BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG
Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak. Semua wanita yang sedang hamil 20 minggu memiliki resiko perdarahan post partum dan sekuelenya. Walaupun angka kematian maternal telah turun secara drastis di negara-negara berkembang, perdarahan post partum tetap merupakan penyebab kematian maternal terbanyak dimana-mana. Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung di Amerika Serikat diperkirakan 7 – 10 10 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup. Data statistik nasional Amerika Serikat menyebutkan sekitar 8% dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan post partum. Di negara industri, perdarahan post partum biasanya terdapat pada 3 peringkat teratas penyebab kematian maternal, bersaing dengan embolisme dan hipertensi. Di beberapa negara berkembang angka kematian maternal melebihi 1000 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup, dan data WHO menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan post partum dan diperkirakan 100.000 kematian matenal tiap tahunnya. Definisi perdarahan post partum saat ini belum dapat ditentukan secara pasti. Perdarahan post partum didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 mL setelah persalinan vaginal v aginal atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal. Perdarahan dalam jumlah ini dalam waktu kurang dari 24 jam disebut sebagai perdarahan post partum primer, dan apabila perdarahan ini terjadi lebih dari 24 jam disebut sebagai perdarahan post partum sekunder. B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa Pengertian Kompresi Bimanual Interna (KBI), Kompresi Bimanual Eksterna (KBE), Kompresi Aorta Abdominal (KAA). 2. Apa Tujuan dilakukannya tindakan Kompresi Bimanual Interna (KBI), Kompresi Bimanual Eksterna (KBE), Kompresi Aorta Abdominal (KAA) 3. Apa Tanda dan gejala Perdarahan Post Partum akibat atonia uteri 4. Bagaimana Penatalaksanaan Kompresi Bimanual Interna (KBI), Kompresi Bimanual Eksterna (KBE), Kompresi Aorta Abdominal (KAA) pada kasus atonia uteri. C. TUJUAN 1. Untuk Mengetahui Pengertian Kompresi Bimanual Interna (KBI), Kompresi Bimanual Eksterna (KBE), Kompresi Aorta Abdominal (KAA). 2. Untuk Mengetahui Tujuan dilakukannya tindakan Kompresi Bimanual Interna (KBI), Kompresi Bimanual Eksterna (KBE), Kompresi Aorta Abdominal (KAA) 3. Untuk Mengetahui Tanda dan gejala Perdarahan Post Partum akibat atonia uteri 4. Untuk Mengetahui Penatalaksanaan Kompresi Bimanual Interna (KBI), Kompresi Bimanual Eksterna (KBE), Kompresi Aorta Abdominal (KAA) pada kasus atonia uteri.
1
D. MANFAAT a. Bagi Penulis
Setelah menyelesaikan makalah ini diharapkan kami sebagai mahasiswa dapat meningkatkan pengetahuan dan wawasan mengenai Kompresi Bimanual Interna (KBI), Kompresi Bimanual Eksterna (KBE), Kompresi Aorta Abd ominal (KAA) pada kasus atonia uteri serta upaya penurunan kematian pada ibu. b. Bagi Institusi/bidan Diharapkan sebagai bahan pertimbangan untuk perbandingan dalam peningkatan pelayanan asuhan kebidanan.
