MAKALAH
APPENDECITIS ACUTE
Disusun oleh: Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB.(K)Trauma. FINACS.,FICS
ILMU BEDAH SMF BEDAH RSU HAJI SURABAYA 2015
KATA PENGANTAR
Penyusun memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis menyelesaikan Makalah yang berjudul “Appendecitis”. Appendecitis”.
Selama penyusunan Makalah ini, penyusun telah banyak mendapatkan bantuan yang tidak sedikit dari beberapa pihak, sehingga dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan sehingga makalah ini dapat terselesaikan sebagaimana mestinya. Penyusun menyadari bahwa selama dalam penyusunan Makalah ini jauh dari sempurna dan banyak kekurangan dalam penyusunannya. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun guna kesempurnaan Makalah ini. Penyusun berharap Makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca pada umumnya umumnya dan penyusun pada khususnya. khususnya.
Surabaya, Mei 2015
Dr.dr. Koernia Swa Oetomo, SpB. (K) Trauma. FINACS,FICS
i
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ........................................... ................................................................... ............................................... .............................. ....... i Daftar Isi............................................. Isi..................................................................... ............................................... ...................................... ............... ii ii Daftar Tabel ............................................... ....................................................................... ............................................... .............................. ....... iii Daftar Gambar .................................... ............................................................ ............................................... ...................................... ............... iv BAB 1
Pendahuluan .............................................. ...................................................................... ...................................... .............. 1
1.1 Latar Belakang............................................... ....................................................................... .................................. .......... 1 BAB 2
Tinjauan Pustaka ............................................... ....................................................................... .............................. ...... 2
2.1 Anatomi Appendiks ............................................... ....................................................................... .......................... .. 2 2.2 Appendesitis Akut ......................................... ................................................................. .................................. .......... 5 2.2.1 Definisi ................................................ ........................................................................ .................................. .......... 5 2.2.2 Epidemiologi ........................................... ................................................................... .............................. ...... 5 2.2.3 Etiologi dan Patofisiologi Patofisiol ogi ........................................... ...................................................... ........... 6 2.2.4 Bakteriologi ..................................... ............................................................ ...................................... ............... 8 2.2.5 Patologi ............................................ .................................................................... ...................................... .............. 8 2.2.6 Gambaran Klinis .............................................. .................................................................... ...................... 10 2.2.7 Pemeriksaan ............................................. ..................................................................... .............................. ...... 13 2.2.8 Laboratorium ............................... ....................................................... .......................................... .................. 14 2.2.9 Radiologi ................................................. ......................................................................... .............................. ...... 14 2.2.10Diagnosis ............................................. ..................................................................... .................................. .......... 16 2.2.11Diagnosis Banding ........................... .................................................. ...................................... ............... 20 2.2.12Komplikasi .............................................. ...................................................................... .............................. ...... 22 2.2.13Penatalaksanaan.............................................................. ..................................................................... ....... 23 Daftar Pustaka ........................................ ............................................................... .............................................. .......................... ... 31 ii
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 2.1 Bakteri yang sering ditemukan pada appendesitis perforata ................ 8 Tabel 2.2 Hubungan antara perubahan patologis dan manifestasi klinis .............. 9 Tabel 2.3 Frekuensi timbulnya gejala appendesitis .............................................. .............................................. 12 Tabel 2.4 Modalitas pencitraan dalam diagnosis appendecitis akut a kut ..................... 15 Tabel 2.5 Alvarado Acale ................................... .......................................................... ............................................... ........................... ... 17 Tabel 2.6 The Ohmann Score .................................................... ............................................................................ ........................... ... 18 Tabel 2.7 Kriteria Ohmann Score ..................................................... ......................................................................... .................... 18 Tabel 2.8 Kriteria Lintula Score................................................. Score......................................................................... ........................... ... 19 Tabel 2.9 Kriteria RIPASA Score ............................................. ..................................................................... ........................... ... 19 Tabel 2.10 Guideline RIPASA Score............................................. Score.................................................................... ....................... 20
iii
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.1 Berbagai posisi Appendiks ............................................ .................................................................. ...................... 3 Gambar 2.2 Vaskularisasi Appendiks ............................................... ..................................................................... ...................... 4 Gambar 2.3 Berbagai macam posisi appendiks sesuai dengan manifestasi...........12 Gambar 2.4 CT Scan............................................. Scan..................................................................... ............................................... .........................15 ..15 Gambar 2.5 Hasil USG.......................................... USG.................................................................. ............................................... ........................16 .16 Gambar 2.6 Appendiktomi................... Appendiktomi.......................................... ............................................... ..........................................27 ..................27
iv
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Apendiksitis adalah penyebab utama akut abdomen yang tercatat lebih dari 40.000 pasien dirawat di rumah sakit di inggris setiap tahunnya. Appendiksitis sebagian besar terjadi usia 10 dan 20 tahun, tapi tidak menutup kemungkinan usia lain. Laki-laki memiliki angka predisposisi lebih besar daripada wanita yaitu 1,4 : tahun.
4
Apendiksitis adalah kegawat daruratan dalam bidang bedah yang umum. Pada appendicitis akut tidak mungkin diagnose ditegakan dengan gold standart (histopatologi) sebelum operasi, kita dapat menggunakan tes sederhana seperti Alvarado skor dimana ada ataupun tidak adanya gejala pada penderita pada variable akan menentukan kondisi pasien. Diagnose yang tepat dan kecepatan intervensi dapat menurunkan menurunkan angka angka morbiditas dan dan mortalitas tahun. 4 Apendicitis
adalah
peradangan
yang
terjadi
pada
appendix
vermicularis dan merupakan penyebab penyakit abdomen akut yang paling sering pada anak-anak maupun dewasa. Terdapat sekitar 250.000 kasus appendicitis yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia 6-10 tahun. 4 Semua kasus appendicitis memerlukan tindakan pengangkatan dari appendiks yang terinflamasi, baik dengan laparotomy maupun dengan laparoscopy. Apabila tidak dilakukan tindakan pengobatan, maka angka kematian akan tinggi, terutama disebabkan karena peritonitis dan shock tahun. 4
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Appendiks
Appendiks vermiformis adalah organ seperti tabung dengan lumen sempit, vermian (berbentuk seperti cacing) yang timbul dari dinding caecum bagian posteromedial, 2 cm dibawah ileum bagian ba gian akhir. Bisa menempati salah satu dari berbagai posisi berikut :8 1.
