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I. RESUMEN La Malaria es una enfermedad producida por cualquiera de las cuatro especies de parásitos del género Plasmodium capace de infectar al ser humano ( Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale). Se trata
de una enfermedad adquirida en forma natural mediante la picadura del mosquito del género Anopheles y el el hombre constituye la única fuente de infeccin. infeccin. !l ciclo de de "ida del agente causal de la enfermedad in"olucra una fase de multiplicacin se#uada en el "ector (hospedador definiti"o) y otra ase#uada en el humano (hospedador intermediario). La malaria constituye en la actualidad una de las enfermedades infecciosas más importantes, no slo por su ele"ada incidencia (se estiman más de $%% millones de casos cada a&o a ni"el mundial), sino también por la importante mortalidad asociada (' millones o más muertes cada a&o), predominantemente en los pases tr opicales y subtropicales . ni"el ni"el de *entroamérica, +uatemala es considerada considerada como una ona de alto riesgo de malaria, registrando registrando el -% de los casos. casos. /urante el a&o '%%0 '%%0 se registraron $%$,%12 casos, un '0 más que en el a&o '%%- (20,2%2 (20,2%2 casos) (3,-). (3, -). /iagnosticar a tiempo la malaria puede ser "ital para el enfermo, ya que la aparicin de complicaciones está muy relacionada con la demora de la instauracin del tratamiento. !l método de diagnstico diagnstico de malaria más usado es de de la gota gruesa, gruesa, ya que es altamente sensible, fácil de realiar y con costos directos relati"amente ba4os, pero tiene las des"enta4as de que necesita personal técnico calificado y con e#periencia, infraestructura adecuada y un buen control de calidad. 5arias 5arias opciones al diagnstico microscpico tradicional de malaria han surgido en los últimos a&os. lgunas de ellas por su alto costo costo o por su comple4idad quedan quedan restringidas a laboratorios de referencia, como por e4emplo las basadas en técnicas de inmunofluorescencia inmunofluorescencia y por reaccin en cadena de la polimerasa (6*7).
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II. INTRODUCCIÓN La malaria es una enfermedad parasitaria que se transmite de un humano a otro por la picadura de mosquitos infectados, especficamente del género Anopheles. /urante los primeros momentos de la enfermedad enfermedad no hay sntomas, pero el primer ataque suele ocurrir de $% a 30 das después del contagio y "a precedido por dolor de cabea, fatiga, dolores musculares y fiebre ba4a. !l paciente se siente como en los comienos de una una gripe. /espués del contagio, contagio, los diminutos parásitos del del se dirigen al hgado hgado donde se se reproducen. Plasmodium circulan por la sangre y se inter"alos, regresan a la sangre circulante causando los sntomas caractersticos de la enfermedad. !#isten más de $0% especies de Plasmodium que infectan diferentes "ertebrados, pero solamente cuatro ( P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae) infectan al hombre. Las dos especies más comunes son P. falciparum la cual es la especie más agresi"a, causando la muerte principalmente por coma o por anemia y P. vivax que causa infecciones debilitantes y recurrentes, pero raramente causa la
muerte8 ambas especies tienen una distribucin global. !l diagnstico de la malaria se ha realiado mediante la obser"acin de las distintas formas del parásito en el e#amen microscpico de e#tensiones de sangre periférica te&idas con di"ersos colorantes8 sin embargo, la laboriosidad y la dificultad que entra&a obser"ar parasitemias ba4as ha impulsado al desarrollo de pruebas rápidas para el diagnstico de malaria "alidadas tanto para P. falciparum y P. vivax como para infecciones mi#tas. La implementacin implementacin de métodos de de diagnstico diagnstico rápidos y precisos para detectar malaria en el paciente, ha permitido instaurar un tratamiento rápido y apropiado. /ebido a que en la actualidad hay disponibles una gran "ariedad de métodos diagnsticos rápidos rápidos para malaria que difieren en sensibilidad, especificidad, eficacia y concordancia concordancia con el de la gota gruesa, se hace necesario e"aluar pruebas como el *9M:9 6;<6f 5=S=>!*>, como nue"a alternati"a para dar un diagnstico rápido y preciso. !l *9M:9 6;<6f 6;<6f 5=S=>!*> es una prueba que utilia como principio un inmunoensayo de doble captura, que detecta malaria debido a P. falciparum falciparu m, P. no falciparum o infecciones mi#tas8 determina si hay infeccin por malaria al detectar la
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enima Lactato /eshidrogenasa (pL/?) especifica para Plasmodium y adicionalmente determina si e#iste infeccin debido a P. falciparum, mediante la deteccin de la protena@' rica en histidina (6f ?76@') .
A. MALARIA O PALUDISMO !s una enfermedad causada por el parásito del género Plasmodium. !#isten más de $0% especies de Plasmodium que infectan a diferentes "ertebrados, pero solamente cuatro (P. falciparum, falcipar um, P. vivax, P. ovale y P. malariae) pueden infectar al hombre, entre éstas, las dos especies mas comunes en el mundo sonA P. especie más agresi"a, agresi"a, la cual causa causa la muerte principalmente falciparum que es la especie por coma o por anemia y P. Vivax que puede causar infecciones debilitantes y recurrentes, pero raramente puede causar la muerte.
1. Historia La malaria o paludismo es una de las enfermedades más antiguas, afectando a la humanidad desde las épocas más remotas. remotas. Se piensa que el el hombre prehistrico debi haber sufrido de malaria. 6robablemente esta enfermedad se origin en Bfrica y acompa& a las migraciones humanas al Mediterraneo, a la =ndia y a sia sia Sur 9riental. Los antiguos escritos escritos médicos de *hina, siria e =ndia describen fiebres intermitentes maláricas, las cuales eran atribuidas a espritus diablicos. !n el siglo 5 .*. ?ipcrates ?ipcrates describi los sntomas de la enfermedad, atribuyendo el origen de la misma a los "apores y emanaciones fétidas de los pantanos y esteros, lo cual, por "einticinco siglos se mantu"o y refor con la obser"acin de que con la desecacin de los pantanos disminuan los casos de malaria. !n $CC% La"eran descubri formas ase#uadas y gametos de P. falciparum8 7omanoDsEy en $CF$ creo una técnica para te&ir frotis sanguneos
con la finalidad de estudiar la etapa eritroctica del parásito. parásito. !n $CF2 Gilliam Mc*allum comprob y describi el ciclo se#ual de la malaria, obser"ando la
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penetracin y fertiliacin del gameto femenino en el mosquito Anopheles. !n $CFC Sir 7onald 7oss, demostr que en el paludismo a"iario, el protooo se desarrollaba en el estmago de los mosquitos infectados, el cual emigraba a las glándulas sali"ales, donde poda infectar a pá4aros sanos8 mas tarde, :igman, :astianelli y +rassi comprobaron la trasmisin del paludismo al hombre por el mosquito Anopheles. /urante el siglo HH la aplicacin de la medicina pre"enti"a para el control de la malaria tu"o grandes logros. !n $F%1 Gilliam +orgas trata de controlar al mosquito del género Anopheles en el canal de 6anamá. !n $F$' :ass y Iohn fueron los primeros en reportar el desarrollo del parásito de la malaria in vitro, utiliando sangre desfibrinada de pacientes /urante la Segunda +uerra Mundial se dio inicio a la utiliacin de insecticidas de accin residual, principalmente del tipo //>, para el control del "ector de la malaria, comprobando la eficacia de los mismos. La malaria fue declarada por la 9rganiacin Mundial de la Salud (9MS) como problema primordial en las reuniones de Santiago de *hile en $F0- y en Mé#ico en $F00, con lo cual puso en marcha un 6rograma de erradicacin8 pases como !stados Jnidos, 5eneuela, *uba y otros, lograron su total erradicacin, pero en la mayora de pases, después de logros prometedores, la situacin se ha deteriorado por di"ersas causasA 7esistencia de los mosquitos a los insecticidas, ele"acin de los costos operacionales, dificultades en el financiamiento, etc., de manera que actualmente, la malaria infecta no menos de C%% millones de personas en el mundo, de las cuales $0% millones presentan la enfermedad y mueren por esa causa un milln de personas al a&o La e"idencia escrita de4ada por las culturas mayas y atecas no hace referencia alguna a la e#istencia de malaria, sin embargo en la mitologa maya KuEulcan era considerado como el dios que curaba las fiebres, por lo que se supone que la enfermedad fue confundida en las descripciones de las epidemias y pestes que aotaron al pas. Las primeras referencias que hacen suponer sea malaria sonA !n $C0' la tesis de 7odrgue titulada iebres intermitentesN, y en $C1$ el traba4o de tesis de +ándara titulado Oué son las fiebres palúdicas y su tratamientoN La undacin 7ocEefeller, en $F'' auspicia el *arro /ispensarioN, cuyo propsito era atender a las poblaciones ubicadas a lo largo de la lnea férrea8 continuando hasta $F'2, cuando se organi la /ireccin +eneral de Sanidad 6ública, la cual fund sus laboratorios dos a&os mas tarde (el $' de octubre de $F'F). /urante la década de los treinta, +iaquinto (malarilogo italiano) y /e Len efectuaron