2
BAB I TINJAUAN TEORI A. PENGERTIAN
Ada beberapa macam pengertian dari kompresi bimanual,antara lain sebagai berikut: a. Kompresi bimanual adalah suatu tindakan untuk mengontrol dengan segera homorrage postpartum. Dinamakan demikian karena secara literature melibatkan kompresi uterus diantara dua tangan.(varney,2004) b. Menekan rahim diantara kedua tangan dengan maksud merangsang rahim untuk berkontraksi dan mengurangi perdarahan (depkes RI,1996-1997) c. Tindakan darurat yang dilakukan untuk menghentikan perdarahan pasca salin.(depkes RI,1997) 1. Kompresi Bimanual Interna (KBI)
Ada kalanya setelah kelahiran plasenta terjadi perdarahan aktif dan uterus tidak berkontraksi walaupun sudah dilakukan menajemen aktif kala III. Dalam kasus ini uterus tidak berkontraksi dengan penatalaksanaan menajemen aktif kala III dalam waktu 15 detik setelah plasenta lahir. Tindakan atau penanganan yang dapat dilakukan adalah melakukan tindakan kompresi
bimanual
interna,kompresi
bimanual
eksterna
atau
kompresi
aorta
abdominalis. Sebelum melakukan tindakan ini harus dipastikan bahwa penyebab perdarahan adalah atonia uteri,dan pastikan tidak ada sisa plasenta. Proses penanganan atonia uteri ini merupakan suatu rangkaian tindakan dalam proses persalinan. Kompresi Bimanual adalah serangkaian proses yang dilakukan untuk menghentikan perdarahan secara mekanik. Proses mekanik yang digunakan adalah aplikasi tekanan pada korpus uteri sebagai upaya pengganti kontraksi miometrium (yang
3
untuk sementara waktu tidak dapat berkontraksi). Kontraksi miometrium dibutuhkan untuk menjepit anyaman cabang-cabang pembuluh darah besar yang berjalan diantaranya. Kompresi bimanual interna dilakukan saat terjadi perdarahan. Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998). Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (Williams, 1998). HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah kelahiran (Marylin E Dongoes, 2001). Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir
Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pe rtama setelah bayi lahir Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum :
a.
Menghentikan perdarahan.
b. Mencegah timbulnya syok. c.
Mengganti darah yang hilang.Frekuensi perdarahan post partum 4/5-15 % dari seluruh persalinan. Berdasarkan penyebabnya :
a.
Atoni uteri (50-60%)
b. Retensio plasenta (16-17%)
4
c.
Sisa plasenta (23-24%)
d. Laserasi jalan lahir (4-5%) e.
Kelainan darah (0,5-0,8%)
2. Kompresi Bimanual Eksterna (KBE)
Kompresi
bimanual
eksterna
merupakan
tindakan
yang
efektif
untuk
mengendalikan perdarahan misalnya akibat atonia uteri. Kompresi bimanual ini diteruskan sampai uterus dipastikan berkontraksi dan perdarahan dapat dihentikan.ini dapat di uji dengan melepaskan sesaat tekanan pada uterus dan kemudian mengevaluasi konsistensi uterus dan jumlah perdarahan. Penolong dapat menganjurkan pada keluarga untuk melakukan kompresi bimanual
eksterna
sambil
penolong
melakukan
tahapan
selanjutnya
untuk
penatalaksanaan atonia uteri. Dalam melakukan kompresi bimanual eksterna ini, waktu sangat penting, demikian juga kebersihan. sedapat mungkin,gantilah sarung tangan atau cucilah tangan sebelum memulai tindakan ini. KBE
menekan
uterus
melalui
dinding
abdomen
dengan
jalan
saling
mendekatkan kedua telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang,kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi. Bila belum berhasil dilakukan kompresi bimanual internal. Prinsip Pelaksanaan Kompresi Bimanual : 1. Kaji ulang indikasi 2. Berikan dukungan emosional kepada ibu dan keluarga 3. Cegah infeksi sebelum tindakan
5
4. Kosongkan kandung kemih 5. Pastikan perdarahan karena atonia uteri 6. Pastikan plasenta lahir lengkap
3. Kompresi Aorta Abdominal (KAA)
Peralatan yang di perlukan untuk dapat melakukan kompresi aorta abdominalis tidak ada, kecuali sedapat mungkin teknik yang benar, sehingga aorta benar-benar tertutup untuk sementara waktu sehingga perdarahan karena otonia uteri dapat di kurangi.
Tata cara komperesi aorta abdominalis: a. Tekanlah aorta abdominalis diatas uterus dengan kuat dan dapat dibantu dengan tangan
kiri selama 5 s/d 7 menit. b. Lepaskan tekanan sekitar 30 sampai 60 detik sehingga bagian lainnya tidak terlalu
banyak kekurangan darah. c. tekanan aorta abdominalis untuk mengurangi perdarahan bersifat sementara sehingga
tersedia waktu untuk memasang infus dan memberikan uterotonika secara intravena.