Retrocaecal
2.
Retrocolic (dibelakang caecum atau bagian bawah ascending colon),
3.
Pelvic atau descending (jika tergantung pada tepi pelvis, dekat dengan tuba uterina dan ovarium kanan pada wanita). Itu merupakan posisi paling umum yang sering terdapat pada praktek kilinik. Posisi Posis i lainnya jarang ditemukan terutama jika ada appendiks mesenter panjang yang dapat meyebabkan mobilitas appendiks yang lebih tinggi.
4.
Subcaecal (dibawah caecum),
5.
Promontorik
6.
Preilial (anterior terhadap ileum terminal)
7.
Postileal (dibelakang ileum terminal).
2
Gambar 2.1 Berbagai Posisi Appendiks 8
Tiga taenia coli pada colon ascendens dan caecum bersatu pada basis appendiks, dan bergabung menuju otot longitudinalnya. Taenia caecal anterior biasanya terpisah dan bisa ditelusuri munuju appendiks, yang dapat dipakai sebagai panduan untuk mencari lokasi appendiks pada pada praktek kilinis. Ukuran appendiks bervariasi panjangnya, dari 2 cm sampai 20cm; sering ditemukan relatif lebih panjang pada anak-anak dan mungkin mengalami atrofi dan memendek seiring bertambahnya usia.8 Lumen appendiks sempit dan membuka ke caecum melalui orifisium yang terletak dibawah dan sedikit posterior terhadap orifisium ileocaecal. Orifisium tersebut kadang dijaga oleh lipatan mukosa semilunaris yang membentuk katup. Lumen mungkin akan paten pada awal kehidupan anak-anak dan sering hilang pada dekade akhir kehidupan.8
3
Vaskularisasi appendiks.
Arteri utama appendiks, cabang dari divisi bawah arteri ileocolic, berjalan dibelakang ileum terminal dan memasuki mesoappendiks dengan jarak yang dekat dari basis appendiks dan beranastomosis dengan cabang dari arteri caecal posterior.8
Gambar 2.2 Vaskularisasi appendiks.
7
Vena Appendiks Darah dari arteri Appendiks dialirkan melewati satu atau lebih vena-vena appendikular menuju ke vena ileokolik atau saekum posterior. Kemudian dari vena-vena ini menuju ke vena mesenterika superior. 8
Limfatik. Pembuluh limfe appendiks sangat banyak: terdapat banyak jaringan limfoid di dinding nya. Dari keseluruhan bagian appendiks terdapat 8-15 pembuluh limfe 4
yang melewati mesoappendiks dan biasanya disertai beberapa nodus limfatik. Mereka bersatu membentuk kurang lebih 3-4 pembuluh limfe yang lebih besar yang juga akan menuju ke pembuluh limfe di kolon asendens. Semuanya akan berakhir di nodus inferior dan superior dari rangkaian pembuluh pembuluh limfe ileokolik. 8
Persarafan Appendiks
Persarafan parasimpatis appendiks berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterikasuperior dan a.apendikularis. Persarafan simpatis nya berasal dari n.torakalis n.t orakalis X.6
Fisiologi Appendiks Appendiks
Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml/hari. Lendir ini secara normal dicurahkan kedalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara tampaknya berperan dalam patogenesis appendisitis. 6 Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Limphoid Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna, termasuk appendiks, ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan appendiks tiadk mempengaruhi mempengaru hi sistem imun tubuh, karena jumlah jaringan limfe disini kecil sekali, jika dibandingkan dengan jumlah nya di saluran cerna dan di seluruh tubuh. 6
2.2
Appendisitis Appendisiti s akut
2.2.1
Definisi
Appendisitis adalah peradangan bakterial appendiks vermiformis. Appendisitis akut adalah appendisitis dengan onset akut yang memerlukan intervensi bedah dan biasanya ditandai dengan nyeri di abdomen kuadaran kanan bawah dengan nyeri tekan lokal dan nyeri alih, spasme otot yang ada diatasnya, dan hiperestesia kulit. 3
2.2.2
Epidemiologi
Insidens appendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara 5
berkembang. Namun, Nam un, dalam tiga-empat dasawarsa dasa warsa terakhir kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari.6 Appendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, ketika insidens pada lelaki lebih tinggi.6
2.2.3 Etiologi dan Patofisiologi Patofisiol ogi
Penelit ian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan kebiasaan makan makan makan makanan an rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional appendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon bia sa. sa . Semuanya S emuanya ini akan mempermudah memp ermudah timbulnya tim bulnya appendisitis appendisi tis akut. 6
Obstruksi lumen appendiks merupakan faktor etiologis utama dalam appendisitis akut, berikut merupakan berbagai penyebab dari obsruksi : 1,4 1. Fecaliths atau Appendicolith, merupakan penyebab utama obstruksi, ditemukan pada 40% kasus appendisitis akut sederhana, 65% kasus appendisitis ganggrenosa tanpa ruptur, dan mendekati 90% kasus appendisitis ganggrenosa dengan ruptur. 2. Hipertrofi Jaringan Limfoid 3. Barium tersisa dari pemeriksaan x-ray terdahulu (pemeriksaan Colon in loop) 4. Tumor 5. Biji buah-buahan 6. Parasit intestinal
6
Obstruksi lumen appendiks disertai dengan sekresi yang terus-menerus dari mukosa appendiks menyebabkan distensi. Distensi dari appendiks menstimulasi nerve endings karena peregangan serat saraf aferen visceral, menyebabkan nyeri tumpul yang diffus pada mid-abdomen atau epigastrium bawah. Peristaltik juga distimulasi oleh distensi yang timbul mendadak, sehingga kram dapat menyertai nyeri visceral awal pada appendisitis.1 Distensi yang terus berlanjut karena sekresi dari mukosa yang terusmenerus dan dari multiplikasi bakteri di appendiks. Distensi ini menyebabkan refleks mual dan muntah, dan nyeri visceral akan semakin parah. Seiring dengan penekanan penekanan pada organ organ yang meningkat, meningkat, tekanan tekanan pada pada vena juga meningkat. meningkat. Kapiler Kapiler dan vena menjadi tertutup, tetapi aliran arteriol akan terus berlanjut, menyebabkan pelebaran pelebaran dan kongestif kongestif vascular. vascular. Proses inflamasi segera melibatkan melibatkan serosa pada appendiks dan peritoneum parietal regional, memproduksi perpindahan nyeri yang khas menuju kuadran kanan bawah. 1, 2 Gangguan terhadap aliran limfatik dan vena akan menyebabkan iskemia pada mukosa. mukosa. Mukosa appendiks appendiks rawan dengan gangguan gangguan suplai darah, dan bila integritasnya terganggu, akan memudahkan terjadinya invasi bakteri. Selama distensi semakin progresif maka akan semakin menekan aliran balik vena dan kemudian aliran arteriol sehingga menyebabkan infark pada area dengan suplai darah yang buruk. Seiring peningkatan distensi, invasi bakterial, terganggunya aliran darah, dan progresi infark, kombinasi ini akan menyebabkan proses inflamasi yang lebih terlokalisir dan menyebabkan gangren serta perforasi, biasanya pada salah satu area infark pada batas antimesenterik. Perforasi biasanya terjadi setelah setidaknya 48 jam sejak onset timbulnya gejala. 1,4 Appendisitis akut merupakan infeksi bakteri seperti Escherecia coli, Streptoccocus viridans, dan Bacteroides Bacteroides..6 Diduga, lumen yang intergritasnya terganggu karena peningkatan tekanan lumen atau iskemia intramural dapat menjadi sumber lokasi invasi organisme.5 Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan
apendisitis
adalah
erosi
mukosa
apendiks
karena
parasit
E.histolytica. E.histolytica.6
7
2.2.4
Bakteriologi
Flora normal di appendiks mirip dengan yang ada di kolon, dengan terdapat berbagai macam bakteri aerob dan anaerob fakultatif. Beberapa macam mikroba dari appendiks yang mengalami perforasi sudah diketahui. Escherichia coli., Streptococcus viridans, Bacteriodes spp.,
dan dan Pesudomonas spp.,
merupakan mikroba yang paling sering terisolasi (tabel 2.1) 4
Tabel 2.1 Bakteri yang sering ditemukan pada apendisitis perforata 4
Pada pasien yang mengalami appendisitis akut non perforasi, kultur daripada cairan peritoneal biasanya negatif dan tidak memberikan peran klinis yang nyata. Akan tetapi pada pasien appendisitis perforasi, kultur cairan peritoneal biasanya akan positif, dan menunjukkan bakteri-bakteri pada kolon dengan sensitifitas terhadap antibiotik yang dapat di prediksi. Karena pemilihan pemberian antibiotik sangat jarang dipegaruhi oleh hasil kultur ini, maka kultur ini jarang dilakukan. 4
2.2.5
Patologi
Patologi appendisitis dapat dimulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding appendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Upaya pertahanan tubuh berusaha membatasi proses radang ini dengan menutup appendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secar se caraa sala sa lah h dikena dik enall dengan den gan isti is tilah lah infil inf iltr trat at append app endiks iks atau periapendikular infiltrat. Di dalamnya, dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, 8
appendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang dan selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.6 Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi membentuk jaringan parut yang melengket dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Suatu saat, organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut atau disebut sebagai acute in chronic appendicitis. appendicitis.6
Proses Perubahan Patologis
Permulaan
inflmasi,
sering
Manifestasi Klinis
karena Nyeri abdomen tengah yang akut dan
obstruksi oleh fekalit
diffus atau tidak terlokalisir
Inflamasi akut Mukosa
Nyeri abdomen akut yang berlanjut kemudian disertai dengan mual dan muntah (karena stimulasi autonomic)
Perluasan inflamasi melewati dinding Gejala dan tanda mulai terlokalisir appendiks
karena keterlibatan peritoneum parietal (inervasi somatic)
Inflamasi mencapai serosa (peritonitis Gejala Klasik : Nyeri tekan, nyeri lepas, visceral)
dan tahanan pada fosa iliaka kanan Demam, facial flush, dan takikardia
Penyebaran sekitar
peritonitis
(tergantung
ke
struktur Nyeri meluas ke seluruh abdomen
dari
posisi dengan peningkatan rigiditas dan gejala
appendiks)
sistemik yang lebih jelas (peningkatan
Ganggren pada dinding appendiks
demam, apatis dan dehidrasi)
Perforasi Usaha oleh omentum dan struktur
Pembentukan “massa apenndiks” atau
terdekat dari appendiks untuk menutupi
yg
perforasi
appendiks
salah
dikenal
dengan
infiltrat
Bila tidak berhasil akan menyebabkan peritonitis yang menyebar Tabel 2.2 Hubungan antara perubahan patologis dan manifestasi klinis 6
9
2.2.6
Gambaran Klinis
Appendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh terjadinya peradangan mendadak pada umbai cacing yang memberikan tanda setempat, baik disertai maupun tidak disertai dengan rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik appendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya, nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam, nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney McBurney.. Di sini, nyeri dirasa lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga rnerupakan nyeri somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum, biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau ata u batuk (Dunphy sign).6,4 Bila appendiks terletak retrosekal retroperitoneal, tanda nyeri perut kanan bawah tidak t idak begitu begi tu jelas je las dan d an tidak ada tanda tanda rangsangan rangsangan peritone peritoneal al karena appendiks terlindung oleh sekum. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi otot psoas mayor yang menegang dari dorsal. 6 Radang pada appendiks yang terletak di rongga pelvis dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristal peri staltik tik meningkat meni ngkat dan pengoson pengo songan gan rektum rekt um menjadi menj adi lebih lebi h cepat cep at serta ser ta berul be rul ang sehi se hingg nggaa dapat da pat memb me mber erik ikan an kelu ke luah ah an diar di aree atau at au tene te nesm smus us.. Jika Ji ka appendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing ataupun disuria akibat rangsangan appendiks terhadap dinding kandung kemih. 6,9 Gejala appendisitis akut pada anak tidak spesifik. Pada awalnya, anak sering hanya menunjukkan gejala rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa me lukis lu kis kan ka n rasa ra sa nyeri nye rinya nya.. Bebe Be bera rapa pa jam ja m kemudi kem udi an, anak an ak akan ak an munt mu ntah ah sehingga menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, appendisitis sering baru diketahui setelah terjadi perforasi. Pada bayi, 80-90% 10
appendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.6 Pada anak yang lebih besar bisa terdap terdapat at riwayat riwayat baru baru saja terser terserang ang peny penyakit akit bakter bakterial ial maupu maupun n viral, viral, yang dapat dapat meyebabkan pembesaran folikel appendiks dan obstruksi. 9 Pada beberapa keadaan, appendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Misalnya, pada orang berusia beru sia lanjut, gejalanya sering samar-samar saja sehingga lebih dari separuh sepa ruh penderit pend eritaa baru dapat didiagnos didi agnosis is setelah sete lah perforasi. perforasi.6 Gejala pada orang tua biasanya biasanya berupa berupa malaise, nyeri nyeri yang tidak khas, konstipasi, konstipasi, atau bahkan bahkan perubahan perubahan status mental.9 Pada kehamilan, keluhan utama appendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Hal ini perlu dicermati karena pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut, sekum dan appendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah ba wah tetapi tet api lebih di regio regio lumbal lumbal kanan.6 Pada penelitian nya Treaves menganggap saekum adalah pusat dari jam dan appendiks merupakan jarum dari jam. Oleh karena itu, posisi appendiks dapat dideskripsi kan sebagai:2
Posisi jam 11 atau para colic/ para caecal. Appendiks mengarah ke atas dan terletak menempel di sebelah kanan sekum. Pada posisi ini, appendiks juga terletak di depan daripada ginjal kanan. Pada appendiks yang panjang, dapat mengiritasi ureter, mengakibatkan leukosit terdeteksi pada urinalisis/ menyerupai gejala daripada pielonefritis.
