Makalah Hepatitis B

TUGAS SEJARAH PENDEKATAN KESMAS PENYAKIT HEPATITIS B

OLEH ARFAN KAFTARU 1307012285 II/C

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS NUSA CENDANA KUPANG 2014

KATA PENGANTAR Syukur alhamdulillah, merupakan satu kata yang sangat pantas penulis ucakan kepada Allah STW, yang karena bimbingan-Nya maka penulis bisa menyelesaikan sebuah karya tulis yang berjudul “Hepatitis B” Makalah ini dibuat dalam rangka melengkapi salah satu nilai tugas, dan sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti ujian tengah semester mata kuliah Sejarah Kesehatan Masyarakat. Saya menyadari bahwa masih sangat banyak kekurangan yang mendasar pada makalah ini. Oleh karna itu saya mengundang pembaca untuk memberikan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk kemajuan ilmu pengetahuan ini. Terimakasih atas perhatian para pembaca, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Kupang, 02 April 2014

Penulis i

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ......................................................................................................................................I DAFTAR ISI ...................................................................................................................................................II BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................................................ 1 1.1 1.2 1.3 1.4

LATAR BELAKANG .......................................................................................................................... 1 RUMUSAN MASALAH ..................................................................................................................... 1 TUJUAN .............................................................................................................................................. 1 METODE PENULISAN ...................................................................................................................... 2

BAB II PEMBAHASAN ................................................................................................................................. 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

RIWAYAT HEPTITIS B............................................................................................................................ 2 ETIOLOGI ............................................................................................................................................... 2 M ANIFESTASI KLINIS HEPATITIS B ....................................................................................................... 3 PENULARAN DAN PATOGENESIS HEPATITIS B .................................................................................... 4 PENGOBATAN HEPATITIS B.................................................................................................................. 5 PENCEGAHAN HEPATITIS B.................................................................................................................. 5

BAB III PENUTUP ......................................................................................................................................... 7 3.1 KESIMPULAN ........................................................................................................................................... 7 DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................................................... 8

ii

BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Hepatitis B merupakan penyakit yang banyak ditemukan didunia dan dianggap sebagai persoalan kesehatan masyarakat yang harus diselesaikan. Hal ini karena selain prevalensinya tinggi, virus hepatitis B dapat menimbulkan problema pasca akut. Sepuluh persen dari infeksi virus hepatitis B akan menjadi kronik dan 20 % penderita hepatitis kronik ini dalam waktu 25 tahun sejak tertular akan mengalami cirroshis hepatis dan karsinoma hepatoselluler (hepatoma). Kemungkinan akan menjadi kronik lebih tinggi bila infeksi terjadi pada usia balita dimana respon imun belum berkembang secara sempurna. Pada saat ini didunia diperkirakan terdapat kira-kira 350 juta orang pengidap (carier) HBsAg dan 220 juta (78 %) diantaranya terdapat di Asia termasuk Indonesia. Berdasarkan pemeriksaan HBsAg pada kelompok donor darah di Indonesia prevalensi Hepatitis B berkisar antara 2,50-36,17 % (Sulaiman, 1994). Selain itu di Indonesia infeksi virus hepatitis B terjadi pada bayi dan anak, diperkirakan 25 -45,g% pengidap adalah karena infeksi perinatal. Hal ini berarti bahwa Indonesia termasuk daerah endemis penyakit hepatitis B dan termasuk negara yang dihimbau oleh WHO untuk melaksanakan upaya pencegahan (Imunisasi). Hepatitis B biasanya ditularkan dari orang ke orang melalui darah/darah produk yang terkontaminasi HBV (Hepatitis B Virus). Di Indonesia kejadian hepatitis B satu diantara 12-14 orang, yang berlanjut menjadi hepatitis kronik, chirosis hepatis dan hepatoma. Satu atau dua kasus meninggal akibat hepatoma. Mengingat jumlah kasus dan akibat hepatitis B, maka diperlukan pencegahan sedini mungkin. Menurut WHO bahwa pemberian vaksin hepatitis B tidak akan menyembuhkan pembawa kuman (carier) yang kronis, tetapi diyakini 95 % efektif mencegah berkembangnya penyakit menjadi carier.

