MAKALAH CABG

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CABG CORONA RY ARTE RY BYPASS BYPASS GRAF TI NG  (CORONA )

MIFTACHUL JANNAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2013

DAFTAR ISI

.......................................................................... ............................. ....... 1 BAB I PENDAHULUAN ..................................................... 1.1 Latar Belakang .......................................................... ................................................................................ .................................... .............. 1 1.2 Tujuan ............................................. ................................................................... ............................................ ........................................ .................. 1 1.2.1

Tujuan Umum .................................................. ........................................................................ ................................ .......... 1

1.2.2

Tujuan Khusus ............................................................ ................................................................................. ..................... 1

......................................................................... ......................... ... 3 BAB II TINJAUAN TEORI .................................................... 2.1 Konsep CABG (Coronary ( Coronary Artery Arter y Bypass Grafting) Graft ing) ..................................... ..................................... 3  3 2.1.1 Definisi CABG ((Coronary Coronary Artery Bypass Grafting) .......................... .......................... 3 2.1.2 Tujuan Pembedahan ............................................ ................................................................... ................................ ......... 3 2.1.3 Indikasi CABG ((Coronary Coronary Artery Bypass Grafting) .......................... .......................... 3 2.1.4 Pasien yang Direkomendasikan Untuk CABG (Coronary Artery Arter y Bypass Grafting) .............................. ................................................... ..................... 3 2.1.5 Kontraindikasi ...................................... ............................................................ ............................................ ......................... ... 5 2.1.6 Proses CABG(Coronary CABG( Coronary Artery Bypass Grafting) ............................. 5 .............................  5 2.1.7 Arteri dan Vena yang digunakan .......................................... ........................................................ .............. 11 2.1.8 Managemen Pasien CABG ........................................ .............................................................. ......................... ... 15 2.1.9 Komplikasi .............................................. ..................................................................... ............................................ ..................... 25 2.1.10 rognosis ......................................... ............................................................... ............................................ ............................. ....... 30 2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Pada CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) ......................................... Grafting)  .............................................................. ..................... 30 2.2.1 Pengkajian ........................................ .............................................................. ............................................ ............................. ....... 31 2.2.2 Diagnosa Keperawatan .......................................... ................................................................. ............................. ...... 31 2.2.3 Intervensi ........................... ................................................. ............................................. ............................................ ..................... 33 ................................................................. ........................................ .................. 48 BAB III STUDI KASUS ........................................... BAB IV PENUTUP ............................................ .................................................................. ............................................ ......................... ... 76

4.1 Kesimpulan ............................................ ................................................................... ............................................. ................................ .......... 76 4.2 Saran ................................. ....................................................... ............................................. ............................................. ................................ .......... 77 DAFTAR PUSTAKA ............................................................... .................................................................................... ......................... ... 78

ii

DAFTAR ISI

.......................................................................... ............................. ....... 1 BAB I PENDAHULUAN ..................................................... 1.1 Latar Belakang .......................................................... ................................................................................ .................................... .............. 1 1.2 Tujuan ............................................. ................................................................... ............................................ ........................................ .................. 1 1.2.1

Tujuan Umum .................................................. ........................................................................ ................................ .......... 1

1.2.2

Tujuan Khusus ............................................................ ................................................................................. ..................... 1

......................................................................... ......................... ... 3 BAB II TINJAUAN TEORI .................................................... 2.1 Konsep CABG (Coronary ( Coronary Artery Arter y Bypass Grafting) Graft ing) ..................................... ..................................... 3  3 2.1.1 Definisi CABG ((Coronary Coronary Artery Bypass Grafting) .......................... .......................... 3 2.1.2 Tujuan Pembedahan ............................................ ................................................................... ................................ ......... 3 2.1.3 Indikasi CABG ((Coronary Coronary Artery Bypass Grafting) .......................... .......................... 3 2.1.4 Pasien yang Direkomendasikan Untuk CABG (Coronary Artery Arter y Bypass Grafting) .............................. ................................................... ..................... 3 2.1.5 Kontraindikasi ...................................... ............................................................ ............................................ ......................... ... 5 2.1.6 Proses CABG(Coronary CABG( Coronary Artery Bypass Grafting) ............................. 5 .............................  5 2.1.7 Arteri dan Vena yang digunakan .......................................... ........................................................ .............. 11 2.1.8 Managemen Pasien CABG ........................................ .............................................................. ......................... ... 15 2.1.9 Komplikasi .............................................. ..................................................................... ............................................ ..................... 25 2.1.10 rognosis ......................................... ............................................................... ............................................ ............................. ....... 30 2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Pada CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) ......................................... Grafting)  .............................................................. ..................... 30 2.2.1 Pengkajian ........................................ .............................................................. ............................................ ............................. ....... 31 2.2.2 Diagnosa Keperawatan .......................................... ................................................................. ............................. ...... 31 2.2.3 Intervensi ........................... ................................................. ............................................. ............................................ ..................... 33 ................................................................. ........................................ .................. 48 BAB III STUDI KASUS ........................................... BAB IV PENUTUP ............................................ .................................................................. ............................................ ......................... ... 76

4.1 Kesimpulan ............................................ ................................................................... ............................................. ................................ .......... 76 4.2 Saran ................................. ....................................................... ............................................. ............................................. ................................ .......... 77 DAFTAR PUSTAKA ............................................................... .................................................................................... ......................... ... 78

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME karena atas berkat dan rahmat-Nya yang telah diberikan, penulis dapat menyelesaikan pembuatan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan CABG (Coronary Artery Bypass Grafting )” )” tepat waktu. Makalah ini disusun bertujuan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Kardiovaskuler. Dalam penyusunan makalah ini penulis melewati proses bimbingan dengan dosen pembimbing. Ucapan terima kasih penulis haturkan kepada bapak Sriyono,M.Kep.,Ns.Sp.Kep.M.B.

selaku

dosen

pembimbing

yang

telah

memberikan masukan serta bimbingan kepada penulis sehingga tersusunnya makalah ini. Penulis berusaha menyusun makalah ini dengan sebaik mungkin, tetapi suatu

karya

tidaklah

lepas

dari

sebuah

kekurangan

sehingga

penulis

mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi penyempurnaan makalah ini.

Surabaya,

Oktober 2013

Tim Penulis

iii

BAB I PENDAHULUAN 1.3 Latar Belakang

Penyakit jantung koroner (CAD/ Coronary Artery Disease) Disease) merupakan  penyebab kematian terbesar di seluruh dunia pada bebrrapa dekade terakhir walaupun kemajuan dalam managemen penatalaksanaan PJK berkembang pesat (Serryus, 2009). Menurut WHO (2002) terdapat lebih dari 11.7 juta orang meninggal karena PJK di seluruh dunia. Pada tahun 2005 WHO mencatat bahwa penderita PJK meningkat menjadi 17.5 juta orang. Depkes RI menyatakan bahwa untuk  prevalensi angka kejadian PJK di Indonesia tahun ke tahun terus meningkat. Hasil Riskesdas tahun 2007 menunjukkan bahwa PJK menempati peringkat ke -3  penyebab kematian setelah stroke dan hipertensi (Rahman, 2009). 2009). CAD dapat menimbulkan mortalitas dan morbiditas apabila idak segera mendapatkan penanganan dan atau mendapat penanganan tetapi tidak efektif. Sehingga perlu dilakukan upaya pembedahan yaitu salah satunya dengan CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) (Perrin, Grafting) (Perrin, 2009). CABG

menjadi

terapi

pilihan,

karena

peranan

CABG

dalam

menghilangkan keluhan nyeri dada(angina pektoris) menjadi berkurang dari pada terapi konservatif (Serryus, 2009). Pemilihan CABG umumnya berdasaran pada hasil yang diperoleh selama kateterisasi jantung. Terdapatnya lesi sklerosis yang menyumbat arteri koroner serta untuk menentukan lokasi dari lesi sebelum dilakukan pembedahan. Kepatenan dari hasil operasi CABG lebih berlangsung lama (Perrin, 2009). 1.4 Tujuan 1.4.1

Tujuan Umum

Mahasiswa dapat memahami asuhan keperawatan pada pasien CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) 1.4.2

Tujuan Khusus

1. Mahasiswa mampu memahami konsep teori tentang CAD (Coronary ( Coronary  Artery Disease). Disease).

2. Mahasiswa mampu memahami konsep teori dan penatalaksanaan pada  pasien dengan CABG (Coronary Artery Bypass Grafting). 3. Mahasiswa mampu memahami tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan CABG (Coronary Artery Bypass Grafting).

BAB II TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep CABG (Coronary A rtery Bypass Graf tin g)  2.1.1 Definisi CABG ( Coronary A r ter y Bypass Gr aftin g)

CABG merupakan suatu prosedur yang dilakukan pada pasien dengan  penyakit arteri koroner dengan memotong jaringan vena ( saphenous vein) dan arteri (internal mammary artery) milik pasien sendiri (Perrin, 2009). CABG adalah prosedur pembedahan dimana daerah yang mengalami iskemik atau infark direvaskularisasi dengan cara mengimplantasikan arteri internal mammary  atau melewati daerah coroner yang mengalami oklusi dengan graft vena saphenous (Hartshrn, Jeanette C., et al, 1997). CABG memberikan saluran baru untuk aliran darah ke arteri koroner  bagian distal ke daerah yang mengalami oklusi atau stenosis. Tindakan ini menghasilkan adanya peningkatan suplai oksigen ke daerah miokard dan menunjukkan adanya perbaikan kuslitas hidup dan usia harapan hidup (mengurangi

kematian

yang

berhubungan

dengna

kejadian

koroner).

Berdasarkan pada beberapa definisi yang telah dikemukakan di atas maka dapat ditarik kesimpulan bahwa tindakan CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)  merupakan suatu tindakan pembedahan yang dilakukan pada pasien dengan penyakit arteri koroner dengan cara membuat saluran baru dari graft vena  saphenous dan arteri (internal mammary artery) milik pasien sendiri. 2.1.2 Tujuan Pembedahan

Tindakan pembedahan ini bertujuan untuk untuk merevaskularisaai daerah yang mengalami iskemi atau infark, sehingga aliran oksigen dapat meningkat. 2.1.3 Indikasi CABG (Coronary A r ter y Bypass Gr aftin g)

Tindakan pembedahan CABG dilakukan pada pasien yang indikasinya adalah sebagai berikut: a. Pasien dengan angina kronis yang sulit untuk diobati dan sudah dilakukan tindakan PCI ( Percutaneous Coronary Intervention) seperti angioplasti tetapi tidak ada hasilnya atau tidak sukses yang disebabkan oleh daerah lesi dan morfologi.

 b. Pasien dengan stenosis pada left main coronary artery, dengan stenosis lebih dari 70% yang terdapat pada dua arteri yaitu LAD ( Left Anterior  Descending ) dan arteri circumflex. c. Pasien yang mengalami CAD (Coronary Artery Disease) difus atau tersebar seperti pada three vessel  atau lebih. d. Unstable angina(Hartshrn, Jeanette C., et al, 1997). e.  Miokard Infark  f. Kegagalan ventrikel kiri (Hartshrn, Jeanette C., et al, 1997). g. Kegagalan PTCA (Hartshrn, Jeanette C., et al, 1997). h. Pasien memiliki lebih dari dua penyakit arteri koroner yang terdapat blok yang signifikan (Perrin, 2009). i.

Kegagagalan pengobatan (Perrin, 2009).

2.1.4 Pasien yang Direkomendasikan Untuk CABG ( Coron ary A r ter y Bypass Grafting)

Tabel 2.1 ACC/AHA Guidlines: Class I Recomendation for CABG  No 1

2

Kondisi Klinis Asimptomatik atau angina ringan

Angina stabil

-

3

4

Angina tak stabil atau non ST elevasi MI

Emergensi dan urgensi CABG pada STEMI

-

-

5

Fungsi ventrikel kiri

-

Anatomy Koroner atau Gejala  Left main stenosis ≥50%  Left main equivalent (stenosis ≥70% pada kedua LAD/left anterior descending  dan arteri circumflex. Three vessel disease, khususnya jika fraksi ejeksi <0.5  Left main stenosis ≥50%  Left main equivalent (stenosis ≥70% pada kedua LAD/left anterior descending  dan arteri circumflex. Three vessel disease, khususnya jika fraksi ejeksi <0.5 2 vessels disease stenosis >70% pada proximal LAD dan EF <50% atau diinduksi oleh iskemi 1-2 vessel disease tanpa proximal LAD tetapi daerah iskemi pada miokard luas Angina yang tidak membaik meskipun dengan  pengobatan  Left main stenosis ≥50%  Left main equivalent (stenosis ≥70% pada kedua LAD/left anterior descending  dan arteri circumflex. Angina yang sulit diobati Iskemi yang sulit untuk diobati dan ketidakstabilan hemdinamik setelah kegagalan PCI atau pada pasien yang menjadi kandidat inytuk dilakukan PCI atau fibrinolisis. Syok cardiogenik dalam 36 jam STEMI, asalkan  pembedahan dapat dilakukan pada 18 jam  perkembangan shock dan usia pasien <75 tahun.  Left main stenosis ≥50%

memburuk

-

6

Disritmia ventrikel

7

Kegagalan PCI

8

Reoperasi setelah operasi CABG yang  pertama

 Left main equivalent  equivalent (stenosis (stenosis ≥70% pada kedua LAD/left LAD/left anterior descending  dan  dan arteri circumflex. 2-3 vessel disease dengan disease dengan stenosis >70% pada LAD Disritmia yang mengancam mengancam nyawa yaitu yang menunjukkan adanya 3 vessel disease atau disease atau Left  Left main  stenosis ≥50%

Iskemi yang berkelanjutan, ketidakstabilan hemodinamik, hemodinamik, oklusi yag mengancam nyawa Tidak membaiknya angina meskipun dengan pengobatan non farmakologi yang optimalno optimalno patent graft with class I indication in native vessels

(Sumber: Eagle, K.A., et al, 2002) 2.1.5 Kontraindikasi

1. Sumbatan pada arteri urang dari 70%, hal ini dikarenakan apabila sumbatan pada arteri koroner kurang dari 70% maka aliran darah tersebut masih cukup banyak. Sehingga dapat mencegah adanya alira darah yang adekuat pada bypass, bypass, yang dapat mengakibatkan terjadinya bekuan pada  graft . Sehingga hasil operasi tidak ada hasilnya (Muttaqin, 2009). 2. Usia >75% 2.1.6 Proses CABG( Coronary Ar tery tery B ypas ypass s Graf Graf tin g) 1) Persiapan sebelum dilaksankan operasi CABG

Terdapat 2 persiapan sebelum dilakukan pembedahan pada pasien yaitu sebagai berikut (Muttaqin, 2009): a) Persiapan Pasien

1. Memberikan informed content  2. Menyiapkan obat-obat pra operasi seperti aspirin, nifedipin, calcium channel blockers (diltiazem). 3. Pemeriksaan laboratorium lengkap meliputi hemoglobin, hematokrit, leukosit, elektrolit serum, faal hemostasis, foto thorak, fungsi paru (kapasitas vital), ECG. 4. Penyediaan  sample   sample  darah sesuai dengan golongan darah pasien untuk  persiapan transfusi darah. 5. Puasa mulai malam hari 10 jam 6. Bersihkan daerah yang akan dilakukan operasi. 7. Lepaskan perhiasan, gigi palsu, mata palsu serta kontak lensa kemudian  berikan kepada keluarganya.

8. Pastikan tidak terdapat benda asing yang tertinggal di mulut. b) Persiapan Alat

1. Bahan-bahan yang habis pakai seperti jarum, benang, spuit, handschone, masker. 2. Instrumen dasar yang berisikan 1 set dasar bedah jantung dewasa. 3. Instrument tambahan yang berisikan 1 set tambahan bedah jantung. 4. Instrument AV graft  AV graft  1  1 set 5. Instrumen microcorner  1  1 set 6. Instrumen kateter 1 set 2) Tahap Operasi

Teknik cangkok bypass  bypass  adalah dengan membuat hubunganantara aorta dengan arteri koroner di daerah distal dari stenosis st enosis (Davey, Patric, 2005). a) On Pump Sur ger ger y

Pada proses pembedahan “on “on pump surgery” surgery ” menggunakan CPB (Cardio ( Cardio  Pulmonary Bypass). Bypass). Proses dari CPB (Cardio ( Cardio Pulmonary Bypass) Bypass ) digunakan untuk sementara waktu. CPB meliputi pengalihan darah vena dari atrium kanan atau vena cava ke extracorpereal axygenator   dan mengembalikan darah yang  beroksigenasi ke sistem atrium pasien. Sirkuit extracorpereal   digunakan untuk CPB berisi cannula untuk memindahkan dan mengembalikan darah, centrifugal atau roller  pump roller  pump   menyediakan aliran nonpulsatile, nonpulsatile, dan oksigenator digunakan untuk pertukaran oksigen dan karbondioksida. Selanjutnya heat exchanger  mengontrol temperatur tubuh dengan cara mengahangatkan atau mendinginkan darah yang melewati daerah perfusi, penyaring berlokasi pad aseluruh daerah untuk mengalihkan udara dan partikel. Tahapan pada CPB adalah sebagai berikut: 1) Canulasi Drainage vena biasanya dicapai oleh lekatan canulasi pada atrium kanan, dengan distal akhir dari posisi canul ada pada daerah vena cava inferior. Pengembalian arteri dari bypass pump  pump  dicapai dngan menyisipkan sebuah canul melewati benang jahitan di aorta ascending , proximal ke arteri innominate. innominate. Cross clamp  clamp  digunakan pada aorta untuk mengisolasi janung dari darah yang kembali melewati canul arteri. Lubang diletakka pada dasar aorta atau apex ventrikular

untuk dekompresi jantung, mencegah adanya distensi pda ventrikel kiri pada saat aorta di klem. 2) Kardioplegi Selama canulasi untuk bypass, bypass, satu lagi kateter juga diletakkan untuk infus cairan cardioplegi yang berisi cairan tinggi kalium yang dialirkan ke sirkulasi koroner. Cairan cardioplegi yang berisi cairan tinggi kalium ini untuk menginduksi diastolic arrest   secara cepat. Komponen tambahannya bermacammacam, tetapi khususnya meliputi substrat yang mengoptimalkan metabolisme sel dan meminimalkan kerusakan sel. Biasanya darah ditambahkan pada cairan kardioplegi untuk meningkatkan pengiriman suplai oksigen ke daerah mio kard. Temperatur dari cairan tersebut dapat 4 0C (cold cardioplegia) cardioplegia) atau 370C (warm cardioplegia) cardioplegia) dan mungkin diberikan secara terus menerus atau hanya sementara.  Antegrade cardioplegi disampaikan dibawah tekanan yang melalui kateter yang terletak di aorta ascending , posisi proksimal ke aortic cross clamp. clamp. Distribusi dari antegrade cardioplegi dibatasi oleh keparahan arteri yang stenosis, meninggalkan sebagian dari miokar yang berisiko untuk mengalami injuri iskemi. Sebagai alternatifnya, retrograde ardioplegi diperbolehkan ardioplegi diperbolehkan untuk perfusi melalui sistem vena jantung (venous (venous system), system), dan dicapai dengan menggunakan kateter yang diletakkan pada sinus koroner. 3) Cardiopulmonary Bypass Adjuncts  Adjunct digunakan untuk memperbesar atau menambahkan perfusi  jaringan pada saat dalam keadaan bypass. bypass. Pasien diberi antikoagulas denga heparin untuk meminimalkan bekuan darah/clotting darah/ clotting seperti pada saat darah  bertemu dengan kompnen asing pada saat di dalam mesin bypass. bypass. Keadekuatan  pemberian heparin dibuktikan dengan memonitor ACT ( Activated Clotting Time). Time). Biasanya ACT dbawah 400 dan 480 detik selama bypass. bypass. Setelah dipisah dari CPB, proamine diberikan untuk memutar atau melawan efek heparin. Hipotermia yang sistemik juga digunakan selama proses bypass untuk memperoteksi jaringan tubuh dengan menurunkan kebutuhan metabolik. Penurunan kebutuhan metabolik dapat memugkinkan jaringan menoleransi aliran  perfusi yang rendah. Temperatur biasanya turun diantar 280C-320C. Hemodilusi

digunakan saat bypass  bypass  membantu untuk mencegah penngkatan viskositas yang normalnya dihasilkan oleh hipotermia.  Extracorporeal circuit  dilengkapi   dilengkapi dengan 1-1.5 liter cairan kristaloid yag menghasilkan nilai hematokrit (Hct) 20%-25% pada saat bypass. bypass. Manitol (Osmitrol) atau furosemid (Lasix) diberikan untuk meningkatkan diuresis  postoperasi yang dapat membantu menetralkan menetralkan hemodilusi. Selama dilakukan CPB darah terkena sejumlah permukaan asing yang menyebabkan kerusakan elemen darah seperti sel darah putih, sel darah merah, dan trombosit. Sirkulasi extracorporeal menghasilkan respon inflamasi. Hal ini menginisiasi adanya perubahan fisiologis meliputi peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan sirkulasi katekolamin, dan kerusakan koagulasi. Respon terhadap CPB berkontribusi terhadap masalah klinis yang ditemukan pada periode awal postoperasi .

Sur ger ger y Gambar 2.1 Ilustrasi Proses On Pum p Sur

b) Off Pump Sur Sur gery gery

Off pump coronary artery (OPCAB) sekarang digunakan rata-rata 20%25% kasus. Pada OPCAB tidak seperti pembedahan pada CPB, pada off pump membutuhkan jantung pasien untuk menyediakan keadekuatan perfusi jaringan tubuh. Hemodinamik jantung mungkin masih bisa dikompensasi selama prosedur

kedua untuk posisi jantung, disritmia, atau iskemik. Pasien membutuhkan monitoring

selama

operasi,

umumnya

difasilitasi

oleh

tranesofageal

echocardiografi (TEE). Kateter arteri pulmonal menyediakan curah jantung yang  berkelanjutan dan mencampur saturasi venous oxygen(SVO2), data dihasilkan dipergunakan unutk memonitoring. Cairan, vasopressor, atau agen inotropik dibutuhkan selama operasi untuk mempertahankan keadekuatan curah jantung dan tekanan darah. Pada waktu yang  bersamaan, intra aortic ballon pump  (IABP) juga digunakan untuk mendukung hemodinamik. Variasi dari insisi digunakan pada pembedahan off-pump. Pada prosedur minimally invasive direct coronary artery bypass graft ( MIDCABG), insisi kecil sekitar 2 inchi pada iga ke-4 pada left anterior thoracotomy  digunakan untuk mengambil LIMA ( Left Internal Mammary Artery), yang dianastomosiskan di LAD. Pendekatan standart median sternotomi dengan retraksi cardio dan sistem stabilisasi

pada

umumnya

dibutuhkan

oelh

multivessel

disease  untuk

revaskularisasi. Jaringan arteri koroner distal dapat dibypass dan proksimal dianastomosiskan dengan  partial ascending aortic croos clamping .

Karena

 partial aortic clamp dibutuhkan untuk pembedahan ini, risiko tromboemboli  berhubungan dengan manipulasi dari aorta. Pelaksanaan pembedahan bypass  pada pendetakaan jantung menemui  beberapa kesulitan teknis. Pertama, perpindahan dari arteri koroner menghambat  penjahitan. Kedua, aliran darah ke segmen arteri dipilih untuk anastomosis untuk sementara dihentikan, mnggunakan khususnya loops yang mengoklusi jaringan. Hal-hal ini menghasilkan iskemik, khususnya pada pasien dengan pembatasan aliran kolateral dan mendepresi fungsi ventrikel. Beberapa teknik digunakan untuk fasilitas prosedur pembedahan selama  proses

beating heart . Perikardium dibuka dan peralatan stabilisasi digunakan

untuk meminimalkan pergerakan dinding pada daerah anastomosis. Peralatan tersebut dilekatkan untuk menstabilisasi lengan dan bekerja dengan kompresi atau  suction untuk mengimobilisasi daerah tersebut. Obat menurunkan heart rate secara sementara seperti esmolol atau transient cardiac asystole seperti adenocrat dapat membatasi pergerakan jantung. Retraksi jahitan diletakkan pada tempat

yang lebih dalam di perikardium untuk elevasi dan rotasi jantung agar jaringan  posterior mungkin bypassed . Jenis lainnya dari posisi aparat menggunakan suction untuk menarik jantung untuk membuka jaringan lebih baik. Anastesi

dibutuhkan

untuk

pembedahan

off-pump  sama

dengan

 pembedahan konvesional ettapi tipe  short acting digunaka untuk memfasilitasi extubasi . Antikoagulasi dibutuhkan selama pembedahan off-pump  untuk mencegah adanya clotting . Temperatur klien diturunkan pada saat pembedahan sehingga suhu tubuh membutuhkan untuk dipertahankan dengan air yang hangat. OPCAB dilakukan dengan cara melewati median sternotomy insisi atau melalui insisi thoracotomy. OPCAB dikenal juga dengan MIDCAB. Pembedahan  Robotic Assisted Coronary Artery (ROBOCAB) adalah tipe lain dari prosedur off pump yang dapat selesai dengan minimal invasif. Pada OPCAB, pembedah melihat graft pada saat jantung berdetak menggunakan instrumen untuk menstabilisasi jaringan miokard. Instrumen tersebut dikenal dengan stabiliser.

d Gambar 2.2 (a) Alat stabilisasi pada Off Pump Surgery (b) Stabilisasi LAD ( Left Anterior Descending ) (c) Proses Off Pump Surgery (d) Hasil dari Operasi CABG saluran baru telah dibuat 2.1.7 Arteri dan Vena yang digunakan

Terdapat dua bentuk cangkok bypass yaitu (Davey, Patric, 2005): a. Cangkok vena Dari vena safena pada tungkai, mudah dan cepat dilakukan, akan tetapi tingkat kegagalan ±8% per tahun. Secara anatomi vena supeficial tungkai bawah adalah vena saphena magna dan vena spahena parva. Vena yang paling sering digunakan untuk penanaman saluran baru pada operasi CABG adalah vena saphena magna. Vena saphena mgna membawa darah dai ujung medial arcus venosus pada dorsalis pedis dan berjalan naik di depan malleolus medialis. Kemudian vena saphena naik bersama dalam fasia superficialis di atas sisi medial tungkai bawah. Vena ini berjalan di belakang lutut, melengkung ke depan dan melalui sisi medial  paha. Berjalan melalui bawah hiatus saphenous pada fasia profunda dan  bergabung dengan vena femoralis kurang lebih 4 centimeter di bawah dan lateral terhadap Tuberculum pubicum. Vena saphena memiliki banyak katup. Pada hiatus saphenus di fasia  profunda, vena saphena magna mendapat tiga cabang erbagai ukuran dan susunan

yaitu vena epigastrika superfisialis, vena circumflexa ilium superficialis, dan vena accesoria. Vena safena sering digunakan untuk saluran vena. Pengambilan secara langsung melalui insisi pada tungkai atau secara endoscopi melalui insisi kecil 3-4 cm. Pengambilan dengna cara endoscopic vein harvesting (EVH) menunjukkan  penurunan insiden komplikasi luka di daerah tungkai. Pasien juga mengatakan tidak merasakan nyeri dengan EVH. Selain tu digunakan juga vena yang lebih rendah pada vena chepalic dan lebih rendah dari vena safenaPembatasan  penanaman seluruh vena adalah adanya progresifitas aterosklerosis. Kepatenan rata-rata sedikit ditingkatkan dengan menggunakan agen antilatelet tetapi kira-kira 60% 10 tahun setelah pembedahan.

