das considerações psiquiátrico-forenses. A identificação e a qualificação do periciando podem fazer parte do preâmbulo, dos dados da perícia ou mesmo constar em um tópico à parte. 2. Quesitos: a transcrição dos quesitos (questões) logo no início do laudo permite uma visão geral dos itens que o perito abordará durante sua avaliação, já que deverá responder a todas essas perguntas. Embora não seja obrigatório transcrevê-las, isso facilita muito a leitura e compreensão do que virá a seguir. Na prática, como são muitos quesitos, estes costumam ser transcritos no final do laudo, junto com suas respectivas respostas. 3. Dados da perícia: aqui são registrados todos os detalhes de como transcorreu a avaliação e a elaboração do laudo, isto é, onde, como e em que condições foi feita a avaliação. É fundamental pedir sempre documentos de identificação do periciando e de quem esteve presente na perícia e anotá-los, bem como registrar intercorrências e documentos médicos importantes para o laudo. Todos esses detalhes são de muita importância e devem receber a devida atenção e cuidado. Por exemplo, no caso de um paciente em um estado demencial avançado, que não oferece mais nenhum tipo de comunicação, será difícil comprovar sua identidade e se realmente trata-se da pessoa que deverá ser examinada. Alguém querendo interditar um parente com idade avançada, mas não demenciado, a fim de obter vantagens financeiras, poderá trazer outra pessoa e apresentá-la no lugar do periciado. Pode parecer um exagero, mas as pessoas são criativas quando o assunto é dinheiro. Se necessário, o periciando poderá ser fotografado caso ele próprio ou seu representante autorizem. 4. Dados dos autos processuais: aqui serão descritos motivo da ação, alegações dos advogados e documentos médicos relevantes juntados nos autos. 5. História/anamnese: neste item são descritos todos os detalhes do histórico de vida e do transtorno psiquiátrico do periciando, antecedentes pessoais e familiares. Deverão constar suas habilidades ou limitações sociais, pessoais e laborais, doenças clínicas e hospitalizações. O objetivo é mostrar os sinais que possam indicar o diagnóstico, a gravidade do quadro e a repercussão na vida do periciando. Em determinadas ações, será fundamental indicar o

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início do quadro e quando a patologia passou a interferir nas habilidades do periciando. Descrição do exame físico: descrição do exame físico, considerando sobretudo aqueles itens que serão importantes para suas considerações finais – aspectos sindrômicos, alterações neurológicas, etc. Descrição do exame do estado mental (psíquico): deverão ser descritas de forma minuciosa todas as funções mentais, alteradas ou não. Embora não se possa prescindir do uso de termos técnicos, deve-se escrever, dentro do possível, com uma linguagem que torne o exame compreensível para profissionais que não sejam da área da saúde mental. Exames complementares: transcrevem-se os resultados dos exames prévios ou daqueles solicitados após a primeira avaliação caso o perito julgue-os necessários para finalizar o laudo ou dar mais consistência às suas considerações. Podem ser pedidos exames radiológicos (tomografia computadorizada, ressonância magnética), eletrencefalogramas ou, ainda, testes psicológicos, de preferência realizados por um psicólogo forense e que tenha experiência com testagem. Discussão: este é considerado o item mais importante do laudo. Aqui serão expostos, com detalhes, os diagnósticos clínico e médico-legal, respectivamente, o transtorno psiquiátrico e a condição do periciando perante a lei. Deverá ser detalhado como foi feito o diagnóstico clínico e como foi estabelecida a relação de nexo da patologia com o aspecto legal (entendimento e determinação). Deve ser fixada de forma clara a metodologia utilizada na avaliação, pois ela poderá ser questionada pelos assistentes técnicos que venham a contestá-la ou validá-la. Conclusão: este item deverá ser objetivo e conciso, basicamente resumindo os dados relatados na seção anterior (discussão). Resposta aos quesitos: embora não seja obrigatório, é bastante elegante transcrever aqui, mais uma vez, as perguntas que foram feitas, seguidas das respostas do perito. Isso facilita bastante a leitura e, consequentemente, a compreensão do documento. Idealmente, todas as respostas devem ser oferecidas da forma mais objetiva possível, como “sim”, “não”, “total”, “parcial”, etc. Para maiores detalhes, deve-se remeter ao trecho do laudo que contempla a questão. Nenhum quesito pode ser deixado sem resposta.

Para uma perícia criminal, o item “versão do periciando” deverá ser acrescentado e poderá ser incluído após os dados dos autos (denúncia). Trata-se de um dado importante, que pode ajudar a estabelecer a relação do


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ato criminoso com as alterações psicopatológicas do caso em questão. É claro que a versão do réu será influenciada por sua condição atual e pelo seu defensor, mas, mesmo assim, poderá, em muitos casos, ajudar no diagnóstico médico-legal. O ideal de um laudo pericial bem elaborado é que todos os itens expostos sejam coerentes e que sua conclusão seja consequência natural do trabalho. Ou seja, o texto deve ser redigido de forma cuidadosa, coerente e clara. Com o tempo e a experiência adquirida, o perito poderá até se antecipar a possíveis indagações ao seu laudo e já oferecer todos os detalhes necessários, evitando grandes questionamentos ou até mesmo uma eventual impugnação de seu laudo. Isso com certeza fará seu trabalho ser reconhecido e recomendado.


capítulo

PERITOS Eduardo Henrique Teixeira Daniel Martins de Barros

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médico que atua em perícias poderá receber três denominações: perito oficial, perito nomeado (ou louvado) ou perito assistente técnico, como será descrito a seguir.

DENOMINAÇÕES DO PERITO O perito oficial é o profissional investido de cargo ou função pública para realização de perícias, como aqueles que atuam no Instituto Médico Legal, no INSS ou em outros órgãos periciais públicos. O perito louvado ou nomeado é aquele indicado por uma autoridade em uma ação judicial, podendo ser um profissional de sua confiança ou proveniente de um rol de peritos indicados por alguma entidade ou instituição ligada à psiquiatria. Apesar das diferentes vinculações, segundo o Artigo 275 do Código de Processo Penal,16 o perito, ainda quando não oficial, estará sujeito à disciplina judiciária. O assistente técnico é o profissional contratado por uma das partes en volvidas na ação judicial. Sua função é supervisionar e acompanhar o trabalho do perito oficial ou nomeado, podendo, ao fim do processo, realizar um parecer ao laudo oficial. Mesmo visando o interesse de seu cliente, o assistente técnico também tem, idealmente, compromisso com a veracidade, pois seu trabalho deve ser baseado nas regras legais e éticas da atuação médica e pericial. Segundo os Artigos 181 e 182 do Código Penal (CP), o juiz não ficará restrito ao laudo, podendo aceitá-lo ou rejeitá-lo, no todo ou em parte. Também poderá ordenar que se proceda novo exame, por outros peritos, caso julgue conveniente.18 Nas perícias psiquiátricas, até três psiquiatras poderão atuar na avaliação de um caso, sendo um nomeado pelo juiz e dois indicados pelas partes, os quais atuarão como assistentes técnicos, nos termos do Artigo 421 do Código de Processo Civil (CPC).1 Enquanto o primeiro apresentará suas conclusões na forma de um laudo médico, os últimos as apresentarão na forma de um parecer. Embora a figura do assistente técnico não seja prevista no

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Código Penal, por analogia ao Código Civil o réu também pode contratar um profissional para auxiliá-lo, bem como a promotoria pode solicitar o concurso de auxiliares da acusação. Quando um médico for nomeado perito em uma ação criminal, ele ficará obrigado a cumprir seu dever, conforme transcrito a seguir. No entanto, poderá apresentar justificativas declinando do encargo, as quais poderão ou não ser aceitas pela autoridade. Artigo 277 do CP – O perito nomeado pela autoridade será obrigado a aceitar o encargo, sob pena de multa de cem a quinhentos mil réis, salvo escusa atendível. 18

IMPEDIMENTOS, SUSPEIÇÕES E MOTIVO LEGÍTIMO Os motivos que poderão ser usados como justificativa para declinar da nomeação poderão ser classificados como impedimento, suspeição ou motivo legítimo. O impedimento poderá ser declarado pelo próprio profissional ou por alguma das partes envolvidas na ação judicial. O perito nomeado deverá recusar o encargo alegando impedimento se já tiver prestado depoimento ou opinado na ação (Artigo 279 do CP),18 for parte ou tiver relação de parentesco com alguma das partes na ação (Artigos 134 e 138 do CPC).1 Essas situações podem afetar a imparcialidade da ação pericial, devendo ser mencionadas pelo próprio perito para que outro profissional seja nomeado em seu lugar. Quando nos voltamos para a esfera civil, novos elementos devem ser considerados. Em caso de falta de conhecimento na área, também poderá ser alegado impedimento. Segundo o Artigo 145 do CPC,1 “[...] o juiz será assistido por perito quando a prova do fato depender de conhecimento técnico ou científico”. A princípio, todo médico pode ter conhecimento na área, mas, ainda assim, poderá alegar que já não está mais familiarizado com determinados assuntos, como no caso daqueles profissionais atuando em uma área muito específica, como psicoterapia, psiquiatria geriátrica ou psiquiatria infantil. Pode também justificar a falta de conhecimento em psiquiatria forense, a qual requer conhecimentos nas áreas jurídica e de medicina legal. Tais justificativas nem sempre são aceitas pela Justiça, sobretudo na ausência de outros peritos. No caso de suspeição, o perito deverá recusar a tarefa, e sua justificativa também será a possibilidade de seu trabalho pericial ter “sua imparcialidade suspeita”. No caso de não se declarar suspeito, o profissional poderá ser assim declarado por qualquer uma das partes. Segundo o Artigo 135 do CPC,1 as possibilidades de suspeição estão relacionadas à proximidade ou vinculação que o perito possa ter com uma das


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partes, sendo então afetada a necessária neutralidade para que exerça o seu trabalho. Grau de parentesco, relações financeiras trabalhistas, entre outras vinculações, ou já ter orientado uma das partes são as condições mais comuns para se alegar suspeição. A seguir, é transcrito um trecho do Artigo 135 do CPC,1 redigido em relação à atuação dos magistrados. Deverão ser consideradas as mesmas condições para o trabalho pericial, descritas no Artigo 138 do CPC.1 “Artigo 135 do CPC – Reputa-se fundada a suspeição de parcialidade do juiz, quando: I – amigo íntimo ou inimigo capital de qualquer das partes; II – alguma das partes for credora ou devedora do juiz, de seu cônjuge ou de parentes destes, em linha reta ou na colateral até o terceiro grau; III – herdeiro presuntivo, donatário ou empregador de alguma das partes; IV – receber dádivas antes ou depois de iniciado o processo; aconselhar alguma das partes acerca do objeto da causa, ou subministrar meios para atender às despesas do litígio; V – interessado no julgamento da causa em favor de uma das partes. Artigo 138 do CPC – Aplicam-se também os motivos de impedimento e de suspeição: ... I – ao órgão do Ministério Público, quando não for parte, e, sendo parte, nos casos previstos em I ao IV do Art. 135; II – ao serventuário de justiça; III – ao perito (Redação dada pela Lei 8.455/92); III – ao intérprete.

Ainda em relação à questão da suspeição, quando alegados orientação ou aconselhamento prévio às partes envolvidas, o perito destituído poderá ainda atuar como assistente técnico, segundo Lei nº 8.455/9219 (transcrita a seguir). A publicação dessa lei alterou dispositivos do CPC referentes a prova pericial e atuação do perito em ações cíveis, como impedimento e suspeição dos assistentes técnicos; nomeação, escusa, recusa e substituição do perito; e entrega do laudo pericial. Artigo 422 da Lei 8.455/92 – O perito cumprirá escrupulosamente o encargo que lhe foi cometido, independentemente de termo de compromisso. Os assistentes técnicos são de confiança da parte, não sujeitos a impedimento ou suspeição. 19

Com relação à ultima condição para recusa, denominada motivo legítimo, segundo o Artigo 146 do CPC1 (transcrito a seguir), as hipóteses usadas como justificativa podem ser as mais diversas e poderão ser aceitas ou não

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pela autoridade requisitante. As definições de motivo legítimo são aquelas de foro íntimo, como falta de tempo, ter uma viagem programada, estar doente ou ter um familiar enfermo.20,21 Artigo 146 do CPC – O perito tem o dever de cumprir o ofício, no prazo que lhe assina a lei, empregando toda a sua diligência; pode, todavia, escusar-se do encargo alegando motivo legítimo.

Outra condição que pode ser usada como motivo legítimo é a insuficiência de honorários periciais, considerando toda a demanda necessária para realizar a tarefa. Trata-se de um item delicado e complexo, mas justificável, considerando o teor do Artigo 98 do Código de Ética Médica:22 Artigo 98 do CEM – Deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou como auditor, bem como ultrapassar os limites de suas atribuições e de sua competência. Parágrafo único. O médico tem direito a justa remuneração pela realização do exame pericial.

Caso o perito deixe de cumprir sua obrigação ou prazos sem apresentar justificativas, poderá ser multado e notificado por meio da entidade profissional que o representa, segundo o Artigo 424 da Lei 8.455/92,19 como transcrito a seguir. Artigo 424 da Lei 8.455/92 – O perito pode ser substituído quando: I – ... II – sem motivo legítimo, deixar de cumprir o encargo no prazo que lhe foi assinado. Parágrafo único. No caso previsto no inciso II, o juiz comunicará a ocorrência à corporação profissional respectiva, podendo, ainda, impor multa ao perito, fixada tendo em vista o valor da causa e o possível prejuízo decorrente do atraso no processo.

É importante lembrar que, no caso dos médicos, constitui-se em infração ética explícita atuar como perito em lide envolvendo paciente ou ex-paciente, já que a isenção, nessa situação, também fica prejudicada. Além disso, a resolução do Conselho Regional de Medicina de São Paulo23 determina, acertadamente, que: § 1º – É vedado ao médico do trabalho de empresa/instituição atuar como perito ou assistente técnico em processo judicial ou procedimento administrativo envolvendo empregado/funcionário ou ex-empregado/ funcionário da mesma empresa. § 2º – É vedado ao médico, qualquer que seja a especialidade, atuar como perito em face de servidores da mesma instituição e mesmo local


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de trabalho, exceto se compuser corpo de peritos exclusivos para esta função ou na função de assistente técnico.

ASSISTÊNCIA TÉCNICA O trabalho do assistente técnico segue, em parte, as mesmas regras da atuação pericial anteriormente descrita, mas com algumas particularidades. Trata-se de uma tarefa bastante relevante, quase sempre mais rentável ao psiquiatra forense – por se tratar de um contrato particular, não sujeito a arbitramento –, mas ainda pouco requisitada em nosso País. Sua importância se dá principalmente em ações cíveis e trabalhistas, mas também poderá ocorrer em lides criminais, previdenciárias, etc. Este profissional tem como função: supervisionar os trabalhos periciais; discordar ou concordar; elaborar os quesitos (perguntas) que serão respondidos pelo perito judicial (com o objetivo de orientar a perícia) e esclarecer todas as dúvidas; e criticar ou complementar o laudo do perito oficial, por meio de seu parecer, cabendo ao juiz, pelo princípio do livre convencimento, analisar seus argumentos e decidir se fundamenta sua decisão nesse parecer ou não.24 Em uma ação, o juiz nomeará seu perito judicial e dará prazo para que as partes envolvidas contratem seus próprios peritos – os assistentes técnicos –, os quais serão apresentados nos autos dentro do prazo previsto na lei e determinado pelo magistrado. A contratação de um assistente técnico não é uma obrigação, mas um direito das partes. Esse profissional poderá acompanhar a perícia médica judicial, apresentando, em seguida, suas considerações na forma de um parecer. Seus compromissos e prazos são diferentes se comparados aos do perito judicial, mas devem ser cumpridos com rigor, como descrito a seguir, segundo a Lei 8.455/92.19 Artigo 433 – O perito apresentará o laudo em cartório, no prazo fixado pelo juiz, pelo menos vinte dias antes da audiência de instrução e julgamento. Parágrafo único: Os assistentes técnicos oferecerão seus pareceres no prazo comum de dez dias após a apresentação do laudo, independentemente de intimação.

A questão dos 10 dias de prazo poderá ser um problema, pois dificilmente o assistente técnico será informado da data da juntada do laudo (apresentação do laudo no respectivo cartório). Em acórdão do 2º Tribunal de Alçada Cível do Estado de São Paulo, foi determinado que esse prazo se dará a partir da intimação às partes da juntada do laudo do perito. Com isso,

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o advogado será informado da data da juntada, mas, na prática, o assistente técnico deverá ficar atento aos prazos para que elabore com tranquilidade seu parecer. A situação pode ficar ainda mais complicada nas varas do trabalho, já que aí a regra pede que os laudos dos peritos e assistentes técnicos sejam entregues na mesma data. É fundamental, portanto, um diálogo cordial entre peritos e assistentes para que tal norma seja cumprida. Nesse sentido, é fundamental que o assistente técnico ofereça um acesso fácil ao perito e ao advogado. Por meio dele, esse perito terá acesso ao processo e aos documentos apresentados, além de se informar sobre prazos, condição dos trabalhos e teor do laudo judicial. Ainda em relação ao trabalho desse profissional, uma dúvida frequente é se o médico de um paciente poderá ou não atuar como assistente técnico. Consideremos o teor do Artigo 93 do Código de Ética Médica (CEM):22 Auditoria e perícia médica: É vedado ao médico: [...] Artigo 93 – Ser perito ou auditor do próprio paciente, de pessoa de sua família ou de qualquer outra com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho ou de empresa em que atue ou tenha atuado.

Se incluirmos na denominação perito a figura do assistente técnico, tal atuação é vedada ao médico e incorrerá em infração ética. Essa é a intepretação do CREMESP na já citada Resolução 126/05,23 que considera infração ética o “[...] médico ser perito ou assistente técnico em processo judicial ou procedimento administrativo, envolvendo seu paciente ou ex-paciente”. No entanto, na reforma do CPC ocorrida em 1992,19 o termo assistente técnico foi criado na intenção de diferenciá-lo do perito judicial, já que o compromisso desse profissional não é com a autoridade, mas com as partes. Assim, basicamente, ele não está sujeito aos mesmos impedimentos e suspeições a que o perito judicial está submetido. Por isso, alguns defendem que o médico pode ser assistente técnico do próprio paciente, alegando que essa função não é pericial, e sim uma assistência especializada. A própria lei entende que os assistentes são “de confiança das partes”. Para essa linha de pensamento, o impedimento para atuar como assistente técnico do próprio paciente é exclusivamente uma função da perda de imparcialidade que essa relação necessariamente gera. É evidente que o trabalho de assistente não é imparcial, até mesmo por ser pago. Além disso, conhecendo os pormenores do caso, o que só o acompanhamento longitudinal permite – e que é impossível aos peritos –, esse médico poderia contribuir ainda mais na situação pela qual seu paciente está passando. Contudo, os que condenam a prática alegam que o trabalho é sim pericial e que, por isso, deverão ser consideradas as regras pertinentes a esse


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tipo de prática. O profissional terá que examinar um processo, elaborar quesitos, acompanhar a perícia judicial, conhecer leis, etc. Sendo assim, predomina a ideia de que é melhor e mais prudente evitar essa situação, pois, independentemente do resultado final da ação, no mínimo a relação médico-paciente seria afetada de alguma maneira. Dá mostra da controvérsia da matéria o fato de os editores deste livro defenderem cada um uma posição. No entanto, para evitar problemas futuros, recomendamos que se siga o que é expresso nas resoluções dos CRMs de cada Estado. Na ausência delas, a decisão fica a critério do médico.23 Ainda em relação à importância do assistente técnico, uma condição nova, proposta no texto da Lei 8.455/9219 (transcrita a seguir) e ainda muito pouco explorada, diz respeito à possibilidade da dispensa da perícia judicial quando o juiz considerar que a documentação apresentada ainda nas fases iniciais da ação judicial for fundamentada e suficiente para suas conclusões. Sendo assim, um assistente técnico, com bom currículo e experiência na área, poderá fornecer os elementos necessários para que isso ocorra. Artigo 427 da Lei 8.455/92 – O juiz poderá dispensar prova pericial quando as partes, na inicial e na contestação, apresentarem sobre as questões de fato pareceres técnicos ou documentos elucidativos que considerar suficientes.

Por fim, na prática da perícia por vezes ocorre certo constrangimento quanto aos limites e alcances da atuação do assistente técnico durante o exame pericial. Vale lembrar que a lei determina que o perito não deve admitir interferência em seu mister; assim, o papel de acompanhar e, por que não, supervisionar o trabalho pericial tem esse limite claro – legal e eticamente, não é permitido pressionar ou influenciar de modo acintoso o perito. Este não pode, por sua vez, impedir o trabalho do assistente técnico, cabendo-lhe fazer perguntas e conceder a este último acesso a todos os documentos de que tiver conhecimento. Ao final da perícia, o ideal é que os profissionais conferenciem entre si, discutindo suas impressões iniciais. Embora seja uma questão de bom senso e elegância, essa prática não é obrigatória por lei. No Estado de São Paulo, contudo, a Resolução 126/05 do Conselho Regional de Medicina de São Paulo (CREMESP) determina que ela ocorra:23 Art. 7º – O assistente técnico tem o direito de estar presente e participar de todos os atos periciais. § 1º – É dever do perito judicial e dos assistentes técnicos conferenciarem e discutirem o caso sub judice, disponibilizando, um ao outro, todos os documentos sobre a matéria em discussão após o término dos procedimentos periciais e antes de protocolizarem os respectivos laudos ou pareceres.

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Ainda nesse artigo, há um parágrafo frequentemente ignorado, mas que pode levar à impugnação de todo o trabalho do perito: § 2º – É dever do perito comunicar aos assistentes técnicos, oficialmente, e com a antecedência mínima de 10 (dez) dias, a data, a hora e o local da realização de todos os procedimentos periciais.

O Conselho Federal de Medicina, embora não deixe tão explícitos os prazos, também determina em Resolução25 que “[...] peritos e assistentes técnicos devem se tratar com respeito e consideração recíprocas, cabendo ao perito informar aos assistentes técnicos, previamente, todos os passos de sua investigação e franquear-lhes o acesso a todas as etapas do procedimento”. Embora não seja lei, por tratar-se de resolução, essa determinação deve ser seguida em todos os Estados do País.

capítulo

PERÍCIA EM DIREITO CÍVEL

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Eduardo Henrique Teixeira Daniel Martins de Barros

quesito mais importante na área de direito cível é a avaliação da capacidade mental. O atual Código Civil,15 que entrou em vigor em 2003, trouxe várias mudanças em relação ao anterior e representou uma modernização da legislação, principalmente em relação à psiquiatria forense. Termos como “loucos de todo gênero ”, que aparecem no Código Ci vil anterior, vigente desde 1916,26 foram substituídos considerando o avanço nos diagnósticos psiquiátricos e sistemas classificatórios. Contudo, essas mudanças poderiam ter sido mais aprofundadas e ainda mais apropriadas, dado o constante avanço da medicina. Essas mudanças devem ser conhecidas e compreendidas pelo perito que atua em psiquiatria forense, mas também deveriam ser de conhecimento do psiquiatra clínico, pois assim este também poderia oferecer ao paciente e seus familiares orientações sobre seus direitos e deveres, bem como formular atestados e relatórios condizentes com os atuais conteúdos da lei. Em relação à avaliação da capacidade mental, o psiquiatra deverá avaliar a capacidade de fato, também chamada capacidade civil plena, qualidade que confere às pessoas a plena condição de exercício livre, pleno e pessoal de seus direitos, bem como do cumprimento de seus deveres.27

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CAPACIDADE MENTAL A capacidade civil permite a uma pessoa adquirir direitos e contrair obrigações por conta própria, sem necessidade de representante legal. Em relação à incapacidade, esta poderá ser total (absolutamente incapaz) ou parcial (relativamente incapaz). A lei determina que, para que possam exercer os atos concernentes à vida jurídica, os indivíduos com incapacidade total sejam representados; já aqueles considerados relativamente incapazes serão, apenas, assistidos.20

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O capítulo sobre personalidade e da capacidade do Código Civil15 descreve quem são os indivíduos com incapacidade total (Artigo 3º, transcrito logo a seguir) e relativa (Artigo 4º, transcrito mais adiante). Artigo 3º – São absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil: I – os menores de dezesseis anos; II – os que, por enfermidade ou deficiência mental, não tiverem o necessário discernimento para a prática desses atos; III – os que, mesmo por causa transitória, não puderem exprimir sua vontade.

O termo “enfermidade” do inciso II pode abranger de forma geral qualquer doença psiquiátrica que seja grave o suficiente para levar à privação do discernimento; até por isso, refere-se com maior frequência às psicoses, como esquizofrenia e demências, incluindo a doença de Alzheimer, entre outras de nível de gravidade elevado. O perito deverá definir qual patologia afeta o periciando (diagnóstico clínico) e avaliar se esse quadro clínico afeta sua capacidade de discernimento (diagnóstico médico-legal). O termo “deficiência mental” é relativo aos pacientes com retardo mental (oligofrenia) e segue a mesma regra citada no parágrafo anterior; portanto, esse quadro clínico deverá afetar a capacidade de discernimento do periciando. Alguns termos relativos a retardo mental usados pelos profissionais da área do Direito, como idiotia, imbecilidade e debilidade mental (retardo mental grave, moderado e leve, respectivamente), ainda podem surgir nos autos ou em quesitos, devendo ser de conhecimento do perito. O inciso III refere-se àquelas pessoas totalmente incapazes de se expressar ou de se comunicar por alguma “causa transitória”, como acontece em afecções clínicas graves, traumatismo cranioencefálico ou em estado comatoso. O perito poderá, então, ser solicitado para avaliar o grau de capacidade e a causa do quadro, bem como, se possível, oferecer as informações necessárias em relação ao prognóstico. A incapacidade relativa ocorre naqueles casos em que existe alguma limitação, porém sem uma alteração acentuada. Nesses casos, ficam limitados os poderes do curador nas questões que envolvam “emprestar, transigir, dar quitação, alienar, hipotecar, demandar ou ser demandado, e praticar, em geral, os atos que não sejam de mera administração”, como descritos no Arti-

go 1782 do Código Civil.15 No mesmo capítulo do Código Civil está descrito quem são os parcialmente incapazes:15 Artigo 4º – São incapazes, relativamente a certos atos, ou à maneira de os exercer: I – os maiores de dezesseis e menores de dezoito anos;


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II – os ébrios habituais, os viciados em tóxicos, e os que, por deficiência mental, tenham o discernimento reduzido; III – os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo; IV – os pródigos.

O inciso II abrange a pessoa que tem a capacidade de discernimento reduzida em decorrência de dependência a etílicos (“ébrios habituais”), dependência de substâncias (“viciados em tóxicos”) e retardo mental (“deficiência mental”). Neste último caso, dentro da linguagem jurídica, é comum o uso do termo “débil mental”, por ainda constar no Código Penal em vigência. Em relação ao inciso III, o legislador considera como “excepcionais” aqueles indivíduos acometidos por quadro síndrômico, autismo ou outra condição clínica que se diferencia do retardo mental por ter ocorrido algum desenvolvimento, mas ainda persistindo limitações de funções mentais que interferem na capacidade de discernimento ou de tomada de decisão. O pródigo, citado no inciso IV, é definido como aquele que pratica gastos imoderados, de dissipação sem finalidade produtiva ou desastradamente planejada.28 Ele é incapaz de controlar seus dispêndios, realiza gastos supérfluos e afeta de forma significativa seu patrimônio ou de sua família. A prodigalidade não é considerada uma doença mental, contudo, poderá ser sintoma de um quadro psiquiátrico cuja característica principal seja o gasto imoderado. Disso decorre uma distinção fundamental: se tais gastos supostamente imoderados não tiverem por base um transtorno mental, eles ficam fora da esfera de atuação do perito; ou seja, definir se um padrão de vida financeiro é ou não suficiente para ser definido como pródigo é função legal, não uma atribuição médica. A prodigalidade poderá ser o argumento principal de base para uma ação judicial e caberá ao psiquiatra forense identificar se uma doença causa o problema. Esse “sintoma” poderá ser encontrado, por exemplo, nos pacientes com transtorno afetivo bipolar, transtorno da personalidade emocionalmente instável (impulsivo ou borderline), nos dependentes de álcool e drogas ou, ainda, nos casos de retardo mental leve ou limítrofe, em que se observa uma imaturidade para avaliar os gastos e suas implicações. Um caso que não se contempla na leitura literal da lei é o dos pacientes que apresentem transtornos mentais como, por exemplo, psicose ou demência, sem, no entanto, ter seu discernimento completamente acometido. A dúvida surge quando o perito procura ansiosamente pelo artigo ou inciso no qual deve enquadrar o periciando, mas não encontra tal previsão legal. O erro, aqui, é o médico atribuir a si mesmo funções judiciais, crendo falsamente ser seu mister dizer em qual lei o paciente se enquadra. Se ele se mantiver nos limites de sua função, definindo qual a doença do periciando e detalhando quais as consequências para sua vida prática, o juiz terá elementos para firmar sua decisão.

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AÇÃO DE INTERDIÇÃO Uma ação cível de interdição é promovida quando o indivíduo perde sua capacidade de gerir seus bens e sua própria pessoa. Esse tipo de lide representa uma das solicitações judiciais mais comuns nas quais uma perícia psiquiátrica é requisitada.29 Em decorrência da Lei 8.742/93, denominada Lei Orgânica da Assistência Social (LOAS),30 existe uma demanda crescente de perícia em ação de interdição. Segundo o Artigo 20, a lei garante um salário mínimo para as pessoas com alguma deficiência que não tenham meios de prover sua própria subsistência. Considera-se com deficiência aquele indivíduo que tem impedimentos de longo prazo (mínimo de dois anos) de natureza física, mental ou sensorial.30 Para receber o benefício citado, são necessários uma pessoa capaz (curador) de movimentar uma conta bancária e o pedido de interdição.31 A lei não determina que, para receber tal beneficio, o indivíduo esteja interditado; no entanto, como tais avaliações são feitas por peritos nem sempre especialistas no INSS, muitos advogados orientam seus clientes a buscarem uma interdição judicial previamente, com intuito de comprovar sua incapacidade e o consequente enquadramento na LOAS. Na ação de interdição, o indivíduo é avaliado quanto a sua capacidade de reger sua própria pessoa e administrar seus bens, conforme o Artigo 1.180 do Código de Processo Civil,1 com o objetivo de impedir que o sujeito tome decisões, sobretudo – mas não exclusivamente – econômicas, que possam prejudicá-lo (ou a seus familiares) do ponto de vista legal, gerando grandes transtornos.7,32,33 A mesma lei define, no Artigo 1.177, quem poderá pedir a interdição:1 Artigo 1.177 – A interdição pode ser promovida: I – pelo pai, mãe ou tutor; II – pelo cônjuge ou algum parente próximo; III – pelo órgão do Ministério Público. Artigo 1.178 – O órgão do Ministério Público só requererá a interdição: I – no caso de anomalia psíquica; II – se não existir ou não promover a interdição alguma das pessoas designadas no artigo antecedente, ns. I e II; III – se, existindo, forem menores ou incapazes.

O Código Civil, em seu Artigo 1767,15 define quem, em razão de sua incapacidade, está sujeito a curatela, como transcrito a seguir: Artigo 1.767 – Estão sujeitos a curatela: I – aqueles que, por enfermidade ou deficiência mental, não tiverem o necessário discernimento para os atos da vida civil;


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II – aqueles que, por outra causa duradoura, não puderem exprimir a sua vontade; III – os deficientes mentais, os ébrios habituais e os viciados em tóxicos; IV – os excepcionais sem completo desenvolvimento mental; V – os pródigos.

A curatela é o encargo público concedido, por lei, a alguém para reger e defender uma pessoa, bem como administrar os bens de maiores incapazes, que, por si sós, não têm condições de fazê-lo, em razão de enfermidade ou deficiência mental.20 O curador pode ser o cônjuge, os pais, os filhos ou um parente que se mostre mais apto para essa função; na ausência destes, há a possibilidade de um curador dativo, nomeado pelo juiz. A pessoa a ser periciada poderá se manifestar contrária à sua condição de possível interditado, segundo o Artigo 1.182 do Código de Processo Civil,1 transcrito a seguir. Isso é comum nos casos em que existe disputa entre familiares, principalmente quando esta envolve dinheiro, rendimentos, bens e herança. Um filho poderá requerer (nos autos denominado “requerente”) a interdição de seu pai (“requerido”), mas outro filho – ou o próprio pai – poderá não concordar com a interdição ou com as condições como ela está sendo conduzida. Quando não existe tal conflito, o Ministério Público representará o interditando nos autos, mas este poderá também contratar seu próprio defensor. Artigo 1.182 – Dentro do prazo de 5 (cinco) dias contados da audiência de interrogatório, poderá o interditando impugnar o pedido. § 1o Representará o interditando nos autos do procedimento o órgão do Ministério Público ou, quando for este o requerente, o curador à lide. § 2o Poderá o interditando constituir advogado para defender-se.

A interdição poderá ser temporária naqueles casos em que o prognóstico ainda não está fechado ou em que o quadro é sabidamente transitório, sendo necessária nova perícia após um período mínimo de tratamento adequado. O tempo de tratamento não está previsto na lei e, portanto, será baseado nas considerações do perito. Mesmo tendo sido interditado indefinidamente, o “levantamento da interdição” poderá ser solicitado a qualquer momento pelo próprio interdito ou pelo seu curador, sendo, então, necessária uma nova perícia, conforme estipula o Artigo 1.186 do Código de Processo Civil:1 Artigo 1.186. Levantar-se-á a interdição, cessando a causa que a determinou. § 1o O pedido de levantamento poderá ser feito pelo interditado e será apensado aos autos da interdição. O juiz nomeará perito para proceder ao exame de sanidade no interditado e após a apresentação do laudo designará audiência de instrução e julgamento.

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§ 2o Acolhido o pedido, o juiz decretará o levantamento da interdição e mandará publicar a sentença, após o transito em julgado, pela imprensa local e órgão oficial por três vezes, com intervalo de 10 (dez) dias, seguindo-se a averbação no Registro de Pessoas Naturais.

A seguir, é apresentado um modelo de perícia de interdição, na qual o periciando foi considerado incapaz. Neste caso, a sintomatologia é muito característica de um retardo mental com comprometimento da capacidade de discernimento do indivíduo. Foram apresentados quesitos apenas pelo Ministério Público.

MODELO DE PERÍCIA (INCAPAZ) EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA VARA DE FAMÍLIA E DAS SUCESSÕES DA COMARCA DE xxx Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: INTERDIÇÃO Processo noPericiando: xxx TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – DADOS DA PERÍCIA Em xx/xx/xx, na Sala de Perícias Médicas do Bloco D da CIDADE JUDICIÁRIA (Rua Francisco Xavier de Arruda Camargo, 300, Jardim Santana, Campinas, SP), foi examinado um indivíduo adulto do sexo masculino que foi identificado como sendo o periciando acima referido. Compareceu munido de documentos pessoais, RG n -o xxx, e devidamente acompanhado por seu pai, Sr. xxx, RG n -o xxx. Foram apresentados os seguintes documentos médicos comprobatórios de estado de saúde: • Relatório Médico do Dr. xxx. • Relatório do CAPS, assinado pelo Dr. xxx, As informações foram colhidas de forma detalhada e adequada, principalmente com o acompanhante, permitindo as devidas conclusões do presente laudo. Sem intercorrências. 2 – DADOS DOS AUTOS O pai do periciando está requerendo sua interdição, alegando incapacidade mental, para fins de gerenciamento dos atos da vida civil. Consta Atestado Médico do Dr. xxx (folha xx).


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3 – HISTÓRIA/ANAMNESE Natural de xxx/xxx e procedente de xxx/SP, onde mora com os pais. Idade de 26 anos, solteiro, sem filhos, analfabeto. Último filho de uma prole de dois filhos provenientes de casal não consanguíneo. Nascido de parto cesárea a termo sem intercorrências. Desenvolvimento neuropsicomotor com importante atraso. Falou somente após os 2 anos de idade. No início da idade escolar, foi feito o diagnóstico de retardo mental. Como era muito agressivo e não conseguia acompanhar o aprendizado, foi encaminhado para a APAE de sua cidade, onde permaneceu até os 18 anos de idade. Não conseguiu desenvolver as capacidades necessárias para leitura, escrita ou para fazer contas. Reconhece dinheiro, mas não sabe manuseá-lo. Nunca teve qualquer tipo de relacionamento afetivo-amoroso e vive sob os cuidados de seus pais, dos quais é dependente financeiramente. Não teve empregos fixos e passa a maior parte do tempo dentro de casa. Só sai sozinho do domicílio nas proximidades. Quase todos os dias da semana, frequenta o CAPS, com boa adaptação e rendimento dentro das suas possibilidades. Mantém comportamento predominantemente agressivo e desde sua adolescência apresenta baixo limiar à frustração e crises de heteroagressividade. Já esteve internado várias vezes em hospitais psiquiátricos da região. Em uso das medicações já referidas no primeiro item. Sem história de adição, sintomas psicóticos ou epilepsia. 4 – EXAME FÍSICO Bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, marcha sem alterações. Sem outros sinais de importância médico-legal. 5 – EXAME DO ESTADO MENTAL Estabelece bom contato com o examinador e mantém comportamento passivo para a ocasião. • Apresentação geral: facies atípica, asseado, vestes limpas e adequadas. • Afeto: irritado, hipomodulando. • Pensamento: lógica deficitária, coerente e de conteúdo empobrecido e compatí vel com idade mental reduzida. • Sensopercepção: sem sinais sugestivos. • Capacidade intelectual: reduzida. • Capacidade de abstração: abolida. • Atenção: hipotenaz. • Funções cognitivas (orientação, memória): comprometidas, desorientação quase global, conseguindo apenas informar alguns dados pessoais. • Juízo crítico da realidade: deficitário. 6 – DISCUSSÃO O retardo mental (deficiência mental , nos termos da Lei n-o 10.406 de 10/01/2002 – Código Civil)15 é uma condição de desenvolvimento interrompido ou incompleto da mente, sendo especialmente caracterizado por comprometimento de habilidades manifestadas durante o período de desenvolvimento, as quais contribuem para o nível global de inteligência, isto é, aptidões cognitivas, de linguagem, motora e social.34

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Essa patologia compreende diversos níveis de gravidade: • Leve, F70, corresponde a idade mental de 9 a 12 anos; • Moderado, F71, corresponde a idade mental de 6 a 9 anos; • Grave, F72, corresponde a idade mental de 3 a 6 anos; • Profundo, F73, corresponde a idade mental abaixo de 3 anos. Essa classificação pode sofrer variações diante do aculturamento do examinando; fatores variados, como instrução dos pais, poder econômico, acompanhamento psicológico e pedagógico, influenciam sobremaneira no quadro clínico. Considerando os dados da história pregressa do paciente e os achados do exame clínico, trata-se, de acordo com a Classificação Internacional das Doenças, 10 ª edição (CID10),35 de quadro compatível com Retardo Mental Moderado, F71. Ele não apresenta a mínima condição para exercer de modo responsável e eficiente os atos de sua vida civil. Considerando as diversas experiências terapêuticas e psicopedagógicas, conclui-se que o mal é crônico e não apresenta expectativas de cura ou melhora, apesar de ser aconselhável manter os tratamentos oferecidos. 7 – CONCLUSÃO Diante do exposto até o momento, concluímos ser o periciado incapaz de gerir seus bens e sua vida cível. 8 – QUESITOS [Responder a todas as questões formuladas ou constar que não foram apresentadas. Abaixo, exemplo de quesitos geralmente formulados. Usa-se o termo “prejudicado” quando um quesito anterior invalida o quesito a ser respondido.] 1. O paciente apresenta anomalia ou anormalidade psíquica? Sim. 2. Em caso afirmativo, qual é a natureza da moléstia? É de caráter permanente ou transitório? Retardo mental. Permanente. 3. Se positivo o primeiro quesito, é esse mal congênito ou adquirido? Congênito. 4. Se adquirido o mal, qual a data ou a época, ainda que aproximada, de sua eclosão? Prejudicado. 5. Tem o paciente condições de discernimento, com capacidade de, por si só, gerir sua pessoa e administrar seus bens? Não. 6. No caso do quesito 4º, a eclosão do mal gerou desde logo a incapacidade de o paciente, por si só, gerir sua pessoa e administrar seus bens? Prejudicado. 7. Se positivo o 5º quesito, o paciente sofre de restrições, ainda que reduzidas, na capacidade de gerir e administrar seus bens, bem como praticar todos os atos da vida civil? Em caso positivo, em que consistem tais restrições? São elas temporárias ou permanentes? Prejudicado. 8. Demais considerações entendidas necessárias, a critério do Senhor Perito. Sem mais. Dr. _______________________________ Perito Relator

Dr. _______________________________ Perito Subscritor


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Modelo de perícia (capaz) O laudo a seguir foi realizado por uma equipe interdisciplinar, e, dada a natureza da matéria, apenas um laudo, psicológico e psiquiátrico, foi realizado. Esse não é um expediente comum, por questões tanto processuais como burocráticas, mas, em nossa experiência, é uma das melhores formas de abarcar mais amplamente o psiquismo do indivíduo. MODELO DE PERÍCIA (CAPAZ) EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA VARA DE FAMÍLIA E DAS SUCESSÕES DA COMARCA DE xxx Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: INTERDIÇÃO Processo noPericiando: xxx TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – PREÂMBULO Foi realizada avaliação psiquiátrica e psicológica em xxx, portador do documento de identidade número xxx, conforme sua própria solicitação, no Núcleo Forense (NUFOR) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, na data de xx/xx/xx, com o propósito de aferir se o periciando apresenta capacidade para os atos da vida civil. 2 – IDENTIFICAÇÃO DO PERICIANDO Xxx, 88 anos, nascido em xxx, RG n -o xxx, residente e domiciliado em xxx. 3 – MÉTODOS E INSTRUMENTOS O periciando foi submetido a avaliação psiquiátrica, exame das funções cognitivas e intelectual (QI) por meio dos testes: I- Semelhança (WAIS III); II- Vocabulário (WAIS III); III- Cubos (WAIS III); IV- Dígitos (WAIS III); V- Compreensão (WAIS III); VI- Figuras Complexas de Rey; VII- Memória Lógica (WRM III); VIII- Entrevista psicológica e psiquiátrica. 4 – HISTÓRIA Informações obtidas com o próprio periciando e com sua filha, xxx.

