BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Nyeri tenggorokan
adalah
nyeri pada
daerah tenggorokan.Hal
ini
merupakan keluhan di bidang tenggorokan yang paling banyak disampaikan oleh pasien saat datang berobat ke Poliklinik THT atau Dokter. Nyeri tenggorokan dapat disebabkan oleh o leh banyak hal, sebagian seba gian besar adalah infeksi virus dan infeksi bakteri.Nyeri tenggorokan bukanlah suatu diagnosa, melainkan sebuah gejala yang dapat merujuk ke beberapa penyakit, diantaranya tonsilitis, epiglotitis akut, epiglotitis kronis, laringitis kronik, atau carsinoma laring stadium lanjut. Keluhan nyeri tenggorokan jarang sekali berdiri sendiri. Biasanya timbul bersama keluhan yang lain seperti demam, pilek, atau gangguan menelan. Prinsip penanggulangan nyeri tenggorokan adalah menghilangkan penyebab nyeri tersebut.Tindakan pada pasien dengan tonsilitis, misalnya, bisa dengan menggunakan antibiotik atau tindakan tonsilektomi bila tonsil berukuran besar dan menurunkan kualitas hidup pasien.
1.2 Rumusan Rumusan Masalah Makalah ini membahas tentang nyeri tenggorokan dan penyakit-penyakit yang memiliki gejala nyeri tenggorokan, meliputi definisi, fisiologi tenggorokan, etiologi, etiolog i, manifestasi manifest asi klinis, klini s, diagnosis, diagno sis, dan penatalaksan penat alaksanaan, aan, serta kom kompl plik ikas asi. i.
1.3 Tujuan Penulisan Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memahami penyebab pada nyeri tenggorokan, menegakkan diagnosis, dan melakukan penatalaksanaan sesuai dengan diagnosis.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Tenggorokan Tenggorokan (faring) terletak di belakang mulut, di bawah rongga hidung dan diatas kerongkongan dan tabung udara (trakea).Tenggorokan merupakan kantong fibromuskular dan berbentuk seperti corong.Dinding faring dibentuk oleh selaput lendir, fasia faringo basiler dan sebagian fasia bukofaringeal.Unsur faring meliputi mukosa, palut lendir, dan otot. Tenggorokan merupakan saluran berotot tempat jalannya makanan ke kerongkongan dan tempat jalannya udara ke paru-paru.Tenggorokan dilapisi oleh selaput lendir yang terdiri dari sel-sel penghasil lendir dan silia.Kotoran yang masuk ditangkap oleh lendir dan disapu oleh silia ke arah kerongkongan lalu ditelan.
2
Berdasarkan letak, faring dibagi atas: 1. Nasofaring Berhubungan erat dengan beberapa struktur penting misalnya adenoid, jaringan limfoid pada dinding lareral faring dengan resessus faring yang disebut fosa rosenmuller, kantongrathke, yang merupakan invaginasi struktur embrional hipofisis serebri, torus tubarius, suaturefleksi mukosa faring diatas penonjolan kartilago tuba eustachius, konka foramen jugulare,yang dilalui oleh nervus glosofaring, nervus vagus dan nervus asesorius spinal saraf kranialdan vena jugularis interna bagian petrosus os.tempolaris dan foramen laserum dan muara tubaeustachius. 2. Orofaring Disebut juga mesofaring dengan batas atasnya adalah palatum mole, batas bawahnyaadalah tepi atas epiglotis kedepan adalah rongga mulut sedangkan kebelakang adalah vertebraservikal.Struktur yang terdapat dirongga orofaring adalah dinding posterior faring, tonsil palatina fosa tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual dan foramensekum. a. Dinding Posterior Faring Secara klinik dinding posterior faring penting karena ikut terlibat pada radang akut atau radang kronik faring, abses retrofaring, serta gangguan otot bagian tersebut.Gangguanotot posterior faring bersama-sama dengan otot palatum mole berhubungan dengan gangguan n.vagus. b. Fosa tonsil Fosa
tonsil
dibatasi
oleh
arkus
faring
anterior
dan
posterior.Batas lateralnya adalahm.konstriktor faring superior.Pada batas atas yang disebut kutub atas (upper pole) terdapatsuatu ruang kecil yang dinamakan fossa supratonsil.Fosa ini berisi jaringan ikat jarang dan biasanya merupakan tempat nanah memecah ke luar bila terjadi abses.Fosa tonsil diliputioleh fasia yang merupakan bagian dari
3
fasia bukofaring dan disebu kapsul yang sebenar- benarnya bukan merupakan kapsul yang sebenar-benarnya. c. Tonsil Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikatdengan kriptus didalamnya.Terdapat macam tonsil yaitu tonsil faringal (adenoid), tonsil palatina dan tonsillingual yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin waldeyer.Tonsil palatina yang biasanya disebut tonsil saja terletak di dalam fosa tonsil.Pada kutub atas tonsilseringkali ditemukan celah intratonsil yang merupakan sisa kantong faring yang kedua.Kutub bawah tonsil biasanya melekat pada dasar lidah.
Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah yangdisebut kriptus.Epitel yang melapisi tonsil ialah epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus.Di dalam kriptus biasanya biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteridan sisa makanan.
4
Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia faring yang sering juga disebut kapsultonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring, sehingga mudah dilakukan diseksi padatonsilektomi.Tonsil mendapat darah dari a.palatina minor, a.palatina ascendens, cabang tonsila.maksila eksterna, a.faring ascendens dan a.lingualis dorsal. Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentumglosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum padaapeks, yaitu sudut yang terbentuk
oleh
papila
sirkumvalata.
Tempat
ini
kadang-
kadangmenunjukkan penjalaran duktus tiroglosus dan secara klinik merupakan tempat penting bilaada massa tiroid lingual (lingual thyroid) atau kista duktus tiroglosus. Infeksi dapat terjadi di antara kapsul tonsila dan ruangan sekitar jaringan dan dapatmeluas keatas pada dasar palatum mole sebagai abses peritonsilar 3. Laringofaring (hipofaring) Batas laringofaring disebelah superior adalah tepi atas yaitu dibawah valekulaepiglotis berfungsi untuk melindungi glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis (muara glotis bagian medial dan lateralterdapat ruangan) dan ke esofagus, nervus laring superior berjalan dibawah dasar sinus piriformis pada tiap sisi laringofaring. Sinus piriformis terletak di antara lipatan ariepiglotikadan kartilago tiroid.Batas anteriornya adalah laring, batas inferior adalah esofagus serta batas posterior adalah vertebra servikal.Lebih ke bawah lagi terdapat otototot dari lamina krikoiddan di bawahnya terdapat muara esofagus. Bila laringofaring diperiksa dengan kaca tenggorok pada pemeriksaan laring tidak langsung atau dengan laringoskop pada pemeriksaan laring langsung, maka struktur pertamayang tampak di bawah dasar lidah ialah valekula. Bagian ini merupakan dua buah cekunganyang dibentuk oleh
5
ligamentum glosoepiglotika medial dan ligamentum glosoepiglotikalateral pada tiap sisi. Valekula disebut juga ‘kantong pil´ ( pill pockets), sebab pada beberapaorang, kadang-kadang bila menelan pil akan tersangkut disitu. Dibawah valekula terdapat epiglotis. Pada bayi epiglotis ini berbentuk omega dan perkembangannya akan lebih melebar, meskipun kadangkadang bentuk infantil (bentuk omega) ini tetap sampai dewasa. Dalam perkembangannya, epiglotis ini dapat menjadidemikian lebar dan tipisnya sehingga pada pemeriksaan laringoskopi tidak langsung tampak menutupi pita suara. Epiglotis
berfungsi
juga
untuk
melindungi
(proteksi)
glotis
ketikamenelan minuman atau bolus makanan, pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformisdan ke esofagus. Nervus laring superior berjalan dibawah dasar sinus piriformis pada tiap sisilaringofaring. Hal ini penting untuk diketahui pada pemberian anestesia lokal di faring danlaring pada tindakan laringoskopi langsung
2.2.