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importantes traba4os, los cuales fueron publicados en :oletines Sanitarios8 posteriormente en $F00, se organi el Ser"icio ;acional de !rradicacin de la Malaria (S;!M) y en $F01 se promulg el /ecreto Legislati"o $,%C% Ley de !rradicacin de la MalariaN, lográndose resultados satisfactorios, al grado que en $F13 los casos de paludismo y muertes haban descendido notablemente, por lo que se crey su pronta erradicacin, pero con el terremoto del - de febrero de $F21 se deterioraron los logros alcanados, al e#tremo que en $FC-, según la Memoria de la /i"isin de Malaria, se diagnosticaron 2-,$3' casos, de ellos 12,0F2 correspondan a P. vivax y 1,030 a P. falciparum
2. Transmisión La malaria se trasmite por la picadura del mosquito del género Anopheles, el cual se encuentra infectado con Plasmodium, siendo la hembra la responsable de la transmisin de la enfermedad, ya que es capa de infectarse y de permitir el ciclo esporognico completo de Plasmodium. /entro del mosquito, los parásitos se multiplican se#ualmente (esporogonia) en el tubo digesti"o y se desarrollan en las glándulas sali"ares8 cuando el mosquito inocula los parásitos en un huésped sano, éstos colonian primero el hgado, donde tienen "arios ciclos de multiplicacin ase#uada, para posteriormente salir e in"adir los glbulos ro4os, en donde los parásitos se reproducen en forma ase#uada (esquiogonia), presentándose una fiebre como el primer sntoma de la enfermedad, la cual es producto de la destruccin de los glbulos ro4os infectados8 as mismo algunos merooitos, dentro de los glbulos ro4os, se transforman en gametocitos machos y hembras, cuando un mosquito i ngiere estos gametocitos maduros al succionar la sangre, se inicia el ciclo de reproduccin se#ual, que culmina en la produccin de esferootos infecciosos para los seres humanos (ne#o $)
3. Patolo!a Las alteraciones patolgicas son fundamentalmente "asculares, destruccin de eritrocitos y bloqueo de capilares en las "sceras. !n cada liberacin sucesi"a de merooitos de los glbulos ro4os, grandes cantidades de hemoglobina son liberadas. !sta liberacin desencadena una reaccin humoral y celular que tiene por resultado la fagocitosis de parásitos, células infectadas, pigmento y restos celulares por histiocistos libres y macrfagos fi4os del sistema
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retculo endotelial, en especial del bao, que por este moti"o se hipertrofia considerablemente. La hematina o la hemooina que se encuentra en el parasito, glbulos ro4os infectados y en el plasma es fagocitada primero por los leucocitos de la sangre, luego por los macrfagos fi4os y libres del sistema retculo endotelial. Su depsito por estas células en los distintos rganos agra"a la reaccin inflamatoria crnica. !n el plasma se acumula hemoglobina y metaalbúmina8 la hemoglobina libre que no se transforma en hematina, rápidamente da lugar a bilirrubinas que son absorbidas por el hgado y e#cretada con la bilis. !l hgado puede mostrar aumento o necrosis de las células parenquimatosas, particularmente en las regiones de las "enas centrales, debido a que el hierro de la hemoglobina no se utilia de inmediato para formar hemoglobina nue"a, depositándose como hemosiderina en las células parenquimatosas del hgado. La captacin del pigmento palúdico por el sistema retculo endotelial produce pigmentacin intensa en el bao, ganglios linfáticos y médula sea, de all su color café amarillento. La intensa anemia de los palúdicos no suele poderse e#plicar solamente por la destruccin de los glbulos ro4os, es posible que contribuya una hemlisis autoinmune . La ano#ia tisular se debe a una disminucin en el número de glbulos ro4os, trombosis múltiple de los peque&os "asos sanguneos y disminucin del "olumen sanguneo circulante. !l carácter pega4oso de los eritrocitos infectados y las alteraciones fsicas y qumicas del plasma sanguneo producen aglutinacin de los glbulos ro4os y su adherencia al endotelio capilar. Se presentan trastornos circulatorios gra"es, a tra"és del bloqueo de los capilares por la acumulacin de eritrocitos parasitados y fagocitados, mayor "iscosidad del plasma y entorpecimiento de la circulacin capilar. /urante los accesos de fiebre, aumenta momentáneamente el potasio, glucosa, colesterol y lecitina del suero, en tanto que el fosfato disminuye. *uando cede la fiebre y desaparecen los parásitos ase#uales, se presenta reticulocitosis. !n los ri&ones son raras las lesiones8 cuando las hay los túbulos renales están bloqueados con restos defectuosos de hemoglobina. La hinchan y degeneracin del epitelio tubular, as como restos de hemoglobina indican que la nefrosis hemoglobinúrica puede estar presente. La alteracin glomerular, consiste en isquemia generaliada, ensanchamiento y aumento celular del glomérulo.
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!n las infecciones mortales por P. falciparum el cerebro está edematoso, de color ro4o obscuro y notablemente congestionado, microscpicamente la cortea es gris o parda, pueden encontrarse hemorragias petequiales en los te4idos peri"asculares. Los capilares del cerebro contienen muchos glbulos ro4os in fectados y fagocitados
". S!ntomas /urante los primeros momentos de la enfermedad no hay sntomas. /espués del contagio, los diminutos parásitos del plasmodio circulan por la sangre y se dirigen al hgado donde se reproducen. inter"alos, regresan a la sangre causando los sntomas caractersticos de la enfermedad. Los primeros sntomas suelen ocurrir de $% a 30 das después del contagio y consisten en dolor de cabea, fatiga, dolores musculares y fiebre ba4a. !l paciente se siente como en los comienos de una gripe. !l ataque agudo se inicia con episodios febriles precedidos por escalofro, seguidos de intensa sudoracin, a repeticiones de cada -C o 2' horas, según la especie de Plasmodium. ntes de iniciarse el episodio febril se presenta un perodo de escalofros, fro intenso y progresi"o seguido de temblor incontrolable. !sta fase tiene una duracin hasta de media hora. Seguidamente, asciende la temperatura (3C P*) hasta desaparecer el escalofro, apareciendo el episodio febril cuya duracin es de más o menos 1 a C horas.
!ste episodio febril suele acompa&arse de otros sntomas
tales como cefalea intensa, mialgias, artralgias, náuseas, "mito y malestar general. /urante este episodio se obser"a la eliminacin de una cantidad reducida de orina concentrada. Se debe considerar como un sntoma frecuente del acceso palúdico, el delirio, a "eces, las con"ulsiones y la pérdida del co n ocimiento. /urante la sintomatologa clnica de la enfermedad se presentan las siguientes etapasA
a. P#r!o$o $# in%&'a%ión !l periodo de incubacin depende de la especie que pro"oca la infeccin. !l lapso que media entre la picadura del mosquito infectante y la aparicin del cuadro clnico es de unos $' das para P. falciparum, $- para P. vivax y P. ovale, y 3% das para P. malariae.
!n las onas templadas principalmente, se ha obser"ado que en algunas cepas de P. vivax puede haber un perodo de incubacin más largo (C a $% meses), e incluso ser de mayor tiempo como en el caso de P. ovale. *uando la infeccin se debe a una transfusin de sangre, los perodos de incubacin dependen del número de
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parásitos que han penetrado8 suelen ser bre"es, pero pueden llegar hasta unos dos meses.
'. P#r!o$o $# (arasit#mia Se di"ide enA parasitemia subpatente y parasitemia patente. La parasitemia subpatente no presenta un número ele"ado de parásitos de Plasmodium8 por el contrario la parasitemia patente presenta un número ele"ado de parasitos de 6lasmodium, pero la persona aún no presenta accesos febriles. /e inmediato se presenta el ataque primario que se caracteria por una serie de accesos febriles intermitentes a inter"alos de -C horas con P. vivax y P. falciparum, y 2' horas con P. malariae. Los accesos se inician con
una sensacin de fro o de >emblor /urante más o menos una hora, luego la temperatura sube a 3F.0 y o -$ *, la cara enro4ece, el pulso es rápido, hay cefalea, náuseas, "mitos y en los ni&os peque&os pueden haber con"ulsiones.
