MATERNITY NURSING LAPORAN PENDAHULUAN, ASUHAN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN INTRA I NTRA NATAL NATAL CARE (INC) DI PUSKESMAS SINGOSARI KABUPATEN MALNG
Disusun Sebaai Tuas P!"#esi Ne!s De$a!%e&en Ke$e!a'a%an Ma%e!ni%as
Disusun Oe* M"a&&a+ A#i a&i NIM- ./0121314...124
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATA KEPERAWATAN N AKULTAS KEDOKTERAN UNI5ERSITAS BRAWI6AYA MALANG 31.0
1
LAPORAN PENDAHULUAN INTRA NATAL CARE ( INC )
A- DEINISI Menurut Manuaba (1998) persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin atau uri) yang telah cukup bulan atau hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37!" minggu)# lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam# tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin ($uku %suhan &asional Pelayanan 'esehatan Maternal dan &eonatal). Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui agina ke dunia luar (lmu 'ebidanan# *ani+a ,ignjosastro). B- AKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PERSALINAN -aktor yang mempengaruhi proses persalinan menurut Prairoharjo (199/) adalah0 1. Paritas eriks yang mengalami pembukaan yang lengkap memberikan tahanan yang lebih baik. ". eriks yang kaku eriks yang memberikan
tahanan
yang
jauh
lebih
besar
dan
dapat
memperpanjang persalinan. 3. 2sia ibu Pada primigraida muda yaitu 1"1/ tahun sering didapatkan toemia# sedangkan umur yang lanjut biasanya membaa hipertensi obesitas 4 myoma uteri. !. nteral antara persalinan 5ika interal melebihi 16 tahun maka kehamilan 4 persalinan menyerupai kehamilan 4 persalinan pada primigraida. . $esarnya anak *al ini akan cenderung pada partus yang lebih lama baik dalam kala maupun kala
C- AKTOR PENTING DALAM PERSALINAN 1. Poer (tenaga) Poer utama pada proses persalinan adalah tenaga atau kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi 4 retraksi otot" rahim. Poerkontraksi 4 retraksi otot" rahim plus kerja otot" olunter dari ibu# yaitu kontraksi otot perut 4 dia+ragma seaktu ibu mengejan. ". Passage (lintasan) 5anin harus berjalan leat rongga panggul# seriks dan agina sebelum melahirkan untuk dapat dilahirkan# janin harus mengatasi pula tahanan atau resistensi yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya. 2
3. Passenger Passenger utama leat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling besar (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin. 2kuran kepala leboh besar daripada bahu 4 kurang lebih dari panjang bayi. 9/: dari bayi dilahirkan dengan bagian kepala lahir pertama. !. Posisi Merupakan indicator untuk menetapkan arah bagian terbaah janin# apakah sebelah kiri# depan atau belakang terhadap sumbu ibu. . Psikolog Pengalaman persalinan sebelumnya membaa
trauma
psikis
atau
menyenangkan. 'esiapan emosi pasien menerima juga tergantung dari persiapan +inancial# support system dari keluarga# teman dekat 4 lingkungan. D- TANDA DAN GE6ALA 1. Permulaan ;erjadi Persalinan
•
P%P# pada primigraida minggu ke3/ dapat
menimbulkan sesak di bagian baah# diatas sim+isis pubis# sering ingin $%' atau susah $%k karena kandung kemih tertekan kepala. Perut lebih lebar karena +undus uteri turun ;erjadi perasaan sakit di daerah pinggang karena kontraksi ringan otot rahim 4
• •
tertekannya +leus+rankenhouse yang terletak sekitar seriks ;erjadi perlunakan seriks karena terdapat kontraksi otot rahim ;erjadi pengeluaran lender dimana lender penutup seriks dilepaskan
• •
". =ejala Persalinan 'ekuatan his (kontraksi otot rahim) makin sering terjadi 4 teratur dengan jarak •
kontraksi yang semakin pendek
•
bercampur darah
• •
pendataran 4 terjadi pembukaan seriks 3. ;anda persalinan sudah dekat a. ;erjadi lightening Menjelang minggu ke3 pada primigraida terjadi penurunan +undus uteri karena kepala bayi sudah masuk P%P yang disebabkan0 Pinggang terasa sakit yag menjalar ke depan i+atnya teratur# interal makin pendek 4 kekuatannya makin besar Mempunyai pengaruh terhadap perubahan seriks
•
3
Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada serikalis lepas ;erjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah c. Pengeluaran cairan • •
ebagian besar ketuban pecah menjelang pembukaan lengkap# dengan pecah ketuban diharapkan persalinan berlangsung selama "! jam.
