1. Introducción 1.1 Conceptos básicos de la sangre 1.2 Laboratorio clínico
6 8
2. Control de calidad en la toma de muestra 2.1 2.2 2.3 2.4
Estandarización de proceso Variaciones preanalíticas Aseguramiento de calidad en la fase preanalítica Seguridad en el laboratorio
10 12 15 17
3. Obtención de muestra 3.1 Importancia 3.2 Seguridad durante la toma de muestra 3.3 Técnicas de obtención de muestra
18 18 19
unción ven osa .1 .2 .3 4.4
Consideraciones de la toma Técnica estandarizada Puntos críticos de la muestra Materiales recomendados
20 20 23 25
. Punción difícil 5.1 Consideraciones de la toma 5.2 Técnicas de uso 5.3 Sistemas actuales recomendados
28 28 29
6. Punción capilar 6.1 Consideraciones de la toma 6.2 Técnica estandarizada 6.3 Materiales recomendados
30 30 34
7. Punción arterial 7.1 7.2 7.3 7.4
Importancia de la toma Consideraciones de la toma, precauciones Técnicas recomendadas. Materiales recomendados
36 36 37 39
8. Transporte y conservación de muestras
40
9. Muestras de orina 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6
Conceptos básicos Importancia del examen de orina Factores que pueden afecta la calidad de la muestra Técnicas de obtención Materiales recomendados Transporte y conservación de las muestras
43 43 44 44 45 46
Bibliografía
5
1.1 Conceptos básicos de sangre Sangre La sangre en la mayoría de la literatura células las cuales se encuentran
esta definida
como "tejido
de un sistema, al tener células de diferentes
gen embrionario,
aunque funciones
hemoglobina, biándolo
diferentes
Son células muy especializadas proteína
por estar constituída
por
en un medio líquido que es el plasma, pero en realidad tiene más
las características
Eritrocito.
líquido"
responsable
(figura
tipos, las cuales tienen el mismo ori-
1.1).
que carecen de núcleo. Su componente
de captar el oxígeno cuando
principal
pasa por los pulmones,
es la
intercam-
por COz en los tejidos.
Leucocito. Son células encargadas de la defensa del organismo, pudiendo ser de tipo humoral o celular (específica o inespecífica). • La respuesta humoral
esta dada por los leucocitos
que forman
• La respuesta celular esta dada por los leucocitos que fagocitan
los anticuerpos
o encapsulan a los cuerpos extraños
Peso corporal
]
Sangre 8%
Tejidos y otros líquidos 92%
Total (volumen) Plasma 55%
Elementos formes 45%
( I
Elementos formes (número por mm)
Leucocitos 5.000 - 10.000
Eritrocitos
4.2 - 6.2
Neutrófilos 57 - 67 %
_
6
Peso del plasma I
Componentes
Eosinófilos 1- 3
%
de la sangre
Plaquetas 140.000 - 340.000
Basófilos 0-0.75%
Proteínas 7%
Monocitos 3-7 %
Agua 91.5%
Linfocitos 25 - 33 %
Sales, enzimas hormonas etc. 1.5%
Capítulo 1. Introducción
- uetas.
--=
Son células que al igual que los eritrocitos
3 sangre más pequeños,
su función
es activar la cascada de coagulación,
=- :=::l.lilibrio hemostático
tanto en condiciones
:::- ;eneral
de la sangre son:
las funciones
::~ veer nutrientes -~ansportar :ontribuir
no tienen núcleo, son los elementos
fisiológicas
formes
y ayudar a mantener
como patológicas.
y oxígeno a los tejidos y órganos (sangre arteria!)
los metabolitos a mantener
de bióxido de carbono
(sangre venosa)
la presión osmótica
-=-articipar en el equilibrio egular la temperatura
de desecho y eliminación ácido-base
corporal
Ser parte activa del sistema inmune ~ sangre es el fluído corporal _ arterial) y conservación
más utilizado
para el análisis clínico de un paciente.
(uso de anticoagulantes)
-::.:orio donde vaya a ser procesada (figura
de la muestra dependerá
El origen (venoso
de la sección de labo-
1.2).
~ mo se puede ver en la figura 1.2 el suero es la muestra de mayor utilización en las pruebas de labo:i orio, sabemos que la diferencia
_ s valores
de referencia
estandarizados
básica entre suero y plasma, es la formación
de las áreas de química
clínica,
inmunología,
del coágulo de fibrina. hormonas,
etc. están
en suero.
Sangre total
Sangre venosa
__
Plasma uso de anticoagulante
Sangre total con anticoagulante
Coagulación
Hematología
Sangre arterial
Suero sin anticoagulante
Química clínica hormonas inmunología urgencias, etc.
Sangre total con anticoagulante
Gases electrólitos glucosa lactato
Selección de muestra por origen y conservación
7
BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos
1.2 Laboratorio Clínico Importancia El laboratorio clínico esta destinado a ser un valioso armamento en el estudio de las condiciones de un paciente, ya que tiende a conocer su estado de salud (medicina preventiva) o de enfermedad (medicina curativa). Las pruebas de laboratorio contribuyen de manera importante y frecuentemente dan información vital acerca de la condición de un paciente. La importancia del estudio de los fluídos corporales (sangre, orina, etc.) radica en que, gracias a esto, podemos conocer el estado interno de un paciente relacionado con su metabolismo, el equilibrio y/o desequilibrio que pueda tener y cómo influye en su salud o bien dar seguimiento de algún padecimiento. Para un correcto diagnóstico y toma de decisiones terapéuticas, son esenciales los siguientes puntos: • Las características del paciente • Obtención de la muestra y manejo de la misma • Mantener la integridad de la muestra antes del análisis • La precisión de los resultados de las pruebas
Secciones Un mejor funcionamiento del laboratorio clínico, se encuentra dividido en diferentes secciones, las cuales deben de interactuar activamente en beneficio del paciente (figura 1.3).
Flebotomía
Banco de sangre
Q ímica clínica
Laboratorio Clínico
ematología
Coagulación
Secciones del laboratorio clínico
Capítulo 1. Introducción
Flebotomía Es el área en la cual se desarrolla el proceso de toma de muestra sanguínea mediante diferentes técnicas, tanto para el paciente ambulatorio como la coordinación de tomas para pacientes hospitalizados o toma de muestra a domicilio.
asificación según operación - abarataría clínico se puede clasificar dependiendo de la cantidad de muestras que procesa y el tipo : •.•eración que realiza para el procesamiento de las mismas.
boratorio Manual -abajan en promedio de 1 a 10 muestras diarias (incluyendo sanguíneas y de otro tipo), tienen poco ;; ado de automatización (básicamente técnicas manuales) y los exámenes que realizan son limitados.
boratorio Semi-automatizado -Clbajan en promedio de 11 a 30 muestras diarias, tomando en cuenta otro tipo de muestras bioló;; cas pueden manejar hasta 45 muestras. Su grado de automatización es un poco más completo cero sigue manejando técnicas manuales por lo cual se les considera como semi-automatizados.
boratorio Automatizado :::npromedio procesan más de 50 muestras sanguíneas y un número similar de otras muestras biológicas por lo cual de manera mínima en promedio pueden manejar 100 muestras diarias. Su grado de automatización es muy alto e inclusive pueden presentar sistemas de identificación de muestras muy Especiales(código de barras), así como sistemas de interfase para la emisión de resultados.
