KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Tuhan YME, karena telah memberikan kekuatan kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang bertemakan tentang Diabetes Mellitus Mellitus tipe 2 ini. Makalah ini ditulis untuk memenuhi tugas perkuliahan, yaitu sebagai tugas terstruktur mata kuliah Sistem Endokrin tahun akademik 2012/2013 di Fakultas Kedokteran, Universitas Universitas Tanjungpura. Dalam penulisan makalah ini, penulis banyak mendapatkan bantuan dan dorongan dari pihak-pihak luar, sehingga makalah ini terselesaikan sesuai dengan yang diharapkan. Ucapan terima kasih tidak lupa diucapkan kepada : 1. Titan Ligita, MN. selaku dosen mata kuliah Sistem Endokrin, Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura, 2. Teman-teman Program Studi Ilmu Keperawatan angkatan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura, dan 3. Pihak yang membantu baik secara langsung maupun tak langsung. Segala sesuatu didunia ini tiada yang sempurna, begitu pula dengan makalah ini. Saran dan kritik sangatlah penulis harapkan demi kesempurnan makalah berikutnya. Penulis harapkan semoga makalah ini dapat memberikan suatu manfaat bagi kita semua dan memilki nilai ilmu pengetahuan.
Pontianak, Februari 2013
penulis
1
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR
.......................................................................... .................................................... ...................... 1
DAFTAR ISI
.......................................................................... .................................................... ...................... 2
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG
.......................................................................... .................................................... ...................... 3
B. RUMUSAN MASALAH
.......................................................................... .................................................... ...................... 4
C. TUJUAN
................................................... ....................... 4
BAB II PEMBAHASAN A. Definisi
......................................................................... .................................................... ..................... 5
B. Etiologi
......................................................................... .................................................... ..................... 6
C. Manifestasi Klinis
......................................................................... .................................................... ..................... 8
D. Patofisiologi
......................................................................... .................................................... ..................... 9
E. Pemeriksaan Diagnostik
........................................................................ .................................................... .................... 12
F. Penatalaksanaan Medis
........................................................................ .................................................... .................... 13
G. Komplikasi
........................................................................ .................................................... .................... 15
H. Jurnal Terkait
BAB III PENUTUP
Kesimpulan
DAFTAR PUSTAKA
........................................................................ .................................................... .................... 19
........................................................................ .................................................... .................... 20
2
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Diabetes mellitus tipe 2 merupakan penyakit endokrin yang paling umum. Prevalensi di Amerika Serikat 6% sampai 7% pada orang berusia 45 sampai 65 tahun dan 10% sampai 12% pada orang berusia lebih dari 65 tahun; sekitar 16 juta orang di Amerika Serikat terdiagnosis diabetes, 90% diantara mereka menderita diabetes tipe 2. Terdapat peningkatan epidemi diabetes tipe 2 pada anak muda sesuai dengan peningkatan obesitas dan gaya hidup nyaman (kurang gerak) pada kelompok usia ini. Diperkirakan bahwa karena awitan latennya yang panjang, rata-rata waktu dari awitan sampai diagnosis diabetes tipe 2 adalah 7 sampai 12 tahun; banyak pasien telah mengalami komplikasi jangka panjang saat terdiagnosis. Diabetes mellitus tipe 2 merupakan penyebab kematian ke-7 di Amerika Serikat, menyebabkan 17% kematian pada orang berusia lebih dari 25 tahun; bertanggung jawab terhadap 300.000 kematian per tahun. Dan merupakan penyebab utama kebutaan,penyakit ginjal tahap akhir, dan amputasi ekstremitas bawah. Dan meningkatkan resiko penyakit koroner dan stroke sebesar 2 sampai 5 kali lipat. DM tipe 2 merupakan penyakit kronik dan kompleks yang melibatkan berbagai defek patofisiologis, meliputi gangguan fungsi pankreas dan resistansi insulin yang menyebabkan gangguan toleransi glukosa serta produksi yang tidak tepat dari glukosa hati yang tinggi saat puasa. Perkembangan dan progresivitas komplikasi dari penyakit ini, baik makrovaskular (penyakit kardiovaskular, serebrovaskular, dan vaskular perifer) maupun mikrovaskular (nefropati, neuropati, retinopati) dapat diturunkan dengan meningkatkan pengendalian kadar glukosa darah secara optimal, di mana penurunan 1% dari hemoglobin glikosilasi glikosil asi (A1C) dapat menurunkan sekitar 37% risirisi ko komplikasi mikrovaskular. Pengendalian kadar glukosa darah yang optimal ini dapat dilakukan dengan terapi gizi medis, latihan jasmani, dan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan atau insulin. Namun, masih banyak penderita DM tipe 2 ini yang belum bisa mencapai target kadar A1C yang dianjurkan, yaitu <7%, walaupun telah
3
menggunakan dosis maksimal kombinasi kombinasi OHO. OHO yang ada saat ini pada pada awalnya efektif untuk menurunkan kadar glukosa darah, tetapi tidak ada satu pun yang dapat mempengaruhi proses patogenesis DM tipe 2, yaitu menghentikan penurunan fungsi sel beta pankreas. Untuk mengatasi masalah ini, dikembangkanlah penghambat dipeptidyl peptidase IV (DPP4).