E- TAHAP PERSALINAN 1. '%>% ejak terjadi kontraksi uterus yang teratur (his sejati) sampai dilatasi seriks lengkap. Primigraida 0 /18 jam Multipara 0 "16 jam
• • • • • •
Asuhan Persalinan Kala I •
•
Pengkajian aal 1. Melihat tanda perdarahan# mekonium atau bagian organ lain# tanda bekas operasi 4 arna kulit ibu (kuningkepucatan) ". ;anya kapan tanggal perkiraan kelahiran 3. Periksa ;;@ untuk hipertensi 4 detak jantung untuk bradikardi Penilaian persalinan 1. 'emajuan persalinan a. Aiayat persalinan Permulaan timbul kontraksi uterus# selaput ketuban utuhrobek# perdarahan# masalah dalam kehamilan terdahulu# terakhir makan minum# lama istirahat b. Pemeriksaan abdomen ;-2# tanda bekas operasi# kontraksi uterus 4 penurunan kepala c. Pemeriksaan agina Pembukaan seriks# penipisan seriks# ketuban# anggota tubuh bayi yang sudah tampak ". 'ondisi ibu Pengklajian kartu %&B Pemeriksaan umum • •
•
kemih# pemberian makan minum Pemeriksaan laboratorium urine (arna# kejernihan# bau# protein)# darah
(*b) Pemeriksaan psikososial 3. 'ondisi janin •
;;@# $$# oedem# kondisi putting susu# kandung
perubahan perilaku# tingkat energy# dukungan
4
=erakan# <55# letak janin# besar janin# tunggalkembar# posisi janin (penurunan bagian terendah# molase)# jika selaput ketuban pecah (periksa arna# •
kepekatan# jumlah cairan) Pemantauan Pemantauan saat persalinan kondisi ibu 4 bayi dicatat dalam partogra+ yang dicatat0 'emajuan persalinan0 1. *is (+rekuensi# lama# kekuatan) dikontrol C jam sekali pada +ase akut ". -ase penurunan bagian terendah (dikontrol tiap ! jam) 3. Pemeriksaan abdomenluar0 penurunan kepala dikontrol " jam 1 pada +ase
•
•
akut Masalah keperaatan 1. %nsietas ". 'urang pengetahuanin+ormasi 3.
panjang tahan sebentar lalu dilepaskan seaktua da his d. Menjaga priasi ibu e. Penjelasan tentang kemajuan persalinan +. Menjaga kebersihan diri g. Mengatasi rasa panas h. Masase pada punggung# mengusap perut dengan lembut i. Pertahankan kandung kemih tetap kosong j. entuhan pada salah satu bagian tubuh ". '%>% a. 'ala pengeluaran janin# seriks membuka lengkap b.
•
•
Pengkajian a. *asil pemeriksaan dalam b. ;anda" kala # ;;@ c. Aespon klien d. 'oping klien selama kontraksi Pemantauan a. 2saha mengejan 4 palpasi kontraksi uterus selama 16 menit b. Periksa nadi 4 ;<0 36 menit# keadaan dehidrasi# perubahan sikap# tenaga ibu c. Periksa <55 setiap 1 menit# penurunan presentasi 4 perubahan posisi# arna cairan bila sudah keluar Masalah keperaatan a. Pola na+as tidak e+ekti+ b. %nsietas c. &yeri 5
d. 'oping indiidu tidak e+ekti+ 3. '%>% $erlangsung sejak janin lahir sampai plasenta lahir *anya beberapa menit setelah bayi lahir# plasenta baru lahir !/6 menit • •
Asuhan Persalinan Kala III •
•
Pengkajian a. Palpasi uterus untuk menentukan ada bayi kedua atau tidak b. Menilai apakah $$> dalam keadaan stabil Manajemen akti+ kala a. 5epit dan gunting tali pusat sedini mungkin untuk memulai pelepasan plasenta b. Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang mempercepat pelepasan plasenta c. Melakukan penegangan tali pusat terkendali (P;;) d. Masase +undus untuk menimbulkan kontraksi segera setelah placenta 4
selaput lahir# hal ini dapat mengeluarkan darah 4 mencegah perdarahan PP ;anda pelepasan placenta a. ;ali pusat tambah panjang b. Pancaran darah c. $entuk uterus !. '%>% @ Masa pemulihan yang terjadi segera sehingga homeostatis berlangsung dengan •
•
•
baik (" jam PP) Periode penting untuk memantau adanya komplikasi Asuhan Persalinan Kala I
•
Pemantauan elama kala @# ibu sipantau setiap 1 menit pada jam pertama setelah kelahiran plasenta dan setiap 36 menit pada jam kedua setelah persalinan. a. -undus rasakan apakah kontraksi kuat b. Placenta periksa kelengkapannya untuk memastikan tidak ada sisa placenta c. elaput ketuban periksa kelengkapannya d. Perineum periksa luka robekan pada perineum 4 agina yang harus dijahit e. Memperkirakan pengeluaran darah +. >okhea jika uterus berkontraksi kuat# lokhea kemungkinan tidak lebih dari
menstruasu g. 'andung kemih
periksa 4 pastikan tidak penuh# karena dapat menghalangi
uterus berkontraksi h. 'ondisi ibu periksa setiap 1 menit pada jam pertama 4 36 menit pada jam
i.
