INTRODUCCIÓN Este compendio de lecturas, pueden ayudar al pastor o líder cristiano a enfo enfoca carse rse en una una persp perspec ectiv tivaa adec adecua uada da,, las situa situacio cione ness vitale vitaless y los los conflictos por los que los seres humanos atraviesan. Hay por lo menos, dos razones para justificar esta situación. En prim primer er lugar lugar,, debe debemo moss decir decir,, que que por por los los siglo sigloss la preo preocup cupaci ación ón pastoral ha sido la predicación y la salvación del alma; lo que hacia irrelevante poner un foco de atención en la ayuda para resolver los problemas del aquí y el ahora o en mejorar la calidad de vida de la gente. Hace menos de 25 años alguien dijo: “concibo la psicología pastoral como un medio de predicar el evangelio”. En otras palabras toda entrevista pastoral era, de hecho evangelizadora. En segu segund ndo o luga lugarr y rela relaci cion onad ado o con con lo que que ante antece cede de hoy hoy tene tenemo moss herramientas que apuntan al crecimiento integral de las personas y que ayudase ante las situaciones concretas que estas deben enfrontar.
CONSEJERÍA PASTORAL III
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Objetivo General: El objetivo fundamental de este curso es proporcionar unas bases que le permitan al consejero desarrollar habilidades necesarias para establecer relaciones de ayuda eficaces. Objetivos:
Que el consejero se familiarice con los conocimientos y habilidades. Sean de carácter inmediato a corto plazo.
Que el consejero aprenda habilidades de comunicación eficaz, que pued puedan an apli aplica carr en su ento entorn rno o pers perso onal, nal, soci social al,, ocup ocupac acio iona nall y profesional.
Que el consejero aprenda a ser flexible y adaptable en la aplicación de estrategias o técnicas que se consideran más razonables y útiles en cada situación.
Visión General del Curso: En general, la visión de esta materia es que:
La comunicació comunicación n eficaz constituye constituye el núcleo núcleo de cualquier cualquier relación relación de ayuda.
Los objetivos en la ayuda a una persona incluyen hacer que esa persona mejore su autoestima y logre aceptarse así misma, así com como que que asum suma el cont contro roll y la resp respo onsab nsabililid idad ad sob sobre sus sus decisiones y conductas.
Es posible utilizar más de una estrategia con cada persona.
La continua evaluación de su propia actuación y la evaluación del lugar en que se encuentra la relación de ayuda por parte de quien la proporciona son necesarias para proporcionar una ayuda eficaz.
La persona debe ser conciente de sus propios valores, sentimientos y pensamientos para poder aceptar a las personas que son objeto de su ayuda con sus propias necesidades, sin imponer las suyas.
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La pers person onaa que que ay ayud udaa debe debe ser ser sens sensib ible le a los los dete determ rmin inan ante tess sexuales y culturales de las creencias, valores y conductas de la otra persona.
CAPÍTULO 1 ¿QUÉ PERSONAS SON LAS QUE AYUDAN? 3
Cualquier persona puede ayudar a los demás a entender, superar o enfrentarse a problemas externos o internos. Cuando pensamos en personas que ayudan a los demás en sus relaciones personales solemos imaginarnos a especialistas formados: psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras psiquiátricas o terapeutas. Pero cada vez hay una mayor variedad de trabajadores de los servicios sociales que llevan casos y proporcionan servicios de terapia de manera directa o indirecta a un amplio abanico de clientes de diferentes entornos públicos y privados. Algunos de ellos son profesionales de la ayuda, pero otros son para profesionales o trabajadores de los servicios sociales sin formación especializada, que trabajan conjuntamente con o independientemente de los profesionales de la ayuda. Por otro lado, también hay personas que proporcionan ayuda de manera informal, como amigos, voluntarios, familiares o vecinos, que ocupan roles de ayuda en un entorno formal o informal. Estas categorías de personas que proporcionan ayuda no son mutuamente excluyentes y, de hecho, pueden y suelen solaparse. (Véase tabla 1.1). Lo que diferencia estas tres categorías de personas que ayudan es el nivel de habilidad y conocimientos que poseen. Las habilidades y conocimientos relativos a la terapia que este material presenta pueden ser útiles, de una u otra forma, para los profesionales de la ayuda, para los trabajadores de los servicios sociales que carecen de formación especializada y para las personas que establecen relaciones no profesionales de ayuda. Se ha demostrado que las habilidades básicas de comunicación que estudian los profesionales son necesarias para establecer relaciones de ayuda formales o informales ya sea con profesionales, con personas sin formación especializada o con personas que no son profesionales, por lo que la misma formación que reciben los profesionales puede serles útil tanto a los trabajadores de los servicios sociales que carecen de una formación especializada como a las personas que no disponen de conocimientos sobre la ayuda.
Tabla 1.1. Habilidades y conocimientos necesarios para las tres categorías de personas que proporcionan ayuda. No Profesional Habilidades de
Trabajador de los Servicios Sociales sin formación especializada
Profesion al de la Ayuda
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Comunicación Conocimientos sobre el Desarrollo Habilidades de Evaluación
X
X
X
X
X
X
X
X
Profesionales de la Ayuda Los profesionales de la ayuda son especialistas que reciben una extensa formación universitaria en el estudio de la conducta humana, aprenden estrategias aplicadas de ayuda y realizan prácticas clínicas supervisadas de ayuda a individuos, familias y grupos. Aunque puede haber un gran solapamiento entre los servicios que proporciona cada especialista, la formación y los requisitos necesarios para ejercer son diferentes en cada caso. Los psiquiatras son médicos que han pasado por residencias en hospitales mentales o en unidades psiquiátricas de hospitales generales. Su contribución única a las profesiones de la ayuda la constituyen sus conocimientos farmacológicos y el permiso para prescribir medicaciones, el conocimiento que tienen de las enfermedades médicas y su tratamiento y su experiencia con poblaciones con enfermedades graves. Los psicólogos, en cambio, se forman (normalmente a nivel de doctorado) en ciencias conductuales y están especialmente versados en la teoría psicológica (del aprendizaje, del desarrollo y de la personalidad) en lugar de en el modelo médico. Su contribución única se sitúa en los campos del diagnóstico y la metodología de investigación. En una tercera categoría profesional, los orientadores suelen realizar un mínimo de dos años de estudios universitarios poniendo énfasis en los servicios preventivos y facilitadores del desarrollo en lugar de en la corrección de trastornos severos. Suelen asistir a muchos de los cursos universitarios que realizan los psicólogos, pero concentrándose más en los aspectos profesionales que en los metodológicos. Los trabajadores sociales reciben dos años de formación universitaria y, aunque sus cursos están más en sintonía con el modelo médico centrado en la recuperación, su aportación única la contribuyen sus conocimientos sobre los servicios comunitarios y gubernamentales disponibles y la coordinación que hacen de éstos. ¿Qué es lo que hace que una persona que ayuda sea eficaz? Las personas que son eficaces prestando ayuda están familiarizadas con muchos enfoques y estrategias. El hecho de tener una amplia gama de alternativas permite a estos profesionales de la ayuda seleccionar las5
estrategias que con mayor probabilidad satisfarán las necesidades del cliente o del sistema al que atienden. Cuando se aplican las estrategias seleccionadas, éstas pasan por el filtro de la personalidad única de la persona que proporciona la ayuda. En otras palabras, las percepciones, actitudes, pensamientos y sentimientos de cada persona influyen en la interpretación y aplicación que hace de la teoría. De hecho, suele decirse que los atributos personales de quien ayuda influyen más en los resultados que las habilidades estratégicas que pone en práctica. Un aspecto que subyace a la eficacia de cualquier estrategia es la confianza establecida en la primera etapa del proceso de ayuda, la etapa de la relación, entre la persona que proporciona la ayuda y la persona que la recibe. Esta confianza se desarrolla utilizando habilidades de comunicación dentro de un contexto empático. La empatía, es definida como la comprensión de las emociones y sentimientos de otra persona poniéndose en su lugar y asumiendo su punto de vista, es fundamental para la efectividad de las habilidades de comunicación. De este modo, las habilidades empáticas de comunicación que fomentan la confianza son esenciales para la eficacia de todo el proceso de ayuda. Las personas que proporcionan ayuda deben recordar que hay diferencias en los modos que tienen diferentes grupos culturales de expresar empatía; en otras palabras, lo que podría ser una conducta empática para una persona (por ejemplo, el contacto físico) podría no serlo para otra. Esto hace que sea necesario tener en cuenta factores culturales cuando se escogen las estrategias de ayuda. Aunque hay algunas habilidades básicas y estrategias terapéuticas que son aplicables a todas las culturas, razas y clases sociales, los terapeutas deben adaptar su estilo para que sea congruente con los sistemas de valores de clientes que presentan diferencias culturales. La sensibilidad a los matices e implicaciones de las variables culturales es necesaria para ser eficiente con clientes que provienen de orígenes diferentes. Para sentirse cómodo aplicando una serie variada de estrategias de ayuda, hay que ser capaz de relacionarse con los demás en los dominios afectivo (en el que se sitúan los sentimientos y las emociones), cognitivo (del que forman parte los procesos de pensamientos intelectuales) y conductual (que comprende las acciones o hechos). Y hay que enseñar a los clientes a funcionar mejor en estos tres dominios. Por lo tanto, las personas que desean proporcionar ayuda deben estar continuamente renovando los conocimientos que tienen de sí mismas; deben ser conscientes de cuáles son sus propios valores sociales, económicos y culturales para poder reconocer sus necesidades, problemas y separarlos de los de sus clientes. La estrategia seleccionada para proporcionar ayuda6
formal a un cliente de4terminado puede depender de la evaluación que se haya hecho de los déficit que presenta en un dominio en particular (efectivo, cognitivo o conductual) así como de la perspectiva teórica que asuma la persona que ayuda, también podría estar determinada por el contexto del tratamiento.
CAPÍTULO 2 PRESUPOSICIONES EN LA CONSEJERÍA PASTORAL Las preposiciones teóricas del modelo de terapia de las relaciones personales muestran las influencias que recibe de las perspectivas existenciales y conductuales. Son las siguientes: 1.- Las personas son capaces de tomar sus propias decisiones y son responsables de ellas. 2.- El entorno ejerce hasta cierto punto control sobre las personas, pero éstas pueden ejercer un mayor control sobre sus vidas del que se imaginan. Siempre tienen libertad de elección, incluso cuando sus7
opciones están limitadas por las variables ambientales o por predisposiciones inherentes relacionadas con su biología o su personalidad. 3.- Toda conducta tiene alguna intención y está dirigida hacia algún objetivo. Las personas luchan continuamente por satisfacer sus propias necesidades, desde las necesidades fisiológicas más básicas hasta las necesidades (psicológicas, sociológicas y estéticas) de realización más abstractas. 4.- Las personas quieren sentirse bien consigo misma y necesitan permanentemente que otros significativos les confirmen su propio valor. Quieren sentirse y comportarse de manera congruente, para reducir la disonancia entre sus realidades internas y externas. 5.- Las personas son capaces de aprender nuevas conductas y desaprender conductas anteriores, y están sometidas a las consecuencias ambientales e interiores de sus conductas, que a su vez hacen la función de refuerzos. Se esfuerzan por conseguir refuerzos significativos para ellas y congruentes con sus valores personales y sus sistemas de creencias. 6.- Los problemas personales pueden surgir a raíz de asuntos no finalizados (conflictos no resueltos) que tengan su origen en el pasado (relacionados con acontecimientos y relaciones) y, aunque en algunos casos podría ser útil explorar sus causas, la mayor parte de los problemas pueden resolverse centrándose en el aquí y ahora, en las posibilidades que tiene la persona en el momento presente. Los problemas también pueden tener su origen en incongruencias entre percepciones externas e internas en el momento presente; es decir, en discrepancias entre la experiencia real de una persona y la imagen que tiene de esa experiencia. 7.- Muchos de los problemas que experimentan las personas hoy en día son de carácter social o sistemático más que interpersonal o intrapersonal. Las privaciones, el acceso limitado a los recursos y la opresión crónica por motivos de género, raza, etnia, clase social u orientación sexual pueden generar problemas psicológicos. Las personas pueden aprender a tomar decisiones y generar cambios desde dentro y desde fuera del sistema. Ejercicio 1.1 Repase las siete preposiciones que hemos listado. ¿Está muy en desacuerdo, en desacuerdo, de acuerdo o muy de acuerdo con cada una de ellas? ¿Cómo cambiaría cada presuposiciones y por qué? ¿Qué es lo que añadiría? ¿Qué presuposición es la que le resulta más difícil aceptar, y cómo
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afectaría a su comportamiento con otras personas? Cuando las personas de su grupo compartan su acuerdo o desacuerdo, identifique aquellas con las que esté de acuerdo o en desacuerdo en cada aspecto. Quizá quieran comentar cada una de las presuposiciones en grupos pequeños, formando grupos en los que haya un gran desacuerdo, desacuerdo, acuerdo o un gran acuerdo; después podrían volver a reunirse todos para poner en común las semejanzas y diferencias que descubran. El modelo de terapia de las relaciones personales también subraya la necesidad de que las personas que participan en la relación de ayuda establezcan metas, objetivos y estrategias de intervención cuyo éxito pueda evaluarse a través de cambios conductuales observables. Este modelo mantiene una perspectiva ecléctica en la que se utilizan diversas técnicas y estrategias terapéuticas para provocar cambios, pero el vehículo más importante del cambio sigue siendo el desarrollo y mantenimiento de una relación cálida y empática caracterizada por la implicación personal. Se anima a la persona que ayuda a que conozca los sistemas (contextos) en los viven y funcionan sus clientes. También se le anima a aprender cuál es el mejor momento y la mejor manera de utilizar las diferentes técnicas y estrategias y a utilizar todos los enfoques necesarios para tratar todas las áreas conflictivas que le sea posible dentro de los dominios cognitivo, afectivo y conductual. El objetivo de la ayuda es la integración de estos tres dominios para ayudar a la persona a mejorar la conciencia emocional y cognitiva de sus responsabilidades y posibilidades, y para hacer que esta conciencia se transforme en actuaciones concretas. Cuando las personas que reciben ayuda con capaces de asumir la responsabilidad de sus sentimientos, pensamientos y acciones y de reducir las contradicciones entre ellos, son capaces de sentirse bien consigo misma y con el mundo y de tomar decisiones que reflejan la integración de variables internas y externas. Es entonces cuando son capaces de comportarse de manera preactiva en lugar de reactividad en los sistemas relacionales de los que forman parte. Como ya hemos dicho, se considera que la relación de ayuda constituye la base a partir de la cual se desarrolla el proceso de ayuda, independiente del tiempo del que permita disponer la organización en la que se lleva a cabo el tratamiento. Y la relación de ayuda se basa en los procesos de comunicación verbal y no verbal, no en los contenidos que se comunican. Mientras haya una relación eficaz de ayuda en la que el cliente perciba la capacidad de comprensión, la humanidad y la resistencia a la manipulación del terapeuta, habrá un entorno seguro y9
protector que hará posible la flexibilidad en la elección y el uso de estrategias. Las estrategias son algo secundario en la relación de ayuda. De hecho, la investigación señala que las variables del cliente y las del terapeuta influyen más en los resultados del tratamiento que las técnicas que se aplican a lo largo del proceso de ayuda. (En el capítulo 2 analizamos las variables de las personas que participan en la relación de ayuda). Si hay una estrategia en particular que no funciona en un momento determinado pero se ha establecido una relación de ayuda sólida, es difícil que el proceso de ayuda se vea afectado de manera negativa. Por ejemplo, si usted ha desarrollado una relación de confianza con una persona y le pide que haga un ejercicio de diálogo con su madre, es decir que asuma los dos papeles pata tomar una mayor conciencia de sus emociones positivas y negativas hacia su madre, y es incapaz de hacerlo, no pensará que está usted loco o que es incompetente por haber intentado poner en práctica esa estrategia. Si le respeta y confía en usted, seguirá explorando con usted, buscando estrategias que puedan ayudarle. Este tipo de relación de ayuda es recíproco, en el sentido de que la persona que ayuda se considera a sí misma como un igual de la otra persona, en lugar de considerarse como un experto o un mago. “Igual” en este caso significa que la distancia social es mínima y la responsabilidad de lo que ocurre es mutua; las dos personas trabajan juntas para alcanzar los objetivos acordados. Al mismo tiempo, el terapeuta debe ser capaz de comunicar a sus clientes su conocimiento de la conducta humana y tener las habilidades necesarias para ayudarles a modificar su conducta. La relación de ayuda debe servir para mejorar la comprensión y los conocimientos del cliente sobre sí mismo, pero no para proporcionar una seguridad y apoyo falsos. En lugar de esto, debe ser sincera y permitir la expresión de la incomodidad y el dolor que pueden acompañar al proceso de ayuda. Esta sinceridad permite a las personas que ayudan tolerar su propia incomodidad y la del otro sin necesidad de ocultarla con una seguridad y un distanciamiento falsos. Las principales implicaciones del modelo de terapia de las relaciones personales para las personas que facilitan ayuda son: 1.- Define las habilidades de comunicación empática como el núcleo de las relaciones personales eficaces. 2.- Permite enseñar habilidades de comunicación empática a todas las personas que facilitan ayuda en todo tipo de relaciones de ayuda. 10
3.- proporciona espacio para la diversidad y la flexibilidad de manera que las personas que ayudan pueden aprender distintas estrategias de intervención que pueden ser eficaces si se desarrolla y mantiene una relación de ayuda exitosa. 4.- Modifica e integra una serie de enfoques y estrategias ya establecidos. 5.- Proporciona la versatilidad y flexibilidad necesarias para satisfacer las necesidades de una población multicultural heterogénea. 6.- Facilita el dominio práctico a corto plazo de las emociones, pensamientos y conductas de quien recibe la ayuda. 7.- Se centra en los aspectos positivos, en lugar de centrarse en los negativos, de la vida de la persona que recibe la ayuda asumir la responsabilidad sobre su propia vida y sobre las decisiones que toma.
