TUGAS FARMASI RUMAH SAKIT THERAPEUTIC DRUG MONITORING (PEMANTAUAN (PEMANTAUAN TERAPI OBAT)
Dosen : SANUBARI RELA TOBAT, M. Farm, Apt
Disusun oleh : KELOMPOK I:
1.
IZZATIL AULIA
2605002
2.
FITRATUL WAHYUNI
2605006
3.
DEWI WINDURI
2605011
4.
ELA JULISNI MOLITA SARI
2605029
5.
ELSA YULIZA
2605005
6.
SINTA WISTARI
2605034
7.
HESTI NOVELIA LUBIS
2605039
8.
SINTIA PUTRI AYU
2605047
PROGRAM PROFESI APOTEKER SEKOLAH TINGGI FARMASI INDONESIA YAYASAN PERINTIS PADANG 2018
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Pelayanan kefarmasian ( Pharmaceutical Pharmaceutical care) adalah tanggung jawab langsung apoteker pada pelayanan yang berhubungan dengan pengobatan pasien dengan tujuan mencapai hasil yang ditetapkan yang memperbaiki kualitas hidup pasien. Pelayanan kefarmasian tidak hanya melibatkan terapi obat tapi juga keputusan tentang penggunaan obat pada pasien. Termasuk keputusan untuk tidak menggunakan terapi obat, pertimbangan pemilihan obat, dosis, rute dan metoda pemberian, pemantauan terapi obat dan pemberian informasi dan konseling pada pasien (American Society of Hospital Pharmacists, 1993). Therapeutic Drug Monitoring (TDM) atau biasa yang dikenal dengan Pemantauan Obat Terapeutik, artinya pemantauan kadar obat di dalam darah yang memberikan efek terapeutik. TDM didefinisikan sebagai pengukuran yang dilakukan di laboratorium terhadap parameter-parameter, dengan interpretasi yang tepat,
yang
akan
langsung
mempengaruhi
prosedur
resep.
Umumnya
pengukurannya adalah dalam matriks biologi dari xenobiotik yang diresepkan, tetapi juga mungkin suatu senyawa endogen yang diresepkan sebagai terapi pengganti pada individu yang yang secara fisiologis atau patologis kekurangan senyawa tersebut. TDM adalah sistem jaminan mutu dari sistem manajemen obat, bertujuan bahwa obat yang tepat diberikan kepada pasien yang tepat dalam dosis yang tepat untuk mendapatkan efek yang tepat. Proses TDM terdiri dari empat komponen utama yang dimulai dan diakhiri dengan pelayanan pasien ( patient care). care). Komponen tersebut meliputi pre analisis, analisis, post analisis dan pengaturan lingkungan. TDM memiliki beberapa fungsi antara lain dalam hal pemilihan obat, perancangan aturan dosis, penilaian respon penderita, pemantauan konsentrasi
2
obat dalam serum, penilaian secara farmakokinetik kadar obat, penyesuaian kembali aturan dosis, dan adanya persyaratan khusus. TDM merupakan salah satu ruang lingkup dari farmakologi (farmasi) klinis yang merupakan kunci dari keberhasilan suatu efek obat terhadap pasien. Dengan melakukan TDM, maka dapat dipastikan faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi selama proses pengobatan pasien baik terapi gagal ataupun berhasil. Tujuan utama TDM adalah meningkatkan khasiat dan menurunkan toksisitas dengan melihat beberapa parameter-parameter yang harus ada selama dilakukannya proses TDM. Oleh karena itu, sebagai farmasis atau apoteker yang merupakan petugas pelaksana kesehatan, TDM merupakan proses yang sangat penting untuk dilakukan berkaitan dengan kesehatan pasien, khususnya khususnya pada obatobatan dan kadar obat di dalam darah yang memberikan efek terapi.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pharmaceutical Care
Definisi pharmaceutical care pertama kali dikenalkan oleh Heppler dan Strand (1990), merupakan pelayanan yang bertanggung jawab terhadap terapi obat untuk tujuan yang mencapai hasil tertentu dan dapat meningkatkan kualitas hidup pasien. Hepler dan Strand (1990) mengemukakan bahwa tujuan pharmaceutical care adalah: a. Menyembuhkan penyakit b. Mengurangi gejala penyakit c. Memperlambat proses progresivitas penyakit d. Mencegah penyakit atau gejala penyakit Seorang apoteker dalam melaksanakan pharmaceutical melaksanakan pharmaceutical care dituntut untuk dapat: a. Menjadi problem solver , dapat beradaptasi terhadap perubahan dalam pelayanan kesehatan sehingga harus mengetahui kesehatan pasien secara menyeluruh termasuk gaya hidupnya. b. Memilihkan obat yang efektif dan sesuai sistem pelayanan kesehatan. c. Berkolaborasi dan menjadi narasumber terhadap dokter, perawat, dan tenaga medis lainnya mengenai mekanisme, indikasi, kontraindikasi, efek samping, dosis, monitoring hasil terapi, dan efek toksik obat. d. Selalu belajar (long (long life learning ). ).