6osteriormente hay una fase de
sudoracin profusa, la temperatura corporal desciende, desaparece la cefalea, de manera que en pocas horas el paciente se encuentra asintomático, aunque agotado. !l episodio febril dura de C a $' horas, pero es más prolongado en las infecciones por P. falciparum. Se considera que el episodio ocurre debido a la intensa produccin de merooitos, a la hemlisis por destruccin de glbulos ro4os parasitados y a la liberacin de hemoglobina o productos metablicos por choque. /urante los escalofros hay leucopenia, en especial linfocitopenia8 después hay leucocitosis con aumento de linfocitos y monocitos8 se produce anemia secundaria que se agra"a con el número de accesos febriles. 6uede presentarse hipertrofia aguda del bao8 dolor en el cuadrante superior iquierdo del abdomen, debido a distensin de la cápsula esplénica y una peque&a hemorragia subcapsular. Slo el ' de los pacientes presenta albuminuria, es por ello que la funcin renal no presenta mayores alteraciones. !ntre las complicaciones más frecuentes de los ataques agudos estánA *efalea intensa, dolor periorbitario, queratitis déndrica o herpética, fotofobia, herpes labial, u"eitis y hemorragias alérgicas
%. In)#%%ión (#rni%iosa
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!s producida por P. falciparum y se caracteria por que los eritrocitos infectados obstruyen los capilares. La infeccin perniciosa tipo cerebral presenta el siguiente cuadro clnicoA meningitis, encefalitis, delirio, parálisis o con"ulsiones, edema e hipertensin intracraneal, hipotermia y muerte. !l tipo septicémico se caracteria por presentar fiebre ele"ada, delirio, cefalea, sntomas de insolacin, cianosis y hemorragias internas8 la muerte sobre"iene por insuficiencia cardiaca y colapso circulatorio
$. *i#'r# 'iliosa +#molo'in,ri%a !s también llamada fiebre de aguas negrasN y produce del '% al '0 de mortalidad. Se obser"a en infecciones producidas por P. falciparum y en pacientes tratados con quinina. !s un sndrome hemoltico agudo producido por hemlisis intra"ascular8 el cuadro clnico que presenta esA fiebre, nauseas, "mitos, ictericia y en ocasiones oliguria y anuria. Su presencia se atribuye a una deficiencia de la enima deshidrogenasa presente en la glucosa@1@fosfato y a la incapacidad del hgado para metaboliar la hemoglobina que resulta de la destruccin de los eritrocitos, lo que conlle"a a producir hemoglobinemia, bilirrubinemia y hemoglobinuria
#. P#r!o$o $# r#misión 6eriodo en el cual, los parásitos del Plasmodium quedan con formas intraeritrocitarias por lo que no se encuentran en el torrente sanguneo y el paciente después de "arios accesos febriles obtiene inmunidad, liberándose de la infeccin. Las infecciones producidas por P. falciparum desaparecen en menos de un a&o, las de P. vivax de un a&o a $C meses y las de P. malariae dan recadas después de '% a 3% a&os .
). Pal&$ismo %róni%o 6uede ser benigno, pero si el paciente continúa en una ona endémica, hay posibilidad de reinfecciones, recadas y secuelas, que lo conlle"a a un deterioro del estado general del paciente, presentando anemia, esplenomegalia, apata y debilidad.
-. E(i$#miolo!a !l paludismo es más común en las regiones que se encuentran por deba4o de los $,C%% metros sobre el ni"el del mar, constituyendo una de las causas principales de morbilidad en esas regiones .
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P. falciparum y P. vivax están dispersos en todas las onas tropicales y
subtropicales, sobre todo en las regiones calientes y húmedas. !l paludismo por P. malariae también es muy frecuente pero tiende a distribuirse en forma menos
uniforme. !l paludismo por P. ovale se obser"a sobre todo en frica 9ccidental, pero ha sido reportado en *hina, mérica *entral, Medio 9riente y costa 9este de Sur mérica !l paludismo es endémico en di"ersas partes de Bfrica, sia, *entro mérica y Sur mérica, donde los factores ambientales (temperatura, humedad y agua estancada) facilitan el desarrollo del "ector, el cual se hallan en estrecho contacto con el hombre. La enfermedad en estas onas origina una ele"ada mortalidad infantil y sndromes de paludismo crnico (ne#o '). La malaria continúa siendo la enfermedad parasitaria más importante en el mundo, ya que afecta a más de $%% millones de personas por a&o y se estima que apro#imadamente el $ por ciento de estos casos mueren de la enfermedad, aunque estas cifras pueden "ariar desde menos de $ por ciento a mas de $% por ciento, según la especie de 6lasmodium más frecuente, el ni"el de la inmunidad, el huésped y la disponibilidad de tratamiento médico inmediato La epidemiologa del paludismo es inseparable de la de sus mosquitos "ectores. Los entomlogos tienen que estudiar muy bien las di"ersas caractersticas y los aspectos cambiantes de las muchas especies de Anopheles, incluyendo sus costumbres de "uelo y reposo, hábitos alimentarios y grado de resistencia a los insecticidas. 6or e4emplo, un cambio reciente en los hábitos de "ida del mosquito de doméstico a sel"ático en *entro mérica ha disminuido la eficacia de las técnicas usuales de rociamiento residual casero de //>. Se han registrado "arios casos en los cuales los hábitos de comida de los mosquitos cambiaron de los bo"inos al hombre y el resultado fue un paludismo epidémico. unque el mosquito es el "ector principal del paludismo, puede ocurrir infeccin por transfusin sangunea, o por el empleo de 4eringas infectadas. La sociacin mericana de :ancos de Sangre recomienda que no se obtenga sangre de ninguna persona que pro"enga de áreas endémicas, "isitado una ona palúdica o haya sufrido paludismo durante los tres a&os anteriores Mucho se ha hecho para erradicar la malaria en muchas partes del mundo, pero la esperana de la eliminacin total está distante del futuro inmediato. Sin embargo en los pases menos desarrollados el paludismo es toda"a uno de los principales problemas de la salud pública en donde los procesos de erradicacin no han sido
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eficaces por las siguientes raonesA Los pases no reportan todas sus áreas maláricas, resistencia a insecticidas residuales especialmente //>, resistencia de las cepas de 6lasmodium a agentes quimioterapeúticos e impedimentos polticos debido al alto costo de mantenimiento de un sistema de reconocimiento completo de la enfermedad . Las técnicas seroepidemiolgicas 4uegan un papel "ital en estos tiempos, ya que éstas pueden ser usadas para estudios de grupos de poblaciones en un perodo de tiempo corto y pueden pro"eer mucha informacin importante. Las enfermedades parasticas ofrecen un gran reto a médicos, epidemilogos y microbilogos. La sintomatologa es raramente patognomnica y la infeccin puede no causar manifestaciones clnicas y además puede presentar diferente sintomatologa, múltiples infecciones por parásitos y no parásitos pueden presentar sintomatologa común, y la respuesta del huésped puede ser modificada por factores e#ternos (malnutricin, infecciones coe#istentes) por factores del huésped (edad, capacidad inmunolgica). La e#tensin e#acta de morbilidad y mortalidad en el mundo debido a agentes infecciosos, incluyendo infecciones parasticas, no se conoce precisamente, por falta de estadsticas confiables e ndices de sanidad. !n ciudades tropicales y sub@ tropicales las enfermedades parasticas son especialmente importantes, porque estos parásitos se ubican usualmente en el ambiente.
Se requieren datos de
incidencia y pre"alencia de estas enfermedades para usos ptimos a fa"or de programas de salud pública. Los ob4eti"os de la in"estigacin seroepidemiolgica son para obtener datos en el ni"el y clase de anticuerpo contra antgenos especficos en el suero de un grupo de personas y as contribuir al conocimiento de la epidemiologa de la enfermedad. Los ser"icios de salud pública y los programas de control de enfermedades, realian estudios en términos de incidencia y
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!n áreas no maláricas, las técnicas serolgicas tienden a ser usadas para detectar posibles infecciones en donadores de sangre y para e#cluir la probabilidad de malaria en pacientes con fiebre de origen no determinado.
a.
Malaria #n #l P#r&
La malaria (mal aire), conocida también como paludismo (palus Q laguna), fiebre intermitente, fiebre de los pantanos, o fiebre palustre, es una enfremedad infecciosa, endémica en el 6erú producida por protooarios del género 6lasmodium (registrado para el 6erú slo las especiesA 6."i"a# con el FF de las incidencias, 6. falciparum con el %.' de las incidencias 6. malarie con el %.C de las incidencias y transmitidas por el mosquito del género nopheles. !n el pas se han descrito "arias especies de nofelinos, pero de estasA 3 son consideradas "ectores principalesA . pseudopunctipennis de distribucin casi uni"ersal puesto que slo no se le ha encontrado en Sel"a :a4a8 . benerrochi predominante en Sel"a :a4a8 . darlingi en el área fronteria con brasil8 y otras 3 son consideradas "ectores secundariosA . albimanus en *osta ;orte, . rangeli en la Sel"a lta y . osDaldoi en la Sel"a :a4a Sur. !l hombre es el único reser"orio importante de la malaria humana aunque los monos de especies superiores pueden albergar el 6. malariae. !n la naturalea los monos se infectan con muchas especies de malaria incluidos el 6. EnoDlesi, 6. cynomolgi, 6. brasilianum, 6. inui, 6. schDeti y 6. simiun, todos los cuales pueden infectar al hombre, pero la transmisin habitual no es común.