B. TUJUAN
1. Mencegah terjadinya perdarahan karena atonia uteri 2. Mencegah terjadinya syok
C. PATOFISIOLOGI
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke pembuluh, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna hal inilah 6
yang menyebabkan perdarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah. Penyakit perdarah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik. Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jalan lahir adalah: a. Atonia uteri (sebelum/sesudah plasenta lahir). 1. Kontraksi uterus lembek, lemah, dan membesar (fundus uteri masih tinggi. 2. Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir. 3. Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi yang lemah tersebut menjadi kuat. b. Robekan jalan lahir (robekan jaringan lunak). 1. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil. 2. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus-menerus. Penanganannya : ambil spekulum dan cari robekan.
Setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika, uterus mengeras tapi perdarahan tidak berkurang. Perdarahan Postpartum akibat Atonia Uteri biasanya dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari rahim dan sebagian lagi belum, karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab terpenting perdarahan postpartum.
7
Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama; pembesaran rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar; persalinan yang sering (multiparitas) atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dengan memijat dan mendorong rahim ke bawah sementara plasenta belum lepas dari rahim.
Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek.Terapi terbaik adalah pencegahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena perdarahan yang normal pun dapat membahayakan seorang ibu yang telah mengalami anemia. Bila sebelumnya pernah mengalami perdarahan postpartum, persalinan berikutnya harus di rumah sakit. Pada persalinan yang lama diupayakan agar jangan sampai terlalu lelah. Rahim jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari dinding rahim.
Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir dilakukan upaya penghentian perdarahan secepat mungkin dan mengangatasi akibat perdarahan. Pada perdarahan yang disebabkan atonia uteri dilakukan massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil yang diharapkan dalam waktu singkat, dilakukan kompresi bimanual pada rahim, bila perlu dilakukan tamponade utero vaginal, yaitu dimasukkan tampon kasa kedalam rahim sampai rongga rahim terisi penuh. Pada perdarahan postpartum ada kemungkinann dilakukan pengikatan pembuluh nadi yang mensuplai darah ke rahim atau pengangkatan rahim.
8
Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).
Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan.Sehingga untuk mengatasi perdarahan tersebut diatas harus dilakukan Kompresi Bimanual Interna apabila tidak berhasil lakukan Kompresi Bimanual Eksterna apabila kedua tindakan tersebut tidak berhasil dapat dilakukan Kompresi Aorta Abdominalis.
D. MANIFESTASI KLINIK/TANDA DAN GEJALA
Gejala Klinis umum yang terjadi untuk dilakukannya tindakan KBI dan KBE adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual.
Gejala Klinis berdasarkan penyebab:
a. Atonia Uteri:
Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer).Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain) 9
b. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)
Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segera. Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang. c. Inversio uterus
Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan n yeri sedikit atau berat. Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat
E. INDIKASI
Uterus tidak berkontraksi dengan penatalaksanaan menajemen aktif kala III dalam waktu 15 detik setelah plasenta lahir.
F. PENATALAKSANAAN KBI DAN KBE DAN KAA 1. Persiapan
Tempat : Ruangan tertutup ,aman, tenang dan nyaman Alat
a. Lembar informed consent ( persetujuan ) b. Phantom panggul c. Phantom uterus d. Sarung tangan DTT/steril (4 pasang). e. Kapas dan air DTT dalam kom f.
Alas bokong dan alas penutup perut bawah. 10
g. Larutan antiseptik. h. Obat-obatan uterotonika, i.
Set infus, jarum dan cairan RL, NaCl
j.
Kasa dan plester
k. Cateter nelaton l.
Jelly
m. Tabung dan jarum suntik 5 ml dan n. Analgesik (tramadol 1-2 mg/kgBB).Oksitosin 20 IU (2 ampul).Ergometrin 0,20 mg/ml. o. Set infus (jarum ukuran 16 atau 18). p. Cairan infus (ringer Laktat 3 botol) q. Oksigen dan regulator r.
