BAB I PENDAHULUAN
A. LAT LATAR BEL BELAKA AKANG NG
Post Poster erio iorr Cruc Crucia iate te Liga Ligame ment nt (PCL (PCL)) meru merupa paka kan n liga ligame men n yang ang sali saling ng bersilangan dengan Anterior Cruciate Ligament (ACL) yang menghubungkan dan memberikan ikatan antara tulang femur dengan tulang tibia. Sama seperti Anterior Cruciate Ligament (ACL), Posterior Cruciate Ligament (PCL) juga memungkinkan mengalami cedera. enurut statistik, !"# dari total keseluruhan cedera pada lutut, melibatkan ligame ligamen n ini. enu enuru rutt data data tahu tahun n !"$" !"$",, dite ditemu muka kan n %&' %&' kasu kasuss cede cedera ra Posterior Cruciate Cruciate Ligament Ligament (PCL). (PCL). ari total total cedera, cedera, sebagian sebagian besar besar penderi penderitany tanyaa berkisar berkisar antara usia $ * %% tahun. Pengkajian a+al mengenai kisaran usia pederita kasus cedera ini, dikarenakan pada usia tersebut, orang masih sangat aktif dalam aktiitas fisik maupun menggeluti salah satu cabang olahraga tertentu. Cedera ini sering dipicu saat lutut mengalami benturan dari arah depan saat posisi lutut dalam keadaan fleksi (menekuk). Contohnya, seperti saat lutut membentur dashboard pada dashboard pada beberapa kasus kecelakaan di jalan raya. -asus ini juga sering terjadi pada cabang olahraga fullbody olahraga fullbody contact sepe sepert rtii Americ erican an oot ootba ball ll.. /mum /mumny nya, a, pend pender erit itaa cede cedera ra liga ligame men n ini ini mengalami sensasi popping sensasi popping atau sensasi letusan pada lutut
B. TUJUAN
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini untuk memenuhi tugas dengan iagnosa edik edik 0Poster 0Posterior ior Curicat Curicatee Ligame Ligament0 nt0 di ruangan ruangan 1nstalas 1nstalasii -amar -amar 2perasi 2perasi 3SP 3SPA 4atot Subroto.
BAB II 1
KONSEP DASAR POSTERIOR CURICATE LIGAMENTUM
A. ANAT ANATOMI OMI DAN FISIOL FISIOLOGI OGI
Secara anatomis knee joint dibentuk oleh
Posterior Curicate Ligament
tibia tibia bagia bagian n pro5im pro5imal, al,fem femur ur bagia bagian n distal distal dan dan patella.
knee
persendian,
joint
terdiri
dari
tiga
bagian
medial dan lateral antara condyle
femur femur dan tibia tibia serta serta perse persendi ndian an inter interme medi diate ate antara patela dan femur. emur distal terdiri dari medi medial al cond condyl ylee dan dan late latera rall cond condyl yle, e, femo femora rall troc trochl hlea earr
groo grooe e
dan dan
inte interc rcon ondy dyla larr
notc notcth th..
Ligamen tersebut mele+ati anterior,medial dan distal sendi dari femur ke tibia. ligamen berputar atas diri membentuk spiral sedikit luar (lateral), mele+ati ba+ah ligamentum transer transerse se menisc meniscal al diujung diujung tibialis tibialisnya. nya. beberapa beberapa fasikula fasikula mungkin mungkin menyat menyatu u dengan dengan perlekatan anterior dengan meniskus lateral. 1katan tibialis lebih lebar dan lebih kuatdari perlekatan femoralis. femoralis .
1. Ligame Ligament ntum um Inta Inta Ca!"u# Ca!"u#a a
Ligamentum Ligamentum cruciata adalah dua ligamentum ligamentum intra capsular yang sangat kuat, saling menyilang menyilang didalam rongga sendi. Ligamentum ini terdiri dari dua bagian yaitu posterior dan anterior sesuai dengan perlekatannya pada tibiae. Ligamentum ini penting karena merupakan merupak an pengikat utama antara anta ra femur dan tibiae.
$. Ante Antei% i% Cu&i Cu&iate ate Ligame Ligament nt
ACL istilah istilah cruciat cruciatee berasal berasal dari kata cru5 yang yang artinya artinya(me (menyil nyilang) ang) dan crucial (sangat penting).Cruciate ligament saling bersilangan satu sama yang lain. menyerupai huruf 6 . ACL adalahstabeli7er untuk knee joint pada aktiitas piot. ACL mula berkembang pada minggu ke $% usia gestasi, berukuran sebesar jari kita dan panjangnya rata*rata 'mm dan lebar rata*rata $"mm, dan dapat menahan tekanan seberat 8"" pon sekitar !!&kg.
2
KONSEP DASAR POSTERIOR CURICATE LIGAMENTUM
A. ANAT ANATOMI OMI DAN FISIOL FISIOLOGI OGI
Secara anatomis knee joint dibentuk oleh
Posterior Curicate Ligament
tibia tibia bagia bagian n pro5im pro5imal, al,fem femur ur bagia bagian n distal distal dan dan patella.
knee
persendian,
joint
terdiri
dari
tiga
bagian
medial dan lateral antara condyle
femur femur dan tibia tibia serta serta perse persendi ndian an inter interme medi diate ate antara patela dan femur. emur distal terdiri dari medi medial al cond condyl ylee dan dan late latera rall cond condyl yle, e, femo femora rall troc trochl hlea earr
groo grooe e
dan dan
inte interc rcon ondy dyla larr
notc notcth th..
Ligamen tersebut mele+ati anterior,medial dan distal sendi dari femur ke tibia. ligamen berputar atas diri membentuk spiral sedikit luar (lateral), mele+ati ba+ah ligamentum transer transerse se menisc meniscal al diujung diujung tibialis tibialisnya. nya. beberapa beberapa fasikula fasikula mungkin mungkin menyat menyatu u dengan dengan perlekatan anterior dengan meniskus lateral. 1katan tibialis lebih lebar dan lebih kuatdari perlekatan femoralis. femoralis .
1. Ligame Ligament ntum um Inta Inta Ca!"u# Ca!"u#a a
Ligamentum Ligamentum cruciata adalah dua ligamentum ligamentum intra capsular yang sangat kuat, saling menyilang menyilang didalam rongga sendi. Ligamentum ini terdiri dari dua bagian yaitu posterior dan anterior sesuai dengan perlekatannya pada tibiae. Ligamentum ini penting karena merupakan merupak an pengikat utama antara anta ra femur dan tibiae.
