MACAM-MACAM PASAK PADA GIGI ANTERIOR PASCA PERAWATAN ENDODONTIK
SKRIPSI
Diajukan sebagai melengkapi salah satu syarat untuk mencapai gelar Sarjana Kedokteran Gigi
OLEH DWI PRIYASETO SEPTIMAN J 111 06 017 FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011
BAB II Tinjauan Pustaka II.1. Pasak Profilaktik Pasak adalah bangunan yang terbuat dari logam atau bahan restoratif kaku yang dimasukkan dalam saluran akar gigi.2 Profilaktik berasal dari sebuah istilah ist ilah Yunani yang artinya suatu tindakan yang diambil untuk mencegah penyakit atau konsekuensi yang tidak dikehendaki. 3 Jadi pasak profilaktik adalah alat yang diaplikasikan untuk memperkuat struktur gigi dan mempertahankan restorasi gigi yang telah dilakukan perawatan endodontik. Pasak profilaktik ditempatkan dalam saluran akar. Pasak profilaktik dapat berbentuk custom cast ataupun prefabricated dan terbuat dari bahan logam atau nonlogam. Fungsi pasak untuk menambah retensi restorasi dan meneruskan tekanan yang diterima gigi merata ke sepanjang akar. Daya retensi pasak dipengaruhi oleh panjang, diameter, bentuk dan konfigurasi permukaan pasak.2 Beberapa panduan untuk menentukan menentukan panjang pasak pasak yaitu : panjang pasak sama dengan panjang mahkota klinis, panjang pasak sama dengan setengah atau duapertiga panjang akar yang ada, dan panjang pasak lebih dari setengah panjang akar dan didukung tulang alveolar. 2
Pasak yang bersifat aktif dapat memberikan retensi intraradikuler yang lebih baik, karena pada permukaan terdapat ulir atau galur yang dapat membentuk ikatan mekanik dengan struktur gigi. Namun, hal ini dapat menimbulkan tekanan pada daerah lateral maupun apikal sehingga dapat menyebabkan terjadinya fraktur akar. 4
Gambar 1. Komponen pasak dan inti tuang. a. pasak, b. inti, c. koping, d. mahkota Pasak digunakan pada gigi yang telah dirawat endodontik, dimana struktur mahkota gigi yang tersisa kurang dari setengah atau hanya struktur akarnya saja yang tersisa, dan diperkirakan akan menerima beban yang besar. 4 Tujuan penggunaan pasak yaitu : 4 1. Mempertahankan restorasi gigi (retensi) 2. Melindungi struktur gigi yang tersisa (proteksi) Pasak yang ideal harus memenuhi hal-hal berikut ini : 4
Distribusi tekanan yang minimal pada gigi Menyediakan retensi yang adekuat bagi core Mudah dikeluarkan bila akan dilakukan perawatan ulang. Tahan terhadap keretakan. Desain pasak yang mendekati bentuk saluran akar. Derajat translusensi yang terdapat memenuhi kebutuhan estetik pasie n.
Untuk menjamin keberhasilan klinis, ada beberapa kriteria pemilihan sis tem pasak estetik yaitu. 4 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Pasak harus dapat meneruskan cahaya untuk mengurangi bayangan pasak dam gigi, sehingga memaksimalkan estetik restorasi akhir. Pasak dapat diletakkan di dalam saluran akar untuk memperkuat akar Pasak sebaiknya berbentuk tapered, mengikuti bentuk saluran akar yang sebenarnya untuk menghindari pembuangan jaringan dentin dalam akar. Pasak harus dapat mentyerap dan menyebarkan tekanan jika terjadi trauma yang mengenai mahkota gigi, Pasak yang patah harus bisa dikeluarkan dengan mudah dengan teknik atraumatuk. Pasak harus memiliki variasi ukuran agar sesuai dengan diametet saluran akar yang beragam.
II.2 Klasifikasi Pasak Profilaktik Pasak dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu : 1. Costum-cast post Costum-cast post di buat di klinik dan laboratorium dari hasil reproduksi negatif saluran akar yang telah dipreparasi. Alloy emas (Tipe III dan IV) merupakan logam pilihan yang digunakan hingga saat ini. 4
2. Pasak Prefabricated Pasak ready made atau prefabricated dapat terbuat dari metal dan non-metal. Pasak metal pada umumnya memiliki retensi yang baik (tapi mempunyai modulus elastis yang berbeda dengan dentin sehingga tekanan yang jatuh pada gigi terkonsentrasi dan dapat menimbulkan fraktur. 4 Pasak metal terbuat dari Platinum Gold Palladium (PGp), Chobalt chronium (Co-Cr) Nickel chrodium (Ni-Cr), dan titanium alloys. Ni- Cr dan Co-Cr lebih kuat tapi kaku dan mudah korosi, hal ini merupakan penyebab fraktur. Titanium alloys lebih lentur dan tahan terhadap korosi.4 Bentuk pasak prefabricated ada beberapa jenis yaitu tapered, paralel, serrated (tajam) dan threaded (ulir). Pasak threaded merupakan pasak yang retentif diikuti oleh paralel sided serrated post. 4 Keuntungan menggunakan pasak prefabricated adalah murah, mudah, cepat, kuat dan retentif akan tetapi penggunaanya sangat selektif, bentuk pasak dan saluran akar tidak ses uai dan mudah terjadi korosi.1 Beragam desain pasak prefabricated telah dikembangkan dan keanekaragaman ini merupakan usaha untuk memenuhi tujuan retensi dan proteksi bagi struktur gigi yang tersisa. Semua desain pasak ini dimasukkan kedalam kelompok di bawah ini. 4 1. Tapered, smooth-sided, disemen ke dalam saluran akar yang telah dipreparasi dengan ukuran yang disesuaikan dengan reamer endodontik. 2. Parallel-sided disemen ke dalam saluran akar yang berbentuk silinder. 3. Tappered self-threading screw, dengan ulir yang melibatkan dinding dentin untuk memperoleh retensi. 4. Parallel-sided threaded diinsersikan kedalam saluran akar yang dibuat berulir (pretapped) 5. Parallel-sided, tapered apical ends, disemen ke dalam saluran akar yang sesuai.
