LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN HEMATEMESIS MELENA DI RUANG INTENCIVE CARE UNIT (ICU) RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL
Disusun oleh DIDA HA!I"AH ASMARA##IAH
PROGRAM PENDIDIKAN PRO!ESI NERS !AKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG $%&'
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL 2016
Mahasisa DIDA HAFI!AH ASMARABBIAH
M"#$"%ahi' P"()i()i#$ I#s%i%si
P"()i()i#$
Laha#
*
+
*
+
3
Lo*n Pen+hulun Hie*,li-e.i &/ De0inisi Hiperglikemia berasal dari bahasa yunani diantaranya, hyper yang artinya lebih, glyc
artinya manis dan emia yang berarti darah, jadi hiperglikemia merupakan keadaan dimana jumlah glukosa dalam darah melebihi batas normal (> 200 mg/dl atau 11,1 mmol/L) ( Reference ranges for blood tests ). eningkatan glukosa dalam darah terjadi ketika pankreas memiliki sedikit insulin atau ketika sel tidak dapat menerima respon insulin untuk menangkap glukosa dalam darah ( American Assisiation Diabetes, 2000). Hiperglikemia berbeda dengan diabetes militus, hiperglikemia merupakan tanda dari diabetes militus. !eseorang yang memiliki hiperglikemia belum tentu memiliki penyakit diabetes militus. "amun ketika hiperglikemia semakin kronis, hal ini bisa memi#u timbulnya diabetes dan ketoasidosis ( AIDS Info, 200$).
$/ E1iolo,i 2.1 redisposisi %is&ungsi kelenjar thyroid, adrenal dan pituitary glands 'erusakan sel eta engangkatan pankreas enyakit intrakranial, ense&alitis, perdarahan otak, meningitis dan tumor otak
(khususnya yang berlokasi didekat pituitary glands) ankreas memproduksi insulin dalam jumlah yang sedikit (tidak #ukup) ankreas memproduksi insulin dalam batas normal, namun sel tubuh tidak dapat merespon rangsangan dari insulin untuk mengambil glukosa dalam
darah 2.2 resipitasi sia Overweight Hereditas anggota keluarga yang memiliki ri*ayat hiperglikemia +aktor imunologi respon autoimun, dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan #ara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap sebagai jaringan asing. (ohn, -atery et al,. 200). 2/ Klsi0i-si . Hiperglikemia sedang eningkatan kadar gula dalam darah pada &ase a*al dimana gula darah dalam
leel >12 mg/dl untuk gula darah puasa. . Hiperglikemia berat
4
eningkatan kadar gula dalam darah pada leel 200mg/dl untuk gula darah puasa setelah terjadi selama beberapa periodik tanpa adanya hypogliemic medication. ada hiperglikemia kronis sudah harus dilakukan tindakan dengan segera, karena dapat meningkatkan resiko komplikasi pada kerusakan ginjal, kerusakan neurologi, jantung, retina, ekstremitas dan diabetic neuropathy merupakan hasil dari hiperglikemi jangka panjang. (+rier, et al,. 2003). 3/ Mni0es1si Klini. Hiperglikemia sedang ada hiperglikemia akut belum terlihat tanda dan gejala yang bermakna, namun
seseorang yang memiliki hiperglikemia akut biasanya mengalami osmotik dieresis. 'eadaan ini biasanya terjadi karena kontrol gula darah yang rendah. . Hiperglikemia berat ada hiperglikemia kronis, biasanya seseorang sudah memiliki tanda gejala yang bermakna diantaranya4 1. !olyphagia (eningkatan &rekuensi makan karena sering lapar) 2. !olydipsia (eningkatan &rekuensi minum karena sering haus) 5. !olyuria (eningkatan urinary) 3. "lurred vision (penglihatan kabur) $. #atigue (sleepiness) ('elelahan) .
$eight loss ('ehilangan berat badan tanpa alasan)
6. !oor wound healing (roses penyembuhan luka lama) 7. Dry mouth (ulut kering) . Dry or itchy sin ('ulit kering atau gatal) 10. %ingling in feet or heels ('esemutan pada ekstremitas) 11. &rectile dysfunction (%is&ungsi ereksi) 12. Recurrent infections ,
e'ternal ear infections ( swimmers ear ) (-entan
terjhadap in&eksi) 15. ardiac arrhythmia (eningkatan irama jantung) 13. Stupor ('ejang) 1$. oma ('oma) 1. Sei*ures (ingsan)
(au#h 8hara ', et al,+ 2006). 4/ Pe.e*i-sn Penun5n,
8
6/ Ko.li-si Hiperglikemia akan menjadi masalah yang serius jika tidak ditangani dengan tepat.
'etoasidosis merupakan salah satu komplikasi dari hiperglikemia jangka panjang dimana tanda gejalanya antara lain4 na&as pendek, na&as bau buah, mual muntah dan mulut kering. !elain ketoasidosis, hiperglikemia juga dapat meningkatkan komplikasi pada gagal jantung dan ginjal. ika hiperglikemia terjadi lama hal ini dapat menyebabkan penurunan aliran darah terutama pada kaki dan terjadi kerusakan sara&, sehingga kaki mudah mendapat luka dan sulit sembuh (9angren). 7/ Pen1l-snn Me+is :lahraga (namun jika gula darah diatas 230 mg/dl dan ketika diperiksa terdapat
keton dalam urin maka olahraga harus dihentikan) %iet rendah gula ;erapi insulin ypoglicemic medication
8/ Mslh Kee*91n No/ 1.