EPIDEMIOLOIA DE LA MALARIA EN EL PERU !n $F00, la malaria fue la primera causa de morbilidad, y en $F01, se estim en -%% millones de soles oro, unos 1$.0 millones de dlares, las pérdidas econmicas generadas por este mal. nte situacin tan seria el +obierno 6eruano, desde el inicio del presente siglo "ena buscando solucin al problema, gestion y obtu"o en $F02, necesariamente ayuda internacional de J;=*! y de 9MS para e4ecutar un programa de !rradicacin de la Malaria en todo el territorio nacional. !l primer a&o fue de preparacin y en el transcurso del cual se reali una encuesta malariométrica para definir el uni"erso, se capacit
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personas y se organi el Ser"icio ;acional de !rradicacin de la Malaria, con alta operati"idad por goar de cierta elasticidad administrati"a y sobre todo por habérsele dotado de los recursos necesarios. 6or la encuesta malariométrica, se pudo además definir que el área Malargena del pas ocupa el 20 del territorio nacional (F1$,'%%KmR) y que en esta quedaban incluidosA la totalidad de los territorios correspondientes tanto a sel"a ba4a como a sel"a alta, el sector de todos los "alles de la costa comprendido entre % y '%%% m.sn.m y además la parte correspondiente de los "alles interandinos que se encuentran por deba4o de los '3%% metros de altitud. !s decir, las áreas donde las altas temperaturas y humedades relati"as, con pocas "ariantes diarias, permiten la super"i"encia de los mosquitos y la transmisin de la enfermedad. /istribucin por +rupos de !dades Los grupos más 4"enes son los que proporcionaron el mayor porcenta4e de casos, especialmente los menores de '% a&os, que en con4unto dieron el 2C del total de infecciones. !l hecho de que los ni&os hayan sido atacados fuertemente por la enfermedad, permite deducir que la malaria está recuperando su endemicidad inicial. /istribucin por Se#o *omo ocurre en otras latitudes, los hombres fueron más atacados por la enfermedad que las mu4eres, en la proporcin de 3<', especialmente en las áreas endémicas. !n áreas epidémicas esta proporcin fue mayor8 y en áreas libres de transmisin (costa sur) los casos registrados correspondieron a indi"iduos de se#o masculino, casi e#clusi"amente.
6rofila#is recomendada Slo se recomienda quimioprofila#is por deba4o de los ',%%% metros en onas rurales, incluyendo las ciudades de =quitos y 6uerto Maldonado. ;o se recomienda en la pro"incia de Lima ni en la costa sur, en las ciudades de =ca y ;aca ni en las onas tursticas de *uco, Machu 6icchu o el lago >iticaca. >ampoco en las ciudades del sur de requipa, Moquegua, 6uno y >acna @
La profila#is recomendada es tipo =5A Mefloquina, to"acuona@proguanil y do#icilina
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Tonas de riesgo @
;o hay riesgo en las ciudades de Lima, *uco, 6uno, yacucho y ?uancayo, ni
@
en Machu 6ichu ni en el lago >iticaca !#iste riesgo moderado@alto en las áreas rurales de yacucho, :agua, Iaen,
@
Loreto, San Martn y Jcayali. !l riesgo es moderado@ba4o en *a4amarca, *erro de 6asco, *hachapoyas, *hanca@ndahuaylas, *uter"o, ?uanca"elina, Iunn, la Libertad, Lambayeque,
@ @ @
Madre de /ios, 6iura y >umbes. !l riesgo para los "ia4eros se considera ba4o. 6rincipalmente en el departamento de Loreto y San Martn !n el a&o '%%- se notificaron C$1F2 casos. ('P pas de sudamérica en número de casos tras :rasil)
Meses de transmisin @
>odo el a&o. 6arcialmente estacional (ona tropical y costa norte) entre no"iembre y mayo.
ormas de malaria @
Jn C0 de los casos son debidos a 6lasmodium "i"a#, 6. falciparum $0.
!species de anopheles presentesA @
nopheles darlingi, pseudopunctipennis, albimanus.
7esistencias @
!#iste resistencia a cloroquina y pirimetamina sulfado#ina.
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Mapas de distribucin y riesgo
/. Ci%lo 'iolói%o !l paludismo se transmite principalmente por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles infectada por parásitos palúdicos. Slo la hembra pica al ho mb re y se alimenta con su sangr e . !l macho slo se alimenta de 4ugos "egetales y no desempe&an ningún papel en la transmisin de la enfermedad.
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La hembra que necesita sangre como fuente de protenas para el desarrollo y maduracin de los hue"os8 ha desarrollado sus rganos bucales de forma que pueda perforar la piel y los "asos sanguneos. /espués de la maduracin de los hue"os, las hembras se dirigen desde el lugar de su ali mentaci n a los estanques en donde efectúan la puesta de los hue"os. La comple4idad de los procesos que tienen lugar desde que chupan sangr e , hasta que efectúan la puesta de los hue"os, constituye el ciclo gonotrfico de la hembra. >odo el ciclo de desarrollo del mosquito, desde la fecundacin, el desarrollo del hue"o, de la lar"a y la ninfa hasta la aparicin del mosquito alado, se efectúa en el transcurso de ' a - semanas. Jna "e que la hembra del Anopheles ingiere sangre que contiene los parásitos del Plasmodium, se inicia el ciclo biolgico del mismo, el cual se di"ide en dos fasesA La )as# s#0&al o #s(oroonia dura de una a tres semanas en condiciones fa"orables. P. vivax y P. falciparum completan su desarrollo en el mosquito en 2 a $- das. P. ovale necesita más das y P. malariae requiere 3 semanas o más. !l ciclo biolgico de Plasmodium en su fase se#ual se inicia cuando el mosquito ingiere los gametocitos pro"enientes de una persona con infeccin malárica, luego el microgametocito emite de - a 1 flagelos m"iles, cada uno conteniendo una porcin de cromatina nuclear. Los flagelos se separan del microgameto (e#oflagelacin) y migran hacia el microgameto y lo fertilian con lo cual termina la gametogonia y se inicia la esporogonia. !l macrogameto fertiliado se llama cigoto y a los '% minutos se transforma en ooquineto, una forma m"il capa de atra"esar la pared intestinal del mosquito y que se con"ierte en ooquiste, el cual crece y se alarga por "acuoliaciones progresi"as tomando forma de huso y con"irtiéndose en esporooito. Los esporooitos in"aden el cuerpo del mosquito incluyendo las glándulas sali"ales, de donde son inyectados al huésped humano. !l cigoto es acti"o y se mue"e atra"esando el estmago y la pared del intestino medio del mosquito. !l parásito en este caso es un U"ermculo "ia4eroU y se llama ooquineto. :a4o el epitelio del intestino, el ooquineto se "uel"e redondeado y forma un quiste que se denomina ooquiste ($C). !l núcleo del ooquiste se di"ide repetidamente para formar muchos núcleos, cada uno de los cuales, con el citoplasma que lo rodea, se transforma en una célula
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separada, alargada, y un esporooito. !n consecuencia el ooquiste se agranda mucho y finalmente estalla, liberando la masa de esporooitos en la ca"idad del cuerpo. !l desarrollo de estos esporooitos se conoce con el nombre de esporogonia y marcan el final del ciclo se#ual (3-). La )as# as#0&al o #s&ioonia se inicia con la inyeccin de esporooitos con la secrecin sali"al del mosquito hembra. Los esporooitos in"aden al mosquito y muchos de ellos llegan a las glándulas sali"ales y as están en posicin fa"orable para penetrar en el huésped. *uando los esporooitos entran en el torrente sanguneo del hombre por la picadura del mosquito, éstos se dirigen al hgado para reproducirse, in"adiendo el parénquima celular e iniciándose el perodo e#oeritroctico. inter"alos, regresan a la sangre causando los sntomas caractersticos de la enfermedad. Los esporooitos se di"iden ase#ualmente para formar los merooitos, seguidamente las células hepáticas se rompen liberando miles de merooitos e#oeritrocticos a la circulacin, aunque algunos de ellos repiten la fase e#oeritroctica como en el caso de P. vivax y P. malariae, lo cual es paralelo al desarrollo eritroctico, persistiendo as la fase e#oeritroctica, dando lugar a perodos latentes y recurrencia llamados perodos de esquiogonia hepática secundaria. !n el caso de P. falciparum no hay fase e#oeritroctica si ya se inici la fase eritroctica, y en pacientes
que adquieren la infeccin por trasfusin sangunea o de componentes sanguneos, no hay etapa e#oeritroctica debido a que solo el esporooito que se desarrolla en el mosquito es capa de producir in"asin hepática. La duracin de la fase e#oeritroctica "ara con la especie de parásito. 6ara P. vivax , dura C das y su esquionte contiene $%,%%% merooitos, P. ovale, requiere F
das y su esquionte contiene $0,%%% merooitos, P. malariae requiere $0 das produciendo de 20 V $C,1%% merooitos, y P. falciparum produce -%,%%% merooitos, requiriendo de 0 a 2 das. !stos parásitos pre@ eritrocticos no contienen pigmento. Muchos de los merooitos liberados son destruidos, pero un número significati"o se une a receptores especficos de las células ro4as, penetrando su membrana celular e iniciando su desarrollo y el ciclo eritroctico ase#ual. P. vivax ataca e#clusi"amente a los reticulocitos, ya que parece que es incapa de in"adir a los eritrocitos maduros. P. falciparum in"ade todas las células, tanto maduras como inmaduras.