Ther apeuti uti c Dr D r ug M onito ni torr i ng 2.2 Ther Therapeutic Drug Monitoring (TDM) didasarkan pada asumsi bahwa ada hubungan antara konsentrasi obat dalam cairan biologi dan efeknya, yang mungkin dapat berguna bagi pelayanan pasien ( patient ( patient care). care). TDM merupakan proses pengukuran konsentrasi obat di dalam plasma (absorbsi, distribusi, metabolisme) dalam rangka penyesuaian dosis obat agar penggunaan obat dapat efektif dan aman. Tujuan utama dilakukannya TDM adalah untuk meningkatkan outcome klinis outcome klinis pasien. Karena melalui TDM variasi faktor-faktor farmakokinetik
4
yang mempengaruhi aksi obat dalam tubuh pasien dapat dikurangi dengan adanya penyesuaian dosis melalui pemantauan konsentrasi obat dalam plasma. 2.2.1 Pengertian TDM
Menurut The International Association for Therapeutic Drug Monitoring and Clinical Toxicology, Therapeutic Drug Monitoring didefinisikan sebagai pengukuran yang dilakukan di laboratorium dengan parameter yang sesuai yang dapat mempengaruhi prosedur pelaksanaan. Pengukuran tersebut dilakukan pada sekelompok obat tertentu dimana memiliki hubungan lansung antara konsentrasi obat dalam serum dan respon farmakologi dan yang diukur adalah matriks biologi dari xenobiotik, maupun komponen endogen yang memiliki karakterisasi hampir sama dengan fisiologi dan patofisiologi dengan individu yang mendapatkan terapi. Therapeutic Drug Monitoring (TDM) juga dikenal dengan istilah Drug Therapy Monitor yang artinya adalah Pengawasan terhadap kadar atau tingkatan obat didalam darah (absorbs, distribusi, metabolisme) dalam rangka penyesuaian dosis obat agar penggunaan obat dapat efektif dan aman. 2.3 Proses TDM
Tim dari TDM antara lain ahli farmakologi klinik, farmasi klinik, ahli analisis dan tenaga kesehatan yang terlibat dalam pelayanan kesehatan pasien termasuk apoteker, dokter,maupun perawat. Proses TDM terdiri dari empat komponen utama yang dimulai dan diakhiri dengan pelayanan pasien (patient care). Komponen tersebut meliputi pre analisis, analisis, post analisis dan pengaturan lingkungan. Pengaturan lingkungan merupakan kondisi dan atmosfer disekitar proses analisis. Pre analisis terdiri dari empat tahap. Tahap pertama dimulai dengan munculnya pertanyaan yang berkaitan dengan kondisi medis pasien, pertanyaan tersebut muncul setelah klinisi melakukan observasi terhadap pasien. Tahap kedua, klinisi menentukan tes yang mungkin dapat menjawab pertanyaan tersebut, Tahap ketiga yaitu klinisi meminta hasil tes dari pasien, dan tahap yang terakhir klinisi mengambil sampel dan dikirim ke laboratorium klinis untuk dianalisis.
5
Komponen analisis, terdiri dari tiga tahap. Tahap pertama yaitu preparasi sampel meliputi kegiatan pengiriman sampel ke tempat analisis dan pemisahan serum atau plasma dari sel darah untuk dianalisis. Tahap kedua, melakukan analisis dengan menggunakan metode yang sesuai. Tahap ketiga yaitu memverifikasi hasil analisis obat. Komponen
post
analisis
memiliki
empat
tahap.
Tahap
pertama,
melaporkan hasil berupa hardcopy hardcopy atau softcopy softcopy atau dalam bentuk keduanya. Tahap kedua merupakan tahap pendugaan terhadap hasil untuk memberikan solusi dari pertanyaan awal yang muncul pada komponen pertama. Tahap ketiga yaitu klinisi mengambil tindakan dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan pasien ( patient patient care). care). 2.4 Fungsi TDM
TDM memiliki beberapa fungsi antara lain dalam hal pemilihan obat, perancangan aturan dosis, penilaian respon penderita, pemantauan konsentrasi obat dalam serum, penilaian secara farmakokinetik kadar obat, penyesuaian kembali aturan dosis, dan adanya persyaratan khusus. 2.5 Faktor yang Mempengaruhi TDM
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi dilakukannya TDM, antara lain : 1. Faktor yang berhubungan dengan profil obat dalam darah Meliputi kesalahan dosis, dosis terlewat, profil darah tidak sesuai dengan pemberian dosis, waktu pemberian infus tidak tepat, profil pemberian infus menjadi prioritas karena adanya pemberian obat lain, dan profil darah yang tergambar didapat dari pengambilan darah pada vena yang sama dengan pemberian infus.