$. Ante Antei% i% Cu&i Cu&iate ate Ligame Ligament nt
ACL istilah istilah cruciat cruciatee berasal berasal dari kata cru5 yang yang artinya artinya(me (menyil nyilang) ang) dan crucial (sangat penting).Cruciate ligament saling bersilangan satu sama yang lain. menyerupai huruf 6 . ACL adalahstabeli7er untuk knee joint pada aktiitas piot. ACL mula berkembang pada minggu ke $% usia gestasi, berukuran sebesar jari kita dan panjangnya rata*rata 'mm dan lebar rata*rata $"mm, dan dapat menahan tekanan seberat 8"" pon sekitar !!&kg.
2
Ligamentum Ligamentum ini melekat pada area intercondylaris intercondylaris anterior tibiae dan berjalan kearah atas, kebelakang dan lateral untuk melekat pada bagian posterior permukaan medial condylus lateralis femoris.Ligamentum femoris.Ligamentum ini akan mengendur bila lutut ditekuk dan akan menegang bila lutut diluruskan sempurna. 1ni tidak hanya mencegah anterior trans translas lasii dari dari tibia tibia pada pada femur femur tetap tetapii juga juga memu memungk ngkink inkan an untuk untuk helic helicoid oid biasa biasa tindakan lutut, sehingga mencegah kemungkinan untuk patologi meniscal. 1ni terdiri dari dari dua bundel bundel,, sebua sebuah h bundel bundel anter anterom omedi edial, al, yang yang keta ketatt di fleks fleksi, i, dan bunde bundell posterolateral, yang lebih cembung dan ketat dalam ekstensi. Suplai Suplai askuler askuler ACL berasal dari arteri arteri genicula geniculate te middle middle,, sertadar sertadarii difusi difusi melalui melalui sheath sheath sinoial sinoial nya . persaraf persarafan an dari ACL terdiri terdiri dari mechano mechanorece receptor ptorss berasal dari saraf tibialis dan memberikan kontribusi untuk proprioseptifnya, serabut rasa nyeri dalam ACL yang hampir tidak ada,ini menjelaskan mengapa ada rasa rasa saki sakitt yang yang minim inimal al sete setela lah h rupt ruptur uree ACL akut akut sebe sebelu lum m peng pengem emba bang ngan an hemarthrosis yang menyakitkan.
'. P%"te P%"tei% i% Cu&ia Cu&iate te Liga Ligamen mentt 3
Ligamentum cruciatum posterior melekat pada area intercondylaris posterior dan berjalan kearah atas , depan dan medial, untuk dilekatkan pada bagian anterior permukaan lateral condylus medialis femoris. Serat*serat anterior akan mengendur bila lutut sedang ekstensi, namun akanmenjadi tegang bila sendi lutut dalam keadaan fleksi.
Serat*serat
posterior
akan menjadi
tegang dalam
keadaan
ekstensi.
Ligamentum cruciatum posterior berfungsi untuk mencegah femur ke anterior terhadap tibiae. 9ila sendi lutut dalam keadaan fleksi , ligamentum cruciatum posterior akan mencegah tibiae tertarik ke posterior.
Ligamentum Extracapsular a. Ligamentum Pate##ae elekat (diatas) pada tepi ba+ah patella dan pada bagian ba+ah melekat pada
tuberositas tibiae. Ligamentum patellae ini sebenarnyamerupakan lanjutan dari bagian pusat tendon bersama m. :uadriceps femoris.
ipisahkan dari membran synoial
sendi oleh bantalan lemak intra patella dan dipisahkan dari tibia oleh sebuah bursa yang kecil. 9ursa intra patellaris superficialis memisahkan ligamentum ini dari kulit. (. Ligamentum C%##atea#e )i(u#ae Ligamentum ini menyerupai tali dan melekat di bagian atas pada condylus lateralis dan dibagian ba+ah melekat pada capitulum fibulae.Ligamentum ini dipisahkan dari capsul sendi melalui jaringan lemak dan tendon m. popliteus dan juga dipisahkan dari meniscus lateralis melalui bursa m. popliteius. &. Ligamentum C%##atea#e Ti(iae Ligamentum ini berbentuk seperti pita pipih yang melebar dan melekat dibagian atas pada condylus medialis femoris dan pada bagian ba+ah melekat pada margo infraglenoidalis tibiae. Ligamentum ini menembus dinding capsul sendi dan sebagian melekat pada meniscus medialis. i bagian ba+ah pada margo infraglenoidalis, ligamentum ini menutupi tendon m. semimembranosus dan a. inferior medialis genu. *. Ligamentum P%!#iteum O(#i+uum erupakan ligamentum yang kuat, terletak pada bagian posterior dari sendi lutut, letaknya membentang secara obli:ue ke medial dan ba+ah sebagian dari ligamentum ini berjalan menurun pada dinding capsul dan fascia m. popliteus dan sebagian lagi membelok ke atas menutupi tendon m. semimembranosus. e. Ligamentum Tan",e"um Genu Ligamentum ini terletak membentang paling depan pada dua meniscus,terdiri dari jaringan
connectie,
kadang*kadang
ligamentum
ini
tertinggal
perkembangannya, sehingga sering tidak dijumpai pada sebagian orang. 4
dalam
Cartilago Semilunaris (Meniscus)
Cartilago semilunaris adalah lamella fibrocartilago berbentuk C,yang pada potongan melintang berbentuk segitiga. 9atas perifernya tebal dan cembung, melekat pada bursa. 9atas dalamnya cekung dan membentuk tepian bebas . Permukaan atasnya cekung dan berhubungan langsung dengan condylus femoris.ungsi meniscus ini adalah memperdalam fascies articularis condylustibialis untuk menerima condylus femoris yang cekung.Cartilago Semilunaris
edialis 9entuknya hampir semi sirkular dan bagian
belakang jauh lebih lebar dari pada bagian depannya. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan berhubungan dengan cartilage semilunaris lateralis melalui beberapa serat yang disebut ligamentum transersum. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posteriortibiae. 9atas bagian perifernya melekat pada simpai dan ligamentum collaterale sendi. an karena perlekatan inilah cartilago semilunaris relatie tetap.