La primera forma que aparece dentro del eritrocito es el trofooito en forma de anilloN, que "ara morfolgicamente según la especie, y "isto en frotes te&idos con colorantes de 7omanoDsEy presenta citoplasma aul y la cromatina o sustancia nuclear ro4a clara. Wste crece y toma forma ameboide o de banda y esto coincide con la destruccin de la hemoglobina. !l parásito se hace acti"amente ameboide, y en C a $% horas aparecen gránulos de pigmento (producto del catabolismo) en la periferia del parasito8 éste sufre cambios internos durante C a $' horas para prepararse para la etapa de esporulacin. 6re"io a esto, el eritrocito infectado con P. vivax puede presentar un punteado difuso de color ro4o claro llamado gránulos de SchXffner, y los eritrocitos infectados con P. falciparum pueden tener una forma de lla"e o de coma de color ro4o llamados puntos de Maurer . La cromatina se distribuye en finos gránulos y el pigmento se colecta en masas que tienden a asumir una distribucin radial (esquionte inmaduro)8 entonces los organismos se di"iden en un número de $1 a 3' merooitos, cada uno de los cuales contiene peque&as masas de cromatina y el pigmento entre los merooitos se arregla en masas cerca del centro (esquionte maduro). inalmente el eritrocito se rompe y libera los merooitos que pueden infectar a nue"os eritrocitos o ser destruidos por los leucocitos8 el pigmento es fagocitado por las células del sistema reticuloendotelial. !sta fase ase#ual y la ruptura del esquionte, están asociados con la fiebre peridica. !n el caso de P. falciparum, P. vivax y P. ovale el ciclo dura -C horas, en P. malariae dura 2' horas. /espués que la infeccin se establece, algunos merooitos no continúan el ciclo ase#ual, sino que se diferencian a formas se#uales llamadas gametocitos, tanto masculino (microgametocito) como femenino (macrogametocito). !n $FC3, SonnenDirth encontr que los merooitos producidos por esquiontes e#oeritrocticos primarios se desarrollan directamente a formas se#uales sin pasar por una esquiogonia intermedia en sangre periférica. !l desarrollo de las formas se#uales es lento y requiere casi el doble de las formas ase#uales, persisten libres en la sangre por mucho tiempo hasta que son ingeridas por el mosquito (ne#o 3.
. *isiolo!a4 'io&!mi%a 5 mor)olo!a La longe"idad de P. falciparum es más corta y la de P. malariae tarda más, por la duracin del ciclo e#oeritrocitario. !l metabolismo de los parásitos se ha estudiado en culti"os de te4idos o en suspensiones. Los cataliadores a base de metales pesados del sistema de los citocromos, las protenas labiles, las proteinasas y la deshidrogenasa inter"ienen en los procesos metablicos de los plasmodios, que
utilian o#geno mediante una enima respiratoria, la citocromo#idasa de porfirina de hierro. La o#idacin de la glucosa es mas rápida en eritrocitos parasitados que en los normales8 la o#idacin del lactato es e#clusi"a y caracterstica de los glbulos parasitados. P. vivax necesita tres "eces más lactato y de#trosa que P. falciparum. Los elementos nutriti"os los toman de la sangre y te4idos del hospedero. La hemoglobina se transforma en globulina y hematina, que origina el pigmento palúdico. Las protenas del eritrocito se desdoblan y casi la mitad de sus aminoácidos son sintetiados por el plasmodio. !l parásito necesita carbohidratos, protenas, grasas, metionina, riblofla"ina y ácidos p@aminobenoico, pantoténico y ascrbico. Las in"estigaciones bioqumicas de los mecanismos respiratorios de los parásitos del paludismo indican que las mitocondrias, incluso quiá las de aspecto atpico que se hallan en ciertas fases del parásito, poseen sistemas enimáticos dotados de importantes funciones respiratorias. /e todas formas, aún no se sabe hasta qué punto el parásito es autosuficiente o depende de la célula huésped en lo que respecta a ciertos siste m as enimáticos importantes. !n cuanto a los hemates humanos, es posible que las "ariaciones de la concentracin de trifosfato de adenosina (>6), sustancia que tiene una inter"encin importante en la utiliacin de la glucosa por el parásito, afecta directamente al desarrollo de los trofooitos de P. falciparum. =ncluso se ha pensado que la ba4a concentracin de >6 (asociacin posiblemente a la Y@talasemia) puede ser uno de los factores genéticos selecti"os que determinan la relati"a resistencia de ciertos grupos raciales al paludismo por P. falciparum. La hiptesis según la cual una deficiencia hereditaria de glucosa@1@ fosfatodeshidrogenasa (+1/) eritroctica puede constituir una proteccin contra los posibles efectos letales del paludismo por P. falciparum ha rea"i"ado el interés por el metabolismo de los parásitos. !l hecho de que el parásito del paludismo utilia la "a mencionada aclara en parte las relaciones metablicas entre el parásito y el hemate huésped y e#plica los efectos parasiticidas de ciertos medicamentos. demás, como dicha "a constituye una posible "ariante del metabolismo de los hidratos de carbon o , los parásitos encuentran en ella una posibilidad suplementaria de proseguir normalmente su m etabolis m o aún en presencia de concentraciones habitualmente letales de fármacos antipalúdicos. /e una forma u otra, el parásito intraeritroctico ingiere el contenido de la célula huésped, el cual puede consistir sobre todo en hemoglobina, cuando se trata de
hemates maduros, o en orgánulos de hemates y precursores de la hemoglobina en el caso de los reticulocitos y de los eritroblastos.
;o se sabe en qué medida las
distintas hemoglobinas son aceptables para las diferentes especies de parásitos8 as por e4emplo, se ignora, si la hemoglobina de los hemates falciformes es inaceptable para el P. falciparum y si, en caso que sea as, ello se debe a factores qumicos o factores fsicos. /urante el crecimiento del parásito se forman productos deri"ados de su digestin. lgunos de éstos son completamente inocuos, pero otros pueden ser antigénicos (y pro"ocar en el huésped la formacin de anticuerpos especficos) e incluso ser claramente noci"os. Zltimamente despierta un int e rés mayor el estudio de las sustancias que reducen la acti"idad respiratoria de las mitocondrias aisladas del hgado del ratn. !stas sustancias se pueden hallar en el suero de su4etos y de ani m ales infectados por diferentes especies de plasmodios. !l factor inhibidor está constituido por tres elementos, dos de los cuales son iones de calcio y de fosfato, y el tercero un ácido orgánico formado en gran parte por ácido láctico. Sin embargo, aún no se ha podido determinar la naturalea e#acta de este factor que interfiere en la fosforilacin o#idati"a, como tampoco se han e"aluado plenamente los efectos fisiopatolgicos de estas s ustancias t#icas.
a. Estr&%t&ra La aplicacin del microscopio electrnico al estudio de los parásitos del paludismo ha re"olucionado nuestros conocimientos sobre la estructura y la fisiologa de estos organismos. La estructura de las diferentes especies apenas difiere en lneas generales, sal"o en ciertos detalles im portantes relati"os a las fases eritrocticas y que corresponden sobre todo a la captacin y la digestin de la sangre por el parásito. ún no se ha aclarado la importancia relati"a de la pinocitosis y de la captacin a tra"és del citoplasma pero, en ca m bio, se conoce bien el proce s o subsiguiente de digestin de la hemoglobina, con o sin ayuda de las mitocondrias. La formacin y la distribucin del pigmento dependen de estos proceso s 8 sin embargo, el metabolismo puede alterarse en las cepas de parásitos resistentes a los medicamentos. !n las siguientes secciones se resumen los actuales conocimientos sobre la ultraestructura del parásito en las distintas fases de su ciclo biolgico.
'. Es(orooitos Los esporooitos de todas las especies son similares. 6osee una gruesa membrana e#terna cuya e#tremidad anterior se transforma en una cápsula apical pro"ista de anillos polares y de un conoide. ?acia esta e#tremidad se dirigen los microtúbulos subpeliculares, los orgánulos, pares y los bastoncitos tortuosos (to#emas). La disposicin de los microtúbulos es caracterstica8 todos, sal"o uno, están distribuidos a inter"alos regulares a lo largo de las dos terceras partes de la circunferencia, apro#imadamente, mientras que la única fibrilla se mantiene en el centro del tercio restante. !s posible que cada especie tenga un número caracterstico de microtúbulos. la altura del núcleo, siempre en el mismo punto, la membrana superficial está interrumpida por una profunda depresin circular cerrada en su base por una fi na membrana8 se trata del citostoma, que antes se denominaba micropilo. !n el esporooito, este orgánulo puede ser no funcional y casi siempre es único. demás se pueden obser"ar en los esporooitos un núcleo rodeado de su membrana nuclear.
%. M#rooitos l cabo de 0% horas de crecimiento los merooitos empiean a brotar en la superficie de los pseudocitmeros (islotes que ocupan la mayor parte del citoplasma y que aparecen tachonados de núcleos), que constituyen la caracterstica distinti"a de esta fase del ciclo biolgico del parásito. La parte distal del brote está constituida por la pelcula engrosada, que luego se diferencia para formar la cápsula apical y el conoide. =nmediatamente por deba4o del brote se encuentra el par de orgánulos bien "isibles. !l núcleo es el último elemento que entra en el brote. !n el momento de la separacin, el merooito aparece como un ob4eto encogido, en forma de botella cuya e#tremidad se estrecha para formar la cápsula apical a la que llegan los organelos pares.
demás de los ribosomas, muy pr#imos entre s, el citoplasma contiene un corpúsculo con membranas concéntricas que probablemente es de natural ea mitocondrial. Slo en muy raras ocasiones se ha encontrado un citostoma. La ultraestructura de los merooitos consiste en un ápice de tres anillos con un conoide, orgánulos pares y otros corpúsculos densos, una mitocondria que en"uel"e a un corpúsculo slido,microtúbulos subpeliculares y una pelcula de doble capa interrumpida por un citostoma no funcional. Muchos de estos orgánulos desaparecen durante el creci miento, para reaparecer después en algunos lugares durante el esquiogonia. /ebe se&alarse el descubrimiento de un con4unto de fibras fusiformes dispuestas en forma de abanico y situadas cerca del poro del núcleo. !l merooito está recubierto de un fina membrana e#terior cuya te#tura es más gruesa que de la membrana interior. /eba4o se encuentra los microtúbulos, dispuestos trans"ersalmente y a inter"alos regulares8 empiean en el anillo polar e#terior y terminan en la e#tremidad posterior del merooito.
