MAKALAH KASUS I OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK
Dibuat untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Sistem Presepsi dan Sensory
Disusun oleh: Kelompok 8 Anggie Putriyani
220110110127
Anggraeni Mardianti
220110110091
Bagus Dwi Santoso
220110110151
Desi Afriyanti
220110110019
Ezaryana Octary
220110110115
Hilda Ayu Septian
220110110139
Iis Septiana Dewi
220110110079
Melda Iskawati
220110110043
Neng Tuti Haryati
220110110067
Nuke Saleh
220110110103
Nurnila Novia
220110110031
Nurul Iklima
220110110055
Vathnawaty Carmilla
220110110007
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2013
i
MAKALAH KASUS I OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK
Dibuat untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Sistem Presepsi dan Sensory
Disusun oleh: Kelompok 8 Anggie Putriyani
Anggota
Anggraeni Mardianti
Anggota
Bagus Dwi Santoso
Anggota
Desi Afriyanti
Scriber 1
Ezaryana Octary
Anggota
Hilda Ayu Septian
Anggota
Iis Septiana Dewi
Chair 1
Melda Iskawati
Scriber 2
Neng Tuti Haryati
Anggota
Nuke Saleh
Anggota
Nurnila Novia
Anggota
Nurul Iklima
Anggota
Vathnawaty Carmilla
Anggota
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2013
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan pembuatan makalah ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Makalah ini membahas
tentang Sensory and Preception System
khususnya
mengenai Otitis Media Supuratif Kronis Dalam penulisan makalah ini, penulis menemui beberapa kendala, tetapi dapat teratasi berkat bantuan berbagai pihak. Penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. Ibu Aan Nuraei, S.Kep., Ners., M.Kep. selaku dosen koordinator mata pelajaran Sensory and Preception system 2. Ibu Chandra Isabella, Isabella, M.Kep.selaku dosen tutor kelompok 8 3. Semua pihak yang telah telah membantu dalam penyelesaian makalah ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak yang sifatnya membangun demi penyempurnaan makalah ini di waktu yang akan datang. Akhirnya, penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat, khususnya bagi penulis dan umumnya bagi pembaca. Semoga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada kita. Amin.
Jatinangor, 8 September 2013
Penulis
iii
DAFTAR ISI
Halaman Judul ............................................. ...................................................... i Kata Pengantar ................................................................................ ................ iii Daftar Isi ............................................................... .......................................... iv BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1 1.1 Latar Belakang ................................................. .......................................... 1 1.2 Tujuan ...................................................................................................... 4 1.3 Batasan Masalah ........................................................................................ 4 BAB II LANDASAN TEORI ........................................................................ 2.1 Anatomi Fisiologi Sistem Pendengaran ..................................................... 2.2 Fisiologi Fungsional Jendela Oval dan Bulat ............................................ 2.3 Prinsip Fisiologi yang Mendasari Konduksi Bunyi ................................... 2.4 Kehilangan Pendengaran............................................................................ 2.5 Faktor-faktor Mempengaruhi Pendengaran ............................................... 2.6 Konsep Penyakit Otitis Media Supuratif Kronis .......................................
6 6 18 19 19 20 20
BAB III PENUTUP ....................................................................................... 53 3.1 Simpulan ................................................ ................................................... 53 3.2 Saran ............................................. ............................................................ 53 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 54 LAMPIRAN NOTULENSI REPORTING ................................................. 55
iv
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga bagian tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif. Masing-masing mempunyai bentuk akut dan kronis. Pada beberapa penelitian, diperkirakan terjadinya otitis media yaitu 25% pada anak-anak. Infeksi umumnya terjadi dua tahun pertama kehidupan dan puncaknya pada tahun pertama masa sekolah. Radang telinga tengah menahun atau otitis media supuratif kronik (OMSK), yang biasa disebut “congek” adalah radang kronis telinga tengah dengan adanya lubang (perforasi) pada gendang telinga (membran timpani) dan riwayat keluarnya cairan (sekret) dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin serous, mukous atau purulen. Penyakit ini biasanya diikuti oleh penurunan pendengaran dalam beberapa tingkatan. Tipe klinik OMSK dibagi atas dua, yaitu tipe tubotimpanal (tipe rinogen, tipe sekunder, OMSK tipe jinak) dan tipe atikoantral (tipe primer, tipe mastoid, OMSK tipe ganas). OMSK tipe jinak (benigna) dengan perforasi yang letaknya sentral, biasanya didahului dengan gangguan fungsi tuba yang menyebabkan kelainan di kavum timpani. Tipe ini disebut juga dengan tipe mukosa karena proses peradangannya biasanya hanya pada mukosa telinga tengah, dan disebut juga tipe aman karena tidak menimbulkan komplikasi yang berbahaya. OMSK tipe jinak dibedakan menjadi dua, yaitu tipe aktif dimana pada tipe ini terdapat sekret yang masih keluar dari telinga, dan yang kedua adalah tipe tenang, yang pada pemeriksaan
1
telinga akan dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat disertai gejala lainnya seperti vertigo, tinitus, atau suatu rasa penuh dalam telinga. Sedangkan OMSK tipe ganas dapat menimbulkan komplikasi ke dalam tulang temporal dan ke intrakranial yang dapat berakibat fatal. Insiden OMSK ini bervariasi pada setiap negara. Secara umum, insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Misalnya, OMSK lebih sering dijumpai pada orang Eskimo dan Indian Amerika, anak-anak aborigin Australia dan orang kulit hitam di Afrika Selatan. Walaupun demikian, lebih dari 90% beban dunia akibat OMSK ini dipikul oleh negara-negara di Asia Tenggara, daerah Pasifik Barat, Afrika, dan beberapa daerah minoritas di Pasifik.4 Kehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang jelek merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada negara yang sedang berkembang. Survei prevalensi di seluruh dunia, yang walaupun masih bervariasi dalam hal definisi penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban dunia akibat OMSK melibatkan 65 – 330 juta orang dengan telinga berair, 60% di antaranya (39 – 200 juta) menderita kurang pendengaran yang signifikan.4 Secara umum, prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan pasien OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia. Beberapa faktor yang dapat menyebabkan otitis media akut menjadi otitis media kronis yaitu terapi yang terlambat diberikan, terapi tidak adekuat, virulensi kuman yang tinggi, daya tahan tubuh yang rendah (gizi buruk) atau hygiene buruk. Proses infeksi pada OMSK sering disebabkan oleh campuran mikroorganisme 2
aerobik dan anaerobik yang multiresisten terhadap standar yang ada saat ini. Kuman penyebab yang sering dijumpai pada OMSK ialah Pseudomonas aeruginosa sekitar 50%, Proteus sp. 20% dan Staphylococcus aureus 25%. Otitis media supuratif akut atau kronis mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya dapat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian.
Bentuk
komplikasi
ini
tergantung
pada
kelainan
patologi
yang
menyebabkan otore. Komplikasi ini biasanya di dapatkan pada pasien OMSK tipe bahaya tetapi OMSK tipe manapun dapat menyebabkan komplikasi bila terinfeksi kuman yang virulen. Dengan tersedianya antibiotika mutakhir komplikasi otogenik menjadi semakin jarang. Pemberian obat-obat itu sering menyebabkan gejala dan tanda klinis komplikasi OMSK menjadi kurang jelas. Hal tersebut menyebabkan pentingnya mengenal pola penyakit yang berhubungan den gan komplikasi ini. Otitis Media Supuratif Kronik ini sangat mengganggu dan sering menyulitkan baik dokter maupun pasiennya sendiri. Penatalaksanaan OMSK didasarkan pada tipe klinik penyakit. Tujuan penting dalam penatalaksanaan OMSK adalah untuk mengusahakan telinga yang „aman‟ dan pertimbangan fungsional merupakan tujuan yang sekunder. Terapi medikamentosa ditujukan pada OMSK tipe jinak dan tindakan operasi dikerjakan pada OMSK tipe ganas.
Antibiotika
merupakan salah satu medikamentosa yang telah digunakan untuk pengobatan OMSK sejak dulu. Namun demikian sampai saat ini masih terdapat perbedaan persepsi mengenai manfaat antibiotika, baik yang diberikan secara topikal maupun sistemik. Perjalanan penyakit yang panjang, terputusnya terapi, terlambatnya
3
pengobatan spesialis THT dan sosioekonomi yang rendah membuat penatalaksanaan penyakit ini tetap menjadi problem di bidang THT.