Cartilago Semilunaris Lateralis
9entuknya hampir sirkular dan melebar secara merata. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior, tepat di depan eminentia intercondylaris. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior, tepat di belakang eminentia intercondylaris. Seberkas jaringan fibrosa biasanya keluar dari cornu posterior dan mengikuti ligamentum cruciatum posterior ke condylus medialis femoris. 9atas perifer cartilage
dipisahkan
dari
ligamentum
collaterale
laterale
oleh
tendon
m.
popliteus,sebagian kecil dari tendon melekat pada cartilago ini. Akibat susunan yang demikian ini cartilago semilunaris lateralis kurang terfiksasi pada tempatnya bila di bandingkan dengan cartilago semilunaris medialis. Capsula Articularis
Capsula articularis terletak pada permukaan posterior dari tendon m. :uadriceps femoris dan didepan menutupi patella menuju permukan anterior dari femur diatas tubrositas sendi. -emudian capsula ini berlanjut sebagai loose membran yang dipisahkan oleh jaringan lemak yang tebal dari ligamentum patellae dan dari bagian tengah dari retinacula patellae menuju bagian atas tepi dari dua meniscus dan ke ba+ah melekat pada ligamentum cruciatum anterior. Selanjutnya capsula articularis ini menutupi kedua ligamentun cruciatum pada sendi lutut sebagai suatu lembaran dan melintasi tepi posterior ligamentum cruciatum posterior. ari tepi medial dan lateral dari fascies articularis 5
membentuk dua tonjolan , lipatan synoial, plica alares yang terkumpul pada bagian ba+ah. -esemuanya hal ini membentuk suatu synoial illi Plica synoialis patellaris, membentang pada bagian belakang yang mengarah pada bidang sagital menuju caum sendi dan melekat pada bagian paling ba+ah dari tepi fossa intercondyloidea
femoris. Plica ini merupakan lipatan sagital yang lebar pada
synoial membran. Lipatan ini membagi caum sendi menjadi dua bagian , berhubungan dengan dua pasang condylus femoris dan tibiae. Lipatan capsul sendi pada bagian samping berjalan dekat pinggir tulang ra+an.
Sehingga regio epicondylus tetap bebas. -apsul sendi
kemudian menutupi permukaan cartilago, dan bagian permukaan anterior dari femur tidak ditutupi oleh cartilago. Pada tibia capsul sendi ini melekat mengelilingi margo infraglenoidalis, sedikit bagian ba+ah dari permukaan cartilago, selanjutnya berjalan keba+ah tepi dari masing*masing meniscus.
Bursa Anterior
$. 9ursa supra patellaris terletak di ba+ah m. :uadriceps femoris dan berhubungan erat dengan rongga sendi. !. 9ursa Prepatellaris terletak pada jaringan subcutan diantara kulit dan bagian depan belahan ba+ah patella dan bagian atas ligamentum patellae '. 9ursa infrapatellaris superficialis terletak pada jaringan subcutan diantara kulit dan bagian depan belahan ba+ah ligamentum patellae %. 9ursa 1nfapatellaris Profunda terletak di antara permukaan posteriordari ligamentum patellae dan permukaan anterior tibiae. 9ursa ini terpisah dari caum sendi melalui jaringan lemak dan hubungan antara keduanya ini jarang terjadi.
Bursa Posterior
$. 3ecessus Subpopliteus ditemukan sehubungan dengan tendon m. popliteus dan berhubungan dengan rongga sendi. !. 9ursa . Semimembranosus ditemukan
sehubungan
semimembranosus dan sering berhubungan dengan rongga sendi '. ;mpat bursa lainnya ditemukan sehubungan dengan< a. =endon insertio m. biceps femoris.
6
dengan
insertiom.
b. =endon m. sartorius , m. gracilis dan m. semitendinosus se+aktu berjalan ke insertionya pada tibia. c. i ba+ah caput lateral origo m. 4astrocnemius. d. i ba+ah caput medial origo m. 4astrocnemius
Persarafan Sendi Lutut
Persarafan pada sendi lutut adalah melalui cabang*cabang dari nerus yang mensarafi otot*otot di sekitar sendi dan berfungsi untuk mengatur pergerakan pada sendi lutut. Sehingga sendi lutut disarafi oleh < $. !. '. %.
>. emoralis >. 2bturatorius >. Peroneus communis >. =ibialis
Suplai Darah
Suplai darah pada sendi lutut berasal dari anastomose pembuluh darah disekitar sendi ini. imana sendi lutut menerima darah dari descending genicular arteri femoralis, cabang*cabang genicular arteri popliteal dan cabang descending arteri circumfle5ia femoralis dan cabang ascending arteri tibialis anterior. Aliran ena pada sendi lutut mengikuti perjalanan arteri untuk kemudian akan memasuki ena femoralis. Sistem Limfe
System limfe pada sendi lutut terutama terdapat pada perbatasan fascia subcutaneous. -emudian selanjutnya akan bergabung dengan lymph node sub inguinal superficialis. Sebagian lagi aliran limfe ini akan memasuki lymph node popliteal, dimana aliran limfe berjalan sepanjang ena femoralis menuju deep inguinal lymph node.
Fi"i%#%gi
ari ligamen lutut, cruciates adalah yang paling penting dalam menyediakan pengekangan pasif untuk anterior ? posterior gerakanlutut. @ika salah satu atau kedua cruciates terganggu, biomekanik selama kegiatan jalan mungkin terganggu. ungsi utama dari ACL adalah untuk mencegah translasi anterior dari tibia, dalam ekstensi penuh,ACL menyerap 8# muatan anterior dan 8# antara '" dan B" fleksi. Selain itu, ungsi lain 7
ACL termasuk mela+an rotasi internal tibia dan arus algus angulasi dari tibia dengan adanya cedera ligamen kolateral, hilangnya ACL menyebabkan penurunan magnitude pada coupled rotasi selama fleksi, dan lutut yang tidak stabil. -ekuatan tarik ACL sekitar !!""> tetapi berubah dengan usia dan beban berulang.
