BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Latar Belakan Belakang g
Penyakit jantung koroner adalah gangguan yang terjadi pada jantung, akibat suplay darah ke jantung yang melalui melalui arteri koroner terhambat.ko terhambat.kondisi ndisi ini terjadi karena arteri koroner tersumbat atau mengalami penyempitan penyempitan karena karena endapan lemak yang menumpuk di dindin dinding g artery artery.. Proses Proses penump penumpukk ukkan an lemak lemak di pembul pembuluh uh darah darah artery artery ini disebu disebutt aterosklerosis. Penyakit ini tidak lepas dari gaya hidup yang kurang kurang sehat yang banyak dilakukan seiring dengan berubahnya pola hidup.Angka kejadian dan angka mortalitas penyakit jantung iskemik(Ischaemic Heart Disease) masih cukup tinggi. Proses penyumbatan akibat aterosklerosis tersebut dapat dipercepat dengan adanya kebi kebias asaa aan n
mero meroko kok, k,te teka kana nan n
dara darah h
ting tinggi gi,p ,pen enin ingk gkat atan an
khol kholes este tero rol, l,pe peny nyak akit it
diabetes,obesitas. Seseorang akan menjadi lebih tinggi resikonya bila ditemukan keluarga dengan dengan riayat riayat penyakit penyakit jantung,be jantung,berusia rusia antara !"#"" !"#"" tahun,bila tahun,bila penyumbatan penyumbatan melebihi melebihi "$#%$& dari lubang pembuluh darah,maka aliran darah koroner menjadi tidak mencukupi untuk mensuplai otot jantung dengan oksigen pada saat penderita melakukan akti'itas. enurut enurut AHA(Amer AHA(American ican Heart Assosiatio Assosiation) n) sebanyak sebanyak !%.$$$ !%.$$$ operasi operasi jantung jantung koroner koroner di lakukan di Amerika Amerika Serikat pada tahun tahun $$!,dan $$!,dan itu menjadikan menjadikan operasi jantung yang paling banyak di lakukan.Di negara berkembang dari tahun *++$# $$,angka kematian penyakit jantung koroner akan meningkat *%& pada laki#laki dan *$& pada anita,sedangkan di negara maju peningkatan nya lebih rendah yaitu !-& pada laki#laki dan +& pada anita.erdasarkan data /H0($**) /H0($**) baha penyakit jantung merupakan penyebab kematian nomor satu s atu di dunia dan diperkirakan tahun $$ penyakit kardio1askuler menjadi penyebab kematian " orang setiap tahun nya.Hasil sur1ey sur1ey yang yang dilaku dilakukan kan Depart Departemen emen 2esehat 2esehatan an 3I menya menyataka takan n pre1al pre1alensi ensi Penya Penyakit kit 4antung 2oroner di Indonesia tahun ke tahun makin meningkat. Pengobatan penyakit jantung koroner bertujuan untuk re1askularisasi pembuluh darah yang tersumbat,dapat menggunakan terapi 'armakologik juga dapat dilakukan dengan tindakan operati' (Percutaneous 5oronary Inter1ention 6P5I atau 5oronary Artery ypass 7ra't65A7). 5oronary Artery ypass Surgery merupakan salah satu penanganan inter1ensi dari penyakt 4antung 2oroner(P42) dengan cara membuat saluran baru meleati bagian Artery 5oronaria yang mengalami mengalami penyampitan penyampitan atau penyumbatan penyumbatan.5A7 .5A7 bertujuan untuk mengatasi kurang6terhambatnya aliran Artery 5oronary akibat adanya penyempitan 1
bahkan penyumbatan ke otot jantung.8ntuk memastikan daerah yang mengalami penyempitan atau penyumbatan dilakukan sebelumnya tindakan yang di sebut 2ateterisasi Artery 5oronary.Aalnya 5A7 dilakukan dengan memakai mesin jantung paru(heart lung machine),dengan cara ini jantung tidak berdenyut setelah s etelah diberikan obat cardioplegic,sebagai gantinya mesin jantung paru akan bekerja mempertahankan sirkulasi na'as dan sirkulasi darah. Sejak aal tahun $$$ telah diperkenalkan tekhnik operasi tanpa mesin jantung paru atau (o'' pump cardiopulmonary),sehingga jantung dan paru tetap ber'ungsi seperti biasa saat operasi berlangsung.etode ini banyak memberikan keuntungan,selain masa pemulihan lebih cepat juga biaya operasi pun bisa di tekan.9etapi tida tidak k semu semuaa pasi pasien en yang ang meme memerl rluk ukan an 5A7 5A7 dapa dapatt di laku lakuka kan n deng dengan an meto metode de ini,tergantung pada indikasi masing#masing pasien(.google.co.id pasien( .google.co.id ). 9ekhnik operasi penyakit jantung koroner pertama kali di lakukan akhir tahun *+:$ oleh Dr.3ene Dr.3ene ;a1alons di 5le1eland clinic(8SA), beliau seorang ahli bedah dari Argentina.Sedangkan mesin esin jant jantun ung g paru paru suda sudah h lebi lebih h dahu dahulu lu di laku lakuka kan n pada pada tahu tahun n *+"! *+"!(3 (3e< eAS8H judul>AS8HA? A? 2@P@3A/A9A? P0S9 0P@3ASI 5030?A3 A39@3 PASS 73A;9 D@?7A? 0;; P8P DI 38AH SA2I9 4A?98?7 DA? P@8B8H DA3AH DA3AH HA3APA? HA3APA? 2I9A 4A2A39A>.
1.2 Tu Tujuan juan Penulisan 1.2. .2.1
Tujuan uan Umum mum 2
bahkan penyumbatan ke otot jantung.8ntuk memastikan daerah yang mengalami penyempitan atau penyumbatan dilakukan sebelumnya tindakan yang di sebut 2ateterisasi Artery 5oronary.Aalnya 5A7 dilakukan dengan memakai mesin jantung paru(heart lung machine),dengan cara ini jantung tidak berdenyut setelah s etelah diberikan obat cardioplegic,sebagai gantinya mesin jantung paru akan bekerja mempertahankan sirkulasi na'as dan sirkulasi darah. Sejak aal tahun $$$ telah diperkenalkan tekhnik operasi tanpa mesin jantung paru atau (o'' pump cardiopulmonary),sehingga jantung dan paru tetap ber'ungsi seperti biasa saat operasi berlangsung.etode ini banyak memberikan keuntungan,selain masa pemulihan lebih cepat juga biaya operasi pun bisa di tekan.9etapi tida tidak k semu semuaa pasi pasien en yang ang meme memerl rluk ukan an 5A7 5A7 dapa dapatt di laku lakuka kan n deng dengan an meto metode de ini,tergantung pada indikasi masing#masing pasien(.google.co.id pasien( .google.co.id ). 9ekhnik operasi penyakit jantung koroner pertama kali di lakukan akhir tahun *+:$ oleh Dr.3ene Dr.3ene ;a1alons di 5le1eland clinic(8SA), beliau seorang ahli bedah dari Argentina.Sedangkan mesin esin jant jantun ung g paru paru suda sudah h lebi lebih h dahu dahulu lu di laku lakuka kan n pada pada tahu tahun n *+"! *+"!(3 (3e< eAS8H judul>AS8HA? A? 2@P@3A/A9A? P0S9 0P@3ASI 5030?A3 A39@3 PASS 73A;9 D@?7A? 0;; P8P DI 38AH SA2I9 4A?98?7 DA? P@8B8H DA3AH DA3AH HA3APA? HA3APA? 2I9A 4A2A39A>.
1.2 Tu Tujuan juan Penulisan 1.2. .2.1
Tujuan uan Umum mum 2
ampu memahami dan dan mengaplikasi teori tentang peraatan pada pasien dengan pasca bedah 5A7(5oronary Artery ypass 7ra't) dengan metoda o'' pump. 1.2.2
Tujuan Tu juan khusus
a. ema emaha hami mi kon konsep sep dasar dasar teor teorii Coronary Artery Bypass Graft off Graft off pump *. emahami de'inisi Coronary Artery Coronary Artery Bypass Bypass Graft off pump . emahami tujuan Coronary Artery Coronary Artery Bypass Bypass Graft off pump . emahami indikasi Coronary Coronary Artery Bypass Graft off pump !. emahami kontraindikasi Coronary Artery Coronary Artery Bypass Bypass Graft off pump ". emahami tekhnik Coronary Artery Coronary Artery Bypass Bypass Graft off Graft off pump :. emahami komplikasi Coronary Artery Coronary Artery Bypass Bypass Graft off pump %. emahami penatalaksanaan pasca Coronary Artery Bypass Graft off pump b. elakukan asuhan keperaatan pada pasien dengan pasca operaasi Coronary Artery Coronary Artery Bypass Graft off Graft off pump *. ela elaku kuka kan n peng pengka kaji jian an pada pada pasi pasien en deng dengan an post post oper operas asii Coronary Artery Bypass Graft off pump . elak elakuk ukan an diag diagno nosa sa kepe kepera raat atan an pada pada pasi pasien en deng dengan an post post opera operasi si Coronary Artery Bypass Graft off Graft off pump . elak elakuk ukan an rencan rencanaa kepe kepera raa atan tan pada pada pasi pasien en deng dengan an post post oper operasi asi Coronary Artery Bypass Graft off Graft off pump !. ela elaku kuka kan n impl implem emen enta tasi si kepe kepera raa ata tan n pada pada deng dengan an post post oper operas asii Coronary Artery Bypass Graft off pump ". elak elakuk ukan an e1al e1alua uasi si kepe kepera raat atan an pada pada pasi pasien en deng dengan an post post oper operasi asi Coronary Artery Bypass Graft off pump 1.3 Identiikasi !asalah
Dalam makalah makalah ini penulis penulis membatasi membatasi pembahasan pembahasan hanya hanya pada asuhan asuhan keperaatan pasca bedah pada pasien dengan 5oronary Artery ypass 7ra't o'' pump di ruang intensi' care unit (I58) 3S 4antung dan Pembuluh Darah Harapan 2ita 4akarta. 1." !et#de Penulisan
Dalam menyusun penulisan makalah asuhan keperaatan pada pasien pasca operasi 5A7,penulis mengumpulkan data dengan menggunakan metode dan tehnik /aancara,Pemeriksaan /a ancara,Pemeriksaan 'isik,0bser1asi dan study kepustakaan. 1.$ %istematika Penulisan
A I P@?DAH8B8A?
