LAPORAN PENDAHULUAN DEPARTEMEN ANAK DAN MATERNITAS TERPADU DI PUSKESMAS KENDALSARI KOTA MALANG “Varicella”
Oleh: M. Fiqri Dermawan 201510300511040 Kelompok 12
PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2018
A. KONSEP DASAR 1. Pengertian
Varicella (cacar air) adalahh infeksi primer oleh virus varicella zoster. Infeksi oleh virus varicella-zoster menyebabkan timbulnya vesikelvesikel pruritik yang mengandung air di kulit. Varicella menular dan ditularkan dari orang ke orang melalui percikan (droplet) saluran napas. Varicella biasanya merupakan penyakit anak-anak, tetapi orang dewasa yang baru pertama kali terpajan ke virus ini dapat dapat menderita penyakit tersebut. Virus varicella memiliki masa tunas 7-21 hari dan bersifat menular selama periode prodromal yang singkat (sekitar 24 jam sebelum lesi muncul) sampai semua lesi menjadi krusta. Penyakit biasanya sembuh dengan sendiri dalam 7-14 hari (Corwin, 2009).
2. Etiologi
Penyebab dari varicella adalah virus varicella-zoster. Penamaan virus ini memberi pengertian bahwa infeksi primer virus ini menyebabkan timbulnya penyakit varicella, sedangkan reaktivasi (keadaan kambuh setelah sembuh dari varicella) menyebabkan herpes zoster (Hull dan Johnston, 2008). Penyebab lainnya adalah : 1)
Lemahnya Sistem Kekebalan Tubuh
2)
Pola Hidup tidak Sehat
3)
Hidup dalam Lingkungan tidak Bersih atau tidak Sehat
4)
Penularan dari Orang Lain
3. Manifestasi Klinis
a. Biasanya timbul demam ringan dan malese 24 jam sebelum vesikel muncul.
b. Nyeri kepala, mua dan anoreksia c. Ruam vesikel diawali dengan adanya makula kemerahan, biasanya pertama kali muncul di badan dan menyebar ke wajah serta ekstremitas. Dalam beberapa jam, makula menjadi vesikel berisi cairan yang muncul di mulut, aksila, labium, dan vagina. d. Vesikel akhirnya berisi cairan yang pecah setelah beberapa hari dan meninggalkan krusta. e. Pada saat bersamaan dapat dijumpai banyak makula, vesikel, dan keropeng dalam berbagai stadium pembentukan dan krustasi (Corwin, 2009). Perjalanan penyakit ini dibagi menjadi 2 stadium, yaitu (Lubis, 2008): a. Stadium Prodromal : 24 jam sebelum kelainan kulit timbul, terdapat gejala panas yang tidak terlalu tinggi, perasaan lemah (malaise), sakit kepala, anoreksia, rasa berat pada punggung dan kadang-kadang disertai batuk keringdiikuti eritema pada kulit dapat berbentuk scarlatinaform atau morbiliform. Panas biasanya menghilang dalam 4 hari, bilamana panas tubuh menetap perlu dicurigai adanya komplikasi atau gangguan imunitas. b. Stadium erupsi: dimulai saat eritema berkembang dengan cepat (dalam beberapa jam) berubah menjadi macula kecil, kemudian papula yang kemerahan lalu menjadi vesikel. Vesikel ini biasannya kecil, berisi cairan jernih, tidak umbilicated dengan dasar eritematous, mudah pecah serta mongering membentuk krusta, bentuk ini sangat khas dan lebih dikenal sebagai “tetesan embun”/”air mata”.
Tanda dan gejala secara umum adalah : a. Demam b. Nyeri perut
c. Perasaan tidak enak dengan vesikel pada kulit d. Pilek e. Cepat merasa lelah f. Lesu dan lemah g. Nyeri sendi h. Sakit kepala dan pusing i.
