BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar atar Bela Belaka kang ng Batu ginjal merupakan salah satu gangguan eliminasi urine. Batu ginj ginjal al ini ini tela telah h menj menjad adii masa masalah lah perk perkem emih ihan an yang yang cuku cukup p seriu seriuss di Indo Indone nesi sia. a. Angk Angkaa keja kejadi dian an batu batu ginj ginjal al di Indo Indone nesi siaa tahu tahun n 2002 2002 berdasarkan data yang dikumpulkan dari rumah s akit di seluruh Indonesia adalah adalah sebesar sebesar 37.636 37.636 kasus kasus baru, baru, dengan dengan jumlah jumlah kunjun kunjungan gan sebesa sebesar r 58.959 58.959 orang, orang, sedang sedangkan kan jumlah jumlah pasien pasien yang yang dirawat dirawat adalah adalah sebesar sebesar 19.018 orang, dengan jumlah kematian adalah sebesar 378 orang. Datadata data terse tersebu butt memb membuk ukti tika kan n bahw bahwaa batu batu ginj ginjal al meru merupa paka kan n masa masalah lah kesehatan yang harus mendapat perhatian khusus bagi semua individu terutama perawat sebagai salah satu dari tim kesehatan. Oleh karena itu, sebagai sebagai mahasiswa mahasiswa keperawatan keperawatan seharusnya seharusnya memiliki memiliki pengetahua pengetahuan n yang cukup tentang batu ginjal yang mencakup definisi, patogenesis, timbulnya tanda dan gejala, serta asuhan keperawatan yang sesuai pada klien yang mengalami mengalami batu ginjal. Dengan Dengan pengetahua pengetahuan n tersebut, tersebut, diharapkan diharapkan ketika nantinya
menjadi
perawat,
mahasiswa
keperawatan
dapat
meng mengap apli likas kasik ikan an peng pengeta etahu huan an terse tersebu butt pada pada klie klien n sehin sehingg ggaa dapa dapatt mengurangi masalah umum batu ginjal di Indonesia maupun di dunia.
B. Rumu Rumusa san n Masal asalah ah 1.
Apa Apa yang yang dima dimaks ksud ud den denga gan n batu batu gin ginja jal? l?
2.
Baga Bagaim iman anaa pato patoge gene nesi siss batu batu gin ginja jal? l?
3.
Siap Siapaa yan yang g beri berisik siko o men menga gala lami mi bat batu u gin ginja jal? l?
1
4.
Mengapa
timbul
nyeri
pada
batu
ginjal
dan
bagaimana
mekanismenya? 5.
Men Mengapa gapa miksi iksi tida tidak k puas puas dan terp terput utu us-p s-putu utus dan bag bagaima aimana na mekanismenya?
6.
Mengap Mengapaa timbu timbull kenci kencing ng berp berpasir asir dan bagaim bagaimana ana mekani mekanisme smenya nya??
7.
Mengap Mengapaa urin urinee berca bercampu mpurr darah darah dan bagaim bagaimana ana mekani mekanisme smenya nya??
8.
Mengap Mengapaa klien klien mengal mengalami ami noktu nokturia ria dan bagaim bagaimana ana mekani mekanisme smenya nya??
9.
Mengapa
klien
merasa
mual
dan
muntah
dan
bagaimana
mekanismenya? 10. 10. Baga Bagaim iman anaa asuh asuhan an kepe kepera rawa wata tan n yang yang dapa dapatt dila dilaku kuka kan n terh terhad adap ap klien?
C. Tuju ujuan Penu Penuli lisa san n 1.
Maha Mahasi siswa swa mam mampu pu men menje jelas laska kan n defin definisi isi bat batu u ginj ginjal al..
2.
Maha Mahasi siswa swa mam mampu pu menj menjel elask askan an pato patoge gene nesis sis bat batu u ginja ginjal. l.
3.
Mahasi asiswa swa
mampu
meny enyebutkan
orang-orang
yang ang
beri erisik siko
mengalami batu ginjal. 4.
Mahasis Mahasiswa wa mamp mampu u menj menjelas elaskan kan penyeb penyebab ab dan dan mekani mekanisme sme timbul timbulnya nya nyeri pada batu ginjal.
5.
Mahasis Mahasiswa wa mamp mampu u menj menjelas elaskan kan penyeb penyebab ab dan dan mekani mekanisme sme timbul timbulnya nya miksi tidak puas dan terputus-putus pada batu ginjal.
6.
Mahasis Mahasiswa wa mamp mampu u menj menjelas elaskan kan penyeb penyebab ab dan dan mekani mekanisme sme timbul timbulnya nya kencing berpasir pada batu ginjal.
7.
Mahasis Mahasiswa wa mamp mampu u menje menjelask laskan an peny penyeba ebab b dan dan mekan mekanism ismee timbun timbunya ya urine bercampur darah pada batu ginjal.
2
4.
Mengapa
timbul
nyeri
pada
batu
ginjal
dan
bagaimana
mekanismenya? 5.
Men Mengapa gapa miksi iksi tida tidak k puas puas dan terp terput utu us-p s-putu utus dan bag bagaima aimana na mekanismenya?
6.
Mengap Mengapaa timbu timbull kenci kencing ng berp berpasir asir dan bagaim bagaimana ana mekani mekanisme smenya nya??
7.
Mengap Mengapaa urin urinee berca bercampu mpurr darah darah dan bagaim bagaimana ana mekani mekanisme smenya nya??
8.
Mengap Mengapaa klien klien mengal mengalami ami noktu nokturia ria dan bagaim bagaimana ana mekani mekanisme smenya nya??
9.
Mengapa
klien
merasa
mual
dan
muntah
dan
bagaimana
mekanismenya? 10. 10. Baga Bagaim iman anaa asuh asuhan an kepe kepera rawa wata tan n yang yang dapa dapatt dila dilaku kuka kan n terh terhad adap ap klien?
C. Tuju ujuan Penu Penuli lisa san n 1.
Maha Mahasi siswa swa mam mampu pu men menje jelas laska kan n defin definisi isi bat batu u ginj ginjal al..
2.
Maha Mahasi siswa swa mam mampu pu menj menjel elask askan an pato patoge gene nesis sis bat batu u ginja ginjal. l.