3
9erdiri
dari
latar
belakang,tujuan
penulisan,identi'ikasi
masalah,metodepenulisan dan sistematika penulisan. A II 9I?4A8A? 9@03I9IS 9erdiri dari konsep dasar dan asuhan kepeaatan A III 9I?4A8A? 2AS8S 9erdiri dari pengkajian,diagnosa keperaatan,inter1ensi,implementasi dan e1aluasi A IC P@AHASA? erupakan ulasan kesesuaian dan kesenjangan masalah yang muncul bersadarkan teori dan kenyataan yang terjadi pada pasien. A C P@?898P 9erdiri dari 2esimpulan dan Saran. DA;9A3 P8S9A2A
BAB II TIN&AUAN TE'(I
2.1
Deinisi
Penyakit jantung koroner merupakan suatu mani'estasi khusus dan arterosklerosis pada arteri coroner. Plaue terbentuk pada percabangan arteri yang 4
kearah arteriol kiri, artei koronaria kanan dan agak jarang pada arteri sirkum'le<. Aliran darah ke distal dapat mengalami obstruksi secara permanen maupun sementara yang disebabkan oleh akumulasi plaue atau penggumpalan. Sirkulasi kolateral berkembang disekitar obstruksi arteromasus yang menghambat pertukaran gas dan nutrisi ke miokardium. 2egagalan sirkulasi kolateral untuk menyediakan suplai oksigen yang adekuat ke sel yang berakibat terjadinya penyakit arteri koronaria, gangguan aliran darah 2arena obstruksi tidak permanen (angina pectoris dan angina pre in'ark) dan obstruksi permanen miokard in'ark. ( Pusat pendidikan tenaga kesehatan,2010).
Sitem Sirkulasi coroner pertama dari aorta yang memberikan darah kaya oksigen ke miokardium. ercabang dua = Arteri coroner kanan yang memperdarahi atrium kanan dan 1entrikel kanan, SA dan AC node, dan dinding posterior dari kedua 1entrikel. Arteri coroner kiri yang memperdarahi septum inter1entrikular dan dinding anterior dari kedua 1entrikel, atrium kiri, dan dinding posterior dari 1entrikel kiri, bercabang menjadi = ramus anterior desendens dan ramus sirkumple<. Coronary Artery Bypass Graft adalah tehnik yang menggunakan pembuluh darah agian tubuh yang lain, untuk memintas (melakukan bypass) arteri yang menghalangi pemasokkan darah ke jantung.5A7 bertujuan untuk membuat rute dan saluran baru pad arteri yang terbendung sehingga oksigen dan nutrisi dapat mencapai otot jantung. (Huon 7ray et all, $*$) 5A7 mencangkok pembuluh darah baru, berupa arteri atau 1ena yang sehat dapat diambil dari kaki, tangan atau dada pasien.kemudian dipindahkan dan dijahit disekitar daerah yang tersumbat.Dengan mencangkok pembuluh darah yang baru,itu berarti memasok darah yang beroksigen ke bagian jantung yang membutuhkan,
5
sehingga memotong jalan arteri yang tersumbat dan mengembalikan aliran darah ke otot jantung (Sing Health 7roup, $*). 0perasi
5A7 merupakan
tindakan
dengan melakukan penggantian
pembuluh darah pada satu atau lebih arteri koroner menggunakan 1ena saphena,arteri mamari atau arteri radialis sebagai penyambung atau pengganti saluran (9ully et all , $$+). 0perasi 5A7 adalah prosedur re1askularisasi untuk memperbaiki dan meningkatkan aliran darah ke jantung. 5A7 merupakan salah satu metode re1askularisasi yang umum dilakukan pada pasien yang mengalami atherosklerosis dengan tiga atau lebih penyumbatan pada arteri koroner atau penyumbatan yang signi'ikan pada le't mean arteri coroner (5hulay E urns, $*$).
7ambar .* = operasi pada 5A7
6
2.2 Indikasi ')erasi *AB+
Pasien yang memerlukan penanganan re1askularisasi jantung biasanya adalah pasien dengan P42. Penyakit arteri koroner adalah penyempitan atau penyumbatan arteri koroner, biasanya disebabkan oleh aterosklerosis. Aterosklerosis (kadang#kadang disebut FpengerasanF atau FmenyumbatF dari arteri) adalah penumpukan kolesterol dan lemak deposito (disebut plak) pada dinding bagian dalam arteri. Plak ini dapat membatasi aliran darah ke otot jantung dengan 'isik menyumbat arteri atau menyebabkan nada arteri normal dan 'ungsi. 9anpa pasokan darah yang memadai, jantung menjadi kelaparan oksigen dan nutrisi penting yang dibutuhkan untuk bekerja dengan baik. Hal ini dapat menyebabkan nyeri dada yang disebut angina. 4ika suplai darah ke sebagian otot jantung terputus sama sekali, atau jika kebutuhan energi jantung menjadi jauh lebih besar dari suplai darah, serangan jantung (cedera pada otot jantung) dapat terjadi (Cleeland Clini!, 201") 9indakan 5A7 adalah upaya yang dilakukan untuk mencegah in'ark miokard pada pasien akut atau kronik (#and$ook of %edi!al &urgi!al 'ursing , $$:). eberapa kondisi yang memungkinkan tindakan 5A7 perlu dilakukan diantaranya angina tidak stabil yang tidak dapat dikontrol dengan obat, uji latih beban jantung dengan hasil positi', sumbatan arteri koroner yang tidak dapat ditangani oleh P95A, lesi koroner utama cabang kiri atau penyumbatan lebih dari :$& dan pasien yang mengalami kegagalan P95A (runner E Suddarth, $$:). PedomanA556AHA mengklasi'ikasikan indikasi 5A7 berdasarkan kee'ekti'annya adalah sebagai berikut= a. 2elas I= 2ondisi yang membuktikan baha prosedur atau pengobatan yang diberikan berguna dan e'ekti'. b. 2elas II= 9erdapat perbedaan pendapat tentang kegunaan atau e'ekti1itas prosedur. 7
2elas IIa= mendukung kegunaan6khasiat. 2elas IIb= khasiat kurang terbukti • c. 2elas III= 2ondisi yang ada bukti dan6atau •
prosedur6peraatan
tidak
berguna6e'ekti'
dan
kesepakatan
dalam
beberapa
umum
baha
kasus
dapat
membahayakan. erdasarkan indikasi kelas I dari klasi'ikasi dari Ameri!an College of Cardiology (A55) dan Ameri!an #eart Asso!iation (AHA) $**, tindakan 5A7 yang terbukti berguna dan e'ekti' adalah sebagai berikut= a. 9erdapat stenosis arteri koroner utama G "$ & b. Stenosis BAD proksimal dan sirkum'leksa proksimal G %$ & c. Penyakit tiga pembuluh (5AD CD) pada pasien asimtomatik atau mereka dengan angina ringan atau stabil d. 5AD CD dengan proksimal BAD stenosis pada pasien 'ungsi 1entrikel yang buruk e. 5AD CD dengan angina stabil '. Stenosis G %$ & di BAD proksimal dengan @; "$ & atau iskemia dibuktikan pada pengujian nonin1asi'. Pada kondisi lain, tindakan 5A7 direkomendasikan pada pasien akut I dengan kondisi sebagai berikut= a. P5I primer telah gagal atau tidak dapat dilakukan b. Anatomi koroner cocok untuk 5A7 c. Iskemia persisten dari daerah yang signi'ikan dari miokardium saat istirahat atau ketidakstabilan dari terapi non bedah yang terjadi saat ini d. Pasien yang menjalani bedah perbaikan komplikasi mekanik paska in'ark dari I , seperti septum 1entrikel pecah , insu'isiensi katup mitral karena in'ark otot papilaris dan 6 atau pecah , atau dinding bebas ruptur e. Pasien dengan syok kardiogenik dan yang cocok untuk 5A7 terlepas dari inter1al aktu dari I untuk timbulnya syok dan aktu dari I ke 5A7 '. Pasien dengan aritmia 1entrikel yang mengancam jia dan terjadi stenosis utama kiri lebih besar dari atau sama dengan "$ & dan 6 atau 5AD.