Kemerahan pada kulit yang kemudian menjadi lenting berisi cairan dengan dinding tipis
4. Patofisiologi
Virus varicella zoster menyebar secara hematogen. Virus varicella zoster juga menginfeksi sel satelit di sekitar neuron pada ganglion akar dorsal sumsum tulang belakang. Dari sini virus bisa kembali menimbulkan gejala dalam bentuk Herpes Zoster. Sekitar 250 – 500 benjolan akan timbul menyebar diseluruh bagian tubuh, tidak terkecuali pada muka, kulit kepala, mulut bagian dalam, mata, termasuk bagian tubuh yang paling intim. Namun dalam waktu kurang dari seminggu, lesi teresebut akan mengering dan bersamaan dengan itu terasa gatal. Dalam waktu 1 – 3 minggu bekas pada kulit yang mengering akan terlepas. Virus varicella zoster penyebab penyakit cacar air ini berpindah dari satu orang ke orang lain melalui percikan ludah yang berasal dari batuk atau bersin penderita dan diterbangkan melalui udara atau kontak langsung dengan kulit yang terinfeksi. Virus ini masuk ke tubuh manusia melalui paru-paru dan tersebar kebagian tubuh melalui kelenjar getah bening. Setelah melewati periode 14 hari virus ini akan menyebar dengan pesatnya ke jaringan kulit. Cara penularan herpes zoster: 1) Pada seorang yang belum pernah mengalami infeksi VVZ primer akan mudah tertular virus tersebut dengan manifestasi klinis sebagai Varicella (cacar air). Tetapi bila sudah pernah mengalami infeksi
cacar air maka orang tersebut tidak akan tertular bila berdekatan dengan penderita herpes zoster. 2) Penularan VVZ dapat secara kontak langsung dengan kelainan kulit penderita herpes zoster. 3) Penularan VVZ dapat melalui udara masuk mukosa saluran pernapasan bagian atas.
5. Komplikasi
a. Infeksi bakteri sekunder pada vesikel b. Pneumonia, ensefalitis, radang sendi, dan nyeri dapat terjadi pada varicella. c. Sindrom Reye pada anak yang diberi aspirin sewaktu mengidap varicella (Corwin, 2009). Komplikasi lain yang juga dapat ditimbulkan dari varicella adalah (Lubis, 2008): a. Scar, timbulnya scar berhubungan dengan infeksi staphylococcus atau streptococcus yang berasal dari garukan. b. Herpes zoster, komplikasi yang lambat dari varicella yaitu timbulnya herpes zoster, timbul beberapa bulan hingga tahun setelah terjadinya infeksi primer.
6. Pemeriksaan Penunjang
Untuk pemeriksaan virus varicella zoster (VZV) dapat dilakukan dengan beberapa test, yaitu (Cary dalam Lubis, 2008): a. Tzanck smear 1)
Preparat diambil dari scrapping dasar vesikel yang masih baru, kemudian diwarnai dengan pewarnaan yaitu hematoxylin-eosin, Giemsa’s, Wright’s, toluidine blue ataupun Papanicolaou’s. Dengan
menggunakan
mikroskop
cahaya
multinucleated giant cells. 2)
Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84%.
akan
dijumpai
3)
Test ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster dengan herpes simpleks virus.
b. Direct fluorescent assay (DFA) 1)
Preparat diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah berbentuk krusta pemeriksaan dengan DFA kurang sensitif.
2)
Hasil pemeriksaan cepat.
3)
Membutuhkan mikroskop fluorescene.
4)
Test ini dapat menentukan antigen virus varicella zoster.
5)
Pemeriksaan ini dapat membedakan antara VZV dengan herpes simpleks virus.
c. Polymerase chain reaction (PCR) 1)
Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat sensitif.
2)
Dengan metode ini dapat digunakan berbagai jenis preparat seperti scraping dasar vesikel dan apabila sudah berbentuk krusta dapat juga digunakan sebagai preparat, dan CSF.
3)
Sensitifitasnya berkisar 97-100%.
4)
Test ini dapat menemukan nucleic acid dari virus varicella zoster.
d. Biopsi kulit Hasil pemeriksaan hispatologis: tampak vesikel intraepidermal dengan degenerasi sel epidermal dan acantholysis. Pada dermis bagian atas dijumpai adanya lymphocytic infiltrate.