2. Faktor yang berhubungan dengan dasar farmakokinetik Meliputi level obat dalam darah yang diinginkan bukan steady state, state, level obat dalam darah yang diinginkan tidak sesuai dengan waktu pemberian dosis, metabolit aktif tidak ikut terhitung, absorbsi yang rendah karena beberapa alasan, gambaran level obat dalam darah sempurna sebelum distribusi ke tempat aksi, status cairan tubuh berubah (udem, 6
dehidrasi), penggunaan obat pada pasien dengan berat badan tidak normal, adanya perubahan signifikan pada fungsi liver atau ginjal, adanya perubahan signifikan pada persentase obat dalam bentuk bebas dan terikat, te rikat, perubahan jumlah enzim untuk metabolisme obat, dan dan interaksi obat. 3. Faktor yang berhubungan dengan data laboratorium Meliputi kemampuan uji yang tidak terjamin, adanya permintaan data masukan atau penafsiran data, metabolit aktif tidak terukur, gangguan saat uji, dan pengumpulan atau penyimpanan spesimen tidak terjamin. 2.6 Target TDM
Beberapa hal yang menjadi target dilakukannya TDM antara lain : a. Jika penderita tidak memberikan reaksi terhadap terapi obat seperti yang diharapkan, maka obat dan aturan dosis hendaknya ditinjau kembali dari segi kecukupan, ketelitian, dan kepatuhan penderita. Dokter hendaknya menentukan perlu atau tidak konsentrasi obat dalam serum penderita diukur, karena tidak semua respon penderita dikaitkan dengan konsentrasi obat dalam serum. Contoh : alergi dan rasa mual ringan. b. Bila “therapeutic “therapeutic window” window ” suatu obat sempit, maka individualisasi dosis menjadi sangat penting, karena perbedaan dosis yang kecil saja sudah dapat menimbulkan perbedaan nyata dalam respon pasien. c. Dalam beberapa kasus, patofisiologi penderita mungkin tidak stabil, apakah membaik atau memburuk, misalnya klirens ginjal terhadap obat d. Pasien dengan penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi kadar obat di dalam darah. e. Jika pasien menggunakan obat tertentu. 2.7 Ruang Lingkup Dan Faktor Klinik yang Mempengaruhi
Drugs
T her her apeutic M onito ni torr i ng (TDM) 2.7.1. Ruang Lingkup
Sebenarnya Drugs Sebenarnya Drugs Therapeutic Monitoring atau atau pengawasan terhadap terapi obat erat kaitannya dengan ilmu farmakokinetik, sebab seperti yang telah kita ketahui pengertian dari farmakokinetika itu sendiri adalah segala proses yang dilakukan tubuh terhadap obat berupa absorpsi, distribusi, Metabolisme, 7
(biotransformasi), dan eksresi. dimana Tubuh kita dapat dianggap sebagai suatu ruangan besar yang terdiri dari beberapa kompartemen yang terpisah oleh membran - membran sel. Sedangkan proses absorpsi distribusi dan eksresi obat dari dalam tubuh pada hakekatnya berlangsung dengan mekanisme yang sama, karena proses ini tergantung pada lintasan obat melalui membran tersebut. Membran sel terdiri dari suatu lapisan lipoprotein ( lemak dan protein ) yang mengandung banyak pori - pori kecil, terisi dengan air. Membran dapat ditembus dengan mudah oleh zat - zat tertentu, sukar dilalui zat - zat lain, maka disebut semi permeabel. Zat - zat lipofil (suka lemak) yang mudah larut dalam lemak tanpa muatan listrik umumnya lebih lancar melintasinya dibandingkan dengan zat - zat hidrofil dengan muatan (Ion). Adapun mekanisme pengangkutan obat untuk melintasi membran sel ada dua cara yaitu : a. Secara pasif , Secara pasif artinya mekanisme pengangkutantanpa menggunakan energi.
Filtrasi , melalui pori - pori kecil dari membran misalnya air dan zat zat hidrofil
Difusi, zat melarut dalam lapisan lemak dari membran sel contoh ion organic
b. Secara aktif, Secara aktif artinya mekanisme pengangkutannya menggunakan menggunakan energi. Pengangkutan dilakukan dengan mengikat zat hidrofil (makromolekul atau ion) pada enzim pengangkut spesifik. Setelah melalui membran, obat dilepaskan lagi. Cepatnya penerusan tidak tergantung pada konsentrasi obat. Contohnya : Glukosa, asam amino, asam lemak, garam garam, besi, vitamin b1 , b2 , dan b12
Ther apeuti uti c Mo M onit ni tor i ng 2.7.2. Faktor Klinik yang mempengaruhi mempengaruhi D r ugs Ther A. Absorpsi
8
Proses absorpsi sangat penting dalam menentukan efek obat. Pada umumnya obat yang tidak diabsorpsi maka tidak akan menimbulkan efek. Proses absorpsi terjadi di berbagai tempat pemberian obat, misalnya melalui alat cerna, otot rangka, kulit dan sebagainya. Absorpsi juga dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor sebagai berikut : 1. Kelarutan obat. 2. Kemampuan difusi melintasi sel membran. 3. Konsentrasi obat. 4. Sirkulasi pada letak absorpsi. 5. Luas permukaan kontak obat. 6. Bentuk sediaan obat dan cara pemakaiannya. B. Distribusi Obat setelah diabsorpsi oleh tubuh maka selanjutnya akan tersebar melalui sirkulasi darah ke seluruh badan dan harus melalui membran sel agar tercapai tepat pada efek aksi. Molekul obat yang mudah melintasi membran sel akan mencapai semua cairan tubuh baik inta maupun ekstra sel. sedangkan obat yang sulit menembus membran sel maka penyebarannya umumnya terbatas pada cairan ekstra sel. Kadang-kadang beberapa obat mengalami kumulatif selektif pada beberapa jaringan tertentu, karena adanya proses transpor aktif, pengikatan dengan zat tertentu atau daya larut yang lebih besar dalam lemak. Kumulasi ini digunakan sebagai gudang obat (yaitu protein plasma, umumnya albumin, jaringan ikat dan jaringan lemak). selain itu ada beberapa t empat lain misalnya tulang, organ tertentu, dan cairan transel yang dapat berfungsi sebagai gudang untuk beberapa obat tertentu. Distribusi obat kesusunan saraf pusat dan janin harus menembus sawar khusus yaitu sawar darah otak dan sawar uri. Obat yang mudah larut dalam lemak pada umumnya mudah menembusnya. C. Metabolisme ( biotransformasi)
9
Tujuan biotransformasi obat adalah mengubahnya dengan cara sedemikian rupa sehingga menjadi bentuk yang mudah dieksresi oleh ginjal, dalam hal ini menjadikannya lebih hidrofil. Pada umumnya obat dimetabolisme oleh enzim mikrosom dan retikulum endoplasma sel hati. Pada proses metabiolisme molekul obat dapat berubah sifat antara lain menjadi lebih polar, Metabolit yang lebih polar ini menjadi mudah dieksresi melalui ginjal. Metabolit obat dapat lebih aktif dari obat asal (bioaktivasi), tidak atau berkurang aktif (detoksifikasi atau bioinaktivasi) atau sama aktifitasnya. Proses metabolisme ini memegang peranan penting dalam mengakhiri efek obat. Hal - hal yang dapat mempengaruhi metabolisme adalah sebagai beri kut: 1.