2.3 ,#ntraindikasi
*. Sumbatan pada arteri %$& sebab jika sumbatan pada arteri koroner kurang dari %$& maka aliran koroner kurang dari %$& maka aliran darah tersebut masih cukup banyak sehingga mencegah aliran darah yang adekuat pada pintasan.Akibatnya akan terjadi bekuan pada gra't sehingga hasil operasi akan menjadi sia#sia (uttain, $$+). . 8sia lanjut.
8
. 9idak ada gejala angina. !. Struktur arteri koroner yang tidak memungkinkan untuk disambung. ".;ungsi 1entrikel kiri jelek (kurang dari $&). 2." Teknik ')erasi *AB+
9eknik yang digunakan pada operasi 5A7 ada dua, yaitu on pump dan o'' pump. .!.* 9eknik on pump Pada operasi on pump prosedur yang dijalankan menggunakan alat mekanis mesin jantung paru atau 5P. Dengan teknik ini jantung tidak berdenyut, dengan menggunakan obat yang disebut cardioplegik. Sementara itu, peredaran darah dan pertukaran gas diambil alih oleh mesin pintas jantung paru. Pada teknik operasi ini, suhu diturunkan menjadi - $ derajat 5elcius, yang bertujuan untuk menurunkan kebutuhan jaringan akan oksigen seminimal mungkin, nadi dipertahankan :$ -$ kali per menit, dan tekanan arteri %$ -$ mmHg. .!. 9eknik o'' pump 0perasi bedah jantung o'' pump tidak memakai mesin jantung paru atau 5P. Dengan teknik ini jantung tetap berdetak normal dan paru#paru ber'ungsi seperti biasa. Hal ini jelas menghilangkan penempatan pipa khusus untuk mesin pada ruang#ruang pembuluh darah jantung, penggunaan sirkulasi buatan dan manipulasi aorta yang berlebihan. 9ekhnik o'' pump adalah prosedur yang sangat khusus dan saat ini dilakukan oleh beberapa ahli bedah yang berpengalaman dan memperoleh hasil yang baik. 0'' pupm 5A7 adalah teknik baru dengan man'aat tingkat komplikasi yang lebih rendah. Pemilihan prosedur harus tergantung pada tingkat kenyaman dokter bedah dalam melakukan prosedur pada pasien tertentu. a. 2riteria pasien o'' pump = *) Pasien yang direncanakan operasi elekti' ) Hemodinamik stabil ) @jection 'raction normal !) Pembuluh distal cukup besar b. 2euntungan dari teknik o'' pump = *) eminimalkan e'ek trauma operasi ) obilisasi paska operasi dapat dilakukan lebih dini 9
) !) ") :) 2.$
Drainage paska bedah minimal 9rans'use darah dan komponennya minimal Dapat cepat kembali pada pekerjaan semula 9ersedia akses sternotomi untuk re#operasi Pem-uluh Darah ang digunakan )ada *AB+
Ada beberapa jenis pembuluh darah yang digunakan pada 5A7 = *) Arteri mamaria interna , berasal dari dinding baah arteri subkla1ia, meleati bagian atas pleura dan tepat lateral terhadap sternum. Penggunaan arteri mamari interna dengan ujung proksimal masih dihubungkan ke arteri subkla1ia. Pembuluh darah ini sering digunakan karena memiliki kepatenan pembuluh darah yang baik. eft interna mammary artery (BIA) lebih panjang dan lebih besar, sehingga sering digunakan sebagai bypass arteri koroner. BIA sering digunakan untuk bypass arteri left anterior des!enden (BAD). Hal ini disebabkan karena jarak atau lokasi BIA dan BAD berdekatan serta pada sisi yang sama. ) Arteri radialis, adalah jenis umum lain dari arteri gra't. Ada dua arteri di lengan, ulnaris dan arteri radialis. 2ebanyakan orang menerima darah ke lengan mereka dari arteri ulnaris dan tidak akan memiliki e'ek samping jika arteri radial digunakan. 9es pra bedah dan intra bedah sangat diperlukan untuk menentukan apakah arteri radial dapat digunakan sebagai gra't. Pasien mungkin memerlukan obat !al!ium !hannel $lo!ker selama beberapa bulan setelah operasi. 0bat ini membantu menjaga arteri terbuka. ) Cena sa'ena, ada dua yang terdapat pada tungkai baah yaitu 1ena sa'ena magna dan par1a. ?amun yang sering digunakan sebagai saluran baru pada 5A7 adalah 1ena sa'ena magna karena diameter ukurannya mendekati arteri coroner. !) Arteri gastroepiploika ke perut, dan arteri epigastrika in'erior ke dinding perut kurang umum digunakan untuk pencangkokan. 7ambar ." = arteri radialis
10
7ambar ." 1ena sa'ena
2./ ,#m)likasi Paska Bedah *AB+
Setelah operasi 5A7 dapat menimbulkan beberapa komplikasi. enurut runner E Suddarth ($$:) diantaranya = a. 2omplikasi jantung *) 7angguan pre load meliputi hipo1olemia,perdarahan,tamponade jantung dan kelebihan cairan.
11
(*) Hipo1olemia merupakan penyebab tersering terjadinya penurunan curah jantung setelah operasi jantung. Prosedur operasi menyebabkan kehilangan darah meski sudah dilakukan penggantin cairan. ?amun pada saat suhu tubuh dinaikkan yang aalnya hipotermi mengakibatkan 1asodilatasi pembuluh darah sehingga dibutuhkan lebih banyak cairan untuk memenuhi rongga pembuluh darah. () Perdarahan paska operasi jantung terbagi dua yaitu medical dan surgical. Perdarahan medical terjadi karena gangguan pembekuan darah akibat rusak dan pecahnya trombosit. Selain itu mekanisme pembekuan darah juga akan terganggu bila pasien dalam keadaan hipotermi. 2edua,terjadi karena 'actor surgical seperti jahitan yang bocor atau dari dinding dada akibat tusukkan kaat sternum. 4umlah drainage tidak boleh melebihi $$ ml6ja m selama ! : jam pertama. () 9amponade jantung adalah kondisi dimana terkumpulnya cairan dilapisan pericardium jantung,yang menekan jantung dari luar sehingga menghalangi darah untuk masuk ke 1entrikel. ani'estasi klinisnya adalah terjadi hipotensi arteri,bunyi jantung lemah, penurunan haluaran urine, tekanan P5/P (Pulmonary 5apilary /edge Pressure) dan 5CP (5entral Cenous Pressure) meningkat, takikardi, drainage berkurang, pulsus paradoksus ( penurunan lebih dari *$ mmhg selama inspirasi ), dan akral dingin. (!) 2elebihan cairan merupakan masalah yang jarang terjadi pada pasien paska bedah jantung. 9ekanan arteri pulmonal, P5/P dan 5CP meningkat. iasanya diberikan diuretic dan kecepatan pemberian cairan 1ia intra 1ena diperlambat. ) 7angguan a'ter load (*) Hipotermia terjadi konstiksi pembuluh darah sehingga terjadi peningkatan a'ter load. Penanganannya adalah dengan menghangatkan kembali pasien secara bertahap, dan jika diperlukan dilakukan pemberian 1asodilator sementara menunggu penghangatan.