CAPÍTULO 3 DIMENSIONES DEL MODELO El modelo de terapia de las relaciones personales consta de tres dimensiones integradas: etapas, habilidades y temas (véase figura 1.2). Para presentar un modelo de terapia en forma de diagrama es necesaria cierta formalización y sistematización que puede parecer rígida y arbitraria. A pesar de ello, esta visión multidimensional puede servir conceptualizar las partes de un proceso de ayuda eficaz y lo que en cada una de ellas. Por lo tanto, proporciona un marco útil para aprender aspectos de la terapia y desarrollar las habilidades necesarias. Naturalmente, cada persona puede modificar o rediseñar el modelo adaptándolo a sus propias necesidades.
Habilidades
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e s n o p c i a j e s e c s P e r m e n s d e r b a l e s t a V e e u s p s e R
Relación
o n e i c c e p r e P s s d e n s a j e a l e s m e v e r b N o
s e r o l V a
Estrategias: Cognitivas Afectivas y Conductuales E T A P A S
e s m T a
s t o n u A s
Figura 1.2. El modelo de terapia en términos de dimensiones
La Primera Dimensión La primera dimensión comprende las dos etapas del proceso de ayuda ya descritas. Estas dos etapas constan de los siguientes pasos: 1.- Relación (conexión, confianza, sinceridad y empatía) a) b) c) d) e)
Inicio/ entrada Identificación y definición de los problemas que se presentan Acuerdo sobre la estructura/ contrato de la relación de ayuda Exploración intensiva de los problemas Definición de posibles metas y objetivo de la relación de ayuda
2.- Estrategias (trabajo) a) Acuerdo sobre la definición de las metas y objetivos de la relación 12 de ayuda
b) c) d) e)
Planificación de estrategias Evaluación de las estrategias Cierre Seguimiento
La Segunda Dimensión La Segunda Dimensión del modelo de terapia está formada por las habilidades de comunicación: la escucha de los mensajes verbales, la percepción de los mensajes no verbales y la respuesta a ambos tipos de mensajes. Los mensajes verbales son el contenido cognitivo y afectivo manifiesto y subyacente de las intervenciones de la persona que recibe la ayuda. La comprensión del contenido implícito de este tipo de mensajes suele ser menos importante implícito de este tipo de mensajes suele ser menos importante que la comprensión de las emociones que la persona comunica a través de ellos. Los mensajes no verbales se transmiten a través del lenguaje corporal (la postura, los gestos, el contacto visual), el tono de voz, la expresión facial y otras claves que acompañan a los mensajes verbales. La persona que ayuda debe aprender a reconocer incoherencias entre mensajes verbales y no verbales y a desarrollar en el cliente la conciencia de estas incoherencias. La respuesta requiere una Reacción inmediata, genuina, Concreta y empática a los mensajes verbales y no verbales. Los significados superficiales y subyacentes, así como sus relaciones e incoherencias, determinan cuáles son las respuestas adecuadas. Estas habilidades de comunicación son necesarias para desarrollar las dos etapas de la ayuda que constituyen la primera dimensión. El modelo da por supuesta la congruencia entre los mensajes verbales y no verbales del terapeuta. También confía en su capacidad para responder aclarando las emociones y pensamientos subyacentes del cliente, mejorando de este modo la comprensión que tiene de sí mismo. Desarrollando habilidades de comunicación, las personas que proporcionan ayuda también desarrollan la conciencia que tienen de sí mismas. Al aprender a utilizar sus emociones intuitivas como guías para oír los mensajes de otras personas, mejoran sus habilidades de ayuda. Los terapeutas siempre están decodificando los mensajes manifiestos preguntándose “¿Qué es lo que está intentando decirme esta persona en realidad?” “¿Qué es lo que él o ella está sintiendo en realidad?” e intentan comunicar a sus clientes lo que entienden de sus mensajes y emociones. 13
La Tercera Dimensión La Tercera Dimensión del modelo de terapia la constituyen los asuntos, que son los valores y temas cognitivos que aparecen en las otras dos dimensiones. Estos aspectos comprenden no sólo la relación de un individuo con los demás y con su entorno, sino también temas como el sexismo, el racismo, la discriminación por motivos de orientación sexual, la discriminación por motivos de edad y la pobreza. Además, esta dimensión incluye también las cuestiones relacionadas con la ética, la formación y práctica profesional, y los valores y actitudes personales del terapeuta. Se trata de aspectos omnipresentes que afectan a las dos etapas de la ayuda. Exponiendo y aclarando estos temas, los terapeutas pueden evitar que interfieran en la relación de ayuda. La habilidades de escucha activa son técnicas que pueden ser eficaces para el descubrimiento y exploración de estos asuntos. Para lograr definir sus valores, tanto la persona que ayuda como la que recibe la ayuda deben hacerse responsables de sus propias actitudes, creencias y valores. Por ejemplo, un terapeuta que le dice a una cliente que no debería volver a su trabajo hasta que su hijo vaya a la escuela está permitiendo que sus valores sexistas distorsiones o interfieran en la terapia. Si las personas que ayudan no son concientes de sus propios sesgos, éstos pueden tener efectos dañinos. Por el contrario, si los reconocen es más difícil que los impongan a sus clientes. La investigación ha demostrado que, quieran o no, las personas que ayudan transmiten sus valores a quienes reciben su ayuda, ya sea de manera consciente o inconsciente. Sacar estos valores a la luz y ser siempre consciente de su existencia puede ayudar a los terapeutas a evitar imponerlos sobre los demás. Ejercicios 1.2. Con un compañero o en grupos pequeños, comenten qué pensamientos y emociones podrían experimentar si fueran terapeutas de los siguientes clientes: 1) una chica de 14 años embarazada que quiere abortar sin que los sepan sus padres; 2) un hombre casado que confiesa haber tenido algunas aventuras extramatrimoniales con parejas homosexuales; 3) un hombre de 26 años que vive en casa con sus padres y no quiere buscar trabajo ni mantenerse a sí mismo; 4) una madre recientemente separada que quiere que su pareja adicta a las drogas se traslade a vivir con ella y su hijo pequeño para poder •
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“ayudarle” a ponerse mejor; 5) una pareja lesbiana que quiere tener un hijo. ¿Cómo cree que podrían influir en el proceso de terapia estos pensamientos y emociones auténticas? ¿Qué tipos de pensamientos le gustaría expresar y tener? ¿qué diferencias han aparecido en su grupo y qué opinión le merecen? ¿Qué es lo que ha aprendido sobre usted mismo y sobre los demás?
CAPÍTULO 4 LA ENTREVISTA
La entrevista es el proceso que se realiza en la relación de ayuda, donde el consejero y el aconsejado se encuentran por primera vez y en donde se obtiene información. En este capítulo quiero mencionar algunos pasos importantes en el proceso de la entrevista. Paso 1: Inicio/ entrada Una bienvenida cálida y sonriente es la mejor manera de empezar una entrevista. El objetivo evidente es lograr que la persona que recibe la ayuda se sienta cómoda y a partir de ahí empezar a identificar asuntos y preocupaciones lo más rápidamente posible. Y por supuesto, usted querrá que sus clientes sepan que se alegra de verles. A menudo es necesaria una conversación informal sobre el tiempo, los problemas para aparcar o algo por el estilo para que el cliente se relaje. Las observaciones que rompen el hielo como “Dígame qué puedo hacer por usted” o “Me
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interesaría saber qué es lo que le sucede” pueden ayudarle a centrarse en el motivo de la reunión. Recogida de Información Al principio de toda sesión o entrevista, lo mejor para obtener información de la persona es hacer algunas intervenciones de escucha activa formulando preguntas. Algunos ejemplos en los que se recoge información de los clientes: CLIENTE: Mi marido nunca ha estado tanto tiempo en el paro. Esta situación está teniendo un efecto terrible en nuestros hijos. Supongo que por eso estoy aquí. PERSONA QUE AYUDA: Imagino que esta situación os dará miedo a todos. Vamos a hablar más de cómo está afectando a tu familia. En este ejemplo el terapeuta comunica apoyo y comprensión, y al mismo tiempo dirige la conversación hacia los efectos concretos que tiene el desempleo de marido en la familia. CLIENTE: Mi amiga Joan Astin me dijo que la ayudaste a decidir si debía seguir con su novio. Y entonces me decidí a venir para ver si podías ayudarme a decidir qué hacer con el. Tengo la sensación de que no quiere tomar ninguna decisión y creo que ya debería saber si quiere que nos casemos. PERSONA QUE AYUDA: Joan es una mujer encantadora. Me encantó trabajar con ella. Pareces sentirse algo confusa respecto a lo que quieres hacer. ¿Puedes hablarme más de tu relación y de lo que has estado pensando? Paso 2: Definición del Problema Es posible que necesite tiempo y paciencia para descubrir cuál es el problema que preocupa realmente a su cliente. Es comprensible que la mayoría de las personas pongan a prueba a los terapeutas con preposiciones superficiales antes de poder confiar en ellos lo suficiente como para revelar otras más profundas. Por ejemplo, una mujer vino a verme hace poco y me dijo que había venido porque estaba preocupada por uno de sus hijos. Sin embargo, a medida que fuimos desarrollando la relación, se evidenció su enfado con su marido y su preocupación por su matrimonio. En este caso, fue menos doloroso para la mujer centrarse en 16 su hijo que en los problemas de su matrimonio. Debemos escuchar
activamente y responder con cuidado a nuestros clientes para evitar desviarnos siguiendo preocupaciones superficiales. Es posible que una persona que venga en busca de ayuda tenga varias preocupaciones. Utilizando las técnicas de escucha activa, podemos ayudar a esta persona a poner orden y establecer prioridades entre los diferentes problemas. El siguiente ejemplo muestra dos enfoques diferentes de la misma intervención en la que un cliente expresa varias preocupaciones. CLIENTE: Tengo un verdadero problema familiar. Mi novia y yo tenemos un tío en común, con el que mis padres y yo mantenemos una relación bastante estrecha. Los padres de ella hace quince años que no se hablan con él, y le han prohibido visitarle o que vengan a mi casa cuando esté el. TERAPEUTA: Tiene que ser duro. Debe hacer que te sientas culpable por relacionarte con tu tío. CLIENTE: Sí, El problema es la boda. Mi madre insiste en que él venga y mi novia dice que eso es imposible. TERAPEUTA: Estás en un lío y no sabes cómo salir de él. CLIENTE: Estoy empezando a pensar que deberíamos fugarnos. Ya sabes cómo son las bodas en las grandes familias italianas; no sé cómo vamos a poder tener contento a todo el mundo. TERAPEUTA: vamos a ver qué puedes hacer con el tema de las invitaciones de boda. Ejercicio 1.4. En grupos pequeños, cometen las siguientes situaciones. Después, si es posible, simulen los cursos de acción que se siguen en cada caso para definir el problema. Comparta con los otros miembros de su grupo las emociones y reacciones que estos temas despierten en usted y vea si le ha aceptado o rechazado cada una de las alternativas y añada las que se le ocurran. Paso 3: Definición de la estructura /contrato Una vez que el cliente ha definido y reconocido su problema, y ha decidido que necesita solucionarlo, usted debe decidir si es o no capaz de 17 proporcionarle la ayuda necesaria para resolverlo. Si cree que no va a ser
capaz de hacerlo, puede ayudar al cliente a obtener la asistencia necesaria en algún otro lugar haciendo una derivación. Las derivaciones son disposiciones para que los clientes sean recibidos con un propósito específico por un individuo o institución determinados. En las relaciones de ayuda, es importante derivar con rapidez, ya que es probable que la derivación tarde algún tiempo en efectuarse. Es posible que haya un tiempo de espera antes de que tenga lugar la primera cita, y hay que mantener una relación de ánimo y apoyo durante ese período. Puede darse el caso de que el cliente se resista a aceptar la derivación, y en ese caso usted podría convertir la aceptación (predisposición) de la derivación en el objetivo de su relación de ayuda. Si ofrece sus servicios en un entrono en el que no puede tener acceso a una asistencia personal o a largo plazo, debería identificar los recursos disponibles en su comunidad para poder establecer contacto con ellos rápidamente en caso de necesidad. Éste es un ejemplo de derivación La señora White, de 42 años de edad, lleva ocho años trabajando como supervisora en la unidad de perforadoras de una compañía. Últimamente ha perdido mucho peso en poco tiempo y se está mostrando irracional e irritable con sus subordinados. Su se sale de lo habitual; hace ocho años que está considerada como una de las supervisoras de la compañía que mejor trata a sus trabajadores. El siguiente fragmento pertenece al final de su segunda entrevista con la jefa de personal, con quien la señora White ya había hablado antes en alguna ocasión. Fue la propia señora White quien solicitó estas entrevistas al creer que “tenía que hablar con alguien”. SRA. WHITE: Y es como si todo mi mundo se estuviera derrumbando. No puedo comer, no puedo dormir, no puedo pensar. JEFA DE PERSONAL: Estoy preocupada por ti. Lo estas pasando mal. SRA. WHITE: Fui al médico hace un par de días. Me dijo que excepto por la perdida de peso y los nervios todo es cosa de la cabeza y que lo único que tengo que hacer es dejar de preocuparme. Pero ni siquiera sé qué es lo que me preocupa. JEFA DE PERSONAL: Thelma, me gustaría poder ayudarte, pero la verdad es que creo que necesitas un tipo de ayuda diferente de la que yo te puedo ofrecer.