9
2.1 Estandarización de proceso Todo proceso tiene tres fases dentro de su desarrollo las cuales son dependientes Analítica, Postanalítica. Cada una de ellas a su vez se subdivide,
dependiendo
entre si: Preanalítica,
del tipo de proceso, considerando
factores que puedan influir en ellas, para el caso del laboratorio
todos los
clínico:
• Preanalítica: Paciente Muestra Adecuación
• Analítica:
-+
• Postanalítica:
La estandarización durante
Clasificación Calibración Análisis
-+ -+ -+ -+
Emisión de resultados Transcripción Interpretación Entrega de resultados
de un proceso
la realización.
ayuda al personal
Existen organizaciones
del área a reducir
nacionales e internacionales
la posibilidad
de errores
que se encuentran
enfo-
cadas en la revisión de estos procedimientos. NCCLS Nationa! Committee for Clinica! Laboratory Standards, la cual cambio de nombre 2005 CLSI Clinica! and Laboratory Standards Institute, es una organización
educacional
1967
procedimiento
reconocida
Laboratorio
internacional
mente,
que
desarrolla
estándares
de
Clínico a través de un sistema de consenso entre líderes de opinión
mencionar
que en todos los estándares de NCCLS se toman
• Los factores administrativos • Control
del área implicada
de Calidad
• Seguridad • Factores que pueden afectar cada prueba o procedimiento
10
para
en el
del área técnica y
las casas comerciales. Es importante
en enero
fundada
en cuenta:
Capítulo 2. Control de calidad en la toma
en los siguientes
estándares
para los diferentes
~ nción Venosa (NCCLS documento J
nción Difícil (NCCLS documento
H4-A5)
nción Arterial
H 11-A4)
(NCCLS documento
ucir la variabilidad -
estra y diagnóstico. el procesamiento
a la fase preanalítica,
preanalítica,
estras. La estandarización
-
H3-A5)
nción Capilar (NCCLS documento
==e manual está enfocado
tipos de punción:
H3-A5)
con el propósito
la cual surge durante
disminuye
de ayudar al personal del área a
proceso de extracción
los errores preanalíticos,
mejorando
y manipulación
de
el proceso, calidad de
La fase preanalítica, comprende todo lo relacionado con el paciente, la muestra
de la misma hasta antes de su análisis. Es la fase que tiene mayor porcentaje de par-
ipación dentro del proceso de diagnostico (figura 2.1).
-
la fase preanalítica se da el 75% de los errores dentro del proceso del laboratorio
:o
os el 25% tiene consecuencias
=-
la fase con mayor riesgo de contagio
:o
osición accidental
desfavorables
para el personal
a una muestra potencialmente
y de
13.60%
clínico, debido
a la posibilidad
de una
infecciosa.
Fase postanalítica en el laboratorío Fase analítica
clínico,
en el paciente.
Fase postanalítica fuera del laboratorio
4.0%
25.10%
Fase preanalítica fuera del laboratorio
reanalítica aboratorio
20.20%
37.10%
Porcentaje
de participación
de cada una de las fases en el flujo de trabajo
11
.
BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos
2.2 Variaciones Preanalíticas Una variación
preanalítica
se define como cualquier
que puede afectar la concentración boratorio.
Estas variaciones
de un analito,
factor fisiológico,
técnico
previo a su determinación
o de procedimie o medición
en el
:::: c-
pueden ser:
• Intrínsecas • Extrínsecas También pueden tener una influencia
cronobiológica
la cual puede ser:
• Lineal Edad
• Cíclica Diaria
(circadiana)
Estacional Biológica (ciclo menstrual)
Variaciones Las variaciones control
Intrínsecas y Extrínsecas intrínsecas son aquellas propias de cada individuo
directo, sin embargo
ciones del laboratorio.
es importante
conocerlas
y en ellas no podemos tener u
y saber como pueden afectar las determina-
Dentro de ellas están:
• Edad • Sexo • Raza • Embarazo Existen muchos estudios con referencia resultados
de laboratorio,
a estos y otros factores
se anexan ejemplos
con relación a su influencia
del libro Muestras del paciente allabaratorío:
Mecanismo
Ejemplos
Inducción
Srm - Fosfatasaalcalina;c.cat Pla - Factor VII de la coaqulación· c.sust. arb
Incremento de las proteínas de transporte en el plasma
Srm - Tiroxina; c.sust. Srm triglicéridos, c.sust Srm - cobre; c.sust. Srm -Ferroxidasa; c.masa
Hemodilución
Srm - Proteína; c. Masa Srm Albumina; c. Masa
Incremento del volumen corporal y del metabolismo
Pac (Uri) - Excreción de hidroxiprolina; caudal sust.(24h) Glo - depuración de creatinina,caudal sust (24h)
Deficiencias relativas a mayores requerimientos
Srm - Hierro; c.sust Srm - Ferritina, c. Masa
Incremento de proteínas de fase aguda
San - Eritrosediemtnación; longh
_
11
12
Mecanismos
que cambian
en
los valores de algunas magnitudes
biológicas
durante
el embarazo
10_
Capítulo 2. Control de calidad en la toma
creatina-cinasa kaVL gil 200
kaVL
amilasa kaVL
granulocitos x1 Q9/L
CJ.
CIJ
mmoVL
fosfatasa alcalina
CIJ
4
3 d
d
r-
2 d
d
d
CIJ
S!
3
l rr S!
<1>
o
-aamiento
2
4
6
d as
68 1012141618 a
os
15 25
35
45
55 a os
Ejemplos de variaciones con referencia a la edad y sexo
:=
variaciones extrínsecas comprenden
_ las variaciones
intrínsecas,
o
<1>
o
c: es a.
g
:o '"
<1>
:c
"¡;;
_EjemploS
un control
$'
o c:
a los factores externos
no tendremos
<1>
3
'"
e,
e,
n,
<1> <1> <1>
o o
eOl
"c
'"
E
e
o e
<1>
'" .º.~ "E .s ea
g
o
<1>
"¡;;
ID
'"
eOl e
<1>
o o e;
:o '"
de variaciones con relación a la raza
y en algunos de ellos, como
directo:
• Dieta • Ejercicio • Hábitos variables (fumar, alcohol, cafeína, etc.)
-50 1x
2x
3x
4x
ion potasio
ion sodio fosfatasa alcalina
PNA
calcio alb mina glucosa fostato urato urea bilirrubina .;spartato-aminotransferasa
piruvato-cinasa
osteocalcina prolactina vasodepresiva cortisol
I--....I...--.L----,
I--------...J.-....L
--.l-----,
creatina-cinasa f-----,-------,-----......,-'
Ejemplos de incrementos por efecto del ejercicio
colesterol triglicrido aldosterona colesterol de LOL AVM VCM colesterol triglic rido cortisol alanina-aminotransferasa estradiol-17p adrenalinio noradrenalinio asparto-aminotransferasa y-glutamiltransferasa
_Ejemplos
cambios en %
+100
+200
efectos agudos
efectos cr nicos
+260 +1000%
del efecto de la ingesta de alcohol
13
BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos
-40-30 -20-10 0+10 +20-!3l+40+!,().¡ffi("lo)
rnol/L
300 lipoprote na (a) peptidi-dipeptidasa prolactina Il·carotenoides Iostato de piridoxal selenio colesterol de HDL
cortisol
250 200
colesterol de LDL
150
colesterol
hematocrito
VCM
100~----~~~-------
fibrin geno cobre cadmio masa de eritrocitos plomo monocitos lintocitos neutr filos ant geno carcínoembrionario
11IIIII
~~~~-.
50
t======:J
0;---,---,---,---,12 18 24h o 6
Ejemplos de cambios en pacientes fumadoras
En la siguiente tabla se muestran algunos ejemplos de la variaciones de algunos analitos depen ~ do de la hora del día. Analito
Máximo
Mínimo
(hora del dfa)
(hora del dia)
9-12
2-5
Pla-Adrenalina
Analito
de fa media diaria)
Máximo
Mínimo
(hora del dia)
(hora del dia)
2-4
Amplit (%
de la medoa
30-50
Pla-Hierro
14-18
12-4
60-80
Pla-Ion Potasio
14-16
23-1
5-10
0-4
150-200
Uri-Ion sodio
4-6
12-16
60-80
5-8
21-3
180-200
Pla-Noradrenalina
9-12
2-5
50-120
5-8
21-3
180-200
Uri-Noradrenalina
9-12
2-5
50-120
Pla- Prolactina
5-7
10-12
80-100
0-6
10-12
120-140
Pla-Aldosterona
2-4
Pla-Corticotropina
6-10
Pla-Cortisol Uri-cortisol Pac-Temp. Cuerpo
Amplitud (%
0.8-1.0
50-70
18-20
5-7
San-Eosinófilos
4-6
18-20
30-40
Pla-Renina
Pac-excreción
2-6
12-16
60-80
Pla-somatropina
21-23
1-21
300-400
de orina (24h)
Pla-Testosterona
2-4
20-24
30-50
Pla-Fosfato
2-4
8-12
30-40
Pla-Tirotropi na
20-2
7-13
5-15
Uri-Fosfato
18-24
4-8
60-80
Pla-Tiroxina
8-12
23-3
10-20
San-hemoglobina
9-12
2-5
50-120
__
Variaciones
de los analitos
0 (
dependiendo
de la hora
Pero existe un grupo dentro de éstas en las cuales el flebotomista y personal de laboratorio puede tener control e influencia directa: • Toma de muestra (indicaciones, selección de material, aplicación del torniquete, • Transportación • Adecuación de la muestra
14
etc)
Capítulo 2. Control de calidad en la toma
2.3 Aseguramiento de calidad en la fase preanalítica .a estandarización tiene un papel fundamental en el aseguramiento de la calidad ya que: El control de calidad en el laboratorio clínico comienza aún antes de la toma de la muestra .
