MANIFESTASI PENYAKIT SISTEMIK PADA RONGGA MULUT
Drg. Farah Dibayanti Noormaniah Dr. Tetrain!" Tetrain!" Ag"#tiono $i!ayat"%%ah
Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Universitas Mataram
Banyak penyakit sistemik yang mempunyai manifestasi di rongga mulut. Rongga mulut dapat menjad menjadii jendela jendela tubuh tubuh kita kita karena karena banyak banyak manife manifesta stasi si pada pada rongga rongga mulut mulut yang yang menyert menyertai ai penyakit sistemik. Kami telah mempelajari beberapa makalah/artikel/jurnal dan menggambarkan manife manifesta stasi si mulut mulut dari dari bebera beberapa pa penyaki penyakitt sistem sistemik. ik. Banyak Banyak lesi lesi pada mukosa mukosa mulut, mulut, lidah, lidah, gingiva, gigi, periodontal, glandula salivarius, tulang wajah, kulit disekitar mulut yang terkait dengan penyakit sistemik umum.
Penya&it'(enya&it !arah Anemia
Anemia defisiensi besi adalah penyakit darah yang paling umum. Manifestasi pada rongga mulut berupa atropik glossitis, mukosa puat, dan angular heilitis. Atropik glossitis, hilangnya papila lidah, menyebabkan lidah lunak dan kemerahan yang menyerupai migratori glossitis. Migratori glossitis, dikenal juga dengan sebutan geographic sebutan geographic tongue, tongue, merupakan suatu kondisi lidah yang tidak diketahui penyebabnya yang mempengaruhi !"#$ populasi. %al tersebut mengakibatkan lesi kemerahan, non" indurasi, atropik dan dibatasi dengan sedikit peninggian pada lidah, pinggir yang nyata dengan warna yang bermaam"maam dari abu"abu sampai putih. &ada atropik glossitis glossitis,, area"nya area"nya tidak mempunyai batas keratotik keratotik putih dan enderung enderung meningkat meningkat ukurannya ukurannya daripa daripada da perubah perubahan an posisi posisinya nya.. &ada kasus yang yang lebih lebih parah, parah, lidah lidah menjad menjadii lunak. lunak. Angular cheilitis, cheilitis, terj terjad adii pada pada sudu sudutt bibi bibirr, yang yang dise diseba babk bkan an kare karena na infe infeks ksii and andid idaa albi albia ans ns
'!(
menyebabkan menyebabkan kemerahan kemerahan dan peah"peah, peah"peah, serta rasa ketidaknyamanan. ketidaknyamanan. Manifestas Manifestasii PlummerVinson Vinson syndrome syndrome juga juga termas termasuk uk disfag disfagii akibat akibat ulsera ulserasi si pharyn pharyngoes goesopha ophageal geal.. Kompli Komplikas kasi" i" komplikasi rongga mulut munul bersamaan dengan anemia sikle sel berupa osteomyelitis
salmon salmonell ellaa mandib mandibular ular yang yang tampak tampak sebagai sebagai area area osteop osteoporo orosis sis dan erosi erosi yang diikut diikutii oleh oleh oste osteos oskl kler eros osis is..
Anes Anesth thes esia ia
atau atau
pare parest sthe hesi siaa
asymptomati asymptomatik k mungkin juga dapat terjadi
pada pada
nerv nervus us
mandi mandibu bula lar, r, nekr nekros osis is
pulp pulpaa
'#(
. Kondisi"kondisi tersebut semakin parah apabila
terjad terjadii prolif prolifera erasi si sumsum sumsum tulang tulang yang hebat. hebat. )eform )eformita itass dentofa dentofaial ial yang yang berhubu berhubungan ngan diirikan seara radiograpfik sebagai area dengan penurunan densitas dan pola trabekular kasar yang paling mudah dilihat diantara punak akar gigi dan batas bawah mandibula. *steosklerosis dapat terjadi bersamaan dengan trombosis dan infarksi.
Le"&imia
Komplikasi oral leukimia sering berupa hipertrofi gingiva, petehie, ekimosis, ulkus muosa dan hemora hemoragik gik
'+(
. Keluhan yang jarang berupa neuropati nervus mentalis, yang dikenal dengan
numb numb chin chin syndr syndrom omee
'-(
. lsera lserasi si palatum palatum dan nekros nekrosis is dapat dapat menjad menjadii pertan pertanda da adanya adanya
muormyosis avum nasalis dan sinus paranasalis
'(
. 0nam belas persen dan 1$ anak dengan
leukimia akut dilaporkan mengalami gingivitis dan muositis '2(. 3nfeksi bakterial rongga mulut, yang dapat menjadi sumber septisemia, merupakan hal yang sering dan harus segera dideteksi dan diobati diobati seara agresif. agresif. &engobatan &engobatan leukimia leukimia dengan agen kemoterapi kemoterapi dapat mengakibatkan mengakibatkan reaktivasi Herpes reaktivasi Herpes Simplex Virus Virus '%45( '%45( yang dapat mengakibatkan terjadinya mukositis. 6amun mukositis akibat kemoterapi dapat terjadi tanpa reaktivasi %45, karena penipisan permukaan mukosa dan/atau supresi sumsum tulang yang mengak ibatkan invasi organisme oportunistik pada mukosa
M"%ti(%e Mye%oma )MM*
Bila MM melibatkan rongga mulut, biasanya berupa manifestasi sekunder pada rahang, terutama mandibula, yang dapat mengakibatkan pembengkakan rahang, nyeri, bebal, gigi goyah, fraktur patologik
'1(
. Punched out lesions pada tengkorak dan rahang merupakan merupakan gambaran gambaran radiografi radiografik k
yang khas. 3nsidensi keterlibatan rahang pada MM sekitar ! $ '7(. Karena MM mengakibatkan immunosupresi, maka timbul beberapa infeksi seperti oral hairy leukoplakia dan leukoplakia dan andidiasis '8(. 9imbunan amyloid pada lidah menyebabkan maroglossia '!:(.
Penya&it rhe"mato%ogi& S+ogren,# #yn!rome
&asien Sogren!s syndrome '44( sering mengalami ;erostomia dan pembengkakan kelenjar parotis
'!!(
. 44 sering dihubungkan dengan arthritis reumatoid. &ada suatu penelitian
'!#(
, 77$
pasien dengan 44 mengalami abnormalitas aliran ludah pada submandibular/sublingual, dan $ mengalami abnormalitas aliran kelenjar parotis. &embengkakan kelenjar parotis atau kelenjar submandibular ditemukan pada +$ pasien 44.