Sebaliknya
demam atau
kondisi
hipertermi akan meningkatkan a'terload. Penanganannya dengan menjaga normo termia tubuh atau dengan pemberian 1asopressor. () Hipertensi terjadi akibat peningkatan a'ter load. 4ika pasien sudah mengalami hipertensi sebelum pembedahan maka penatalaksanaan therapinya disesuaikan seperti sebelum oprasi. () Aritmia dapat mempengaruhi curah jantung. 9ujuan utama penanganannya adalah mengembalikan irama jantung ke irama sinus normal, dan mencapai
12
irama stabil yang menghasilkan curah jantung yang sesuai dengan kebutuhan pasien. ) 7angguan kontraktilitas (*) 7agal jantung terjadi jika jantung tidak mampu memompakan darah sesuai kebutuhan tubuh. 7ejala klinis yang muncul adalah terjadi penurunan tekanan arteri rata#rata, takikardi, gelisah, kesulitan bernapas, edema dan terjadi peningkatan P5/P, PA (Pulmonal Arteri) dan 5CP. () In'ark miocard post operasi terjadi kematian sebagian otot jantung sehingga menuurunkan kontraktilitas. Pengkajian yang dilakukan harus teliti untuk membedakan dengan nyeri karena 'actor pembedahan. In'ark miocard harus dicurigai jika tekanan artei rata#rata menurun dengan pre load yang normal. Serial @27 dan enJim dapat membantu penegakkan diagnose. b. 2omplikasi Paru#paru 2omplikaasi baru sering ditemukan saat mengkaji suara napas, saturasi oksigen, dan 1olume tidal saat ekspirasi pada 1entilator. Hasil analisa gas darah arteri dan mi< 1ein harus dipantau. c. 2omplikasi ?eurologis 2ebanyakan pasien mulai pulih kesadarannya dari e'ek anastesi dalam * sampai : jam paska operasi. Pasien yang tidak mampu mengikuti perintah sederhana dalam : jam atau menunjukkan perbedaan kemampuan antara tubuh kanan dan kiri harus die1aluasi kemungkinan stroke. De'isit neurologi yang dihasilkan dari prosedur intra operasi biasanya terjadi ! !- jam pertama setelah operasi. Selain dari penggunaan 5P, ganngguan neurologis yang terjadi setelah beberapa hari peraatan biasanya dikarenakan tidak stabilnya hemodinsmik post operasi atau terjadi A; (atrial 'ibrilasi). d. 7agal ginjal dan 2etidakseimbangan elektrolit Hipokalemi dapat disebabkan oleh masukkan yang kurang, pemberia diuretic, muntah, diare dan stress pembedahan. Perubahan @27 yang muncul adalah gelombang 9 yang datar atau terbalik dan adanya gelombang 8. 2olaborasi pemberian kalium intra1ena perlu dilakukan. Hiperkalemi dapat disebabkan oleh peningkatan asupan, hemolysis sel darah merah, insu'isiensi ginjal, nekrosis jaringan. 7ejala yang terjadi adalah kon'usi mental, gelisah, mual, kelemahan, parastesia ekstremitas. Perubahan @27 yang spesi'ik adalah gelombang 9 yang tinggi dan lancip, peningkatan amplitude, pelebaran K3S dan K9 yang memanjang. Penanganan adalah kolaborasi pemberian natrium bikarbonat, insulin IC (intra 1ena) dan glukosa. Hiponatremi cukup jarang terjadi, biasanya lebih disebabkan peningkatan cairan yang masuk ke tubuh sehingga terjadi pengenceran natrium tubuh. 13
Hipokalsemi biasanya terjadi akibat alkalosis yang menurunkan jumlah 5a (calcium) dalam cairan ekstra sel. Hiperkalsemi dapat menyebabkan aritmia yang serupa dengan keracunan digitalis. Penanganan segera harus dilakukan untuk mencegah terjadinya asistol dan kematian. e. In'eksi 2omplikasi yang sering dialami oleh pasien yang menndapatkan tindakan pembedahan. Penggunaan mesin 5P dan anastesi akan menurunkan sistem imunitas tubuh. Selain itu alat in1asi1e yang melekat pada pasien bias menjadi sumber in'eksi. Penanganan in'eksi biasanya didasarkan pada protocol di setiap rumah sakit.
2.0 Asuhan ,e)eraatan ,lien dengan Pasa -edah *AB+
Pemberian asuhan keperaatan pada inter1ensi bedah memberikan man'aat yang besar bagi keoptimalan 'ungsi tubuh klien pasca bedah. enurut Potter E Perry ($$"), asuhan keperaatan pra bedah meliputi asuhan keperaatan yang diberikan sebelum (pra bedah), selama (intra bedah), dan setelah pembedahan (pasca bedah). Asuhan 2eperaatan Pasca bedah 5A7 adalah proses keperaatan pada indi1idu paska penanganan inter1ensi dari penyakit jantung koroner. Pembedahan ini memperbaiki miokard dan aliran darah melalui Bypass Artery Coroner ( #and$ook of %edi!al &urgi!al 'ursing , $$:). Pemberian asuhan keperaatan membantu memulihkan klien dalam memenuhi akti1itas yang berguna mempertahankan hidup, kesehatan dan kesejahteraan (/ilkinson E Ahern, $*). Peraatan pasca bedah klien bedah jantung memacu pemikiran kritis peraat dalam menghadapi perubahan yang dapat terjadi dengan cepat pada klien. Pengkajian kondisi pra bedah klien serta peristia yang terjadi pada intra bedah dapat menjadi dasar pertimbangan inter1ensi keperaatan klien pasca bedah. Hal ini penting bagi peraat untuk mengantisipasi kemungkinan komplikasi sehingga inter1ensi yang tepat dimulai pada aktu yang tepat untuk memastikan hasil yang positi' bagi klien (artin E 9urkelson, $$:). enurut artin E 9urkelson ($$:), manajemen keperaatan yang perlu diperhatikan dan dilakukan oleh peraat pada klien pasca bedah, diantaranya= a. anajemen paru Dis'ungsi paru dan hipoksemia dapat terjadi pada $ & sampai :$ & pada klien setelah 5A7. 3iayat klien dan 'aktor#'aktor intra bedah harus dipertimbangkan dalam pengelolaan paru pasca bedah. Adanya riayat merokok, penyakit paru obstrukti', penggunaan steroid, gastroesophageal reflu disease, gagal jantung ,dan giJi buruk dapat meningkatkan komplikasi paru pasca bedah. 14
Sebagian besar klien akan diintubasi dan dipasang alat bantu napas 1entilasi mekanis saat tiba di ruang pemulihan. 9indakan tersebut dilakukan untuk mencapai oksigenasi dan 1entilasi yang adekuat saat klien diintubasi. @kstubasi yang dilakukan secara dini sangat dengan diharapkan namun dengan syarat status hemodinamik dan neurologis klien stabil . Ada potensi untuk peningkatan komplikasi pasca bedah ketika pasien diintubasi lebih dari ! jam. Peraatan pasca bedah pada sistem pernapasan berprinsip untuk mengoptimalkan oksigenasi dan 1entilasi, mencegah dan menangani atelektasis serta in'eksi paru sehingga keadekuatan pertukaran gas dan pernapasan pola yang e'ekti' dapat terjaga . Ada beberapa 'aktor selama operasi jantung yang meningkatkan potensi komplikasi paru pasca bedah, yaitu lama aktu operasi dan peningkatan resultan dalam jumlah agen anestesi yang dibutuhkan, jumlah cairan yang diberikan selama periode intra bedah, dan posisi pasien saat dilakukan operasi meningkatkan potensi komplikasi paru. Atelektasis dapat berhubungan dengan !ardiopulmonary $ypass, penghambatan sur'aktan , dan stimulasi respons in'lamasi. Atelektasis serta mediator in'lamasi dapat menghambat di'usi oksigen dan karbon dioksida melintasi membran kapiler al1eolar sehingga mengganggu pertukaran gas yang e'ekti'. Bama aktu pompa menyebabkan pergeseran cairan, berpotensi meningkatkan jumlah cairan di jaringan paru, sehingga meningkatkan kemungkinan komplikasi paru. 3asa sakit yang disebabkan dari sternotomi juga dapat mengganggu pola pernapasan. Pada kondisi lain, beberapa pasien menggigil setelah operasi jantung dan respon ini dapat menyebabkan peningkatan karbon dioksida atau menyebabkan asidosis laktat. enggigil dapat meningkatkan konsumsi oksigen tubuh. 0leh karena itu, kadar oksigen harus dipantau dan disesuaikan. enggigil merupakan hasil dari kompensasi tubuh untuk hipotermia atau reaksi terhadap obat anestesi. enggigil biasanya diatasi dengan pemberian sedasi dan neuromuskular relaksan ketika pasien masih harus terpasang 1entilasi mekanik . anajemen pasca bedah meliputi penilaian yang akurat. eberapa hal yang harus dipantau adalah analisis gas darah arteri, oksimetri nadi, peraatan paru, mobilisasi dini ,dan pengendalian rasa sakit dan menggigil. 2ebanyakan protokol memerlukan <# ray dada setelah operasi jantung untuk menentukan penempatan @99, kateter thermodilution, dan selang nasogastrik serta menentukan lebar mediastinum, jumlah atelektasis , adanya hemothora< atau pneumothora< , dan ukuran jantung. Dalam mengontrol rasa nyeri, pasien diberikan obat penghilang rasa nyeri, seperti mor'in saat pasien diintubasi. Peraat harus menyeimbangkan kebutuhan untuk mengontrol rasa 15
sakit tanpa depresi pernapasan dengan kebutuhan pasien untuk meminimalkan rasa sakit dalam melakukan batuk yang e'ekti' . Peraat harus menilai pasien untuk kesiapan untuk ekstubasi dini . @kstubasi harus dipertimbangkan ketika pasien sadar, mampu mengikuti perintah , hemodinamik stabil , dan memulai 1entilasi spontan tanpa usaha pernapasan yang berlebihan . Protokol peraatan intensi' khas untuk pasien bedah jantung. Proses *eaning dilakukan secara bertahap dan pasien harus mempertahankan 1entilasi spontan . Penilaian 'isik 1entilasi yang e'ekti' , dan analisis laboratorium gas darah arteri dan parameter 1entilasi tertentu harus diselesaikan sebelum ekstubasi . Protokol mungkin berbeda, tetapi beberapa standar membutuhkan P0 G -$ mm Hg pada ;I0 dari $,!$ atau kurang, P50 kurang dari !" mm Hg, pH antara %," dan %,!" ,dan saturasi oksigen ( Sa0 ) G + & . Parameter 1entilasi termasuk tekanan maksimum inspirasi minimal #$ 1olume tidal minimal " mB 6 kg berat badan, dan minute olume minimal " liter per menit. Selama proses penyapihan, peraat harus menilai peningkatan pernapasan dan 6 atau detak jantung pasien, penggunaan otot aksesori, kelelahan, dan pucat pada pasien karena temuan ini dapat menunjukkan pasien tidak siap dilakukan ekstubasi. Peningkatan tekanan arteri pulmonalis dapat menunjukkan peningkatan P50 dan indikasi aal baha pasien tidak siap untuk dilakukan ekstubasi . @kstubasi dini yang diinginkan tetapi jika parameter tidak terpenuhi dan 6 atau pasien hemodinamik tidak stabi dapat menimbulkan komplikasi tambahan pada pasien. b. anajemen pemantauan hemodinamik 4ika Blood Pressure menjadi terlalu tinggi, terutama pada periode pasca bedah aal, anastomosis bedah dapat menjadi terganggu, yang bisa menyebabkan perdarahan intrathorakal, ketidakstabilan hemodinamik ,per'usi jaringan yang buruk, dan mengharuskan kembali ke ruang operasi . Hal ini penting bagi peraat untuk memantau Blood Pressure pada pasien. ?itroprusside, 1asodilator, sering diberikan untuk menurunkan P. ?itrogliserin, nitrat, dapat juga digunakan untuk 1asodilatasi dan menurunkan P. 0bat#obat ini harus mulai perlahan#lahan sehingga respon pasien dapat die1aluasi . Pasien harus diaasi secara ketat karena tekanan darah mungkin dapat turun secara tiba#tiba . Peraat harus re*arm pasien setelah operasi jika hipotermia berlanjut . @'ek negati'
dari
hipotermia
termasuk
depresi
miokardium,
disritmia
1entrikel,
1asokonstriksi, dan depresi 'aktor pembekuan (meningkatkan risiko perdarahan pasca bedah). anyak ahli bedah berusaha untuk mencapai normothermia karena e'ek buruk
16
dari
hipotermia.