B. RUMUSAN MASALAH 1. Apa definisi diabetes mellitus tipe 2 ? 2. Apa etiologi dari diabetes mellitus tipe 2 ? 3. Bagaimana patofisiologi diabetes mellitus tipe 2 ? 4. Apa manifestasi klinis dari diabetes mellitus tipe 2 ? 5. Apa saja pemeriksaan diagnostik diabetes mellitus tipe 2 ? 6. Apa komplikasi dari diabetes mellitus tipe 2 ? 7. Bagaimana intervensi medis pada diabetes tipe 2 ?
C. TUJUAN 1. Mengetahui definisi diabetes mellitus tipe 2. 2. Mengetahui etiologi dari diabetes mellitus tipe 2. 3. Mengetaahui patofisisologi diabetes mellitus tipe 2. 4. Mengetahui manifestasi klinis diabetes mellitus tipe 2. 5. Mengetahui pemeriksaan diagnostik pada diabetes mellitus tipe 2. 6. Mengetahui komplikasi dari diabetes mellitus tipe 2. 7. Mengetahui intervensi medis pada diabetes mellitus tipe 2.
4
BAB II PEMBAHASAN A. Definisi Diabetes Melitus (DM) merupakan kelompok penyakit gangguan metabolisme kronik yang ditandai dengan glukosa darah yang meningkat (hiperglikemia) akibat ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan akan insulin dalam tubuh. Insulin berguna untuk memfasilitasi masuknya glukosa dalam sel yang dapat digunakan untuk metabolisme dan pertumbuhan sel. Insulin yang berkurang atau tidak ada menyebabkan glukosa tertahan didalam darah dan terjadinya peningkatan gula darah, sementara sel kekurangan glukosa yang sangat diperlukan dalam kelangsugan dan fungsi sel. Diabetes melitus dibagi menjadi dua yaitu primer dan sekunder. Diabetes mellitus primer yaitu IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Tipe 1 dan diabetes mellitus sekunder yaitu NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Tipe 2. Dalam makalah ini penulis akan secara rinci membahas mengenai diabetes melitus tipe 2 atau yang dulu disebut sebagai NIDDM. Diabetes Melitus Tipe 2 merupakan keadaan meingkatnya gula darah dalam tubuh (hiperglikemia) akibat dari insensitivitas seluler terhadap insulin dan terjadinya defek sekresi insulin akibat ketidakmampuan pankreas untuk menghasilkan insulin yang cukup untuk mempertahankan glukosa plasma yang normal. Lebih dari 90-95% penderita DM adalah diabetes tipe ini. DM tipe 2 terjadi akibat resistensi insulin atau akibat penurunan produksi insulin. Normalnya insulin terikat oleh reseptor res eptor khusus pada permukaan pe rmukaan sel s el dan mulai terjadi rangkaian reaksi termasuk metabolisme glukosa. Pada DM tipe 2 reaksi dalam sel kurang efektif karena kurangnya insulin yang berperan dalam menstimulasi glukosa masuk ke jaringan dan pengaturan pelepasan glukosa dihati. Adanya insulin juga mencegah pemecahan lemak yang menghasilkan badan keton. Individu yang mengidap DM tipe 2 tetap menghasilkan insulin. Akan tetapi, sering terjadi keterlambatan awal dalam sekresi dan penurunan jumlah total insulin yang dilepaskan. Hal ini cenderung semakin parah seiring dengan petambAhan usia pasien.
Selain itu sel-sel tubuh, terutama sel otot dan adiposa, memperlihatkan
5
resistensi terhadap insulin yang bersikulasi dalam darah. Akibatnya, pembawa glukosa (transporter glukosa glut-4) yang di sel tidak adekuat. Karena sel kekurangan glukosa, hati memulai proses glukoneogenesis, yang selanjutnya makin meningkatkan kadar glukosa darah serta menstimulasi penguraian simpanan trigliserida, protein, dan glikogen untuk menghasilkan sumber bahan bakar alternatif, sehingga menigkatkan zat-zat dalam darah. Hanya sel-sel otak dan sel darah merh yang terus mnggunakan glukosa sebagai sumber energI yang efektif. Karena masih terdapat insulin, individu dengan diabetes tipe 2 jarang hanya mengandalkan asam lemak untuk menghasilkan energy dan rentan terhadap ketosis. B. Etiologi Untuk kebanyakan individu, DM tipe 2 berkaitan dengan kegemukan. Selain itu, kecenderungan pengaruh genetik cukup kuat dalam menentukan kemungkinan individu mengidap penyakit ini. Diperkirakan terdapat sifat genetik yang belum teridentifikasi yang menyebabkan pankreas mengeluarkan insulin yang berbeda, atau menyebabkan reseptor insulin atau perantara kedua tidak dapat berespons secara adekuat terhadap insulin. Terdapat kemungkinan lain bahwa kaitan rangkai genetik antara yang dihubungkan dengan kegemukan dan rangsangan berkepanjangan reseptor-reseptor insulin.