Persarafan, Perdarahan dan Drainage Limfatik Pada mukosa dinding belakang faring terdapat dasar tulang oksiput inferior,
kemudian bagian depan tulang atas dan sumbu badan, dan vertebra servikalis lain. Nasofaring membuka kearah depan hidung melalui koana posterior. Superior, adenoid terletak padamukosa atap nasofaring.Disamping, muara tuba eustachius kartilaginosa terdapat didepanlekukan yangdisebut fosa rosenmuller.Otot tensor velipalatini, merupakan otot yang menegangkan palatum dan membuka tuba eustachius masuk ke faring melalui ruangan ini. Orofaring kearah depan berhubungan dengan rongga mulut. Tonsila faringealdalamkapsulnya terletak pada mukosa pada dinding lateral rongga mulut. Didepan tonsila,arcus faring anterior disusun oleh otot palatoglossus, dan dibelakang dari arkus faring posterior disusun oleh otot palatofaringeus, otot-otot ini membantu menutupnya orofaring bagian posterior. Semua dipersarafi oleh pleksus faringeus.
6
a. Vaskularisasi Berasal
dari
beberapa
sumber
dan
kadang-kadang
tidak
beraturan.Yang utama berasal daricabang a. Karotis ekstern serta dari cabang a.maksilaris interna yakni cabang palatine superior. b. Persarafan Persarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal dari pleksus faring yangekstensif.Pleksus ini dibentuk oleh cabang dari n.vagus, cabang dari n.glosofaringeus danserabut simpatis.Cabang faring dari n.vagus berisi serabut motorik.Dari pleksus faring yangekstensif ini keluar untuk otot-otot faring kecuali m.stilofaringeus yang dipersarafi langsungoleh cabang n.glossofaringeus. c. Kelenjar Getah Bening Aliran limfe dari dinding faring dapat melalui 3 saluran yaitu superior,media daninferior.Saluran limfe superior mengalir ke kelenjar getah bening retrofaring dan kelenjar getah bening servikal dalam atas. Saluran limfe media mengalir ke kelenjar getah bening jugulodigastrik dan kelenjar getah bening servikal dalam atas, sedangkan saluran limfeinferior mengalir ke kelenjar getah bening servikal dalam bawah.
2. 3.
Fisiologi Faring Fungsi faring yang terutama ialah untuk respirasi, waktu menelan, resonasi
suara dan untuk artikulasi. -
Proses menelan Proses penelanan dibagi menjadi tiga tahap. Pertama gerakan makanan dari mulut kefaring secara volunter.Tahap kedua, transport makanan melalui faring dan tahap ketiga yaitu jalannya bolus melalui esofagus, keduanya secara involunter. Langkah yang sebenarnyaadalah: pengunyahan makanan dilakukan pada sepertiga tengah lidah. Elevasi lidah dan palatum mole mendorong bolus ke orofaring.Otot suprahiod berkontraksi, elevasi tulanghioid dan
7
laring intrinsik berkontraksi dalam gerakan seperti sfingter untuk mencegahaspirasi. Gerakan yang kuat dari lidah bagian belakang akan mendorong makanankebawah melalui orofaring, gerakan dibantu oleh kontraksi otot konstriktor faringis mediadan superior. Bolus dibawa melalui
introitus
esofagus
ketika
otot
konstriktor
faringisinferior
berkontraksi dan otot krikofaringeus berelaksasi. Peristaltik dibantu oleh gaya berat, menggerakkan makanan melalui esofagus dan masuk ke lambung. -
Proses Berbicara Pada saat berbicara dan menelan terjadi gerakan terpadu dari otot-otot palatum dan faring.Gerakan ini antara lain berupa pendekatan palatum mole kearah dinding belakang faring.Gerakan penutupan ini terjadi sangat cepat dan melibatkan mula-mula m.salpingofaringdan m.palatofaring, kemudian
m.levator
veli
palatine
bersama-sama
m.konstriktor
faringsuperior. Pada gerakan penutupan nasofaring m.levator veli palatini menarik palatummole ke atas belakang hampir mengenai dinding posterior faring. Jarak yang tersisa inidiisi oleh tonjolan (fold of) Passavant pada dinding belakang faring yang terjadi akibat dua macam mekanisme, yaitu pengangkatan
faring sebagai hasil gerakan m.palatofaring(bersama
m.salpingofaring) oleh kontraksi aktif m.konstriktor faring superior. Mungkin kedua gerakan ini bekerja tidak pada waktu bersamaan.Ada yang berpendapat bahwa tonjolan Passavant ini menetap pada periode fonasi, tetapi ada pula pendapat yang mengatakan tonjolan ini timbul dan hilang secara cepat bersamaan dengan gerakan palatum.
8
BAB III PEMBAHASAN
3.1.
Etiologi Nyeri tenggorokan dapat disebabkan oleh :
1. Infeksi virus dan infeksi bakteri. 2. Infeksi dari daerah di dekat tenggorokan. 3. Iritasi tenggorokan oleh alergi terhadap debu atau binatang. 4. Iritasi oleh polutan dan lain-lain. Berikut ini akan dijelaskan beberapa penyakit dan hal-hal yang dapat menimbulkan nyeri pada tenggorokan.
3.1.1. Faringitis Faringitis adalah suatu peradangan pada tenggorokan (faring). Faringitis bisa disebabkan oleh virus maupun bakteri.Kebanyakan disebabkan oleh virus, termasuk virus penyebab common cold, flu, adenovirus, mononukleosis atau HIV. Bakteri korinebakterium,
yang
menyebabkan
arkanobakterium,
faringitis
adalah
streptokokus
Neisseria
gonorrhoeae
atau
grup
A,
Chlamydia
pneumoniae.Baik pada infeksi virus maupun bakteri, gejalanya sama yaitu nyeri tenggorokan dan nyeri menelan. Selaput lendir yang melapisi faring mengalami peradangan berat atau ringan dan tertutup oleh selaput yang berwarna keputihan atau mengeluarkan nanah.
9
Gejala lainnya adalah: - demam - pembesaran kelenjar getah bening di leher - peningkatan jumlah sel darah putih. Gejala tersebut bisa ditemukan pada infeksi karena virus maupun bakteri, tetapi lebih merupakan gejala khas untuk infeksi karena bakteri.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.Jika diduga suatu strep throat, bisa dilakukan pemeriksaan terhadap apus tenggorokan.
10
Untuk mengurangi nyeri tenggorokan diberikan obat pereda nyeri (analgesik), obat hisap atau berkumur dengan larutan garam hangat. Aspirin tidak boleh diberikan kepada anak-anak dan remaja yang berusia dibawah 18 tahun karena bisa menyebabkan sindroma Reye. Jika diduga penyebabnya adalah bakteri, diberikan antibiotik.Untuk mengatasi infeksi dan mencegah komplikasi (misalnya demam rematik), jika penyebabnya streptokokus, diberikan tablet penicillin.Jika penderita memiliki alergi terhadap penicillin bisa diganti dengan erythromycin atau antibiotik lainnya.
3.1.2. Tonsilitis akut Penyakit pada tonsil palatina (tonsil)merupakan permasalahan yang umum ditemukan padaanak.Penderita tonsilitis merupakan pasien yang sering datang pada praktek dokter ahli bagian telinga hidung tenggorok – bedah kepala dan leher (THTKL), dokter anak, maupun tempat pelayanan kesehatan lainnya. Tonsilitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus,dan penyebab infeksi maupun non
infeksi
lainnya.Penatalaksanaan
medikamentosa
tonsilitis
memerlukan
pengetahuan yang baik terhadap organisme penyebab infeksi.Menurut Hascelik dkk seperti dikutip Shaikh dkk, infeksi tonsilitis rekuren maupun tonsilitis kronis kebanyakan berasal dari bakteri yang terdapat di parenkim tonsil dibanding dengan permukaan tonsil, sehingga swab dari permukaan tonsil saja dapat menjadi keliru.Bakteri patogen di permukaan tonsil dapat menyerang tonsil namun tidak dapat memprediksi bakteri patogen yang menginfeksi di dalam inti tonsil.Walaupun sulit dijelaskan peranan bakteri anaerob pada tonsilitis, namun perlu dipertimbangkan dalam penatalaksanaan tonsilitis.