=ungsi menelan dan biara menjadi sulit karena adanya ;erostomia persisten. &arotitis bakterial yang biasanya disertai demam dan disharge purulen dari kelenjar juga dapat terjadi. %al tersebut meningkatkan karies gigi, terutama pada servik gigi
'!+(
. &enting untuk mengenal 44 dengan
epat dan merujuk ke dokter gigi karena karies gigi dapat berkembang epat. )iagnosa sering dipastikan dengan biopsi glandula salivarius labialis minor. 4eara histologik, terdapat infiltrat limfosit periduktal. Scleroderma
)S-%ero#i# #i#temi& (rogre#i*
Scleroderma merupakan penyakit kronis yang ditandai dengan adanya sklerosis difus dari kulit, saluran gastrointestinal, otot jantung, paru"paru dan ginjal. Bibir pasien scleroderma tampak berkerut karena konstriksi mulut, menyebabkan kesulitan membuka mulut. =ungsi stomatognatik termasuk mulut dan rahang juga mengalami kesulitan. =ibrosis esophageal menyebakan hipotensi sphinter esophageal bawah dan gastroesophageal re"lux, terjadi pada 1$ pasien scleroderma '!-(. )isfagia dan rasa terbakar termasuk gejalanya. Mukosa mulut tampak puat dan kaku. #elangietacsias multiple dapat terjadi. >idah dapat kehilangan mobilitasnya dan menjadi halus seperti rugae palatal yang menjadi datar. =ungsi glandula saliva dapat menurun walaupun tidak separah Sogren!s syndrome. >igamen periodontal sering tampak menebal pada gambaran radiografik. L"("# erythemato#"# )LE*
>upus erythematosus terbagi menjadi disoid lupus erythematosus ')>0( dan sistemik lupus erythematosus '4>0(. >esi"lesi mulut terjadi pada #":$ pasien )>0 dibandingkan dengan 1"
#2$ pasien 4>0 '!(. &ada )>0, lesi ini biasanya mulai tampak sebagai area keputihan irregular yang kemudian meluas kearah perife. 4etelah lesi ini meluas, bagian tengah daerah ini menjadi merah dan menjadi uler sedangkan bagian tepi meninggi dan hyperkeratotik. >esi mulut lichen planus mirip lesi mulut pada )>0 baik seara klinis maupun histologi
'!2(
. Kriteria histologik yang jelas harus dilakukan untuk
membedakan keduanya. lserasi mulut dan nasopharyngeal diketahui sebagai manifestasi diagnostik mayor pada 4>0 oleh American $heumatism Association %ommite on Diagnostic and #herapeutic %riteria. lserasi"ulserasi ini biasanya tidak menimbulkan nyeri dan melibatkan palatum'!1(. >esi"lesi purpurik seperti ecchymosis dan petechiae juga dapat terjadi. >ebih dari +:$ pasien 4>0, sering melibatkan glandula saliva, yang mendorong terjadinya Sogren!s syndrome sekunder dan ;erostomia yang parah. Arthriti# Rhe"matoi!
4endi 9emporomandibular '9M?( sering terlibat dalam arthritis rheumatoid . %al ini sering diirikan dengan erosi pada ondylus yang mengakibatkan berkurangnya gerakan mandibula dan disertai nyeri ketika digerakkan. Mulut kering dan pembengkakan kelenjar ludah dapat juga ditemukan pada pasien arthritis rheumatoid '!7(. &ada pasien"pasien tersebut dapat juga timbul 44 sekunder. =ungsi rahang yang menurun penting untuk dilakukan rekonstruksi 9M? segera setelah penyakit utamanya terkontrol. 4endi prosthetik dapat menjadi solusi sementara pada pasien tersebut.
Penya&it On&o%ogi Kan&er Meta#ta#e
9umor metastase rongga mulut dapat menyerang pada jaringan lunak atau keras. 6amun hal ini sangat jarang, hanya sekitar !$ neoplasma maligna rongga mulut. 9umor lebih sering bermetastase ke rahang daripada jaringan lunak rongga mulut. 9umor pada rahang sering terdeteksi bila timbul keluhan bengkak, nyeri, paresthesia, atau setelah menyebar ke jaringan lunak. 4eara keseluruhan, tempat tumor primer metastase ke rahang berasal dari payudara, sedangkan paru"paru merupakan tempat tumor primer tersering untuk metastase ke jaringan lunak rongga mulut. &ada laki"laki, paru"paru merupakan tempat primer tersering baik untuk metastase ke rahang dan jaringan lunak rongga mulut. Regio molar mandibula merupakan tempat
metastase tersering. &ada +:$ kasus, lesi metastase rongga mulut merupakan indikasi pertama adanya malignansi yang tidak terdeteksi dari tubuh '!8(.
Manifestasi awal metastase ke attached gingiva dapat menyerupai satu dari + maam lesi hyperplastik reaktif pada gingiva dan harus ditegakkan dengan biopsi. =ibroma ossifikasi perifer biasanya munul dengan bentuk keil, berbatas tegas, bermassa padat dengan dasar berbentuk sessile atau pedunculated pada margin gingiva bebas. >esi merah muda puat sampai merah diatas dapat menjadi besar dan dapat terjadi pada semua umur 'insidensi punak pada umur #: th(. 9umor pyogenik atau pregnancy tumor yang mempunyai keenderungan berdarah, juga dapat terjadi pada attached gingiva. >esi ini biasanya keil 'diameter kurang dari !m(, merah, dan berulserasi. >esi lain yang juga keil, berbatas tegas, bermassa padat merah gelap, sessile atau pedunculated pada attached gingiva adalah granuloma giant cell perifer '#:(. 4ebagai kesimpulan, penting untuk mengetahui maam"maam tumor yang bermetastase ke rongga mulut. $i#tio-yto#i# #e% Langerhan# )$i#tio-yto#i# /*
%istioytosis sel >angerhans '%4>( mewakili spetrum ganguan klinik dari yang sangat agresive dan penyakit mirip leukemia parah pada bayi sampai lesi soliter pada tulang
'#!(
. %ilangnya
tulang alveolar pada anak"anak dengan eksfoliasi prekok gigi susu harus diduga adanya %4>. %4> dapat juga terjadi pada usia remaja dan dewasa. )ari tulang"tulang rahang, mandibula yang paling sering terlibat. 9anda"tanda yang munul adalah nyeri, pembengkakan, ulserasi, gigi tanggal 'ompong(. @ambaran radiografik menunjukkan gigi tampak melayang di udara ' "loating in air ( dikelilingi daerah radiolusen yang luas. %al ini berkaitan dengan hilangnya tulang alveolar yang epat. 3stilah granuloma eosinofilik tulang 'eosinophilic granuloma o" bone( digunakan bila lesi soliter ditemukan, namun lesi multipel dapat munul kemudian '@br. (.