Rangsangan
berkepanjangan
atas
reseptor-reseptor
tersebut
dapat
menyebabkan penuruanan jumlah reseptor insulin yang terdapat di sel tubuh. Penurunan ini disebut down regulation. Mungkin pula bahwa individu yang menderita diabetes tipe 2 menghasilkan auto antibodi insulin yang berikatan dengan reseptor insulin, menghambat akses insulin ke reseptor, tetapi tidak merangsang aktivitas pembawa karier. Penelitian lain menduga bahwa defisit hormon leptin, akibat kekurangan gen penghasil leptin atau tidak berfungsi, mungkin bertanggung jawab untuk diabetes melitus tipe 2 pada beberapa individu. Tanpa gen leptin, yang sering disebut gen obesitas pada hewan, mungkin termasuk manusia, gagal berespons terhadap tanda kenyang, dan itulah mengapa menjadi gemuk dan menyebabkan insensitivitas insulin. Meskipun obesitas merupakan resiko utama untuk diabetes melitus tipe 2, ada beberapa individu yang mengidap penyakit ini di usia muda dan individu yang kurus atau dengan berat badan normal. Salah satu tipe penyakit ini adalah MODY (maturityonset diabetes of the young), suatu kondisi yang dihubungkan dengan defek genetik 6
pada sel beta pankreas yang tidak mampu menghasilkan insulin. Pada keadaan seperti ini dan beberapa kondisi lainnya, berkaitan erat dengan rangkai genetik suatu sifat yang diwariskan.
Faktor resiko DM tipe 2 yaitu sebagai berikut: 1.
Usia diatas 45 tahun, DM tipe 2 jarang terjadi pada usia muda
2. Obesitas, berat badan lebih dari 120% dari berat badan ideal 3. Riwayat adanya ganggun toleransi glukosa (IGT) atau gangguan glukosa puasa (IFG) 4. Hipertensi lebih dari 140/90 mmHg atau hiperlipidemia, kolesterol atau trigkiserida lebih dari 150 mg/dl 5. Riwayat gestasional DM atau riwayat melahirkan mela hirkan diatas 4 kg 6. Polycytic ovarian syndrome yang diakibatkan resistensi dari insulin. Pada keadaan ini wanita tidak terjadi ovulasi (keluarnya sel telur dari ovarium), tidak terjadi menstruasi, tumbuhnya rambut secara berlebihan, tidak bisa hamil.
Perbedaan ciri-ciri dari DM Tipe 1 dan 2 Ciri-ciri
Tipe 1
Nama lain
Insiden
Tipe kejadian
badan
Insulin dependent
diabetes melitus
diabetes melitus
(IDDM), junvenile
(NIDDM)
Baisanya terjadi setelah
Umumnya terjadi
umur 30 tahun, tetapi
sebelum usia 30 tahun,
dapat terjadi pada masa
tetapi dapat terjadi pada
anak-anak
Sampai dengan 90%
Kurang dari 10%
Mungkin asimtomatik,
Biasanya berat, dengan
kejadian perlahan, tubuh
cepat terjadi
beradaptasi terhadap
hiperglikemia
keadaan hiperglikemia
Produksi insulin
Berat
semua umur
Insulin dependent
diabetes
Umur kejadian
Tipe 2
Sedikit atau tidak ada
saat
atau diatas normal
7
Dibawah normal, normal
85% obesitas, dapat pula
kejadian
terjadi berat badan ideal
Ideal atau kurus
Resisten terhadap ketosis, dapat terjadi jika
Ketosis
jarang terjadi jika
Manifestasi
disertai infeksi atau stres
Mudah terjadi ketosis,
Jarang terjadi,
terkontrol
manifestasi ringan dari
Poliuria, polidipsia,
hiperglikemia
polyphagia, kelemahan
Penting dan utama
Managemen diet
Penting dan utama
Penting dan utama
Managemen aktivitas
Penting dan utama
20-30 % pasien
Pemberian insulin
Tergantung insulin untuk mempertahankan
Pemberian agen oral hipoglikemik
membutuhkan insulin
Efektif
hidup
Tidak efektif
C. manifestasi Klinis
Sering kencing/miksi atau meningkatnya frekuensi buang air kecil (poliuria) Adanya hiperglikemia menyebabkan sebagian glukosa dikeluarkan oleh ginjal bersama urin karena keterbatasan kemampuan filtrasi ginjal dan kemampuan reabsorpsi dari tubulus ginjal. Untuk mempermudah pengeluaran glukosa maka diperlukan banyak air, sehingga frekuensi miksi menjadi meningkat.