1.2 Tujuan 1.2.1 Tujuan umum
Tujuan umum Agar mahasiswa mengetahui dan mampu memberikan asuhan
keperawatan pada pasien dengan Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK)
Tujuan khusus Mengetahui definisi Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Mengetahui etiologi Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Mengetahui klasifikasi penyakit Otitis Media Mengetahui stadium penyakit Otitis Media Akut (OMA) yang
dikaitkan dengan kasus I yakni Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Mengetahui manifestasi klinis Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Mengetahui patofisiologi Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Mengetahui pemeriksaan diagnostik Otitis Media Supuratif Kronis
(OMSK) Mengetahui penatalaksanaan Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Mengetahui cara memberikan asuhan keperawatan pada pasien Otitis
Media Supuratif Kronis (OMSK)
1.3 Rumusan Masalah
Apakah definisi Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) ?
Apakah etiologi Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) ?
Apakah klasifikasi penyakit Otitis Media ?
Apa saja manifestasi klinis Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK)?
Bagaimana patofisiologi Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK)?
Apa saja pemeriksaan diagnostik Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) ?
4
Bagaimana penatalaksanaan Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) ?
Bagaimanakah cara memberikan asuhan keperawatan pada pasien Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK)?
5
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Anatomi Fisiologi Sistem Pendengaran / Sistem Auditoria
Telinga adalah organ penginderaan dengan fungsi ganda dan kompleks (pendengaran dan keseimbanga Anatominya juga sangat rumit . Indera pende¬ngaran berperan penting pada partisipasi seseorang dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Sangat penting untuk perkembangan normal dan pemeliharaan bicara, dan kemampuan berkomunikasi dengan orang lain melalui bicara tergantung pada kemampuan mendengar. Deteksi awal dan diagnosis akurat gangguan otologik sangat penting. Di antara mereka yang dapat membantu diagnosis dan atau menangani kelainan otologik adalah 6
ahli otolaringologi, pediatrisian, internis, perawat, ahli audiologi, ahli patologi wicara dan pendidik. Perawat yang terlibat dalam spesialisasi otolaringologi, saat ini dapat raemperoleh sertifikat di bidang keperawatan otorinolaringologi leher dan kepala (CORLN= cerificate in otorhinolaringology-head and neck nursing). 1. Bagian – bagian telinga terdiri dari : a.
Auris Externa / Telinga luar (PINNA)
7
Telinga luar, yang terdiri dari aurikula (atau pinna) dan kanalis auditorius eksternus, dipisahkan dari telinga tengan oleh struktur seperti cakram yang dinamakan membrana timpani (gendang telinga). Telinga terletak pada kedua sisi kepala kurang lebih setinggi mata. Aurikulus melekat ke sisi kepala oleh kulit dan tersusun terutama oleh kartilago, kecuali lemak dan jaringan bawah kulit pada lobus telinga. Aurikulus membantu pengumpulan gelombang suara dan perjalanannya sepanjang kanalis auditorius eksternus. Tepat di depan meatus auditorius eksternus adalah sendi temporal mandibular. Kaput mandibula dapat dirasakan dengan meletakkan ujung jari di meatus auditorius eksternus ketika membuka dan menutup mulut. Kanalis auditorius eksternus panjangnya sekitar 2,5 sentimeter. Sepertiga lateral mempunyai kerangka kartilago dan fibrosa padat di mana kulit terlekat. Dua pertiga medial tersusun atas tulang yang dilapisi kulit tipis. Kanalis auditorius eksternus berakhir pada membrana timpani. Kulit dalam kanal mengandung kelenjar khusus, glandula seruminosa, yang mensekresi substansi seperti lilin yang disebut serumen. Mekanisme pembersihan diri telinga mendorong sel kulit tua dan serumen ke bagian luar tetinga. Serumen nampaknya mempunyai sifat antibakteri dan memberikan perlindungan bagi kulit. Bagian-bagian telinga luar terbagi menjadi 3 bagian, yaitu:
8
1) Daun telinga (Auricula) mengandung cartilago elastic a) Concha Auricula Cymba Conchae Cavum Conchae
b)
Lobulus Aurikula (lembek, tidak mengandung cartilago, mengandung jaringan ikat fibrosa dan lemak)
c)
Helix, bagian pangkal dibatasi oleh crus helicis, sedangkan crus helicis menjadi pembatas antara cymba conchae dan cavum conchae
d)
Anti
helix,
mengandung
fossa
triangularis/tulang
rawan
dengan
bagian pangkal dibatasi oleh crura anti helix. Helix dan anti helix dibatasi oleh scapha e) Tragus 2) Liang telinga luar (Meatus acusticus externus) = MAE
Pembagian :
a) Meatus acusticus cartilageus Berambut Mengandung glandula sebasea dan seruminosa yang mengeluarkan secret seperti
lilin Posisi 1/3 lateral
b) Meatus acusticus asseus terdapat di Posisi 2/3 medial b.
Auris medial / Telinga tengah
9
Telinga tengah tersusun atas membran timpani (gendang telinga) di sebelah lateral dan kapsul otik di sebelah medial celah telinga tengah terletak di antara kedua Membrana timpani terletak pada akhiran kanalis aurius eksternus dan menandai batas lateral telinga, Membran ini sekitar 1 cm dan selaput tipis normalnya berwarna kelabu mutiara dan translulen.Telinga tengah merupakan rongga berisi udara merupakan rumah bagi osikuli (tulang telinga tengah) dihubungkan dengan tuba eustachii ke nasofaring berhubungan dengan beberapa sel berisi udara di bagian mastoid tulang temporal. Telinga tengah mengandung tulang terkecil (osikuli) yaitu malleus, inkus stapes. Osikuli dipertahankan pada tempatnya oleh sendian, otot, dan ligamen, yang membantu hantaran suara. Ada dua jendela kecil (jendela oval dan dinding medial telinga tengah, yang memisahkan telinga tengah dengan telinga dalam. Bagian dataran kaki menjejak pada jendela oval, di mana suara dihantar telinga tengah. Jendela bulat memberikan jalan ke getaran suara. Jendela bulat ditutupi oleh membrana sangat tipis, dan dataran kaki stapes ditahan oleh yang agak tipis, atau struktur berbentuk cincin. anulus jendela bulat maupun jendela oval mudah mengalami robekan. Bila ini terjadi, cairan dari dalam dapat mengalami kebocoran ke telinga tengah kondisi ini dinamakan fistula perilimfe.
10
Tuba eustachii yang lebarnya sekitar 1mm panjangnya sekitar 35 mm, menghubngkan telingah ke nasofaring. Normalnya, tuba eustachii tertutup, namun dapat terbuka akibat kontraksi otot palatum ketika melakukan manuver Valsalva atau menguap atau menelan. Tuba berfungsi sebagai drainase untuk sekresi dan menyeimbangkan tekanan dalam telinga tengah dengan tekanan atmosfer. Bagian-bagian dari telinga tengah terdiri dari : 1) Cavitas tympatica 2) Membrana tympatica 3) Ossicula auditoria tulang telinga Maleus
: Terdapat Tuba auditorius
Incus
: Eustachius berhubungan
Stapes
: Dengan nasopharinx dan membuka pada saat menelan
4) Tuba Auditoria / Tuba Auditorius / Tuba Eustachius Telinga terngah terdiri dari suatu ruang yang terletak antara membran timpani dan kapsul telinga dalam, tulang-tulang dan otot yang terdapat didalamnya beserta penunjangnya, tuba eustachius dan sistem sel-sel udara mastoid. Bagian ini dipisahkan dari dunia luar oleh suatu membran timpani dengan diameter kurang lebih 6
setengah inci.
Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membran shrapnel), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar adalah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti sel epitel saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier dibagian luar dan sirkuler pada bagian dalam.
11
Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) kearah bawah yaitu pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk membran timpani kanan. Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan serta bawah belakang, untuk menyatakan letak perforasi membran timpani. Didalam telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yang tersusun dari luar kedalam yaitu, maleus, inkus dan stapes. Tulang pendengaran didalam telinga tengah saling berhubungan. Prosesus longus melekat pada membran timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus melakat pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hubungan antara tulang-tulang pendengaran merupakan persendian. Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan 5
daerah nasofaring dengan telinga tengah.