Ke%ainan En!o&rin Diabete# Me%%it"# )DM*
Banyak manifestasi rongga mulut pada )M, beberapa diantaranya dapat diketahui sejak awal tahun !72#. &ada umumnya gejala"gejalanya tampak parah, dan sangat progresive pada pasien 3))M '3ndependent 3nsulin )M( yang tidak terkontrol dari ada pasien 63))M yang terkontrol.
&enelitian menunjukkan bahwa umur, lama penyakit, dan tingkat kontrol metabolik memegang peranan penting timbulnya manifestasi"manifestasi rongga mulut pasien diabetes daripada jenis diabetes apakah 3))M atau 63)MM '##(. 4ekitar sepertiga pasien diabetes mempunyai keluhan ;erostomia yang mana hal ini berkaitan dengan menurunnya aliran saliva dan meningkatnya glukosa saliva. Kemudian, pembesaran glandula parotis bilateral difus, keras, yang disebut sialadenosis dapat timbul. &roses ini tidak reversibel meskipun metabolisme karbohidrat terkontrol baik. &erubahan pengeapan dan sindrom mulut terbakar juga dilaporkan pada pasien )M tak terkontrol.
&enurunan sekresi hormon paratiroid '&9%( dapat terjadi setelah pengambilan glandula paratiroid, begitu juga destruksi autoimun terhadap glandula paratiroid. 4indrom"sindrom yang jarang, seperti Digeorge Syndrome dan &ndocrine-candidiasis syndrome sering dihubungkan dengan keadaan ini. %ipoalemia terjadi mengikuti turunnya hormon paratiroid '#-(. %hvostek sign, tanda khas hipokalsemia, diirikan dengan berkedutnya bibir atas bila nervus faialis diketuk tepat dibawah proesus ygomatius. ?ika hipoparatiroid timbul di awal kehidupan, selama proses odontogenesis/pertumbuhan gigi, dapat terjadi hipoplasi email dan kegagalan erupsi gigi. Adanya andidiasis oral persisten pada pasien muda menunjukkan mulai terjadinya sindrom endorine"andidiasis '#(. $y(er(aratiroi!i#me
Manifestasi awal hiperparatiroid adalah hilangnya lamina dura di sekitar akar gigi dengan perubahan pola trabeular rahang yang munul kemudian. 9erdapat penurunan densitas trabeular dan kaburnya pola normal yang menghasilkan penampakan ground glass pada
gambaran radiografiknya
'#2(
. )engan menetapnya penyakit, lesi tulang lainnya munul, seperti
hiperparatiroid bro'n tumor . 6ama ini berasal dari warna spesimen jaringan yang menolok, biasanya merah tua"oklat akibat perdarahan dan tumpukan hemosiderin dalam tumor. @ambaran radiografik menunjukkan lesi ini unilokuler atau multilouler radiolusen yang berbatas tegas yang biasanya merusak mandibula, laviula, iga, dan pelvis. >esi ini soliter, namun lebih sering multipel. >esi yan bertahan lama dapat mengakibatkan ekspansi ortial yang nyata. 4eara histologik, lesi ini diirikan sebagai proliferasi hebat jaringan granulasi vasular yang menjadi latar belakang timbulnya multi-nucleated osteoclast-type giant cells. %al ini identik dengan lesi lain yang dikenal dengan lesi giant cell sentral pada rahang. $y(er-orti#o%i#me
Hypercortisolisme atau %ushing!s syndrome, berasal dari meningkatnya glukokortikoid darah yang terus"menerus. %al ini juga bisa berkaitan dengan terapi kortikosteroid lain atau produksi berlebih endogen dari glandula adrenal. %orman adrenokortiotropik 'A9%( yang berlebih dari tumor pituitari juga menyebabkan hiperortisolisme dan penyakit %ushing!s. &enumpukan jaringan lemak di area wajah dikenal sebagai moon "acies. &asien juga mengalami "acial hirsutism yang bervariasi. =raktur patologis mandibula, ma;illa atau tulang alveolar juga dapat terjadi karena trauma benturan ringan akibat osteoporosis. &enyembuhan fraktur, begitu juga penyembuhan tulang alveolar dan jaringan lunak setelah penabutan gigi menjadi tertunda. $y(oa!reno-orti#i#me
Hypoadrenocortisisme berasal dari kurangnya produksi horman kortikosteroid adrenal karena adanya kerusakan orte; adrenal, kondisi ini dikenal sebagai hypoadrenocortisisme primer atau Addison!s disease. %al ini biasanya berkaitan dengan autoimmune, juga dapat disebabkan karena infeksi seperti tuberulosis, tumor metastase, amyloidosis, saroidosis atau hemohromatosis. %ypoadrenoortisisme sekunder berkembang karena fungsi glandula pituitary yang inadeCuate. Manifestasi orofaial termasuk A broning hyperpigmentasi pada kulit, terutama pada area yang paling banyak terpapar matahari 'sun-exposed area(.
%al ini disebabkan karena
meningkatnya kadar beta"lipotropin atau A9%, yang keduanya dapat menstimulasi melanosit. &erubahan kulit ini didahului oleh melanosis mukosa mulut. &igmentasi keoklatan difus atau berak sering terjadi di mukosa bual, namun dapat terjadi di dasar mulut, ventral lidah dan bagian lain mukosa mulut.