$. Tro)ooitos Son los merooitos e#traeritrocticos que han penetrado a los glbulos ro4os8 en su inicio o fase 4u"enil, presentan núcleo peque&o, compacto que se ti&e de ro4o con el colorante de +iemsa, el protoplasma en forma de anillo se ti&e en aul. !n P. falciparum y P. malariae los eritrocitos no aumentan el tama&o, cosa que ocurre con P. vivax. l crecer (trofooitos adultos) se alimentan de hemoglobina que al no
metaboliarse completamente de4a residuos de globina, de una hematina ferroporfirina (gránulos de Maurer en P. falciparum y de SchXffner en P. vivax ). l iniciarse la di"isin nuclear, e"olucionan a la siguiente fase.
#. Es&iont#s Los merooitos e#traeritrocticos 4"enes siguen creciendo y se con"ierten en esquiontes maduros cuando el núcleo se ha di"idido y rodeado de protoplasma, formándose as los merooitos eritrocticos ($1 a '- en P. falciparum, $1 a $C en P. vivax y de C a $% en P. malariae), al romperse de4an libres a los merooitos que
in"aden a otros glbulos ro4os. !l ritmo de la esquiogonia eritroctica es caracterstica en cada especieA '- horas en P. falciparum, -C horas en P. vivax y 2' horas en P. malariae8 en P. falciparum tiene lugar en los capilares de las "sceras,
incluyendo coran y cerebro, por lo que no se encuentran esquiontes en la sangre periférica. /espués de ' a 3 generaciones eritrocticas, algunos merooitos intracelulares en "e de con"ertirse en esquiontes se transforman en gametocitos .
). am#to%itos 6resentan una membrana con tres capas y un nucléolo denso en el interior del núcleo. Los macrogametocitos y microgametocitos poseen caractersticas según las especies8 pueden tener una forma tpica de media luna o de banano en P. falciparum, esféricos en P. vivax y P. malariae Los macrogametocitos presentan numerosos gránulos de .
6alade que en general no se obser"an en los microgametocitos.
. Oo&in#tos !l ooquineto posee caractersticas pecualiares que ni pueden obser"arse en las fases ulteriores del desarrollo del parásito o que desaparecen rápidamente en la fase siguiente (ooquiste uninucleado). !l cristaloide es de casi ' [m de diámetro, generalmente único y con partculas en su interior seme4antes a "irus, posiblemente de carácter protenico de un diámetro de unas 30 [m. !l aparato polar está formado por una estrecha protuberancia retráctil, que termina en unos anillos de los cuales parten las fibrillas subpeliculares. !ntre estas últimas y la pelcula propiamente dicha e#iste un espacio que parece deberse a un desgarro del plasmalema (membrana superficial) engrosado. una micra apro#imadamente por detrás de la e#tremidad anterior, la pelcula presenta unos ocho pliegues gruesos que probablemente se abren cuando la e#tremidad anterior este completamente despegada. !n unos de los bordes del núcleo se obser"a un ha de microtúbulos paralelos que recuerdan algo a las fibras fusiformes del ooquiste. !n el ooquineto se han obser"ado microtúbulos subpeliculares a los que probablemente se deben su escasa mo"ilidad, pero aún no se han "isto ni citostomas ni orgánulos pares bien determinados o estructuras secretoras seme4antes, que son probablemente necesarias para que el ooquineto pueda penetrar a la célula epit elial del intestino del mosquito.
+. Oo&ist# La pared propiamente dicha del ooquiste está constituida por la pelcula del ooquineto. Jna caracterstica notable del ooquiste de -C@0% horas son los restos de
una protuberancia anterior, con su anillo polar y los microtúbulos ane#os8 esta parte da la impresin de haberse desprendido en su propia sustancia del ooquiste. 9frecen especial interés unas estructuras que, cortadas trans"ersalmente, parecen centriolos y están constituidas por un túbulo central único rodeado de nue"e túbulos periféricos. !ste es el único momento del ciclo biolgico del parasito en que tiene lugar una di"isin meitica del núcleo. demás, se han obser"ado unas fibras fusiformes a lo largo del borde lateral del núcleo. !n los últimos momentos del desarrollo de l os ooquistes se puede obser"ar la morfogénesis de los orgánulos caractersticos de los esporooitos en los brotes del esporoblasto. !s e"idente que los esporoblastos múltiples se originan en "acuolas y hendiduras del citoplasma periférico.
6. Dianósti%o !l diagnstico clnico de la malaria es frecuentemente difcil. !sta puede ser confundida con alguna enfermedad tropical y cosmopolita. !sta situacin es ine"itable en "ista de los cambios patolgicos, los cuales consisten principalmente en interferencia mecánica con la circulacin "ascular en algunos rganos del cuerpo. lgunas enfermedades tropicales pueden confundirse comoA Eala@aar, abscesos amebianos en el hgado recurriendo en fiebre y fiebre amarilla. lgunas de las enfermedades cosmopolitas pueden simular frecuentemente una enfermedad malárica como lo sonA iebre tifoidea, tuberculosis, brucelosis, endocarditis maligna o crnica, enfermedad orgánica del sistema ner"ioso central. Las manifestaciones de la malaria son numerosas y siempre se debe sospechar de la enfermedad en aquellas personas que "i"en o han "i"ido en onas palúdicas. ?abitualmente los glbulos ro4os y la hemoglobina presentan una disminucin paralela. 6uede haber macrocitosis a consecuencia de mayor número de reticulocitos y por el crecimiento de los glbulos ro4os infectados por P. vivax y P. ovale. La "elocidad de sedimentacin se encuentra aumentada. !n las fases acti"as, e#isten signos de hemlisis, en las formas crnicas la cifra de leucocitos suele ser ba4a, pero aumenta muchas "eces los monocitos, se presenta leucocitosis después de los escalofros y se cree que el ni"el más alto de parasitemas se obser"a una hora después de los mismos. La deteccin microscpica de los parásitos de la malaria por gota gruesa es un método rápido y e#acto cuando la parasitemia esta por encima del parásito por $%,%%% glbulos ro4os ($% parásitos<\l). Sin embargo, pueden aparecer problemas cuando la parasitemia es menor, ya que esta técnica consume tiempo y requiere de personal bien entrenado. !l e#amen de preparaciones de frote periférico
puede re"elar grados de anemia con anisocitocis, poiquilocitocis8 la mayora de "eces leucopenia con monocitocis relati"a y en casos crnicos pigmentos maláricos de células fagocticas. La fase de recuperacin después del tratamiento, puede ser acompa&ada por reticulocitosis. !l e#amen de médula sea puede re"elar parásitos intraeritrocticos y pigmentos en macrfagos si el frote periférico es negati"o para parásitos. !l e#amen de orina puede re"elar proteinuria. !n "ista de las marcadas diferencias en la se"eridad y pronstico entre P. falciparum y otras formas de enfermedad aguda, la identificacin de las especies de Plasmodium es esencial. !l significado de las caractersticas diferenciales que
pueden ser "istas en las coloraciones de sangre son de gran importancia en el diagnstico diferencial de la malaria humana. lgunos e#ámenes inmunodiagnsticos de la malaria han a"anado grandemente en a&os recientes.
Los e#ámenes serolgicos deben ser
interpretados con cuidado, ya que algunas reacciones positi"as pueden indicar infeccin acti"a a una pre"ia infeccin, o, solo la presencia de anticuerpos contra substancias antigénicas relacionadas con Plasmodium. 7eacciones cruadas pueden ocurrir entre las "ariedades de especie (-%). Los e#ámenes más usados para au#iliar el diagnstico, establecer pre"alencia de malaria en una poblacin y e"aluar potenciales donadores de sangre sonA ?emaglutinacin indirecta (?=), inmunofluorescencia indirecta (==) y !nsayo inmunoenimática (!L=S). !stos e#ámenes son particularmente buenos para fines epidemiolgicos, más que para fines diagnsticos. !n $FC2, durante la HHH=H reunin de la 9rganiacin Mundial de la Salud y HHH== reunin de la 9rganiacin 6anamericana de la Salud se presentaron algunos estudios sobre ciertas pruebas para diagnosticar malaria. *omo prueba para la deteccin de P. falciparum, se e"alu un oligonucletido sintético radio marcado empleando muestras de sangre directamente disueltas en filtros de nitrocelulosa. La técnica diagnostic malaria en chimpancés e#perimentales infectados con parasitemias de %.%%$ (0% parásitos<\l) demostrada por frote sanguneo, y en un chimpancé cuyo frotis sanguneo fue negati"o, pero positi"o para P. falciparum en el culti"o. !n otro estudio, una secuencia de /; de P. falciparum altamente repetiti"o se clon y emple como sonda para la hibridiacin molecular para detectar malaria. Los resultados mostraron que la prueba es especifica y sensible para P. falciparum. !n un estudio a doble ciego de 0% pacientes, los resultados obtenidos con la prueba se correlacionaron bien con los resultados de frotis sanguneo.