Fungsi hati, metabolisme dapat berlangsung lebih cepat atau lebih lambat, sehingga efek obat menjadi lebih lemah atau lebih kuat dari yang kita harapkan
2.
Usia, pada bayi proses metabolisme akan berjalan lebih lambat
3.
Faktor genetik (turunan), ada orang yang memiliki faktor genetik tertentu yang dapat menimbulkan perbedaan khasiat obat pada pasien.
4.
Adanya pemakaian obat lain secara bersamaan, hal tersebut dapat mempercepat metabolisme (inhibisi enzim).
D. Eksresi Pengeluaran obat maupun metabolitnya dari tubuh terutama dilakukan oleh ginjal melalui air seni dan dikeluarkan dalam bentuk metabolit maupun bentuk asalnya. disamping itu ada pula pula cara lain yaitu : 1. Kulit, bersama keringat. Misal : paraldehid 2. Paru - paru, dengan pernafasan keluar, terutama berperan pada anestesi umum, anestesi gas atau anestesi terbang. 3. Hati, melalui saluran empedu, terutama obat untuk infeksi saluran empedu.
10
4. Air susu ibu, Misalnya alkohol, obat tidur, nikotin dari rokok dan alkaloida lain. Harus dioerhatikan karena dapatmenimbulkan efek farmakologi atau toksik pada bayi. 5. Usus, misalnya sulfa dan preparat besi. Selain dipengaruhi oleh proses Absorpsi, Distribusi, Metabolisme, dan Eksresi (ADME) pencapaian efek - efek obat didalam tubuh juga dipengaruhi oleh Mekanisme Kerja dari obat tersebut, adapun Mekanisme kerja obat itu sendiri terbagi dalam beberapa golongan sebagai berikut : a. Secara fisika, Contohnya anestetik terbang, laksansia dan diuretik osmotis. b. Secara Kimia, misalnya antasida lambung dan zat - zat khelasi ( zat - zat yang dapat mengikat logam berat) c. Proses metabolisme, misalnya antibiotika mengganggu pembentukan dinding sel kuman, sintesis protein, dan metabolisme asam nucleat. d. Secara kompetisi atau saingan, dalam hal ini dapat dibedakan menjadi dua macam kompetisi yaitu untuk reseptor spesifik dan enzym - enzym. 2.8. Tatalaksana pemantauan terapi obat A. Seleksi Pasien
Pemantauan terapi obat (PTO) seharusnya dilaksanakan untuk seluruh pasien. Mengingat terbatasnya jumlah apoteker dibandingkan dengan jumlah pasien, maka perlu ditentukan prioritas pasien yang akan dipantau. Seleksi dapat dilakukan berdasarkan:
1. Kondisi Pasien
Pasien yang masuk rumah sakit dengan multi penyakit sehingga menerima polifarmasi.
Pasien kanker yang menerima terapi sitostatika.
Pasien dengan gangguan fungsi organ terutama hati dan ginjal.
Pasien geriatri dan pediatri.
Pasien hamil dan menyusui.
Pasien dengan perawatan intensif.
11
2. Obat
a) Jenis Obat Pasien yang menerima obat dengan risiko tinggi seperti : i. obat dengan indeks terapi sempit se mpit (contoh: digoksin,fenitoin), ii. obat
yang
bersifat
nefrotoksik
(contoh:
gentamisin)
dan
hepatotoksik (contoh: OAT) iii. sitostatika (contoh: metotreksat), iv. antikoagulan (contoh: warfarin, heparin), v. obat yang sering menimbulkan ROTD (contoh: metoklopramid, AINS) vi. obat kardiovaskular (contoh: nitrogliserin).
b) Kompleksitas regimen i. Polifarmasi ii. Variasi rute pemberian iii. Variasi aturan pakai iv. Cara pemberian khusus (contoh: inhalasi)
B. Pengumpulan Data Pasien
Data dasar pasien merupakan komponen penting dalam proses PTO. Data tersebut dapat diperoleh dari:
Rekam medik,
Profil pengobatan pasien/pencatatan penggunaan obat,
Wawancara dengan pasien, anggota keluarga, dan tenaga kesehatan lain. Rekam medik merupakan kumpulan data medik seorang pasien
mengenai pemeriksaan, pengobatan dan perawatannya di rumah sakit. Data yang dapat diperoleh dari rekam medik, antara lain: data demografi pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penggunaan obat, riwayat keluarga, riwayat sosial, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnostik, diagnosis dan terapi.