4ika
pasien hipotermia,
re*arming dapat
dicapai
dengan
menggunakan selimut hangat, oksigen, dan mesin penghangat. Casokonstriksi disebabkan oleh hipotermia dapat meningkatkan P. Casodilator mungkin diperlukan saat pasien re*arming sesuai dengan tekanan darah pasien. Agar normothermia dicapai dan resistensi pembuluh darah sistemik pasien menurun secara signi'ikan, cairan in'us tambahan mungkin perlu diberikan . Peraat harus hati#hati memonitor tekanan arteri pulmonalis, Cardia! +utput (50) serta Blood Pressure (P). eberapa re'erensi menunjukkan baha parameter hemodinamik diperiksa ulang setiap $ sampai :$ menit setelah setiap inter1ensi selama periode pasca bedah aal. Hal ini penting untuk menjaga 50 e'ekti' setelah operasi jantung terbuka untuk memberikan per'usi jaringan yang memadai. Indeks jantung dapat dikurangi jika detak jantung meningkat ke titik dikompromikan 1entrikel mengisi dengan penurunan resultan dalam 1olume stroke. Indeks jantung ( 5I ) juga bisa menurun dengan bradikardia. Indeks jantung dapat dikurangi jika SC3 ( afterload ) yang ditinggikan sehingga lebih sulit bagi 1entrikel untuk mengeluarkan 1olume akhir diastolik darah . Salah satu 'aktor yang dapat menyebabkan ketinggian di afterload adalah hipotermia pembedahan diinduksi menyebabkan 1asokonstriksi. Penurunan kontraktilitas miokard atau 1olume sirkulasi berdampak pada 5I. 4ika pasien
hipotermia,
hal
ini
dapat
menyebabkan
depresi
miokard
sehingga
mengorbankan kontraktilitas. Setelah penyebab penurunan 50 6 5I ditentukan , manajemen dapat dimulai . 4ika 50 6 5I rendah dan P5/P tinggi , dukungan inotropik mungkin diperlukan. 4ika 50 6 5I rendah dan P5/P rendah, 1olume mungkin diperlukan. 4ika SC3 meningkat pada periode pasca bedah aal, itu mungkin karena hipotermia atau pasien mungkin perlu 1olume. Disritmia umum terjadi setelah operasi 5A7 . Penilaian rutin pada pasien , serta pemantauan yang rutin pada tingkat jantung dan irama menjadi hal yang sangat penting . Disritmia 1entrikel lebih sering terjadi pada periode pasca bedah dini dan disritmia supra1entrikular lebih mungkin ! jam untuk " hari pasca bedah. Insiden 'ibrilasi atrium berkisar antara *$& sampai :" & tergantung pada banyak 'aktor termasuk riayat pasien, obat#obatan pra bedah , dan jenis pembedahan. Hipotermia, anestesi inhalasi, gangguan elektrolit (misalnya, hipokalsemia, hiperkalsemia, hipomagnesium, dan hipokalemia), gangguan metabolisme (seperti asidosis), manipulasi manual jantung, dan iskemia miokard mungkin menjadi 'aktor dalam disritmia pasca bedah. Disritmia juga dapat merupakan hasil dari peningkatan kadar
17
katekolamin sekunder terhadap rasa sakit , kecemasan , dan manajemen sedasi memadai tergantung pada jenis disritmia dan respon klinis pasien . Peraat harus memperhatikan respon pasien dan tidak hanya memonitor. @'ekti1itas P dan 50 harus dipertimbangkan ketika menge1aluasi disritmia . Seringkali , ahli bedah jantung menempatkan *ire epikardial di atrium dan 6 atau 1entrikel
selama
operasi.
Pacu
jantung
temporer
dapat
dipasang
untuk
mengesampingkan ritme intrinsik lambat sehingga 5I dan P dapat dipertahankan . Atropin dapat diberikan untuk meningkatkan denyut jantung. a!hydysrhythmias biasanya dikontrol 'armakologi. Peraat harus menggunakan keterampilan penilaian klinis e'ekti' . Data penilaian per'usi peri'er yang sangat penting dalam e1aluasi e'ekti' 50. c. anajemen perdarahan pasca bedah Periode pasca bedah dapat mempersulit kondisi pasien karena perdarahan yang berlebihan . anyak 'aktor yang harus dipertimbangkan ketika menilai potensi pasien untuk perdarahan. Pasien yang mengkonsumsi obat antikoagulan dan antiplatelet ( termasuk antagonis reseptor glikoprotein IIb 6 IIIa seperti abci
menyempit , peningkatan denyut jantung , distensi 1ena jugularis , tekanan 1ena sentral meningkat, dan terdapat bunyi jantung abnormal. Apabila terjadi peningkatan pada hal#hal tersebut, tindakan operasi kembali mungkin perlu dilakukan. d. anajemen neurologis pasca bedah Pasien yang memerlukan operasi $ypass arteri koroner berada pada peningkatan risiko untuk komplikasi neurologis. &troke dapat disebabkan oleh hipoper'usi atau suatu peristia emboli selama atau setelah operasi. ;aktor risiko lain untuk stroke mungkin termasuk usia , riayat stroke sebelumnya , bruit karotis , dan hipertensi. 2etika pasien diraat di unit peraatan intensi' pasien kemungkinan akan diintubasi dan dikondisikan dalam keadaan tidak sadar . @'ek dari agen memblokir neuromuscular akan menjadi jelas. Selama beberapa jam pertama setelah operasi, hasil penilaian neurologis harus memberikan hasil peningkatan secara bertahap . Pada saat pasien siap ekstubasi , pasien harus mengikuti perintah dan memiliki gerakan yang sama dan kekuatan ekstremitas dengan 'ungsi neurologis mendekati pasien normal. Peraat harus memberikan kenyamanan yang dibutuhkan karena status neurologis tidak dapat sepenuhnya dinilai sampai pasien sepenuhnya terjaga dan diekstubasi . Pada saat itu , pasien harus dinilai untuk orientasi ke orang , tempat, aktu , dan keadaan . Penilaian neurologis harus terus dilakukan karena risiko kemungkinan munculnya stroke pasca bedah dapat terjadi. e. anajemen ginjal pasca bedah Ada potensi untuk dis'ungsi ginjal pada pasien pasca bedah bedah jantung . Salah satu re'erensi menunjukkan baha kejadian sekitar - & insu'isiensi ginjal mungkin berhubungan dengan usia lanjut , hipertensi , diabetes , penurunan 'ungsi 1entrikel kiri , dan lamanya aktu pada 5P. Salah satu indikator 50 e'ekti' adalah per'usi ginjal yang memadai sebagaimana dibuktikan oleh output urin minimal $," mB 6 kg 6 jam . Peraat harus memonitor output urin setidaknya per jam selama periode pasca bedah dini . 8rin harus dinilai untuk arna dan karakteristik serta jumlah . Diuresis kemungkinan pada periode pasca bedah ketika 'ungsi ginjal adalah cukup , karena cairan berpindah dari interstitial ke ruang intra1askular . 9ingkat kalium pasien harus dipantau setidaknya setiap ! sampai : jam untuk ! jam pertama , seperti kalium hilang dengan diuresis . Penggantian kalium intra1ena harus diberikan untuk menjaga kadar kalium serum dalam batas normal . Pemantauan terhadap disritmia jantung diperhatikan jika tingkat serum potassium yang abnormal. ?ilai laboratorium lain yang harus dimonitor setidaknya setiap hari adalah nitrogen urea darah dan serum kreatinin. '. anajemen gastrointestinal pasca bedah 19