kedua setelah persalinan 'ondisi $$> apakah bayi berna+as baik# bayi kering 4 hangat# bayi
disusuitidak
6
,>E - PATHWAY Kaa I Penurunan hormone
Plasenta tua
ritasi mekanis
?strogen menurun# progesterone menurun
Aangsangan estrogen
Penekanan seriks oleh bagian terbaah janin
Peningkatan estrogen 'ontraksi otot polos Peningkatan kontraksi uterus
intesa prostaglandin meningkat
Penekanan pleus tranken lause Peningkatan kontraksi
'onsentrasi actin myosin# %;P meningkat
'ontraksi (his)
'ala +ase laten Pembukaan seriks 'eadaan psikologis (13 cm) 'risis maternal
'ala +ase akti+ Penurunan bagian Pembukaan seriks baah janin (!16 cm) Penekanan esika urinaria
Pe!ubaan ei&inasi u!in
Perobekan pembuluh darah 7
Pelepasan mediator nyeri
kapiler Mekanisme tubuh perdarahan
Persepsi nyeri
ekresi kelenjar sebasea meningkat
N7e!i
Resi8" +e#i9i% :"u&e 9ai!an Resi8" s7"8 i$":"e&i8
8
Kaa II 'epala masuk P%P *is cepat dan lebih kuat ;ekanan pada otot" panggul
Menekan ena caa in+erior
?nergy yang dibutuhkan semakin banyak
Ae+le meneran 2saha meneran
*ambatan aliranbalik ena
ntake oral G $ayi keluar 'elemahankeletihan
BF" menurun 'ekuatan otot menurun
'ompresi mekanis# per+usi plasenta menurun
Burah jantung meningkat Merangsang reseptor nyeri
'emampuan meneran menurun
%daptasi perna+asan =agal
Persalinan lama N7e!i Merangsang adrenalin
2saha memperlebar jalan lahir
F" menurun# BF" meningkat =angguan pertukaran gas
'elenjar sebasea meningkat 'eringkat berlebih
?pisiotomy Dis%!ess $e!na#asan N7e!i, !esi8" in#e8si# perdarahan
9
Kaa II 5anin keluar bu kelelahan
bu tidak kuat
bu kuat
'ontraksi jelek
Mampu meneran
Plasenta tidak keluar
2terus kontraksi Plasenta keluar
Pengeluaran plasenta secara manual
Aesiko *PP *ipoolemia askuler Aesiko de+icit olume cairan
'omplit
nkomplit
'ontraksi baik
'ontraksi buruk
Resi8" s7"8
Perubahan BF irkulasi terganggu Ganuan $e!#usi ;a!inan Kaa III Proses persalinan plasenta
'ebutuhan energy meningkat ntake kurang
;empat insersi plasenta Pelepasan jaringan nekrotik
Produksi energy menurun
>ochea
Keeaan
;empat berkembang kuman
Aobekan jalan lahir
'ontraksi uterus kurang 'ontusio uteri
Pertahanan primer inadekuat ;erbukanya port de entry kuman Resi8" in#e8si
*PP
N7e!i G- ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a.
c. aporan persalinan ". Masalah 'eperaatan 'ala a. %nsietas b. &yeri c. Perubahan eliminasi urin d. Aesiko de+isit olume cairan e. Aesiko syok hipoolemik 'ala a. b. c. d. e.