Gambar 2.3 Anatomi Vena Saphena

 b. Cangkok arteri Secara teknik lebih sulit dilakukan, namun mempunyai tingkat ketahanan  jangka panjang yang lebih baik, sehingga berhubungan dengan tingkat kesembuhan pasien jangka menengah lebih baik. 1) Arteri Radialis

Penggunaan arteri radialis pada CABG meingkat pada beberapa dekade terakhir, khususnya untuk menghailkan perbaikan cara pengambilan dan  pengobatan untuk mencegah adanya vasospasm. Arteri ini biasanya diambil dari tangan yang nondominan melalui  pembukaan insisi atau endoscopially, dan digunakan secara bebas pada  penanaman dari aorta ke LIMA. Kepatenan dari penanaman arteri radial ini dilaporkan lebih dari 90% selama 10 tahun. Sebelum dilakukan operasi perawat mengkaji riwayat kegiatan klien, aliran darah kolateral ulnaryang mempengaruhi tangan. Aliran darah kolateral pada tangan biasanya dikaji dengan dilakukan Allen test . Allen test  digunakan untuk menilai keadekuatan suplai darah ke tangan yang melalui arteri ulnaris. Terdapat bermacam-macam literatur untuk mempresentasikan  Allen test   dalam 5-9 detikdipertimbangkan hasil positif. Kontraindikasi untuk penanaman arteri radialis adalah adanya test Allen yang  positif (warna merah) lebih dari 6 detik. Tabel 2.2 Tahapan Untuk Melakukan Allen Test  No 1

Tahapan Langkah 1: palpasi dan tekan daerah radial dan ulnar arteri dengan 3 jari

2

Langkah 2: pertahankan kompresi pada radial dan ulnar arteri, anjurkan klien untuk mengepalkan tangan dan melepaskan kepalan 10 kali

3

Langkah 3: Lepaskan tekanan dari arteri ulnaris dan monitor pada saat dilepaskan untuk  flushing  apakah ada pengembalian pada daerah ibu jari, kuku

4

Langkah 4: Apabila waktu pengembalian lebih dari 6 detik, ii berarti aliran darah kolateral terganggu. Maka arteri radial ini tidak diperbolehkan untuk digunakan dalam graft 

(Sumber: Hardi, S. R. & Kaplow, Roberta, 2010) Cara lain yang dapt digunakan untuk menilai aliran darah kolateral melputi  penggunaan pengukuran Doppler,  plethysmography, dan oksimetri nadi.

thumb systolic pressure,  finger pulse

Gambar 2. 4 Anatomi Arteri Radialis

2) Arteri Mammary Internal  Cangkok arteri yang sering dipakai adalah arteri mammaria interna, yang  bisanya dihubungkan dengna arteri descenden anterior sinistra (Davey, Patric, 2005). Secara anatomi arteri mammary internal   brasal dari dinding bawah dari arteri subclavia, belakang bawah dari vena subclavia yang melewati bagian atas  pleura dan kemudian turun secara tegak lurus di belakang cartilage iga 1-7 tepat lateral terhadap sternum (Seeley, 2002). LIMA (left internal mammary artery)  merupakan saluran yang dipilih  pada kebanyakan kasus. LIMA memperlihatkan kepatenan lebih dari 90% selama 10 tahun, meningkatkan pertahanan pasien dengan risiko yang sedikit unutk mengalami infark miokard atau reoperasi. Secara anatomi LIMA diletakkan pada lesi bypass di left anterior descending artery (LAD). Arteri mammari kanan dapat digunakan secara in situ  graft untuk bypass ke jaringan ynag lain. Karena pada superior memiliki keaenan yang lebih maka operator menyarankan untuk menggunakan bilateral arteri mammari meskipun menghabiskan waktu yang lama untuk operasinya.

Gambar 2.5 Anatomi I ntern al M ammary Artery

3) Arteri gastroepiploic dan arteri epigastrik inferior Pilihan lain untuk pemilihan saluran arteri adalah arteri gastroepiploic dan arteri epigastrik inferior. Digunakan pada pasien yang umunya masih muda dan tujuan dari bypass adalah untuk arterial revaskularisasi total atau pada pasien yang tidak memiliki saluran lain misalnya pada pasien yang menjalani reoperasi. 2.1.8 Managemen Pasien CABG 1. Tahap Preoperasi

Pada saat sebelum dilakukan operasi hal-hal yang diedukasikan meliputi masa pemulihan, penurunan komplikasi postoperasi. Prosedur pembedahan menimbulkan kecemasan pada pasien sehingga  perawat perlu mengkaji kebutuhan pasien dan memberikan informasi untuk menurunkan tingkat kecemasan. Informasi yang diberikan adalah medikai atau pengobatan yang dilakukan sebelum operasi dilaksanakan, dan antisipasi selama operasi. Perawat harus memberikan nformasi tentang pelatihan yang akan diikuti pasien setelah operasi selesai. Ajarkan juga tentang bagaimana tekhnik yang tepat untuk mencegah komplikasi pada pernapasan seperti cara batuk dan nafas dalam yang efektif. Perawat juga menjelaskan tentang hal-hal ynag mungkin muncul pada  pasien pada saat postoperasi seperti pucat, dingin yang disebabkan oleh kehilangan darah dan tubuh yang didinginkan selama operasi. Perawat juga harus

menjelaskan peralatan yang dijumpai pada saat pasien di ICU seperti chst tube, ventilator, IV line, urine kateter. 2. Tahap Intra Operasi

Sebelum dilakukan anastesi pada pasien yang akan menjalani operasi  bedah jantung maka dipasang infus dengan ukuran jarum besar, kateter triple lumen subclavia pada jalur arteri dan kateter arteri pulmonal. Semua ini butuhkan untuk memonitor dan stabilisasi dari keseimbangan cairan dan hemodinamik. Standart dari pembedahan adalah menggunakan pendekatan melalui median sternotomi. Sumber dari penanaman adalah artery internal mammary, arteri radialis, dan atau vena saphena. Heparin diberikan selama pembedahan dan antikoaguasi diberikan pada spesifikasi interval untuk menilai dan mendamping pemberian heparin. Pasien  berada pada CPB (cardio pulmonary bypass) dan dilakukan cardioplegi. Kardioplegi merupakan cairan yang dingin dengan konsentrasi tinggi kalium.  Rewarming   terjadi setelah dilakukan pembedahan untuk mengimbangi induksi dari hipotermia pada saat pembedahan. Ritme jantung intrinsik secara spontan

muncul kembali pada saat rewarming   dimulai dan lintasan klem

dihilangkan dari pasien. Pasien memiliki pengembalian tekanan darah dan nadi yang baik, cardiopulmonary bypass  dilepas dan protamin sulfat diberikan untuk menetralkan efek dari heparin saat dilakukan operasi. Epicardial atrial dan alat  pacu ventrikel disisipkan pada saat ini. Mediastinal dan pleural chest tubes  juga disisipkan. Sternum kemudian dijahit dan pasien dikirm ke ICU (Perrin, 2009). 3. Tahap Postoperasi

Managemen pasien awal postoperasi bedah jantung adalah sama, tanpa memperhatikan prosedur yang spesifik. Tujuan utama dari penatalaksanaan adalah untuk mencegah terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan pembedahan seperti

hipotermia,

perdarahan,

dan

disritmia

serta

bertujuan

untuk

mengoptimalkan fungsi jantung dan paru pasien. Pada awal posoperasi pasien berisiko untuk terjadinya ketidakstabilan hemodinamik, oksigenasi, dan ventilasi.

Peran perawat pada saat pasien dalam kondisi kritis adalah memonitor  jantung dan hemodinamik. Terapi respiratory meyakinkan bahwa stabilisasi ventilator sudah sesuai dengan kebutuhan dan at uran. Chest tube diberi suction, memastikan fungsi infus pump sudah tepat, meyakinkan bahwa pacemaker  terpasang(apabila menggunakan). Perawat mendapatkan laporan pasien selama operasi berlangsung. Perawat  juga mendapatkan data yang diperoleh pada pengkajian awal meliputi data hemodinamik, pengkajian fisik, dan test diagnosis. 1. Hipotermia

Walaupun pasien pada umumnya dilakukan rewamed   hingga 37 0C sebelum kembali dari bypass, mereka masih mengalami hipotermia ringan pada saat datang ke perawatan kritis. Keadaan ini terjadi hasil dari panas yang hilang secara terusmenerus pada saat pembukaan dada, vasokonstriksi menghambat penyebaran  panas. Efek negatif pada fisilogis dari hipotermia meliputi adanya gangguan  pembekuan darah, cenderung meningkatkan disritmia, meningkatkan tahanan vaskular perifer/  systemic vascular resistance  (SVR). Hipotermi mempercepat terjadinya gemetar yang diakibatkan oleh peningkatan kebutuhan oksigen dan  produksi karbondioksida. Hipoksia juga berhubungan dengan semakin lamanya waktu ekstubasi. Tahapan untuk memperbaiki hipotermia meliputi rewarming dengan konvensional atau  forced air blanket , untuk mencegah adanya overwarm selimut harus dilepaskan ketika pasien mencapai suhu 36.5 0C. Cairan yang hangat juga dapat membantu, khususnya ika kuantitas dari produk darah dierikan. Apabila terjad gemetar maka pengobatan yang efektif adalah dengan meperidine (Demerol) yang diberikan secara intravena dengan dosis 12.5-25 mg. Dalam pemberian transfusi darah ada bermacam-macam pada setiap  praktisi, khususnya sel darah merah tidak diganti sampai Hct pasien kurang dari 24%-26%. Hct pasien postoperasi sering menurun sekunder dari hemodilusi pada  pasien yang menerima infus bukan darah (seperti koloid, kristaloid, FFP). Keputusan untuk memberikan tranfusi darah berdasarkan pada kondisi dan tanda gangguan oksigenasi jaringan disamping tingkat Hct. Pada pasien yang terjadi

 perdarahan aktif, sel darah merah perlu diganti untuk mempertahankan hemoglobin sehingga dapat mempertahankan oksigenasi jaringan. Autotransfusi yang  shed mediastinal blood   dapat digunakan untuk mengembalikan sel darah merah. Auto transfusi dapat memproduksi koagulopati karena  shed blood   memiliki tingkat faktor pembekuan, trombosit lebih rendah serta meningkatkan kecepatan produksi fibrin darah bawah. Ketika muncul  biasanya dibatasi pada 6 jam pertama postoperasi untuk meminimalkan risiko infeksi. Pasien dipantau dari tanda terjadinya tamponade jantung yang mungkin terjadi jika darah tidak dievakuasi secara efektif dari ruang mediastinum. Tanda dari tamponade meliputi penurunan curah jantung yang sulit diatasi . Darah yang terakumulasi pada ruang perikardium meningkatkan tekanan pada seitar jantung  begitu juga pada daerah atrium anan,  pulmonary wedge pressure (PAWP), dan atrium kiri juga menyeimbangkan. Pemeriksaan fisik menghasilkan peningkatan JVP, nadi yang kecil, pulsus parodoxus, suara jatung teredam. Tampnade biasanya terjadi pada pasien yang banyak perdarahan mediastinal dalam jumlah banyak yang sering kali ditandai oleh terhentinya aliran drainage secara tiba-tiba. 2. Disritmia

Disritmia sering terjadi mengikuti tindakan pembedahan jantung, meliputi ritme supraventrikular dan ventrikular. Gangguan ritme pada pasien mungkin terjadi karena pasien dalam keadaan ada penyakit jantung yang diakibatkan oleh sequele dari pembedahan (seperti edema dari sistem konduksi, ketidakseimbangan elektrolit, hipoksemia, atau hipertermia). Pada pasien yang sudah mendapatkan beta bloker pada saat preoperasi heart rate yang inadekuat pada saat postoperasi. Strategi unutk memanagemen adanya disritmia pada postoperasi meliputi  pencegahan dan pengobatan. Kaliun serum dan magnesium harus dimonitor dengan sering, khususnya selama pasien menggunakan diuresis, Kelanjutan dari analisis ST harus dilakukan sehingga episode dai iskemia akan dapat terdeteksi dan tertangani.

BGA juga dimonitor dan ventilator setting disesuaikan dengan kebutuhan untuk memperbaiki hipoksemia dan asidosis. Hemmodinamic yang berkompromi dengan disritmia dilakukan pengobatan dengan segera mengguakan  pacing untuk sementara, agen antidisritmia, kardioversi, atau defibrilator serta advanced cardiac life support protocols. Atrial fibrilasi meruakan disritmia yang sering trejadi pada kebanyakan kasus disritmia yang menikuti dari pembedahan jantung, terjadi pada 25% hingga 40% kasus. 3. Depresi Miokard

Depresi miokard pada umumnya terjadi pada 6-8 jam pertama mengikuti  pembedahan, pada saat jantung pemulihan dari periode iskemi. Fungsi sel jantung terganggu oleh hipotermia, edema selular, atau proteksi miokard yang inadekuat selama prosedur operasi. Intervensi awal adalah bertujuan untuk mengoptimalkan  preload dan afterload

untuk meningkatkan kontraktilitas jantung, untuk

mempertahankan cardiac index  (CI) lebih dari atau sama dengan 2.1L/menit/m2 dan Svo2 lebih dari 65%. Pasien dapat mempertahankan graft secara paten untuk meyakinkan keadekuatan perfusi miokard. Akhirnya, apabila pengobatan secara farmakologi iadekuat, maka pasien harus didukung dengan alat bantu sirkulator mekanik. a. Preload

Walaupun pada pasien biasanya jumlah caian tubuh total overload   pada saat

CPB,

mereka

masih

membutuhkan

cairan

untuk

mempertahankan

keadekuatan volume cairan intravaskular. Hal ini terjadi karena kebocoran kapiler diinduksi oleh respons inflamasi sistemic leh karena bypass. Pasien relatif hipovolemia dialami oleh pasien selama rewarming   atau keadaan ini merupakan akibat dari pengobatan. Pada pasien yang memiliki fungsi ventrikel normal pada saat preoperasi maka unutk preload dapat dikaji hanya dengan CVC ( central venous chateter ). Untuk pasien yang mengalami masalah lebih kompleks, kateter arteri pulmonal membantu untuk mengevaluasi masalah postoperasi. Tujuan utama dari intervensi hemodinamik adalah menyiapkan oksigenasi  jaringan yang adekuat.

Pada daerah atrium kiri jarang digunakan untuk memonitor left side filling  pressure  pada pasien dengan hipertensi pulmonal berat atau pasien dengan ventrivular assist device  (VAD). Pada garis ini membutuhkan ketilitian dalam menangani untuk meminimalkan adanya resiko emboli udara meliputi aspirai dari gelembung, dan penggunaan penyaring udara in line. Cairan yang digunakan untuk mengatasi hipovolemia bervariasi pada masing-masing institusi dan referensi dokter. Cairan kristaloid seperti normal saline atau ringer laktat digunakan pertama dan diikuti oleh koloid apabila kristaloid tidak mampu untuk meningkatkan tekanan pengisian sesuai yang dibutuhkan. Point akhir dari resusitasi cairan harus berdasarkan pada keadekuatan curah jantung. Cairan yagberlebihan yang diberikan mungkin akan meningkatkan cairan dalam paru dan delay  extubasi, mencairkan faktor pembekuan darah dan Hct. b. Afterload

Afterload seringkali meningkat setelah pembedahan jantung sekunder untuk vasokonstriksi oleh hipotermia dan pelepasan katekolamin yang menjadi  bagian dari respon sistem saraf simpatis untuk pembedahan. Pada pasien yag memiliki riwayat darah tinggi pada saat preoperasi maka akan mempercepat adanya kenaikan tekanan darah postoperasi. Pengobatan yang diberikan adalah biasanya untuk mencegah efek yang  berlawanan dari penignkatan afterlad, meliputi ditingkatkan kerja miokard dan risiko perdarahan pada sisi yang dibedah. Tujuan dari penatalaksanan ini adalah untuk menjaga tekanan sistolik  pasien diantara 100-130 mmHg dan mean artery pressure (MAP) diantara 65-90 mmHg. Sejumlah intervensi yang digunakan pada pasien postoperasi adala h untuk managemen vasokonstriksi dan hipertensi. Pada pasien yang mengalami hipotermia dilakukan penghatan sebagai upaya untuk menurunkan vasokonstriksi  perifer. Analgesik dan sedative diberikan untuk meminimalkan pelepasan katekolamin yang berhubungan dengan rasa tidak nyaman dan stress emosional. Variasi dari vasodilator diberikan untuk mempertahankan tekanan darah dan resistensi tahanan perifer. Agen ini mungkin diberikan tunggal atau dikombinasi

dengan agen inotropik pada pasien dengan curah jantung yang kecil. Agen yang lebih mengutamakan vasodilatasi pada arteri lebih menguntungkan daripada yang campuran

memvasodilatasi pada arteri dan vena, khususnya yang berujuan

hipovolemia. Pasien yang menunjukkan adanya hipotensi dan SVR dan disertai dengan tanda penurunan perfusi seperti asidosis lakat dan penurunan urine output. Terapi  biasanya meliputi resusitasi volume dirangkai dengan alfa adrenergik seperti norepineprin. Vasopresin yang menginduksi vasokonstriksi melalui stimulasi dari reseptor V1 pada pemulu darah halus, akan tampak lebih efektif apabila diberikan secara terus menerus dengan infus pada dosis 0.001-1 unit/menit. c. Inotropes

Pada saat dilakukan pembedahan fungsi ventrikel mengalami depresi, sehingga untuk mengoptimalkan preload dan afterload kurang mencukupi untuk keadekuatan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Kontraktilitas ventrikel serng membutuhkan tambahan agen inotropik. Inotropik dapat dimulai di ruang operasi untuk menyapih psien dari bypass  atau di ICU untuk mempertahankan CI (cardiac index) lebih dari 2.1 L/menit dan Svo 2  lebih dari 65%. Garis utama inotropoik adalah katekolamin seperti epineprin, dopamin, dan dobutamin. Apabila obat tersebut gagal untuk meningkatkan curah jantung maka mengunakan  phosphodiesterase inhibitors seperti milrinone atau primacor. d. Gr aft Patency

Iskemia merupakan penyebab dari kegagalam fungsi miokard segera  postoperasi. Pasien yang terdeteksi memiliki elevasi

segmen ST maka

menindikasikan bahwa ada vasospasme dan tertutupnya graft. Nitrogliserin yang diberikan intravena terbukti dapat mendilatasi arteri koroner, meningkatkan aliran darah kolateral koroner dan merelaksasi daerah arteri koroner yang mengalami spasme. Penggunaan obat ini juga dapat menjadikan hipotensi semakin buruk dan  penurunan curah jantung sehingga pada pasien yang mengalami iskemi aktif harus  berhati-hati dalam pemberian obat ini. Penggunaan nitrogliserin tidak terbukti  pada studi bahwa efektif digunakan untuk mencegah iskemi miokard pada pasie  postoperasi. Apabila graft arteri radial digunakan atau ada spasme pada saluran

arteri yang lain, maka dietetapkan untuk menggunakan calcium channel blockers (nicardipine) atau diltiazem. Aspirin mneghambat agregasi trombosit dan menunjukkan bahwa memperbaiki graft patency. Guidline yang terakhir merekomendasikan 75-160 mg aspirin diberikan 6 jam setelah pembedahan atau segera setelah perdarahan mediastinal berkurang dan dilanjutkan tanpa batas.Studi terbaru menunjukka  bahwa penggunaan aspirin pada awal (dalam 48 jam) pada pembedahan tidak hanya menurnkan angka kematian akan tetapi juga mencegah adanya komplikasi iskemi pada sistem organ (seperti otak, ginjal, saluran pencernaan). e. Car diac Assi st D evices 

Apabila tahapan untuk meningkatkan curah jantung gagal, IABP atau VAD mungkin disisipkan. Peralatan tersebut menyediakan dukungan mekanis untuk memperbaiki perfusi jaringan tanpa menambah kebutuhan pada miokard yang mengalami injuri. Pemilihan alat disesuaikan dengan kondisi pasien, kemmapuan dari peralatan tertentu, dan ketersediaan peralatan dalam perawatan. IABP ( Intra Aortic Ballon Pump) kebanyakan digunakan sebagai alat  bantu pada pembedahan jantung. Peralatan ini berisi 40-50 ml  polyurethane ballon yang diletakkan pada aorta descenden dan sebuah console ynag mengontrol inlasi, deflasi dari sinkronisasi balon, tetapi diluar fase dengan siklus jantung. Inflasi balon selama diastol meningkatkan perfusi koroner, sedangkap pada saat deflasi sebelum ejeksi sistolik menurunkan afterload. Indikasi terdapat pada tabel. IABP biasanya disisipkan secara perkutaneous pada arteri femoral, tetapi untuk  pasien dengan penyakit vaskular yang berat mungkin dengan pembedahan. Asuhan keperawatan termasuk pengkajian fungsi IABP untuk mencapai hemodinamik sesuai dengan efek yang diinginkan serta memonitor pasien yang  berpotensi untuk terjadinya risiko komplikasi.

Tabel 2.3 Indikasi Untuk IABP Pada Pasien Bedah Jantung  No 1

Indikasi untuk IABP Pada Pasien Bedah Jantung Preoperasi

Komplikasi mekanik post infark miokard (ventricular septal defect,  papillary muscle rupture) Iskemi yang berkelanjutan (yang sulit untuk dimanagemen) Syok cardiogenik Kegagalan ventrikel kiri (ejection fraction dari 25%) 2

Intraoperasi

Pasien yang berisiko tinggi dalam menjalani off pump coronary artery bypass Kegagalan penyapihan dari CPB (cardiopulmonary bypass) 3

Postoperasi

Curah jantung sedikit tidak berespon dengan pemberian inotrop Iskemi miokard

VADs digunakan pada pasien yang tidak sukses dalam enyapihan dari CPB meskipun secara maksimal dukungan dengan obat dan IABP. IABP hanya menignkatkan curah jantung 1%-2%. VAD dapat diletakkan pada ventrikel kiri (LVAD) atau ventrikel kanan (RVAD), atau keduanya tergantung dimana kegagalan ventrikel terjadi . Pada keadaan seperti ini pasien membutuhkan perawatan yang intensive trmasuk dalam mempertahankan keadekuatan preload untuk pengisian VAD dan pemberian heparin untuk mencegah adaya pembekuan darah pada alat. Komplikasi yang ditimbulkan oleh VAD adalah perdarahan, infeksi, dan kegagalan alat. 4. Pulmonar y Support 

Semua pasien memiliki derajat disfungsi pulmonal sebagai hasil dari efek anastesi, CPB, dan metode pembedahan (diseksi pada internal mammary, medial sternotomi).

Postoperasi

pasien

mengalami

derajat

ventlasi/perfusi

yang

 bermacam-macam intrapulmonary shunting . Walaupun ada perubahan ekstubasi secepatnya (di ruang operasi atau selama 4-6 jam) dapat dicapai pada sebagian  besar kasus. Awal setting ventilator pada pasien kritis meliputi tidal volume 8-10 ml/kg, respiratory rate 8-10 nafas/menit, fraction of inspired oxygen (FiO2) 1, dan PEEP ( Positive end-Expiratory Pressure). ABG diperoleh pada 20 menit pertama setelah datang di ICU, untuk melihat keseimbangan setelah dipasang ventilator.