2omplikasi gastrointestinal berkisar dari $,* & menjadi &. 2omplikasi termasuk penyakit ulkus peptikum , ulkus per'orasi , pankreatitis , kolesistitis akut , iskemia usus , di1ertikulitis , dan dis'ungsi hati . eberapa 'aktor risiko untuk dis'ungsi gastrointestinal meliputi usia lebih dari %$ tahun , riayat penyakit gastrointestinal , riayat penyalahgunaan alkohol , merokok , operasi katup jantung, penggunaan 5P berkepanjangan , dan perdarahan pasca bedah. 4ika arteri gastroepiploika digunakan sebagai saluran untuk $ypass, ini juga dapat meningkatkan risiko dis'ungsi gastrointestinal . Agen anestesi , analgesik , dan hipoper'usi dari usus selama operasi juga dapat mengakibatkan dis'ungsi pada gastrointestinal . Peraat harus memonitor bising usus , distensi abdomen , mual dan muntah pada pasien . Pasien yang diintubasi biasanya dipasang selang nasogastrik untuk menampung dranase cairan lambung. Penempatan dan patensi harus dinilai serta jumlah, arna , dan karakteristik drainase. 2enyamanan pasien serta kebersihan pakaian harus dipertahankan. 2etika selang nasogastrik tampak bening , pasien akan dimulai pada diet cairan dan dapat meningkat secara bertahap. Apabila pasien sudah sadar, selang nasogastrik dapat dicabut dan pasien dapat makan secara oral. g. anajemen nyeri pasca bedah anajemen nyeri tergantung pada pendekatan bedah , pasien mungkin memiliki sayatan median sternotomy , sayatan kaki , dan insisi radial. anipulasi rongga dada , penggunaan retraktor selama operasi , dan elektrokauter semua dapat berkontribusi untuk nyeri pasca bedah. Selain itu , posisi di meja ruang operasi dan lamanya aktu operasi juga dapat menjadi 'aktor rasa sakit yang dialami pasca bedah . ?yeri tidak terkontrol dapat merangsang sistem sara' simpatik dan menyebabkan konsekuensi kardio1askular . Denyut jantung dan P dapat meningkat dan pembuluh darah dapat 1asokonstriksi , menyebabkan peningkatan beban kerja jantung dan demand oksigen miokard. 2ontrol nyeri yang e'ekti' sangat penting untuk kenyamanan pasien, stabilitas hemodinamik, dan pencegahan komplikasi paru . Peraat harus memahami penilaian nyeri sebagai si'at indi1idual yang dapat berbeda pada setiap pasien. 2ontrol untuk setiap pasien sebagai respon pun menjadi ber1ariasi. 2ontrol nyeri dapat dilakukan dengan analgesik opioid indi1iduals, positioning , mobilisasi , dan teknik relaksasi napas dalam. Agen anti # in'lamasi nonsteroid dapat digunakan dalam hubungannya dengan agen opioid untuk mengontrol rasa sakit dan meminimalkan jumlah narkotika yang diperlukan . 2etorolac adalah agen anti # in'lamasi nonsteroid yang dapat diberikan secara intra1ena pada periode pasca bedah dini saat pasien masih diintubasi. Peraat harus
20
memonitor status ginjal pasien yang memakai ketorolac , dan obat dapat dihentikan jika kreatinin serum meningkat . Pasien berada pada peningkatan risiko perdarahan gastrointestinal ketika agen anti # in'lamasi nonsteroid yang digunakan . Peraatan paru lebih e'ekti' untuk pasien ketika rasa sakit dikelola secara e'ekti' . 9eknik batuk yang e'ekti' dapat diajarkan untuk mengontrol rasa nyeri pada pasien. Peraat harus menge1aluasi e'ekti1itas inter1ensi manajemen nyeri secara teratur . Penjelasan tentang inter1ensi yang digunakan dan hasil yang dicapai dapat mengurangi kecemasan. Sumber lain dari rasa sakit untuk pasien setelah 5A7 adalah pencabutan selang dada /SD . Hal ini biasanya terjadi ! sampai !- jam setelah operasi. 0bat nyeri harus diberikan sebelum pencabutan selang dada per protokol institusi untuk meminimalkan trauma prosedur . h. anajemen tambahan pasca bedah Penilaian untuk pencegahan in'eksi merupakan bagian dari peran peraat pada periode pasca bedah . Pasien harus dinilai untuk tanda#tanda lokal dan sistemik in'eksi. Antibiotik pasca bedah dapat digunakan. -ressing harus dilakukan dan peraatan luka harus diselesaikan sesuai dengan protokol institusi . Pengendalian kadar glukosa darah dapat membantu dengan pencegahan in'eksi . Hal ini diinginkan untuk mengontrol kadar glukosa darah tidak lebih dari *"$ mg 6 dB dengan in'us intra1ena kontinu insulin dibandingkan intermiten suntikan insulin subkutan . Praktek ini dianggap membantu dalam pencegahan in'eksi luka mendalam sternum eberapa ahli bedah menggunakan kortikosteroid pasca bedah . 2etika digunakan, obat ini dimaksudkan untuk meminimalkan potensi risiko peradangan setelah operasi jantung . Pasien harus dipantau karena hal ini dapat menjadi e'ek samping dari pemberian (glukosa serum yang tinggi. Penggunaan insulin sliding s!ale mungkin diperlukan untuk mempertahankan kadar glukosa darah dalam batas normal saat pasien berada di rumah sakit . Peraat harus intensi' meraat pasien pada periode pasca bedah dini . Pemantauan intensi' dan ketidaknyamanan pasca bedah dapat mengganggu kebutuhan pasien untuk tidur . eberapa gangguan pasca bedah yang dialami oleh pasien dapat diminimalkan dan hasil positi' dimaksimalkan ketika aktu untuk tidur disediakan .
2.
Diagn#sa ,e)eraatan Paska Bedah *AB+
erdasarkan Doenges,. @ ($*$), diagnosa untuk Paska edah 5A7 sebagai berikut ini = 21
*. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kehilangan darah dan gangguan 'ungsi miokardium a. Inter1ensi = Pantau kasus kardio1askular, pembacaan berkala tekanan darah arteri, arteri pulmonalis, tekanan baji arteri pulmonalis, tekanan 1ena central, curah jantung, irama, 'rekuensi jantung dicatat dan dihubungkan dengan kondisi pasien. 3asional = @'ekti1itas
curah
jantung
ditentukan
oleh
pemantauan
hemodinamik. b. Inter1ensi = 0bser1asi adanya perdarahan persisten, drainase darah yang terus menerus dan menetap, hipotensi, 5CP rendah, takikardi, persiapkan pemberian darah, larutan IC. 3asional = Perdarahan dapat terjadi akibat insisi jantung, kerapuhan jaringan, trauma jaringan, gangguan pembekuan darah. c. Inter1ensi = 0bser1asi gagal jantung, hipotensi, peningkatan PA/P, PA dan 5CP, takikardi, gelisah, sianosis, dispnoe. 3asional = 7agal jantung terjadi akibat penurunan aksi pemompaan jantung dapat mengakibatkan berkurangnya per'usi ke jaringan organ. . ?yeri akut berhubungan dengan paska bedah a. Inter1ensi = Dorong pasien untuk melaporkan lokasi, dan intensitas nyeri rentang skala sampai *$. 9anyakan pasien bagaimana membandingkan dengan nyeri pada operasi dengan nyeri dada. 3asional = ?yeri dirasakan, dimani'estasikan dan ditoleransi secara indi1idual. Penting untuk pasien membedakan nyeri insisi dari tipe lain nyeri dada, contoh angina b. Inter1ensi = 0bser1asi cemas, mudah terangsang, menangis, gelisah, gangguan tidur 3asional = Pertunjuk non 1erbal ini dapat mengidenti'ikasikan adanya atau derajat nyeri yang dialami. c. Inter1ensi = Pantau tanda tanda 1ital 3asional = 2ecepatan jantung biasanya meningkat karena nyeri, meskipun respon brakikadi dapat terjadi pada penyakit jantung berat. 9ekanan darah mungkin meningkat karena ketidaknyamanan insisi tapi dapat menurun atau tidak stabil bila terjadi nyeri dada berat kerusakan dan atau miokardia. d. Inter1ensi = erikan tindakan nyaman (contoh L pijatan punggung, perubah posisi ), bantu akti1itas peraatan diri dan dorong akti1itas senggang sesuai indikasi. 3asional = Dapat meninggkatkan relaksasi dan perhatian tak langsung dan menurunkan 'rekuensi atau kebutuhan dosis analgesic 22
e. Inter1ensi = 2olaborasi berikan obat sesuai indikasi contoh proksi'ene dan asetamino'en (dar1oset#?), asetamino'en dan oksikodon (9ylo<) 3asional = iasanya diberikan untuk control nyeri adekuat dan menurunkan tegangan otot, yang memperbaiki kenyamanan pasien dan meningkatkan . 3esiko gangguan keseimbangan 1olume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan 1olume cairan selama operasi a. Inter1ensi = pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. 3asional = konsentrasi elektrolite penting dalam cairan tubuh intra seluler dan ektra seluler untuk mempertahankan kehidupan. b. 3asional = 1olume sirkulasi darah yang adekuat penting untuk akti1itas seluler yang optimal, asidosis metabolik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat terjadi setelah pemakain 5P.