Arteri yang menyuplai membran timpani terutama berasal dari cabang aurikuler a. maksilaris interna yang bercabang-cabang dibawah lapisan kulit dan dari
12
cabang stilomastoid a. aurilularis posterior dan cabang timpanik a. maksilaris yang mendarahi bagian mukosa. Vena yang letaknya superficial bermuara ke v. jugularis eksterna sedangkan vena yang lebih dalam sebagian bermuara ke sinus transversus, ke vena-vena duramater dan ke pleksus di tuba eustachius, a. timpani anterior yang merupakan cabang a. maksilaris dan mendarahi bagian anterior kavum timpani termasuk mukosa membran timpani, a. aurikularis profunda cabang dari a. maksilaris interna menembus tulang rawan atau tulang dinding liang telinga untuk mendarahi kutikular permukaan luar membran timpani. Perdarahan kavum timpani berasal dari cabang a. karotis eksterna. Arteri timpani anterior cabang dari a. maksilaris yang mendarahi bagian anterior kavum timpani. Arteri timpani posterior merupakan cabang a. stilomastoid mendarahi bagian posterior kavum timpani. Arteri timpani inferior cabang asendens a. karotis eksterna mendarahi bagian inferior kavum timpani. Arteri petrosus superior superasialis dan a. timpani superior cabang dari a. meningea media mendarahi bagian superior kavum timpani. Arteri karotis timpani cabang a. karotis interna. Aliran vena jalan seiringan dengan arterinya untuk bermuara ke sinus petrosus superior dan pleksus pterigodeus. Persarafan sensoris baggian luar membran timpani, merupakan terusan dari persarafan sensoris kulit liang telinga. N. aurikulotemporalis mengurus bagian posterior dan inferior membran timpani, sedangkan bagian anterior dan superior diurus oleh cabang aurikuler n. vagus (a. arnold), persarafan sensoris permukaan dalam membran timpani (mukosa) diurus oleh n. jacobson yaitu cabang timpani n. glosofaringeus.
13
Saraf sensoris kavum timpani terutama oleh pleksus timpani cabang dari n. glosofaringeus. Persarafan simpatis berasal dari pleksus saraf simpatis karotis interna, persarafan simpatis terutama berfungsi pada vaskularisasi dan mempunyai efek vasokontriksi. Muskulus stapedius dipersarafi oleh n. fasialis, akan berkontraksi bila ada suara keras. Muskulus tensor timpani dipersarafi N. VII, bila kontraksi akan menarik maleus ke medial sehingga membran timpani lebih tegang. c.
Auris Interna / Telinga dalam
Telinga dalam tertanam jauh di dalam bagian tulang temporal. Organ untuk pendengaran (koklea) dan keseimbangan (kanalis semisirkularis), begitu juga kranial VII (nervus fasialis) dan VIII (nervus koklea vestibularis) semuanya merupakan bagian dari komplek anatomi. Koklea dan kanalis semisirkularis bersama menyusun tulang labirint. Ketiga kanalis semisi posterior, superior dan lateral erletak membentuk sudut 90 derajat satu sama lain dan mengandung organ yang berhubungan dengan keseimbangan. Organ ahir reseptor ini distimulasi oleh perubahan kecepatan dan arah gerakan seseorang.
14
Koklea berbentuk seperti rumah siput dengan panjang sekitar 3,5 cm dengan dua setengah lingkaran spiral dan mengandung organ akhir untuk pendengaran, dinamakan organ Corti. Di dalam lulang labirin, namun tidak sem-purna mengisinya,Labirin membranosa terendam dalam cairan yang dinamakan perilimfe, yang berhubungan langsung dengan cairan serebrospinal dalam otak melalui aquaduktus koklearis. Labirin membranosa tersusun atas utrikulus, akulus, dan kanalis semisirkularis, duktus koklearis, dan organan Corti. Labirin membranosa memegang cairan yang dina¬makan endolimfe. Terdapat keseimbangan yang sangat tepat antara perilimfe dan endolimfe dalam telinga dalam; banyak kelainan telinga dalam terjadi bila keseimbangan ini terganggu. Percepatan angular menyebabkan gerakan dalam cairan telinga dalam di dalam kanalis dan merang-sang sel-sel rambut labirin membranosa. Akibatnya terja¬di aktivitas elektris yang berjalan sepanjang cabang vesti-bular nervus kranialis VIII ke otak. Perubahan posisi kepala dan percepatan linear merangsang sel-sel rambut utrikulus. Ini juga mengakibatkan aktivitas elektris yang akan dihantarkan ke otak oleh nervus kranialis VIII. Di dalam kanalis auditorius internus, nervus koklearis (akus-dk), yang muncul dari koklea, bergabung dengan nervus vestibularis, yang muncul dari kanalis semisirkularis, utrikulus, dan sakulus, menjadi nervus koklearis (nervus kranialis VIII). Yang bergabung dengan nervus ini di dalam kanalis auditorius internus adalah nervus fasialis (nervus kranialis VII). Kanalis auditorius internus mem-bawa nervus tersebut dan asupan darah ke batang otak Bagian-bagian dari telinga dalam terdiri atas : 1) Labirinthus osseus / Tulang labirin a) Cochlea Berisi duktus cochlear Teridiri dari : Skala vestibule Skala medial Skala tympani
Skala vestibule dan media dipisahkan oleh membrane vestibularis.
15
Skala media dan tympani dipisahkan oleh membrane basilaris, dibagian permukaan terdapat organ corti (sel rambut). b) Canalis semicircularis yaitu berisi ductus semicircularis dengan berujung pada ampula c) Vestibula merupakan organ keseimbangan tubuh. Terdiri atas : Sacculus Utriculus
2) Labirynthus membranaceus / Labirin membranosa Terdiri dari : a) Labirynthus vestibularis b) Labirynthus cochlearis Mengandung : a) Cairan Perilimfe (kaya ion Natrium) Endolimfe (kaya ion Kalium)
b) Sel rambut c) Masa gelatinosa (mempengaruhi terhadap kecepatan impuls saraf) Terdapat beberapa system yang berkaitan dengan system pendengaran antara lain: 1) Musculus / Otot a) Otot ekstrinsik Musculus Auricularis Anterior Musculus Auricularis posterior Musculus Auricularis Superior
b) Otot intrinsic Musculus elicis mayor Musculus helicis minor Musculus tragicus Musculus anti tragicus
16
Musculus obliqus auricularis Musculus tranversus auricularis Musculus auricularis / auriculare
2) Vaskuler / Pembuluh darah a) Rami Auriculares arteri temporal Superficiale b) Rami Auriculares arteri auriculars posterior 3) Os Temporal a) Pars Squamosa Terdapat tonjolan kea rah depan ( Processus zygomaticus Ossis Tempolaris Bagian caudal ( Tuberculum articulare) Lekukan di caudal ( Fossa mandibularis)
b) Pars Tympatica c) Pars Styloidea (tonjolan memanjang ) d) Pars mastoidea (bagian caudal dari Os temporal) Tonjolan kearah caudal ( Processus Mastoideus) e) Pars Petrosa ( berbentuk pyramid besisi 3 dengan puncak petromedial)
4) Persarafan a) Nervus Vagus R Auricularis : sebelah luar, peremukaan luar membran timpani b) Nervus Auricularis magnus R posterior : di belakang daun telinga c) Nervus auricularis magnum R anterior : di permukaan depan daun telinga d) Nervus Mandibularis e) Nervus auriculo temporalis f) Nervus meatus acustici eksterni 3-5 berada di akar depan daun telinga, dasar, dinding depan
dan atap saluran pendengaran luar, lapisan luar membran
tympani, dan membrane tympatic g) Nervus facialis h) Nervus auricularis posterior R auricularis berada di semua otot daun telinga
17
2. 2 Fisiologi fungsional jendela oval dan bulat
Memegang peran yang penting. Jendela oval dibatasi oleh anulare fieksibel dari stapes dan membran yang sangat lentur, memungkinkan gerakan penting,dan berlawanan selama stimulasi bunyi, getaran stapes menerima impuls dari membrana timpani bulat yang membuka pada sisi berlawanan duktus koklearis dilindungi dari gelombang bunyi oleh menbran timpani yang utuh, jadi memungkinkan gerakan cairan telinga dalam oleh stimulasi gelombang suara. pada membran timpani utuh yang normal, suara merangsang jendela oval dulu, dan terjadi jedai sebelum efek terminal stimulasi mencapai jendela bulat. namun waktu jeda akan berubah bila ada perforasi pada membran timpani yang cukup besar yang memungkinkan gelombang bunyi merangsang kedua jendela oval dan bulat bersamaan. Ini mengakibatkan hilangnya jeda dan menghambat gerakan maksimal motilitas cairan telinga dalam dan rangsangan terhadap sel-sel rambut pada organ Corti. Akibatnya terjadi penurunan kemampuan pendengaran. Gelombang bunyi dihantarkan oleh membrana timpani ke osikuius telinga tengah yang akan dipindahkan ke koklea, organ pendengaran, yang terletak dalam labirin di telinga dalam. Osikel yang penting, stapes, yang menggo dan memulai getaran (gelombang) dalam cairan yang berada dalam telinga dalam. Gelombang cairan ini, pada gilirannya, mengakibatkan terjadinya gerakan mem¬brana basilaris yang akan merangsang sel-sel rambut or¬gan Corti, dalam koklea, bergerak seperti gelombang. Gerakan membrana akan menimbulkan arus listrik yang akan merangsang berbagai daerah koklea. Sel rambut akan memulai impuls saraf yang telah dikode dan kemudian dihantarkan ke korteks auditorius dalam otak, dan kernudian didekode menjadi pesan bunyi. Pendengaran dapat terjadi dalam dua cara. Bunyi yang dihantarkan melalui telinga luar dan tengah yang terisi udara berjalan melalui konduksi udara. Suara yang dihantararkan melalui tulang secara langsung ke telinga dalam dengan cara konduksi tulang. Normalnya, konduksi udara merupakan jalur yang lebih efisien; namun adanya defek pada membrana timpani atau terputusnya rantai osikulus akan
18
memutuskan konduksi udara normal dan mengaki¬batkan hilangnya rasio tekanansuara dan kehilangan pendengaran konduktif.
