Luisa Wettengel “Patologías actuales en la infancia” Capittulo Capi ulo 1 “Pat “Patol olog ogía íass actua ctualles en la infan nfanci cia” a” Gi Gise sela la Untoiglich Patologías Actuales Las caracte caracterís rístic ticas as de los tiempos tiempos presen presentes tes se ven refleja reflejadas das en la realidad realidad mediática. Tiempos efímeros, lógica del video clip, mundo multiforme e instantáneo. Cada época histórica construye su propias clasificaciones de lo sano y lo enfermo, lo normal y lo patológico patológico (enfermedad como sufrimiento en la actualidad se o!serva una franca tendencia a clasificar la enfermedades como amplios descriptores, dejando de lado el sufrimiento psí"uico. #l concepto de modernidad li"uida, "ue se acu$a a la década del %& para definir este tiempo histórico en el cual las instituciones, las funciones, los afectos y por ende los sujetos se vuelven inesta!les, volátiles y en permanente mutación. #l concepto de solido, hace referencia a lo permanente, a lo esta!le como punto de partida de toda e'iste e'istenci ncia. a. Lo lí"uido lí"uido pone pone el acento acento en el proviso provisorr edad edad y la la!ilid la!ilidad ad,, como como características de esta época. Las consecuencias inmediatas de esta ar"uitectura escurridi)a* son la fragilidad, la transitoriedad, la precariedad y el desamparo cuando no el derrum!e. +ajo el término de patologías actuales, se hace referencia a a"uellas "ue están ligados a los trastornos alimenticios, a las adicciones o a los ata"ues de pánico, como si fueran fueran conceptu conceptuali) ali)acion aciones es novedosa novedosas. s. reud propuso -eurosis -eurosis ctuales ctuales y de ngustia, propuso distinguir las neurosis de defensa (histeria y neurosis o!sesiva. /ara am!as la etiología era se'ual. #n las primeras se trata de tensión se'ual somá somátitica ca,, "ue "ue no acce accedí día a al camp campo o psí" psí"ui uico co.. #n la neur neuros osis is de angu angust stia ia se descarga!a* descarga!a* a través de ata"ues de angustia, sin contenido psí"uico, sin sim!olismos y sin significación significación aparente. 0e!ido a la falta del necesario amparo proveniente del mundo adulto "ue el pe"ue$o no encuentra otro "ue lo sostenga y le !rinde los elementos para procesar a"uellas situaciones "ue lo e'ceden en posi!ilidades psí"uicas. #l silenciamiento, tanto del lado adulto, como del lado del ni$o, en muchas ocasiones pone en movimiento el cuerpo, como modo de pensar las acciones impulsivas y la hiperactividad. Diagnósticos actuales La lógi lógica ca del del 012 012 34 fue fue pens pensad ada a para para "ue "ue los los prof profes esio iona nale less de dist distin inta tass especialidades, se entendieran al ha!lar, una especie de esperanto psicopatológico, permite armar un código en com5n, en donde el sujeto tiene una sigla y un lugar. #l paradigma de la complejidad plantea "ue las realidades son m5ltiples e implican construcciones "ue se corresponden con cierto periodo histórico y cierta ideología predominante. #conomía de mercado "ue propicia la ela!oración de drogas, para las "ue luego tienen "ue moderar síndromes "ue les son funcionales y "ue se alivien con fármacos, determinadas características de la vida cotidiana "ue hay "ue erradicar. 0esde el psicoanálisis en un inicio el pe"ue$o constituye su psi"uismo y su!jetividad, en el vinculo con los otros significativos, para luego salir al mundo e'terior. 1i se cataloga a ese ni$o con una sigla 00, T60, etc. /ro!a!lemente su su!jetividad se fijara a esa eti"ueta, y los padres y docentes esperaran "ue actuara acorde a su eti"ueta. +leichmar plantea "ue le diagnostico funciona como una !r5jula "ue orienta el camino y las acciones a seguir.