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Há cerca de 2 anos, xxx e sua esposa, de 84 anos, decidiram fazer a partilha de suas propriedades, de valor semelhante, a cada um de seus filhos, registrando a transferência da escritura em cartório e tendo conversado individualmente com cada filho sobre a questão. Um deles, por questões pessoais, recusou a escritura, dizendo que preferia ficar apenas com uma procuração em seu nome referente ao imóvel que lhe foi destinado. Por temer contestação judicial da partilha após sua morte, por algum dos filhos, genros, noras ou netos, por alegação de insanidade no momento da partilha, xxx resolveu submeter-se a avaliação psiquiátrica para validar sua decisão. O periciando nega problemas de saúde que lhe comprometam o psiquismo e a memória (“Graças a Deus estamos lúcidos” [sic]). Diz já ter realizado algumas cirurgias ao longo da vida – apendicite, hérnia, catarata –, mas se orgulha de sua saúde cardiovascular. Tem uma vida plena em sua autonomia e independência: dirige sozinho, cuida de casa, realiza atividades bancárias, organiza seus documentos sem interferência dos filhos, cumpre tarefas domésticas e executa serviços de manutenção sem necessitar de ajuda de terceiros. Durante a entrevista, conta com detalhes dados de história solicitados e fornece números de RG, CPF e data de nascimento. 5 – DESCRIÇÃO Apresenta-se para a entrevista asseado e com vestes adequadas, cordial e solícito, aparentemente comprometido em mostrar-se saudável. Postura ereta, aparenta boa saúde global, sem prejuízos notáveis de visão ou audição. Orientado no tempo e no espaço, auto e alo psiquicamente, vigil, com atenção espontânea e voluntária sem alterações. Aparenta, em raros momentos, ter certa dificuldade de evocar alguns poucos termos, porém consegue com sucesso transmitir a ideia central; após algum esforço, chega à palavra desejada, desenvolvendo bem uma mesma linha de raciocínio, mesmo que por tempo prolongado. Eutímico, sem alterações do afeto. Pensamento com curso e velocidade normal, demonstrando, com exemplos que dava para elucidar seu discurso, boa capacidade de abstração, bem como de prever com razoável precisão as intenções do entrevistador com suas perguntas – por exemplo, preocupa-se se o esquecimento de um termo ou outro foi o motivo da solicitação dos testes de memória. 6 – ANÁLISE DOS RESULTADOS DOS TESTES PSICOLÓGICOS O sr. xxx não apresenta prejuízos em sua capacidade intelectual. Nos testes que avaliam capacidade visuomotora, habilidade de planejamento, organização, estratégia de solução de problemas, funções perceptuais, motoras e de memória, verificou-se que possui boa capacidade. Porém, precisa de mais tempo que a média das pessoas para solucionar questões complexas, pois tem dificuldade em perceber relações parte-todo, com déficit na capacidade de planejamento visual. Quando precisa fazer uso de suas funções motoras, seu desempenho mantem-se relativamente preservado. Contudo, há prejuízos em tarefas de execução motora, ou seja, apresenta melhor desempenho quando a solução de problemas depende apenas de planejamento verbal, e não de desempenho motor. Nos testes que avaliam capacidade de senso comum, juízo social, conhecimento prático, maturidade social, conhecimento de normas socioculturais, capacidade para avaliar a experiência passada, compreensão verbal, raciocínio lógico, memória e atenção, o sr. Xxx apresenta resultados dentro da média esperada para sua faixa etária, o que implica que o periciando dispõe de boa memória remota. Além disso, não apresen-


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ta dificuldade na retenção de novas construções e é capaz de evocar imediatamente a informação obtida, mesmo após um longo período. 7 – DISCUSSÃO Sr. Xxx solicitou perícia para avaliar sua capacidade civil atual, a fim de prevenir futuros questionamentos de seus atos civis de hoje, notadamente a partilha de seus bens. Não apresenta história de transtornos psiquiátricos ou neurológicos, nem de eventos cardiovasculares que possam comprometer seu estado psíquico ou sua cognição. Durante a entrevista, e de acordo com a história coletada, o Sr. Xxx demonstra grande autonomia, independência e desenvoltura para lidar com seus atos de vida civil. A avaliação das funções cognitivas a partir de testes psicológicos corroborou a avaliação psiquiátrica, uma vez que o Sr. Xxx não mostra prejuízos em sua capacidade intelectual, apresenta desenvoltura visuomotora e habilidade de planejamento e organização, assim como estratégia de solução de problemas e funções perceptuais, motora e de memória preservadas. Contudo, precisa de mais tempo do que a média das pessoas para solucionar questões complexas, pois tem dificuldade em perceber relações parte-todo, com déficit na capacidade de planejamento visual. 8 – CONCLUSÃO O periciando Xxx não apresenta transtornos mentais e, atualmente, é capaz de realizar com plenitude seus atos de vida civil. Apresenta boa capacidade intelectual e de resolução de problemas, sem comprometimento de seu poder de raciocínio, de plane jamento ou tomadas de decisão.

Dr. _______________________________ Perito Relator


AÇÃO DE VERIFICAÇÃO DE VALIDADE DE NEGÓCIO JURÍDICO Nesse tipo de ação, o diagnóstico do transtorno mental não é, em si mesmo, suficiente para indicar a incapacidade. Contudo, a patologia deve causar um prejuízo no julgamento relativo às questões específicas envolvidas. A competência também é essencial em contratos, que podem ser declarados inválidos se, quando assinados, uma das partes era incapaz de compreender a natureza de seu ato.13,36 Segundo as disposições gerais do Código Civil,15 do Título II – das Pessoas Jurídicas, como transcrito a seguir, o ato jurídico poderá ser anulado: CAPÍTULO V – Da Invalidade do Negócio Jurídico Art. 166. É nulo o negócio jurídico quando: I – celebrado por pessoa absolutamente incapaz.

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Nesses casos, será fundamental avaliar se a doença diagnosticada e sua incapacidade estavam presentes no momento da efetivação do ato jurídico; portanto, a perícia será retrospectiva. O negócio jurídico poderá ser um fechamento de contrato, uma venda ou uma compra, entre outras situações em que é necessário ter condições mentais plenas para avaliar o ato e suas consequências. Esse tipo de perícia poderá, em alguns casos, exigir muito trabalho por parte do profissional. Não existirão dúvidas nos casos de início da doença na infância, como nos pacientes com retardo mental (deficientes mentais) em que a gravidade é explícita. Contudo, em indivíduos com transtornos agudos ou episódicos, será necessária ampla investigação para constatar a incapacidade e comprovar o nexo causal e temporal. Transtorno do humor bipolar e surto episódico agudo são os diagnósticos mais comuns nessas solicitações. Ainda mais complexa será a perícia indireta para a anulação de ato jurídico. Neste caso, toda perícia será baseada em documentos médicos e relatos indiretos para se comprovar a incapacidade do periciando no momento da efetivação do ato jurídico. O periciado poderá ainda estar vivo, mas totalmente incapacitado, ou já ter falecido. Apresentamos a seguir um modelo deste tipo de exame. Trata-se de uma perícia indireta, ou seja, baseada somente em documentos. Foi considerado que, na época, a pericianda era incapaz de realizar negócio jurídico, pois a doença já estava instalada e já afetava sua capacidade de discernimento devido à gravidade do quadro psiquiátrico. MODELO DE PERÍCIA (INCAPAZ) EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: VERIFICAÇÃO DE VALIDADE DE NEGÓCIO JURÍDICO Processo noPericiando: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – DADOS DA PERÍCIA A presente perícia foi elaborada com base nos documentos apresentados através do Ofício n-o xxx/xxxx da xxa Vara Cível da Comarca de xxx/SP. Os documentos de importância médico-legal que foram apresentados permitiram a conclusão final deste laudo. Sem intercorrências.


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2 – DADOS DOS AUTOS História A pericianda (nascida em xx/xx/xxxx), representada por sua curadora provisória, Sra. xxx, move ação de cobrança em face de xxx (fls. 02). Xxx e xxx, ambos irmãos da pericianda, tornaram-se seus procuradores para receber toda parte de sua irmã nos rendimentos mensais pagos pela empresa xxx, no período de 01/1971 a 10/1983. Na condição de curador, Xxx também realizou empréstimo em nome da pericianda e manipulou seu patrimônio (fls. 03/04). Consta que a curatela provisória foi decretada em 23/12/1997 (fls. 04). Documentos médicos (relevantes) Consta atestado da Clínica xxx/SP, datado de 22/01/98, assinado pelo Dr. xxx, CRM xxx, referindo que a pericianda esteve internada nos períodos de 30/11/1965 a 17/07/1966, de 22/02/1979 a 30/08/1979, de 17/03/1980 a 05/12/1983 e encontrava-se internada desde a data de 13/12/1983 (fls. 08). Consta relatório médico da Clínica xxx/SP, datado de 12/11/1997, assinado pelo Dr. xxx, CRM xxx, referindo que a pericianda encontrava-se internada desde 13/12/1983, devido à doença mental crônica (esquizofrenia) com longo tempo de evolução. Já havia sido internada também nos anos de 1965, 1979 e 1980. Encontrava-se bem adaptada à vida na comunidade hospitalar, sendo, no entanto, incapaz de decidir sobre seus atos na vida cível ou de retornar ao convívio sociofamiliar (fls 09). Consta atestado da Clínica xxx/SP, datado de 27/01/1994, assinado pelo Dr. xxx, CRM xxx, referindo que a pericianda estava sob seus cuidados desde 1980 e era portadora de perturbações da personalidade, correspondente ao diagnóstico 295.1/3 da CID-9. Refere que, na época, estava em condições de reger a sua pessoa e de administrar seus bens (fls. 174). Consta relatório médico da Clínica xxx/SP, datado de 15/07/2003, assinado pelo Dr. xxx, CRM xxx, referindo que a pericianda apresenta transtorno mental da série esquizofrênica de longa evolução e que os primeiros sintomas de sua enfermidade surgiram por volta dos 17 para os 18 anos de idade. Sofreu inúmeras internações psiquiátricas, recebendo vários tratamentos biológicos e terapias medicamentosas diversas. Encontrava-se hospitalizada na clínica desde 13/12/83, estabilizada dentro de sua cronicidade, mantendo os distúrbios psicóticos fundamentais do seu transtorno mental, sem condições de retornar ao convívio sociofamiliar. Diagnóstico de esquizofrenia residual, F20.0 (fls. 186). Consta boletim de admissão da Clínica xxx/SP, datada de 13/12/1983, referindo que a pericianda estava apresentando crises de agitação psicomotora, heteroagressividade voltada à família, manifestações delirantes alucinatórias, insônia e apragmatismo (fls. 187). Consta cópia de anamnese da Clínica xxx/SP, datada de 22/02/1979, realizada pelo Dr. xxx, referindo que a pericianda tinha na família casos de psicopatias, principalmente entre seus irmãos – uma irmã que já havia sido internada na mesma clínica, e seus irmãos apresentam distúrbios conativos. A paciente sempre gozou de boa saúde e sofreu as enfermidades próprias da infância. Adoeceu por volta dos 17 aos 18 anos, quando passou a se apresentar estranha, exótica e extravagante. Ria imotivadamente e deixou de interessar-se pelas atividades produtivas, passando longas horas recolhida em seu quarto (fls. 190). Consta relatório da Clínica xxx/SP, assinada pelo Dr. xxx, referindo os dados da anamnese colhidos em 1965, por ocasião de sua primeira internação na clínica, e afir-

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mando que a paciente apresentou os primeiros sintomas do seu transtorno mental com a idade de 18 anos, em 1947, tendo sofrido várias hospitalizações em outras clínicas psiquiátricas (fls. 225). 3 – DISCUSSÃO E CONSIDERAÇÕES PSIQUIÁTRICO-FORENSES A esquizofrenia e seu diagnóstico. A esquizofrenia (enfermidade mental, nos termos da Lei n º 10.406 de 10/01/2002 – Código Civil) 1 é uma patologia psiquiátrica de curso crônico com episódios de reagudização. Caracteriza-se por importante comprometimento das capacidades social, afetiva e pragmática. Nas fases de reagudização, aparecem pensamentos delirantes e alucinações, com total comprometimento do juízo crítico da realidade – surto psicótico.34 A esquizofrenia é uma doença mental grave, caracterizada por desordem profunda nos processos psíquicos, resultando em falta de unidade ontológica. O desfecho desfavorável e o início na juventude ou no começo da idade adulta forneceram, historicamente, os elementos fundamentais para caracterizar essa doença. A doença evolui por surtos, isto é, existem períodos de exacerbação dos sintomas mórbidos e existem períodos de acalmia. Porém, mesmo remitido o surto agudo, o paciente continua apresentando, no período intervalar, desordens mentais, que se chamam defeito esquizofrênico , o qual é caracterizado por embotamento afetivo, ensimesmamento, falta de auto e de heterocrítica, distúrbios do pensamento, etc., sintomas que podem manifestar-se de modo isolado ou em conjunto. Os surtos não têm frequência constante. Podem ocorrer várias vezes ao ano ou uma só vez na vida (muito raro). Porém, se são irregulares quanto à frequência, não o são quanto ao desarranjo psicopatológico que engendram na mente do paciente. São sempre graves, muitas vezes de difícil abordagem terapêutica, e quanto maior a frequência com que ocorrem, mais rapidamente levam o paciente ao comprometimento total das esferas psíquicas, à demência propriamente dita. A esquizofrenia e suas implicações legais. O comprometimento psicótico pode ser evidenciado por meio da investigação direta ou retrospectiva das modalidades de contato estabelecidas pelo sujeito com o meio; da adequação de seu comportamento nos diversos contextos de sua existência pessoal; do exame de sua orientação quanto a todos os fatos de sua vida; e da avaliação dos padrões globais de seu estado mental. Em relação à validade dos atos praticados pelo indivíduo interditado antes do processo de interdição, o nosso Código Civil dispõe, segundo Sílvio Rodrigues, em 2002, que o ato praticado pelo indivíduo com transtorno mental não interditado “valerá se a outra parte estava de boa-fé, ignorando a doença que o afetava”. 37 4 – CONCLUSÃO Trata-se de quadro compatível com psicose crônica, do tipo esquizofrenia, codificada como F20. A pericianda era incapaz de gerir sua vida cível ao tempo da realização do empréstimo. Essa incapacidade teve início com a instalação da doença, ou seja, próximo dos 18 anos da idade.


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5 – QUESITOS [Responder a todas as questões formuladas ou constar que não foram apresentados.] Por ser este expressão de nosso saber e boa-fé, assinamos o presente.



AÇÃO DE VERIFICAÇÃO DE CAPACIDADE TESTAMENTÁRIA Os peritos podem ser solicitados para avaliar a capacidade testamentária do periciando, ou seja, sua competência para fazer testamento. Três capacidades psicológicas são necessárias para essa competência. Os sujeitos devem conhecer:38 1. a natureza e extensão dos seus bens (posses); 2. que estão fazendo um testamento; e 3. quem são seus beneficiários naturais, ou seja, cônjuge, filhos e outros parentes. Nunca é demais lembrar que a função da perícia não é determinar se um sujeito saudável tem tais capacidades, mas verificar se há um transtorno mental que prejudique tal discernimento – devemos sempre ter em vista que a função da perícia médica é determinar a presença ou não de doenças e suas consequências. Seguem as disposições gerais do Capítulo da Sucessão Testamentária do Código Civil:15 Artigo 1.857 – Toda pessoa capaz pode dispor, por testamento, da totalidade dos seus bens, ou de parte deles, para depois de sua morte. Artigo 1.860 – Além dos incapazes, não podem testar os que, no ato de fazê-lo, não tiverem pleno discernimento. Artigo 1.861 – A incapacidade superveniente do testador não invalida o testamento, nem o testamento do incapaz se valida com a superveniência da capacidade.

Portanto, a lei deixa claro, no Artigo 1.857, que a pessoa tem de ser “capaz” para poder fazer seu testamento. O Artigo 1.860 reforça que os “in-

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capazes” não poderão fazê-lo, e o Artigo 1.861, que no momento da elaboração do testamento, o sujeito deverá ser capaz, independentemente de adoecer antes ou depois do ato.15 O perito, então, deverá ser requisitado para avaliar a pessoa na época de fazer o testamento. Poderá, ainda, ser solicitada perícia retrospectiva, a fim de determinar se a pessoa tinha condições quando da elaboração do documento. Como nos casos de anulação de ato jurídico, essa perícia é bastante trabalhosa, e o profissional deverá ser muito cuidadoso, buscando informações de fontes confiáveis e imparciais para finalizar seu laudo. A perícia também pode ser indireta, para os já falecidos. Apresentamos a seguir um modelo em que a pericianda foi considerada capaz para fazer seu testamento. Apesar da idade avançada, 90 anos, não havia sinais ou história indicativa de processo degenerativo ou outro que pudesse afetar sua capacidade mental; além disso, tinha exame mental dentro da normalidade. MODELO DE PERÍCIA (CAPAZ) EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: AÇÃO PARA VERIFICAÇÃO DE CAPACIDADE TESTAMENTÁRIA Processo noPericiando: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – DADOS DA PERÍCIA Em xx/xx/xxxx, na Sala de Perícias Médicas do Bloco D da CIDADE JUDICIÁRIA (Rua Francisco Xavier de Arruda Camargo, 300, Jardim Santana, Campinas, SP), foi examinado um indivíduo adulto do sexo feminino, identificado como a pericianda acima referida. Compareceu munida de documentos pessoais, RG n -o xxx, e devidamente acompanhada do sobrinho, Sr. xxx, RG n º xxx. Foram apresentados os seguintes documentos médicos comprobatórios de estado de saúde: - Relatório da Dra. xxx, CRM xxx, referindo que a pericianda é acompanhada no serviço de cardiologia por motivo de fribilação atual crônica, hipertensão arterial, diabetes e osteoartrose generalizada com deficiência física, estando incapacitada para deambular. As informações foram colhidas principalmente com o acompanhante, de forma adequada e detalhada, colaborando para a elaboração do laudo. Sem intercorrências.


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2 – DADOS DOS AUTOS Seu sobrinho move ação de incapacidade para testar em relação à pericianda, alegando incapacidade mental desta para fazer seu testamento. Consta atestado do Dr. xxx, CRM, xxx. 3 – HISTÓRIA/ANAMNESE Natural de xxx/MG e procedente de xxx/SP, onde vive sozinha. Idade de 90 anos, viúva, sem filhos, ensino médio completo, do lar. Oitava filha de uma prole de nove filhos provenientes de casal não consanguíneo. Nascida de parto normal a termo sem intercorrências. Foi criada pelos pais biológicos em ambiente harmonioso. Infância aparentemente normal, sem relato de patologias graves ou traumas. Desempenho escolar satisfatório. Parou de estudar para poder trabalhar. A pericianda trabalhou na empresa xxx até se aposentar por tempo de serviço e sempre viveu na companhia de seus pais. Após o falecimento deles, viveu sozinha por mais de 20 anos e casou-se somente após 60 anos de idade. Refere que tinha ótimo relacionamento conjugal e que não teve filhos. Ficou viúva há 15 anos e não teve outros relacionamentos. Seus irmãos são todos falecidos, e os únicos parentes no momento são seus sobrinhos maternos e paternos. A pericianda refere que sempre teve ótimo desempenho social e laboral, sem relato de doenças de ordem psíquica. Sempre teve total autonomia dos seus bens e rendimento. Ainda está bem de funções neurocognitivas, e a intervenção do sobrinho é somente em função de conflitos familiares e de interesses pessoais. Além dele, uma sobrinha sua não aceitou as doações que ela fez para duas instituições filantrópicas da cidade e tentou intervir na época. Relata que tem interesse em dispor de seus bens para pessoas específicas e para algumas instituições. Tem noção clara da dimensão dos seus bens e dos rendimentos que pode obter com eles. Queixa-se de ter tido pouco contato com sobrinhos e que somente no último ano houve aproximação deles, quando ficaram sabendo que ela queria fazer seu testamento. No momento, está em tratamento ambulatorial e faz uso regular de medicação para problemas cardíacos. Nega tratamentos psiquiátrico ou neurológico prévios. Sem relato de epilepsia, sintomas psicóticos, tabagismo ou internação psiquiátrica. Sem antecedentes familiares de doenças psiquiátricas ou neurológicas. 4 – EXAME FÍSICO Bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, eupneica. Marcha lentificada sem necessidade de apoio. Tremor essencial. Sem outros sinais de importância médico-legal. 5 – EXAME DO ESTADO MENTAL Estabelece contato produtivo com o examinador e mantém comportamento adequado para a ocasião. • Apresentação geral: facies indiferente, asseada, vestes limpas e adequadas. • Afeto: calmo, associada ideoafetivamente, normomodulando. • Pensamento: lógico, coerente, sem delírios, sem alteração de conteúdo ou forma. • Sensopercepção: sem sinais sugestivos. • Capacidade intelectual: adequada.

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• Capacidade de abstração: adequada. • Atenção: normotenaz. • Funções cognitivas (orientação, memória): orientada globalmente; memórias preservadas. • Juízo crítico da realidade: preservado. • MMSE: 28/30. 6 – DISCUSSÃO / CONCLUSÃO A pericianda não apresenta qualquer transtorno neuropsiquiátrico e, no momento, apresenta capacidade mental adequada para tomar suas próprias decisões. Diante do exposto, concluímos ser a pericianda totalmente capacitada para fazer seu testamento. 7 – QUESITOS [Responder a todas as questões formuladas ou constar que não foram apresentadas.] Por ser este expressão de nosso saber e boa-fé, assinamos o presente.



AÇÃO DE ANULAÇÃO DE CASAMENTO Para ser firmado o casamento, é necessário que as partes tenham capacidade mental para avaliar a natureza, os deveres, as obrigações e outras características envolvidas no matrimônio. Assim, deve ser avaliada a capacidade de compreensão do compromisso ao tempo em que este foi assumido. Portanto, o casamento poderá ser anulado, segundo o Código Civil,15 quando: Artigo 1548 – É nulo o casamento contraído: I – pelo enfermo mental sem o necessário discernimento para os atos da vida civil; Artigo 1.549 – A decretação de nulidade de casamento, pelos motivos previstos no artigo antecedente, pode ser promovida mediante ação direta, por qualquer interessado, ou pelo Ministério Público. Artigo 1.556 – O casamento pode ser anulado por vício da vontade, se houve por parte de um dos nubentes, ao consentir, erro essencial quanto à pessoa do outro. Artigo 1.557 – Considera-se erro essencial sobre a pessoa do outro cônjuge:


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IV – a ignorância, anterior ao casamento, de doença mental grave que, por sua natureza, torne insuportável a vida em comum ao cônjuge enganado.

Em relação aos Artigos 1.548 e 1.549, o perito deverá avaliar as condições mentais do examinando e sua capacidade de compreender as obrigações e os deveres na época do casamento firmado.15 Trata-se de perícia pouco comum, podendo ocorrer quando alguém tem interesse em estabelecer relação conjugal com uma pessoa já doente, acreditando que poderá se beneficiar de seus rendimentos, bens e/ou herança. Nesse caso, algum familiar, compreendendo que seu parente com um transtorno psiquiátrico (em geral retardo mental ou demência) foi “enganado”, poderá pedir a anulação. Em relação aos Artigos 1.556 e 1.557, também poderá ser anulado o casamento quando o “enganado” não foi o enfermo, mas seu cônjuge.15 Este terá que provar que não tinha conhecimento da doença do parceiro antes do casamento e demonstrar que a vida conjugal é insuportável em função da patologia, que era previamente existente. Ainda segundo o Código Civil,15 de importância à psiquiatria forense, a dissolução da sociedade e do vínculo conjugal (diferente da anulação) poderá ocorrer quando: Artigo 1.572 – Qualquer dos cônjuges poderá propor a ação de separação judicial, imputando ao outro qualquer ato que importe grave violação dos deveres do casamento e torne insuportável a vida em comum. § 2º O cônjuge pode ainda pedir a separação judicial quando o outro estiver acometido de doença mental grave, manifestada após o casamento, que torne impossível a continuação da vida em comum, desde que, após uma duração de dois anos, a enfermidade tenha sido reconhecida de cura improvável.

Na situação citada, uma das partes poderá pedir a separação alegando perigo para o cônjuge e/ou à prole devido a doença mental que afete gravemente a vida a dois. Em relação à lei anterior (Lei do Divórcio de 1977),39 o tempo mínimo de evolução da doença mudou de cinco para dois anos, e o julgador não poderá mais recusar a homologação da separação judicial alegando a possibilidade de agravar ainda mais a situação do enfermo. Nesses casos, dificilmente caberá perícia, mas é fundamental que o profissional da área da saúde mental tenha conhecimento desses artigos para poder orientar de forma adequada seus pacientes. Caso ocorra a separação e fique comprovada a incapacidade do enfermo de se autossustentar, ele está autorizado a pleitear alimentos daquele que tiver possibilidade de prestá-los, conforme o Artigo 1.695 do Código Civil.15 O modelo a seguir é muito semelhante ao da perícia para avaliação da capacidade civil. Trata-se de uma perícia solicitada pelo Oficial de Registro

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de Matrimônio, via juiz, após suspeitar da capacidade mental do noivo. A investigação tem por objetivo avaliar a capacidade mental para se casar e irá prevenir a anulação do casamento por uma das partes, como demandada anteriormente.

MODELO DE PERÍCIA (CAPAZ) EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: CAPACIDADE PARA CONSTITUIR MATRIMÔNIO Processo noPericiando: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – DADOS DA PERÍCIA Em xx/xx/xxxx, xx/xx/xxxx e xx/xx/xxxx, em consultório privado situado à xxx, foi examinado um indivíduo adulto do sexo masculino, identificado como o periciando acima referido. Compareceu munido de documentos pessoais, RG n -o xxx, e devidamente acompanhado da noiva, Srta. xxx, RG n-o xxx, e dos genitores. Foi apresentada cópia de relatório médico da Dra. xxx, CRM xxx, que examinou o periciando em consulta no dia xx/xx/xxxx, sem que tenham sido encontrados sinais de incapacidade. As informações foram colhidas de ambos os cônjuges, de forma adequada e detalhada, colaborando para a elaboração do laudo. Sem intercorrências. 2 – DADOS DOS AUTOS Solicitada perícia médica para avaliar a capacidade do periciando de praticar atos da vida civil, especificamente constituir matrimônio. 3 – HISTÓRIA/ANAMNESE Natural de xxx/SP e procedente de xxx/SP, onde vive atualmente na residência da família da noiva. Idade de 19 anos, branco, solteiro, sem filhos. Exerce a profissão de carregador, com registro na carteira; estudou até o 2 o ano do ensino médio. Primeiro filho de uma prole de três filhos de casal não consanguíneo. Nascido de gestação fisiológica com parto normal a termo. Desenvolvimento neuropsiquicomotor dentro dos limites da normalidade. Aleitamento materno. Infância aparentemente normal, sem relato de patologias ou traumas. Boa capacidade de socialização. Em idade escolar, tinha rendimento satisfatório e cursou até o 2 o ano do colegial (ensino médio). Foi reprovado na 4a série, aparentemente em decorrência de baixa mo-


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tivação. Conseguiu desenvolver as capacidades de escrita, leitura e cálculo e parou os estudos para poder trabalhar. Sem transtornos de aprendizado ou de comportamento. O seu atual emprego é o primeiro com registro em carteira. Antes, já havia trabalhado em diversas áreas de atuação, como em bicicletaria, em lanchonetes, em serralharia e como porteiro. Refere ter tido várias namoradas, porém em nenhum relacionamento teve intenção de constituir família, o que ocorre em seu relacionamento atual. Já está namorando há um ano, e há seis meses ficou noivo. O periciando sempre viveu com seus pais, com quem tinha relacionamento estável e harmonioso. O relacionamento era mais distante, apenas com seu genitor, pois ele era muito nervoso e autoritário. Chegou a trabalhar por seis meses em uma lanchonete de propriedade de seu pai, com isso ajudando no orçamento doméstico. Segundo sua noiva, o periciando é uma pessoa muito esforçada e honesta. Acredita que foram impedidos de casar apenas por divergências familiares, que já vinha ocorrendo desde que ficaram noivos. Também desconfia que essa situação pode ser motivada por racismo ou porque os pais dele não aceitam o fato de ela ser mais velha ou de já ter uma filha. Segundo seus genitores, o comportamento do periciando mudou muito depois que ficou noivo. Passou a evitar contato com os pais e, quando questionado sobre o casamento, ficava muito irritado e tinha crises de choro. Decidiram por impedir o matrimônio devido à suspeita de ele estar sendo manipulado e porque havia comentários de uma possível “profecia” que obrigava o periciando a casar-se no máximo até dezembro. Desconfiaram que esta predição teria sido dita pela mãe da noiva, a qual é pastora na igreja que o casal frequenta. Acrescentam que ele sempre negou a história dessa possível “profecia” e que pretendia constituir família por convicção no sentimento do casal. Atualmente, conseguiram resgatar o relacionamento com o filho e percebem que ele está mais calmo e centrado. Desde que o casamento foi impedido, o periciando está vivendo junto da família de sua noiva. Os dois ainda não estão em relacionamento marital, pois alegam que esse tipo de união é contrário aos mandamentos da sua igreja. O periciando refere ter usado maconha algumas vezes na sua adolescência e que fazia uso de etílicos socialmente. Parou de beber há mais de dois anos, porque não queria correr o risco de ficar dependente e porque tem seguido de forma mais rigorosa as doutrinas de sua igreja (Pentecostal Monte do Senhor). 4 – EXAME FÍSICO Bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, eupneico. Sem outros sinais de importância médico-legal. 5 – EXAME DO ESTADO MENTAL Estabelece contato produtivo com o examinador e mantém comportamento adequado para a ocasião. • Apresentação geral: facies indiferente, asseado, vestes limpas e adequadas. • Afeto: pouco ansioso, associado ideoafetivamente, normomodulando. • Pensamento: lógico, coerente, conteúdo compatível com contexto sociocultural, sem delírios, sem alteração de conteúdo ou forma. • Sensopercepção: sem sinais sugestivos. • Capacidade intelectual: adequada.

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• Capacidade de abstração: limitada. • Atenção: normotenaz. • Funções cognitivas (orientação, memória): orientado globalmente; memória preservada. • Juízo crítico da realidade: preservado. • MMSE: 30/30 6 – DISCUSSÃO / CONCLUSÃO O periciando não apresenta qualquer patologia psiquiátrica que comprometa sua capacidade de entendimento ou autodeterminação. Apresenta capacidade mental adequada para tomar suas próprias decisões. Diante do exposto até o momento, concluímos ser o periciando capaz de gerir seus bens e sua vida cível e de constituir matrimônio. 7 – QUESITOS [Responder a todas as questões formuladas ou constar que não foram apresentadas.] Por ser este expressão de nosso saber e boa-fé, assinamos o presente.



GUARDA DE MENORES OU DESTITUIÇÃO DO PODER FAMILIAR Ao contrário da anulação de casamento, ações relacionadas a guarda de menores ou destituição do poder familiar são cada vez mais comuns (sobretudo as primeiras), levando a um aumento das solicitações de perícia psiquiátrica. Tal fato é decorrente do aumento das separações conjugais, comum na sociedade moderna, e, mais recentemente, da lei da Síndrome da Alienação Parental. Apesar da denominação – síndrome –, não se trata propriamente de uma doença mental, tendo sido a princípio descrita nos Estados Unidos, em 1987, como um conjunto de sinais exibidos pelo menor, o qual é vítima de uma disputa entre seus pais, que se empenham em denegrir a imagem do outro.40 No Brasil, a Lei 12.318 de 26/08/201041 estabelece os critérios para que um genitor seja considerado alienador:


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Artigo 2 o – Considera-se ato de alienação parental a interferência na formação psicológica da criança ou do adolescente promovida ou induzida por um dos genitores, pelos avós ou pelos que tenham a criança ou adolescente sob a sua autoridade, guarda ou vigilância para que repudie genitor ou que cause prejuízo ao estabelecimento ou à manutenção de vínculos com este.

No texto legal vê-se claramente que a alienação parental é definida pela ação de algum dos parentes, não por sua consequência para a criança; independentemente de o filho desenvolver ou não a rejeição a um dos genitores, a interferência para que isso aconteça pode já caracterizar tal fenômeno. Com isso, podemos inferir que o juiz pode se convencer da ocorrência da alienação parental com base em um conjunto de provas que dispense a perícia – as modalidades de prova documental, testemunhal e mesmo por presunção podem bastar. Tanto é assim que a lei faculta ao juiz pedir ou não a perícia (Artigo 5o).41 Contudo, quando esta é necessária, o ideal é que seja realizado um estudo biopsicossocial detalhado, pois são casos muito delicados e de difícil avaliação. Artigo 5o- Havendo indício da prática de ato de alienação parental, em ação autônoma ou incidental, o juiz, se necessário, determinará perícia psicológica ou biopsicossocial.

A alienação poderá ocorrer de diversas formas, desde apresentação de falsas denúncias, dificultação do contato e do convívio com o genitor e omissão de informações relevantes até a grave desqualificação psíquica ou moral do outro. Infelizmente, não são todas as comarcas que contam com uma equipe completa para realizar avaliações dessa natureza, a qual deve ser constituída de psiquiatra, psicólogo e assistente social. Em geral, cada profissional fará seu laudo e o apresentará separadamente no processo. O psiquiatra perito deverá avaliar as condições mentais dos pais, determinar seu perfil de personalidade e a relação das alterações encontradas com a possibilidade de alienação. Os menores afetados também deverão ser examinados, e, nesse caso, o perito poderá complementar seu trabalho com uma avaliação cuidadosa de um psiquiatra especialista em infância e adolescência. Sendo essa uma questão bastante específica, abre-se por vezes a necessidade de uma avaliação ainda mais especializada, surgindo a possibilidade de uma nova área de atuação da psiquiatria, a psiquiatria forense da infância e adolescência (Capítulo 8). Trata-se de uma subespecialidade de importância, considerando o progressivo aumento na demanda de avaliação pericial de menores.

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Já no que se refere à perda do poder familiar, anteriormente denominado de pátrio poder, será imposta essa sanção à falta grave dos deveres dos pais com os filhos. Nesse caso, leva-se em consideração a segurança que deve ser oferecida à criança, bem como o direito de seu desenvolvimento físico, intelectual e moral, segundo Código Civil,15 transcrito a seguir. Artigo 1.638 – Perderá por ato judicial o poder familiar o pai ou a mãe que: I – castigar imoderadamente o filho; II – deixar o filho em abandono; III – praticar atos contrários à moral e aos bons costumes; IV – incidir, reiteradamente, nas faltas previstas no artigo antecedente.

Talvez mais do que em outras áreas, é fundamental rememorar que a função do médico é atestar a presença ou não de transtornos mentais, bem como sua relevância para a lide em questão. Assim, a perícia psiquiátrica não se presta a dizer se há ou não alienação parental, ou se os genitores são ou não bons pais. Deve, isso sim, dizer se os responsáveis apresentam transtornos, por exemplo, que impeçam o exercício da paternidade, ou se há doenças mentais nas crianças que indiquem sofrimento. As ilações feitas a partir desses elementos cabem aos operadores do Direito. Apresentamos a seguir um modelo de perícia em uma ação de perda do poder familiar. A pericianda apresenta quadro compatível com transtorno da personalidade borderline associado ao uso de drogas. Considerando a gravidade da condição psiquiátrica, foi considerada incapaz para os cuidados de sua prole – o que não significa dizer que todo paciente com tal transtorno apresente essa incapacidade.

MODELO DE PERÍCIA (INCAPAZ) EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: DESTITUIÇÃO DO PODER FAMILIAR Processo noPericiando: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS:


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1 – DADOS DA PERÍCIA Em xx/xx/xxxx, na Sala de Perícias Médicas do Bloco D da CIDADE JUDICIÁRIA, foi examinado um indivíduo adulto do sexo feminino, identificado como a pericianda acima referida. Compareceu munida de documentos pessoais, RG n -o xxx, e devidamente acompanhada de seu pai, Sr. xxx, RG n -o xxx. Foram apresentados os seguintes documentos comprobatórios de estado de saúde: - Receituário da Dra. xxx, CRM xxx, datado de xx/xx/2010, referindo o uso de risperidona 2 mg/dia e de clorpromazina 25 mg/dia. - Declaração da psicóloga xxx, CRP xxx, de xx/xx/2010, referindo que a pericianda está em tratamento no CAPS-AD, sem referência a diagnósticos e implicações. As informações foram colhidas com ambos, de forma adequada e detalhada, colaborando para a elaboração do laudo. Sem intercorrências. 2 – DADOS DOS AUTOS O Ministério Público move ação de destituição de pátrio poder em relação à pericianda. Consta que, desde a gestação de sua filha, a pericianda se comportava de modo irresponsável e autodestrutivo, fazendo uso de drogas e medicamentos. A criança foi abrigada logo após o nascimento, visto que a família extensiva não tinha interesse em ficar com a menor (fls. 02-06). Consta relatório médico do serviço de saúde xxx, de xx/xx/2010, referindo que a pericianda está em tratamento no CAPS-AD desde xx/xx/2010, sem referência a diagnósticos e implicações (fls. 34). 3 – HISTÓRIA/ANAMNESE Natural e procedente de xxx/SP, onde atualmente vive sozinha. Idade de 32 anos, branca, solteira. Tem uma filha de 1 ano e cinco meses que está em abrigo. Possui formação universitária, atualmente trabalhando como operadora de telemarketing. Última filha de uma prole de dois filhos de casal não consanguíneo. Nascida de gestação fisiológica e parto normal a termo. Desenvolvimento neuropsiquicomotor dentro dos limites da normalidade. Sem relato de patologias graves ou traumas. Desempenho escolar pouco satisfatório, com muitas dificuldades no relacionamento interpessoal com professores e colegas de sala. Segundo o acompanhante, desde a adolescência a pericianda vem demonstrando muita agressividade, impulsividade e ideias supervalorizadas (delirantes?). Sempre manifestou pensamentos de que estava sendo prejudicada de alguma forma. Nessa fase, o convívio familiar estava gravemente afetado pela separação conjugal dos pais. Aos 21 anos ingressou em universidade no curso de música. Permaneceu em xxx por seis anos. Refere que tinha boa adaptação, porém apresentava dificuldades financeiras e acabou voltando para sua cidade, onde passou a residir com sua mãe. Durante o período de faculdade, fez uso de maconha, aparentemente de forma recreativa e sem história de complicações. Fazia uso também de etílicos, aparentemente de forma social. Não chegou a constituir família, porém teve um filho de convívio temporário, o qual vive aos cuidados da requerente. Refere que manteve namoro por período curto e que a relação era permeada por brigas constantes entre o casal. Certo dia, seu namorado foi embora e deixou a criança aos cuidados da pericianda.

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Sempre teve dificuldades no relacionamento com sua mãe, que era agravado pela sua falta de autonomia. Não conseguia ganhar dinheiro suficiente com música. Segundo o acompanhante, nos últimos anos a pericianda chegou a consumir bebida alcoólica diariamente durante um tempo, período em que ficou ainda mais agressiva. Apresentava importante alteração de comportamento quando estava sobre efeito de álcool. Ainda de acordo com o acompanhante, a pericianda tem baixo limiar à frustração e, quando fica nervosa, quebra objetos e ameaça a família. Durante a gestação, após passar alguns meses na casa de seu pai, ambos se envolveram em uma discussão devido a gastos excessivos com telefone celular e acabaram se agredindo fisicamente. O Sr. Xxx descreve sua filha como uma pessoa muito desconfiada e instável. Desde que ficou grávida de um relacionamento passageiro que teve na cidade xxx, esses episódios se intensificaram, e a pericianda acabou sendo internada quatro vezes em hospitais psiquiátricos. Esteve internada duas vezes na xxx, uma vez em xxx e uma vez em xxx. A pericianda, no momento, está em seguimentos no CAPS-AD, pois, assim que perdeu a guarda do filho, passou a consumir etílicos de forma descontrolada. Nega uso de maconha ou de outras drogas no momento. Está em uso das medicações já referidas e participa de psicoterapia semanal. Refere que está bem no momento, que mantém abstinência de qualquer substância psicoativa e que procura fazer uso correto das medicações indicadas. Não há relato de comprometimento de funções neurocognitivas ou alucinações. Sem relato de doença neurológica. Sem antecedente familiar de doença psiquiátrica. 4 – EXAME FÍSICO Bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, eupneica. Sem sinais neurológicos grosseiros. Sem outros sinais de importância médico-legal. 5 – EXAME DO ESTADO MENTAL Estabelece contato pouco produtivo com o examinador e mantém comportamento inadequado para a ocasião. Em vários momentos, irritou-se com os questionamentos e ameaçou sair da sala. Hostil com o examinador, alegando que este estaria envolvido com o tráfico de crianças por ser professor universitário. • Apresentação geral: facies indiferente, asseada, vestes limpas e adequadas. • Afeto: irritado e desconfiado, associada ideoafetivamente, normomodulando. • Pensamento: lógica deficitária, coerente, de conteúdo paranoide e autorreferente (delírios? ideias supervalorizadas?). Crítica e insight reduzidos em relação ao seu estado mórbido. • Sensopercepção: sem sinais sugestivos. • Capacidade intelectual: adequada. • Capacidade de abstração: comprometida. • Atenção: normotenaz. • Funções cognitivas (orientação, memória): orientada globalmente; memória preservada. • Juízo crítico da realidade: prejudicado no momento.