2.3 Prinsip Fisiologi yang Mendasari Konduksi Buny i
Bunyi
memasuki
telinga
melalui
kanalis
auditorius
ekternus
dan
menyebabkan membrana timpani bergetar Getaran menghantarkan suara, dalam bentukm energi mekanis, melalui gerakan pengungkit osikulus oval. Energi mekanis ini kemudian dihantarkan cairan telinga dalam ke koklea, di mana akani menjadi energi elektris. Energi elektris ini berjalan melalui nervus vestibulokoklearis ke nervus sentral, di mana akan dianalisis dan diterjemahkan dalam bentuk akhir sebagai suara. Selama proses penghantaran,gelombang suara menghadapi masa yang jauh lebih kecil, dari aurikulus yang berukuran sampai jendela oval yang sangat kecil, yang meng batkan peningkatan amplitudo bunyi.
2.4 Kehilangan Pendengaran
Ada dua jenis kehilangan pendengaran, yaitu: a.
Kehilangan konduktif biasanya terjadi akibat kelainan telinga luar, seperti infeksi serumen, atau
kelainan telinga tengah, seperti otitis media atau otosklerosis. Pada keadaan seperti itu, hantaran suara efisien suara melalui udara ke telinga dalam terputus. b. kehilangan sensoris melibatkan kerusakan koklea atau saraf vestibulokoklear. Selain kehilangan konduktsi dan sensori neural, dapat juga terjadi kehilangan pendengaran campuran begitu juga kehilangan pendengaran fungsional. Pasien dengan kehilangan suara campuran mengalami kehilangan baik konduktif maupun sensori neural akibat disfungsi konduksi udara maupun konduksi tulang. Kehilangan suara fungsional (atau psikogenik) bersifat inorganik dan tidak berhubungan dengan perubahan struktural mekanisme pendengaran yang dapat dideteksi biasanya sebagai manifestasi gangguan emosional.
19
2.5 Factor-faktor yang mempengaruhi pendengaran
Pada populasi manula dapat mempengaruhi proses pendengaran antara lain: a. pemajanan sepanjang terhadap suara keras (mis. jet, senjata api, mesin gergaji mesin), b. Beberapa obat, seperti aminoglik dan bahkan aspirin, mempunyai efek ototoksik gangguan ginjal dapat menyebabkan perlambatan ek obat pada manula. Banyak manula menelan quinin untuk mengatasi kram tungkai, yang dapat mengakib hilangnya pendengaran. c. Faktor psikogenik dan pn penyakit lainnya (mis. diabetes) juga sebagian menimbulkan kehilangan pendengaran sensorineural.
2.6 Konsep penyakit otitis media kronik
2.6.1. Definisi Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Gangguan telinga yang paling sering adalah infeksi eksterna dan media. Sering terjadi pada anak-anak dan juga pada orang dewasa (Soepardi, 1998). Otitis media perforata (OMP) atau otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul, sekret mungkin encer atau kental, bening atau bernanah.(Kapita selekta kedokteran, 1999) Otitis media koronik adalah perforasi pada gendang telinga ( warmasif, 2009) Otitis media kronis adalah peradangan teliga tengah yang gigih, secara khas untuk sedikitnya satu bulan serta orang awam biasanya menyebut congek (Alfatih, 2007) Otitis media kronik adalah keradangan kronik yang mengenai mukosa dan struktur tulang di dalam kavum timpani. Otitis media sering dijumpai pada anak – anak di bawah usia 15 tahun.
20
Otitis media kronik sendiri adalah kondisi yang berhubungan dengan patologi jaringan irreversible dan biasanya disebabkan oleh episode berulang otitis media akut yang tak tertangani.
2.6.2 Epidemiologi Insiden OMSK ini bervariasi pada setiap negara. Secara umum, insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Misalnya, OMSK lebih sering dijumpai pada orang Eskimo dan Indian Amerika, anak-anak aborigin Australia dan orang kulit hitam di Afrika Selatan. Walaupun demikian, lebih dari 90% beban dunia akibat OMSK ini dipikul oleh negara-negara di Asia Tenggara, daerah Pasifik Barat, Afrika, dan beberapa daerah minoritas di Pasifik. Kehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang jelek merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi 2
OMSK pada negara yang sedang berkembang.
Survei prevalensi di seluruh dunia, yang walaupun masih bervariasi dalam hal definisi penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban dunia akibat OMSK melibatkan 65 – 330 juta orang dengan telinga berair, 60% di antaranya (39 – 200 juta) menderita kurang pendengaran yang signifikan. Secara umum, prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan pasien OMSK merupakan 2
25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia.
2.6.3 Manifestasi klinis Gejala dapat minimal, dengan berbagai derajat kehilangan pendengaran dan terdapat otorrhea intermitten atau persisten yang berbau busuk. Biasanya tidak ada nyeri kecuali pada kasus mastoiditis akut, dimana daerah post aurikuler menjadi 21
nyeri tekan dan bahkan merah dan edema. Kolesteatoma, sendiri biasanya tidak menyebabkan nyeri. Evaluasi otoskopik membrane timpani memperlihatkan adanya perforasi, dan kolesteatoma dapat terlihat sebagai masa putih di belakang membrane timpani atau keluar ke kanalis eksterna melalui lubang perforasi. Kolesteatoma dapat juga tidak terlihat pada pemeriksaan oleh ahli otoskopi. Hasil audiometric pada kasus kolesteatoma sering memperlihatkan kehilangan pendengaran konduktif atau campuran.
1. Telinga berair (otorrhoe) Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya secret biasanya hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Sekret yang sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya. Dapat terlihat keping-keping kecil, berwarna putih, mengkilap. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga
22
dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis. 2. Gangguan pendengaran Ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis. Bila tidak dijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang dari 20 db ini ditandai bahwa rantai tulang pendengaran masih baik. Kerusakan dan fiksasi dari rantai tulang pendengaran menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari 30 db. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom bertindak sebagai penghantar
suara
sehingga
ambang
pendengaran
yang
didapat
harus
diinterpretasikan secara hati-hati. Penurunan
fungsi
kohlea
biasanya
terjadi
perlahan-lahan
dengan
berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen rotundum) atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi koklea.