Penggunaan

ventilator

pada

pasien

dengan

hipotermia

harus

dipertimbangkan karena peningkatan PaCO 2  pada pasien rewarmed yang dapat memicu adanya asidosis. Kriteria untuk penyapihan dari ventilator meliputi respon terhadap stimulasi

yang

minimal,

hasil

ABG

memuaskan,

hemodinamik

stabil,

normothermia, dan pengontrolan terhadap perdarahan. Setelah dilakukan extubasi  perlu diperhatikan dan dikaji fungsi respirasi klien. Tabel 2.4 Tanda Kegagalan Penyapihan Ventilator   No

Tanda Kegagalan Penyapihan Ventilator

1

Perubahan status neurologis (somnolen)

2

Diaporesis

3

Perubahan heart rate atau tekanan darah yang signnifikan

4

Peningkatan RR >35 kali/menit

5

Penurunan PaO2 <60 mmHg atau Sao 2<90% (pada Fio2 0.5)

6

Peningkatann Paco2  >50 mHg pada satu rangkaian dengan asidosis respiratori

5. Sedasi/Analgesik

Adequate analgesik atau sedasi dibutuhkan untuk meminimalkan masalah  psikologis dan fisiologis. Pasien yang datang dari ruang operasi ke ICU biasanya masih di bawah sedasi. . Pada beberapa institusi tetap mempertahankan pemberian infus propofol (Diprivan) dalam periode postoperasi. Apabila pasien sudah dipisahkan engna obat sedatif maka pasien akan terbangu. Penggunaan analgesik secara berkelanjutan secara infus memiliki keuntungan dalam memproduksi kontrol nyeri dan mngurangi depresi sistem  pernapasan. Obat analgesik yang adekuat sangat penting untuk meningkatkann tingkat aktivitas dan melatih paru-paru (seperti nafas dalam dan batuk efektif). 6. Pencegahan Infeksi

Sejumlah strategi pencegahan digunakan untuk mengurangi risiko infeksi  pada pasien bedah jantung. Intervensi preoperasi yatu memberikan antiseptik pada kulit dan memotong rambut. Antibiotik profilaksis diberikan pada 24 jam  pertama, diawali sebelum dilakukan insisi pembedahan. Pemberian antibiotik

dalam jangka waktu yang lama tidak diperbolehkan karena meningkatkan kejadian resisten. Tindakan itervensi pencegahan infeksi yang kedua yaitu dalam pelepasan urine kateter dan IV line, dan awal ekstubasi. Pada semua daerah insisi dikaji setiap hari untuk tanda-tanda infksinya seperti adanya eritema, drainage. Pada  pasen dengan median sternotomy juga harus dikaji untuk stabilitas sternum. Pengontrolan glukosa yang diawali pada preoperasi dan dilanjutkan minimal

48

jam

postoperasi,

yang

bertujuan

untuk

mempertahankan

euglikemia(gula darah kurang dari atau sama dengan 110 mg/dl) . Pada kondisi hiperglikemia dan diabetes yang tidak terdiagnosa memperlihatkan risiko untuk  berkembangnya infeksi. Studi mengataka bahwa dengan pengontrolan glukosa akan menurunkan kejadian infeksi. Sejumlah standart protocol dikembangkan untuk

memperbaiki

pengontrolan

glikemik,

menggunakan

insulin

yang

 berkelanjutan. Titrasi dari insulin berdasarkan pengkajian dari tingkat glukosa serta intervensi untuk hipoglikemia juga harus diperhatikan. Pada asuhan keperawatan juga termasuk di dalamnya yaitu monitoring gula darah ketika terjadi perubahan pada metabolisme harus diantisipasi. 7. Program Rehabilitasi Jantung

Tujuan utama dari rehabilitasi jantung adalah untuk mempercepat  perubahan gaya hidup dan pencegahan CHD (chronic heart disease). Program ini  bertujuan untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas kehidupan dengan mengurangi risiko, memanage gejala, dan pasien rajin untuk melakukan kontrol. Program berisi tetang monitor terhadap latihan dan edukasi tentang  perubahan gaya hidup. Lamanya program bervariasi antara program yang satu dengan yang lainnya. Mnitor program latihan adalah yang biasanya disupervisi oleh fisioterapis dan perawat untuk memantau HR, tekanan darah, ECG, dan tanda-tanda serangan jantung (Perrin, 2009). 2.1.9 Komplikasi

Komplikasi yang mungin mucul setelah dilakukan tindakan pembedahan CABG (Coronary Artery Bypass Grafting ) adalah sebagai berikut (Perrin, 2009): a. Stroke

Stroke dapat terjadi karena adanya hipoperfusi atau emboi selama atau sesudah pembedahan (Perrin, 2009).  b. Infeksi luka Infeksi pada daerah permukaan kaki yang merupakan tempat  pengambilan dari vena saphenous graft, berisiko tinggi terjadi pada orang yang obesitas, diabetes. Risiko infeksi dengan pengambila vena endovaskular lebih sedikit. Pada pasien yang memiliki selulitis pada daerah insisi memungkikan untuk terjadinya drainage yang purulen. Terapi yang diberikan berisikan antibiotik, debridemen, drainage untuk luka. Tanda dan gejala yang umum terjadi adalah adanya leukositosis, demam, bakteriemia. Tanda gejala lain yang muncul yaitu: a. Luka superficial eritema, tenderness, serous drainage

,sternum

masih stabi.  b. Luka dalam terdapat purulen drainage, nyeri, sternal tidak stabil. Infeksi luka sternal mungkin di bagian seperfisil atau lebih dalam, kebanyakan pasien munsul pada 2-4 minggu dari pembedahan. Infeksi luka sternal yang dalam seperti mediastinitis dan sternal osteomielitis yang  berhubungan dengan kematian. Faktor risiko meliputi obesitas, diabetes mellitus, chronic obstructive lug disease, CPB terlalu lama, dan menggunakan kedua arteri mammary. Antibiotik digunakan dalam 2 minggu sebelum pembedahan, reexplorasi, dan autotransfusi yang terlalu lama durasinya dapat meningkatkan risiko terjadinya mediastinitis. Penatalaksanaan pada mediastinitis yaitu membuka insisi untuk membiarkan drainage dan irigasi dari luka, dan sternal debridemen apabila diperlukan. Terapi luka tekanan negatif dengan sistem vaccum assisted closure (VAC) digunakan untuk mempercepat penyembuhan luka. Setelah infeksi bersih kemudian ditutup dengan penutup primaer atau rekonstruksi tutup dari otot oatau omentum. c. Disritmia Disritmia sering terjadi mengikuti tindakan pembedahan jantung, meliputi ritme supraventrikular dan ventrikular. Gangguan ritme pada

 pasien mungkin terjadi karena pasien dalam keadaan ada penyakit jantung yang diakibatkan oleh sequele dari pembedahan (seperti edema dari sistem konduksi, ketidakseimbangan elektrolit, hipoksemia, atau hipertermia) d. Infark miokard Penyebab yang berpotensi adalah ketidakadekuatan proteksi miokard, spasme graft arteri atau native arteri, hipotensi yang berlangsung lama pada periode perioperatif. Untuk penegakkan diagnosa berbeda karena pembedahan jantung selalu berhubungan dengan gelombang T yang spesifik dan perubahan ST postoperasi serta elevasi pada miokard, enzim CK-MB dan troponin, akan tetapi untuk penegakkan diagnosa sering kali berdasarkan pada perubahan ECG dan keabnormalan daerah dinding pada saat dilakukan echocardiogram. Pada pasien dengan risiko tinggi mendapatkan management medis yang ketat postoperasi meliputi pemberian antiplatelet, beta blokers, ACE inhibitors ( Angiostensin Converting Enzim Inhibitors), dan statins. e. Disfungsi gatroinstestinal Komplikasi pada gastrontestinal jarang terjadi pada pembedahan  jantung (kurang dari 2%) tetapi sangat berhubungan dengan kematian apabila terjadi. Iskemi yang terjadi pada intesstinal atau infark terjadi sekuner untuk kompensasi aliran darah ke arteri mesenterika. Secara khas  pasien menunjukkan adanya asidosis yang persisten walaupun dilakukan koreksi pada curah jantung. Tanda lain yan menunjukkan yaitu adanya  peningkatan sel darah putih, tenderness abdominal , serta adanya tanda dari sepsis. Biasanya yang terjadi aalah perdarahan pada gastroduodenal. Profilaksis yang digunakan H 2  bloker,  proton pump inhibitors, atau sucralfat yang dapat diberikan oleh dokter. f. Gagal ginjal Faktor risiko yang menyebabkan adanya gagal ginjal adalah  penyakit gagal ginjal yang suda ada sebelumnya, terjadin ya hipotensi yang  berlangsung lama atau rendahnya curah jantung saat perioperatif, serta terpapar ole agent-agent nefrotoksik.

g.  Neurologi Risiko terjadinya perubahan perfusi jaringan serebral yang diakibatkan oleh kalsifikasi pada aorta, proses bypass  terlalu lama, atrial fibrilasi. Komplikasi tipe 1 meliputi komplikasi  stroke  fatal dan tidak fatal dan serangan iskemi sementara. Komplikasi tipe 2 yang dijabarkan dengan kerusakan fungsi kognitif seperti konsentrasi, ingatan jangka pendek, kecepatan dari respon motorik. h. Disfungsi pulmonal Untuk komplikasi pada daerah paru yag menyertai pembedahan  jantung jarang terjadi dan umumnya terjadi pada pasien yang memang sudah menderita penyakit paru. Pada pasien yang menderita penyakit paru membutuhkan ventilator lebih lama (lebih dari 48 jam) postoperasi.  Acute lung injury  progresnya dapat ke adanya ARDS ( Acute Respiratory  Distress Syndrome) yang dapat menyebabkan kematian. Efusi pleura biasanya terjadi tetapi dapat sembuh sendiri tanpa dilakukan pengobatan. Terdapatnya  Blake (small silatic)  drain untuk  beberapa hari yang menyertai pembedahan menunjukkan bahwa dapat megurangi insiden efusi pleura. i.

Tamponade jantung Tamponade jantung merupakan terdapatnya akumulasi cairan pada daerah kanung perikardial posterior atau pada ruang medisatinum. Darah kembali dari pembuluh darah besar ke jantung dan ejeksi (penyemburan) darah dari ventrikel mengalami obstruksi oleh akumulasi cairan yang terdapat pada rongga/ sac tersebut. Tanda dari amponade jantung adalah  penurunan cardia output , peningkatan PCWP, penurunan drainage, pada hasil X-ray terdapat pelebaran mediastinum, tekanan nadi menyempit, suara jantung jauh, dan penurunan volatage ECG (Hartshrn, Jeanette C., et al, 1997).

 j.

Perubahan cairan

Setelah dilakukan bypass volume tubuh meningkat. Hal ini diakibatkan leh adanya hemodilusi. Adanya peningkatan vassopresin dan  perfusi

ginjal

mengaktifkan

mekanisme

RAA

(renin-angiostensin-

aldosteron). k. Perdarahan 1) Perdarahan pada arteri Perdarahan pada aretri jarang terjadi akan tetapi dapat mengancam nyawa apabila terjadi. Perdarahan arteri biasanya disebabkan oleh adanya kebocoran atau rupturnya jahitan pada satu dari 3 sisi pada anastomosis  proksimal  graft vena ke aorta, anastomosis distal  graft vena ke arteri koroner atau kanulasi ke daerah aorta. 2) Perdarahan vena Perdarahan pada vena umum terjadi disebabkan oleh masalah  pembedahan atau koagulopati, kesalah dari hemostasis pada satu atau lebih  pembuluh darah yang mengakibatkan adanya abnormalitas pendarahan. Tindakan penanganan ditujukkan untuk menurunkan perdarahan dan memperbaiki penyebab dasarnya. l.

Ketidakseimbangn elektrolit Kadar kalsium pada pasien pasca operasi abnormal. Terjadinya hipokalemia diakibatkan oleh adanya hemodilusi, penggunaan diuretik serta efek dari aldosteron yang dapat meyebabkan sekresi klaium ke dalam urine pada tubulus distal ginjal pada saat natrium diserap. Kadar kalium yang meningkat dapat disebabkan oleh pemberian kaium dalam jumlah yang besar pada saat kardioplegi. Keadaan hiperglikemi dapat disebabkan  juga oleh gagal ginjal akut.

m. Depresi miokard n. Hipotermia o. Risiko terjadinya blok pada atrioventrikular  p. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) (Gabriel, 2013) q. Emboli (udara, plak, atau denaturasi protein) r. Kematian

2.1.10 Prognosis

Bedah koroner efektif dalam memperbaiki dan mengurangi gejala angina dan memperbaiki prognosis yang buruk pada iskemi (Davey, Patric, 2005).

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Pada CABG ( Coronary Artery Bypass Grafting)

2.2.1 Pengkajian

1. Dasar demografi Data demografi meliputi biodata (nama, jenis elamim, umur, suku, gama, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan), tanggal MRS, No. Register, diagnosa medis. 2. Riwayat Adanya gejala pasin mengenai nyeri dada, hipertensi, berdebar-debar, sianosis, dispneu, edema, penggunaan oba, alkohol, merokok. Aktivitas

: tidak toleran terhadap latihan, kelemahan umum, kelelahan, kecepatan jantung abnormal, dispnea, perubahan ECG

Sirkulasi

: riwayat infark miokard saat ini, peyakit arteri koroner tiga atau lebih, disritmia, bunyi jantung abnormal (S3/S4), pucat, si anosis, kulit dingin, edema, krekels

3. Pengkajian Post Operasi a) B1 ( Breath) Adanya penurunan pada ekspansi dada, peningkatan usaha untuk benapas,  penggunaan otot-otot pernapasan, kelemahan, dispnea, penurunan atau tidak adanya bunyi nafas, kaji BGA arteri, nadi oksimetri, pemakaian ventilator.  b) B2 ( Blood ) Tekanan darah rendah atau tekanan darah tinggi, disritmia (disritmia vntrikular, disritmia supraventrikular), perubahan hemoglobin dan hematokrit, tanda-tanda tamponade jantung (berkurangnya produksi drainage, tekanan darah turun, nadi kecil, peningkatan HR, distensi vena jugularis, peningkatan CVP, suara jantung terdengar jauh), sianosis, suhu tubuh menurun. c) B3 ( Brain)

Pengkajian neurologis meliputi reaksi dan ukuran pupil, kemampuan  pasien untuk mengikuti perintah, kekuatan ekstremitas dan kemampuan untuk memindahkan ekstremitas, perubahan orientasi (waktu, tempat, orang), gelisah. Parastesis nervus ulnaris pada CABG arteri mammaria interna pada sisi yang sama dengan yang diambil. d) B4 ( Bladder ) Perubahan frekuensi dan jumlah haluaran urine e) B5 ( Bowel ) Penurunan bising usus, warna drainage produksi NGT, peningkatan dan  penurunan berat badan, hilangnya nafsu makan, nyeri abdomen, turgor kulit  buruk. f) B6 ( Bone) Gerakan pada ekstremitas serta kekuatan genggaman tangan. 2.2.2

Diagnosa Keperawatan

1.  Nyeri berhubungan dengan trauma intraoperasi 2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume sekuncup 3. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah atau  perubahan fakor pembekuan darah 4. Risiko penurunan curah jantung: disritmia berhubungan dengan iskemi, iritasi mekanik, jahitan pada daerah konduksi, iritasi sekunder pemberian kanul 5. Penurunan curah jantung: tamponade jantung berhubungan kompresi  jantung 6. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan perpindahan cairan 7. Risiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan retraksi kompresi  paru selama pembedahan, kongesti vaskular paru 8. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan spasme native coronary atau arteri internal mammari graft, penurunan aliran atau trombosis vena graft, emboli koroner, perioperatif iskemia 9. Intoleran aktivitas berhubungan nyeri iskemik, post pembedahan insisi, kelemahan umum atau fatigue , ketautan atau kecemasan

10. Ketakutan berhubungan dengan tidak familiar dengan perawatan  postoperatif, ancaman kematian.

2.2.3 Intervensi No 1

2

Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan trauma intraoperasi

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume sekuncup

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Setelah dilakukan tindaank keperawatan selama .... x24 jam nyeri akan berkurang dengna krteris hasil: Skala nyeri berkurang Pasien tampak rileks Tanda-tanda vital dalam batas normal

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam curah jantung adekuat dengan kriteria hasil: Status kardiovaskuler klien membaik dengan indikator: 1.  Nadi perifer kuat 2. Tekanan darah sistol klien dalam rentang normal 3.  Nadi 60-100x/menit dan irama nadi reguler 4. Urinary output  lebih dari 30 cc/jam 5. Kapilari refill normal (kembali dalam waktu <3 detik) 6. Akral hangat 7. Tidak terjadi penurunan kesadaran 8. Suara jatung BJ I dan BJ II tunggal

Intervensi (NIC) Tindakan mandiri 1. Kaji skala nyer, lokasi, intensitas nyeri

Rasional Tindakan mandiri 1. Untuk mengetahui tingkat kearahan serta  penyebaran nyeri.

2.

Kaji tanda-tanda vital

2.

 Nyeri yang idak terkontrol da pat menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah yang dapat menyebabkan peningkatan kerja jantung dan  peningkatan kebutuhan oksigen .

3.

Ajarka teknik relaksai napas dalam, distraksi serta lingkungan yang nyaman

3.

Untuk megurangi stressor serta relaksasi dapat mengurangi stmulus stress.

Tindakan kolaborasi 4. Berikan agen-agen analgesik (NSAIDs, opioid analgesik, ketorolak) Tindakan Mandiri 1. Kaji tekanan darah

Tindakan kolaborasi 4. Dapat mengurangi nyeri yang sangat kuat, dan cara kerja lebih cepat untuk mengurangi nyeri Tindakan Mandiri 1. Tekanan darah adalah salah satu paramater fisioligis yang harus dimonitor. Sinus takikardia dan penngkatan tekanan darah dijumpai pada tahap awal yang bertujuan untuk memprtahankan keadekuata curah jantung. Penurunan tekanan darah menandakan kondisi  pasien memburuk. 2.

 Nadi yang lemah dengan pengurangan stroke volume dan curah jantung. Capillary refill menjadi lambat.

Kaji perubahan tingkat kesadaran.

3.

Tanda awal dari hipoksia otak yaitu gelisah, kebingungan dan keh ilangan kesadaran terjadi  pada tahap selanjutnya.

4.

Kaji irama dan frekuensi nafas.

4.

 Nafas yang cepat dangkal adal ah ciri dari  penurunan curah jantung.

5.

Kaji haluran urine.

5.

Mekanisme kompensasi sistem ginjal ketika tekanan darah menurun adalah dengan meretensi

2.

Kaji nadi dan Capillary Refil Time (CRT).

3.

natriu dan cairan. Oliguria merupakan tanda klasik dari inadekuat perfusi ginjal dari  penurunan curah jantung. 6.

Gunakan oximetry nadi untuk memonitor saturasi oksigen, dan kaji arterial blood gases.

6.

Oksimetri nadi berfungsi untuk memantau dan mendeteksi perubahan oksigenasi. Saturasi oksigen harus dipertahankan di atas 90%. Pada saat syok meningkat maka metabolisme aerob  berhenti dan asidosis laktat kemudian terjadi  peningkatan kadar karbondio ksida dan pH.

7.

Auskultasi suara nafas.

7.

Suara crackles jelas pada LVF tetapi tidak pada RVF.

8.

Monitor gambaran X-ray serial.

8.

Pada gambaran X-ray terdapat pembesaran  jantung, tanda peningkatan vaskular paru dan edema paru.

Tindakan Kolaboratif 9. Pertahankan hemodinamik dalam parameter dengan titrasi obat-obat vasoaktif, yang  biasanya digunakan yaitu: a. IV (intra vena) Nitrogliserin

Tindakan Kolaboratif 9. Rasional penggunaan obat yang sering digunakan:

a.

 Nitrogliserin merupakan vasodilato r yang  bekerja pada vaskularisasi korone r, menurunkan spasme dari mammary graft , dan melebarkan sistem vena.

 b.

 Nipride (Sodium Nitroprusside)

 b.

 Nipride (Sodium Nitroprusside) adalah vasodilator yang menurunkan resistensi  pembuluh darah sistemik dan menurunkan tekanan darah. Peningkatan tekanan pada graft baru mungkin menyebabkan  perdarahan.

c.

Dopamine

c.

Dopamine adalah inotrope dan vasopressor yang mempunyai efek yang berbeda pad a dosis yang berbeda. Dosis rendah akan meningkatkan aliran darah ke ginjal. Dosis yang lebih tinggi meningkatkan SVR

natriu dan cairan. Oliguria merupakan tanda klasik dari inadekuat perfusi ginjal dari  penurunan curah jantung. 6.

Gunakan oximetry nadi untuk memonitor saturasi oksigen, dan kaji arterial blood gases.

6.

Oksimetri nadi berfungsi untuk memantau dan mendeteksi perubahan oksigenasi. Saturasi oksigen harus dipertahankan di atas 90%. Pada saat syok meningkat maka metabolisme aerob  berhenti dan asidosis laktat kemudian terjadi  peningkatan kadar karbondio ksida dan pH.

7.

Auskultasi suara nafas.

7.

Suara crackles jelas pada LVF tetapi tidak pada RVF.

8.

Monitor gambaran X-ray serial.

8.

Pada gambaran X-ray terdapat pembesaran  jantung, tanda peningkatan vaskular paru dan edema paru.

Tindakan Kolaboratif 9. Pertahankan hemodinamik dalam parameter dengan titrasi obat-obat vasoaktif, yang  biasanya digunakan yaitu: a. IV (intra vena) Nitrogliserin

Tindakan Kolaboratif 9. Rasional penggunaan obat yang sering digunakan:

a.

 Nitrogliserin merupakan vasodilato r yang  bekerja pada vaskularisasi korone r, menurunkan spasme dari mammary graft , dan melebarkan sistem vena.

 b.

 Nipride (Sodium Nitroprusside)

 b.

 Nipride (Sodium Nitroprusside) adalah vasodilator yang menurunkan resistensi  pembuluh darah sistemik dan menurunkan tekanan darah. Peningkatan tekanan pada graft baru mungkin menyebabkan  perdarahan.

c.

Dopamine

c.

Dopamine adalah inotrope dan vasopressor yang mempunyai efek yang berbeda pad a dosis yang berbeda. Dosis rendah akan meningkatkan aliran darah ke ginjal. Dosis yang lebih tinggi meningkatkan SVR

(Systemic Vascular Resistant ) dan kontraktilitas. d.

Dobutamine

d.

Dobutamine adalah inotrope yang meningkatkan kontraktilitas dengan sedikit vasodilatasi.

e.

Milrinone

e.

Milrinone adalah siklis AMP yang spesifik inhibitor PDE yang memiliki efek inotropik dan vasodilatasi.

f. f.

 Norephinephrin

 Norephinephrin adalah vasopressor yag meningkatkan SVR dan kontraktilitas.

g.

Ephineprine adalah inotrope dan vasopressor yang meningkatan SVR dan kontraktilitas.

h.

 Neosynephrine adalah vasopressor yang meningkatkan SVR.

g.

Ephinephrin

h.

 Neosynephrine

i.

Vasopressin adalah vasopressor yang meningkatkan SVR.

i.

Vasopressin

 j.

 j.

 Nicardipine

 Nicardipine adalah Calcium Channel  Bloker yang meningkatkan currah jantung dan menurunkan resistensi pembuluh darah  perifer.

k.

Terapi oksigen sesuai dengan pesanan.

k.

Saturasi oksigen yang dibutuhkan adalah lebih dari 90% . Apabila oksigen yang tersedia dalam jumlah lebih banyak maka memperbaiki jaringan miokard dan fungsi ventrikular.

10. Jika pasien tidak berespon pada terapi yang  biasanya, untuk mengantisipasi guna kan alat  bantu mekanik.

10. Peralatan mekanik seperti peralatan yang membantu ventrikel atau intraaortic balloon  pump menyediakan dukungan sirulasi sementara untuk memperbaiki curah jantung. Peralatan tersebut dapat digunakan pada pasien bedah  jantung yang tidak dapat dipisahkan dari proses

(Systemic Vascular Resistant ) dan kontraktilitas. d.

Dobutamine

d.

Dobutamine adalah inotrope yang meningkatkan kontraktilitas dengan sedikit vasodilatasi.

e.

Milrinone

e.

Milrinone adalah siklis AMP yang spesifik inhibitor PDE yang memiliki efek inotropik dan vasodilatasi.

f. f.

 Norephinephrin

 Norephinephrin adalah vasopressor yag meningkatkan SVR dan kontraktilitas.

g.

Ephineprine adalah inotrope dan vasopressor yang meningkatan SVR dan kontraktilitas.

h.

 Neosynephrine adalah vasopressor yang meningkatkan SVR.

g.

Ephinephrin

h.

 Neosynephrine

i.

Vasopressin adalah vasopressor yang meningkatkan SVR.

i.

Vasopressin

 j.

 j.

 Nicardipine

 Nicardipine adalah Calcium Channel  Bloker yang meningkatkan currah jantung dan menurunkan resistensi pembuluh darah  perifer.

k.

Terapi oksigen sesuai dengan pesanan.

k.

Saturasi oksigen yang dibutuhkan adalah lebih dari 90% . Apabila oksigen yang tersedia dalam jumlah lebih banyak maka memperbaiki jaringan miokard dan fungsi ventrikular.

10. Jika pasien tidak berespon pada terapi yang  biasanya, untuk mengantisipasi guna kan alat  bantu mekanik.

10. Peralatan mekanik seperti peralatan yang membantu ventrikel atau intraaortic balloon  pump menyediakan dukungan sirulasi sementara untuk memperbaiki curah jantung. Peralatan tersebut dapat digunakan pada pasien bedah  jantung yang tidak dapat dipisahkan dari proses

cardiopulmonary bypass. Ballon intraaortic  pump digunaan untu meningkatkan perfusi artery koroner dan menurunkan bebankerja miokard. Perawat perlu mempelajari dan mengikuti panduan managemen pasien dengan alat bantu mekanik. 3

Defisit volume cairan Faktor yang berhubungan: Kebocoran cairan kedalam ekstravaskular Diuresis Kehilangan darah atau perubahan faktor pembekuan darah

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam volume cairan dapat seimbang sesuai dengan kebutuhan dengan kriteria hasil: Status Sirkulasi: Keseimbangan cairan tercapai dengan indikator: a. Tekanan darah sistolik ≥90 mmHg.  b.  Nadi 60-100 kali per menit regular. c. Haluaran urine 30 mL/jam atau lebih banyak.