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6 – DISCUSSÃO Transtorno da personalidade, F60 (CID-10 – OMS): 35 Caracteriza-se por perturbação grave da constituição caracteriológica e das tendências comportamentais do indivíduo, em geral envolvendo várias áreas da personalidade e quase sempre associada a consideráveis rupturas pessoal e social. Há, em geral, sentimentos crônicos de vazio. Objetivos e preferências internas (incluindo sexual) são com frequência pouco claras ou perturbadoras. Transtorno da personalidade emocionalmente instável, subtipo borderline , F60.3 (CID-10 – OMS):35 Caracterizado por tendência nítida a agir de modo imprevisível sem consideração pelas consequências; humor imprevisível e caprichoso; tendência a acessos de cólera e incapacidade de controlar os comportamentos impulsivos; tendência a adotar um comportamento briguento e a entrar em conflito com os outros, particularmente quando os atos impulsivos são contrariados ou censurados. Dois tipos podem ser distintos: o tipo impulsivo, caracterizado sobretudo por instabilidade emocional e falta de controle dos impulsos; e o tipo borderline , caracterizado, além disso, por perturbações da autoimagem, do estabelecimento de projetos e das preferências pessoais, por sensação crônica de vacuidade, por relações interpessoais intensas e instáveis e por tendência a adotar um comportamento autodestrutivo, compreendendo tentativas de suicídio e gestos suicidas. Esse quadro ainda pode ser caracterizado por comportamento psicopático (sociopatia) e tendência a estados psicóticos passageiros com pensamentos supervalorizados/delirantes e alterações sensoperceptivas.42 Transtorno mental e de comportamento decorrente do uso de canabinoides, subtipo uso nocivo, codificado como F12.1. Trata-se do indivíduo que faz uso frequente de substância psicoativa, com características de adição, porém sem prejuízo grave de funções psicossociais. Também denominado viciado, usuário habitual ou funcional (segundo classificação da UNESCO). 7 – CONCLUSÃO Considerando as evidências mostradas até aqui, a pericianda apresenta quadro compatível com transtorno da personalidade borderline , F60.3, com aspectos psicopáticos, associado a transtorno mental decorrente de uso de Cannabis , F12.1. Diante do exposto até o momento e tendo em conta as características do quadro clínico em pauta, concluímos ser a periciada incapaz de oferecer os cuidados necessários mínimos ao bem-estar do menor. 8 – QUESITOS [Responder a todas as questões formuladas ou constar que não foram apresentadas.] Dr. _______________________________ Perito Relator


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Já no caso do laudo a seguir, a pericianda também apresentava o diagnóstico de transtorno da personalidade borderline, mas não foi encontrado motivo psiquiátrico que a impedisse de ter a guarda do filho, conforme mostra o documento. Fica mais uma vez claro que não é o diagnóstico, por si só, que determina a consequência jurídica. Esta depende sempre do quadro clínico e de suas implicações para a questão posta.

MODELO DE LAUDO (CAPAZ) EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: DE GUARDA DE MENOR Processo noPericiando: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – PREÂMBULO Conforme solicitação da Divisão de Pediatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foi realizada avaliação psiquiátrica de xxx, portadora do documento de identidade número xxx-x, no Núcleo Forense (NUFOR) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, na data de xx/xx/2011. 2 – IDENTIFICAÇÃO xxx, 40 anos, nascida em xxx, amasiada e com um filho. Residente à xxx. 3 – HISTÓRIA Relata que foi demandada a passar por avaliação pericial com o objetivo de julgar sua capacidade de prover os cuidados adequados ao filho, xxx, nascido em xxx. Conta que este nasceu prematuro de 32 semanas e se encontra internado, aguardando apenas a definição da perícia para a liberação da alta. O menino é fruto de seu relacionamento com o atual companheiro, com o qual está há oito meses. Como se tratava de gestação não planejada, durante todo o seu transcorrer ela manifestava o interesse pelo abortamento, porém diz ter sido impedida pelo companheiro de executar o ato. Sem outros filhos, já teve uma gravidez prévia, interrompida propositalmente. No decorrer da última gravidez e nos dias seguintes ao parto, sentia-se angustiada com sua nova situação de vida e chegou a ter piora dos sintomas depressivos na ocasião. Com medo de não receber o devido apoio da família e de seu companheiro, pen-


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sava constantemente em desistir da gestação. Após o nascimento da criança, por algumas vezes, pensou em agredi-la e até mesmo matá-la. Em decorrência de tais fatos, tem sido impedida de receber seu filho após a alta hospitalar. O ocorrido já foi comunicado à Vara da Infância e da Juventude, já tendo sido acionado o Conselho Tutelar de sua cidade. Confessa que, no início, teve, por algumas vezes, ímpetos de sufocar seu filho e até mesmo atirá-lo contra a parede. Atrela a raiva à sensação de insegurança que tinha em ser mãe, às incertezas que tem com relação ao companheiro e às dificuldades que enfrenta em seu ambiente familiar. Desde o nascimento, a criança necessitou de acompanhamento hospitalar por complicações clínicas. Durante todo o período, a pericianda tem acompanhado diariamente a evolução de seu filho. De modo concomitante, desenvolveu melhor crítica sobre sua situação e, hoje, apesar de insegura, acredita estar mais bem adaptada à nova função de mãe. Arrependida de suas ideias prévias, atualmente diz conseguir perceber que eram frutos do desespero em que se encontrava, tendo sido potencializadas pela instabilidade de suas emoções, a qual diz lhe ser característica. xxx faz acompanhamento psiquiátrico em regime ambulatorial, alega ter transtorno da personalidade borderline , depressão, cleptomania e transtorno alimentar. Julga que as duas últimas condições estão controladas. Descreve como seus principais problemas: a instabilidade emocional; os frequentes períodos de depressão e ansiedade; as dificuldades em manter relacionamentos estáveis; e o constante medo de ser abandonada pelas pessoas com quem tem vínculos. Conta história de desenvolvimento de personalidade com relacionamentos instáveis e tempestuosos; brigas frequentes; dificuldades de adaptação às normas; furtos; impulsividades; e mau desempenho acadêmico e profissional. Nega uso de álcool ou drogas ilícitas. Afirma sentimento de vazio frequente e baixa autoestima; teve três tentativas de suicídio prévias, a última há mais de três anos. Todas foram motivadas por um estressor ambiental claro. Sem história concreta de atos agressivos. Em uso atual de medicações psicotrópicas, refere boa aderência e resposta favorável tanto às medicações como aos tratamentos não farmacológicos, como a psicoterapia. Mora com o pai, que lhe fornece suporte ao tratamento. Ajuda nos cuidados de dois irmãos especiais (sic), a irmã dita com atraso de desenvolvimento neuropsicomotor e o irmão com sequelas pós-traumatismo craniencefálico, o qual é descrito como agressivo. 4 – DESCRIÇÃO Apresenta-se com cuidados à aparência adequados e roupas alinhadas. Aparência cansada e estafada, a qual atribui às viagens diárias que faz de sua cidade de residência ao hospital. Sua atitude geral é colaborativa, responde às perguntas de forma bastante articulada, não demonstrando timidez ou insegurança durante a entrevista. Durante toda a avaliação, mostra-se apreensiva e aflita com a possibilidade de perder o direito à guarda de seu filho; sente-se ameaçada com a possibilidade de a criança ser destinada a um abrigo. Mantém-se adequada ao ambiente, sem atitudes hostis ou agressividades. Atenção focada na entrevista, sem dificuldades para rememorar fatos remotos ou recentes. Vígil, orientada no tempo e no espaço.

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Humor levemente polarizado para a depressão. Ansiedade importante, angustiada. Não apresenta pensamentos de morte ou ideação suicida. Inteligência dentro dos limites da normalidade. Pensamento sem alterações de curso, forma ou conteúdo. Juízo de realidade preservado. Comenta sobre a dificuldade em lidar com a situação do momento e sobre o medo de perder o direito à guarda de seu filho. Não apresenta vivências alucinatórias nem comportamento que as sugira durante a entrevista. Nega pensamentos heteroagressivos. Personalidade imatura, baixa capacidade de insight . Sem alterações de psicomotricidade. 5 – DISCUSSÃO A personalidade de um indivíduo é definida a partir da totalidade dos traços emocionais e do comportamento, integrando seu modo de sentir e processar as emoções e sua forma de agir. Um transtorno da personalidade aparece quando tais traços são inflexíveis e mal ajustados, prejudicando a adaptação do indivíduo às situações que enfrenta, causando a ele ou aos próximos sofrimento e mal-estar. Os indivíduos com transtorno da personalidade borderline possuem caracteristicamente grande instabilidade de emoções, com esforços excessivos de evitar ou impedir o abandono real ou mesmo imaginário por parte daqueles com quem se relacionam. A percepção da rejeição iminente pode ocasionar profundas alterações na autoimagem, na cognição e no comportamento, o que pode culminar em rompantes de raiva inadequados e até mesmo em atos impulsivos. Os sintomas tendem a ser transitórios, e as expressões de raiva, com frequência, são seguidas de vergonha e culpa. O tratamento desse transtorno é bastante longo e necessita de abordagem multidisciplinar intensa; apoia-se essencialmente em intervenções psicofarmacológicas e psicoterápicas. A questão do curso e prognóstico é indefinida, podendo seguir um comprometimento sócio-funcional duradouro ou mesmo uma evolução muito mais favorável na maior parte dos pacientes que realmente se dispõem ao tratamento, sendo o enga jamento do indivíduo o principal determinante na evolução. No momento, o que se pode observar na entrevista de xxx é que esta se mostra envolvida com seu acompanhamento psiquiátrico e que se encontra em um momento de relativa estabilidade de sua condição. Não existem fatos concretos de descontrole do impulso nem mesmo motivações agressivas que justifiquem prever atos violentos. A pericianda se mostra interessada em assumir a guarda de seu filho, viajando diariamente de sua cidade para São Paulo a fim de visitá-lo, e tem procurado apoio em sua rede familiar para prover os cuidados necessários. 6 – CONCLUSÃO Conclui-se a partir do exposto que a pericianda apresenta transtorno da personalidade borderline (F60.3, CID-10),34 necessitando de acompanhamento médico e psicológico contínuo. No entanto, tal condição não a impede no momento de exercer as atividades de maternagem, já que não foram encontradas condições concretas e iminentes de risco ao seu filho, de acordo com o que pode ser apreendido nesta avaliação. Em se tratando de uma condição clínica caracterizada por grande instabilidade, faz-se necessário atrelar os cuidados da criança a um tratamento eficiente da mãe, tanto para prevenção de recaída de sintomas como para acompanhamento de possíveis si-


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tuações de risco. Ademais, é importante a participação de instrumentos estatais destinados a supervisionar e monitorar os cuidados da criança, como, por exemplo, a Vara da Infância e Juventude.




capítulo

PERÍCIA EM DIREITO PENAL

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Eduardo Henrique Teixeira Daniel Martins de Barros

I

nicialmente, é fundamental entender o significado de alguns termos utilizados na lei, os quais servirão de base para a perícia psiquiátrica na área criminal. No Capítulo III do Código Penal, Artigo 26, 18 estão descritas as situações relacionadas à imputabilidade penal, como transcrito a seguir. Artigo 26 – É isento de pena o agente que, por doença mental ou desen volvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. Redução de pena Parágrafo único – A pena pode ser reduzida de um a dois terços, se o agente, em virtude de perturbação de saúde mental ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado , não era inteiramente capaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. (grifos nossos)

A capacidade de entender refere-se à possibilidade que o indivíduo tem de conhecer e compreender a natureza, as condições e as consequências do ato ilícito. De forma mais específica, essa capacidade significa ter conhecimento da penalidade, da organização legal e das consequências sociais, vista sob uma ótica apropriada de lucidez, de atenção, de orientação, de memória e de inteligência. Já a capacidade de determinar-se determinar-se está relacionada diretamente ao componente volitivo (vontade) da ação, ou seja, à possibilidade de o indivíduo escolher entre praticar ou não o ato, estando em condições mentais adequadas para uma reflexão prévia dentro de um processo volitivo normal. Requer, portanto, que esteja livre de qualquer condição mórbida que possa interferir ou abolir essa capacidade de reflexão. Os termos utilizados no Artigo 26 e seu parágrafo p arágrafo único para definir os quadros psiquiátricos não correspondem diretamente à nomenclatura utili-

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zada pelo sistema de classificação médica, seja a CID-10,35 seja o DSM-IV-TR 43 ou o DSM-5.44 Será função do psiquiatra forense fazer a aproximação dos termos descritos na lei com aqueles utilizados nos sistemas de classificação em voga. Em relação ao termo desenvolvimento mental retardado, como já descrito no Capítulo 5, refere-se àqueles transtornos psiquiátricos que afetam a capacidade intelectual, denominados como retardo mental pela CID-10.35 Para os diferentes níveis do retardo mental – leve, moderado, grave e profundo –, alguns termos ainda aparecem na área de direito, a saber: debilidade mental, para retardo mental leve; imbecilidade, para retardo mental moderado; e idiotia, para retardo mental grave ou profundo. Em relação ao termo desenvolvimento mental incompleto, devem ser incluídos nesse grupo aqueles pacientes que não conseguiram atingir maturidade de funções mentais importantes e que têm sua capacidade de entendimento comprometida. Em geral, são indivíduos que sofreram alguma pri vação que afetou seu desenvolvimento ou acometidos por autismo, alguma deficiência sensorial não adequadamente estimulada, como surdo-mudez, ou, ainda, alguma síndrome genética. Vale lembrar que o Código Penal18 é de 1940, quando esse termo era utilizado sobretudo em relação aos silvícolas aculturados (indígenas), situação pouco provável nos dias atuais. Já o termo doença mental, presente também no Código Civil,15 pode abranger qualquer diagnóstico psiquiátrico cuja gravidade seja suficiente para levar à perda de entendimento ou autocontrole. Pela necessidade de ser grave, costuma incluir psicoses (agudas, esquizofrenia, transtorno delirante, psicoses orgânicas e psicoses secundárias), fase de mania do transtorno bipolar, demências e epilepsias, as quais afetam totalmente a capacidade de entendimento ou de autodeterminação do examinando, desde que tenham nexo de causalidade com o ato ilícito. O mesmo serve para o termo perturbação da saúde mental, relativo ao parágrafo único do Artigo 26 do Código Penal:18 qualquer diagnóstico pode aí ser enquadrado, desde que influencie o entendimento ou autocontrole, sem, no entanto, aboli-los. Seguindo o mesmo raciocínio, nessa categoria, na maior parte das vezes, incluem-se os transtornos da personalidade e as antigamente chamadas neuroses. Trata-se de um grupo bastante amplo, e sua principal característica é estar entre a imputabilidade e inimputabilidade, a chamada semi-imputabilidade. Em geral, é tema de muita discussão, pois, além de não ser reconhecida em muitos países, é muito difícil estabelecer uma condição que está entre o normal e o patológico. Segundo Jesus,45 em seu livro de direito penal, esse grupo compreende os casos benignos ou fugidios de certas doenças mentais; as formas menos graves de debilidade mental; os estados incipientes, estacionários ou residuais de certas psicoses; os estados interparoxísticos dos epilépticos e histéricos; certos intervalos lúcidos ou períodos de remissão; certos estados


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psíquicos decorrentes de especiais estados fisiológicos (gravidez, puerpério, climatério, etc.); e as chamadas personalidade psicopáticas.45 Assim, fica demonstrada a impossibilidade de se querer estabelecer um enquadramento automático de certos diagnósticos em determinados artigos: se o sujeito está em intervalo lúcido, pode não haver qualquer alteração do entendimento e vontade – e, nesse caso, a pessoa seria imputável. Já no que se refere às personalidades psicopáticas, há pacientes que têm pleno entendimento e autocontrole e outros que são altamente impulsivos – demonstrando que não se pode enquadrá-los a priori. Para todas as condições vistas até aqui, quando o indivíduo for considerado totalmente incapaz de entender ou de autodeterminar-se em relação ao ato ilícito, será considerado inimputável. Já aqueles julgados parcialmente capazes de entender ou de se autodeterminar em relação ao ato ilícito serão considerados semi-imputáveis. O termo imputar (do latim imputare) significa atribuir a alguém a responsabilidade de um ato. Segundo Damásio, a presença da causa (p.ex., doença mental) e do efeito (incapacidade de entender e de querer ) é que faz surgir a inimputabilidade.45 Ao indivíduo totalmente capaz de entender ou de se autodeterminar será imputada a responsabilidade do ato ilícito, mesmo que ele apresente algum transtorno mental. Imputável é o sujeito mentalmente são e desenvol vido, que possui capacidade de saber que sua conduta contraria os mandamentos da ordem jurídica,45 ou aquele que apresente um transtorno mental, inclusive grave, mas que não guarde relação com o crime em questão – note que a lei determina que a imputabilidade não se deve à presença da doença, mas à privação do entendimento ou autodeterminação para o ato em questão causada pela moléstia.5 Ao inimputável, nos termos do Artigo 26 do Código Penal, caput, aplica-se a medida de segurança. Embora isento de pena, o indivíduo ficará sujeito a internação em hospital de custódia ou tratamento ambulatorial, dependendo do ato ilícito praticado, conforme os Artigos 96 e 97 do Código Penal.18 Artigo 96 – As medidas de segurança são: I – internação em hospital de custódia e tratamento psiquiátrico ou, à falta, a outro estabelecimento adequado; II – sujeição a tratamento ambulatorial. Parágrafo único: Extinta a punibilidade, não se impõe medida de segurança nem subsiste a que tenha sido imposta. Imposição da medida de segurança para inimputável Artigo 97 – Se o agente for inimputável, o juiz determinará sua internação (artigo 26). Se, todavia, o fato previsto como crime for punível com detenção, poderá o juiz submetê-lo a tratamento ambulatorial. Prazo § 1o. A internação, ou tratamento ambulatorial, será por tempo indeterminado, perdurando enquanto não for averiguada, mediante perícia

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médica, a cessação de periculosidade. O prazo mínimo deverá ser de 1 (um) a 3 (três) anos.

Considerando os dizeres do Artigo 97 o juiz decidirá qual será o tipo de tratamento da medida de segurança, de acordo com o crime cometido e sua respectiva pena.18 Mesmo assim, o perito poderá incluir no laudo sua indicação médica de tratamento baseada somente nos aspectos clínicos da patologia, que poderá ou não ser considerada pelo juiz. Segundo o Artigo 32 do Código Penal,18 os tipos de penas são três: pri vativas de liberdade (reclusão ou detenção), restritivas de direito (prestação de serviços, interdição temporária de direito e limitação de fim de semana) e multa. Quando houver condenação com reclusão, a pena se iniciará em regime fechado e, nesse caso, o inimputável cumprirá a medida de segurança em ambiente específico. Ao semi-imputável, nos termos do parágrafo único do Artigo 26, haverá redução de pena de um terço a dois terços. Contudo, a punição poderá ser substituída por medida de segurança, nos termos do Artigo 98 do Código Penal18 (reformado em 1984), transcrito a seguir. Artigo 98 – Na hipótese do parágrafo único do artigo 26 deste Código e necessitando o condenado de especial tratamento curativo, a pena privativa de liberdade pode ser substituída pela internação ou tratamento ambulatorial, pelo prazo mínimo de 1 (um) a 3 (três) anos, nos termos do artigo anterior e respectivos §§ 1 o a 4o.

Nesse caso, o semi-imputável terá redução da pena, mas poderá ficar sob tratamento se cometeu crime de maior gravidade (para pena privativa de liberdade). Ainda em relação à imputabilidade (Capítulo III do Código Penal),18 outra condição que o psiquiatra perito deverá avaliar diz respeito ao estado de embriaguez, como transcrito a seguir: Artigo 28 – Não excluem a imputabilidade penal: I – a emoção ou a paixão; II – a embriaguez, voluntária ou culposa, pelo álcool ou substância de efeitos análogos. § 1º É isento de pena o agente que, por embriaguez completa, proveniente de caso fortuito ou força maior, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. § 2º A pena pode ser reduzida de um a dois terços, se o agente, por embriaguez, proveniente de caso fortuito ou força maior, não possuía, ao tempo da ação ou da omissão, a plena capacidade de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.


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O estado de embriaguez, por si só, não exclui a imputabilidade, que pode ser voluntária ou culposa, ou seja, ingerir etílicos (ou análogos) com ou sem a intenção de embriagar-se, mas, por imprudência, resultando em embriaguez. Contudo, algumas situações específicas podem resultar em inimputabilidade ou semi-imputabilidade, conforme os parágrafos 1º e 2º, que são as ocorrências de embriaguez provenientes de caso fortuito ou força maior. Caso fortuito refere-se à situação de embriaguez por ingestão acidental. Um exemplo seria a hipótese de um indivíduo ingerir alguma substância sem saber que na sua composição havia etílicos ou, ainda, desconhecer sua condição fisiológica particular, que resulta em grave embriaguez com pequena quantidade de etílicos ou substância análoga. Esta última possibilidade é denominada embriaguez patológica.45 Excepcionalmente, pode ocorrer também de o indivíduo desconhecer a interação da substância que ingeriu com alguma medicação de que faz uso. A condição de embriaguez patológica, denominação no âmbito jurídico, tem correspondente na psiquiatria. Refere-se ao diagnóstico de transtorno mental e comportamental devido ao uso de substância psicoativa, subtipo intoxicação aguda, tipo patológica, codificado pela CID-10 35 como F1x.07 (o “x” especifica o tipo de substância). Considerando a gravidade e tendo afetada sua capacidade intelectual ou volitiva, pode-se aplicar o disposto no Artigo 26 do Código Penal18 e seu parágrafo.45 São casos raros, ignóbeis e, na maioria das vezes, relacionados a ele vado grau de violência. O indivíduo não se recorda do ato cometido ou tem apenas alguns flashes do momento do crime e pode ou não se lembrar de ter ingerido álcool ou alguma outra substância previamente ao crime. Lamentavelmente, nos poucos casos em que fiz esse diagnóstico, o ato criminoso não tinha nenhum propósito ou explicação – e a vítima era sempre um familiar ou conhecido –, como atacar sexualmente e com violência a própria filha, em estado de total ausência de lucidez, após ingestão de pequena quantidade de etílico, sendo o agente um pai presente, sem antecedentes e de personalidade inquestionável. Outra situação descrita no Artigo 28 do Código Penal18 refere-se à condição de força maior. Nesse caso, o indivíduo é forçado a ingerir etílico ou alguma substância análoga, resultando em embriaguez. Também é uma situação pouco comum e de difícil comprovação. Um exemplo seria a vítima de um assalto ser obrigada a ingerir etílicos pelos assaltantes e, em decorrência da embriaguez, acabar participando ativamente do assalto ou praticando algum outro crime. Aqui entra em cena outro tema polêmico: definir se o dependente químico tinha ou não capacidade de controlar o uso da substância que o privou do entendimento. A nova lei de tóxicos contempla essa situação, como veremos a seguir. Por fim, na embriaguez preordenada, o indivíduo ingere etílico ou análogo na intenção de ficar embriagado para praticar um ato ilícito. 46 Essa si-

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tuação é considerada um agravante nos termos do Artigo 61 do Código Penal:18 Artigo 61 – São circunstâncias que sempre agravam a pena, quando não constituem ou qualificam o crime: II – ter o agente cometido o crime ... l) em estado de embriaguez preordenada.

TIPOS DE EXAMES Os exames periciais de psiquiatria na área de direito penal são: avaliação de insanidade mental, verificação de dependência toxicológica e verificação de cessação de periculosidade. Até 2003, outra avaliação fazia parte deste rol: o exame criminológico. Foi instituído pela Lei de Execução Penal de 198447 e tinha a finalidade de avaliar as condições do indivíduo para progressão de pena. Sua obrigatoriedade foi extinta em 2003, com a Lei 10.792/13.48 Atualmente, esse tipo de avaliação fica por conta dos Conselhos Penitenciários, da direção da penitenciária e da equipe multidisciplinar que atua no sistema prisional.

EXAME DE INSANIDADE MENTAL Quando houver dúvida sobre a sanidade mental do acusado, o juiz determinará a perícia médica, instaurando o auto de Incidente de Insanidade Mental. Este poderá ser pedido pelo magistrado, pelo Ministério Público ou pelo defensor, entre outros, conforme o Artigo 149 do Código Penal:18 Artigo 149 – Quando houver dúvida sobre a integridade mental do acusado, o juiz ordenará, de ofício ou a requerimento do Ministério Público, do defensor, do curador, do ascendente, descendente, irmão ou cônjuge do acusado, seja este submetido a exame médico-legal.

O trabalho pericial terá início com a nomeação e o perito deverá realizar sua tarefa dentro das regras determinadas pelo Código Penal18 e pelo Código de Processo Penal16 quanto a prazos, acesso ao processo e a documentos médicos e exame do réu. O Capítulo VIII do Código de Processo Penal16 define essas condições, sendo transcritas a seguir as mais relevantes. Artigo 149... § 1o O exame poderá ser ordenado ainda na fase do inquérito, mediante representação da autoridade policial ao juiz competente.


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§ 2o O juiz nomeará curador ao acusado, quando determinar o exame, ficando suspenso o processo, se já iniciada a ação penal, salvo quanto às diligências que possam ser prejudicadas pelo adiamento. Artigo 150 - Para o efeito do exame, o acusado, se estiver preso, será internado em manicômio judiciário, onde houver, ou, se estiver solto, e o requererem os peritos, em estabelecimento adequado que o juiz designar. § 1o O exame não durará mais de quarenta e cinco dias, salvo se os peritos demonstrarem a necessidade de maior prazo. § 2o Se não houver prejuízo para a marcha do processo, o juiz poderá autorizar sejam os autos entregues aos peritos, para facilitar o exame. Artigo 151 - Se os peritos concluírem que o acusado era, ao tempo da infração, irresponsável nos termos do artigo 26 do CP, o processo prosseguirá, com a presença do curador. Artigo 153 - O incidente da insanidade mental processar-se-á em auto apartado, que só depois da apresentação do laudo, será apenso ao processo principal.

Em relação aos artigos supracitados, o prazo para entrega do laudo deverá ser cumprido sempre com rigor, a fim de não atrasar o andamento do processo; contudo, poderá ser estendido quando houver necessidade de mais tempo para a finalização do laudo. Tal situação deverá ser explicada ao juiz, sendo geralmente atendida quando bem justificada. Dando início aos trabalhos periciais, o médico perito tem a função de identificar a patologia que afeta o denunciado e estabelecer o nexo de causalidade com o ato ilícito. Para esse fim, o profissional terá acesso ao processo, poderá solicitar documentos médicos que não foram apresentados nos autos ou até pedir exames complementares, se considerar necessário. Quanto mais detalhado for o laudo pericial, mais embasada será sua conclusão. No entanto, na prática, é mais funcional buscar estabelecer as conclusões periciais com base naquilo que foi apresentado no processo ou durante a avaliação do periciando, deixando as solicitações adicionais para aqueles casos mais complexos em que não foi possível finalizar o laudo de forma segura e clara. Infelizmente, em alguns casos a conclusão pericial é muito difícil, sobretudo porque se trata de um exame retrospectivo, às vezes realizado muitos meses após o ato criminoso. Às vezes, não são encontrados familiares para detalhar a história da doença, o periciando não colabora com o exame e há dúvidas em relação à veracidade dos documentos apresentados. Mesmo assim, o perito deverá fazer suas considerações e finalizar o laudo pericial. Como a pergunta da Justiça é se, ao tempo da ação ou da omissão, havia transtorno mental com repercussão legal, trata-se sempre de uma perícia retrospectiva. Há quem proponha a tentativa de um exame psíquico ao tempo do crime, o que para nós se trata de uma impossibilidade lógica, já que essa

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avaliação é feita a partir do que verificamos ao entrevistar a pessoa. O que deve ser feito, isso sim, é – no tópico “Discussão” do laudo – inferir, a partir do quadro clínico, da anamnese e de outras informações, cotejadas com o conhecimento da história natural da doença, qual era o provável estado do indivíduo no momento do ato. Em geral, tratando-se de exame de insanidade mental, alguns casos são bem caracterizados, de modo que o trabalho pericial flui de forma muito tranquila. Apresentamos a seguir um modelo de perícia na qual os trabalhos foram conduzidos com tranquilidade e cuja conclusão não deixa dúvida em relação ao quesito básico, a condição da imputabilidade. Trata-se de um caso de tentativa de homicídio cometida por um indi víduo com esquizofrenia. Em tratamento em um CAPS de sua cidade, tentou matar seu médico por acreditar que estava sendo abusado sexualmente pelo profissional.

MODELO DE PERÍCIA (INIMPUTÁVEL) EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: INCIDENTE DE INSANIDADE MENTAL Processo noPericiando: TITULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – DADOS DA PERÍCIA Em xx/xx/xxxx, na Sala de Perícias Médicas da cidade de xxx, foi examinado um indivíduo adulto do sexo masculino identificado como o periciando acima referido. Compareceu munido de documentos pessoais, RG n -o xxx, e devidamente acompanhado da mãe, Sra. xxx, RG n o- xxx. Foram apresentados os seguintes documentos médicos comprobatórios de estado de saúde: - Relatório do CAPS, de xx/xx/xxxx, assinado pelo Dr. xxx, CRM xxx, referindo que o periciando está em tratamento na instituição devido ao diagnóstico de esquizofrenia, F20 da CID-10. As informações foram colhidas de forma detalhada e adequada, colaborando para a elaboração do presente laudo. A acompanhante ofereceu poucos elementos de história e aparenta ter baixo nível cultural. Sem intercorrências.


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2 – DADOS DOS AUTOS Em xx/xx/xxxx, na sede do CAPS no município de xxx, o periciando, com intenção homicida, efetuou golpe com instrumento cortante contra o médico xxx, não se consumando o ato por circunstâncias alheias a sua vontade. Foi denunciado pelo Ministério Público como incurso no artigo 121 “caput ” c.c o artigo 14, ambos do Código Penal. Consta relatório do CAPS, de xx/xx/xxxx, assinado pelo Dr. xxx, CRM xxx, referindo que o periciando é acompanhado há mais de cinco anos com diagnóstico compatível com esquizofrenia, F20 da CID-1035 (fls. 14). 3 – VERSÃO DO PERICIANDO Xxx confirma o crime que lhe é imputado e apresenta explicações delirantes em relação ao crime descrito na denúncia. Os delírios são de conteúdo persecutório e erotizados em relação à vitima e em relação à equipe do CAPS que o assistia. Relata que as enfermeiras “abriam as pernas para mostrar suas partes íntimas” para ele e tentavam agarrá-lo com frequência. Os homens tentavam acariciá-lo e abusavam dele sexualmente. Acreditava que tinha sido sedado com medicações psiquiátricas e sofrido abuso sexual enquanto dormia. Na época, pensava o tempo todo nesse assunto e não tinha dúvidas da sua ocorrência. Refere ter certeza do ocorrido e que pensa em terminar o serviço que começou. 4 – HISTÓRIA/ANAMNESE Natural e procedente de xxx/xx, onde vive com a mãe. Idade de 32 anos, solteiro, sem filhos, 3ª série do ensino fundamental, porteiro. Último filho de uma prole de oito filhos provenientes de casal não consanguíneo. É o único filho homem da prole. Nascido de parto cesárea a termo de nove meses. Relato de ingestão de líquido amniótico durante o parto. Desenvolvimento neuropsicomotor dentro dos limites da normalidade. Na infância, era uma criança com comportamento aparentemente dentro da normalidade. Aos 7 anos foi atropelado e sofreu grave traumatismo craniencefálico (TCE). Chegou a ficar dois meses internado, e recebeu alta aparentemente sem sequelas. Em idade escolar, tinha baixo rendimento e abandonou os estudos porque não conseguia ir além da 3ª série. Conseguiu desenvolver as capacidades para escrita e leitura. Trabalhou como porteiro por vários anos e foi demitido quando estava com 24 anos. Refere que teve vários problemas com moradores de uma favela da região do condomínio, os quais o perseguiam e o ameaçavam com frequência. Relata que quase foi atropelado por um caminhão na saída do seu trabalho e que sempre ouvia alguns meninos da favela dizerem que “estava chegando seu dia”. O periciando não chegou a constituir família. Teve poucas namoradas, e seus relacionamentos sempre duravam curtos períodos. Por volta dos 25 anos, passou a apresentar comportamento agressivo e ameaçador, aparentemente sem desencadeantes, com a equipe do centro de saúde da sua região. A equipe, percebendo que seu comportamento não era normal, o encaminhou para o CAPS, onde começou tratamento irregular e com baixa adesão. Refere que não gostava do tratamento e que a insistência da equipe o incomodava muito. Eles telefonavam para sua casa e cobravam sua presença no CAPS. Sempre acreditou que não precisava de medicação e que a vítima e sua equipe só atrapalharam sua vida.

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Apesar de não acreditar estar doente, relata que já ouvia vozes dizendo que deveria procurar uma igreja e que já viu “espíritos na forma de fumaça”. Não considera esses fatos sintomas de doença. Após o crime descrito na denúncia, ficou internado em enfermaria de psiquiatria por seis meses. Durante esse período, via raios de luz no céu com sons de trovão e acreditava que eram mensagem divinas. Após a alta, foi reencaminhado para tratamento no CAPS. A acompanhante, com quem o periciando sempre viveu, acredita que o filho não tem problemas mentais; contudo, refere que sempre trabalhou muito e, por isso, tinha pouco convívio com ele. Nega ter observado comportamento indicativo de alucinações ou ideias estranhas sugestivas de delírios. Geralmente, quando o periciando ficava agressivo, era por algum motivo específico. Ele não fala com uma de suas irmãs desde os 17 anos, quando os dois tiveram uma briga muito grave e foi necessário chamar a polícia. O periciando, no momento, está em tratamento no CAPS e faz uso de Olanzapina 10 mg/dia. Refere que usa o medicamento corretamente, mas não gosta e não acredita ser necessário. Relata que fez um acordo com a equipe do CAPS de que vai usar o fármaco por apenas três anos. Fez uso de maconha quase diariamente dos 24 aos 29 anos. Desde que foi internado, cessou o uso. Experimentou crack e cocaína no início da idade adulta. Sem relato de etilismo ou epilepsia. Sem antecedente familiar de doença psiquiátrica. 5 – EXAME FÍSICO Bom estado geral, corado, hidratado, eupneico, acianótico, anictérico. Sem sinais neurológicos grosseiros. Sem outros sinais de importância médico-legal. 6 – EXAME DO ESTADO MENTAL Estabelece contato produtivo com o examinador. Mantém comportamento adequado, porém tenso e desconfiado. • Apresentação geral: facies atípica, asseado, cabelos alinhados, higienizado, vestes adequadas. • Afeto: desconfiado, hipomodulando. • Pensamento: ilógico no momento, coerente, sem alteração de fluxo, delírios de controle, persecutório e erótico. • Sensopercepção: sem sinais sugestivos. • Capacidade intelectual: adequada. • Capacidade de abstração: comprometida. • Atenção: hipotenaz. • Orientação: orientado globalmente. • Memória: aparentemente preservada. • Juízo crítico da realidade: comprometido. 7 – DISCUSSÃO A esquizofrenia (doença mental , nos termos do Código Penal, e enfermidade mental , nos termos do Código Civil) é uma patologia psiquiátrica de curso crônico com episódios de reagudização. Caracteriza-se por importante comprometimento das capacidades afetiva, pragmática e de sociabilização. Nas fases de reagudização, aparecem pensamentos delirantes e alucinações, com total comprometimento do juízo crítico da realidade (surto psicótico).


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Pode aparecer nas formas indiferenciadas ou desorganizadas, e o diagnóstico é feito ao longo do tratamento, considerando evolução e resposta terapêutica. Essa classificação e o diagnóstico clínico podem sofrer variações diante do aculturamento do examinando, do uso de substâncias psicoativas e de responsividade ao tratamento. Considerando os dados da história pregressa do paciente e os achados do exame clínico, de acordo com a Classificação Internacional das Doenças, 10ª edição (CID-10), trata-se de quadro compatível com Esquizofrenia, F20. Considerando as possibilidades terapêuticas atuais, conclui-se que o mal é crônico e sem expectativas de cura ou melhora. A duração do tratamento é indeterminada. 8 – CONCLUSÃO Trata-se de quadro compatível com psicose crônica do tipo esquizofrenia, codificada como F20 pela CID-10.35 Classifica-se o periciando, segundo as prerrogativas da responsabilidade penal, entre os inimputáveis. 9 – RESPOSTAS AOS QUESITOS Fls. 04 – Juízo 1ª série (INIMPUTABILIDADE) 1. O periciando, por doença mental, era, ao tempo da ação (ou da omissão), inteiramente incapaz de entender o caráter criminoso do fato? Sim. 2. Por doença mental, embora entendendo o caráter criminoso do fato, era inteiramente incapaz de determinar-se de acordo com esse entendimento? Prejudicado. 3. Por desenvolvimento mental incompleto, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter criminoso do fato? Prejudicado. 4. Por desenvolvimento mental incompleto, embora entendendo o caráter criminoso do fato, era inteiramente incapaz de determinar-se de acordo com esse entendimento? Prejudicado. 5. Por desenvolvimento mental retardado, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter criminoso do fato? Prejudicado. 6. Por desenvolvimento mental retardado, embora entendendo o caráter criminoso do fato, era inteiramente incapaz de determinar-se de acordo com esse entendimento? Prejudicado. 2ª série (SEMI-IMPUTABILIDADE) 1. O periciando, por perturbação da saúde mental, ao tempo da ação ou da omissão, era desprovido da plena capacidade de entender o caráter criminoso do fato? Prejudicado. 2. Por perturbação da saúde mental, ao tempo da ação ou da omissão, embora entendendo o caráter criminoso do fato, era desprovido da plena capacidade de determinar-se de acordo com esse entendimento? Prejudicado. 3. Por desenvolvimento mental incompleto, ao tempo da ação ou da omissão, era desprovido da plena capacidade de entender o caráter criminoso do fato? Prejudicado. 4. Por desenvolvimento mental incompleto, ao tempo da ação ou da omissão, embora entendendo o caráter criminoso do fato, era desprovido da plena capacidade de determinar-se de acordo com esse entendimento? Prejudicado.

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5. Por desenvolvimento mental retardado, ao tempo da ação ou da omissão, era desprovido da plena capacidade de entender o caráter criminoso do fato? Prejudicado. 6. Por desenvolvimento mental retardado, ao tempo da ação ou da omissão, embora entendendo o caráter criminoso de tal ação ou omissão, era desprovido da plena capacidade de determinar-se de acordo com esse entendimento? Prejudicado 3ª Série (DO TRATAMENTO) 1. O examinando necessita ou não de tratamento? De qual tipo: o caso exige ou não internação? Sim, internação.



Nesse exemplo, os sintomas e a evolução são típicos de uma esquizofrenia (alucinações e interpretações delirantes), e o crime foi motivado pelos sintomas da doença (o periciando tentou matar o médico porque acredita va estar sendo sedado para que fosse abusado sexualmente pela equipe do CAPS). Nesse caso, não há dúvida quanto ao diagnóstico e ao nexo de causalidade, portanto o examinando foi considerado inimputável. Já no laudo a seguir, no qual avaliamos um homem preso por abusar sexualmente da filha, apesar de a perícia indicar a presença de um transtorno psicótico, os sintomas não guardavam relação com o crime. Esse caso ilustra bem que não basta haver uma doença psiquiátrica: é necessário que ela seja ligada ao comportamento criminoso para alterar a imputabilidade:

MODELO DE PERÍCIA (DE INSANIDADE MENTAL) EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: INCIDENTE DE INSANIDADE MENTAL Processo noPericiando: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – IDENTIFICAÇÃO Xxx, 36 anos, filho de xxx, natural de xx – PE; escolaridade: ensino fundamental incompleto.


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2 – QUESITOS 1. O acusado era, ao tempo da ação delituosa, portador de doença mental? 2. Em caso positivo, qual doença? 3. Em caso negativo, apresentava ele desenvolvimento mental incompleto ou retardado? 4. Em virtude da doença mental ou do desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era ele inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito da ação delituosa? 5. Se era capaz de entender, estava, contudo, inteiramente incapacitado de determinar-se de acordo com esse entendimento? 6. Negativo o primeiro quesito, era o agente, à época do fato, portador de perturbação da saúde mental? 7. Em virtude dessa perturbação, tinha ele a plena capacidade de entendimento da ilicitude do fato ou de autodeterminação? 8. Negativos o primeiro, o quarto, o quinto e o sexto quesitos, e afirmativo o terceiro, em virtude do desenvolvimento incompleto ou retardado, tinha ele, à época do fato, a plena capacidade de entendimento da ilicitude do fato ou a autodeterminação? 9. Necessita o acusado de tratamento especializado? 3 – HISTÓRIA Trata-se o presente de parecer psiquiátrico e psicológico para apurar as condições de funcionamento mental e de personalidade do réu, referente ao processo xxx, pelo crime capitulado no Artigo 213, por solicitação do MM. Dr Xxx – Juiz de Direito – X Vara Criminal. Segundo o examinando, ele está preso injustamente, pois nunca fez nada de mal. Sabe que é acusado de molestar sexualmente a filha, mas nega tal atitude, dizendo que nunca faria isso porque sabe que é errado. Xxx conta que começou a usar drogas na adolescência; a princípio maconha de modo esporádico, progredindo para uso mais frequente, seguido, em diversas ocasiões, pelo uso de cocaína. Desenvolveu com o tempo padrão de dependência de cocaína, com uso praticamente diário. Nessa época, começou a se sentir perseguido, crendo que havia pessoas do tráfico observando seus passos e controlando sua vida. Passou a acreditar que estava “grampeado”, com câmeras na sua casa e com pessoas o seguindo pelas ruas. Fez tratamentos irregulares por um tempo, alternando períodos de abstinência com outros de recaída, sem, contudo, ficar livre da sensação de perseguição. No entanto, nega alterações do pensamento ou perda de controle corporal durante todo o período. Não conseguiu frequentar mais a escola, o que atribui às perseguições. Desde então, vive de bicos como pintor e realizando pequenos consertos domésticos. Acredita que as atuais denúncias guardem relação com a perseguição que sofre, mas não tem convicção. Está em tratamento psiquiátrico há três anos, período em que refere não ter mais apresentado recaídas no uso de drogas. Embora haja provas testemunhais e periciais (sexológico) que apontam para sua autoria de abuso sexual da filha, Xxx insiste em dizer que não fez nada e que o caso pode ter relação com seus perseguidores, mas não sabe explicar porquê. 4 – DESCRIÇÃO Durante o exame, notamos apresentação e autocuidados condizentes com sua situação, estabelecendo bom contato com os examinadores. Nível de consciência preservado, desperto, orientado no tempo e no espaço, atenção voluntária e espontânea preservadas, memória de fixação e evocação sem déficits notáveis.