23
3. Otalgia ( nyeri telinga) Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis. 4. Vertigo Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius, karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana mungkin berlanj ut menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada kasus OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif dan negatif pada membran timpani, dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga telinga teng ah. 11
Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna : 24
1. Adanya Abses atau fistel retroaurikular 2. Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani. 3. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom) 4. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom. Bagan manifestasi klinis OMSK
25
2.6.4 Etiologi Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft palate dan Down‟s syndrom. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat. Faktor Host yang berkaitan dengan insiden OMSK yang relatif tinggi adalah defisiensi immun sistemik. Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan cell- mediated ( seperti infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit) dapat manifest sebagai sekresi telinga kronis. Penyebab OMSK antara lain: Lingkungan
Hubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas, tetapi mempunyai hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan sosioekonomi, dimana kelompok sosioekonomi rendah memi liki insiden yang lebih tinggi. Tetapi sudah hampir dipastikan hal ini berhubungan dengan kesehatan secara umum, diet, tempat tinggal yang padat. Genetik
Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah insiden OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai faktor genetik. Sistem sel-sel udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis media, tapi belum diketahui apakah hal ini primer atau sekunder. Otitis media sebelumnya.
Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dariotitis media akut dan / atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa yang menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi keadaan kronis Infeksi
26
Bakteri yang diisolasi dari mukopus atau mu kosa telinga tengah hampir tidak bervariasi pada otitis media kronik yang aktif menunjukan bahwa metode kultur yang digunakan adalah tepat. Organisme yang terutama dijumpai adalah Gramnegatif, flora tipe-usus, dan beberapa organisme lainnya. Infeksi saluran nafas atas
Banyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran nafas atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara normal berada dalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri. Organismeorganisme dari meatus auditoris eksternal termasuk Staphylococcus, Ps eu do mon as
aer ugi nos a,
B.pr ot eu s,
B.co li
dan
Aspergillus .
Organisme dari nasofaring diantaranya Streptococcus viridians (Streptococcus α-hemolitikus, Streptococcus β -hemolitikus dan Pneumococcus).
Autoimun
Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar terhadap otitis media kronis. Alergi
Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi dibanding yang bukan alergi. Yang menarik adalah dijumpainya sebagian penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes telinga atau bakteria atau toksin-toksinnya, namun hal ini belum terbukti kemungkinannya. Gangguan fungsi tuba eustachius.
Pada otitis kronis aktif, dimana tuba eustachius sering tersumbat oleh edema tetapi apakah hal ini merupakan fenomen primer atau sekunder masih belum diketahui. Pada telinga yang inaktif berbagai metode telah digunakan untuk mengevaluasi fungsi tuba eustachius dan umumnya menyatakan bahwa tuba tidak mungkin mengembalikan tekanan negatif menjadi normal. Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada OMSK :
27
1. Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut. 2. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi. 3. Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel. 4. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi. Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis majemuk, antara lain : 1. Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang. a. Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang. b. Obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total 2. Perforasi membran timpani yang menetap. 3. Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya pada telinga tengah. 4. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid. Hal ini dapat disebabkan oleh jaringan parut, penebalan mukosa, polip, jaringan granulasi atau timpanosklerosis. 5. Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di mastoid. 6. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan mekanisme pertahanan tubuh.
2.6.5 Patogenesis Banyak penelitian pada hewan percobaan dan preparat tulang temporal menemukan bahwa adanya disfungsi tuba Eustachius, yaitu suatu saluran yang menghubungkan rongga di belakang hidung (nasofaring) dengan telinga tengah
28
(kavum timpani), merupakan penyebab utama terjadinya radang telinga tengah ini (otitis media, OM). Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan akan membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius ini berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan udara luar (tekanan udara atmosfer). Fungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang pendek, penampang relatif besar pada anak dan posisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi saluran nafas atas pada anak akan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga lebih sering menimbulkan OM daripada dewasa.
Gambar Anatomi tuba eustachius anak dan dewasa Pada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring melalui tuba Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari telinga tengah. Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator
29
peradangan pada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, seperti netrofil, monosit, dan leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah permeabilitas pembuluh darah dan menambah pengeluaran sekret di telinga tengah. Selain itu, adanya peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga tengah karena stimulasi bakteri menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel peradangan pada telinga tengah. Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu lapisan, epitel skuamosa sederhana, menjadi pseudostratified respiratory epithelium dengan banyak lapisan sel di antara sel tambahan tersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. Penyembuhan OM ditandai dengan hilangnya sel-sel tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel sederhana.
30
Bagan perjalanan penyakit OMSK :
2.6.6 Klasifikasi OMSK 10
OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu : 1.Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen. Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit. Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba eustachius, infeksi saluran nafas atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada pasien
31
dengan daya tahan tubuh yang rendah, disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamous. Sekret mukoid kronis berhubungan dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosa telinga tengah pada tipe respirasi dan mukosiliar yang jelek. Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas:
Fase aktif Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen. Ukuran perforasi bervariasi dari sebesar jarum sampai perforasi subtotal pada pars tensa. Jarang ditemukan polip yang besar pada liang telinga luar. Perluasan infeksi ke sel-sel mastoid mengakibatkan penyebaran yang luas dan penyakit mukosa yang menetap harus dicurigai bila tindakan konservatif gagal untuk mengontrol infeksi, atau jika granulasi pada mesotimpanum dengan atau tanpa migrasi sekunder dari kulit, dimana kadang-kadang adanya sekret yang berpulsasi diatas kuadran posterosuperior.
Fase tidak aktif / fase tenang Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan.
32
Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga. Faktor predisposisi pada penyakit tubotimpani :
– Infeksi saluran nafas yang berulang, alergi hidung, rhinosinusitis kronis – Pembesaran adenoid pada anak, tonsilitis kronis – Mandi dan berenang dikolam renang, mengkorek telinga dengan alat yang terkontaminasi
– Malnutrisi dan hipogammaglobulinemia – Otitis media supuratif akut yang berulang 2.Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega, berwarna putih, terdiri dari lapisan epitel bertatah yang telah nekrotis. Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu : a) Kongenital Kriteria untuk mendiagnosa kolesteatom kongenital, menurut Derlaki dan Clemis (1965) adalah :
– Berkembang dibelakang dari membran timpani yang masih utuh. – Tidak ada riwayat otitis media sebelumnya.
33
– Pada mulanya dari jaringan embrional dari epitel skuamous atau dari epitel undiferential yang berubah menjadi epitel skuamous selama perkembangan. Kongenital kolesteatom lebih sering ditemukan pada telinga tengah atau tulang temporal, umumnya pada apeks petrosa. Dapat menyebabkan fasialis parese, tuli saraf berat unilateral, dan gangguan keseimbangan. b) Didapat. Kolesteatoma yang didapat seringnya berkembang dari suatu kantong retraksi. Jika telah terbentuk adhesi antara permukaan bawah kantong retraksi dengan komponen telinga tengah, kantong tersebut sulit untuk mengalami perbaikan bahkan jika ventilasi telinga tengah kembali normal : mereka menjadi area kolaps pada segmen atik atau segmen posterior pars tensa membran timpani. Epitel skuamosa pada membran timpani normalnya membuang lapisan sel-sel mati dan tidak terjadi akumulasi debris, tapi jika terbentuk kantong retraksi dan proses pembersihan ini gagal, debris keratin akan terkumpul dan pada akhirnya membentuk kolesteatoma. Pengeluaran epitel melalui leher kantong yang sempit menjadi sangat sulit dan lesi tersebut membesar. Membran timpani tidak mengalami „perforasi‟ dalam arti kata yang sebenarnya : lubang yang terlihat sangat kecil, merupakan suatu lubang sempit yang tampak seperti suatu kantong retraksi yang berbentuk seperti botol, botol itu sendiri penuh dengan debris epitel yang menyerupai lilin. 34
Teori lain pembentukan kolesteatoma menyatakan bahwa metaplasia skuamosa pada mukosa telinga tengah terjadi sebagai respon terhadap infeksi kronik atau adanya suatu pertumbuhan ke dalam dalam dari epitel skuamosa di sekitar pinggir perforasi, terutama pada perforasi marginal. Destruksi tulang merupakan suatu gambaran dari kolesteatoma didapat, yang dapat terjadi akibat aktivitas enzimatik pada lapisan subepitel. Granuloma kolesterol tidak memiliki hubungan dengan kolesteatoma, meskipun namanya hampir mirip dan kedua kondisi ini dapat terjadi secara bersamaan pada telinga tengah atau mastoid. Granuloma kolesterol, disebabkan oleh adanya kristal kolesterol dari eksudat serosanguin yang ada sebelumnya. Kristal ini menyebabkan reaksi benda asing, dengan cirsi khas sel raksasa dan jaringan granulomatosa.