#n el 012 el término angustia no se encuentra mencionada en ninguno de los ítems, en relación con los diagnósticos de la infancia. #l termino "ue si se menciona es el de ansiedad. 1i no se considera como facti!le "ue un ni$o pueda angustiarse, no se indaga esta cuestión, "ue pasara a no tener entidad clínica, por lo tanto, tampoco entidad su!jetiva. reud define a la angustia como un estado de afecto provocado por el aumento de la e'citación "ue tendería a aliviarse a través de una acción de descarga. 1ituación traumática7 aflujo no controla!le de e'citaciones demasiado numerosas e intensas "ue no posi!ilitarían su ela!oración psí"uica. La angustia seria la marca histórica, a través de la cual se manifiesta el impacto del trauma. ngustia7 reacción del 8o a un peligro ya conocido, pero "ue no puede ser aprehendido ni identificado con claridad. #l miedo se remite a un o!jeto muy conocido. #l terror "ue surge de una situación sorpresiva. reud plantea "ue hay en la angustia algo "ue protege contra el terror, contra a"uello "ue irrumpe y devasta, y "ue el hom!re se defiende del terror con la angustia. #s considerada como reacción afectiva ante un peligro e'terno o interno y tiene como función preparar los sistemas psí"uicos para la organi)ación defensiva, ella seria funcional a la economía su!jetiva y constitutiva del psi"uismo. /atologías del desamparo 9 lo des!ordado 0ichas patologías remiten a un déficit en la historia li!idinal e identificatoria, "ue impidió "ue se proveyeran los recursos para construir un psi"uismo complejo, prolongando así la vivencia de desamparo e identificación, promoviendo sufrimientos, angustias y defensas diferentes a las neurosis clásicas. Denominadores comunes en las patologías actuales #l !e!é siente displacer y la descarga "ue intenta reali)ar es de orden motor. /ara "ue otro nivel de complejidad se despliegue en el aparato en constitución, es necesario "ue el :tro ha!lante, humani)ante, narcisi)ante, propicie un entramado ligador desde los orígenes. Cuando esto no ocurre, cuando el :tro no funciona en sus aspectos ligadores, puede suceder "ue el malestar des!orde al pe"ue$o. Las características predominantes son7 la porosidad y la fluctuación de los !ordes entre el yo y el otro; un 8o con la!ilidad afectiva y emocional, con predominio de la impulsividad y la perentoriedad; dificultad para la liga)ón con irrupciones de ansiedad, pánico y < o angustias (muchas veces arcaicas inconteni!les. 3mpera la pulsión de muerte, el narcisismo de muerte, en el cual predomina lo desligado. #s una clínica en la "ue no predomina la lógica de la represión y sus fallos, tampoco la pro!lemática edípica, sino "ue prevalecen las cuestiones narcisísticas y sus "uie!res, #s por eso "ue el tipo de intervenciones terapéuticas ligadas a la interpretación y al retorno de lo reprimido no genera ning5n efecto positivo y muchas veces lleva al sujeto a más actuaciones. #sto "uiere decir "ue lo "ue impera en esta clínica es lo "ue denominaremos como =patologías del ser=, a diferencia de otras épocas en las "ue la relevancia esta!a u!icada en las =patologías del tener= >lógica edípica, "ue remitía a la represión y a la falta>. # n las patologías del ser, lo "ue está en juego es del orden de lo primario, son las cuestiones narcisísticas, las carencias están ligadas al =caro)o= de la su!jetividad. #l pe"ue$o está desvalido ante un otro "ue no está en condiciones psí"uicas de sostenerlo. # l vacío es preponderante y la huida a través de la acción es una modalidad "ue predomina, tanto en los ni$os como en sus padres. #n los vínculos tempranos las relaciones entre los adultos y los ni$os son simétricas o las asimetrías están invertidas. Un recorte clínico
Los padres tienen serias dificultades para ejercer su función, "uedando el ni$o en un importante estado de desamparo, li!rado al ar!itrio de sus impulsos "ue no le permiten la descarga, sino "ue por el contrario lo cargan y so!ree'citan cada ve) más. 8a "ue lo "ue permite la descarga es la posi!ilidad de ligar psí"uicamente el malestar, cuestión "ue sólo puede acontecer en la primera infancia si :tro lo ha!ilita y lo sostiene. 0e lo contrario se mantiene el circuito7 displacer>descarga, siendo la 5nica vía de alivio fallido el plano motor. : sea, cuando el !e!é siente malestar llora, patalea, por"ue no tiene otros recursos, siendo el :tro el "ue significa su malestar y genera una acción específica "ue lo contenga y lo calme.