.a elaboración de manuales de procedimiento para la toma de muestra, la capacitación del personal administrativo y de flebotomía, así como la actualización son puntos fundamentales del asegu~amiento de calidad. El apoyo de los estándares internacionales en éste punto es de gran ayuda ya ue, estos están respaldados por organizaciones que enfocan su tiempo y esfuerzos en la revisión oe procedimientos y mejoras para el laboratorio clínico. En la toma de muestra sanguínea, como en cualquier proceso, entre más pasos se tengan hay mayor factibilidad de error, es por eso que al utizar materiales especialmente diseñados para este propósito el riesgo de variabilidad preanalítica isminuye considerablemente. Como consecuencia el laboratorio clínico ha empezado a dirigir sus esfuerzos, de una manera más Iormal en la revisión de procesos que les ayuden a obtener una certificación. Las normas internacionales ISO han sido una herramienta fundamental en este proceso utilizando: • Documento ISO 15189:2003. Medicallaboratories
Particular requirements for quality and competence
• Estándares de NCCLS/ CLSI • NOM 166 SSA1-1997 • NOM Ecol 087-2000 Al ser la fase preanalítica la de mayor participación en el flujo de trabajo, también es donde la factibilidad de error es mayor por lo que debemos contemplar la totalidad de factores en los cuales podemos tener un control y considerar aquellos que, aunque no esten bajo nuestro control, también interfieren de manera importante en el resultado de la muestra (Tabla 2.3). Dentro de este proceso una recomendación es la elaboración de un manual de calidad de la fase preanalitica, un ejemplo del contenido es mencionado en el libro: Patient to the Laboratory de W.G.Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B Zavvta. GitVerlag (Tabla 2.4).
15
BD Diagnósticos
Sistemas
Preanalíticos
..
Pasos
Proceso
Pref1lcllración del paciente
Información sobre la dieta, postura y procedimiento de toma de muestras
Preparación de la muestra
Definición y cumplimentación petición, marcado de tubos
a
-: =
de hojas de
-.=
~ -:el:' 8C
Identificación del paciente, momento adecuado, tornique, limpieza del lugar de toma de muestra,
Muestra
Agujas,
_'=_ -
--'=-2 "'-:i'; a
rograma de oe Identificación estra
bos. desi fedante
posición de la aguja, cambio de tubos
Transporte
Rec. de muestras, sistema de tubos neumáticos, sistemas de enfriamiento
Recolección de muestras, transporte de muestras
Tratamiento la muestra
de
Registro, centrifugación, homogeneizado,
Almacenamiento
distribución,
identificación,
Programa de identificación
Control del teimpo de almacenamiento, elección de lugar y la temperatura, finalización del almacenamiento, homoeneización después
Materiales
Manual
y procesos que puede estandarizarse
Materiales a. Agujas b. Tubos c. Contenedores Procedimiento a. Sangre venosa b. Sangre capilar c. Sangre arterial d. Orina planificada e. Orina del momento f. Líquido cefalorraquídeo g. Esputo h. Líquido ascítico o pleural i. Otras muestras Ejemplo de contenido
4. Registro 5. Centrifugación
2. Toma de muestra
16
de calidad
3. Transporte
a. Hoja de petición b. Identificación del paciente
•••
a garantía
de la fase preanalítica
1. Proceso de petición
registro
Dispositivos de almacenamiento, dispositivos de frío, control
del almacenamiento _
y
extracción
6. Identificación
de la muestra
7. Almacenamiento 8. Manejo de intrferencias a. Hemólisis b. Lipemia c. Ictericia d. Fármacos y otros contenidos 9. Desechado
de muestras
10. Duración de la fase preanalítica 11. Documentación 12. Responsabilidades
de manual de la fase preanalítica
Capítulo 2. Control de calidad en la toma
Seguridad en el Laboratorio z:>:
dad es uno de los aspectos básicos del control
de calidad en el laboratorio
clínico, pues el
:-2 es una de las poblaciones con más riesgos al tener un alto de exposición a muestras poten-=-:e infecciosas y el manejo de materiales químicos. -= =-. istir un protocolo
de seguridad
: ce odas las áreas administrativa
que involucre tanto al paciente como al personal de labora(recepcionista,
secretaria), técnica (técnicos,
químicos,
médi-
=--=ermeras) y personal de apoyo (intendencia). 2 ico tenemos
es uos biológico
la norma NOM Ecol-087 -2000, infecciosos,
el área de salud y atención
con referencia
la cual contempla
a su procedencia
médica, las características
el manejo y procesamiento
y de acuerdo a el tipo de insta-
de material también
son consideradas
de ella. __ - zación de señalamientos
facilita la comprensión
del potencial
de riesgo, en el área de traba-
: =-:0 también es supervisado por la Secretaria de Trabajo y Previsión social en México, en USA --- esta bajo la supervisión de Ocupationat/ Safety and Hea/th Administration (OSHA) (Figura 2.2).
o
F+
oxidante
explosivo
inflamable
tóxico
e
irritante Ejemplos de indicadores
Perjudicial para el medio ambiente
corrosivo
de seguridad
17
3.1 Importancia Obtener una muestra de sangre de un paciente es mucho más que insertar una aguja en una vena o extraer una gota de sangre de un dedo. En realidad es el primer contacto que el laboratorio tiene con el paciente, participando activamente en ayudar a conocer su estado de salud o enfermedad. Es el primer eslabón de una cadena de procedimientos que se completa cuando el médico recibe los resultados de las pruebas de su paciente para posteriormente emitir un diagnóstico y tomar una decisión terapéutica. Para que una muestra tenga significado biológico, debe ser representativa y homogénea, por lo que se debe tener conocimiento sobre: • La distribución y concentración de cada metabolito en los diferentes líquidos orgánicos • Estado biológico del metabolito a estudiar, (si esta libre o conjugado) • La producción, utilización y regulación homeostática Debemos recordar que una muestra de sangre nos va a reflejar el perfil biológico del paciente del momento en que se ha efectuado la extracción.
Evolución en la toma de muestra sanguínea • 1850 Se inicia el uso de las jeringas por Wood de Escocia, Pravaz de Francia y Lynd de Irlanda • 1896 Schneider desarrolla la jeringa de vidrio • 1898 BD obtiene la patente americana de la jeringa con el sistema Luer • 1937 Joseph J. Kleiner inventa el sistema de tubo con vacío para extracción de sangre • 1943 BD comienza a manufacturar los productos con la marca Vacutainer®
3.2 Seguridad durante la toma de muestra Durante la evolución de la toma de muestra, se han contemplado varios aspectos de seguridad para la toma y manejo de las muestras, considerando la calidad e integridad de la muestra. En respuesta a la aparición en los 80's de el VIH, el concepto de seguridad tomó gran importancia debido a las características de la enfermedad, aunque sabemos que no es la única con características tan desfavorables para el paciente.