7. Pr&#'as (ara la $#t#%%ión $# malaria (P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae)
!l diagnstico de malaria se realia considerando las manifestaciones clnicas y la confirmacin de laboratorio de la gota gruesa u otra prueba que demuestre la presencia del parásito. !l inmunodiagnstico de malaria abarca métodos que e"alúan la inmunidad humoral y celular del huésped. Las metodologas son suficientemente sensibles y especficas para detectar las infecciones en las que la parasitemia es ba4a, diferenciar infecciones pasadas de la actual, la primoinfeccin de las recrudescencias y las reinfecciones.
a. Dianósti%o $# la'oratorio *onsiste en el e#amen microscpico de la muestra de sangre para demostrar la presencia del parásito para lo cual se usa la técnica de coloracin de +iemsa, con la que podemos obser"ar la gota gruesa y frotis. ]
ota r&#sa
!s una técnica de rutina y consiste en una gota de sangre conformada por numerosas capas en su mayora de glbulos ro4os, los que son deshemoglobiniados durante la coloracin con +iemsa. !sta concentracin de glbulos ro4os facilita la deteccin de los parásitos que pudieran estar presentes en su interior en densidades ba4as. La gota gruesa permite analiar una mayor cantidad de sangre, facilitando la deteccin de parasitemias ba4as y un ahorro de tiempo en el e#amen, aunque al romperse los eritrocitos resulta difcil la identificacin de la especie. ]
*rotis 6reparacin para e#amen microscpico, la cual se dispone sobre
un portaob4eto con ayuda de otro, de manera que forman una capa muy fina o delgada de células sanguneas, las que son fi4adas con metanol y coloreadas con +iemsa, que facilitan la obser"acin de las caractersticas morfolgicas de los parásitos presentes dentro de los glbulos ro4os . ]
Tin%ion#s $# sanr# (#ri)8ri%a
Son muchas las tinciones que se aplican para el diagnstico de malaria, desde las con"encionales de +iemsa, ield y Leishman hasta las fluroescentes con naran4a de acridina o el sistema O:*. La tincin de i#msa es la técnica diagnstica de referencia. !ste colorante sir"e tanto para la gota gruesa como para el frotis. La necesidad de emplear agua tamponada a p? 2.' (tanto en la dilucin del colorante como en los la"ados) se debe a que, con otro p?, puede "erse alterada la morfologa del parásito, impidiendo la obser"acin de las granulaciones de SchXffner, tan importantes para la diferenciacin de la especie. !sta tincin tiene buena sensibilidad (F'@FC) y especificidad (C0@FF). La tincin de *i#l$ (colorantes y : de ield) sir"e tanto para la gota gruesa como para el frotis. /ebido a su rapide y sencille, es la preferida por los laboratorios de los hospitales tropicales que analian gran número de muestras. Sin embargo, no siempre permite obser"ar el punteado de SchXffner presente en P. vivax y P. ovale. !l método de L#is+man incluye metanol por lo que slo puede utiliarse para el frotis. La tincin con naran9a $# a%ri$ina descrita por KaDamoto se utilia para el frotis, ya que precisa una fi4acin pre"ia con metanol antes de te&ir y obser"ar en un microscopio de fluorescencia. La sensibilidad es del 22@F1 y la especificidad del C$@ FC. !l sistema de :;C (Quantitative Buffy Coat System, :ecton /icEinson) se basa en la concentracin por gradiente de densidad de los eritrocitos parasitados mediante la centrifugacin de un capilar impregnado de heparina y naran4a de acridina. Se necesita, por tanto, capilares y una centrfuga especial, as como un acoplador de microscopio y un sistema de epifluorescencia con lente especial, lo que encarece la técnica sin aportar mucho al frotis y gota gruesa (sensibilidad del CC@FC y especificidad del 0C@F%). "eces es difcil el reconocimiento del parásito, no permite diferenciar las distintas especies y tiene el incon"eniente de traba4ar con sangre fresca. La obser"acin de estas dos técnicas o procedimientos se realia mediante obser"acin microscpica utiliando el ob4eti"o $%%# . ]
Dianósti%o inm&nolói%o
barca métodos inmunoserolgicos que e"alúan la inmunidad humoral y celular del huésped. La metodologa es suficientemente sensible y especfica para detectar las infecciones cuando la parasitemia es ba4a, además de ayudar a
8
diferenciar infecciones pasadas de la actual. !ntre las técnicas que se encuentran para el inmunodiagnstico de malaria tenemosA
Los m8to$os $# $ianósti%o inm&nolói%o $ir#%to4 como su nombre lo indica, detectan directamente la presencia del parásito mediante la captura de antgenos del parásito durante la infeccin, estas fracciones antigénicas representan fracciones especficas de la molécula antigénica. !ntre este
fundamento
podemos
mencionar
las
las
pruebas
que
tienen
pruebas inmunocromatográficas y
la diferentes pruebas de !L=S .
Los m8to$os $# $ianósti%o in$ir#%to, detectan fundamentalmente anticuerpos (también inmunoglobulinas) que se producen en respuesta al estmulo antigénico durante la infeccin del Plasmodium y su desarrollo biolgico en el huésped "ertebrado. !sta respuesta inmune hace posible el inmunodiagnstico. La inmunofluorescencia indirecta (==), !L=S, pruebas inmunocromatográficas, hemaglutinacin, radioinmunoensayo, etc. son métodos serolgicos que se basan en este fundamento. La prueba de !L=S no es de mucha utilidad en el diagnstico clnico de un paciente, su mayor aplicacin es en estudios epidemiolgicos .
'. T8%ni%a $# Inm&no)l&or#s%#n%ia In$ir#%ta
8
Jna limitacin para la e4ecucin del ensayo es la disponibilidad de equipos especialiados como microscopios de epifluorescencia, incubadora de *9 ' para culti"o de cepas de P. falciparum con ob4eto de produccin de antgeno parasitario.
%. Pr&#'as r>(i$as (ara #l $ianósti%o $# malaria Las pruebas rápidas para el diagnstico de malaria son también llamadasA pruebas inmunocromatográficas. Wstas se basan en la deteccin de antgenos presentes en los parásitos del género Plasmodium, mediante reacciones antgeno@ anticuerpo que se producen sobre tiras de nitrocelulosa. Son pruebas fáciles de realiar 4 rápidas, sensibles y no precisan microscopio. Los sistemas comerciales son estables a temperatura ambiente, lo que facilita su transporte, y constituyen una importante ayuda para el diagnstico de malaria en los laboratorios con poca e#periencia en la microscopa. unque tienen el incon"eniente de no ser métodos cuantitati"os. !stas pruebas consisten en una tira de papel re"estida por una membrana de nitrocelulosa, en la cual se han impregnado anticuerpos monoclonales o policlonales especficos para ciertos antgenos de las cuatro especies del género Plasmodium que parasitan al hombre. La reaccin antgeno@anticuerpo, en presencia
del con4ugado, e#presa la formacin de una banda de color que es posible "isualiarla macroscopicamente. !stas pruebas han sido "alidadas en diferentes partes del mundo alcanando ni"eles de sensibilidad (S) y especificidad (!) mayores al F% con relacin a la gota gruesa.
]
*&n$am#ntos $# las (r&#'as r>(i$as (ara malaria
!l anticuerpo de captura contra el antgeno unido a la membrana de nitrocelulosa captura los antgenos pro"enientes de la muestra del paciente, a éstos antgenos se une un anticuerpo especfico de deteccin marcado con oro coloidal. Si el antgeno está presente, se desarrolla un color púrpura@ro4io en la membrana. !n caso contrario, no se "isualia la lnea en la ona de prueba y slo en el control por e#ceso de con4ugado.
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La aplicacin de estas pruebas dependen deA ]
!l ni"el de endemicidad de la enfermedad.
]
La pre"alencia y tipo de resistencia a drogas anti@maláricas.
]
!l acceso geográfico a onas distantes y apartadas.
]
Las caractersticas socio@econmicas de la poblacin.
]
La =nfraestructura en salud.
]
?erramientas de diagnstico disponibles (microscopios, personal, etc).
!l impacto en el uso de las pruebas rápidas de diagnstico (67/#) está e"idenciado en las siguientes situacionesA ]
/iagnstico a tiempo real.
]
Jso de drogas adecuadas y disminucin de resistencia.
]
>iempo de respuesta e inicio de tratamiento a los pacientes.
]
/isminucin de la incidencia de Malaria se"era.
]
/isminucin de la mortalidad y la morbilidad.
]
/isminuir la falla de los tratamientos innecesarios.
/entro de las "enta4as de estas pruebas estánA los procedimientos pueden e4ecutarse en un tiempo promedio de $% a '% minutos, tienen buen porcenta4e de especificidad y sensibilidad, son muy útiles en comunidades rurales donde no se cuenta con microscopio ptico, pueden ser usadas como pruebas confirmatorias de gota gruesa en caso de dudas por falta de entrenamiento del microscopista, son de fácil uso e interpretacin, ya que no se requiere personal especialiado, y pueden detectar una infeccin cuando los parásitos se encuentran secuestrados en los "asos sanguneos .