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Pensamento e discurso não evidenciam desde logo alterações quanto à forma; no decorrer da entrevista, deixa transparecer ideias delirantes frouxas, relacionadas a alucinações auditivas aparentemente constantes, além de evidenciar concretude do pensamento e baixa capacidade de abstração. Afeto não polarizado para depressão ou hipomania/mania, humor congruente com o afeto; modulação e ressonância preservados. Apresenta capacidade de insight prejudicada, com pouca crítica sobre seu estado. Alucinações auditivas na 3ª pessoa, comentando seus atos e, por vezes, ameaçadoras, interpretadas, de forma delirante, como persecutórias. Sem alterações na psicomotricidade. 5 – DISCUSSÃO Com intuito de sistematizar e melhor compreender para tratar de modo mais adequado os sintomas mentais, as funções psíquicas são subdivididas, permitindo que se investigue separadamente aspectos diversos, como memória, humor, raciocínio, atenção, etc. Assim, embora funcionem como um todo integrado, tais funções também podem – e com frequência o fazem – adoecer de forma separada, havendo transtornos que afetam-nas em parte, poupando algumas funções e alterando outras. Tal é a situação do caso em tela. O periciando apresenta evidente alteração da sensopercepção – ou seja, suas funções sensoriais e perceptivas – caracterizada pela presença de alucinações auditivas. Alucinação, vale lembrar, é a presença de uma percepção sem que o estímulo correspondente exista na realidade – ver o que não existe, ouvir o que não é dito, sentir cheiros que não estão sendo produzidos, etc. Por si só, as alucinações não estabelecem um diagnóstico preciso, sendo necessária sua avaliação no conjunto do exame psíquico do indivíduo. Quando em conjunto com pensamento delirante, por sua vez, indicam fortemente a presença de um quadro psicótico – ou seja, um quadro definido pela quebra, total ou parcial, das amarras que prendem o indivíduo à realidade. O sujeito psicótico, portanto, em um ou mais aspectos de sua vida, perde o contato com o real, assumindo crenças e, por vezes, desenvolvendo comportamentos, em função de tal transtorno. O periciado em questão apresenta alucinações auditivas e delírios persecutórios – no momento mais amenos, mas ainda presentes –, que são crenças inabaláveis de que estaria sendo perseguido por um contingente enorme de pessoas, não relacionadas entre si, mas possivelmente arregimentadas por alguém, no caso seu irmão, com o intuito de matá-lo. Os quadros psicóticos podem ser primários ou secundários (quando são advindos de causas externas, como uso de substâncias psicoativas, alterações orgânicas ou doenças clínicas). No caso presente, temos uma história de uso intenso de drogas no passado em contraponto ao prolongado período atual sem consumo de substâncias. Diante disso, torna-se temerário afirmar peremptoriamente se o quadro psicótico é primário, tendo sido apenas deflagrado pelas drogas, ou secundário a elas, tendo se cronificado ao longo do tempo e permanecendo a despeito da atual interrupção de seu uso. Não se pode falar em esquizofrenia, em seu caso, pois o periciando não preenche critérios suficientes para tal diagnóstico.49 De qualquer forma, mais do que as causas, é mister investigar quais as consequências de tal transtorno.


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Pode-se afirmar que ele apresenta sua capacidade de ajuizar a realidade totalmente prejudicada, pois não consegue ter a crítica adequada sobre a situação clínica em que se encontra. Em contrapartida, mostra capacidade de raciocínio lógico dentro da média, com conhecimento das regras sociais, o que permite sua adaptação conforme o meio. Faz-se a ressalva de que os sintomas evidenciados em momento algum denotaram qualquer característica sexual, não se podendo afirmar, portanto, que, se houve algum crime de natureza sexual, este guarde relação com a sintomatologia psicótica descrita. 6 – CONCLUSÃO Do verificado e exposto, concluímos que Xxx apresenta diagnóstico de transtorno esquizofreniforme (F20.8), necessitando de tratamento psiquiátrico. Tal quadro não impede nem prejudica seu discernimento e autocontrole no que se refere a impulsos sexuais. 7 – RESPOSTAS AOS QUESITOS DO JUÍZO 1. O acusado era, ao tempo da ação delituosa, portador de doença mental? Sim. 2. Em caso positivo, qual doença? Transtorno esquizofreniforme (F20.8). 3. Em caso negativo, apresentava ele desenvolvimento mental incompleto ou retardado? Não se aplica. 4. Em virtude da doença mental ou do desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era ele inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito da ação delituosa? Não. 5. Se era capaz de entender, estava, contudo, inteiramente incapacitado de determinar-se de acordo com esse entendimento? Não. 6. Negativo o primeiro quesito, era o agente, à época do fato, portador de perturbação da saúde mental? Não se aplica. 7. Em virtude dessa perturbação, tinha ele a plena capacidade de entendimento da ilicitude do fato ou de autodeterminação? Não se aplica. 8. Negativos o primeiro, o quarto, o quinto e o sexto quesitos, e afirmativo o terceiro, em virtude do desenvolvimento incompleto ou retardado, tinha ele, à época do fato, a plena capacidade de entendimento da ilicitude do fato ou a autodeterminação? Não se aplica. 9. Necessita o acusado de tratamento especializado? Sim. Dr. _______________________________ Perito Relator


Os quesitos apresentados para uma perícia na área criminal variam muito, pois serão elaborados por partes distintas de atuação no processo – o juiz, a promotoria e o defensor do réu. No modelo supracitado, foram apresentados quesitos somente pelo juiz. Contudo, mesmo após a entrega

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do laudo, ainda poderá ser apresentado quesito complementar por qualquer uma das partes. As respostas devem ser coerentes com a conclusão pericial e redigidas de forma clara e objetiva. Nos quesitos mais complexos, o perito poderá tecer suas explicações e detalhes para respondê-los. No caso daqueles sem sentido aparente com o caso ou com a psiquiatria, o médico perito deverá deixar claro o motivo de não tê-los respondido. O termo “prejudicado” é utilizado para os quesitos que não precisam mais ser respondidos porque alguma resposta anterior já os anulou. Apresentamos a seguir um modelo de perícia em que também não hou ve dúvidas na elaboração do laudo, sendo a conclusão clara em relação à condição da imputabilidade. Neste caso, ao contrário do exemplo de perícia anterior, o réu foi considerado totalmente imputável, pois não foram encontrados sinais ou sintomas indicativos de transtorno psiquiátrico.

MODELO DE PERÍCIA (IMPUTÁVEL) EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: INCIDENTE DE INSANIDADE MENTAL Processo noPericiando: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – DADOS DA PERÍCIA Em xx/xx/xxxx e em xx/xx/xxxx, na Sala de Perícias Médicas de xxx/xx, foi examinado um indivíduo adulto do sexo masculino identificado como o periciando referido. Compareceu devidamente escoltado e acompanhado por sua mãe, Sra. xxx, e por sua irmã, na segunda avaliação, Sra. xxx. Não foram apresentados documentos médicos comprobatórios de estado de saúde. As informações foram colhidas de forma detalhada e adequada, permitindo as devidas conclusões do presente laudo. Sem intercorrências. 2 – DADOS DOS AUTOS Em 19 e 20/02/2010, na cidade de xxx/xx, o periciando teria praticado ato libidinoso com seus filhos. Foi acusado pela sua ex-esposa. O periciando foi denunciado como incurso no Artigo 226 do Código Penal. 18 Não constam documentos médicos nos autos.


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3 – VERSÃO DO PERICIANDO Nega a autoria da prática delituosa e diz que sua ex-esposa só quer lhe prejudicar. Relata que ela só pensa em dinheiro e que, com a separação, ela passou a ter dificuldade em manter o mesmo padrão de vida, pressionando o periciando para aumentar a pensão dos filhos. Conta que ela tentou de diversas formas pressioná-lo para conseguir mais dinheiro. 4 – HISTÓRIA/ANAMNESE Natural de xxx/xx e procedente de xxx/xx, onde vive atualmente com sua atual amásia. Idade de 36 anos, solteiro e amasiado, dois filhos, ensino médio, motoboy . Primeiro filho de uma prole de dois filhos provenientes de casal não consanguíneo. Nascido de parto normal a termo, sem intercorrências. Desenvolvimento neuropsicomotor dentro dos limites da normalidade. Foi criado pelos pais biológicos em ambiente harmonioso e estável. Em idade escolar, o periciando tinha rendimento satisfatório, sem relato de transtornos de aprendizado ou de comportamento. Era bastante dedicado, envolvido com os estudos, e foi reprovado apenas uma vez Adolescência sem relato de problemas de comportamento ou de relacionamento. Trabalha desde os 12 anos e já exerceu várias atividades. Há quase 10 anos trabalha na função de motoboy e, na época que foi preso, tinha emprego fixo e regular. Próximo dos 25 anos, conheceu a mãe dos seus filhos, Sra. xxx, durante uma visita ao bairro de prostituição da cidade Xxx. Após apenas um encontro íntimo com ela, decidiram iniciar um relacionamento. Ela falava que não queria ser prostituta, que foi expulsa de sua casa e que gostava muito do periciando. Iniciaram relacionamento estável e tiveram um casal de filhos, os quais estão atualmente com 10 e 9 anos. Refere que o relacionamento foi bom no início, porém, após três anos, foi se deteriorando progressivamente. Depois do nascimento de sua filha, os conflitos conjugais se intensificaram, e sua amásia passou a evitá-lo e a recusar-lhe momentos de intimidade. Ele não entendia o motivo até ser avisado por um amigo que ela teria voltado a se prostituir. Assim que confirmou o fato, optou pela separação. Encontrava seus filhos nos fins de semana e pagava pensão alimentícia regularmente. As brigas entre o casal eram comuns, e o motivo principal era sempre dinheiro. Como ela continuou se prostituindo e não cuidava dos filhos de modo adequado, ele decidiu pedir a guarda dos menores. Algum tempo depois, ela o acusou de molestar sexualmente os filhos e, até hoje, não há decisão sobre a guarda. O periciando relata que já tem novo relacionamento e estava tralhando normalmente quando foi preso há oito meses em decorrência do processo em tela. Refere que tem sentido muito desânimo e tristeza; contudo, tem esperança que saia da cadeia em breve. Seus familiares descrevem o periciando como uma pessoa de boa índole e trabalhadora. Acreditam que ele tenha sido vítima nessa situação, pois é uma pessoa que sempre gostou de ajudar os outros, e que sua ex-mulher era muito sedutora e manipuladora. Nega terem observado qualquer sintoma ou sinais indicativos de algum transtorno psiquiátrico. No momento, o periciando está preso em Sorocaba/SP e recebe visitas regularmente. Nega uso de drogas ilícitas, etilismo, epilepsia, descontrole para jogos ou internação em hospital psiquiátrico. Sem antecedente familiar psiquiátrico.

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5 – EXAME FÍSICO Bom estado geral, corado, hidratado, eupneico, acianótico, anictérico. Sem sinais neurológicos grosseiros. Sem outros sinais de importância médico-legal. 6 – EXAME DO ESTADO MENTAL Estabelece contato produtivo com o examinador. Mantém comportamento cordial e adequado. Atitude ativa em relação ao exame. • Apresentação geral: facies atípica, asseado, boa higiene, vestes limpas e adequadas. • Afeto: calmo, algo depressivo, dissociado ideoafetivamente, hipomodulando. • Pensamento: lógico, coerente, de conteúdo adequado para contexto sociocultural, sem delírios sistematizados, sem alteração de fluxo ou forma. • Sensopercepção: sem sinais sugestivos de alucinações. • Capacidade intelectual: adequada. • Capacidade de abstração: adequada. • Atenção: normotenaz. • Orientação: orientado alo e autopsiquicamente. • Memória: globalmente preservada. • Juízo crítico da realidade: preservado. 7 – DISCUSSÃO E CONSIDERAÇÕES PSIQUIÁTRICO-FORENSES Diante do exposto até o momento, concluímos: • O periciando não apresenta qualquer transtorno psiquiátrico, doença mental, perturbação da saúde mental ou desenvolvimento incompleto ou retardado. • Classifica-se o periciando, segundo as prerrogativas da responsabilidade penal, entre os imputáveis. 8 – RESPOSTA AOS QUESITOS Fls. 03 – Juízo 1. Por doença mental, desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era o periciando, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter criminoso do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento? Não. 2. Por doença mental, desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era o réu, ao tempo da ação ou da omissão, parcialmente incapaz de entender o caráter criminoso do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento? Não. Por ser este expressão de nosso saber e boa-fé, assinamos o presente.




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No exemplo citado, não existe qualquer elemento indicativo de um transtorno psiquiátrico; portanto, o periciado foi considerado imputável quanto ao crime descrito na denúncia. Não cabe ao perito fazer qualquer julgamento ou tecer comentários em relação à situação do réu além do contexto psiquiátrico. Se ele molestou ou não seus próprios filhos, cabe à justiça proceder a investigação detalhada. Como foi considerado imputável, responderá penalmente como um criminoso comum. Os quesitos nesse modelo foram apresentados apenas pelo juiz e de forma resumida e objetiva, facilitando o trabalho pericial. Pode-se obervar que os quesitos foram formulados com base nos dizeres do Artigo 26 do Código Penal,18 que descreve exatamente a condição da imputabilidade. Ainda no contexto de insanidade mental, uma situação que também poderá ser foco do trabalho pericial é a condição definida como superveniência de doença mental. Esta refere-se àquele indivíduo que adoeceu após ter cometido o crime, e, portanto, não existe nexo de causalidade. Nesse caso, a função do médico perito é identificar a moléstia, estabelecer a cronologia em relação ao ato criminoso e indicar qual a melhor forma de tratamento, se em regime ambulatorial ou internação, conforme os artigos transcritos a seguir:18 Artigo 152 - Se verificar-se que a doença mental sobreveio à infração, o processo continuará suspenso até que o acusado se restabeleça, observado o § 2o do artigo 149. § 1o O juiz poderá, nesse caso, ordenar a internação do acusado em manicômio judiciário ou em outro estabelecimento adequado. § 2o O processo retomará o seu curso, desde que se restabeleça o acusado, ficando-lhe assegurada a faculdade de reinquirir as testemunhas que houverem prestado depoimento sem a sua presença. Artigo 154 - Se a insanidade mental sobrevier no curso da execução da pena, observar-se-á o disposto no artigo 682. Artigo 682 - O sentenciado a que sobrevier doença mental, verificada por perícia médica, será internado em manicômio judiciário, ou, à falta, em outro estabelecimento adequado, onde lhe seja assegurada a custódia.

Trata-se de uma situação importante do ponto de vista psiquiátrico, pois um indivíduo acometido de um transtorno mental grave, como, por exemplo, uma psicose, recluso em um estabelecimento prisional, terá sua condição mental seriamente agravada – e, caso já tenha sido condenado, a situação será totalmente incompatível com a ideia de reeducação. Além disso, o sujeito acometido por uma patologia dessa natureza não poderá se defender durante o processo criminal. Nessas circunstâncias, a pessoa deverá ser internada em um estabelecimento apropriado e voltar a respon-

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der o processo ou cumprir sua pena quando sua condição mental for restabelecida:18 Artigo 682 – O sentenciado a que sobrevier doença mental, verificada por perícia médica, será internado em manicômio judiciário, ou, à falta, em outro estabelecimento adequado, onde lhe seja assegurada a custódia. § 1º – Em caso de urgência, o diretor do estabelecimento penal poderá determinar a remoção do sentenciado, comunicando imediatamente a providência ao juiz, que, em face da perícia médica, ratificará ou revogará a medida. § 2º – Se a internação se prolongar até o término do prazo restante da pena e não houver sido imposta medida de segurança detentiva, o indivíduo terá o destino aconselhado pela sua enfermidade, feita a devida comunicação ao juiz de incapazes.

Ainda no que se refere à avaliação de insanidade mental, a perícia psiquiátrica pode ser solicitada a examinar a vítima de crime sexual. A lei caracterizava como violência presumida, sendo, portanto, um agravante o fato de a vítima ser uma pessoa acometida por uma condição psiquiátrica específica. Com a Lei 12.015/2009,50 que altera o Código Penal, e a Lei no 8.072/1990,51 que dispõe sobre os crimes hediondos, a condição alienação mental e debilidade mental do Artigo 214 foi modificada para enfermidade mental e deficiência mental . A presunção de violência passou a ser chamada de “estupro de vulnerável”, como transcrito a seguir. A pena é a mesma daqueles casos em que a vítima é menor de 14 anos. Estupro de vulnerável Artigo 217-A – Ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 (catorze) anos: Pena – reclusão, de 8 (oito) a 15 (quinze) anos. § 1o Incorre na mesma pena quem pratica as ações descritas no caput com alguém que, por enfermidade ou deficiência mental, não tem o necessário discernimento para a prática do ato, ou que, por qualquer outra causa, não pode oferecer resistência.

No caso, além de o psiquiatra perito ter de identificar qual transtorno psiquiátrico afeta a vítima, deverá avaliar se o quadro psiquiátrico prejudica sua capacidade de compreender (discernir) a prática do ato ou, ainda, se afeta sua capacidade de oferecer resistência. Por fim, apesar das dificuldades, as perícias de insanidade mental são as mais ricas do ponto de vista psicopatológico e as que mais despertam interesse e desafio na prática do psiquiatra forense.


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EXAME DE VERIFICAÇÃO DE DEPENDÊNCIA TOXICOLÓGICA Trata-se de uma solicitação muito frequente, visto que a questão do uso de drogas é um problema grave de saúde pública e atinge cada vez mais a população das grandes cidades. Nos últimos tempos, o consumo crescente do crack tem acentuado ainda mais essa questão. O assunto é polêmico, complexo e está em constante mudança. Diariamente surgem novas regras, novas drogas e novas formas de tratamento e abordagem clínica ao dependente de drogas. O caráter subjetivo da avaliação da impulsividade decorrente do uso de drogas é um elemento muito delicado,52 e, portanto, o perito deverá estar sempre atualizado e preparado para oferecer um trabalho conclusivo e embasado. A Lei de Drogas em vigor foi homologada em 200653 e substituiu a Lei de Tóxicos, de 1973, com mudanças significativas, sobretudo em relação à condição de usuário, denotando uma tendência à descriminalização do uso. Como transcrito a seguir, o usuário poderá ser apenas advertido. Artigo 28 - Quem adquirir, guardar, tiver em depósito, transportar ou trouxer consigo, para consumo pessoal, drogas sem autorização ou em desacordo com determinação legal ou regulamentar será submetido às seguintes penas: I – advertência sobre os efeitos das drogas; II – prestação de serviços à comunidade; III – medida educativa de comparecimento a programa ou curso educativo. § 1o Às mesmas medidas submete-se quem, para seu consumo pessoal, semeia, cultiva ou colhe plantas destinadas à preparação de pequena quantidade de substância ou produto capaz de causar dependência física ou psíquica. § 2o Para determinar se a droga destinava-se a consumo pessoal, o juiz atenderá à natureza e à quantidade da substância apreendida, ao local e às condições em que se desenvolveu a ação, às circunstâncias sociais e pessoais, bem como à conduta e aos antecedentes do agente.

O perito será nomeado em fase processual, e seu trabalho será identificar se o indivíduo apresenta um quadro de dependência de drogas, se essa condição tem nexo de causalidade com o crime cometido e se a dependência afetou sua capacidade de entendimento (cognição) ou de autodeterminação (volição), conforme o artigo da Lei de Drogas, transcrito a seguir.53 Artigo 45 - É isento de pena o agente que, em razão da dependência, ou sob o efeito, proveniente de caso fortuito ou força maior, de droga, era,

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ao tempo da ação ou da omissão, qualquer que tenha sido a infração penal praticada, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. Parágrafo único. Quando absolver o agente, reconhecendo, por força pericial, que este apresentava, à época do fato previsto neste artigo, as condições referidas no caput deste artigo, poderá determinar o juiz, na sentença, o seu encaminhamento para tratamento médico adequado. Artigo 46 - As penas podem ser reduzidas de um terço a dois terços se, por força das circunstâncias previstas no art. 45 desta Lei, o agente não possuía, ao tempo da ação ou da omissão, a plena capacidade de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

Segundo o Artigo 45,53 o periciando será considerado inimputável e encaminhado para tratamento, conforme parágrafo único. Já de acordo com o Artigo 46,53 o periciando será considerado semi-imputável e poderá ser sua pena reduzida. Como já comentamos, esse artigo modifica um pouco o entendimento expresso no Artigo 28 do Código Penal,18 que dizia serem inimputáveis apenas aqueles totalmente embriagados por motivo de força maior. Aqui, fica claro que o legislador reviu tal entendimento, na medida em que diz ser isento de pena quem, em razão da dependência, era, ao tempo do crime, incapaz de entendimento ou autodeterminação. A lei vai além, explicitando não se referir apenas a crimes como tráfico ou diretamente relacionados ao uso das drogas, quando diz “qualquer que tenha sido a infração penal praticada”. Vale lembrar, mais uma vez, que a função pericial não é dizer qual artigo se aplica ao periciando, mas apenas descrever seu estado mental, diagnosticar ou não a dependência e inferir a influência desta no crime em tela. A maior dificuldade estará em estabelecer se existe uma dependência e qual sua gravidade. O trabalho pericial poderá ser um pouco mais simples nos casos extremos, ou seja, naqueles de dependente grave ou de usuário eventual. O dependente grave seria aquele indivíduo com história de uso crônico, múltiplas internações, perdas sociais graves, síndrome de abstinência característica e eventuais estados psicóticos secundários ao uso da(s) substância(s). Em geral, esse indivíduo comete crimes sem qualquer elaboração, de forma impulsiva e em estado de abstinência. Será considerado inimputável e encaminhado para tratamento, geralmente internação. Para indivíduos com história de uso eventual de drogas, não será possível estabelecer o nexo de causalidade, com exceção apenas dos casos de intoxicação patológica (embriaguez patológica), já descrito neste capítulo. Apresentamos a seguir dois modelos de perícias, o primeiro considerando o periciando inimputável, e o segundo, imputável.


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MODELO DE PERÍCIA (INIMPUTÁVEL) EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: INCIDENTE DE INSANIDADE MENTAL Processo noPericiando: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – DADOS DA PERÍCIA Em xx/xx/xxxx, na Sala de Perícias Médicas de xxx/SP, foi examinado um indivíduo adulto do sexo masculino identificado como o periciando acima referido. Compareceu munido de documentos pessoais, RG n -o xxx, e devidamente acompanhado da mãe, Sra. xxx, RG n o- xxx. Foi apresentado o seguinte documento médico comprobatório de estado de saúde: • Declaração do Hospital xxx assinada pelo médico Dr. xxx, CRM xxx, de xx/xx/ xxxx, que afirma que o periciando se encontra internado desde xx/xx/xxxx devido a F19.2 (Dependência a múltiplas drogas) e F19.5 (Psicose induzida por múltiplas drogas) da CID-10.35 No momento, encontra-se estável e em condições de continuar tratamento em nível ambulatorial. As informações foram colhidas de forma detalhada e adequada, permitindo as devidas conclusões do presente laudo. Sem intercorrências. 2 – DADOS DOS AUTOS Em xx/xx/xxxx, na cidade de xxx/SP, o periciando subtraiu para si um aparelho de telefonia celular móvel da marca Sony Ericson, modelo Z30001, avaliado em R$ 300,00, pertencente à vítima, xxx. Denunciado pelo Ministério Público como incurso no artigo 155, art. 394 do Códi go Penal.18 3 – VERSÃO DO PERICIANDO Confirma a prática delituosa, mas não se lembra com detalhes do momento do crime. Acredita que estava com a mente muito perturbada, pois há alguns dias não fazia uso de drogas ou etílicos. Tinha intenção de trocar o telefone por drogas. 4 – HISTÓRIA/ANAMNESE Natural de xxx/SP e procedente de xxx/SP, onde vive com a mãe. Idade de 47 anos, divorciado, duas filhas, ensino fundamental incompleto, ajudante geral. Sem história de traumas ou patologias graves na infância. Era uma criança com funcionamento psicossocial aparentemente normal. Foi criado pelos pais em ambiente harmonioso.

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Em idade escolar, tinha baixo rendimento regular e ficou por quatro anos na 2ª série. Seu comportamento era adequado, sem relato de inquietação e agressividade. Aprendeu a ler, escrever e fazer contas. Parou os estudos por falta de interesse. O periciando refere que começou a fazer uso de etílicos por volta dos 15 anos de idade. Consumia com amigos, vizinhos e desconhecidos. Acredita que ficou dependente de etílicos ainda muito cedo, pois era comum programar seu dia em função da bebida. Segundo a acompanhante, desde muito cedo o periciando encontrava-se sempre alcoolizado, e não conseguiu nenhuma realização na vida. Chegou a se casar, mas sua esposa pediu a separação por causa do uso de etílicos e drogas. Nos períodos de maior uso, é comum falar sozinho e rir sem motivo aparente. Teve poucos empregos fixos, sempre por curtos períodos. Desde que se separou da esposa, há mais de 10 anos, não conseguiu mais emprego e vive da ajuda financeira de sua mãe. Ainda na adolescência, passou a usar também maconha e cocaína, que resultou em piora acentuada no padrão de consumo de etílicos e agravou ainda mais seu comportamento. Fica muito agressivo sob efeito dessas substâncias e nunca aceitou qualquer tipo de ajuda. Nos últimos anos, predomina o consumo diário de etílicos (pinga), cigarros de maconha e mesclado (maconha com crack ). Quando interrompia o uso de etílicos, apresentava sérios sintomas de síndrome de abstinência. Mais ou menos desde que completou 20 anos, vem sendo internado com frequência em clínicas psiquiátricas. Sempre volta ao mesmo padrão de consumo após a alta. Devido ao uso de drogas, passou a cometer pequenos furtos, tem três processos criminais e já esteve preso três vezes. Quando consegue ficar abstinente e sob tratamento regular, fica a maior parte do tempo em casa; quase não tem mais amigos e não faz planos. No momento, está internado no hospital psiquiátrico de xxx/SP e abstinente desde que internou em xx/xx/xxxx. Diz que vai trabalhar quando receber alta, mas não elabora um projeto e planos. Sem relato de epilepsia ou doenças clínicas. Sem antecedente familiar de doenças psiquiátricas graves ou alcoolismo. 5 – EXAME FÍSICO Bom estado geral, corado, hidratado, eupneico, acianótico, anictérico. Sem outros sinais de importância médico-pericial. 6 – EXAME DO ESTADO MENTAL Estabeleceu contato produtivo e manteve comportamento adequado para a ocasião. Aparenta mais idade. • Apresentação geral: facies atípica, asseado, boa higiene, vestes limpas e adequadas. • Afeto: depressivo, hipomodulando. • Pensamento: lógica superficial, coerente, de conteúdo pouco adequado para contexto sociocultural, sem delírios sistematizados, taquilálico. Crítica superficial quanto aos fatos e quanto ao seu estado mórbido. Insight prejudicado. • Sensopercepção: sem sinais sugestivos de alucinações. • Capacidade intelectual: adequada. • Capacidade de abstração: reduzida.


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Atenção: normotenaz. Orientação: orientado alo e autopsiquicamente. Memória: globalmente preservada. Juízo crítico da realidade: deficitário.

7 – DISCUSSÃO O quadro de dependência é caracterizado não só pela quantidade e frequência do consumo, mas também pelo descontrole do indivíduo quando está sob efeito da substância, determinando comprometimento das capacidades sociais e laborais e da saúde física e mental. A toxicomania é um estado de impregnação tóxica provocada pelo uso repetido e indevido de substâncias entorpecentes ou que determinem dependência física ou psíquica, em prejuízo do próprio usuário e também da sociedade. A expressão “toxicomania” foi, modernamente, substituída por “dependência”.54 “O alcoolismo crônico é uma marcha residual, uma deformação persistente do psiquismo e, portanto, similar à psicose ou doença mental, devendo ser juridicamente observado. [...] Ocorrem distúrbios psíquicos em todos os alcoólatras, assim como transtornos de conduta, de atitude diante da vida, dos outros e da estrutura do caráter”.55 O denunciado se declara viciado em drogas e apresenta elementos indicativos de um quadro de dependência grave, F19.2, segundo diretrizes da Organização Mundial da Saúde.35 Há relato de sintomas compatíveis com síndrome de abstinência nos períodos em que ficou afastado das drogas, sendo este um elemento importante para o diagnóstico da dependência. Considerando os dados da história pregressa do paciente e os achados do exame clínico, de acordo com a Classificação Internacional das Doenças, 10ª edição (CID-10),35 trata-se de quadro compatível com: Dependência a drogas e álcool de intensidade grave (usuário dependente ou “disfuncional”), codificada como F19.2 pela CID-10.35 8 – CONCLUSÃO Pelo exposto até o momento, concluímos: • Trata-se de quadro de dependência ao álcool e drogas de intensidade grave (F19.2 da CID-10);35 portanto, o periciando é inimputável quanto aos fatos em pauta. • Tratamento indicado em regime ambulatorial nos moldes do CAPS pelo período mínimo de dois anos. 9 – QUESITOS Não foram apresentados. Por ser este expressão de nosso saber e boa-fé, assinamos o presente.



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No caso deste modelo, não existe dúvida quanto ao quadro clínico de dependência e sua gravidade, a qual é confirmada pelas perdas sucessivas, empobrecimento psicosocial e fracasso recorrente nos tratamentos. Neste estágio da doença, a autodeterminação (volição) está gravemente comprometida. Por fim, trata-se de um crime caracterizado por ausência de plane jamento e motivado basicamente pela fase de abstinência (nexo de causalidade).

MODELO DE PERÍCIA (IMPUTÁVEL) EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: INCIDENTE DE INSANIDADE MENTAL Processo noPericiando: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – DADOS DA PERÍCIA Em xx/xx/xxxx, na Sala de Perícias Médicas de xxx/SP, foi examinado um indivíduo adulto do sexo masculino identificado como o periciando acima referido. Compareceu devidamente escoltado, porém sem acompanhantes. Não foram apresentados documentos médicos comprobatórios de estado de saúde. As informações foram colhidas de forma detalhada e adequada, permitindo as devidas conclusões do presente laudo. Sem intercorrências. 2 – DADOS DOS AUTOS Em xx/xx/xxxx, neste município, o periciando associou-se a outros em quadrilha ou bando e invadiu a residência da vítima após passar por rígido sistema de segurança. O grupo manteve a vítima rendida sob ameaça de arma de fogo, e, depois de subtraídos os bens, o denunciado acabou por estuprar a vítima. Denunciado pelo Ministério Público como incurso no artigo 157,§ 2º, incisos I, II e V, e artigo 213, caput , ambos do CP, tudo na forma do artigo 69, todos do Código Penal. 18 3 – VERSÃO DO PERICIANDO Refere que estava sob efeito de etílicos, maconha e cocaína. Tinha intenção de cometer apenas um furto naquele dia. Quando encontrou os outros denunciados, decidiram juntos cometer o assalto. Não sabe dizer por que estuprou a vítima.


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4 – HISTÓRIA/ANAMNESE Natural e procedente de xxx/SP, onde vive com sua família. Idade de 22 anos, solteiro, um filho que vive aos cuidados da genitora, 7ª série do ensino fundamental, alfabetizado, auxiliar de produção. Relata que sua primeira infância foi tranquila, sem relato de traumas ou patologias graves. Por volta dos 8 anos, seus pais se separaram, e foi difícil para o periciando lidar com o pouco contato com seu pai. Após a separação, foi criado pela avó materna e quase não conviveu com o genitor. Em idade escolar, tinha desempenho regular, mas também sérios problemas de comportamento. Chegou a ser expulso de uma escola e parou os estudos por falta de interesse. Próximo dos 15 anos de idade iniciou uso de maconha por curiosidade e por influência de colegas. Aos 17, foi preso portando maconha e acusado de tráfico de drogas. Ficou nove meses institucionalizado na fundação Casa. Após sair da instituição, foi trabalhar como ajudante de pedreiro, época em que passou a usar também cocaína. No início, consumia a substância sobretudo nos fins de semana, em pequenas quantidades, geralmente por motivação social e junto com etílicos. Sob efeito da cocaína, sente que “ficava elétrico e com mais energia”. Na falta da droga, fica mais ansioso e inquieto. Usou crack apenas algumas vezes, mas prefere a cocaína na forma inalável. Nunca fez qualquer tipo de tratamento para seu problema com as drogas e acha que nunca foi necessário, pois sempre conseguiu manter seu trabalho e relacionamentos. No momento, diz que está sem usar drogas e tem planos de fazer um tratamento no futuro, se voltar a usar. Nega que já tenha roubado ou vendido pertences pessoais para manter o vício. O periciando chegou a viver maritalmente antes de ser preso e desse relacionamento teve um filho. Não recebe visitas de sua amásia na cadeia. Está preso há mais de um ano e recebe visitas eventuais de sua mãe. Sem tratamento ou medicação no momento. Sem sintomas psicóticos, epilepsia ou antecedente familiar. 5 – EXAME FÍSICO Bom estado geral, corado, hidratado, eupneico, acianótico, anictérico. Sem sinais neurológicos grosseiros. Sem outros sinais de importância médico-legal. 6 – EXAME DO ESTADO MENTAL Estabelece contato produtivo com o examinador e mantém comportamento colaborativo. • Apresentação geral: facies atípica, asseado, boa higiene, vestes limpas e adequadas. • Afeto: distante, associado ideoafetivamente, normomodulando. • Pensamento: lógico, coerente, de conteúdo adequado, sem delírios sistematizados, sem alteração de fluxo ou forma. Crítica reduzida quanto ao seu estado mórbido. Não elabora culpa ou arrependimento. • Sensopercepção: sem sinais sugestivos de alucinações. • Capacidade intelectual: adequada.

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Capacidade de abstração: adequada. Atenção: normotenaz. Orientação: orientado alo e autopsiquicamente. Memória: globalmente preservada Juízo crítico da realidade: preservado. Insight : rebaixado.

7 – DISCUSSÃO O quadro de dependência é caracterizado não só pela quantidade e frequência do consumo, mas também pelo descontrole do indivíduo quando está sob efeito da substância, o qual determina comprometimento das capacidades sociais e laborais e da saúde física e mental. A toxicomania é um estado de impregnação tóxica provocada pelo uso repetido e indevido de substâncias entorpecentes ou que determinem dependência física ou psíquica, em prejuízo do próprio usuário e também da sociedade. A expressão “toxicomania” foi, modernamente, substituída por “dependência”.54 O denunciado se declara viciado em drogas sem, no entanto, apresentar elementos indicativos de um quadro de dependência, segundo diretrizes da Organização Mundial da Saúde. Não há relato de sintomas compatíveis com síndrome de abstinência nos períodos em que ficou afastado das drogas, sendo este um elemento importante para o diagnóstico da dependência. Considerando os dados da história pregressa do paciente e os achados do exame clínico, de acordo com a Classificação Internacional das Doenças, 10ª edição (CID-10),35 trata-se de quadro compatível com: Transtorno mental por uso de múltiplas substâncias, de intensidade moderada, uso abusivo (viciado ou usuário “funcional”), codificado como F19.1 pela CID-10.35 • As características e o grau da adição não interferem nas capacidades de entendimento ou de autodeterminação do periciando. • Não apresenta doença mental, nem desenvolvimento mental retardado ou incompleto. • Considerando ainda o padrão do ato criminoso, que foi caracterizado por elaboração, organização e elevado grau de violência, pode-se inferir que o uso de substâncias psicoativas no dia dos fatos serviu como fator de encorajamento e reforço para a prática criminosa. Portanto, não existe nenhuma relação de nexo causal do uso dessas substâncias com o ato ilícito. 8 – CONCLUSÃO Diante do exposto até o momento, concluímos: • Classifica-se o periciando, segundo as prerrogativas da responsabilidade penal, entre os imputáveis. 9 – RESPOSTA AOS QUESITOS Fls. 03 – Juízo 1. Por doença mental, desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era o réu, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter criminoso do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento? Não.


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2. Por doença mental, desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era o réu, ao tempo da ação ou da omissão, parcialmente incapaz de entender o caráter Não. criminoso do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento? Não. Por ser este expressão de nosso saber e boa-fé, assinamos o presente.



Neste segundo modelo, o quadro clínico de uso de drogas é de pouca expressão e importância na história do periciando, e o crime praticado não condiz com alguém que apresenta história grave de dependência às drogas ou se encontra em síndrome de abstinência: para conseguir entrar em um condomínio de luxo, são necessários planejamento e funções mentais preservadas em relação aos quesitos de entendimento (cognição) e autodeterminação (volição). O mesmo serve para a violência sexual praticada contra a vítima, pois, em geral, o uso de drogas ou o estado de abstinência desorganiza o comportamento e a sexualidade. Trata-se, portanto, de um ato criminoso planejado, elaborado e sem qualquer nexo de causalidade com o consumo de drogas, mesmo levando em conta a nova lei de tóxicos. Assim, o periciando foi considerado imputável e responderá penalmente como um criminoso comum.

EXAME DE VERIFICAÇÃO DE CESSAÇÃO DE PERICULOSIDADE Este exame será solicitado para aqueles pacientes sob medida de segurança. No caso das pacientes internados na Casa de Custódia e Tratamento Psiquiátrico, o exame é realizado periodicamente pelos peritos da instituição; já para aqueles em regime de tratamento ambulatorial, o exame será realizado por psiquiatra perito da comarca onde o periciando reside ou onde esse profissional esteja disponível. É apresentado a seguir o artigo relacionado à medida de segurança do Código Penal18 e à Lei 7.209/84 (altera o Código Penal). Artigo 97 – Se o agente for inimputável, o juiz determinará sua internação (art. 26). Se, todavia, o fato previsto como crime for punível com detenção, poderá o juiz submetê-Io a tratamento ambulatorial.

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Prazo § 1º – A internação, ou tratamento ambulatorial, será por tempo indeterminado, perdurando enquanto não for averiguada, mediante perícia médica, a cessação de periculosidade. O prazo mínimo deverá ser de um a três anos. Perícia médica § 2º – A perícia médica realizar-se-á realizar-se- á ao termo do prazo mínimo fixado e deverá ser repetida de ano em ano, ou a qualquer tempo, se o determinar o juiz da execução.

Segundo Nelson Hungria:57 periculosidade é um estado psíquico que não se deixa deix a averiguar diretamente, pois a psique humana é terra incógnita que tem escapado, até hoje, quase totalmente, à investigação da ciência objetiva. Somente de modo indireto, ou seja, por meio de indiciarias expressões de conduta, de interpretação de atitudes exteriorizadas, exteriorizadas, de comparações, de analogias ou sugestões da experiência em torno de casos pretéritos, é que se pode formular o juízo de cessação da periculosidade.

No sentido de tornar a avaliação mais precisa, o uso de escalas de avaliação de risco de violência é de extrema importância,58 sobretudo nos casos em que há dúvidas sobre a cessação de periculosidade. Esses testes são discutidos em detalhes no Capítulo 9. Justamente por tal dificuldade se prevê que a cessação da periculosidade é, a princípio, transitória: “a desinternação, ou a liberação, será sempre condicional, devendo ser restabelecida a situação anterior se o agente, antes do decurso de 1 (um) ano, pratica fato indicativo de persistência de sua periculosidade”.18 O foco da avaliação será o tratamento, a evolução do quadro clínico e, mais especificamente, a verificação do nível de periculosidade que o indi víduo oferece. Uma das maiores dificuldades, aqui, não é avaliar o quadro clínico, mas compreender que o conceito de periculosidade, nesse contexto, atrela-se apenas às relações existentes entre o transtorno mental e o crime. Se o sujeito está em medida de segurança, se gurança, isso se deu pelo entendimento de que o transtorno mental desempenhou um papel de fundamental importância na prática do ilícito e possibilitava a ocorrência de novos comportamentos criminosos. A avaliação avaliação de de cessação de periculosidade deve avaliar avaliar se a doença ainda está presente – descompensada ou não –, aumentando o risco da prática criminosa. Tal exame não pode ser encarado como uma previsão do futuro, afirmando se o sujeito irá ou não delinquir, tampouco como uma avaliação


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se a pessoa é perigosa em sentido amplo. Se o indivíduo já não apresenta transtorno mental, ou se este se encontra remitido, a avaliação da periculosidade não é mais da alçada de uma perícia psiquiátrica. Assim, considerando que o examinando foi periciado na fase processual e considerado inimputável ou semi-imputável em decorrência de uma doença psiquiátrica, caberá ao perito avaliar se essa patologia foi remitida, se está sob controle, total ou parcialmente, se o indivíduo tem bom suporte psicossocial, e se necessita ser mantido em tratamento e, em caso afirmati vo, de qual tipo. Para os pacientes internados, a avaliação será realizada de forma form a segura e detalhada, pois poderá ser baseada na resposta ao tratamento oferecido dentro da própria instituição, à qual os peritos têm pleno acesso. Para os pacientes em regime ambulatorial, o perito da comarca fará uma avaliação cuidadosa da doença mental de base e do resultado do tratamento que o sujeito está recebendo. Além disso, também deverá avaliar outros fatores que podem influenciar na periculosidade do periciando, como suporte familiar, social, capacidade laboral, comorbidade e uso de substâncias psicoativas (álcool e drogas). Muitas vezes, a avaliação é difícil e limitada pela falta de elementos ob jetivos. Alguns pacientes p acientes aderem pouco ao tratamento indicado ou não são supervisionados de forma rigorosa em relação à adesão. Quando comparecem para o exame de cessação de periculosidade, a doença não está sendo tratada de forma adequada, e o resultado do laudo acaba sendo desfavorá vel. Nos casos mais graves, poderá até ser indicada mudança de regime ambulatorial para internação. Em contrapartida, quando o indivíduo segue o tratamento ambulatoam bulatorial rigorosamente, melhora muito e já não apresenta sintomas, outra dificuldade pode aparecer. Por mais que fique claro, nesse caso, que a melhora só se deu pelo tratamento adequado, quando se tratar de um quadro crônico, poderá o perito dizer que a periculosidade cessou? Se a doença está remitida, teoricamente ele não oferece mais perigo; no entanto, dado o caráter crônico, a dispensa do tratamento traz grande risco de remissão. rem issão. Se entendermos que é a medida de segurança – determinada por ele ser perigoso – que garante sua adesão ao tratamento e controla sua periculosidade, caímos no paradoxo de o sujeito só não ser perigoso por ser continuamente considerado perigoso. Em doenças crônicas, portant o, em geral não se recomenda a cessação de periculosidade, para desgosto dos defensores. A seguir, seguir, são apresentados dois modelos desse tipo de exame, o primeiro mantendo a periculosidade e o segundo apontando periculosidade cessada com indicação para a suspensão da medida de segurança.