 NIC:  Hemodynamic Regulation: Invasive Hemodyna mic  Monitoring  Hypovolemia Management Tindakan Mandiri 1. Dapatkan laporan tentang darah yang hilang dari kamar operasi, kemudian jenis dan jumlah cairan penggantinya. 2.

3.

 NIC:  Hemodynamic Regulation: Invasive Hemodynami c  Monitoring  Hypovolemia Management Tindakan Mandiri 1. Data tersebut dapat menjadi kunci informasi untuk level keseimbangan cairan. 2.

Kehilangan darah dari chest tube yang sigifikan dapat menyebabkan penurunan volume cairan.

3.

Selama ECC darah diencerkan untuk mencegah adanya kotoran pada mikrosirkulasi. Jumlah cairan mungkin normal atau meningkat, tetapi karena ECC, perubahan pada integritas membran menyebabkan cairan yang merembes/bocor kedalam ruang ekstravaskular. Konsentrasi urine menunjukkandefisit cairan.

Kaji chest tube drainage

Monitor status cairan meliputi intake, output, dan urine khususnya berat jenis.

Tindakan Kolaboratif 4. Kaji paramter hemodinamik.

Tindakan Kolaboratif 4. Kebanyakan pasien mengalami kondisi hipotensi dan takikardi sebagai kompensasi terhadap respon  penurunan volume cairan. Pengukuran hemodinamik secara invasif (CVP, PADP) mungkin diperlukan untuk menentukan status cairan dan untuk terapi.

5.

Monitor faktor koagulasi dalam jumlah darah lengkap.

5.

Heparin diguakan dengan ECC untuk mencegah terjadinya penggumpalan. Kekacauan  penggumpalan dan perdarahan serin g menjadi masalah post operasi.

6.

Monitor trombosit untuk mengetahui trombositopenia. Jika jumlah trombosit drop

6.

Peningatan jumlah penggunaan heparin mengembangkan adanya heparin antibodi yang

cardiopulmonary bypass. Ballon intraaortic  pump digunaan untu meningkatkan perfusi artery koroner dan menurunkan bebankerja miokard. Perawat perlu mempelajari dan mengikuti panduan managemen pasien dengan alat bantu mekanik. 3

Defisit volume cairan Faktor yang berhubungan: Kebocoran cairan kedalam ekstravaskular Diuresis Kehilangan darah atau perubahan faktor pembekuan darah

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam volume cairan dapat seimbang sesuai dengan kebutuhan dengan kriteria hasil: Status Sirkulasi: Keseimbangan cairan tercapai dengan indikator: a. Tekanan darah sistolik ≥90 mmHg.  b.  Nadi 60-100 kali per menit regular. c. Haluaran urine 30 mL/jam atau lebih banyak.

 NIC:  Hemodynamic Regulation: Invasive Hemodyna mic  Monitoring  Hypovolemia Management Tindakan Mandiri 1. Dapatkan laporan tentang darah yang hilang dari kamar operasi, kemudian jenis dan jumlah cairan penggantinya. 2.

3.

 NIC:  Hemodynamic Regulation: Invasive Hemodynami c  Monitoring  Hypovolemia Management Tindakan Mandiri 1. Data tersebut dapat menjadi kunci informasi untuk level keseimbangan cairan. 2.

Kehilangan darah dari chest tube yang sigifikan dapat menyebabkan penurunan volume cairan.

3.

Selama ECC darah diencerkan untuk mencegah adanya kotoran pada mikrosirkulasi. Jumlah cairan mungkin normal atau meningkat, tetapi karena ECC, perubahan pada integritas membran menyebabkan cairan yang merembes/bocor kedalam ruang ekstravaskular. Konsentrasi urine menunjukkandefisit cairan.

Kaji chest tube drainage

Monitor status cairan meliputi intake, output, dan urine khususnya berat jenis.

Tindakan Kolaboratif 4. Kaji paramter hemodinamik.

Tindakan Kolaboratif 4. Kebanyakan pasien mengalami kondisi hipotensi dan takikardi sebagai kompensasi terhadap respon  penurunan volume cairan. Pengukuran hemodinamik secara invasif (CVP, PADP) mungkin diperlukan untuk menentukan status cairan dan untuk terapi.

5.

Monitor faktor koagulasi dalam jumlah darah lengkap.

5.

Heparin diguakan dengan ECC untuk mencegah terjadinya penggumpalan. Kekacauan  penggumpalan dan perdarahan serin g menjadi masalah post operasi.

6.

Monitor trombosit untuk mengetahui trombositopenia. Jika jumlah trombosit drop

6.

Peningatan jumlah penggunaan heparin mengembangkan adanya heparin antibodi yang

dibawah 100.000 mm3, atau jika jumlah trombosit menurun sebanyak 50% dari jumlah trombosit sebelum operasi maka periksakan HIPA ( Heparin Induced Platelet Antibod y).

4

Risiko penurunan curah jantung: Disritmia Faktor yang berhubungan: Disritmia disebabkan oleh faktor : Ectopy(iskemi, keidakseimbangan elektrolit,d dan iritasi mekanik)  Heart block dan bradidisrimia (edema atau jahitan pada daerah sistem konduksi) Supraventricular tachydysritmia (tegangan atrium, iritasi mekanik sekunder dari pemberian canul)

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam klien dapat mempertahankan curah jantung yang optimal dengan kriteria hasil: 1. Tanda-tanda vital a. Tekanan darah adekuat untuk mencukupi kebutuhan metabolik. 2. Keseimbangan elektrolit dan asam basa 3. Jantung memompa dengan efektif dengan indikator: a. Irama jantung dalam rentang normal.

mengaktifasi trombosit yang menyebabkan adanya trombosit baru atau memperburuk trombosis.  Heparin Induced Trombositopenia (HIT) hasilnya adalah penurunan jumlah trombosit.

7.

Jika hasil HIPA positif maka hentikan semua  produk heparin dan konsulkan dengan hematology consultant .

7.

Belum ada panduan untuk pasien dengan HIPA  positif. Setiap pasien harus die valuasi secara individu. Argatroban digunakan untuk anticoagulasi pada HIT.

8.

Berikan cairan intra vena sesuai dengan resep (misalnya cairan RL).

8.

Cell saver  dari ECC digunakan untuk mengganti darah pada saat oprasi. Selanjutnya cairan  pengganti diberikan segera sete ah operasi. Hal ini  bertujuan untuk mempertahankan keade kuatan tekanan pengisian pembuluh darah.

9.

Cocokkan ulang darah yang tersedia

9.

Pada kasus perdarahan besar, peneydiaan darah untuk penggantian darah yang hilang harus segera disediakan.

10. Berikan obat koagulan yang diresepkan seperti vitamin K, protamine.

10. Obat spesifik kerja untuk etiologi yang berbeda.

11. Berikan produk darah (PRC, FFP, trombosit, cryoprecipitate)  NIC:  Dysrhythmia Management: electrolit monitoring  Lectrolit management (Specify ) Tindakan Mandiri 1. Monitor irama jantug secara terus menerus.

11. Terapi transfusi digunakan untuk memperbaiki kekuragan/defisiensi. Tindakan Mandiri 1. Kemampuan untuk mengenali disritmia sangat  penting untuk pengobatan a wal. Atrial fibrilasi, PVC, dan heart blocks adalah disritmia yang sering terjadi pada pasien postoperasi. 2.

2.

Pertahankan generator temporary pacemaker  di samping bed pasien.

Disritmia biasanya terjadi setelah prosedur  pembedahan jantung. Temporay cardial pacing wires untuk memback up terjadinya  bradidisritmia.

Tindakan Kolaboratif 3. Disamping untuk mengetahui adanya disritmia, dokumentasi ECG selama operasi mungkin

dibawah 100.000 mm3, atau jika jumlah trombosit menurun sebanyak 50% dari jumlah trombosit sebelum operasi maka periksakan HIPA ( Heparin Induced Platelet Antibod y).

4

Risiko penurunan curah jantung: Disritmia Faktor yang berhubungan: Disritmia disebabkan oleh faktor : Ectopy(iskemi, keidakseimbangan elektrolit,d dan iritasi mekanik)  Heart block dan bradidisrimia (edema atau jahitan pada daerah sistem konduksi) Supraventricular tachydysritmia (tegangan atrium, iritasi mekanik sekunder dari pemberian canul)

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam klien dapat mempertahankan curah jantung yang optimal dengan kriteria hasil: 1. Tanda-tanda vital a. Tekanan darah adekuat untuk mencukupi kebutuhan metabolik. 2. Keseimbangan elektrolit dan asam basa 3. Jantung memompa dengan efektif dengan indikator: a. Irama jantung dalam rentang normal.

 b.

mengaktifasi trombosit yang menyebabkan adanya trombosit baru atau memperburuk trombosis.  Heparin Induced Trombositopenia (HIT) hasilnya adalah penurunan jumlah trombosit.

7.

Jika hasil HIPA positif maka hentikan semua  produk heparin dan konsulkan dengan hematology consultant .

7.

Belum ada panduan untuk pasien dengan HIPA  positif. Setiap pasien harus die valuasi secara individu. Argatroban digunakan untuk anticoagulasi pada HIT.

8.

Berikan cairan intra vena sesuai dengan resep (misalnya cairan RL).

8.

Cell saver  dari ECC digunakan untuk mengganti darah pada saat oprasi. Selanjutnya cairan  pengganti diberikan segera sete ah operasi. Hal ini  bertujuan untuk mempertahankan keade kuatan tekanan pengisian pembuluh darah.

9.

Cocokkan ulang darah yang tersedia

9.

Pada kasus perdarahan besar, peneydiaan darah untuk penggantian darah yang hilang harus segera disediakan.

10. Berikan obat koagulan yang diresepkan seperti vitamin K, protamine.

10. Obat spesifik kerja untuk etiologi yang berbeda.

11. Berikan produk darah (PRC, FFP, trombosit, cryoprecipitate)  NIC:  Dysrhythmia Management: electrolit monitoring  Lectrolit management (Specify ) Tindakan Mandiri 1. Monitor irama jantug secara terus menerus.

11. Terapi transfusi digunakan untuk memperbaiki kekuragan/defisiensi. Tindakan Mandiri 1. Kemampuan untuk mengenali disritmia sangat  penting untuk pengobatan a wal. Atrial fibrilasi, PVC, dan heart blocks adalah disritmia yang sering terjadi pada pasien postoperasi. 2.

2.

Pertahankan generator temporary pacemaker  di samping bed pasien.

Tindakan Kolaboratif 3. Disamping untuk mengetahui adanya disritmia, dokumentasi ECG selama operasi mungkin

 Nadi 60-100 x/menit.

mendokumentasikan iskemia miokard yang dapat mempengaruhi curah jantung.

Tindakan Kolaboratif 3. Monitor 12 lead EKG

4.

5.

Berikan Kalium sesuai dengna resep untuk menjaga serum pada nilai 4-5 mEq/L.

6.

Berikan magnesium sesuai dengna resep agar nilai serum berada pada niai 2 mEq/L.

7.

Berikan kalsum sesuai denna resep untuk menjaga kalsium pada nilai 8-10 mg/dL.

8.

Obati disritmia sesuai dengan guidline.

9. 5

Penurunan curah jantung: Tamponade  jantung Faktor yang berhubungan: Tamponade jantung megakibatkan kompresi eksternal struktur jantung, menyebabkan kurangnya pengisian diastolik.

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam klien dapat mempertahankan curah jantung yang optimal dengan kriteria hasil: 1. Keseimbangan cairan 2. Jantung memompa secara efektif a. Tekanan darah dalam batas normal  b.  Nadi regular, kuat c. Tidak terdapat JVD d. Tidak terdapat pulsus

Monitor elektrolit khususnya Kalium, Magnesium dan Kalsium.

Disritmia biasanya terjadi setelah prosedur  pembedahan jantung. Temporay cardial pacing wires untuk memback up terjadinya  bradidisritmia.

4.

Ketidakseimbangan elektrolit biasanya menyebabkan disritmia dan membutuhkan  pengobatan. Kehilangan Kal ium dan magnesium merupakan hasil dari penggunaan diuresis.

5.

Hipokalemia dan hiperkalemia memicu terjadinya disritmia.

6.

Ketidakseimbangan magnesum dapat menimbulkan terjadinya disritmia.

7.

Meskipun disritmia jantung jarang muncul dengan hipokalsemia, tetapi dapat menjadi berbahaya ketika kondisi ini muncul.

8.

ACLS dan berdasarkan bukti panduan klinik memberikan arahan untuk melakukan  pengoobatan. Amiodarone mejadi ob at yang dipilih untuk sebagian besar disritmia.

9.

Menghindari berdebar-debar di daerah percordial  mengurangi risiko trauma pada daerah pemuluh darah yang dijahit.

Jika disritmia tidak berespon pada pengobatan medis, hindari precordial   yang berdebar-debar

 NIC:  Hemodynamic regulation  Invasive hemodynamic monitoring  Fluid resuscitation Shock management: cardiac  Emergency care Tindakan Mandiri 1. Kaji tanda-tanda yang berhubungan dengan tamponade jantung akut.

 NIC:  Hemodynamic regulation  Invasive hemodynamic monitoring  Fluid resuscitation Shock management: cardiac  Emergency care Tindakan Mandiri 1. Akumulasi darah pada mediastinum atau  perikardium memberi tekanan pada ja ntung dan menyebabkan tamponade mengakibatkan  penurunan curah jantung.. Tamponade jantung

 b.

 Nadi 60-100 x/menit.

mendokumentasikan iskemia miokard yang dapat mempengaruhi curah jantung.

Tindakan Kolaboratif 3. Monitor 12 lead EKG

4.

5.

Berikan Kalium sesuai dengna resep untuk menjaga serum pada nilai 4-5 mEq/L.

6.

Berikan magnesium sesuai dengna resep agar nilai serum berada pada niai 2 mEq/L.

7.

Berikan kalsum sesuai denna resep untuk menjaga kalsium pada nilai 8-10 mg/dL.

8.

Obati disritmia sesuai dengan guidline.

9. 5

Penurunan curah jantung: Tamponade  jantung Faktor yang berhubungan: Tamponade jantung megakibatkan kompresi eksternal struktur jantung, menyebabkan kurangnya pengisian diastolik.

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam klien dapat mempertahankan curah jantung yang optimal dengan kriteria hasil: 1. Keseimbangan cairan 2. Jantung memompa secara efektif a. Tekanan darah dalam batas normal  b.  Nadi regular, kuat c. Tidak terdapat JVD d. Tidak terdapat pulsus

3.

Monitor elektrolit khususnya Kalium, Magnesium dan Kalsium.

4.

Ketidakseimbangan elektrolit biasanya menyebabkan disritmia dan membutuhkan  pengobatan. Kehilangan Kal ium dan magnesium merupakan hasil dari penggunaan diuresis.

5.

Hipokalemia dan hiperkalemia memicu terjadinya disritmia.

6.

Ketidakseimbangan magnesum dapat menimbulkan terjadinya disritmia.

7.

Meskipun disritmia jantung jarang muncul dengan hipokalsemia, tetapi dapat menjadi berbahaya ketika kondisi ini muncul.

8.

ACLS dan berdasarkan bukti panduan klinik memberikan arahan untuk melakukan  pengoobatan. Amiodarone mejadi ob at yang dipilih untuk sebagian besar disritmia.

9.

Menghindari berdebar-debar di daerah percordial  mengurangi risiko trauma pada daerah pemuluh darah yang dijahit.

Jika disritmia tidak berespon pada pengobatan medis, hindari precordial   yang berdebar-debar

 NIC:  Hemodynamic regulation  Invasive hemodynamic monitoring  Fluid resuscitation Shock management: cardiac  Emergency care Tindakan Mandiri 1. Kaji tanda-tanda yang berhubungan dengan tamponade jantung akut.

 NIC:  Hemodynamic regulation  Invasive hemodynamic monitoring  Fluid resuscitation Shock management: cardiac  Emergency care Tindakan Mandiri 1. Akumulasi darah pada mediastinum atau  perikardium memberi tekanan pada ja ntung dan menyebabkan tamponade mengakibatkan  penurunan curah jantung.. Tamponade jantung

 parodoksus e. Tingkat kesadaran normal  Blood coagulation

adalah keadaan yang mengancam kehidupan. Pengkajian awal mengurangi curah jantung memfasilitasi pengobaan kegawatan secepatnya. Gejala-gejala berhubungan dengan derajat tamponade. a.

Pada awalnya tekanan darah meningkat mungkin terjadi dengan kompensasi vasokonstriksi tetapi venous return kompromi dengan kompresi jantung, secara signifikan terjadi nurunan curah jantung .

Takikardia

 b.

Takikardia adalah mekanisme kompensasi dari pengeluaran katekolamine.

c.

Suara jantung yang jauh/ redup

c.

Karakteristik suara jantung yang timbul  berhubungan dengan akumulasi cairan p ada kantung perikardial.

d.

CVP

d.

CVP mungin naik sampai 15-20 cm H2O sebagai hasil dari impedansi pengisian diastol oleh kompresi atrium.

e.

Pulsus paradoxus

e.

Pulsus paradoxus ditandai dengnan  penurunan lebih dari 10 mmHg tekanan darah sistolik dengan inspirasi.

f.

Dispnea

f.

Dispnea berhubungan dengan terdapat cairan  pada sistem paru.

a.

Penurunan tekanan darah dengan tekanan nadi yang kecil.

 b.

2.

Kaji tingkat kesadaran

3.

Monitor chest tube drainage

4.

Lakukan protokol tindakan untuk

2.

Gejala-gejala yag timbul dapat dimulai dari cemas hinga perubahan tingkat kesadaran pada syok.

3.

Penurunan chest tube drainage terjadi dengan  penurunan cardiac output mengind ikasikan adanya tamponade jantung.

4.

Terganggunya drainage dapat menyebabkan oleh  pembentukkan darah pada kantung per ikardium atau mediastinum yang menyebabkan tamponade.

3.

 parodoksus e. Tingkat kesadaran normal  Blood coagulation

adalah keadaan yang mengancam kehidupan. Pengkajian awal mengurangi curah jantung memfasilitasi pengobaan kegawatan secepatnya. Gejala-gejala berhubungan dengan derajat tamponade. a.

Pada awalnya tekanan darah meningkat mungkin terjadi dengan kompensasi vasokonstriksi tetapi venous return kompromi dengan kompresi jantung, secara signifikan terjadi nurunan curah jantung .

Takikardia

 b.

Takikardia adalah mekanisme kompensasi dari pengeluaran katekolamine.

c.

Suara jantung yang jauh/ redup

c.

Karakteristik suara jantung yang timbul  berhubungan dengan akumulasi cairan p ada kantung perikardial.

d.

CVP

d.

CVP mungin naik sampai 15-20 cm H2O sebagai hasil dari impedansi pengisian diastol oleh kompresi atrium.

e.

Pulsus paradoxus

e.

Pulsus paradoxus ditandai dengnan  penurunan lebih dari 10 mmHg tekanan darah sistolik dengan inspirasi.

f.

Dispnea

f.

Dispnea berhubungan dengan terdapat cairan  pada sistem paru.

a.

Penurunan tekanan darah dengan tekanan nadi yang kecil.

 b.

2.

Kaji tingkat kesadaran

3.

Monitor chest tube drainage

4.

2.

Gejala-gejala yag timbul dapat dimulai dari cemas hinga perubahan tingkat kesadaran pada syok.

3.

Penurunan chest tube drainage terjadi dengan  penurunan cardiac output mengind ikasikan adanya tamponade jantung.

4.

Terganggunya drainage dapat menyebabkan oleh  pembentukkan darah pada kantung per ikardium atau mediastinum yang menyebabkan tamponade.

Lakukan protokol tindakan untuk

menghilangkan bekuan dari dada dan atau mediastinal drainage tubes.

6

Risiko ketidakseimbangan elektrolit Faktor yang berhubungan:  Perpindahan cairan  Diuretik

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam klien dapat mempertahankan keseimbangan elektrolit dengan kriteria hasil: 1. Keseimbangan elektrolit an asam basa dengan indikator: a. Kadar natrium dalam rentang 130-142 mEq/L  b. Kadar kalium 4-5 mEq/L c. Clorida 98-115 mEq/L

Tindakan Kolaboratif 5. Kaji 12 lead  EKG

Tindakan Kolaboratif 5. EKG mengeluarkan gelomang ST elevasi, nonspesifik ST dan perubahan gelombang T dan atau peruahan elektrik jantung.

6.

Kaji status hemodinamik menggunakan  pulmonary atery catheter , kaji persamaa tekanan.

6.

CVP, RVDP, PADP dan PCWP semuanya meningkat 2-3 mmHg atau lebih pada tamponade  jantung. Tekanan tersebut dapat mempertegas diagnosa.

7.

Kaji hasil foto X-ray

7.

Hasil X-ray memperlihatkan adanya pelebaran mediastinum dengna daerah kehitaman jantung normal, daerah paru bersih, dan dilatasi vena cava superior.

8.

Apabila tamponade jantung berkembang dengan cepat dengan terjadinya kompensasi  jantung dan kolaps: a. Pertahankan resusitasi cairan

8.

Tindakan tersebut rasionalnya adalah : a.

 b.

Berikan agen vasopressor (dopamine,  NE) sesuai resep

 b.

c.

Siapkan pasien untuk dilakukan tindakan  pembedahan.

c.

Cairan dibutuhka untu mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat selama mengevakuasi tamponade. Pengobatan vasopressor memaksimalakan tekanan perfusi sistemik untuk organ vital. Tamponade jantung adalah kondisi yang mengancam nyawa tetapi prognosis baik apabila pertolongan dilakukan segera dan  pengobatan yang efektif.

 NIC  Fluid /electrolite managemen t Tindakan Mandiri 1. Monitor perubahan EKG

 NIC  Fluid /electrolite management Tindakan Mandiri 1. Pelebaran QRS kompleks, perubahan segmen ST, disritmia, dan atrioventrikular block ditemukan  pada pasin dengna ketidakseimban gna elektrolit.

Tindakan Kolaboratif 2. Observasi dan doumentasikan data laboratorium serial : kadar Natrium, Kalium, Magnesium, Kalsium, Chlorida.

Tindakan Kolaboratif 2. Hemodilusi ECC dan perpindahan cairan menyebabkan perubahan komposisi cairan.

menghilangkan bekuan dari dada dan atau mediastinal drainage tubes.

6

Risiko ketidakseimbangan elektrolit Faktor yang berhubungan:  Perpindahan cairan  Diuretik

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam klien dapat mempertahankan keseimbangan elektrolit dengan kriteria hasil: 1. Keseimbangan elektrolit an asam basa dengan indikator: a. Kadar natrium dalam rentang 130-142 mEq/L  b. Kadar kalium 4-5 mEq/L c. Clorida 98-115 mEq/L

2.

7

Risiko gangguan pertukaran gas Faktor yang berhubungan:  Retraksi dan kompresi paru selama  pembedahan  Insisi pembedahan membuat sulit  batuk  Sekret  Kongesti vaskular paru

d. Kalsium 9-11 mg/dL e. Magnesium 1.7-2.4 mEq/L Keseimbangan cairan

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam klien dapat mempertahankan pertukaran gas secara optimal dengan kriteria hasil: 1. Status respirasi: pertukaran gas dan status pertukaran gas: ventilasi dengan indikator: a. Suara nafas bersih  b. BGA dalam rentang normal. c. Tidak ada perubahan kesadaran.

Tindakan Kolaboratif 5. Kaji 12 lead  EKG

Tindakan Kolaboratif 5. EKG mengeluarkan gelomang ST elevasi, nonspesifik ST dan perubahan gelombang T dan atau peruahan elektrik jantung.

6.

Kaji status hemodinamik menggunakan  pulmonary atery catheter , kaji persamaa tekanan.

6.

CVP, RVDP, PADP dan PCWP semuanya meningkat 2-3 mmHg atau lebih pada tamponade  jantung. Tekanan tersebut dapat mempertegas diagnosa.

7.

Kaji hasil foto X-ray

7.

Hasil X-ray memperlihatkan adanya pelebaran mediastinum dengna daerah kehitaman jantung normal, daerah paru bersih, dan dilatasi vena cava superior.

8.

Apabila tamponade jantung berkembang dengan cepat dengan terjadinya kompensasi  jantung dan kolaps: a. Pertahankan resusitasi cairan

8.

Tindakan tersebut rasionalnya adalah : a.

 b.

Berikan agen vasopressor (dopamine,  NE) sesuai resep

 b.

c.

Siapkan pasien untuk dilakukan tindakan  pembedahan.

c.

Cairan dibutuhka untu mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat selama mengevakuasi tamponade. Pengobatan vasopressor memaksimalakan tekanan perfusi sistemik untuk organ vital. Tamponade jantung adalah kondisi yang mengancam nyawa tetapi prognosis baik apabila pertolongan dilakukan segera dan  pengobatan yang efektif.

 NIC  Fluid /electrolite managemen t Tindakan Mandiri 1. Monitor perubahan EKG

 NIC  Fluid /electrolite management Tindakan Mandiri 1. Pelebaran QRS kompleks, perubahan segmen ST, disritmia, dan atrioventrikular block ditemukan  pada pasin dengna ketidakseimban gna elektrolit.

Tindakan Kolaboratif 2. Observasi dan doumentasikan data laboratorium serial : kadar Natrium, Kalium, Magnesium, Kalsium, Chlorida.

Tindakan Kolaboratif 2. Hemodilusi ECC dan perpindahan cairan menyebabkan perubahan komposisi cairan.

3.

3.

Pertahankan kseimbangan elketrolit yang adekuat dengan memberikan electrolit yang dibutuhkan sesuai dengan resep.