B. DEFINISI
Ligamen -rusiata Posterior (Posterior Curicate Ligamnet PCL) adalah salah satu dariligamen krusiata yang menghubungkan tulang paha (femur) dengan tulang kering (tibia) di dalam sendi lutut. Ligamne ini saling bersilangan dengan ligament krusiata anterior di tengah sendi. ungsi utama PCL adalah mencegah pergeseran mundur tibia terhadap tulang paha. Ligamen ini juga membantu mencegah hiperekstensi gerakan memutar tibia. Cedera pada PCL menyebabkan ketidakstabilan lutut, dimana tibia cenderung untuk merosot mundur ketika lutut ditekuk B"o. Posterior Cruciate Ligament (PCL) merupakan ligamen yang saling bersilangan dengan Anterior Cruciate Ligament (ACL) yang menghubungkan dan memberikan ikatan antara tulang femur dengan tulang tibia. Sama seperti Anterior Cruciate Ligament (ACL), Posterior Cruciate Ligament (PCL) juga memungkinkan mengalami cedera. enurut statistik, !"# dari total keseluruhan cedera pada lutut, melibatkan ligamen ini. enurut data tahun !"$", ditemukan %&' kasus cedera Posterior Cruciate Ligament (PCL). ari total cedera, sebagian besar penderitanya berkisar antara usia $ * %% tahun. Pengkajian a+al mengenai kisaran usia pederita kasus cedera ini, dikarenakan pada usia tersebut, orang masih sangat aktif dalam aktiitas fisik maupun menggeluti salah satu cabang olahraga tertentu. Cedera ini sering dipicu saat lutut mengalami benturan dari arah depan saat posisi lutut dalam keadaan fleksi (menekuk). Contohnya, seperti saat lutut membentur dashboard pada beberapa kasus kecelakaan di jalan raya. -asus ini juga sering terjadi pada cabang olahraga fullbody contact seperti American 8
ootball. /mumnya, penderita cedera ligamen ini mengalami sensasi popping atau sensasi letusan pada lutut
Cedera Posterior
Crucite
Ligament (PCL)
ditandai
oleh
beberapa
symptoms, antara lain D a. b. c. d.
Pembengkakan (pada kasus cedera menengah hingga parah). >yeri pada lutut. Lutut terasa goyah (kehilangan kekuatan dan fungsi). -eterbatasan pada saat berjalan dan menopang berat badan.
C. ETIOLOGI
iperkirakan bah+a "E# persen dari cedera acl terjadi melalui mekanisme non kontak sementara '"# persen adalah hasil dari kontak langsung dengan pemain lain atau object. ekanisme cedera sering dikaitkan dengan perlambatan diikuti dengan pemotongan, berputar atau Fside stepping maneuerG , pendaratan canggung atau Fout of control playG
9eberapa studi telah menunjukkan bah+a atlet +anita memiliki insiden yang lebih tinggi cedera acl dari atlet laki*laki di olahraga tertentu, telah diusulkan bah+a ini adalah 9
karena perbedaan kondisi fisik, kekuatan otot, dan kontrol neuromuskular. Penyebab lain dari hipotesis ini adalah perbedaan kelamin yang berkaitan dengan tingkat cedera acl yang termasuk keselarasan pelis dan ekstremitas ba+ah (kaki), peningkatan kelemahan ligamen, dan efek estrogen pada sifat ligamen. @atuh dari tangga atau hilang satu langkah di tangga adalahkemungkinan penyebab lainnya. Seperti bagian tubuh lain, ACL menjadi lemah dengan usia. @adi robekan terjadi lebih mudah pada orang tua dari usia %"#.
D. MANIFESTASI KLINIS
Pasien selalunya merasa atau mendengar bunyi FpopG di lutut pada saat cedera yang sering terjadi saat mengganti arah, pemotongan,atau pendaratan dari melompat (biasanya kombinasi hiperekstensiporos). -etidakstabilan mendadak di lutut. (Lutut terasa goyah.) 4al ini bisa terjadi setelah lompatan atau perubahan arah atau setelah pukulan langsungke sisi lutut. >yeri di bagian luar dan belakang lutut. Lutut bengkak dalam beberapa jam pertama dari cedera. 1ni mungkin merupakan tanda perdarahan dalam sendi. Pembengkakan yang terjadi tiba*tiba biasanya merupakan tanda cedera lutut serius. 4erakan lutut terbatas karena pembengkakan dan atau rasa sakit. -ebanyakan cedera pada ACL dapat didiagnosis melalui anamneae yang cermat menekankan mekanisme kejadian cedera ditambah dengan pemeriksaan fisik yang sesuai. Pastikan anamnesa mencakup mekanisme kejadian cedera sekarang dan kejadian sebelumnya jika ada.
E. KLASIFIKASI
9eberapa ahli mengelompokkan cedera Posterior Cruciate Ligament (PCL) ke dalam beberapa kelompok berdasarkan kondisi ligamen sesaat setalah cedera terjadi, yaitu D a. 4rade 1 D Cedera dimana ligamen hanya mengalami cedera sebagian. 9iasanya disebabkan karena tertarik dalam mengakomodasi gerakan. b. 4rade 11 D Cedera dimana ligament mengalami tarikan berlebihan sehingga lutut kehilangan stabilitas akibat ligamen kendor. 10
c. 4rade 111 D Cedera dimana ligament mengalami sobekan total sehingga lutut tidak stabil. d. 4rade 1H D Cedera dimana ligamen yang terlukan mengakibatkan cedera pada bagian lutut lainnya, baik tulang, meniscus, ligamen, maupun otot.
F. PATOFISIOLOGI
ACL seperti semua ligament lain, terdiri dari tipe $ kolagen./ltrastruktur ligament adalah sangat mirip dengan tendon, tetapi serat didalam ligament lebih berariasi dan memiliki isi elastin yang lebih tinggi. Ligamen menerima suplai darah dari lokasi insersinya. Haskularisasi dalam ligament adalah seragam, dan ligament masing*masing berisi mechanoreceptors dan ujung saraf bebas yang diduga membantu dalam menstabilkan sendi. Aulsi ligamen pada umumnya terjadi diantara lapisan fibrocartilage tidak bermineral dan yang bermineral. 3upture ACL yang paling umum, adalah ruptur midsubstan. @enis ruptur ini terjadi terutama se+aktu ligamentum ditranseksi oleh kondilus femoral lateral yang berputar. ACL menerima suplai darah kaya, terutama dari arteri geniculate medial, se+aktu ACL pecah, haemarthrosis biasanya berkembang dengan cepat. >amun, meskipun intra* artikular lokasinya, ACL sebenarnya di e5trasynoial.