18
Capítulo 3. Obtención de la muestra sanguínea
~-,O diferentes
organizaciones
internacionales
enfocadas
ad en el área de la salud (OSHA), emiten directrices, :::--:er obligatorio
-== 3mbién
sobre la utilización
garantice
la integridad
~ _ ización de guantes durante - :r2 ención
para disminuir
de material de seguridad
el procedimiento
de extracción,
de material
biológico
el diseño de productos
1991), material
desechable
y no reutilizable,
: ::;torna de muestra de sangre, contenedores --;::n,
de los resultados. fue una de las primeras medidas
infeccioso.
de seguridad como: contenedores
_"'-;::1tes, agujas con dispositivos de seguridad (OSHA, Bloodborne
=~ ,
de punzo-
Pathogens Standard 29CFR 1910,
holders o adaptadores
de toma, tubos al vacío
para otro tipo de fluídos o líquidos biológicos
(OSHA Bloodborne Pathogens Standard CPL 2002.44D,
líquido pleural,etc.)
y
de calidad
e inclusive normas con
para la toma de muestra, que a su
de la muestra y reproducibilidad
el contacto
::...._ generó como requerimiento
hacia el aseguramiento
recomendaciones
(orina,
1999) .
.3 Técnicas de obtención de muestra
-= e olución
en el procedimiento
de toma de muestra sanguínea
=-:es materiales que puedan cubrir satisfactoriamente -
iferentes poblaciones
__
cuando forma parte de un hospital.
ha permitido
los requerimientos
de pacientes que son atendidos
en el laboratorio
el desarrollo de dife-
de calidad
y seguridad en
clínico independiente
o
en diferentes técnicas de extracción de muestra sanguínea:
unción unción unción unción
Venosa Difícil Capilar Arterial
::=ra tomar la decisión de cuándo -=
usar cada una de estas técnicas se debe considerar
los siguientes
ores: Edad del paciente Condiciones
del paciente
Tipo de pruebas a realizar
-= criterio de selección de la técnica apropiada -abilidad
esta en función
de la capacitación,
experiencia
y
del flebotomista.
19
4.1 Consideraciones de la toma La punción venosa es la más utilizada en el laboratorio clínico para poder obtener una muestra sanguínea. Ya que se puede realizar de una manera accesible en la mayoría de los pacientes ambulatorios o de consulta externa y en algunos pacientes hospitalizados.
4.2 Técnica estandarizada La técnica de venopunción, como esta descrita en la estandarización, contempla desde: • Condiciones inherentes del paciente • • • •
Selección del material Posición para la toma Selección del sitio de punción Punción venosa (preferentemente con sistema de extracción al vacío)
• Eliminación de punzocortantes La NCCLSconsidera un estándar para los tubos al vacío debido a su importancia en la toma de muestra (H1-A3) en la cual describe el tipo de materia prima, características del producto, anticoagulantes, dimensiones, etc.
Condiciones inherentes del paciente Estas condiciones involucran las variables preanalíticas intrínsecas y extrínsecas que no están bajo control del flebotomista, así como el cuadro clínico que pueda presentar.
Selección del material Los materiales a utilizarse deben considerar la toma segura para el paciente y garantizar la integridad de la muestra, así como la seguridad y facilidad de manejo del flebotomista y el procesamiento de la muestra tomando en cuenta desde: • Guantes • • • • •
Agujas Holders o adaptadores Tubos al vacío Torniquetes Antisépticos
• Gasas • Contenedores de punzocortantes • Otros (hielo, bandas adhesivas, equipo de calentamiento,
20
carta de pruebas)
Capítulo 4. Punción Venosa
osición para la toma .a postura
ideal para la toma de muestra es mantener el brazo en posición horizontal,
:::0 que existen incrementos significativos en varias determinaciones :::ebido al aumento ertical.
de la presión de filtración
se ha demostra-
con respecto a la postura vertical,
efectiva la cual aumenta cuando se cambia a la posición
Selección del sitio de punción .as venas más comúnmente utilizadas son las del área ante cubital, debido a su accesibilidad, '"'lanejo y comodidad para el paciente.
fácil
Vena cefálica
Vena basílica
Vena media cubital
__
Selección de sitio de punción
21
BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos
Técnica de toma La técnica de venopunción
que se esquematiza a continuación es la indicada dentro de los están-
dares establecidos: a) Preparar el material
b) Localizar la vena con el dedo indice y/o medio, evitar utilizar el pulgar
f) Dejar llenar el tubo hasta el volumen preestablecido (frecuente error preanalítico, que afecta la relación sangre anticoagulante y por lo tanto la calidad de la muestra)
e) Limpiar la zona con alcohol isopropílico al 70% de manera circular del centro hacia afuera. Dejar secar al aire d) Punción en ángulo de 45° insertando primero
g) Mezclar suavemente los tubos con anticoagulantes o aditivos h) Insertar el siguiente tubo en el caso de toma múltiple
la aguja y posteriormente el tubo (respetan-
i) Cuando se finaliza la toma, primero se debe
do el orden de toma) e) Retirar
la ligadura empiece a fluir
en cuanto
Durante la puncion. sostener la unidad completa (portatubos y aguja) entre el dedo índice y el pulgar de la mano derecha.
Retire el tubo con la mano derecha, apoyando el pulgar sobre una de las aletas del portatubos.
retirar el tubo y posteriormente la aguja.
la sangre
Cambie la posicien de las manos tan pronto como la aguja esté en la vena. los dedos medio e índice se sitúan en las aletas del portatubos. mientras se presiona para introducir el tubo dentro del portatubos con el pulgar de la mano derecha.
Homogeinice el tubo muy suavemente. invirtiéndolo varias veces para asegurar la mezcla apropiada de la sangre con el anticoagulante.
la sangre es aspirada por vacio y fluye dentro del tubo (*) por sí sola. libere el torniquete inmediatamente con su mano izquierda sosteniendo todavía el portatubos.
Si han de sacarse múltiples muestras de sangre. inserte un segundo tubo y repita las operaciones desde el apartado b),
* Si la sangre no fluye en el tubo. se deberá girar la aguja ligeramente para excluir que esté ocluida por la pared de la vena. Si la sangre sigue sin fluir puede ser que no haya encontrado la vena en la punción. Antes de retirar la aguja saque el tubo para preservar el vacío para una utilización posterior. Recomience las operaciones. Nota: En todos los pasos anteriores el flebotomista debe utilizar guantes. __
22
Esquematización
de la técnica de venopunción
Capítulo 4. Punción Venosa
untos críticos en la toma de muestras _ •... íouete : cación es recomendada para el caso de venas profundas, poco visibles y poco palpables . considerar ciertos aspectos:
.:.:_ '1
_ - n (10 cm. por encima del lugar de punción) - .'uy alto no hay presión - .'uy bajo posibilidad de hematoma - - empo No más de un minuto en el lugar de punción .::aernostrado que la utilización del torniquete durante un tiempo mayor a 1 minuto, provoca: - rr ento de un 15% de desviación en valores coagulación y de un 10% en el hematocrito
en de toma =- ::: orden de la toma
es importante tratar de seguir las recomendaciones, para reducir las proba=- uentes de error, tomando en cuenta las últimas actualizaciones (NCCLS/ CLSI H3-A5), este ~2n ha sido afectado a como tradicionalmente lo conocemos por el incremento de utilización en
::: _~E
bos de plástico, en los cuales el tubo de tapón rojo contienen un activador de coagulación, garantiza la formación del coágulo en el tiempo convencional. ontenido de tubo
-emocultivo :~ato
Botella
de sodio
Azul
Área de uso Microbiología Tiempos de coagulación fibrinógeno, agregación plaquetaria
Mezclado S veces 3 a4
veces
Química clínica
S veces
Sin anticoagulante con silicón
Química clínica, banco de sangre, serología
S veces
-teparina de sodio / litio
Química clínica (urgencias), hematología (fragilidad osmótica)
8 a 10
veces
"DTA
Hematología, banco de sangre
8 a 10
veces
-l.Ibo con gel separador
-
Tapón
Amarillo
a: Los estudios demuestran que las pruebas de PT (lNR) Y APn no son afectados cuando es el primer tubo en la toma de muestra, pero se sabe con certeza acerca de otras pruebas de coagulación.