Penya&it Gin+a% Uremi& Stomatiti#
4tomatitis remia ukup jarang, hanya sering ditemui pada gagal ginjal kronik yang tidak terdiagnosis atau tidak terobati. Kerak atau plak yang nyeri sebagian besar terdistribusi di mukosa bukal, dasar atau dorsal lidah, dan pada dasar rongga mulut. Angka insidensinya telah menurun seiring dengan tersedianya peralatan dialysis di banyak rumah sakit. Mekanisme yang diterima yang melatarbelakangi timbulnya uremik stomatitis yaitu luka pada mukosa dan iritasi kimia akibat senyawa amonia yang terbentuk dari hidrolisis urea oleh urease saliva. %al ini terjadi bila konsentrasi urea intraoral melebihi +: mmol/> '#1(. )iatesis hemoragik yang berasal dari inhibisi agregasi platelet dapat juga berperan dalam terjadinya hemoragik lokal, yang menyebabkan turunnya viabilitas dan vitalitas jaringan yang terkena, yang akhirnya menyebabkan infeksi bakteri.
Ada # jenis uremik stomatitis
'#1(
, pada tipe 3, terdapat eritema lokal atau general di mukosa
mulut, dan eksudat pseudomembran tebal abu"abu yang tidak berdarah/ulserasi bila diambil. @ejala lain dapat berupa nyeri, rasa terbakar, ;erostomia, halitosis, perdarahan gingiva, dysgeusia, atau infeksi andida. &ada tipe 33, dapat terjadi ulserasi bila pseudomembran tersebut diambil. 9ipe ini dapat mengindikasikan bentuk stomatitis yang lebih parah, infeksi sekunder, anemia atau gangguan hematologik sistemik yang mendasari ayn disebabkan oleh gagal ginjal. 4eara histologik, kedua tipe uremik stomatitis tersebut menunjukkan proses inflamtorik yang berat, dengan infiltrasi berat lekosit pmn dan nekrosis mukosa mulut. Kolonisasi bakteri yan sering ditemukan adalah =usobaterium, spirohaeta, atau andida. Penya&it Ga#trointe#tina% 0hron,# Di#ea#e
&ada tahun !828, manifestasi oral penyakit hronDs digambarkan identik dengan yang terjadi di mukosa intestinal. 4eara histologi, lesi ini mempunyai gambaran granuloma non"nerotik di submuosa, yang terdiri dari sel raksasa >angerhan multinuklear, sel epiteloid, limfosit, dan sel plasma. @ranuloma"granulom ini dapat bervariasi dalam ukuran dan kedalamannya di submukosa, dan insidensinya bervariasi dari !:"88$
'#7(
. Kadang"kadang granuloma ini
menonjol ke dalam lumen limfatik, suatu keadaan yang disebut limfangitis granulomatosa endovasal '(endovasal granulomatous lymphangitis)* '#8(.
4eara klinik, pasien tersebut memiliki gejala pembengkakan difus pada satu atau kedua bibir, dengan angular heilitis, dan obblestone pada mukosa bual dengan mukosa yang rigid dan hiperplastik. )apat juga terjadi nyeri ulserasi pada vestibulum bukal, pembengkakan terlokalisir yang tidak nyeri pada bibir atau wajah, fissure pada garis tengah bibir bawah, dan edema erythematos gingiva
'+:(
. >imfonodi servik dapat menjadi keras dan terpalpasi. 9idak ada
hubungan waktu yang langsung antara intestinal dan lesi rongga mulut. >esi rongga mulut telah terbukti mendahului lesi intestinal selama bertahun"tahun, dan pada beberapa kasus dapat menjadi satu"satunya manifestasi penyakit hronDs. >esi rongga mulut hanya dapat berefek dengan steroid sistemik.
Kolitis lseratif Kolitis lseratif telah dihubungkan dengan ulserasi oral destruktif akibat dari immunemediated vasulitis
'+!(
. &enyakit ini mirip dengan ulser aphtosa, namun lebih jarang dari hronDs )isease.
&yostomatitis vegetans merupakan manifestasi oral dari olitis ulseratif, berwujud mikroabses intraepitelial multipel tanpa nyeri dalam garis lurus atau berkelok"kelok di mukosa lidah, soft palatum, ventral lidah. &yostomatitis gangrenosum merupakan varian lain yang ukup hebat dengan ulser yang besar, destruktif, dan bertahan lama yang menimbulkan jaringan parut yang sangat nyata '+#(.
Kesimpulan &enyakit sistemik sering munul dengan abnormalitas struktur rahang dan rongga mulut. &emahaman yang tepat tentang penyakit rongga mulut dapat mendukung pelaakan, penegakan dianosis dan pengobatan penyakit sistemik yang mendasarinya. )iagnosis yang tepat penting untuk memulai pengobatan yang benar. )okter pada pelayanan primer serta dokter gigi sebaiknya mengetahui masalah tersebut.
Manie#ta#i Anemia A(%a#ti& (a!a Rongga M"%"t Ana& Dan Penata%a&#anaannya
BAB 3 &06)A%>A6
Anemia merupakan situasi atau keadaan dimana jumlah sel darah merah dan atau konsentrasi hemoglobin berkurang dibawah noramal. Anemia aplastik merupakan kegagalan hemopoiesis yang relatif jarang ditemukan namun berpotensi menganam jiwa. &enyakit ini ditandai oleh pansitopenia dan aplasia sumsum tulang dan pertama kali dilaporkan tahun !777 oleh 0hrlih pada seorang perempuan muda yang meninggal tidak lama setelah menderita penyakit dengan gejala anemia berat, perdarahan, dan hiperpireksia. &emeriksaan postmortem terhadap pasien tersebut menunjukkan sumsum tulang yang hiposelular 'tidak aktif(. &ada tahun !8:-, hauffard pertama kali menggunakan nama anemia aplastik. &uluhan tahun berikutnya defenisi anemia aplastik masih belum berubah dan akhirnya tahun !8+- timbul kesepakatan pendapat bahwa tanda khas penyakit ini adalah pansitopenia sesuai konsep 0hrlih. &ada tahun !88. @ejala klinik dari anemia aplastik dapat termanifestasi menjadi beberapa tanda sesuai dengan etiologi yang mendasarinya seperti anemia, leuopenia, dan trombositopenia. 4alah satunya dapat menyebabkan terjadinya peradangan 'ulserasi( pada mukosa mulut, yang akan dibahas lebih lanjut pada bab berikutnya 'Mugiyanti, #::1(. 4tomatitis merupakan peradangan pada bagian muosa mulut yang bisa disebabkan karena infeksi maupun non infeksi seperti trauma, defisiensi nutrisi, alergi, gangguan imunitas, dan manifestasi dari penyakit sistemik di mulut. 9?A6 &06>34A6 !. Mengetahui dan memahami lebih dalam tentang manifestasi anemia aplastik pada kelainan mulut pada anak"anak. #. Mengetahui penatalaksanan dari kelainan mulut yang disebabkan karena anemia aplastik BAB 33 936?AA6 &49AKA
Anemia Aplastik
)0=36343 Anemia aplastik adalah anemia yang disertai oleh pansitopenia 'atau bisitopenia( pada darah tepi yang disebabkan oleh kelainan primer pada sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia tanpa adanya infiltrasi, supresi atau pendesakan sumsum tulang. Karena sumsum tulang pada sebagian besar kasus bersifat hipoplastik, bukan aplastik total, maka anemia ini disebut juga sebagai anemia hipoplastik.