11
Tonsilitis akut adalah radang akut yang disebabkan oleh kuman streptococcus beta hemolyticus, streptococcus viridans dan streptococcus pyogenes, dapat juga disebabkan oleh virus. Tonsilitis bacterial supuratifa akut paling sering disebabkan oleh streptokokus beta hemolitikus grup A, meskipun pneumokokus, stafilokokus dan Haemophilus Influenzae juga virus pathogen yang dapat dilibatkan. Kadang-kadang streptokokus non hemolitikus atau streptococcus viridans ditemukan dalam biakan, biasanya dalam kasus-kasus berat. Streptokokus non hemolitikus dan streptococcus viridans mungkin dibiakkan dari tenggorokan orang yang sehat, khususnya dalam bulan-bulan musim dingin, dan pada saat epidemic infeksi pernapasan akut, streptokokus hemolitikus dapat ditemukan dalam tenggorokan orang yang kelihatannya sehat Bakteri atau virus memasuki tubuh melalui hidung atau mulut.Amandel atau tonsil berperan sebagai filter, menyelimuti organisme yang berbahaya tersebut. Hal ini akan memicu tubuh untuk membentuk antibody terhadap infeksi yang akan datang akan tetapi kadang-kadang amandel sudah kelelahan menahan infeksi atau virus. Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, bila epitel terkikis maka jaringan limfoid superficial mengadakan reaksi.Terdapat pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit poli morfonuklear.Proses ini secara klinik tampak pada korpus tonsil yang
12
berisi bercak kuning yang disebut detritus.Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel yang terlepas, suatu tonsillitis akut dengan detritus disebut tonsillitis falikularis, bila bercak detritus berdekatan menjadi satu maka terjadi tonsillitis lakunaris.Tonsilitis dimulai dengan gejala sakit tenggorokan ringan hingga menjadi parah.Pasien hanya mengeluh merasa sakit tenggorokannya sehingga berhenti makan. Tonsilitis dapat menyebabkan kesukaran menelan, panas, bengkak, dan kelenjar getahbening melemah didalam daerah sub mandibuler, sakit pada sendi dan otot, kedinginan, seluruh tubuh sakit, sakit kepala dan biasanya sakit pada telinga. Sekresi yang berlebih membuat pasien mengeluh sukar menelan, belakang tenggorokan akan terasa mengental. Hal-hal yang tidak menyenangkan tersebut biasanya berakhir setelah 72 jam. Bila bercak melebar, lebih besar lagi sehingga terbentuk membrane semu (Pseudomembran), sedangkan pada tonsillitis kronik terjadi karena proses radang berulang maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis. Sehingga pada proses penyembuhan, jaringan limfoid diganti jaringan parut. Jaringan ini akanmengkerut sehingga ruang antara kelompok melebar (kriptus) yang akan diisi oleh detritus, proses inimeluas sehingga menembus kapsul dan akhirnya timbul perlengketan dengan jaringan sekitar fosa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfe submandibula Tonsilitis akut berdasarkan penyebab infeksi, yaitu: 1. Tonsilitis Viral Tonsilitis yang disebabkan oleh virus.Gejala lebih menyerupai common cold yang disertai rasa nyeri tenggorok.Penyebab yang sering Epstein Barr, influenza, para influenza, coxasakie, echovirus, rhinovirus.Douglas seperti dikutip Kornbult menemukan bahwa kebanyakan tonsilitis virus terjadi pada usia prasekolah sedangkan infeksi bakteri terjadi pada anak yang lebih besar.1 2. Tonsilitis Bakterial Tonsilitis akut bakterial paling banyak disebabkan Streptococcus β hemoliticus. Lebih kurang 30%-40% tonsilitis akut disebabkan oleh Streptococcus β hemoliticus grup A. Brook menyatakan dalam mendiagnosis
13
tonsilitis keterlibatan Streptococcus β hemoliticus grup A harus tetap dipertimbangkan disamping bakteri lain yang juga dapat ditemukan pada pemeriksaan bakteriologi. Infiltrasi bakteri ke dalam jaringan tonsil akanmenimbulkan reaksi radang berupa keluarnya leukosit polimorfonuklear sehingga terbentuk eksudat dikenal dengan detritus.Eksudat yang terbentuk biasanya tidak melengket ke jaringan di bawahnya.Bentuk tonsilitis akut dengan eksudat yang jelas disebut dengan tonsilitis folikularis. Bila eksudat yangterbentuk membentuk alur-alur maka akan terjadi tonsilitis lakunaris.Infeksi tonsil dapat juga melibatkan faring, seluruh jaringan limfoid tenggorok. Terlihat lidah kotor dan juga lapisan mukosa tipis di rongga mulut. Penderita
tonsilitis
akut
awalnya
mengeluh
rasa
kering
di
tenggorokan.Kemudian berubah menjadi rasa nyeri di tenggorok dan rasa nyeri saat menelan.Makin lama rasa nyeri ini semakin bertambah nyeri sehingga anak menjadi tidak mau makan. Nyeri hebat ini dapat menyebar sebagai referred pain ke sendi-sendi dan telinga. Nyeri pada telinga (otalgia) tersebut tersebar melalui nervus glossofaringeus (IX). Keluhan lainnya berupa demam yang suhunya dapat sangat tinggi sampai menimbulkan kejang pada bayi dan anak-anak.Rasa nyeri kepala, badan lesu dan nafsu makan berkurang sering men yertai pasien tonsilitis akut.Suara pasien terdengar seperti orang yang mulutnya penuh terisi makanan panas.Keadaan ini disebut plummy voice.Mulut berbau busuk (foetor ex ore) dan ludah menumpuk dalam kavum oris akibat nyeri telan yang hebat (ptialismus). Pemeriksaan tonsilitis akut ditemukan tonsil yang udem, hiperemis dan terdapat detritus yang memenuhi permukaan tonsil baik berbentuk folikel, lakuna, atau pseudomembran.Ismus fausium tampak menyempit.Palatum mole, arkus anterior dan arkus posterior juga tampak edema dan hiperemis.Kelenjar submandibula yang terletak di belakang angulus mandibula terlihat membesar dan ada nyeri tekan.
14
Pada umumnya, penderita dengan tonsillitis akut serta demam sebaiknya tirah baring, pemberian cairan yang adekuat, dan diet ringan.Aplikasi local seperti
obat
tenggorokan,
dianggap
mempunyai
arti
yang
relative
kecil.Analgesic oral efektif dalam mengendalikan rasa tidak enak. Terapi Antibiotik. Penisilin masih menjadi obat pilihan, kecuali kalau organismenya resisten atau penderita sansitif terhadap penisilin.Pada kasus tersebut, eritromisin atau antibiotic spesifik yang efektif melawan organisme sebaiknya
digunakan.Pengobatan
sebaiknya
dilanjutkan
untuk
seluruh
perjalanan klinis – antara 5-10 hari. Suntikan dosis tunggal 1,2 juta unit benzantine penisilin intramuscular juga efektif dan disukai jika terdapat keraguan bahwa penderita telah menyelesaikan seluruh terapi antibiotic oral. Antipiretik, dan obat kumur yang mengandung desinfektan juga bisa dipakai untuk terapi.
3.1.3. Tonsilitis Kronik Pada tonsilitis kronis, karena proses radang berulang maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses pen yembuhan jaringan limfoid diganti dengan jaringan parut. Jaringan ini akan mengerut sehingga ruang antara kelompok melebar yang akan diisi oleh detritus, proses ini meluas hingga menembus kapsul dan akhirnya timbul perlekatan dengan jaringan sekitar fosa tonsilaris. Secara klinis pada tonsilitis kronik didapatkan gejala berupa nyeri tenggorokan atau nyeri telan ringan, mulut berbau,badan lesu, sering mengantuk, nafsu makan menurun, ngorok saat tidur, nyeri kepala dan badan terasa meriang.Dari pemeriksaan fisik ditemukan tonsil membesar dengan permukaan tidak rata, kripta lebar berisi detritus, tonsil melekat ke jaringan sekitarnya. Pada bentuk atrofi, tonsil kecil seperti terpendam dalam fosa tonsilaris. Penatalaksanaan tonsilitis adalah jika penyebabnya adalah bakteri, diberikan antibiotik per oral selama 10 hari. Jika anak mengalami kesulitan menelan bisa diberikan dalam bentuk suntikanPenisilin V 1,5 juta IU 2 x sehari selama 5 hari atau 500 mg 3 x sehari.