3.
Mahasi asiswa swa
mampu
meny enyebutkan
orang-orang
yang ang
beri erisik siko
mengalami batu ginjal. 4.
Mahasis Mahasiswa wa mamp mampu u menj menjelas elaskan kan penyeb penyebab ab dan dan mekani mekanisme sme timbul timbulnya nya nyeri pada batu ginjal.
5.
Mahasis Mahasiswa wa mamp mampu u menj menjelas elaskan kan penyeb penyebab ab dan dan mekani mekanisme sme timbul timbulnya nya miksi tidak puas dan terputus-putus pada batu ginjal.
6.
Mahasis Mahasiswa wa mamp mampu u menj menjelas elaskan kan penyeb penyebab ab dan dan mekani mekanisme sme timbul timbulnya nya kencing berpasir pada batu ginjal.
7.
Mahasis Mahasiswa wa mamp mampu u menje menjelask laskan an peny penyeba ebab b dan dan mekan mekanism ismee timbun timbunya ya urine bercampur darah pada batu ginjal.
2
8.
Mahasis Mahasiswa wa mamp mampu u menje menjelask laskan an peny penyeba ebab b dan dan meka mekanis nisme me terja terjadin dinya ya nokturia pada batu ginjal.
9.
Mahasis Mahasiswa wa mamp mampu u menje menjelask laskan an peny penyeba ebab b dan dan meka mekanis nisme me terja terjadin dinya ya mual dan mntah pada klien dengan batu ginjal.
10. Mahasiswa Mahasiswa mampu mampu menjelaskan menjelaskan asuhan asuhan keperawatan keperawatan pada klien yang mengalami batu ginjal.
D. Meto Metod de Pen Penulis ulisan an Dala alam
mela elakukan
penyusunan
makalah
ini,
kelo elompok
menggunakan metode atau cara Problem cara Problem Based Learning (PBL). Learning (PBL). Problem Problem Based Learning (PBL) merupakan salah satu metode dimana mahasiswa diberikan pemicu sebagai masalah yang harus dipecahkan oleh kelompok. Setelah Setelah menentukan menentukan definisi masalah, masalah, mahasiswa mahasiswa menganalisi menganalisiss masalah, masalah, kemudian membuat hipotesis terkait masalah. Setelah membagi materimateri yang harus dicari terkait masalah, setiap anggota secara mandiri mencari mencari sumber sumber pengetahua pengetahuannya nnya melalui melalui buku, buku, internet, internet, dan berbagai referensi lain. Setelah memperdalam materi yang didapat masing-masing, setiap anggota memiliki kesempatan untuk menyumbangkan informasi, pengetahuan, ide, dan pendapat yang dimilikinya kepada anggota lainnya. Kemudian laporan dari setiap anggota tersebut diintegrasikan ke dalam makalah ini.
3
BAB 2 ISI
A. Definisi Batu ginjal merupakan komponen kristal yang sering ditemukan di kaliks atau pelvis ginjal dan bila keluar melalui ureter menimbulkan gesekan, yang menyebabkan nyeri yang bergantung pada besarnya kristal tersebut. Sebagian besar kristal tersebut adalah kalsium, oksalat, dan fosfat yang bersatu membentuk kristal yang lebih besar saat proses pembentukan urin. Sukahatya dan Muhammad Ali (1975) dalam Mochammad Sja’bani (2006) melaporkan kasus batu ginjal yang sering ditemui adalah mengandung asam urat yang tinggi 25%, bercampur dengan kalsium oksalat/ kalsium fosfat 79%, sedangkan hanya mengandung kalsium oksalat sekitar 73%. Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar batu yang terbentuk di ginjal banyak mengandung kalsium oksalat.
B. Patogenesis Proses terbentuknya batu ginjal di nefron tepatnya di tubulus distal dan pengumpul, yaitu saat urin dipekatkan. Pembentukan Kristal atau batu ini membutuhkan supersaturasi, dan inhibitor pembentukan ini ditemukan di dalam urin normal. Terbentuknya batu kalsium dapat dipicu oleh reaktan asam urat, tetapi dapat juga dihambat oleh inhibitor sitrat dan glikoprotein. Aksi reaktan dan inhibitor belum diketahui sepenuhnya. Namun, ada dugaan proses ini berperan pada pembentukan awal atau nukleasi kristal, progresi kristal atau agregatasi kristal. Misalnya penambahan sitrat dalam kompleks kalsium dapat mencegah agregatasi kristal kalsium oksalat. Bila komponen batu di ginjal ditelusuri, satu atau lebih dapat ditemukan reaktan yang menimbulkan agregatasi pembetukan batu. Diperkirakan bahwa agregatasi kristal di tubulus distal cukup besar
4
sehingga tertimbun di kolektikus akhir (pengumbul). Secara perlahan, timbunan akan semakin membesar akibat penyatuan dari timbunantimbunan selanjutnya sehingga batu ginjal yang ditemukan bervariasi di setiap duktus kolektikus. Pengendapan ini diperkirakan timbul pada bagian sel epitel yang mengalami lesi, dan kemungkinan lesi ini juga disebabkan oleh kristal itu sendiri (Mochammad Sja’bani, 2006). Adanya lesi di saluran kemih menyebabkan iritasi membran mukosa saluran dan menyebabkan perdarahan sehingga terjadi hematuria (urin beserta darah). Lesi ini juga bisa disebabkan oleh gesekan kristal terhadap membran mukosa ureter dan/atau uretra. Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan, baik pada ginjal maupun saluran kemih. Namun penyebab dari batu ginjal sendiri masih idiopatik. Batu ginjal lebih sering terjadi pada pria daripada wanita yang mungkin dipengaruhi oleh ukuran uretra pria lebih panjang dari wanita. Adapun beberapa faktor risiko yang menjadi faktor utama predisposisi batu ginjal, yaitu sebagai berikut. 1. Hiperkalsiuria: Meningkatnya kadar kalsium di urin. Hal ini bisa disebabkan oleh beberapa faktor, seperti meningkatnya absorpsi kalsium dari lumen usus, atau penguraian kalsium yang berasal dari tulang, serta kelainan reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal. 2. Hipositraturia: Kadar sitrat yang peran sebagai inhibitor pembentukan kalsium di urin berkurang. Peningkatan reabsorsi sitrat akibat peningkatan asam di proksimal menyebabkan berkurangnya sitrat di urin sehingga proses agregatasi kalsium berjalan dengan mudah. Inhibitor kalsium selain sitrat juga ditemukan pada glikoprotein yang disekresi oleh sel epitel tubulus distal seperti nefrokalsin yang dapat mengabsorpsi permukaan kristal dan memutul interaksi antar kristal. 3. Hiperurikosuria: Peningkatan asam urat pada urin. 4. Hiperoksaluria: Peningkatan di kadar oksalat yang diekskresikan ke dalam urin. Peningkatan kecil kadar oksalat dapat memberi pengaruh yang besar
5
terhadap pembentukan kristal kalsium oksalat dibandingkan peningkatan ekskresi kalsium. 5. Penurunan intake cairan. Diketahui bahwa asupan air yang banyak dapat menghambat pembentukan kristal menjadi lebih besar, sehingga kristal yang masih kecil bisa luruh dari dinding tubulus dan dibawa oleh cairan urin yang banyak untuk dieliminasi.