Jam 12 atau retrocaecal. Appendiks berada di belakang sekum atau kolon asendens dan bisa intra peritoneal atau retro peritoneal.
Jam 2 atau posisi splenik. Appendiks mengarah ke limpa atau ke kuadran kiri atas, dan dapat terletak di depan ileum terminal (preileal) atau di belaknag ileum terminal (post ileal).
Jam 3 atau posisi promonterik. Appendiks mengarah secara transversal menuju ke promontorium sakrum.
Jam 4 atau pelvik. Appendiks mengarah ke arah kavum pelvis.
Jam 6 atau mid inguinal. Appendiks mengarah ke titik tengah dari ligamen inguinal. Nama lain dari posisi ini adalah a dalah posisi sub saekum. 11
Gambar 2.3 Berbagai macam posisi appendix sesuai dengan manifestasi klinisnya7
Tabel 2.3 Frekuensi timbulnya gejala appendisitis 2 12
2.2.7
Pemeriksaan
Demam biasanya ringan dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5°C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 1°C. Pada inspeksi perut, tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforas perf orasi. i. Penonjol Peno njol an perut kanan bawah bisa dilihat diliha t pada massa atau abses abs es periapendikuler.6 Pada palpasi, didapatkan nyeri tekan yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas ( Rebound Rebound Phenomena Phenomena). ). Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah yang terutama terletak pada titik McBurney merupakan kunci diagnosis. Appendiks normal sifatnya mobile, mobile, sehingga lokasi inflamasi bisa saja terdapat di berbagai tempat pada area lingkaran 360 dari sekitar basis dari sekum. Pada penekanan perut kiri bawah, akan dirasaka dira sakan n nyeri nyer i di perut per ut kanan kana n bawah baw ah yang disebut tanda Rovsing. Pada appendisitis retrosekal atau retroileal, diperlukan palpasi palp asi dalam dal am untuk u ntuk menentuk mene ntukan an adanya rasa nyeri.6,4 Peristalsis usus sering normal tetapi juga dapat menghilang akibat adanya ileus paralitik pada peritonitis generalisata yang disebabkan oleh appendisitis perforata.6 Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi dapat dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada appendisitis pelvika.6 Pada appendisitis pelvika, tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui mengetahui
letak
appendiks. appendiks. Uji
psoas
dilakukan
de nga n
rangs ra ngs anga an gan n
pe rito ri tone ne um le wat wa t hipe hi pere re kste ks te nsi ns i se ndi nd i panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila appendiks yang meradang menempel di otot psoas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat bilamana appendiks yang meradang bersentuhan berse ntuhan dengan otot obturator obturat or internus inter nus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada appendisitis pelvika. 6 13
Jika appendiks perforasi, nyeri perut akan sangat terasa intens dan menyeluruh, peningkatan spasme daripada otot-otot abdomen (defans muskuler), detak jantung akan meningkat dengan elevasi dari temperatur lebih dari 39ºC. Pasien tampak sangat sakit dan membutuhkan resusitasi cairan dan antibiotik sebelum dilakukan operasi. 4
2.2.8
Laboratorium
Pemeriksaan
jumlah
leukosit
membantu
menegakkan
diagnosis
appendisitis akut. Pada kebanyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi.3 Leukosit yang tinggi (>20.000/mL) dapat menandakan terdapatnya komplikasi appendisitis, bisa berupa ganggren ataupun perforasi. Urinalisis dapat berguna untuk menyingkirkan pyelonefritis atau nefrolitiasis. Pada penderita wanita sebaiknya juga diperiksa Beta-HCG untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan. 9 Dari penelitian yang dilakukan oleh Memisoglu et al. 2010 pada pasien post appendectomy yang dilakukan studi retrospektif, didapatkan bahwa jumlah appendisitis akut dengan leukosit tinggi ditemukan sebanyak 83%, dan pada pasien dengan leukosit tinggi yang appendiks nya ternyata normal, sebanyak 61%. Memisoglu et. al berkesimpulan bahwa untuk mendiagnosa appendisitis tidak cukup dari hasil laboratorium dan radiologi. 5
2.2.9
Radiologi
Foto polos abdomen jarang berguna untuk mendiagnosa appendisitis akut. Foto polos abdomen berperan penting dalam menyingkirkan keadaan patologi lainnya.1 Kegagalan dari barium enema untuk memenuhi lumen appendiks berhubungan dengan appendisitis, tetapi temuan ini kurang sensitif dan spesifik karena 20% appendiks normal tidak terisi dengan barium enema. 4 Pada pasien dengan nyeri abdomen, ultrasonography memiliki sensitifitas sekitar 85% dan spesifitas lebih dari 90% dalam mendiagnosa appendisitis akut. 4 Hal ini dipertegas oleh penelitian yang dilakukan Memisoglu et al yang menyatakan bahwa hanya 34% pasien dengan appendisitis akut yang memiliki hasil USG yang negatif. 5 Temuan sonografi yang konsisten dengan appendisitis 14
akut antara lain ukuran appendiks 7 mm atau lebih pada diameter anteroposterior, dinding yang tebal, struktur lumen yang tidak tertekan dapat dilihat pada cross section yang dikenal sebagai target lesion, atau tampaknya appendicolith. 4 CT scan sering dipakai untuk mengevaluasi pasien dewasa dengan dugaan appendisitis akut. CT scan memiliki sensitivitas sekitar 90% dan spesifitas 80%90% dalam mendiagnosa appendisitis akut pada pasien dengan nyeri abdomen akut.4 Dari penelitian yang Willms dkk tahun 2011 disimpulkan bahwa selain anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lab, pemeriksaan radiologi (terutama CT Scan) dibutuhkan untuk pasien dengan suspected dengan suspected appendicitis. appendicitis.