1.2 RUMUSAN MASALAH 1.2.1 Bagaimana riwayat penyakit Hepatitis B? 1.2.2 Faktor-faktor apa saja yang menyebabkan Hepatitis B? 1.2.3 Apa saja manifestasi klinis penyakit Hepatitis B? 1.2.4 Bagaimana pathogenesis dari penyakit Hepatitis B? 1.2.5 Bagaimana cara pengobatan Hepatitis B? 1.2.6 Bagaimana cara pencegahan penyakit Hepatitis B?

1.3 TUJUAN 1.3.1 Untuk mengetahui riwayat penyakit hepatitis B 1.3.2 Untuk mengetahui faktor yang menyebabkan hepatitis B 1.3.3 Untuk mengetahui manifestasi klinis penyakit Hepatitis B 1.3.4 Untuk mengetahui pathogenesis dari penyakit Hepatitis B 1.3.5 Untuk mengetahui pengobatan Hepatitis B 1.3.6 Untuk mengetahui pencegahan penyakit Hepatitis B

1

1.4 METODE PENULISAN Metode penulisan makalah ini menggunakan metode kepustakaan.

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Riwayat Heptitis B Hepatitis B adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh "Virus Hepatitis B" (VHB), suatu anggota famili Hepadnavirus yang dapat menyebabkan peradangan hati akut atau menahun yang pada sebagian kecil kasus dapat berlanjut menjadi sirosi hati atau kanker hati. Virus ini pertama kali ditemukan oleh Blumberg pacta tahun 1965 dan di kenal dengan nama antigen Australia. Virus ini termasuk DNA virus. Mula-mula dikenal sebagai "serum hepatitis" dan telah menjadi epidemi pada sebagian Asia dan Afrika. Hepatitis B telah menjadi endemik di Tiongkok dan berbagai negara Asia. Hepatitis B merupakan penyakit yang banyak ditemukan dan dianggap sebagai persoalan kesehatan masyarakat yang harus diselesaikan. Hal ini karena selain prevalensinya tinggi, virus hepatitis B dapat menimbulkan problema pasca akut bahkan dapat terjadi cirroshis hepatitis dan karsinoma hepatoseluler primer. Sepuluh persen dari infeksi virus hepatitis B akan menjadi kronik dan 20 % penderita hepatitis kronik ini dalam waktu 25 tahun sejak tertular akan mengalami cirroshis hepatis dan karsinoma hepatoselluler (hepatoma). Kemungkinan akan menjadi kronik lebih tinggi bila infeksi terjadi pada usia balita dimana respon imun belum berkembang secara sempurna. Pada saat ini didunia diperkirakan terdapat kira-kira 350 juta orang pengidap (carier) HBsAg dan 220 juta (78 %) diantaranya terdapat di Asia termasuk Indonesia. Berdasarkan pemeriksaan HBsAg pada kelompok donor darah di Indonesia prevalensi Hepatitis B berkisar antara 2,50-36,17 % (Sulaiman, 1994). Selain itu di Indonesia infeksi virus hepatitis B terjadi pada bayi dan anak, diperkirakan 25 -45% pengidap adalah karena infeksi perinatal. Hal ini berarti bahwa Indonesia termasuk daerah endemis penyakit hepatitis B dan termasuk negara yang dihimbau oleh WHO untuk melaksanakan upaya pencegahan (Imunisasi). (Siregar)

2.2 Etiologi Penyakit ini disebabkan oleh virus Hepatitis B (VHB), suatu anggota famili Hepadnavirus.

Gambar 1. Virus hepatitis B (sumber: http://penyakithepatitisb.com/) 2

Virus hepatitis B berupa partikel dua lapis berukuran 42 nm yang disebut "Partikel Dane". Lapisan luar terdiri atas antigen HBsAg yang membungkus partikel inti (core). Pada inti terdapat DNA VHB Polimerase. Pada partikel inti terdapat Hepatitis B core antigen (HBcAg) dan Hepatitis B e antigen (HBeAg). Antigen permukaan (HBsAg) terdiri atas lipo protein dan menurut sifat imunologik proteinnya virus Hepatitis B dibagi menjadi 4 subtipe yaitu adw, adr, ayw dan ayr. Subtipe ini secara epidemiologis penting, karena menyebabkan perbedaan geogmfik dan rasial dalam penyebarannya. Virus hepatitis B mempunyai masa inkubasi 45-80 hari, rata-rata 80-90 hari. (Siregar)