Orden de toma
23
BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos
Homogeneización de los tubos Esun punto importante para la conservación y adecuación de la muestra previo a su análisis: • Mientras se llenan los tubos sucesivamente, invertir con suavidad los tubos con aditivos que ya se han llenado. Con estas precauciones evitaremos: • Formación de coágulo o micro coágulos (sangre total, plasma) • Retraso en la retracción del coágulo (suero) • Errores en los resultados
Eliminación de punzo cortantes La eliminación de punzo cortantes adecuada es parte importante de la toma de muestra. En este caso la eliminación de aguja de toma múltiple, de acuerdo a normas nacionales (NOM-Ecol 0872000) Y las políticas de buenas prácticas establecidas en cada laboratorio. En los contenedores existen diferentes capacidades, lo cual permite que el laboratorio seleccione el más adecuado a su flujo de trabajo y material utilizado. Se debe tomar en consideración las instrucciones de utilización recomendadas por los fabricantes y cuidar de no sobrellenar el contenedor, pues esto puede ser un factor de riesgo para el personal técnico y de intendencia. Con una adecuada eliminación se disminuyen los eventos de punción accidental tanto para el paciente y trabajador de salud, como para personal de intendencia.
-
-
-""
Contenedor
_
24
Gire el portatubos en sentido contrario a las manecilas del reloj
Esquema de eliminación
de punzocortantes
Inserte la aguja unida al portatubos
Retire el portatubos lentamente permitiendo que la aguja caiga en el contenedor
BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos
Aguja de Flebotomía BD es líder mundial mitiendo
una punción
vacutainer" interno
en agujas hipodérmicas,
más suave para el paciente
tiene una pared más delgada
permitiendo
mizar la fricción
en las cuales se aplica tecnología por un fácil deslizamiento
que la aguja convencional,
un mayor flujo de sangre en menor tiempo,
al momento
de obtener
per-
de la aguja. La aguja
lo cual amplia
esta característica
el diámetro permite
mini-
la muestra.
....
c@lm==
C3[[f===:=::::t]
Aguja
Aguja Convencional Pared gruesa
Precisionólide",
Vacutainer" Pared delgada
__
Esquema de comparación
entre una aguja convencional
Una de las mejoras que BD ha realizado a la aguja para obtener ño de la aguja BD Eclipse". Esta aguja tiene un dispositivo realizar la punción
__
26
para prevenir punciones accidentales
Aguja BD Eclipse
y aguja BD Vacutainer
un producto
de seguridad,
más seguro es el dise-
el cual se activa después de
del personal de laboratorio
y del de apoyo.
Capítulo 4. Punción Venosa
Tipo de aguja
Calibre (G)
20,21,22
Presentación
longitud
(mm)
Característica
25, 38
Convencional
21 ,22
31
Con dispositivo de seguridad
21,22
25
Con cámara de visualización de flujo (entrenamiento, capacitación)
de agujas Convencional,
Eclipse y Flashback
olders =. sea que necesite un holder desechable, reusable o automático, BD vacutainer" le ofrece una =-olia gama, todos compatibles con las agujas, equipos alados y adaptadores Luer de BD.
. '
,
Holders
;_ endo las recomendaciones de OSHA con referencia a garantía de seguridad para el trabajador - :: salud, se recomienda el uso del holder desechable (OSHA Bloodborne _ ~_.44D, 1999).
Pathogens Standard
CPL
27
5.1 Consideraciones de la toma La obtención de una muestra sanguínea, considera a todo tipo de pacientes y en la población en general existen algunos pacientes en los cuales con la técnica de venopunción convencional, no es posible obtener una muestra representativa y homogénea. Esto puede deberse a: Edad del paciente,condiciones del paciente, accesibilidad del sitio de punción. Dependiendo del tipo de pacientes existen diferentes opciones en técnicas de punción y materiales que garanticen la comodidad del paciente y la integridad de la muestra, mantenido así la calidad de la misma. Las recomendaciones para punciones especiales o difíciles también son contempladas en el estándar de NCCLS H3-A5, considerando dentro del tipo de pacientes a: • Niños en edad pre-escolar de 2 a 8 años • Pacientes en hospitalización • Pacientes oncológicos
• Pacientes geriátricos • Pacientes obesos
5.2 Técnica de uso Es la misma técnica estandarizada de venopunción con la diferencia que para casos difíciles existen materiales especiales para obtener la muestra.
Equipo alado de recolección de sangre al vacío Se puede utilizar en el dorso de la mano o en los tobillos. En pacientes con venas delicadas, artríticos o que se muevan durante la venopunción.
Orden de toma En este caso es importante considerar que el uso de un Equipo Alado de Recolección de Sang E: (EARS)brinda beneficios al paciente, pero debido a las características del producto, la presencia CE tubo flexible, será necesario tomar el tubo para obtención de suero de manera inicial, esto con E fin de mantener la relación anticoagulante sangre. Contenido de tubo Hemocultivo
Botella
28
Área de uso
Mezclado
Microbiología
5 veces
Química clínica
5 veces
Sin anticoagulante
Química clínica,
5 veces
Citrato de sodio
Tiempos de coagulación fibrinógeno, agregación plaquetaria
Heparina de sodio / litio
Química clínica (urgencias), hematología (fragilidad osmótica)
8 a 10 veces
EDTA
Hematología, banco de sangre
8 a 10 veces
Tubo con gel separador
__
Tapón
Orden de toma
Amarillo
3 a 4 veces
Capítulo 5. Punción Díficil
.3 Sistemas actuales recomendados -=: almente se cuentan con sistemas que facilitan
la obtención
de las muestras
== 'entes de una manera segura y confiable tanto para el paciente :=- la calidad del proceso. El sistema más adecuado para pacientes s ; es consta de 3 componentes
en este tipo de
como el flebotomista
y garanti-
de venas delgadas y poco acce-
básicos que son:
+
+
Tubo al vacío Tubo vacutainer"
estéril al vacío desechable,
preferentemente
de pequeño
volumen
de drenado
oara más detalle ver Punción Venosa).
Equipo alado ::quipo alado de recolección
de sangre vacutainer"
equipo alado elimina ciertas dificultades con condiciones
para toma
de muestra
que una aguja de flebotomia
múltiple.
El diseño del
puede ocasionar en pacientes
especiales.
Alas. Permiten fijar el equipo a la piel del paciente en caso de que se requiera. La punción se hace tornando
al equipo de las alas, lo cual permite
Aguja. Comparándola cual disminuye
una entrada casi paralela a la piel (no de 45 %).
con la aguja de flebotomía,
las posibilidades
de provocar
es más delgada y corta al igual que el bisel, lo
un hematoma.
Tubo Flexible. Evita el colapsamiento de la vena a causa del vacío del tubo. Adaptador Luer. Permite realizar la toma múltiple y adaptarlo a un sistema al vacío y cerrado. Color
__
G
Largo
Tubo
21
19mm
7", 12"
23
19mm
7", 12"
25
19mm
7", 12"
Presentación de equipo alado
29
6.1 Consideraciones de la toma Los pacientes
pediátricos
pues considera
a pacientes desde neonatos
Para una punción madamente
capilar se consideran
(antes de que empiecen
el documento punción
es una de las poblaciones
H4-A5, contempla
en piel para obtener
más delicadas en todas las áreas médicas,
hasta aproximadamente
candidatos
a pacientes
a caminar) pues la punción
la estandarización
11 y 12 años de edad. neonatos
de los procedimientos
sangre para el diagnóstico
y hasta 2 años aproxi-
se realiza en el talón. La NCCLS en de toma de muestra por
clínico. En el cual se contempla:
• Selección de pacientes • Técnica estandarizada:
punción
en dedo o talón
• Tipo de materiales • Técnica de toma
¿Por qué
Punción Capilar?
En el paciente pediátrico
para obtener el volumen adecuado de sangre disminuyendo
paciente. En el paciente adulto para su confort
cuando se requiere un volumen
el riesgo para el
pequeño de muestra.