0&3)0M3*>*@3 Anemia aplastik tergolong penyakit yang jarang dengan insiden di negara majuE + F 2 kasus/! juta penduduk/tahun. 0pidemiologi anemia aplastik di 9imur jauh mempunyai pola yang berbeda dengan di negara Barat. )i negara 9imur 'Asia 9enggara dan ina( insidennya # F + kali lebih tinggi dibandingkan dengan di negara Barat, insiden anemia aplastik di dapat di eropa dan 3srael sebanyak # kasus per ! juta penduduk. laki"laki lebih sering terkena dibandingkan dengan wanita, faktor lingkungan, mungkin infeksi virus, antara lain virus hepatitis, diduga memegang peranan penting 'Mugiyanti, #::1(.
093*>*@3 &enyebab anemia aplastik sebagian besar ':"1:$( tidak diketahui, atau bersifat idiopatik. Kesulitan dalam menari penyebab penyakit ini disebabkan oleh proses penyakit yang berlangsung perlahan"lahan. )i samping itu juga disebabkan oleh belum tersedianya model binatang perobaan yang tepat. 4ebagian besar penelusuran etiologi dilakukan melalui penelitian epidemiologik. &enyebab anemia aplastik &rimer !. Kelainan Kongenital E 4indrom fanoni yang biasanya disertai kelainan bawaan lain seperti miroephali, strabismus, anomaly jari, kelaianan ginjal dan sebaliknya. #. 3diopatikE penyebabnya tidak dapat ditentukan 4ekunder a. Akibat radiasi, bahan kimia atau obat b. Akibat idiosinkratik . Karena penyebab lainE 3nfeksi 5irusE 0pstein"Barr virus '0B5(
Akibat kehamilan '%asan, #::1(
K>A43=3KA43 Berdasarkan derajat pansitopenia tepi, anemia aplastik didapat diklasifikasikan menjadi tidak berat, berat, atau sangat berat Risiko morbiditas dan mortalitas lebih berkorelasi dengan derajat keparahan sitopenia ketimbang selularitas sumsum tulang. Angka kematian setelah dua tahun dengan perawatan suportif saja untuk pasien anemia aplastik berat atau sangat berat menapai 7:$E infeksi jamur dan sepsis bakterial merupakan penyebab kematian utama. Anemia aplasik tidak berat jarang menganam jiwa dan sebagai besar tidak membutuhkan terapi 'Mugiyanti, #::1(.
@0?A>A K>363K @ejala klinik anemia aplastik timbul akibat adanya an emia, leukopenia dan trombositopenia . gejala ini dapat berupa E a. 4indrom anemia E gejala anemia bervariasi mulai dari ringan sampai berat. b. @ejala perdarahan E paling sering timbul dalam bentuk perdarahn kulit seperti petekie dan akimosis. &erdarahan organ dalam lebih jarang di jumpai, tetapi jika terjadi perdarahan otak sering bersifat fatal. . 9anda"tanda infeksi dapat berupa febris, ulserasi mulut 'stomatitis( atau syok septi '%asan, #::1(.
&0M0R3K4AA6 =3434 %asil pemeriksaan fisis pada pasien anemia aplastik pun sangat bervariasi. &uat ditemukan pada semua pasien yang diteliti sedangkan perdarahan ditemukan pada lebih dari setengah jumlah pasien. %epatomegali yang sebabnya bermaam"maam, ditemukan pada sebagian keil pasien sedangkan splenomegali tidak ditemukan pada satu kasus pun. Adanya splenomegali dan limfadenopati justru meragukan diagnosis 'Mugiyanti, #::1(.