Tabel 2.4 Modalitas pencitraan dalam diagnosis appendicitis akut. 2
Gambar 2.4 4 A. CT
Scan
abdomen/pelvis
pada
pasien
dengan
appendisitis
akut
menunjukkan adanya appendikolit (garis panah putih) B. CT Scan menunjukkan adanya appendiks yang terdistensi (panah putih) dengan penebalan daripada dinding serta cairan periapendikular. (segitiga 15
putih) gambaran ini disebut sebagai target sign. C= saekum
Gambar 2.5 Hasil USG menunjukkan:4 -
Normal
Appendiks:
potongan
coronal
(kiri
atas),
potongan
longitudinal (kanan atas) -
Appendisitis: terdapat distensi dan penebalan dinding (kanan bawah): „Target Sign‟ Sign‟
-
Pada appendisitis juga terjadi peningkatan aliran darah (kiri bawah), sehingga disebut juga „Ring of Fire appearance‟
2.2.10 Diagnosis
Meskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis appendisitis akut masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus. Kesalahan diagnosis lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan dengan lelaki. Hal ini dapat disadari mengingat pada perempuan, terutama yang masih muda, sering timbul gangguan yang menyerupai appendisitis akut. Keluhan itu berasal dari genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit ginekologik lain. lai n. 6 Appendisitis perlu dipikirkan sebagai diagnosa banding pada setiap pasi en dengan denga n nyeri abdomen abdo men akut. Diagnosis Diag nosis awal merupakan meru pakan tujuan tuju an klinis klin is 16
paling pali ng penting penti ng pada pasien pasi en dengan dugaan dugaa n appendisi appen disitis tis dan pada kebanyakan keban yakan kasus bisa ditegakkan melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik. Gejala awal bias anya dimulai dimu lai dengan denga n nyeri periumbil peri umbilikal ikal (karena (kar ena aktivasi akti vasi neuron neuro n aferen afer en viseral) dan kemudian dilanjutkan oleh anorexia dan nausea. 4 Nyeri kemudian kemu dian terlokal ter lokalisi isirr pada kuadran kuadr an kanan bawah bawa h karena kare na proses pros es inflamasi yang progresif dan melibatkan peritoneum parietal diatas appendiks. appendiks. Muntah bisa didapatkan. Demam menyertai, diikuti oleh perkembangan leukositosis. Gejala klinis bisa bervariasi. Contohnya, tidak semua pasien menjadi anoreksia. 4 Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis appendisitis akut, bila diagnosis meragukan, sebaiknya penderita diobservasi di rumah sakit dengan frekuensi frek uensi setiap 1-2 1-2 jam.6 Foto barium kurang dapat dipercaya. dipercaya. Ultrasonografi dapat meningkatkan akurasi diagnosis. Demikian Demikian pula laparoskopi pada kasus yang meragukan. 6 Untuk meminimalkan kesalahan diagnosa appendisitis, terdapat suatu sistem scoring yang dinamakan Alvarado Score. Pasien dengan skor 9 atau 10 hampir pasti menderita appendisitis, pasien dengan skor 7 atau 8 memiliki kemungkinan besar menderita appendisitis, skor 5 atau 6 memiliki gejala yang mirip dengan appendisitis, tetapi bukan didiagnosa appendisitis. 1
Tabel 2.5 : Alvarado Score 1
17
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Tamanna et. al. (2012) didapatkan bahwa Alvarado score mempunyai nilai sensitivitas 59,57 %, dan spesifisitas 85,13%. Sedangkan positive positiv e predictive predict ive value value nya sebesar 71,79% dan negative predictive value sebesar 76,82%. Akurasi rata-rata dari Alvarado score berkisar 75,2%. Oleh karena itu, meskipun Alvarado score didasarkan kebanyakan dari evaluasi klinis, sistem skor ini mudah, simpel dan murah untuk mendukung tegak nya diagnosa appendisitis akut. 9
Tabel 2.6: Kriteria Ohmann Score3
Tabel 2.7: Kriteria Ohmann Score3
18
Tabel 2.8 : Kriteria lintula lint ula score 11
Tabel 2.9 : Kriteria RIPASA score 11
19
Tabel 2.10 : Guideline RIPASA score 11
2.2.11 Diagnosis banding
Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding.6 1) Gastroenteritis. Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahulu mendahuluii rasa nyeri. Nyeri perut sifatnya lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Sering dijumpai adanya hiperperistalsis. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan appendisitis akut. 2) Demam Dengue Dapat dimulai dengan nyeri perut mirip peritonitis. Pada penyakit ini, didapatkan hasil tes positif untuk Rumpel Leede, trombositopenia, dan peningkatan peningkata n hematokrit. hematok rit. 3) Limfadenitis mesenterika mesenterika.. Limfadenitis Inesenterika yang biasa didahului oleh enteritis atau gastroenteritis, ditandai dengan nyeri perut, terutama perut sebelah kanan, serta perasaan mual dan nyeri tekan perut yang sifatnya samar, terutama perut sebelah kanan. 4) Kelainan Kelainan Ovulasi Folikel ovarium yang pecah pada ovulasi dapat menimbulkan nyeri pada perut kanan bawah bawa h di tengah ten gah siklus sik lus menstru mens truasi asi.. Pada anamnes anam nesis, is, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam t etapi pi mungki mun gkin n dapa d apatt mengga men ggangg nggu u sel s elama ama dua hari. 24 jam,, teta 5) Infeksi Panggul. Salpingitis akut kanan sering di kacaukan dengan appendisitis akut. Suhu 20
biasanya lebih tinggi ti nggi daripa dar ipada da append app endisi isitis tis dan nyer i per p erut ut bagia bag ian n bawah perut lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina, akan timbul nyeri hebat di panggul jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat dilakukan colok dubur jika perlu untuk diagnosis banding. 6) Kehamilan Di Luar Kandungan. Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak me rientu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan, perdar ahan, akan timbul nyeri yang mendadak mend adak difus difu s di daerah daer ah pelvis pel vis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vagina, didapatkan nyeri dan penonjolan rongga Douglas dan pada kuldo sentesis didapatkan didapatkan darah. 7) Kista Ovarium Terpuntir. Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vagina, atau colok rektal. Tidak terdapat demam. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan diagnosis 8) Endometriosis Externa Endometrium di luar rahim akan menimbulkan nyeri di tempat endometriosis berada, dan darah menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan ke luar. 9) Urolitiasis Pielum/Ureter Kanan Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut yang menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polo po loss peru pe rutt atau at au urog ur ogra rafi fi intravena intra vena dapat dap at memast mem astika ikan n penyaki pen yakitt tersebut ters ebut.. Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan, dan piuria. 10) Penyakit Saluran Cerna Lainnya. Penyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan di perut, seperti divertikulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau lambung, kolesistitis akut, pankreatitis, divertikulitis kolon, obstruksi usus awal, perf pe rfor oras asii