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SRA. WHITE: ¿Qué quieres decir? No estoy mal de la cabeza ni nada por el estilo. JEFA DE PERSONAL: No, ya lo sé. Pero estás teniendo problemas que muchas personas tienen en un momento u otro de sus vidas. Y hay personas que han recibido la formación necesaria para poder ayudarte. Pueden ayudarte a averiguar qué es lo que te preocupa. SRA. WHITE: No sé. No creo que pueda hablar con nadie del mismo modo que puedo hablar contigo. Y no podría pagarlo. JEFA DE PERSONAL: No tienes por qué dejar de hablar conmigo. Déjame averiguar quién puede serte de ayuda en la ciudad, lo que puede costarte y todo eso. Entonces podemos volver a hablar más sobre el tema. SRA. WHITE: Si realmente crees que eso es lo que deberíamos hacer. JEFA DE PERSONAL: ¿Puede venir a verme mañana por la mañana? ¿Alrededor de las 9:45, justo antes del descanso para el café? Podemos volver a hablar entonces. A la Sra. White le da miedo la derivación, y la jefa del personal se muestra receptiva a este miedo. En un caso como éste. La persona que ayuda debe tomarse el tiempo necesario para dejar que la relación de confianza que establezca con su cliente actúe como vehículo para ayudarle a aceptar la derivación. Como la jefa de personal sabe que la Sra. White ya ha pasado por un examen médico, puede tomarse el tiempo necesario para proporcionarle el apoyo necesario y hacer lo que cree que será una derivación productiva para ella. Ejercicio 1.5 Cada miembro de la clase puede seleccionar un problema en particular (como el alcoholismo, los problemas matrimoniales, ser padres de un niño enfermo, enfrentarse a un adolescente rebelde, afrontar un despido) que podría presentar una persona que solicitara ayuda. A lo largo de la semana, cada uno debe ponerse en contacto con las instituciones de la comunidad (clínicamente los periódicos y las revistas locales para identificar todos los recursos posibles. Comparta sus descubrimientos con sus compañeros de clase y desarrollen un listado de posibles derivaciones. Paso 4: Exploración Intensiva de los Problemas 19
Utilizando el modelo de comunicación de la escucha activa, puede empezar a ayudar a su cliente a estudiar las características, implicaciones y ramificaciones de sus problemas. Por supuesto, a lo largo del proceso de ayuda irán surgiendo nuevos problemas. De nuevo, es importante saber cuál es el problema, quién es responsable de él y hasta qué punto el cliente es capaz de resolverlos. El problema de un cliente suele formar parte del sistema en el que vive. Si es así, lo normal es que se sienta muy frustrado, desesperado e indefenso. De todos modos, en estos casos se aplican los mismos principios que se aplican a otras situaciones: El terapeuta intenta obtener toda la información posible sobre el cliente, el sistema las posibilidades de cambio y las opciones disponibles. En esta etapa, estudia los procesos de pensamientos, emociones y conductas de la persona a la que intenta ayudar, tanto los que aparecen en la relación de ayuda como los que se manifiestan fuera de ésta. Intenta descubrir los valores, creencias, actitudes, estrategias de defensa y de afrontamiento, relaciones, esperanzas, ambiciones y aspiraciones del cliente. Son momentos en los que se anima al cliente a expresar cualquier pensamiento o emoción que esté experimentando, sin miedo a que le juzguen o le enseñen nada. Se fomenta el desarrollo de la confianza, la autenticidad y la empatía, para generar un clima seguro en el que el cliente se sienta libre de explorar la conciencia que tiene de sí mismo. El siguiente fragmento forma parte de la tercera sesión de terapia de Marianne y muestra la exploración intensiva de su problema. TERAPEUTA: De modo que pensaste durante mucho tiempo que no podías hacer nada por ti misma. MARIANNE: Mi madre y Pat (su hermana mayor) siempre la hacían todo por mí. TERAPEUTA: Y eso hacía que te sintieras…. MARIANNE: Tonta. Incluso repasaban mis deberes cada noche. Mira, Pat se casó después de salir del instituto y nunca fue a la universidad. Había sido una buena estudiante, y ahora se ha quedado viuda y ha vuelto a casa con un hijo. TERAPEUTA: Es como si se supiera que tienes que compensar a Pat y a tu madre por lo que ellas no han tenido. 20
MARIANNE: Siempre decían que querían que yo fuera lo que ellas no habían podido ser y tuviera lo que ellas no habían podido tener. Por eso era tan importante que fuera a la universidad. TERAPEUTA: ¿Y tú también creías que era importante? MARIANNE: No sé. Nunca me paré a pensar en lo que era importante para mí. Nunca quise disgustar a mi madre; llora con mucha facilidad. TERAPEUTA: Y tu padre…. MARIANNE: Bueno, él está de acuerdo con todo lo que dice mi madre. TERAPEUTA: Me ha parecido notar algo de ira en tu voz. MARIANNE: Estaba pensando que hubo momentos en los que me hubiera gustado que mi padre hubiera dado la cara de mí. En este ejemplo, el terapeuta está averiguando todo lo posible sobre los antecedentes de Marianne y sus sentimientos de inadecuación. Esto requiere mucho tiempo y habilidad, pero es necesario explorar antes de poder establecer metas y objetivos. La exploración intensiva es un proceso continuo que tiene lugar a lo largo de toda la relación de ayuda. Muchos terapeutas creen que es uno de los pasos más desafiantes y excitantes de la relación de ayuda. De hecho, muchas relaciones finalizan una vez que se ha acabado este paso, porque el acto de la exploración conjunta es en sí mismo terapéutico ya que genera nuevas perspectivas que pueden dar origen a emociones, pensamientos y conductas completamente nuevos. Paso 5: Establecimiento de posibles metas y objetivos Después de haber explorado el problema con detenimiento, terapeuta y cliente pueden concretar las metas y objetivos de la relación de ayuda. Este paso puede seguir de manera sistemática o casual, según cuáles sean los estilos de las partes implicadas en la relación de ayuda y los requerimientos del contexto de tratamiento. Lo importante es que ambas partes deben estar de acuerdo en estas metas y objetivos y que éstas deben entrar en lo que permita la institución donde se lleva a cabo el tratamiento. Si los objetivos sólo reflejarán las necesidades del terapeuta, no le servirían de nada al cliente. Y si hubiera un conflicto entre las metas establecidas y lo que se permite en el contexto de 21
tratamiento, terapeuta y cliente deberían acordar cómo afrontar ese conflicto. Clientes y terapeutas establecen objetivos que pueden ser inmediatos o a largo plazo, concretos o poco precisos. Por ejemplo, un estudiante derivado a terapia porque puede suspender un curso universitario podría tener también problemas familiares. Terapeuta y estudiante podrían decidir trabajar con el objetivo más específico e inmediato (el de aprobar el curso y no tener que dejar la universidad) en lugar de con el menos preciso y a largo plazo de resolver los problemas familiares. Es posible que los objetivos no sean igual de válidos o importantes, y son terapeuta y cliente quienes deben determinar conjuntamente qué objetivos son factibles dada la naturaleza y condiciones de cada relación de ayuda en particular.
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CAPITÚLO 5 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD I Los trastornos que explicaremos en este capítulo, incluyendo el que afecta a David, suelen entrar en la categoría de las psicosis. Como usted descubrirá en este capítulo, los tipos de trastornos psicóticos difieren de muchas maneras importantes, pero comparten la característica central de una perturbación grave en la experiencia que tiene el individuo de la realidad del mundo y de sí mismo. Las personas con trastornos psicóticos tienen dificultades para pensar o hablar con coherencia, y pueden verse distraídos e incluso atormentados, por imágenes y voces vívidas. Los episodios psicóticos son de las experiencias humanas más aterradoras y tormentosas, pela tal vez sea más aterradora la aparente imposibilidad de controlarlas. La angustia experimentada por los individuos que tienen episodios psicóticos, empeora por el temor y la versión que dichas conductas provocan en las demás personas. Es difícil que la gente común no se altere por las excentricidades y las extrañas divagaciones de las personas que se encuentran en un estado psicótico. Debido a que quienes padecen trastornos psicóticos suelen ser rechazados por los demás, con frecuencia acaban aislados y teniendo pocas oportunidades de interacción social. Características de la Esquizofrenia ¿Ha visto alguna vez u hombre en la calle murmurándose a sí mismo, haciendo gestos extraños y actuando como sí escuchara voces que nadie más puede oír? Tal vez se hará preguntado cuál sería su problema. Aunque dichas conductas pueden estar asociadas con diversas condiciones, incluyendo reacciones a las drogas, en muchos casos son síntomas de una forma de psicosis denominada esquizofrenia, que afecta a un poco más de uno por ciento de la población adulta (Keith,Regier y Rae, 19991). Esto significa que aproximadamente un millón 800 mil individuos padecen este trastorno; el mismo número de personas que viven en todo el estado de West Virginia (Torrey, 1995). 23
La Esquizofrenia Es un trastorno con una gama de síntomas que incluyen alternaciones en el contenido del pensamiento, en la forma del pensamiento, en la percepción, el afecto, el sentido de sí mismo, la motivación, la conducta y el comportamiento interpersonal. Aun cuando a nivel estadístico sólo un pequeño porcentaje de la población tiene este trastorno, la cifra de uno por ciento se traduce en la tremenda necesidad de recursos para atender a estas personas. Conforme la corriente de desinstitucionalización ha tomado fuerza, la carga del cuidado ha pasado cada vez más a las familias, y los costos, tanto en términos emocionales como económicos, son sorprendentes. Se estima que el costo anual directo de la esquizofrenia en Estado Unidos llega a miles de millones de dólares. Esta cifra no incluye costos del enfermo. Cuando lea acerca de este trastorno verá que sus síntomas son aterradores y perturbadores, no sólo para las personas que los experimentan, sino también para su familia y amigos, quienes llevan una tremenda carga en muchas formas tangibles e intangibles. El trastorno, que en la actualidad se llama esquizofrenia, fue identificado por primera vez por el médico francés Benedict Morel (1809-1873), y definido de manera sistemática por el psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856- 1926). Se creía que la demencia precoz, como se le conocía, era una degeneración del cerebro (demencia), e iniciaba a una corta edad (precoz), y que al final conducía a la desintegración de toda la personalidad. Kraepelin consideraba que las alucinaciones, los delirios y las conductas extrañas, observadas en las personas con esquizofrenia, podían ser el producto de una anormalidad física o de una enfermedad. El psicólogo suizo Eugene Bleuler (1857–1939), cuestionó la perspectiva de Kraepelin de que la demencia precoz era una enfermedad del cerebro. Bleuler (1911) propuso un cambio dramático en el nombre y en la comprensión del trastorno. Según Bleuler, un nombre más apropiado para el trastorno era el de esquizofrenia, un término que incorporaba ideas centrales para la comprensión de esta perturbación: una separación de (schiz ) o falta de integración entre las funciones psicológicas del individuo. A diferencia de Kraepelin, Bleuler pensaba que existía la posibilidad de que las personas con esquizofrenia se recuperaran del trastorno. Aún más, consideró que la esquizofrenia representaba un grupo de trastornos, en lugar de una sola entidad. A pesar de que él escribió acerca de este trastorno hace casi un siglo, sus ideas sobre la esquizofrenia todavía ejercen influencia.
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Las cuatro características fundamentales del trastorno, que él identificó todavía se conocen como las cuatro A de Bleuler: Asociación: trastornos del pensamiento, evidentes a través del lenguaje desordenado e incoherente.
Afecto: trastorno de la experiencia y la expresión de las emociones, por ejemplo, carcajadas inapropiadas en una situación triste.
Ambivalencia: la incapacidad de tomar decisiones o seguirlas.
Autismo: la tendencia a mantener un estilo idiosincrásico de conductas y pensamientos egocéntricos.
Fases de la Esquizofrenia La esquizofrenia es un trastorno complejo y multifacético que puede tomar una de muchas formas. Un aspecto esencial para su diagnóstico es la presencia de una perturbación notoria, de al menos seis meses de duración. Durante este periodo de seis existe una fase activa de síntomas, como delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta perturbada y síntomas negativos (por ejemplo, mutismo o falta de de iniciativa). La fase activa no suele aparecer sin señales de alerta. La mayoría de los casos, aunque no todos, tienen una fase prodrómica, es decir, un periodo previo a la fase activa durante el cual el individuo muestra un deterioro progresivo en el comportamiento social e interpersonal. Esta fase se caracteriza por diversas conductas desadaptadas, como aislamiento social, incapacidad para realizar un trabajo productivo, excentricidad, poco arreglo personal, emociones inapropiadas, pensamiento y lenguaje peculiares, creencias poco usuales, experiencias preceptúales extrañas y disminución de la energía y la iniciativa. En muchas personas la fase activa es seguida por una fase residual, en la que existen continuos indicadores de perturbación, similares a las conductas de la fase prodrómica. Durante la presencia de la perturbación las personas con esquizofrenia experimentan serios problemas en el trabajo, las relaciones y el autocuidado. Criterios Diagnósticos de la Esquizofrenia
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Las personas con este trastorno experimentan una perturbación que dura al menos seis meses, y que incluye al menos un mes con síntomas activos, incluyendo por lo menos dos de los siguientes:
Delirios.
Alucinaciones.
Lenguaje desorganizado.
Conducta catatónica o desorganizada.
Síntomas negativos, como aplanamiento efectivo o una grave falta de motivación.
Durante una parte significativa del tiempo, desde el inicio de la alteración, han experimentado una disfunción en el trabajo, las relaciones o el autocuidado. Los síntomas no se deben a otros trastornos, enfermedad médica o al uso de sustancias. Síntomas de la Esquizofrenia Los misteriosos y dramáticos síntomas de la esquizofrenia cubren un rango de categorías que van desde perturbaciones extremas del contenido del pensamiento, hasta conductas desorganizadas. Veamos algunas de las características que definen este trastorno. 1.- Alteración del Contenido del Pensamiento-Delirios: Los delirios o falsas creencias profundamente arraigadas constituyen la perturbación más común del contenido del pensamiento asociada con esquizofrenia. 2.- Alteraciones en la Percepción-Alucinación: ¿Alguna vez ha tenido la experiencia, mientras se queda dormido, de “escuchar una voz” y creer que es real? Las alucinaciones son falsas percepciones que incluyen alguno de los cinco sentidos. Aunque las alucinaciones no corresponden a estímulos reales, sí son reales para la persona con esquizofrenia. No se encuentran bajo control voluntario, sino que son espontáneas, a pesar de los intentos que hace el individuo por dominarlas. Como usted se podrá imaginar, estas experiencias pueden 26 ser atemorizantes y desorganizantes.
3.- Alteración del Pensamiento, Lenguaje y ComunicaciónLenguaje Desorganizado: Las personas que sufren de esquizofrenia tienen procesos cognoscitivos tan desorganizados y disfuncionales, que su pensamiento puede carecer de coherencia y lógica. Su lenguaje puede estar muy distorsionado, hasta el punto de ser incomprensible. El intento de comunicarse con una persona que tiene un trastorno de pensamiento es en extremo confuso. 4.- Alteración de la Conducta: Las personas que padecen esquizofrenia pueden moverse de formas raras y perturbadoras. En ocasiones las personas con este trastorno pueden mostrar señales de una alteración catatónica, manifiesta como estupor, rigidez o excitación. El estupor catatónico es un estado donde el individuo no responde a los estímulos externos, incluso hasta el punto de no tener conciencia de lo que le rodea. La rigidez catatónica implica una postura endurecida del cuerpo, con resistencia a los intentos de otros por moverlo. Igual de extrema es la excitación catatónica, consistente en movimientos corporales repetitivos, sin un propósito aparente. 5.- Síntomas Negativos: Los cuatro tipos de síntomas antes enumerados (delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado y alteraciones de la conducta). Se denominan síntomas positivos, los cuales constituyen exageraciones o distorsiones de los pensamientos, emociones y conductas normales. Muchas personas con esquizofrenia también presentan síntomas negativos. Los síntomas negativos más comunes son el aplanamiento afectivo, la alogia y la abulina. En el aplanamiento afectivo la persona presenta la persona presenta falta de respuesta, un lenguaje corporal y reacciones faciales casi sin movimiento y mínimo contacto visual. La logia es la perdida de palabras o la carencia de espontaneidad o de respuesta en una conversación. Los síntomas de abulia incluyen la falta de iniciativa y disposición para actuar. 6.- Disfunciones Sociales y Laborales: Los pensamientos, sentimientos y conductas trastornados, característicos de la esquizofrenia, afectan cada afectan cada faceta del comportamiento en las personas que sufren este trastorno. Experimentan interacciones problemáticas y turbulentas con sus familiares, amigos e incluso con los extraños, en especial durante la fase activa de los síntomas. Las personas con esquizofrenia suelen expresar sus emociones en formas que los demás consideran anormales, probablemente manifestando un afecto que es inconsistente con sus sentimientos o con la forma en que 27 se esperaría que se sintieran en una situación específica.
Tipos de Esquizofrenias Aun cuando hablamos de la esquizofrenia como un solo trastorno, en realidad es diverso y toma formas sumamente distintas de un individuo a otro, las cuales se conocen como tipos, en el DSM-IV-TR. Cuando el síntoma principal del individuo con esquizofrenia son las conductas motoras extrañas, se diagnostica como esquizofrenia tipo catatónico. Criterios Diagnósticos Además de cumplir con los criterios diagnósticos generales de esquizofrenia, las personas con este tipo de esquizofrenia presentan una condición caracterizada por una alteración psicomotora, que incluye al menos dos de los siguientes síntomas:
Inmovilidad motora o estupor.
Actividad motora excesiva y sin un propósito.
Mutismo o negativismo extremo (por ejemplo, postura rígida o resistencia a las órdenes).
Peculiaridades del movimiento (por ejemplo, posturas raras) o manierismos o muecas extrañas.
Ecolalia (repetición sin sentido de palabras o frases) o ecopraxia (imitación de los movimientos de otras personas.
Esquizofrenia Tipo Desorganizado Se caracteriza por una combinación de síntomas, incluyendo el lenguaje desorganizado, la conducta perturbada y el aplanamiento afectivo o el afecto inapropiado. Incluso los delirios y las alucinaciones del individuo, cunado se presentan, carecen de un tema coherente. Estas personas son notablemente raras en su conducta y apariencia, y suelen presentar un grave deterioro en el contexto laboral y en otros contextos sociales. Criterios Diagnósticos
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Además de cumplir con los criterios diagnósticos generales de la esquizofrenia, las personas con este tipo de esquizofrenia presentan: (1) lenguaje desorganizado, (2) conducta desorganizada y (3) aplanamiento afectivo o afecto inapropiado. El diagnóstico no se asigna a personas que cumplen con los criterios de la esquizofrenia tipo catatónico. Esquizofrenia Tipo Paranoide Se encuentran afectados por uno o más delirios extraños o presentan alucinaciones auditivas relacionadas con temas de persecución o acoso, pero sin incluir un lenguaje desorganizado o conducta desorganizada. Las alucinaciones suelen estar relacionadas con el contenido del delirio; sin embargo, el funcionamiento cognoscitivo y el afecto son razonablemente normales. Los individuos con esquizofrenia tipo paranoide manifiestan grandes problemas interpersonales, debido a su estilo suspicaz y argumentativo. Criterios Diagnósticos Además de cumplir con los criterios diagnósticos generales de la esquizofrenia, las personas con este tipo de esquizofrenia se encuentran afectadas por alucinaciones auditivas frecuentes, o con una o más ideas delirantes. El diagnóstico no se asigna a personas que presentan alguno de los síntomas: lenguaje desorganizado, conducta catatónica o desorganizada, o aplanamiento afectivo o afecto inapropiado. Esquizofrenia Tipo Indiferenciado Se utiliza cuando una persona presenta un complejo de síntomas esquizofrénicos, como delirios, alucinaciones, incoherencia y conducta desorganizada, pero no cumple con los criterios de los tipos paranoide (delirios extraños sistemáticos), catatónico (anormalidades en el movimiento) o desorganizado (aplanamiento afectivo o afecto perturbado) de la esquizofrenia). Criterios Diagnósticos Este diagnóstico se asigna a individuos que presentan los síntomas generales de la esquizofrenia, pero que no cumplen con los criterios 29 diagnósticos para los tipos paranoide, desorganizado o catatónico.