Gambar 2. Desain pasak buatan pabrik. A. Tapered, smooth-sided B. Paralel-sided C. Tappered self-threading screw D. Parallel-sided threded E. Parallel-sided, tapered apical ends Gigi-geligi yang telah diisi seringkali memiliki struktur koronal gigi yang tidak mencukupi, pemasangan pasak perlu dilakukan untuk memberikan retensi yang adekuat bagi inti dan restorasi akhirnya. Telah dikembangkan beberapa alternatif cast post-and-core termasuk pembuatan pasak sediaan dan inti custom-made dari bahan komposit yang mempermudah prosedur restoratif di kursi unit. Pasak fibre-reinforced composite [FRC] yang direkatkan menggunakan bahan adhesif menjadi lebih populer karena memiliki sifat mekanis dan estetik yang menguntungkan. Antara lain, modulus elastisitas pasak FRC hampir sama dengan dentin, sehingga tekanan yang ditransmisikan oleh pasak ke dentin akar lebih rendah dibandingkan jika menggunakan bahan lain, seperti titanium atau zirconia. Masih diperdebatkan apakah transmisi tekanan dan rigiditas pasak mempengaruhi resistensi fraktur dan/atau mode kegagalan akar gigi yang diisi dengan pasak. Faktor lain yang mempengaruhi kemampuan pembebanan gigi yang telah diisi antara lain morfologi gigi, teknik restoratif, dan banyaknya jaringan gigi yang hilang. 5 II.3 Jenis-jenis Bahan Pasak Endodontik Bahan pasak dibedakan atas dua jenis, yaitu logam dan non logam.
Bahan pasak jenis logam, antara lain : 4 Alloy emas
Alloy titanium Stainless steel Nikel kromium Bahan pasak yang termasuk non logam adalah : 4 Keramik Fiber reinforce Fiber carbon Fiber quartz matrix Fiber glass
Pencetakan saluran akar yang telah dipreparasi sangat sulit dilakukan karena ukurannnya yang panjang dan sempit. Untunglah sekarang didapat 2 macam bahan yang memungkinkan dilakukannya pencetakan saluran akar dengan panjang yang maksimum dan tepat.
Endopost, adalah campuran logam yang bertitik lebur tinggi dan dibuat sesuai dengan standar alat endodontik dari ukuran 70 sampai dengan 140; dapat dituang emas dan logam mulia lainnya. 6 Endowel, adalah pin plastik berukuran standar 80- 140. J ika telah pas dengan preparasi pasak dan dibuat pada malam atau pola resin, akan menguap keluar dari investment dan meninggalkan cetakan yang dapat dituang dengan logam. 6
II.4 Indikasi dan Kontraindikasi Post Indikasi Pasak 4 1. Gigi yang telah dirawat endodontik, dengan struktur mahkota gigi yang tersisa kurang dari setengah. 2. Gigi yang telah dirawat endodontik, diana gigi tersebut menerima bebanyang besar. 3. Gigi dengan struktur akar saja yang tersisa.
Kontraindikasi Pasak 4 1. Gigi anterior yang telah dirawat endodontik, dengan marginal ridge yang masih utuh. 2. Gigi posterior yang telah dirawat endodontik, dengan ruang pulpa yang besar dan jaringan keras yang tersisa masih banyak sehingga masih dapat memberi resiste nsi yang cukup untuk bahan restorasi.
II.5. Perawatan Endodontik II.5.1. Definisi Perawatan Endodontik Endodontik merupakan suatu cabang ilmu kedokteran gigi yang berkaitan dengan morfologi. Fisiologi, patologi jaringan pulpa dan jaringan sekitar akar gigi atau yang disebut dengan jaringan periradikuler. Ilmu endodontik merupakan ilmu pengetahuan yang bersifat dinamik, selalu mengalami perubahan dari tahun ke tahun dengan harapan dapat meningkatkan angka keberhasilan penyembuhan suatu penyakit sehingga pelayanan di bidang kedokteran gigi khususnya konservasi gigi dapat dilakukan secara optimal. 7
II.5.2. Tahapan perawatan endodontik Perawatan konservasi gigi adalah perawatan bagian dalam gigi, yang bertujuan untuk mempertahankan gigi selama mungkin di dalam rongga mulut. Beberapa tahapan perawatan endodontik yang harus dilakukan antara lain:
Penentuan diagnosis suatu penyakit.
Diagnosis dan rencana perawatan yang teliti harus dipertimbangkan dalam setiap usaha restorasi. Berikut ini adalah pertimbangan yang dapat membantu dalam menentukan kemungkinan perawatan untuk gigi-
geligi yang rusak : banyaknya sisa mahkota yang tersisa, ada atau tidak karies subgingival, keadaan jaringan periodontal, kualitas dan kuantitas tulang alveolar yang mendukung, morfologi akar, hubungan rahang atas dan bawah, kebiasaan oklusal pasien (bruxism), dan kebutuhan untuk mempertahankan gigi yang bersangkutan. 8
Penentuan rencana perawatan yang harus dilakukan. Kemudian masuk ke tahapan perawatan.