2.3 Manifestasi klinis Hepatitis B Berdasarkan gejala klinis dan petunjuk serologis, manifestasi klinis hepatitis B dibagi 2 yaitu : 1. Hepatitis B akut yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu yang sistem imunologinya matur sehingga berakhir dengan hilangnya virus hepatitis B dari tubuh kropes. Hepatitis B akut terdiri atas 2 yaitu : a. Hepatitis B akut yang khas Bentuk hepatitis ini meliputi 95 % penderita dengan gambaran ikterus yang jelas. Gejala klinis terdiri atas 3 fase yaitu : 1. Fase Praikterik (prodromal) Gejala non spesifik, permulaan penyakit tidak jelas, demam tinggi, anoreksia, mual, nyeri didaerah hati disertai perubahan warna air kemih menjadi gelap. Pemeriksaan laboratorium mulai tampak kelainan hati (kadar bilirubin serum, SGOT dan SGPT, Fosfatose alkali, meningkat). 2. Fase lkterik Gejala demam dan gastrointestinal tambah hebat disertai hepatomegali dan splenomegali. timbulnya ikterus makin hebat dengan puncak pada minggu kedua. setelah timbul ikterus, gejala menurun dan pemeriksaan laboratorium tes fungsi hati abnormal. 3. Fase Penyembuhan Fase ini ditandai dengan menurunnya kadar enzim aminotransferase. pembesaran hati masih ada tetapi tidak terasa nyeri, pemeriksaan laboratorium menjadi normal. b. Hepatitis Fulminan Bentuk ini sekitar 1 % dengan gambaran sakit berat dan sebagian besar mempunyai prognosa buruk dalam 7-10 hari, lima puluh persen akan berakhir dengan kematian. Adakalanya penderita belum menunjukkan gejala ikterus yang berat, tetapi pemeriksaan SGOT memberikan hasil yang tinggi pada pemeriksaan fisik hati menjadi lebih kecil, kesadaran cepat menurun hingga koma, mual dan muntah yang hebat disertai gelisah, dapat terjadi gagal ginjal akut dengan anuria dan uremia. 2. Hepatitis B kronis yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu dengan sistem imunologi kurang sempurna sehingga mekanisme, untuk menghilangkan VHB tidak efektif dan terjadi koeksistensi dengan VHB. Kira-kira 5-10% penderita hepatitis B akut akan mengalami Hepatitis B kronik. Hepatitis ini terjadi jika setelah 6 bulan tidak menunjukkan perbaikan yang mantap.

3

2.4 Penularan dan Patogenesis Hepatitis B Sumber penularan virus Hepatitis B dapat berupa darah, saliva, kontak dengan mukosa penderita virus hepatitis B, feces dan urine, dan lain sebagainya seperti sisir, pisau cukur, selimut, alat makan, alat kedokteran yang terkontaminasi virus hepatitis B. Selain itu dicurigai penularan melalui nyamuk atau serangga penghisap darah. (Sunata, 2009)

Gambar 2. Penularan Hepatitis B (Sumber: http://kainahealthcare.blog.inharmonyclinic.com/harga-vaksinhepatitis-b-anak-dan-dewasa/) Penularan infeksi virus hepatitis B melalui berbagai cara yaitu : a. Parenteral Dimana terjadi penembusan kulit atau mukosa misalnya melalui tusuk jarum atau benda yang sudah tercemar virus hepatitis B dan pembuatan tattoo b. Non Parenteral Karena persentuhan yang erat dengan benda yang tercemar virus hepatitis B. Secara epidemiologik penularan infeksi virus hepatitis B dibagi 2 cara penting yaitu: a. Penularan vertikal; yaitu penularan infeksi virus hepatitis B dari ibu yang HBsAg positif kepada anak yang dilahirkan yang terjadi selama masa perinatal. Resiko terinfeksi pada bayi mencapai 50-60 % dan bervariasi antar negara satu dan lain berkaitan dengan kelompok etnik. b. Penularan horizontal; yaitu penularan infeksi virus hepatitis B dari seorang pengidap virus hepatitis B kepada orang lain disekitarnya, misalnya: melalui hubungan seksual. Virus hepatitis b terutama mengganggu fungsi hati oleh mereplikasi dalam sel-sel hati yang dikenal sebagai hepatocytes. Reseptor belum diketahui, meskipun ada bukti bahwa reseptor di virus hepatitis b bebek yang berkerabat adalah karboksipeptidase D. HBV virions (DANE partikel) mengikat sel melalui domain preS antigen permukaannya virus dan kemudian diinternalisasi oleh endositosis. Reseptor PreS dan IgA dituduh interaksi ini. HBV-preS reseptor spesifik terutama dinyatakan di hepatocytes; Namun, virus DNA dan protein juga telah terdeteksi di situs 4