7. Penatalaksanaan
a. Varicella dapat dicegah dengan vaksin varicella. Vaksin ini dapat diberikan pada anak-anak atau orang dewasa, dan efektivitasnya sangat tinggi dalam mencegah infeksi. Beberapa vesikel dapat muncul pada sekitar 10% pasien 10-20 hari setelah imunisasi dan sangat menular. Pencegahan varicella ini diharapkan dapat menekan insidensi herpes zoster meskipun hal ini belum terbukti. b. Penatalaksanaan
varicella
aktif
terutama
bersifat
suportif
dan
ditunjukkan untuk mencegah terjadinya infeksi kulit sekunder. Mandi
gandum, losion kalamin, dan antihistamin dapat digunakan untuk mengurangi gatal. Anak perlu dipotong kukunya atau menggunakan sarung tangan untuk menghindari garukan. c. Obat antivirus (asiklovir, vidarabin, sorivudin) dapat diberikan setelah pajanan atau saat terjadi tanda-tanda paling awal infeksi varicella pada orang dewasa atau anak dengan gangguan kekebalan untuk membatasi infeksi. Penggunaan antivirus pada anak sehat yang mengidap varicella juga dapat dipertimbangkan untuk mengurangi banyaknya lesi dan lama infeksi. d. Penanganan herpes zoster meliputi analgesik untuk nyeri dan obat antivirus untuk membatasi replikasi virus. Kortikosteroid sistemik dapat diberikan untuk menurunkan risiko neuralgia pascaherpes. Pasien penderita neuralgia pascaherpes dapat ditangani dengan agens anestetik topikal, obat penstabil neural, atau antidepresan trisiklik untuk meredakan nyeri (Corwin, 2009).
8. Pencegahan
Untuk mencegah penyakit Varicella maka pada anak diberikan vaksin Varicella yang di injeksikan pada usia 1 tahun namun jika pada usia tersebut tidak diberikan maka bisa diberikan pada usia 11-12 tahun. Vaksin Varicella mampu membantu orang untuk membangun antibodinya sendiri (proteksi imun) melawan Varicella, tetapi pada kasus baik untuk memberikan bentuk jadi dari proteksi immune yang disebut varicella – zoster immune globulin (VZIG). VZIG melindungi orang yang teleh terekspos Varicella, dan yang sistem imunnya terlalu lemah untuk melawan penyakit ini. VZIG diberikan pada bayi yang baru lahir yang ibunya menderita Varicella saat melahirkan, anak dengan leukemia, atau lymphoma ;anak dengan AIDS atau defisiensi imun yang lain; dan anak yang mengkonsumsi obat yang menurunkan sistem imun (seperti steroid). Untuk anak atau dewasa di atas 13 tahun yang belum terkena cacar air
mendapat 2 kali suntikan Varicella dengan jarak 4-8 minggu. Dan untuk ibu hamil, vaksin Varicella diberikan setidaknya 4 minggu sebelum hamil (semakin jauh semakin aman, jadi baiknya 12 minggu sebelum hamil).
C. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN VARICELLA 1. Pengkajian
a) Identitas Nama, umur, alamat, jenis kelamin, agama, suku, bangsa, pekerjaan, no. MRS, diagnose medis. b) Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama: demam, malese, anorexia dan bintik-bintik atau makula di kulit, rasa gatal. 2) Riwayat penyakit sekarang: Biasanya pasien mengalami demam, rasa lemah, nyeri otot, tubuh terasa tidak nyaman. 3) Riwayat penyakit dahulu: Perlu dikaji imunisasi VZIG yang tidak adekuat, adanya masalah atau gejala yang sama sebelumnya. 4) Riwayat penyakit keluarga: perlu dikaji apakah keluarga juga pernah mengalami penyakit yang sama dengan pasien. 5) Riwayat lingkungan: Biasannya klien tinggal di lingkungan yang kurang bersih atau kumuh yang dapat menyebabkan infeksi. c) Pola fungsi kesehatan a. Pola nutrisi dan metabolisme Biasanya klien mengalami penurunan nafsu makan sehingga makan hanya sedikit bahkan tidak makan sama sekali. b. Pola eliminasi Eliminasi alvi klien tidak mengalami konstipasi atau diare, eliminasi urine tidak mengalami gangguan. c. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Biasanya pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat. d. Pola aktifitas dan latihan Biasanya aktivitas klien akan terganggu karena adanya rasa nyeri sendi atau otot dan penurunan kekuatan tahanan.