kolo ko lon, n,
dema de mam m
tifoid tif oid
abdomina abdom inalis lis,, karsino kar sinoid, id,
dan
mukokel mukok el
appendiks. 21
2.2.12 Komplikasi
Komplikasi yang paling membahayakan adalah perforasi baik berupa per forasi for asi bebas beb as maupun perforas perf orasii pada appendiks append iks yang telah tel ah mengal ami pendindin pend indingan gan sehingga sehi ngga berupa beru pa massa mass a yang terdiri ter diri atas kumpulan kump ulan appendik appe ndiks, s, sekum, dan lekuk usus halus. 6 1) Massa Periapendikular Massa
appendiks
terjadi
bila
appendisitis
gangrenosa
atau
mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan/atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikuler dengan pembentukan dinding dinding yang yang belum belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforas perf orasii diikuti dii kuti oleh peritonitis purulenta purulent a generalisata. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses appendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit.6 Riwayat klasik appendisitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di regio iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau abses periapendikuler.6
2) Appendisitis Perforata Adanya fekalit di dalam lumen, umur (orang tua atau anak kecil), dan keterlambatan diagnosis, merupakan faktor yang berperanan dalam terjadinya perforasi appendiks. Insidens perforasi pada penderita penderit a di atas usia 60 tahun dilaporkan sekitar 60%. 6 Faktor yang memengaruhi tingginya insidens perforasi pada orang tua adalah gejalanya yang samar, keterlambatan berobat, adanya perubahan anatomi appendiks berupa penyempitan lumen, dan arteriosklerosis. Insidens tinggi pada anak disebabkan oleh dinding appendiks yang masih tipis, anak kurang komunikatif sehingga memperpanjang waktu diagnosis, dan proses pendindingan kurang sempurna akibat perforasi yang berlangsung cepaL dan omentum anak belum berkembang.6 Perforasi appendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang 22
ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat, nyeri tekan dan defans muskular, peristalsis usus dapat menurun sampai menghilang akibat adanya ileus paralitik. Abses rongga peritoneum dapat dap at terjad ter jadii bila bil a pus yang menyeba men yebarr terlokalisasi
di
suatu
tempat,
paling
sering
di
rongga
pelvis
dan
subdiafragma. Adanya massa intraabdomen yang nyeri disertai demam harus dicurigai sebagai abses. Ultrasonografi dapat membantu mendeteksi adanya kantong nanah. 6 3) Appendisitis Kronik Eksaserbasi Akut Diagnosis appendisitis kronik eksaserbasi akut baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukannya apendektomi, dan hasil patologi menunjukan peradangan akut. Kelainan ini terjadi bila serangan appendisitis akut pertama kali sembuh spontan. Namun, appendiks tidak pernah kembali ke bentuk aslinya karena terjadi fibrosis dan jaringan parut. Risiko terjadinya serangan berulang adalah sekitar 50%. Insidens appendisitis kronik eksaserbasi akut adalah 10% dari spesimen apendektomi yang diperiksa secara patologik. Pada appendisitis kronik eksaserbasi akut, biasanya dilakukan apendektomi karena penderita datang dalam serangan akut.6 4) Appendisitis Kronik Diagnosis appendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika semua syarat ber ikut iku t terpe te rpenuh nuhii : riwaya riw ayatt nyeri nye ri perut per ut kanan bawah yang lebih dari dua mingau, terbukti terjadi t erjadi radang kronik appendiks baik secara makroskopik maupun mikroskopik, dan keluhan menghilang pasca apendektomi. 6 Kriteria mikroskopik appendisitis kronik meliputi adanya fibrosis menyeluruh pada dinding appendiks, sumbatan parsial atau total pada lumen appendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama di mukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. Insidens appendisitis kronik adalah sekitar 1-5%.6
2.2.13 Penatalaksanaan
Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan paling tepat dan merupakan satu-satunya pilihan yang baik adalah apendektomi. Pada appendisitis tanpa komplikasi,
biasanya
tidak
perlu
diberikan
antibiotik,
kecuali
pada 23
appendisitis gangrenosa atau appendisitis perforata. Penundaan tindak bedah sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. 6 Apendektomi bisa dilakukan secara terbuka atau dengan laparoskopi. Bila apendektomi terbuka, insisi McBurney paling banyak dipilih oleh ahli bedah. beda h. Pada pender pen derit itaa yang yan g diagn di agnosi osisn snya ya tidak ti dak jelas je las , sebai se baiknya knya dilakukan dilakuk an observasi terlebih dulu. Pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi dapat dilakukan bila dalam observasi masih terdapat keraguan. Bila tersedia laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostik pada kasus meragukan dapat segera menentukan akan dilakukan operasi atau tidak.6 Appendisektomi atau Appendektomi ialah suatu tindakan pembedahan membuang appendiks. Adapun indikasi appendiktomi : 10 1) Appendisitis akut. 2) Appendisitis subakut. 3) Appendisitis infiltrat (appendikular mass) yang sudah dalam stadium tenang (afroid). 4) Appendisitis perforata 5) Appendisitis kronis
Persiapan pembedahan : 10 1) Inform consent 2) Penderita harus dipuasakan sedikitnya 4 sampai 6 jam sebelum operasi. 3) Pemberian antibiotika (spektrum luas). Bilamana ada peritonitis umum perl pe rlu u memp me mper erba baiki iki keada ke ada an umum umu m dengan memberi infus serta pemasangan kateter. katete r. 4) Pemberian premedikasi anestesi. 5) Mempersiapkan lapangan pembedahan dengan membersihkan (mencuci) dan bilamana perlu dicukur.