CAP!"UL# $ “"%A&A'D# (U%C#() *L "%A+A,# D* LA PA%*'"AL!DAD” "ra-a.o de parentalidad #ntendemos las transmisiones parentales como legados sim!ólicos y afectivos "ue forman parte de la realidad psí"uica de cada uno de los miem!ros de la pareja parental y "ue son o!jetos de elección consciente y < o inconsciente. Las transmisiones anclan en contenidos, es decir, en a"uello "ue se supone poseer para poder dar7 pala!ras, sa!eres, !ienes, valores, costum!res, linaje, instituciones. /ertenencias "ue circulan más allá de la posi!ilidad de registrarlas en forma consciente. La polisemia de la lengua incluso nos permite e'tender la idea de propiedad tam!ién so!re los rasgos propios "ue nos constituyen en tanto sujetos psí"uicos y "ue tra)an el perfil de nuestro modo singular de ser en el mundo. La idea de =trasvasamiento= de significaciones y funciones entre las generaciones implica un entramado muy complejo de elementos y niveles de enlace, "ue pueden ser a!ordados por distintas disciplinas para su comprensión e integración conceptual. ?na de las formas en "ue se manifiesta este fenómeno es "ue la transmisión de la normatividad por parte de las figuras parentales se ha hecho actualmente más errática, comprometiendo la asunción de sus roles y funciones. La normatividad de la "ue a"uí se trata es la "ue se e'presa en las pautas con las "ue los padres dan a entender a sus hijos "ué pueden o no pueden hacer. /ero, como principio ordenador de carácter sim!ólico, tiene además efectos instituyentes so!re la constitución su!jetiva de los ni$os. 1i estas inscripciones resultan fallidas, "ueda afectada la construcción de los recursos psí"uicos "ue el ni$o necesita para posicionarse y sostener los intercam!ios sociales con u n índice constructivo de renuncia pulsional. "ra-a.o de parentalidad # n este punto, podemos mirar más atentamente la supuesta sutura entre la procreación en sentido !iológico y la asunción de la función de parentalidad como su efecto su!jetivo espera!le, dentro del marco jurídico y valorativo definido históricamente por la modernidad. #sta convergencia representacional ha estado presente en la organi)ación familiar tradicional de la cultura occidental y asumida como tal durante mucho tiempo, por pertenecer al ideario de esa época. #n los 5ltimos cincuenta a$os se han producido cam!ios en la atri!ución jurídica del lugar del padre, "ue pasó del poder paterno a la autoridad paterna y, finalmente, a la responsa!ilidad paterna, actualmente el término de parentalidad se adjudica a am!os miem!ros de la pareja parental. ?na concepción acerca de las funciones sim!ólicas parentales dentro del mismo marco teórico las descri!e como el =tra!ajo de la parentalidad=, indicando procesos, acciones y apuntalamiento con =acción específica= (reud, @A%B, descripta en el /royecto de una psicología para neurólogos como una intervención e'terna adecuada o conjunto de reacciones preformadas del organismo "ue permiten la
resolución de la tensión interna creada por una necesidad. La noción de tra!ajo psí"uico, "ue reud comien)a a utili)ar en La interpretación de los sue$os (@%&&, permite pensar la complejidad del ejercicio de las funciones parentales desde esas características7 una operación so!re contenidos psí"uicos propios, cuya transformación da lugar a un producto representativo diferente, "ue puede hacerse manifiesto. #n este sentido, la asunción de la parentalidad, tanto por parte de la madre como del padre, produce necesariamente un movimiento psí"uico "ue a!re a una nueva u!icación en la posición generacional, más allá de la conyugalidad y de las reconstrucciones de las organi)aciones familiares. !ngreso al orden social #l ingreso efectivo para cada sujeto es siempre a partir de la acción de "uienes ejercen la función parental. 0esde su lugar de = otro* la implicancia y operatividad "ue ad"uieren los padres en la vida psí"uica del hijo los coloca en ese punto en "ue se anuda simultáneamente la u!icación del ni$o como sujeto psí"uico y como sujeto social. # l funcionamiento pulsional y los ne'os con los o!jetos internos y e'ternos a la psi"ue forman parte de la perspectiva relacional del ingreso al orden social. #ste es un complejo proceso psí"uico de regulación li!idinal "ue va jalonando7 la constitución del 8o, los recorridos de catecti)ación de los o!jetos devenidos psí"uicos, la relación entre las e'igencias de renuncia al avance pulsional en !usca de satisfacción y las ganancias de placer, compartido y ofrecido en sus espacios de vida con los otros. Puntos de partida / puntos de llegada # l desvalimiento del ni$o en tiempos de constitución psí"uica e'ige del tra!ajo de parentalidad el apuntalamiento psí"uico necesario y la acotación de los e'cesos y los peligros para la vida infantil. rágil, ausente, desactuali)ada, vacilante, la percepción del límite y la vinculación con la operancia de la legalidad es un punto "ue cuestiona los sa!eres en general y la clínica en particular. /areciera "ue la gran dificultad para ha!itar la asimetría responsa!le entre adultos y ni$os no es solamente un tropie)o serio en la puesta en función de la ley edípica en la configuración de los vínculos familiares. ace falta algo más. 8 es "ue, para instalarse de tal manera, el punto de partida tendría "ue tener la fuer)a y el resguardo de la garantía encarnado en la Deferencia del Tercero social. #s una instancia "ue funciona como un tercer personaje en las relaciones sociales.
CAP!"UL# 0) “'!*& 2 3A4!L!A 5#2) LA( P%#+L*46"!CA( D*L D*(A4PA%#” 74A%8A C%!("!'A %#,A(9 !ntroducción #l individualismo, como el consiguiente pensamiento de carácter solipsista, caracteri)ó a la modernidad y al tiempo actual, es decir, la era del mercado, del consumo y los avances tecnológicos. # l imaginario de época propuso entre sus ideales una li!ertad e'trema, propia de un sujeto casi desprendido de los otros, li!ertad "ue a veces tomara la forma de una enaltecida soledad. #n el cuerpo del psicoanálisis, dichas ideologías tendieron a desdi!ujar la intersu!jetividad, así como la posi!ilidad de conce!ir un sujeto>con>otros, del "ue a"uí me estoy ocupando, a partir de otros desarrollos "ue lo han hecho posi!le. 0esde este modo de pensar, el psi"uismo re"uiere sostén y regulaciones, alg5n grado de esta!ilidad y a la ve) vínculos > c o n