Meningkatnya rasa haus (polidipsia) Banyaknya miksi menyebabkan tubuh kekurangan cairan (dehidrasi), hal ini merangsang pusat haus yang mengakibatkan peningkatan rasa haus.
Meningkatnya rasa lapar (polipagia) Meningkatnya katabolisme, pemecahan glikogen untuk energi menyebabkan cadangan energi berkurang, keadaan ini menstimulasi pusat lapar.
Penurunan berat badan Hal ini disebabkan karena tubuh kehilangan banyak cairan, glikogen dan cadangan trigliserida serta massa otot.
Kelainan pada mata, penglihatan kabur Pada kondisi kronis, keadaan hiperglikemia menyebabkan aliran darah menjadi lambat, sirkulasi ke vaskuler tidak lancar, termasuk pada mata yang dapat merusak retina serta kekeruhan pada lensa. 8
Kulit gatal, infeksi kulit, gatal-gatal disekitar penis dan vagina Peningkatan glukosa darah mengakibatkan penumpukan gula pada kulit sehingga menjadi gatal, jamur dan bekteri mudah menyerang kulit.
Ketonuria Ketika glukosa tidak lagi digunakan untuk energi, maka akan digunakan asam lemak untuk energi, asam lemak akan dipecah menjadi keton yang kemudian berada pada darah dan dikeluarkan melalui ginjal.
Kelemahan dan keletihan Kurangnya cadangan energi, adanya kelaparan sel, kehilangan potassium menjadi akibat pasien mudah lelah dan letih.
Terkadang dan tanpa gejala Pada keadaan tertentu, tubuh sudah dapat beradaptasi dengan peningkatan glukosa darah.
Peningkatan angka infeksi akibat peningkatan konsentrasi glukosa disekresi mucus, gangguan fungsi imun, dan penurunan aliran darah.
Paretesia, atau abnormalitas sensasi
Pelisutan otot dapat terjadi karena protein otot digunakan untuk memenuhi kebutuhan energi tubuh.
D. Patofisiologis a. Genetika Toleransi karbohidrat dikontrol oleh berjuta pengaruh genetika. Oleh karena itu diabetes tipe 2 merupakan kelainan poligenik dengan faktor metabolik berganda yang berinteraksi dengan pengaruh eksogen untuk menghasilkan fenotip tersebut. Konkordansi genetika untuk diabetes tipe 2 pada kembar identik mendekati 90%. b. Resistensi Insulin Mekanisme mayor resistensi insulin pada otot skeletal meliputi gangguan aktivasi sintase glikogen, disfungsi regulator metabolis,reseptor down-regulation, dan abnormalitas transporter glukosa. Mengakibatkan penurunan ambilan glukosa selular yang dimediasi oleh insulin. Hepar juga menjadi resisten terhadap insulin, yang biasanya berespon terhadap hiperglikemia dengan menurunkan produksi glukosa. Pada diabetes tipe 2, produksi glukosa hepar terus berlangsung meskipun terjadi hiperglikemia, mengakibatkan peningkatan keluaran glukosa .hepar basal secara tidak tepat.
9
Obesitas, terutama obesitas pada abdomen berhubungan langsung dengan peningkatan resistensi insulin. c. Disfungsi sel beta Disfungsi sel beta mengakibatkan ketidakmampuan sel pulau (sel islet) pangkreas menghasilkan insulin yang memadai untuk mengkompensasi resistensi insulin dan untuk menyediakan insulin yang cukup setelah sekresi insulin dipergunakan. Diteorikan bahwa hiperglikemia dapat membuat sel beta semakin tidak responsif terhadap glukosa karena toksisitas glukosa. Sekresi insulin normalnya terjadi dalam dua fase. Fase pertama terjadi dalam beberapa menit setelah suplai glukosa dan kemudian melepaskan cadangan insulin yang disimpan dalam sel beta; fase kedua merupakan pelepasan insulin yang baru disisntesis dalam beberapa jam setelah makan. Pada diabetes tipe 2 fase pertama pelepasan insulin sangant terganggu. Fungsi sel beta (termasuk fase awal sekresi insulin) dan resistensi insulin membaik dengan penurunan berat badan dan peningkatan aktivitas fisik.