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MODELO DE PERÍCIA (PERICULOSIDADE MANTIDA) EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: INCIDENTE DE INSANIDADE MENTAL Processo noPericiando: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – DADOS DA PERÍCIA Em xx/xx/xxxx, na Sala de Perícias Médicas de xxx/SP, foi examinado um indivíduo adulto do sexo feminino identificado como a pericianda acima referida. Compareceu munida de documentos pessoais, RG n -o xxx, e devidamente acompanhada da irmã, Srª. Xxx, RG n-o xxx. Foram apresentados os seguintes documentos médicos comprobatórios de estado de saúde: • Relatório Médico, assinado pelo Dr. xxx, CRM xxx, psiquiatra, referindo que a pericianda está em tratamento devido a esquizofrenia, F20.9, e usando haloperidol, levomepromazina, biperideno e diazepan. As informações foram colhidas de forma detalhada e adequada, permitindo as devidas conclusões do presente laudo. Sem intercorrências. 2 – HISTÓRIA Dados dos Autos: Em xx/xx/1999, na cidade de xxx/SP, a pericianda ofendeu a integridade corporal do Sr. xxx, causando-lhe lesões corporais de natureza leve. Denunciada pelo Ministério Público como incursa no artigo 129 caput , do Código Penal.18 Foi instaurado incidente de insanidade mental, e a examinanda foi submetida a perícia médica em xxx/SP. O laudo concluiu ser a pericianda inimputável por apresentar quadro psicótico de natureza esquizofrênica, semi-imputável (fls. 23). Dados da Perícia: A pericianda está atualmente com 49 anos, é viúva, tem dois filhos e reside em xxx/ SP com sua mãe. Profissão: do lar. Apresenta quadro psicótico crônico e mantém tratamento regular trimestral em Centro de Saúde de sua cidade. Refere que está bem e nega queixas específicas. Nega estar ouvindo vozes e não descreve delírios. Descreve as vivências delirantes (conteúdo persecutório) que apresentava nos períodos de crise e tem crítica parcial, pois ainda tem dúvidas do que acreditava na época. A pericianda refere que está bem em casa. Ajuda sua mãe nas atividades domésticas e tem contato regular com seus filhos, que já são casados. Nega uso de drogas ou bebidas.


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Segundo a acompanhante, ela está com o quadro aparentemente controlado e frequenta o Centro de Saúde com regularidade. Eventualmente, ainda fala sozinha, fica agressiva e briga com sua mãe em decorrência de ideias delirantes de cunho persecutório. Está em uso de haldol, biperideno, levomepromazina e diazepan. 3 – EXAME PSÍQUICO Estabelece contato produtivo com o examinador e mantém comportamento adequado e colaborativo. Do ponto de vista físico, encontra-se obesa e com dentes em precário estado de conservação. • Apresentação geral: facies atípica, asseada, cabelos alinhados, higienizada, vestes limpas. • Afeto: hipotímico, hipomodulado. • Pensamento: coerente, sem alteração de fluxo, sem delírios estruturados no momento, porém sem crítica quanto ao seu estado mórbido. • Sensopercepção: sem sinais sugestivos. • Capacidade intelectual: adequada. • Capacidade de abstração: adequada. • Atenção: hipotenaz. • Orientação: orientada globalmente. • Memória: aparentemente preservada. • Juízo crítico da realidade: limitado. 4 – DISCUSSÃO/CONCLUSÃO Trata-se de psicose crônica do tipo esquizofrenia, codificada como F20.9 na CID-10. Mesmo sob tratamento, ainda apresenta sintomas produtivos e agressividade. Diante do exposto até o momento: Atestamos que NÃO houve diminuição do grau de periculosidade e indicamos manutenção da medida de segurança com tratamento em regime ambulatorial. 5 – RESPOSTAS AOS QUESITOS Não foram apresentados. Por ser este expressão de nosso saber e boa-fé, assinamos o presente. Dr. _______________________________ Perito Relator


Nesse exemplo, foi indicada a manutenção da medida de segurança em decorrência da presença de sintomas (delírios), mesmo sob tratamento, e do subsequente comportamento agressivo. Apenas uma pequena parcela de pacientes com esquizofrenia é realmente perigosa para a sociedade.11 No caso supracitado, tendo sido identificado o risco, a pericianda ficará sob tratamento rigoroso, e o Estado será responsável por mantê-la em tratamento.

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MODELO DE PERÍCIA (PERICULOSIDADE CESSADA) EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: INCIDENTE DE INSANIDADE MENTAL Processo noPericiando: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – DADOS DA PERÍCIA Em xx/xx/xxxx, na Sala de Perícias Médicas de xxx/SP, foi examinado um indivíduo adulto do sexo feminino identificado como a pericianda acima referida. Compareceu munida de documentos pessoais, RG n -o xxx, e devidamente acompanhada de sua prima, Srª xxx, RG n -o xxx. Não foram apresentados documentos médicos comprobatórios de estado de saúde. As informações foram colhidas de forma detalhada e adequada, permitindo as devidas conclusões do presente laudo. Sem intercorrências. 2 – HISTÓRIA Dados dos Autos: Em xx/xx/1996, na cidade de xxx/SP, a pericianda desferiu golpe de faca em xxx, seu pai, causando-lhe as lesões corporais descritas no laudo de fls. 07, só não conseguindo alcançar seu intento por circunstâncias alheias à sua vontade. Foi denunciada pelo Ministério Público como incursa no Artigo 121, parágrafo 2 o- , incisos II e IV, c.c. o art. 14, inciso II e o art. 61, II, do Código Penal.18 Foi reconhecida a inimputabilidade da ré em razão de retardo mental e de não ter condições de se determinar de acordo com o caráter ilícito do fato. Aplicada medida de segurança consistente em tratamento ambulatorial pelo prazo mínimo de três anos (fls. 21). Dados da Perícia: A pericianda está atualmente com 50 anos, é solteira, sem filhos e reside sozinha em xxx/SP, sendo aposentada por invalidez. Comparece acompanhada da prima de primeiro grau, Sra. xxx. Refere sentir-se bem e não tem queixas específicas. Não faz qualquer tratamento psiquiátrico e tem vida social muito restrita. Frequenta a igreja diariamente e quase não tem contato com seus parentes. Mantém seu sustento com sua própria aposentadoria e consegue administrar seu ganho previdenciário sem dificuldades. Desde que seus pais faleceram, reside sozinha. Segundo a acompanhante, a pericianda nunca foi submetida a tratamento. Desde o crime em tela, ocorrido há mais de 15 anos, ela nunca mais apresentou qualquer alteração de comportamento que necessitasse de cuidados mais intensivos. Acredita que a ré atacou o pai porque ele era alcoolista e muito agressivo.


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Percebe que ela tem limitações e que sua vida é muito simples. Não aceita a aproximação dos familiares e só recentemente voltou a conviver com a acompanhante, por causa deste processo. Convive de modo harmonioso com seus vizinhos, os quais relataram não ter mais presenciado comportamento agressivo da pericianda. Sem relato de etilismo, uso de drogas, uso de psicofármacos ou internação psiquiátrica. 3 – ESTADO ATUAL Estabelece contato produtivo e mantém comportamento cordial e adequado. Atitude passiva. • Apresentação geral: facies atípica, asseada, boa higiene, vestes limpas e adequadas. • Afeto: calmo (algo pueril), dissociada ideoafetivamente, normomodulando. • Pensamento: lógica deficitária, coerente, de conteúdo com algum empobrecimento, sem delírios sistematizados, sem alteração de fluxo ou forma. • Sensopercepção: sem sinais sugestivos de alucinações. • Capacidade intelectual: limite. • Capacidade de abstração: reduzida. • Atenção: normotenaz. • Orientação: orientada alo e autopsiquicamente. • Memória: globalmente preservada. • Juízo crítico da realidade: deficitário. 4 – DISCUSSÃO/CONCLUSÃO O retardo mental, F70 da CID-10, 35 é uma condição psiquiátrica crônica, cuja periculosidade muitas vezes decorre da falta de um suporte psicossocial adequado e/ou da presença de estressores socioambientais. Diante do exposto até o momento, considerando que a pericianda não fez tratamento e não tem indicação de fazê-lo, atestamos que houve cessação de periculosidade e não indicamos a manutenção da medida de segurança. 5 – RESPOSTAS AOS QUESITOS Não foram apresentados. Por ser este expressão de nosso saber e boa-fé, assinamos o presente.



Neste último exemplo, foi indicada a suspensão da medida de segurança em decorrência da ausência de sintomas indicativos de comportamento agressivo. Mesmo se tratando de um quadro crônico, observa-se que ela ficou sem tratamento desde o início da medida de segurança e não apresentou outro episódio.

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Nesse caso, o ideal seria que a examinanda tivesse feito seguimento médico regular e que, no dia da perícia, o profissional pudesse ter acesso ao relatório do médico assistente. Contudo, ela não tem indicação de tratamento especializado, e o comportamento agressivo foi muito pontual. Todas as perícias de avaliação de risco, sempre que possível, devem ser realizadas utilizando testes objetivos (psicotestes). Na prática diária de psiquiatria forense, dependendo da demanda e da comarca em que atua, fica muito difícil para o perito aplicar esses testes de rotina. Geralmente, tal uso se restringe aos casos mais graves e àqueles em que existe dúvida quanto à conclusão do laudo. Esses testes são discutidos no Capítulo 8.

capítulo

PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA E TRABALHISTA

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Luciano Vianelli Ribeiro Eduardo Henrique Teixeira Daniel Martins de Barros

A

s perícias trabalhistas e previdenciárias no âmbito da psiquiatria também têm apresentado um aumento considerável na demanda de nomeações, basicamente por conta da modernização da psiquiatria clínica e do maior acesso do reclamante às questões relacionadas a essa especialidade. Na última década, os transtornos mentais relacionados ao trabalho tornaram-se as enfermidades que mais geram incapacidade ocupacional.59 Temas como assédio moral e síndrome de burnout têm relação importante, direta ou indireta, com os transtornos psiquiátricos. Um indivíduo que tenha sofrido assédio moral no trabalho, por exemplo, poderá vir a apresentar um quadro psiquiátrico e ter sua capacidade laboral afetada. Com o aumento dessa demanda, também aumentou a procura por assistência técnica e elaboração de pareceres. Em uma ação trabalhista, como em qualquer processo de forma geral, além de ser nomeado perito pelo juiz, o psiquiatra forense poderá ser contratado pelo funcionário (que costuma ser o reclamante) ou pela empresa (normalmente a reclamada). Tanto a perícia previdenciária como a trabalhista são tratadas juntas neste capítulo, pois o quesito principal da avaliação pericial será a capacidade laboral. Na trabalhista, será necessário avaliar também o nexo de causalidade com o trabalho. A avaliação pericial é muito complexa, principalmente em relação ao quesito “nexo de causalidade”. Muitas vezes, a pessoa já está fora do ambiente de trabalho ou não apresenta mais sintomas, ou, ainda, o transtorno psiquiátrico é decorrente de outros eventos de sua vida.

PERÍCIAS PREVIDENCIÁRIAS A Lei no 8.213/91, que regulamenta os Planos de Benefícios da Previdência Social,60 tem por finalidade assegurar aos beneficiários os meios indispensá-

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veis para que se mantenham quando não puderem prever seu sustento por motivos de incapacidade, desemprego involuntário, idade avançada, tempo de serviço, encargos familiares, prisão ou morte dos provedores da família. As perícias previdenciárias podem ser divididas em dois grupos com aspectos distintos: administrativas e judiciárias. As administrativas costumam ser realizadas em órgãos públicos, como o Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), a Justiça Militar e demais instituições governamentais, nos casos de licença médica de servidores públicos, bem como em instituições privadas (perícias securitárias). São executadas por profissionais médicos contratados pela autarquia ou pela instituição privada, nem sempre especialistas na matéria. É da responsabilidade do INSS a execução das perícias médicas previdenciárias, as quais são realizadas por médicos peritos pertencentes ao seu quadro de pessoal ou de profissionais credenciados. A avaliação pericial previdenciária feita exclusivamente por perito psiquiatra acontece apenas naquelas ações judiciais movidas pelos segurados contra o INSS e que visam restabelecer ou requerer o direito a um benefício negado. Esses peritos são nomeados pelos juízes. Uma das grandes dificuldades enfrentadas pelo perito é a análise da documentação médica contida no processo, que muitas vezes não apresenta com precisão quando se deu o início da enfermidade e o momento em que ela gerou a incapacidade laborativa. Em muitas situações, o periciando se apresenta para o exame na Justiça em fase de remissão de sintomas, situação que compromete a avaliação dos peritos e juízes quanto à concessão e à retroatividade do benefício. Os principais benefícios previdenciários que requerem a participação de perícia médica compreendem pensão por morte, auxílio-reclusão, auxílio-doença previdenciário, aposentadoria por invalidez, auxílio por acidente de qualquer natureza, aposentadoria especial, salário família, salário maternidade, amparo social a pessoa portadora de deficiência (BCP/LOAS), auxílio por acidente, aposentadoria por invalidez acidentária, pensão por morte acidentária, auxílio acidente, pensão especial para vítimas de talidomida, reabilitação profissional, reconhecimento de nexo técnico em acidente de trabalho, majoração de 25% sobre aposentadoria por invalidez e isenção de imposto de renda. Quanto ao benefício de prestação continuada aos portadores de deficiência, proveniente da Lei Orgânica de Assistência Social (LOAS),30 trata-se de uma assistência social destinada a pessoas com deficiência ou idosos desprovidos de meios ou de família que provejam seu sustento. Para a obtenção desse benefício, também será necessária perícia psiquiátrica a fim de avaliar o transtorno mental e a incapacidade decorrente deste. Segundo a Resolução no 10 de 1999 do INSS,61 incapacidade é definida como a impossibilidade de desempenhar as funções específicas de uma ati vidade ou ocupação em consequência de alterações morfopsicofisiológicas


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provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento da condição que a permanência na atividade possa acarretar está implicitamente incluído nessa definição, desde que palpável e indiscutível. O requisito específico para o trabalhador pleitear o direito ao benefício previdenciário, além da qualidade de segurado, é a comprovação de sua incapacidade para o trabalho ou para sua atividade habitual por mais de 15 dias consecutivos, segundo o Artigo 59 da Lei 8.213/91.60 Quanto aos graus de prejuízos ocupacionais, podem ser classificados como parciais, quando há possibilidade de execução de tarefas similares, e totais, quando não é possível exercer quaisquer atividades. Quanto à cronologia, a incapacidade pode ser temporária quando o retorno ao trabalho é viabilizado pelo tratamento adequado, e definitiva ou permanente, quando insuscetível de recuperação no prazo previsto. Segundo a Lei no 8.213/91,60 acidente de trabalho é aquele que ocorre com o segurado empregado, o trabalhador avulso, o médico residente e o segurado especial no exercício de suas atividades, a serviço da empresa, pro vocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a perda ou a redução, temporária ou permanente, da capacidade para o trabalho. Assim, nos benefícios previdenciários de auxílio-doença e aposentadoria por invalidez, o perito psiquiatra poderá ser inquirido pelo juiz e/ou defensores das partes envolvidas sobre a presença de nexo técnico entre a doença e o trabalho. Quando se confirma o nexo de causalidade, a perícia médica vai caracterizar o acidente de trabalho – desde que haja “lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a perda ou a redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho” –, e o benefício previdenciário se transforma em acidentário. A Previdência Social regulamenta o nexo de causalidade profissional em seu Anexo II do Decreto no 3.048/99,62 no qual lista os agentes patogênicos causadores de doenças. Os quadros de transtorno de estresse pós-traumático, síndrome de burnout e transtorno do sono-vigília relacionados com o trabalho figuram entre as patologias mentais listadas no Anexo II. A lei inclui outras possibilidades para acidente do trabalho:62 Art. 20. Consideram-se acidente do trabalho, nos termos do artigo anterior, as seguintes entidades mórbidas: I – doença profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social; II – doença do trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, constante da relação mencionada no inciso I.

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§ 1º Não são consideradas como doença do trabalho: a) a doença degenerativa; b) a inerente a grupo etário; c) a que não produza incapacidade laborativa; d) a doença endêmica adquirida por segurado habitante de região em que ela se desenvolva, salvo comprovação de que é resultante de exposição ou contato direto determinado pela natureza do trabalho.

Pode-se perceber porque este ponto é sempre muito importante nas perícias médicas: além de verificar se há ou não doença e se ela guarda ou não nexo de causalidade com o trabalho, é fundamental ter em conta a capacidade laboral do periciando, já que, se não houver incapacidade, será doença ou acidente do trabalho, mesmo que haja o diagnóstico e a condição tenha sido causada pela atividade profissional. O Artigo 20 também é importante por abrir a possibilidade de que processos de adoecimento também sejam considerados “acidentes”, ainda que não sejam ocorrências fortuitas ou súbitas.62 Para tanto, distinguem-se a doença profissional e a doença do trabalho. A primeira consiste no agravo à saúde que se desenvolve em virtude de uma determinada atividade que o trabalhador realiza em sua profissão. Quem leva ao adoecimento é a própria ocupação, daí seu nome. Já na segunda, a causa são as condições do trabalho, do ambiente ou das particularidades da atividade no local em que é executada. Nesses casos, a doença não tem a ver com a profissão em si, mas com o que o profissional precisa fazer no trabalho em questão. Embora houvesse a mencionada relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social, listando as doenças profissionais e do trabalho (Tabela 7.1), o parágrafo segundo do artigo já deixava explícito que Em caso excepcional, constatando-se que a doença não incluída na relação prevista nos incisos I e II deste artigo resultou das condições especiais em que o trabalho é executado e com ele se relaciona diretamente, a Previdência Social deve considerá-la acidente do trabalho.

Com isso, mesmo aquelas doenças que não estão na lista poderiam ser encaradas como relacionadas ao trabalho, desde que tal nexo de causalidade fosse constatado em perícia. No que se refere ao conceito de invalidez, esta é caracterizada por uma incapacidade laborativa total, definitiva ou permanente, multiprofissional, insuscetível de recuperação ou reabilitação profissional e decorrente de doença ou acidente. A existência de uma doença psiquiátrica grave não é o único motivo para alegar invalidez.63 Esta, no entanto, deve ser considerada em enfermidades mentais graves com tendências a cronificação e


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TABELA 7.1 Transtornos mentais e do comportamento relacionados com o trabalho (Grupo V) Doenças

Agentes etiológicos ou fatores de risco de natureza ocupacional

I - Demência em outras doenças específicas classificadas em outros locais (F02.8)

1. Manganês X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 2. Substâncias asfixiantes: CO, H2S, etc. (sequela) (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) 3. Sulfeto de carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX)

II - Delirium , não sobreposto a demência, como descrita (F05.0)

1. Brometo de metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 2. Sulfeto de carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX)

III - Outros transtornos mentais especificados, decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física (F06.8): Transtorno cognitivo leve (F06.7)

1. Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro VIII) 3. Tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 4. Brometo de metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 5. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 6. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 7. Sulfeto de carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) 8. Outros solventes orgânicos neurotóxicos (X46.-; X49.-; Z57.5)

IV - Transtornos da personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão e de disfunção de personalidade (F07.-): Transtorno orgânico de personalidade (F07.0); Outros transtornos orgânicos de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão ou disfunção cerebral (F07.8)

1. Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Brometo de metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 4. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 5. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 6. Sulfeto de carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) 7. Outros solventes orgânicos neurotóxicos (X46.-; X49.-; Z57.5)

Fonte: Organização Mundial da Saúde.35 (continua)

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TABELA 7.1 Transtornos mentais e do comportamento relacionados com o trabalho (Grupo V) ( continuação ) Doenças


V - Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado (F09)

1. Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Brometo de metila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 4. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 5. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 6. Sulfeto de carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) 7. Outros solventes orgânicos neurotóxicos (X46.-; X49.-; Z57.5)

VI - Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool: alcoolismo crônico (relacionado com o trabalho) (F10.2)

1. Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: condições difíceis de trabalho (Z56.5) 2. Circunstância relativa às condições de trabalho (Y96)

VII - Episódio depressivo (F32.-)

1. Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos (X46.; Z57.5) (Quadro III) 2. Tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Brometo de Metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 4. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 5. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 6. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5)(Quadro XIX) 7. Outros solventes orgânicos neurotóxicos (X46.-; X49.-; Z57.5)

Fonte: Organização Mundial da Saúde.35 (continua)


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TABELA 7.1 Transtornos mentais e do comportamento relacionados com o trabalho (Grupo V) ( continuação ) Doenças


VIII - Reação a estresse grave e transtornos de adaptação (F43.-): Transtorno de estresse pós-traumático (F43.1)

1. Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho: reação após acidente do trabalho grave ou catastrófico ou após assalto no trabalho (Z56.6) 2. Circunstância relativa às condições de trabalho (Y96)

IX - Neurastenia (inclui “síndrome de fadiga”) (F48.0)

1. Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Brometo de metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 4. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 5. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 6. Sulfeto de carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) 7. Outros solventes orgânicos neurotóxicos (X46.-; X49.-; Z57.5)

X - Outros transtornos neuróticos especificados (inclusive “neurose profissional”) (F48.8)

Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego (Z56.-): desemprego (Z56.0); mudança de emprego (Z56.1); ameaça de perda de emprego (Z56.2); ritmo de trabalho penoso (Z56.3); desacordo com patrão e colegas de trabalho (condições difíceis de trabalho) (Z56.5); outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho (Z56.6)

XI - Transtorno do sono-vigília devido a fatores não orgânicos (F51.2)

1. Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: má adaptação à organização do horário de trabalho (trabalho em turnos ou noturno) (Z56.6) 2. Circunstância relativa às condições de trabalho (Y96)

XII - Sensação de estar “acabado” (“Síndrome de burnout ”, “Síndrome do esgotamento profissional”) (Z73.0)

1. Ritmo de trabalho penoso (Z56.3) 2. Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho (Z56.6)

Fonte: Organização Mundial da Saúde.35

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acentuado comprometimento das funções cognitivas e afetivas, como, por exemplo, os transtornos do aspecto da esquizofrenia, o transtorno bipolar grave, o retardo mental moderado e grave, as psicoses de causas orgânicas e as demências. Os transtornos depressivos e de ansiedade podem provocar períodos de incapacidade, mas dificilmente seriam causas de invalidez. Contudo, o perito psiquiatra deve estar bastante atento aos quadros de simulação, à possibilidade de ganhos secundários e aos casos de supervalorização da enfermidade. Nas perícias previdenciárias realizadas no INSS, constatamos que o perito está restrito a quatro conclusões possíveis, classificadas do Tipo 1 ao Tipo 4 (T1 a T4). No critério T1, a conclusão é contrária à concessão do benefício por inexistência de incapacidade laborativa ou pelo fato de a doença ser preexistente à condição de segurado. No critério T2, conclui-se com a data de cessação do benefício (DCB), sendo aplicado naqueles casos em que a incapacidade é de duração previsível ou em que uma incapacidade anterior já tenha sido cessada. O critério T3 é reservado para os casos relativos à gravidez. No critério T4, conclui-se com data de comprovação de incapacidade (DCI), o que é adequado quando se constata incapacidade sem previsão de cessação. Nesse caso, o destino do segurado poderá ser reabilitação, nova avaliação ou aposentadoria por invalidez. Após estabelecer uma conclusão, o perito vai fixar as datas de início da doença (DID) e de início da incapacidade (DII). A DID seria o surgimento dos primeiros sinais e sintomas relevantes da doença, enquanto a DII marca o início das alterações morfopsicofisiológicas que comprometem o desempenho das funções ocupacionais. Essas datas serão importantes para auxiliar o magistrado a decidir pela concessão ou não do benefício e a fixar as quantias indenizatórias retroativas. Por exemplo, nos casos de pensão por morte do genitor, o filho dependente por invalidez deverá comprovar que a data de incapacidade por enfermidade mental foi anterior ao falecimento do pai. Houve uma importante mudança metodológica a partir da nova abordagem do INSS (Nexo Técnico Epidemiológico – NTEP), implementado pelo decreto no 6.042, de 12 de fevereiro de 2007, para caracterizar acidentes de trabalho. Isso ocorreu porque, utilizando critérios epidemiológicos, as doenças passaram a ser relacionadas não apenas a agentes etiológicos presentes no trabalho, como era feito até então, mas também à atividade econômica em si. Para tanto, foram levantadas as concessões de benefícios por doenças codificadas na Classificação Internacional de Doenças, 35 nos diversos ramos de atividade segundo a Classificação Nacional de Atividade Econômica (CNAE). Com isso, foi possível verificar, entre todas as atividades laborativas do País, quais apresentavam incidência acima da média para as doenças hoje reconhecidas. Estabeleceu-se, assim, uma longa lista de patologias, que pro varam estar estatisticamente ligadas ao trabalho, e, a partir dela, decide-se pela concessão de benefício, com reconhecimento do nexo.


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Desde então, trabalha-se no Brasil com três tipos de nexo para fins pre videnciários: o técnico profissional ou do trabalho , baseado nas listas oficiais que relacionam exposição a agentes etiológicos e doenças daí resultantes; o técnico por doença equiparada a acidente de trabalho , quando a relação entre adoecimento e atividade laboral se dá pela constatação de acidente ou a patologia se equipara a acidente; e o técnico epidemiológico, baseado nas associações estatísticas entre atividade econômica e incidência de doenças. O maior impacto do NTEP se deu sobre as emissões de comunicações de acidentes de trabalho (CATs) alegando doenças mentais. No ano seguinte a sua implementação, houve um incremento de 1.324% nessas CATs. Isso ocorreu porque, diferentemente da maioria das doenças, os transtornos mentais quase nunca apresentam uma causa clara e única, dificultando a alegação de que teriam sido causados pelo trabalho. Com a lista, essa lacuna é preenchida, ficando presumido que o caso pode sim estar correlacionado com a ocupação profissional, se caracterizado, por meios epidemiológicos, o nexo. Contudo, não é só isso que explica tal aumento: mesmo que haja, por exemplo, muitos deprimidos entre os funcionários de uma área, isso não significa que um funcionário específico não tenha outras causas para depressão. Pela lista, por exemplo, um profissional de transporte rodoviário de passageiros que tenha depressão, a princípio tem o nexo com o trabalho reconhecido. Mas pode bem ser o caso de ele estar passando por muitos outros problemas pessoais, mais importantes ainda, e que essa depressão nada tenha a ver com o trabalho. Isso deu margem a muitas tentativas não fundamentadas de benefícios e processos contra empresas, até mesmo fraudes, por parte de trabalhadores sem qualquer doença (ou enfermos por outras causas) que requeriam o reconhecimento legal da ligação entre sua condição e sua ocupação. A perícia psiquiátrica, já importante, torna-se fundamental diante desse cenário fundamental, dada a avalanche tanto de alegações como de contestações do nexo nas ações trabalhistas.

PERÍCIAS TRABALHISTAS Existe muito pouca variação nas causas trabalhistas no que se refere ao que é requerido de um psiquiatra. Em geral, averiguar se o reclamante está (ou esteve) doente ou não, estabelecer se a doença tem nexo de causalidade com o trabalho e, por fim, avaliar se há sequelas que reduzam a capacidade laborativa abarcam a maioria esmagadora dos casos. Entre os diagnósticos relevantes, depressão, síndrome do pânico, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno de ansiedade generalizada, síndrome de burnout e assédio moral são os mais frequentes em litígios contra

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a empresa que carecem do auxílio da psiquiatria. Demências, dependências químicas, transtornos psicóticos e transtorno bipolar, por terem causas menos claramente atribuíveis ao trabalho, tendem a aparecer mais nas perícias do INSS. Tais doenças têm se tornado tão frequentes, e suas alegações tão comuns, que, assim como acontece na clínica, não há psiquiatras suficientes para dar conta da demanda. Mais do que isso, muitas vezes não basta uma boa formação em psiquiatria para fazer um laudo esclarecedor à Justiça, já que as perguntas, explícitas ou implícitas, não são respondidas apenas com o raciocínio clínico, por mais claro e preciso que este seja. Ao mesmo tempo, o bom raciocínio pericial é, via de regra, insuficiente para a abordagem das questões psiquiátricas, e o conhecimento superficial da especialidade leva quase necessariamente a distorções na realização da perícia médica. Esse desenho pode ser ainda mais prejudicial para a sociedade do que o anterior, pois, se no primeiro caso a Justiça fica com uma correta descrição do quadro clínico, mas sem uma resposta satisfatória, no último a descrição clínica deixa a desejar, e a Justiça acaba recebendo uma resposta que, apesar de satisfazê-la, apresenta grandes chances de ser imprecisa. Assim, é fundamental um conhecimento mais do que teórico dos transtornos mentais, sobretudo no que se refere aos afetivos e de ansiedade. Ao perito que queira lidar com causas psiquiátricas, não basta ler a descrição de sintomas nos manuais: é absolutamente necessário ter contato com os pacientes no setting clínico, a fim de refinar seu instrumental psicopatológico. Se não proceder assim, ele se assemelha ao sujeito que, querendo simular um transtorno mental, decora a lista de sintomas e passa a representá-los no momento da perícia. A magnitude dos sintomas, o peso de cada um deles na composição do quadro geral, a frequência ou a raridade de cada uma das apresentações – conhecimentos práticos que não se adquirem apenas em textos teóricos –, fazem toda a diferença tanto na apresentação coerente dos sintomas como na capacidade do médico de identificar tais características. Embora tenha existido uma tentativa de padronização nas Diretrizes de Apoio à Decisão Médico-Pericial em Psiquiatria , publicadas pela Previdência Social,65 é muito difícil que uma área tão subjetiva, passível de vieses e sujeita a variações individuais seja abarcada por qualquer lista que pretenda correlacionar automaticamente diagnósticos com suas possíveis causas e alegadas incapacidades, a não ser de forma bastante genérica. Isso não significa, contudo, que seja impossível realizar essas perícias. Mais importante do que criar uma lista extensa de situações e suas implicações, é fundamental construir uma forma de raciocínio que nos permita abordá-las. O objetivo final, como em qualquer área pericial, mais do que atestar se há doença (e qual), é esclarecer – caso a caso – quais as consequências do quadro específico no contexto próprio daquela pessoa.


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Estabelecendo o nexo Uma vez feito o diagnóstico, é preciso averiguar se há relação de causalidade com o trabalho, equiparando a condição encontrada a acidente de trabalho. À dificuldade geral de responder tal pergunta a psiquiatria traz a complicação adicional de não ser possível identificar os fatores etiológicos de praticamente nenhum dos seus diagnósticos. Não é por acaso que apenas um capítulo da Classificação Internacional de Doenças utiliza o termo “transtornos” em vez de “doenças”, justamente o referente aos “transtornos mentais”. Ao abrir mão do termo doença, reconhece-se que as causas, a história natural do problema e até mesmo seus mecanismos etiopatogênicos e fisiopatológicos são, em grande parte, ignorados. A Organização Mundial da Saúde afirma na CID-10:35 Embora fatores de estresse psicossociais relativamente pouco graves possam precipitar a ocorrência de um grande número de transtornos [...] ou influenciar-lhes o quadro clínico, nem sempre é possível atribuir-lhes um papel etiológico, quanto mais que é necessário levar em consideração fatores de vulnerabilidade, frequentemente idiossincráticos, próprios de cada indivíduo; em outros termos, esses fatores não são nem necessários nem suficientes para explicar a ocorrência e a natureza do transtorno observado.

Para que se afirme, portanto, que o trabalho tem influência na origem do adoecimento, a construção do raciocínio passa, após identificado o transtorno, a levar em conta sua natureza – se ansiosa, depressiva, psicótica, etc. – e a considerar se os aspectos laborais alegados poderiam, de fato, guardar nexo de causalidade, caso estejam verdadeiramente presentes. Além de ha ver plausibilidade clínica, é preciso considerar a relação temporal e a magnitude da intensidade: ter sido xingado uma vez pelo chefe é diferente de ter sido xingado durante todo o tempo de contrato (a última situação apresenta mais probabilidade de influenciar a origem do quadro do que a primeira). Na medicina do trabalho, com base na classificação proposta pelo professor Richard Schilling, da Universidade de Londres, na década de 1980, quando se considera que o trabalho tenha desempenhado algum papel na doença, ele pode ser enquadrado de três formas: 1. Causa necessária – como em uma intoxicação ocupacional, por exemplo. Esses casos são raros em psiquiatria, por tudo o que já foi exposto. 2. Fator de risco que contribui, mas não necessariamente causa – base para o nexo técnico epidemiológico do INSS, às vezes pode ser utilizado em perícias psiquiátricas fora da esfera da previdência.

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3. Concausa, deflagrando doença latente ou agravando-a se já existente – talvez a situação mais comum em psiquiatria, uma vez que estressores ocupacionais podem contribuir para o adoecimento psíquico. O grande cuidado no estabelecimento do nexo é lembrar que todos os estressores da vida da pessoa contribuem para seu adoecimento, e, se quisermos dizer que a doença foi causada por vários fatores, corremos o risco de concluir que não há um “culpado”. O estresse do trabalho, especificamente, deve ser apontado quando de intensidade relevante, superior aos outros estressores. Uma costureira que fica viúva, por exemplo, pode alegar que o trabalho deflagrou seu quadro depressivo. Pode até ser o fato que sua ati vidade seja estressante, mas, diante do luto, talvez seja temerário colocar o trabalho como concausa nessa situação. Outra cautela fundamental é delimitar muito bem qual o papel do perito. Correndo o risco de soar repetitivo, é preciso sempre rememorar que o perito não é investigador, juiz, sindicalista ou advogado. É importante lembrar disso porque as situações alegadas na esfera das reclamações trabalhistas que tangem a psiquiatria, na maioria das vezes, não são passíveis de verificação objetiva. Exigir a diligência ao local de trabalho, por exemplo, é um erro vindo da aplicação acrítica e irrefletida das “regras” da medicina do trabalho. O Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução 1.488/98,66 a qual “dispõe de normas específicas para médicos que atendam o trabalhador”, determina que: Artigo 10 – São atribuições e deveres do perito-médico judicial e assistentes técnicos: I – examinar clinicamente o trabalhador e solicitar os exames complementares necessários; II – o perito-médico judicial e assistentes técnicos, ao vistoriarem o local de trabalho, devem fazer-se acompanhar, se possível, pelo próprio trabalhador que está sendo objeto da perícia, para melhor conhecimento do seu ambiente de trabalho e função; III – estabelecer o nexo causal, CONSIDERANDO o exposto no artigo 2o e incisos.

Examinar o trabalhador é dever do perito. Contudo, na resolução não está dito que a vistoria é obrigatória, e sim que, ao vistoriar, é dever que tal seja feito junto do trabalhador, se possível. Já o inciso III remete ao Artigo 2o, que diz:66 Artigo 2o – Para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:


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I – a história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal; II – o estudo do local de trabalho; III – o estudo da organização do trabalho; IV – os dados epidemiológicos; V – a literatura atualizada; VI – a ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; VII – a identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes e outros; VIII – o depoimento e a experiência dos trabalhadores; IX – os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área da saúde.

Em ambos os casos, há que se perceber que os elementos devem ser CONSIDERADOS, destaque feito pelo próprio inciso III do Artigo 10. Por fim, o Artigo 11 não deixa margem para dúvidas:66 Artigo 11 – Deve o perito-médico judicial fornecer cópia de todos os documentos disponíveis para que os assistentes técnicos elaborem seus pareceres. Caso o perito-médico judicial necessite vistoriar a empresa (locais de trabalho e documentos sob sua guarda), ele deverá informar oficialmente o fato, com a devida antecedência, aos assistentes técnicos das partes (ano, mês, dia e hora da perícia). [Grifo nosso]

Se raciocinarmos minimamente sobre essa questão, chegamos à conclusão de que isso não será aplicável à maioria dos casos psiquiátricos por alguns motivos simples. Em primeiro lugar, a visita ao local de trabalho serve sobretudo para verificar as condições do local. Os fatores de risco ocupacionais considerados na legislação são os físicos, químicos, biológicos, de acidente e ergonômicos e psicossociais. Estes últimos, no entanto, não são colocados no mapa de risco ocupacional das empresas, justamente por serem dinâmicos, não passíveis de mapeamento. O Ministério da Saúde, em seu Manual de procedimentos para os serviços de saúde sobre as doenças relacionadas ao trabalho ,67 cita como exemplos de fatores de risco psicossociais elementos como “exigências de produtividade, relações de trabalho autoritárias, falhas no treinamento e supervisão dos trabalhadores, entre outros”. Beira o óbvio que tais aspectos não podem ser verificados em uma inspeção local. Se o objetivo for conversar com outros colegas, isso poderia ser feito no consultório, o que até aumentaria a confiabilidade das informações. Estas, contudo, são tão enviesadas quanto o relato do periciando, já que, normalmente, os funcionários que ainda atuam na empresa temem por seu emprego, enquanto ex-funcionários não raramente trazem suas próprias questões com relação

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a seu empregador. Não se pretende, com isso, dizer que todos estão sempre mentindo, apenas que fiar-se do relato de terceiros como fonte de objetividade é ingênuo e pode levar a erros graves. Se um funcionário alega que seu chefe o xingava, ou que o humilhava de várias maneiras, exigia tarefas impossíveis, etc., é inocência acreditar que perguntar para o empregado, para o chefe ou para os colegas se isso de fato ocorria levará o perito a conhecer a verdade. O melhor a fazer é considerar, caso sejam verdadeiras as alegações, se elas seriam suficientes para ter nexo com a doença. Saber se o que o reclamante alega é verdade ou não foge ao escopo da perícia, sendo essa uma decisão final do juiz. Por exemplo, imagine um perito que examina um sujeito que perdeu a audição e afirma que foi por conta do barulho da empresa. O médico verifica que, de fato, há ruído excessivo em um setor da empresa, mas esta diz que não era ali que o reclamante trabalha va e que a surdez do funcionário se deve ao fato de ele ser baterista em uma escola de samba. Alguns colegas dizem que ele trabalhava naquele setor sim, e que só de vez em quando ia à quadra; outros dizem que não costumavam vê-lo naquela parte da empresa, mas sempre o encontravam nos ensaios. O que faz o perito? Não lhe cabe determinar quem está falando a verdade, apenas atestar se há ou não surdez nervosa por excesso de ruídos e que em determinado local da empresa – onde o periciando alega ter trabalhado – há ruídos excessivos. Por que se esperaria isso da perícia psiquiátrica?

Estabelecendo a incapacidade Incapacidade laborativa é a “impossibilidade de desempenhar as atribuições definidas para os cargos, funções ou empregos, decorrente de alterações patológicas consequentes a doenças ou acidentes”, segundo o Manual de perícia oficial em saúde do servidor público federal , publicado em 2010.68 A incapacidade, obviamente, não decorre da mera presença de um transtorno mental. Assim, sua determinação tem de levar em conta sobretudo a tarefa desempenhada e os impactos da doença sobre ela. Ao perito cabe determinar o grau, a duração e a abrangência de tal impossibilidade. Com relação ao grau, a incapacidade pode ser parcial, quando há possibilidade de desempenho das atribuições do cargo (sem que isso coloque em risco a saúde ou a vida), ou total, quando é impossível desempenhar as atribuições do cargo, função ou emprego. No que diz respeito à duração, pode ser temporária ou permanente – a primeira quando se vislumbra um horizonte de recuperação, e a segunda quando não há tal perspectiva, seja de recuperação, readaptação ou reabilitação. Por fim, a abrangência da incapacidade é classificada em uniprofissional, naqueles casos em que apenas uma função específica está prejudica-


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da; multiprofissional, quando o impedimento atinge múltiplas atividades do cargo (ou função, ou emprego) em questão; ou omniprofissional, classificação reservada para aqueles casos graves em que existe impossibilidade de realizar qualquer trabalho. Frisamos, então, que a presença de uma doença, por si só, não significa a existência de incapacidade laborativa. O mais fundamental na perícia é estabelecer a repercussão da patologia no desempenho das atribuições do cargo.

MODELO DE LAUDO EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: AÇÃO TRABALHISTA Processo noReclamante: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – DADOS DA PERÍCIA Em xx/xx/xxxx, no consultório privado localizado à Rua xxx, Xxx/SP, foi examinado um indivíduo adulto do sexo masculino identificado como o periciando referido. Compareceu munido de documentos pessoais, RG n -o xxx, e devidamente acompanhado da esposa, Sra. xxx, RG n-o xxx, e do assistente técnico da reclamada, Dr. xxx, CRM xxx. As informações foram colhidas de ambos, de forma detalhada e adequada, colaborando para a elaboração do laudo. Não foram apresentados documentos médicos comprobatórios do estado de saúde. Sem intercorrências. 2 – DADOS DOS AUTOS O periciando está movendo ação em face da xxx, para fins de reclamação trabalhista. 3 – HISTÓRIA/ANAMNESE Idade de 44 anos, casado, dois filhos, profissão xxx, atualmente trabalhando como vendedor na loja de calçados xxx, ensino médio completo. Natural de xxx/SP e procedente de xxx/SP, onde vive com sua família. Quinto filho de uma prole de sete filhos provenientes de casal não consanguíneo. Nascido de gestação fisiológica e parto normal a termo com bom peso. Desenvolvimento neuropsicomotor normal. Recebeu aleitamento materno até 1 ano. Infância sem relato de doenças graves ou traumas. Doenças comuns na infância, sem complicações. Foi criado pelos pais em ambiente harmonioso e teve boa educação. Relata bom relacionamento com família de origem e nega doenças comuns aos familiares.