Pemeriksaan radiografi harus dapat memberikan petunjuk tambahan mengenai hasil perawatan. Semua saluran akar harus diisi dan sepenuhnya tertutup baik oleh bahan pengisi saluran akar. Selain itu, sisa-sisa gambaran radiolusen (arrested rarefaction) harus hilang setelah 6 bulan sampai dengan 2 tahun. 8 Secara klinis kualitas terapi endodontik bergantung pada tidak adanya sakit saat perkusi, tidak ada saluran fistel, tidak ada gejala inflamasi akut atau pembengkakan. Dapat juga dilakukan transiluminasi gigi dengan sinar yang kuat untuk mendeteksi keretakan yang mungkin terjadi pada akar atau setiap daerah lain dari struktur akar yang dapat menggagalkan perawatan nantinya. 8
II.5.3 Pertimbangan restorasi setelah perawatan endodontik Gigi yang telah mengalami perawatan endodontik mungkin lebih getas (brittle) dan karenanya lebih mudah patah. Hal ini mungkin disebabkan karena kandungan air yang rendah pada jaringan kerasnya daripada gigi dengan pulpa vital. 9 Sesudah jaringan karies diangkat dan perawatan endodontik, dinding email tidak mendapat dukungan yang baik karena kariesnya menggantung dan karena preparasi ruang pulpa. Tumpatan amalgam atau inlay bukan merupakan pilihan yang baik karena tonjol tetap tidak terlindung dan dapat terjadi fraktur vertikal. Sedikit atau tidak adanya jaringan gigi di mahkota menyebabkan tidak dipilihnya perencanaan restorasi tanpa retensi intraradikuler. Dengan demikian perawatan yang dipilih adalah restorasi pasak. 9 Pasak yang dipasang pada saluran akar setelah perawatan endodontik adalah pilihan yang baik karena dapat mencegah fraktur akar pada batas gusi. Sebagian besar fraktur akar pada gigi yang telah dirawat endodontik tanpa diberi pasak, terjadi pada batas gusi karena akar yang didukung oleh tulang dapat menahan daya yang mengenai mahkota. Integritas mahkota-akar lebih baik bila pasak digunakan. 8 Semua sistem pasak, baik pasak buatan pabrik (prefabricated) atau pasak yang dibuat sendiri oleh dokter gigi (pasak individual) harus sedapat mungkin memenuhi prinsip-prinsip desain sebagai berikut : 8 1. Pasak harus dibuat sepanjang mungkin Panjang pasak penting karena potensi fraktur juga ada pada gigi yang sudah diberi pasak. Lengan pengungkit dapat terbentuk dari aspek oklusal gigi sampai puncak tulang alveolar (fulkrum) dan meluas sampai apeks dari pasak di dalam akar. 8 Panjang pasak yang ideal sudah banyak dibicarakan. Panjang pasak sebaiknya sama panjang dengan mahkota klinis gigi yang direstorasi. Panjang pasak maksimal yang ideal sering sukar dicapai. Disarankan bahwa panjang pasak sebaiknya paling sedikit sama dengan panjang mahkota yang sedang direstorasi, tapi bila hal ini tidak memungkinkan, maka panjang pasak harus diperpanjang sampai dengan 5 mm dari ujung apeks. Panjang pasak harus dibuat sedemikian rupa sehingga meninggalkan minimal 3 mm dari bahan pengisi saluran akar pada apeks untuk mempertahankan integritas penutupan saluran akar. Pasak harus cukup panjang untuk mencegah terjadinya stres internal yang berlebihan pada akar dan panjangnya harus paling sedikit setengah panjang akar yang didukung oleh tulang alveolar. 8 Panjang pasak bukanlah satu-satunya faktor utama yang dipertimbangkan dalam mendesain restorasi. Pada suatu studi perbandingan mengenai pengaruh panjang, diameter, dan bentuk pasak terhadap kekuatan tarik, ditemukan bahwa pasak dengan dinding sejajar bergurat-gurat mempunyai retensi 4½ kali lebih besar dibandingkan pasak berbentuk kerucut. Penelitian ini juga menemukan bahwa penambahan pada panjang atau diameter pasak hanya akan meningkatkan retensi sebesar 30% sampai 40%.8
2. Dinding-dinding pasak harus se-sejajar mungkin 3. Bentuk pasak mengikuti bentuk saluran akar 4. Pasak harus terletak sesuai dengan sumbu panjang akar meskipun bagian inti pasak dapat menyimpang ke arah lain untuk kepentingan estetik 5. Pemakaian prinsip ferulle Ferrule dapat didefinisikan sebagai suatu cincin logam atau topi yang diletakkan di sekitar ujung suatu alat, kaleng, dan sebagainya, untuk menambah kekuatan. Efek ini digunakan pada preparasi pasak dalam bentuk kontrabevel melingkari gigi (circumferential contrabevel). Kontrabevel ini menguatkan aspek koronal dari preparasi pasak, menghasilkan suatu dudukan oklusal, dan bertindak sebagai bentuk antirotasi. Efek ini juga digunakan bila tidak ada atau sedikit saja sisa mahkota klinis dengan jalan membuat kontrabevel yang luas pada permukaan akar, dengan batas akhir preparasi mahkota lebih apikal daripada unit pasak dan inti. Suatu analogi menunjukkan aksi dari ferrule.8 6. Penggunaan bentuk-bentuk antirotasi seperti grooves, pins atau bentuk kunci (keyways). 7. Hindarkan garis sudut tajam yang akan memulai garis fraktur di dal am akar pada waktu gigi mendapatkan daya 8. Sebaiknya dipisahkan pasak inti dan mahkota 9. Buat dudukan oklusal atau kontrabevel pada bagian inti untuk mencegah wedging action dan kemungkinan fraktur akar pada waktu gigi terkena daya oklusal 10. Buat saluran vent pada pasak untuk menyalurkan tekanan hidrostatik yang terjadi saat penyemenan
Adapun pertimbangan untuk rancangan pasak dan preparasinya, yaitu : 9,10 1. Jika terlalu pendek, kemungkinan patahnya akar akan lebih besar. Tekanan yang ada akan diterima mahkota dan pasak didesak ke akar yang tidak ditunjang oleh tulang. 2. Jika preparasi pasak cukup panjang (idealnya 1 – 1 ½ kali panjang mahkota) tekanan yang diterima mahkota akan tersebar ke seluruh akar yang berkontak dengan pasak.
Gambar 3. Restorasi pasak dengan panjang yang ideal. A. Mahkota pasak, B. Panjang pasak, C. Bahan pengisian saluran akar pada bagian apeks.