10
Umur, genetic, obesitas
Resistensi insulin
Penurunan penggunaan
Glukagon meningkat
glukosa oleh sel glukoneogenesis
lemak
katogenesis
Hiperglikemia
protein
Glikosuria
Osmotic diuresis
Blood Urea Nitrogen meningkat
katonemia
-
Poliuria
-
polidipsi
dehidrasi Nitrogen urin meningkat hemokonsentrasi
Penurunan pH
trombosis
Asidosis metabolik
atherosklerosis makrovaskuler
- koma - kematian
Jantung
: miokard infark
11 Serebral
: stroke
mikrovaskuler
Retina : gangguan penglihatan Ginjal: gagal ginjal
Ekstrimitas : gangren
E. Pemeriksaan Diagnostik Jenis pemeriksaan laboratorium yang berkaitan dengan DM : 1. Glukosa urin Pemeriksaan ini banyak dipakai dahulu kala untuk mengetahui perkiraan kadar glukosa darah, tetapi tidak dapat mendeteksi adanya hipoglikemia. Selain itu, banyaknya glukosa yang dikeluarkan di dalam urin tergantung dari ambang ginjal terhadap glukosa. Bila ambang ginjal untuk glukosa rendah seperti pada glukosuria renal akan terdapat glukosa di dalam urin walaupun tidak dijumpai hiperglikemia. Keadaan ini dapat dijumpai pada wanita hamil.
2. Kadar gula darah Untuk mengetahui adanya DM dan pengontrolan kadar gula d arah dapat diketahui dengan mengukur kadar gula darah puasa atau kadar gula darah sewaktu seperti terlihat pada alogaritma 1 atau 2.
E. Pemeriksaan Diagnostik Jenis pemeriksaan laboratorium yang berkaitan dengan DM : 1. Glukosa urin Pemeriksaan ini banyak dipakai dahulu kala untuk mengetahui perkiraan kadar glukosa darah, tetapi tidak dapat mendeteksi adanya hipoglikemia. Selain itu, banyaknya glukosa yang dikeluarkan di dalam urin tergantung dari ambang ginjal terhadap glukosa. Bila ambang ginjal untuk glukosa rendah seperti pada glukosuria renal akan terdapat glukosa di dalam urin walaupun tidak dijumpai hiperglikemia. Keadaan ini dapat dijumpai pada wanita hamil.
2. Kadar gula darah Untuk mengetahui adanya DM dan pengontrolan kadar gula d arah dapat diketahui dengan mengukur kadar gula darah puasa atau kadar gula darah sewaktu seperti terlihat pada alogaritma 1 atau 2.
3. Test Toleransi Glukosa Oral (TTGO) Pemeriksaan TTGO bila didapatkan kadar gula darah yang meragukan baik pada kadar gula darah puasa maupun sewaktu seperti terlihat pada alogaritma 1 atau 2. Untuk pemeriksaan TTGO pasien harus memenuhi persyaratan sbb :
Tiga hari sebelum pemeriksaan, makan dan kegiatan jasmani dilakukan seperti biasa. Puasa satu malam 10 - 12 jam
Di laboratorium pasien dilakukan pemeriksaan gula darah puasa, kemudian diberikan 250mL air yang ditambahkan 75g glukosa, yang dihabiskan dalam waktu 5 menit.
Selama menunggu 2 jam pasien istirahat dan tidak merokok.
Periksa kada gula darah 2 jam pasca penambahan glukosa.