15
Pilihan lain adalah eritromisin 500 mg 3 x sehari atau amoksisilin 500 mg 3 x sehari yang diberikan selama 5 hari. Dosis pada anak : eritromisin 40 mg/kgBB/ hari, amoksisilin 30 – 50 mg/kgBB/hari. Tak perlu memulai antibiotik segera, penundaan 1 – 3 hari tidak meningkatkan komplikasi atau menunda penyembuhan penyakit.Antibiotik hanya sedikit memperpendek durasi gejala dan mengurangi risiko demam rematik. Bila suhu badan tinggi, penderita harus tirah baring dan dianjurkan untuk banyak minum.Makanan lunak diberikan selama penderita masih nyeri menelan. Analgetik (parasetamol dan ibuprofen adalah yang paling aman) lebih efektif daripada antibiotik dalam menghilangkan gejala. Nyeri faring bahkan dapat diterapi dengan spray lidokain. Pasien tidak lagi menularkan penyakit sesudah pemberian 1 hari antibiotik. Bila dicurigai adanya tonsilitis difteri, penderita harus segera diberi serum anti difteri (ADS), tetapi bila ada gejala sumbatan nafas, segera rujuk ke rumah sakit. Pada tonsilitis kronik, penting untuk memberikan nasihat agar menjauhi rangsangan yang dapat menimbulkan serangan tonsilitis akut, misalnya rokok, minuman/makanan yang merangsang, higiene mulut yang buruk, atau penggunaan obat kumur yang mengandung desinfektan. Bila terapi medikamentosa tidak berhasil dianjurkan terapi radikal dengan tonsilektomi. Indikasi tonsilektomi.
3.1.4. Epiglotitis Akut Epiglottitis akut adalah suatu infeksi akut Haemophillus influenzae di orofaring, hipofaring, dan laring supraglotik, dimulai dengan suatu sakit tenggorokan dan cepat berlanjut ke disfagia, serta gawat pernapasan.Epiglottitis pada beberapa referensi disebut juga dengan supraglottitis.Epiglottitis rnerupakan keadaan yang mengancam jiwa, dimana epiglottis mengalami pembengkakan dan menutupi aliran udara ke paru. Epiglottis akut termasuk bagian dari penyakit Croup.Croup adalah suatu infeksi laring yang berkembang cepat, menimbulkan stridor dan obstruksi jalan
16
nafas.Croup dapat dibedakan menjadi supraglottitis (epiglottitis) akut dan laringitis subglottis akut. Penyakit ini merupakan suatu keadaan gawat darurat, yang jika tidak segera diatasi bisa berakibat fatal.Anak harus segera dibawa ke rumah sakit dan biasanya ditempatkan di ruang perawatan intensif. Epiglottitis akut dapat mengenai anak dan dewasa. Insidens pada anak mencapai 1:17.000 dan pada dewasa 1:100.000. Menyerang terbanyak pada kelompok
usia
3-7
tahun.
Insidensnya
semakin
menurun
seiring
dengan
ditemukannya vaksinasi Haemophillus B. Kausanya belum diketahui dengan jelas. Seperti pada infeksi-infeksi lain di faring, diduga penyebab primernya adalah virus, kemudian dapat terjadi infeksi sekunder, terutama oleh Haemophilus influenzae type B (HiB). Juga bisa didapatkan streptococcus, staphylococcus, pneumococcus dan kuman-kuman lain. Namun, epiglottitis dapat juga timbul karena penyebab lain seperti luka bakar karena air panas, cedera di tenggorokan, dan berbagai infeksi virus dan bakteri.
Haemophillus influenzae tidak menghasilkan eksotoksin dan peranan antigen somatik toksiknya pada penyakit alamiah belum dimengerti dengan jelas.Organisme yang tidak bersimpai adalah anggota tetap flora normal saluran pernapasan manusia.Simpai bersifat antifagositik bila tidak ada antibodi antisimpai khusus.Bentuk Haemophillus influenzae yang mempunyai simpai, khususnya tipe B,
17
menyebabkan infeksi pernapasan supuratif (sinusitis, laringotrakheitis, epiglotitis, otitis) dan pada anak kecil, yaitu meningitis. Pada epiglottitis akut, infeksi biasanya bermula di saluran pernafasan atas sebagai peradangan hidung dan tenggorokan.Kemudian infeksi bergerak ke bawah, ke epiglottis.Infeksi seringkali disertai dengan bakteremia (infeksi darah).Epiglotitis bisa segera berakibat fatal karena pembengkakan jaringan yang terinfeksi bisa menyumbat saluran udara dan menghentikan pernapasan.Infeksi biasanya dimulai secara tiba-tiba dan berkembang dengan cepat. Epiglottitis akut dapat menyerang ke lidah bagian posterior dan laring.Keadaan ini menyebabkan terjadinya stridor (obstruksi jalan nafas) dan septikemia.Pada faring terjadi inflamasi dan epiglottis menjadi hiperemis (seperti merah buah cherry).Sering disebabkan oleh Haemophillus influenzae tipe B. Antigen ini memiliki kapsul PRP (polyribose-ribitol-phosphate) dan menyebabkan inflamasi akut non-spesifik yang berat.Kebanyakan penderita mempunyai antibodi terhadap antigen ini.Hal ini kemungkinan ditemukan pada anak-anak yang terinfeksi Haemophillus influenzae tipe B. Adapun Haemophillus influenzae tipe B yang tidak memiliki kapsul biasanya ditemukan pada 50% anak-anak yang sehat. Dalam
mendiagnosa
epiglottitis,
harus
dapat
dibedakan
dengan
laringotracheitis.Mulai dari anamnesis sampai pemeriksaan fisis.Pada anamnesis, ditanyakan kepada pasien keluhan utama yang dirasakan.Pada epiglottitis biasanya pasien datang dengan keluhan disfagi ataupun stridor.Pasien jarang mengeluhkan gangguan suara.Sedangkan pada laringotracheitis pasien lebih sering mengeluhkan kelainan suara. Permukaan laringeal dari epiglottis dan daerah tepat di bawah plika vokalis pada faring mengandung jaringan yang cenderung membengkak bila meradang. Walaupun epiglottitis akut secara klinis terlihat sama dengan laringitis subglottis akut, namun epiglottitis cenderung lebih hebat dan seringkali berakibat fatal dalam beberapa jam tanpa terapi. Di mana pasien terlihat gelisah, cemas, dan stridor inspiratoar. Anak dengan epiglottitis cenderung duduk dengan mulut terbuka dan dagu mengarah ke depan, serak tidak khas selalu ada. Namun kemungkinan besar
18
mengalami disfagia.Karena nyeri menelan, maka anak cenderung mengiler.Disfagia pada epiglottitis dapat pertanda kolaps. Kolaps merupakan akibat perluasan inflamasi sepanjang mulut esofagus dan berarti proses inflamasi telah menyebabkan pembengkakan epiglottis yang nyata. Pada beberapa referensi disebutkan juga gejala lain dari epiglottitis akut berupa anak tampak sakit berat, panas tinggi, air liur keluar berlebihan (drooling), dyspnea bahkan dapat terjadi retraksi otot-otot bantu nafas sampai sianosis. Untuk menentukan diagnosis, kita harus melihat keadaan laring. Beberapa dokter menganjurkan supaya setiap anak dengan dyspnea dilihat epiglottisnya, dengan cara menekan lidah bagian belakang, pelan-pelan dan hati-hati dengan spatel. Cara ini mudah dan dapat dilakukan oleh setiap dokter umum, karena epiglottis pada anak kecil relatif masih tinggi.Demikian juga bila ada keluhan disfagi dengan saliva yang banyak. Kalau dengan cara ini epiglottis belum dapat dilihat, harus dilakukan laringoskopi indirek atau direk. Epiglottis terlihat merah, meradang, dan edematous, seperti gambaran ”cherry-red”. Plika ari-epiglottika juga ikut meradang.Biasanya plika vokalis dan regio subglottika tidak terkena.Orofaring dapat tenang atau sedikit meradang. Bahkan jika proses sudah lanjut dapat sangat meradang. Diagnosis epiglottitis akut harus dipertimbangkan bila disfagi dan rasa sakit di tenggorokan tidak sesuai dengan gejala-gejala faringitis yang terlihat.Pada beberapa referensi yang didapat, dikatakan bahwa pada epiglottitis akut dapat ditemukan limpadenopati. Dalam menunjang diagnosis epiglottitis dapat dilakukan foto polos leher lateral.Dimana dapat terlihat obstruksi supraglotis karena pembengkakan epiglottis (thumb sign). Pada prinsipnya penatalaksanaan epiglottitis sama dengan penatalaksaan croup. Terapi harus segera diberikan.Pemberian cairan intravena dimulai untuk mencegah dehidrasi dan pengeringan sekret.Udara dingin dan lembab perlu pula diberikan, sebaiknya dengan uap air berukuran partikel terkecil.Terapi antibiotik terhadap Haemophillus dan Staphylococcus dimulai sambil menunggu hasil