G. PENATALAKSANAAN
Penanganan untuk ACL yang robek tergantung pada keperluan pasien. Contohnya atlet yang muda akan terlibat dalam aktiitas olahraga dan perlu dioperasi supaya fungsi dapat kembali. 9agi indiidu yang lebih tua, dengan aktiitas yang lebih sederhana biasanya tidak perlu dioperasi dan kembali ke kehidupan yang sederhana. >amun sering, setelah cedera $*! hari, pasien dapat jalan seperti biasa. -eadaan ini bukan berarti ACL sudah sembuh. Pada perkembangannya pasien akan merasakan bah+a lututnya tidak stabil, gampang IgoyangJ dan sering timbul nyeri. engan cedera ACL pasien akan sulit sekali untuk dapat melakukan aktifitas high impact sports, seperti main
bola, futsal, basket atau badminton. Sebagian besar cedera ACL memerlukan
tindakkan operasi Arthroscopy agar pasien dapat pulih seperti sedia kala. Standar operasi Arthroscopy ACL 3econstruction yang dipakai adalah Arthroscopic ACL ouble 9undle 11
3econstruction. =ehnik ini telah dilakukan lebih dari !"" kali sejak tahun !"". =ehnik operasi ini sangat populer di /SA,;ropa dan @epang karena dengan tehnik ini, hasilnya sangat memuaskan pasien. Saat ini tehnik operasi ini dipakai sebagai standard untuk operasi cedera ACL atlet*atlet papan atas kelas dunia, misalnya =iger Kood. Setelah luka bedah disembuhkan oleh pasien maka akan menjad+alkan pertemuan pertama mereka dengan seorang fisioterapis. =erapis fisik untuk mengembangkan rencana untuk mengobati pasien. =ujuan utama a+al untuk mengurangi pembengkakan dan bekerja untuk mencegah pembentukan jaringan parut. =ujuan berikutnya adalah untuk menyediakan berbagai gerak kembali, sekaligus memperkuat otot*otot yang mendukung sendi lutut. engan berbagai peningkatan gerak dan kekuatan, terapis fisik rehabilitasi mereka akhirnya kegiatan dengan panggung dan kontrol neuromuskular gerakan fungsional yang sesuai dengan kebutuhan sehari*hari pasien. 1ni harus mengikuti jalannya akronim pada tahap a+al pemulihan dari robek ACL. 3ekonstruksi berhasil ACL tergantung atas sejumlah faktor, termasuk teknik operasi, rehabilitasi pasca bedah dan menghubungkan ketidakstabilan ligamen sekunder. ari ini, rekonstruksi ACL biasanya dilakukan dengan arthroscopic bantuan. Ahli bedah memakai korupsi, untuk mengganti sobek ACL. 4raft mungkin dari tempat lain ekstremitas pasien dipelopori (autograft), dipanen dari mayat (allograft) atau mungkin sintetis. Prosedur ACL rekonstruksi biasanya tidak dilakukan sampai sedikit minggu setelah luka sebagai studi sudah menunjukkan hasil yang diperbaiki kalau lutut sudah pulih dari ja+aban luka ga+at adalah lutut mempunyai pemecahan bertambah, rasa sakit dan pasien sudah. Selama prosedur, pasien dibius umum atau tulang belakang?epidural. Arthroscopy membolehkan penentuan luka yang dihubungkan, yang biasanya diobati di tempat sama (e.g., meniscal cabikan atau chondral trauma). 9agian di lutut di mana PCL dan ACL terdapat, taktik, sering sempit dan di kasus itu diperlebar (notchplasty) untuk memberi cangkokan akomodasi mendapat kembali dekat gerakan dan kekuatan penuh.Lalu le+at kecil memisahkan aksesori torehan, tero+ongan dibor le+at tulang kering (tulang kaki direndahkan) dan le+at tulang paha (tulang atas) di posisi sama sebagai tempat pertalian ligamen asli. 4raft diciptakan untuk bisa masuk di tero+ongan ini. 4raft dibereskan ke tulang paha dan tulang kering (sol bagian atas dan menurunkan
12
tulang kaki) oleh jenis alat. Pernah mendapatkan, korupsi diperiksa untuk ketegangan kulit. Penyembuhan beristirahat selama * atau % hari yang pertama, usaha ditujukan di minimi7ing bengkak dan mendirikan kembali :uadriceps fungsi. Selama kali ini peninggian lutut, kaki dan pergelangan kaki ditekankan. Perpindahan sering menambah darah mengalir kembali dari ekstremitas (e.g. pompa pergelangan kaki) .=ongkat dibiasakan dengan arah jalan*jalan menurut perintah dokter. =ekanan atas gaya berjalan biasa tanpa limping. Kear nyaman shoes, Stay dalam tingkat nada aman anda gerakan sebagai ditujukan oleh dokter anda
1nternational -nee ocumentation Committee< a. Leel 1
D loncatan, berputar, dan lompat tinggi
b. Leel 11
D kerja berat, olahraga berat
c. Leel 111
D perkerjaan keras, olahraga ringan
d. Leel 1H D aktiitas yang tak banyak bergerak dan tanpa olahraga Pengobatan tanpa operasi mungkin dapat dipertimbangakan bagi pasien yang mengambil bagian di aktiitas di leel 111 dan 1H. Atlet muda harus dipertimbangkan untuk operasi untuk mencegah ketidakstabilan berulang. Terapi perasi
Pembentukan ligament kebanyakan ACL yang robek tidak boleh di jahit dan disambung semula. /ntuk membolehkan reparasi dari ACL untuk restorasi stabilitas lutut adalah rekonstruksi dari ligament tersebut. Ligament tersebut akandi ganti dengan graft jaringan ligament. 4raft tersebut akan menjadi dasar untuk ligament yang baru untuk tumbuh.4raft tersebut diambil dari beberapa sumber. Selalunya dari tendon patella, yang merupakan sambungan FkneecapG dan FshinboneG. =endon hamstring pada posterior pada juga sering digunakan. -adang tendon kuadrisep yang insersinya dari FkneecapG ke paha dapat digunakan. 4raft dari kadeer (allograft) juga dapat digunakan. Penyembuhan semula mengambil masa sekurang*kurangnya $bulan sebelum atlit dapat berolahraga setelah operasi. =indakan operasi untuk rekonstruktif ACL dapat digunakan dengan artroscopi dengan insisi yang kecil. 2perasi artroskopi kurang inasife. -elebihan dari artroskopi adalah kerana kurang inasife,kurang nyeri, masa ra+at inap lebih pendek dan 13
