Manajemen Risiko Untuk Meningkatkan Mutu Dan Keselamatan Di Rumah Sakit

MANAJEMEN RISIKO UNTUK  MENINGKATKAN MENINGKATKAN MUTU MUTU DAN KESELAMATAN DI RUMAH

SAKI  T DR.Dr.Sutoto,M.Kes

SAKI  T DR.Dr.Sutoto,M.Kes

DR. dr. SUTOTO, M.Kes Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro (S1) Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada (S2) Manajemen Pendidikan Univ Negeri akarta (S!) ("um#aude)

Ketua Eksekutif KARS tahun 2$1%&2$1'  Dean Pem!ina MKEK D usat 

Dean Pem!ina A"P#" (Asosiasi nstitusi endidikan Ners ndonesia)  Anggota Komite Keselamatan Pasien Ruma$ Sakit Kementerian Kesehatan R.  Dean Pen%antun RS Mata &i'endo* usat +ata Nasiona# 

 Ketua umum PERS" ()*(+()*  Sesditjen -in%anmed , Plt Dirjen -inanmed

Kemkes R.. ( -e& u#i 2$1$)  Sur/e%or Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)/  Direktur Utama RS Kanker D$armais akarta

2$$0&2$1$  Direktur Utama

RSUP Fatmaati akarta 2$$1  2$$0  Direktur RSUD

-an%umas aa 3engah 1442&2$$1

POKOK BAHASAN 1. KONSEP TENTANG RISIKO 2. MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT 3. MANAJEMEN RISIKO UNTUK  MENINGKATKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KAR

George stahl ase at  Joh! Mu"r Me#"al $e!ter #" %al!ut $ree& •

Sutoto.KARS

 The ase o' Do(s Phar)a* "llustrates ho+ #otors, as +ell as the"r -at"e!ts, are u!a+are o' the r"s&s "!here!t "! -har)a* o)-ou!#"!g.

George stahl ase at  Joh! Mu"r Me#"al $e!ter #" %al!ut $ree& •

Sutoto.KARS

 The ase o' Do(s Phar)a* "llustrates ho+ #otors, as +ell as the"r -at"e!ts, are u!a+are o' the r"s&s "!here!t "! -har)a* o)-ou!#"!g.

Stanar MPO.! O"at #$ers#a$%an an #%e&uar%an a&a' &#n(%un(an )( a'an an "ers#* •

E&e'en Pen#&a#an MPO.!

/. O0at #"-ers"a-&a! #a! #"salur&a! #ala) area *g 0ers"h #a! a)a! #e!ga! -eralata! #a! su--la" *g )e)a#a" 1. Pers"a-a! #a! -e!*alura! o0at harus )e)e!uh" UU, -eratura! #a! sta!#ar -ra&te& -ro'es"o!al 2. Sta' *g )e!*"a-&a! -ro#u& ster"l #"lat"h #ala) hal te&!"& ase-t"&

Sutoto.KARS 3

LAMINAR AIR4LO% 5ERTI$AL

$*toto6" Sa'et* $a0"!et

Sutoto.K ARS

Su((est#on +or I'$ro#n( Me#-at#on Pro-esses are *a&&en(es +or A&& Hos$#ta&s

/. E!sure allerg* " !'or)at"o! ao)-a!"es -at"e!ts 1. Use Drug  I!terat"o! So't+are 2. Phar)a"sts re"e+ o' all )e#" at"o! or#ers 8. Pro"#e re'ere!e )ater"als at -o"!t o' are 9. Ma&e allerg* "!'or)at"o! aa"la0le :. Plae -har)a"sts "! -at"e!t are u!"ts

7. $o!!et )e#"at"o! or#ers to la0 results %a&e'"el#.Douglas.,I)-le)e!t"!g Share# 4or)ular* a!# E;0ase# Me#"at"o! Or#er Re"e+ to $reate <$lose# Loo-< Me#"at"o! Proess "! $r"t"al Aess Hos-"tals. Se-te)0er /:, 1==3,. the 1==3 AHR> A!!ual $o!'ere!e. Sutoto.KARS /1

Karth"&e*a!.M,Lal"tha.D., .A -ros-et"e o0serat"o!al stu#* o' )e#"at"o! errors "! ge!eral )e#""!e #e-art)e!t "! a tert"ar* are hos-"tal. Drug Meta0ol"s) a!# Drug I!terat"o!s. 5olu)e 1, Issue /, Pages /2?1/, Ja!uar* 1=/2

Sutoto.KARS /2

KAR

 THE NE% $HAIN DRUG SER5I$ES TO A5OID MEDI$ATION ERROR

• • •

RESEP@ •  Tul"sa! elas #a! ter0aa • Past"&a! 2 &o!#"s"@ /. Alerg" o0at

 Telaah ReseO0at #"s"a-&a! as"ste!  Telaah o0at

La0el o0at Ra!a-@ 9 "!'o@ I#e!t"tas, !a)a o0at, #os"s, rute ,

IDENTI4IKASI

2.