19
biakan.Antibiotik yang biasa digunakan antara lain ampisilin 100 mg/kgBB/hari atau kloramfenikol: 50 mg/kgBB/hari intravena yang terbagi dalam 4 ataupun sefalosporin generasi 3 (cefotaksim atau ceftriakson). Antibiotik seharusnya tidak boleh ditunda, karena secara klinis sulit untuk membedakan jenis croup dan perjalanan penyakit dapat berjalanan sangat cepat. Steroid diberikan dalam dosis tinggi untuk mengurangi inflamasi. Steroid yang biasa diberikan yaitu metilprednisolon sodium succinate 125-250 mg setiap 6 jam (selama 24 sampai 48 jam). Pasien perlu diamati secara cermat dan dipertimbangkan untuk trakheostomi atau intubasi.Indikasi bantuan pernafasan adalah Indikasi bantuan nafas apabila tidak ada perkembangan walaupun telah diberikan antibiotik dan steroid.Pemantauan termasuk denyut nadi, frekuensi pernafasan, derajat kegelisahan dan kecemasan, penggunaan otot-otot asesorius pada pernafasan, derajat sianosis, derajat retraksi, dan kemunduran pasien secara menyeluruh.Jika pasien dapat tidur, bantuan jalan nafas tidak diperlukan.Sebaliknya frekuensi pernafasan diatas 40 denyut nadi diatas 160 dan kegelisahan serta retraksi yang makin hebat mengindikasikan perlunya bantuan pernafasan. Keadaan pasien sebaiknya diawasi setiap saat.Penyakit ini merupakan salah satu dari beberapa penyakit yang memerlukan pengawasan langsung oleh dokter secara terus-menerus.Jika anak kolaps, gunakan respiratoar ambu bertekanan positif untuk memaksa oksigen melalui jalan nafas yang edematosa.Intubasi hidung dapat dilakukan dan dapat dibiarkan selama beberapa hari.Laring anak membutuhkan intubasi lebih panjang. Bila trakeostomi harus dilakukan, maka sebaiknya dengan cara yang sistematik dalam kamar operasi dengan memakai tuba trakheal. Kasuskasus croup umumnya menyembuh dalam 48 sampai 72 jam kemudian dapat dilakukan ekstubasi.
3.1.5. Laringitis Laringitis adalah peradangan kotak suara (laring) karena terlalu banyak digunakan, iritasi atau infeksi.Di dalam kotak suara terdapat pita suara – dua lipatan selaput lendir yang membungkus otot dan tulang rawan. Biasanya pita suara
20
akanmembuka dan menutup dengan lancar, membentuk suara melalui pergerakan dan getaran yang terbentuk. Tapi bila terjadi laringitis, pita suara akan meradang atau terjadi iritasi pada pita suara. Pita suara tersebut akan membengkak, menyebabkan terjadinya perubahan suara yang diproduksi oleh udara yang lewat melalui celah diantara keduanya. Akibatnya, suara akan terdengar serak. Pada beberapa kasus laringitis, suara akan menjadi sangat lemah sehingga tidak terdengar. Laringitis dapat berlangsung dalam waktu singkat (akut) atau berlansung lama (kronis) lebih dari 3 minggu.Meskipun laringitis akut biasanya hanya karena terjadinya iritasi dan peradagnan akibat virus, suara serak yang sering terjadi dapat menjadi tanda adanya masalah yang lebih serius. 1. Pada laringitis akut biasanya penyebabnya oleh infeksi virus. Infeksi bakteri seperti difteri juga dapat menjadi penyebabnya, tapi hal ini jarang terjadi. Laringitis akut dapat juga terjadi saat anda menderita suatu penyakit atau setelah anda sembuh dari suatu penyakit, seperti selesma, flu atau radang paru-paru (pneumonia).
a.
Laringitis akut ini dapat terjadi dari kelanjutan infeksi saluran nafas seperti
influenza atau common cold. infeksi virus influenza (tipe A dan B), parainfluenza (tipe 1,2,3), rhinovirus dan adenovirus. Penyebab lain adalah Haemofilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus dan Streptococcus pneumoniae. b.
Penyakit ini dapat terjadi karena perubahan musim / cuaca
21
c.
Pemakaian suara yang berlebihan
d.
Trauma
e.
Bahan kimia
f.
Merokok dan minum-minum alkohol
g.
Alergi 2.
Laringitis Kronik Kasus yang sering terjadi pada laringitis kronis termasuk juga iritasi yang terus menerus terjadi karena penggunaan alkohol yang berlebihan, banyak merokok atau asam dari perut yang mengalir kembali ke dalam kerongkongan dan tenggorokan, suatu kondisi yang disebut gastroesophageal reflux disease (GERD). Laringitis kronis adalah inflamasi dari membran mukosa laring yang berlokasi di saluran nafas atas, bila terjadi kurang dari 3 minggu dinamakan akut dan disebut kronis bila terjadi lebih dari 3 minggu. Beberapa pasien mungkin telah mengalami serangan laringitis akut berulang, terpapar debu atau asap iritatif atau menggunakan suara tidak
tepat
dalam
konteks
neuromuskular.
Merokok
dapat
menyebabkan edema dan eritema laring. 3.
Laringitis Kronis Spesifik Yang termasuk dalam laringitis kronis spesifik ialah laringitis tuberkulosis dan laringitis luetika. a.
Laringitis tuberkulosis Penyakit
ini
hampir
selalu
akibat
tuberkulosis
paru.Biasanya pasca pengobatan, tuberkulosis paru sembun tetapi laringitis tuberkulosis menetap.Hal ini terjadi karena struktur mukosa laring yang melekat pada kartilago serta vaskularisasinya yang tidak sebaik paru sehingga bila infeksi sudah
mengenai
kartilago
berlangsung lama.
22
maka
tatalaksananya
dapat
Secara klinis manifestasi laringitis tuberkulosis terdiri dari 4 stadium yaitu : 1)
Stadium infiltrasi, mukosa laring posterior membengkak dan hiperemis, dapat mengenai pita suara. Terbentuk tuberkel pada submukosa sehingga tampak bintik berwarna kebiruan. Tuberkel membesar dan beberapa tuberkel berdekatan bersatu sehingga mukosa diatasnya meregang sehingga suatu saat akan pecah dan terbentuk ulkus
2)
Stadium ulserasi, ulkus yang timbul pada akhir stadium infiltrasi membesar. Ulkus diangkat, dasarnya ditutupi perkijuan dan dirasakan sangat nyeri.
3)
Stadium perikondritis, ulkus makin dalam sehingga mengenai kartuilago laring terutama kartilago aritenoid dan epiglotis sehingga terjadi kerusakan tulang rawan.
4)
Stadium pembentukan tumor, terbentuk fibrotuberkulosis pada dinding posterior, pita suara dan subglotik.
b.