&yeri 'etidakseimbangan elektrolit
'ala a. b. c. d.
'elelahan &yeri Aesiko in+eksi =angguan per+usi jaringan peri+er
3. nterensi N7e!i a8u% ;ujuan 0 etelah dilakukan interensi keperaatan selama 1"! jam klien tidak mengalami nyeri 'riteria hasil 0 klien melaporkan nyeri berkurang klien mengatakan mampu mengontrol nyeri klien mampu mengenali nyeri
• • •
&;?A@?& >akukan pengkajian nyeri secara komprehensi+ termasuk lokasi nyeri# durasi# +rekuensi# kualitas dan +aktor presipitasi Fbserasi reaksi nonerbal dari ketidaknyamanan 'ontrol tekanan darah klien
'ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan# pencahayaan# dan kebisingan 'urangi +aktor presipitasi nyeri $antu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan %jarkan tentang teknik non +armakologi0
A%F&%> Memudahkan menentukan inetrensi selanjutnya Mengidenti+ikasi adanya nyeri pada klien Perubahan tekanan darah dapat mengindikasikan adanya reaksi dari pemberian obatobatan Mengurangi +aktor pencetus nyeri
%pabila +aktor pencetus berkurang maka intensitas nyeri akan berkurang
napas dada# relaksasi# distraksi# kompres hangatdingin ;ingkatkan istirahat
'olaborasi0 $erikan analgetik untuk mengurangi nyeri# seperti
akan membuat klien rileks dan nyaman sehingga dapat mengurangi nyeri stirahat akan membuat klien merasa nyaman# sehingga nyeri dapat berkurang Penggunaan agensagens +armakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri
Ansie%as ;ujuan 0 etelah dilakukan interensi keperaatan selama 1"! jam kecemasan klien teratasi 'riteria hasil • •
• •
0
;;@ klien dalam batas normal Postur tubuh# ekspresi ajah# bahasa tubuh dan tingkat aktiitas menunjukkan berkurangnya kecemasan 'lien mampu mengidenti+ikasi dan mengungkapkan gejala cemas 'lien mampu mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas &;?A@?& denti+ikasi tingkat kecemasan
A%F&%> Membantu menentukan interensi selanjutnya $antu klien mengenali situasi yang Mengidenti+ikasi sumber kecemasan menimbulkan kecemasan klien ibatkan keluarga untuk mendampingi 'eluarga dapat member dukungan positi+ klien kepada klien nstruksikan pada klien untuk 2ntuk mengurangi kecemasan yang menggunakan teknik relaksasi dirasakan klien 'olaborasi0 Pemberian obat anti cemas sesuai $erikan obat anti cemas dengan kebutuhan klien dapat mengurangi kecemasan klien Resi8" In#e8si ;ujuan 0 etelah dilakukan interensi keperaatan selama 1"! jam resiko in+eksi tidak menjadi aktual 12
'riteria hasil • • • • •
0
'lien bebas dari tanda dan gejala in+eksi 'lien menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya in+eksi 5umlah leukosit dalam batas normal 'lienmenunjukkan perilaku hidup sehat tatus imun# gastrointestinal# genitourinaria dalam batas normal &;?A@?& A%F&%> Pantau tandagejala in+eksi (missal.suhu Mengetahui tanda in+eksi secara dini tubuh# denyut jantung# pembuangan# memungkinkan pencegahan terhadap penampilan luka# sekresi# penampilan urin# in+eksi dan mengurangi keparahan suhu kulit# lesi kulit# keletihan# malaise) in+eksi yg mungkin sudah terjadi 'aji +aktor yg meningkatkan serangan -aktor pemberat dapat mengakibatkan in+eksi (missal.usia lanjut# tanggap imun in+eksi berkembang leboh cepat rendah# dan malnutrisi) Pantau hasil laboratorium (# hitung Perubahan hasil laboratorium granulosit absolut# hasilhasil yg berbeda# mengidenti+ikasikan adanya in+eksi protein serum# dan albumin) %jarkan pasien teknik mencuci tangan yg Buci tangan dengan benar dapat benar mencegah transmisi organism %jarkan kepada pasien dan keluarganya Perubahan hasil laboratorium dapat tandagejala in+eksi dan kapan harus mengindikasikan adanya in+eksi melaporkannya ke pusat kesehatan $erikan terapi antibiotic bila diperlukan Mencegah in+eksi
13