&0M0R3K4AA6 >AB*RA9*R3M )arah 9epi. &ada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. ?enis anemia adalah normokrom nomositer. Kadang"kadang, ditemukan pula makrositosis, anisositosis, dan
poikilositosis. Adanya eritorsit muda atau leukosit muda dalam darah tepi menandakan bukan anemia aplastik. @ranulosit dan trombosit ditemukan rendah. >imfositosis relatif terdapat pada lebih dari 1$ kasus. >aju endap darah. 4elalu meningkat, bahwa 2# dari 1: kasus '78$( mempunyai laju endap darah lebih dari !:: mm dalam jam pertama. 4um"sum tulang. Karena adanya sarang"sarang hemopoiesis hiperaktif yang mungkin teraspirasi, maka sering di perlukan aspirasi beberapa kali. )iharuskan melakukan biopsi sum"sum tulang pada setiap kasus tersangka anemia aplastik. )3A@6*434 &ada dasarnya diagnosis anemia aplastik dibuat berdasarkan adanya pansitopenia atau bisitopenia di darah tepi dengan hipoplasia sum"sum tulang, serta dengan menyingkirkan adanya infiltrasi atau supresi pada sumsum tulang. Kriteria diagnosis anemia aplastik menurut 3nternational Agranuloytosis and Aplasti Anemia 4tudy @roup '3AA4@( adalahE !. 4atu dari tiga sebagai berikutE a. hemoglobin kurang dari !: g/dl, atau hematokrit kurang dari +:$ , b. trombosit kurang dari :;!: /> . leukosit kurang dari +,;!: />, atau netrofil kurang dari !, ; !:8/> #. )engan retikulosit G +:;l:8/> 'G!$( +. )engan gambaran sumsum tulang 'harus ada spesimen adekuat(E a. &enurunan selularitas dengan hilangnya atau menurunnya semua sel hemopoetik atau selularitas normal oleh hiperplasia eritroid fokal dengan deplesi seri granulosit dan megakariosit. b. 9idak adanya fibrosis yang bermakna atau infiltrasi neoplastik
&06A9A>AK4A6AA6 a. Mengobati masalah yang berbahaya dulu seperti perdarahan, infeksi, gagal jantung konjesti b. 9ransplantasi sumsum dengan donor %>A"identik 'sibling( kalau kasus anemia aplastik berat sekali. . R; imunosupresifE anti"thymoyte globulin 'A9@(, ylosporine, kortikosteroid, steroid androgenik, growth fators d. 4iaga untuk kemungkinan keil pasien aplastik kemudian menderita leukemia'%asan, #::1(. 4tomatitis
)0=36343 4tomatitis adalah peradangan pada mukosa 'lapisan lendir( mulut yang bisa mengenai mukosa pipi, bibir dan langit"langit. 4tomatitis merupakan infeksi yang dapat terjadi seara tersendiri atau bisa merupakan bagian dari penyakit sistemik. )apat berupa radang yang terjadi di daerah mukosa mulut, biasanya berupa berak putih kekuningan dengan permukaan yang agak ekung, berak itu dapat berupa berak tunggal maupun kelompok '4asanti, #::8( ?06346HA 40ARA K>3634 4eara klinis stomatitis aphtosa ini dapat dibagi menjadi + subtipe, diantaranyaE !. 4tomatitis aphtosa minor 4ebagian besar pasien menderita stomatitis aphtosa bentuk minor ini. Hang ditandai oleh luka 'ulser( bulat atau oval, dangkal, dengan diameter kurang dari mm, dan dikelilingi oleh pinggiran yang eritematus. lserasi ini enderung mengenai daerah"daerah non"keratin, seperti mukosa labial, mukosa bukal dan dasar mulut. lserasi bisa tunggal atau merupakan kelompok yang terdiri atas empat atau lima dan akan sembuh dalam jangka waktu !:"!- hari tanpa meninggal bekas '6urhayati, #:!:( #. 4tomatitis aphtosa major sebagian keil dari pasien yang terjangkit stomatitis aphtosa jenis ini. 6amun jenis stomatitis aphtosa pada jenis ini lebih hebat daripada stomatitis jenis minor. 4eara klasik, ulser ini berdiameter kira"kira !"+ m, dan berlangsung selama -minggu atau lebih dan dapat terjadi pada bagian mana saja dari mukosa mulut, termasuk daerah"daerah berkeratin. 4tomatitis aphtosa major ini meninggalkan bekas, bekas pernah adanya ulser seringkali dapat dilihat penderitaI jaringan parut terjadi karena keseriusan dan laman ya lesi '6urhyati, #:!:(. +. lserasi herpetiformis '%( 3stilah DherpetiformisD digunakan karena bentuk klinis dari % 'yang dapat terdiri atas !:: ulser keil"keil pada satu waktu( mirip dengan gingivostomatitis herpetik primer, tetapi virus"virus herpes initidak mempunyai peran etiologi pada % atau dalam setiap bentuk ulserasi aphtosa '6urhayati, #:!:(. @0?A>A @ejalanya berupa rasa panas atau terbakar yang terjadi satu atau dua hari yang kemudian bisa menimbulkan luka 'ulser( di rongga mulut. Berak luka yang ditimbulkan akibat dari sariawan ini agak kaku dan sangat peka terhadap gerakan lidah atau mulut sehingga rasa sakit atau rasa
panas yang dirasakan ini dapat membuat kita susah makan, susah minum, ataupun susah berbiara '4asanti, #::8(. &enderita penyakit ini biasanya juga banyak mengeluarkan air liur. Biasanya sariawan ini akan sembuh dengan sendirinya adalam waktu empat sampai #: hari. Bila penyakit ini belum sembuh sampai waktu #: hari maka penderita harus diperiksa lebih lanjut untuk menentukan apakah ada sel kankernya atau tidak. &ada stomatitis aphtosa yang berat, dapat digunakan suatu alat pelindung mulut yang bersih dengan pengolesan anestetik lokal dibawah alat tersebut 'Jidjaya, #:!:(. )A0RA% HA6@ 90R36=0K43 Biasanya daerah yang paling sering timbul stomatitis aphtosa 'sariawan( ini pada daerah mukosa pipi bagian dalam, bibir bagian dalam, lidah, gusi serta langit"langit dalam rongga mulut. &A9*=343*>*@3 pada anemia aplastik dapat terjadi leuopenia atau menurunnya jumlah sel darah putih 'leuosit( kurang dari -::"!:.:::/mm+ penurunan sel darah putih ini akan menyebabkan agranulositosis dan akhirnya menekan respon inflamasi. Respon inflamasi yang tertekan akan menyebabkan infeksi dan penurunana system imunitas fisis meksnik dimana dapat men yerang pada selaput lender, kulit, silia, saluran nafas sehingga bila selaput lendirnya yang terkena maka akan mengakibatkan stomatitis yang berupa ulserasi dan nyeri pada mulut serta faring, sehingga mengalami kesulitan dalam menelan dan menyebabkan penurunan masukan diet dalam tubuh 'Jidjaya, #:!:(. 4elain itu juga dapat terjadi trombositopenia, dimana jumlah trombosit dibawah !::.:::/mm+ . akibat dari trombositopenia antara lain ekimosis, pteie, epistaksis, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan syaraf dan perdarahan saluran erna. @ejla dari perdarahan saluran erna adalah anoreksia, nausea, konstipasi, atau diare dan stomatitis 'sariawan pada lidah dan mulut( perdarahan saluran erna dapat menyebabkan hematemesis melena. &erdarahan akibat trombositopenia mengakibatkan aliran darah ke jaringan menurun 'Jidjaya, #:!:(.