6.2 Técnica estandarizada En particular
este tipo de punción
• Mucho cuidado
requiere:
en la preparación
del paciente
• Selección precisa del sitio de punción • Destreza por parte del flebotomista • Experiencia en la toma. De todo esto depende que la obtención
de la muestra sea exitosa tanto para el paciente como pa
tener una muestra con una calidad aceptable Por lo delicado ción,
paciente,
diferentes
sitio de punción
• Punción en dedo • Punción en talón
30
para su análisis.
de la técnica y el tipo de pacientes a los cuales se considera
se han diseñado
tipos
e
de materiales
tomando
y análisis a realizar, de esto obtienen
como
para este tipo de pur-
base las condiciones
2 indicaciones:
0::=
Capítulo 6. Punción Capilar
nción en dedo
=-
este tipo de punción
se consideran
a pacientes
adultos
en los cuales la cantidad
se erida para el análisis es mínimo ya sea porque su condición
=_
un volumen
mayor o porque
:: n esto se proporciona :=~
características
las técnicas de laboratorio
una mayor comodidad
del material
al paciente.
no favorece
permiten
una toma de muestra
trabajar
Es importante
de muestra
con microtécnicas.
tomar en consideración
para el procedimiento.
Selección del sitio de punción -3 zona lateral del dedo anular o medio, son las áreas de preferencia
- n los dedos menos dominantes
en los movimientos
enor desarrollo de la capa de queratina, a para el paciente al continuar
para este tipo de punción,
de las manos. Esto representa
lo que facilita la penetración
con sus actividades
cotidianas
pues
2 ventajas: un
de la lanceta y menor moles-
(Figura 6.1).
Punción en talón =ste tipo de punción e que empiecen cialmente
es el método
a caminar.
de elección para los pacientes recién nacidos y pediátricos
La venopunción
en niños puede ser extremadamente
antes
difícil y poten-
peligrosa ya que puede causar:
• Paro cardíaco • Trombosis venosa • Hemorragia
Selección del sitio de punción Las áreas laterales del talón es el sitio de elección, para la punción en pacientes neonatos (Figura 6.2). Otra de la aplicaciones Tamiz neonatal,
prueba
de la punción
de talón es para la obtención
que actualmente
es obligatoria
(NOM 007-SSA 1993), la cual requiere de condiciones
__
Sitio de punción en dedo
_
en México
de muestra
para la prueba de
para todos
los recién nacidos
muy especiales de obtención
de muestra.
Sitio de punción en talón
31
BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos
Técnica de toma a) Prepara el material según la requisición
f) Limpieza del sitio de punción
b) Identificar la paciente
g) Colocar la lanceta de manera firme, esto disminuirá la resistencia natural de la piel
e) Posición del paciente h) Accionar el disparador de la lanceta d) Verificar condiciones de paciente (restricciones de dieta, tiempo de ayuno, medicamentos, etc) e) Lavarse las manos y colocarse los guantes
Reúna el material y prepare al paciente
i) Desechar la primera gota j) Continuar la recolección de muestra con los tubos
Seleccione la zona, caliente, desinfecte y deje secar al aire (ver los ejemplos de zonas de elección arma
Realice la punción: sujete con firmeza, aplique la lanceta. Empuje el émbolo y suelte. Retire la lanceta y deposltela en un contenedor para objetos cortantes.
Enjuague la primera gota de sangre. Coloque el tubo en el lugar punción y canalice la sangre para que fluya por el centro del co hacia el interior del tubo. No exprima la zona.
----·MAXI ----·MINI
EDTA llene el tubo de EOlA entre las marcas de 250 (Ly 500(l. __
32
Esquematización
Empuje el tapón de cierre hasta oír un «tlitk»
de técnica de toma por punción
capilar
Inmediatamente mezcle la muestra el tubo 10 veces. No agite
Capítulo 6. Punción Capilar
Orden de Toma Al ser una punción capilar el orden de toma cambia.
Contenido de tubo EDTA
Tapón Lila
Área de uso Hematología. banco de sangre
Mezclado 20 veces
Heparina de sodio / litio
Química clínica (urgencias). hematología (fragilidad osmótica)
10 veces
Sin anticoagulante
Química clínica
10 veces
Química clínica
5 veces
Tubo con gel separador
__
Amarillo
Orden de toma
Nota: En el caso de una punción capilar, no es recomendable obtener una muestra para las determinaciones del área de coagulación, debido a que ésta no será confiable al ser una mezcla de sangre, tejido y líquido extra-tisular
33
BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos
6.3 Materiales
recomendados
El sistema para punción capilar marca SD Microtainer" consta de:
+
+ 11III
Lanceta Contact Activated
_
Lanceta Quikheel
Tubo BO Microtainer® Tubo de polipropileno de alta densidad, con o sin anticoagulantes, recolectar de flujo integrado, tapón de de seguridad Microgard® y rango de llenado.
Lar 9C600 (10) ~ (P'
__
Aditivo
Volumen (~I)
Área
Activador de coagulación
900
Química clínica
Activador de coaqulación y gel separador. Ambar
800
Química clínica
---
Activador de coagulación y gel separador
34
7
r-
Tubo BD Microtainer
Color
_
A
Presentación
EDTA K2
250-500
Heparina de litio y gel separador
400-600
de tubos BD Microtainer
-
Química clínica
800
~
Hematología
~
I
Química clínica y urgencias
Capítulo 6. Punción Capilar
Lancetas La lanceta automática para punción capilar BD Microtaine~ Contact Activated es una lanceta de retracción automática y permanente, ofreciendo seguridad tanto al paciente como al trabajador de la salud. Se activa al contacto con la piel del paciente, asegurando una punción más exacta, segura y cómoda.
•
.•
•
Presentación de lanceta Contact Activated
-_._-
Específicamente para la punción en talón se ha diseñado una lanceta que permite tener una profundidad de incisión menor pero con un ancho de corte, que garantice la obtención de muestra. Ouikheel" Lanceta automática para punción capilar con cuchilla retráctil y corte pendular con cubierta plástica y disparador con sistema de bloqueo, estéril y desechable, empaque individual
ColQr
Profundidad
Ancho
Flujo
Corte
30G
1.5mm
Bajo
Recto
Medio
Recto
Abundante
Recto
-----
--
21G
1.8mm
1.5mm
2.0mm
-- - O.85mm
--~ j ..j.-
-
Prematuro
1.75mm
1.0mm
2.5mm
t
Pendular ._-_._.
Recién nacido
__ _---..•..
Pendular
Presentación de lancetas automáticas
35
7.1 Importancia de la toma La punción arterial es la técnica de elección para poder obtener una muestra para el análisis de gases sanguíneos. Esta muestra nos permite tener un panorama de cómo es que los diferentes órganos y tejidos están recibiendo el oxígeno. Esla muestra de preferencia en pacientes en condiciones criticas, ya que su composición se considera homogénea en cualquier parte del cuerpo (no así la sangre venosa). La estandarización la podemos encontrar en el documento de la NCCLS H11-A4 de 1992. En el cual se contemplan: • Los riesgos de realizarla • Selección de sitios de punción • Materiales a utilizar • Técnica de toma • Transporte de la muestra
7.2 Consideraciones de la toma La punción arterial al igual que la punción capilar también requiere de ciertas consideraciones extras: • Selección del sitio de punción • Personal con experiencia (de preferencia del área médica) • Precauciones especiales en el manejo de muestra y transporte de la misma En particular en este caso la NCCLS menciona:
En el análisis de gases de sangre, tener un resultado incorrecto, es peor que no tenerlo Un análisis completo de sangre arterial incluye: 1) Gases en sangre 2) Electrolitos incluyendo Ca++ 3) Metabolitos y algunos otros parámetros dependiendo del instrumento El calcio iónico tiene las siguientes funciones: • • • • •
36
Factor de coagulación Permeabilidad celular Contracción muscular Activador enzimático Facilitador de la secreción hormonal
Capítulo 7. Punción Arterial
7.3 Técnicas recomendadas La técnica de mayor facilidad de acceso es en la arteria radial como se muestra en el siguiente esquema: a) Revisar el material necesario para realizar la toma de muestra.