3. Jika preparasi pasak terlalu lebar, akar akan menjadi lemah dan kemungkinan fraktur lebih besar. Preparasi yang terlalu lebar mungkin akan mengakibatkan perforasi akar. Pasak yang pendek dan lebar sering mengakibatkan fraktur akar. 4. Jika preparasi dan pasak terlalu sempit, kesukaran mungkin akan dijumpai untuk mencetaknya dan karena fleksibilitas pasaknya, gigi tidak akan menjadi lebih kuat. 5. Penentuan diameter pasak harus dikontrol untuk memelihara radicular dentin, mengurangi potensial perforasi dan mencegah gigi dari fraktur. Idealnya diameter pasak adalah 1/3 diameter dari akar gigi. Apabila diameter pasak kurang dari 1/3 diameter akar maka pasak tersebut akan mudah fraktur dan retensi yang dihasilkan berkurang. Sebaliknya dengan bertambahnya diameter pasak lebih dari 1/3 diameter akar gigi maka akan melemahkan sisa gigi yang disebabkan preparasi saluran akar yang dilakukan berlebihan untuk mendapatkan ruangan pasak. Menambah diameter pasak tidak memberikan peningkatan yang signifikan untuk retensi pasak, tetapi cenderung dapat mengorbankan sisa dentin yang sehat. Sisa dinding dentin yang tipis tidak dapat menahan tekanan sewaktu gigi berfungsi sehingga dapat mengakibatkan terjadinya fraktur akar.
Gambar 4. Hubungan antara diameter akar dengan diameter pasak. A. Diameter akar, B. Dudukan, C. Diameter pasak 1/3 diameter akar, D. Lebar pundak 1/6 diameter akar.
Seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya, desain pasak dapat diperoleh dalam berbagai bentuk seperti buatan pabrik yang sudah jadi, tuang atau kombinasi dari keduanya. Pasak buatan pabrik mempunyai dua bentuk dasar yaitu sisi sejajar dan kerucut yang ukurannya disesuaikan dengan ukuran reamer yang digunakan dalam preparasi saluran akar. Sedangkan pasak tuang bentuknya mengikuti bentuk preparasi saluran akar. 10 Pasak yang dindingnya sejajar mempunyai retensi yang lebih baik daripada pasak yang dindingnya mengerucut, sebab pasak yang sisi sejajar memusatkan tekanan secara merata sepanjang dinding dari pasak, sementara pasak yang bentuknya kerucut memusatkan tekanan pada bagian koronal dari dinding pasak tersebut. Preparasi yang menyalahi bentuk saluran akar dengan bentuk sejajar maka dinding lateral akar akan melemah dan mudah terjadi fraktur horizontal dari akar. 10 Pasak yang penampangnya bulat panjang (oval) ke arah labio-lingual lebih kaku dan mencegah terjadinya rotasi dari pasak yang dibuat dari bahan yang sama tet api berpenampang bulat. Penampang yang oval dengan sendirinya dapat mencegah rotasi. 10
Gambar 5. Penampang saluran akar yang oval yang dapat menahan rotasi
II.6 Penatalaksanaan Saluran Akar untuk Restorasi Pasak Penatalaksanaan salurun akar untuk restorasi pasak dapat dilakukan setelah perawatan saluran akar dan tidak terdapat kelainan pada saluran akar yang dapat mempengaruhi retensi dan resistensi dari restorasi pasak. Berdasarkan hal ini kita perlu merencanakan perawatan prostodonsi dalam pembuatan restorasi pasak sehingga diperoleh restorasi pasak yang dapat memberikan kekuatan dan menggatikan jaringan keras gigi yang tersisa serta mampu menghasilkan retensi dan resistensi. 10 Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum penatalaksanaan saluran akar untuk pembuatan restorasi pasak yaitu :
10
1. Bekerja secara asepsis Asepsis dapat dikategorikan dalam 2 bagian : a) Asepsis alat-alat dan bahan Sterilisasi terhadap alat-alat dan bahan yang digunakan sebelum dan sesudah perawatan dapat dilakukan dengan panas basah dan panas kering. Sterilisasi tersebut dilakukan untuk menjaga agar alat-alat dan bahan tidak terkontaminasi oleh bakteri yang dapat menyebabkan kegagalan dalam perawatan. 10 b) Asepsis daerah kerja Syarat utama untuk mencapai asepsis dari daerah kerja adalah dengan melakukan pembersihan gigi yang akan dikerjakan dan gigi tetangganya dari segala macam kotoran. 10 Penggunaan rubber dam adalah yang paling ideal dalam menjaga keasepsisan daerah kerja. Hal ini disebabkan karena dengan menggunakan ruber dam kita dapat mencegah masuknya alat atau bahan yang kita gunakan kedalam tenggorokan serta dapat memproteksi jaringan lunak dalam mulut dari obat, mata bur dan jarum. 10
Mempelajari hasil foto roentgen yang terakhir dari perawatan saluran akar sebelum memutuskan ukuran panjang dan lebar saluran akar yang akan dipreparasi untuk tempat restorasi pasak. 2. Persiapan saluran akar Persiapan saluran akar yang baik dapat memberikan retensi dan resistensi yang baik pada restorasi mahkota pasak. Pasak yang disemenkan kedalam saluran akar akan memberikan retensi pada inti, tetapi tidak memperkuat bahkan seringkali memperlemah akar gigi. Karena itu, preparasi saluran akar harus dibuat seminimal mungkin sesuai dengan keperluan retensinya. 10 Persiapan saluran akar dimulai dari penentuan kedalaman pasak serta pengangkatan gutta percha dari saluran akar yang sudah dilakukan perawatan saluran akar pada gigi yang akan menggunakan restorasi pasak. 10 3. Penentuan Kedalaman Pasak Pengukuran kedalaman saluran akar untuk tempat masuknya pasak dapat dilakukan dengan memasang isolator karet di atas reamer sejajar tinggi bidang insisal gigi yang di ukur dari hasil foto roentgen. 10
Gambar 6. Menentukan kedalaman pasak. A. Mengukur panjang pada foto roentgen. B. Memasang isolator karet diatas reamer sejajar tinggi bidang insisal gigi Pasak di tanam dengan kedalaman yang sesuai dengan panjang pasak yang ideal yaitu mendekati panjang mahkota supra alveolar atau dengan kata lain pasak harus tertanam kedalam saluran akar sepanjang 2/3 panjang akar, yang tujuannya untuk mendapatkan retensi yang maksimum serta tahanan terhadap pengaruh dari tekanan daya gigit. 10 Ada beberapa pertimbangan untuk rancangan pasak terhadap kedalaman preparasinya yakni jika preparasi untuk pasak terlalu pendek, kemungkinan patahnya akar akan lebih besar oleh karana tekanan yang diterima mahkota dan pasak didesak ke akar yang tidak didukung oleh tulang. Jika preparasi untuk pasak cukup panjang, maka tekanan yang diterima mahkota akan tersebar keseluruh akar yang berkontak dengan pasak. 10 4.