1. Ko!tra "!#"&as" I!tera&s" o0at

Past"&a! )"!")al 9R 9 R"ghtC@ /. Perso! 1. Drug 2. Dose

8. Route 9. T")e H"gh alert #rug @ #ou0le he&

Ket"#a& -atuha! terha#asta!#ar #a-at tera#" error •

STANDAR %ARNA  TABUNG GAS

SUTOTO; KARS

KARS

PM 1/30 TAHUN 22 TENTANG GAS MEDIS

DUA DOKTER DIHUKUM KARENA DIANGGAP LALAI

N2O tertu%ar O2

SUTOTO; KARS

LIE IS ..................................

KAR

KONSEP DASAR RISIKO Res"&o a#alah $otens# %e*#&an(an sesuatu )an( "ern#&a#, R"s"&o uga #a-at #"#e!"s"&a! se0aga" #ntera%s# )an( #sen(a 4a en(an %et#a%$ast#an.

Perse$s# r#s#%o aa&a* $en#&a#an su"4e%t#+ ora!g te!ta!g &e-araha! r"s"&o, #a! #a-at 0erar"as" ora!g &e ora!g. Set#a$ usa*a 'anus#a 'e'"a5a "e"era$a r#s#%o, na'un aa 4u(a )an( 4au*  &e"#* "er#s#%o ar#$aa )an( &a#n. /F

Ha!sso!, Se! Oe E#+ar# N. alta, e#"tor  S-r"!g 1=/8C. < R"s &<. The Stanford Encyclopedia of Philosophy . Retr"ee# 3 Ma* 1=/8.

6EDA HA7ARD AND RISK  •

Ha8ar 9"a*a)aC a#alah sesuatu )an( a$at 'en)e"a"%an -eera $aa 'anus#a atau %erusa%an $aa a&at atau &#n(%un(an.

•

R#s% 9res#%o: #"#e!"s"&a! se0aga" $e&uan( ter$a$arn)a seseoran(;or(an#sas# atau a&at $aa suatu *a8ar 9"a*a)a:.

onto* • La!ta" RS *a!g l""! a#alah 0aha*a •  J&a seora!g -as"e! )e)a&a" tr"-o# 0erala! #" la!ta" *a!g l""! )a&a #"a )e)-u!*a" r"s"&o atuh

HA7A RD

KONDI

BERISIK  O

.........

SI BERISI KO

PERILA KU

.........

ERROR INSIDE N RISK 6EHA
KESELAMAT AN PASIEN

KARS

RISK BEHA5IOUR 4OR HEALTH $ARE PRO5ID ER  To +or& #o !ot 'ollo+ sta!#ar# o-erat"!g -roe#ure • Illeg"0le ha!#+r"t"!g • Not he&"!g -at"e!t "#e!t"'"at"o! us"!g t+o "#e!t"'"ers • Not he&"!g a -at"e!ts allerg"es 0e'ore -resr"0"!g#"s-e!s"!ga#)"!"ster"!g )e#"at"o!s •

"!o)-lete or#ers e.g., la& o' 'ull #rug !a)e, route, stre!gth, 'reue!*C • Pre-ar"!g I5 a#)"6tures outs"#e o' the -har)a* • Us"!g a! est")ate# -at"e!t +e"ght o)-are# to a! atual +e"ght •

•

KARS

6EHA
utoto.KARS S

RISK  BEHA5IOUR AT MANAGEMENT LE5EL •

•

Orga!"at"o!al ulture o' !ger -o"!t"!g rather tha! s*ste) ha!ge I!a#euate or"e!tat"o! o' !e+age!* sta'' No orga!"at"o!al "!e!t"es to ah"ee ert"'"at"o! or atte!# o!t"!u"!g e#uat"o! >ual"t*$ulture

4a"lure to re-ort a!# share error "!'or)at"o! •

KAR S

Mana4e'en R#s#%o a&a' Pers$e%t#+ A%re#tas# 212 Pe&a)anan o%us Pas#en

Mana4e'e n R#s#%o RS

9Pat#ent .entere

 R#s#%o K&#n#s

.are:

> Non %&#n#s

II. Standar manajemen III. SKP IV. MDG

I. Standar pelayanan berfokus pd pasien

Pasi en

K  e

luarg a KARS

(Nico . !umenta" #$%&'



Mana4e'en R#s#%o •

Aa&a* Pene%atan Proa%t#+  •

Untu% 'en(#ent#?%as#, 'en#&a# an 'en)usun

Pr#or#tas R#s#%o, •

Den(an tu4uan untu% 'en(*#&an(%an atau 'e'#n#'a&%an Da'$a%n)a

KAR S

R#s#%o aa&a*  •

Potens# ter4a#n)a %eru(#an

Da$at t#'"u& ar# $roses ; %e(#atan saat Se%aran( atau •

Ke 4a#an $aa Masa ).a..

R#s%  •

Potens# ter4a#n)a %eru(#an .