 NIC:  Respiratory monitoring Ventilatory assistance  Airway management  Endtracheal extubation Tindakan Mandiri 1. Kaji suara nafas, catat daerah yang mengalami  penurunan ventilasi dan suara n afas tambahan. 2.

Kaji adanya gelisah dan perubahan tingkat kesadaran.

Cairan hipertonik mungkin digunakan untuk koreksi/memperbaiki kekurangan Natrium dan Chlorida. Ketidakseimbangan kalium, kalsium dan magnesium mungkin diperbaiki/dikoreksi dengan  pemberian intra vena.  NIC:  Respiratory monitoring Ventilatory assistance  Airway management  Endtracheal extubation Tindakan Mandiri 1. Perubahan suara nafas disebabkan oleh adanya gangguan pertukaran gas dan berhubungan degan ventilasi yang buruk. 2.

Hipoksemia mengakibatkan hipoksia otak.

Tindakan Kolaborasi 3. Monitor ABG serial dan saturasi oksigen.

Tindakan Kolaborasi 3. Kadar PO2 dan saturasi oksigen yang rendah dan meningkatnya PaCO2 merupakan tanda dari hipoksemia dan kegagalan pernapasan.

4.

Monitor X-ray serial.

4.

Hasil X-ray dapat memeperlihatkan penyebab dari kegagalan pertukaran gas. Efusi pleura, edema  paru, atau infiltrat yang merupakan faktor-faktor yang terlibat.

5.

Yakinkan bahwa settingan ventilator dipertahanan pada: a. Volume tidal 10-15 mL/kg BB  b. RR 10-14 per menit c. FiO2 untuk menjaga PO2 lebih dari 80 mmHg d. PEEP ( Positive end-expiratory pressure) mulai pada 5 cmH2O.

5.

Prioritas utama adalah keselamatan pasien. Kelanjutan titrasi diperlukan unutk mempertahankan BGA dalam batas yang bisa diterima.

6.

Monitor peningkatan tekanan arteri pulmonal dan resistensi pembuluh darah perifer.

6.

Data memberikan informasi untuk status hipertensi pulmonal dan jantung paru

2.

7

8

Risiko gangguan pertukaran gas Faktor yang berhubungan:  Retraksi dan kompresi paru selama  pembedahan  Insisi pembedahan membuat sulit  batuk  Sekret  Kongesti vaskular paru

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan miokard Faktor yang berhubungan Spasme native coronary atau arteri internal mammari graft Penurunan aliran atau trombosis vena graft Emboli koroner Perioperatif iskemia Infark miokard kronik

d. Kalsium 9-11 mg/dL e. Magnesium 1.7-2.4 mEq/L Keseimbangan cairan

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam klien dapat mempertahankan pertukaran gas secara optimal dengan kriteria hasil: 1. Status respirasi: pertukaran gas dan status pertukaran gas: ventilasi dengan indikator: a. Suara nafas bersih  b. BGA dalam rentang normal. c. Tidak ada perubahan kesadaran.

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam klien dapat risiko infark dapt berkurang d engan kriteria hasil: 1. Status sirkulasi 2. Perfusi jaringan : Jantung Infark dapat dikurangi dengan  pengobatan yag segera

3.

Pertahankan kseimbangan elketrolit yang adekuat dengan memberikan electrolit yang dibutuhkan sesuai dengan resep.

 NIC:  Respiratory monitoring Ventilatory assistance  Airway management  Endtracheal extubation Tindakan Mandiri 1. Kaji suara nafas, catat daerah yang mengalami  penurunan ventilasi dan suara n afas tambahan. 2.

Kaji adanya gelisah dan perubahan tingkat kesadaran.

3.

Cairan hipertonik mungkin digunakan untuk koreksi/memperbaiki kekurangan Natrium dan Chlorida. Ketidakseimbangan kalium, kalsium dan magnesium mungkin diperbaiki/dikoreksi dengan  pemberian intra vena.  NIC:  Respiratory monitoring Ventilatory assistance  Airway management  Endtracheal extubation Tindakan Mandiri 1. Perubahan suara nafas disebabkan oleh adanya gangguan pertukaran gas dan berhubungan degan ventilasi yang buruk. 2.

Hipoksemia mengakibatkan hipoksia otak.

Tindakan Kolaborasi 3. Monitor ABG serial dan saturasi oksigen.

Tindakan Kolaborasi 3. Kadar PO2 dan saturasi oksigen yang rendah dan meningkatnya PaCO2 merupakan tanda dari hipoksemia dan kegagalan pernapasan.

4.

Monitor X-ray serial.

4.

Hasil X-ray dapat memeperlihatkan penyebab dari kegagalan pertukaran gas. Efusi pleura, edema  paru, atau infiltrat yang merupakan faktor-faktor yang terlibat.

5.

Yakinkan bahwa settingan ventilator dipertahanan pada: a. Volume tidal 10-15 mL/kg BB  b. RR 10-14 per menit c. FiO2 untuk menjaga PO2 lebih dari 80 mmHg d. PEEP ( Positive end-expiratory pressure) mulai pada 5 cmH2O.

5.

Prioritas utama adalah keselamatan pasien. Kelanjutan titrasi diperlukan unutk mempertahankan BGA dalam batas yang bisa diterima.

6.

Monitor peningkatan tekanan arteri pulmonal dan resistensi pembuluh darah perifer.

6.

Data memberikan informasi untuk status hipertensi pulmonal dan jantung paru

7.

Antisipasi penggunaan dari terapi nitric oxide dengan terapi ventilasi yang lainnya untuk  pasin dengan hipertensi pulmonal.

 NIC; Cardiac care: Acute  Hemodynamic regulation Tindakan Mandiri 1. Monitor EKG

7.

 Nitric oxide mengurangi tahanan pembuluh darah  pulmonal untuk pasien dengan hipe rtensi  pulmonal yang menetap.  NIC; Cardiac care: Acute  Hemodynamic regulation Tindakan Mandiri 1. Perubahan irama jantung terjadi sekunder dari iskemia miokard.

Tindakan Kolaborasi 2. Dapatkan 12 lead EKG yang dibutuhkan. Bandingkan dengan hasil EKG sebelum operasi. Catat perubahan yang terjadi : inversi gelomang T, ST elevasi atau depresi.

Tindakan Kolaborasi 2. Perawat harus mengetahui jaringan mana yang di bypass dan harus hati-hati pada saat mengevaluasi area 12 lead EKG. Pasien biasanya mengalami iskemia miokard kronik kelanjutan dari kompromi saat pembedahan atau mungkin terjadi spasme  pada arteri koroner yang spesifik: a.  Right coronary artery (RCA): leads II, III, aVF  b.  Posterio descending : gelombang R pada V1 dan V2 c.  Left anterior descending  V1-V4 d.  Diagonals: V5-V6 e. Circumlflexs: I, aVL dan V5

3.

Monitor biomarker jantung (CK-MB) dan troponin

3.

Biasanya pasien tidak menunjukkan adanya nyeri dada karena efek dari anastesi umum selama  pembedahan. Data laborato rium bertujuan untuk mendiagnosis.

4.

Pertahankan tekanan darah diatolik dengan vasopressor.

4.

Aliran aretri koronr terjadi selama diastol. Tekanan ynag adekuat sedikitnya 40 mmHg dibutuhkan untuk membawa aliran koroner dan mencegah adanya trombosis pada graft.

5.

Pertahankan saturasi arteri lebih dari 95%.

5.

Oksigen yang adekuat diutuhkan untuk pertuaran gas yang efektif.

6.

Apabila muncul tanda-tanda iskemia, berikan

6.

 Nitroglicerin dan calci um channel blokers

7.

8

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan miokard Faktor yang berhubungan Spasme native coronary atau arteri internal mammari graft Penurunan aliran atau trombosis vena graft Emboli koroner Perioperatif iskemia Infark miokard kronik

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam klien dapat risiko infark dapt berkurang d engan kriteria hasil: 1. Status sirkulasi 2. Perfusi jaringan : Jantung Infark dapat dikurangi dengan  pengobatan yag segera

Antisipasi penggunaan dari terapi nitric oxide dengan terapi ventilasi yang lainnya untuk  pasin dengan hipertensi pulmonal.

 NIC; Cardiac care: Acute  Hemodynamic regulation Tindakan Mandiri 1. Monitor EKG

7.

 Nitric oxide mengurangi tahanan pembuluh darah  pulmonal untuk pasien dengan hipe rtensi  pulmonal yang menetap.  NIC; Cardiac care: Acute  Hemodynamic regulation Tindakan Mandiri 1. Perubahan irama jantung terjadi sekunder dari iskemia miokard.

Tindakan Kolaborasi 2. Dapatkan 12 lead EKG yang dibutuhkan. Bandingkan dengan hasil EKG sebelum operasi. Catat perubahan yang terjadi : inversi gelomang T, ST elevasi atau depresi.

Tindakan Kolaborasi 2. Perawat harus mengetahui jaringan mana yang di bypass dan harus hati-hati pada saat mengevaluasi area 12 lead EKG. Pasien biasanya mengalami iskemia miokard kronik kelanjutan dari kompromi saat pembedahan atau mungkin terjadi spasme  pada arteri koroner yang spesifik: a.  Right coronary artery (RCA): leads II, III, aVF  b.  Posterio descending : gelombang R pada V1 dan V2 c.  Left anterior descending  V1-V4 d.  Diagonals: V5-V6 e. Circumlflexs: I, aVL dan V5

3.

Monitor biomarker jantung (CK-MB) dan troponin

3.

Biasanya pasien tidak menunjukkan adanya nyeri dada karena efek dari anastesi umum selama  pembedahan. Data laborato rium bertujuan untuk mendiagnosis.

4.

Pertahankan tekanan darah diatolik dengan vasopressor.

4.

Aliran aretri koronr terjadi selama diastol. Tekanan ynag adekuat sedikitnya 40 mmHg dibutuhkan untuk membawa aliran koroner dan mencegah adanya trombosis pada graft.

5.

Pertahankan saturasi arteri lebih dari 95%.

5.

Oksigen yang adekuat diutuhkan untuk pertuaran gas yang efektif.

6.

Apabila muncul tanda-tanda iskemia, berikan

6.

 Nitroglicerin dan calci um channel blokers

 pengobatan (IV nitrogliserin dan at au Ca channel bloker). 7.

9

Intoleran aktivitas Faktor yang berhubungan:  Nyeri (iskemik, postpembedahan insisi,  berhubungn dengan masalah kesehatan ) Kelemahan umm atau fatigue  (sedentary lifestyle sebelum ada kejadian, penurunan intake glukosa setelah pembedahan, kurang tidur) Mengurangi curah jantung (dirimia,  postural hipotensi) Ketakutan atau kecemasan (nyeri insisi,  pengalaman angina)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam Pasien menunjukkan toleransi aktivitas dengan kriteria hasil:

-

-

 Nadi dan tekanan darah dala m batas normal selama melakukan aktifitas Tidak ada nyeri dada /rasa tidak nyaman, dispnea, tidak terjadi  peningkatan disritmia selama melakukan aktivitas Pasien mengatakan kesiapan untuk melakukan ADL/kegiatan sehari-hari dan aktivitas rutin di rumah

Antisipasi insersi dari intraaortic ballon.

meningkatkan perfusi koroner dan meringankan kemungkinan spasme koroner. 7.

Peralatan ini membantu memperbaiki aliran darah arteri koroner selama diastol.

 Excersice promotion Cardiac care  Rehabilitasi Teaching  Prescribe Exercise/Activity I ndependent Action

I ndependent Action

1.

Kaji aktivitas pasien sesuai dengan toleransi dan kebiasaan yang dilakukan sebelum sakit

1.

Informasi ini dapat menyediakan informas

2.

Kaji nadi, tekanan darah dan ritme jantung sebelum aktivitas dan saat aktivitas.

2.

Pasien yang dirawat inap di rumah sakit perlu diobservasi dan membutuhkan tambahan oksigen dan monitorin g telemetry.

3.

Kaji emosi pasien dalam kesiapan untuk meningkatkan aktivitas

3.

Banyak pasien dengan infark miokard masih menolak jika mempunyai serangan jantung, untuk pasien dengan post i nfark miokard atau  pasien pembedahan harus berhati -hati dalam menghadapi penyebab ketidaknyamanan.

4.

Bebeapa pasien dengan riwayat tidak ada  prioritas mungkin lebih penting unt u dilakukan

4.

Kaji tingkat motivasi dan inisiasikan program latihan pasien rawat jalan.

 pengobatan (IV nitrogliserin dan at au Ca channel bloker). 7.

9

Intoleran aktivitas Faktor yang berhubungan:  Nyeri (iskemik, postpembedahan insisi,  berhubungn dengan masalah kesehatan ) Kelemahan umm atau fatigue  (sedentary lifestyle sebelum ada kejadian, penurunan intake glukosa setelah pembedahan, kurang tidur) Mengurangi curah jantung (dirimia,  postural hipotensi) Ketakutan atau kecemasan (nyeri insisi,  pengalaman angina)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam Pasien menunjukkan toleransi aktivitas dengan kriteria hasil:

-

-

 Nadi dan tekanan darah dala m batas normal selama melakukan aktifitas Tidak ada nyeri dada /rasa tidak nyaman, dispnea, tidak terjadi  peningkatan disritmia selama melakukan aktivitas Pasien mengatakan kesiapan untuk melakukan ADL/kegiatan sehari-hari dan aktivitas rutin di rumah

Antisipasi insersi dari intraaortic ballon.

meningkatkan perfusi koroner dan meringankan kemungkinan spasme koroner. 7.

Peralatan ini membantu memperbaiki aliran darah arteri koroner selama diastol.

 Excersice promotion Cardiac care  Rehabilitasi Teaching  Prescribe Exercise/Activity I ndependent Action

I ndependent Action

1.

Kaji aktivitas pasien sesuai dengan toleransi dan kebiasaan yang dilakukan sebelum sakit

1.

Informasi ini dapat menyediakan informas

2.

Kaji nadi, tekanan darah dan ritme jantung sebelum aktivitas dan saat aktivitas.

2.

Pasien yang dirawat inap di rumah sakit perlu diobservasi dan membutuhkan tambahan oksigen dan monitorin g telemetry.

3.

Kaji emosi pasien dalam kesiapan untuk meningkatkan aktivitas

3.

Banyak pasien dengan infark miokard masih menolak jika mempunyai serangan jantung, untuk pasien dengan post i nfark miokard atau  pasien pembedahan harus berhati -hati dalam menghadapi penyebab ketidaknyamanan.

4.

Bebeapa pasien dengan riwayat tidak ada  prioritas mungkin lebih penting unt u dilakukan

4.

Kaji tingkat motivasi dan inisiasikan program latihan pasien rawat jalan.

supervisi untuk memfasilitasi kepatuhan. Tetapi,  pasien yang lain lebih un tuk beraktifitas secara mandiri di rumah, misalnya bersepeda. 5.

Aktifitas fisik meningkatkan kebutuhan jantung. Monitor secara ketat respon pasien untu menyiapkan guidlines untuk mengoptimalkan  progress aktivitas.

Kaji saturasi oksigen

6.

Saturasi lebih dari 90% direkomendasikan. Penurunan saurasi membutuhkan oksigen tambahan selama aktifitas dan penurunan aktivitas.

Kaji persepsi dar usaha yan dibutuhkan untuk menunjukkan setiap aktivitas.

7.

Skala Borg menggunakan rating dari 6-20 mempengauhi penerimaan pengeluaran tenaga.rating 11 -13 adalah dapat digunakan untuk pasien rawat inap. Sedangkan untuk  pasien rawat jalan 11-15.

5.

Monitor respon untuk penignkatan aktivitas. Tanda respon yang abnormal meliputi: a.  Heart rate di luar raentang normal (tergantung dari baseline dan tahap dari recovery)  b.  Nadi lebih dari 20 kali/menit d i ata normal, atau lebih dari 120 kali/menit (terutama untuk pasien rawat inap) c.  Nyeri dada atau rasa tidak nyaman, dispnea d. Terjadinya peningkatan disitmia seperti  bradikardia, gejala suprave ntrikular takikardia e. Kelemahan f. Penurunan 15-20 mmHg atau lebih, atau diastolik tekanan darah lebih dari 110 mmHg g. Hasil EKG abnormal h. Pusing, mata berkunang-kunang

6.

7.

Tindakan Kolaborasi 8. Cardiac Rehabilitation Activity Progression : a. Aktifitas di bed  b. Pelatihan ROM pada bed

Tindakan Kolaborasi 8. Latihan Rom mengurangi resiko tromboemboli. Pada saat pertama udu di kursi mengurangi  postural hipotensi dan mempromote fungsi paru

supervisi untuk memfasilitasi kepatuhan. Tetapi,  pasien yang lain lebih un tuk beraktifitas secara mandiri di rumah, misalnya bersepeda. 5.

Aktifitas fisik meningkatkan kebutuhan jantung. Monitor secara ketat respon pasien untu menyiapkan guidlines untuk mengoptimalkan  progress aktivitas.

Kaji saturasi oksigen

6.

Saturasi lebih dari 90% direkomendasikan. Penurunan saurasi membutuhkan oksigen tambahan selama aktifitas dan penurunan aktivitas.

Kaji persepsi dar usaha yan dibutuhkan untuk menunjukkan setiap aktivitas.

7.

Skala Borg menggunakan rating dari 6-20 mempengauhi penerimaan pengeluaran tenaga.rating 11 -13 adalah dapat digunakan untuk pasien rawat inap. Sedangkan untuk  pasien rawat jalan 11-15.

5.

Monitor respon untuk penignkatan aktivitas. Tanda respon yang abnormal meliputi: a.  Heart rate di luar raentang normal (tergantung dari baseline dan tahap dari recovery)  b.  Nadi lebih dari 20 kali/menit d i ata normal, atau lebih dari 120 kali/menit (terutama untuk pasien rawat inap) c.  Nyeri dada atau rasa tidak nyaman, dispnea d. Terjadinya peningkatan disitmia seperti  bradikardia, gejala suprave ntrikular takikardia e. Kelemahan f. Penurunan 15-20 mmHg atau lebih, atau diastolik tekanan darah lebih dari 110 mmHg g. Hasil EKG abnormal h. Pusing, mata berkunang-kunang

6.

7.

Tindakan Kolaborasi 8. Cardiac Rehabilitation Activity Progression : a. Aktifitas di bed  b. Pelatihan ROM pada bed

c. d. e. 9.

Tindakan Kolaborasi 8. Latihan Rom mengurangi resiko tromboemboli. Pada saat pertama udu di kursi mengurangi  postural hipotensi dan mempromote fungsi paru

Duduk di kursi untuk 30-60 menit 3 kali sehari sesuai dengan toleransi pasien Jalan 75 sampai 100 kaki di halaman 2 sampai 3 kali sehari  Naik tangga

Untuk pasien dengan masalah muskulo dan neuro, untuk ambulasi dapat dilakukan dengan menggunakan alat bantu.

Sebelum pasien pulang 10. Berikan periode istirahat yang adekuat sebelum dan sesudah aktifitas

yang lebih baik dan latihan dapat mempertahankan kekuatan otot. Peningkatan kecepatan meningkatkan level aktivitas.

9.

Membantu mengurangi konsumsi eergi selama aktifitas fisik.

Sebelum pasien pulang 10. Istirahat menurunkan kerja jantung dan menyediakan waktu untuk konservasi energi dan pemulihan

11. Berikan dukungan emosional ketika aktifitas meningkat

11. Pasien mungkin takut untuk aktifitas yang  berlebihan dan berpoten si adanya kerusakan  jantung

12. Sediakan catatan untuk guidline aktivitas  pasien pada saat program aktivitas d i rumah

12. Latihan harus bersifat individual, karena setiap  pasien memiliki kecepatan unt uk pemulihan masing-masing. 13. Warm up  bertujuan untuk memfasilitasi transisi  jantung dan tubuh dari keadaan istirahat ke aktivitas fisik. Latihan cool down memfasilitasi  penyesuaian hemodinamik dan penge mbalian heart rate dan tekanan darah mendekati rentang normal.

13. Instruksikan untuk latihan warm up dan cool down

Program pada pasien rawat jalan: 14. Bantu klien untuk menetapkan tujuan jangka  panjang dan jangka pendek yang sesuai dengan pasien

15. Desain rencana individual meliputi intensitas, durasi, frekuensi, dan gaya latihan

14.

Beberapa pasien hanya berminat untuk mendapatkan kekuatan setelah kejadian jantung, sedangkan pasien yang lain termotivasi untuk meningkatkan kapasitas kemampuan dengan memulai aktifitas gaya hidup baru. 15. Usia dan tingkat aktivitas harus dipertimbangkan pada pembuatan desain aktifitas. Meskipun keuntungannya sama dengan pasien yang lebih muda, pada pasien yang lebih tua membutuhan warm up dan cool up yang lebih banyak waktunya. Intensitas

c. d. e. 9.

Duduk di kursi untuk 30-60 menit 3 kali sehari sesuai dengan toleransi pasien Jalan 75 sampai 100 kaki di halaman 2 sampai 3 kali sehari  Naik tangga

Untuk pasien dengan masalah muskulo dan neuro, untuk ambulasi dapat dilakukan dengan menggunakan alat bantu.

Sebelum pasien pulang 10. Berikan periode istirahat yang adekuat sebelum dan sesudah aktifitas

Sebelum pasien pulang 10. Istirahat menurunkan kerja jantung dan menyediakan waktu untuk konservasi energi dan pemulihan

12. Sediakan catatan untuk guidline aktivitas  pasien pada saat program aktivitas d i rumah

12. Latihan harus bersifat individual, karena setiap  pasien memiliki kecepatan unt uk pemulihan masing-masing. 13. Warm up  bertujuan untuk memfasilitasi transisi  jantung dan tubuh dari keadaan istirahat ke aktivitas fisik. Latihan cool down memfasilitasi  penyesuaian hemodinamik dan penge mbalian heart rate dan tekanan darah mendekati rentang normal.

15. Desain rencana individual meliputi intensitas, durasi, frekuensi, dan gaya latihan

16. Secara bertahap sesuaikan durasi dan atau intensitas dari latihan sampa target HR tercapai. 17. Berikan instruksi sesuai dengan warm up dan cool down latihan.

18. Instruksikan untuk memonitor toleransi dan respon yang abnormal untuk melakukan latihan. 19. Ajarkan pasien bagaimana untuk memonitor nadi 20. Kuatkan untuk efek positif dari latihan dalam memperbaiki kualitas hidup

21. Berikan umpan balik positif untuk usaha  pasien

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam koping adekuat dengan kriteria hasil: Klien menunjukkan ketenangan dan  percaya pada perawatan medis.

Membantu mengurangi konsumsi eergi selama aktifitas fisik.

11. Pasien mungkin takut untuk aktifitas yang  berlebihan dan berpoten si adanya kerusakan  jantung

Program pada pasien rawat jalan: 14. Bantu klien untuk menetapkan tujuan jangka  panjang dan jangka pendek yang sesuai dengan pasien

Ketakutan Faktor yang berhubungan Lingkungan ICU Tidak familiar dengna perawatan  postoperatif Perubahan komunikasi sekunder dari intubasi Ketergantungan pada peralatan mekanik Ancaman nyeri berhubungan dengan  pembedahan besar Ancaman kematian

9.

11. Berikan dukungan emosional ketika aktifitas meningkat

13. Instruksikan untuk latihan warm up dan cool down

10

yang lebih baik dan latihan dapat mempertahankan kekuatan otot. Peningkatan kecepatan meningkatkan level aktivitas.

 NIC:  Anxiety reduction  Preparatory Sensory  Information  Emotional Support Tindakan Mandiri 1. Kenali tingkat takut pasien. Catat tanda dan gejala, khususnya komunikasi nonverbal.

14.

Beberapa pasien hanya berminat untuk mendapatkan kekuatan setelah kejadian jantung, sedangkan pasien yang lain termotivasi untuk meningkatkan kapasitas kemampuan dengan memulai aktifitas gaya hidup baru. 15. Usia dan tingkat aktivitas harus dipertimbangkan pada pembuatan desain aktifitas. Meskipun keuntungannya sama dengan pasien yang lebih muda, pada pasien yang lebih tua membutuhan warm up dan cool up yang lebih banyak waktunya. Intensitas

16.

17.

18.

19.

 biasanya dipandu oleh target heart rate yaitu 20 denyutan/ menit diatas kedudukan heart rate  pada saat istirahat. Untuk pasie yang belum familiar dengan latihan atau dengan komplikas, akan ada beberapa sesi untuk mencapai target HR. Streching  mendorong fleksibilitas dan menyiapkan otot dan sendi untuk menerima stress dari latihan. Cool down sangat penting karena dapat membantu memompa darah ynag menggenang pada otot untuk kembali ke tubuh  bagian atas. Kegiatan ini juga untuk mencegah adanya rasa sakit pada daerah otot. Kegiatan ini khususnya sangat penting untuk pasien yang  berumur tua untuk melakukan warm up dan cool down yang adekuat. Jantung pasien harus diperhatikan untuk tadatanda peringatan adanya keabnormalan,, untuk itu apabila ada tanda abnormal hentikan latihan. HR di pantau selama intensitas dan durasi latihan

20. Penelitian tentang program rehabilitasi jantung dilaporkan bahwa secara signfikan dapat mengurangi kematian pada pasien dengan CAD (Coronary Artery Disease) 21. Umpan balik positif dapat memfasilitasi kepatuhan apabila suatu saat mengalami kesulitan dalam merubah kebiasaan.  NIC:  Anxiety reduction  Preparatory Sensory  Information  Emotional Support Tindakan Mandiri 1. Mengontrol takut dapat membantu mengurangi reaksi psikologis yang dapat memperburuk kondisi dan meningkatkan kosumsi oksigen.

16. Secara bertahap sesuaikan durasi dan atau intensitas dari latihan sampa target HR tercapai. 17. Berikan instruksi sesuai dengan warm up dan cool down latihan.