9
Gambar 3. Perjalanan Penyakit OMSK
35
2.6.7 Patofisiologi Otitis media supuratif kronis lebih sering merupakan penyakit kambuhan daripada menetap. Keadaan kronis lebih berdasarkan waktu dan stadium daripada keseragaman gambaran patologi. Ketidakseragaman ini disebabkan karena proses peradangan yang menetap atau kambuhan ini ditambah dengan efek kerusakan jaringan, penyembuhan dan pembentukan jaringan parut. OMP terutama pada masa anak-anak akan terjadi otitis media nekrotikans dapat menimbulkan perforasi yang besar pada gendang telinga. Setelah penyakit akut berlalu gendang telinga tetap berlubang atau sembuh dengan membran atropi kemudian kolps ke dalam telinga tengah memberi gambaran optitis media atelektasis.
2.6.8 Pemeriksaan diagnostic Untuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan klinik sebagai 11
berikut : 1. Pemeriksaan Audiometri Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistim penghantaran suara ditelinga tengah. Paparela, Brady dan Hoel (1970) melaporkan pada penderita OMSK ditemukan tuli sensorineural yang dihubungkan dengan difusi produk toksin ke dalam skala timpani melalui membran fenstra rotundum, sehingga menyebabkan penurunan ambang hantaran tulang secara temporer/permanen yang pada fase awal terbatas pada lengkung basal kohlea tapi dapat meluas kebagian apek kohlea. Gangguan pendengaran dapat dibagi dalam ketulian ringan, sedang, sedang berat, dan ketulian total, tergantung dari hasil
36
pemeriksaan ( audiometri atau test berbisik). Derajat ketulian ditentukan dengan membandingkan rata-rata kehilangan intensitas pendengaran pada frekuensi percakapan terhadap skala ISO 1964 yang ekivalen dengan skala ANSI 1969. Derajat ketulian dan nilai ambang pendengaran menurut ISO 1964 dan ANSI 1969. Derajat ketulian Nilai ambang pendengaran
Normal
: -10 dB sampai 26 dB
Tuli ringan
: 27 dB sampai 40 dB
Tuli sedang : 41 dB sampai 55 dB Tuli sedang berat : 56 dB sampai 70 dB Tuli berat
: 71 dB sampai 90 dB
Tuli total
: lebih dari 90 dB.
Evaluasi audimetri penting untuk menentukan fungsi konduktif dan fungsi koklea. Dengan menggunakan audiometri nada murni pada hantaran udara dan tulang serta penilaian tutur, biasanya kerusakan tulang-tulang pendengaran dapat diperkirakan, dan bisa ditentukan manfaat operasi rekonstruksi telinga tengah untuk perbaikan pendengaran. Untuk melakukan evaluasi ini, observasi berikut bisa membantu : a. Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari 15-20 dB b. Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli konduktif 30-50 dB apabila disertai perforasi. c. Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang masih utuh menyebabkan tuli konduktif 55-65 dB.
37
d. Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun keadaan hantaran tulang, menunjukan kerusakan kohlea parah. Pemeriksaan
audiologi
pada
OMSK
harus
dimulai
oleh
penilaian
pendengaran dengan menggunakan garpu tala dan test Barani. Audiometri tutur dengan masking adalah dianjurkan, terutama pada tuli konduktif bilateral dan tuli campur. 2. Pemeriksaan Radiologi. Pemeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis nilai diagnostiknya terbatas dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan audiometri. Pemerikasaan radiologi biasanya mengungkapkan mastoid yang tampak sklerotik, lebih kecil dengan pneumatisasi lebih sedikit dibandingkan mastoid yang satunya atau yang normal. Erosi tulang, terutama pada daerah atik memberi kesan kolesteatom Proyeksi radiografi yang sekarang biasa digunakan adalah : a.
Proyeksi Schuller, yang memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari
arah lateral dan atas. Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen. Pada keadaan mastoid yang skleritik, gambaran radiografi ini sangat membantu ahli bedah untuk menghindari dura atau sinus lateral. b.
Proyeksi Mayer atau Owen, diambil dari arah dan anterior telinga tengah.
Akan tampak gambaran tulang-tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur.
38
c.
Proyeksi Stenver, memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan
yang lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran akibat kolesteatom. d. Proyeksi Chause III, memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom, ada atau tidak tulang-tulang pendengaran dan beberapa kasus terlihat fistula pada kanalis semisirkularis horizontal. Keputusan untuk melakukan operasi jarang berdasarkan hanya dengan hasil X-ray saja. Pada keadaan tertentu seperti bila dijumpai sinus lateralis terletak lebih anterior menunjukan adanya pen yakit mastoid.
– Cholesteatoma. Cholesteatoma yang terjadi pada daerah atik atau pars flasida. Banyak teori yang diajukan sebagai penyebab cholesteatoma didapat primer, tetapi sampai sekarang belum ada yang bisa menunjukan penyebab yang sebenarnya.
– Secondary acquired cholesteatoma. Berkembang dari suatu kantong retraksi yang disebabkan peradangan kronis biasanya bagian posterosuperior dari pars tensa. Khasnya perforasi marginal pada bagian posterosuperior. Terbentuknya dari epitel kanal aurikula eksterna yang masuk ke kavum timpani melalui perforasi membran timpani atau kantong retraksi membran timpani pars tensa.
39
2.6.9 Penatalaksanaan medis Penatalaksanaan OMSK yang efektif harus didasarkan pada faktor-faktor penyebab dan pada stadium penyakitnya. Dengan demikian haruslah dievaluasi faktor-faktor yang menyebabkan penyakit menjadi kronis, perubahan-perubahan anatomi yang menghalangi penyembuhan serta mengganggu fungsi, dan proses infeksi yang terdapat ditelinga. Bila didiagnosis kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat -obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi 11
sebelum operasi.
Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana 11
pengobatan dapat dibagi atas : 1. Konservatif 2. Operasi
OMSK Benigna Tenang
Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan
sebaiknya
dilakukan
operasi
rekonstruksi
(miringoplasti, 11
timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.
OMSK Benigna Aktif 11
Prinsip pengobatan OMSK benigna aktif adalah : 1. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani
40
2. Pemberian antibiotika :
antibiotika/antimikroba topikal
antibiotika sistemik
1. Pembersihan liang telinga dan kavum timpan (aural toilet) Tujuan aural toilet adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi perkembangan mikroorganisme. 11
Cara pembersihan liang telinga (aural toilet)
:
Aural toilet secara kering (dry mopping). Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat di
beri antibiotik berbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan di klinik atau dapat juga dilakukan oleh anggota keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan setiap hari sampai telinga kering.
Aural toilet secara basah (syringing). Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah,
kemudian dengan kapas lidi steril dan diberi serbuk antibiotik. Meskipun cara ini sangat efektif untuk membersihkan telinga tengah, tetapi dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke bagian lain dan ke mastoid. Pemberian serbuk antibiotik dalam jangka panjang dapat menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit. Dalam hal ini dapat diganti dengan serbuk antiseptik, misalnya asam boric dengan Iodine.