4. Hemoglobin glikasi (HbA1c). Sebagaimana diketahui hemoglobin di dalam tubuh akan mengalami glikasi dengan kecepatan yang proporsional dengan kadar glukosa darah. Reaksi ini terjadi
12
secara reversible membentuk senyawa stabil yang disebut hemoglobin glikasi atau hemoglobin A1c. F. Komplikasi Komplikasi diabetes melitus dapat dibagi menjadi dua kategori, yaitu komplikasi metabolik akut dan komplikasi vaskular jangka panjang. 1. Komplikasi metabolik akut Komplikasi metabolik diabetes disebabkan oleh perubahan yang relatif akut dari konsentrasi glukosa plasma. Hiperglikemia, hiperosmolar, koma nonketoik (HHNK) adalah komplikasi metabolik akut yang sering terjadi pada penderita diabetes melitus tipe 2 yang lebih tua. Bukan karena defisiensi insulin yang absolut, namun relatif, hiperglikemia muncul tanpa ketosis. Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa serum lebih besar dari 600mg/dl. Hiperglikemia menyebabkan hiperosmolalitas, diuresis osmotik dan dehidrasi berat. Pasien dapat menjadi tidak sadar dan meninggal bila keadaan ini tidak segera ditangani. Komplikasi lain yang sering terjadi adalah hipoglikemia (reaksi insulin,syok insulin), terutama komplikasi terapi insulin. Pasien diabetes dependen insulin mungkin suatu saat menerima insulin yang jumlahnya lebih banyak daripada yang dibutuhkannya untuk mempertahankan kadar glukosa normal yang mengakibatkan terjadi hipoglikemia. Gejala-gejala hipoglikemia disebabkan oleh pelepasan epinefrin (berkeringat,gemetar,sakit kepala dan palpitasi)juga akibat kekurangan glukosa dalam otak (tingkah laku yang aneh,sensorium yang tumpul, dan koma). Harus ditekankan bahwa serangan hipoglikemia adalah berbahaya, bila sering terjadi dalam waktu yang lama dapat menyebabkan kerusakan otak permanen atau bahkan kematian. Penatalaksanaan hipoglikemia adalah dengan segera diberikan karbohidrat baik oral maupun intravena. Kadang diberikan glukagon , suatu hormon glikogenesis secara intramuskular untuk meningkatkan kadar glukosa darah. Hipoglikemia akibat pemberian insulin pada pasien diabetes dapat memicu pelepasan hormon pelawan regulator (glukagon,epinefrin,kortisol,hormon pertumbuhan) yang seringkali meningkatkan kadar glukosa dalam kisaran hiperglikemia (efek somogyi). Kadar glukosa yang naik turun menyebabkan
13
pengontrolan diabetik yang buruk. Mencegah hipoglikemia adalah dengan menurunkan dosis insulin dan dengan demikian menurunkan hiperglikemia.
2. Komplikasi kronik jangka panjang Komplikasi diabetes jangka panjang dapat dibagi menjadi tiga tipe: mirovaskular, maskrovaskular dan neuropati perifer. Komplikasi vaskular jangka panjang melibatkan pembuluh-pembuluh kecil-mikroangiopati
dan
pembuluh-pembuluh
sedang
atau
besar-
makroangiopati. Mikroangiopati merupakan lesi spesifik kapiler yang menyerang kapiler dan arteriola retina (retinopati diabetik),glomerulus ginjal (nefropati diabetik) dan saraf-saraf perifer (neuropati diabetik), otot-otot serta kulit. Dari sudut histokimia,lesi-lesi ini ditandai dengan peningkatan penimbunan glikoprotein. Karena senyawa kimia dari membran dasar dapat dari glukosa, maka hiperglikemia menyenbabkan bertambahnya kecepatan pembentukan sel-sel membran dasar. Penggunaan glukosa dari sel-sel ini tidak membutuhkan insulin. Bukti histologik mikroangiopati sudah tampak nyata pada penderita IGT. Namun, manifestasi klinik penyakit vaskular, retinopati atau nefropati biasanya baru muncul 15 sampai 20 tahun sesudah awitan diabetes. Ada kaitan yang kuat antara hiperglikemia dengan insidens dan berkembangnya retinopati. Manifestasi dini retinopati berupa mikroaneurisma (pelebaran sakular yang kecil) daria rteriola retina. Akibatnya, perdarahan, neurovaskularisasi dan jaringan parut retina dapat mengakibatkan kebutaan. Pengobatan yang paling berhasil untuk retinopati adalah fotokoagulasi keseluruhan retina. Pengobatan cara ini dapat menekan neurovaskularisasi dan perdarahann yang menyertainya. menyertainya. Manifestasi dini neuropati berupa proteinuria dan hipertensi. Jika hilanhnya fungsi nefron terus berlanjut, pasien akan menderita insufisiensi ginjal dan uremia. Neuropati dan katarak disebabkan oleh jalur poliol (glukosa-sorbitolfruktosa) nakibat kekurangan insulin. Terdapat penimbunan sorbitol dalam lensa sehingga mengakibatkan pembentukan katarak dan kebutaan. Pada jaringan saraf terjadi penimbunan sorbitol dan fruktosan serta penurunan kadar mionositol yang menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia dalam jaringan 14
saraf
akan
mengganggu
kegiatan
metabolik
sel-sel
sechwann
dan
menyebabkan hilangnya akson. Kecepatan konduksi motorik berkurang pada tahap
dini
perjalanan
neuropati.