12
C. Identifikasi Masalah Terkait Obat
Setelah data terkumpul, perlu dilakukan analisis untuk identifikasi adanya masalah terkait obat. Masalah terkait obat menurut Hepler dan Strand dapat dikategorikan sebagai berikut : 1. Ada indikasi tetapi tidak di terapi Pasien yang diagnosisnya telah ditegakkan dan membutuhkan terapi obat tetapi tidak diresepkan.Perlu diperhatikan bahwa tidak semua keluhan/gejala klinik harus diterapi dengan obat. 2. Pemberian obat tanpa indikasi Pasien mendapatkan obat yang tidak diperlukan. 3. Pemilihan obat yang tidak tepat. Pasien mendapatkan obat yang bukan pilihan terbaik untuk kondisinya (bukan merupakan pilihan pertama, obat yang tidak cost effective, kontra indikasi. 4. Dosis terlalu tinggi 5. Dosis terlalu rendah 6. Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD) 7. Interaksi obat 8. Pasien tidak menggunakan obat karena suatu sebab Beberapa penyebab pasien tidak menggunakan obat antara lain: masalah ekonomi, obat tidak tersedia, ketidakpatuhan pasien, kelalaian petugas. Apoteker perlu membuat prioritas masalah sesuai dengan kondisi pasien, dan menentukan masalah tersebut sudah terjadi atau berpotensi akan terjadi. Masalah yang perlu penyelesaian segera harus diprioritaskan.
D. Rekomendasi Terapi
13
Tujuan utama pemberian terapi obat adalah peningkatan kualitas hidup pasien, yang dapat dijabarkan sebagai berikut :
Menyembuhkan penyakit (contoh: infeksi)
Menghilangkan atau mengurangi gejala klinis pasien (contoh: nyeri)
Menghambat progresivitas penyakit (contoh: gangguan fungsi ginjal)
Mencegah kondisi yang tidak diinginkan (contoh: stroke).
Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi penetapan tujuan terapi antara lain: derajat keparahan penyakit dan sifat penyakit (akut atau kronis). Pilihan terapi dari berbagai alternatif yang ada ditetapkan berdasarkan: efikasi, keamanan, biaya, regimen yang mudah dipatuhi. E. Rencana Pemantauan
Setelah ditetapkan pilihan terapi maka selanjutnya perlu dilakukan perencanaan pemantauan, dengan tujuan memastikan pencapaian efek terapi dan meminimalkan efek yang tidak dikehendaki. Apoteker dalam membuat rencana pemantauan perlu menetapkan langkah-langkah: a) Menetapkan parameter farmakoterapi Hal-hal yang harus dipertimbangkan dalam memilih parameter pemantauan, antara lain:
Karakteristik
obat
(contoh:
sifat
nefrotoksik
dari
allopurinol,
aminoglikosida). Obat dengan indeks terapi sempit yang harus diukur kadarnya dalam darah (contoh: digoksin)
Efikasi terapi dan efek merugikan dari regimen
Perubahan fisiologik pasien (contoh: penurunan fungsi ginjal pada pasien geriatri mencapai 40%)
Efisiensi pemeriksaan laboratorium - Kepraktisan pemantauan (contoh: pemeriksaan kadar kalium dalam darah untuk penggunaan furosemide dan digoxin secara bersamaan) - Ketersediaan (pilih parameter pemeriksaan yang tersedia) - Biaya pemantauan.
14
b) Menetapkan sasaran terapi (end point) Penetapan sasaran akhir didasarkan pada nilai/gambaran normal atau yang disesuaikan dengan pedoman terapi. Apabila menentukan sasaran terapi yang diinginkan, apoteker harus mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
Faktor khusus pasien seperti umur dan penyakit yang bersamaan diderita pasien (contoh: perbedaan kadar teofilin pada pasien Penyakit Paru Obstruksi Kronis /PPOK dan asma)
Karakteristik obat Bentuk
sediaan,
rute
pemberian,
dan
cara
pemberian
akan
mempengaruhi sasaran terapi yang diinginkan (contoh: perbedaan penurunan kadar gula darah da rah pada pemberian insulin dan anti diabetes oral).
Efikasi dan toksisitas
c) Menetapkan frekuensi pemantauan Frekuensi pemantauan tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan risiko yang berkaitan dengan terapi obat.Sebagai contoh pasien yang menerima obat kanker harus dipantau lebih sering dan berkala dibanding pasien yang menerima aspirin.Pasien dengan kondisi relatif stabil tidak memerlukan pemantauan yang sering. Berbagai faktor yang mempengaruhi frekuensi pemantauan antara lain:
Kebutuhan khusus dari pasien Contoh: penggunaan obat nefrotoksik pada pasien gangguan fungsi ginjal.
Karakteristik obat pasien Contoh: pasien yang menerima warfarin
Biaya dan kepraktisan pemantauan
Permintaan tenaga kesehatan lain
15
Proses selanjutnya adalah menilai keberhasilan atau kegagalan mencapai sasaran terapi. Keberhasilan dicapai ketika hasil pengukuran parameter
klinis
sesuai
dengan
sasaran
terapi
yang
telah
ditetapkan.Apabila hal tersebut tidak tercapai, maka dapat dikatakan mengalami kegagalan mencapai sasaran terapi. Penyebab kegagalan tersebut
antara
lain:
kegagalan
menerima
terapi,
perubahan
fisiologis/kondisi pasien, perubahan terapi pasien, dan gagal terapi.