penyembuhan lebih cepat. Selain rekonstruktif ACL adalah terapi yang dikombinasi u ntuk kerusakan ligament, selalunya tidak dilakukan segera. -eterlambatan ini memberi +aktu proses inflamasi untuk berjalan, dan memberi kelonggaran bagi pergerakan untuk belaku sebelum operasi. rekonstruktif ACL terlalu a+al dapat meningkatkan resiko artofibrosis atau parut terjadi pada sendi dan bisa meningkatkan resikokehilangan pergerakan Terapi Tanpa perasi
ACL yang robek tidak akan sembuh sendiri dan harus dioperasi. >amun terapi tanpa operasi efektif kepada pasien yang sudah tua dengan aktiitas kehidupan yang sederhana. @ika stabilitas pada lutut intak, indikasinya adalah tanpa operasi. 9racing. Alat ini dapat memproteksi lutut dari ketidakstabilan. Selanjutnya bias diteruskan dengan pemakaian tongkat yang dapat mengurangi beban pada kaki. =erapi isikal, apabila oedem berkurang, rehabilitasi akan bermula.2lahraga yang spesifik dapat restorasi fungsi pada lutut dan menguatkan otot kaki yang memberi sokongan padanya.9erikut lima langkah ini setiap hari seorang pasien untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan serta untuk lebih mempersiapkan proses penyembuhan mereka bersama*sama. Sekitar satu atau dua minggu setelah operasi, pasien akanmulai fisioterapi. =erapis fisik melakukan ealuasi a+al yang terdiri dari isu*isu substantif, dan pemeriksaan fisual dan fisik dari lutut yang sama. engan formasi ini, seorang fisioterapis, rehabilitasi khusus rinci kebutuhan setiap pasien. @ad+al dan rehabilitasi ;5pectations As kerusakan yang perkiraan tanggal pemulihan tergantung pada banyak faktor, termasuk usia pasien, besarnya kerugian, keberhasilan dan tipe operasi, etos kerja selama rehabilitasi, seni terapis dan perhatian terhadap detail, dan secara keseluruhan kesehatan dan kondisi pasien. Satu pasien, rata*rata, dari operasi ACL tradisional, akan mulai jogging ringan sekitar empat bulan setelah operasi dengan kekuatan dan mobilitas tidak sepenuhnya pulih sampai sekitar enam sampai sembilan bulan setelah operasi. -ebanyakan dokter menyarankan pasien tidak kembali ke aktifitas fisik mereka lebih agresif sampai penyembuhan tulang telah memenangkan setidaknya B"# kekuatan kaki suara. Ada operasi yang lebih canggih yang atlet dapat di tanah dalam +aktu sekitar enam bulan. Pilihan ini adalah untuk atlet yang serius dan hanya seorang dokter harus dikonsultasikan sebelum penelitian dari jenis cedera dapat alternatie. !eha"ilitasi
14
Penggunaan olahraga closed*chain adalah untuk membantu pergerakan dari a+al dan untuk jangka +aktu yang panjang. Protocol terapi dibagi empat menurut Shelbourne and >it7. $. ase 1 !. ase 11
D =itik sebelum operasi dan memenuhi 32 yang maksimal. D ( "*! minggu)target adalah mencapai ektensi penuh, control tendon
kuadrisep dan mengurangi bengkak dan target fle5i hingga B" derajat. '. ase 111 D ('*8minggu) mempertahankan ektensi penuh dan meninggkatkan fle5i 32 yang maksimal. enaik tangga dan sepeda bisa digunakan. %. ase 1H D ( & minggu) menambah kekuatan dan kelincahan, progresif sampai kembali berolahraga.-embali berolahraga tanpa aktiitas mungkin mengambil &*B bulan dan sebaiknya di pantau oleh ahli bedah dan terapi fisik. H. KOMPLIKASI -omplikasiresiko graft kegagalan karena luka kambuh, risiko infeksi luka,
operasi menyebabkan radang sendi, otot melemah dan kekurangan daya gerakan (32). @ika nyeri, bertambah, karena inflamasi, drainase atau pertambahan pendarahan di lutut. -onsul spesialis jika timbul gejala tersebut.
BAB III TINJAUAN KASUS 15
ASUHAN KEPERA-ATAN INSTALASI KAMAR OPERASI
>ama D >o 3 D @enis kelamin D
/mur D =gl Lahir D Laki*laki
Perempuan PENGKAJIAN
A. PRE OPERASI 1. Kea*aan Umum Compos entis Apatis elirium $. Tan*a / Tan*a 0ita# * = D MMMM.mmg * 33 D MMMM.5menit '. Pena)a"an Spontan Cemas =enang Canula =idak Ada 3espon . Peni#aian N2ei Lokasi erajat " $ ! ' %
Somnolen Soporo Coma
4CSD ; ....... H....... ........... 3eaksi pupilD ................. .............
* >adi D MMM..5menit * =999 D MMMMMMM
* Suhu D MMMM
2 ! D MMMM. $menit
8
&
B
$"
-eterangan D " D =idak >yeri %* D >yeri Sedang $*' D >yeri 3ingan *$" D >yeri 9erat 3. Integita" Ku#it =idak /tuh 4. Sign In =idak Na 5. Ma6e Aea O!ea"i =idak Na ASUHAN KEPERA-ATAN INSTALASI KAMAR OPERASI >ama D >o 3 D @enis kelamin D
/mur D =gl Lahir D Laki*laki
Perempuan PENGKAJIAN
B. INTRA OPERASI
Anastesi ulai D MM.....SMM. @enis Pembiusan =anda*=anda Hital
Spinal 3egional = D MM. mg S
Pernafasan
Pembedahan D M..M.SMM...
D MM.
4a/mum
Lokal
33 D MM. 6enit
2
c
99 D MM. -g
Spontan
Hentilator
Canula
2 ! D MM.. 5 enit 16
> D MM. 6enit
Posisi canul infuse
=angan
-aki
Posisi 2perasi
Supinasi
@enis 2perasi
Steril
Catheter /rine
Na
Cairan 1nfuse
@enis MM.
=ransfuse
4olongan darah D MM@umlah MM. cc
Pronasi
Arteri Line iring
Lithotomi
9ersih
-otor
=idak
>omor D
-et D
@umlah MM. cc
1KL (insensible +ater loos) @umlah MM. Antiseptic -ulit
9etadine ,8#
9etadine $"#
=ime 2ut
Na
=idak
1nsisi -ulit
ediana
Pranmedial
;lectrosurgical
Na
=idak
9ipolar
Alkohol
icrosil
onopolar
Holume DMMM Pemeriksaan -ulit Sebelum 2perasi
Pemeriksaan -ulit Sesudah 2perasi
9ersih
-otor
(Sudah =ercukur)
(9elum =ercukur)
/tuh
enggelembung 9engkak
onitor Anastesi
Na
=idak
Stand 9y
esin Anastesi
Na
=idak
Stand 9y
=horni:uet
Na
=idak
Lokasi =horni:uet
=angan
-aki
Pemakaian 1mplant
Na
=idak
1rigasi Luka
Na
=idak
Cairan
>aCl
!2!