!. 3esiko terjadi hipertermia berhubungan dengan terjadi in'eksi atau sindrom paska Perikardiotomy. Inter1ensi = lakukan pengkajian suhu setiap jam. a. 3asional = demam dapat menunjukkan adanya proses in'eksi atau adanya sindrom paska perikardiotomy. Inter1ensi = gunakan tehnik steril saat mengganti balutan, suction6 hisap lendir pada selang endotracheal, jaga sistem tertutup untuk semua jalur intra 1ena, intra arterial, dan untuk doer kateter. a. 3asional = menurunkan kemungkinan terjadinya in'eksi ". 7angguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru. Inter1ensi = auskultasi bunyi napas, catat bunyi napas (ronchi). 3asional = ronchi dapat menjadi indikasi kongesti paru. Inter1ensi = kolaborasi untuk pemberian oksigen. 3asional = meningkatkan oksigen al1eoli, dapat memperbaiki atau menurunkan hipoksemia jaringan. Inter1ensi = pantau analisa gas darah. 3asional = hipoksemia dapat menjadi berat selama terjadi edema paru. Inter1ensi = kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi, diuretik, bronchodilator. 3asional = menurunkan kongesti al1eoli dan meningkatkan pertukaran gas, bronco# dilator, meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan napas.
2.4. Pat#isi#l#gi *AB+
5A7 merupakan teknik yang menggunakan pembuluh darah dari bagian tubuh lain untuk pintasan (melakukan $ypass) arteri yang menghalangi pemasokan darah ke jantung.
23
5A7 bertujuan membuat rute dan saluran baru pada arteri yang terbendung sehingga oksigen dan nutrisi dapat mencapai otot jantung. 5A7 dilakukan dengan membuka dada sehingga jantung dapat
terlihat secara nyata. 0perator akan memastikan kembali hasil
kateterisasi yang menunjukkan penyempitan. Setelah itu barulah memasang pembuluh darah baru yang diambil dari kaki, tangan atau pembuluh yang memperdarahi mamae meleati tempat penyempitan. Sebelum menutup kembali rongga dada lapis demi lapis, dilakukan pengujian terhadap graft yang dipasang apakah ada kebocoran atau perdarahan. etode 5A7 terdiri dari dua macam yaitu on pump dan off pump. Pada metode on pump terdapat pipa kanula yang ditempatkan dalam jantung di aorta dan di 1ena ka1a superior dan 1ena ka1a in'erior. 2anula pada kedua 1ena ka1a bertujuan untuk mengalirkan darah dengan kadar 50 tinggi untuk di 'iltrasi dan dioksigenasi ke dalam mesin jantung paru kemudian dipompa kembali ke jantung pasien melalui kanul yang ada di aorta asenden untuk dialirkan ke seluruh tubuh. esin jantung paru mempunyai empat prinsip, yaitu hipotermia, hemodilusi, hiperkalemi dan hiperosmolaritas. 4antung diberhentikan dengan obat yang bernama cardioplegic yang komposisinya mengandung kalium tinggi. Pada saat jantung diberhentikan, jantung mendapat nutrisi dari obat tersebut. Sedangkan, pada metode +ff pump 5A7 dilakukan dengan membiarkan jantung tetap berdenyut dan tanpa menggunakan mesin jantung#paru. 9eknik off pump adalah prosedur yang sangat khusus saat ini dilakukan oleh beberapa ahli bedah yang berpengalaman dengan hasil yang baik. an'aat dari prosedur ini seperti rendahnya risiko stroke, dis'ungsi neurokogniti' , dis'ungsi organ, dan atrial 'ibrilasi belum dikon'irmasi pengujian yang signi'ikan. Sesudah operasi pasien akan pindah ke re!oery room, kemudian ke I58. Pasien harus dipasang monitor untuk dipantau elektrokardiogram dan hemodinamiknya (arteri line dan !entral ena line). Pasien terpasang 1entilator karena masih dibaah pengaruh anastesi sehingga tidak mampu untuk berna'as secara e'ekti'. Saat pasien sadar dan mampu untuk berna'as sendiri, mode 1entilator harus di *eaning sampai pasien mampu berna'as spontan dan e'ekti'. Proses ini biasa berlangsung lebih lama pada pasien dengan penyakit paru. eberapa pasien dipasang kateter arteri pulmonal untuk mengetahui secara detail mengenai 'ungsi jantung, pompa jantung, !ardia! output , dan Indeks 4antung. Selain itu juga perlu dipantau alat alat yang terpasang, 4umlah dan karakteristik cairan drainase dan urin. Setelah dilakukan operasi, pasien dapat mengalami nyeri yang diakibatkan insisi di dada atau kaki, selang drain atau peregangan iga selama operasi. ?yeri dapat merangsang sistem sara'simpatis, meningkatkan 'rekuensi jantung dan tekanan darah yang dapat mengganggu hemodinamik pasien. radikardi atau takikardi pada pasca bedah dapat menurunkan curah jantung. 9akikardi menjadi berbahaya karena mempengaruhi curah jantung dengan 24
menurunkan aktu pengisian diastolik 1entrikel, per'usi arteri koroner dan meningkatkan kebutuhan oksigen miokard. Hipotensi dapat terjadi disebabkan oleh penurunan 1olume intra1askular, 1asodilatasi sebagai akibat penghangatan kembali kontraktilitas 1entrikel yang buruk. Hipertensi pada pasien pasca bedah dapat terjadi karena memiliki riayat hipertensi, peningkatan kadar katekolamin atau renin, hipotermia atau nyeri. Hipo1olemia pada pasien dapat mengakibatkan gangguan preload . Sedangkan gangguan afterload lebih sering disebabkan oleh perubahan suhu tubuh pasien.
BAB III TIN&AUAN ,A%U% 3.1
Pengkajian In#rmasi Umum
Inisial Pasien
= 9n. 3 (: th)
?o 3
= $$"#$#!#:"
Alamat
= 4l. H. Salim I6* 7andaria 8tara,2ebayoran aru
Pendidikan
= Sarjana S*
Pekerjaan
= Pensiunan P?S
Diagnosa
= Cesel Deseases
9indakan
= 5A7 gra't
(iaat Penakit Dahulu 25
Pasien memiliki riayat hipertensi dan diabetes elitus, dan pernah diraat di rumah sakit
akibat hipertensinya. Pasien mulai berobat jalan di 3S. 4antung Harapan 2ita
september tahun $$". Pada aal bulan mei $$", pasien merasa tiap kali mandi menggunakan gayung, pasien merasa cepat lelah, kemudian bila berjalan merasa sesak napas,dan sering kali saat melakukan akti1itas ringan, timbul nyeri dada. Dan akhirnya pada aal september $$", pasien memutuskan untuk medical check up di 3S4H2. Dan dokter menganjurkan pasien untuk dilakukan P5I, tetapi pasien menolak. Dari tahun $$" sampai dengan $*! pasien rutin berobat jalan. Pada tanggal $ $ktober $*! pasien dilakukan P5I. Pasien menceritakan juga kalau dia mempunyai kebiasaan merokok sejak SP, dan sudah berhenti beberapa tahun lalu. Pasien juga mengatakan jarang berolah# raga, dan suka makan makanan yang bersantan.
(iaat Penakit ,eluarga
Pasien mengatakan keluarga memiliki riayat penyakit hipertensi.
Intra ')erati
Dilakukan tindakan 5A7 < dengan off pump SC7 PDA SC7 0 BIA BAD Penemuan = 4antung ukuran besar, kontraktilitas baik, SC7 kanan dan kiri baik, BIA baik. asalah Intra 0perati' = tidak ada.