Salah satu metode sistematis yang dapat digunakan dalam PTO adalah Subjective Objective Assessment Planning(SOAP). S : Subjective
Data subyektif adalah gejala yang dikeluhkan oleh pasien. Contoh : pusing, mual, nyeri, sesak nafas. O : Objective
Data
obyektif
adalah
tanda/gejala
yang
terukur
oleh
tenaga
kesehatan.Tanda-tanda obyektif mencakup tanda vital (tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi, kecepatan pernafasan), hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik. A : Assessment
Berdasarkan data subyektif dan obyektif dilakukan analisis untuk menilai
keberhasilan
terapi,
meminimalkan
efek
yang
tidak
dikehendaki dan kemungkinan adanya masalah baru terkait obat. P : Plans
Setelah dilakukan SOA maka langkah berikutnya adalah menyusun rencana yang dapat dilakukan untuk menyelesaikan masalah.
Rekomendasi yang dapat diberikan:
Memberikan alternatif terapi, menghentikan pemberian obat, memodifikasi dosis atau interval pemberian, merubah rute pemberian.
Mengedukasi pasien.
Pemeriksaan laboratorium.
16
Perubahan pola makan atau penggunaan nutrisi parenteral/enteral.
Pemeriksaan parameter klinis lebih sering.
F. Tindak Lanjut
Hasil identifikasi masalah terkait obat dan rekomendasi yang telah dibuat oleh apoteker harus dikomunikasikan kepada tenaga kesehatan terkait. Kerjasama dengan tenaga kesehatan lain diperlukan untuk mengoptimalkan pencapaian tujuan terapi. Informasi dari dokter tentang kondisi pasien yang menyeluruh diperlukan untuk menetapkan target terapi yang optimal. Komunikasi yang efektif dengan tenaga kesehatan lain harus selalu dilakukan untuk mencegah kemungkinan timbulnya masalah baru. Kegagalan terapi dapat disebabkan karena ketidakpatuhan pasien dan kurangnya informasi obat.Sebagai tindak lanjut pasien harus mendapatkan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) secara tepat. Informasi yang tepat sebaiknya:
Tidak
bertentangan/berbeda
dengan
informasi
dari
tenaga
kesehatan lain,
Tidak menimbulkan keraguan pasien dalam menggunakan obat,
Tapat meningkatkan kepatuhan pasien dalam penggunaan obat,
G. Dokumentasi
Setiap langkah kegiatan pemantauan terapi obat yang dilakukan harus didokumentasikan.Hal ini penting karena berkaitan dengan bukti otentik pelaksanaan pelayanan kefarmasian yang dapat di gunakan untuk tujuan akuntabilitas/pertanggungjawaban, evaluasi pelayanan, pendidikan dan penelitian. Sistimatika pendokumentasian harus dibuat sedemikian rupa sehingga mudah untuk penelusuran kembali. Pendokumentasian dapat dilakukan berdasarkan nomor rekam medik, nama, penyakit, ruangan dan usia. Data dapat didokumentasikan secara manual, elektronik atau keduanya. Data bersifat rahasia dan disimpan dengan rentang waktu sesuai
17
kebutuhan. Sesuai dengan etik penelitian, untuk publikasi hasil penelitian identitas pasien harus disamarkan. Petunjuk praktis dalam pencatatan dokumentasi:
Dokumentasi dibuat dalam formulir khusus yang telah disepakati
Informasi sebaiknya ditulis singkat dan jelas (bentuk frase bukan kalimat lengkap)
Informasi
yang
ditulis
hanya
berisi
data
untuk
mendukung
assessmentdan plans
Setiap masalah dan rekomendasinya dibuat secara sistematis
Singkatan yang lazim
Data dikategorikan dengan tepat (contoh: demam adalah data subyektif, suhu tubuh 39 oC adalah data obyektif)
Parameter yang digunakan sedapat mungkin terukur (contoh: tekanan darah terkontrol 130/80mmHg).
2.9. Macam - Macam Efek Terapi Obat Di Dalam Tubuh
Dalam melakukan suatu pengawasan terhadap terapi obat maka langkah awal yang harus dilakukan adalah kita harus terlebih dahulu menentukan efek apakah yang ingin kita capai dari pemberian suatu obat, sehingga kita dapat memilih dengan tepat obat yang sesuai untuk dapat diberikan kedalam tubuh agar mencapai efek maksimal dan sesuai dengan yang kita kehendaki, karena tidak semua obat bersifat betul - betul menyembuhkan penyakit, banyak diantaranya hanya meniadakan atau meringankan gejala - gejalanya saja tanpa mempengaruhi penyebab penyakit itu sendiri. Oleh karena itu sebelumnya kita juga harus mengetahui macam - macam efek terapi yang mungkin akan dicapai oleh obat obat didalam tubuh, efek terapi obat itu sendiri dibedakan lagi menjadi tiga jenis pengobatan yaitu : 1.
Terapi kausal, yaitu pengobatan dengan meniadakan atau memusnahkan penyebab penyakitnya, misalnya sulfonamida, s ulfonamida, antibiotika, a ntibiotika, obat malaria dan sebagainya.
2.
Terapi
simptomatis,
yaitu
pengobatan
untuk
menghilangkan
atau
meringankan gejala penyakit, sedangkan penyebabnya yang lebih mendalam
18
tidak dipengaruhi, misalnya pemberian analgetik pada rheumatik atau sakit kepala. 3.