C. Faktor penyebab terbentuknya batu ginjal Batu (kalkulus) ginjal adalah batu yang terdapat di mana saja di saluran kemih. Batu yang paling sering dijumpai tersusun dari kristalkristal kalsium. Terdapat sejumlah tipe batu ginjal dan ukurannya dapat berkisar dari kecil hingga sebesar batu staghorn (batu menyerupai tanduk rusa) yang dapat merusak sistem kolektivus. Biasanya batu ginjal terdiri atas garam kalsium (oksalat dan fosfat) atau magnesium fosfat dan asam urat. Penyebab batu ginjal adalah idiopatik. Akan tetapi, terdapat faktor predisposisi seperti jenis makanan yang dikonsumsi, Infeksi Saluran Kemih (ISK), volume air yang diminum, kelainan metabolisme, usia, jenis kelamin, genetik, aktivitas, konsumsi vitamin dan obat-obatan tertentu, dan berat badan. Batu ginjal biasanya terdiri dari kalsium oksalat. Terbentuknya batu ginjal sangat erat kaitannya dengan peningkatan pH urine (pada batu kalsium bikarbonat), atau sebaliknya penurunan pH urine (pada batu asam urat). Segala sesuatu yang menyebabkan terhambatnya aliran urine dan menyebabkan statis urine (tidak ada pergerakan pada urine) di bagian mana saja di saluran kemih, meningkatkan pembentukan batu karena dapat menyebabkan pengendapan zat organik dan mineral.
6
1. Genetik Terdapat orang-orang tertentu yang memiliki kelainan atau gangguan ginjal sejak dilahirkan, meskipun kondisi ini jarang ditemui. Penderita kelainan ini,
sejak usia
anak-anak sudah
memiliki
kecenderungan yang mudah mengendapkan garam dan memudahkan terbentuknya batu. Oleh karena fungsi ginjalnya yang tidak normal, maka proses pengeluaran urine pun mengalami ganggguan karena urinenya
banyak
mengandung
zat
kapur,
sehingga
mudah
mengendapkan batu.
2. Makanan dan minuman Sebagian besar penyakit batu ginjal disebabkan oleh makanan dan minuman. Terutama pada makanan dan minuman yang tinggi kadar kalsium oksalat dan fosfat yang mudah mengkristal dalam ginjal, juga pada makanan yang banyak mengandung asam urat. Selain itu, mengkonsumsi makanan yang tinggi kadar garam mengakibatkan tingginya kadar garam dalam urine yang menyebabkan mudahnya terbentuk batu ginjal. Untuk mencegah terbentuknya batu ginjal, sebaiknya kurangi makanan yang mengandung garam, serta makanan dengan kadar oksalat tinggi, seperti kacang-kacangan, bayam, ubi, cabai, tahu dan tempe, buncis, kentang, jeruk, anggur dan stroberi. Makanan yang mengandung kalsium tinggi seperti kol, lobak, brokoli, sarden dan keju jika dikonsumsi berlebihan juga dapat mempermudah terbentuknya batu ginjal. Makanan dengan kadar purin yang tinggi juga sebaiknya dihindari, seperti pada ikan laut, hati goreng, usus goreng, ikan sarden dan jeroan yang dapat meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Selain itu, sebaiknya juga tidak mengkonsumsi susu dan produk berkalsium tinggi secara berlebihan. Kelebihan kadar kalsium
7
akan diekskresikan melalui urine sehingga meningkatkan resiko terbentuknya batu ginjal.
3. Volume air yang diminum Kurang
mengkonsumsi
air
putih
menyebabkan
sistem
metabolisme tubuh tidak berjalan dengan optimal. Ginjal memerlukan cairan dalam jumlah yang cukup banyak untuk menguraikan zat-zat terurai dalam tubuh. Setidaknya minumlah 2 liter air dalam sehari agar volume urine bertambah dan mengurangi konsentrasi mineral dan garam.
4. Infeksi Saluran Kemih (ISK) ISK dapat terjadi pada ureter, kandung kemih, maupun uretra. Penyebab utama ISK adalah bakteri E.coli yang hidup pada kotoran dan usus besar. ISK banyak menyerang wanita karena vagina lebih rentan terhadap pertumbuhan bakteri dibanding pria. Infeksi ini akan meningkatkan terbentuknya zat organik. Kemudian, zat ini dikelilingi mineral yang mengendap. Pengendapan mineral akibat infeksi ini akan meningkatkan alkalinitas urine dan menyebabkan pengendapan kalsium fosfat dan magnesium ammonium fosfat.
5. Aktivitas Faktor
pekerjaan
dan
olahraga
dapat
mempengaruhi
terbentuknya batu ginjal. Risiko penyakit ini bertambah tinggi pada orang dengan aktivitas yang jarang berolahraga atau tidak banyak bergerak, serta pada orang yang pekerjaannya terlalu banyak duduk. Hal ini dikarenakan aktivitas yang kurang aktif menyebabkan kurang lancarnya peredaran darah maupun urine, sehingga mudah terbentuk
8
batu ginjal. Selain itu, pola hidup yang aktif dapat membantu pembentukan kalsium menjadi tulang. Sebaliknya, gaya hidup yang kurang bergerak dapat mendorong kalsium beredar dalam darah dan berisiko menjadi kristal kalsium.