extrahepatic, menyatakan bahwa reseptor selular untuk HBV mungkin juga ada pada sel-sel extrahepatic. (Hepatitis b mekanisme, 2010) Selama HBV infeksi, respon imun yang di-host menyebabkan kerusakan dunia dan izin virus. Meskipun respon imun bawaan tidak memainkan peran penting dalam proses ini, respon imun adaptif, terutama virus khusus sitotoksik t lymphocytes (CTLs), memberikan kontribusi untuk sebagian besar hati cedera yang berhubungan dengan HBV infeksi. Oleh sel-sel yang membunuh terinfeksi dan memproduksi antivirus sitokin yang mampu membersihkan HBV dari hepatocytes yang layak, CTLs menghilangkan virus. Meskipun kerusakan hati dimulai dan ditengahi oleh CTLs, selsel antigen nonspecific peradangan dapat memperburuk diinduksi CTL immunopathology dan trombosit diaktifkan di tempat infeksi dapat memfasilitasi akumulasi CTLs di hati. 2.5 Pengobatan Hepatitis B Infeksi hepatitis B akut biasanya tidak memerlukan pengobatan karena kebanyakan orang dewasa membersihkan infeksi secara spontan . Pengobatan antivirus dini mungkin hanya diperlukan dalam kurang dari 1 % dari pasien , yang infeksi mengambil kursus sangat agresif ( hepatitis fulminan ) atau yang immunocompromised . Di sisi lain , pengobatan infeksi kronis mungkin diperlukan untuk mengurangi risiko sirosis dan kanker hati . Individu kronis terinfeksi terus menerus tinggi serum alanine aminotransferase , penanda kerusakan hati , dan tingkat HBV DNA adalah kandidat untuk terapi . Meskipun tidak ada obat yang tersedia dapat membersihkan infeksi , mereka dapat menghentikan virus dari replikasi , sehingga meminimalkan kerusakan hati . Saat ini , ada tujuh obat berlisensi untuk pengobatan infeksi hepatitis B di Amerika Serikat . Ini termasuk obat antivirus lamivudine ( Epivir ) , adefovir ( Hepsera ) , tenofovir ( TDF) , telbivudine (Tyzeka ) dan entecavir ( Baraclude ) dan dua modulator sistem kekebalan interferon alfa - 2a dan pegylated interferon alfa - 2a ( Pegasys ) . Penggunaan interferon , yang membutuhkan suntikan harian atau tiga kali seminggu , telah digantikan oleh long-acting interferon pegilasi , yang disuntikkan hanya sekali seminggu . Bayi yang lahir dari ibu diketahui membawa hepatitis B dapat diobati dengan antibodi terhadap virus hepatitis B ( hepatitis B immune globulin atau HBIG ) . Ketika diberikan dengan vaksin dalam waktu dua belas jam dari lahir , risiko tertular hepatitis B berkurang 90 % . Perawatan ini memungkinkan seorang ibu untuk menyusui anaknya dengan selamat . Pada bulan Juli 2005 , peneliti dari A * STAR dan National University of Singapore mengidentifikasi hubungan antara protein DNA - binding milik kelas protein heterogen ribonucleoprotein nuklir K ( hnRNP K ) dan replikasi HBV pada pasien . Mengontrol tingkat hnRNP K dapat bertindak sebagai pengobatan yang mungkin untuk HBV . (Wikipedia, 2013)