Teknik Pembedahan : 10 Penderita ditidurkan dengan posisi terlentang dan ahli Bedah berdiri di sisi kanan penderita. 24
1) Desinfeksi Lapangan pembedahan didesinfeksi dengan bahan Iodin Povidon 10% atau Alkohol 70%.
2) Kemud Kemudian ian lapan gan pemb edahan di persem pit de ngan pem asanga n kain (duk) steril.
3) Membuka Dinding perut o
Irisan kulit dengan arah oblique melalui titik Mc Burney tegak lurus garis antara S.I.A.S. dan umbilikus disebut juga irisan Gridiron. Irisan lain ialah irisan tranversal atau irisan paramedian. Irisan diperdalam dengan memotong lemak dan akhirnya sampai tampak aponeurosis muskulus Obliqus Abdominis Externus (M.O.E.). (M.O.E.).
o
M.O.E. dibuka dengan skalpel searah seratnya, diperlebar ke lateral dan ke medial dengan bantuan pinset anatomi. Wound haak tumpul dipasang di bawah M.O.E., tampak Muskulus Obliqus Abdominis Internus (M.O.I.).
o
M.O.I. dan ot ot di bawahn ya (m usculus trans versus abdo abdomi mini nis) s) dibu dibuka ka secara tumpul dengan gunting atau klem arteri yang bengkok, searah seratnya, tampak lemak peritoneum yang berwarna kuning.
o
Preperitoneal fat disingkirkan dan peritoneum yang berwarna putih mengkilap dipegang dengan 2 pinset Chirurgis dan dibuka dengan gunting, perhatikan apa yang keluar pus, udara atau cairan lain (darah, faeces dan sebagainya); perlu diperiksa kultur dan test kepekaan kuman. Dari cairan yang keluar itu. Pembukaan peritoneum diperlebar dengan gunting atau scalpel dengan melindungi usus atau organ lain di bawah peritoneum dengan 2 jari atau sonde kocher. Arah irisan periton peritoneum eum sesuai sesuai dengan arah irisan kulit . Wond haak diletakkan di bawah peritoneum.
4) Melakukan appendektomi Sekum dicari dan dikeluarkan (luxir). Untuk itu kita harus mengetahui tanda-tanda sekum yaitu : 25
a) Warnanya lebih putih. b) Mempunyai Mempunyai taenia t aenia coli. c) Adanya haustrae. d) Adanya apendices epiploicae Appendiks yang basisnya terletak pada pertemuan tiga tinea mempunyai bermacam bermacam - macam posisi posisi antara antara lain antecec ante cecal, al, retroce retr ocecal, cal, anteil ant eileal eal,, retroil ret roil eal dan pelvinal. o
Setelah sekum diketemukan, kita pegang dengan pinset usus (darm pinset) dan kita tarik keluar. Kemudian dengan kasa steril dan basah sekum dikeluarkan dengan menarik ke arah mediokaudal. Setelah keluar sekum ditarik ke kraniolateral, biasanya appendiks akan ikut keluar dan tampak dengan jelas.
o
Dengan memakai kasa yang basah sekum dipegang oleh asisten dengan ibu jari berada berada di di atas.
o
Mesenterium pada ujung appendiks dipegang dengan klem Kocher kemudian meso appendiks dipotong dan diligasi sampai pada basis appendiks dengan mempergunakan benang sutera 3/0. Pangkal appendiks di crush dengan appendiks klem Kocher dan pada bekas crush tersebut diikat dengan chromic catgut No. 1 atau 1/0. Dibuat jahitan tabakzaaknaad (kantong tembakau) atau jahitan pursestring pada serosa sekitar pangkal appendiks dengan menggunakan benang sutera halus 3/0.
o
Dibagian distal dari ikatan pada pangkal appendiks diklem dengan Kocher dan di antara klem Kocher dan ikatan tersebut appendiks dipotong dengan pisau yang telah diolesi iodium.
o
Sisa appendiks (appendiks stump) ditanam di dalam dinding sekum dengan pertolongan pinset anatomis didorong ke dalam dan jahitan tabakzaak dieratkan. Kemudian dibuat jahitan penguat di atasnya (overhechting), memakai benang sutera halus. Setelah kita perhatikan ada tidaknya perdarahan sekum dimasukkan kembali ke dalam rongga perut.
26
Gambar 2.6 Appendiktomi 4
5) Penutupan Luka Operasi (Dinding Perut). o
Peritoneum ditutup dengan jahitan delujur Feston dari bahan catgut Plain Nomor 1 atau at au 1/0. 1 /0.
27
o
Muskulus
obligus
abdominis
internus
dan
muskulus
transversus abdominis ditutup dengan dengan catgut chromic chromic nomor 1 secara simpul. o
Muskulus obliges oblige s abdominis externus exte rnus dan aponeuro aponeurosisnya sisnya ditutup ditutup dengan jahitan catgut chromic chromic secara simpul.
o
Lemak ditutup dengan jahitan simpul catgut plain 3/0, dan kulit dijahit dengan benang sutera 2/0 atau 3/0 secara simpul.
6) Appendisektomi secara Retrograde o
Mencari pangkal appendiks yakni pada pertemuan ketiga tenia coli.
o
Dengan mempergunakan kromme klem (klem bengkok) atau zonde, pangkal pangkal appendiks appendiks dipisahkan dipisahkan dari sekum dengan den gan cara, ca ra, blunt blu nt disse dis sect ction ion.. Kemudian kita ikat pangkal appendiks dengan catgut chromic setelah dilakukan crush.
o
Appendiks di bagian distal dari ikatan dikocher dan dipotong dengan pis au yang yan g tela te lah h kita ki ta oles ol esii Iodiu Iod ium. m. Pangkal Pangkal append appendiks iks ditanam ditanam di dalam dalam dinding dinding sekum dalam jahitan kantong tembakau.
o
Kemudian appendiks dibebaskan ke arah ujung (distal) dengan hati-hati terutama pada waktu. memotong meso appendiks.