los otros y el mundo>, "ue funcionen como referentes de una identidad "ue es tam!ién relacional. #nfocar en la trama familiar la línea de los cuidados, así como del apuntalamiento entre sujetos diferenciados, tiene efectos en la propia clínica familiar. Las intervenciones en el dispositivo analítico con familias con frecuencia operan en la interdicción de los niveles imaginarios del la)o, ha!ilitando la discriminación entre sujetos (dimensión sim!ólica. 1in em!argo, en otros momentos estimulan la configuración de vinculaciones aptas para !rindar apoyo y sostén en especial cuando la fragmentación y el aislamiento afectan la constitución su!jetiva. (eries comple.as #s posi!le volver a pensar las series complementarias freudianas como series complejas, en relación con la multicondicionalidad, "ue a su ve) reformula la idea de so!redeterminación. # n relación con desarrollos actuales so!re producción social de su!jetividad, podemos incluir a la dimensión social, constitutiva, entre las series complejas "ue dan ocasión a la producción del síntoma o trastorno. 1e hace necesario formularlo de modo específico por la ausencia de estas cuestiones en gran parte de los desarrollos psicoanalíticos y por el valor nuevo "ue ad"uieren las enunciaciones en conte'tos teóricos diferenciales. Los sucederes históricos del infantil sujeto van perdiendo el valor de e'plicación 5nica y final7 operan, en todo caso, en constante movimiento recursivo con la producción actual. La familia constituye condición necesaria, pero no suficiente, una entre otras, en la constitución del sujeto humano. # n relación con la herencia y la disposición genética, se$alaré tam!ién su desconsideración en el posfreudismo. 3mplica tam!ién la ruptura con la concepción moderna de un sujeto no solamente separado de los otros y el mundo, sino del cuerpo propio. :A ;ue llamamos familia desde una perspecti
ni$os, "ue considero constitutiva e indispensa!le. 0esde la asimetría y apoyo inicial, interdicción y corte mediante, se va a!riendo la posi!ilidad de la discriminación y de la heterar"uía, propia de las organi)aciones en red, noción "ue incorporo a partir del pensamiento de la complejidad. #l devenir familiar implica además la deconstrucción y construcción constante de lugares, funciones y modalidades vinculares. deconstruir y transformar
implican duelo y simultánea producción de novedad. #n el análisis de la organi)ación familiar son significativas, además, las distintas modalidades de la transmisión intergeneracional de significaciones por su incidencia en el psi"uismo y sus patologías. ay una intensa circulación de afectos en los vínculos familiares, favorecida por su permanencia y significación. La familia implica necesariamente el contacto directo, tam!ién corporal, esto es, no hay familia sin la presencia efectiva de los otros. #l apuntalamiento intersu!jetivo del psi"uismo, al "ue antes me referí, constituye una modalidad funcional "ue la familia posee a lo largo de los distintos momentos del ciclo vital. *l la>o familiar) las pro-lem?ticas del desamparo La e'acer!ación individualista mostró a los otros como amena)antes de la singularidad, favoreciendo la fragili)ación de los la)os. /aradojalmente, se incrementan en la clínica las consultas por ni$os y adolescentes con pro!lemáticas de separación y dificultades en la inserción e'tra familiar7 ni$os re"ueridos de acompa$amiento para desplegar el "uehacer propio de su momento vital, adolescencias tardías. "uello "ue aparece en lo manifiesto como trastorno del desprendimiento se corresponde en muchos casos con carencias o disfunciones en los apegos "ue los sostienen y regulan. La presión por la rápida autonomía de los hijos, estimulada por el consenso social, o!via a veces los procesos ela!orativos "ue sustentan el desprendimiento. Las alteraciones en los cuidados ligados a la autoconservación y la empatía amorosa afectan la construcción de la capacidad para estar solo y las formas de cone'ión con los otros. 1e res"ue!raja el =yo piel = familiar como envoltura protectora, representación de un espacio de contención "ue sostiene la conformación yoica. ? n !orde familiar evanescente conlleva así fallas en la constitución del narcisismo, dando lugar a vulnera!ilidad y vacíos su!jetivos, en relación tam!ién con falta de otras pertenencias consistentes.