Penilaian >yeri
P D
Lokasi MMM. @enis MM..
O D 3 D S D = D 0
1
2
8
9
10
3
4
5
-eterangan D "
D =idak >yeri
$*'
D >yeri 3ingan
%*
D>yeri Sedang
*$"
D>yeri 9erat
Tam!%n 17
6
7
@umlah kasa yang dipakai sebelum operasiD......................................... @umlah kassa yang dipakai setelah operasiD ......................................... @umlah jarum sebelum operasiD ......................................... @umlah jarum sesudah operasiD ......................................... 9isturi sebelum operasiD................................................./kuran............................ 9isturi sesudah operasi.................................................../kuran........................... 3oll kassa sebelum operasi..................... 3oll kassa sesudah operasi...................... @umlah depper sebelum operasiD....................... @umlah depper sesudah operasi.......................... iperiksa oleh..................... 1nstrumen lengkapD Sign outD
ya
ya
tidak
tidak
In*i6at% a#at 2ang *i"tei#6an
1nternalD
9agus
=idak
;5ternalD
9agus
=idak
ASUHAN KEPERA-ATAN INSTALASI KAMAR OPERASI
>ama D >o 3 D @enis kelamin D
/mur D =gl Lahir D Laki*laki
Perempuan PENGKAJIAN
C. POST OPERASI
$. -esadaran !. Pernafasan '. =anda*tanda Hital
" $
! '
elirium
Apatis
Somnolen
Soporo Coma
Coma
Spontan
Canula
tenang
= DMM.. mmg,
> D M.. 5menit
S D MMC
33 DMM..5menit,
99=9 DMMM
Sp2! DMM..
%. Penilaian >yeri 8.
C
Lokasi %
8
&
erajat
B
$"
18
Cemas
-eterangan D
"
D tidak nyeri
!*' D nyeri ringan %* D nyeri sedang *$" D nyeri hebat &. Perdarahan
@umlahMMM. CC
. =ransfusi
4ol arahM..
@umlahMM.
. Cairan infuse
@enisMM..
@umlahMM.
B. ;kstermitas
angat
ingin
$". ukosa ulut
Lembab
ingin
$$. =urgor -ulit
;lastis
=idak ;lastis
$!. Sirkulasi
erah muda
Sianosi
$'. /rine
jumlahMMM.
$%. Catheter /rine
Na
=idak
$8. 2bat*obatan yang diberikan D
ANALISA DATA
Nama
D =n. ery aris+an
U"ia
D ' tahun
N% RM
D %%*8%*&8
Tangga# Peng6a7ian
D '" januari !"$8
NO DATA PRE OPERASI $ A=A S/9@;-=1D •
-lien mengatakan cemas
•
menjelang operasi -lien mengatakan ini merupakan opersi pertama
A=A 29@;-=1 D •
-lien tampak cemas menjelang 19
MASALAH
ETIOLOGI
Cemas
=indakan pembedahan
• • • •
operasi -lien tampak gelisah -lien tampak tegang -esadaran klien compos metis -lien dalam posisi supinasi
INTRA OPERATIF A=A S/9@;-=1D •
klien tidak dapat dikaji karena
3esiko
9erada di ruangan yang
hipotermi
dingin
>yeri
1nsisi pembedahan
dalam narkose umum A=A 29@;-=1 D •
• • • •
-lien tampak dalam narkose umum -lien tampak sianiosis -ulit teraba dingin Suhu ruangan $Bo C ==H = D $!"" mmg > D "5menit 33 D $!5menit S D '&o C sPo! D BB#
POST OPERATIF A=A S/9@;-=1D •
-lien mengatakan nyeri pada
•
lutut sebelah kiri -lien mengatakan sulit menggerakan kaki kirinya
A=A 29@;-=1 D •
• •
-lien tampak menahan sakit di bagian operasi Skala nyeri 8 -esadaran klien apatis
20
DIAGNOSA KEPERA-ATAN
Nama
D =n. ery aris+an
U"ia
D ' =ahun
N% RM
D %%*8%*&8
Tangga# Peng6a7ian
D '" januari !"$8
N%.
DIAGNOSA
D8 $ PREOPERATIF
Cemas b.d =indakan Pembedahan !
Tangga#
Tan*a
Ditemu6an
Teata"i
Tangan
'""$!"$8
'""$!"$8
'""$!"$8
*
'""$!"$8
*
INTRAOPERATIF
3esiko ipotermi b.d 9erada di ruangan yang dingin '
Tangga#
POST OPERATIF
>yeri b.d 1nsisi Pembedahan
21
INTER0ENSI KEPERA-ATAN
Nama
D =n. ery aris+an
U"ia
N% RM
D %%*8%*&8
Tangga# Peng6a7ian D '" januari !"$8
NO
INTER0ENSI INTER0ENSI DAN TUJUAN 9 KH RASIONAL
DIAGNOSA KEPERA-ATAN
PRE OPERASI $. Cemas b.d
Pembedahan
D ' =ahun
=indakan Setelah dilakukan tindakan$) /kur tanda tanda ital 3 D untuk mengetahui selama $ 5 $8 menit, keadaan pasien diharapkan cemas berkurang, dengan -riteria!) 9erikan asil D •
Pasien
•
tenang ==H
• •
merasa
lebih
pasien
posisi yang nyaman 3 D posisi nyaman untuk mengurangi
dalam
batas
normal ;kpresi +ajah tenang Pasien tampak rileks
dengan
kecemasan
pasien
') 9eri kesempatan pasien untuk
mengungkapkan
rasa cemasnya 3 D dapat mengurangi 22
beban pikiran pasien %) Ciptakan suasana yang tenang 3 D lingkungan tenang dan
nyaman
mengurangi
dapat kecmasan
klien 8) Anjurkan
untuk
teknik
relaksasi nafas dalam 3 D agar pasien menjadi lebih tenang. INTRA OPERASI ! 3esiko hipotermi b.d berada Setelah dilakukan tindakan $) Pantau suhu klien setiap
di ruangan yang dingin
selama $ 5 '" menit,
! jam
diharapkan resiko hipotermi
3 D perubahan suhu yang
dalam teratasi, dengan
signifikan
membantu
-riteria asil D
dalam
pemberian
• • •
suhu '&*'"C tidak pucatsianosis akral hangat
interensi.