Pengangkatan Gutta percha
Pada pengisian saluran akar secara penuh maka harus diusahakan pengangkatan gutta percha sebanyak 2/3 bagian koronal akar saluran akar, sedangkan gutta percha 1/3 bagian aspek tetap dipertahankan. Pengangkatan gutta percha harus dilakukan dengan hati-hati agar tidak mengganggu keharmonisan obturasi di apeks. 10 Dalam keadaan panjang pasak yang tidak cukup maka lebih baik mempertimbankan pengurangan panjang pasak sehingg panjang sisa akar bagian apeks yang terisi gutta percha tetap dipertahankan sepanjang minimal 5 mm. Hal ini dimaksudkan untuk menjaga hermetis seal apeks sedangkan untuk bagian pasak resistensinya dapat ditingkatkan dengan pemberian retensi tambahan seperti preparasi saluran akar yang oval, penambahan dudukan maupun kanal tambahan. 10 Pengangkatan gutta percha dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu: 10 a) Menggunakan pluger panas Gutta percha diangkat dengan menggunakan pluger yang panas seperti buah cerry. Guta percha diangkat sebanyak kira-kira 8 mm dan sisanya 5 mm di apek. Untuk mendapatkan ukuran yang benar,
pemampatan diberi tanda setiap 5 mm. Gutta percha diambil sedikit demisedikit dengan memasaukkan pluger yang panas tadi ke dalam saluran akar dan kemudian dibersihkan gutta percha yang menempel pada alat tersebut sampai isi saluran akar hanya tersisa di apeks sepanjang 5 mm. Hal ini dilakukan untuk menjaga tereliminasinya kuman dari seluruh akar serta menjaga kehermetisan obturasi saluran akar. b) Pesso reamer Alat ini digunakan untuk mengeluarkan gutta percha dengan cara menembus gutta percha yang lebih lunak serta tidak menimbulkan perforasi didinding saluran akar asalkan reamer tidak dipakai pada saluran akar yang bengkok. c) Bahan organik. Gutta percha dilunakkan dengan menggunakan larutan organik seperti Eucalyptol. Masalah yang menyertai pelarut Eucalyptol adalah kotor dan sulit menentukan pengambilan sampai panjang yang di kehendaki. Sisa gutta percha kemudian dipadatkan dengan kondensasi alat-alat dan bahan yang akan digunakan untuk melebarkan dan membentuk saluran akar untuk tempat pasak dengan menjaga kesterilan dari alat dan bahan beban yang akan digunakan. 5. Melebarkan dan membentuk dinding saluran akar Untuk mendapatkan ruang yang cukup bagi tempat pasak yang akan dipasang maka perlu dilakukan peleburan dan pembentukan saluran akar dengan menggunakan instrumen intra kanal. Diameter pasak pengaruhnya lebih sedikit dalam menciptakan retensi di bandingkan kedalaman pasak yang tertanam, oleh sebab itu pelebaran saluran akar tidak boleh terlalu besar sampai ke jaringan dentin sekitarnya, terutama pada bagian apikal. Sebagai patokan diameter pasak adalah tidak melebihi 1/3 dari akar mesio distal pada 3-5 mm dari apeks. 9
Gambar 7. Preparasi gigi untuk pasak tuang dan mahkota jaket porselen dengan inti yang sudah dirawat endodontic. a dan b. permukaan mesio – distal, c. permukaan buko-lingual Prosedur penatalaksanaan preparasi saluran akar untuk tempat restorasi pasak adalah sebagai berikut : 10
Sediakan bur tangan dengan diameter 1,15 sampai dengan 1,15 mm dan 4-5 mm lebih pendek dari saluran yang telah dipreparasi. Masukkan bur tangan yang berdiameter 1,15 mm dengan gerakan memutar searah jarum jam yang digunakan untuk melebarkan saluran akar. Preparasi dikerjakan sampai sejauh 10 mm dari tepi gingiva aproksimal dari mahkotanya dan bisa dibuat lebih panjang asalkan masih tersisa gutta percha pengisian saluran akar sepanjang 5 mm. Setelah itu dilanjutkan oleh bur yang ukurannya lebih besar yaitu 1,25 mm yang dipakai sampai mencapai panjang saluran akar yang sama tersebut. Jika instrumen telah terasa seesak di apek berarti saluran akar tidak perlu dilebarkan lagi. Jika bur terasa longgar, pakailah bur dengan ukuran yang lebih besar yaitu 1,35 mm atau bahkan 1,55.
Ukuran preparasi bergantung dari ukuran asli saluran akar dari akarnya. Dalam tindakan preparasi diharapkan saluran akar dapat menjadi bentuk kerucut sehingga diperoleh retensi yang maksimal.
Untuk penggunaan pasak buatan pabrik maka penyelesaiaan pelebaran saluran akar dilakukan menggunakan bur khusus yang disediakan oleh pabrik bersama-sama dengan pasak buatan pabrik sehingga ukuran dan bentuk saluran akar yang dihasilkan sama dengan ukuran dan besar pasak yang akan dipasangkan. 10 6.
Menghilangkan daerah gerong
Pada pasak buatan sendiri sebelum melakukan pencetakan maka pada saluran akar perlu dilakukan tindakan menghilangkan daerah gerong agar bahan cetak dapat masuk dengan baik dengan baik dan juga mudah dikeluarkan. 10 Gerong pada dinding preparasi sering tidak terlihat, sehingga pemeriksaan dengan menggunakan sonde periodontal amatlah membantu dalam menilai kontur internal. Ujung saluran akar harus kecil dan reamer harus dioperasikam dengan lambat dan di kontrol kuat. 10 Gerong yang terdapat pada dinding saluran dapat dihilangkan dan saluran dikembangkan ke bentuk kerucut yang diinginkan dengan menggunakan teknik berikut. 10 1. 2. 3. 4.