Capitulo @) Discusiones teórico clínicas acerca del "GD ADD / otras clasificaciones 7Graciela Untoiglich9 Cuando el significante es el destino Caso de 3rancisco) rancisco comien)a sala de dos a$os en un colegio privado. Luego de intentar infructuosamente durante un mes "ue se adaptara, y por ciertas conductas o!servadas por la psicopedagoga del esta!lecimiento (ha!la ecolálicamente, tiene inseguridad en la marcha, no juega espontáneamente, no interact5a con otros ni$os, llora y grita a menudo, se les solicita a los padres "ue realicen una consulta neurológica. Los padres, sorprendidos, efect5an la consulta en una institución de renom!re. #l neuropediatra ve die) minutos al ni$o, ha!la die) minutos con los padres y les solicita una serie de estudios, advirtiéndoles "ue desde su e'periencia considera "ue éstos no arrojarán ning5n resultado relevante. Cuando los padres regresan junto con su hijo a la consulta médica, con todos los estudios con resultados =normales=, el profesional les reali)a una serie de preguntas y concluye "ue el ni$o =es T 6 0 = (trastorno generali)ado del desarrollo. Les indica "ue vuelvan en seis meses, sugiriéndoles "ue, si no se adapta al jardín, lo envíen con una maestra integradora y "ue o!tengan un certificado de discapacidad para el ni$o, con la finalidad de "ue la o!ra social les cu!ra todos los gastos. Toda esta información es lan)ada so!re los padres en presencia del ni$o, sin la más mínima contención, ni e'plicación, ni consideración. rancisco no era un ni$o para esa institución. ue diagnosticado con T60. Un lugar para la historia
=La transmisión parental ad"uiere la particularidad de inaugurar para cada hijo una forma singular de apropiarse de su herencia psí"uica. Con la versión "ue de ella se dé a sí mismo, el ni$o va a construir los recursos de significación para interpretar el mundo "ue lo rodea, su lugar en él, su identidad, es preciso, diferenciar entre lo trasmitido y lo "ue es reci!ido y transformado, principalmente en el proceso de histori)ación "ue hace el sujeto su herencia=. (eries comple.as / "GD :Bu es el "GD= # el por;u de las nomenclaturas #l 0 1 2 3 4, con cincuenta y ocho nuevas nomenclaturas "ue se suman a las anteriores, se transforma en un listado de conductas o!serva!les "ue pueden ser clasificadas en diferentes =Trastornos y 1índromes=, para los cuales ha!rá una terapéutica 5nica y una medicación determinada "ue podrá ser prescripta por el médico especialista, pero tam!ién por el clínico, el farmacéutico y hasta por el vecino de la es"uina cuyo ni$o tiene características similares. #ste fenómeno se conoce como la =patologi)ación de la vida cotidiana=. La neuro!iología es uno de los campos de la ciencia. #s necesario se$alar "ue numerosos descu!rimientos "ue hoy encuentran u n sustrato científico fueron anticipados en la o!ra freudiana. simismo, el psicoanálisis tam!ién puede enri"uecerse con estos halla)gos7 E La plasticidad neuronal; E #l genoma humano; E #l funcionamiento en red del cere!ro; E La neoneurogénes E La epigénesis; E La vulnera!ilidad genética; etcétera. La ciencia médica actual ha ganado en hiperespeciali)ación, pero a su ve) ha perdido la visión de conjunto y so!re todo, en numerosos casos, su dimensión humana. # n este sentido, la multiplicación de clasificaciones diagnósticas se encuentra al servicio de ordenar la realidad, pero pierde de vista la dimensión histórico social e intersu!jetiva de lo humano. Los diagnósticos en la actualidad7 se enumeran las conductas o!serva!les en los ni$os, se organi)a una grilla con indicadores de e'actitud cuestiona!le, como =poco, mucho, frecuentemente= y se concluye con esos datos u n diagnóstico, u n pronóstico y una 5nica estrategia terapéutica. 1uelen ser ni$os con pro!lemáticas graves en su constitución su!jetiva, en los "ue los componentes psí"uicos, históricos, neuro!iológicos y sociales tienen puntos de convergencia y construyen una modalidad singular. LA( D!3!CUL"AD*( A"*'C!#'AL*( C#4# U'A D* LA( 4#DAL!DAD*( D* LA( PA"#L#G8A( AC"UAL*( /ara entender la pro!lemática "ue presentan los ni$os "ue manifiestan dificultades atencionales, es necesario transitar las siguientes preguntas7 Fcómo se constituye la atenciónG, Fpor "ué este ni$o en particular no atiende a lo "ue los adultos esperan "ue atiendaG, Fa "ué está atendiendo este ni$oG 1e considera "ue sólo reali)ando este recorrido se podrá entender cada situación singular. A"*'C!' P*%(P*C"!EA P(!C#A'AL8"!CA 0esde los aspectos psicodinámicos, la atención es una función ligada al 8o "ue se va constituyendo en u n proceso histórico intersu!jetivo. #sto "uiere decir "ue es en el encuentro con el : t r o "ue se va a delimitar, en primera instancia, a "ué y cómo se atiende. ?na de las posi!ilidades de entender los trastornos atencionales es presentarlos como resultante de una dificultad para investir la realidad o para inhi!ir
procesos psí"uicos primarios. 1i atender implica investir ciertos aspectos de la realidad, desatender estará relacionado con desinvestir algunos elementos del mundo e'terior. =#l déficit de atención implicará entonces ya sea un déficit en la constitución adentro> afuera, si el ni$o está inmerso en un mundo en el "ue los estímulos no pueden ser diferenciados, en la li!idini)ación cuando lo "ue falla es la constitución del dirigirse al mundo, en la constitución narcisista del yo cuando no puede salirse de sí, pero tam!ién puede ha!er un retraimiento secundario por depresión, o una dificultad para acotar la fantasía, o un estado de alerta producto de situaciones de violencia, entre otras posi!ilidades= (Hanin se proponen la desatención, la hiperactividad y la impulsividad como fenómenos ligados a la dificultad para inhi!ir procesos psí"uicos primarios. #l gran inhi!idor de los procesos primarios es el yo "ue, por ser una organi)ación representacional, regula el li!re juego de las pulsiones, e'igiendo rodeos a la pulsión para arri!ar a la acción específica. /or lo tanto, es altamente pro!a!le "ue nos encontremos con ni$os con serias fallas en la estructuración de su instancia yoica. La atención es una función yoica "ue puede constituirse o no, "ue puede focali)arse o no, y "ue es !