constante, sobre el sitio de punción, mínimo por 5 mino Desechar la aguja en el contendor de punzo cortantes.
b) Realizar la desinfección del sitio seleccionado, con una sal de yodopovidona o cloridexina. e) Dejar aproximadamente 1.6 mi de espacio, cuando se utilice la técnica de llenado predeterminado.
f) Asegurar adecuadamente el tapón de transporte de la jeringa. Etiquetar la muestra con los datos requeridos por el laboratorio. g) Homogenización de la muestra mediante inversiones o giros de la jeringa.
d) Realizar la punción en un ángulo de 45°. h) Transportar la jeringa en agua con hielo, e) Al finalizar la extracción de muestra, con una gasa estéril y seca, mantener una presión
para estabilizar los parámetros. Las determinaciones deben de realizarse en un tiempo no mayor a 15 minutos.
e)
__
Esquematización
de técnica de toma para recolección de sangre arterial
37
BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos
Algunas
de las otras técnicas recomendadas
se muestran
a continuación:
Llenado Natural
Llenado Pre-determinado
Aspiración
El émbolo responde sensiblemente a la presión arterial. El aire residual se elimina a traves de la membrana auto-ventilable, la cual sella automática mente al contacto con la sangre.
El émbolo de la jeringa puede desplazarse para pre-determinar el volumen de sangre deseado. La sangre arterial llena la jeringa, y el aire residual se elimina a traves de la membrana auto-ventilable.
de algunos pacientes y emergencias, la sangre arterial puede obtenerse manualmente por aspiración.
_Otras
38
técnicas recomendadas
Para condiciones específicas
Capítulo 7. Punción Arterial
7.4 Materiales recomendados Por ser una toma arterial, es fundamental la obtención de una muestra de calidad. Esrecomendable se realice la toma de muestra con jeringa especialmente diseñada para minimizar el intercambio de gases y coagulación de la muestra .
•••
Jeringa
Preset
Características: • Fabricada con polipropileno de alta densidad • Diseño especial de émbolo que facilita la eliminación del aire sin contaminar la muestra gracias a su membrana selladora • Bisel especial para punción arterial • Con heparina de litio balanceada aplicada por aspersión evitando el efecto de dilución por su excelente solubilidad • Con tapón de transporte • Lista para usarse
Calibre (G)
• _
Longitud (mm)
USP
25
16
30
23
25
90
Vol (mi)
3
Presentación de Jeringas Preset
39
•••
j
CC-L1S~I:\.. G.clc-~
Las condiciones
de transporte
tran en la fase preanalitica con control
y conservación
de las muestras es otro de los puntos que se encuen-
del proceso de laboratorio,
del flebotomista.
La mayoría
se considerarán
de muestras
sanguíneas
como factores
son tomadas
clínico, por personal del mismo, pero en algunas ocasiones estas son solamente esto en los pacientes de hospitalización En general los factores
extrínsecos
en el laboratorio referidas al mismo,
o tomas de muestra a domicilio.
que pueden afectar la calidad de cualquier
tipo de muestras son:
• Tiempo • Temperatura • Foto - Labilidad • Volatilidad • Manejo físico
Recomendaciones Anticoagulantes y aditivos Uno de los puntos básicos es conocer el tipo de aditivo y/o anticoagulante prueba de laboratorio
que se va ha realizar, para lo cual es recomendable
caciones o carta de pruebas,
la cual permita
orientar
que es requerido
para la
utilizar una tabla de indi-
al personal con menos experiencia
o al per-
sonal de apoyo (Figura 8.1).
Tiempo El tiempo
de llegada máximo al laboratorio
ra ideal se recomienda
es de 2 hrs. posterior
que sea no más de 45 min, tomando
ratorio se deben realizar otra serie de procedimientos
a la toma de muestras,
en consideración
para adecuación
de mane-
que dentro del labo-
de las mismas
Temperatura La temperatura
estándar
que tratar de conservarlas
de transporte
es a temperatura
ambiente.
En condiciones
extremas
ha]
entre los 18 - 25°C.
Separación y Almacenamiento Se debe considerar
un procesamiento
rápido, enfriar o congelar
(si es necesario) y cubrir las mues-
tras para centrifugar.
Contenidode tubo Sin anticoagulante/silicón Citrato de sodio
~
Áreade uso Química clínica, banco de sangre, serología
Azul
Tiempos de coagulación, fibrinógeno, agregación plaquetaria
EDTA
Hematología, banco de sangre
Heparina de sodio / litio
Química clínica (urgencias), hematología (fragilidad osmótica)
_Guíadeuso
40
Tapón
Capítulo 8. Transporte y conservación de la muestra
::1 proceso de centrifugación es uno de los pasos más importantes durante la adecuación de la -nuestra por lo que se debe de considerar: • El tiempo de formación del coágulo aprox. 45 min • Tiempo de llegada al laboratorio max. 2 hrs. • Velocidad y tiempo de proceso 1000g durante 15 min
±
5
20.000 -15.000
9 30.000 20.000 10.000 5.000
cm 25 - 20 ;. 18 16 : 14
•
12 'la
9
8 7 6 5 4
2.000 1 000,"' -»
···~Óo 200 100 ~ 50 20 :
10.000 6.000 4.000.."
.speed
. ls.oóo
2.000 1.500 1.000 50
10 3 relative centrifugal force
20 revolutions per minute
3
2 rotating radius
_Nomograma
para calcularla fuerza centrífuga relativa
Conservación de la muestra En general se considera que el tiempo transcurrido entre la toma de la muestra y el envío de resultados oscila entre 4 y 8 hrs. y no se requiere de algún tratamiento especial. Sin embargo existen ciertos tipos de muestras que pueden requerir estabilización y/o conservación. Las temperaturas de conservación que más se emplean son: 4°( (nevera) -5 a -20 -70 -142°(
0
0
(
(
(congelador) (hielo seco) ( nitrógeno liquido)
41
BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos
Recomendaciones para hematología • Elaborar los frotes inmediatamente • Una muestra con EDTA tiene confiabilidad en los recuentos celulares después de almacenarse a 4°( durante 24 hrs. • La VSG no podrá ser determinada después de 12 hrs. de refrigeración • Lasmuestras para evaluar hemólisis no deberán permanecer más de 30 minoa temperatura ambiente.
Recomendaciones para coagulación • El torniquete no más de un minuto (si es posible) • Seguir el orden de llenado de los tubos (segundo cuando hay hemocultivo) • Llenar el tubo hasta su volumen (respetando la relación sangre/aditivo 9/1) • Invertir cuidadosamente 4 ó 5 veces el tubo inmediatamente después de la toma • Etiquetar cada muestra inmediatamente • Transportar la muestra a temperatura ambiente (20-25°() en estudios de coagulación de rutina • Tiempo antes del análisis: 2 horas desde la extracción • (entrifugación: 25°( /2500 - 3000 g/ 10-15min (para obtener ppp) • Tubo cerrado hasta colocarlo en el analizador (evita> pH)
Recomendaciones para gasometría Para el caso de muestras de gasometría, la muestra debe de estar más de 15 mino a temperatura ambiente, de manera ideal de no estar el gasómetro en la misma área se debe de transportar e "hielo líquido" (hielo con un poco de agua), de esta manera se podrán conservar los valores de manera más confiable.