3.2 +am-aran ,asus
26
9n. 3 (: th) dengan diagnosa 5AD CD, post P95A di 3umah Sakit 4antung Harapan 2ita pada tanggal $ 0ktober $*! dengan kesimpulan 5AD CD, B = normal, BAD = stenosis -$ & di proksimal, stenosis :$& di mid, B5M= total oklusi di distal, distal mendapat aliran dari ipsilatera. 35A= stenosis %"& di mid, stenosis -$& di pangkal PDA. 2emudian pasien direncanakan operasi 5A7 tanggal ! ;ebruari $*". Setelah dilakukan tindakan 5A7, pasien tiba di I58 dari ruang 02, tanggal ! ;ebruari $*", jam $=$ /I. Pasien telah menjalani tindakan bedah 5A7 0;; P8P gra't. Saat tiba kesadaran DP0, kondisi umum lemah, akral dingin, pasien terpasang @99 dengan alat bantu napas mekanik (mode 1entilator /olume Control, PP " cmHo, idal /olume= "$$ cc, ;i0= "$&.,33 *<6i), terpasang drain /SD Sub Sternal Panjang dan Intra Pleura 2iri, doer chateter. Dilakukan pemeriksaan haemodinamik yang terpasang ke monitoring, dengan 9D= *$6:$ mmHg, AP= + mmHg, H3= :- <6i, @57= sinus ritme, 33= *<6i, Spo=*$$& , 9emperatur= ",! 5, 5CP= *$ mmHg, = -! kg. asalah di 0k tidak ada. Setelah setengah jam di I58, haemodinamik stabil ditandai dengan P= *"6:$ mmHg, AP= *$! mmHg, H3=%$ <6i, 33= $<6i, Spo= *$$&, 5CP= * mmHg. 2e mudian diambil sampel darah untuk pemeriksaan 7DA, @lektrolit dan 7DS. Hasilnya 7DS= * mg6dB,Humulin drip dijalankan !8I6jam. Satu jam ke mudian kesadaran 5 (compos mentis), mode 1entilator dirubah menjadi PS * ;i0 !$&, P@@P " cmH0, tanda#tanda 1ital stabil, dan dua jam kemudian cek 7DA hasilnya baik, pasien sadar penuh dan dilakukan ekstubasi, oksigen diganti dengan simple mask - ltr6i. Hasil pemeriksaan 7DS= *--, Humulin drip distop. 3.3 Pemeriksaan 5isik
erat badan = -! kg 2epala ata
9inggi badan = *:- cm 2epala tidak terdapat lesi, perdarahan (#). 2onjungti1a anemis (#), sklera ikterik (#), Pupil isokor, re'leks pupil terhadap cahaya (N6N).
Hidung ulut
Simetris embrane mukosa kering, terpasang @99 no -, kedalaman dengan modus 1entilator Colume 5ontrol, P@@P "
Beher
cmH0, 9idal Colume "$$ cc, ;io "$ &, 33 * <6m. 4CP "N cmH0, denyut arteri karotis teraba kuat, kelenjar
4antung dan Aorta
tiroid = tidak membesar,bising (#), letak trakea simetris. entuk prekordium normal, denyut apeks tampak terlihat 27
di sela iga ke ! kiri midcla1icula, tidak timbul denyutan nadi di I5S kanan dan kiri, 4 I dan 4 II normal, mur# Daerah dada
mur (#), gallop (#). 9ampak luka post operasi pada sternum tertutup kassa, in'eksi luka (#), 7erakkan dada simetris, terpasang 5CB
Paru Abdomen
dengan lumen= 5CP *$ mmHg, 3etraksi dada (#). Suara napas 1esikuler, ronchi #6#, heeJing #6# Datar, lemas, 8 (N), terpasang drain substernal produksi
@kstremita
hemoragik dengan jumlah $$ cc dalam - jam. 9ampak luka post gra't pada kaki kiri dan kanan tertutup
s
elastis perban, akral dingin, sianosis (#), saturasi 0 pada peri'er *$$&, edema tungkai (#) turgor kulit baik. Pada
7enitalia
radialis de
3." Pemeriksaan Pengunjung
@27 Pre 0perasi (6$6$*")
28
Iram
a
= teratur
H3
= :$ <6menit
7elombang P = ?ormal, $,* detik, tinggi $, mColt, selalu di ikuti K3S P3 inter1al
= ?ormal $,$ detik
K3S
= Sempit, normal
Segmen S9
= @le1asi = C*#C Depresi = 9idak ada.
Interpretasi
= Injury Anteroseptal
@27 Post 5A7 (!6$6$*")
29
Irama
= 9eratur
H3
= -$ <6menit
7elombang P = ?ormal, $,* detik, tinggi $, mColt, selalu di ikuti K3S P3 inter1al
= ?ormal $,$ detik
K3S
= Sempit, normal
Segmen S9
= @le1asi = II, aC;, C#C! Depresi = 9idak ada.
Interpretasi
= Injury in'erior Anteroseptal. 5or = 593 "$&, Ape< tertanam di kiri Segment pulmonal tidak menonjol ediastinum superior tidak melebar Aorta tidak dilatasi Paru = hilus baik Caskularisasi tidak meningkat Parenkim paru dalam batas normal Sinus kosto'renikus dan diag'ragma baik 9ulang dan so't tissue baik.
M#3ay 9hora< (Pre 5A7) 2esan = 503 dan Pulmo dalam batas normal 30
M#3ay 9hora< (Post 0P 5A7) 5or = 593 "& Ape< tertanam dikiri Segmen Ao ?ormal, Po normal Betak @99 = disela iga ketigal Posisi 5C5 = di intercost ke#! Drain substernal dan intrapleura kiri = di intercostal ke#% Sudut korto'renikus tidak terlihat jelas di bagian kiri 2esan = @'usi 2ardiomegali
Hasil P5I $ oktober $*!
31
pleura kiri minimal
dan
2esimpulan 5AD CD B = normal, BAD = stenosis -$& di proksimal, stenosis :$& di mid. B5< = total oklusi di distal, distal mendapat Aliran dari ipsilateral 35A = Stenosis %"& di id, stenosis -$& di pangkal PDA
Hasil @chociardiography ;ungsi BC sistolik menurun @; =:+& 2ontraktilitas global BC normokinetik, kontraktilitas 3C menurun, analisa segmental global ?ormokinetik, katup Aorta cuspis, kalsi'ikasi (#), katup mitral, katup trikuspid dan katup pulmonal dalam batas normal.
9herapy post#op = O Dobutamin " micro6kgbb6mnt O 0 $ micro6kgbb6jam O 5ephaJolin < * gr i1 O 3anitidin < "$ mg i1 O Sim1astatin * < $ mg tab O Aptor * < *$$ mg tab 32
O 5aptopril < ,*" mg tab
33
3.$ Diagn#sa ke)eraatan 3.$.1. Analisa Data
?o *
Data 'okus DS = # D0= Sa0 *$$ & 33 = :- <6mnt Auskultasi= ronchi 6# H3 = :- <6mnt, pulsasi lemah 9D = *$6:$ mmHg Suhu = " 5 (Hipotermia) Akral dingin 5CP = *$ mmHg 7ula darah *, Humulin drip ! unit6jam Intake dan 0ut put selama * jam pertama = #3B "$ ml6jam #Dobutamin " micro6kgbb6 nt #or'ine $ micro6kgbb6jam 9otal Intake= +$ ml
@tiologi Inter1ensi edah 7angguan termodilusi Hipotermia Casokonstriksi A'terload meningkat
34
asalah 3esiko penurunan curah jantung
0utput = 8rine $$ ml6jam Drain " ml6jam 9otal 0utput = $" ml Irama monitor @27 Sinus 3itme @; :+& Post 5A7 * jam pertama 52 *:: 8I6I 52 *+ 8I6I
DS = # D0 = #2esadaran pasien dalam Pengaruh obat #9erpasang @99 no.-,batas bibir #Centilator mode Colume 5ontrol, ;i0 "$&, P@@P ", 9C ""$ ml #33 *"<6mnt,Sp0 *$$& 3e'leks batuk lemah 7ambaran 'oto thora< @99 di I5S #Ada sekret arna putih, @ncer, sedikit #Auskultasi ronchi #6# #9idak ada pernapasan 5uping hidung DS = # D0 = #Post 5A7 o'' pump #9erpasang @99 di mulut ang tersambung dengan Centilator #9erdapat luka operasi di bagian midsternum, tungkai baah kiri dan kanan #9erdapat side port di 1ena
9erpasang @99 Penumpukkan sputum
ersihan jalan na'as tidak e'ekti'
Buka operasi dan pemasangan alat#alat in1asi' di tubuh Port de entry kuman
3esiko tinggi in'eksi
35
4ugularis kanan #9erpasang 5CP di subcla# Cia kiri #9erpasang kateter arteri di radialis kanan #9erpasang drain intrapleura 2iri dan substernal #9erpasang doer catheter ?o.*! ;r dan /SD di sub# Sternal !
Insisi bedah
Ds= # Do=
-
-
-
-
-
2lien menunjukkan respon non 1erbal nyeri saat ditanya peraat, sambil menunjuk daerah dada Skala nyeri dengan ekspresi ajah menurut Q/ong aker> # "
?yeri
Kerusakan jaringan
9erdapat luka operasi di midsternal, drain di intrapleura kiri dan substernal 9erdapat luka operasi di tungkai baah kanan dan kiri yang terbalut kasa dan perban elastik 9D *!$6%$mmHg, H3 %$<6menit, 9 %$5, 33 *!<6menit endapat therapi mor'in $ mikrogram6kgbb6jam.
3.$.2. Diagn#sa ,e)eraatan 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan a'terload 2. ersihan jalan napas tidak e'ekti' berhubungan dengan akumulasi
sekret6retensi sputum dijalan na'as dan hilangnya re'lek batuk sekunder terhadap pemasangan 1entilator 3. 3isiko In'eksi berhubungan dengan 9rauma operasi (pembedahan), luka insisi,terpasang prosedur in1asi' (port de entry), imunnosupressi ". ?yeri berhubungan dengan adanya luka insisi bedah, trauma sara' intraoperasi
36