Laringitis luetika Radang menahun ini jarang dijumpai dalam 4 stadium lues
yang paling berhubungan dengan laringitis kronis ialah lues stadium tersier dimana terjadi pembentukan gumma yang kadang menyerupai keganasan laring. Apabila guma pecah akan timbul ulkus yang khas yaitu ulkus sangat dalam, bertepi dengan dasar keras, merah tua dengan eksudat kekuningan. Ulkus ini tidak nyeri tetapi menjalar cepat.Inflamasi laring sering terjadi sebagai akibat terlalu banyak menggunakan suara, pemajanan terhadap debu, bahan kimiawi , asap rokok, dan polutan lainnya, atau sebagai bagian dari infeksi saluran nafas atas. Hampir semua penyebab inflamasi ini adalah virus.Invasi bakteri mungkin sekunder.Laringitis biasanyan disertai rinitis atau nasofaring.Awitan infeksi mungkin berkaitan dengan pemajanan
23
terhadap perubahan suhu mendadak, defisiensi diet, malnutrisi, dan tidak ada immunitas.Laringitis umum terjadi pada musim dingin dan mudah ditularkan. Ini terjadi seiring Dengan menurunnya daya tahan tubuh dari host serta prevalensi virus yang meningkat.
Laringitis
ini biasanya didahului oleh faringitis dan infeksi saluran nafas bagian atas lainnya. Hal ini akan mengakibatkan iritasi mukosa saluran nafas atas dan merangsang kelenjar mucus untuk memproduksi mucus secara berlebihan sehingga menyumbat saluran nafas. Kondisi tersebut akan merangsang terjadinya batuk hebat yang bisa menyebabkan iritasi pada laring. Dan memacu terjadinya inflamasi pada laring tersebut. Inflamasi ini akan menyebabkan nyeri akibat pengeluaran mediator kimia darah yang jika berlebihan akan merangsang peningkatan suhu tubuh. Tanda dan gejala laringitis akut termasuk suara serak atau tidak dapat mengeluarkan suara sama sekali dan batuk berat. Laringitis kronis ditandai oleh suara serak yang persisten.Laringitis mungkin sebagai komplikasi sinusitis kronis dan bronkhitis kronis. a. Laringitis Akut : suara serak, tidak dapa mengeluarkan suara (afonia), batuk berat, tenggorokan nyari dan Gatal. b. Laringitis Kronis : suara serak yang persisten, Nyeri tenggorok memburuk pada pagi dan malam hari, batuk kering dan keras. 1. Gejala lokal seperti suara parau dimana digambarkan pasien sebagai suara yang kasar atau suara yang susah keluar atau suara dengan nada lebih rendah dari suara yang biasa / normal dimana terjadi gangguan getaran serta ketegangan dalam pendekatan kedua pita suara kiri dan kanan sehingga menimbulkan suara menjadi parau bahkan sampai tidak bersuara sama sekali (afoni). 2. Sesak nafas dan stridor 3. Nyeri tenggorokan seperti nyeri ketika menalan atau berbicara. 4. Gejala radang umum seperti demam, malaise
24
5. Batuk kering yang lama kelamaan disertai dengan dahak kental 6. Gejala common cold seperti bersin-bersin, nyeri tenggorok hingga sulit menelan, sumbatan hidung (nasal congestion), nyeri kepala, batuk dan demam dengan temperatur yang tidak mengalami peningkatan dari 38 derajat celsius. 7. Gejala influenza seperti bersin-bersin, nyeri tenggorok hingga sulit menelan, sumbatan hidung (nasal congestion), nyeri kepala, batuk, peningkatan suhu yang sangat berarti yakni lebih dari 38 derajat celsius, dan adanya rasa lemah, lemas yang disertai dengan nyeri diseluruh tubuh . 8. Pada pemeriksaan fisik akan tampak mukosa laring yang hiperemis, membengkak terutama dibagian atas dan bawah pita suara dan juga didapatkan tanda radang akut dihidung atau sinus paranasal atau paru 9. Obstruksi jalan nafas apabila ada udem laring diikuti udem subglotis yang terjadi dalam beberapa jam dan biasanya sering terjadi pada anak berupa anak menjadi gelisah, air hunger, sesak semakin bertambah berat, pemeriksaan fisik akan ditemukan retraksi suprasternal dan epigastrium yang dapat menyebabkan keadaan darurat medik yang dapat mengancam jiwa anak. b.
Gejala Laringitis Akut Demam, malaise, gelaja rinigaringitis, suara parau sampai afoni, nyeri ketika menelan atau berbicara, rasa kering ditenggorokan, batuk kering yang kelamaan disertau dahak kental, gejala sumbatan laring sampai sianosis. Pada pemeriksaan, tampak mukosa laring hiperemis, membengkak, terutama di atas dan bahwa pita suara.Biasanya tidak terbatas di laring, juga ada tanda radang akut dihitung sinus peranasak, atau paru.
25
c.
Gejala Laringitis Tuberkulosis Terdapat gejala demam, keringat malam, penurunan berat badan, rasa kering, panas, dan tertekan di daerah laring, suara parau beriminggu-minggu dan pada stadium lanjut dapat afoni, bentuk produktif, gemoptisis, nyeri menelan yang lebih hebat bila gejala-gejala proses aktif pada paru. Dapat timbul sumbatan jalan napas karena edema: tumberkuloma, atau paralysis pita suara.
Pemeriksaan penunjang pada laringitis: 1.
Foto rontgen leher AP : bisa tampak pembengkakan jaringan subglotis (Steeple sign). Tanda ini ditemukan pada 50% kasus.
2.
Pemeriksaan laboratorium : gambaran darah dapat normal. Jika disertai infeksi sekunder, leukosit dapat meningkat.
3.
Pada pemeriksaan laringoskopi indirek akan ditemukan mukosa laring yang sangat sembab, hiperemis dan tanpa membran serta tampak pembengkakan subglotis yaitu pembengkakan jaringan ikat pada konus elastikus yang akan tampak dibawah pita suara.
Penatalaksanaan laringitis akut termasuk mengistirahatkan suara, menghindari merokok, istirahat di tempat tidur, dan menghirup uap dingin atau aerosol.Jika laringitis merupakan bagian dari infeksi pernafasan yang lebih luas akibat organisme bakteri atau jika lebih parah, terapi antibiotik yang tepat perlu diberikan.Sebagian besar pasien dapat sembuh dengan pengobatan konservatif, namun laringitis cenderung lebih parah pada pasien lansia dan dapat diperburuk oleh pneumonia. Untuk laringitis kronis, pengobatannya termasuk mengistirahatkan suara, menghilangkan setiap infeksi traktus respiratorius primer yang mungkin ada, dan membatasi merokok . Terapi pada laringitis akut berupa mengistirahatkan pita suara, antibiotik, menambah kelembaban, dan menekan batuk.Obat-obatan dengan efek samping yang menyebabkan kekeringan harus dihindari. Penyanyi dan para profesional yang mengandalkan suara perlu dinasehati agar membiarkan proses radang mereda
26
sebelum melanjutkan karier mereka. Usaha bernyayi selama proses radang berlangsung dapat mengakibatkan perdarahan pada laring dan perkembangan nodul korda vokalis selanjutnya. Terapi pada laringitis kronis terdiri dari menghilangkan penyebab, koreksi gangguan yang dapat diatasi, dan latihan kembali kebiasaan menggunakan vocal dengan terapi bicara. Antibiotik dan terapi singkat steroid dapat mengurangi proses radang untuk sementara waktu, namun tidak bermanfaat untuk rehabilitasi jangka panjang. Eliminasi obat-obat dengan efek samping juga dapat membantu.Pada pasien dengan gastroenteriris refluks dapat diberikan reseptor H2 antagonis, pompa proton inhibitor.Juga diberikan hidrasi, meningkatkan kelembaban, menghindari polutan.Terapi pembedahan bila terdapat sekuester dan trakeostomi bila terjadi sumbatan laring. Hindari iritasi pada laring dan faring. Untuk terapi mendikamentosa diberikan antibiotic penisilin anak 3 x 0 kg BB dan dewasa 3 x 500 mg. bila alergi dapat diganti eritromisin
atau
basitrasin.