Aural toilet dengan pengisapan (suction toilet)
41
Pembersihan dengan suction pada nanah, dengan bantuan mikroskopis operasi adalah metode yang paling populer saat ini. Kemudian dilakukan pengangkatan mukosa yang berproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan. Akibatnya terjadi drainase yang baik dan resorbsi mukosa. Pada orang dewasa yang koperatif cara ini dilakukan tanpa anastesi tetapi pada anakanak diperlukan anastesi. Pencucian telinga dengan H2O2 3% akan mencapai sasarannya bila dilakukan dengan “ displacement methode” seperti yang dianjurkan oleh Mawson dan Ludmann. 2. Pemberian antibiotik topikal Terdapat perbedaan pendapat mengenai manfaat penggunaan antibiotika topikal untuk OMSK. Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dengan secret yang banyak tanpa dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid. Dianjurkan irigasi dengan garam faal agar lingkungan bersifat asam dan merupakan media yang buruk untuk tumbuhnya kuman. Selain itu dikatakan bahwa tempat infeksi pada OMSK sulit dicapai oleh antibiotika topikal. Djaafar dan Gitowirjono menggunakan antibiotik topikal sesudah irigasi sekret profus dengan hasil cukup memuaskan, kecuali kasus dengan jaringan patologis yang menetap pada telinga tengah dan kavum mastoid. Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik adalah dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji
42
resistensi. Obat-obatan topikal dapat berupa bubuk atau tetes telinga yang biasanya 11
dipakai setelah telinga dibersihkan dahulu. 11
Bubuk telinga yang digunakan seperti : a. Acidum boricum dengan atau tanpa iodine b. Terramycin. c. Acidum boricum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg Pengobatan antibiotika topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif, dikombinasi dengan pembersihan telinga, baik pada anak maupun dewasa. Neomisin dapat melawan kuman Proteus dan Stafilokokus aureus tetapi tidak aktif melawan gram negatif anaerob dan mempunyai kerja yang terbatas melawan Pseudomonas
karena
meningkatnya
resistensi.
Polimiksin
efektif
melawan
Pseudomonas aeruginosa dan beberapa gram negatif tetapi tidak efektif melawan organisme gram positif. Seperti aminoglikosida yang lain, Gentamisin dan Framisetin sulfat aktif melawan basil gram negatif. Tidak ada satu pun aminoglikosida yang 11
efektif melawan kuman anaerob.
Biasanya tetes telinga mengandung kombinasi neomisin, polimiksin dan hidrokortison, bila sensitif dengan obat ini dapat digunakan sulfanilaid-steroid tetes mata. Kloramfenikol tetes telinga tersedia dalam acid carrier dan telinga akan sakit bila diteteskan. Kloramfenikol aktif melawan basil gram positif dan gram negatif kecuali Pseudomonas aeruginosa, tetapi juga efektif melawan kuman anaerob, khususnya. Pemakaian jangka panjang lama obat tetes telinga yang mengandung aminoglikosida akan merusak foramen rotundum, yang akan menyebabkan 11
ototoksik.
43
Antibiotika topikal yang sering digunakan pada pengobatan Otitis Media 12
Supuratif Kronik (OMSK) adalah :
12
Bagan 1. Antibiotik Topikal Catatan:
Terapi topikal lebih baik dibandingkan dengan terapi sistemik. Tujuannya untuk mendapatkan konsentrasi antibiotik yang lebih tinggi. Pilihan antibiotik yang memiliki aktifitas terhadap bakterigram negatif, terutama pseudomonas, dan gram positifterutama Staphylococcus aureus. Pemberian antibiotik seringkali gagal, hal ini dapat disebabkan adanya debris selain juga akibat resistensi kuman. Terapi sistemik diberikan pada pasien yang gagal dengan terapi topikal. Jika fokus infeksi di mastoid, tentunya tidak dapat hanya dengan terapi topikal saja, pemberian antibiotik sistemik (seringkali IV) dapat membantu mengeliminasi infeksi. Pada kondisi ini sebaiknya pasien di rawat di RS untuk mendapatkan aural toilet yang lebih intensif. Terapi dilanjutkan hingga 3-4 minggu setelah otore hilang. 44
3. Pemberian antibiotika sistemik Pemilihan antibiotika sistemik untuk OMSK juga sebaiknya berdasarkan kultur kuman penyebab. Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan , perlu 11
diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut.
Dalam penggunaan antimikroba, perlu diketahui daya bunuh antimikroba terhadap masing- masing jenis kuman penyebab, kadar hambat minimal terhadap masing-masing kuman penyebab, daya penetrasi antimikroba di masing-masing jaringan tubuh dan toksisitas obat terhadap kondisi tubuh. Berdasarkan konsentrasi obat dan daya bunuh terhadap mikroba, antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama antimikroba dengan daya bunuh yang tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak 11
menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam.
Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin dan ofloksasin) mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan diberikan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan sefalosforin generasi III (sefotaksim, seftazidim dan seftriakson) juga aktif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Metronidazol dapat diberikan pada
45
OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 11
2-4 minggu.
OMSK Maligna
Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses 11
sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.
Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan 11
pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain : 1. Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy) 2. Mastoidektomi radikal 3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi 4. Miringoplasti 5. Timpanoplasti 6. Pendekatan ganda timpanoplasti ( Combined approach tympanoplasty) Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan 11
pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.
11
Pedoman umum pengobatan penderita OMSK adalah Algoritma berikut :
46
Bagan. Algoritma Pengobatan OMSK
47
2.6.10 Komplikasi Tendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. Walaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi. Komplikasi
intra
kranial
yang
serius
lebih
sering
terlihat
pada
.
eksaserbasiakut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom Komplikasi ditelinga tengah : a.
Perforasi persisten membrane timpani
b. Erosi tulang pendengaran c.
Paralisis nervus fasial
Shambough (2003) membagi atas komplikasi meningeal dan non meningeal : A. Komplikasi intratemporal 1. Perforasi membran timpani 2. Mastoiditis akut 3. Paresis n. Fasialis 4. Labirinitis 5. Petrositis B. Komplikasi ekstratemporal 1. Abses subperiosteal C. Komplikasi intrakranial 1. Abses otak 2. Tromboflebitis 3. Hidrosefalus otikus
48
4. Empiema subdural 5. Abses subdural/ ekstradural Pada OMSK tanda penyebaran penyakit dapat terjadi setelah secret berhenti keluar, hal ini menandakan adanya secret purulen yang terbendung Klasifikasi komplikasi otitis media supuratif
Komplikasi Intratemporal
Komplikasi di telinga tengah
Akibat infeksi telinga tengah berupa tuli konduktif. Pada membran timpani yang masih utuh, tetapi rangkaian tulang pendengaran terputus akan menyebabkan tuli konduktif yang berat. Biasanya derajat tuli konduktif tidak selalu berhubungan dengan penyakitnya sebab jaringan patologis yang terdapat di kavum timpanipun misalnya kolesteatoma dapat menghantarkan suara ke telingan dalam. a. Paresis nervus fasialis
Pada otitis media akut nervus fasialis dapat terkena oleh penyebaran infeksi langsung melalui kanalis fasialis. Pada otitis media kronis kerusakan terjadi oleh erosi tulang oleh kolesteatom atau oleh jaringan granulasi disusul oleh infeksi kedalam kanalis fasialis tersebut. Otogenic yang menyebabkan kelumpuhan saraf wajah termasuk OMA, OMK tanpacholesteatoma, dan cholesteatoma. Yang pertama biasanya terjadi dengan saluran tuba pecah dalam segmen timpani, yang memungkinkan kontak langsung mediator inflamasidengan saraf wajah itu sendiri. OMK dengan atau tanpa cholesteatoma dapat mengakibatkan kelumpuhan wajah 49
melalui keterlibatan saraf pecah, atau melalui erositulang. Kelumpuhan wajah sekunder untuk OMA sering terjadi pada anak dengan paresistidak lengkap yang datang tiba-tiba dan biasanya singkat dengan pengobatan yang tepat.Di sisi lain, kelumpuhan sekunder pada OMK atau cholesteatoma sering menyebabkankelumpuhan wajah progresif lambat dan memiliki prognosis yang lebih buruk. Diagnosis kelumpuhan wajah otogenic dibuat atas dasar klinis. Paresis atau kelumpuhanwajah pada OMA, OMK, atau cholesteatoma bukanlah diagnosis yang sulit untuk dibuat hanya dengan pemeriksaan sendiri. Peran diagnostik pencitraan CT dipertanyakan.Meskipun CT scan tidak diperlukan, dapat berguna dalam perencanaan terapi dankonseling pasien. Ketika cholesteatoma melibatkan saluran tuba, juga dapat mengikisstruktur seperti labirin atau tegmen. Selanjutnya, tingkat erosi tulang dari kanal tuba danderajat keterlibatannya lebih dapat dinilai pada CT. Penatalaksanaan: Pada otitis media akut, perlu diberikan antibiotika dosis tinggi dan drenase untuk menghilangkan tekanan didalam kavum timpani. Bila dalam jangka
waktu
tertentu
tidak
ada
perbaikan
setelah
diukur
dengan
elektromiografi berulah dilakukan dekompresi. Pada otitis media supuratif kronis, tindakan dekompresi harus segera dilakukan tanpa menunggu pemerikssaan elektrodiagnostik. b. Perforasi membran timpani
50
Membran timpani yang disebut juga dengan gendang telinga, merupakan membran translusen yang kaku (tetapi fleksibel) seperti struktur diafragma. Membran timpani bergerak asecara sinkron sebagai respon pada berbagai tekanan udara, yang membuat gelombang suara. Getaran gendang telinga sitransmisikan melalui rantai osikular kea rah kokhlea. Di kokhlea, energi mekanik getaran berubah menjadi energi elektrokimia dan berjalan melewatu nervus kranial VIII (vestibulokokhlearis) menuju otak. Membran timpani dan perlekatan tulangnya kemudian menjadi sebuah transduser, yang merubah satu energi mernjadi energi yang lain. Perforasi membran timpani merupakan hasil dari penyakit (terutama infeksi), trauma maupun perawatan medis. Perforasi bisa terjasi secara temporary ataupun persisten. Efeknya sangat bervariasi baik dalam ukuran, lokasi perforasy dan hubungannya dengan keadaan patologi. 2.6.11 Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawaan dalam kasus ini adalah
Gangguan persepsi
dan sensoris berhubungan dengan infeksi di
telinga tengah atau kerusakan di saraf pendengaran ditandai dengan keluar secret berwarna hijau dari telinga anak 2 minggu terakhir, kalau dipanggil seing tidak menjawab hanya menjawab jika dipangggil dengan suara keras, secret purulent keluar dari telinga kiri dan bau amis, pendengaran 70 dB.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan prognosis, penatalaksanaan dan gaya hisup ditandai dengan riwayat pasien pernah mengeluarkan caira sama 4 bulan yang lalu tapi dibiarkan oleh ibu.