e. Pola tidur dan istirahat Biasanya pola tidur dan istirahat terganggu sehubungan dengan nyeri dan gatal. f. Pola persepsi dan konsep diri Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan penyakitnya dan ketakutan merupakan dampak psikologi klien. Pada konsep diri pasien mengalami harga diri rendah karena kemungkinan adanya bekas luka atau bercak pada tubuh. g. Pola persepsi sensori dan kognitif Biasanya pasien tidak mengalami gangguan dalam persepsi. h. Pola reproduksi seksual Biasanya pasien tidak mengalami gangguan pada reproduksi seksual. i. Pola hubungan dan peran Biasanya hubungan dengan orang lain terganggu sehubungan dengan klien dirawat di rumah sakit dan klien harus bedrest total. j. Pola penanggulangan stress Biasanya klien sering melamun dan merasa sedih karena keadaan sakitnya. k. Pola tata nilai dan kepercayaan Biasanya dalam hal beribadah terganggu karena bedrest total tapi pasien yakin akan cepat sembuh dan menganggap ini merupakan cobaan dari Allah SWT.
2. Diagnosa
a.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terjadinya erupsi pada kulit
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan c. Nyeri akut berhubungan dengan adanya vesikel di tubuh
d. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi e. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya lesi pustula
f. Intervensi No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
1
Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : 1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) 2. Tidak ada luka/lesi pada kulit 3. Perfusi jaringan baik 4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulan 5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan pada tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang terteka 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 8. Monitor status nutrisi pasien 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
2
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Nutrition Management 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2. Berat badan ideal sesuai dengan tin ggi badan 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 5. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5. Berikan substansi gula 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring 1. BB pasien dalam batas normal 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan 5. Monitor lingkungan selama makan 6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tin ggi badan 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 5. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5. Berikan substansi gula 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring 1. BB pasien dalam batas normal 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan 5. Monitor lingkungan selama makan 6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
7. 8. 9.
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah 10. Monitor mual dan muntah 11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht 12. Monitor makanan kesukaan 13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan 14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 15. Monitor kalori dan intake nuntrisi 16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. 17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet 3
Nyeri akut Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
NOC : Pain Management 1. Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 2. Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, 3. Comfort level frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari Kriteria Hasil : 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan nyeri, mampu menggunakan tehnik 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mengetahui pengalaman nyeri pasien mencari bantuan) 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
7. 8. 9.
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah 10. Monitor mual dan muntah 11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht 12. Monitor makanan kesukaan 13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan 14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 15. Monitor kalori dan intake nuntrisi 16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. 17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet 3
Nyeri akut Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
NOC : Pain Management 1. Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 2. Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, 3. Comfort level frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari Kriteria Hasil : 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan nyeri, mampu menggunakan tehnik 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mengetahui pengalaman nyeri pasien mencari bantuan) 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 5. Tanda vital dalam rentang normal
5. 6.
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15. Tingkatkan istirahat 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 5. Tanda vital dalam rentang normal
5. 6.
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15. Tingkatkan istirahat 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
4
Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang
NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : 1. Suhu tubuh dalam rentang normal 2. Nadi dan RR dalam rentang normal
NIC : Fever treatment 1. Monitor suhu sesering mungki 2. Monitor IWL
Analgesic Administration 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
4
Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang
normal
NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : 1. Suhu tubuh dalam rentang normal 2. Nadi dan RR dalam rentang normal
NIC : Fever treatment 1. Monitor suhu sesering mungki 2. Monitor IWL
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 3. Monitor TD, nadi, dan RR 4. Monitor warna dan suhu kulit 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
normal
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 3. Monitor TD, nadi, dan RR 4. Monitor warna dan suhu kulit 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan 11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan 12. Berikan anti piretik jika perlu 8.
Vital sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan 11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan 12. Berikan anti piretik jika perlu 8.
Vital sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. 9. 10. 11. 12.
Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 13. dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5
Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
NOC : 1. Immune Status 2. Knowledge : Infection control 3. Risk control
NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2. Pertahankan teknik isolasi 3. Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci 2. Mendeskripsikan proses penularan tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung penyakit, factor yang mempengaruhi meninggalkan pasien penularan serta penatalaksanaannya, 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 3. Menunjukkan kemampuan untuk 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah mencegah timbulnya infeksi tindakan kperawtan 4. Jumlah leukosit dalam batas normal 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat 5. Menunjukkan perilaku hidup sehat pelindung 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
8. 9. 10. 11. 12.
Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 13. dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5
Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
NOC : 1. Immune Status 2. Knowledge : Infection control 3. Risk control
NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2. Pertahankan teknik isolasi 3. Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci 2. Mendeskripsikan proses penularan tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung penyakit, factor yang mempengaruhi meninggalkan pasien penularan serta penatalaksanaannya, 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 3. Menunjukkan kemampuan untuk 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah mencegah timbulnya infeksi tindakan kperawtan 4. Jumlah leukosit dalam batas normal 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat 5. Menunjukkan perilaku hidup sehat pelindung 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum 10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 11. Tingktkan intake nutrisi 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Monitor hitung granulosit, WBC 3. Monitor kerentanan terhadap infeksi 4. Batasi pengunjung 5. Saring pengunjung terhadap penyakit menular 6. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko 7. Pertahankan teknik isolasi k/p 8. Berikan perawatan kuliat pada area epidema 9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah 11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup 12. Dorong masukan cairan 13. Dorong istirahat 14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
dressing sesuai dengan petunjuk umum 10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 11. Tingktkan intake nutrisi 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Monitor hitung granulosit, WBC 3. Monitor kerentanan terhadap infeksi 4. Batasi pengunjung 5. Saring pengunjung terhadap penyakit menular 6. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko 7. Pertahankan teknik isolasi k/p 8. Berikan perawatan kuliat pada area epidema 9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah 11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup 12. Dorong masukan cairan 13. Dorong istirahat 14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 16. Ajarkan cara menghindari infeksi 17. Laporkan kecurigaan infeksi 18. Laporkan kultur positif
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 16. Ajarkan cara menghindari infeksi 17. Laporkan kecurigaan infeksi 18. Laporkan kultur positif
g. Implementasi Pada tahap implementasi dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Implementasi merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap pencanaan.
h. Evaluasi Masalah gangguan intebritas kulit dikatakan teratasi apabila : 1.
Fungsi kulit dan membran mukosa baik dengan parut minimal. · Krusta berkurang · Suhu kulit, kelembaban dan warna kulit serta membran mukosa normal alami
2.
Tidak terjadi komplikasi dan infeksi sekunder · Tidak terdapat kelainan neurologik
g. Implementasi Pada tahap implementasi dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Implementasi merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap pencanaan.
h. Evaluasi Masalah gangguan intebritas kulit dikatakan teratasi apabila : 1.
Fungsi kulit dan membran mukosa baik dengan parut minimal. · Krusta berkurang · Suhu kulit, kelembaban dan warna kulit serta membran mukosa normal alami
2.
Tidak terjadi komplikasi dan infeksi sekunder · Tidak terdapat kelainan neurologik · Tidak terjadi kelainan respiratorik.
g. Discharge Planning : 1.
Diet bergizi tinggi (Tinggi Kalori dan Protein).
2.
Bila demam tinggi, kompres dengan air hangat.
3.
Upayakan agar tidak terjadi infeksi pada kulit, misalnya pemberian antiseptik pada air mandi.
4.
Upayakan agar vesikel tidak pecah.
a) Jangan menggaruk vesikel. b) Kuku jangan dibiarkan panjang. c) Bila hendak mengeringkan badan, cukup tepal-tepalkan handuk pda kulit, jangan digosok.
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, Gloria, et al . 2004. Nursing Interventions Clarification (NIC). Edisi 4. USA: Mosby Elsevier Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: Buku Saku. Edisi 3. Jakarta: EGC Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta: EGC.
Hull, David dan Johnston, Derek I. 2008. Dasar-Dasar Pediatri. Edisi 3. Jakarta:
EGC
Lubis, Ramona Dumasari. 2008. Varicella dan Herpes Zoster. Sumatera: Fakultas Kedokteran USU. Moorhead, Sue, et al . 2004. Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi 4. USA: Mosby Elsevier.