Pilih gutta percha yang besar. Bentuk ujungnya sehungga pas kelubang saluran. Oleskan vaselin ke permukaannya. Dengan menggunakan spiral lentulo ulaskan semen zinc fosfat (ZoP) ke dalam saluran, mengisinya hampir penuh tanpa gelembung. 5. Masukkan poin gutta percha biarkan sampai semen mengeras. 6. Tarik kembali gutta percha ( vaselin berfungsi sebagai media separasi) 7. Preparasi lagi saluran seperti yang diinginkan. Reamer pesso yang baru atau sangat tajam dapat digunakan untuk mencukur dentin dan mengeluarkan fragmen semen tanpa mengganggu kontur yang halus.
7. Pencetakan Saluran Akar Pada pasak buatan pabrik tidak dilakukan pencetakan saluran akar. Hal ini disebabkan karena pada pasak buatan pabrik dibentuk dengan pasak siap pakai yang disesuaikan dengan ukuran saluran akar yang telah dipreparasi dan tersedia dalam bentuk dan ukuran yang bervariasi. 10 Pada pasak buatan sendiri dilakukan pencetakan saluran akar yang dapat dilakukan secara langsung maupun tidak langsung. 10
Metode Langsung
Pencetakan saluran akar dapat dilakukan dengan menggunakan pola lilin dengan menggunakan batang malam inlai lunak yang berbentuk kawat.
Pilih sprue runcing dan harus longgar bila dimasukkan pada saluran akar yang telah dipreparasi. Saluran akar dibasahi kemudian ujung batang dari malam inlay dilunakkan dan dibentuk menjadi kerucut dan memasukkan ke dalam saluran akar. Sempai seluruh saluran akar terisi penuh. Tekan ujung malam dengan jari pada batas tepi insisal Panaskan ujung sprue runcing pada bunsen, tahan dengan ujung jari. Hal ini menjaga agar tidak terlalu panas, sehingga tidak melukai mulut pasien. Masukkan sprue yang telah dipanaskan kedalammalam dan dengan hati-hati dengan dorongan ke dalam saluran sampai di ujung preparasi.
Apabila telah mendingin, potong kelebihan malam dari inti yang diinginkan. Keluarkan sprue dan malam yang telah melekat. Periksa kerapatan permukaannya, tambahkan sedikit malam apabila ada kekurangan dan memasukkan kembali supaya terbentuk sesuai dengan dinding-dinding preparasi.
Metode Tidak Langsung
Pada metode tidak langsung pembuatan pola pasak inti dilakukan dengan memodelir bahan pola diluar mulut melalui model kerja, yang sebelumnya pada pasien dilakukan pencetakan dengan mengguankan bahan elestomer. Pencetak gigi yang telah dipreparasi dapat dilakukan dengan memasukkan bahan cetak elestomer kedalam saluran akar dengan menggunakan semprotan. Sebatang kaawat yang dilumuri bahan perekat (tray adhesif) dan juga bahan cetak dimasukkan kedalam saluran akar dengan gerakan memompa (pumping action) agar semua bahan cetak yang telah masuk kedalam saluran akar dapat mengalir dengan baik kedalam saluran akar. Batang kawat ini berfungsi sebagai pemegang bahan cetak yang ada pada saluran akar dan juga memudahkan pengeluaran bahan cetak dari saluran akar agar bahan cetak terssebut tidak patah pada saat dikeluarkan. 10 Pada ujung kawat yang berbeda bagian koronal saluran akar dibuat retensi dengan membengkokkan kawat kemudian dilakukan pencetakan biasa dengan menggunakan bahan cetak elastomer. 10 Setelah prosedur pencetakan dilakukan, pasak siap untuk dituang. Saluran akar dipersiapkan untuk pemasangan restorasi pasak. Pasak dimasukkan ke dalam saluran akar setelah seluruh permukaan dibersihkan dari sisa-sisa bahan pendam. Untuk melekatkan pasak di dalam saluran akar, digunakan semen dengan adukan yang agak encer. Pasak yang terlumuri adukan semen ini dimasukkan kedalam saluran akar dan dipertahankan dalam kedudukan yang baik sampai semen mengeras dan restorasi pasak siap untuk dilakukan. 10 Dalam pemasangan pasak yang sesuai dengan protokol klinis standar, digunakan pilot drill untuk membuat kongruensi-bentuk saluran akar sampai ke sepertiga apikal akar untuk memperoleh kesesuaian dan retensi pasak primer. Kesesuaian pasak yang dioptimalkan ini dinamakan form-congruence/kecocokan-bentuk dan ditujukan untuk memaksimalkan adaptasi pasak pada dinding saluran akar di sekitarnya dengan interfase semen dentin-pasak yang tipis dan merata. Diduga bahwa kongruensi-bentuk memungkinkan terjadinya distribusi tekanan pada dinding saluran akar selama fungsi klinis. Kongruensi-bentuk lima pasak titanium sediaan yang direkatkan menggunakan semen zinc fosfat dan menemukan bahwa celah semen rata-rata bervariasi antara 33 sampai 62 µm, tergantung pada sistem pasak yang digunakan. 10 Pada gigi yang diisi menggunakan cast post-and-core dan mahkota yang direkatkan dengan semen zinc fosfat, ditemukan peningkatan resistensi fraktur yang signifikaan jika terjadi adaptasi maksimum pasak taper pada struktur akar yang tersisa. Efek tersebut tidak ditemukan jika menggunakan pasak paralel. Namun, preparasi ruang pasak memiliki beberapa resiko. Kurvatura dan potongan-melintang setiap saluran akar dapat mempengaruhi preparasi tersebut dan melemahkan akar atau bahkan mengakibatkan perforasi akar. 10 Pengaruh prosedur endodontik terhadap deformasi gigi-geligi anterior dan menemukan bahwa stabilitasnya semakin berkurang seiring dengan dilakukannya setiap tahap preparasi saluran akar. Penurunan stabilitas yang signifikan terjadi jika ruang pasak dipreparasi, terutama setelah transformasi preparasi pasak konis/kerucut menjadi bentuk silindris/bulat. Disimpulkan bahwa jika struktur gigi yang dihilangkan cukup banyak dan geometri alami saluran akar berubah, maka akan timbul efek de-stabilitas pada akar gigi yang diisi. Salah satu penelitian terbaru menggunakan analisis komputasional, eksperimental, dan fraciographic menguraikan pengaruh inner dentine [dentin bagian dalam], yang terletak di sekitar saluran akar, terhadap resistensi fraktur gigi. Jelas, bukan hanya ketebalan dinding dentin yang menstabilkan akar tapi juga keberadaan inner dentine yang memiliki modulus elastisitas lebih rendah dibandingkan dengan dentin bagian luar yang lebih termineralisasi. Pada saluran akar ireguler yang memiliki potongan-melintang oval, dibutuhkan diameter drill yang besar untuk memastikan kesesuaian pasak sirkumferensial, jadi banyak struktur inner dentine yang dibuang. Namun, pemilihan pasak yang sesuai dengan diameter alami slauran akar tanpa