ásicamente selectiva. 0icha selectividad está relacionada con los derroteros de los m5ltiples encuentros y desencuentros histórico>li!idinales, con las posi!ilidades de catecti)ación "ue el ni$o tiene so!re ciertos o!jetos, ha!ilitados por las figuras parentales. sí, la atención, lejos de ser una función = a u t ó n o m a , enrai)ada e'clusivamente en lo !iológico, aparece relacionada a un entramado de deseos operante, en u n campo intersu!jetivo de liga)ón del ni$o con los :tros significativos y los o!jetos del mundo. Puentes con aspectos neuropsicológicos Iandel (@%%A. /ropone "ue el riesgo genético puede e'presarse o no, dependiendo del conte'to familiar y de las vivencias ha!idas. esto refiere el concepto de =vulnera!ilidad genética=, cuestión "ue permite plantear "ue los factores genéticos se limitan a incrementar el riesgo de la e'presión genotípica, pero "ue ha!rá "ue contemplarlos en interacción con otros factores etiológicos y no como una relación e'clusiva de causa>efecto. Las m5ltiples interacciones entre el !agaje genético, el entorno su!jetivo, lo histórico social, promoverán "ue ciertos genes se e'presen y otros no. el concepto de =plasticidad neuronal= para pensar los mecanismos por los cuales cada sujeto es singular y cada cere!ro es 5nico. =#l fenómeno de la plasticidad demuestra "ue la e'periencia deja una huella en la red neuronal, al tiempo "ue modifica la eficacia de transferencia de información en el nivel de los elementos más finos del sistema. #s decir "ue, más allá de lo innato y de cual"uier dato de partida, lo "ue es ad"uirido por medio de la e'periencia deja una huella "ue transforma lo anterior. La e'periencia modifica permanentemente las cone'iones entre las neuronas; y los cam!ios son tanto de orden estructural como funcional. #l cere!ro es considerado, entonces, como un órgano en permanente relación con el medio am!iente, por un lado, y con los hechos psí"uicos AC"!E!DAD *' *FC*(# #n el presente e'iste un predominio de la inmediate), la !5s"ueda de satisfacciones instantáneas y la dispersión materiali)ada en la lógica del )apping, "ue favorecen la modalidad hiperactiva. reud planteo7 "ue, en el transcurso de la primera infancia, el ni$o no está en condiciones de dominar las magnitudes de e'citación provenientes tanto del interior como del e'terior. /or lo tanto, a través de la repetición intentará dominar lo displacentero; si esta e'periencia no puede ser ligada a otras
representaciones, pro!a!lemente se ocasione un des!orde pulsional; si éste desencadena angustia (automática, se producirá un movimiento defensivo primario, si es "ue no hay u n :tro "ue organice y sustente ese yo incipiente. /or otra parte, la angustia necesita de las inervaciones motrices para su descarga, siendo la sede de la angustia el yo. #s imperioso "ue haya un :tro "ue opere como sostén, "ue se ofre)ca, en sus inicios, como !arrera protectora contra los estímulos "ue invaden al infante. Los ni$os no regulan por sí mismos, es en relación con la regulación y significación de estímulos "ue el :tro le provee "ue el pe"ue$o podrá ir construyendo su propia regulación. #s decir, "ue para "ue el infans pueda transformar lo displacentero en soporta!le y el e'ceso pueda ser ligado, es necesario "ue el :tro le oferte los significantes "ue le permitan enla)ar el displacer, significar lo traumático y tramitar dicho e'ceso. ?no de los modos "ue tienen los ni$os de dar a conocer su angustia es a través de su irrefrena!le movimiento, de la tur!ulencia motri). #sa motricidad impara!le, sufriente, eroti)ada y go)osa, puede ser la puesta en escena del sufrimiento y la angustia infantil. /asaje destinado a la acción, sin pausa, en el cual el malestar se reproduce una y otra ve) (Levin :CU6L*( (#' L#( D*'#4!'AD#%*( C#4U'*( 5ALLAD#( *' LA( D!3*%*'"*( 5!("#%!A( D* L#( '!#( BU* 4A'!3!*("A' D!3!CUL"AD*( A"*'C!#'AL*(= Desde el conteto sociohistórico E Tiempos históricos de inmediate), conjugados con modalidades su!jetivas en las cuales la perentoriedad se impone y el apla)amiento de la satisfacción inmediata resulta imposi!le. Desde las historias li-idinales E iguras parentales con serias dificultades para sostener y amparar a sus hijos, en los tiempos fundacionales de constitución su!jetiva. E 1ucesivas situaciones de arrasamiento sim!