Esquizofrenia Tipo Residual Algunos individuos que han sido diagnosticados con esquizofrenia pueden ya no presentar síntomas psicóticos crónicos, pero aún podrían Mostar algunos de los signos crónicos del trastorno. Aunque es posible que no se muestren delirantes, incoherentes, desorganizados o con alucinaciones, pueden mantener algunos de los síntomas como el aplanamiento emocional, el aislamiento social, conducta excéntrica o pensamiento ilógico. Criterios Diagnósticos Este diagnóstico se asigna a personas que han tenido al menos un episodio de esquizofrenia, pero que actualmente carecen de síntomas positivos evidentes (es decir, delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado y conducta catatónica o gravemente desorganizada). Cursos de la Esquizofrenia La esquizofrenia puede tener diversos cursos o patrones. En los casos más graves, la persona experimenta continuos síntomas positivos, sin remisión. Otras personas tienen episodios de síntomas positivos, pero entre estos episodios sólo síntomas negativos son evidentes. En algunos casos los individuos que han tenido un episodio único de esquizofrenia pueden vivir el resto de sus vidas sin una recurrencia del trastorno. Se considera que estas personas están en “remisión”. Las estimaciones sobre la recuperación de la esquizofrenia van desde 20 por ciento de las personas, hasta 67 por ciento, ya que las estimaciones varían según la manera en que se defina la recuperación. Varios factores están asociados con el pronóstico de los individuos con esquizofrenia. Como puede ver en el párrafo siguiente la edad y el género juegan papeles importantes en la determinación del pronóstico, aunque también es importante la conducta de la persona, es decir, si toma los medicamentos antipsicóticos inmediatamente después de la aparición de los síntomas, y si cumple con el programa de tratamiento. Como podrá imaginarse, las personas que no se recuperan se ven profundamente afectadas por el trastorno en cada faceta de su vida. Experimentan relaciones problemáticas, tienen dificultades para mantener un empleo estable, y con frecuencia luchan contra la depresión y la soledad. Para muchos de ellos, su dolorosa existencia30
culmina en una muerte prematura debida al suicidio, la violencia o a problemas de salud. Factores Asociados con un mejor Pronóstico de las Personas con Esquizofrenia
Buen ajuste previo al desarrollo del trastorno.
Inicio agudo del trastorno.
Mayor edad al inicio del trastorno.
Buen discernimiento.
Ser mujer.
Un evento desencadenante, asociado con el inicio de los síntomas.
La presencia asociada de una alteración del estado de ánimo.
Tratamiento con medicamentos antipsicóticos, inmediatamente después del inicio del trastorno.
Cumplimiento estricto a la prescripción de medicamentos.
Breve duración de los síntomas de la fase activa.
Buen funcionamiento entre episodios.
Ausencia de anormalidades estructurales del cerebro.
Funcionamiento neurológico normal.
Antecedentes familiares relacionados con trastornos del estado de ánimo.
Ausencia de historias familiares de esquizofrenia.
Otros Trastornos Psicóticos En una época el diagnóstico de esquizofrenia se aplicaba de una forma 31 tan general a personas con un amplio rango de conductas
desadaptadas, que la mayoría de los individuos que vivían en instituciones eran etiquetados con este diagnóstico. Una de las facetas más problemáticas del uso excesivo de este diagnóstico era la idea de que una vez que la persona era diagnosticada con esquizofrenia, se veía condenada a cargar la etiqueta de por vida. Incluso en las personas que presentaban breves síntomas psicóticos, los profesionales clínicos erróneamente suponían que la esquizofrenia permanecía debajo de la superficie, esperando surgir de nuevo en forma de nuevos síntomas, en cualquier momento. Esta situación empezó a cambiar durante los pasados años setenta, en parte debido a que los investigadores definieron un grupo de trastornos que compartían algunos, pero no todos los síntomas de la esquizofrenia. Los trastornos parecidos a la esquizofrenia comparten tres características: (1) cada uno de ellos constituye una forma de psicosis que representa un serio rompimiento con la realidad, (2) la condición no está causada por un trastorno de deterioro cognoscitivo (por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer), y (3) la alteración del estado de ánimo no es un síntoma primario. Cada trastorno presenta aspectos similares a ciertas características de la esquizofrenia, pero otras facetas del trastorno, como la causa y curso supuestos, lo distinguen de la esquizofrenia. Además, cada uno de los trastornos parecidos a la esquizofrenia tiene un conjunto de causas y sintomatología propuestas, y un tratamiento diferente. Trastorno Psicótico Breve La mayoría de la gente ha escuchado la fase “crisis nerviosa”, utilizada para describir a las personas que de repente pierden el control, se comportan de forma extraña y tienen experiencias raras como delirios o alucinaciones. El término en realidad es inadecuado, debido a que estos síntomas no se deben a una crisis de los nervios. El término correcto es el de trastorno psicótico breve, el cual se caracteriza por la presentación súbita de síntomas psicóticos que duran menos de un mes. Estos síntomas suelen ser reactivos, parecen después de un evento o conjunto de eventos estresantes y, con el tiempo, la persona regresa a un funcionamiento normal. Criterios Diagnósticos 32
Durante al menos un día, pero menos de un mes, los individuos con este trastorno experimentan al menos uno de los siguientes síntomas, antes de recuperar su funcionamiento normal:
Delirios.
Alucinaciones.
Lenguaje Desorganizado.
Conducta catatónica o gravemente desorganizada.
La alteración no es atribuible a otro trastorno, a una enfermedad o al uso de sustancias. La alteración puede ser clasificada en: (1) con desencadenante(s) claro(s); (2) sin desencadenante(s) claro(s) o (3) de inicio en el posparto. Trastorno Esquizofreniforme El término esquizofreniforme se refiere a un trastorno que toma de la esquizofrenia, pero de un modo un poco diferente. Las personas con un trastorno esquizofreniforme presentan síntomas del trastorno psicóticos que, en esencia, son iguales a los encontrados en la esquizofrenia, excepto por su duración. Los síntomas del trastorno esquizofreniforme duran más tiempo más tiempo que los del trastorno psicótico breve, pero no tanto como para diagnosticar una esquizofrenia. Los síntomas activos duran de uno a seis meses; si representan por un periodo mayor, el profesional clínico suele hacer un diagnóstico de esquizofrenia. Criterios Diagnósticos Las personas con este trastorno experimentan un episodio (que dura al menos un mes, pero menos de seis meses) con al menos dos de los siguientes síntomas esquizofrénicos:
Delirios.
Alucinaciones.
Lenguaje Desorganizado.
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Conducta Catatónica o Desorganizada.
Síntomas negativos, como aplanamiento afectivo o carencia de motivación severa.
Los síntomas no se deben a otro trastorno, a una enfermedad o al uso de sustancias. Trastorno Esquizoafectivo Existe una gran controversia con respecto a si la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo son mutuamente excluyentes, o si algunas personas presentan síntomas de ambas alteraciones. Bleuler creía que el diagnóstico de esquizofrenia debía ser prioritario, sin importar la severidad de la perturbación del estado de ánimo. Muchos profesionales clínicos e investigadores se han alejado de esta posición, e insisten en que algunos individuos tienen síntomas esquizofrénicos y del estado ánimo. El diagnóstico del trastorno esquizoafectivo se aplica a personas que experimentan, ya sea un episodio depresivo mayor, un episodio maniaco o un episodio mixto, al mismo tiempo que cumplen con los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. Criterios Diagnósticos Este diagnóstico es apropiado para las personas que han experimentado un periodo ininterrumpido de perturbación, durante el cual han tenido un episodio depresivo mayor, un episodio maniaco o un episodio mixto, concurrente con al menos dos de los siguientes síntomas esquizofrénicos: (1) delirios, (2) alucinaciones, (3) lenguaje desorganizado, (4) conducta catatónica o desorganizada o (5) síntomas negativos, como aplanamiento afectivo o una grave falta de motivación. Durante el periodo de la alteración, la persona ha experimentado delirios o alucinaciones durante al menos dos semanas, en ausencia de síntomas del estado de ánimo. Los síntomas característicos de un episodio de la alteración del estado de ánimo están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases activa y residual del trastorno. 34
Los síntomas no se deben a otro trastorno, a una enfermedad o al uso de sustancias. Trastorno Delirante Las personas que padecen un trastorno delirante tienen un síntoma psicótico sobresaliente, un sistema organizado de falsas creencias que no son extravagantes. Aunque pueden presentar alucinaciones, dicho síntoma no es prominente. No muestran los otros síntomas que podrían sugerir un diagnóstico de esquizofrenia o de un trastorno del estado de ánimo. Sus delirios son sistematizados y notorios, pero carecen de la calidad extravagante que suele encontrarse en la esquizofrenia. De hecho, en ocasiones es difícil para los demás personas determinar si estos individuos están delirantes, debido a que pueden ser muy convincentes y coherentes en la expresión de sus creencias. Criterios Diagnósticos Las personas con este trastorno presentan delirios no extraños, que duran al menos un mes. Nunca han presentado síntomas esquizofrénicos, aunque puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias relacionados con el tema delirante. En general, su comportamiento no se encuentra deteriorado, y su conducta no es extraña. Si se han presentado alteraciones del estado de ánimo, simultáneas a los delirios, su duración ha sido breve. Los síntomas no se explican por una enfermedad o por el uso de sustancias. Existen los siguientes tipos: erotomaniaco, de grandiosidad, celotípico, persecutorio, somático, mixto y no especificado. Trastorno Psicótico Compartido En el trastorno psicótico compartido una o más personas desarrollan un sistema delirante, que resulta de una relación cercana con una persona psicótica delirante. Por lo general, son dos las personas involucradas en este trastorno, y el término folie a deux (locura de dos) se aplica a la35
pareja. En ocasiones, tres o más miembros de una familia, o la familia completa, pueden estar involucrados. Criterios Diagnósticos Este diagnóstico es apropiado en casos en que una persona desarrolla un delirio similar a otro delirio ya establecido en otra persona, con quien comparte una relación cercana. La alteración no se explica por otro trastorno, una enfermedad o el uso de sustancias.
CAPITÚLO 6 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD II Rasgo de la Personalidad Un rasgo de la personalidad es un patrón permanente de percepción, relación y pensamiento acerca del ambiente y de los demás, patrón que está arraigado en la matriz de la composición psicológica del individuo. En este capítulo usted leerá acerca de gente cuyos patrones de conducta son tan rígidos y desadaptados que experimentan problemas psicológicos y dificultades interpersonales significativos. La Naturaleza de los Trastornos de la Personalidad Un trastorno de la personalidad implica un patrón desadaptado y duradero de experiencia interna y conducta, que data de la adolescencia o de la adultez joven, y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: 1) cognición, 2) afectiva, 3) funcionamiento interpersonal y 4) control de los impulsos. Este patrón inflexible se hace evidente en diversas situaciones personales y sociales, y provoca malestar o deterioro. Los trastornos de la personalidad representan un conjunto de patrones diversos y complejos de conducta. La expresión de la perturbación psicológica difiere mucho en cada uno de ellos, pero los problemas que experimentan los individuos con trastornos de
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perso rsonalid lidad están prese resen ntes cada día y en la mayoría de sus interacciones con los demás. Criterios Diagnósticos de un Trastorno de la Personalidad Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del individuo. Este patrón se manifiesta en al menos dos de las áreas siguientes: Cognición: formas de percibir e interpretarse a sí mismo, a los demás y a los eventos.
Afectividad: rango, rango, intensid intensidad ad y adecua adecuació ción n de la respue respuesta sta emocional.
Funcionamiento Interpersonal.
Control de los Impulsos.
El patrón es inflexible y persistente, persistente, y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. El patrón provoca malestar o deterioro. El patrón es estable y de larga duración y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. Trastorno Antisocial de la Personalidad Cuan Cuando do escu escuch chaa en los los notic noticie iero ross una una histo historia ria acerc acercaa de un crim crimen en esca escand ndal alos oso, o, en el que que el perp perpet etra rado dorr tien tienee una una larg largaa hist histor oria ia de cond conduc ucta ta crim crimina inal, l, podrí podríaa preg pregun unta tarse rse si este este indiv individ iduo uo tiene tiene algún algún sentido de moralidad. Es muy probable que las personas que cometen esto estoss crím crímen enes es teng tengan an rasg rasgos os de pers person onali alida dad d cons consist isten ente tess con con un diag diagnó nóst stic ico o del del tras trasto torn rno o anti antiso soci cial al de la pers person onal alid idad ad,, el cual cual se caracteriza por una falta de consideración de la moral social o de las normas legales. Características del Trastorno Antisocial de la Personalidad Aun cuando usted nunca haya escuchado la etiqueta “trastorno antisocial de la perso rsonali nalida dad” d”,, tal tal ve vezz hay ayaa oído ído de perso rsonas nas psicó sicópa pattas o sociopatas, términos que suelen utilizarse para referirse a los individuos con un patrón de rasgos que en la actualidad conforman el trastorno antisocial de la personalidad.
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El diagnóstico de conducta antisocial que se utiliza actualmente en el DSM-IV-TR tiene su origen en el trabajo de Harvey Cleckely, cuyo libro The Mask of Sanity , de 1941, representó el primer intento científico por describir y categorizar las conductas de la personalidad “Psicopática”; su trabajo apareció en una edición más reciente, más de 30 años después (Cle (Cleck ckel ely, y, 1976 1976). ). Este Este auto autorr creó creó un conj conjun unto to de crit criter erio ioss para para la psic psicop opat atía ía,, un tipo tipo de pers person onal alid idad ad cara caract cter eriz izad ado o por por rasg rasgo os que que cons consti titu tuye yen n el núcl núcleo eo del del ahor ahoraa llam llamad ado o tras trasto torn rno o anti antiso soci cial al de la personalidad. Cleckely perfiló más de una docena de características de la psic psicop opat atía ía,, las las cual cuales es cons consti titu tuye yen n el fund fundam amen ento to de los los crit criter erio ioss diag diagnó nóst stic ico os actu actual alees. Estas stas cara caract cteeríst rístic icaas incl incluy uyeen la falt faltaa de remordimientos o de vergüenza por actos dañinos cometidos hacia los demá demás; s; poca poca capa capaci cida dad d de juic juicio io e inca incapa paci cida dad d de la ex expe peri rien enci cia; a; egoc egocen entr tris ismo mo extre xtremo mo e inca incapa paci cida dad d de amar amar;; falt faltaa de resp respue uest staa emocional hacia los demás; impulsividad (“conducta fantástica y poco atractiva”); ausencia de “nerviosismo” y falta de confianza, falsedad y falta de sinceridad. Criterios Diagnósticos Este diagnóstico se asigna a los adultos que, cuando niños, mostraron evidencia de un trastorno disocial, y quienes, a partir de los 15 años de edad, han mostrado un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, como lo indican tres o más de los siguientes: Perpetra Perpe trarr de mane manera ra repe repetid tidaa actos actos que que son son motiv motivo o de arresto.
Deshonestidad Deshonestidad manifestada manifestada en mentiras, mentiras, utilizar identidades identidades falsas o estafar a otros para obtener un beneficio o de placer.
Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
Irritabilidad y agresividad, manifestados por peleas físicas o agresiones repetidas.
Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
Irresponsabilidad persistente, manifestada por la incapacidad de mant manten ener er un emple empleo o o de hace hacerse rse cargo cargo de oblig obligac acio ione ness económicas.
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Falta de remordimientos, manifestada por la indiferencia o la justificación justificación de la propia propia conducta conducta dañina dañina o deshonesta. deshonesta.