•

R#s#%o 'urn# aa&a* %et#a%$ast#an a$a%a* %eru(#an a%an ter4a#

•

R#s#%o s$e%u&at#+ aa&a* %et#a%$ast#an tentan( suatu $er#st#5a )an( a$at 'en(*as#&%an %eru(#an .

R#s#%o 'urn# aa&a* #asurans#%an na'un r#s#%o s$e%u&at#+  •

KARS

Roberta Caroll, editor : Risk Management andbook for ealth Care !rgani"ations, #th edition, $ossey %ass, &''#

1. R#s#%o K&#n#s  Se'ua #su )an( a$at "era'$a% ter*aa$ $en-a$a#an $e&a)anan $as#en )an( "er'utu, a'an an e+e%t#+.

2. R#s#%o Non%&#n#s ; or$orate R#s%  Se'ua #su )an( a$at a$at "era'$a% ter*aa$ ter-a$a#n)a tu(as $o%o% an %e5a4#"an *u%u' ar# RS se"a(a# %or$oras#

KAR S

Ma!ae)e! R"s"&o RS •

Keg"ata! &l"!"s #a! a#)"!"strat"' *a!g #"la&u&a! u!tu& )e!g"#e!t"'"&as" , )e!gealuas" , #a! )e!gura!g" r"s"&o e#era 0ag" -as"e! , sta' , #a! -e!gu!u!g , #a! r"s"&o &erug"a! u!tu& orga!"sas" "tu se!#"r"

KAR S

RISIKO KORPORASI INNSI! lokasi sumber daya  Manajemen an))aran dan sumber daya  Proses# manajemen risiko Instruksi# benda*ara  Manajemen kontrak Ke)a)alan# fiduciary  -

RISIKO KLINIS +P,SI+N! Pelayanan dan tindakan klinis Ke)a)alan proses klinis dan manajemen Ke)a)alan peralatan dan prasarana  Peraturan" kebijakan dan standar Manajemen tena)a kerja  Pelati*an dan edukasi -

P+!I-IS ubun)an# Pemerinta* Pusat/ Daera* 0udaya ruma* sakit !e)islasi dan re)ulasi Pusat/Daera* arapan# komunitas" politis dan media 

!1G! Komplain# -u)as pelayanan -an))un) ja2ab le)al dan re)ulasi -an))un) ja2ab medico/le)al -an))un) ja2ab n))aran Dasar ukum Kese*atan 3 Keamanan -empat Kerja   ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook !"#$ KAR S

Pat#ent R#s%s

&#n#-a& R#s% M(t Pat#ent Sa+et)

Pro$ert ) R#s%  s

KARS

Roberta Caroll, editor : Risk Management andbook for ealth Care !rgani"ations, #th edition, $ossey %ass, &''#

R#s% 'ana(e'ent $ro-ess oer#e5    I    S    A    T    L    U    S    N    O    K    N    A    D    I    S    A    K    I    N    U    M    O    K

TEGAKKAN KONTEKS

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

   W    E    I    V    E    R    N    A    D    R    O    T    I    N    O    M

KAR S

 ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook !"#$

M1M0NG4N K+N-1KS 5 -

FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT - TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN - STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

ID1N-IIKSI ,ISIK+ 5 -Apa

yang bisa !"#a$i &!#a$iannya -M!ngapa 'a( i) bisa !"#a$i -Kapan 'a( i) bisa !"#a$i -Di%ana 'a( i) bisa !"#a$i -Siapa yang bisa !"i%pa &!#a$ian !"s!b) -Bagai%ana

N!IS ,ISIK+ -Da%pa&

KOMUNIKASI

* p"+babi(ias - Siapa yang !"(iba -Ting&a "isi&+ -K!n$a(i yang s)$a' a$a $an yang $ip!"()&an

AUDIT

DAN 1V!4SI ,ISIK+ KONSULTASI

MONITOR

-Ban$ing&an

ing&a "isi&+ $g &"i!"ia

-ana(isa -Risi&+

)n)ng ")gi

$i!"i%a aa) i$a&

,ISIK+ -dk diterima 

P1NG1!+!N ,ISIK+ - T!ap&an a(!"nai,  pi(i'an - ana(isa )n)ng ")gi pi(i' in$a&an y!ng pa(ing s!s)ai

,ISIK+ diterima 

REVIEW

-

p!"!n.anaan iK nA$aR&San * i%p(!%!nasi

KESIMPULAN Ma!ae)e! R"s"&o D"la&u&a! De!ga! Me!g"#e!t"&as", Me!gealuas", Da! Me!gura!g" R"s"&o $e#era Bag" Pas"e!, Sta', Da! Pe!gu!u!g, Da! R"s"&o Kerug"a! U!tu& Orga!"sas" Itu Se!#"r" • Se)ua Sta!#ar Dala) A&re#"tas" Rs 5ers" 1=/1 D" D"sa"! U!tu& Me!gah Me)"!")al"sas" R"s"&o a!g Mu!g&"!  T")0ul •  Tuua! A&re#"tas" A#alah Tera-"!*a Pela*a!a!  a!g •

Ber&ual"tas Da! A)a!

KAR S

TERIMA KASIH