16.

17.

18. Instruksikan untuk memonitor toleransi dan respon yang abnormal untuk melakukan latihan. 19. Ajarkan pasien bagaimana untuk memonitor nadi 20. Kuatkan untuk efek positif dari latihan dalam memperbaiki kualitas hidup

21. Berikan umpan balik positif untuk usaha  pasien

10

Ketakutan Faktor yang berhubungan Lingkungan ICU Tidak familiar dengna perawatan  postoperatif Perubahan komunikasi sekunder dari intubasi Ketergantungan pada peralatan mekanik Ancaman nyeri berhubungan dengan  pembedahan besar Ancaman kematian

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam koping adekuat dengan kriteria hasil: Klien menunjukkan ketenangan dan  percaya pada perawatan medis.

 NIC:  Anxiety reduction  Preparatory Sensory  Information  Emotional Support Tindakan Mandiri 1. Kenali tingkat takut pasien. Catat tanda dan gejala, khususnya komunikasi nonverbal.

18.

19.

 biasanya dipandu oleh target heart rate yaitu 20 denyutan/ menit diatas kedudukan heart rate  pada saat istirahat. Untuk pasie yang belum familiar dengan latihan atau dengan komplikas, akan ada beberapa sesi untuk mencapai target HR. Streching  mendorong fleksibilitas dan menyiapkan otot dan sendi untuk menerima stress dari latihan. Cool down sangat penting karena dapat membantu memompa darah ynag menggenang pada otot untuk kembali ke tubuh  bagian atas. Kegiatan ini juga untuk mencegah adanya rasa sakit pada daerah otot. Kegiatan ini khususnya sangat penting untuk pasien yang  berumur tua untuk melakukan warm up dan cool down yang adekuat. Jantung pasien harus diperhatikan untuk tadatanda peringatan adanya keabnormalan,, untuk itu apabila ada tanda abnormal hentikan latihan. HR di pantau selama intensitas dan durasi latihan

20. Penelitian tentang program rehabilitasi jantung dilaporkan bahwa secara signfikan dapat mengurangi kematian pada pasien dengan CAD (Coronary Artery Disease) 21. Umpan balik positif dapat memfasilitasi kepatuhan apabila suatu saat mengalami kesulitan dalam merubah kebiasaan.  NIC:  Anxiety reduction  Preparatory Sensory  Information  Emotional Support Tindakan Mandiri 1. Mengontrol takut dapat membantu mengurangi reaksi psikologis yang dapat memperburuk kondisi dan meningkatkan kosumsi oksigen.

2.

Orientasikan ke lingkungan perawatan

2.

Suasana yang gaduh dan pencahayaan yang erlalu terang pada unit perawatan intensif dapat meningkatkan julah stimuli sensori pasien dan menambah tingkat kecemasan.Pasien dan keluarga membutuhkan untuk mengetahui sumber suara kegaduhan seperti suara normal mesin ventilator, monitor peralatan, dan peralatan mekanik ventricular assist.

3.

Tunjukkan ketenangan, dan percaya diri.

3.

Pendekatan ini meningkatkan perasaan keamanan  pasien.

4.

Hindari pembicaraan yang tidak penting diantara perawat di depan pasien.

4.

Tindaan ini bertujuan untuk mengurangi miskonsepsi dan ketakutan atau kecemasan pasien.

5.

Untuk pasien dengan intubasi sediakan alat untuk komunikasi nonverbal(kertas, pensil).

5.

Ketidakmampuan pasien untuk berbicara dapat menambah kecemasan pasien.

6.

Dorong kunjungan keluarga

6.

Tindakan Kolaboratif 7. Jelaskan tujuan dari tubes, alat monitoring, medication pump dan peralatan yang lain dan alat-alat yang menjadi bagian dari perawatan  postoperasi. Jelaskan setiap prosedur sebe lum melakukan tindakan.

8.

Sediakan pengobatan nyeri pada saat pertama tanda tidak kenyamanan.

(Sumber: Gulanick, 2011; Herdman, 2012; Wilkinson, 2009; Wilson, Karen, 2008 )

Pengunjung dapat mendorong perasaan aman, dan  pasien tidak merasa sendiri. Tindakan Kolaboratif 7. Miskonsepsi tentang penggunaan peralaan dapat menambah keakutan pasien terhadap kegagalan  peralaan dan ketergantu ngan pada mesin. Informasi dapat menimbulkan kepercayaan atau kepercayaan diri pada managemen medis. Tetapi, tingkat kecemasan yang tinggi dapat menurunkan tingkat konsentrasi dan terhambat dalam mendapatkan informasi. 8.

Keefecktifan managemen nyeri akan mengurangi ketidaknyamanan dan ketakutan pasien.

2.

Orientasikan ke lingkungan perawatan

2.

Suasana yang gaduh dan pencahayaan yang erlalu terang pada unit perawatan intensif dapat meningkatkan julah stimuli sensori pasien dan menambah tingkat kecemasan.Pasien dan keluarga membutuhkan untuk mengetahui sumber suara kegaduhan seperti suara normal mesin ventilator, monitor peralatan, dan peralatan mekanik ventricular assist.

3.

Tunjukkan ketenangan, dan percaya diri.

3.

Pendekatan ini meningkatkan perasaan keamanan  pasien.

4.

Hindari pembicaraan yang tidak penting diantara perawat di depan pasien.

4.

Tindaan ini bertujuan untuk mengurangi miskonsepsi dan ketakutan atau kecemasan pasien.

5.

Untuk pasien dengan intubasi sediakan alat untuk komunikasi nonverbal(kertas, pensil).

5.

Ketidakmampuan pasien untuk berbicara dapat menambah kecemasan pasien.

6.

Dorong kunjungan keluarga

6.

Tindakan Kolaboratif 7. Jelaskan tujuan dari tubes, alat monitoring, medication pump dan peralatan yang lain dan alat-alat yang menjadi bagian dari perawatan  postoperasi. Jelaskan setiap prosedur sebe lum melakukan tindakan.

8.

Sediakan pengobatan nyeri pada saat pertama tanda tidak kenyamanan.

Pengunjung dapat mendorong perasaan aman, dan  pasien tidak merasa sendiri. Tindakan Kolaboratif 7. Miskonsepsi tentang penggunaan peralaan dapat menambah keakutan pasien terhadap kegagalan  peralaan dan ketergantu ngan pada mesin. Informasi dapat menimbulkan kepercayaan atau kepercayaan diri pada managemen medis. Tetapi, tingkat kecemasan yang tinggi dapat menurunkan tingkat konsentrasi dan terhambat dalam mendapatkan informasi. 8.

Keefecktifan managemen nyeri akan mengurangi ketidaknyamanan dan ketakutan pasien.

(Sumber: Gulanick, 2011; Herdman, 2012; Wilkinson, 2009; Wilson, Karen, 2008 )

BAB III STUDI KASUS 3.1 Biodata Nama

: Tn.M

Umur

: 58 Tahun

Dx preoperasi

: Three Vessel Disease  dengan oklusi LAD 90%

 proksimal, LCX 100% proksimal, dan RCA 99% Proksimal. 3.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Klien megatakan kontrol ke Poli jantung pasca operasi CABG hari ke 20,  pasien mengeluh kalau digunakan jalan- jalan ringan disekitar rumah terasa  berdebar dan sedikit sesak. Pasien mengatakan selama ini tidak pernah mengikuti rehabilitasi jantung. Kadang masih terasa nyeri didaerah luka operasi 3.3 Pemeriksaan

Tekanan darah

: 110/ 90 mmHg

 Nadi

: 98 x/menit

BAB III STUDI KASUS 3.1 Biodata Nama

: Tn.M

Umur

: 58 Tahun

Dx preoperasi

: Three Vessel Disease  dengan oklusi LAD 90%

 proksimal, LCX 100% proksimal, dan RCA 99% Proksimal. 3.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Klien megatakan kontrol ke Poli jantung pasca operasi CABG hari ke 20,  pasien mengeluh kalau digunakan jalan- jalan ringan disekitar rumah terasa  berdebar dan sedikit sesak. Pasien mengatakan selama ini tidak pernah mengikuti rehabilitasi jantung. Kadang masih terasa nyeri didaerah luka operasi 3.3 Pemeriksaan

Tekanan darah

: 110/ 90 mmHg

 Nadi

: 98 x/menit

CRT

: < 3 detik

RR

: 20 x/mnt

TB

: 160 cm

BB

: 80 kg

IMT= IMT= IMT=

BB (Kg ) TB (m)2 80 kg (1,6 m)2 80 kg 2,56 m2

IMT= 31,25 Kesimpulan pasien obesitas

3.4 Jawaban Soal Case Study 1. Fisiologi terjadinya a. Sesak Sesak napas atau dispneu terjadi dari beberapa mekanisme yaitu seperti

apabila ruang fisiologis meningkat maka akan menyebabkan gangguan pertukaran gas oksigen dan karbondioksida sehingga menyebabkan ventilasi meningkat sehingga terjadi sesak napas. Apabila terjadi peningkatan tahanan jalan nafas maka akan terjadi dispneu. Dispneu dapat terjadi pada orang yang mengalami penurunan compliance paru. Apabila kemampuan compliance  paru semakin rendah maka gradien tekanan gradien tansmural semakin besar agar pada saat inspirasi pengembangan paru normal. Penyebab penurunan compliance  paru dapat bermacam-macam dapat disebabkan oleh gangguan jantung, gangguan pada paru, dan penyakit lain. Pada dispneu yang disebabkan oleh penyakit jantung yaitu muncul pada saat melakukan aktifitas jasmani yang agak berat dan keadaan ini terus berlanjut. Pada Tn.M terjadi sesak napas bisa dikarenakan adanya CAD kembali setelah postoperasi. Hal ini dapat disebabkan oleh karena Tn.M tidak mengikuti rehabilitasi. Reference:

Kasper, et

al.(2005). Harrison’s Principles of Internal Medicine Vol. 2 16th

Edition. USA: Mc Graw Hill. b. Berdebar

Palpitasi dapa disebabkan oleh adanya ekstrasistol. Kontraksi prematur dan denyut pasca prematur sering diluiskan dengan bunyi pukulan”plok”.  Pause menyusul kontraksi prematur dapat dirasakan sebagai suatu penghentian denyut  jantung yang sesungguhnya. Kontraksi ventrikel pertama setelah  pause dirasakan sebagai denyut yang luar biasanya. Palpitasi dapat disebabkan oleh: 1. Ekstrasistol Apabila eksrasistol banyak, dapat dideferensiasi klinis dai fibrilasi atrial. Pada orang yang tidak mempunyai penyakit jantung serius, frekuensi ekstra sistol akan berkurang dan kemudian menghilang ketika frekuensi

 jantung meningkat sedangkan ireguaritas ventrikuler dari fibrilasi atrial  bertambah. 2. Takikardia Takikardia merupakan penyebab palpitasi yang umum. Takikardia ventrikuler merupakan salah satu aritmia yang paling serius dan jarang  bermanifestasi menjadi palpitasi. 3. Penyebab lain Penyebab lain palpitasi adalah tirotoksik, hipoglikemia, demam dan obat. 4. Cemas Palpitasi juga dapat menggambarkan keadaan cemas. Palpitasi biasanya  berhubungan dengan takikardia sinus. 5. Fibrilasi Atrium Palpitasi dapat terjadi karena adanya fibrilasi atrium yang terjadi ketika atrium tidak berkontraksi secara sistematis dan terkoordinasi. Keadaan ini diduga terjadi karena adanya peningkatan regangan atrium dan terdapatnya sirkuit reentrant multiple dalam miokardium atrium sehingga timbul pola detak jantung ynag tidak teratur dan berubah-ubah (Chang, Ester, et al, 2006). Pada Tn.M terjadi berdebar

bisa dikarenakan adanya disritmia yang

merupakan komplikasi post operasi CABG. References:

Chang, Ester, et al. (2006).  Paofisiologi Aplikasi Pada Praktik Keperawatan. Jakarta: EGC. Isselbacher, et al.(1996). Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Volume 1  Edisi 13. Jakarta: EGC.

Skema Fisiologi Terjadinya Sesak dan Berdebar Post CABG

Tidak mengikuti rehabilitasi jantung

Revaskularisasi tidak maksimal

Komplikasi

Trombosis

Oklusi Cardiac Output Menurun

Suplai Oksigen ke perifer kurang

Menyumbat daerah arteri

Aktivitas Meningkatkan kebutuhan Oksigen

Metabolisme anaerob

Asam laktat

 Acute coronary  sindrome

Mengganggu distribusi Oksigen

Suplai oksigen ke  jantung berkurang

2 mol ATP

Asam piruvat Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Peningkatan denyut jantug Kompensasi paru untuk memenuhi kebutuhan Takikardi

Klien merasa jantung  berdebar

Klien merasa sesak

c. Nyeri

Pada Tn.M telah dilakukan operasi CABG, pada saat pelaksanaan CABG  prosesnya adalah sebagai berikut: Sternotomi

Transduksi (Luka)

 Nociceptors melepaskan neurotransmitter (melepaskan zat kimia antara lain prostaglandin, histamin,

 Neurotransmitter mengaktifkan potensial aksi dari lebih banyak nocireceptors

Transmisi/ Pengiriman Informasi dikirikim melalui serabut saraf A delta

Saraf tulang belakang mengirimkan impuls lain ke sentral yang lebih tinggi melalui saluran

Persepsi nyeri Talamus mengirimkan ke daerah kortikal dari otak untuk roses informasi Modulasi Menghambat atau meningkatkan oleh hipotalamus, pons, dan korteks somatosensori untuk mem roses dan men irimkan stimulus n eri Respon refleks suprasegmental dan kortikal

Peningkatan tonus otot lurik dan spasme

Peningkatan konsumsi oksigen dan  produksi asam laktat

Reference:

Peningkatan tonus simpatis dan stimulasi hipotalamus

Stimulasi saraf simpatis menyebabkan takikardia, peningkatan curah jantung sekuncup, kerja jantung serta konsumsi oksigen miokard

Hardin, Sonya R. Dan Roberta Kaplow.(2010). Cardiac Surgery Essential For Critical Care Nursing . USA: Jones and bartlett Publisser. d. Thr ee Vessel s Di sease 

Three vessels disease terjadi apabila terdapat sumbatan pada arteri koroner sebanyak 3 sumbatan. Sumbatan ini dapat disebabkan oleh adanya atrosklerosis. Obesitas

Adiponektin menurun

Antiinflamasi menurun

Disfungsi endotel

Antiaterogenik meurun

Molekul adhesi keluar

Makrofag keluar sepanjang dindin arteri

Menarik monosit

Migrasi

T-cell interaksi dengan antigen

Aktivasi dan Mengeluarkan

Meningkatkan aterogenesis

Peningkatan serat kolagen

Penipisan  fibrous cap

Ruptur

Aktifasi koagulasi

2. Fisiologi Operasi CABG

CABG diindikasikan untuk pasien dengan angina yang sulit disembuhkan dengan intervensi coronary percutaneous seperti tindakan anfioplasty,  stenting  karena tidak berhasil, atau lokasi serta morfologi lesi. Selanjutnya, dapat dijumpai pasien dengan CAD ( Coronary Artery  Disease) menunjukkan hasil yang lebih baik setelah melakukan operasi revasularisasi. CABG merupakan pilihan pengobatan untuk pasien dengan stenosis pada arteri koroner besar kiri yang menimbulkan stenosis lebih dari 70%  pada  Proximal left anterior descending dan arteri circumflex. CABG juga direkomendasikan untuk pasien yang mengalami penyakit arteri korone difus (three  atau more vessels), khususnya apabila terdapat disfungsi ventrikel, diinduksi

iskemia,

atau

pasien

dengan

diabetes.

Pembedahan

juga

direkomendasikan untuk pasien dengan two vessels disease yang melibatkan  proximal LAD ( Left Anterior Descending ). Teknik cangkok bypass  adalah dengan membuat hubunganantara aorta dengan arteri koroner di daerah distal dari stenosis (Davey, Patric, 2005). b) On Pump Sur ger y

Pada proses pembedahan “on pump surgery” menggunakan CPB (Cardio  Pulmonary Bypass). Proses dari CPB (Cardio Pulmonary Bypass) digunakan untuk sementara waktu. CPB meliputi pengalihan darah vena dari atrium kanan atau vena cava ke extracorpereal axygenator   dan mengembalikan darah yang  beroksigenasi ke sistem atrium pasien. Sirkuit extracorpereal   digunakan untuk CPB berisi cannula untuk memindahkan dan mengembalikan darah, centrifugal atau roller  pump  menyediakan aliran nonpulsatile, dan oksigenator digunakan untuk pertukaran oksigen dan karbondioksida. Selanjutnya heat exchanger  mengontrol temperatur tubuh dengan cara mengahangatkan atau mendinginkan darah yang melewati daerah perfusi, penyaring berlokasi pad aseluruh daerah untuk mengalihkan udara dan partikel. Tahapan pada CPB adalah sebagai berikut: 4) Canulasi

Drainage vena biasanya dicapai oleh lekatan canulasi pada atrium kanan, dengan distal akhir dari posisi canul ada pada daerah vena cava inferior. Pengembalian arteri dari bypass pump  dicapai dngan menyisipkan sebuah canul melewati benang jahitan di aorta ascending , proximal ke arteri innominate. Cross clamp  digunakan pada aorta untuk mengisolasi janung dari darah yang kembali melewati canul arteri. Lubang diletakka pada dasar aorta atau apex ventrikular untuk dekompresi jantung, mencegah adanya distensi pda ventrikel kiri pada saat aorta di klem. 5) Kardioplegi Selama canulasi untuk bypass, satu lagi kateter juga diletakkan untuk infus cairan cardioplegi yang berisi cairan tinggi kalium yang dialirkan ke sirkulasi koroner. Cairan cardioplegi yang berisi cairan tinggi kalium ini untuk menginduksi diastolic arrest   secara cepat. Komponen tambahannya bermacammacam, tetapi khususnya meliputi substrat yang mengoptimalkan metabolisme sel dan meminimalkan kerusakan sel. Biasanya darah ditambahkan pada cairan kardioplegi untuk meningkatkan pengiriman suplai oksigen ke daerah mio kard. Temperatur dari cairan tersebut dapat 4 0C (cold cardioplegia) atau 370C (warm cardioplegia) dan mungkin diberikan secara terus menerus atau hanya sementara.  Antegrade cardioplegi disampaikan dibawah tekanan yang melalui kateter yang terletak di aorta ascending , posisi proksimal ke aortic cross clamp. Distribusi dari antegrade cardioplegi dibatasi oleh keparahan arteri yang stenosis, meninggalkan sebagian dari miokar yang berisiko untuk mengalami injuri iskemi. Sebagai alternatifnya, retrograde ardioplegi diperbolehkan untuk perfusi melalui sistem vena jantung (venous system), dan dicapai dengan menggunakan kateter yang diletakkan pada sinus koroner. 6) Cardiopulmonary Bypass Adjuncts  Adjunct digunakan untuk memperbesar atau menambahkan perfusi  jaringan pada saat dalam keadaan bypass. Pasien diberi antikoagulas denga heparin untuk meminimalkan bekuan darah/clotting seperti pada saat darah  bertemu dengan kompnen asing pada saat di dalam mesin bypass. Keadekuatan  pemberian heparin dibuktikan dengan memonitor ACT ( Activated Clotting Time).

Biasanya ACT dbawah 400 dan 480 detik selama bypass. Setelah dipisah dari CPB, proamine diberikan untuk memutar atau melawan efek heparin. Hipotermia yang sistemik juga digunakan selama proses bypass untuk memperoteksi jaringan tubuh dengan menurunkan kebutuhan metabolik. Penurunan kebutuhan metabolik dapat memugkinkan jaringan menoleransi aliran  perfusi yang rendah. Temperatur biasanya turun diantar 280C-320C. Hemodilusi digunakan saat bypass  membantu untuk mencegah penngkatan viskositas yang normalnya dihasilkan oleh hipotermia.  Extracorporeal circuit   dilengkapi dengan 1-1.5 liter cairan kristaloid yag menghasilkan nilai hematokrit (Hct) 20%-25% pada saat bypass. Manitol (Osmitrol) atau furosemid (Lasix) diberikan untuk meningkatkan diuresis  postoperasi yang dapat membantu menetralkan hemodilusi. Selama dilakukan CPB darah terkena sejumlah permukaan asing yang menyebabkan kerusakan elemen darah seperti sel darah putih, sel darah merah, dan trombosit. Sirkulasi extracorporeal menghasilkan respon inflamasi. Hal ini menginisiasi adanya perubahan fisiologis meliputi peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan sirkulasi katekolamin, dan kerusakan koagulasi. Respon terhadap CPB berkontribusi terhadap masalah klinis yang ditemukan pada periode awal postoperasi .

Gambar 3.1 Ilustrasi Proses On Pum p Sur ger y c) Off Pump Sur gery

Off pump coronary artery (OPCAB) sekarang digunakan rata-rata 20%25% kasus. Pada OPCAB tidak seperti pembedahan pada CPB, pada off pump membutuhkan jantung pasien untuk menyediakan keadekuatan perfusi jaringan tubuh. Hemodinamik jantung mungkin masih bisa dikompensasi selama prosedur kedua untuk posisi jantung, disritmia, atau iskemik. Pasien membutuhkan monitoring

selama

operasi,

umumnya

difasilitasi

oleh

tranesofageal

echocardiografi (TEE). Kateter arteri pulmonal menyediakan curah jantung yang  berkelanjutan dan mencampur saturasi venous oxygen(SVO2), data dihasilkan dipergunakan unutk memonitoring. Cairan, vasopressor, atau agen inotropik dibutuhkan selama operasi untuk mempertahankan keadekuatan curah jantung dan tekanan darah. Pada waktu yang  bersamaan, intra aortic ballon pump  (IABP) juga digunakan untuk mendukung hemodinamik. Variasi dari insisi digunakan pada pembedahan off-pump. Pada prosedur minimally invasive direct coronary artery bypass graft ( MIDCABG), insisi kecil sekitar 2 inchi pada iga ke-4 pada left anterior thoracotomy  digunakan untuk mengambil LIMA ( Left Internal Mammary Artery), yang dianastomosiskan di LAD. Pendekatan standart median sternotomi dengan retraksi cardio dan sistem stabilisasi

pada

umumnya

dibutuhkan

oelh

multivessel

disease  untuk

revaskularisasi. Jaringan arteri koroner distal dapat dibypass dan proksimal dianastomosiskan dengan  partial ascending aortic croos clamping .

Karena

 partial aortic clamp dibutuhkan untuk pembedahan ini, risiko tromboemboli  berhubungan dengan manipulasi dari aorta. Pelaksanaan pembedahan bypass  pada pendetakaan jantung menemui  beberapa kesulitan teknis. Pertama, perpindahan dari arteri koroner menghambat  penjahitan. Kedua, aliran darah ke segmen arteri dipilih untuk anastomosis untuk sementara dihentikan, mnggunakan khususnya loops yang mengoklusi jaringan. Hal-hal ini menghasilkan iskemik, khususnya pada pasien dengan pembatasan aliran kolateral dan mendepresi fungsi ventrikel.

Beberapa teknik digunakan untuk fasilitas prosedur pembedahan selama  proses

beating heart . Perikardium dibuka dan peralatan stabilisasi digunakan

untuk meminimalkan pergerakan dinding pada daerah anastomosis. Peralatan tersebut dilekatkan untuk menstabilisasi lengan dan bekerja dengan kompresi atau  suction untuk mengimobilisasi daerah tersebut. Obat menurunkan heart rate secara sementara seperti esmolol atau transient cardiac asystole seperti adenocrat dapat membatasi pergerakan jantung. Retraksi jahitan diletakkan pada tempat yang lebih dalam di perikardium untuk elevasi dan rotasi jantung agar jaringan  posterior mungkin bypassed . Jenis lainnya dari posisi aparat menggunakan suction untuk menarik jantung untuk membuka jaringan lebih baik. Anastesi

dibutuhkan

untuk

pembedahan

off-pump  sama

dengan

 pembedahan konvesional ettapi tipe  short acting digunaka untuk memfasilitasi extubasi . Antikoagulasi dibutuhkan selama pembedahan off-pump  untuk mencegah adanya clotting . Temperatur klien diturunkan pada saat pembedahan sehingga suhu tubuh membutuhkan untuk dipertahankan dengan air yang hangat. OPCAB dilakukan dengan cara melewati median sternotomy insisi atau melalui insisi thoracotomy. OPCAB dikenal juga dengan MIDCAB. Pembedahan  Robotic Assisted Coronary Artery (ROBOCAB) adalah tipe lain dari prosedur off pump yang dapat selesai dengan minimal invasif. Pada OPCAB, pembedah melihat graft pada saat jantung berdetak menggunakan instrumen untuk menstabilisasi jaringan miokard. Instrumen tersebut dikenal dengan stabiliser.

d Gambar 3.2 (a) Alat stabilisasi pada Off Pump Surgery (b) Stabilisasi LAD ( Left Anterior Descending ) (c) Proses Off Pump Surgery (d) Hasil dari Operasi CABG saluran baru telah dibuat

3. WOC Pada Tn.M

,

Obesitas

Adiponektin menurun

Antiinflamasi menurun

Disfungsi endotel

Antiaterogenik meurun

Molekul adhesi keluar

Makrofag keluar sepanjang dinding arteri

Menarik monosit

Proses inflamasi Migrasi

T-cell keluar

T-cell interaksi dengan antigen dan makrofa

Aktivasi dan Mengeluarkan Sitokin

Meningkatkan aterogenesis

Peningkatan serat kolagen

Penipisan fibrous cap

Ruptur

Aktifasi koagulasi

Menyumbat daerah arteri

CAD (Coronary Artery Disease) Dilakukan kateterisasi jantung

Terdapat sumbatan pada arteri koroner >70%

LCX 100%  proximal

LAD 90%  proksimal

RCA 99%  proksimal

Three Vessels Disease Komplikasi : Infark miokard Emboli Disritmia

Operasi CABG

Luka sternotomi

MK: Nyeri Post operasi MK: Cemas Tidak mengikuti rehabilitasi jantung

Komplikasi

Trombosis Pada Graft

Revaskularisasi tidak optimal Oklusi Cardiac Output  Menurun

MK: Penurunan curah jantung

Suplai Oksigen ke perifer kurang

MK: Intoleran Aktivitas

Menyumbat daerah arteri

Aktivitas  Acute coronary Meningkatkan kebutuhan Oksigen

MK: Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer

Metabolisme anaerob

MK: Gangguan Pertukaran Gas

MK: Penurunan  perfusi jaringan  jantung

Asam laktat

Mengganggu distribusi Oksigen

Suplai oksigen ke  jantung berkurang

2 mol ATP

Asam piruvat Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen PK: Disritmia

Takikardia MK: Perubahan Pola

Peningkatan denyut jantug Sesak napas

Kompensasi paru untuk memenuhi kebutuhan

4. Masalah Psikologi yang Muncul Pada Tn.M Masalah psikologis yang dapat muncul pada Tn.M adalah cemas dan takut (Perrin, 2009).