Dan
diberikan
kortikosteroid
untuk
mengatasi
edema.Dipasang pipa endotrakea atau trakeostomi bila terdapat sumbatan laring. Untuk laringitis kronik, diminta untuk tidak banyak bicara dan mengonati peradangan
di
hitung,
faring,
serta
bronkus
yang
mungkin
menjadi
penyebab.Diberikan antibiotik bila terdapat tanda infeksi dan ekspektoran.Untuk jangka pendek dapat diberikan steroid. Laringitis kronis yang berlangsung lebih dari beberapa minggu dan tidak berhubungan dengan penyakit sistemik, sebagian besar berhubungan dengan pemajanan rekuren dari iritan.Asap rokok merupakan iritan inhalasi yang paling sering memicu laringitis kronis tetapi laringitis juga dapat terjadi akibat menghisap kanabis atau inhalasi asap lainnya. Pada kasus ini, pasien sebaiknya dijauhkan dari faktor pemicunya seperti dengan menghentikan kebiasaan merokok.
3.1.6. Karsinoma Laring Etiologi karsinoma laring belum diketahui dengan pasti.Dikatakan oleh para ahli bahwa perokok dan peminum alcohol merupakan kelompok orang-orang dengan resiko tinggi karsinoma laring.Penelitian epidemiologic menggambarkan beberapa
27
hal yang diduga menyebabkan terjadinya karsinoma laring yang kuat adalah rokok, alcohol dan terpajan oleh sinar radioaktif. a. Karsinogen lingkungan Arsen (pabrik, obat serangga), asbes (lingkungan, pabrik, tambang), gas mustar (pabrik), serbuk nikel (pabrik, lingkungan), polisiklik hidrokarbon (pabrik, lingkungan), vinil klorida (pabrik), dan nitrosamin (makanan yang diawetkan, ikan asin). b.
Infeksi laring kronis Kuman, rangsangan terus menerus (asap) menyebabkan radang kronis mukosa laring selanjutnya terjadi hiperplasia, hiperkeratosis, leukoplakia, eritroplakia, sel atipik dan akhirnya menjadi sel kanker.
c.
Human papilloma virus (HPV) Predileksi di korda vokalis.Awalnya tumbuh jaringan berupa papil papil (papiloma)kemudian terjadi perubahan maligna menjadi karsinoma verukosa (verrucous carcinoma).
d.
Genetik Interaksi faktor etiologi &host berbeda-beda tiap individu. Aktivasi pra karsinogen & inaktivasi karsinogen amat bervariasi individual.
Klasifikasi Tumor Ganas Laring ( AJCC dan UICC 1988 ):3 Tumor primer ( T )
Supraglotis Tis : karsinoma insitu T1 : tumor terdapat pada satu sisi suara / pita suara palsu ( gerakan masih baik ). T2 : Tumor sudah menjalar ke 1 dan 2 sisi daerah supraglotis dan glotis masih bisa bergerak ( tidak terfiksir ). T3 :tumor terbatas pada laring dan sudah terfiksir atau meluas ke daerah ke krikod bagian belakang, dinding medial dari sinus piriformis, dan kearah rongga preepiglotis.
28
T4 : Tumor sudah meluas keluar laring, menginfiltrasi orofaring jaringan lunak pada leher atau sudah merusak tulang rawan tiroid. Glotis Tis : karsinoma insitu. T1 : Tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakan pita suara masih baik, atau tumor sudah terdapat pada kommisura anterior atau posterior. T2 : Tumor meluas ke daerah supraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir ( impaired mobility ). T3 : Tumor meliputi laring dan pita suara sudah terfiksir. T4 : Tumor sangat luas dengan kerusakan tulang rawan tiroid atau sudah keluar dari laring. Subglotis Tis : Karsinoma insitu. T1 : Tumor terbatas pada daerah subglotis. T2 : Tumor sudah meluas ke pita, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir. T3 : Tumor sudah mengenai laring dan pita suara sudah terfiksir. T4 : Tumor yang luas dengan destruksi tulang rawan atau perluasan ke luar laring atau dua – duanya. Penjalaran ke kelenjar limfe ( N )
Nx : Kelenjar limfe tidak teraba. N0 : Secara klinis kelenjar tidak teraba. N1 : Secara klinis teraba satu kelenjar limfe dengan ukuran diameter 3 cm homolateral. N2 : Teraba kelenjar limfe tunggal, ipsilateral dengan ukuran diameter 3-6 cm. N2a : Satu kelenjar limfe ipsilateral, diameter lebih dari 3 cm tapi tidak lebih dari 6 cm. N2b : Multipel kelenjar limfe ipsilateral, diameter tidak lebih dari 6 cm.
29
N2c : Metastasis bilateral atau kontralateral, diameter tidak lebih dari 6 cm. N3 : Metastasis kelenjar limfe lebih dari 6 cm. Metastasis jauh ( M )
Mx : Tidak terdapat / terdeteksi. M0 : Tidak ada metastasis jauh. M1 : Terdapat metastasis jauh. Staging (Stadium)
ST1
: T1
N0
M0
ST II
: T2
N0
M0
ST III
: T3
N0
M0 atau T1/T2/T3
ST IV
: T4
N0/N1
M0
T1/T2/T3/T4
N2/N3
T1/T2T3/T4
N1/N2/N3
N1
M0
M1
Serak merupakan gejala utama Ca laring, merupakan gejala dini tumor pita suara.Hal ini disebabkan karena gangguan fungsi fonasi laring.Kualitas nada sangat dipengaruhi oleh besar celah glotik, besar pita suara, ketajaman tepi pita suara, kecepatan getaran dan ketegangan pita suara.Pada tumor ganas laring, pita suara gagal berfungsi secara baik disebabkan oleh ketidak teraturan pita suara, oklusi atau penyempitan celah glotik, terserangnya otot-otot vokalis, sendi dan ligament krikoaritenoid dan kadang-kadang menyerang saraf. Adanya tumor di pita suara akan mengganggu gerak maupun getaran kedua pita suara tersebut. Serak menyebabkan kualitas suara menjadi semakin kasar, mengganggu, sumbang dan nadanya lebih rendah dari biasa.Kadang-kadang bisa afoni karena nyeri, sumbatan jalan nafas atau paralisis komplit.Hubungan antara serak dengan tumor laring tergantung pada letak tumor.Apabila tumor laring tumbuh pada pita suara asli, serak merupakan gejala dini dan menetap. Apabila tumor tumbuh di daerah ventrikel laring, dibagian bawah plika ventrikularis atau dibatas inferior pita suara, serak akan timbul kemudian. Pada tumor supraglotis dan subglotis, serak dapat merupakan gejala akhir atau tidak timbul
30
samasekali. Pada kelompok ini, gejala pertama tidak khas dan subjektif seperti perasaan tidak nyaman, rasa ada yang mengganjal di tenggorok.Tumor hipofaring jarang menimbulkan serak kecuali tumornya eksentif. Suara bergumam (hot potato voice):fiksasi dan nyeri menimbulkan suara bergumam. Dispnea dan stridor : Gejala yang disebabkan sumbatan jalan nafas dan dapat timbul pada tiap tumor laring. Gejala ini disebabkan oleh gangguan jalan nafas oleh massa tumor, penumpukan kotoran atau secret maupun oleh fiksasi pita suara. Pada tumor supraglotik dan transglotik terdapat kedua gejala tersebut.Sumbatan yang terjadi perlahan-lahan dapat dikompensasi.Pada umunya dispnea dan stridor adalah tanda prognosis yang kurang baik. Nyeri tenggorok : keluhan ini dapat bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang tajam. Disfagia: Merupakan ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring dan sinus piriformis. Keluhan ini merupakan keluhan yang paling sering pada tumor ganas postkrikoid. Rasa nyeri ketika menelan (odinofagia): menandakan adanya tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring. Batuk dan hemoptisis: Batuk jarang ditemukan pada tumor ganas glotik, biasanya timbul dengan tertekanya hipofaring disertai secret yang mengalir ke dalam laring. Hemoptisis sering terjadi pada tumor glotik dan tumor supraglotik. Nyeri tekan laring adalah gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi tumor yang menyerang kartilago tiroid dan perikondrium. Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan suara parau yang diderita sudah cukup lama, tidak bersifat hilang - timbul meskipun sudah diobati dan bertendens makin lama menjadi berat. Penderita kebanyakan adalah seorang perokok berat yang juga kadang – kadang adalah seorang yang juga banyak memakai suara berlebihan dan salah ( vocal abuse ), peminum alkohol atau seorang yang sering atau pernah terpapar sinar radioaktif, misalnya pernah diradiasi didaerah lain. Pada anamnesis kadang – kadang didapatkan hemoptisis, yang bisa tersamar bersamaan dengan
31
adanya TBC paru, sebab banyak penderita menjelang tua dan dari sosial - ekonomi yang lemah. Sesuai pembagian anatomi, lokasi tumor laring dibagi menjadi 3 bagian yakni supraglotis, glottis dan subglotis, dan gejala serta tanda – tandanya sesuai dengan lokasi tumor tersebut. Dari pemeriksaan fisik sering didapatkan tidak adanya tanda yang khas dari luar, terutama pada stadium dini / permulaan, tetapi bila tumor sudah menjalar ke kelenjar limfe leher, terlihat perubahan kontur leher, dan hilangnya krepitasi tulang rawan – tulang rawan laring. Pemeriksaan untuk melihat kedalam laring dapat dilakukan dengan cara tak langsung maupun langsung dengan menggunakan laringoskop unutk menilai lokasi tumor, penyebaran tumor yang terlihat ( field of cancerisation ), dan kemudian melakukan biopsi. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan selain pemeriksaan laboratorium darah, juga pemeriksaan radiologik. Foto toraks diperlukan untuk menilai keadaan paru , ada atau tidaknya proses spesifik dan metastasis diparu. Foto jaringan lunak ( soft tissue ) leher dari lateral kadang – kadang dapat menilai besarnya dan letak tumor, bila tumornya cukup besar. Apabila memungkinkan, CT scan laring dapat memperlihatkan keadaan tumor dan laring lebih seksama, misalnya penjalaran tumor pada tulang rawan tiroid dan daerah pre-epiglotis serta metastase kelenjar getah bening leher. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan patologi-anatomik dari bahan biopsi laring, dan biosi jarum-halus pada pembesaran kelenjar limf dileher.Dari hasil patologi anatomik yang terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa. Secara umum ada 3 jenis penanggulangan
karsinoma
laring yaitu
pembedahan, radiasi dan sitostatika, ataupun kombinasi, tergantung pada stadium penyakit dan keadaan umum pasien. 1. PEMBEDAHAN Tindakan operasi untuk keganasan laring terdiri dari: A. LARINGEKTOMI
32
Laringektomi parsial Laringektomi parsial diindikasikan untuk karsinoma laring stadium I yang tidak memungkinkan dilakukan radiasi, dan tumor stadium II.