ólico "ue a lo largo de las diferentes generaciones se repiten, e'cediendo la capacidad meta!oli)adora del psi"uismo incipiente del pe"ue$o. E #l concepto de =signos de percepción=, "ue 1. +leichmar retoma de 1. reud, permite locali)ar las marcas de lo traumático, inscripciones inaccesi!les, "ue operan como atractores, y "ue no son, necesariamente, las marcas más antiguas "ue conserva el aparato psí"uico, sino "ue pueden producirse en diferentes períodos de la vida, como materialidad irreducti!le a todo ensam!laje, a partir de ser producto de e'periencias traumáticas inmeta!oli)a!les. E Los silenciamientos predominan en todas las historias anali)adas. 0uelos no tramitados a lo largo de las distintas generaciones, "ue siguen produciendo efectos en la actualidad. Cuando la posi!ilidad de esta!lecer cone'iones está impedida, una de, las consecuencias puede ser la desatención, otra la hiperactividad, como modo de repetir compulsivamente, a través del movimiento sin sentido, a"uello "ue no puede inscri!irse, a"uello "ue no puede ligarse. /or otra parte, ha!rá "ue distinguir en cada caso cuando la desatención y la actividad en e'ceso son producto de u n síntoma >represión operando, fracaso de la represión, retorno de lo reprimido>, de cuando se trata de un trastorno de u n aparato en constitución, con fallas en el nivel de las operaciones primarias, sin "ue esto necesariamente constituya una psicosis, aun"ue lo "ue se dé a ver sea un cuerpo loco, desatado, "ue parece no tener tope. Para concluir / enla>ar las diferentes clasificaciones diagnosticas
Los ni$os categori)ados como T 6 0 son muy diferentes a los enmarcados como 0 0, los riesgos en las simplificaciones diagnósticas y la pérdida de las historias su!jetivas son tan significativos para unos como para otros. La diferenciación "ue esta!lece 1. +leichmar entre trastorno y síntoma puede orientar el camino. 8a "ue entender "ue estamos ante sujetos para los cuales el aparato psí"uico no funciona a predominio de lo secundario > Lo cual es espera!le en ni$os pe"ue$os>, "ue se encuentran con padres "ue tampoco operan a preponderancia de lo secundario > Lo cual no es espera!le en adultos>, ya "ue tam!ién ellos dirimen su e'istencia en u n a"uí y ahora, intentando alejarse de los elementos "ue les generan sufrimiento, permitirá entender "ue el tra!ajo terapéutico será una la!or por momentos de creación y en otros de recomposición de los ne'os entre los afectos y las representaciones "ue generaron dolores improcesa!les, pero "ue a través del tra!ajo de liga)ón puedan, a lo largo de un lapso prolongado de tiempo, !ordearse, meta!oli)arse. E 1e tratará entonces, de ha!ilitar espacios de escucha, en los cuales haya lugar para el despliegue del sufrimiento, a partir de un otro "ue esté dispuesto a alojarlo y darle tiempo, sin intentar acallarlo rápidamente con medicación o reentrenamiento de las conductas disfuncionales. Jpoca donde el tiempo es un !ien escaso, sin tiempo para la escucha, sin tiempo para los encuentros, sin tiempo para el sostenimiento de los pe"ue$os. Jpoca "ue genera hiper>aceleración "ue luego resulta intolera!le en los ni$os y "ue es necesario acallar con medicación. #ntonces, Fen "ué clase de adulto se transformará este ni$o "ue hoy es silenciado con psicofármacosG
CAP!"UL# H) D*"*CC!' "*4P%A'A D* "%A("#%'#( D*L *(P*C"%# AU"!("A 7,A!4* "ALL!(9 !ntroducción) #n estas patologías hay una suma de factores genéticos y psicoam!ientales; si !ien hay avances en la !5s"ueda de la etiología, es necesario aceptar nuestra ignorancia actual y coincidir con La)niK (&&B cuando e'presa7 Si nosotros decimos que los bebés son autistas porque los padres no hicieron la hipótesis de un sujeto; o que el bebé es autista porque tiene un problema genético, o porque; son hipótesis muy apresuradas. Por el momento solo se puede remarcar que las condiciones para una protoconversación entre el infante y sus padres no es posible y no sabemos por qué".
Algunos conceptos del desarrollo infantil Concepto de desarrollo presupone entonces "ue e'iste un cierto grado de continuidad legítima entre las etapas sucesivas de u n proceso de crecimiento y "ue las propiedades de las fases previas determinan en parte la forma y la sustancia de las fases siguientes. La genética nos muestra "ue las predisposiciones esta!lecidas por los genes nunca tienen efectos a!solutos o inevita!les so!re el desarrollo, sólo determinan potencialidades y pueden modificarse en su e'presión por la acción del am!iente. Algunas cuestiones de la terminología 0entro de estas patologías "ue afectan el desarrollo hay algunas con clara etiología !iológica, como la parálisis cere!ral infantil, las patologías neuromotoras, la epilepsia y el retardo mental. #s necesario resaltar "ue la nomenclatura refiere en general a
agrupamientos, categorías diagnósticas, en las cuales son incluidos los pacientes de acuerdo con criterios definidos; pero, una ve) agrupados, las causas de los cuadros son diversas y grandes la varia!ilidad clínica de presentación. #n otro grupo de trastornos el factor !iológico es más sutil, a"uí podemos incluir las alteraciones del lenguaje oral, agrupadas en los denominados Trastornos #specíficos del Lenguaje ( T . # . L . , Las patologías del lenguaje lectoescrito y el aprendi)aje (disle'ias, digrafías, discalculias, las dificultades en la programación motora (dispra'ia infantil y el Trastorno por 0éficit de tención. #l concepto de trastorno es distinto al de enfermedad. ace referencia a uno o varios procesos desviados con respecto a su normal desarrollo; implica neutralidad en relación con su origen. #n general, el 