6. Vitamin dan obat-obatan Pembentukan batu ginjal juga dapat disebabkan oleh konsumsi vitamin C dan D serta suplemen yang mengandung kalsium secara berlebihan. Hal ini dikarenakan vitamin C dan D yang dikonsumsi berlebihan
dapat
mempermudah pengkristalan
kalsium oksalat.
Mengkonsumsi 3 atau 4 gram vitamin C dan 400 IU vitamin D setiap hari sudah cukup memenuhi kebutuhan tubuh. Obat-obatan antasida yang dikonsumsi dalam jangka panjang juga berkontribusi terhadap terbentuknya batu ginjal. Sebaliknya, komsumsi vitamin A adalah penting karena vitamin A yang dikonsumsi dalam kadar yang tepat dapat mencegah terbentuknya batu ginjal serta menyehatkan fungsi sistem urine. Selain vitamin A, vitamin B6 dan magnesium juga baik dikonsumsi untuk mengurangi kadar kalsium dalam urine.
7. Usia Pada umumnya batu ginjal banyak ditemukan pada usia 20-50 tahun. Jarang sekali ditemukan batu ginjal pada anak-anak.
8. Berat badan Risiko penyakit batu ginjal juga lebih tinggi pada orang dengan berat badan berlebih (obesitas) karena pada orang dengan berat badan
9
berlebih dapat menyebabkan kelainan metabolisme sehingga mudah mengendapkan garam-garam kalsium. 9. Jenis kelamin Menurut hasil penelitian, risiko terkena batu ginjal lebih banyak dialami pria dari pada wanita dengan perbandingan 3:1. Hal ini mungkin berkaitan dengan uretrapria yang lebih panjang dari uretra wanita.
D. Mual pada penderita penyakit batu ginjal Batu yang tersimpan lama dalam ginjal dapat menyebabkan infeksi pada saluran kemih. Semakin lama penyumbatan terjadi, maka urine akan kembali mengalir ke dalam ginjal yang dapat menimbulkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal (hidronefrosis) yang menyebabkan timbulnya rasa mual ingin muntah dan perut bagian bawah menggembung.
E. Nyeri pada batu ginjal Semua batu pada saluran kemih dapat menyebabkan nyeri, namun sifat atau karakteristik nyeri yang timbul tergantung pada lokasi batu. Batu merupakan endapan yang terjadi pada keadaan supersaturasi urin. Akibatnya, larutan akan mengendap dan beragregasi, membentuk susunan kosentris berwujud batu. Gejala umum yang dirasakan klien batu ginjal adalah nyeri kolik, yaitu rasa amat nyeri yang hilang dan timbul di daerah usus dan sekitarnya, akut di daerah pinggul, dan biasanya menjalar ke inguinal dan kantung buah pelir. Jika batu turun ke saluran kemih bagian dalam atau ureter, nyeri mungkin akan terpusat pada rongga perut atau abdomen, tetapi tergantung juga pada letak batunya. Kolik renal atau ureter dirasakan klien sebagai keadaan yang sangat nyeri. Jika batu ureter mendekati ureterovesikal junction, keluhannya dapat berupa nyeri pada
10
seperempat lingkaran bawah perut, sering kemih, kemih tidak tertahan, dan nyeri saat kemih. Nyeri yang berasal dari area renal menyebar secara anterior dan pada wanita mendekati kandung kemih, sedangkan pria mendekati testis. Batu yang terjebak di ureter menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar ke paha dan genitalia. Lokasi nyeri tergantung pada lokasi batu, contoh pada panggul di region sudut kostovertebral, dapat menyebar ke panggul, abdomen, dan turun ke lipatan paha atau genitalia. Nyeri dangkal konstan menunjukkan kalkulus ada di pelvis atau kalkulus ginjal. Nyeri dapat digambarkan sebagai akut, hebat dengan posisi atau tindakan lain. Di kandung kemih, nyeri juga berhubungan dengan iritasi mukosa kandung kemih, refleks spasme otot, prosedur bedah, atau tekanan dari balon kandung kemih. Lokasi nyeri bergantung pada lokasi batu. Apabila batu berasa di dalam pelvis ginjal, penyebab nyerinya adalah hidronefrosis dan nyeri ini tidak tajam, tetap, dan dirasakan di area sudut kostovertebra. Apabila batu turun ke dalam ureter, klien akan mengalami nyeri yang hebat, kolik, dan rasa seperti ditikam. Nyeri ini bersifat intermiten dan disebabkan oleh spasme atau kejang ureter dan anoksia dinding ureter yang ditekan batu. Nyeri ini menyebar ke area suprapubik, genitalia eksterna, dan paha.
F. Mekanisme nokturia Nokturia adalah gejala pengeluaran urine pada waktu malam hari yang menetap sampai sebanyak 700 ml atau pasien terbangun untuk berkemih beberapa kali waktu malam ini. Nokturia disebabkan karena hilangnya pemekatan urine diurnal normal sampai tingkatan tertentu di malam hari. Pada keadaan normal perbandingan jumlah urine siang hari dan malam hari 3:1 atau 4:1 . Selain itu, nokturia juga bisa terjadi karena respon terhadap kegelisahan atau minum cairan yang berlebihan. Nokturia juga bisa digunakan untuk mengidentifikasi adanya gangguan pada batu ginjal.
11
Hal ini dikarenakan adanya obstruksi aliran karena kemampuan ginjal memekatkan urine terganggu oleh adanya pembengkakan yang terjadi di sekitar kapiler peritubulus. Incomplete Bladder Emptying (pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna). Pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna adalah adanya rasa tidak puas setelah berkemih. Perasaan ada urin residua tau sisa yang menetap tanpa memperhatikan frekuensi miksi. Hal ini disebabkan karena adanya batu yang terjebak di ureter.