!) 9erikan selimut hangat 3 D pemberian selimut tambahan
dapat
mengurangi
eaporasi
dan radiasi sehingga suhu tubuh
dapat
dipertahankan.
') Pantau
suhu
ruangan
operasi 3
D
menjaga
suhu
lingkungan tetap konstan sehingga tidak terjadin pertukaran
antara
suhu
tubuh dan suhu ruangan 23
%) Pantau kondisi klien dari kedinginan 3 D untuk melihat adanya perubahan kondisi klien terutama penurunan suh
8) 4anti selimut yang basah setelah operasi selesai 3 D apabila selimut tidak diganti,
kondisi
suhu
klien tidak stabil POST OPERASI ' >yeri b.d insisi pembedahan
Setelah dilakukan tindakan $) -aji skala nyeri kepera+atan selama $ 5 '"
3 D mengetahui daerah
menit diharapkan nyeri
nyeri,
kualitas,
kapan
dapat dicegah dengan - D
nyeri
dirasakan,
factor
•
•
Adanya penurunan
pencetus, berat ringannya
intensitas nyeri
nyeri yang dirasakan
-etidaknyamanan akibat nyeri berkurang
•
=idak menunjukkan tanda*tanda fisik dan perilaku dalam nyeri
!) Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam pada klien 3 D untuk mengajarkan klien apabila nyeri timbul
akut ') 9atasi pergerakan klien selelah operasi 3 D jika klien banyak gerak, nyeri akan makin bertambah
%) 9erikan sentuhan pada klien 3 24
D
sentuhan
dapat
membuat klien menjadi tenang 8) -olaborasi
dalam
pemberian obat analgetik 3 D untuk mengurangi rasa nyeri
IMPLEMENTASI KEPERA-ATAN
Nama
D =n. ery aris+an
U"ia
N% RM
D %%*8%*&8
Tangga# Peng6a7ian D '" januari !"$8
25
D ' =ahun
NO
TANGGAL
IMPLEMENTASI
TANDA
D: -AKTU PRE OPERASI $. '" "$ !"$8
KEPERA-ATAN
TANGAN
$) engukur tanda tanda ital asil ==H D = D $!"" mmg S D '&"C > D "5menit 33 D !%5menit !) emberikan
pasien
dengan
posisi
yang
nyaman asil D klien operasi dengan posisi supinasi ( terlentang) ') emberikan
kesempatan
pasien
untuk
mengungkapkan rasa cemasnya asil D sebelum operasi, klien mengatakan sangat cemas %) enciptakan suasana yang tenang asil D lingkungan ruangan klien sangat tenang dan nyaman 8) enganjurkan untuk teknik relaksasi nafas dalam asil D klien melakukan tehnik nafas dalam untuk mengurangi cemas INTRA OPERASI
!.
'" "$ !"$8
$) emantau suhu klien setiap ! jam asil D suhu klien '&"C !) emberikan selimut hangat asil D ketika di operasi, klien diselimuti dengan selimut yang hangat ') emantau suhu ruangan operasi asil D suhu ruangan operasi $B"C %) emantau kondisi klien dari kedinginan asil D klien tampak pucat dan akral dingin 8) engganti selimut yang basah setelah operasi selesai asil D setelah operasi selesai, selimut 26
klien diganti dengan selimut yang baru atau kering
POST OPERASI
'.
'" "$ !"$8
$) engkaji skala nyeri asil D skala nyeri klien & (sedang)
!) engajarkan klien tehnik relaksasi nafas dalam pada klien asil
Dsetelah
diajarkan
operasi
tehnik
nafas
selesai,
klien
dalam
untuk
menghilangkan nyeri karena anastesi sudah habis
') embatasi pergerakan klien asil D klien ikat tangannya karena setelah anastesi habis, klien berontak
%) emberikan sentuhan pada klien asil D pera+at memberikan sentuhan pada klien agar klien merasa lebih tenang
8) -olaborasi dalam pemberian obat analgetik asil D obat diberikan melalui injeksi
27
E0ALUASI KEPERA-ATAN
Nama
D =n. ery aris+an
U"ia
N% RM
D %%*8%*&8
Tangga# Peng6a7ian D '" januari !"$8
NO
TANGGAL
D: -AKTU PRE OPERASI
E0ALUASI
28
D ' =ahun
TANDA TANGAN
$.
'" januari !"$8 S D •
-lien mengatakan sudah tenang
•
-lien mengatakan cemas berkurang
•
-lien tampak tenang
•
-lien tampak rileks
•
-lien tampak berdoa sebelum operasi
2D
dimulai •
asil ==H = D $!"" mmg > D "5menit 33 D !%5menit S D '&"C
A D asalah cemas teratasi
!.
P D 1nterensi dihentikan '" januari !"$8 S D •
-lien tidak bisa dikaji karena dalam narkose umum
2D •
-lien tampak pucat
•
Akral tampak dingin
•
Suhu ruangan !$ "C
A D masalah hipotermi teratasi sebagian
P D interensi dilanjutkan
29
'.
'" januari !"$8 S D •
-lien mengatakan nyeri sedikit berkurang
•
Skala nyeri klien %
•
asil ==H
2D
= D $$"" mmg > D %5menit 33 D !"5menit S D '&,&"C
AD masalah nyeri teratasi sebagian
PD interensi dilanjutkan di ruang pera+atan
DAFTAR PUSTAKA
American Academy of 2rthopaedic Surgeons, !""B. ACL 1njuryD oes 1t 3e:uire Surgery. Aailable fromD httpDorthoinfo.aaos.orgtopic.cfmQtopic?A""!B Canale,. 9eaty. CampbellRs 2peratie 2rthopaedics, $$th ed,!""<$%8*$% Cruciate ligament. Clin Sports ed $BB'< $!D&'&". eLee, @esse C., aid re7 @r., and ark . iller, eds. eLee E re7Rs, !"$". orthopaedic sports
medicine
principles
and
practice.
'rd
ed.
Hol.
!.
PhiladelphiaD
Saunders;lseier.AailablefromDhttpD+++.orthopaedia.comdisplayainAnterior TcruciateTligamentTinjuriesTofTtheTknee 30