/ Muestra de sangre arterial (en agua con hielo)
_Muestra
-\
Eritrocitos
Plaquetas
Producen lactato que modifca pH y Ca··
Disminuyen
eo. y pCOz
Hemólisis
Almacenamiento prolongado puede causar hemólisis que produce K y Ca"
Tiempo
Para electrolitos. no esperar más de 1 h
de sangrearterial
Antes de realizar la prueba en el gasómetro es importante realizar una buena homogeniza de la muestra pues de no hacerlo correctamente, existe el riesgo de: • Formación de micro coágulos y sedimentación • Valores de hematocrito elevados • Obstrucción del instrumento
42
9.1 Conceptos básicos de orina El segundo fluido más recibido en el Laboratorio clínico es :
La muestra de orina El análisis de orina es el más antiguo de todos los exámenes clínicos de laboratorio. Es una tecnología poco prestigiosa, a menudo relegada en un rincón lejano del laboratorio, pero con cuidado y atención es uno de los exámenes clínicos de laboratorio más valiosos. El estado de nutrición, los procesos metabólicos y la capacidad de filtración del riñón son los factores principales en cuanto a la composición de la muestra El examen más informativo podría ser el Uroanálisis. El cual incluye tanto pruebas físicas como químicas y una revisión microscópica. La muestra de orina se ha descrito como: una biopsia líquida de los tejidos del tracto urinario, obtenida de forma indotore'" Para que los resultados del análisis de orina tengan todo el valor diagnostico posible, el clínico debe de conocer bien cada prueba y considerar: • Importancia de la recolección de la muestra • Interferencia de la terapia de medicamentos • Complejidad ocasional de la interpretación de los resultados Debido a que las determinaciones son semi-cuantitativas pueden verse afectadas cuando existen grandes diferencias en el volumen de orina recolectado. Para la muestra de orina existe también una serie de recomendaciones que se contemplan • Uroanalisis (NCCLS documento GP16-A2)
9.2 Importancia del examen de orina El estudio de muestras de orina puede utilizarse para dos tipos de diagnóstico: 1. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades renales o del tracto urinario 2. Detección de enfermedades metabólicas o sistémicas no directamente relacionadas con el sistema urinario
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BD Diagnósticos Sistemas PreanaJíticos
Por lo que la utilidad de este examen de laboratorio puede apoyar a: • El diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad renal o del aparato urinario • La detección de enfermedades metabólicas o sistémicas que no están directamente relacio con el riñón
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r
=
• El monitoreo de efectividad del tratamiento en problemas crónicos • El descarte de condiciones asintomáticas
9.3 Factores que pueden afectar la calidad de la mues Un espécimen aceptable mejora la calidad y confiabilidad de los resultados del uroanalisis, los -=::;:tores que pueden intervenir en esto de manera directa pueden considerar • Colección • Transportación • Almacenamiento
Colección: Es importante estandarizar el tipo de recipiente en el cual se va a obtener la muestra así como te ~ cuidado con la indicaciones proporcionadas al paciente, pues esta más que otra prueba esta bajo 5_ control, el uso de lenguaje sencillo y común es básico para evitar confusiones, errores en la toma _ muestra y transportación de la misma
9.4 Técnicas de obtención En el caso de las muestras de orina también es importante tomar en cuenta estas consideraciones para decidir que tipo de técnica se seleccionara • Muestra al azar • Primera muestra de la mañana / 8 Hrs. • Muestra monitoreada o cronometrada • Muestra de 24 Horas • Muestra limpia o "Clean Catch" • Muestra de catéter • Muestra suprapúbica • Muestra para urocultivo Para cada una de estas técnicas existen ciertas consideraciones que debemos tomar en cuenta.
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Capítulo 9. Muestra de orina
enida por el paciente _- Oraal azar - -
ra muestra de la mañana _= ra cronomotrada _3lra de 24 hrs.
ención supervisada _- Oralimpia _- .....•. úa de urocultivo
~--nción
asistida
- .....•. úa de cateter - . a de punción suprapubica
ateriales recomendados ~""-=---s que este punto es uno de los más difíciles a estandarizar en esta área, pues el paciente =- eces toma la decisión de que tipo de material utilizar, para la recolección de muestra. BD - - ~a línea de productos enfocada a apoyar la estandarización de la obtención de muestra de - : n la finalidad de reducir el efecto de variación preanálitica.
,/
-;:para muestra de 24 h.
_
Kit para uroanálisis
~-Qnedor - seco libre de contaminantes
___ -c-.-_::ad de 50 mi - 100 mi .-- ._-"~-able
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• Estéril (urocultivo) • Boca ancha (4 cm) con tapa de cierre hermético así como base ancha • Para pacientes pediátricos se recomienda uso de bolsas • Muestras de 24 hrs. En recipiente opaco con cierre con tapón de rosca
Tubo de procesamiento • Limpio, seco y libre de contaminantes • Material claro y resistente • Volumen estandarizado (12 mi) • Con tapa de plástico y cierre hermético fondo cónico
9.6 Transporte y conservación de las muestras Para las muestras de orina De preferencia no deben pasar 2 hrs. después de haber obtenido la muestra, esto con la finalidad de que los valores no se vean afectados por la presencia de bacterias que pueden estar presentes por arrastre y afectar algunos de los valores. En general se manejan y procesas en temperatura ambiente. Tradicionalmente, el conservador sólo se utilizaba en el caso de muestras de 24 hrs. y para realizar exámenes microbiológicos pues algunos compuestos químicos y artefactos microscópicos se ven afectados no permitiendo realizar el uroánalisis (Tabla 9.1).
Conservador
Componentes estabilizados
Timol, 5ml de una solución a110% en propanol
La mayoría de los componentes
Azida de sodio, 10mmol/L de orina
Glucosa, urea, urato, cirato, ion, potasio, calcio, oxalato
Ácido clorhídrico, de orina de 24h
Catecolaminas y metabolitos 5 hydroxiindolilacetato, calcio, magnesio y fosfato
25mL 6mol/L por volumen
Carbonato de disódico, 2g/L de orina
Porfirinas, urobilinógeno
pH de la orina>8.0
Urato
_
Diferentes
Actualmente
tipos de conservadores
y su aplicación
existen productos que permiten realizar confiablemente
tanto el urocultivo y el
Uroánalisis completo. Bien obtenida y con un procesamiento adecuado la muestra de orina proporciona información valiosa para el tratamiento del paciente.
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~_
....
Finalmente tomando en consideración todos los conceptos revisados en este breve manual les queremos recordar que: La calidad del resultado final depende de la calidad de la muestra. Bibliografía 1. W.G.Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B Zawta. Samples: From the Patient to the Laboratory. GitVerlag 2. Israel, David Sohn; John Bernand Henry. Diagnostico Clínico por el Laboratorio 6ta Edición. Salvat Editores 3. Alex C. Sonnenwith; Leonard Jarett. Métodos y Diagnósticos de Laboratorio Clínico. 8va Edición. Editorial Médica Panamericana. 4. Dr. Arturo Manlio Terrez Speziale. Patología Clínica: Ciencia y Tecnología. 1a Edición. Editorial Merck. 5. Robert s. Hillman; Clement A. Finch; Dane R. Boggs; Alan Winkelstin; Laurence A. Harker. Manual de Hematología. 2da Edición. Editorial El Manual Moderno,S.A. 6. NCCLS. Procedures for the collection of diagnostic blood specimens by venipuncture: Pennsylvania: Document H3-A5, Vol.23, No.32 December 2003 7. Yawn Bp, 10geC, Dale JC. Prothrombin Time. One tube or two? Am J Clin Pathol. 1996; 11:86-90 8. NCCLS. Collection, transport, and processing of blood specimens for testing plasma-based coagulation assays: Pennsylvania: Document H21-A4, vol.23 No.35 December 2003 9. NCCLS. Procedures and devices for the collection of diagnostic capillary blood specimens; Pennsylvania: Document H4-A5, Vol.24, No.21. June 2004 10. NCCLS. Procedures for the collection of arterial blod specimens; Pennsylvania: Document Hl1-A4, Vo1.24, No.28. September 2004 11. NCCLS.Urianalysis and collection, transportation and preservation of urine specimens.Villanova, Pennsylvania Document GP16-A2, November 2001 12. Garza D.;Becan-McBride K; Phlebotomy handbook: Blood collection Essentials 7ta Edition, Pearson Education, 2005
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y la Q.B.P. María Guadalupe lópez Soriano / BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos Segunda revisión. Impresión 2008 Se prohibe la reproducción parcial o total de esta obra sin la anuencia por escrito de Becton Dickinson de México, SA de Registro 03-2006-052609485200-01
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