Penyulit Appendisektomi : 10 1) Durante operasi : a) Perdarahan intra peritoneal yaitu dari arteria appendicularis atau dari omentum. b) Perdarahan pada dinding perut (dari otot-otot). c) Adanya robekan dari sekum atau usus lain. 2) Pasca Bedah dini : a) Perdarahan. b) Infeksi dinding perut. c) Hematoom dinding perut. d) Peralitik ileus. e) Peritonitis. 28
f) Fistel usus. g) Abses di dalam rongga peritoneum. 3) Penyulit pasca bedah lanjut : a) Streng ileus oleh karena adanya band. b) Hernia sikatrikalis.
Perawatan Paska Bedah :10 o
Pada hari operasi penderita diberi infus menurut kebutuhan sehari (maintenance) kurang lebih 2 sampai 3 liter cairan Ringer lactat dan Dextrosa.
o
Mobilisasi secepatnya setelah penderita sadar dengan menggerakkan kaki (flexi dan extensi), miring ke kiri dan ke kanan bergantian dan duduk. Penderita boleh jalan pada hari pertama pasca bedah.
o
Pemberian makanan peroral dimulai dengan memberi minum sedikit-sedikit (50 cc) tiap jam apabila sudah ada aktivitas usus yaitu adanya flatus, dan bising usus. Bilamana dengan pemberian minum bebas pen derit de rit a tida ti dak k kembu ke mbung ng maka ma ka pemberian pember ian makanan makana n peroral peror al dimulai. dimula i. Lazimnya pada hari pertama atau hari kedua pasca bedah penderita penderita boleh diberi makan.
Tatalaksana PAI
Pasien dewasa dengan massa periapendikuler yang terpancang dengan pendindingan pendindingan yang sempurna sempurna sebaiknya sebaiknya dirawat terlebih dahulu dahulu dan diberi antibiotik
kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob, sambil
dilakukan pemantauan terhadap suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periappendikuler hilang, dan leukosit normal penderita penderita boleh pulang dan appendektomi appendektomi elektif dapat dikerjakan dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Pada anak kecil, wanita hamil, dan penderita usia lanjut, jika konservatif tidak membaik/ berkembang menjadi abses, dianjurkan operasi secepatnya.6
29
Tatalaksana Appendicitis Perforata
Perbaikan keadaan umum dengan infus, pemberian antibiotik untuk kuman Gram negatif dan positif serta kuman anaerob, dan pemasangan pipa nasogastrik perlu dilakuk dilakukan an sebelum sebelum pembedahan. pembedahan. Perlu dilakukan laparotomi dengan insisi yang panjang, supaya dapat dilakukan pencucian rongga peritoneum dari pus maupun pengeluaran fibrin yang adekuat secara mudah serta pembersihan kantong nanah. Akhir-akhir ini, mulai banyak
dilaporkan dilaporkan
pengelolaan pengelolaan
appendicitis appendicitis
perforasi perforasi
secara
laparoskopi laparoskopi
apendektomi. Pada prosedur ini, rongga abdomen dapat dibilas dengan mudah . hasilnya dilaporkan tidak berbeda jauh dibandingkan dengan laparotomi terbuka, tetapi keuntungannya adalah lama rawat lebih pendek dan secara kosmetik lebih baik. 6
30
DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi CF, et al. 2010. The Appendix, Appendix, dalam : Schwartz‟s Manual of Surgery. Ninth Edition. Edition . New York : McGrawHill. Hlm. 2043-2071. 2. Harrison S, Harrison B. 2012. Diagnostic 2012. Diagnostic Challenges in Acute Appendicitis, Appendicitis. Retrieved November 1, 2013, from: A Collection of Essays from
Around
the
World,
Dr.
Anthony
Lander
(Ed.).
http://www.intechopen.com/books/appendicitis-a-collection-of-essays-fromaround-theworld/ diagnostic-challenges-in-acute-appendicitis 3. Henry, Michael M, et al. 2005. The Epidemiology Of Appendicitis And Appendectomy
In
The
United
States
diakses
12
oktober
2014
http://aje.oxfordjournals.org/content/132/5/910 4. Hortic, matiza. 2005. Analysis of Scores in Diagnosis of Acute Appendicitis in Women. Coll. Antropol. 29 (2005) 1: 133 – 133 – 138 138 5. Koesoemawati H, dkk. 2010. Kamus Kedokteran Dorland . Edisi 31. 31. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hlm. 143. 6. Maa J, Kirkwood KS. 2012. The Appendix, Appendix, dalam : Sabiston Textbook of Surgery. 19th edition. New edition. New York : Elsevier. Hlm. 1279-1293. 7. Memisoglu et al. 2010. The value of preoperative diagnostic tests in acute appendicitis, retrospective analysis of 196 patients. Retrieved November 1, 2013,
from
:
World
Journal
of
Emergency
Surgery.
http://www.wjes.org/content/5/1/5 8. Sjamsuhidajat R, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3 . Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hlm. 755-762. 9. Snell, Richard S. 2008. The Abdomen: Part 2 – Abdominal Cavity, Cavity , dalam : Clinical Anatomy by Regions. Eight edition. edition . New York : Lippincott Williams & Wilkins Inc. Hlm. 232
31
10. Standring S, et al. 2005. Abdomen: Regional Anatomy, Anatomy, dalam : Gray‟s Anatomy : The Anatomical Basis of Clinical Practice. Thirty-Ninth Edition. Edition. New York : Elsevier. Hlm. 280-283. 11. Tamanna et al. 2012. Alvarado Score In Diagnosis Of Acute Appendicitis. Retrieved December 1, 2013 , from:
International Journal of Basic and
Applied Medical Sciences. http://www.cibtech.org/jms.htm 12. Thompson, Graham. 2012. Clinical Scoring Systems in the Management of Suspected Appendicitis in Children, Appendicitis - A Collection of Essays from Around the World, Dr. Anthony Lander (Ed.), ISBN: 978-953-307-8144 13. Wibowo S, dkk. 2008. Appendisektomi/appenditomi Appendisektomi/appenditomi,, dalam: Pedoman dalam: Pedoman Teknik Operasi “OPTEK”. “OPTEK” . Surabaya : Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair (AUP). Hlm. 75-88.
32