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Em idade escolar, tinha bom rendimento, sem relato de transtornos de conduta ou da aprendizagem. Casou-se com 23 anos e, desse relacionamento, teve dois filhos. Relato de relacionamento conjugal estável e harmonioso. Desempenho sexual satisfatório. O periciando afirma ter ingressado na xxx (reclamada) no ano de 1990, quando tinha 27 anos. Nessa época, estava finalizando o curso técnico de eletrônica no xxx, sendo comum iniciar estágio na reclamada. Aos 29 anos foi contratado, por meio de concurso, para exercer a função de xxx. Basicamente, realizava manutenção e instalação de equipamentos e componentes elétricos. Gostava das suas funções e de seu emprego. Dois anos depois, trocou de posto com outro funcionário e foi trabalhar em outro setor, onde desempenhava função semelhante. Também refere que gostava do seu trabalho e que essa mudança foi sem um motivo específico. Após aproximadamente quatro anos, no ano de 1999, foi transferido para um ter ceiro setor, também a seu pedido, porém motivado por um desentendimento com seu chefe, xxx. Nesse setor, permaneceu até o ano de 2006, porém os desentendimentos foram progressivamente mais constantes. Alega que era obrigado a exercer função diferente da sua formação, como ter que fazer jardinagem, atender portaria e realizar serviços gerais. Diz que isso sempre resultava em conflitos com seus chefes, e as brigas passaram a ser frequentes. Nega que tenha ameaçado de agressão física ou que tenha agredido fisicamente seus chefes. Sabe que é nervoso e que se desentendeu com vários funcionários, porém acredita que eles sempre exageravam nas queixas em relação ao seu comportamento. Nas duas ocasiões mais graves de desentendimento com seu superior, o periciando foi encaminhado ao CPP (Comissão Processante Permanente), órgão que avalia a conduta do funcionário. Foi demitido em outubro de 2006, após a conclusão desses dois procedimentos. Durante o período que trabalhou na xxx, chegou a ser encaminhado para atendimento psiquiátrico, mas não aceitou. O periciando refere que não é doente e que foi in justiçado com sua demissão. Quanto à sua vida social e familiar durante os anos que trabalhou na xxx, nega conflitos familiares e diz que sempre teve vida social como qualquer outro cidadão. Relata que tem muitas dívidas que foram contraídas nessa época. Acredita que sua situação financeira não se deve à falta de um orçamento adequado de sua parte, mas ao fato de os bancos “seduzirem” os funcionários da xxx. A esposa do periciando, Sra. Xxx, confirma a maior parte dos dados relatados acima e descreve seu marido como uma pessoa muito nervosa e intolerante. É comum se envolver em dívidas, tem baixo limiar à frustração e age predominantemente de forma impulsiva. No momento, o periciando está trabalhando como vendedor em uma loja de calçados. Refere que está tendo dificuldades em atingir sua cota de vendas, mas nega conflitos com funcionários do local. A acompanhante ficou sabendo, por intermédio do chefe do periciando, que ele costuma dizer coisas sem sentido para os clientes e que, por isso, perde tantas vendas. Sem antecedentes de tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas, sintomas psicóticos, ideação ou tentativa de suicídio, epilepsia ou internação psiquiátrica. Sem antecedente familiar de transtorno psiquiátrico.


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4 – EXAME FÍSICO Bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico. Sem sinais neurológicos grosseiros. Sem alterações de importância médico-legal. 5 – EXAME DO ESTADO MENTAL Estabelece contato produtivo com o examinador. Mantém comportamento adequado, porém exibe postura desconfiada e em alguns momentos hostil. • Apresentação geral: facies atípica, asseado, boa higiene, vestes limpas e adequadas. • Afeto: ansioso, com certa indiferença e hostilidade, dissociado ideoafetivamente, baixo limiar à frustração com reação de raiva à confrontação. • Pensamento: lógico, coerente, pensamento de conteúdo persecutório (não delirante), sem alteração de fluxo ou forma. Autocrítica superficial em relação ao seu comportamento com seus superiores e ética autocentrada. • Sensopercepção: sem sinais sugestivos de alucinações. • Capacidade intelectual: adequada. • Capacidade de abstração: adequada. • Atenção: normotenaz. • Orientação: orientado alo e autopsiquicamente. • Memória: globalmente preservada • Juízo crítico da realidade: preservado. • MMSE (Miniexame do Estado Mental): 30/30. 6 – DISCUSSÃO E CONSIDERAÇÕES PSIQUIÁTRICO-FORENSES Transtorno psiquiátrico – diagnósticos • Os transtornos da personalidade, codificados como F60.x, são desarranjos graves da constituição caracterológica e das tendências comportamentais do indivíduo, não diretamente imputáveis a uma doença, lesão ou outra afecção cerebral ou a outro transtorno psiquiátrico. Esses transtornos costumam compreender vários elementos da personalidade e são geralmente acompanhados de angústia pessoal e desorganização social; aparecem habitualmente durante a infância ou a adolescência e persistem de modo duradouro na idade adulta. • O transtorno da personalidade com instabilidade emocional, codificado como F60.3, é caracterizado por tendência nítida a agir de modo imprevisível, sem consideração pelas consequências; humor imprevisível e caprichoso; tendência a acessos de cólera; incapacidade de controlar os comportamentos impulsivos; a adotar comportamento briguento e a entrar em conflito com os outros, particularmente quando os atos impulsivos são contrariados ou censurados. • O transtorno da personalidade paranoide, codificado como F60.0, é caracterizado por sensibilidade excessiva ante contrariedades; recusa de perdoar os insultos; caráter desconfiado; tendência a distorcer os fatos, interpretando as ações imparciais ou amigáveis dos outros como hostis ou de desprezo; suspeitas recidivantes, injustificadas, a respeito da fidelidade sexual do esposo ou do parceiro sexual; e sentimento combativo e obstinado de seus próprios direitos. Pode existir uma superavaliação de sua autoimportância, sendo frequente autorreferência excessiva.35,43,69

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Considerando as citações acima, baseadas em bibliografia de referência na psiquiatria forense moderna, o periciando apresenta quadro clínico sugestivo de um dos subtipos de transtorno da personalidade descritos. Não se trata de uma uma doença psiquiátrica, e sim de uma alteração na constituição da personalidade. 7 – CONCLUSÃO Considerando o exposto até o momento, concluímos que não há nexo de causalidade entre o transtorno psiquiátrico do periciando e o emprego que exercia. Os desentendimentos ocorridos no ambiente de trabalho e que resultaram em sua demissão são decorrentes da constituição de sua personalidade mórbida. O periciando não está incapacitado para o trabalho. 8 – QUESITOS Não foram apresentados. Por ser este expressão de nosso saber e boa-fé, assinamos o presente.



No exemplo supracitado, as histórias clínica e ocupacional do examinando, tanto prévias como atuais, foram analisadas pelo perito antes de apontar o nexo técnico de causalidade. Nesses casos, deve-se dar importância ao estudo da natureza, da especificidade e da força de associação do agente patogênico a que o periciando foi exposto. Também é fundamental observar a duração e intensidade dessa exposição, bem como o período de latência entre esta e o surgimento da enfermidade. O psiquiatra perito de verá, ainda, avaliar se as causas não ocupacionais são menos determinantes que os fatores ocupacionais, conhecer as condições do local de trabalho e o perfil profissiográfico do examinando. Com base nessa avaliação, o perito poderá concluir se o trabalho é causa necessária (p. ex., transtornos do sono-vigília em trabalhadores noturnos), fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (p. ex., reações de ajustamento ou transtornos de adaptação por mudanças no ambiente de trabalho) ou fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (p. ex., agravamento ou recidivas dos transtornos depressivos e ansiosos). A avaliação do nexo de causalidade entre patologia e ocupação não é tarefa simples, considerando que o processo de adoecer é específico para cada indivíduo e envolve suas histórias pessoal e profissional. O nexo vai depender do contexto organizacional do trabalho e das situações laborais que


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poderiam potencializar os transtornos mentais, incrementados pela vivência subjetiva do trabalhador e de sua escassez de recursos mentais para reagir aos estressores ocupacionais. Caso necessário, podem ser solicitados exames complementares. Outro dado importante é o conhecimento do perfil profissiográfico do periciando, o qual inclui as condições do ambiente de trabalho e as particularidades da função exercida pelo sujeito. Em geral, os magistrados não se conformam em tomar decisões e proferir sentenças baseadas em suspeitas subjetivas, categóricas e sem fundamentação. No modelo de laudo a seguir, a perícia caracterizou o acidente de trabalho, já que tratou-se de ocorrências fortuitas e repetidas que acometeram o sujeito em razão de seu ofício e que foram necessárias e suficientes para o adoecimento:

MODELO DE LAUDO EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: AÇÃO TRABALHISTA Processo noReclamante: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – IDENTIFICAÇÃO Xxx, 41 anos, natural de Pernambuco e procedente de São Paulo-SP, onde reside com a esposa e filhos; ensino médio completo; gerente de posto de gasolina; católico não praticante. 2 – HISTÓRIA Informações obtidas com o periciando em entrevista psiquiátrica Relata que não apresentava problemas de saúde até 2xxx, quando foi vítima de assalto a mão armada e chegou a ficar refém dos assaltantes no posto de gasolina onde, na época, trabalhava como caixa. Após esse episódio, passou a ter medo de sair de casa, a assustar-se com qualquer barulho e a temer pessoas desconhecidas. Ficava choroso, sentindo-se triste, não conseguia mais dirigir ou realizar outras tarefas de seu dia a dia. Na época, chegou a iniciar acompanhamento cardiológico por sensações de opressão torácica, mas a investigação foi negativa para doenças cardíacas. Foi aconselhado por um colega a iniciar tratamento psiquiátrico, pois apresentava tremores intensos nas mãos durante seu trabalho, iniciando uso de amitriptilina e clonazepam. Passou a apresentar pensamentos suicidas e comportamentos agressivos

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com seus familiares. Relata que nessa época foi internado duas vezes em clínica psiquiátrica em função de tentativa de suicídio por ingestão de medicamentos (não sabe informar quanto tempo permaneceu internado). Não recorda de quais medicações fez uso, mas relata melhora progressiva do quadro, o que permitiu que retomasse suas atividades diárias e seu trabalho. Há aproximadamente aproximadamente um mês, o posto de gasolina onde trabalha sofreu novo assalto. Estava em sua casa e recebeu uma ligação chamando-o ao local. Conta que, quando chegou, viu seu colega baleado em membro inferior, o qual teve de ser amputado após o ocorrido. Conta que ficou muito “marcado” pelo episódio e voltou a demonstrar os sintomas que havia apresentado em 2004. Atualmente, fica a maior parte do tempo em casa, deitado e sentindo medos inespecíficos. Apresenta sintomas de tristeza, não tem vontade de sair e, quando sai, sente medo e exibe tremores, sudorese intensa e taquicardia. Refere estar impaciente, com baixa tolerância a sons. Dorme mal, acordando diversas vezes durante a noite devido a sonhos com conteúdos violentos. Recorda-se a todo momento da cena ocorrida no posto de gasolina e dos amigos que já foram baleados enquanto trabalhavam, pensando neles sem vida e cobertos de sangue. Evita ao máximo passar perto ou voltar ao seu local de trabalho e pensa que talvez seja melhor jogar seu carro de uma ponte para acabar com seu sofrimento. Traz, junto com seus documentos, receitas das medicações que lhe foram prescritas para tratamento em outro serviço: haloperidol 10 mg/dia, clorpromazina 125 mg/dia e amitriptilina 25 mg/dia. Quando questionado, relatou estar fazendo uso apenas de risperidona 2 mg/dia até quando retornar para a próxima consulta com seu psiquiatra. 3 – DESCRIÇÃO Apresentava-se em vestes adequadas para a entrevista. Vigil, orientado no tempo e espaço. Com dificuldade em precisar datas ou a temporalidade de seus eventos biográficos e de sintomatologia psiquiátrica. Atenção voltada para a entrevista. Comportamento Comportamento tímido, mantendo contato visual. Discurso e respostas adequadas ao que lhe foi questionado. Humor deprimido grave, demonstrando afetos de tristeza e de ansiedade quando abordados os temas principais de sua avaliação. Sem alterações de sensopercepção. Pensamentos com conteúdo de revivência dos fatos estressantes em memórias vívidas e de morte com ideação suicida. Juízo de realidade preservado. Hipomimia facial, tremores evidentes nas mãos, com piora durante o relato de sua história. Dificuldade em sua capacidade de planejamento ou prospecção. Crítica parcial em relação aos diagnósticos e ao tratamento a que está sendo submetido, mas com aparente boa adesão à terapêutica proposta. 4 – DISCUSSÃO A partir dos dados coletados durante a entrevista e da documentação médica apresentada, pode-se concluir que o periciando apresenta quadro compatível com o diagnóstico de transtorno de estresse pós-traumático.


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Esse transtorno é caracterizado na 10ª edição da Classificação Classificaç ão Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) pelo desenvolvimento de sintomas característicos após a exposição a um extremo estressor traumático, envolvendo a experiência pessoal direta de um evento real ou ameaçador que envolve morte, sério ferimento ou outra ameaça à própria integridade física; ter testemunhado um evento que envolve morte, ferimentos ou ameaça à integridade física de outra pessoa; ou o conhecimento sobre morte violenta ou inesinesperada, ferimento sério ou ameaça de morte ou ferimento experimentados por um membro da família ou outra pessoa em estreita associação associ ação com o indivíduo. No periciando, os sintomas característicos são a revivência persistente do evento traumático, esquiva dos estímulos associados ao evento, embotamento da responsividade geral e sinais persistentes de excitação aumentada. É comum os pacientes terem recordações “recorrentes e intrusivas do evento ou sonhos aflitivos recorrentes”, quando o evento é visualizado como c omo se fosse “como um filme”. No caso do periciando, o quadro clínico completo vem se manifestando desde que testemunhou o crime mais recente em seu local de trabalho. Vale notar que ele já mantinha um tônus ansioso elevado pelo mesmo motivo, isto é, situação de ameaça à vida vi da no local de trabalho, mas ainda guardava certo nível funcional. Com a situação se repetindo, dessa vez presenciando efetivamente um colega baleado, o estresse foi suficiente para descompensar o quadro. 5 – CONCLUSÃO O periciando apresenta sinais e sintomas compatíveis com transtorno de estresse pós-traumático e, diante do exposto, é possível afirmar que tal quadro está diretamente associado a suas condições de trabalho. Xxx apresenta importantes prejuízos psíquico, social e funcional que, no momento, impossibilitam o exercício de suas atividades ocupacionais habituais.



Observa-se que atitudes e condutas extremas são cometidas pelas diferentes partes envolvidas na avaliação pericial. Se, por um lado, o periciando se acomoda no papel de doente e incapaz nos afastamentos prolongados devido a ganhos secundários, por outro, alguns médicos assistentes se excedem na emissão de atestados repetitivos em conluio com o próprio dese jo do paciente, desvirtuando-se de uma adequada adequ ada relação médico-paciente. Cabe salientar que não é função do psiquiatra perito nomeado pelo juiz assumir um papel paternalista ou fazer qualquer juizo sobre sobr e a ação. Para que realize um bom trabalho pericial, o profissional deverá aplicar a técnica cuidadosamente, visando permitir ao juiz o alcance dos conhecimentos técnicos e científicos oferecidos em seu laudo pericial.


capítulo

AVALIAÇÃO PERICIAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES

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Miguel Angelo Boarati Gustavo Nogueira-Lima Eduardo Henrique Teixeira

A

o realizar a avaliação pericial de crianças e adolescentes, é fundamental ter em mente três aspectos peculiares. Primeiro, que se trata de uma fase da vida de intensa mudança e desenvolvimento amplo em diferentes esferas (físico, emocional, cognitivo, social, familiar), de modo que a estabilidade diagnóstica é menor se comparada à dos adultos. É comum que profissionais treinados na avaliação de adultos tenham dificuldade em estabelecer um diagnóstico clínico adequado em jovens e em definir sinais e sintomas que sejam suficientes para o diagnóstico nosológico, o que ocorre tanto pela falta de treinamento e experiência como pelo não conhecimento dos diversos transtornos mentais de início precoce e exclusivos da infância, como, por exemplo, os transtornos do neurodesenvolvimento.44 Em segundo lugar, trata-se de indivíduos que, na sua totalidade, não têm responsabilidade civil, criminal e de outras áreas do Direito, sendo esse papel destinado aos seus responsáveis legais (pais, responsáveis ou Estado). O terceiro aspecto que deve ser considerado é o fato de esses periciandos estarem sob a tutela do Estatuto da Criança e do Adolescente.70 O ECA prevê, em seu artigo 1o, proteção integral à criança e ao adolescente e, em seu artigo 2o, estabelece como criança a pessoa que tem até 12 anos e como adolescente o indivíduo que tem entre 12 e 18 anos.70 Permite uma leitura especial dessa fase da vida, na qual as peculiaridades supracitadas possam ser contempladas, priorizando o cuidado e a proteção e mantendo os demais direitos fundamentais à pessoa humana, contemplado no Código Civil.15 Em seu Artigo 4o, o documento define o que são os fatores de prioridade e de proteção e a quem cabe o dever de garanti-los.70

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Art. 4o – É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referente à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária.

Assim, a sociedade como um todo se torna responsável pelo indivíduo. Isso, por si só, torna mais complexa a tarefa de definir capacidade, uma vez que, segundo a lei, o sujeito não é capaz ou responsabilizável por seus atos. As principais solicitações de avaliação pericial de crianças e adolescentes provêm das varas de família e da infância e juventude. As primeiras normalmente têm o intuito de avaliar impactos psicológicos ou a presença de transtornos mentais e emocionais diante de situações de lutas pela guarda ou para definir ou não a suspensão do Poder Familiar (anteriormente chamado de Pátrio Poder). Já as avaliações pessoais da Vara da Infância e Juventude (VIJ), que lida com menores em situação de grave risco psicossocial ou de prática delitiva, visam avaliar a presença de transtornos mentais que possam estar relacionados direta ou indiretamente com o início da prática criminal, bem como determinar quais seriam as abordagens terapêuticas mais apropriadas para cada caso, sobretudo quando há envolvimento com o uso e abuso de substâncias psicoativas. É fundamental ao perito em psiquiatria, principalmente quando ele não possui formação específica em psiquiatria da infância e adolescência (PIA), ter conhecimentos básicos de crescimento e desenvolvimento normal, da avaliação clínica psiquiátrica de crianças e adolescentes, dos transtornos mentais particulares dessa fase da vida e daqueles mais comuns em adultos, mas que, por se iniciarem na infância e adolescência, exprimem peculiaridades na apresentação e no curso clínico. Conhecimento de desenvolvimento cognitivo e emocional são também essenciais ao perito, bem como a avaliação da família (aspectos clínicos e de dinâmica familiar), pois muitas vezes a avaliação pericial definirá o encaminhamento que será dado pelo judiciário e o conhecimento da estrutura familiar que o irá receber é de fundamental importância.

FASES DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Crianças e adolescentes têm características de comportamento muito distintas dependendo de sua fase do desenvolvimento. Por exemplo, espera-se de uma criança pequena ter medo do escuro, mas este comportamento não é comum em adolescentes em condições normais. Os comportamentos esperados para uma determinada faixa etária podem ser modificados por diversos fatores, como patologias clínicas e psiquiátricas, fatores genéticos, socioe-


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conômicos e ambientais. Portanto, em uma perícia de uma criança ou adolescente, antes de serem abordadas as condições psicopatológicas, pode ser muito esclarecedor conhecer a fase específica do desenvolvimento em que o periciando se encontra com suas características físicas, cognitivas e psicossociais. A Tabela 8.1 descreve essas características para cada faixa etária.71

A AVALIAÇÃO CLÍNICA DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES O processo de avaliação psiquiátrica de crianças e adolescentes está submetido a algumas particularidades inerentes a cada fase do desenvolvimento, exigindo do perito estratégias específicas ou uso de recursos não verbais durante a entrevista.72 Para examinar crianças pequenas, tem sido preconizado inclusive o uso de espaço especial, com elementos lúdicos e uso de histórias e desenhos, pois, dependendo do nível de desenvolvimento emocional e cognitivo da criança, é possível que informações essenciais não possam ser obtidas em uma entrevista padrão. Já com adolescentes, a utilização de técnicas verbais é mais fácil. Porém, é comum a necessidade de fazer o adolescente sentir que a entrevista não é demasiadamente dirigida, com perguntas fechadas, sobretudo em situações de abuso físico, emocional ou sexual e também no processo pericial de menores infratores envolvidos em delitos de gravidade variável. A avaliação exige dados trazidos por terceiros (pais, responsáveis, cuidadores ou profissionais legalmente estabelecidos para responder pela criança ou adolescente). Por vezes, essas informações são ignoradas ou difíceis de se obter diretamente com os periciados, como marcos e falhas do desenvolvimento, eventos de estresse ao longo da vida ou ocorrências de sigilo familiar. Além disso, a criança ou o adolescente podem se recusar a colaborar no processo de avaliação por não ser passível de sanções legais, como acontece com adultos que não queiram colaborar. Nesse caso, é preciso que profissionais treinados na abordagem dessa população sejam requisitados para auxiliar no processo de coleta de dados, mesmo que não tenham o treinamento necessário em psiquiatria ou psicologia forense, pois dispõem de recursos para lidar com a recusa ou dificuldade durante a entrevista. Esta, muitas vezes, precisará ser filmada, e seu conteúdo, transcrito e resumido no corpo do relatório. Na maioria das vezes, é fundamental realizar a avaliação neuropsicológica com avaliação projetiva (aspectos cognitivos e emocionais), psicopedagógica, de linguagem e psicomotricidade. Em adultos, esses exames muitas

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Barros & Teixeira (orgs.) l r e a v t í s r o . é o d s , r n e p a o o o e n c r v s l . e a a i u l o s t o t a t í o a f a v i t n ç m u u n i e h t o m n i e m e t i s m s s é b n o s n e i c e e e r m t d m e r , n o i o t v e a o a e p ã o l a , s t i , ç m o n o r a e c a s v n a ç i b a m z e n ê n t e . e a s o r ç u õ a l e e r e d f i é d i r d d i c m p i n c i m p a o a O c r à A m p O á r

o c i s í f o t n e m i v l o v n e s e D •

s e t n e c s e l o d a e s a ç n a i r c e d , s o i r á t e s o p u r g s o n , o t n e m i v l o v n e s e D 1 . 8 A L E B A T

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a s m a o é e d s r d a s a o a v p e o i c t l i i a e , s o f i n i e a . r b n e v b s g e d l g a i m o o e t í a n s c v r e s . d a s i o n a r e s c e t e m c ã . d u a e e d e n ç s n n e e o o s s a d e a c t r d d t a m s e n f i s e e i d c e e o p s d e a a t u m o t m o r õ p i s a n ç o m e c ã e e c s c d e a a e s r n i m , e g h n s a a e r r a i n e a p i o v r u n f o e r m e ó t m o i c p r g a i n r u ã m n m e i m r m o l t r e l e m o c g s i O c o A e p m A d e

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e s i s s a e s r m o l e e t . u ) n d c a i e i n l í í o e s a v s o d d i t m s a o a l o o f a i v m u i v i d d s e s n a s s o s t o . s a , i a e e d . i s n i r , r a a c p e c g t o i e g e ( m n o n n c o l r n ê r a i e i s i e p p v c i m ê b a l . o d o b u s a i o s t t t n h a n n s d r v o n m e a e o n e e p c s ç e o n e o e o m s t m l r a m ã i r e u u e e i r u d n S p D a A p s c A i

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, . a o s s r t i l n t a u s u s e d a s o m m d a á ç e ( o e e o h r d o c s c . e f a i e o d ) - m t u m d s i a a i í é l t ã m e a r f i t d r e s d a d o o r b p o i l s n t a e r s o p a a n , i h n r d o a i t e o a s o o t e b d . s m d a s a m s i i m l e m d o o v o a ã d . a a õ o l p t c n ç e i o á u ç r s s e v r n r f i e e o o a n a l o s a s u a s - a p d n i f e u m u a i i b r o r s i n u r a e t r c n m o e t a c t ú i i s s t f i p e d n d t s s n s r e e i a o m u o i O c u m m A d n D s A p

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. s - l o i s o n r m n t a e i - a i o u n a ê . c d m u e , n s m o r s s o m d e r d p n e t o a s t e s o s í v o e s v i c o a a n t m p i a i ç a d a e j d e o d o r i e n t v c d n s ã p i o a r m a b . i ó u s ã n e o a r i r s ç a e s c p d c ç n s o p i n a t e e d n e e a s i m o h d e . i s i e e r m e s a e d m c s a s c n o o m r i f o j o d d i o s a p t r m x v c . e e e a o c o e a e a l s s m u e s r m d é r n e ã o s a t p e o o s i r u s z a e i d c n d n d a i a e a . a s e o m o d e s m o v d s e o e d a c i s d e a i n a m a a e r a a r v a t d d a ç t s i c a i a p d e r a u n s s f n t p n e a a n i a c i o s s e e a m r a i l i s í a b s m e t v o m . o s a r m e m m r n s e e g e u e n u i a c õ r s d p e a c i i o A g s A r f A n A c A ç t - A n A d •

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a . s n i r a o r a t i o é a v e o c i a m s c e i s í d u õ s . f í n ç f a o i c r r a m t o o e o t n f e c g o e . n i n i o m o u d e v m i t o v m n d o ã l n i o l e a e a m ç s i v a a , s n i m c t n n o e a t e r ê n e s e d u r s t e m r r i d e s a o m o u c o s m O - O i o A c

o c i s í f o t n e m i v l o v n e s e D •

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vezes são dispensáveis, mas, em crianças e adolescentes, podem ser essenciais e, certamente, permitem maior embasamento nas conclusões periciais. No caso de menores infratores, em que a medida socioeducativa pretende trabalhar elementos de reintegração social, é necessário saber se o periciando apresenta algum diagnóstico psiquiátrico que interfira na capacidade de compreensão e assimilação dessa medida. Nessa situação, a avaliação cognitiva de processamento auditivo poderá indicar a melhor abordagem a ser realizada ainda durante o regime de internação e qual será o limite possível de evolução dessa medida. Já naqueles indivíduos que estão inseridos em condutas criminosas mais graves (líderes de gangues, homicídio, latrocínio, etc.), a avaliação projetiva poderá indicar traços de sociopatia ou qual é o impacto que determinada experiência gerou no jovem, podendo o delito ser trabalhado de forma mais objetiva. O perito não deve se prestar a dizer se o periciando é bom ou mau, se está ressocializado ou não – sua função se restringe, técnica e eticamente, a definir diagnósticos e prognósticos relevantes para a justiça. Concluindo, a avaliação de crianças e adolescentes exige do perito conhecimentos com relação a crescimento e desenvolvimento normais, psicopatologia da infância e adolescência, capacidade de vinculação e uso de recursos não verbais para obtenção dos dados fundamentais para a perícia.

PRINCIPAIS TRANSTORNOS MENTAIS DE INÍCIO NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA Na maioria das vezes, a solicitação judicial da perícia psiquiátrica visa determinar a existência de um transtorno mental, correlacionando-o a uma situação de risco (no caso da determinação de guarda), ou definir o encaminhamento de uma medida socioeducativa (no caso de menores infratores que estão envolvidos em delitos variados). Além disso, é necessário definir qual ou quais tratamentos devem ser realizados, os locais em que eles ocorrerão e quem será o responsável por esse cuidado. Existem diferentes transtornos mentais cujo início necessariamente ocorre na infância e na adolescência, como os do neurodesenvolvimento e os comportamentais. Outros, cujos diagnósticos costumam ocorrer no início da vida adulta, podem apresentar seus primeiros sintomas em fases mais precoces, como é o caso dos transtornos do humor (em especial a depressão e os transtornos de ansiedade). Por essa razão, é importante que o perito, mesmo que não seja um psiquiatra da infância e da adolescência, possua conhecimento básico dos critérios diagnósticos, em especial dos transtornos de início precoce, para que possa realizar uma avaliação adequada e responder aos quesitos solicitados.


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Entre os transtornos mentais de início na infância e na adolescência, os comportamentais (também chamados de transtornos externalizantes) e aqueles relacionados ao uso de substâncias psicoativas são os mais prevalentes nas solicitações judiciais, em especial nos casos de menores em medida socioeducativa. Contudo, outras patologias, como os transtornos emocionais (ou internalizantes) e alguns transtornos do neurodesenvolvimento, poderão ser o foco de investigação.

Transtornos do neurodesenvolvimento São transtornos cujos primeiros sintomas já estão presentes no início do período de desenvolvimento, com frequência antes de a criança entrar na escola. Os déficits levam precocemente a prejuízos pessoais, sociais, acadêmicos ou ocupacionais, interferindo no desenvolvimento e produzindo limitações na aprendizagem, nas funções executivas e no controle de di versas situações, com prejuízos globais de habilidades sociais e inteligência. O déficit é global, afetando o desenvolvimento e apresentando repercussão e consequências ao longo da vida.44 Fazem parte desse grupo de transtornos a deficiência intelectual (retardo mental ou oligofrenia), transtorno da comunicação, transtorno motor, os transtornos específicos da aprendizagem, o transtorno do espectro autista e o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH). A deficiência intelectual é um transtorno que se inicia durante o período de desenvolvimento, possuindo etiologias diversas, e inclui déficits tanto intelectuais (raciocínio, resolução de problemas, planejamento, pensamento abstrato, julgamento, aprendizado acadêmico e aprendizado com as experiências) como de funcionamento adaptativo (incapacidade de cumprir as normas de desenvolvimento e os padrões socioculturais de independência pessoal e responsabilidade social). Sem o apoio contínuo, os déficits adaptativos limitarão o funcionamento em uma ou mais atividades da vida diária, como a comunicação e a participação social, e impedirão o paciente de ter uma vida independente em vários ambientes, como em casa, na escola, no trabalho e na comunidade. É preciso realizar a avaliação clínica e/ou testagem padronizada (avaliação neurocognitiva) para a confirmação diagnóstica, principalmente nos casos leves. Já no TDAH, é a presença de um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade e impulsividade que interfere no funcionamento global, na socialização e na aprendizagem em diferentes ambientes e contextos. Para efetuar esse diagnóstico, são necessários no mínimo seis sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade interferindo de maneira significativa na vida da criança ou adolescente. De todos os transtornos do neurodesenvolvimento, o TDAH, devido ao alto risco de fracasso escolar ao longo do desenvol-

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vimento, baixa autoestima, uso de drogas e envolvimento em práticas delituosas ocasionados pelo transtorno, e também pela sua alta prevalência naqueles entre crianças e adolescentes (em torno de 5 a 8%)73 precisa ser objetivamente investigado, sobretudo em menores infratores ou naqueles com vivência de rua, para uma adequada conclusão. A terapêutica clínica (medicação) é bastante efetiva, em especial quando associada a medidas psicossociais.

Transtornos comportamentais ou externalizantes Os transtornos externalizantes apresentam no cerne de seus critérios diagnósticos a presença de alterações comportamentais que não sugiram sintomas psicóticos, ou seja, em que o juízo crítico de realidade é preservado. Seus sintomas incluem comportamento agressivo e disruptivo, irritabilidade, problemas de sociabilização e dificuldade em aceitar regras e limites. São chamados de externalizantes porque o diagnóstico clínico é feito principalmente a partir da observação externa dos comportamentos, diferenciando-os, assim, dos transtornos internalizantes (apresentados a seguir), cujos diagnósticos são sobretudo feitos com base nos relatos do paciente a respeito de seus sentimentos e emoções. Esses transtornos também sofrem grande influência ambiental. Entre as principais patologias dessa categoria estão o transtorno de oposição desafiante (TOD), presente em infantes menores, e o transtorno da conduta (TC), que afeta crianças mais velhas e possui um prognóstico pior. O TOD é caracterizado por comportamento marcadamente desafiador, desobediente e provocativo e pela ausência de atos antissociais ou agressi vos mais graves que violem a lei ou os direitos dos outros. É característico em crianças com menos de 9 anos e difcilmente tem início na adolescência. Além disso, restringe-se a uma breve fase do desenvolvimento psicológico. A criança demonstra de modo persistente um comportamento negati vista, hostil, desafiador, provocativo e destrutivo, claramente anormal para a idade e para o contexto sociocultural no qual está inserida. Esses pacientes com frequência desafiam os pedidos e normas dos adultos que estão no papel de figuras de autoridade, como pais e professores, e deliberadamente aborrecem outras pessoas que com elas convivem. Tendem a ser coléricas e ressentidas e culpam os outros por seus erros e dificuldades, apresentando baixa tolerância a frustrações. Além disso, perdem a paciência com facilidade e causam turbulências familiares, escolares e no ambiente social em que estejam inseridas. Crianças que crescem em cenários excessivamente permissivos ou rígidos em demasia, nos quais as regras não estão claramente estabelecidas ou não há espaço para flexibilidade e diálogo, apresentam maiores riscos para o desenvolvimento desse quadro. Já o TC se caracteriza por um padrão persistente de comportamento antissocial, com quebras de regras sociais ocorrendo de forma deliberada,


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o que acarreta consequências importantes e que afetam o indivíduo e o ambiente a sua volta. No TC, existem padrões de comportamentos antissociais que determinam a sua gravidade: casos mais leves apresentam queixas relacionadas a mentiras, lutas, provocações e faltas às aulas, enquanto os mais graves en volvem problemas com a lei, violência sexual, depredação do patrimônio público e crueldade física com pessoas mais frágeis e animais. A presença de sintomas mais graves, com curso crônico, ocorrendo com premeditação e objetivos bem definidos de obter vantagens à custa de danos a outros representa um prognóstico pior, além de predizer transtorno da personalidade antissocial na idade adulta. Os transtornos externalizantes, em maior ou menor grau, apresentam prevalência significativa em menores envolvidos em problemas com a lei ou que estejam em medida socioeducativa, sendo, portanto, um dos principais diagnósticos das avaliações das solicitações periciais. Evidentemente, isso não significa dizer que todos os adolescentes que cometeram atos infracionais apresentam TOD ou TC. É necessário que haja um padrão estável de comportamentos disruptivos e disfuncionais por pelo menos 12 meses antes do fato ocorrido e que a infração em questão, fruto que determinou medida socioeducativa e, consequentemente, a solicitação de avaliação pericial, esteja direta ou indiretamente relacionadas a esses comportamentos. É significativo o número de adolescentes que cometem atos infracionais de maneira ocasional e momentânea, guiados pelo grupo ou por um impulso pela novidade, e que são apreendidos logo na primeira tentativa, sem, no entanto, apresentar sintomas sugestivos de um transtorno externalizante ao longo de seus desenvolvimentos. Nesses casos, não é possível definir o diagnóstico clínico de TOD ou TC, o que trará implicações na determinação judicial para o caso. Sempre que houver suspeita de um transtorno externalizante, sobretudo na eventualidade de TCs graves (com envolvimento em crimes nefastos, como homicídios, latrocínio, sequestro com cárcere privado, etc.), de ve-se solicitar avaliação projetiva e de funções cognitivas superiores para se ter maior assertividade sobre o diagnóstico e o prognóstico. Nesses casos, é comum que o poder judiciário queira uma estimativa do nível de periculosidade do sujeito. No papel de perito – e sobretudo considerando os fatores do desenvolvimento da personalidade e a ausência de uma permanência do diagnóstico, ao contrário do que se observa em adultos com transtorno da personalidade antissocial –, é imperativo concluir que se trata de um transtorno psiquiátrico bem estabelecido, mas que ainda existem abordagens terapêuticas reconhecidas no meio médico capazes de modificar seu curso. Portanto, não é possível estabelecer de maneira definitiva o desfecho, tampouco avaliar o risco de reincidência. Sendo assim, é rele vante ressaltar na conclusão da perícia que mesmo um TC de mau prog-

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nóstico pode se modificar ao longo do tempo, a partir de medidas proteti vas ou terapêuticas. O tratamento dos transtornos externalizantes exige terapia comportamental, treino parental, estruturação ambiental e, em alguns casos (principalmente quando há comorbidade com outros transtornos psiquiátricos ou estão presentes sintomas de impulsividade e explosão afetiva – affective storms), o uso de medicação (que será discutido logo a seguir). Por vezes, a solicitação da perícia de um jovem com suspeitas de transtorno externalizante visa determinar qual é a melhor e mais adequada abordagem terapêutica para o caso. Por isso, é fundamental que o perito conheça os diversos manejos disponíveis, para que, a partir de sua avaliação, o encaminhamento do indivíduo seja o mais apropriado possível.

Transtornos emocionais ou internalizantes Os transtornos emocionais ou internalizantes são assim denominados porque neles, ao contrário do que ocorre com os externalizantes, o diagnóstico é feito a partir de queixas objetivas e subjetivas do paciente. Fazem parte desse grupo de doenças a depressão, os transtornos de ansiedade e os transtornos de vinculação, sendo estes últimos específicos da infância e adolescência. Os transtornos de ansiedades são os mais prevalentes nas primeiras décadas de vida, e sua prevalência varia conforme o tipo: ansiedade generalizada, pânico, fobia social ou específico.74,75 A depressão apresenta uma prevalência de 1 a 2% em crianças, aumentando de maneira significativa na adolescência, e está associada a risco de suicídio, abuso de substâncias76 e outras comorbidades psiquiátricas, bem como a prejuízos globais do desenvolvimento emocional e cognitivo. Os critérios diagnósticos para as crianças são os mesmos utilizados para adultos, mas diagnosticar a partir de queixas objetivas é por vezes difícil. É comum a criança ter dificuldade em definir seu estado de humor e caracterizar tristeza, desesperança ou anedonia. Ela sente que existe algo ruim com ela e com tudo a sua volta, mas verbalizar esses sentimentos de forma clara não é tão simples, em função de seu desenvolvimento emocional e cognitivo incipiente. Ela poderá expressar sentimentos confusos, muitas vezes incongruentes para um sofrimento psíquico, que exigirão do avaliador experiência e treinamento para definir quais queixas correspondem aos sintomas de depressão. Já o adolescente, apesar de entender que não está bem, resiste em confiar essas questões a uma pessoa adulta para que possa ser ajudado. O diagnóstico de depressão nas avaliações periciais realizadas nessa faixa etária visa definir o risco de suicídio e as medidas preventivas a serem adotadas, como necessidade ou não de internação em regime fechado.77 Essa é uma tarefa muito complicada, pois, além do grande tabu de se inves-


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tigar e definir critérios específicos e objetivos para determinar o risco de suicídio em crianças e adolescentes, trata-se de uma condição muito complexa e com marcada ambivalência (crianças e adolescentes não possuem clareza sobre a real intenção de morrer). Já os transtornos de vinculação, pela própria característica de sua apresentação clínica e pela falta de vivência do psiquiatra com tal categoria nosológica, são muitas vezes ignorados dentro de um processo de avaliação pericial. Recentemente, esse transtorno sofreu modificação conceitual no DSM-5,44 sendo subdividido em duas condições complementares: transtorno de apego reativo (reactive attachment disorder) e transtorno de interação social desinibida (disinhibited social engagement disorder ). Ambas as condições apresentam um padrão marcado de vinculação bastante prejudicada, e este ainda é um diagnóstico pouco familiar a psiquiatras de adultos. São quadros bastante prevalentes em crianças que sofreram abuso, abandono ou negligência; que foram precocemente institucionalizadas; que experimentaram vivência de rua; e que não tiveram no início do seu desenvolvimento uma figura de referência importante a quem pudessem se vincular de maneira saudável e adequada para que seu desenvolvimento e amadurecimento emocional pudesse ocorrer. No transtorno de apego reativo, a criança não consegue se vincular a ninguém, fechando-se em seu mundo interno e não interagindo com adultos ou pares. No transtorno de interação social desinibida, por sua vez, o que se observa é o contrário, ou seja, uma ausência de pudores na aproximação e interação com adultos não familiares, com marcada indiscriminação nesses vínculos e incapacidade em reconhecer intimidade ou seletividade. O perito, ao avaliar crianças com história de abandono, maus tratos e violência, precisa ficar atento à possibilidade de um transtorno de vinculação, o qual pode estar associado a outra condição clínica. A avaliação neuropsicológica com a testagem projetiva pode ser conveniente nesses casos. Por fim, é importante destacar que o diagnóstico de um transtorno internalizante em perícias psiquiátricas necessita do vínculo de confiança entre o perito e o periciando, além do uso de métodos não verbais, principalmente em crianças vitimizadas ou que apresentem algum grau de resistência ao contato interpessoal. Desenhos, histórias e brincadeiras podem ajudar a acessar o mundo interno do infante, possibilitando obter dados que corroborem a definição do diagnóstico clínico.

Transtornos de uso, abuso e dependência de drogas e álcool Os primeiros contatos com álcool e outras drogas ocorrem sobretudo na adolescência, com uma tendência de atingir idade cada vez mais precoce,

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tornando-se um sério problema de saúde pública, enfrentado atualmente por diferentes países. Os transtornos relacionados às drogas é o foco de muitas das solicitações de avaliações periciais, em especial de jovens envolvidos na prática delitiva ou que vivem em situações de risco e abandono. Isso porque a proximidade entre as duas realidades (mundo infracional e drogas) torna uma situação risco para a outra. O uso de drogas é uma questão médica, e não jurídico-criminal, de modo que a principal razão para o pedido de uma avaliação pericial dessa natureza é determinar se o jovem usuário de drogas e infrator apresenta um problema de saúde que necessite de tratamento, ou se o caso envolve apenas questões legais relacionadas ao envolvimento na prática delitiva, de vendo o sujeito ser enquadrado dentro de medida socioeducativa, segundo o capítulo IV do ECA.70 Há pouco tempo, no Brasil, houve a descriminalização do uso de drogas, justamente para tentar separar o usuário (no caso, a pessoa com um transtorno e que necessita de tratamento específico) do indivíduo que comercializa a droga. Na prática, essa separação nem sempre é fácil ou possível, pois não é incomum, sobretudo no caso dos jovens, que o indivíduo que participe do tráfico de drogas o faça para manter o vício já desenvolvido. Em jovens em situação de risco (moradores de rua, abrigados ou vi vendo com famílias muito disfuncionais), o uso e abuso de álcool e outras drogas é bastante expressivo. Avaliar a associação entre a situação de risco vivida e o uso de álcool e drogas, bem como o impacto dessa associação e de medidas protetivas é o foco da solicitação de perícia psiquiátrica nesses casos. Também em menores internados por práticas delitivas de diferentes graus de gravidade (desde furto e roubo até assaltos, sequestros e homicídios) é expressivo o uso de álcool e outras drogas. É crescente o número de solicitação de avaliação psiquiátrica desses jovens, capturados e internados em medida socioeducativa, de acordo com o ECA, artigos 112 e 117 a 120, por praticarem novo delito ou por não cumprimento de medidas alternati vas, como prestação de serviço à comunidade, liberdade assistida e semiliberdade.70 O foco dessas avaliações é elucidar se realmente há um transtorno de dependência a drogas, o grau de envolvimento do periciando e quais seriam as medidas mais adequadas, visando a abstinência e o cumprimento da determinação judicial até a sua extinção. Esses exames precisam ser ob jetivos ao definir: 1. Se há ou não a presença de algum nível de uso, abuso ou critérios de dependência química. 2. O grau desse envolvimento e os prejuízos associados. 3. A evolução ao longo do tempo, idade de início e substâncias utilizadas.