Trastorno Límite de la Personalidad Los nombres de los trastornos de la personalidad más comunes incluyen términos que comunican la esencia del trastorno, como “antisocial” y “paranoide”. “paranoide”. ¿Qué significa “límite”? En terminología terminología actual, del DSM-IVTR, el trastorno límite de la personalidad se caracteriza por un patrón gene genera rall de ine inestab stabililid idad ad que que es más ev evid ideente nte en las las rela relaci cio ones nes interpersonales ele estado de ánimo y el sentido de identidad (Burgmer, Jessen Jessen y Freyberger, Freyberger, 2000). Debido a que se trata de un diagnóstico más bien esquivo, los autores del DSM-IV-TR han especificado conductas y síntomas observables que caracterizan al trastorno. Características del Trastorno límite de la Personalidad Cuando el término límite se hizo popular en psiquiatría, refería a todos los clientes más difíciles y resistentes al tratamiento. (Stern, 1938). Se conside consideraba raba que estos estos individu individuos os funcio funcionab naban an en el “límite “límite”” entre entre la neurosis y la psicosis en los linderos de la esquizofrenia (Knight, 1953). A pesar de la vaguedad del concepto, éste permaneció en uso, debido a que describía un subgrupo de clientes que no podían encajar en las cate catego gorí rías as diag diagnó nóst stic icas as ex exis iste tent ntes es.. En la déca década da de los los oche ochent nta, a, continuaron los esfuerzos por aclarar y definir la naturaleza del trastorno. Algunos investigadores siguen afirmando que el trastorno límite de la personalidad es una variante de la esquizofrenia o de los trastornos del estado de ánimo, tal vez un híbrido. Sin embargo, cuando el DSM-IV-TR se encontraba en sus etapas finales de preparación, la mayoría de los expe xperto rtos empeza pezaro ron n a cons consid ider erar arlo lo un tras trasto torn rno o sing singu ular lar de la personalidad (Berelowitz y Tarnopolsky, 1993). Criterios Diagnósticos Este Este diag diagnó nóst stico ico se asign asignaa a pers person onas as que que pres presen enta tan n impul impulsiv sivid idad ad recu recurr rren ente te y un patr patrón ón gene genera rall de ine inestab stabililid idad ad en las las rela relaci cion ones es interpersonales, la autoimagen y la afectividad, como lo indican cinco o más de los siguientes síntomas:
Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario.
Patró atrón n de rela relaci cion ones es inte interp rper erso sona nale less ines inesta tabl bles es e inte intens nsas as,, caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y 39 devaluación.
Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo inestables.
Impulsividad en al menos dos áreas, como gastos, sexo, abuso de sustancias o conducción temeraria.
Conductas, intentos o amenazas comportamientos de automutilación.
suicidas
recurrentes
o
Sentimientos Crónicos de vacío.
Enojo inapropiado e intenso o dificultades para controlar el enojo, como muestras frecuentes de mal genio, ira constante o peleas físicas recurrentes.
Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos.
Trastorno Histriónico de la Personalidad Algunas personas tienden a expresarse de formas muy dramáticas. Cuando se vuelven extremas, estas tendencias forman la base del trastorno histriónico de la personalidad. El término histriónico se deriva de la palabra latina que significa “actor”. Las personas con este trastorno muestran características teatrales en su conducta diaria. Por ejemplo, alguien con este trastorno puede dar el “espectáculo” de estar conmovido llorando y mostrándose sentimental en la boda de un pariente lejano, o puede saludar a un amigo en una fiesta con abrazos ostentosos y llamativos y exclamaciones de afecto. Lo que diferencia a los individuos con esta alteración, de aquellos que muestran emociones apropiadas, es la naturaleza fugaz de los estados emocionales y el hecho de que utilizan emociones excesivas para manipular a los demás, en lugar de expresar sus sentimientos genuinos. Este trastorno suele diagnosticarse más en mujeres, aunque no está claro si se debe a que quienes asignan la etiqueta consideran las conductas histriónicas como características femeninas. Criterios Diagnósticos
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Este diagnóstico se aplica a las personas que muestran un patrón general de grandiosidad, la necesidad de ser admirados y una falta de empatía, como lo indican cinco o más de los siguientes síntomas:
Sentido grandioso de su autoimportancia.
Preocupación por fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.
Creen ser tan “especiales” que sólo deben relacionarse con otras personas especiales que comprenderlos.
Necesidad de una admiración excesiva.
Idea de tener derecho a todo.
Estilo Interpersonal explotador.
Falta de empatía.
Envidia a los demás o cree que los demás lo envidian a él.
Conductas y actitudes arrogantes.
Trastorno Narcisista de la Personalidad Los individuos con un trastorno narcisista de la personalidad poseen un sentido poco y realista y exagerado de su propia importancia, rasgo que se conoce como grandiosidad. El nombre de éste trastorno provienen de la leyenda griega de Narciso, el joven que se enamoró de su propio reflejo en un estanque. Aunque las personas con este trastorno esperan que los demás los elogien y que gratifiquen todos sus deseos y demandas, carecen de sensibilidad hacia las necesidades de los demás. Debido a que se consideran tan especiales, sienten que sólo las personas con un alto estatus pueden apreciar sus necesidades y problemas especiales. Poseen aspiraciones excesivas para sus vidas y un intenso resentimiento hacia quienes consideran más exitosos, atractivos o brillantes. Se encuentran preocupados e impulsados a lograr sus propias metas y no les importa explotar a los demás para conseguirlas. A pesar de mostrar un enorme autoimportancia, con frecuencia se sienten inseguros. Sus relaciones con los demás, ya sean sociales, laborales o 41 románticas, están distorsionadas por su percepción de que los demás
sirven como herramientas para su propia gratificación. Además, son altaneros y arrogantes, características que interfieren con sus relaciones interpersonales. Trastorno Paranoide de la Personalidad El término paranoia, como usted sabe, significa suspicacia y vigilancia hacia las demás personas, por la creencia de que los demás intentan provocar un daño. Como usted verá posteriormente en este libro, el pensamiento paranoide está presente en varios trastornos psicológicos. En esta sección estudiaremos el trastorno de la personalidad que se caracteriza por la presencia de paranoia. Los individuos con un trastorno paranoide de la personalidad sospechan en extremo de los demás y siempre están a la defensiva en contra de daños potenciales. Su perspectiva del mundo es muy limitada, ya que buscan confirmar sus expectativas de que los demás están tomando ventajas de ellos, haciendo que sea casi imposible que confíen incluso en sus amigos o socios. Pueden acusar a su cónyuge o pareja de ser infiel, aun cuando no existan evidencias sustanciales. Por ejemplo, pueden creer que el cobro inexplicable de una llamada telefónica que aparece en el recibo es la prueba de un romance extramarital. Son incapaces de asumir la responsabilidad de sus errores y, en su lugar, proyectan la culpa en los demás. Si otros los critican se vuelven hostiles. También son propensos a malinterpretar comentarios inocentes y eventos sin importancia, adjudicándole un significado oculto o amenazador. Pueden albergar rencores durante años, basados en el desaire real o imaginario de otra persona. Aunque los individuos con este trastorno pueden tener un éxito relativo en ciertos trabajos que requieren de una actitud vigilante, su vida emocional tiende a ser aislada y reprimida. Criterios Diagnósticos Las personas con este trastorno de la personalidad muestran una desconfianza y suspicacia general hacia los demás, cuyas intensiones interpretan como maliciosas, como lo indican cuatro o más de los siguientes síntomas: Sospechan, sin base suficiente, de que los demás se aprovechan de ellos, les hacen daño o los engañan.
Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o 42 la fidelidad de los demás.
Reticencia a confiar en los demás, por temor a que la información vaya a ser utilizada en su contra.
Tendencia a encontrar significados ocultos que son degradantes o amenazadores, en observaciones o hechos inocuos.
Tendencia a albergar rencores.
Percepción de ataques personales que no son aparentes para los demás y la tendencia a reaccionar con enojo o a contraatacar.
Sospechas repetidas injustificadas de que su cónyuge o pareja sexual le es infiel.
Trastorno Esquizoide de la Personalidad El trastorno esquizoide de la personalidad se caracteriza por una indiferencia ante las relaciones sociales y sexuales, así como también un rango muy limitado de experiencia y expresión emocional. Los individuos con este trastorno prefieren estar solos que con los demás, y parecen carecer del deseo de ser aceptados o amados, incluso por sus familiares. Las relaciones sexuales con otros tienen muy poco atractivo para ellos. Como usted sospechará, los demás los perciben fríos, reservados, aislados y recluidos, no obstante el individuo esquizoide no se percata y es insensible a los sentimientos y pensamientos de los demás. Criterios Diagnósticos: Este diagnóstico se asigna a las personas que muestran un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional, como lo indican cuatro o más de los siguientes síntomas:
Falta del deseo o disfrute de las relaciones cercanas.
Fuerte preferencia por las actividades solitarias.
Interés nulo o escaso en tener experiencias sexuales con otra persona.
Disfruta con poca o ninguna actividad.
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Carencia de amigos cercanos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado.
Indiferencia ante el elogio o la crítica.
Frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento afectivo.
Trastorno Esquizotípico de la personalidad Los individuos con una trastorno esquizotípico de la personalidad son peculiares, excéntricos y sumamente extraños en su forma de pensar, comportarse, relacionarse con los demás, e incluso en la forma en que se visten. Sus ideas peculiares pueden incluir el pensamiento mágico y la creencia en fenómenos psíquicos, como la clarividencia y la telepatía. Pueden presentar experiencias preceptúales poco comunes, en forma de ilusiones. Aunque su lenguaje no es incoherente, su contenido parece extraño a los demás. Su afecto está restringido y es inadecuado. Con frecuencia sospechan de otras personas y puedan tener ideas de referencia, es decir, creer que la conducta de los demás o un objeto o evento cualquiera hace referencia a ellos. Incapaces de experimentar placer, sus vidas se caracterizan por ser afables, lo que los priva de la capacidad de entusiasmarse. Criterios Diagnósticos Este diagnóstico se asigna a las personas que muestran un patrón general de deficiencias sociales e interpersonales, asociadas a un malestar agudo y a una capacidad reducida para las relaciones personales, y que experimentan distorsiones cognoscitivas o preceptúales y excentricidades en la conducta, como indican cinco o más de los siguientes síntomas: Ideas de referencia. Creencias raras o pensamientos mágicos que influyen en su conducta (por ejemplo, la creencia en la telepatía).
Experiencias corporales.
preceptúales
inusuales,
Pensamiento y lenguaje raros.
Suspicacia o ideación paranoide.
incluyendo
ilusiones
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Afecto inapropiado o restringido.
Conducta o apariencia rara o excéntrica.
Falta de amigos íntimos o de confianza, aparte de los familiares de primer grado.
Ansiedad social excesiva que tiende a asociarse con temores paranoides.
Trastornos de Personalidad por Evitación La mayor parte de las personas experimentan timidez en algunas ocasiones, por ejemplo, en una situación que no les es familiar y en la que no conocen a las demás personas. Tal vez se por evitar cometer un error social y parecer tontos; sin embargo, si un individuo siempre se siente intimidado por las situaciones sociales, temeroso de cualquier relación con otros, y aterrado ante la posibilidad de pasar una vergüenza en público, entonces puede sufrir de un trastorno de personalidad por evitación. Las personas con un trastorno de personalidad por evitación se abstienen, casi por completo, de tener encuentros sociales, y en especial evitan cualquier situación que implique la posibilidad de daño personal o vergüenza; además, no se involucran en actividades que no forman parte de su rutina diaria. Criterios Diagnósticos Este diagnóstico se asigna a personas que presentan un patrón general de inhibición social, sentimientos de incapacidad e hipersensibilidad a la evaluación negativa, como lo indican cuatro o más de los siguientes síntomas: Evitación de actividades que impliquen un contacto interpersonal significativo, debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo.
Falta de disposición a relacionarse con la gente, a menos que esté seguro de agradar.
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Represión de las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado.
Preocupación por la posibilidad de ser criticado o rechazado en situaciones sociales.
Inhibición en situaciones sentimientos de incapacidad.
interpersonales nuevas debido a
Se considera a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco atractivo o inferior a los demás.
Renuente a correr riesgos personales o a participar en actividades nuevas, debido al miedo de ser avergonzado. Trastorno de la Personalidad por Dependencia
A diferencia de las personas con un trastorno de la personalidad por evitación, los individuos con un trastorno de la personalidad por dependencia se ven fuertemente atraídos por los demás. Sin embargo, son tan apegados y pasivos que pueden lograr lo opuesto a lo que desean, ya que los demás se vuelven impacientes con su falta de autonomía. Convencidos de su propia incapacidad, no pueden tomar ni las decisiones más triviales por su cuenta. Por ejemplo, un hombre puede sentirse incapaz de seleccionar su ropa cada día, sin consultar a su pareja. En esferas más importantes, puede depender de que su pareja le diga qué tipo de trabajo buscar, qué amigos debe tener y cómo debe planear su vida. Las demás personas pueden caracterizar a estos individuos como “pegajosos”. Si no tienen otras personas cerca de ellos, se sienten abandonados. Se preocupan por el temor de que los seres cercanos los abandonen. No pueden iniciar nuevas actividades por su cuenta, debido a que consideran que cometerán errores, a menos que los demás guíen sus acciones. Llegan al extremo de evitar ser desagradables; por ejemplo, se muestran de acuerdo con las opiniones de los demás, incluso cuando le parezcan inadecuadas. En ocasiones asumen responsabilidades que nadie desea, de modo que los demás los aprueben y los consideren agradables. Si alguien los crítica, se sienten destrozados. Suelen involucrarse completamente en las relaciones y, por lo tanto, se sienten devastados cuando éstas terminan. Esta dependencia extrema hace que busquen otra relación, de forma urgente, para llenar el vacío. Criterios Diagnósticos
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Las personas con este trastorno poseen una necesidad general y excesiva de que se ocupen de ellas, lo que ocasiona una conducta sumisa y apegada, además de temores de separación, como lo indican cinco más los siguientes síntomas: Dificultades para tomar decisiones cotidianas sin consejo o la reafirmación de otros.
Necesidad de que otros asuman su responsabilidad en las principales áreas de su vida.
Dificultades para expresar el desacuerdo con los demás, debido al temor de perder el apoyo o la aprobación.
Dificultades para iniciar proyectos o tareas, debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades.
Tendencia a ir demasiado lejos para obtener protección y apoyo, hasta el punto de prestarse voluntariamente para realizar tareas desagradables.
Sentimientos de incomodidad o desamparo cuando está solo, debido al temor exagerado de ser incapaz de cuidar de sí mismo.
Búsqueda de una nueva revelación que le proporcione cuidado y apoyo, inmediatamente después de terminar una relación íntima.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad Los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad luchan continuamente contra una abrumadora preocupación sobre la limpieza y los detalles menores de la vida diaria. Usted tal vez pueda pensar en ejemplos de su propia vida, cuando le ha resultado muy difícil tomar una decisión. Quizá se preocupó por el asunto durante días, pensando en la mejor opción entre dos soluciones, y un poco atormentado por el proceso de evaluar las ventajas y las desventajas de cada una. Imagine cómo sería vivir de esta manera. Los individuos con un trastorno obsesivo-compasivo de la personalidad se sienten inmovilizados por su incapacidad de tomar una decisión. Además, las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad son sumamente perfeccionistas e inflexibles, y expresan estos atributos en diversas formas desadaptadas. Al luchar por una perfección inalcanzable,
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se ven atrapados en un estilo preocupado de pensamientos, y su conducta es inflexible hasta el punto de la rigidez. Criterios Diagnósticos Este diagnóstico se aplica a las personas con patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la apertura y la eficiencia, como lo indican cuatro o más de los siguientes síntomas: Preocupación por los detalles, las normas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objetivo principal de la actividad.
Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas.
Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad, con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas).
Tendencia a ser terco, escrupuloso e inflexible en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la cultura o a la religión).
Incapacidad para deshacerse de los objetos gastados o inútiles.
Resistencia a delegar tareas en otros, a menos que se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
Estilo avaro con los gastos para él y para demás.
Rigidez y obstinación.
CUADRO: SUPUESTOS PATRONES POSTERIORES DE LOS TRASTORNOS DEL EJE II DEL DSM-IV-TR Trastornos Trastorno Antisocial
Supuestos patrones Posteriores El rasgo subyacente de psicopatía no parece cambiar con la edad. Existe una reducción de las conductas impulsivas y desviadas. 48 La prevalencia no está bien establecida en los adultos
Trastorno Límite
mayores. La prevalencia de las conductas temerarias y el suicidio de los jóvenes parecen declinar.
Trastorno Histriónico
Los cambios físicos que implican una pérdida del atractivo y de la sexualidad pueden provocar una adaptación difícil al envejecimiento.
Trastorno Narcisista
Las “heridas narcisistas”, debidas a la perdida de poder y de prestigio, y el envejecimiento general ante la sociedad, pueden empeorar los síntomas.
Trastorno Paranoide
Las deficiencias relacionadas con la edad en la visión y la audición, junto con los cambios cognoscitivos, pueden provocar su aislamiento, cuando el individuo considera que los demás lo amenazan o están hablando de él en términos negativos.
Trastorno Esquizoide
La necesidad de depender de los demás para obtener cuidados debido a enfermedades físicas o cognoscitivas, provoca un estrés debido a patrones perdurables de aislamientos social.