2.6 Pencegahan Hepatitis B Menurut Park ada lima pokok pencegahan yaitu : 1. Health Promotion, usaha peningkatan mutu kesehatan 2. Specifik Protection, perlindungan secara khusus 3. 3. Early Diagnosis dan Prompt Treatment, pengenalan dini terhadap penyakit, serta pemberian pengobatan yang tepat 4. Usaha membatasi cacat 5

5. Usaha rehabilitasi Dalam upaya pencegahan infeksi Virus Hepatitis B, sesuai pendapat Effendi dilakukan dengan menggabungkan antara pencegahan penularan dan pencegahan penyakit. Pencegahan dapat dilakukan dengan melalui tindakan Health Promotion baik pada hospes maupun lingkungan dan perlindungan khusus terhadap penularan. Health Promotion terhadap host berupa pendidikan kesehatan, peningkatan higiene perorangan, perbaikan gizi, perbaikan sistem transfusi darah dan mengurangi kontak erat dengan bahan-bahan yang berpotensi menularkan virus VHB. Pencegahan virus hepatitis B melalui lingkungan, dilakukan melalui upaya: meningkatkan perhatian terhadap kemungkinan penyebaran infeksi VHB melalui tindakan melukai seperti tindik, akupuntur, perbaikan sarana kehidupan di kota dan di desa serta pengawasan kesehatan makanan yang meliputi tempat penjualan makanan dan juru masak serta pelayan rumah makan. Perlindungan Khusus Terhadap Penularan Dapat dilakukan melalui sterilisasi bendabenda yang tercemar dengan pemanasan dan tindakan khusus seperti penggunaan sarung tangan bagi petugas kesehatan, petugas laboratorium yang langsung bersinggungan dengan darah, serum, cairan tubuh dari penderita hepatitis, juga pada petugas kebersihan, penggunaan pakaian khusus sewaktu kontak dengan darah dan cairan tubuh, cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan penderita pada tempat khusus selain itu perlu dilakukan pemeriksaan HBsAg petugas kesehatan (Onkologi dan Dialisa) untuk menghindarkan kontak antara petugas kesehatan dengan penderita. Selain itu, pencegahan penyakit dapat dilakukan melalui immunisasi baik aktif maupun pasif 1. Immunisasi Aktif Pada negara dengan prevalensi tinggi, immunisasi diberikan pada bayi yang lahir dari ibu HBsAg positif, sedang pada negara yang prevalensi rendah immunisasi diberikan pada orang yang mempunyai resiko besar tertular. Vaksin hepatitis diberikan secara intra muskular sebanyak 3 kali dan memberikan perlindungan selama 2 tahun. Program pemberian sebagai berikut: Dewasa:Setiap kali diberikan 20 µg IM yang diberikan sebagai dosis awal, kemudian diulangi setelah 1 bulan dan berikutnya setelah 6 bulan. Anak :Diberikan dengan dosis 10 µg IM sebagai dosis awal , kemudian diulangi setelah 1 bulan dan berikutnya setelah 6 bulan. 2. Immunisasi Pasif Pemberian Hepatitis B Imunoglobulin (HBIG) merupakan immunisasi pasif dimana daya lindung HBIG diperkirakan dapat menetralkan virus yang infeksius dengan menggumpalkannya. HBIG dapat memberikan perlindungan terhadap Post Expossure maupun Pre Expossure. Pada bayi yang lahir dari ibu, yang HBsAs positif diberikan HBIG 0,5 ml intra muscular segera setelah lahir (jangan lebih dari 24 jam). Pemberian ulangan pada bulan ke 3 dan ke 5. Pada orang yang terkontaminasi dengan HBsAg positif diberikan HBIG 0,06 ml/Kg BB diberikan dalam 24 jam post expossure dan diulang setelah 1 bulan. (Siregar)

6

Gambar 3. Vaksin Hepatitis B (Sumber : http://penyakithepatitisb.com/)