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4. Se o uso de drogas foi responsável direto ou indireto pelo envol vimento na criminalidade, pela recaída ou pelo não cumprimento da medida em regime aberto. 5. Quais são os tratamentos mais adequados para o caso, considerando os aspectos clínicos e psicossociais do periciando. É essencial ter dados a respeito do respaldo e da continência familiar, se o jovem tem outros parentes com transtorno de dependência de álcool e/ ou outras drogas e se há membros da família envolvidos com tráfico e criminalidade. A ausência parcial ou total de respaldo familiar e o uso significati vo de drogas – sobretudo daquelas com maior poder de causar dependência e danos, como a cocaína e o crack – podem ajudar o profissional a definir a melhor abordagem. Esta poderia ser, inicialmente, internação em clínicas especializadas, mas isso pode gerar algumas dificuldades operacionais, porque, além do tratamento para a dependência, o jovem está em cumprimento de medida por prática delitiva, e são poucos os serviços hospitalares que possuem estrutura adequada para manter o tratamento em regime fechado, evitando fugas. Naqueles casos mais leves ou nos quais a estrutura familiar seja adequada, tratamentos ambulatoriais podem ser propostos. É comum que esse parecer defina o modo como a medida socioeducativa será conduzida. Portanto, é essencial que ele seja objetivo e direto, evitando pareceres dúbios ou inconsistentes. A maioria das solicitações visa avaliar o grau de comprometimento com as drogas, sua relação com a entrada e a permanência na vida infracional e os tratamentos mais adequados. Mesmo naqueles menores cuja prática delitiva não é constante, o uso de drogas contribui para a refratariedade da medida socioeducativa, sendo necessário introduzir abordagens que visem manter essa associação (droga x crime), e o ponto de partida para isso é a avaliação psiquiátrica.

ABORDAGENS TERAPÊUTICAS Sugestões de abordagens terapêuticas podem ser indicadas pelo perito na seção “conclusão” da avaliação. Ao fazer sua indicação, o perito deve considerar o diagnóstico definido, os riscos do não tratamento e a necessidade de garantir que aquele jovem receba da família ou do Estado todo o necessário para levar a termo seu tratamento, considerando as determinações presentes do Artigo 11 do ECA, transcrito a seguir:68 Art. 11. É assegurado atendimento integral à saúde da criança e do adolescente, por intermédio do Sistema Único de Saúde, garantido o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde.

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Mesmo para peritos sem vivência clínica no tratamento de crianças e adolescentes, é fundamental que a conclusão possa contemplar as possíveis e necessárias abordagens terapêuticas que, além do diagnóstico clínico, também são foco da solicitação da perícia. Dada a grande especificidade do tema, na maioria das vezes o perito se limitará a indicar o encaminhamento para tratamento especializado, sabendo que este deve ser constuído por abordagem multidisciplinar, com investimento nos manejos psicoterápico e psicopedagógico (quando detectado transtornos da aprendizagem), fonoaudiológico (nos distúrbios de linguagem) e de terapia ocupacional (nos casos de prejuízo funcional e dos cuidados básicos da vida diária). Além disso, não se pode esquecer do tratamento a ser destinado aos pais e cuidadores. Esse é um ponto que necessariamente precisa ser explorado com objetividade, pois, muitas vezes, o manejo sugerido para o jovem na conclusão do laudo precisa vir atrelado às abordagens voltadas à família, sobretudo quando ele vive em contato direto com um adulto que necessite de tratamento concomitantemente (no caso de filhos de pais dependentes químicos ou com algum transtorno mental) ou que não tenha treinamento parental suficiente para garantir o cuidado (no caso de pais jovens, inexperientes ou que tenham muitas demandas pessoais). O acompanhamento por profissional de serviço social e as abordagens psicossociais, levando recursos à comunidade (cursos profissionalizantes, áreas de recreação e lazer, escola, etc.) costumam ser incluídos na conclusão. Essas são particularidades que dificilmente serão encontradas em perícias de adultos, mas que precisam estar presentes quando o objeto de avaliação é uma criança ou um adolescente. Por fim, a avaliação pericial de crianças e adolescentes, quando comparada a outras formas de perícia, constitui um grande desafio, pois exige do perito, além do conhecimento da estrutura técnica desse exame, familiaridade com os fundamentos da psiquiatria da infância e adolescência, considerando aspectos clínicos, de neurodesenvolvimento e de abordagens terapêuticas. Essa é uma área que carece de profissionais especificamente treinados, acostumados e dedicados às peculiaridades dessa fase da vida. É necessário, para que se garanta a boa qualidade técnica da avaliação, que haja a formação de profissionais com esse perfil.

capítulo

PSICOLOGIA JURÍDICA E PSICOTESTES

9

Luiz Fernando Longuim Pegoraro Eduardo Henrique Teixeira Daniel Martins de Barros

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psicologia jurídica ou forense é uma especialidade emergente da psicologia, se comparada às áreas tradicionais de formação e atuação do psicólogo, como a escolar, a organizacional e a clínica.78 Segundo a Resolução no 013/2007 do Conselho Federal de Psicologia (Anexo II),79 o psicólogo jurídico é o profissional que [...] atua no âmbito da Justiça, do planejamento e execução de políticas de cidadania e de prevenção da violência, centrando sua atuação na orientação do dado psicológico repassado não só para os juristas como também para os indivíduos que carecem de tal intervenção para possibilitar a avaliação das características da personalidade e fornecer subsídios ao processo judicial, além de contribuir para a formulação, revisão e interpretação das leis.

O psicólogo jurídico atua como perito judicial nas varas cíveis, criminais, do trabalho, da família, e da criança e do adolescente, elaborando laudos, relatórios, pareceres e perícias, para serem anexados aos processos, a fim de atender e orientar crianças, adolescentes, detentos e seus familiares. Os campos de trabalho são muito semelhantes aos do psiquiatra forense, mas com algumas exceções. Os psicólogos também elaboram laudos periciais por meio da nomeação de uma autoridade, geralmente um juiz, dão pareceres técnicos ou realizam consultorias na área. No caso do parecer psicológico, a solicitação poderá vir de um advogado, de um paciente ou até mesmo de um psiquiatra forense que visa complementar seu laudo pericial ou parecer. Em geral, nas varas criminais, a perícia é requisitada ao médico psiquiatra, que pode solicitar uma avaliação psicológica como um exame complementar.80 Os psicólogos jurídicos podem utilizar a avaliação psicológica para auxiliar em processos de separação, disputa de guarda, adoção, regulamenta-

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ção de visitas e destituição do pátrio poder; em casos de interdição, indenizações, acidentes de trabalho e avaliação da capacidade de imputação; na elaboração de avaliações de progressão de pena, cessação de periculosidade e insanidade mental; e na criação de pareceres em relação às questões que envolvam relacionamentos conflituosos e mudança de guarda. Cabe à psicologia jurídica a realização da avaliação psicológica por meio da aplicação de técnicas e testes psicológicos, restritos ao uso do psicólogo. No campo forense, o profissional avalia as condições intelectuais, cognitivas e emocionais de crianças, adolescentes e adultos em conexão com processos jurídicos, em função de deficiência mental, intelectual e insanidade, testamentos contestados, aceitação em lares adotivos, posse e guarda de crianças e responsabilidade legal por atos criminosos. A importância da avaliação psicológica no campo forense está diretamente ligada ao tipo de ação e aos interesses envolvidos. Em alguns casos, sua aplicação poderá ser fundamental, porém, em outros, seu resultado poderá ter validade questionada. Por exemplo, em uma ação de interdição de paciente com quadro de deficiência intelectual leve (retardo mental leve) ou inteligência limítrofe, a aplicação de um teste de inteligência poderá ser muito útil como complemento à avaliação clínica do psiquiatra perito. Contudo, no caso de o paciente “querer” ser interditado, talvez por almejar algum ganho secundário, ele poderá deixar de responder o teste de forma adequada, com o intuito de o resultado final do laudo classificá-lo como incapaz. Em contrapartida, se o sujeito mostra-se contrário a sua interdição, fará o maior esforço para obter o resultado que demonstre sua capacidade mental/intelectual. A mesma situação poderá acontecer no caso de interdição de um paciente em um processo demencial inicial. Nessas situações, as limitações podem ser muito sutis, mas suficientes para interferir nas decisões e ações do indivíduo. Portanto, a avaliação de suas capacidades cognitivas poderá ser extremamente útil como complemento ao laudo, salientando que o resultado do exame também dependerá do interesse do paciente. Ao realizar a avaliação psicológica dentro do âmbito forense, o psicólogo jurídico com frequência se depara com a simulação ou dissimulação de sintomas psicológicos. Os profissionais da saúde mental devem estar especialmente atentos quando avaliam processos de divórcio, guarda de filhos e interdição; situações que implicam em ganho financeiro importante; e casos que envolvam restrição à liberdade da pessoa a ser examinada.81 Os psicólogos jurídicos têm elaborado estratégias de avaliação para lidar com situações em que os pacientes simulariam sintomas. Destas, a utilização de múltiplos testes, técnicas e formas de examinar um mesmo indivíduo tem se mostrado mais eficaz.82


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AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA FORENSE E PSIQUIATRIA A avaliação é um processo limitado no tempo, pautado em conhecimentos científicos e que utiliza entrevistas, técnicas e testes psicológicos com o objetivo de investigar o funcionamento cognitivo, intelectual e emocional do indivíduo.83 Consiste em entrevistas estruturadas com o periciando, familiares e profissionais envolvidos e na aplicação de técnicas e testes psicológicos específicos. Os dados coletados na anamnese, nas entrevistas e nas aplicações dos testes são correlacionados e interpretados, permitindo a compreensão das especificidades de cada indivíduo, bem como a formulação de diagnósticos, recomendações e prognósticos. Segundo Rovinski,84 a avaliação psicológica forense deve, “através da compreensão psicológica do caso, responder a uma questão legal expressa pelo juiz ou por outro agente jurídico”. Apesar de os psicólogos jurídicos tenderem a utilizar os mesmos testes e técnicas da área clínica, há necessidade da adaptação dos métodos e estratégias de obtenção de dados, a fim de conferir-lhes maior confiabilidade.85 No campo forense, em comparação à clínica e a outros contextos de atuação do psicólogo, a precisão e exatidão das informações é imprescindí vel. Embora, na clínica, as pessoas costumem buscar o psicólogo voluntariamente, no meio forense elas chegam ao consultório por ordem de um juiz, advogado ou perito, demonstrando, em geral, maior resistência ao processo investigativo. Além disso, como já referido, a simulação de sintomas e queixas é comum na avaliação psicológica forense. Consequentemente, o psicólogo deve checar as informações dúbias ou inconsistentes.85 A avaliação psicológica forense poderá contar, além da entrevista clínica tradicional, com uma ampla variedade de testes, que serão selecionados dependendo da questão legal e do examinando. Esses exames devem apresentrar validade e fidedignidade e estar padronizados ao nosso contexto cultural,86 constando, além disso, no rol de testes avalizados pelos Conselhos de Psicologia. Os mais utilizados no contexto forense são os testes de inteligência, de personalidade e de avaliação neuropsicológica.87,88

AVALIAÇÃO DA INTELIGÊNCIA Segundo Gottfredson,89 a inteligência “é uma capacidade mental muito ampla que, entre outras coisas, implica na habilidade para raciocinar, planejar, resolver problemas, pensar de maneira abstrata e aprender da experiência”. A avaliação da inteligência, portanto, pressupõe a investigação de diferen-

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tes capacidades específicas, como as habilidades verbais, matemáticas e visuoespaciais. A avaliação intelectual pode auxiliar no processo de investigação de pessoas com deficiência intelectual (retardo mental) de diferentes graus e com outras condições que costumam estar associadas a esse transtorno do desenvolvimento, como os transtornos do espectro do autismo, as síndromes genéticas e outras patologias que resultam em comprometimento intelectual do indivíduo. A pessoa com deficiência intelectual, por apresentar discernimento prejudicado e compreensão reduzida da realidade, pode tornar-se vulnerá vel diante das demandas sociais. Logo, ela será inquestionavelmente inimputável para o Direito Penal e incapaz para o Direito Civil.90 As escalas de inteligência do psicólogo David Wechsler são consideradas o padrão-ouro no que se refere à avaliação intelectual de crianças, adolescentes, adultos e idosos. A Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (WISC-IV) foi recentemente revisada no Brasil91 e se destina a avaliação intelectual de pessoas entre 6 e 16 anos. Já a Escala de Inteligência Wechsler para Adultos, em sua terceira edição (WAIS-III),92 permite avaliar indivíduos entre 17 e 89 anos. Ambos os instrumentos são compostos de vários subtestes, os quais fornecem uma medida para a capacidade intelectual geral, o quociente intelectual (QI) e índices fatoriais para a compreensão verbal, a organização perceptual, a velocidade de processamento e a memória de trabalho. Outros testes que podem ser utilizados por psicólogos jurídicos para a avaliação intelectual de pessoas são: a Escala de Maturidade Mental Columbia,93 o Teste das Matrizes Progressivas de Raven,94 o Teste de Inteligência Geral Não-Verbal TIG-NV 95 e a Bateria de Provas de Raciocínio BPR-5.96

AVALIAÇÃO DA PERSONALIDADE A personalidade refere-se às características da pessoa que explicam padrões consistentes de sentimentos, pensamentos e comportamentos, que tornam cada indivíduo único, singular. Essas características são, em parte, construídas socialmente, por meio da interação com nossos pares, e, em parte, constituídas pela herança genética de nossos pais.97 Os testes de personalidade são destinados à avaliação de aspectos normais e patológicos da personalidade, do humor e do comportamento do indivíduo. Em geral, o psicólogo jurídico é solicitado a avaliar a doença mental e o funcionamento da personalidade em casos relacionados a imputabilidade, responsabilidade civil ou danos pessoais.87 Essa avaliação pode ser utilizada para auxiliar na investigação dos transtornos da personalidade, do humor, psicóticos, do impulso, de depen-


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dência química e quadros de alteração do humor e do comportamento decorrentes de lesão ou degeneração do sistema nervoso central. Os testes de investigação da personalidade podem ser projetivos ou ob jetivos. Os primeiros consistem na interpretação de estímulos ambíguos, em representações gráficas e na reprodução de figuras e construções artísticas. Eles pressupõem que o indivíduo, ao interpretar uma figura ou ao realizar uma representação gráfica, está projetando aspectos de sua personalidade, seja ela normal ou patológica. Os testes projetivos de Rorschach, o Teste de Apercepção Temática (TAT),98 o Teste das Pirâmides Coloridas de Pfister,99 o Teste Palográfico,100 o Teste Casa-Árvore-Pessoa (HTP)101 e as técnicas lúdicas e de desenho livre são as mais utilizadas em avaliações psicológicas forenses. Essas técnicas, por se basearem na percepção e experiência do clínico, costumam receber críticas relacionadas a precisão, validade e normatização reduzidas.99 Em relação aos testes projetivos, os testes objetivos de personalidade são mais estruturados e diretos. Eles são compostos de perguntas e opções de respostas específicas para o examinando, como, por exemplo, “verdadeiro” ou “falso”, ou atribuir nota de 1 (nada a ver comigo) a 7 (tudo a ver comigo). Internacionalmente, os testes mais utilizados para avaliação objeti va da personalidade são o Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2 (MMPI-2)102 e o Inventário Clínico Multiaxial de Millon-III (MCMI-III).103 No Brasil, os testes baseados no modelo dos cinco grandes fatores de personalidade (neuroticismo, extroversão, abertura, amabilidade e conscienciosidade), ou seja, a Bateria Fatorial de Personalidade104 e o Neo-PI-R 105 ganharam repercussão após sua padronização e validação em nosso contexto. Outros testes e escalas são utilizados para complementar a avaliação da personalidade com a investigação de aspectos relacionados ao humor (p. ex., os Inventários de Depressão e de Ansiedade de Beck,106 à socialização (p. ex., o Inventário de Habilidades Sociais [Del Prette, 2009]), e à psicopatia (p. ex., a Escala Hare Psychopathy Checklist Revised – PCL-R). 107 A escala PCL-R é um instrumento destinado à área forense, desenvolvido para avaliar de maneira objetiva o grau de periculosidade e de readaptabilidade dos condenados à sociedade.107

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA A neuropsicologia é o campo do conhecimento que estabelece relações entre o funcionamento do sistema nervoso central, as funções cognitivas e o comportamento, tanto na normalidade como na patologia.108 A avaliação neuropsicológica consiste na utilização de técnicas de entrevistas e exames da cognição tanto quantitativos como qualitativos, abran-

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gendo a atenção, a memória, a percepção, a linguagem, o raciocínio, a praxia, a visuoconstrução e as funções executivas.109 A aplicação da neuropsicologia e da avaliação neuropsicológica à área forense tem ganhado cada vez mais importância ao longo das últimas décadas.110,111 O psicólogo jurídico pode, por meio da avaliação neuropsicológica, auxiliar no diagnóstico diferencial, identificar forças e fraquezas neuropsicológicas ao longo do tempo e avaliar condições neurológicas e psiquiátricas, como, por exemplo, os transtornos do desenvolvimento, os traumatismos craniencefálicos, as neuropatologias adquiridas, as doenças crônicas e as demências.112 Em geral, a avaliação neuropsicológica é aplicada, na vara criminal, em processos de verificação da capacidade de imputação, reeducativos e de cessação de periculosidade; na vara cível, costuma ser empregada em processos relacionados a interdição, danos psíquicos e neurofuncionais; já na vara trabalhista, é frequentemente solicitada em processos de capacidade laborativa, relação nexo-causal e verificação das condições mentais para fins de aposentadoria ou desempenho de cargos.113 Os neuropsicólogos contam com inúmeros testes e técnicas neuropsicológicos destinados a avaliar a atenção, a memória, a linguagem, a visuoconstrução, a praxia e as funções executivas. Os principais testes dessa natureza que podem ser utilizados no contexto forense para avaliar essas funções cognitivas são: as Escalas de Inteligência de Wechsler (WISC-III, WISC-IV, WAIS-III);o Teste das Figuras Complexas de Rey;114 o Teste Wisconsin de Classificação de Cartas;115 o Teste das Trilhas Coloridas;116 o Teste de Atenção Visual (TAVIS-3);117 o Teste de Bender;118 o Teste de Atenção Concentrada;119 os Testes de Atenção Dividida e Sustentada;120 e o Teste de Apren.116

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HONORÁRIOS Eduardo Henrique Teixeira

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tema “honorários” sempre gera muitas dúvidas para o psiquiatra forense, sobretudo para quem está começando a atuar na especialidade. Isso ocorre, basicamente, porque não existe uma forma apropriada de definir o valor de uma perícia psiquiátrica. Este deveria ser definido com base no tempo gasto (hora-trabalho) para realizar todos os trabalhos periciais, isto é, analisar de modo detalhado o processo, examinar o periciando quantas vezes forem necessárias, escrever o laudo, possivelmente, responder os quesitos complementares e questionamentos e lidar com a impugnação. A hora-trabalho seria o valor da consulta médica do profissional, acrescido do valor correspondente à qualificação e especialização que o torna um perito no assunto. Contudo, na prática não é isso o que acontece, podendo haver uma negociação do valor com intermediação do juiz, o qual poderá arbitrar o valor que julgar apropriado. Caso o perito nomeado considere o valor muito baixo, poderá cordialmente informar o juiz do seu interesse em declinar da nomeação. Dessa forma, outro profissional poderá ser indicado. Segundo o Inciso X do capítulo II – Direitos dos Médicos, do Código de Ética Médica, é direito do médico “estabelecer seus honorários de forma justa e digna”.22 Em alguns tipos de ação judicial, como, por exemplo, em ações trabalhistas, os honorários são arcados pela parte que perder a causa. Nesses casos, geralmente o perito solicita um valor prévio para dar início aos trabalhos e notifica o valor final ao terminar e entregar o laudo, momento em que já poderá ter uma melhor ideia do tempo gasto para concluí-lo. Quando for finalizado o processo (transitado em julgado), o perito receberá seus honorários corrigidos. Segundo a Lista de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira (AMB),121 o valor mínimo sugerido para perícia forense realizada por psiquiatra é R$ 780,00 (igual a 20 vezes o valor de uma sessão de psicoterapia individual na mesma tabela, R$ 39,00). Considerando que, hoje, uma sessão de psicoterapia custa em torno de R$ 100,00, o valor atual da perícia corrigido pela tabela seria de R$ 2.000,00. Não há referência de perícia psiquiátrica na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médi-

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cos (CBHPM),122 de 2012, da AMB, a lista mais atual de valores de referência para honorários médicos no Brasil. Existem algumas tentativas de definir esses valores, porém, em geral, são incompatíveis com a complexidade da perícia psiquiátrica. Na Resolução no 227, de 15 de dezembro de 2000, a Justiça Federal fixou os honorários médicos para beneficiários da Justiça Gratuita em mínimo de R$ 150,00 e máximo de R$ 300,00.123 Para o Estado de São Paulo, existe uma condição específica, talvez única no Brasil, para os beneficiários da Justiça Gratuita e para perícias específicas. O exame será realizado por peritos credenciados por meio de concurso realizado pela Secretaria da Saúde da sua região, conforme Decreto no 39.008 de 04 de agosto de 1994, que define as regras para seleção do psiquiatra perito, suas devidas competências e a forma de pagamento.124 O juiz fará a nomeação desse profissional no processo e no final do trabalho fará a solicitação do pagamento à Secretaria da Saúde. Nas varas federais da Justiça do Trabalho, quando a parte sucumbente (quem perde o processo) não é capaz de arcar com os honorários periciais, o próprio tribunal pode fazê-lo, no valor de até R$ 1.000,00. O valor é muito inferior ao sugerido pela referida tabela da AMB; contudo, as comarcas tendem a facilitar ao máximo o trabalho do profissional, fornecendo local para realização dos exames e auxílio no encaminhamento dos laudos. Para perícias realizadas em locais onde existem peritos concursados pelo Instituto Médico Legal, como nas grandes capitais, as perícias psiquiátricas são realizadas nesses órgãos, e o recebimento é por carga horária de trabalho. Considerando que a psiquiatria forense tem se modernizado nos últimos anos, passando a fazer parte dos principais programas de residência médica, a expectativa é que ocorra um aperfeiçoamento progressivo e que isso facilite o estabelecimento adequado dos honorários, permitindo um trabalho justo e digno.

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CASOS ESPECIAIS Eduardo Henrique Teixeira Daniel Martins de Barros

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este capítulo serão apresentados alguns casos especiais que poderão servir ao leitor como exemplos de situações de maior complexidade, por serem inusitadas e, às vezes, até bizarras. São casos pouco frequentes na rotina do psiquiatra perito, mas que geram muita tensão durante os trabalhos, pois em muitas ocasiões a autoridade solicitante aguarda a conclusão pericial para tomar sua decisão final. Na quase totalidade das vezes, a conclusão do laudo é utilizada pelo juiz para determinar a sentença.125 Portanto, uma investigação detalhada é fundamental para o trabalho pericial. A maior dificuldade está justamente na falta de casos na literatura que possam servir de base e parâmetro para o perito.

REGULAMENTAÇÃO DE VISITA E IMPORTÂNCIA DE EXAMES COMPLEMENTARES O caso exemplificado a seguir mostra a importância de ampliar a investigação quando o perito achar necessário. Na prática, não é simples pedir exames ou fazer novas avaliações, pois os recursos são escassos e o prazo é curto. Contudo, um simples exame laboratorial poderá mudar o desfecho da conclusão pericial. Neste exemplo, o perito utilizou do seu acesso ao hospital universitário local para pedir um exame com urgência. O periciando não teve como manter a “negação” e acabou confirmando a suspeita do perito. Aos profissionais que não têm contato com uma universidade, vale lembrar que o Instituto Médico Legal (IML) local também poderá oferecer esses recursos.

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MODELO DE LAUDO EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: AÇÃO DE MODIFICAÇÃO DE CLÁUSULA DE VISITA Processo noPericiando: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – DADOS DA PERÍCIA Em xx/xx/xxxx, na Sala de Perícias Médicas de xxx/SP, foi examinado um indivíduo adulto do sexo masculino identificado como o periciando acima referido. Em xx/xx/ xxxx, foi submetido a exames laboratoriais no hospital universitário local e reavaliado no prazo de uma semana. Compareceu munido de documentos pessoais, RG n -o xxx, e devidamente acompanhado de sua sobrinha, Sra. xxx, RG n o- xxx. Não foram apresentados documentos médicos comprobatórios de estado de saúde. As informações foram colhidas de ambos, de forma detalhada e adequada, colaborando para a elaboração do laudo. Sem intercorrências. 2 – DADOS DOS AUTOS O periciando move ação de modificação de cláusula de visita, com pedido de antecipação, contra sua ex-esposa, Sra. xxx. Alega que ela não está cumprindo o acordo de visitas ao menor e o está impedindo de ver seu filho desde outubro de xxx (dois anos da data da perícia). 3 – VERSÃO DO PERICIANDO Na primeira avaliação, o periciando negou uso diário de bebida alcoólica, referindo apenas uso eventual e social. Negou também uso de drogas. Após ser submetido a exame laboratorial e confrontado na segunda avaliação, confirmou uso quase diário de bebidas alcóolicas, porém em quantidade moderada e com autocontrole satisfatório. 4 – HISTÓRIA/ANAMNESE Natural e procedente de xxx/SP, onde vive com sua família. Idade de 33 anos, branco, separado, amasiado, dois filhos, ensino médio completo, alfabetizado, trabalhando como vendedor autônomo em uma companhia telefônica. Último filho de uma prole de quatro filhos de casal não consanguíneo. Nascido de gestação fisiológica e parto normal a termo, sem intercorrências. Desenvolvimento neuropsicomotor dentro da normalidade. Sem história de traumas ou patologias graves na infância. Era uma criança com funcionamento psicossocial aparentemente normal. Aos 17 anos, iniciou uso de maconha por curiosidade e influência do convívio social. Consumia 5 a 6 cigarros diariamente, porém sem qualquer comprometimento sócio-laboral. Sentia que ficava mais calmo e sociável.


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Próximo dos 20 anos, iniciou uso de cocaína. Acredita ter ficado seriamente viciado, pois não conseguia trabalhar direito e vivia em função das drogas. Aos 22 anos foi viver na Inglaterra, onde ficou por um ano. Usava, diariamente, etílicos de forma descontrolada e, às vezes, cocaína e maconha. Quando retornou ao Brasil, já manifestava aparente descontrole na ingestão de bebida alcoólica. Casou-se com 26 anos e, desse relacionamento, teve um filho. Refere que conheceu sua ex-amásia nos grupos de usuários de drogas. No início, mantinham relacionamento harmonioso, porém as brigas foram ficando cada vez mais frequentes, até a separação do casal em 1998. Refere que a separação ocorreu a pedido da ex-esposa devido às brigas frequentes e à falta de respeito mútuo. Não sabe detalhar os motivos que levaram à separação. Relata que teve muita dificuldade em aceitar a separação do casal e a distância do filho. No período que seguiu o ato, sentia muita tristeza e estava sempre muito ansioso, irritado e com choro fácil. Está há três anos amasiado e refere relacionamento conjugal estável e harmonioso. Tem uma filha que está, no momento, com 8 meses. Diz manter uso de etílicos de forma social e estar em total abstinência de drogas. Segundo a acompanhante, o periciando usa bebida alcoólica de forma controlada, mais em eventos sociais e fins de semana. Acredita que ele já não usa mais drogas. Mantém bom relacionamento com o periciando e o descreve como uma pessoa trabalhadora e esforçada. O periciando refere que nunca fez um tratamento para dependência, pois nunca julgou ser necessário. Ainda acredita que pode parar sozinho, porém aceita ser submetido a tratamento para poder manter um bom relacionamento com seu filho. Sem relato de sintomas psicóticos, epilepsia ou uso de psicofármacos. Nega sintomas de abstinência pela manhã. Sem uso de outras medicações no momento. 5 – EXAME FÍSICO Bom estado geral, corado, hidratado, eupneico, acianótico, anictérico. Sem sinais neurológicos grosseiros. Tatuagens nos braços sem significado específico. Sem outros sinais de importância médico-legal. 6 – EXAME DO ESTADO MENTAL No primeiro contato, estava muito ansioso, intolerante e com tom de voz alterado, conotando estar sob efeito de álcool. Não foram encontrados outros sinais sugestivos. No segundo contato, manteve comportamento cordial e adequado. • Apresentação geral: facies atípica, asseado, boa higiene, vestes limpas e adequadas. • Afeto: muito ansioso, associado ideoafetivamente, normomodulando. • Pensamento: lógico, coerente, de conteúdo adequado, sem delírios sistematizados, sem alteração de fluxo ou forma. Pragmatismo aparentemente preservado. • Sensopercepção: sem sinais sugestivos de alucinações. • Capacidade intelectual: adequada. • Capacidade de abstração: comprometida. • Atenção: normotenaz. • Orientação: orientado alo e autopsiquicamente. • Memória: globalmente preservada. • Juízo crítico da realidade: preservado.

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7 – EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma: sem alterações. Metabólicos de cocaína na urina: não detectado. Dosagem de etanol no sangue: não realizado por problemas técnicos. Eletrólitos, glicemia, função hepática, CK: sem alterações. Gama GT: 124 U/L (normal até 49,0 U/L) 8 – DISCUSSÃO / CONCLUSÃO Trata-se de história clínica caracterizada por descontrole no uso de substâncias psicoativas com negação dos prejuízos pessoais, familiares e sociais. No decorrer do exame, o periciando forneceu dados poucos consistentes em relação ao consumo de drogas e álcool, confirmando o consumo frequente somente após ser confrontado com exame laboratorial (gama-GT) positivo (indireto). Mesmo após ratificar que ainda estava usando etílicos de forma descontrolada, manteve-se ambivalente em relação a necessidade de tratamento e presença de riscos. Considerando os dados da história pregressa do paciente e os achados do exame clínico, de acordo com a Classificação Internacional das Doenças, (CID-10),35 trata-se de quadro compatível com: • Dependência de etílicos de intensidade moderada a grave, codificada como F10.2 na CID-10. • Sem crítica quanto a seu estado mórbido, necessidade de tratamento e riscos ao menor. • As visitas deverão ser estabelecidas somente após tratamento especializado rigoroso pelo período mínimo de um ano. 9 – QUESITOS [Responder todas as questões formuladas ou constar que não foram apresentadas.] Por ser este expressão de nosso saber e boa-fé, assinamos o presente.



TRANSEXUALISMO E AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA DE MUDANÇA DE SEXO No caso exemplificado a seguir, a grande dificuldade nos trabalhos periciais foi lidar com um tema tão complexo. O transexualismo, codificado como F64.0 na CID-10,35 é um quadro classificado entre os transtornos da identidade sexual. Não é uma “doença mental”, de modo que a necessidade de avaliação pericial foi motivada por outras questões.


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O periciando já tinha passado por ampla investigação clínica e tinha planos de ser submetido a cirurgia de mudança de sexo, a qual só é indicada quando confirmado esse diagnóstico (F64.0). Como a equipe cirúrgica tinha a preocupação de, futuramente, poder ser questionada por erro médico e mutilação, solicitaram autorização judicial prévia. O objetivo da perícia psiquiátrica era confirmar o diagnóstico de transexualismo e descartar algum quadro psiquiátrico que pudesse influenciar a capacidade do indivíduo de tomar suas próprias decisões. A avaliação foi realizada com tranquilidade, apesar de ser um caso pouco comum na rotina de psiquiatria forense, e não deixou dúvidas quanto aos quesitos elaborados. Durante os trabalhos, o periciando foi submetido a psicodiagnóstico pela equipe de psicologia do Núcleo Forense (NUFOR) do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). O caso foi amplamente estudado, e confirmou-se que se tratava de transexualismo primário, o qual, segundo a literatura, tem como uma das opções terapêuticas a mudança cirúrgica de sexo.126

MODELO DE LAUDO EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO Processo noPericiando: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – DADOS DA PERÍCIA Em xx/xx/xxxx, xx/xx/xxxx e xx/xx/xxxx, na Sala de Perícias Médicas de xxx/SP, foi examinado um indivíduo adulto identificado como o periciando acima referido. Em xx/ xx/xxxx, foi submetido a exames psicológicos no NUFOR (IPq-HCFMUSP). Compareceu munido de documentos pessoais, RG n -o xxx, porém sem acompanhantes. Foram apresentados os mesmos documentos médicos comprobatórios de estado de saúde que já constam nos autos. As informações foram colhidas de forma detalhada e adequada, colaborando para a elaboração do laudo. Sem intercorrências.

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2 – DADOS DOS AUTOS O periciando está requisitando autorização legal para a realização de cirurgia visando a adequação sexual a ser realizada por um hospital universitário credenciado pelo SUS. Foi submetido a provas e testes pela psicóloga Sra. xxx, que concluiu “que o paciente sempre, em toda sua vida, teve comportamentos e sentimentos femininos, o que lhe acarretou barreiras e problemas no convívio social, escolar e familiar. Tal fato casou-lhe sofrimento subjetivo e, ao mesmo tempo, força e ambições quanto a sua melhor qualidade de vida. Assim, não existe impedimento psicológico no que tange a realização de cirurgia para mudança de sexo. Aconselha-se, ainda, seu encaminhamento para psicoterapia” (fls. 06-07). 3 – HISTÓRIA/ANAMNESE Natural de xxx/SP e procedente de xx/SP, onde vive com a mãe. Idade de 30 anos, branco, solteiro, sem filhos, funcionário técnico da área de saúde, ensino médio completo. Nascido de gestação fisiológica, com parto normal domiciliar a termo. Desenvolvimento neuropsicomotor dentro dos limites da normalidade. Terceiro filho de uma prole de quatro, sendo duas mulheres e dois homens. Sem história de traumas ou patologias graves na infância. Bom aproveitamento escolar. Relata que desde sua infância achava que era menina, agindo como tal (cita como exemplo o fato de nunca ter urinado em pé), e desconhecia as diferenças dos órgãos sexuais. Nega contatos íntimos na infância ou manipulação do próprio órgão genital. Tinha tendência ao isolamento e vivia aos cuidados da avó materna, que pouco lhe oferecia informações ou abordava o tema sexualidade. Após os 12 anos de idade, passou a conhecer e a entender as diferenças físicas de um homem e de uma mulher. Tinha muitas dificuldades em aceitar suas diferenças, e era frequente a vontade de se automutilar. Aos 13 anos, declarou ser apaixonado por um menino da escola. Esse fato teve importante repercussão, e o periciando acabou sendo convidado a sair da escola. Então, foi morar com a mãe e teve de mudar de convívio social. Nessa época, passou a assumir atitudes e comportamentos femininos, que foram gradualmente aceitos pelos seus pais e irmãos. Acredita que nunca teve uma ereção e que a solução para seu problema é a mudança física do órgão sexual. Mantém relações sexuais com homens no papel passivo e refere satisfação “quase plena”. Vem lutando pelo seu direito de escolher seu sexo físico e social desde sua adolescência, pois o fato de não aceitar seu próprio corpo e de a sociedade não aceitar sua identidade lhe causa muito sofrimento. Passou por muitas situações constrangedoras, como quando entrou no exército e teve que beijar outros jovens a mando de superiores de forma perversa e sádica. Há três anos, está em tratamento na Unicamp para realizar sua mudança de sexo. Vem sendo submetido a hormonioterapia, e há um ano foi realizada cricotireoplastia (retirada do pomo de Adão). Nega sintomas psicóticos, epilepsia ou internação psiquiátrica. Já experimentou maconha. Nega uso de outras drogas ilícitas. Nega já ter se prostituído. Atualmente, em psicoterapia semanal. Sem relato de uso de psicofármacos. Sem antecedente familiar de transtorno psiquiátrico. Refere que seus familiares lhe apoiam e acreditam que ele tem de ser feliz da forma que achar melhor.


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4 – EXAME FÍSICO Bom estado geral, corado, hidratado, eupneico, acianótico, anictérico. Sem sinais neurológicos grosseiros. Ausência de pelos no corpo. Sem tatuagens ou cicatrizes. 5 – EXAME DO ESTADO MENTAL Estabelece de imediato contato produtivo com o examinador. Mantém comportamento cordial e adequado. • Apresentação geral: aspecto geral e atitudes femininas. Cabelos longos e alinhados, maquiado, unhas compridas e pintadas, poucos adereços. Vestes femininas e adequadas para a ocasião. • Afeto: calmo, associado ideoafetivamente, normomodulando. • Pensamento: lógico, coerente, conteúdo adequado, sem delírios sistematizados, sem alteração de fluxo ou forma. Centrado na intenção de conseguir sua cirurgia como única opção para seu transtorno. Pragmatismo preservado. • Sensopercepção: sem sinais sugestivos de alucinações. • Capacidade intelectual: adequada. • Capacidade de abstração: adequada. • Atenção: normotenaz. • Orientação: orientado alo e autopsiquicamente. • Memória: globalmente preservada. • Juízo crítico da realidade: preservado. 6 – EXAMES COMPLEMENTARES Foi submetido a psicodiagnóstico pela equipe de psicologia do Núcleo Forense (NUFOR) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), que chegou à seguinte conclusão: “Este exame pôde apurar que não há conflito com a identidade sexual, mas sim com a congruência, ou seja, há uma busca de harmonia/compatibilização entre as tendências internas (femininas) e as características externas (masculinas).” Esses achados são compatíveis com quadro de transexualismo, acompanhado de ansiedade e sofrimento psicológico importantes. Convém ressaltar que as capacidades de entendimento e autodeterminação encontram-se preservadas, no momento, garantindo a integridade da responsabilidade civil e penal do periciando”. 7 – DISCUSSÃO Considerando os dados da história pregressa do periciando, os achados do exame clínico e dos exames complementares, de acordo com a 10 a Edição da Classificação Internacional das Doenças (CID-10), trata-se de quadro compatível com transexualismo, codificado como F64.0. Segundo a literatura científica, trata-se de um quadro grave de identidade sexual caracterizado pelo desejo de viver e ser aceito como um membro do sexo oposto, geralmente acompanhado por sensação de desconforto ou impropriedade de seu próprio sexo anatômico, e pelo desejo de se submeter a tratamento hormonal e cirúrgico para tornar seu corpo tão congruente quanto possível com o sexo preferido (CID-10, p. 210).

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8 – CONCLUSÃO Diante do exposto até o momento, concluímos: Favorável ao procedimento cirúrgico, que é considerado uma das possibilidades terapêuticas desse quadro. Acrescentamos, ainda, que o periciando apresenta sua capacidade de entendimento e autodeterminação preservadas. 9 – QUESITOS [Responder todas as questões formuladas ou constar que não foram apresentadas.] Por ser este expressão de nosso saber e boa-fé, assinamos o presente.



EXIBICIONISMO E AVALIAÇÃO DE SANIDADE MENTAL O exibicionismo é classificado entre os transtornos de preferência sexual ou parafílicos e é codificado como F65 pela CID-10. É caracterizado por impulso e desejo recorrentes ou persistentes de expor a genitália a estranhos (em geral do sexo oposto) ou em lugares públicos, sem convite ou pretensão de contato mais íntimo.35 A excitação sexual decorre da antecipação da exposição, e o orgasmo acontece pela masturbação durante ou após o evento. Em quase 100% dos casos, trata-se de homens expondo-se a mulheres.127 No caso exemplificado no modelo a seguir, a complexidade se encontrava em fechar o diagnóstico clínico, pois é muito difícil que pacientes com esse quadro procurarem ajuda médica. Naturalmente, não havia documentos médicos que pudessem ajudar na construção do diagnóstico. Além disso, a falta de casos descritos na literatura, os quais poderiam servir de parâmetro para validação, foi outro fator limitante. A conclusão pericial influenciaria a decisão judicial (condenação ou medida de segurança) e a maneira como a situação desse indivíduo seria conduzida após o veredicto. Como a base desse quadro clínico é a falta de controle dos impulsos, o sujeito poderia ser classificado como semi-imputável. O caso foi amplamente estudado, e confirmou-se que se tratava de exibicionismo.128 Durante os trabalhos periciais, o periciando foi submetido a psicodiagnóstico pela equipe de psicologia do Núcleo Forense (NUFOR) do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).