&06A9A>AK4A6AA6 )alam mengatasi sariawan ini, dapat menggunakan beberapa jenis obat, baik dalam bentuk salep 'yang mengandung antibiotika dan penghilang rasa sakit(, obat tetes, maupun obat kumur. ?ika sariawan sudah terlalu parah, bisa digunakan antibiotika dan obat penurun panas 'bila sudah
kronis disertai dengan demam(. Ada beberapa jenis obat yang dikenal di masyarakat dan bisa membantu meredakan keluhan akibat sariawan. Ada jenis obat berbentuk salep dengan kandungan kortikosteroid yang dioleskan pada luka sariawan. Ada juga obat tetes yang digunakan untuk meredakan sariawan ini dengan gentien violet, perak nitrat, atau obat kumur yang dapat membantu mengurangi rasa sakit pada penderita sariawan. )an juga pemberian vitamin atau at besi dalam dosis tinggi pada penderita sariawan yang kekurangan at"at tersebut sering dapat menolong. ntuk memenuhi kebutuhan tubuh akan vitamin, akan lebih baik bila diperoleh dari sayuran dan buah"buahan yang merupakan vitamin natural. Mengonsumsi vitamin natural lebih efetif dibandingkan dengan mengonsumsi suplemen. Bila dikonsumsi berlebihan tidak akan merusak tubuh , karena kelebihannya akan dikeluarkan oleh tubuh. 4elain itu juga lebih mudah diserap oleh tubuh. )an jika sariawan sudah terlalu parah, bisa digunakan antibiotika dan obat penurun panas 'bila sudah kronis disertai dengan demam(. &ada stomatitis juga dapat ditatalaksana dengan menggunakan obat kortikosteroid, Kortikosteroid dianggap mendesak pengaruh"pengaruh anti"inflamatorinya yang kuat melalui penghambatan pelepasan fosfolipase A#, sebuah enim yang bertanggungjawab untuk pembentukan prostaglandin, leukotriene, dan turunan yang lain dari jalur asam arahidonik. Kortikosteroid juga menghambat faktor"faktor transkripsi, seperti protein aktivator ! dan faktor nuklear KB, yang terlibat dalam aktivasi gen"gen pro"inflammatory. @en"gen telah diketahui diupregulasi oleh kortikosteroid"kortikosteroid dan gen"gen tersebut berperan dalam resolusi inflamasi termasuk lipoortin dan p!!/protein yang mengikat alpatin, yang keduan ya terlibat dalam pelepasan asam arahidonik. >ipoortin 3 menghambat fosfolipase A#, yang mengurangi pelepasan asam arahidonik dari fosfolipid. Kortikosteroid juga menurunkan pelepasan interleukin ! '3>"!(, sebuah sitokin pro"inflamatori yang penting, yang berasal dari keratinosit. Mekanisme"mekanisme lainnya yang diusulkan untuk pengaruh"pengaruh anti"inflamatori dari kortikosteroid termasuk penghambatan fagositosis dan stabilisasi membran lisosom pada sel"sel fagosit. 4ebagian besar keefektifan kortikosteroid juga disebabkan oleh kemampuan imunosuppresifnya. Kortikosteroid menekan produksi dan pengaruh"pengaruh faktor humoral yang terlibat pada respon inflamatori, menghambat migrasi leukosit menuju ke bagian inflamasi, dan mengganggu fungsi sel"sel endothel, granulosit, sel"sel mast, dan fibroblast. 4ehingga kortikosteroid juga
efektif dalam menangani anemia aplastik sekaligus menangani stomatitisnya. &060@A%A6 )engan mengetahui penyebabnya, kita diharapkan dapat menghindari terjadinya stomatitis aphtosa 'sariawan( ini, diantaranya dengan menjaga kebersihan rongga mulut serta mengkonsumsi nutrisi yang ukup, terutama pada makanan yang mengandung vitamin B!# dan at besi. 4elain itu, anda juga dianjurkan untuk menghindari stress. 6amun bila sariawan selalu hilang timbul, anda dapat menoba dengan kumur"kumur air garam hangat dan berkonsultasi dengan dokter gigi dengan meminta obat yang tepat sariawannya. Ada beberapa usaha lain yang dilakukan untuk menegah munulnya sariawan. Misalnya, menjaga kesehatan umum terutama kesehatan pada mulut, menghindari luka pada mulut saat menggosok gigi atau saat menggigit makanan, menghindari pasta gigi yang merangsang, menghindari kondisi stress, menghindari makanan yang terlalu panas atau terlalu dingin, sering mengkonsumsi buah dan sayuran, terutama vitamin B, vitamin , dan at besiI serta menghindari makanan dan obat"obatan atau at yang dapat menimbulkan reaksi alergi pada rongga mulut '%asan, #::1(.
BAB 333 K043M&>A6
Anemia aplastik merupaka keadaan yang disebabkan bekurangnya sel hematopoetik dalam darah tepi seperti eritrosit, leukosit dan trombosit sebagai akibat terhentinya pembentukan sel hemopoetik dalam sumsum tulang. )an dari pemeriksaan berupa anemia, leukopeni, dan trombositopeni dapat termanifestasikan menjadi beberapa gejala klinis, yang salah satun ya dapat
memiu terjadinya uluserasi pada muosa mulut atau b iasa disebut dengan stomatitis apthosa. &enatalksanaan stomatitis yang terjadi karena anemia aplstik dapat dilakukan dengan Menggunakan antibioti dan obat penghilang rasa sakit yang berupa obat tetes maupun kumur. 4elain itu juga perlu didukung dengan memperbaiki ausa penyebabnya. 4erta diharapkan kebersihan mulut dapat terpelihara dengan baik, yang diharapkan dapat menurunkan resiko terjadinya stomatitis pada anemia aplastik. Asupan nutrisi yang adekuat juga diperlukan dalam usaha pemulihannya. &ada penatalaksanaan stomatitis yang terjadi karena anemia aplastik dapat menggunakan obat kortikosteroid, yang dapat bermanfaat sekaligus bagi keduanya. )imana kortikosteroid memiliki efek sebagai kemampuan imunosuppresifnya. Kortikosteroid menekan produksi dan pengaruh" pengaruh faktor humoral yang terlibat pada respon inflamatori, menghambat migrasi leukosit menuju ke bagian inflamasi, dan mengganggu fungsi sel"sel endothel, granulosit, sel"sel mast, dan fibroblast. 4ehingga kortikosteroid juga efektif dalam menangani anemia aplastik sekaligus menangani stomatitisnya.
A.