Trastorno Esquizotípico
No existen datos claros sobre la prevalencia. Sin embargo, una conducta anticuada y desorganizada en una persona que no tiene demencia, puede indicar la presencia de este trastorno.
Trastorno por Evitación
Los individuos con este trastorno se resisten a buscar y a recibir servicios de apoyo social necesarios. Sin dicho apoyo se pueden quedar solos, ansiosos y atemorizados.
Trastorno por Dependencia
Los ancianos con este trastorno experimentan una extrema dificultad para ajustarse a la viudez. Se les puede ver desesperado, perdido y vulnerable, y pueden acudir a los hijos para reemplazar al cónyuge.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Este trastorno puede empeorar en la vejez debido a una mayor necesidad de controlar el ambiente, al encarar perdidas físicas, cognoscitivas y sociales.
Trastornos Sexuales La función sexual es un aspecto esencial de la existencia humana, que puede ser una parte muy recompensante o angustiante en la vida de las personas. La sexualidad es una fuerza estimulante en la naturaleza humana, y es un fenómeno con tanta carga emocional que no es de sorprender que existan problemas asociados con esta faceta de 49 la conducta humana.
¿Qué es la Conducta Sexual Anormal? ¿Cómo definiría usted la conducta sexual anormal? Observe la siguiente lista de actividades sexuales. En una escala del 1 al 10, donde el 1 es lo normal y 10 es lo anormal, ¿cómo calificaría cada una de estas actividades?
Estimular los propios genitales.
Hacer el amor en un lugar que no sea una recámara.
Golpear, morder, pellizcar o arañar a la pareja.
Amarrar o sujetar a la pareja.
Tener relaciones sexuales anales.
Leer u observar pornografía.
Poner miel, crema batida, vino u otros alimentos sobre la pareja.
Tener relaciones sexuales estando de rodillas.
Que un miembro de la pareja desvista al otro.
Utilizar ropa provocativa.
Besar, lamer o chupar los genitales entre sí.
Tener relaciones sexuales con un extraño.
¿Qué criterios utilizó para etiquetar como “anormal” cualquiera de estas conductas? Para algunas personas todas estas conductas serían consideradas anormales; para otras, ninguna lo sería. En sí mismas, estas conductas no son consideradas perturbaciones psicológicas. Para propósitos de nuestra explicación, consideraremos que una conducta sexual es un trastorno psicológico si 1) provoca un daño a otras personas. 2) provoca que el individuo experimente, con persistencia o recurrencia, una molestia o deterioro en áreas importantes de su funcionamiento. Según el primer criterio el abuso sexual de un niño es, con claridad, un trastorno psicológico. Según el segundo criterio, la aversión continua 50 y perturbadora hacia la sexualidad es un trastorno psicológico. ¿Pero qué
sucede cuando la persona considera placentera una conducta que la sociedad juzga inaceptable o desviada? Como usted verá en este capítulo, la distinción entre la normal y lo anormal en el aspecto sexual de la conducta es complicada y poco clara. Cuando se evalúa la normalidad de una conducta sexual específica, el contexto es sumamente importante, así como las costumbres y otros factores que cambian con el paso del tiempo. Muchas actitudes y comportamientos relacionados con el sexo han cambiado desde las décadas de 1970 y 1980. Por ejemplo, los tipos de revistas y videos que muestran conducta sexual explícita, que son muy comunes desde la década 1990, habrían sido motivo de arresto en la mayoría de las comunidades estadounidenses hace apenas 20 años. Parafilias El término parafilias (para significa “erróneo” o “anormal”, y filia significa “atracción”) literalmente se refiere a una desviación respecto al objeto de atracción sexual de la persona. Las parafilias son trastornos en los que un individuo tiene fantasías intensas y recurrentes que provocan excitación sexual, deseos sexuales o conductas que involucran 1) objetos no humanos, 2) niños u otras personas que no dan su consentimiento 3) el sufrimiento o humillación propia de la pareja. Características de las Parafilias Existen diversos tipos, pero todas comparten la característica común de que la gente con estos trastornos depende psicológicamente tanto del objeto del deseo, que son incapaces de sentir placer sexual a menos que el objeto esté presente en alguna forma. En ciertos casos la preferencia inusual ocurre en episodios ocasionales, como en periodos en los que el individuo se siente especialmente estresado. Tenga en mente que las parafilias no son caprichos fugaces o sueños diurnos sobre prácticas sexuales poco comunes, sino condiciones que duran por lo menos seis meses. Las personas con parafilias tienen un impulso recurrente para pensar o llevar a cabo la conducta inusual. Si no satisfacen sus deseos o fantasías, se obsesionan con ellas hasta el punto de experimentar un considerable malestar personal. Una parafilia puede volverse tan fuerte y tan apremiante que la persona pierde la visión de otra meta que no sea el logro de su satisfacción sexual. Por definición, las parafilias causan un malestar o deterioro personal intenso en el área social, en el trabajo y en otras áreas del funcionamiento vital. Con excepción del masoquismo 51 sexual, casi todos los casos de parafilias se presentan en hombres.
Cuadro: Ejemplo de Parafilias
Escatología Telefónica Necrofilia Zoofilia Coprofilia Klizmafilia Urofilia Autagonistofilia Somnofilia Estigmatofilia Autonepiofilia
Realizar llamadas telefónicas obscenas, para describir la propia actividad masturbatoria con gran detalle, amenazar con violar ala víctima, o tratar de conocer las actividades sexuales de la víctima. Derivar gratificación sexual de la vista o del contacto sexual con un cadáver. Tener relaciones sexuales con animales o tener fantasías recurrentes de relaciones sexuales con animales. Obtener placer sexual del contacto con excremento. Obtener placer sexual del uso de enemas. Obtener placer sexual del contacto con orina. Tener relaciones sexuales frente a otras personas. Tener relaciones sexuales con una persona dormida. Obtener placer sexual del acto de perforarse la piel o hacerse un tatuaje. Utilizar pañales para obtener placer sexual.
Pedofilia Iniciamos nuestra explicación sobre las parafilias con el trastorno más perturbador que usted estudiará en este libro, la pedofilia, una parafilia en la que un adulto (16 años o más) presenta deseos sexuales incontrolables hacia infantes con una sexualidad inmadura. En ocasiones estas historias toman proporciones gigantescas, como sucede cuando los infantes son sometidos a formas aterrorizantes de victimización, como en el secuestro y el abuso sexual que persiste durante meses o años. Aun cuando estos casos extremos son raros, la prevalencia del abuso sexual infantil es muy alta en Estados unidos, Se estima que de 10 a 15 por ciento de todos los infantes y adolescentes son víctimas sexuales al menos una vez durante sus primeros años de desarrollo, y se victimiza al doble de niñas que de niños (Mrazek, 1984). La gran mayoría de los pedófilos son hombres y aproximadamente 75 por ciento de éstos eligen niñas como víctimas. Las personas con este trastorno son sumamente difíciles de tratar. Es bien sabido que la perturbación suele estar tan 52 arraigada en el carácter de los pedófilos, que suelen regresar a su
conducta victimizante aun después de largos periodos de encarcelamiento o de tratamiento. Criterios Diagnósticos
Durante un periodo de al menos seis meses, las personas con este trastorno tienen fantasías sexuales recurrentes e intensamente excitantes, e impulsos sexuales o conductas que implican actividad sexual con jóvenes prepúberes o infantes (por lo general de 13 años o menos).
La persona realiza estos impulsos, o los impulsos o fantasías sexuales le provocan una molestia o deterioro significativos.
El individuo con este trastorno tiene al menos 16 años y es por lo menos cinco años mayor que el infante victimizado.
La conducta pedofílica del individuo puede caracterizarse por la atracción sexual hacia los hombres, hacia las mujeres o hacia ambos sexos.
La conducta pedofílica puede estar limitada o no al incesto.
La conducta pedofílica puede o no ser dirigida exclusivamente hacia los infantes.
Exhibicionismo Está presente cuando una persona siente impulsos sexuales intensos y crea fantasías excitantes al exhibir sus genitales a un extraño. El exhibicionista no espera una reacción sexual de la otra persona, le basta con observar la sorpresa o el temor en quien lo mira sentirse excitado. Cuando se habla de la conducta exhibicionista es importante diferenciar este trastorno psicológico de las conductas exhibicionistas asociadas con una enfermedad neurológica en la que un individuo carece de una capacidad inhibitoria normal. La parafilia del exhibicionismo también es distinta de la exhibición por la sociedad (Hollender, 1997), como en el caso de una playa nudista o de un club de desnudos. Las personas con esta parafilia sienten que no pueden controlar su conducta o se siente impulsado a realizar este comportamiento como un intento desesperado por obtener atención; el resultado es un tormento emocional y un deterioro significativo de su vida. 53
Criterios Diagnósticos
Este diagnóstico se asigna a personas que, durante un periodo de por lo menos seis meses, presentan fantasías sexuales recurrentes e intensa excitación, impulsos sexuales o conductas que implican la exposición de los genitales a extraños que no lo esperan.
La persona ha realizado estos impulsos, o los impulsos o fantasías sexuales provocan malestar o deterioro significativos.
Fetichismo Un fetiche es la atracción sexual fuerte y recurrente hacia un objeto inerte. Las personas que padecen la parafilia del fetichismo se preocupan por un objeto, y se vuelven dependientes de éste para lograr gratificación sexual; en realidad prefieren este objeto a la intimidad sexual con una pareja. Es difícil estimar qué tan común es el fetichismo, que se presenta casi de forma exclusiva en hombres, debido a que estos individuos no suelen buscar tratamiento para su trastorno. Los fetiches más comunes son prendas de vestir ordinarias, como ropa interior, medias, zapatos y botas; sin embargo, en la literatura psiquiátrica también se ha reportado una gran variedad de fetiches, incluyendo objetos de hule, de piel, pañales, seguros e incluso miembros amputados. Algunos de los fetiches pueden ser muy específicos, por ejemplo, botas cafés forradas con piel. Un fetichista se excita sexualmente con el objeto. Algunos acarician o se ponen el objeto fetichista. Otros se excitan al oler el objeto, al frotarse contra él o al observar a otras personas usarlo durante los encuentros sexuales. En algunos casos el fetichista ni siquiera desea tener una relación sexual con la pareja y prefiere masturbarse con el objeto fetichista. Algunos hombres son incapaces de mantener una erección a menos que el objeto esté presente. Otros fetichistas realizan conductas extrañas, como chuparlo, rodar en él, quemarlo o cortarlo en pedazos. El trastorno incluso puede conducir a algunas personas a cometer robos. Criterios Diagnósticos
Durante un periodo de al menos seis meses, la persona con este trastorno presenta fantasías sexuales recurrentes e intensamente excitantes, impulsos sexuales o conductas ligadas al uso de objetos 54 inanimados.
Las fantasías, los impulsos sexuales con las conductas provocan malestar y deterioro significativos.
Los fetiches no se limitan a prendas de vestir femeninas, como las utilizadas para trasvertirse o aparatos diseñados con el propósito de estimular los genitales, como un vibrador.
Frotteurismo El término frotteurismo se deriva de la palabra francesa Frotter (que significa “frotar”), y se refiere a la masturbación que involucra el frotamiento con otra persona. El frotteurista presenta impulsos sexuales intensos y recurrentes, así como fantasías sexuales excitantes de escenas en donde se frota o acaricia a otra persona. El objeto del frotteurista no es una pareja aceptante sino un extraño; buscar lugares concurridos, como autobuses o el metro, donde puede seleccionar a una víctima sin despertar sospechas, contra la cual se frota hasta eyacular. Mientras se frota contra otra persona o la toca, el frotteurista fantasea que tiene una relación cercana e íntima. Para evitar que lo desenmascaren, actúa rápido y está preparado para correr antes de que su víctima se dé cuenta de lo que está sucediendo. Por lo general, se trata de un encuentro muy breve y la víctima puede permanecer ignorante de lo que sucedió. Criterios Diagnósticos
Durante un periodo de al menos seis meses, las personas con este trastorno presentan fantasías sexuales recurrentes con excitación intensa, Impulsos sexuales o conductas que implican tocar o frotar a una persona, en contra de su voluntad.
La persona ha actuado estos impulsos, o los impulsos o fantasías sexuales provocan un malestar o deterioro significativos.
Sadismo y Masoquismo Sexuales El término masoquismo proviene del nombre del escritor austriaco, del siglo XIX, Leopold Baron von Sacher-Masoch (1836-1895), conocido por sus novelas acerca de hombres humillados sexualmente por mujeres. Un masoquista es alguien que busca placer al ser sometido a sensaciones dolorosas. El término sadismo proviene del nombre del autor francés, del 55 siglo XVIII, el Márques de Sade (de 1740-1814), quién escribió acerca de
la obtención de placer sexual al actuar con crueldad. Los términos psiquiátricos sadismo y masoquismo fueron acuñados por Kraft-Ebing (1840-1903), un físico alemán pionero del modelo académico para la comprensión de un amplio rango de la conducta sexual humana, en su libro Psicopatía Sexuales (Kraft-Ebing, 1886-1950). El masoquismo sexual es un trastorno caracterizado por la búsqueda de gratificación sexual al recibir estimulación dolorosa en el propio cuerpo, ya sea estando solo o con una pareja. Los hombres y las mujeres con este trastorno logran satisfacción sexual al atarse con ropa o cuerdas, dañar la piel con alfileres o cuchillos, o administrando choques eléctricos. Algunos masoquistas sexuales no actúan sus fantasías, pero sienten impulsos recurrentes y pueden sentirse perturbados por el poder de éstos. Criterios Diagnósticos del Sadismo Sexual
Durante un periodo de al menos seis meses, las personas con este trastorno tienen fantasías sexuales recurrentes e intensamente excitantes, impulsos sexuales o conductas que implican actos, reales o simulados, en los que el sujeto es humillado, golpeado, atado o sufrido de otras formas.
Las fantasías, impulsos sexuales o conductas causan un malestar o deterioro significativos.
El sadismo sexual es opuesto al masoquismo sexual, busca la gratificación sexual mediante actividades que dañan, o tienen impulsos por dañar a otra persona. Ver o imaginarse el dolor de otra persona excitan al sádico. Al contrario del masoquismo sexual, que no requiere de una pareja, para el sadismo sexual es necesario un compañero que reciba las fantasías sádicas. Criterios Diagnósticos del Masoquismo Sexual
Durante un periodo de al menos seis meses, las personas con este trastorno tienen fantasías sexuales recurrentes con intensa excitación, impulsos sexuales o conductas que implican actos, reales o simulados, con los que se excitan sexualmente al infringir sufrimiento físico o psicológico, o humillar a otra persona.
La persona ha realizado estos impulsos sexuales con una persona que no da su consentimiento, o los impulsos o fantasías sexuales 56 causan un malestar o deterioro significativo.
Fetichismo Trasvestista Un síndrome encontrado sólo en hombres es el fetichismo trasvestista, en el que un hombre presenta impulsos incontrolables por utilizar ropa de mujer (trasvestirse) para lograr gratificación sexual. Este placer sexual tiene una calidad compulsiva, y consume una gran cantidad de la energía emocional del individuo. El travestismo suele acompañarse de la masturbación o de fantasías en las que el hombre imagina que otro hombre se ve atraído por él como mujer. Cuando no está vestido de mujer, luce como un hombre común, y puede involucrarse sexualmente con una mujer. De hecho, la definición de este trastorno implica que el hombre se vea a sí mismo como tal y que tenga una orientación heterosexual. Las conductas trasvestista varían mucho. Algunos hombres sólo usan una prenda de vestir de mujer, como ropa interior, debajo de su vestimenta masculina. Otros tienen guardarropas femeninos completos y, mientras están solos, utilizan un vestuario que puede incluir “bustos”, hechos con globos llenos de agua o relleno, maquillaje, pelucas, zapatos y otros accesorios. Mientras utilizan esta ropa se compartan como si tuviese una personalidad diferente. Criterios Diagnósticos
Durante un periodo de al menos seis meses, un hombre heterosexual con este trastorno presenta fantasías sexuales recurrentes e intensamente excitantes, impulsos sexuales o conductas que implican el trasvestirse.
Las fantasías, impulsos sexuales o conductas causan malestar o deterioro significativos.
Voyeurismo El término voyeur proviene de la palabra francesa Voir (ver). El voyeurismo es un trastorno sexual en que el individuo obtiene placer sexual con la observación compulsiva de la desnudez o la actividad sexual de otros que no son consciente de ser observados. Este trastorno es más común en hombres. En el idioma inglés el término coloquial Peeping Tom 57 suele utilizarse para referirse a un voyeurista. En referencia al personaje
Tom el marino, quien fue el único en el pueblo que violó la petición de Lady Godiva de tener privacidad mientras montaba a caballo desnuda en su pueblo. A diferencia de las personas que se excitan sexualmente cuando observan a una pareja sexual desnuda o a un actor en una película con sexo explícito, el voyeurista tiene el intenso y recurrente deseo de observar personas que no se dan cuentan de esta conducta. El voyeurista se encuentra frustrado en lo sexual y se siente incapaz de establecer una relación sexual regular con la persona que observa. Prefiere masturbarse durante o inmediatamente después de la actividad voyeurista. Esto le proporciona un sustituto de gratificación sexual. Criterios Diagnósticos
Durante el periodo de al menos seis meses, las personas con este trastorno presentan fantasías sexuales recurrentes con excitación intensa, impulsos sexuales o conductas que implican la observación furtiva de personas desnudas, desnudándose o en plena actividad sexual.