preparasi, yang ditujukan untuk mempertahankan substansi inner dentine, menyebabkan longgarnya pasak dalam saluran ireguler [tidak ada kongruensi-bentuk]. 6 Segera setelah pasak direkatkan menggunakan bahan adhesif pada dinding saluran akar, kesesuaian pasak yang ideal dalam saluran akar [kongurensi-bentuk] tidak terlalu penting, seperti jika ruang diisi menggunakan luting komposit. Namun, penyusutan lapisan semen resin yang lebih tebal akibat pasak yang tidak sesuai, akan mengganggu kinerja klinis jangka panjang. Sebaliknya, setelah dilakukan preparasi ruang pasak terstandardisasi [menggunakan post hole drill yang disuplai oleh pabrik] dan prosedur bonding optimal., faktor konfigurasi kavitas yang tinggi akan mengakibatkan pembentukan celah pada interfase semen-dentin ataupun pada interfase semen-pasak. Untuk mengurangi ketebalan semen resin dalam ruang pasak ireguler, Dianjurkan dilakukannya relining pasak pra-sementasi menggunakan komposit flowable [pasak anatomis] untuk sementasi pasak fiber guna meningkatkan kesesuaiannya dalam ruang pasak. Dengan latar belakang tersebut, penggunaan teknik adhesif untuk sementasi pasak dan preparasi ruang pasak minimal untuk mengurangi pembuangan jaringan keras lebih banyak dipilih dalam praktek klinis. 6
Gambar 8. Penempatan parallel para-post dan composite resi n core pada gigi anterior
II.7 Kegagalan Penatalaksanaan Saluran Akar Masalah klinis yang sering terjadi pada perawatan saluran akar dengan restorasi pasak adalah kegagalan restorasi dalam mendapatkan retensi dan resistensi pasak serta kegagalan akibat sisa akar yang telah dipreparasi sehingga pada pemakaian restorasi pasak pasie n yang sering merasa tidak nyaman. 10
Seperti halnya seluruh perawatan gigi, penggabungan beberapa faktor mempengaruhi hasil suatu perawatan endodontik. Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan perawatan saluran akar adalah faktor patologi, faktor penderita, faktor anatomi, faktor perawatan dan kecelakaan prosedur perawatan11 II.7.1 Faktor Patologis Keberadaan lesi di jaringan pulpa dan lesi di periapikal mempengaruhi tingkat keberhasilan perawatan saluran akar. Beberapa penelitian menunjukan bahwa tidak mungkin menentukan secara klinis besarnya jaringan vital yang tersisa dalam saluran akar dan derajat keterlibatan jaringan peripikal. Faktor patologi yang dapat mempengaruhi hasil perawatan saluran akar adalah : 11
1. Keadaan patologis jaringan pulpa. Beberapa peneliti melaporkan tidak ada perbedaan yang berarti dalam keberhasilan atau kegagalan perawatan saluran akar yang melibatkan jaringan pulpa vital dengan pulpa nekrosis. Peneliti lain menemukan bahwa kasus dengan pulpa nekrosis memiliki prognosis yang lebih baik bila tidak terdapat lesi periapikal. 2. Keadaan patologis periapikal Hanya granuloma atau kista di periapikal dapat mempengaruhi hasil perawatan saluran akar. Secara umum dipercaya bahwa kista apikalis menghasilkan prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan lesi granulomatosa. Teori ini belum dapat dibuktikan karena secara radiografis belum dapat dibedakan dengan jelas ke dua lesi ini dan pemeriksaan histologi kista periapikal sulit dilakukan. 3. Keadaan periodontal Kerusakan jaringan periodontal merupakan faktor yang dapat mempengaruhi prognosis perawatan saluran akar. Bila ada hubungan antara rongga mulut dengan daerah periapikal melalui suatu poket periodontal, akan mencegah terjadinya proses penyembuhan jaringan lunak di periapikal. Toksin yang dihasilkan oleh plak dentobakterial dapat menambah bertahannya reaksi inflamasi. 4. Resorpsi internal dan eksternal Kesuksesan perawatan saluran akar bergantung pada kemampuan menghentikan perkembangan resorpsi. Resorpsi internal sebagian besar prognosisnya buruk karena sulit menentukan gambaran radiografis, apakah resorpsi internal telah menyebabkan perforasi. Bermacam-macam cara pengisian saluran akar yang teresorpsi agar mendapatkan pengisian yang hermetis. II.7.2 Faktor Penderita Faktor penderita yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu perawatan saluran akar adalah sebagai berikut : 11 1. Motivasi Penderita Pasien yang merasa kurang penting memelihara kesehatan mulut dan melalaikannya, mempunyai risiko perawatan yang buruk. Ketidaksenangan yang mungkin timbul selama perawatan akan menyebabkan mereka memilih untuk diekstraksi 2. Usia Penderita Usia penderita tidak merupakan faktor yang berarti bagi kemungkinan keberhasilan atau kegagalan perawatan saluran akar. Pasien yang lebih tua usianya mengalami penyembuhan yang sama cepatnya dengan pasien yang muda. Tetapi penting diketahui bahwa perawatan lebih sulit dilakukan pada orang tua karena giginya telah banyak mengalami kalsifikasi. Hali ini mengakibatkan prognosis yang buruk, tingkat perawatan bergantung pada kasusnya. 3. Keadaan kesehatan umum Pasien yang memiliki kesehatan umum buruk secara umum memiliki risiko yang buruk terhadap perawatan saluran akar, ketahanan terhadap infeksi di bawah normal. Oleh karena itu keadaan penyakit sistemik, misalnya penyakit jantung, diabetes atau hepatitis, dapat menjelaskan kegagalan perawatan saluran akar di luar kontrol ahli endodontis. II.7.3 Faktor Perawatan Faktor perawatan yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu perawatan saluran akar bergantung kepada : 11 1. Perbedaan operator