5. Diagnosa Keperawatan, Tujuan, Intervensi, dan Rasional Pada Tn.M No 1

Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume sekuncup

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam curah  jantung adekuat dengan kriteria hasil: Status kardiovaskuler klien membaik dengan indikator: 1.  Nadi perifer kuat 2. Tekanan darah sistol klien dalam rentang normal 3.  Nadi 60-100x/menit dan irama nadi reguler 4. Urinary output  lebih dari 30 cc/jam 5. Kapilari refill normal (kembali dalam waktu <3 detik) 6. Akral hangat 7. Tidak terjadi penurunan kesadaran 8. Suara jatung BJ I dan BJ II tunggal

Intervensi (NIC) Tindakan Mandiri 1. Kaji tekanan darah

Rasional Tindakan Mandiri 1. Tekanan darah adalah salah satu paramater fisioligis yang harus dimonitor. Sinus takikardia dan penngkatan tekanan darah dijumpai pada tahap awal yang bertujuan untuk memprtahankan keadekuata curah  jantung. Penurunan tekanan darah menandakan kondisi pasien memburuk.

2.

Kaji nadi dan Capillary Refil Time (CRT).

2.  Nadi yang lemah dengan pengurangan  stroke volume dan curah jantung. Capillary refill menjadi lambat.

3.

Kaji perubahan tingkat kesadaran.

3.

4.

Kaji irama dan frekuensi nafas.

4.  Nafas yang cepat dangkal adalah ciri dari  penurunan curah jantung.

5.

Kaji haluran urine.

5.

Mekanisme kompensasi sistem ginjal ketika tekanan darah menurun adalah dengan meretensi natriu dan cairan. Oliguria merupakan tanda klasik dari inadekuat  perfusi ginjal dari penurunan curah jantung.

6.

Gunakan oximetry nadi untuk memonitor saturasi oksigen, dan kaji arterial blood  gases.

6.

7.

Auskultasi suara nafas.

Oksimetri nadi berfungsi untuk memantau dan mendeteksi perubahan oksigenasi. Saturasi oksigen harus dipertahankan di atas 90%. Pada saat syok meningkat maka metabolisme aerob berhenti dan asidosis laktat kemudian terjadi peningkatan kadar karbondioksida dan pH.

8.

Monitor gambaran X-ray serial.

7.

Suara crackles jelas pada LVF tetapi tidak  pada RVF.

8.

Pada gambaran X-ray terdapat pembesaran  jantung, tanda peningkatan vaskular paru dan edema paru.

Tindakan Kolaboratif 9. Pertahankan hemodinamik dalam  parameter dengan titrasi obat-obat vasoaktif, yang biasanya digunakan yaitu: a. IV (intra vena) Nitrogliserin

Tanda awal dari hipoksia otak yaitu gelisah, kebingungan dan kehilangan kesadaran terjadi pada tahap selanjutnya.

Tindakan Kolaboratif 9. Rasional penggunaan obat yang sering digunakan:

a.  Nitrogliserin merupakan vasodilator yang bekerja pada vaskularisasi koroner, menurunkan spasme dari mammary graft , dan melebarkan sistem vena.

 b.  Nipride (Sodium Nitroprusside)

 b.  Nipride (Sodium Nitroprusside) adalah vasodilator yang menurunkan resistensi  pembuluh darah sistemik dan menurunkan tekanan darah. Peningkatan tekanan pada graft baru mungkin menyebabkan perdarahan.

c.

Dopamine

c.

Dopamine adalah inotrope dan vasopressor yang mempunyai efek yang  berbeda pad a dosis yang berbeda. Dosis rendah akan meningkatkan aliran darah ke ginjal. Dosis yang lebih tinggi meningkatkan SVR (Systemic Vascular  Resistant ) dan kontraktilitas.

d.

Dobutamine

d.

Dobutamine adalah inotrope yang meningkatkan kontraktilitas dengan sedikit vasodilatasi.

8.

Monitor gambaran X-ray serial.

Tindakan Kolaboratif 9. Pertahankan hemodinamik dalam  parameter dengan titrasi obat-obat vasoaktif, yang biasanya digunakan yaitu: a. IV (intra vena) Nitrogliserin

7.

Suara crackles jelas pada LVF tetapi tidak  pada RVF.

8.

Pada gambaran X-ray terdapat pembesaran  jantung, tanda peningkatan vaskular paru dan edema paru.

Tindakan Kolaboratif 9. Rasional penggunaan obat yang sering digunakan:

a.  Nitrogliserin merupakan vasodilator yang bekerja pada vaskularisasi koroner, menurunkan spasme dari mammary graft , dan melebarkan sistem vena.

 b.  Nipride (Sodium Nitroprusside)

 b.  Nipride (Sodium Nitroprusside) adalah vasodilator yang menurunkan resistensi  pembuluh darah sistemik dan menurunkan tekanan darah. Peningkatan tekanan pada graft baru mungkin menyebabkan perdarahan.

c.

Dopamine

c.

Dopamine adalah inotrope dan vasopressor yang mempunyai efek yang  berbeda pad a dosis yang berbeda. Dosis rendah akan meningkatkan aliran darah ke ginjal. Dosis yang lebih tinggi meningkatkan SVR (Systemic Vascular  Resistant ) dan kontraktilitas.

d.

Dobutamine

d.

Dobutamine adalah inotrope yang meningkatkan kontraktilitas dengan sedikit vasodilatasi.

e.

Milrinone

e.

Milrinone adalah siklis AMP yang spesifik inhibitor PDE yang memiliki efek inotropik dan vasodilatasi.

f.

 Norephinephrin

f.

 Norephinephrin adalah vasopressor yag meningkatkan SVR dan kontraktilitas.

g. g.

Ephinephrin

Ephineprine adalah inotrope dan vasopressor yang meningkatan SVR dan kontraktilitas.

h.  Neosynephrine

i.

Vasopressin

 j.

 Nicardipine

k.

Terapi oksigen sesuai dengan  pesanan.

h.  Neosynephrine adalah vasopressor yang meningkatkan SVR. i.

Vasopressin adalah vasopressor yang meningkatkan SVR.

 j.

 Nicardipine adalah Calcium Channel  Bloker yang meningkatkan currah  jantung dan menurunkan resistensi  pembuluh darah perifer.

k.

10. Jika pasien tidak berespon pada terapi yang biasanya, untuk mengantisipasi gunakan alat bantu mekanik.

Saturasi oksigen yang dibutuhkan adalah lebih dari 90% . Apabila oksigen yang tersedia dalam jumlah lebih  banyak maka memperbaiki jaringan miokard dan fungsi ventrikular. 10. Peralatan mekanik seperti peralatan yang membantu ventrikel atau intraaortic balloon pump menyediakan dukungan sirulasi sementara untuk memperbaiki curah jantung. Peralatan tersebut dapat digunakan pada pasien bedah jantung yang tidak dapat dipisahkan dari proses cardiopulmonary bypass. Ballon intraaortic

e.

Milrinone

e.

Milrinone adalah siklis AMP yang spesifik inhibitor PDE yang memiliki efek inotropik dan vasodilatasi.

f.

 Norephinephrin

f.

 Norephinephrin adalah vasopressor yag meningkatkan SVR dan kontraktilitas.

g. g.

Ephinephrin

Ephineprine adalah inotrope dan vasopressor yang meningkatan SVR dan kontraktilitas.

h.  Neosynephrine adalah vasopressor yang meningkatkan SVR.

h.  Neosynephrine

i.

Vasopressin

 j.

 Nicardipine

k.

Terapi oksigen sesuai dengan  pesanan.

i.

Vasopressin adalah vasopressor yang meningkatkan SVR.

 j.

 Nicardipine adalah Calcium Channel  Bloker yang meningkatkan currah  jantung dan menurunkan resistensi  pembuluh darah perifer.

k.

10. Jika pasien tidak berespon pada terapi yang biasanya, untuk mengantisipasi gunakan alat bantu mekanik.

Saturasi oksigen yang dibutuhkan adalah lebih dari 90% . Apabila oksigen yang tersedia dalam jumlah lebih  banyak maka memperbaiki jaringan miokard dan fungsi ventrikular. 10. Peralatan mekanik seperti peralatan yang membantu ventrikel atau intraaortic balloon pump menyediakan dukungan sirulasi sementara untuk memperbaiki curah jantung. Peralatan tersebut dapat digunakan pada pasien bedah jantung yang tidak dapat dipisahkan dari proses cardiopulmonary bypass. Ballon intraaortic

 pump digunaan untu meningkatkan perfusi artery koroner dan menurunkan bebankerja miokard. Perawat perlu mempelajari dan mengikuti panduan managemen pasien dengan alat bantu mekanik. 2

Ketidakefektifan perfusi jaringan  jantung berhubungan dengan  penurunan aliran atau trombosis vena graft, emboli koroner, perioperatif iskemia

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam klien dapat risiko infark dapt berkurang dengan kriteria hasil: 1. Status sirkulasi 2. Perfusi jaringan : Jantung Infark dapat dikurangi dengan  pengobatan yag segera

 NIC; Cardiac care: Acute  Hemodynamic regulation Tindakan Mandiri 1. Monitor EKG

 NIC; Cardiac care: Acute  Hemodynamic regulation Tindakan Mandiri 1. Perubahan irama jantung terjadi sekunder dari iskemia miokard.

Tindakan Kolaborasi 2. Dapatkan 12 lead EKG yang dibutuhkan. Bandingkan dengan hasil EKG sebelum operasi. Catat perubahan yang terjadi : inversi gelomang T, ST elevasi atau depresi.

Tindakan Kolaborasi 2. Perawat harus mengetahui jaringan mana yang di bypass dan harus hati-hati pada saat mengevaluasi area 12 lead EKG. Pasien  biasanya mengalami iskemia miokard kronik kelanjutan dari kompromi saat pembedahan atau mungkin terjadi spasme pada arteri koroner yang spesifik: a.  Right coronary artery (RCA): leads II, III, aVF  b.  Posterio descending : gelombang R pada V1 dan V2 c.  Left anterior descending  V1-V4 d.  Diagonals: V5-V6 e. Circumlflexs: I, aVL dan V5

3.

4.

3.

Biasanya pasien tidak menunjukkan adanya nyeri dada karena efek dari anastesi umum selama pembedahan. Data laboratorium  bertujuan untuk mendiagnosis.

4.

Aliran aretri koronr terjadi selama diastol. Tekanan ynag adekuat sedikitnya 40 mmHg dibutuhkan untuk membawa aliran koroner

Monitor biomarker jantung (CK-MB) dan troponin

Pertahankan tekanan darah diatolik

 pump digunaan untu meningkatkan perfusi artery koroner dan menurunkan bebankerja miokard. Perawat perlu mempelajari dan mengikuti panduan managemen pasien dengan alat bantu mekanik. 2

Ketidakefektifan perfusi jaringan  jantung berhubungan dengan  penurunan aliran atau trombosis vena graft, emboli koroner, perioperatif iskemia

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam klien dapat risiko infark dapt berkurang dengan kriteria hasil: 1. Status sirkulasi 2. Perfusi jaringan : Jantung Infark dapat dikurangi dengan  pengobatan yag segera

 NIC; Cardiac care: Acute  Hemodynamic regulation Tindakan Mandiri 1. Monitor EKG

 NIC; Cardiac care: Acute  Hemodynamic regulation Tindakan Mandiri 1. Perubahan irama jantung terjadi sekunder dari iskemia miokard.

Tindakan Kolaborasi 2. Dapatkan 12 lead EKG yang dibutuhkan. Bandingkan dengan hasil EKG sebelum operasi. Catat perubahan yang terjadi : inversi gelomang T, ST elevasi atau depresi.

Tindakan Kolaborasi 2. Perawat harus mengetahui jaringan mana yang di bypass dan harus hati-hati pada saat mengevaluasi area 12 lead EKG. Pasien  biasanya mengalami iskemia miokard kronik kelanjutan dari kompromi saat pembedahan atau mungkin terjadi spasme pada arteri koroner yang spesifik: a.  Right coronary artery (RCA): leads II, III, aVF  b.  Posterio descending : gelombang R pada V1 dan V2 c.  Left anterior descending  V1-V4 d.  Diagonals: V5-V6 e. Circumlflexs: I, aVL dan V5

3.

4.

3

Gangguan pertukaran gas Berhubungan dengan kongesti vaskular  paru

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam klien dapat mempertahankan pertukaran gas secara optimal dengan kriteria hasil: 1. Status respirasi: pertukaran gas dan status pertukaran gas: ventilasi dengan indikator: a. Suara nafas bersih  b. BGA dalam rentang normal. c. Tidak ada perubahan kesadaran.

3.

Biasanya pasien tidak menunjukkan adanya nyeri dada karena efek dari anastesi umum selama pembedahan. Data laboratorium  bertujuan untuk mendiagnosis.

4. Pertahankan tekanan darah diatolik

Aliran aretri koronr terjadi selama diastol. Tekanan ynag adekuat sedikitnya 40 mmHg dibutuhkan untuk membawa aliran koroner

dengan vasopressor.

dan mencegah adanya trombosis pada graft.

Monitor biomarker jantung (CK-MB) dan troponin

5.

Pertahankan saturasi arteri lebih dari 95%.

5.

Oksigen yang adekuat diutuhkan untuk  pertuaran gas yang efektif.

6.

Apabila muncul tanda-tanda iskemia,  berikan pengobatan (IV nitrogliserin dan atau Ca channel bloker).

6.  Nitroglicerin dan calcium channel blokers meningkatkan perfusi koroner dan meringankan kemungkinan spasme koroner.

7.

Antisipasi insersi dari intraaortic ballon.

7.

Peralatan ini membantu memperbaiki aliran darah arteri koroner selama diastol.  NIC:  NIC:  Respiratory monitoring  Respiratory monitoring Ventilatory assistance Ventilatory assistance  Airway management  Airway management  Endtracheal extubation  Endtracheal extubation Tindakan Mandiri Tindakan Mandiri 1. Kaji suara nafas, catat daerah yang 1. Perubahan suara nafas disebabkan oleh mengalami penurunan ventilasi dan suara adanya gangguan pertukaran gas dan nafas tambahan.  berhubungan degan ventilasi yang buruk. 2.

Kaji adanya gelisah dan perubahan tingkat kesadaran. Tindakan Kolaborasi 3. Monitor ABG serial dan saturasi oksigen.

2.

Hipoksemia mengakibatkan hipoksia otak.

4.

Monitor X-ray serial.

4.

Hasil X-ray dapat memeperlihatkan penyebab dari kegagalan pertukaran gas. Efusi pleura, edema paru, atau infiltrat yang merupakan faktor-faktor yang terlibat.

5.

Yakinkan bahwa settingan ventilator dipertahanan pada: e. Volume tidal 10-15 mL/kg BB

5.

Prioritas utama adalah keselamatan pasien. Kelanjutan titrasi diperlukan unutk mempertahankan BGA dalam batas yang bisa

Tindakan Kolaborasi 3. Kadar PO2 dan saturasi oksigen yang rendah dan meningkatnya PaCO 2  merupakan tanda dari hipoksemia dan kegagalan pernapasan.

dengan vasopressor.

3

Gangguan pertukaran gas Berhubungan dengan kongesti vaskular  paru

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam klien dapat mempertahankan pertukaran gas secara optimal dengan kriteria hasil: 1. Status respirasi: pertukaran gas dan status pertukaran gas: ventilasi dengan indikator: a. Suara nafas bersih  b. BGA dalam rentang normal. c. Tidak ada perubahan kesadaran.

dan mencegah adanya trombosis pada graft.

5.

Pertahankan saturasi arteri lebih dari 95%.

5.

Oksigen yang adekuat diutuhkan untuk  pertuaran gas yang efektif.

6.

Apabila muncul tanda-tanda iskemia,  berikan pengobatan (IV nitrogliserin dan atau Ca channel bloker).

6.  Nitroglicerin dan calcium channel blokers meningkatkan perfusi koroner dan meringankan kemungkinan spasme koroner.

7.

Antisipasi insersi dari intraaortic ballon.

7.

Peralatan ini membantu memperbaiki aliran darah arteri koroner selama diastol.  NIC:  NIC:  Respiratory monitoring  Respiratory monitoring Ventilatory assistance Ventilatory assistance  Airway management  Airway management  Endtracheal extubation  Endtracheal extubation Tindakan Mandiri Tindakan Mandiri 1. Kaji suara nafas, catat daerah yang 1. Perubahan suara nafas disebabkan oleh mengalami penurunan ventilasi dan suara adanya gangguan pertukaran gas dan nafas tambahan.  berhubungan degan ventilasi yang buruk. 2.

Kaji adanya gelisah dan perubahan tingkat kesadaran. Tindakan Kolaborasi 3. Monitor ABG serial dan saturasi oksigen.

2.

Hipoksemia mengakibatkan hipoksia otak.

4.

Monitor X-ray serial.

4.

Hasil X-ray dapat memeperlihatkan penyebab dari kegagalan pertukaran gas. Efusi pleura, edema paru, atau infiltrat yang merupakan faktor-faktor yang terlibat.

5.

Yakinkan bahwa settingan ventilator dipertahanan pada: e. Volume tidal 10-15 mL/kg BB

5.

Prioritas utama adalah keselamatan pasien. Kelanjutan titrasi diperlukan unutk mempertahankan BGA dalam batas yang bisa

Tindakan Kolaborasi 3. Kadar PO2 dan saturasi oksigen yang rendah dan meningkatnya PaCO 2  merupakan tanda dari hipoksemia dan kegagalan pernapasan.

f. g.

RR 10-14 per menit FiO2  untuk menjaga PO 2  lebih dari 80 mmHg h. PEEP ( Positive end-expiratory  pressure) mulai pada 5 cmH 2O.

diterima.

6.

Monitor peningkatan tekanan arteri  pulmonal dan resistensi pembuluh darah  perifer.

6.

Data memberikan informasi untuk status hipertensi pulmonal dan jantung paru

7.

Antisipasi penggunaan dari terapi nitric oxide dengan terapi ventilasi yang lainnya untuk pasin dengan hipertensi pulmonal.

7.  Nitric oxide mengurangi tahanan pembuluh darah pulmonal untuk pasien dengan hipertensi pulmonal yang menetap.

f. g.

RR 10-14 per menit FiO2  untuk menjaga PO 2  lebih dari 80 mmHg h. PEEP ( Positive end-expiratory  pressure) mulai pada 5 cmH 2O.

5

Risiko penurunan curah jantung: Disritmiaberhubungan dengan iskemi

diterima.

6.

Monitor peningkatan tekanan arteri  pulmonal dan resistensi pembuluh darah  perifer.

6.

7.

Antisipasi penggunaan dari terapi nitric oxide dengan terapi ventilasi yang lainnya untuk pasin dengan hipertensi pulmonal.

7.  Nitric oxide mengurangi tahanan pembuluh darah pulmonal untuk pasien dengan hipertensi pulmonal yang menetap.

Setelah dilakukan tidakan  NIC: keperawatan selama ...x24 jam klien  Dysrhythmia Management: dapat mempertahankan curah jantung electrolit monitoring yang optimal dengan kriteria hasil:  Lectrolit management (Specify) 1. Tanda-tanda vital Tindakan Mandiri a. Tekanan darah adekuat 1. Monitor irama jantug secara terus untuk mencukupi kebutuhan menerus. metabolik. 2. Keseimbangan elektrolit dan asam-basa 3. Jantung memompa dengan efektif dengan indikator: 2. Pertahankan generator temporary a. Irama jantung dalam rentang  pacemaker  di samping bed pasien. normal.  b.  Nadi 60-100 x/menit.

Data memberikan informasi untuk status hipertensi pulmonal dan jantung paru

 NIC:  Dysrhythmia Management: electrolit monitoring  Lectrolit management (Specify) Tindakan Mandiri 1. Kemampuan untuk mengenali disritmia sangat penting untuk pengobatan awal. Atrial fibrilasi, PVC, dan heart blocks adalah disritmia yang sering terjadi pada pasien  postoperasi. 2.

Disritmia biasanya terjadi setelah prosedur  pembedahan jantung. Temporay cardial  pacing wires untuk memback up terjadinya  bradidisritmia.

Tindakan Kolaboratif 3. Monitor 12 lead EKG

Tindakan Kolaboratif 3. Disamping untuk mengetahui adanya disritmia, dokumentasi ECG selama operasi mungkin mendokumentasikan iskemia miokard yang dapat mempengaruhi curah  jantung.

4.

Monitor elektrolit khususnya Kalium, Magnesium dan Kalsium.

4.

Ketidakseimbangan elektrolit biasanya menyebabkan disritmia dan membutuhkan  pengobatan. Kehilangan Kalium dan magnesium merupakan hasil dari penggunaan diuresis.

5.

Berikan Kalium sesuai dengna resep untuk menjaga serum pada nilai 4-5 mEq/L.

5.

Hipokalemia dan hiperkalemia memicu terjadinya disritmia.

6.

Berikan magnesium sesuai dengna resep agar nilai serum berada pada niai 2 mEq/L.

6.

Ketidakseimbangan magnesum dapat menimbulkan terjadinya disritmia.

5

Risiko penurunan curah jantung: Disritmiaberhubungan dengan iskemi

Setelah dilakukan tidakan  NIC: keperawatan selama ...x24 jam klien  Dysrhythmia Management: dapat mempertahankan curah jantung electrolit monitoring yang optimal dengan kriteria hasil:  Lectrolit management (Specify) 1. Tanda-tanda vital Tindakan Mandiri a. Tekanan darah adekuat 1. Monitor irama jantug secara terus untuk mencukupi kebutuhan menerus. metabolik. 2. Keseimbangan elektrolit dan asam-basa 3. Jantung memompa dengan efektif dengan indikator: 2. Pertahankan generator temporary a. Irama jantung dalam rentang  pacemaker  di samping bed pasien. normal.  b.  Nadi 60-100 x/menit.

Intoleran aktivitas berhubungan dengan curah jantung yang berkurang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam Pasien menunjukkan toleransi aktivitas dengan kriteria hasil:

-

-

-

 Nadi dan tekanan darah dalam  batas normal selama melakukan aktifitas Tidak ada nyeri dada /rasa tidak nyaman, dispnea, tidak terjadi  peningkatan disritmia selama melakukan aktivitas Pasien mengatakan kesiapan untuk melakukan ADL/kegiatan sehari-hari dan aktivitas rutin di rumah

2.

Disritmia biasanya terjadi setelah prosedur  pembedahan jantung. Temporay cardial  pacing wires untuk memback up terjadinya  bradidisritmia.

Tindakan Kolaboratif 3. Monitor 12 lead EKG

Tindakan Kolaboratif 3. Disamping untuk mengetahui adanya disritmia, dokumentasi ECG selama operasi mungkin mendokumentasikan iskemia miokard yang dapat mempengaruhi curah  jantung.

4.

Monitor elektrolit khususnya Kalium, Magnesium dan Kalsium.

4.

Ketidakseimbangan elektrolit biasanya menyebabkan disritmia dan membutuhkan  pengobatan. Kehilangan Kalium dan magnesium merupakan hasil dari penggunaan diuresis.

5.

Berikan Kalium sesuai dengna resep untuk menjaga serum pada nilai 4-5 mEq/L.

5.

Hipokalemia dan hiperkalemia memicu terjadinya disritmia.

6.

Berikan magnesium sesuai dengna resep agar nilai serum berada pada niai 2 mEq/L.

6.

Ketidakseimbangan magnesum dapat menimbulkan terjadinya disritmia.

7.

Berikan kalsum sesuai denna resep untuk menjaga kalsium pada nilai 8-10 mg/dL.

7.

Meskipun disritmia jantung jarang muncul dengan hipokalsemia, tetapi dapat menjadi  berbahaya ketika kondisi ini muncul.

8.

Obati disritmia sesuai dengan guidline.

8.

ACLS dan berdasarkan bukti panduan klinik memberikan arahan untuk melakukan  pengoobatan. Amiodarone mejadi obat yang dipilih untuk sebagian besar disritmia.

9.

6

 NIC:  Dysrhythmia Management: electrolit monitoring  Lectrolit management (Specify) Tindakan Mandiri 1. Kemampuan untuk mengenali disritmia sangat penting untuk pengobatan awal. Atrial fibrilasi, PVC, dan heart blocks adalah disritmia yang sering terjadi pada pasien  postoperasi.

Jika disritmia tidak berespon pada  pengobatan medis, hindari precordial  yang berdebar-debar  NIC:  Excersice promotion Cardiac care  Rehabilitasi Teaching  Prescribe Exercise/Activity

9.