12
Pembahasan Kasus
Definisi Masalah
Pasien yang didiagnosa batu ginjal mengalami nyeri di bagian paha hingga selangkangan, serta rasa mual yang tidak sampai muntah.
Analisis Masalah
1. Indikasi apa yang menyebabkan pasien didiagnosa batu ginjal? 2. Bagaimana proses terjadinya batu ginjal? 3. Apa saja faktor yang mempengaruhi pembentukan batu ginjal? 4. Apa penyebab dari nyeri yang dirasakan pasien? 5. Mengapa nyeri tersebut dapat menjalar ke paha kanan hingga selangkangan? 6. Dari mana darah yang ditemukan di dalam urin saat berkemih berasal? 7. Apa yang membuat pasien sering berkemih di malam hari? 8. Apa yang menyebabkan pasien merasa mual tetapi tidak sampai muntah?
Hipotesis
Pasien dengan batu ginjal menyebabkan hematuria (urin mengandung darah) akibat gesekan batu yang mengiritasi dinding di dalam saluran kemih sehingga terjadi perdarahan.
13
Pembahasan Kasus
Dari kasus di atas, supir tersebut didiagnosa batu ginjal karena berdasarkan pengkajian, terdapat pasir atau kristal-kristal kecil di dalam urin pasien. Batu ginjal merupakan komponen kristal yang sering ditemukan di kaliks atau pelvis ginjal dan bila keluar melalui ureter menimbulkan gesekan, yang menyebabkan nyeri yang bergantung pada besarnya ukuran kristal tersebut. Kristal tersebut diketahui berasal dari reaksi penyatuan antara partikel yang saling melekat ke partikel lain (supersaturasi pembentukan batu). Sebagian besar yang terdapat di urine seperti kalsium, oksalat, fosfat yang sangat mudah bereaksi dan membentuk kristal pada proses pemekatan urine di nefron ginjal, tepatnya di tubulus distal. Pembentukan kristal ini bergantung pada kadar reaktan (promotor) dan inhibitornya. Seperti contoh, kristal yang sebagian besar terdapat di dalam urin adalah mengandung kalsium. Kalsium ini sangat reaktan pada asam urat dan zat yang menghambat reaksi ini adalah sitrat. Jika kadar reaktan (asam urat) di dalam urine lebih mendominasi daripada inhibitornya (sitrat), maka pembentukan kristal tersebut akan terjadi dengan mudah. Begitu juga sebaliknya. Setelah pembentukan kristal/ batu terjadi, kristal yang besar tertimbun di suatu tempat, biasanya di sel epitel duktus kolektikus akhir yang lama kelamaan akan semakin membesar karena penambahan timbunan dari hasil pemekatan selanjutnya. Pasien terlihat nyeri yang hilang timbul karena adanya gesekan kristal yang berada dikaliks. Saat pasien mikturisi, kristal ini mengikuti gradien aliran urine menuju ureter, kandung kemih, dan selanjutnya. Ureter memiliki diameter yang terbatas, sedangkan kristal memiliki ukuran yang semakin lama semakin membesar. Kemungkinan inilah yang menyebabkan nyeri saat mikturisi yang dirasakan klien. Nyeri yang dirasakan dipinggang kanan berasal dari kontraksi saraf yang berada di sekitar ginjal kanan terhadap gesekan kristal tersebut. Kilas balik tentang nyeri bahwa nyeri dirasakan saat impuls yang mendominasi A delta sampai ke SSP atau istilah ini dikenal dengan gate control
14
opened . Nyeri sedikit atau tidak dirasakan saat saraf A beta yang mendominasi dengan mengeluarkan endorfin sehingga terjadi gate control closed . Namun, kita tidak membahas proses nyeri secara terperinci. Nyeri yang menjalar ke paha kanan dan selangkangan berhubungan dengan nyeri ketok di daerah costovetebra dan suprapubik saat dilakukan pemeriksaan fisik. Artinya terjadi destruksi saraf parasimpatis yang serat-serat praganglionnya terletak di otak dan di sakral korda spinalis (dekat daerah pubis), sedangkan serat ganglion terminalnya mempersarafi organ, yang dalam hal ini adalah ginjal. Adanya obstruksi yang disebabkan oleh tersangkutnya kristal tersebut di saluran perkemihan membuat pasien berkemih secara terputus-putus atau tidak puas. Obstruksi ini dapat menimbulkan lesi pada membran mukosa saluran sehingga terjadi perdarahan yang menyebabkan hematuria atau adanya darah di dalam urine. Gejala pengeluaran urine yang berlebihan pada waktu malam hari yang dialami pasien disebut juga nokturia. Nokturia dapat disebabkan oleh hilangnya pemekatan urine normal sampai tingkatan tertentu di malam hari. Selain itu, nokturia juga berhubungan dengan nyeri karena sistem saraf yang mempengaruhi kontrol kandung kemih terganggu sehingga miksi yang terputus putus sebelumnya terlepas di malam hari. Namun, hal ini belum dibahas secara lanjut. Serta rasa mual tetapi tidak sampai muntah juga belum ditemukan penyebab pastinya. Namun, gejala yang dialami pasien tersebut berhubungan dengan kontraksi lambung yang dipengaruhi oleh kontraksi di ginjal yang letak anatominya di bagian inferior lambung.
15
Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian 1. Identitas klien: a. Nama
: Tn. M
b. Umur
: 40 tahun
c. Alamat
:-
d. Agama
:-
e. Pendidikan
:-
f.
: Supir truk.
Pekerjaan
g. Diagnosa masuk
: Batu ginjal.
2. Keluhan utama: Nyeri yang hilang timbul pada pinggang kanan sejak 2 bulan yang lalu dan nyeri bertambah sejak 2 minggu yang lalu. Rasa nyeri menjalar hingga ke paha kanan bagian dalam sampai ke selangkangan. Nyeri terutama dirasakan bila lama duduk.
3. Keluhan lainnya: Saat berkemih kadang timbul nyeri, miksi tidak puas dan terputus-putus.
16
4. Riwayat penyakit dahulu a. Riwayat kencing berpasir dirasakan kira-kira 3 minggu yang lalu, sebesar pasir kecil berwarna kuning disertai dengan keluar urin bercampur darah. b. Riwayat bangun tengah malam untuk kencing kira-kira 5 kali dalam semalam yang dialami 3 bulan yang lalu.
5. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok pada region costovetebra
dan
region
suprapubik.
Nyeri
ketok costovetebra
menandakan bahwa ada kelainan pada ginjal, obstruksi pada pertemuan uretropeutrik. Nyeri pada sudut yang terbentuk oleh kosta terakhir dan vertebra. Nyeri suprapubik adalah nyeri di daerah suprapubis (di bawah pusar). Saat ini tanda vital normal.
6. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium mempunyai tiga tujuan, yaitu: a. Mengetahui faktor risiko batu ginjal. b. Mengetahui adanya komplikasi batu ginjal. c. Mengetahui jenis serta penyebab timbulnya batu ginjal. Pemeriksaan laboratorium rutin meliputi: a. Sedimen urin / tes dipstik untuk mengetahui sel eritrosit, lekosit, bakteri (nitrit), dan pH urin. b. Kreatinin serum untuk mengetahui fungsi ginjal.
17
c. C-reactive protein, hitung leukosit sel B, dan kultur urin biasanya dilakukan pada keadaan demam. d. Natrium dan kalium darah dilakukan pada keadaan muntah. e. Kadar kalsium dan asam urat darah dilakukan untuk mencari faktor risiko metabolik.
7. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi wajib dilakukan pada klien yang dicurigai mempunyai batu ginjal. Pemeriksaan rutin meliputi: a. Foto abdomen dari ginjal, ureter dan kandung kemih (BNO= Blast Neir Oversicht atau KUB= Kidney Ureter Bladder ). b. USG atau excretory pyelography ( Intravenous Pyelography, IVP). Excretory pyelography tidak boleh dilakukan pada klien dengan alergi media kontras, kreatinin serum >2 mg/dL, pengobatan metformin, dan myelomatosis. Pemeriksaan USG dikerjakan pada klien yang tidak mungkin menjalani IVP. Akan tampak acoustic shadow jika ada batu. c. CT Scan. d. IVP. IVP ( Intra Vena Pyelography) untuk melihat fungsi dan anatomi sistem urinarius. Dilakukan jika batu tidak tampak dengan BNO tetapi klinis (+) ada batu saluran kemih. Syarat IVP : 1) Klien tidak alergi pada bahan kontras. 2) Ureum dan kreatinin urin dalam batas normal. 3) Tidak hamil. Pemeriksaan radiologi khusus yang dapat dilakukan meliputi :
18
a. Retrograde atau antegrade pyelography. RPG dilakukan bila fungsi ginjal buruk atau tidak dapat dilakukan IVP. Dengan kateter kontras masuk ke dalam ureter. Bila tidak dapat dilakukan RPG (Retrograde Pyelografi) karena hidronefrosis, harus dilakukan nefrostomi dahulu supaya cairan dapat dibuang lalu dimasukkan kontras dari ginjal.
b. Spiral (helical) unenhanced computed tomography (CT).
c. Scintigraphy.
B. Diagnosa 1. Nyeri (akut) berhubungan dengan peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, taruma jaringan, edema dan iskemia seluler. 2. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal dan ureter, obstruksi mekanik dan peradangan. 3. Kekurangan volume cairan (resiko tinggi) berhubungan dengan mual atau muntah (iritasi saraf abdominal dan pelvis ginjal atau kolik ureter, diuresis pasca obstruksi. 4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi berhubungan dengan kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat atau lengkapnya informasi yang ada.
C. Intervensi
19
Diagnosa
Tujuan/
Intervensi
kriteria
yang
diharapkan (akut) Tujuan:
Nyeri
berhubungan
1. Catat lokasi, lamanya
1. Nyeri
hilang
dengan
dengan
spasme
peningkatan
terkontrol.
atau
intensitas
nyeri
1-10)
dan
(skala
penyebarannya.
frekuensi
Perhatikan
kontraksi ureteral, Kriteria:
verbal
taruma
jaringan,
1. Pasien
edema
dan
rileks.
iskemia seluler.
2. Pasien tidur
tampak
tanda
non
seperti:
peningkatan
TD
dan
DN, gelisah, meringis, mampu atau
merintih, menggelepar 2. Jelaskan penyebab nyeri
istirahat dengan
dan
tenang.
melaporkan kepada staf
3. Tidak
pentingnya
perawatan
setiap
gelisah,tidak
perubahan karakteristik
merintih.
nyeri yang terjadi. 3. Jelaskan penyebab nyeri dan
pentingnya
melaporkan kepada staf perawatan
setiap
perubahan karakteristik nyeri yang terjadi. 4. Bantu
atau
pernapasan
dorong dalam,
bimbingan imajinasi dan aktivitas terapeutik. 5. Bantu
atau
peningkatan
dorong aktivitas
(ambulasi aktif) sesuai indikasi disertai asupan cairan 20
sedikitnya
3-4
liter perhari dalam batas toleransi jantung. 6. Perhatikan peningkatan atau
menetapnya
keluhan nyeri abdomen. 7. Kolaborasi obat
pemberian
sesuai
program
terapi: a. Analgetik. b. Antispasmodik. c. Kortikosteroid 8. Pertahankan kateter
patensi
urine
bila
asupan
dan
diperlukan. Perubahan
Tujuan:
eliminasi
urine
1. Awasi
1. Perubahan
haluaran,
berhubungan
eliminasi
dengan
tidak terjadi.
kandung
stimulasi
urine
kemih
urine,
karakteristik catat
adanya
keluaran batu. 2. Tentukan pola berkemih
oleh batu, iritasi Kriteria:
normal
ginjal dan ureter,
perhatikan variasi yang
obstruksi mekanik dan peradangan.