Gambaran Um"m
Anemia merupakan suatu keadaan dimana seseorang memiliki kadar hemoglobin '%b( dalam darah lebih rendah dari keadaan normal, berdasarkan kelompok umur, jenis kelamin dan kehamilan. J%* telah menetapkan kadar normal hemoglobin sebagai berikutE 'Masrial, #::1( Kelompok
mur 2 F 8 bulan
%emoglobin !!,:
Anak"Anak
F !! tahun
!!,
!# F !- tahun Janita L ! tahun
!#,: !#,:
Janita hamil
!!,:
)ewasa
>aki"laki L ! tahun !+,: Anemia dapat mengakibatkan menurunnya kemampuan darah dalam mengangkut oksigen. 'Brashers, #::7( mumnya anemia dibagi menjadi dua bentuk berdasarkan penyebabnya yaitu kerusakan pembentukan sel darah merah dan kehilangan atau kerusakan sel darah merah berlebih. '9ambayong, #:::( 1.
Etio%ogi
ntuk menentukan penyebab anemia tersebut terdapat dua pendekatan yaitu pendekatan klinis dan pendekatan morfologi. '*ehadian, #:!#( !. &endekatan klinis )idasarkan oleh dua mekanisme yang berperan dalam penurunan %b yaituE '*ehadian, #:!#( a. Meningkatnya destruksi sel darah merah Berkurangnya masa hidup sel darah merah menjadi kurang dari !:: hari ontohnya anemia hemolitik b. Kehilangan darah #. &endekatan morfologis &enyebab anemia yang didasarkan perbedaan ukuran sel darah merah. '*ehadian,#:!#( a. Anemia Makrositik kuran sel darah merah bertambah besar yang disebabkan karena kekurangan vitamin B!#, asam folat, gangguan sintesis )6A, dan peningkatan luas permukaan membran. 'Masrial,#::1( b. Anemia Mikrositik kuran sel darah merah mengeil yang disebabkan karena defisiensi besi, gangguan sintesis globin dan sintesis heme. . Anemia 6ormositik kuran sel darah merah tidak berubah, pada anemia ini disebabkan oleh anemia pada penyakit ginjal kronik, meningkatnya volume plasma seara berlebihan, kelainan sumsum tulang, dan rendahnya hormon tropik. 'Masrial, #::1(
0. !.
Patoi#io%ogi Anemia yang disebabkan oleh gangguan pembentukan sel darah merah. 'orwin, #::8( Mekanisme terjadinya anemia pada jenis ini karena jumlah besi tidak adekuat atau kekurangan
asam folat, vitamin B!#, dan globulin. 4ementara pada penyakit kelainan sumsum tulang produksi sel darah merah juga tidak menukupi dan dapat terjadi pada gagal ginjal. =aktor"faktor tersebut membuat defisiensi eritropoietin yang dapat menurunkan produksi sel darah merah. Anemia akibat gangguan pembentukan sel darah merah dapat berakibat pada morfologi sel darah merah. #. Anemia yang disebabkan kerusakan atau kehilangan sel sarah merah yang berlebih. 'orwin, #::8( &ada mekanisme anemia jenis ini pendarahan mendadak dan pendarahan lambat yang kronis mengakibatkan penurunan jumlah total sel darah merah dalam sirkulasi. Maka presentase sel imatur 'retikulosit( dalam sirkulasi akan meningkat. mumnya sel darah merah pada keadaan normal berumur !#: hari. Meningkatnya destruksi atau hilangnya sel darah merah yang terjadi
sebelum !:: hari akan bersifat abnormal. Karna tidak dapat mengatasi kebutuhan untuk D.
!. #. +. -. . 2. 1.
mengganti lebih dari $ sel darah merah/hari yang berhubungan dengan umur sel darah merah. Manie#ta#i K%ini# @ejala utama penderita anemiaE 4esak nafas saat beraktifitas dan saat istirahat %iperdiamik )enyut nadi kuat dan jantung berdebar kuat. Mudah lelah 9elapak tangan puat 'Bet dan 4owden, #::8( 3ritabilitas dan anoreksia 'Bet dan 4owden, #::8( Kebutuhan tidur meningkat 'Bet dan 4owden, #::8( @angguan sensasi gerak KomplikasiE 'Bet dan 4owden, #::8(
!. #. +. -. E. !. #. +. -.
&erkembangan otot buruk Kemampuan memperoleh informasi yang didengar menurun 3nteraksi sosial menurun )aya konsentrasi menurun Manie#ta#i Ora% Manifestasi oral pada penderita anemia seara umumE 'Aini, #::!( @lositis &ermukaan lidah liin 4ensasi terbakar dan sensasi gatal pada lidah >idah berwarna merah terang Manifestasi oral pada penderita anemia pernisiosaE 'Aini, #::!(
!. #.
Mukosa berwarna puat atau kuning kehijauan &enebalan warna merah terang yang tidak teratur menyerupai lesi terbakar dekat ujung lidah
dan tepi lidah +. %ilangnya papilla filiformis dan fungiformis seara menyeluruh F. Re%e2an#i &e!o&teran gigi Khusunya pada penderita anemia pernisiosa akan mengeluh kesakitan saat menggunakan gigi tiruan dirongga mulut, rasa sakit tersebut diakibatkan mukosa yang tidak tahan terhadap iritasi gigi tiruan. 'Aini,#::!( 4ensasi terbakar, rasa gatal, dan rasa perih pada lidah ketika memakan makanan yang lunak dan minum air yang panas merupakan perubahan pada lidah penderita anemia pernisiosa yang dapat membedakan dengan kasus"kasus lain. 'Aini, #::!(
Anemia Perni#io#a
&enyakit autoimun ini biasannya terjadi pada wanita tua dan setengan baya. &asien tidak mempunyai keluhan spesifik pada saluran penernaan tetapi akan mengalami simptom"simptom
sebagai akibat kekurangan vitamin B!#. @ambaran oral memperlihatkan adanya glositis, keilitis, angularitis, sindrom rasa terbakar pada mulut atau ulserasi oral yang berulang.'4udo yo, #::2(
'sumber ttg anemia( httpE//amaliapradana.blogspot.om/#:!:/:8/anemia.html httpE//ratih"widiyani.blogspot.om/#:!!/!!/anemia"pernisiosa.html