Selanjutnya
timbul
nyeri,parestesia,
berkurangnya sensasi getar dan proprioseptik dan gangguan motorik yang disertai hilangnya refleks-refleks tendon dalam, kelemahan otot dan atrofi. Neuropati dapat menyerang saraf-saraf perifer, saraf kranial atau sistem saraf otonom. Terserangnya saraf otonom dapat disertai dengan diare nokturnal,
keterlambatan
pengosongan
lambung
dengan
gastroparesis,
hipotensi postural dan impotensi. Pasien dengan neoropati otonom diabetik dapat menderita infark miokardial akut tanpa nyeri. Pasien ini juga dapat kehilangan respons katekolamin terhadap hipoglikemia dan tidak menyadari reaksi hipoglikemia. Makroangiopati
diabetik
mempunyai
gambaran
hispatologisberupa
aterosklerosis, gabungan dari gangguan biokimia yang disebabkan oleh insufisiensi insulindapat menjadi penyebab penyakit ini.gangguan ini berupa: (1) penimbunan sorbitol dalam intima vaskular (2) hiperlipoproteinemia dan (3) kelainan pembekuan darah. Pada akhirnya makroangiopati diabetik ini akan menyebabkan penyumbatan vaskular. Jika mengenai arteri-arteri perifer, maka dapat mengakibatkan insufisiensi vaskular perifer yang disertai klaudikasio intermitten dan gangren pada ekstremitas serta insufisiensi serebral dan stroke. Jika yang terkena adalah arteria koronaria dan aorta, maka dapat mengakibatkan angina dan infark miokardium. Bukti klinis dan percobaan sekarang ini menunjukkan bahwa timbulnya komplikasi
diabetik
jangka
panjang
karena
kelainan
kronikkronik
metabolisme disebabkan olehinsufisiensi sekresi insulin. Komplikasi diabetik ini dapat dicegah atau dikurangi jika pengobatan diabetes cukup efektif untuk membawa kadar glukosa ke dalam kisaran normal seperti yang diindikasikan oleh hemoglobin glikat.
G. Penatalaksanaan Medis Tujuan dari terapi yang diberikan meliputi pengontrolan gliukosa darah, menurunkan berat badan, meningkatkan aktifitas fisik,normalisasi gangguan lipid dan menurunkan hipertensi. Mengidentifikasi komplikasi sistem organ sedini mungkin 15
sehingga dapat ditangani juga merupakan inti. Meningkatkan rasa kesejahteraan pasien dan tingkah laku serta kebiasaan perawatan diri penting untuk memastikan hasil jangka panjang yang lebih sehat. Tujuan dari pengontrolan glikemia meliputi glukosa serum puasa dan sebelum makan kurang dari 126 mg/dl, glukosa setelah makn kurang dari 160, dan hemoglobin terglikosilasi kurang dari 7. Pemantauan glukosa darah sendiri adalah yang paling diinginkan pada pasien diabetes tipe 2, cukup untuk meyakinkan pengontrolan glikemia yang optimal. Olahraga dalam batasan yang berdasarkan kemampuan kardiovaskuler, pasien harus memulai regimen olah raga individual dengan penekanan pada olah raga aerobik minimal 3 kali per minggu selama 30 menit. Harus dimulai bertahap dan ditingkatkan seiring dengan peningkatan kemampuan olah raga. Olahraga dapat mengurangi resistensi insulin. Diet diabetik bertujuan menormalkan kadar glukosa dan lipid darah, serta untuk memperoleh dan mempertahankan berat badan optimal dan keseimbangan antara asupan kalori dengan pemakaian kalori. Rekomendasi diet terkini menganjurkan : a. Karbohidrat harus dalam bentuk kompleks dan kaya serat dan menyusun 55% sampai 60% total energi. b. Lemak total harus dikurangi menjadi 30% sampai 35% dari asupan energi total; lemak binatang harus diganti dengan lemak tak jenuh tunggal atau tak jenuh ganda. c. Protein harus dikurangi 10% dari asupan kalori. d. Asupan kolestrol di batasi hanya 300 mg per hari. e. Konsumsi alkohol harus harus dibatasi sampai setara dengan 4 ons anggur per hari. f.
Studi terkini melaporkan adanya profil lipid, glukosa dan insulin yang lebih kuat baik setelah mengonsumsi diet yang didominasi lemak tak jenuh tunggal.
Bila pengontrolan glikemia tidak cukup dicapai dengan intervensi diet dan olahraga maka obat hipoglikemik oral dapat diberikan. Pemantauan glukosa dirumah sangat penting saat berupaya mengontrol glikemia dan menghindari hipoglikemia. Ada lima kategori obat hipoglikemik oral : a. Sulfonilurea (tolbutamid,asetoheksamid,klorpropamid,gliburid,glipizid,glimepirid)
16
-
Secara primer menstimulasi pelepasan insulin dari sel beta selama waktu kerja farmakologis obat (4 sampai 24 jam).
-
Sulfonilurea sering berhasil jika digunakan secara tunggal.
-
Efek samping meliputi penambahan berat badan dan hipoglikemia.
-
Interaksi obat : sulfonamid,salisilat,probenesit dan penyekat-beta dapat memperkuat hipoglikemia.