Tensimeter dan stetoskop.
s. Nierbekken/bengkok. t.
Gunting verband.
u. Korentang dan tempatnya v. Lampu sorot.
Bahan
a. Perlengkapan ibu: kain panjang, pembalut wanita. b. Pelindung pribadi: penutup kepala, kaca mata pelindung, alas kaki tertutup, apron/celemek plastik. c. Tempat sampah medis,
11
d. Bak Dekontaminasi (klorin 0,5%). e. Perlak/underpad.
2. Pasien : Pasien sudah mengerti dengan tindakan yang akan dilakukan. Ia mengerti bahwa tindakan dilakukan karena uterusnya tidak berkontraksi dengan baik, keluarga sudah memahami peran sertanya untuk tindakan kompresi bimanual eksterna. 3. Penolong : Siap melakukan kompresi bimanual interna, Kedua tangan sudah memakai sarung tangan DTT.
4. Pr osedur : a. Langkah-langkah Kompresi B imanual I nterna (K BI ) 1. Memberitahukan tindakan yang akan dilakukan oleh pasien serta keluarga, dan melakukan informed concent. 2. Menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan 3. Mencuci tangan sesuai dengan prosedur dan memakai APD 4. Melakukan vulva hygiene dengan kapas dan air DTT 5. Mengosongkan kandung kemih pasien 6. Melakukan pemeriksaan dengan benar sehingga dapat dipastikan bahwa perdarahan ini disebabkan oleh atonia uteri. 7. Lakukan Dengan Segera Kompresi Bimanual Interna (KBI). 8. Penolong berdiri di depan vulva. 9. Membasahi tangan kanan dengan larutan antiseptik.
12
10. Menyisihkan kedua labia mayora ke arah lateral dengan ibu jari dan jari telunjuk. 11. Memasukkan tangan yang lain secara obstetrik ke dalam introitus vagina (bila perlu berikan analgesik). 12. Mengubah tangan obstetrik menjadi kepalan dan letakkan dataran punggung jari telunjuk hingga kelingking pada forniks inferior dan dorong segmen bawah rahim ke kranioanterior. 13. Meletakkan telapak tangan luar pada dinding perut, upayakan untuk mencakup bagian belakang korpus uterus seluas atau sebanyak mungkin. 14. Melakukan kompresi uterus selama 5 menit dengan cara mendekatkan telapak tangan luar dengan kepalan tangan dalam forniks anterior. 15. Mempertahankan posisi demikian bila perdarahan berhenti, hingga kontraksi uterus benar-benar membaik kemudian lanjutkan langkah berikutnya. 16. Amati apakah uterus berkontraksi, jika : YA, maka lanjutkan KBI selama 2 menit, kemudian keluarkan tangan
perlahan-lahan lalu pantau kala IV dengan ketat. TIDAK, maka lanjutkan langkah berikutnya.
17. Meminta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna. Keluarkan perlahan-lahan tangan kanan dengan mengubah kepalan menjadi tangan obstetrik. 18. Memasukkan kedua tangan ke dalam wadah yang sudah berisi larutan klorin 0,5% lalu bersihkan sarung tangan.
13
19. Mengajarkan keluarga cara melakukan KBE (Kompresi Bimanual Eksterna), kemudian minta keluarga melakukan KBE sementara bidan memsang infus dan memberikan obat uterotonika.
b.