$. Ant!#nos $#t#%ta$os m#$iant# #l &so $# (r&#'as r>(i$as
]
Prot#!na?2 ri%a #n Histi$ina
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!s una molécula soluble en agua, secretada por los estados de trofooitos y gametocitos 4"enes del P. falciparum. 6ara la reaccin antgeno@anticuerpo utilia un con4ugado que contiene sulfonaminas (6>?, parasight) y oro coloidal (=*>), ligadas a un colorante para fi4ar la reaccin. !ste antgeno puede seguir circulando en la sangre de la persona hasta por 2' horas después de negati"iarse la gota gruesa, fenmeno conocido como antigenemia (-'). ]
La%tato D#s+i$ro#nasa <(LDH=
!s una isoenima glicoltica producida y e#presada en altos ni"eles durante el estadio eritroctico del parásito, por tanto es producida únicamente por parásitos "i"os de las diferentes especies de Plasmodium. !sta prueba también utilia tiras de nitrocelulosa, las cuales contienen un UpoolU de anticuerpos de carácter monoclonal dirigidos especficamente hacia una eptope de la pL/?. !sta reaccin antgeno@ anticuerpo es fi4ada por la presencia de anti@anticuerpos policlonales contenidos en la solucin de con4ugado en soportes de liposomas ligados a un colorante que permite la "isualiacin de los resultados. !n el mercado e#isten Eits que pueden detectar las - especies de este género que parasitan al hombre, pero slo pueden diferenciar P. falciparum de los no falciparum, más no distingue entre P. vivax, P. malariae y P. ovale.
!#isten también otros antgenos que están presentes en las cuatro especies de Plasmodium, que son utiliados en combinacin a la deteccin de la 6f ?76@' de P. falciparum. !stos se denominan Uantgenos pan maláricosU
#. Pr&#'a #0ist#nt# #n #l m#r%a$o ]
D#t#%%ión $#l HRP?2
La protena@' rica en histidina (6f ?76@') es secretada por P. falciparum a la sangre, lo que permite su deteccin mediante la captura antigénica con anticuerpos especficos y técnicas de inmunocromatrografa. 6osteriormente se han desarrollado otros métodos que detectan tanto el antgeno ?76@' de P. falciparum como el antgeno panmalárico que se e#presa en las fases sanguneas de P. falciparum y P. vivax y, probablemente, también de P. ovale y P. malariae. >ienen una
sensibilidad general del F%@F' y una especificidad del F1@FC. 6ara P. vivax son inferiores del 20 y F0 respecti"amente. Son técnicas ideales para los laboratorios con poca e#periencia en el diagnstico microscpico y siempre que se
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requiera un diagnstico rápido, pero presentan des"enta4as que les impide r eemplaar al frotis y la gota gruesa8 ya que no detectan parasitemias ba4as (%,$), presentan falsos negati"os, tantos más cuanto más ba4a es la parasitemia, y falsos positi"os, especialmente en presencia del factor reumatoide. demás, no permiten estimar el grado de parasitemia y no diferencian las distintas especies de Plasmodium, ni las parasitemias mi#tas persisten positi"as durante "arios das a pesar de un tratamiento correcto, lo que impide predecir las posibles resistencias.
). T8%ni%as mol#%&lar#s Se utilia una técnica de 6*7 múltiple que permite la deteccin del /; genmico de las cuatro especies parasitarias.
La amplificacin por 6*7
permite incluso la deteccin de 3@- parásitos<\l, as como la determinacin de infecciones mi#tas. l ser una técnica potencialmente cuantitati"a, permite controlar la eficacia del tratamiento, prediciendo las resistencias a los antipalúdicos. 6odra ser la técnica de referencia por su altsima sensibilidad y especificidad pero, aparte de no estar comercialiada, no está al alcance de todos los laboratorios y no se adapta al diagnstico de urgencia indi"idualiado.
. COM;O PAN@P) ISITECT (ara malaria !l *9M:9 6;<6f 5=S=>!*> es una prueba rápida que utilia como principio un inmunoensayo de doble captura, para la deteccin de malaria debido a P. falciparum, P. no falciparum o infecciones mi#tas. 5=S=>!*> 6;<6f determina si hay
infeccin por malaria al detectar la enima Lactato /eshidrogenasa (pL/?) especifica para Plasmodium y que es liberada de los eritrocitos infectados en el huésped. dicionalmente, 5=S=>!*> 6;<6f determina si e#iste infeccin especficamente debido a P. falciparum, mediante la deteccin de la protena@' rica en histidina (6f ?76@'), la cual es una protena soluble en agua, especficamente para P. falciparum, y que es liberada por los eritrocitos infectados. 5=S=>!*> ML7= *9M:9 6;<6f utilia sangre completa del paciente. /espués de la adicin del buffer de dilucin, incluido en el Eit, la muestra "a flu yendo por la membrana del dispositi"o de prueba. !l anticuerpo anti@pL/? y el monoclonal anti@6f ?76@' (marcados con oro coloidal), se con4uga con la pL/? y
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pL/? y anti@6f ?76@' adheridos a la membrana del dispositi"o de prueba, y si la prueba es positi"a se producen bandas de reaccin de color rosado. !n infecciones producidas por P. falciparum, aparecerán dos bandas de color rosado. !n infecciones producidas por P. no falciparum, aparecerá una banda de color rosado. La ausencia de bandas indica resultados negati"os
I. BUSTI*ICACIÓN *ada a&o se registran más de $%% millones de personas que se enferman de malaria en el mundo, ocasionando más de ' millones de muertes, especialmente en ni&os de 3 a 0 a&os de edad. !n +uatemala, el C% del territorio está considerado como ona de riesgo de malaria, con"irtiéndolo en el pas centroamericano donde la incidencia de la enfermedad es más alta8 de hecho, se registra el -% de los casos de malaria en *entroamérica. /urante el a&o '%%0, la incidencia de la enfermedad aument de forma significati"a, pues se detectaron $%$,%12 casos de malaria, un '0 más que en el a&o '%%- (20,2%2 casos), con una media de $,F-- casos por semana. !l diagnstico clnico de la malaria es frecuentemente difcil, ya que sus manifestaciones son numerosas. /esde que se describiera por primera "e la enfermedad ($CC%), su diagnstico se ha realiado mediante la obser"acin de las distintas formas del parásito en el e#amen microscpico de muestras de sangre periférica te&idas, as como las técnicas de fluorescencia o de deteccin antigénica comercialiada y reaccin en cadena de la polimerasa (6*7), que es una técnica muy sensible pero que no está disponible en todos los laboratorios. !stas técnicas tienen las des"enta4as de que necesitan personas con capacitacin y e#periencia, tienen un costo ele"ado y son muy laboriosas, por lo tanto el tiempo de realiacin es demasiado largo. /iagnosticar a tiempo malaria puede ser "ital para el enfermo, ya que la aparicin de complicaciones está muy relacionada con la demora de la instauracin del tratamiento. La comparacin de la prueba rápida *9M:9 6;<6f 5=S=>!*> con el de la gota gruesa, le garantia al profesional que la misma es confiable para dar un tratamiento adecuado. !l *9M:9 6;<6f 5=S=>!*> es una prueba rápida utiliada para la deteccin de malaria debido a P. falciparum, P. no falciparum o infecciones mi#tas. !sta prueba es fácil de e4ecutar, se mane4a a temperatura ambiente y proporciona el diagnstico de malaria en apro#imadamente $0 minutos, en
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comparacin con la gota gruesa que requiere de una persona con amplia e#periencia para obtener el resultado en alrededor de -0 V 1% minutos.
II. RE*ERENCIAS $. guilar . 6arasitologa médica. 3 !d. Litografa /elgado. $FF2. 311p. (p. 'F'@ 3$$). '. Gungaarden I:, et al. >ratado de Medicina =nterna. $1 ed. Mé#icoA =nteramericana, 5ols. ', "ol, ', $FC0. '1%%p. (p.$2F%@$C%%). 3. :eenson 6:, e t al. >ratado de la medicina interna. $- ed. Mé#icoA =nteramericana, $F22.$C'1p. (p. 000@013). -. Murray 67,
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6arasitologa médicaA de las molécul as a la enfe rmedad.
Mé#icoA Mc+raD@?ill =nteramericana, '%%-. 3%$p. (p.$$3@$$C). F. Koneman !, et al. /iagnstico microbiolgico. 0 ed. rgentinaA Médica 6anamericana,$FFF. $-3'p. (6.$%F'@$%F-). $%. :iologia Jna perspecti"a e"oluti"a >omo ==, lumbreras primera edicion '%$0 C1'p. (C$F@C'$)
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III. ANEOS An#0o 1 /esarrollo del agente causal de la malaria
Toma$o $# :ecerril 7, et al. 6arasitologa médicaA de las moléculas a la enfermedad. Mé#icoA Mc+raD@ ?ill =nteramericana, '%%-. 3%$p. (p.$$3@$$C).
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=ncidencia de la malaria
Toma$o $# Malaria o paludismo./isponible en A DDD.anlis.go".ar
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*iclo de infeccin de la malaria
Toma$o $# on#man !, et al. /iagnstico microbiolgico. 0 ed. rgentinaA Médica 6anamericana, $FFF.$-3'p. (p.$%F'@$%F-).