Dalam perawatan saluran akar dibutuhkan pengetahuan dan aplikasi ilmu biologi serta pelatihan, kecakapan dan kemampuan dalam manipulasi dan menggunakan instrumen-instrumen yang dirancang khusus. Prosedur-prosedur khusus dalam perawatan saluran akar digunakan untuk memperoleh keberhasilan perawatan. Menjadi kewajiban bagi dokter gigi untuk menganalisa pengetahuan serta kemampuan dalam merawat gigi secara benar dan efektif . 2. Teknik-teknik perawatan Banyak teknik instrumentasi dan pengisian saluran akar yang tersedia bagi dokter gigi, namun keuntungan klinis secara individual dari masing-masing ukuran keberhasilan secara umum belum dapat ditetapkan. Suatu penelitian menunjukan bahwa teknik yang menghasilkan penutupan apikal yang buruk, akan menghasilkan prognosis yang buruk pula. 3. Perluasan preparasi atau pengisian saluran akar. Belum ada penetapan panjang kerja dan tingkat pengisian saluran akar yang ideal dan pasti. Tingkat yang disarankan ialah 0,5 mm, 1 mm atau 1-2 mm lebih pendek dari akar radiografis dan disesuaikan dengan usia penderita. Tingkat keberhasilan yang rendah biasanya berhubungan dengan pengisian yang berlebih, mungkin disebabkan iritasi oleh bahan-bahan dan penutupan apikal yang buruk. Dengan tetap melakukan pengisian saluran akar yang lebih pendek dari apeks radiografis, akan mengurangi kemungkinan kerusakan jaringan periapikal yang lebih jauh II.7.4 Faktor Anatomi Gigi Faktor anatomi gigi dapat mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan suatu perawatan saluran akar dengan mempertimbangkan : 1. Bentuk saluran akar Adanya pengbengkokan, penyumbatan,saluran akar yang sempit, atau bentuk abnormal lainnya akan berpengaruh terhadap derajat kesulitan perawatan saluran akar yang dilakukan yang memberi efek langsung terhadap prognosis. 2. Kelompok gigi Ada yang berpendapat bahwa perawatan saluran akar pada gigi tunggal mempunyai hasil yang lebih baik dari pada yang berakar jamak. Hal ini disebabkan karena ada hubungannya dengan interpretasi dan visualisasi daerah apikal pada gambaran radiografi. Tulang kortikal gigi-gigi anterior lebih tipis dibandingkan dengan gigi-gigi posterior sehingga lesi resorpsi pada apeks gigi anterior terlihat lebih jelas. Selain itu, superimposisi struktur radioopak daerah periapikal untuk gigi-gigi anterior terjadi lebih sedikit, sehingga interpretasi radiografinya mudah dilakukan. Radiografi standar lebih mudah didapat pada gigi anterior, sehingga perubahan periapikal lebih mudah diobservasi dibandingkan dengan gambaran radiologi gigi posterior. 3. Saluran lateral atau saluran tambahan Hubungan pulpa dengan ligamen periodontal tidak terbatas melalui bagian apikal saja, tetapi juga melalui saluran tambahan yang dapat ditemukan pada setiap permukaan akar. Sebagian besar ditemukan pada setengah apikal akar dan daerah percabangan akar gigi molar yang umumnya berjalan langsung dari saluran akar ke ligamen periodontal Preparasi dan pengisian saluran akar tanpa memperhitungkan adanya saluran tambahan, sering menimbulkan rasa sakit yang hebat sesudah perawatan dan menjurus ke a rah kegagalan perawatan akhir. II.7.5 Kecelakaan Prosedural
Kecelakaan pada perawatan saluran akar dapat memberi pengaruh pada hasil akhir perawatan saluran akar, misalnya : 1. Terbentuknya ledge (birai) atau perforasi lateral. Birai adalah suatu daerah artifikasi yang tidak beraturan pada permukaan dinding saluran akar yang merintangi penempatan instrumen untuk mencapai ujung saluran. Birai terbentuk karena penggunaan instrumen yang terlalu besar, tidak sesuai dengan urutan; penempatan instrument yang kurang dari panjang kerja atau penggunaan instrumen yang lurus serta tidak fleksibel di dalam saluran akar yang bengkok. Birai dan ferforasi lateral dapat memberikan pengaruh yang merugikan pada prognosis selama kejadian ini menghalangi pembersihan, pembentukan dan pengisian saluran akar yang memadai. 2. Instrumen patah Patahnya instrumen yang terjadi pada waktu melakukan perawatan saluran akar akan mempengaruhi prognosis keberhasilan dan kegagalan perawatan. Prognosisnya bergantung pada seberapa banyak saluran sebelah apikal patahan yang masih belum dibersihkan dan belum diobturasi serta seberapa banyak patahannya. Prognosis yang baik jika patahan instrumen yang besar dan terjadi ditahap akhir preparasi serta mendekati panjang kerja. Prognosis yang lebih buruk jika saluran akar belum dibersihkan dan patahannya terjadi dekat apeks atau diluar foramen apikalis pada tahap awal preparasi. 4. Fraktur akar vertikal Fraktur akar vertikal dapat disebabkan oleh kekuatan kondensasi aplikasi yang berlebihan pada waktu mengisi saluran akar atau pada waktu penempatan pasak. Adanya fraktur akar vertikal memiliki prognosis yang buruk terhadap hasil perawatan karena menyebabkan iritasi terhadap ligamen periodontal.