1. Haematuria tidak ada. 2. Piuria
dan
terjadi. tidak 3. Dorong
terjadi. 3. Rasa
klien
peningkatan
asupan cairan. terbakar 4. Observasi
tidak ada.
status mental, perilaku
4. Dorongan ingin berkemih berkurang.
perubahan
terus
atau tingkat kesadaran. 5. Pantau
hasil
pemeriksaan laboratorium (elektrolit, BUN, kreatinin). 6. Berikan
21
obat
sesuai
indikasi: a. Asetazolamid (Diamox), Alupurinol (Ziloprim). b. Hidroklorotiazid (Esidrix, Hidroiuril), Klortalidon (Higroton). c. Amonium
klorida,
kalium atau natrium fosfat (Sal-Hepatika). d. Agen antigout mis: Alupurinol (Ziloprim). e. Antibiotika. f. Natrium bikarbonat. g. Asam askorbat 7. Pertahankan kateter
tak
patensi menetap
(uereteral, uretral atau nefrostomi). 8. Irigasi dengan larutan asam atau alkali sesuai indikasi. 9. Siapkan klien dan bantu prosedur endoskopi. Kekurangan
Tujuan:
1. Awasi
volume
cairan
1. Keseimbangan
(resiko
tinggi)
cairan adekuat.
berhubungan dengan mual atau
asupan
dan
insiden
dan
haluaran . 2. Catat
karakteristik
Kriteria:
diare. 22
muntah,
muntah saraf
(iritasi abdominal
dan pelvis ginjal atau kolik ureter, diuresis
pasca
1. Intake
dan
output
vital (TD
120/80
mmHg.
Nadi
60-100,
RR16-20,
cairan 3-4 liter/ hari.
5. Timbang
stabil
obstruksi.
suhu
36.5°-37°C).
mukosa lembab.
baik.
badan
6. Kolaborasi pemeriksaan HB/Ht dan elektrolit. 7. Berikan
cairan
infus
sesuai program terapi. 8. Kolaborasi
pemberian
sesuai
keadaan
klien. 9. Berikan
kulit
berat
setiap hari.
diet
3. Membran
4. Turgor
asupan
4. Awasi tanda vital.
seimbang. 2. Tanda
3. Tingkatkan
obat
program
sesuai terapi
(antiemetik
misalnya
Proklorperasin/ Kurang
Tujuan:
pengetahuan tentang
Campazin). 1. Tekankan pentingnya
1. Pasien
kondisi,
prognosis
dan
kebutuhan
terapi
berhubungan dengan
dapat
memahami tentang diet dan
mempertahankan asupan hidrasi 3-4 liter/hari, 2. Kaji ulang program diet
program
sesuai indikasi.
pengobatan.
a. Diet rendah purin.
kurang
b. Diet rendah kalsium.
terpajan atau salah Kriteria:
c. Diet rendah oksalat.
interpretasi
d. Diet rendah kalsium
1. Berpartisipasi
terhadap
dalam
informasi,
pengobatan.
keterbatasan kognitif,
program
2. Menjalankan diet.
kurang
3. Diskusikan obat-obatan,
program hindari
obat yang dijual bebas.
akurat/lengkapnya informasi
atau fosfat.
4. Jelaskan tentang tanda
yang
atau
ada.
gejala
memerlukan 23
yang evaluasi
medik (nyeri berulang, hematuria, oliguria). 5. Tunjukkan
perawatan
yang tepat terhadap luka insisi dan kateter bila ada.
D. Implementasi Lakukan tindakan sesuai dengan apa yang harus dilakukan pada saat itu dan catat apa pun yang telah dilakukan pada klien.
E. Evaluasi Evaluasi tidakan yang telah diberikan. Jika keadaan klien mulai membaik, hentikan tindakan. Sebaliknya, jika keadaan klien memburuk, intervensi harus mengalami perubahan.
Penatalaksanaan Tujuan dari penatalaksanaan batu ginjal adalah untuk menghilangkan batu, menentukan jenis batu, mencegah kerusakan neuron, mengendalikan infeksi, dan mengurangi desktruksi yang terjadi. (Suddart, 2011; 1462-1465).
Penatalaksanaan keperawatan 1. Meningkatkan asupan cairan bertujuan untuk meningkatkan aliran urine dan membantu mendorong batu. Asupan cairan dalam jumlah yang besar pada orang-orang yang rentan mengalami batu ginjal dapat mencegah pembentukan batu. Minum air putih sebanyak-banyaknya atau sekurang-
24
kurangnya dua liter setiap hari, agar garam-garam yang ada di kantung kemih tidak keruh dan mengkristal. 2. Modifikasi makanan, dapat mengurangi kadar bahan pembentuk batu, bila kandungan batu sudah teridentifikasi. 3. Batasi konsumsi makanan yang banyak mengandung zat kalsium oksalat dan asam urat. 4. Mengubah pH urine sedemikian untuk meningkatkan pemecahan batu.
Penatalaksanaan medis 1. Pengurangan nyeri Tujuan dari penanganan kolik renal atau ureteral adalah untuk mengurangi nyeri sampai penyebabnya dapat dihilangkan. Morfin atau meperiden untuk mencegah syok dan sinkop akibat nyeri yang luar biasa, mandi air panas atau hangat di area panggul, pemberian cairan, kecuali untuk klien muntah atau menderita gagal jantung kongestif. Tujuan dari pemberian cairan adalah untuk mengurangi konsentrasi kristaloid urine, mengecerkan
urine,
dan
menjamin
haluaran
yang
besar
serta
meningkatkan tekanan hidrostatik pada ruang di belakang batu sehingga mendorong masase batu ke bawah.
2. Pengangkatan batu Adanya pemeriksaan sitoskopik dan pemasangan kateter ureter kecil dapat menghilangkan batu yang obstruktif. Jika batu terangkat, maka bisa dilakukan analisa kimiawi yang menentukan kandungan batu.
25
3. Terapi nutrisi dan medikasi
Tujuan terapi adalah untuk membuat pengenceran karena batu sering terbentuk dan membatasi makanan yang memberikan kontribusi pada pembentukan batu serta anjurkan klien untuk bergerak agar mengurangi pelepasan kalsium dari tulang. Pemberian terapi diet rendah protein, rendah garam adalah untuk memperlambat pertumbuhan batu ginjal atau membantu mencegah pembentukan batu ginjal. a.
Batu kalsium: kurangi diet yang mengandung kalsium dan fosfor; obat untuk mengasamkan urine, seperti amonium klorida, Lithostat.
b.
Batu fosfat: diet rendah fosfor, seperti jel aluminium hidroksida.
c.