51
Gangguan
komunikasi
verbal
berhubungan
dengan
gangguan
pendengaran diatndai dengan pasien sering tidak menjawab jika dipanggil hanya menjawab jika dipanggil dengan suara yang keras.
52
BAB IV PENUTUP 4.1 Simpulan
Pendengaran sebagai salah satu indera, memegang peranan yang sangat penting karena perkembangan bicara sebagai komponen utama komunikasi pada manusia sangat tergantung pada fungsi pendengaran. Apabila pendengaran mengalami gangguan pada telinga seperti otitis media yang tekait dengan kasus ini.
4.2 Saran Menjaga pola hidup dan gaya hidup adalah hal terpentig untuk menghindari
penyakit OMSK. Pola makan yang sehat akan membentuk antibody tubuh yang baik sehingga tidak mudah terserang penyakit. Selain itu pula, sebaiknya tidak mencoba pemindahan serumen telinga di rumah dengan cotton bud, jepit rambut, pensil, atau peralatan lain apa pun. Tindakan seperti itu biasanya hanya memasukkan lilin lebih banyak dan bisa merusakkan gendang pendengar dan akan mengalami penyumbatan pada bagian telinga dalam.Sabun dan air di atas sehelai waslap menyediakan higienis telinga eksternal yang memadai.
53
DAFTAR PUSTAKA
Pascolini D, Mariotti SP. 2011. Global estimates of visual impairment:2010. BR J Ophthalmol. th
Eva PR, Whitcher JP. 2007. Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology. 17 ed . USA : Mc Graw-Hill. rd
Scanlon V. 2007. Buku Ajar Anatomi dan Fisiologi. 3 ed . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC . th
Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology : A Systemic Approach. 7 ed. China: Elsevier : 2011. (e-book) th
Guyton AC, Hall EH. 2006. Textbook of Medical Physiology. 11 ed . Philadelphia : W.B. Saunders Company Illyas, S. 2010. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI;. Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. EGC. Jakarta. George L, Adams. 1997. BOEIS : Buku ajar Penyakit THT. Edisi 6. EGC. Jakarta. Pedoman Diagnosis dan Terapi, Lab/UPF Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan RSUD Dr Soetomo Surabaya Rukmin, Sri; Herawati, Sri. 1999. Teknik Pemeriksaan THT. EGC. Jakarta
54
LAMPIRAN NOTULENSI REPORTING A.
Uraian Kasus Seorang anak perempuan 4 tahun dibawa ibu ke poli THT RSHS dengan keluhan
keluar secret warna hijau dari telinga anak 2 minggu terakhir, kalau dipanggil sering tidak menjawab, hanya menjawab jika dipanggil dengan suara yang keras.Riwayat pasien pernah mengeluarkan cairan sama 4 BL. Pasien sering mandi di kolam tempat kerbau berendam bersama teman-teman. Menurut ibu pasien, pasien tidak menyukai ikan ataupun sayuran. Sehingga dibiarkan memilih makanan sesuai keinginannya, sering hanya jajan di warung saja. Pada pemfis didapat secret purulent keluar dari telinga kiri warna hijau bau amis, pendengaran 70 dB, cek specimen didapat kuman streptokokus (+). Dokter melakukan irigasi telinga dan memberikan obat erlamicetin, tes tulang oleh 6 minggu anak tempat menggaruk-garuk tulangnya. B.
Pembahasan Kasus
a) Step 1 Erlamicetin (Hilda)
: Salah satu antibiotic (Neng Tuti)
Cek specimen (Anggi)
: Pengujian secret (Melda)
Secret Purulen (Nuke)
: secret kental berwarna hijau (Anggi), jika secret berwarna hijau itu disebabkan oleh bakteri,
sedangkan
jika
berwarna
putih
disebabkan virus (Aggra) Irigasi telinga
: pembersihan telinga (Neng Tuti)
b) Step 2 1. Apa hubungan antara tidak suka makan ikan dan sayuran dengan penyakit? (Nurnila) 2. Pengaruh mandi di kolam terhadap penyakit? (Nurul) 3. Berapakah normal pendengaran manusia?(Vatnawaty) 4. Bagaimana pasien bisa terinfeksi? (Anggra) 5. Apa saja peran perawat terhadap tumbuh kembang anak?(Nurul) 6. Apakah penyebab anak menggaruk telinga? (Bagus) 7. Apa saja penatalaksanaan lain? (Anggie)
55
8. Dari manakah sumber kuman berasal? (Nurnila) 9. Bagian mana yang terkena kenapa di telinga kiri? (Nurul) 10. Apakah secret selalu berwarna hijau dan berbau amis?( Nuke) c) Step 3 1. Ikan banyak mengandung protein untuk pertahanan tubuh, ketika sesorang jarang memakan ikan dan sayuran, maka peratahanan tubuh seseorang akan lemah (Neng Tuti) 2. Pengaruh dari air kolam yang mengandung bakteri streptokokus, sehingga ketika klien mandi kuman tersebut masuk ke dalam telinga dan menginfeksi (Melda) 3. LO 4. Adanya respon antigen dan antibody antara tubuh dan bakteri yang masuk. Ketika virulen bakteri semakin tinggi maka akan semakin banyak pula secret yang terbentuk (Melda) 5. Ubah pola hidup pasies agar lebih sehat, motivasi pasien agar cepat sembuh, beri makanan yang menarik sehingga klien bersemangat untuk makan, peran orang tua sanagat penting ketika menemukan gejala dini segera periksa ke dokter agar penyakit tidak semakin parah (Nurul) 6. Karena ada cairan di telinga (Desi) 7. Pemberian antibiotic, mengonsumsi makanan yang sehat, dan ubaah gaya dan pola hidup agar lebih sehat. (Tuti) 8. Sumber kuman berasal dari air, makanan yang di makan pasien. Kuman tidak hanya menyerang telinga namun dapat menyerang dan menginfeksi tuba eustachius. (Vathnawaty, Neng Tuti) 9. Tidak ada saluran khusus yang menghubungkan telinga kiri dan kanan, sehingga yang terkena hanya telinga kiri saja (Neng tuti) 10. Karena disebabkan oleh bakteri sehingga secret berwarna hijau, jika disebabkan oleh virus secret berwarna putih (Anggra)
56