-
Dikontraindikasikan
pada
defisiensi
insulin
(diabetes
tipe
1),
kehamilan dan menyusui. Pasien perioperatif paling baik ditangani dengan insulin. b. Biguanida (metformin) -
Menurunkan glukosa darah dengan menurunkan absorbsi glukosa usus, meningkatkan sensitivitas insulin dan ambilan glukosa perifer dan menghambat produksi glukosa hepar.
-
Tidak menyebabkan hipoglikemia.
-
Keuntungan lain meliputi penurunan kadar kolesterol total,trigliserida dan LDL.
-
Karena terkadang berefek samping kehilangan selera makan dan penurunan berat badan, obat ini lebih disukai dsalam penanganan pasien obese.
-
Efek samping meliputi efek gastrointestinal (GI) minor yang dapat dikontrol dengan menurunkan dosis. Konsekuensi serius yang jarang terjadi adalah asidosis laktat; ini biasanya muncul bila ada kontraindikasi seperti insufisiensi ginjal yang tidak ketahuan.
-
Dikontraindikasikan
pada
gangguan
ginjal,
kehamilan
dan
ketergantungan insulin, dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien penyakit hepar,jantung, atau paru;simetidin meningkatkan kadar serum metformin. c. Derifat Asam Benzoat -
Secara struktur berbeda dari sulfonilurea, tetapi serupa dalam mekanisme stimulasi sekresi insulin.
-
Dirancang untuk meningkatkan sekresi insulin saat makan dan harus diminum saat makan.
d. Inhibitor alfa-glukoisidase (acarbose,voglibose,miglitol)
17
-
Mempunyai aksi memengaruhi enzim didalam usus yang memecah gula kompleks. Memeperlambat kecepatan pencernaan polisakarida, mengakibatkan keterbatasan absorbsi glukosa dari karbohidrat yang dikonsumsi. Tampaknya memperbaiki kadar glukosa darah setelah makan dan menurunkan hemoglobin terglikosasi.
-
Tidak menyebabkan hipoglikemia.
-
Efek samping serupa dengan intoleransi laktosa karena efek gula yang tidak tercerna oleh bakteria kolon (diare,nyeri abdomen,flatus dan distensi abdomen).
e. Tiazolidinedion (rosiglitazon,pioglitazon) -
Meningkatkan sensitivitas hepar dan menurunkan resistensi insulin.
-
Efek sampingnya minimal dan meliputi retensi cairan dan kadang peningkatan
enzim
fungsi
hepar
secara
reversibel.
Karena
kekhawatiran adanya gangguan hepar maka peningkatan enzim fungsi hepar merupakan indikasi untuk menghentikan obat. Insulin eksogen mengganti defek sel beta dengan menurunklan kadar glukosa, menekan produksi glukosa hepar, dan meningkatkan ambilan glukosa ke dalam sel. Penanganan insulin dimulai bila pengontrolan metabolik tidak memadai meskipun sudah diberikan obat hipoglikemik oral dosis maksimal;dosisi besar (200 sampai 300 unit per hari) mungkin diperlukan untuk mengatasi resistensi insulin. Efek samping pemberian
insulin
meliputi
penambahan
berat
badan,
hipoglikemia
dan
hiperinsulinemia. Insulin sangat berguna selama masa medis atau bedah akut saat penatalaksanaan glukosa darah yang lebih cermat diperlukan. Untuk
penatalaksanaan
umum,
penanganan
dimulai
dengan
satu
obat
hipoglikemik oral (metformin,sulfonilurea,derivat asam benzoat). Bila tidak efektif, diindikasikan terapi 2 atau 3 obat dengan menggunakan obat oral dari kelas lain. Karena faktor biaya maka tiazolidinedion jarang digunakan meskipun efektif untuk terapi tunggal. Kombinasi obat oral dan regimen insulin tertentu memperlihatkan keuntungan pada diabetes tipe 2.
18
BAB III PENUTUP Kesimpulan Diabetes Melitus (DM) merupakan kelompok penyakit gangguan metabolisme kronik yang ditandai dengan glukosa darah yang meningkat (hiperglikemia) akibat ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan akan insulin dalam tubuh. Diabetes melitus dibagi menjadi dua yaitu primer dan sekunder. Diabetes mellitus primer yaitu IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Tipe 1 dan diabetes mellitus sekunder yaitu NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Tipe 2. Dalam makalah ini penulis akan secara rinci membahas mengenai diabetes melitus tipe 2 atau yang dulu disebut sebagai NIDDM. Diabetes Melitus Tipe 2 merupakan keadaan meingkatnya gula darah dalam tubuh
(hiperglikemia)
danterjadinyadefeksekresi
akibat
dari
insulin
insensitivitas
akibat
seluler
ketidakmampuan
terhadap
insulin
pankreas
untuk
menghasilkan insulin yang cukup untuk mempertahankan glukosa plasma yang normal. Lebih dari 90-95% penderita DM adalah diabetes tipe ini.
19