0 1 2 no considera elementos etiológicos para fundamentar su asignación clasificatoria, se limita a niveles descriptivos, lo "ue dificulta enormemente poder adoptarlo a "uienes pensamos los procesos de salud y enfermedad de una manera más integral e interfactorial, en los cuales los síntomas no determinan u n cuadro, sino "ue son interrogantes para develarlos en su profundidad. #ntonces, el término Trastornos 6enerali)ados del 0esarrollo (T 6 0 se refiere a un o!stáculo severo en el desarrollo infantil de !ase neuro!iológica, con variadas etiologías; aparta el autismo de la psicosis y lo u!ica como una categoría diagnóstica, similar a las "ue descri!imos !ajo otros rótulos, como la / C 3 o el D 2. #sta separación del autismo de las psicosis infantiles no es una operación sólo de la neurología, tam!ién la han efectuado algunas corrientes de tendencia psicoanalítica. Como toda categoría diagnóstica, hay re"uisitos para la inclusión de los pacientes. Las tres áreas comprometidas en los T 6 0 son la interacción social, la comunicación y la fle'i!ilidad de la conducta; siendo el otro re"uisito similar a lo solicitado para todas las categorías diagnósticas infantiles, el de la edad. *scalas del desarrollo / pronósticos Los cam!ios en el desarrollo de la inteligencia no son cuantitativos sino cualitativos. -o hay una inteligencia general constante, sino una secuencia evolutiva, por lo cual los test reali)ados en la primera infancia miden poco y nada las funciones de lo "ue en edades posteriores se denomina inteligencia. Las distintas maneras de presentación del trastorno autista ?n primer grupo, generalmente vinculado a deficiencias orgánicas claras, con retardo mental importante, comien)an sus síntomas en el primer a$o de vida. ?n segundo grupo transita los primeros @A meses sin ninguna manifestación /atológica franca, pero con cierto retardo madurativo; a partir de la mitad del segundo a$o se instalan en forma paulatina o !ruscamente los síntomas, es significativa la pérdida del lenguaje y el desinterés por el contacto con otras personas y el juego; el período de descone'ión profunda varía, pero, luego de u n tiempo, se aten5an los síntomas considera!lemente. #n ning5n momento podría considerarse "ue el ni$o fue normal, por eso estas formas se denominan de " curso progresivo". :tro grupo de ni$os transita el primer a$o sin síntomas, con una ad"uisición de las pautas madurativas normales, pero en el transcurso del segundo a$o hay una regresión en el desarrollo, especialmente en las ha!ilidades lingMísticas. -osotros limitamos el término para los ni$os "ue desarrollan un trastorno autista luego de u n desarrollo normal o con ligero retardo hasta la mitad del segundo a$o de vida; a"uí comien)a una pérdida de funciones, especialmente las lingMísticas y tendencia a un aislamiento progresivo. La hipótesis !iológica, inclinada a lo genético, no puede e'plicar estos a$os de normalidad previa a la regresión, como tampoco la concepción psicoanalítica de una falla del maternaje justifica estos a$os previos de !uen
desarrollo; tampoco hay, en la mayor parte de los casos, francos factores !iológicos "ue los afecten, padres peculiares o circunstancias psicológicas desencadenantes. #tros cuadros del espectro autístico Diagnostico diferencial
Los Trastornos 6enerali)ados del 0esarrollo al compartir algunos síntomas de comien)o; estas confusiones pueden llevar, en algunos casos, a un so!re diagnóstico de los pacientes autistas, en otros, a omisiones "ue o!literan la posi!ilidad de un a!ordaje terapéutico efica). 0entro de estos cuadros de!emos mencionar las patologías del lenguaje, los trastornos sensoriales, el retardo mental, trastornos de la relación madre> hijo. #n los retardos simples del lengua.e los aspectos comprensivos del ha!la están indemnes, siendo sólo demorado el comien)o de la e'presión, !uscando el ni$o entonces modalidades comunicativas alternativas. #n los trastornos específicos del lengua.e el cuadro es más complejo, puede comprometerse tanto la comprensión como la e'presión del ha!la, adoptando el ni$o una jergafasia alternativa muy parecida a la de algunos pacientes con T 6 0. #l fracaso del intercam!io oral puede compensarse con lo gestual, aun"ue no es infrecuente "ue el ni$o tienda a aislarse, especialmente del vínculo con otros ni$os. Con respecto a las hipoacusias y aclarando "ue un &N de los ni$os autistas pueden tener un compromiso auditivo agregado, la falta de respuesta a los estímulos am!ientales y los inconvenientes comunicativos pueden confundir am!os cuadros, siendo la evaluación auditiva uno de los primeros estudios a reali)ar en ni$os "ue presentan síntomas de T 6 0 . #n relación con los trastornos hijo; los ni$os semejan un cuadro autístico por la retracción social y la falta de comunicación, pero no llegan a tener compromisos en su desarrollo psicofísico. Cuando se despliega el dispositivo terapéutico, algunas veces con el diagnóstico e"uivocado de T 6 0, se produce una rápida reversión de la sintomatología. 1i nos es dado reali)ar alguna hipótesis so!re las causas de este estado por la "ue atraviesa el pe"ue$o, sugeriríamos alg5n componente depresivo reactivo a la falla diádica .