Batu urat: diet rendah purin, seperti alopurinol (Zyloprim).
d.
Batu sistin: diet rendah protein, seperti penisilamin.
e.
Batu oksalat: pertahankan keenceran urin dan batasi masukan oksalat, seperti banyak mengkonsumsi sayuran berdaun hijau, buncis, coklat, teh dan kopi.
4. Metode pengangkatan batu a. Lithotripsi gelombang kejut eskternal (ESWL). b. Nefrostomi perkutan. c. Litotripsi elektrohidrolik. ESWL ( Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy) merupakan prosedur non invasif yang digunakan untuk menghancurkan batu di kaliks ginjal. Setelah batu pecah menjadi bagian kecil seperti pasir, sisa batu akan dikeluarkan secara spontan. Kebutuhan anestesi bergantung pada tipe
26
lithotripsy yang digunakan, ditentukan oleh jumlah dan intensitas gelombang kejut yang disalurkan.
5. Metode endourologi pengangkatan batu Endourologi menggabungkan keterampilan ahli radiologi dan urologi untuk mengangkat batu renal perkutan
(nefrolitotomi
tanpa pembedahan mayor. Nefrostomi
perkutan)
dilakukan
dengan
nefroskop
dimasukkan ke traktus perkutan yang sudah dilebarkan ke dalam parenkim renal. Batu dapat diangkat dengan forseps atau jaring, tergantung dari ukuran. Alat ultrasound dapat dimasukkan melalui selang nefrostomi disertai pemakaian gelombang ultrasound untuk menghancurkan batu.
6. Uretroskopi Visualisasi dan akses ureter dengan memasukkan suatu alat ureteroskop
melalui
sistokop.
Batu
dapat
dihancurkan
dengan
menggunakan laser.
7. Pelarutan batu Infus cairan kemolitik, misal: agens pembuat basa ( alkylating ) dan pembuat asam (acidifying ) untuk melarutkan batu dapat dilakukan sebagai alternatif penanganan untuk pasien kurang berisiko terhadap terapi lain dan menolak metode lain atau mereka yang memiliki batu yang mudah larut (struvit).
8. Pengangkatan bedah
27
Dilakukan 1%-2% pasien dengan indikasi batu ters ebut tidak berespon terhadap bentuk penanganan lain atau mengkoreksi setiap abnormalitas anatomik dalam ginjal untuk memperbaiki drainase urine. Teknik pembedahan ginjal endoskopik menyembuhkan 90% batu. Kadangkadang, batu staghorn kaliks dapat diangkat melalui operasi terbuka, terutama bila terdapat keadaan lain yang mendukung pendekatan semacam ini. Pengobatan sesuai dengan komposisi kimia batu, yaitu batu kalsium, kandungan batu kalsium pada klien batu ginjal adalah hal yang paling sering terjadi yang berkombinasi dengan fosfat atau substansi lain. Pada klien ini, pengurangan kandungan kalsium dan fosfor dalam diet dapat membantu mencegah pembentukan batu lebih lanjut. Urine dapat menjadi asam dengan pemakaian medikasi seperti amonium klorida atau asam asetohidroksamik (Lithostat).
28
BAB 3 PENUTUP
Batu ginjal adalah komponen kristal yang sering ditemukan di kaliks atau pelvis ginjal dan bila keluar melalui ureter menimbulkan gesekan, yang menyebabkan nyeri yang bergantung pada besarnya kristal tersebut. Penyebab batu ginjal masih idiopatik, namun terdapat faktor predisposisi seperti genetik, makanan dan minuman, volume air yang diminum, infeksi saluran kemih, aktivitas, vitamin dan obat-obatan, jenis kelamin dan berat badan. Seseorang yang mengalami batu ginjal biasanya memiliki tanda seperti rasa mual ingin muntah. Hal tersebut dikarenakan infeksi pada saluran kemih akibat tersimpan lamanya batu. Selain itu, semua batu pada saluran kemih dapat menyebabkan nyeri, namun lokasi nyeri bergantung pada lokasi batu. Apabila batu berasa di dalam pelvis ginjal, penyebab nyerinya adalah hidronefrosis dan nyeri ini tidak tajam, tetap, dan dirasakan di area sudut kostovertebra. Apabila batu turun ke dalam ureter, klien akan mengalami nyeri yang hebat, kolik, dan rasa seperti ditikam. Selain itu, gejala klien dengan batu ginjal, yakni nokturia yang merupakan gejala pengeluaran urine pada waktu malam hari yang menetap sampai sebanyak 700 ml atau pasien terbangun untuk berkemih beberapa kali waktu malam ini. Gejala-gejala di atas cukup membuktikan bahwa seseorang mengidap batu ginjal. Oleh karena itu, sebagai mahasiswa keperawatan diharapkan memiliki pengetahuan yang cukup mengenai patofisiologi batu ginjal sehingga dapat menerapkan asuhan keperawatan yang tepat pada klien dengan batu ginjal. Pada tahap pengkajian diharapkan dapat dilakukan dengan teliti dan baik sehingga diagnosa yang
29
timbul pun akurat. Jika diagnosa akurat, maka dapat direncanakan perencanaan asuhan keperawatan dengan tujuan dan kriteria hasil yang tepat sehingga dapat diintervensi dengan benar. Ketika diintervensi dengan benar, maka saat evaluasi pun akan terlihat bahwa asuhan keperawatan yang direncanakan berhasil dan tidak menutup kemungkinan akan mengurangi kasus batu ginjal di Indonesia dan di dunia. Daftar Pustaka Baradero, Mary et al. (2009). Klien dengan Gangguan Ginjal . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Brooker, Chris. (2005). Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Carpenito, Linda Juall. (1995). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC. Corwin, Elizabeth J. Buku Saku Patofisiologi Revisi 3. Jakarta: Buku Penerbit Kedokteran EGC. Doenges at al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3. Jakarta: EGC. Kuncoro, Sri dan Soenanto, Hardi. (2005). Hancurkan Batu Ginjal dengan Ramuan Herbal . Jakarta: Niaga Swadaya. Nursalam. (2006). Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem perkemihan. Jakarta: Salemba Medika. Suddart & Brunner. (2000). Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: Buku Penerbit Kedokteran EGC.
30