Menghindari berdebar-debar di daerah  percordial  mengurangi risiko trauma pada daerah pemuluh darah yang dijahit.  NIC:  Excersice promotion Cardiac care  Rehabilitasi Teaching  Prescribe Exercise/Activity

I ndependent Action

I ndependent Action

1.

Kaji aktivitas pasien sesuai dengan toleransi dan kebiasaan yang dilakukan sebelum sakit

1.

2.

Kaji nadi, tekanan darah dan ritme  jantung sebelum aktivitas dan saat aktivitas.

2.

3.

Kaji emosi pasien dalam kesiapan untuk meningkatkan aktivitas

Informasi ini dapat menyediakan informas

Pasien yang dirawat inap di rumah sakit  perlu diobservasi dan membutuhkan tambahan oksigen dan monitoring telemetry. 3. Banyak pasien dengan infark miokard masih menolak jika mempunyai serangan  jantung, untuk pasien dengan post i nfark miokard atau pasien pembedahan harus  berhati-hati dalam menghadapi penyebab ketidaknyamanan.

7.

Berikan kalsum sesuai denna resep untuk menjaga kalsium pada nilai 8-10 mg/dL.

7.

Meskipun disritmia jantung jarang muncul dengan hipokalsemia, tetapi dapat menjadi  berbahaya ketika kondisi ini muncul.

8.

Obati disritmia sesuai dengan guidline.

8.

ACLS dan berdasarkan bukti panduan klinik memberikan arahan untuk melakukan  pengoobatan. Amiodarone mejadi obat yang dipilih untuk sebagian besar disritmia.

9.

6

Intoleran aktivitas berhubungan dengan curah jantung yang berkurang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam Pasien menunjukkan toleransi aktivitas dengan kriteria hasil:

-

-

-

 Nadi dan tekanan darah dalam  batas normal selama melakukan aktifitas Tidak ada nyeri dada /rasa tidak nyaman, dispnea, tidak terjadi  peningkatan disritmia selama melakukan aktivitas Pasien mengatakan kesiapan untuk melakukan ADL/kegiatan sehari-hari dan aktivitas rutin di rumah

Jika disritmia tidak berespon pada  pengobatan medis, hindari precordial  yang berdebar-debar  NIC:  Excersice promotion Cardiac care  Rehabilitasi Teaching  Prescribe Exercise/Activity

9.

Menghindari berdebar-debar di daerah  percordial  mengurangi risiko trauma pada daerah pemuluh darah yang dijahit.  NIC:  Excersice promotion Cardiac care  Rehabilitasi Teaching  Prescribe Exercise/Activity

I ndependent Action

I ndependent Action

1.

Kaji aktivitas pasien sesuai dengan toleransi dan kebiasaan yang dilakukan sebelum sakit

1.

Informasi ini dapat menyediakan informas

2.

Kaji nadi, tekanan darah dan ritme  jantung sebelum aktivitas dan saat aktivitas.

2.

3.

Kaji emosi pasien dalam kesiapan untuk meningkatkan aktivitas

4.

Kaji tingkat motivasi dan inisiasikan  program latihan pasien rawat jalan.

4.

Bebeapa pasien dengan riwayat tidak ada  prioritas mungkin lebih penting untu dilakukan supervisi untuk memfasilitasi kepatuhan. Tetapi, pasien yang lain lebih untuk beraktifitas secara mandiri di rumah, misalnya bersepeda.

5.

Monitor respon untuk penignkatan aktivitas. Tanda respon yang abnormal meliputi: i.  Heart rate di luar raentang normal (tergantung dari baseline dan tahap dari recovery)  j.  Nadi lebih dari 20 kali/menit di ata normal, atau lebih dari 120 kali/menit (terutama untuk pasien rawat inap) k.  Nyeri dada atau rasa tidak nyaman, dispnea l. Terjadinya peningkatan disitmia seperti bradikardia, gejala supraventrikular takikardia m. Kelemahan n. Penurunan 15-20 mmHg atau lebih, atau diastolik tekanan darah lebih dari 110 mmHg o. Hasil EKG abnormal  p. Pusing, mata berkunang-kunang

5.

Aktifitas fisik meningkatkan kebutuhan  jantung. Monitor secara ketat respon pasien untu menyiapkan guidlines untuk mengoptimalkan progress aktivitas.

6.

Kaji saturasi oksigen

6.

Saturasi lebih dari 90% direkomendasikan. Penurunan saurasi membutuhkan oksigen tambahan selama aktifitas dan penurunan aktivitas.

7.

Kaji persepsi dar usaha yan dibutuhkan untuk menunjukkan setiap aktivitas.

7.

Skala Borg menggunakan rating dari 6-20 mempengauhi penerimaan pengeluaran tenaga.rating 11 -13 adalah dapat

Pasien yang dirawat inap di rumah sakit  perlu diobservasi dan membutuhkan tambahan oksigen dan monitoring telemetry. 3. Banyak pasien dengan infark miokard masih menolak jika mempunyai serangan  jantung, untuk pasien dengan post i nfark miokard atau pasien pembedahan harus  berhati-hati dalam menghadapi penyebab ketidaknyamanan.

4.

Kaji tingkat motivasi dan inisiasikan  program latihan pasien rawat jalan.

4.

Bebeapa pasien dengan riwayat tidak ada  prioritas mungkin lebih penting untu dilakukan supervisi untuk memfasilitasi kepatuhan. Tetapi, pasien yang lain lebih untuk beraktifitas secara mandiri di rumah, misalnya bersepeda.

5.

Monitor respon untuk penignkatan aktivitas. Tanda respon yang abnormal meliputi: i.  Heart rate di luar raentang normal (tergantung dari baseline dan tahap dari recovery)  j.  Nadi lebih dari 20 kali/menit di ata normal, atau lebih dari 120 kali/menit (terutama untuk pasien rawat inap) k.  Nyeri dada atau rasa tidak nyaman, dispnea l. Terjadinya peningkatan disitmia seperti bradikardia, gejala supraventrikular takikardia m. Kelemahan n. Penurunan 15-20 mmHg atau lebih, atau diastolik tekanan darah lebih dari 110 mmHg o. Hasil EKG abnormal  p. Pusing, mata berkunang-kunang

5.

Aktifitas fisik meningkatkan kebutuhan  jantung. Monitor secara ketat respon pasien untu menyiapkan guidlines untuk mengoptimalkan progress aktivitas.

6.

Kaji saturasi oksigen

6.

Saturasi lebih dari 90% direkomendasikan. Penurunan saurasi membutuhkan oksigen tambahan selama aktifitas dan penurunan aktivitas.

7.

Kaji persepsi dar usaha yan dibutuhkan untuk menunjukkan setiap aktivitas.

7.

Skala Borg menggunakan rating dari 6-20 mempengauhi penerimaan pengeluaran tenaga.rating 11 -13 adalah dapat

digunakan untuk pasien rawat inap. Sedangkan untuk pasien rawat jalan 11-15. Tindakan Kolaborasi 8. Cardiac Rehabilitation Activity  Progression : f. Aktifitas di bed g. Pelatihan ROM pada bed h. Duduk di kursi untuk 30-60 menit 3 kali sehari sesuai dengan toleransi  pasien i. Jalan 75 sampai 100 kaki di halaman 2 sampai 3 kali sehari  j.  Naik tangga

9.

Untuk pasien dengan masalah muskulo dan neuro, untuk ambulasi dapat dilakukan dengan menggunakan alat  bantu. Sebelum pasien pulang 10. Berikan periode istirahat yang adekuat sebelum dan sesudah aktifitas

11. Berikan dukungan emosional ketika aktifitas meningkat 12. Sediakan catatan untuk guidline aktivitas  pasien pada saat program aktivitas di rumah 13. Instruksikan untuk latihan warm up dan cool down

Tindakan Kolaborasi 8. Latihan Rom mengurangi resiko tromboemboli. Pada saat pertama udu di kursi mengurangi postural hipotensi dan mempromote fungsi paru yang lebih baik dan latihan dapat mempertahankan kekuatan otot. Peningkatan kecepatan meningkatkan level aktivitas.

9.

Membantu mengurangi konsumsi eergi selama aktifitas fisik.

Sebelum pasien pulang 10. Istirahat menurunkan kerja jantung dan menyediakan waktu untuk konservasi energi dan pemulihan

11. Pasien mungkin takut untuk aktifitas yang  berlebihan dan berpotensi adanya kerusakan jantung 12. Latihan harus bersifat individual, karena setiap pasien memiliki kecepatan untuk  pemulihan masing-masing. 13. Warm up  bertujuan untuk memfasilitasi transisi jantung dan tubuh dari keadaan istirahat ke aktivitas fisik. Latihan cool down memfasilitasi penyesuaian hemodinamik dan pengembalian heart rate dan tekanan darah mendekati rentang

digunakan untuk pasien rawat inap. Sedangkan untuk pasien rawat jalan 11-15. Tindakan Kolaborasi 8. Cardiac Rehabilitation Activity  Progression : f. Aktifitas di bed g. Pelatihan ROM pada bed h. Duduk di kursi untuk 30-60 menit 3 kali sehari sesuai dengan toleransi  pasien i. Jalan 75 sampai 100 kaki di halaman 2 sampai 3 kali sehari  j.  Naik tangga

9.

Untuk pasien dengan masalah muskulo dan neuro, untuk ambulasi dapat dilakukan dengan menggunakan alat  bantu. Sebelum pasien pulang 10. Berikan periode istirahat yang adekuat sebelum dan sesudah aktifitas

11. Berikan dukungan emosional ketika aktifitas meningkat 12. Sediakan catatan untuk guidline aktivitas  pasien pada saat program aktivitas di rumah 13. Instruksikan untuk latihan warm up dan cool down

Program pada pasien rawat jalan: 14. Bantu klien untuk menetapkan tujuan  jangka panjang dan jangka pendek yang sesuai dengan pasien

Tindakan Kolaborasi 8. Latihan Rom mengurangi resiko tromboemboli. Pada saat pertama udu di kursi mengurangi postural hipotensi dan mempromote fungsi paru yang lebih baik dan latihan dapat mempertahankan kekuatan otot. Peningkatan kecepatan meningkatkan level aktivitas.

9.

Membantu mengurangi konsumsi eergi selama aktifitas fisik.

Sebelum pasien pulang 10. Istirahat menurunkan kerja jantung dan menyediakan waktu untuk konservasi energi dan pemulihan

11. Pasien mungkin takut untuk aktifitas yang  berlebihan dan berpotensi adanya kerusakan jantung 12. Latihan harus bersifat individual, karena setiap pasien memiliki kecepatan untuk  pemulihan masing-masing. 13. Warm up  bertujuan untuk memfasilitasi transisi jantung dan tubuh dari keadaan istirahat ke aktivitas fisik. Latihan cool down memfasilitasi penyesuaian hemodinamik dan pengembalian heart rate dan tekanan darah mendekati rentang

normal. 14. Beberapa pasien hanya berminat untuk mendapatkan kekuatan setelah kejadian  jantung, sedangkan pasien yang lain termotivasi untuk meningkatkan kapasitas kemampuan dengan memulai aktifitas gaya hidup baru.

15. Desain rencana individual meliputi intensitas, durasi, frekuensi, dan gaya latihan

15. Usia dan tingkat aktivitas harus dipertimbangkan pada pembuatan desain aktifitas. Meskipun keuntungannya sama dengan pasien yang lebih muda, pada  pasien yang lebih tua membutuhan warm up dan cool up yang lebih banyak waktunya. Intensitas biasanya dipandu oleh target heart rate yaitu 20 denyutan/ menit diatas kedudukan heart rate pada saat istirahat.

16. Secara bertahap sesuaikan durasi dan atau intensitas dari latihan sampa target HR tercapai.

16. Untuk pasie yang belum familiar dengan latihan atau dengan komplikas, akan ada  beberapa sesi untuk mencapai target HR.

17. Berikan instruksi sesuai dengan warm up dan cool down latihan.

17. Streching  mendorong fleksibilitas dan menyiapkan otot dan sendi untuk menerima stress dari latihan. Cool down sangat penting karena dapat membantu memompa darah ynag menggenang pada otot untuk kembali ke tubuh bagian atas. Kegiatan ini juga untuk mencegah adanya rasa sakit pada daerah otot. Kegiatan ini khususnya sangat penting untuk pasien yang berumur tua untuk melakukan warm up dan cool down yang adekuat.

18. Instruksikan untuk memonitor toleransi

18. Jantung pasien harus diperhatikan untuk

normal. 14. Beberapa pasien hanya berminat untuk mendapatkan kekuatan setelah kejadian  jantung, sedangkan pasien yang lain termotivasi untuk meningkatkan kapasitas kemampuan dengan memulai aktifitas gaya hidup baru.

Program pada pasien rawat jalan: 14. Bantu klien untuk menetapkan tujuan  jangka panjang dan jangka pendek yang sesuai dengan pasien

15. Desain rencana individual meliputi intensitas, durasi, frekuensi, dan gaya latihan

15. Usia dan tingkat aktivitas harus dipertimbangkan pada pembuatan desain aktifitas. Meskipun keuntungannya sama dengan pasien yang lebih muda, pada  pasien yang lebih tua membutuhan warm up dan cool up yang lebih banyak waktunya. Intensitas biasanya dipandu oleh target heart rate yaitu 20 denyutan/ menit diatas kedudukan heart rate pada saat istirahat.

16. Secara bertahap sesuaikan durasi dan atau intensitas dari latihan sampa target HR tercapai.

16. Untuk pasie yang belum familiar dengan latihan atau dengan komplikas, akan ada  beberapa sesi untuk mencapai target HR.

17. Berikan instruksi sesuai dengan warm up dan cool down latihan.

17. Streching  mendorong fleksibilitas dan menyiapkan otot dan sendi untuk menerima stress dari latihan. Cool down sangat penting karena dapat membantu memompa darah ynag menggenang pada otot untuk kembali ke tubuh bagian atas. Kegiatan ini juga untuk mencegah adanya rasa sakit pada daerah otot. Kegiatan ini khususnya sangat penting untuk pasien yang berumur tua untuk melakukan warm up dan cool down yang adekuat.

18. Instruksikan untuk memonitor toleransi

18. Jantung pasien harus diperhatikan untuk

dan respon yang abnormal untuk melakukan latihan. 19. Ajarkan pasien bagaimana untuk memonitor nadi 20. Kuatkan untuk efek positif dari latihan dalam memperbaiki kualitas hidup

21. Berikan umpan balik positif untuk usaha  pasien 6

Takut berhubungan ancaman kematian

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam koping adekuat dengan kriteria hasil: Klien menunjukkan ketenangan dan  percaya pada perawatan medis.

 NIC:  Anxiety reduction  Preparatory Sensory  Information  Emotional Support Tindakan Mandiri 1. Kenali tingkat cemas pasien. Catat tanda dan gejala, khususnya komunikasi nonverbal.

tada-tanda peringatan adanya keabnormalan,, untuk itu apabila ada tanda abnormal hentikan latihan. 19. HR di pantau selama intensitas dan durasi latihan 20. Penelitian tentang program rehabilitasi  jantung dilaporkan bahwa secara signfikan dapat mengurangi kematian pada pasien dengan CAD (Coronary Artery Disease) 21. Umpan balik positif dapat memfasilitasi kepatuhan apabila suatu saat mengalami kesulitan dalam merubah kebiasaan.  NIC:  Anxiety reduction  Preparatory Sensory  Information  Emotional Support Tindakan Mandiri 1. Mengontrol cemas dapat membantu mengurangi reaksi psikologis yang dapat memperburuk kondisi dan meningkatkan konsumsi oksigen.

2.

Orientasikan ke lingkungan perawatan

2.

Suasana yang gaduh dan pencahayaan yang erlalu terang pada unit perawatan intensif dapat meningkatkan julah stimuli sensori  pasien dan menambah tingkat kecemasan.Pasien dan keluarga membutuhkan untuk mengetahui sumber suara kegaduhan seperti suara normal mesin ventilator, monitor peralatan, dan peralatan mekanik ventricular assist.

3.

Tunjukkan ketenangan, dan percaya diri.

3.

Pendekatan ini meningkatkan perasaan keamanan pasien.

dan respon yang abnormal untuk melakukan latihan. 19. Ajarkan pasien bagaimana untuk memonitor nadi 20. Kuatkan untuk efek positif dari latihan dalam memperbaiki kualitas hidup

21. Berikan umpan balik positif untuk usaha  pasien 6

Takut berhubungan ancaman kematian

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama ...x24 jam koping adekuat dengan kriteria hasil: Klien menunjukkan ketenangan dan  percaya pada perawatan medis.

 NIC:  Anxiety reduction  Preparatory Sensory  Information  Emotional Support Tindakan Mandiri 1. Kenali tingkat cemas pasien. Catat tanda dan gejala, khususnya komunikasi nonverbal.

tada-tanda peringatan adanya keabnormalan,, untuk itu apabila ada tanda abnormal hentikan latihan. 19. HR di pantau selama intensitas dan durasi latihan 20. Penelitian tentang program rehabilitasi  jantung dilaporkan bahwa secara signfikan dapat mengurangi kematian pada pasien dengan CAD (Coronary Artery Disease) 21. Umpan balik positif dapat memfasilitasi kepatuhan apabila suatu saat mengalami kesulitan dalam merubah kebiasaan.  NIC:  Anxiety reduction  Preparatory Sensory  Information  Emotional Support Tindakan Mandiri 1. Mengontrol cemas dapat membantu mengurangi reaksi psikologis yang dapat memperburuk kondisi dan meningkatkan konsumsi oksigen.

2.

Orientasikan ke lingkungan perawatan

2.

Suasana yang gaduh dan pencahayaan yang erlalu terang pada unit perawatan intensif dapat meningkatkan julah stimuli sensori  pasien dan menambah tingkat kecemasan.Pasien dan keluarga membutuhkan untuk mengetahui sumber suara kegaduhan seperti suara normal mesin ventilator, monitor peralatan, dan peralatan mekanik ventricular assist.

3.

Tunjukkan ketenangan, dan percaya diri.

3.

Pendekatan ini meningkatkan perasaan keamanan pasien.

4.

Hindari pembicaraan yang tidak penting diantara perawat di depan pasien.

4.

Tindaan ini bertujuan untuk mengurangi miskonsepsi dan ketakutan atau kecemasan  pasien.

5.

Untuk pasien dengan intubasi sediakan alat untuk komunikasi nonverbal(kertas,  pensil).

5.

Ketidakmampuan pasien untuk berbicara dapat menambah kecemasan pasien.

6.

Dorong kunjungan keluarga

6.

Pengunjung dapat mendorong perasaan aman, dan pasien tidak merasa sendiri.

Tindakan Kolaboratif 7. Jelaskan tujuan dari tubes, alat monitoring, medication pump dan  peralatan yang lain dan alat-alat yang menjadi bagian dari perawatan  postoperasi. Jelaskan setiap prosedur sebelum melakukan tindakan.

Tindakan Kolaboratif 7. Miskonsepsi tentang penggunaan peralaan dapat menambah keakutan pasien terhadap kegagalan peralaan dan ketergantungan pada mesin. Informasi dapat menimbulkan kepercayaan atau kepercayaan diri pada managemen medis. Tetapi, tingkat kecemasan yang tinggi dapat menurunkan tingkat konsentrasi dan terhambat dalam mendapatkan informasi

4.

Hindari pembicaraan yang tidak penting diantara perawat di depan pasien.

4.

Tindaan ini bertujuan untuk mengurangi miskonsepsi dan ketakutan atau kecemasan  pasien.

5.

Untuk pasien dengan intubasi sediakan alat untuk komunikasi nonverbal(kertas,  pensil).

5.

Ketidakmampuan pasien untuk berbicara dapat menambah kecemasan pasien.

6.

Dorong kunjungan keluarga

6.

Pengunjung dapat mendorong perasaan aman, dan pasien tidak merasa sendiri.

Tindakan Kolaboratif 7. Jelaskan tujuan dari tubes, alat monitoring, medication pump dan  peralatan yang lain dan alat-alat yang menjadi bagian dari perawatan  postoperasi. Jelaskan setiap prosedur sebelum melakukan tindakan.

Tindakan Kolaboratif 7. Miskonsepsi tentang penggunaan peralaan dapat menambah keakutan pasien terhadap kegagalan peralaan dan ketergantungan pada mesin. Informasi dapat menimbulkan kepercayaan atau kepercayaan diri pada managemen medis. Tetapi, tingkat kecemasan yang tinggi dapat menurunkan tingkat konsentrasi dan terhambat dalam mendapatkan informasi

BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan

Tindakan CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)  merupakan suatu tindakan pembedahan yang dilakukan pada pasien dengan penyakit arteri koroner dengan cara membuat saluran baru dari graft vena  saphenous dan arteri (internal mammary artery) milik pasien sendiri. Tindakan pembedahan ini bertujuan untuk untuk merevaskularisaai daerah yang mengalami iskemi atau infark, sehingga aliran oksigen dapat meningkat. Tindakan CABG dilakukan pada pasien dengan indikasi angina kronis yang sulit untuk diobati, stenosis >70% pada left main coronary artery, CAD (coronary artery disesae), MI, kegagalan ventrikel kiri, kegagalan pengobatan, kegagagalan PTCA, lebih dari 2  vessels diseases, kegagalan pengobatan, serta kriteria yang sesuai dengan rekomendasi AHA. Kontraindikasi pada CABG yaitu adanya sumbatan pada arteri urang dari 70%, hal ini dikarenakan apabila sumbatan pada arteri koroner kurang dari 70%

BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan

Tindakan CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)  merupakan suatu tindakan pembedahan yang dilakukan pada pasien dengan penyakit arteri koroner dengan cara membuat saluran baru dari graft vena  saphenous dan arteri (internal mammary artery) milik pasien sendiri. Tindakan pembedahan ini bertujuan untuk untuk merevaskularisaai daerah yang mengalami iskemi atau infark, sehingga aliran oksigen dapat meningkat. Tindakan CABG dilakukan pada pasien dengan indikasi angina kronis yang sulit untuk diobati, stenosis >70% pada left main coronary artery, CAD (coronary artery disesae), MI, kegagalan ventrikel kiri, kegagalan pengobatan, kegagagalan PTCA, lebih dari 2  vessels diseases, kegagalan pengobatan, serta kriteria yang sesuai dengan rekomendasi AHA. Kontraindikasi pada CABG yaitu adanya sumbatan pada arteri urang dari 70%, hal ini dikarenakan apabila sumbatan pada arteri koroner kurang dari 70% maka aliran darah tersebut masih cukup banyak. Sehingga dapat mencegah adanya alira darah yang adekuat pada bypass, yang dapat mengakibatkan terjadinya  bekuan pada graft . Sehingga hasil operasi tidak ada hasilnya. Pemilihan arteri dan vena yang digunakan yaitu vena saphena, arteri radialis, arteri mammaria interna,

arteri gastroepiploic dan arteri epigastrik

inferior. Pada ahap operasi ada 2 cara melakukan CABG yaitu dengna on-pump  sugery, dan off-pump surgery. Pada proses pembedahan “on pump surgery” menggunakan CPB (Cardio Pulmonary Bypass). Off pump coronary artery (OPCAB) menggunakan minimally invasive direct coronary artery bypass graft ( MIDCABG), insisi kecil sekitar 2 inchi pada iga ke-4 pada left anterior thoracotomy digunakan untuk mengambil LIMA ( Left Internal Mammary Artery), yang dianastomosiskan di LAD. Managemen penatalaksanaan pasien dengan post operasi CABG bertujuan untuk meminimalkan serta mencegah adanya komplikasi yang dapat muncul

setelah operasi. Prognosis dari CABG adalah efektif dalam memperbaiki dan mengurangi gejala angina dan memperbaiki prognosis yang buruk pada iskemi. 4.2 Saran

Setelah mahasiswa serta pembaca membaca makalah ini diharapkan mahasiswa lebih memahami tentang CABG. Serta dapat mengaplikasikan asuhan keperawatan pada pasien post operasi CABG secara komprehensif.

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M., et al (Editor).(2008).  Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth Edition. United States of America: Mosby Elsevier. Doengoes, A. Marylin. (2000).  Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk  Perencanaan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC. Feriyawati, Lita. (2005).Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) dengan  Menggunakan Vena Saphenous, Arteri Mammaria Interna, dan Arteri  Radialis. Sumatera: USU Repository. Gulanick, Meg dan Yudith Myers. (2011).  Nursing Care Plans 7th Edition  Diagnoses, Interventions, and Outcome. USA: Elsevier Mosby. Herdman, T. Heather (Editor), Alih bahasa Made Sumarwati, et al .(2012).  Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC. Hardin, S. R. dan Roberta Kaplow. (2010). Cardiac Surgery Essentials For Critical Care Nursing . USA: Jones and Bartlett Publisher. Hartshrn, Jeanette C., et al. (1997). Introduction to Critical Care Nursing Second  Edition. Philadelpia: Saunders Company. Muttaqin, A. (2009).  Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskular dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika. Perrin, Kathleen Ouimet. (2009). Understanding The Essentials of Critical Care  Nursing. USA: Pearson Prentice Hall. Price, Sylvia A., dan Lorraine M. W. (2006).  Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit . Jakarta: EGC. Seeley, R. R., et al. (2002). Essentials of Anatomy and Physiology Fourth Edition . USA: Mc. Graw Hill Higher Education. Sheree. (2005).  Delmar’s Critical Care Nursing Care Plans. USA: Delmar Learning. Smeltzer, Suzanne C. dan Brenda G. B. (2002).  Buku Ajar Keperawatan Medikal  Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8. Jakarta: EGC. Wilkinson, Judith M. dan Nancy R. Ahern, Alih bahasa Esty Wahyuningsih. (2009).  Buku saku diagnosis keperawatan edisi 9: diagnosis NANDA, intervensi NIC, kriteria Hasil NOC edisi 9. Jakarta: EGC.