Laringektomi total Adalah tindakan pengangkatan seluruh struktur laring mulai dari batas atas (epiglotis dan os hioid) sampai batas bawah cincin trakea. B. DISEKSI LEHER RADIKAL Tidak dilakukan pada tumor glotis stadium dini (T1 – T2) karena kemungkinan metastase ke kelenjar limfe leher sangat rendah. Sedangkan tumor supraglotis, subglotis dan tumor glotis
stadium lanjut sering kali
mengadakan metastase ke kelenjar limfe leher sehingga perlu dilakukan tindakan diseksi leher. Pembedahan ini tidak disarankan bila telah terdapat metastase jauh. 2. RADIOTERAPI Radioterapi digunakan untuk mengobati tumor glotis dan supraglotis T1 dan T2 dengan hasil yang baik (angka kesembuhannya 90%).Keuntungan dengan caraini adalah laring tidak cedera sehingga suara masih dapat dipertahankan. Dosis yang dianjurkan adalah 200 rad perhari sampai dosis total 6000 – 7000 rad. 3. KEMOTERAPI Diberikan pada tumor stadium lanjut, sebagai terapi adjuvant ataupun paliatif. Obat yang diberikan adalah cisplatinum 80 – 120 mg/m2 dan 5 FU 800 – 1000 mg/m2 Laringektomi total yang dikerjakan untuk mengobati karsinoma laring menyebabkan cacat pada penderita. Dengan dilakukannya pengangkatan laring beserta pita-suara yang ada dalamnya, maka penderita akan menjadi afonia dan bernafas melalui stoma permanent di leher. Untuk itu diperlukan rehabilitasi terhadap pasien, baik yang bersifat umum, yakni agar pasien dapat memasyarakat dan mandiri kembali, maupun rehabilitasi khusus yakni rehabilitasi suara (voice rehabilitation), agar penderita dapat berbicara
33
(bersuara), sehingga berkomunikasi verbal. Rehabilitasi suara dapat dilakukan dengan pertolongan alat bantu suara, yakni semacam vibrator yang ditempelkan di daerah submandibula, ataupun dengan suara yang dihasilkan dari esophagus (eso-phageal speech) melalui proses belajar. Banyak faktor yang mempengaruhi suksesnya proses rehabilitasi suara ini, tetapi dapat disimpulkan menjadi 2 faktor utama, ialah faktor fisik dan faktor psiko-sosial. Suatu hal yang sangat membantu adalah pembentukan wadah perkumpulan guna menghimpun pasien-pasien tuna-laring guna menyokong aspek psikis dalam lingkup yang luas dari pasien, baik sebelum maupun sesudah operasi. Tergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan kecakapan tenaga ahli.Secara umum dikatakan five years survival pada karsinoma laring stadium I 90 – 98% stadium II 75 – 85%, stadium III 60 – 70% dan stadium IV 40 – 50%. Adanya metastase ke kelenjar limfe regional akan menurunkan 5 year survival rate sebesar 50%.
3.2.
Infeksi dari daerah di dekat tenggorokan Rhinitis alergika dan sinusitis juga dapat menyebabkan n yeri
tenggorokan.Cairan yang mengalir dari hidung melewati tenggorokan membawa infeksi tersebut bersamanya.
3.3.
Iritasi tenggorokan oleh alergi terhadap debu atau binatang. Alergi yang umum seperti debu di rumah, serbuk sari dan jamur juga dapat
membuat iritasi tenggorokan.Jika penyebabnya alergi, umumnya nyeri tenggorok tidak hebat dan tidak mendadak tetapi sering menyebabkan peradangan menahun.Penderita yang alergi terhadap bulu kucing atau anjing dapat pula mengalami radang tenggorok jika mereka berdekatan dengan binatang tersebut.Penyebab tersering penyakit alergi hidung dan saluran nafas adalah debu rumah yang mengandung tungau (kutu debu).
34
3.4.
Iritasi oleh polutan dan lain-lain. Kebiasaan bernafas melalui mulut karena hidung tersumbat menyebabkan
udara yang kita hirup terlalu kering dan mengiritasi tenggorokan. Polusi udara, asap rokok, alkohol, makanan yang terlalu pedas atau asam, goreng-gorengan atau minuman yang terlalu dingin atau panas juga faktor penyebab timbulnya radang tenggorok pada penderita yang sensitif. Hal lain yang sering luput diperhatikan adalah adanya produksi asam lambung berlebihan yang dapat naik ke tenggorok pada penderita yang mempunyai riwayat gangguan pencernaan.
35
BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan Nyeri tenggorokan merupakan keluhan terbanyak pada pasien yang datang ke poliklinik atau ke dokter.Nyeri tenggorokan merupakan rasa nyeri di daerah tenggorokan.Hal ini bukanlah suatu diagnosis, melainkan gejala yang dapat merujuk ke beberapa penyakit.Misalnya faringitis, tonsilitis, epiglotitis, dan lain-lain. Penyebab nyeri tenggorokan tersering adalah infeksi bakteri dan virus, alergi, dan iritasi. Prinsip
penanganan
pada
nyeri
tenggorokan
adalah
menghilangkan
kausanya.Jika disebabkan oleh virus maka diberikan antivirus, jika disebabkan oleh bakteri,
maka
diberikan
antibiotik.Analgesik
juga
perlu
diberikan
sebagai
penatalaksanaan simptomatis untuk menghilangkan rasa nyeri pada pasien.
4.2 Saran Setelah membaca dan memahami makalah “Nyeri Tenggorokan”, diharapkan kepada Dokter Muda khususnya dapat melakukan dan melaksanakan perencanaan dengan profesional pada pasien dengan nyeri tenggorokan dan juga bagi setiap orang dapat menghindari kausa yang dapat menimbulkan nyeri tenggorokan dengan selalu menjaga dan membiasakan pola hidup sehat.
36