Langkah-langkah Kompresi B imanual E ksterna (K BE ) Cara melakukan KBE adalah sebagai berikut : 1. Penolong berdiri menghadap sisi kanan pasien. 2. Tekan ujung jari telunjuk, tengah, dan manis satu tangan diantara simpisis dan umbilikus pada korpus depan bawah sehingga fundus uterus naik ke arah dinding abdomen. 3. Meletakkan sejauh mungkin telapak tangan lain di korpus uterus bagian belakang dan dorong uterus ke arah korpus depan. 4. Menggeser perlahan-lahan ujung ketiga jari tangan pertama ke arah fundus sehingga telapak tangan dapat menekan korpus uterus bagian depan. 5. Melakukan kompresi korpus uterus dengan jalan menekan dinding belakang dan dinding depan uterus dengan telapak tangan kiri dan kanan (mendekatkan tangan belakang dan depan). 6. Perhatikan perdarahan. Bila perdarahan berhenti, pertahankan posisi tersebut hingga uterus dapat berkontraksi dengan baik. Bila perdarahan belum berhenti, lanjutkan pertolongan berikutnya. 7. Memberikan Ergometrin 0,2 mg IM atau Misoprostol 600-1000 mcg per rektal. Ergometrin tidak diberikan untuk ibu hipertensi. 8. Memasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan Oksitosin 20 unit dalam 500 ml Ringer Laktat, habiskan 500 cc pertama secepat mungkin.
14
9. Amati perkembangannya, apakah uterus berkontraksi. Jika : YA, maka pantau pasien dengan seksama selama kala IV. TIDAK, maka lanjutkan ke langkah berikutnya.
c.
Langkah-langkah Kompresi A orta Abdominal (K AA) 1. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang apa yang akan dilakukan dan lakukan informed concent 2. Memberikan dukungan pada ibu 3. Baringkan ibu di atas ranjang, penolong menghadap sisi kanan pasien. Atur posisi penolong sehingga pasien berada pada ketinggian yang sama
dengan pinggul
penolong. 4. Tungkai diletakan pada dasar yang rata ( tidak menggunakan penopang kaki ) dengan sedikit fleksi pada artikulasio koksae 5. Memakai celemek dan melakukan cuci tangan 6. Memakai sarung tangan DTT / steril 7. Raba artikulasi arteri femoralis dengan jalan meletakan ujung jari telunjuk dan tengah tangan kanan pada lipatan paha yaitu pada perpotongan garis lipat paha dengan garis horizontal yang melewati titik 1 cm diatas dan sejajar dengan tepi atas simpisis ossium pubis. Pastikan pulsasi arteri tersebut teraba dengan baik. 8. Setelah pulsasi dikenali, jangan pindahkan kedua ujung jari dari titik pulsasi tersebut 9. kepalkan tangan kiri dan tekankan bagian punggung jari telunjuk, tengah, manis dan kelingking pada umbilikus ke arah kulumna vertebralis dengan arah tegak lurus (
15
titik kompresi adalah tepat di atas pusar sedikit dan sedikit ke arah kiri ). Pertahankan selama 5-7 menit. 10. Dorongan kepalan tangan akan mengenai bagian yang keras di bagian tengah atau sumbu badan ibu, dan apabila tekanan kepalan tangan kiri mencapai aorta abdominalis maka pulsasi arteri femoralis ( yang dipantau dengan jari telunjuk, dan tengah tangan kanan ) akan berkurang atau terhenti ( tergantung derajat tekanan pada aorta ) 11. Lepaskan tekanan pada dinding perut Perhatikan perubahan perdarahan pervaginam (kaitkan dengan perubahan pulsasi arteri femoralis ) 12. Dekontaminasi sarung tangan yang telah digunakan 13. Cuci tangan 14. Memantau perdarahan dan tanda-tanda vital secara ketat Amati perkembangannya, apakah uterus berkontraksi. Jika : YA, maka pantau pasien dengan seksama selama kala IV. TIDAK, maka lanjutkan ke langkah berikutnya.
15. Segera merujuk pasien 16. Mendampingi pasien ke tempat rujukan 17. Melakukan infus oksitosin 20 unit dalam 500 cc Ringer Laktat dengan laju 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga menghabiskan 1,5 L infus, kemudian lanjutkan dengan kecepatan 125 ml/jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup, beri 500 ml kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minuman untuk rehidarasi.
16
DAFTAR PUSTAKA 1. http://kebidanan-wh.blogspot.com/2017/01/job-sheet-penanganan-atonia-uteri.html 2. http://windafebrianty24.blogspot.com/2012/06/kbi-kbe-kompresi-bimanual-aorta.html
3. https://aniksensasi.wordpress.com/2015/06/10/askeb-komunitas-kbikbekaa/
17