Terapi subtitusi, yaitu pengobatan dengan cara menggantikan zat - zat yang seharusnya dibuat oleh organ tubuh yang sakit, misalnya insulin pada penderita diabetes dan tiroksin pada penderita hipotiroid. Selain itu untuk mempermudah dalam pengawasan dan mengurangi resiko
pemakaian suatu obat agar tidak digunakan terlalu sering saat ini didalam industri farmasi telah mengembangkan beberapa jenis obat tablet dengan efek jangka panjang melalui prinsip delayed action atau sustained release, sehingga dosis yang diperlukan cukup satu atau maksimal dua kali sehari. Sedangkan untuk injeksi efek obat dapat diperpanjang dengan prinsip memperlambat resorpsinya dengan cara sebagai berikut : 1. Menggunakan minyak sebagai zat pelarut untuk zat lipofil, Misalnya : hormon kelamin, penisilin dan sebagainya. 2. Memperkecil daya larut obat dengan menggabungkannya dengan zat - zat lipofil. 3. Menggunakan kristal yang lebih kasar 4. Menambah vasokonstriktor ( menciutkan pembuluh), agar penyebaran obat diperlambat Setelah mengetahui penggolongan dari efek terapi yang mungkin akan dicapai didalam tubuh kita juga harus mengetahui faktor - faktor penting lainnya yang sangat menentukan dalam pencapaian penyembuhan dari suatu penyakit didalam tubuh, faktor penting tersebut adalah kepercayaan pasien terhadap dokter dan terhadap obat yang diminumnya. Berdasarkan kepercayaan ini maka dibuatlah suatu obat yang disebut Plasebo yang dalam bahasa latin berarti saya ingin menyenangkan, dan arti yang sebenarnya adalah suatu sediaan yang tidak mengandung zat aktif. Tujuan dari placebo itu sendiri adalah sebagai berikut :
19
1. Pengobatan sugesti, kadangkala memberikan efek yang mengagumkan pda pasien yang menderita kecanduan obat - pbat narkotika dan psikotropika lainnya maupun pada penderita kanker stadium akhir. 2. Uji klinis, digunakan pada tahap akhir dalam rangkaian penelitian suatu obat baru yang akan dinilai efek farmakologisnya. farmakologisnya. 3. Pelengkap dan penggenap pil KB, bertujuan agar pasien tidak terlupa menelan pil KB tersebut pada saat menstruasi. Tujuan sebenarnya dari Drugs Therapeutic Monitoring ini sendiri adalah untuk mengetahui perjalanan obat didalam tubuh dan pencapaian pencapaian apa yang akan di lakukan oleh suatu obat didalam tubuh, sebab setiap obat mengandung unsur kimiawi yang berbeda - beda maka selain khasiat atau efek penyembuhan yang akan dicapai suatu s uatu obat dalam tubuh maka ada kemungkinan suatu obat juga akan memberikan efek samping yang akan berakibat kurang baik bagi tubuh dan dapat membahayakan kesehatan pasien itu sendiri, adapun efek efek obat yang tidak diinginkan dalam tubuh adalah sebagai berikut : 1. Efek samping, adalah segala pengaruh obat yang tidak diinginkan pada tujuan terapi yang dimaksud, pada dosis normal. 2. Idiosinkrasi, adalah peristiwa dimana suatu obat memberikan efek yang sama sekali berlainan dengan efek normalnya. 3. Alergi, adalah peristiwa hipersensitif akibat pelepasan histamin di dalam tubuh atau terjadinya reaksi khusus antara antigen - antibodi. Gejala - gejala alergi yang terpenting dan sering terjadi adalah pada kulit yaitu urtikaria (gatal dan bentol - bentol), kemerah - merahan dan sebagainya. Pada alergi yang lebih hebat dapat berupa demam, serangan asma, anafilaksis shock dan lain - lain. 4. Fotosensitasi,
adalah
kepekaan
berlebihan
terhadap
cahaya
akibat
penggunaan obat. Seringkali terjadi pada penggunaan kosmetik yang tidak cocok. Setiap obat dalam dosis yang cukup tinggi dapat menunjukkan efek toksis. Secara umum, hebatnya reaksi toksis berhubungan langsung dengan tingginya dosis.dengan mengurangi dosis, efek dapat dikurangi pula. Salah satu efek toksis 20
yang terkenal yaitu efek teratogen yaitu obat yang pada dosis terapeutik untuk ibu, mengakibatkan cacat pada janin. Yang terkenal adalah kasus Thalidomide. Selain efek toksis dan efek samping yang telah disebut diatas, dikenal juga beberapa istilah yang digunakan untuk menggambarkan peristiwa yang terjadi didalam tubuh sebagai respon dari pemberian obat - obatan kedalam tubuh yaitu sebagai berikut : A. Toleransi Toleransi adalah peristiwa dimana dosis obat harus dinaikkan terus menerus untuk mencapai efek terapeutik yang sama. Macam - macam toleransi yaitu : a. Toleransi primer (bawaan), terdapat pada sebagian orang dan binatang tertentu misalnya kelinci sangat toleran dengan atropin. b. Toleransi sekunder, yang bisa timbul setelah menggunakan suatu obat selama beberapa waktu. Organisme menjadi kurang peka terhadap obat tersebut. Hal ini disebut juga dengan habituasi atau kebiasaan. c. Toleransi silang, dapat terjadi antara zat - zat dengan struktur kimia serupa (fenobarbital dan butobarbital), atau kadang - kadang antara zat - zat yang berlainan misalnya alkohol dan barbital. d. Tachyphylaxis, Tachyphylaxis, adalah toleransi yang timbul dengan pesat sekali bila obat diulangi dalam waktu singkat.