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MODELO DE LAUDO EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: INCIDENTE DE INSANIDADE MENTAL Processo noPericiando: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – DADOS DA PERÍCIA Em xx/xx/xxxx, xx/xx/xxxx e em xx/xx/xxxx, na Sala de Perícias Médicas do fórum de xxx/SP, foi examinado um indivíduo adulto identificado como o periciando acima referido. Na segunda avaliação, compareceu devidamente acompanhado da esposa, Sra. xxx, RG n-o xxx. Apresentada declaração do Ambulatório de Saúde Mental de Indaiatuba, datada de xx/xx/xxxx, onde estava em tratamento psicoterápico desde xx/xx/xxxx, iniciado após os atos descritos na denúncia, em função de exibicionismo, F65. 2 da CID-10. As informações foram colhidas de ambos, de forma detalhada e adequada, colaborando para a elaboração do laudo. O periciando foi submetido a psicodiagnóstico pela equipe de psicologia do Núcleo Forense (NUFOR) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) (vide item 7). 2 – DADOS DOS AUTOS Em xx/xx/xxxx, na cidade de xxx/SP, o periciando praticou ato obsceno em público, ou aberto ou exposto ao público. No dia do evento, Sra. xxx e Sra. xxx circulavam por uma via pública, quando perceberam o denunciado no interior de seu veículo em ato de masturbação. Denunciado pelo Ministério Público como incurso no art. 233 do Código Penal. 18 3 – VERSÃO DO PERICIANDO Confirma a autoria dos fatos. 4 – HISTÓRIA/ANAMNESE Natural de xxx/PR e procedente de Indaiatuba/SP, onde vive com a família. Idade de 41 anos, branco, casado, três filhos, estudou até a 8 a série, alfabetizado, trabalhador do setor de construção civil. Sétimo filho de uma prole de oito filhos provenientes de casal não consanguíneo. Nascido de gestação fisiológica e parto normal a termo. Desenvolvimento neuropsicomotor dentro dos limites da normalidade. Sem relato de patologias graves na infância. Sempre teve bom rendimento escolar. Parou de estudar por falta de interesse. Por volta dos 5 anos de idade, quando ainda residia em uma fazenda, manteve relações sexuais passivas com um adolescente do mesmo sexo, que também morava na

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propriedade. Relata essa fase como traumática e constrangedora. Acredita que foi enganado e seduzido. Na adolescência, teve “um envolvimento homossexual sem contato sexual”. Gostava dessa pessoa, porém sentia muita raiva do que lhe havia acontecido na infância e não conseguia aprofundar o relacionamento. Relata que iniciou o comportamento de exibição genital, com vontade de se masturbar em público, quando tinha aproximadamente 15 anos. Estava em uma praça e sentiu um desejo muito forte de se masturbar no local. Afirma que a vontade não é vinculada ao contato físico com outra pessoa e que aparece de forma súbita e muita intensa, aparentemente sem qualquer estímulo, bastando apenas estar em local público. Compara seu descontrole ao de um viciado em drogas. Sabe que é errado, que vai se arrepender, mas não consegue se controlar. Refere que não procurou tratamento porque tinha muita vergonha e achava que era “ridículo” o que lhe estava acontecendo. Pensava que seria alvo de gozação e que ninguém iria acreditar. Iniciou tratamento apenas quando passou a ter problemas com a justiça. Casou-se aos 22 anos e desse relacionamento teve três filhos. Sempre teve relacionamento conjugal e harmonioso. Sua esposa só teve conhecimento do problema do marido há oito anos, quando ele passou a ter problemas com a justiça e a ser exposto na mídia. Estiveram próximo da separação, porém, com o tempo e o tratamento a que ele se submeteu, o casal conseguiu superar a fase de instabilidade. A esposa descreve o periciando como uma pessoa boa, trabalhadora, bom pai e bom marido. Nunca notou qualquer comportamento sexual anormal dentro de sua residência. O periciando foi submetido a tratamento psicoterápico e há um ano recebeu alta. Refere sentir-se bem e que o problema não mais se repetiu. Procura sair de casa sempre acompanhado de um familiar. Sem história de adição, etilismo, sintomas psicóticos, epilepsia ou sintomas sugestivos de transtorno obsessivo-compulsivo. Sem antecedentes familiares de doença psiquiátrica. 5 – EXAME FÍSICO Bom estado geral, corado, hidratado, eupneico, acianótico, anictérico. Sem sinais neurológicos grosseiros. Sem tatuagens ou cicatrizes. Sem outros sinais de importância médico-legal 6 – EXAME DO ESTADO MENTAL Estabelece de imediato contato produtivo com o examinador. Mantém comportamento cordial e adequado. • Apresentação geral: facies atípica, pouco asseado, cabelos alinhados, higienizado, vestes limpas e adequadas. • Afeto: calmo, associado ideoafetivamente, normomodulando. • Pensamento: lógico, coerente, de conteúdo adequado, sem delírios sistematizados, sem alteração de fluxo ou forma. Crítica adequada quanto aos fatos. • Pragmatismo: preservado. • Sensopercepção: sem sinais sugestivos de alucinações. • Capacidade intelectual: adequada. • Capacidade de abstração: adequada. • Atenção: normotenaz. • Orientação: orientado alo e autopsiquicamente.


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• Memória: preservada globalmente. • Juízo crítico da realidade: preservado. 7 – EXAMES COMPLEMENTARES Foi submetido a psicodiagnóstico pela equipe de psicologia do NUFOR do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, realizado pelas psicólogas professoras xxx e xxx. A conclusão foi de quadro compatível com exibicionismo. 8 – DISCUSSÃO Considerando os dados da história pregressa do paciente e os achados do exame clínico, de acordo com a Classificação Internacional das Doenças, 10ª edição (CID-10), trata-se de quadro compatível com: Descontrole de impulso do tipo exibicionista, codificado como F65.2, caracterizado por uma tendência recorrente ou persistente a expor a genitália a estranhos (em geral do sexo oposto) ou em lugares públicos, sem convite ou pretensão de contato mais íntimo. Costuma haver, mas não invariavelmente, excitação sexual quando da exposição, e o ato em geral é seguido de masturbação. Essa tendência pode ser manifesta em períodos de estresse ou crises emocionais, entremeados com longos períodos sem tal comportamento patente (CID-10). 9 – CONCLUSÃO Diante do exposto até o momento, concluímos: Classifica-se o periciando, segundo as prerrogativas da responsabilidade penal, entre os semi-imputáveis. O tratamento indicado nesses casos é ambulatorial. 10 – RESPOSTA AOS QUESITOS Não foram apresentados. Por ser este expressão de nosso saber e boa-fé, assinamos o presente.



INTERDIÇÃO E ANULAÇÃO DE ATO JURÍDICO DE ADOÇÃO O caso seguinte ilustra a necessidade de se investigar a cronologia dos fatos. Nele, não bastava só fazer o diagnóstico clínico: era preciso constatar o início dos primeiros sintomas do quadro. Nesse sentido, os trabalhos periciais foram bastante exaustivos e criteriosos, mas é justamente isso que se espera de uma perícia.

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A pericianda já apresentava sinais de demência avançada, e consta que teria adotado sua empregada, nos anos anteriores, como sua única herdeira. Seus familiares (no caso, a sobrinha) questionavam essa adoção, pois ninguém da família havia sido informado na época, e a pericianda nunca havia manifestado essa intenção. Com os documentos apresentados pelos médicos que haviam cuidado da pericianda nos últimos anos, os peritos puderam chegar à conclusão quanto à anulação da adoção. As datas foram preservadas para uma compreensão detalhada do caso.

MODELO DE LAUDO EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: INTERDIÇÃO Processo noPericiando: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – DADOS DA PERÍCIA Em 11/12/02 e em 20/01/13, na Sala de Perícias Médicas do fórum de xxx/SP, foi examinado um indivíduo adulto do sexo feminino identificada como a pericianda acima referida. Compareceu munida de documentos pessoais, RG n -o xxx, e devidamente acompanhada da sobrinha, Sra. xxx, RG n-o xxx. As informações foram colhidas principalmente com a acompanhante, de forma adequada e detalhada, colaborando para a elaboração do laudo. Foram apresentados os seguintes documentos médicos: • Cópia de declaração médica do Dr. xxx, CRM xxx, datada de xx/xx/xxxx, referindo que a pericianda fez avaliação médica neurológica em março de 2000, abril de 2002 e em 20/09/02, com queixas de esquecimentos, sendo constatado o diagnóstico de demência desde a primeira consulta. O miniexame do estado mental ( mini-mental state ), realizado na avaliação de 20/09/02, teve o escore de 10 (dez), compatível com demência. O Dr. Xxx acrescenta que o quadro tem se mostrado progressivo. • Cópia de laudo de tomografia computadorizada de crânio, datada de 11/10/02, com a seguinte conclusão: ateroesclerose e proeminência dos sulcos, cisternas e ventrículos. • Cópia de declaração do Dr. xxx, datada de 17/10/02, referindo que a pericianda apresenta síndrome demencial, provavelmente doença de Alzheimer. Apresenta déficit cognitivo múltiplo, com comprometimento de orientação, memória e linguagem, estando totalmente dependente e sem condições de gerar sua vida privada. • Receituário médico indicando uso de Exelon.


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Em 12/12/02, foi avaliada a empregada, Sra. xxx, acompanhada de seu Defensor, Sr. xxx, OAB xxx, que também forneceu dados relevantes para a elaboração deste laudo. Em 13/12/02, encaminhei ofício a este cartório, solicitando relatório aos médicos com quem a pericianda esteve em tratamento nos últimos anos. São apresentados a seguir os resumos dos relatórios encaminhados a este consultório. Os originais encontram-se em anexo: • Relatório médico do Dr. xxx, CRM xxx, datado de 24/01/03, referindo que a pericianda iniciou tratamento clínico em 01/07/99 para osteoporose de coluna lombar, punho e osteopenia femoral. A referida paciente é acompanhada paralelamente nas áreas de cardiologia, neurologia, nefrologia e ginecologia. • Relatório médico do Dr. xxx, CRM xxx, datado de 16/01/03, referindo que a pericianda esteve pela primeira vez em consulta no dia 27 de junho de 2002, por quadro de esquecimento caracterizado por perda de memória para fatos recentes e certa dificuldade em aprender coisas novas. Ao exame neurológico, a paciente apresentava-se consciente, sem déficits motores ou sensitivos, exibindo apenas discretas alterações nas funções cognitivas. Diante do quadro clínico, foi aventada a hipótese diagnóstica de doença de Alzheimer, sendo solicitada tomografia computadorizada de crânio (o exame, em poder da paciente, demonstrou atrofia cerebral cortical, subcortical, acometendo preferencialmente os lobos temporais e frontais, o que sugere doença de Alzheimer). Diante desse achado, foi introduzida a medicação Prometax 1,5 mg. Ainda na tentativa de confirmar o diagnóstico foi solicitado SPECT (cintilografia de perfusão cerebral), realizado em 26/07/02, exame que apresentou como resultado sinais indicativos da doença de Alzheimer. Tendo dois exames que confirmaram a presença da referida patologia, foi mantido o tratamento com Prometax 1,5 mg (1x). O Dr. Xxx refere que a paciente vinha apresentando lenta melhora da memória, porém não pode fornecer mais detalhes, pois a última consulta da pericianda ocorreu em 09 de outubro de 2002. • Relatório médico do Dr. xxx, CRM xxx, datado de 29/01/03, referindo que a pericianda esteve sob sua avaliação devido a queixa de esquecimento. A primeira avaliação aconteceu em março de 2000, quando referia que a queixa havia iniciado aproximadamente oito meses antes da consulta. O diagnóstico era de demência, porém a paciente aparentava-se tranquila, sendo sempre auxiliada pelo cuidador no que se refere àqueles fatos dos quais não se lembrava, o que então promovia poucas limitações na vida diária. O eletrencefalograma (EEG) (03/2000) mostrava desorganização leve do traçado. Em outra ocasião, o EEG (05/2000) mostrou-se normal. Na última avaliação, foi solicitada uma tomografia de crânio, que revelou atrofia cerebral global e proeminente (09/2002). Além do exame físico neurológico, foi aplicado o mini-exame do estado mental, sendo obtido o escore de 10 (dez). Os sintomas de demência têm se mostrado progressivos. • Relatório médico do Dr. xxx, CRM xxx, datado de 11/02/03, referindo que a pericianda esteve sob sua responsabilidade profissional de 01/12/95 a 26/11/99 para tratamento de recuperação estrutural da coluna vertebral e de sequelas de traumas, tendo obtido melhoras sensíveis do quadro inicial, com recuperação total da capacidade física dentro dos limites considerados normais para sua idade. Refere que, até a data de sua última consulta, a pericianda apresentava ótimas condições físicas e não demonstrava nenhum sinal de transtorno mental. Ao contrário, naquela oportunidade (26/11/99), apresentava ótima disposição, ten-

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do deixado a informação de que estava de viagem para o seu Estado natal e que provavelmente demoraria em retornar. No período entre 01/12/95 e 26/11/99, retornou com uma frequência mensal e, em todas as consultas (quarenta e três), esteve acompanhada da empregada, Srta. xxx, que demonstrava real apreço e consideração pela paciente, observando-se em todas as ocasiões das consultas que a simpatia era recíproca. O Dr. Xxx relata que, durante todo o período de tratamento, a pericianda nunca compareceu acompanhada por outros familiares, os quais sempre estiveram ausentes; somente a “empregada” a acompanhou em todas as consultas. Em nenhum momento, durante todo o período citado, a paciente apresentou qualquer sinal de transtorno mental; pelo contrário, demonstrava lucidez acima da média. Data da primeira consulta: 01/12/95; e da última: 26/11/99. Sem intercorrências. 2 – DADOS DOS AUTOS A sobrinha da pericianda está requerendo sua interdição, alegando incapacidade mental, para fins de gerenciamento das atividades da vida cível; além disso, pede anulação da adoção. 3 – HISTÓRIA/ANAMNESE Natural de xxx/XX e procedente de xxx/XX, onde vive com a família da sobrinha. Idade de 67 anos, branca, solteira, bancária aposentada, ensino médio completo, alfabetizada. A acompanhante desconhece detalhes de condições de nascimento, desenvolvimento neuropsicomotor, infância ou idade escolar. A pericianda não se casou e teve poucos relacionamentos. Sempre trabalhou como bancária no Banco do Brasil, até se aposentar por tempo de serviço, em 1982. Segundo a acompanhante, ela sempre teve ótimo desempenho social e laboral, sem qualquer relato de patologias neuropsiquiátricas ou vícios. Sofria de enfisema pulmonar. A pericianda sempre viveu junto da mãe da requerente, até que, há 15 anos, decidiu viver sozinha, auxiliada pela sua empregada, Sra. xxx. Nesses 15 anos, a pericianda sempre manteve bom contato com os familiares e tinha total autonomia dos seus gastos e ganhos. Segundo a acompanhante, há aproximadamente dois anos a pericianda vem se queixando de lentidão de raciocínio e falhas de memória. Passou a ser levada para atendimento médico no ano de 2000, porém a família não teve conhecimento do diagnóstico de processo demencial, pois a pericianda era levada às consultas apenas pela empregada. Esta sempre dizia à família que a pericianda estava bem de saúde. Nos últimos seis meses, a família da requerente vem notando que a acompanhante, Sra. xxx, não aceitava que os parentes se aproximassem da pericianda. Como ela era de confiança, não deram muita importância a esse fato. Contudo, em outubro deste ano, a requerente foi buscar a pericianda para consulta médica, sendo impedida pela empregada de fazê-lo. Como percebiam que esse comportamento não era habitual, decidiram procurar ajuda da polícia, tendo sido elaborado boletim de ocorrência. Pouco tempo depois, a família descobriu que a empregada estava em posse do dinheiro da pericianda e que havia sido adotada por ela no decorrer do ano de 2002. Desde então, a pericianda está sob os cuidados da acompanhante. Esta relata que a Sra. Xxx vem piorando de modo lento e progressivo, sendo que, atualmente, apresenta desorientação geral, confusão e comprometimento das memórias de fixação e recente. Permanece a maior parte do tempo dentro de casa. Está independente dos fa-


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miliares para higiene e cuidados gerais, porém necessita sempre de supervisão. Não percebe que está doente e acha que os esquecimentos são normais da idade. Nega sintomas compatíveis com quadro depressivo. Mantém seguimento médico e hipótese diagnóstica de doença de Alzheimer. Sem história de adição, sintomas psicóticos ou internação psiquiátrica. No momento, está em uso de Exelon. Sem antecedente familiar de doença semelhante. Segundo dados obtidos com a empregada, Sra. xxx, que há mais de 15 anos trabalhava como doméstica para a pericianda e a considerava sua mãe, elas sempre tiveram ótimo relacionamento. Refere que residia no local de trabalho e que a pericianda passou a apresentar esquecimentos para fatos recentes e falsos reconhecimentos em abril ou julho de 2002, porém não tem certeza da data. Afirma que em abril deste ano, levou sua patroa para consulta com o Dr. Xxx, neurocirurgião, o qual realizou EEG e disse que a pericianda estava bem de saúde Acredita que a pericianda estava bem de saúde até ser levada de casa pela sobrinha. 4 – EXAME FÍSICO Bom estado geral, aspecto geral senil, corada, hidratada, anictérica, eupneica, marcha atáxica com bases alargadas. Colabora pouco com o exame. Sem outros sinais de importância médico-legal. 5 – EXAME DO ESTADO MENTAL Estabelece contato pouco produtivo com o examinador. Mantém comportamento cordial e adequado. • Apresentação geral: facies senil, asseada, vestes limpas e adequadas. • Afeto: adequado (desconfiado), hipomodulando, risos tolos. • Pensamento: ilógico, coerente, empobrecido, confabulando e com pararrespostas. Incapaz de fazer referência quanto ao relacionamento que mantinha com a empregada. • Capacidade intelectual: avaliação comprometida. • Capacidade de abstração: avaliação comprometida. • Atenção: hipotenaz. • Funções cognitivas (orientação, memória): memória recente e de fixação comprometidas, desorientada alopsiquicamente. • Juízo crítico da realidade: comprometido. 6 – DISCUSSÃO A demência (enfermidade mental nos termos da Lei n º 10.406 de 10/01/2002 – Código Civil)15 é uma síndrome decorrente de uma doença cerebral, geralmente de natureza crônica ou progressiva, na qual há perturbação de múltiplas funções corticais superiores, incluindo memória, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, capacidade de aprendizagem, linguagem e julgamento. Essa categoria compreende as demências de etiologia diversas, como na doença de Alzheimer (F00), a demência vascular (F01) e a demência não especificada (F03), segundo as classificações da Organização Mundial da Saúde,35 e da American Psychiatry Association.129 Considerando os aspectos clínicos e a evolução, o quadro clínico da periciada satisfaz os critérios diagnósticos para demência de Alzheimer, codificado como F00 na CID-10,35 e teve início antes do ano 2000, portanto, antes da época da adoção.

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7 – CONCLUSÃO Diante do exposto, concluímos que a periciada é totalmente incapaz de gerir seus bens e sua vida cível e que não tinha condições mentais plenas quando assinou a adoção. 8 – QUESITOS [Responder todas as questões formuladas ou constar que não foram apresentadas.] Por ser este expressão de nosso saber e boa-fé, assinamos o presente.



INFANTICÍDIO E PSICOSE PUERPERAL: HIPÓTESE DESCARTADA No caso exemplificado a seguir, também se destaca a necessidade de ampliar a investigação e usar todos os recursos possíveis. Contudo, o tempo foi o verdadeiro esclarecedor. Enquanto o perito solicitava cópia de prontuário e relatórios médicos, novas informações foram obtidas, permitindo que o laudo fosse finalizado sem dificuldade. O leitor pode perceber que as notícias eram superficiais e levantavam muitas dúvidas. O prontuário médico do local onde a pericianda foi internada logo após o parto era de fundamental importância. Esse documento poderia trazer informações de um possível estado psicótico, uma vez que a família negava que a paciente já estivesse apresentando alguns sintomas nos dias anteriores. A psicose puerperal não é um quadro instituído de forma tão abrupta, por isso a necessidade de acesso ao atendimento realizado no dia dos fatos. Na segunda avaliação, o prontuário médico apresentado não mostrava quaisquer sinais indicativos de psicose. Relatava um atendimento realizado em um serviço de urgência médica, no qual a paciente foi submetida a uma avaliação clínica geral. Quando perceberam que já não havia mais feto, a família foi notificada e um dos filhos encontrou o recém-nascido morto, enrolado em um pano escondido atrás de um armário. O mais relevante nesse caso foi a revelação da motivação do infanticídio (ou neonaticídio). Em interrogatório ocorrido após a primeira avaliação pericial, a pericianda confirmou a autoria do crime. Dizia que se sentia pressionada pelo marido, pois essa gestação era fruto de um relacionamento extra-conjugal, e que ele não continuaria casado caso a criança continuasse viva.


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MODELO DE LAUDO EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: INCIDENTE DE INSANIDADE MENTAL Processo noPericiando: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – DADOS DA PERÍCIA Em xx/xx/xxxx e xx/xx/xxxx, na Sala de Perícias Médicas do fórum de xxx/SP, foi examinado um indivíduo adulto do sexo feminino identificado como a pericianda acima referida. Para a segunda avaliação, foi solicitada cópia de prontuário médico do atendimento médico do dia dos fatos. Não há relato de quaisquer sinais ou sintomas indicativos de algum transtorno psicótico. A pericianda compareceu munida de documentos pessoais, RG n -o xxx, e devidamente acompanhada do marido, Sr. xxx, RG n-o xxx, nas duas avaliações. As informações foram colhidas de ambos, de forma detalhada e adequada, colaborando para a elaboração do laudo. Sem intercorrências. 2 – DADOS DOS AUTOS Em xx/xx/xxxx, na cidade de xxx/XX, a pericianda, agindo com ânimo homicida e utilizando-se de meio cruel contra vulnerável, matou seu filho logo após o parto. Logo após o parto domiciliar, realizado sem qualquer assistência, a denunciada enrolou o recém-nascido com a placenta em um pano e o escondeu atrás de um armário. Denunciada pelo Ministério Público como incurso no artigo 121, caput, c.c. o artigo 14, inciso II, ambos do Código Penal. 3 – VERSÃO DA PERICIANDA Inicialmente, negou a autoria da prática delituosa, referindo que não se lembra dos fatos e de como estava mentalmente na época. Na segunda avaliação, considerando o teor dos depoimentos dos autos, a pericianda confirmou o ato criminoso, mas não quis elaborar nenhuma versão sobre os fatos. 4 – HISTÓRIA/ANAMNESE Natural e procedente de xxx/XX. Idade de 42 anos, branca, casada, quatro filhos, do lar, ensino médio incompleto, alfabetizada. Infância sem relato de problemas de desenvolvimento neuropsicomotor, traumas ou doenças graves. Em idade escolar tinha rendimento satisfatório, sem relato de transtornos de aprendizado ou de comportamento. A pericianda casou-se aos 23 anos e dessa união teve quatro filhos. Relato de relacionamento estável e harmonioso, apenas recentemente afetado pelo tema em foco. Segundo o acompanhante, a pericianda sempre teve bom desempenho social e laboral, sem relato de doenças neuropsiquiátricas, doenças clínicas graves ou vícios.

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A pericianda nega já ter apresentado sinais ou sintomas indicativos de algum transtorno psiquiátrico, como desesperança, tristeza, pensamentos obsessivos ou sintomas psicóticos. Queixa-se de períodos de ansiedade que alternam com momentos de desânimo, porém nunca fez tratamentos neurológicos ou psiquiátricos. Relata que o ocorrido descrito na denúncia mexeu muito com o ambiente e a dinâmica familiar. Sabe que foi uma situação grave e que estava muito assustada na época. O relacionamento conjugal ficou gravemente afetado, mas o casal conseguiu, aos poucos, resgatar a relação. No momento, a pericianda não está fazendo qualquer tratamento médico. Sem antecedentes de drogadição, etilismo ou outra patologia psiquiátrica. Sem antecedente familiar. 5 – EXAME FÍSICO Bom estado geral, corada, hidratada, eupneica, acianótica, anictérica. Sem sinais neurológicos grosseiros. Sem outros sinais de importância médico-legal. 6 – EXAME DO ESTADO MENTAL Estabelece contato produtivo com o examinador. Mantém comportamento cordial e adequado. Atitude ativa em relação ao exame. • Apresentação geral: facies atípica, asseada, boa higiene, vestes limpas e adequadas. • Afeto: um pouco depressiva, associada ideoafetivamente, normomodulando. • Pensamento: lógico, coerente, de conteúdo adequado para contexto sociocultural, sem delírios sistematizados, sem alteração de fluxo ou forma. Assume o delito com pouca elaboração das perdas e questões decorrentes do ato, revelando um distanciamento do seu comportamento transgressor. Crítica adequada em relação a seu ato ilícito. Elabora arrependimento baseado em sofrimento pessoal e alheio. • Sensopercepção: sem sinais sugestivos de alucinações. • Capacidade intelectual: adequada. • Capacidade de abstração: comprometida. • Atenção: normotenaz. • Orientação: orientada alo e autopsiquicamente. • Memória: globalmente preservada. • Juízo crítico da realidade: preservado. 7 – DISCUSSÃO Considerando os dados da história pregressa da paciente e os achados do exame clínico, de acordo com a Classificação Internacional das Doenças, 10ª edição (CID-10),35 não ficou evidenciado qualquer transtorno mental que comprometesse a capacidade de entendimento ou de autodeterminação da pericianda no momento dos fatos. Ela não apresenta doença mental, perturbação da saúde mental ou desenvolvimento mental retardado, sendo totalmente capaz de entender e de se autodeterminar. 8 – CONCLUSÃO Diante do exposto, concluímos:


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• Classifica-se a pericianda, segundo as prerrogativas da responsabilidade penal, entre os imputáveis. Fls. 03 – Juízo 1. Por doença mental, desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era a ré, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter criminoso do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento? Não. 2. Por doença mental, desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era a ré, ao tempo da ação ou da omissão, parcialmente incapaz de entender o caráter criminoso do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento? Não. Por ser este expressão de nosso saber e boa-fé, assinamos o presente.



SÍNDROME DE MUNCHAUSEN OU DOENÇA ORGÂNICA: CASO INCONCLUSIVO A síndrome de Munchausen é uma condição psiquiátrica classificada entre os transtornos factícios, em que o paciente, de forma compulsiva, deliberada e contínua, causa, provoca ou simula sintomas de doenças, sem que haja uma vantagem óbvia para tal atitude que não seja a obtenção de cuidados médicos e de enfermagem. Codificada como F68.1 na CID-1035 (transtorno factício), difere da simulação porque, nesta última, o indivíduo tem um ob jetivo consciente. No caso apresentado, a suspeita era de síndrome de Munchausen por procuração. Trata-se de um tema extremamente complexo, pois a realização de seu diagnóstico é muito difícil e, na maioria das vezes, está relacionado direta ou indiretamente com questões legais. No caso a seguir, a possibilidade desse diagnóstico resultou em uma notificação ao Conselho Tutelar, que indicou um afastamento dos pais até esclarecimento da questão. Enquanto isso, a condição clínica da menor se agravou, e foi aventada a possibilidade de um envenenamento intencional por parte do profissional da área de saúde responsável pelos cuidados da jovem. A necessidade de um laudo esclarecedor fez o perito aprofundar bastante sua investigação. Entretanto, o resultado foi inconclusivo, apesar de o perito ter deixado orientações finais sobre o caso.

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A intenção de trazer esse caso como exemplo é justamente para lembrar o leitor de que nem sempre o trabalho pericial chegará a uma conclusão precisa.

MODELO DE LAUDO EXMO. SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... Data: LAUDO MÉDICO-PERICIAL Ação: PERDA DO PODER FAMILIAR Processo noPericiando: TÍTULOS E CURRÍCULO DOS PERITOS: 1 – DADOS DA PERÍCIA Em 08/11/2008 e 13/12/2008, na Sala de Perícias Médicas do fórum de xxx/XX, foi examinado um indivíduo pré-púbere do sexo feminino identificado como a pericianda acima referida. Na primeira ocasião, foi avaliada na presença dos genitores, Sra. xxx e Sr. xxx, e do tio materno, Sr. xxx. Na segunda foi avaliada na presença do genitor, Sr. xxx, e da tia materna, Sra. xxx. Os seguintes documentos de importância médico-legal foram examinados: • Cópia do prontuário médico do hospital xxx, encaminhado ao meu consultório através dos ofícios 51/08 e 52/08, referente aos períodos de internação de 31/10/2007 a 01/11/2007 (02 dias), de 03/11/2007 a 09/11/2007 (07 dias), de 19/11/2007 a 23/11/2007 (05 dias) e de 30/11/2007 a 01/02/2008 (63 dias: 11 dias de enfermaria e 52 de UTI). Constam todas as evoluções médicas e de enfermagem, prescrições, resultados de exames, relatórios diversos e boletim diário do período de UTI. Segue em anexo ao laudo, em envelope lacrado. • Cópia de laudo psiquiátrico dos genitores, realizado pelo Dr. xxx, em 09/01/2008, referindo não ter encontrado nenhuma doença psiquiátrica e questionando o afastamento da pericianda do convívio dos pais. • Cópia de atestado do Dr. xxx, de 07/04/2008, referindo que a pericianda encontrava-se internada no Hospital xxx desde 04/04/2008 por não estar conseguindo se alimentar e por apresentar-se desidratada. • Relatório da Dra. xxx, datado de 19/08/2008, com quem a pericianda está em acompanhamento ambulatorial desde 05/2008 devido a “um quadro clínico neuropsiquiátrico classificado como psicose infantil, na sua forma mais grave, denominada esquizofrenia catatônica (F20.2 – CID-10)”.35 • Relatório do Dr. xxx, datado de 02/12/2008, com quem a pericianda passou por três avaliações (04/2008, 05/2008 e 12/2008). Refere a visita domiciliar e o grave comprometimento neurológico nas duas primeiras avaliações, bem como o contato com diversos familiares na segunda avaliação. Não aponta qualquer estado


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pré-mórbido e relata importante melhora na última avaliação. Sugere o diagnóstico de um quadro psicótico grave com características catatoniformes. • Relatório do Dr. xxx, datado de 25/04/2008, referindo que examinou a pericianda em 18/04/2008 e em 20/04/2008, durante sua internação no Hospital xxx. Refere transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado (F09 da CID-10)35 e exclui etiologia psicológico em decorrência da gravidade do quadro. Durante os trabalhos periciais, a pericianda foi, ainda, submetida a exame de ressonância magnética de crânio e avaliação com psiquiatra infantil, Dr. xxx (vide item 6 – Exames complementares). Sem intercorrências. 2 – DADOS DOS AUTOS Consta relatório da professora xxx, datado de 13/12/2007, no qual afirma que a pericianda sempre teve ótimo desempenho escolar (fls. 90-92). Consta relatório da psicóloga xxx, sem data, referindo seguimento psicoterápico de início em junho de 2005 devido a queixas de dores abdominais, enjoo e choro quando a mãe saía para trabalhar (fls. 93-94). Consta estudo psicossocial realizado em 22/01/2008, por determinação judicial, em relação aos pais e tio materno. Não há relato de comprometimento do funcionamento social dos examinados (fls. 173-175). Consta relatório da psiquiatra xxx, datado de 10/12/2007, que examinou a pericianda durante o período de internação no hospital xxx, referindo a hipótese de síndrome de Munchausen com base na intoxicação e na constatação de uma “relação simbiótica entre o par mãe-filha”. Relata história de perda importante por parte da mãe (morte de um filho neonato) e falta de elaboração dessa perda (fls. 266). Consta relatório de avaliação neuropsicológica realizada pela psicóloga xxx, datado de 11/03/2008, que revelou “declínio acentuado em relação ao funcionamento intelectual pré-mórbido” (fls. 815-823). 3 – HISTÓRIA Atualmente com 12 anos de idade, sexo feminino, estudante da 5 a série, natural de xxx/XX e procedente de xxx/XX, onde vive com os pais e irmãos (no momento, está residindo com a família do irmão materno). Terceiro filho de uma prole de quatro filhos (o segundo faleceu no período neonatal devido a pneumonia) provenientes de casal não consanguíneo. Gestação fisiológica com acompanhamento pré-natal, sem uso de medicações ou intercorrências clínicas. Nascida de parto cesárea a termo. Recebeu aleitamento materno até 3 meses de vida. Desenvolvimento neuropsicomotor dentro dos limites da normalidade. Falou aos 9 meses, andou com 1 ano e desenvolveu controle esfincteriano por volta de 2 anos. Sem relato de enurese ou encoprese após a primeira infância. Sem relato de doenças graves na infância ou cirurgias. Foi criada pelos pais biológicos em ambiente harmonioso e estável. Sempre teve bom relacionamento com os irmãos, genitores, avós e tios. Tem rendimento escolar satisfatório, sem relato de transtornos de aprendizado ou de conduta. Apresenta boa habilidade em escrever e desenvolver textos. Sempre foi um pouco tímida, porém sem afetar o desempenho escolar ou sua capacidade de socialização. Estava cursando a 4ª série quando foi acometida pelo quadro em tela. Como tinha boas notas e assiduidade, foi promovida para a 5ª série.

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Em função de sua timidez, estava fazendo psicoterapia com psicóloga em sua cidade. Segundo relato, a pericianda tinha boa relação com a terapeuta e era motivada e assídua às sessões. Durante esse seguimento, não foi evidenciado qualquer sintoma que sugerisse algum transtorno psiquiátrico de maior gravidade. Até a pericianda ser acometida pelo quadro em tela, que teve início em outubro de 2007, ela sempre teve boa saúde física e psíquica. Não há relato de desmaio, convulsão, agitação psicomotora, agressividade, passividade extrema, maneirismos, posturas bizarras, alterações de pensamento ou sensopercepção, etc. Em outubro de 2007, passou a queixar-se de mialgia em membros inferiores, acompanhada de febre não aferida e de queda no estado geral. Iniciou investigação clínica no Hospital xxx e, devido à gravidade do quadro e à evolução desfavorável, foi submetida a quatro internações, sempre com diagnóstico a esclarecer. Em dezembro de 2007, em sua quarta internação, foi realizado exame toxicológico, que indicou a presença de duas substâncias na urina da pericianda (amantadina e clordiazepóxido). Considerando que essas substâncias não faziam parte da prescrição, que o quadro clínico era compatível com intoxicação e que a mãe sempre se apresentou muito ansiosa e insistente em relação à equipe de saúde, foi aventada a hipótese de síndrome de Munchausen por procuração. A pericianda foi transferida para a UTI e, em poucos dias, afastada do contato com a mãe. Permaneceu na UTI por 52 dias em estado grave e recebeu alta com melhora clínica geral, porém ainda sintomática. Por decisão judicial, após a alta, a pericianda passou a viver sob os cuidados do tio materno, Sr. xxx. Desde então, vem fazendo seguimento ambulatorial como descrito nos diversos relatórios juntados no processo e apresentados no item 1 deste laudo. Ainda persistem sintomas neuromotores e psicocognitivos, porém com alguma resposta ao uso de Clozapina (antipsicótico atípico). O diagnóstico ainda não está fechado, e a pericianda está recebendo tratamento para esquizofrenia do tipo catatônica. O Sr. xxx e outros familiares relatam que, atualmente, todas as visitas da genitora são sempre supervisionadas. Todos expressam perplexidade com relação à situação, pois não há relato de qualquer transtorno psiquiátrico na história familiar. 4 – EXAME FÍSICO Bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, acianótica. Contida pelo tronco em uma cadeira de rodas. Apresenta lentificação motora e diminuição da coordenação e força. Marcha não avaliada. Ausência de movimento coreicos, espasmos, distonia ou tremores. Fala lentificada. Sem outros sinais ou alterações de importância médico-legal. 5 – EXAME DO ESTADO MENTAL Estabeleceu pouco contato com o examinador e manteve atitude indiferente e passiva em relação ao exame. No início da primeira avaliação, apresentou-se muito sedada, com melhora progressiva no decorrer da consulta. • Apresentação geral: facies atípica, asseada, vestes limpas e adequadas para a ocasião. • Afeto: tendendo ao embotamento (algo pueril), hipomodulante e não ressonante; em certos momentos, manifestando alguma perplexidade. • Pensamento: lógica deficitária, coerente, com ritmo e curso diminuído, tom de voz reduzido, monossilábica. Não foram detectados delírios. Apresenta algum empobrecimento de conteúdo.


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• • • • •

Sensopercepção: sem sinais sugestivos de alterações. Capacidade intelectual: comprometida em decorrência do prejuízo cognitivo. Capacidade de abstração: comprometida. Atenção: hipovigil e hipotenaz. Funções cognitivas (orientação, memória): orientada autopsiquicamente e em parte desorientada alopsiquicamente; memórias de fixação e recente com pequeno prejuízo. • Juízo crítico da realidade: deficitário. 6 – EXAMES COMPLEMENTARES Submetida a ressonância magnética de crânio em 13/12/2008, com resultado normal. Submetida a avaliação com médico psiquiatra da infância e adolescência em 20/12/2008, Dr. xxx, professor da xxx, que teve a seguinte conclusão (segue relatório anexo ao laudo): “Não é possível se chegar a um diagnóstico conclusivo em relação ao quadro clínico da criança. Apesar disso, outros diagnósticos clínico-psiquiátricos são bem mais prováveis do que o de síndrome de Munchausen by Proxy (por procuração). A criança tem apresentado melhora com o apoio fisioterápico e com o uso de antipsicótico atípico e ansiolítico. Portanto, essa conduta clínica deve ser mantida, bem como o suporte médico regular. Deve-se manter uma investigação clínica e neurológica. A família necessita de apoio emocional.” 7 – DISCUSSÃO E CONSIDERAÇÕES PSIQUIÁTRICO-FORENSES Intoxicação exógena: O sulfato de amantadina é um fármaco eficaz na terapêutica da doença de Parkinson, com uma rápida ação na melhoria dos principais sintomas incapacitantes e característicos dessa patologia, como a rigidez, o tremor e a acinesia. Destacam-se seus efeitos particularmente marcados de clarividência psíquica e aumento do interesse e da participação do paciente no ambiente que o rodeia (grupo farmacoterapêutico: antiparkinsonianos). Os sintomas de intoxicação aguda incluem náuseas, vômitos, hiperexcitabilidade, tremor, ataxia, visão borrada, letargia, depressão, disartria e convulsões. Psicoses tóxicas agudas na forma de estados confusionais com alucinações visuais foram observadas após administração simultânea de amantadina com outros fármacos antiparkinsonianos. Esse medicamento só é vendido com retenção da receita médica feita em duas vias (receituário tipo C). O clordiazepóxido é um fármaco do grupo dos benzodiazepínicos (p.ex., Diazepan, Bromazepan, etc.), os quais atuam, em geral, como depressores do sistema nervoso central. Esses medicamentos produzem todos os níveis de depressão, desde leve sedação até hipnose, conforme a dose administrada. Os sintomas de intoxicação aguda incluem confusão contínua, sonolência grave, agitação, bradicardia, tonturas e debilidade grave. São de rara incidência e menos frequentes: confusão, convulsões, náuseas ou vômitos, sudorese e tremores. Só é vendido com receituário específico e retenção da receita médica (Receituário tipo B). Considerações: Não há dúvida quanto à intoxicação exógena, porém não fica claro o porquê de uma evolução tão desfavorável, mesmo após a eliminação de toda a substância. Tam-

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bém não foi esclarecido quais foram os sinais que indicaram à equipe a necessidade de uma investigação toxicológica (novos sintomas? piora clínica?). Transtornos psiquiátricos – diagnóstico A síndrome de Munchausen é um transtorno psiquiátrico classificado entre os transtornos factícios, em que o paciente, de forma compulsiva, deliberada e contínua, causa, provoca ou simula sintomas de doenças, sem que haja uma vantagem óbvia para tal atitude que não seja a obtenção de cuidados médicos e de enfermagem. O transtorno factício (F68.1 da CID-10)35 difere da simulação porque nesta última o indivíduo tem um objetivo consciente, enquanto no primeiro a sua motivação é inconsciente e de difícil identificação. Não se conhece a prevalência dessa síndrome na população, e a maior parte dos estudos na literatura científica é baseada em relatos de casos. A síndrome de Munchausen por procuração (by proxy ) ocorre quando um dos pais, quase sempre a mãe (85 a 95% dos casos), de modo persistente ou intermitente, produz (fabrica, simula, inventa), de forma intencional, sintomas em seu filho, fazendo este ser considerado doente ou provocando ativamente a doença, o que coloca a criança em risco e em uma situação que requeira investigação e tratamento. Quando se faz o diagnóstico, é comum que outros filhos já tenham sofrido o mesmo tipo de abuso. A mãe geralmente apresenta-se articulada, simpática, comunicativa, conhece a linguagem médica, não manifesta culpa e está sempre presente, porém com uma preocupação inferior ao esperado. São comuns tendência à hostilidade quando confrontada e antecedente de transtorno psiquiátrico. O pai geralmente é omisso, passivo e acredita que a mãe é cuidadora e incapaz de fazer mal à criança. A criança, em alguns casos, pode manifestar um relacionamento de cumplicidade com a mãe, caracterizada por uma relação simbiótica, distorcida e condicionada, podendo facilitar a atuação da genitora e também provocar alteração em seu estado de saúde. Considerações: Existem vários aspectos neste caso que indicam tratar-se desse tipo de transtorno factício, sobretudo a confirmação da intoxicação por meio de exames objetivos e por possuir quadro clínico e evolução atípicos. No entanto, vários fatores colocam em dúvida essa hipótese diagnóstica, como a ausência de antecedentes psiquiátricos da pericianda e da mãe, a evolução desfavorável mesmo após o afastamento da mãe e a gravidade do quadro, que ainda persiste. O diagnóstico de síndrome de Munchausen deve ser firmado preferencialmente quando existe uma comprovação do ato da genitora (testemunha, filmagem, etc.). Os transtornos esquizofrênicos se caracterizam em geral por distorções fundamentais e características do pensamento e da percepção, bem como por afetos inapropriados ou embotados. O paciente costuma manter a consciência e a capacidade intelectual, embora certos déficits cognitivos possam evoluir no curso do tempo. A esquizofrenia catatônica, um subtipo de esquizofrenia, codificada como F20.2 pela CID-10, é dominada por sintomas físicos, como a imobilidade, a atividade motora excessiva ou a adoção de posturas esquisitas. Considerações: Tendo em vista os dados da história pregressa, os achados do exame clínico e a evolução, o diagnóstico de esquizofrenia catatônica é considerado possível, porém o quadro não é característico e não preenche os critérios clínicos necessários, segundo a CID-1035 e o DSM-IV-TR.43


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CONSIDERAÇÕES GERAIS A sintomatologia desse caso não é específica, e vários aspectos são obscuros. É evidente que muitas das condutas e impressões diagnósticas foram fortemente influenciadas por aspectos subjetivos, dada a complexidade do caso e o nível de sofrimento geral. Fica evidente a presença de forte sentimento de impotência da equipe devido à gravidade e à indefinição do quadro, ampliado pelo comportamento da genitora ante o sofrimento da filha, e, por fim, a perplexidade de uma possível intoxicação exógena sem comprovação de sua origem. A primeira impressão é de que a situação teria sido provocada pela mãe, porém a falta de uma prova real da ação direta da genitora e a persistência dos sintomas neuropsiquiátricos mesmo após seu afastamento geram ainda mais incertezas. Após toda essa trajetória, a pericianda ainda teve de passar por outros profissionais, continuar um tratamento e iniciar um novo processo de investigação. Nesta fase, observa-se um maior cuidado nos relatos e hipóteses, ficando evidente uma maior cautela dos assistentes em não deixar que o fator subjetivo tivesse o mesmo impacto de antes. Como acontece em uma parcela considerável dos transtornos psiquiátricos, o diagnóstico só é firmado após a evolução clínica por um período longo, que pode ser de meses a anos. Essa evolução é condicionada a um tratamento rigoroso e supervisionado. 8 – CONCLUSÃO Diante do exposto, concluo: • Trata-se de um quadro clínico com sintomas neurológicos e psiquiátricos mistos, de grande complexidade e com diagnóstico ainda não fechado, codificado como F09 pela CID-10. • Não existem elementos suficientes para firmar o diagnóstico, nem de síndrome de Munchausen por procuração, nem de esquizofrenia catatônica. Também não está descartada a possibilidade de uma doença neurológica de etiologia a esclarecer. • O retorno da pericianda ao convívio em seu núcleo familiar poderá permitir uma evolução mais favorável ao tratamento oferecido atualmente. A atual médica que a assiste deverá ficar responsável por supervisionar sua relação com a mãe e a influência desta sobre o tratamento. 9 – QUESITOS Não foram apresentados. Por ser este expressão de nosso saber e boa-fé, assinamos o presente.




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Manual de pericias psiquiatricas

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