La persona ha realizado estos impulsos sexuales o los impulsos o fantasías sexuales provocan malestar o deterioro significativos.
Trastornos de la Identidad Sexual El término identidad sexual se refiere a la autopercepción que tiene el individuo como hombre o mujer. Sin embargo, la identidad sexual de un individuo puede o no coincidir con el sexo asignado (o biológico), que queda registrado en el certificado de nacimiento. El papel sexual se refiere a las conductas y actitudes de la persona que son propias de la masculinidad o feminidad en una sociedad. La orientación sexual se refiere al grado en que una persona siente atracción erótica por miembros del mismo sexo o del sexo opuesto. La mayoría de las personas tienen una atracción clara hacia la actividad sexual con miembros del otro sexo, aunque algunas se ven atraídas por miembros del mismo sexo, e incluso por miembros de ambos sexos. La constancia de la orientación sexual es común pero no universal; algunas personas cambian a lo largo del tiempo y debido alas circunstancias. Características de los trastornos de la Identidad Sexual
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Un trastorno de la identidad sexual es una condición que implica la discrepancia entre el sexo asignado y la identidad sexual de la persona. Las personas con trastornos de la identidad sexual experimentan una fuerte y persistente identificación con el otro sexo, lo cual les provoca incomodidad y un sentido de inadecuación acerca de su sexo asignado. Los individuos con este trastorno presentan sentimientos intensos de malestar y suelen tener problemas en el ajuste social, laboral y en otras áreas de funcionamiento personal. Tal vez usted ha escuchado el término transexualismo, que también se refiere al fenómeno en el que una persona tiene la sensación interna de pertenecer al otro sexo. Algunas personas con trastornos de identidad sexual desean vivir como miembros del otro sexo, y actúan y se visten de acuerdo con ello. A diferencia de los individuos con fetichismo trasvestista, estos individuos no obtienen gratificación sexual al vestirse con ropas del otro sexo. Criterios Diagnósticos
Las personas con este trastorno presentan una identificación fuerte y persiste con el otro sexo, y no es sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas culturales relacionadas con el sexo opuesto.
En los niños el trastorno se hace evidente por lo menos cuatro de los siguientes síntomas: 1) deseos repetidos de ser o insistencia en que se es de otro sexo; 2) los niños prefieren el travestismo, mientras que las niñas insisten en usar solamente ropa masculina; 3) tienen una preferencia marcada y persistente por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo; 4) tienen un intenso deseo por participar en los juegos y actividades propias del otro sexo; 5) tienen una fuerte preferencia por compañeros de juego del sexo opuesto.
En los adolescentes y adultos este trastorno se manifiesta por síntomas como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, hacerse pasar con frecuencia por una persona del sexo opuesto y la convicción de tener los sentimientos y reacciones típicas de una persona del otro sexo.
El individuo con este trastorno presenta un malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con el papel de su sexo biológico.
La alteración no es concurrente con una enfermedad física que implica genitales ambiguos.
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La alteración provoca un malestar o un deterioro significativos.
La persona se puede sentir atraída hacia las mujeres, hombres, ambos o ninguno.
Disfunciones Sexuales Los trastornos que estudiaremos en está sección son muy diferentes de las parafilias y del trastorno de identidad de género, ya que no son consideradas conductas desviadas, y no involucran la victimización de otros. El término disfunción sexual se refiere a una anormalidad en las repuestas y reacciones sexuales del individuo. El Nacional Health and Social Life Survey (NHSLS) ha revelado que un sorprendente alto porcentaje de personas que viven en Estados Unidos reportan síntomas de disfunción sexual (Laumann, Paik y Rosen, 1999). En general, las tasas de disfunción sexual reportadas en esta encuesta incluían 43 por ciento de las mujeres y 31 por ciento de los hombres. Las tasas de problemas sexuales en el NHSLS variaban un poco de acuerdo con la edad, donde 32 por ciento de mujeres y 14 por ciento de hombres entre 19 y 29 años, reportaron carecer de interés por el sexo. En este grupo de edad, 26 por ciento de mujeres y 7 por ciento de hombres afirmaron ser incapaces de lograr un orgasmo. Características de las Disfunciones Sexuales Las disfunciones sexuales las define el individuo, con frecuencia en términos de una íntima, y casi invariablemente en el contexto de expectativas y valores culturales sobre lo que constituye un funcionamiento sexual normal. No existe un patrón “correcto” de la actividad sexual; lo que un individuo considera disfuncional, otro puede conceptualizarlo como saludable y normal. Por desgracia, las personas pueden considerar que tienen una disfunción sexual sin estar concientes del grado en que su comportamiento cae dentro del rango de la conducta normal.
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CUADRO: Fases del Ciclo de la Respuesta Sexual Humana y los Trastornos Asociados. Fase Deseo Sexual Respuestas normal Disfunciones Sexuales
Excitación Sexual Respuesta normal Disfunciones Sexuales
Orgasmo Respuesta normal
Disfunciones Sexuales
Hombres
Mujeres
Interés por la actividad sexual. Trastorno del deseo sexual hipoactivo, trastorno por aversión al sexo
Interés por la actividad sexual. Trastorno del deseo sexual hipoactivo, trastorno por aversión al sexo.
Erección del pene.
Lubricación e inflamación de la Trastorno de erección vagina. en el varón. Trastorno de excitación sexual de la mujer. Sensación de un orgasmo inevitable, seguido de contracciones rítmicas de la próstata y la uretra, y expulsión del semen. Trastorno orgásmico masculino, eyaculación precoz.
Contracciones rítmicas de la vagina y del útero.
Trastorno orgásmico femenino.
Trastorno del Deseo Sexual Hipoactivo El individuo con un trastorno del deseo sexual hipoactivo tiene un nivel bajo, anormal, de interés por la actividad sexual; no busca relaciones sexuales reales, no imagina tenerlas ni tiene el deseo de una vida sexual 61 más activa. El malestar asociado con este trastorno suele abarcar el
campo de las relaciones íntimas, las cuales pueden ser difíciles de mantener. En algunos individuos la condición se aplica a toda la expresión del potencial sexual, mientras que en otros es situacional, y tal vez ocurra sólo en el contexto de una relacional en particular. Es muy probable que las personas desarrollen este trastorno como resultado de otras dificultades psicológicas, como depresión, un trauma sexual previo, una imagen corporal pobre o una baja autoestima, hostilidad interpersonal o relaciones con lucha de poder. En algunos casos el trastorno puede desarrollar asociado con una disfunción sexual preexistente. Por ejemplo, un hombre que carece de control eyaculatorio puede perder el interés en el sexo debido a la vergüenza y ansiedad que este problema le provoca. Los individuos que presentan un trastorno del deseo sexual hipoactivo, de toda la vida, carecen de todo interés en la sexualidad desde el inicio de la pubertad. Sin embargo, dichos casos son menos comunes, en comparación con los individuos que desarrollan esta enfermedad en la adultez, después de un período de estrés o de dificultades interpersonales. Criterios diagnósticos
Las personas con esta alteración presentan una disminución de fantasías y deseos de actividad sexual, de forma persistente, tomando en cuenta factores que afectan el funcionamiento sexual, como la edad y el contexto de vida de la persona.
El trastorno significativos.
El trastorno no puede ser explicado por otro trastorno, enfermedad o uso de sustancias.
El trastorno puede ser de toda la vida o adquirido; general o situacional; y debido a factores psicológicos o a una combinación de factores psicológicos y físicos.
causa
malestar o
dificultades
interpersonales
Trastorno por Aversión al Sexo El trastorno por aversión al sexo se caracteriza por el disgusto y la evitación activa del contacto genital con una pareja sexual, lo que provoca perturbación personal o problemas interpersonales. El individuo 62
puede estar interesado en el sexo y pueden disfrutar de fantasías sexuales, pero repudia la idea de tener actividad sexual con otra persona. En algunos casos la reacción es general e involucra el rechazo de toda conducta sexual íntima, incluyendo los besos y los abrazos. En otros casos, el individuo siente aversión por facetas específicas de la sexualidad interpersonal, con la penetración vaginal y los olores genitales. Las reacciones van desde una ansiedad moderada hasta crisis de angustia. Las personas con un trastorno por aversión al sexo se alteran por el disgusto que siente acerca de la conducta sexual, y se sienten solos y resistentes a establecer relaciones íntimas. Criterios Diagnósticos
Las personas con este trastorno experimentan una aversión extrema, persistente o recurrente, y la evitación de contacto genital con una pareja sexual.
El trastorno significativos.
La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno.
El trastorno puede ser de toda la vida o adquirirlo; general o situacional y debido a factores psicológicos o a la combinación de factores físicos y psicológicos.
causa
malestar
o
problemas
interpersonales
Trastorno de la Excitación Sexual en la Mujer Una mujer con un trastorno de la excitación sexual experimenta la incapacidad persistente o recurrente de lograr o mantener la respuesta de lubricación e inflamación normal de la excitación sexual, durante la actividad sexual. El resultado es un malestar personal o problemas interpersonales con su pareja. Sin embargo, el deseo por la actividad sexual permanece presente, y algunas mujeres con este trastorno con capaces de tener orgasmos, en especial cuando su clítoris es estimulado con intensidad, como cuando se utiliza un vibrador. Durante una relación sexual normal su cuerpo no responde y no experimenta la reacción fisiológica normal de inflamación y lubricación vaginal. Como consecuencia, la penetración del pene puede provocar una gran molestia e incluso dolor. Criterios Diagnósticos
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Las mujeres con esta alteración experimentan la incapacidad, persistente o recurrente, para lograr o mantener la adecuada inflamación y lubricación genital durante la actividad sexual.
El trastorno causa malestar significativos.
El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno, enfermedad médica o uso de sustancias.
El trastorno puede ser de toda la vida o adquirido; general o situacional y debido a factores psicológicos o a una combinación de factores físicos y psicológicos.
o
problemas interpersonales
Trastorno de la Erección en el Varón El trastorno de la erección en el varón implica la incapacidad parcial o completa, recurrente, de lograr o mantener una erección durante la actividad sexual, lo cual provoca que el hombre se sienta perturbado o que enfrente problemas interpersonales en sus relaciones íntimas. (El término impotencia era utilizado para referirse a este trastorno, pero ahora es considerado inapropiado debido a que implica un defecto en la personalidad del individuo). Al igual que las mujeres con trastorno de la excitación sexual, los hombres con un trastorno de erección conservan su interés por el sexo. Algunos hombres pueden eyacular con un pene flácido, aunque su nivel de placer es menos intenso que el experimentado con una erección. Debido a que su dificultad eréctil provoca un malestar emocional y vergüenza, los hombres con este trastorno pueden evitar tener contacto sexual con una pareja. Algunos hombres experimentan esta dificultad desde el inicio de cada encuentro sexual; otros son capaces de lograr una erección pero la pierden cuando intentan la penetración o inmediatamente después. Lo que es interesante e importante, en términos médicos, es el hecho de que los hombres con este trastorno por lo general no tienen dificultades de erección cuando se masturban. Criterios Diagnósticos
Los hombres con este trastorno experimentan la incapacidad persistente o recurrente de lograr o mantener una erección adecuada hasta el final de la actividad sexual. 64
El trastorno significativas.
causa
malestar o
dificultades
interpersonales
El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno, enfermedad médica o uso de sustancias.
El trastorno puede ser de toda la vida o adquirido; general o situacional y debido a factores psicológicos o una combinación de factores físicos y psicológicos.
Trastorno Orgásmico Femenino La incapacidad para lograr un orgasmo, o el perturbador retraso en el logro del orgasmo, constituye el trastorno orgásmico femenino. Esta alteración causa un malestar personal o dificultades interpersonales considerables. Algunas mujeres son capaces de lograr orgasmos en todas las situaciones; para otras, el problema es situacional. Algunas pueden ser capaces de lograr orgasmos por medio de la autoestimulación o cuando la pareja realiza otras conductas sexuales distintas al coito. Durante muchos años las mujeres que padecían un orgasmo femenino inhibido y un trastorno de la excitación sexual eran etiquetas con término, ofensivo e inapropiado, de frígidos, que implicaba un estilo de personalidad inadecuado. Para comprender este trastorno es importante saber que el orgasmo femenino incluye un rango de experiencias. Kaplan (1986) describe que en un extremo se encuentra un pequeño número de mujeres que puede lograr un orgasmo con sólo tener fantasías eróticas, estimulación de los senos o con besos. Criterios Diagnósticos
Las mujeres con este trastorno experimentan la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, después de una fase de excitación sexual normal. Tomando en cuenta la amplia variablemente del tipo e intensidad de estimulación que provoca el orgasmo femenino, el diagnóstico es apropiado sólo en los casos en que la capacidad orgásmica de la mujer es menor a la que corresponde a su edad, experiencia sexual, y estimulación sexual recibida.
La alteración significativas.
provoca
malestar
o
dificultades
personales 65
El trastorno no se explica mejor por otro trastorno, enfermedad médica o uso de sustancias.
El trastornos puede ser de toda la vida o adquirido; general o situacional y debido a factores psicológicos o una combinación de factores físicos y psicológicos.
Trastorno Orgásmico Masculino El trastorno orgásmico masculino, también conocido como orgasmo masculino inhibido, implica una dificultad específica en la fase del organismo. Como sucede con su contraparte femenina, este trastorno puede ser general o situacional. A los hombres con un trastorno orgásmico general les resulta imposible lograr un orgasmo en cualquier situación, mientras que aquellos con un trastorno orgásmico situacional tienen dificultades en ciertas situaciones, como en el coito, pero no durante la masturbación. La queja más común de los hombres que padecen este trastorno es que, aunque se encuentran completamente excitados durante la relación sexual, les resulta imposible lograr orgasmo con una pareja, en el momento de la deseada liberación. Criterios Diagnósticos
Considerando la edad, este diagnóstico se asigna a hombres que experimentan ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitación sexual normal, en el transcurso de una relación sexual considerada adecuada en términos de estimulación, intensidad y duración.
El trastorno causa malestar significativas.
El trastorno no se explica mejor por otro trastorno, una enfermedad médica o el uso de sustancias.
El trastorno puede ser de toda la vida o adquirido; general o situacional y debido a factores psicológicos o a una combinación de factores físicos y psicológicos.
o
dificultad interpersonales
Eyaculación Precoz 66
Los hombres que sufren de eyaculación precoz alcanzan el orgasmo, en un encuentro sexual, mucho antes de lo deseado, quizás incluso antes de la penetración, por lo que tienen poca o ninguna satisfacción sexual. El individuo puede disfrutar la intimidad sexual y sentirse atraído hacia su pareja, pero tan pronto como alcanza cierto nivel de excitación, pierde el control. Por lo general la eyaculación precoz ocurre con todas las parejas, debido que el problema reside en que el hombre no ha aprendido a controlar a voluntad sus reflejos eyaculatorios. Las respuestas ante este problema varían, ya que algunos hombres experimentan una ligera aflicción, mientras que otros son incapaces de desarrollar patrones de satisfacción mutua al hacer el amor. La eyaculación precoz suele reportarse en hombres jóvenes, tal vez asociado a su falta de madurez y experiencia. Criterios Diagnósticos
Un hombre con esta alteración experimenta una eyaculación persistente o recurrente, en respuesta a una estimulación sexual mínima, antes, durante o poco después de la penetración, y antes de que lo desee. Se deben tomar en cuenta factores que afectan la duración de la fase de excitación, como la edad, la novedad de la pareja o de la situación y la frecuencia de la actividad sexual.
El trastorno significativas.
El trastorno no se debe, de forma alguna sustancia.
El trastorno puede ser de toda la vida o adquirido; general o situacional y puede deberse a factores físicos y psicológicos.
causa
malestar o
dificultades
interpersonales
exclusiva, a los efectos de
Trastornos Sexuales por Dolor Los trastornos sexuales por dolor, que incluyen la experiencia de dolor asociado con el coito, se diagnostican como dispareunia o vaginismo. La dispareunia, que afecta tanto a hombres como mujeres, implica un dolor genital recurrente o persistente, que se presenta antes, durante o después de la relación sexual. El vaginismo, sólo afecta a las mujeres incluye espasmos involuntarios, recurrentes o persistentes, de los músculos externos de la vagina. Por lo general, una mujer con excitación 67 sexual experimenta la relajación de los músculos vaginales, pero quienes
padecen vaginismo sufren el cierre de los músculos, de manera tal que la penetración se vuelve imposible o dolorosa. Muchas mujeres con vaginismo experimentan espasmos musculares en respuesta a cualquier intento de penetración vaginal, incluyendo la inserción de tampones o de aparatos para exámenes pélvicos utilizados por los médicos. Criterios Diagnósticos
Las mujeres con esta alteración experimentan, con persistencia o recurrencia, espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina, lo cual interfiere el coito.