B. Habituasi atau Kebiasaan Habituasi atau kebiasaan adalah suatu peristiwa dimana organisme menjadi kurang peka terhadap suatu otertentu yang disebkan karna terlalu sering mengkonsumsi suatu obat. Habituasi dapat terjadi melalui beberapa cara yaitu dengan induksi enzym, reseptor sekunder, dan penghambatan resorpsi. Dengan meningkatkan dosis obat secara terus menerus maka pasien dapat menderita keracunan, karena efek sampingnya menjadi lebih kuat pula. Habituasi dapat diatasi dengan menghentikan pemberian obat dan pada
21
umumnya tidak menimbulkan gejala - gejala penghentian (abstinensi) seperti halnya pada adiksi. C. Adiksi atau Ketagihan adiksi atau ketagihan berbeda dengan habituasi dalam dua hal yakni adanya ketergantungan jasmaniah dan rohaniah dan bila pengobatannya dihentikan maka dapat menimbulkan efek hebat secara fisik dan mental. D. Resistensi Bakteri Resistensi bakteri adalah suatu keadaan dimana bakteri telah menjadi kebal terhadap obat karena memiliki daya tahan yang lebih kuat. Resistensi dapat dihindari dengan menggunakan dosis obat yang lebih tinggi dibanding dengan dosis minimal dalam waktu pendek dan menggunakan kombinasi dari dua macam obat atau lebih. E. Dosis Dosis yang diberikan pada pasien untuk menghasilkan efek yang diinginkan tergantung dari banyak faktor antara lain : usia, dan berat badan. Takaran pemakaian obat umumnya tercantum dalam Farmakope. Sebenarnya yang umum dipakai sekarang adalah dosis lazim (usual dosis). Anak - anak kecil terutama bayi yang baru lahir menunjukkan kepekaan yang lebih besar terhadap obat, karena fungsi hati, ginjal serta enzim enzimnya belum lengkap perkembangannya. Demikian juga terjadi pada orang tua diatas 65 tahun. F. Waktu menelan obat Bagi kebanyakan obat waktu ditelannya tidak begitu penting, yaitu sebelum atau sesudah makan. Tetapi ada pula obat dengan sifat atau maksud pengobatan khusus guna menghasilkan efek maksimal atau menghindarkan efek samping tertentu. Sebenarnya resorpsi obat dari lambung yang kososng berlangsung paling cepat karena tidak dihalangi oleh isi usus Contoh :
22
Obat - obat yang diharapkan memberikan efek dngan cepat sebaiknya ditelan sebelum makan misalanya obat - obat analgetika (kecuali asetosal)
Obat yang sebaiknya diberikan pada saat lambung kosong yakni 1 jam sebelum atau 2 jam setelah makan adalah penisilin, Sefalosporin, Eritromysin, Rovamysin, Linkomisin
Obat lain yang bersifat merangsang mukosa lambung harus digunakan pada waktu atau setelah makan, meskipun resorpsinya menjadi terhambat. misalnya kortikosteroid dan obat - obat rematik, antidiabetik oral, garam - garam besi, obat cacing cacin g dan sebagainya.
23
BAB III KESIMPULAN
1. Therapeutic Drug Monitoring (TDM) merupakan ruang lingkup proses dari farmakologi (farmasi) klinik yang berkaitan langsung dengan keberhasilan terapi pasien yang dihubungkan dengan peresepan. 2. TDM dapat membantu dokter dan apoteker memberikan terapi obat yang efektif dan aman pada pasien yang memerlukan obat - obatan sehingga penetapan dalam diagnosis dokter terhadap penggunaan obat - obatan untuk pasien juga dapat lebih mudah dilakukan. dilakukan. 3. TDM mempermudah untuk mengukur kadar atau level obat yang ada di dalam darah. Dengan begitu, maka dosis obat yang efektif dalam darah dapat ditentukan, sehingga dapat mencegah terjadinya kejadian efek samping obat atau bahkan keadaan toksik atau keracunan obat di dalam tubuh. 4. TDM sangat penting bagi pasien yang memiliki penyakit lain yang mungkin dapat mempengaruhi kadar obat dalam darah, mengurangi risiko terjadinya interaksi obat, dan mempermudah mendeteksi adanya resistensi bakteri dalam tubuh manusia.
24
DAFTAR PUSTAKA
Abdelrahim, H. E. A. 2008. Therapeutic Drug Monitoring Service In Malaysia: Current Practice and Cost Evaluation. Malaysia
American Journal of Health System Pharmacist. 1993. American Society of Hospital Pharmacist . Amerika
Daan, J. T. 2007. Cost-Effectiveness of Ttherapeutic Drug Monitoring. The European Journal of Hospital Pharmacy Science. Vol. 13. p. 83-91
Heppler dan Strand. 1990. Opportunities and Responsibilities in Pharmaceutical Care. Am J Hosp Pharm. 47(3):33-34. ISFI. 2004. Standar Pelayan Kefarmasian di Apotek. Jakarta Rovers, J.P. et al. (1998) A Practical Guide to Pharmaceutical Care. Washington DC: American Pharmaceutical Assiciation, pp. 16-25.
Sadee, W. and Geertruida, C.M.B. (1980) Drug Level Monitoring: Analytical Technique, Metabolism, and Pharmacokinetics. California: John Wil ey & Sons. Inc., pp. 402-413.
Pagana, Kathleen Deska. 1998. Mosby's 1998. Mosby's Manual of Diagnostic and Laboratory Tests. Tests. St. Louis: Mosby, Inc
25
Lampiran
26
27
28
29