BAB III PENUTUP 3.1 KESIMPULAN Hepatitis B adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh "Virus Hepatitis B" (VHB), suatu anggota famili Hepadnavirus yang dapat menyebabkan peradangan hati akut atau menahun yang pada sebagian kecil kasus dapat berlanjut menjadi sirosi hati atau kanker hati. Virus ini pertama kali ditemukan oleh Blumberg pacta tahun 1965 dan di kenal dengan nama antigen Australia. Virus ini termasuk DNA virus. Mula-mula dikenal sebagai "serum hepatitis" dan telah menjadi epidemi pada sebagian Asia dan Afrika. Hepatitis B telah menjadi endemik di Tiongkok dan berbagai negara Asia. Virus hepatitis B berupa partikel dua lapis berukuran 42 nm yang disebut "Partikel Dane". Lapisan luar terdiri atas antigen HBsAg yang membungkus partikel inti (core). Pada inti terdapat DNA VHB Polimerase. Pada partikel inti terdapat Hepatitis B core antigen (HBcAg) dan Hepatitis B e antigen (HBeAg). Antigen permukaan (HBsAg) terdiri atas lipo protein dan menurut sifat imunologik proteinnya virus Hepatitis B dibagi menjadi 4 subtipe yaitu adw, adr, ayw dan ayr. Subtipe ini secara epidemiologis penting, karena menyebabkan perbedaan geogmfik dan rasial dalam penyebarannya. Virus hepatitis B mempunyai masa inkubasi 45-80 hari, rata-rata 80-90 hari. Secara epidemiologik cara penularan hepatitis terbagi atas dua yaitu : Penularan vertikal; yaitu penularan infeksi virus hepatitis B dari ibu yang HBsAg positif kepada anak yang dilahirkan yang terjadi selama masa perinatal. Resiko terinfeksi pada bayi mencapai 50-60 % dan bervariasi antar negara satu dan lain berkaitan dengan kelompok etnik. Penularan horizontal; yaitu penularan infeksi virus hepatitis B dari seorang pengidap virus hepatitis B kepada orang lain disekitarnya, misalnya: melalui hubungan seksual. Infeksi hepatitis B akut biasanya tidak memerlukan pengobatan karena kebanyakan orang dewasa membersihkan infeksi secara spontan . Pengobatan antivirus dini mungkin hanya diperlukan dalam kurang dari 1 % dari pasien , yang infeksi mengambil kursus sangat agresif ( hepatitis fulminan ) atau yang immunocompromised . Di sisi lain , pengobatan infeksi kronis mungkin diperlukan untuk mengurangi risiko sirosis dan kanker hati . Saat ini , ada tujuh obat berlisensi untuk pengobatan infeksi hepatitis B di Amerika Serikat . Ini termasuk obat antivirus lamivudine ( Epivir ) , adefovir ( Hepsera ) , tenofovir ( TDF) , telbivudine ( Tyzeka ) dan entecavir ( Baraclude ) dan dua modulator sistem kekebalan interferon alfa - 2a dan pegylated interferon alfa - 2a ( Pegasys ) . Penggunaan interferon , yang membutuhkan suntikan harian atau tiga kali seminggu , telah digantikan oleh longacting interferon pegilasi , yang disuntikkan hanya sekali seminggu . Sebelum terjangkitnya penyakit hepatitis, ada baiknya untuk dapat melakukan pencegahan, yakni Menurut Park ada lima pokok pencegahan yaitu : 1. Health Promotion, usaha peningkatan mutu kesehatan 2. Specifik Protection, perlindungan secara khusus 3. Early Diagnosis dan Prompt Treatment, pengenalan dini terhadap penyakit, serta pemberian pengobatan yang tepat 4. Usaha membatasi cacat

7

5. Usaha rehabilitasi Dalam upaya pencegahan infeksi Virus Hepatitis B, sesuai pendapat Effendi dilakukan dengan menggabungkan antara pencegahan penularan dan pencegahan penyakit.

DAFTAR PUSTAKA Hepatitis b mekanisme. (2010). News Medical. Siregar, F. A. (n.d.). HEPATITIS B DITINJAU DARI KESEHATAN MASYARAKAT DAN UPAYA PENCEGAHAN . Sumatra Utara: Universitas Sumatra Utara Fakultas Kesehatan Masyarakat. Sunata, A. (2009). Virus Hepatitis B. Jakarta: Akademi Keperawatan Kabupaten Subang. Wikipedia. (2013). Pengobatan Hepatitis B. News Medical.

8