La alteración causa malestar o dificultades interpersonales significativos.
La alteración no se explica mejor por otro trastorno o condición médica.
El trastorno puede ser de toda la vida o adquirido; general o situacional y debido a factores psicológicos o a la combinación de factores físicos y psicológicos.
CAPÍTULO 7 ¿ENFERMEDAD MENTAL O ENDEMONIADOS? INTRODUCCIÓN: Al leer los evangelios, nos llaman la atención distintos casos de personas endemoniadas. Este fenómeno fue muy amplio y notorio. Es sabido que los judíos creían en esto. No obstante, en el Antiguo Testamento, hay muy poca información al respecto y no se emplea el término 68 "endemoniado". Por lo tanto, algunos señalan que esta creencia fue
adoptada por los judíos en el período íntertestamentario y el Señor simplemente se adaptó a las creencias de su época. Admitimos que no estamos de acuerdo con esta posición porque la misma descalifica al Salvador. Otra postura indicaría que en realidad, en una era precientífica, era un modo de referirse a las enfermedades mentales. La propuesta de este estudio será analizar la información del Nuevo Testamento y compararla con nuestro concepto acerca de la enfermedad mental para así responder a la pregunta que nos hemos planteado. ¿QUÉ ES UNA ENFERMEDAD MENTAL? No es sencillo definir con exactitud qué es una enfermedad mental. Es más, ciertos autores encuentran muy difícil inclusive precisar qué es salud mental. Un autor dice al respecto: ¿Existe una definición de salud mental? ¿Qué parámetros definen la salud mental? ¿Están definidos los factores que la desestabilizan? Estas preguntas, y muchas otras que podríamos seguir haciéndonos, tienen difícil respuesta. Si se define la salud física como un estado real de bienestar, también podríamos decir lo mismo con respecto a la salud mental, pero la cuestión no es ni mucho menos tan simple. Hay unos criterios unificados de salud física (aunque no los haya de técnicas preventivas y curativas), pero no los hay, en absoluto, de salud mental. Por otro lado, se ha avanzado mucho más en las técnicas preventivas y terapéuticas de la salud física que en las de la salud mental. Además, el criterio de salud mental puede variar según las latitudes, épocas y culturas, así como según los criterios que se empleen. Una persona que puede ser considerada mentalmente sana por unos, puede ser tenida por insana por otros, y viceversa. Así como es mucho más fácil diagnosticar la buena salud física o, por el contrario, si hay un trastorno gastrointestinal o una lesión cardiaca, no lo es en absoluto diagnosticar un trastorno psíquico o medir la salud síquica o mental. De hecho, ni siquiera se pueden delimitar los lindes entre lo normal y lo anormal. ¿Es normal que el hombre siga matando en masa, guerreando, explotando y denigrando? ¿Es normal que en la mente del hombre sigan anidando autoengaños, odio y aversión, celos y envidia, avidez desmedida y codicia sin límites? (www.medicinam.com, La salud mental.) No obstante, generalmente se acepta que una persona mentalmente sana es aquella que esta bien adaptada a la sociedad o al medio, y a su vez mantiene relaciones personales saludables. Una pauta empleada por los profesionales para determinar la salud mental o carencia de la misma es observar cómo se relaciona una persona con su entorno. Otros autores basan su definición en una calificación de las patologías 69 siquiátricas resultantes del análisis de la conducta humana. Hacen una
distinción entre las neurosis, que son de menor gravedad, y las psicosis, donde hay una pérdida de contacto con la realidad tal que impide la vida normal. Jay Adams, en su libro titulado Capacitado para orientar (Jay E. Adams, Capacitado para Orientar, Ediciones Portavoz Evangélico, Barcelona, 1981, pag. 56) , señala que las enfermedades mentales pueden encontrar su origen en "disfunciones orgánicas que afectan al cerebro, causadas por daños cerebrales, tumores, herencia genética, desórdenes glandulares o químicos" . Estos males pueden ser temporales o permanentes. Asimismo, el autor señala que hay otra buena cantidad de problemas humanos que han sido calificados como "enfermedad mental", cuando la Biblia en realidad los llama "pecado". También nos recuerda que las Escrituras distinguen muy bien entre aquellos problemas que tienen una base orgánica y aquellos que derivan de actitudes y comportamientos pecaminosos. Las enfermedades orgánicas que dan origen a trastornos mentales deben ser tratadas, lógicamente, por un médico. En tanto que las causas permanezcan, el problema proseguirá acentuándose. El consejero cristiano puede colaborar complementando el tratamiento administrado por el médico y, a través de la Biblia, brindando una guía adecuada para resolver los problemas de conducta. Sí se trata de un enfermo con daños cerebrales, entonces la persona padecerá ciertas limitaciones de carácter irreversible de menor o mayor cuantía. Aun así, debemos predicarles el mensaje del evangelio. Por último, en cuanto a los trastornos de la conducta que padecen individuos físicamente sanos, únicamente serán superados cuando conozca y aplique el contenido de la Palabra de Dios. ¿QUÉ ES UN ENDEMONIADO? En el Nuevo Testamento, como he adelantado, encontramos copiosa información acerca de la actividad demoníaca. Todas las personas, creyentes o no, son influidos y afectados por la actividad demoníaca, pero no todos son poseídos. La posesión demoníaca es el control directo de un individuo por uno o más demonios que habitan en él. El término endemoniado quiere decir precisamente ser poseído por el demonio y por ello, en el Nuevo Testamento, se emplean términos tales como "salir de" o "echar de" para describir la acción de Dios en favor de los afectados. De esta definición deducimos que el creyente no puede ser, bajo ningún punto de vista, poseído por los demonios Se describen muchos síntomas: 70
1. Enfermedades físicas tales como la ceguera, mudez y convulsiones (Mt 9.32, 12.22, Lc 9.39). 2. Tendencias autodestructivas (Mr 5.5). 3. Locura (Jn 10.20), al menos así lo pensaba la gente. 4. Poderes ocultos (Hch 16.16-18). 5. Fuerza sobrehumana (Mr 5.4). La Biblia indica claramente que esto no es una enfermedad. El Señor ayudó a estas personas, ordenándoles a los demonios que salieran de allí. No dice el texto que los haya curado, ya que no estaban enfermos sino poseídos. En Mateo 17.5, se nos dice que trajeron al Señor un muchacho lunático, es decir, que padecía epilepsia. Luego, el pasaje nos permite asegurar que, en realidad, estaba endemoniado; pero el solo hecho de que se mencione esta enfermedad, indica que sabían que había ciertos síntomas que indicaban que la persona padecía una afección mental. De hecho, en tratados de medicina muy antiguos, encontramos descripciones detalladas referentes a la depresión. LOS ENDEMONIADOS Y LA MEDICINA: El siquiatra, asegura Kart Koch, dirá que este mal no existe. Aceptar su presencia implica reconocer principios bíblicos tales como la existencia de Dios, y Satanás. Por ello, este autor, menciona una serie de perturbaciones síquicas y las compara con este fenómeno detallando la semejanza, la divergencia y el contraste: 1. Las semejanzas: El autor compara cuatro fenómenos: a) Las alucinaciones: ciertas perturbaciones siquiátricas se caracterizan por producir alucinaciones, es decir, perturbaciones en la percepción. Por ejemplo, los estados sicóticos resultantes del consumo de drogas alucinógenas. Se las califica auditivas, visuales, gustativas, olfativas y alucinaciones perceptivas. En relación a su contenido se las cataloga como: teológicas, sexuales o quinestéticas. Muchos practicantes de ocultismo experimentan este tipo de visiones ya que ven espíritus o apariciones. Algunos casos puede 71 tratarse de meras fabulaciones, pero otras son reales.
b) Las depresiones: la psiquiatría reconoce varias causales de depresión. Muchas anomalías físicas producen como efecto colateral síntomas de depresión. Otras son las depresiones reactivas ante diversos hechos que el individuo no puede tolerar. Koch ha observado que las prácticas ocultistas también pueden generar depresión. c) Pensamientos obsesivos y locura: son casos en los que el paciente pierde el contacto con la realidad. Pueden originarse como consecuencia de mielo-encefalitis, intoxicaciones, tumores, esquizofrenia y locura maníaco depresiva. La descripción que presenta Lucas acerca del endemoniado gadareno se asemeja a la locura. Aquel hombre había perdido totalmente la cordura, ya que no se adaptaba a la vida social ni mantenía relaciones saludables con otros seres humanos. De modo que un endemoniado podría ser tratado como un loco sin serlo. d) Ataques epilépticos: la psiquiatría reconoce la epilepsia que es el resultado de algún daño cerebral. Tal daño puede deberse a diversas causas. En Lucas 9.38-42 se describe algo semejante a un ataque epiléptico; sin embargo, se trataba de un endemoniado. Estas similitudes indican que antes de determinar que se trata de una persona endemoniada, hay que descartar las causas clínicas. Lo peor que podemos hacer es intentar quitarle un demonio a una persona que en realidad está enferma. Las prácticas del ocultismo (espiritismo, telepatía, cartomancia, astrología, hipnosis, magia negra o blanca) pueden traer, como consecuencia, que la persona pueda resultar endemoniada. 2. Las diferencias: Luego de analizar estas similitudes Koch afirma: La semejanza establecida en el párrafo anterior en los cuatro síntomas tratados, especialmente en las alucinaciones y en los ataques epilépticos, no es constante. En algunos casos, se manifiestan características propias, particulares. El argumento principal por el que se demuestra la diferencia entre los disturbios síquicos producidos por las dolencias ocultas y sus correspondientes dolencias siquiátricas, es el hecho de que los fenómenos ocultos son experimentados por personas que, normalmente, están psíquicamente sanas, y que a pesar de esto sufren las consecuencias de los mismos. (Kurt E. Koch, Ocultismo y cura de Almas, Editorial Clie, Barcelona, 1969, pag. 160.) 72
Un médium, por ejemplo, en estado de trance puede experimentar convulsiones semejantes a las padecidas por un epiléptico pero, a diferencia de éste, las mismas sólo ocurren cuando se dan ciertas condiciones; por ejemplo, una sesión espiritista. En cambio, en caso del que padece epilepsia, el ataque puede ocurrirle en cualquier momento. 3. El contraste: Cada enfermedad síquica se debe, como se ha señalado, a distintos problemas que le dan origen y esto permite también administrar un tratamiento según sea el caso. No obstante, un endemoniado no responderá a ningún tratamiento médico. En el caso del endemoniado gadareno, observamos que los hombres infructuosamente intentaron sujetarle. Ante el fracaso del tratamiento médico para aliviar la situación, o al menos controlarla, entonces nos podríamos encontrar ante un endemoniado. Una vez que el demonio fue expulsado de la persona, ésta recobró su sano juicio. El problema se supera en forma inmediata. En cambio, el tratamiento de las enfermedades mentales conlleva tratamientos prolongados y una recuperación gradual. Asimismo, dependiendo del caso, las enfermedades mentales pueden ser crónicas de modo que el paciente siempre dependerá de determinado tratamiento. ¿QUÉ HACER ANTE UN ENDEMONIADO? En el libro de los Hechos 16.16-18, encontramos la narración de un episodio en el cual el apóstol Pablo libró a una joven de un demonio. El relato es valioso porque describe la acción del apóstol ante un caso de esta naturaleza. Por este mismo motivo nos permite descubrir cuál debería ser el plan de acción en una situación similar. La nota saliente de esta historia es el poder de Dios sobre las fuerzas demoníacas. No fue la autoridad o poder de Pablo lo que liberó a la muchacha, sino el poder de Dios actuando por medio de él. Conviene destacar una serie de principios respecto al modo en que actuó al Apóstol Pablo: a) No fue un exorcismo: éste es el término más comúnmente empleado, pero no encontramos que se use esta palabra en éste o en otros casos. La única ocasión en el Nuevo Testamento donde aparece el término, es en el libro de los Hechos, y es en referencia a un grupo de exorcistas 73 ambulantes de origen judío. Por supuesto, los tales no eran creyentes. El
exorcismo se trata, por lo general, de una serie de rituales mágicos. La película "El exorcista" presenta el ritual de la Iglesia Católico Romana. Aquellos exorcistas ambulantes intentaron invocar el nombre de Jesús, pero el demonio los atacó y derrotó vergonzosamente (Hch 19.13-17). Mencionar el nombre del Salvador significa invocar su poder y autoridad. Los incrédulos no pueden invocar su Nombre, ya que no están autorizados para ello. b) El método: Pablo se basó en la forma empleada por el Señor Jesús. Este relato nos recuerda a aquellos que encontramos en los evangelios sinópticos. Los apóstoles no innovaron en la materia, sino lo hicieron copiando la metodología de su maestro. Además no lo hicieron en nombre propio, como lo hizo el Señor Jesús. El Señor tenía autoridad absoluta sobre los demonios. Los discípulos, en cambio, sólo tenían autoridad delegada por Jesucristo para hacerlo. Ellos invocaban al Señor y su autoridad. Los demonios reconocían la autoridad del Señor y los obedecieron en virtud de que los apóstoles lo representaban. Notemos que Pablo no gritó desaforadamente al demonio. Tampoco gritó vez tras vez. Simplemente le habló con un tono firme e imperativo. Le ordenó que saliera de ella, y el espíritu inmundo dejó al momento a la muchacha. c) Lo que no hizo: también es notorio las cosas que Pablo no hizo. Podemos enumerar algunas: 1) No maldijo ni reprendió al espíritu: hay quienes, en estos momentos, acostumbran a reprender a los demonios y aun a Satanás. Pero Pablo era muy consciente de sus limitaciones. El arcángel Miguel cuando contendía con el diablo, no se atrevió a proferir juicio de maldición contra él, sino se limitó a decir: "el Señor te reprenda" (Jud 9). En la misma epístola se dice que los falsos maestros blasfeman de cuantas cosas no conocen. Tales advertencias nos deben llamar mucho la atención y tener cuidado con predicadores que incurren en este error. 2) No ató al espíritu demoníaco: Ni el mismo Jesús no se tomó tal atribución. Me tocó en cierta ocasión escuchar a ciertos "especialistas" en el tema, los cuales enseñaban que cuando se ha liberado a la persona hay que atar al demonio y enviarlo al infierno, el lugar adonde pertenece. La base bíblica para tal afirmación es el pasaje donde el Señor habló a sus discípulos, diciéndoles que tendrían autoridad para atar y desatar. Sin embargo, tal pasaje se refiere a la autoridad eclesiástica. El Señor estaba autorizando a sus discípulos para disciplinar a quienes no se comporten 74 apropiadamente en la congregación.
3) No habló con el demonio: otro dato para tener en cuenta es que Pablo no habló con el demonio. Simplemente le ordenó que saliera de la muchacha. Sin embargo, los que acostumbran a liberar demonios en el presente, muchas veces dialogan con los demonios. No debemos sorprendernos, ya que hay quienes han establecido tales conversaciones. El único que en alguna ocasión estableció un dialogo mínimo con un demonio, fue el Señor. Analizando la acción de Pablo en este caso, surge la siguiente pregunta: ¿su forma de tratar al demonio es una fórmula que hay que seguir con exactitud? La información que tenemos sobre cómo proceder en estos casos se encuentra en los evangelios y en el libro de los Hechos. Por tanto, nosotros debemos, en un caso semejante, actuar como está estipulado en esta porción. También debemos notar que aquel que expulsa a los demonios no necesariamente es un verdadero maestro. Dice el Señor, que en el día del juicio, habrá quiénes dirán: "En tu nombre profetizamos o en tu nombre echamos fuera demonios y en tu nombre hicimos muchos milagros". Pero la respuesta del Señor será: "Nunca los conocí; apartaos de mí, hacedores de maldad". El resultado de esta acción fue un gran testimonio para la ciudad. Los amos lo denunciaron. Les arruinó el negocio; y Pablo y Silas fueron azotados y encarcelados. La historia culmina con la conversión del carcelero. Así nació la iglesia. Esta historia es una gran manifestación del poder de Dios. No sólo la expulsión del demonio, que fue un hecho si se quiere circunstancial. Lo más grandioso, fue la tarea evangelística que llevaron a cabo en aquel lugar. CONCLUSIÓN: En el Antiguo Testamento encontramos ciertas evidencias acerca de la existencia de personas endemoniadas pero fue durante el ministerio del Señor cuando se nota un aumento importante de casos. En el libro de los Hechos aparecen algunos casos. En las epístolas, en cambio, notamos un total silencio al respecto. De ningún modo queremos decir que ya no haya lugar a este tipo de manifestaciones, pero esto nos permite asegurar que no son frecuentes.
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