D1 %!4
Defisiensi Insulin
E1iolo,i
asien
kebutuhan tubuh
mengatakan
Glukoneogenesis
mual
Lemak
Ketogenesis
dan
muntah asien mengatakan
Ketonemia
nyeri abdomen asien mengatakan rasa
Mual muntah Anoreksia
penuh
se#ara
tiba
%:4
Mslh Kee*91n "utrisi 'urang dari
"a&as aseton u#at Hb rendah enurunan na&su makan
bau
9
%iare ising
usus
berlebihan 'onjungtia anemis
2.
%!4
'ekurangan
Defisiensi asien Insulin
#airan
mengatakan
Hiperglikemia Glikosuria Osmotik diuresis
olume
sering haus asien mengatakan
Dehidrasi
sering buang air
Polidipsia
ke#il
Poliuria %:4
'eton
dalam
urin " "itrogen dalam
urin enurunan
turgor kulit embran
mukosa kering ;% turun, nadi
naik erubahan status
mental !uhu
meningkat Lemah
5. %!4 Defisiensi Insulin
Hiperglikemia
tubuh
'erusakan integritas kulit asien mengatakan nyeri pada luka
Glikosuria %:4 Hemokonsentrasi %i&isit Trombosis Aterosklerosis
Makrovaskuler
imunologi Leukosit naik 9angguan pada
:
kstremitas
bagian tubuh 'erusakan lapisan
Gangren
kulit
(dermis)
Kerusakan Integritas 9angguan pada Kulit
permukaan kulit
(epidermis) ;urgor kulit (elastisitas) menurun
3.
%!4
Hiperglikemia
-esiko ketidakseimbangan asien
elektrolit
mengatakan Tubulus renalis tdak dapat sering haus men!erap asien Glikosuria semua glukosa mengatakan
Osmotik
Diuresis
sering buang air %:4
Poliuria Kehilangan" • • • •
%is&ungsi
endokrin 'etidak seimbangan
#odium $l Potasium %osfat
#airan
(dehidrasi) 'erusakan mekanisme regulasi
$.
%!4
Hiperglikemia
*nergi
+atigue asien mengatakan
Protein negatif tidak seimbang
,, turun namun
(diabetes) %is&ungsi renal untah
lelah asien
;
mengatakan %atigue
tidak
tertarik
dengan
lingkungan asien mengatakan
kurang energi asien mengatakan gagguan konsentrasi
%:4
asien
tampak
penurunan
kemampuan 'urang energi asien tampak letih
&%/ Di,nos Kee*91n (#e*+s*-n P*io*i1s) 1. 'etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d enurunan na&su makan +aktor biologi +aktor ekonomi 'etidakmampuan men#erna makanan 'etidakmampuan menyediakan nutrisi adekuat +aktor psikologis +aktor keper#ayaan +aktor sosial budaya 2. 'ekurangan olume #airan b.d kehilangan olume #airan se#ara akti& 5. 'elelahan b.d nemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi &isik yang buruk dan gagguan
tidur sikologis4 #emas, depresi dan stress Lingkungan4 kelembaban, #ahaya, kebisingan dan suhu 3. 'erusakan integritas kulit b.d . =nternal erubahan status #airan erubahan pigmentasi erubahan turgor 'etidakseimbangan nutrisi enurunan imun
=
'erusakan sirkulasi 'erusakan sensasi . ksteral !ubstansi kimia +aktor usia Hipertermi Hipotermi +aktor mekanik :bat
kriteria4 lbumin serum normal Hematokrit normal ;idak mual muntah Hb normal ;oleran terhadap makanan No/ 1.
In1e*:ensi 'aji kebiasaan
makan
Rsionl dan engetahui
kebutuhan makan
keadaan
dan
kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan pengaturan diet
2.
astikan
dimakan
yang adekuat elan#arkan sistem pen#ernaan
5.
mengandung tinggi serat jarkan pasien dan keluarga
engetahui program diet pasien
3.
membuat jad*al makanan onitor Hb
Hb menurun dapat memperburuk
diet
yang
keadaan pasien $.
.
pasien akan
erikan lingkungan yang nyaman
terlihat lemah Lingkungan yang
dan bersih
bersih meningkatkan selera makan
onitor turgor kulit
dan menurunkan mual muntah engetahui status distribusi nutrisi
nyaman
dan
6. 7.
.
onitor mual dan muntah
ke kulit engetahui p enyebab, & rekuensi
onitor pu#at, kemerahan dan
mual dan muntah u#at, kekeringan pada konjungtia
kekeringan pada konjugtia
mengindikasikan
=n&ormasikan kepada pasien dan
dan :2 'epatuhan terhadap diet men#egah
keluarga
komplikasi
mematuhi 10.
tentang diet
pentingnya yang
kurang
nutrisi
telah
diprogramkan Kol;o*si 'olaborasi dengan ahli gi@i untuk Hiperglikemia membutuhkan status menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang adekuat
10.
nutrisi yang dibutuhkan pasien 'olaborasi dengan dokter enurunkan mual dan muntah
11.
pemberian anti emetik ertahankan =A line
ika pasien ra*at inap, maka =A line
dipertahankan
untuk
membantu nutrisi pasien
#/ Ku*n, :olu.e <i*n NOC 'eseimbangan #airan Hidrasi !tatus nutrisi4 =ntake makanan dan #airan NIC !etelah dilakukan tindakan kepera*atan selama 2 ? 23 jam de&i#it olume #airan
teratasi dengan kriteria hasil4 empertahankan urin output ;ekanan darah, nadi, suhu dalam batas normal
(;% 0/0 B 120/0
mmHg), ("adi 0<100 ?/mnt) dan (!uhu 5,$ 0<5,$08) ;idak ada tanda
No/ 1.
In1e*:ensi (NIC) Rsionl onitor status hidrasi (nadi kuat, engetahui keparahan dehidrasi
7
2.
kelembaban membran mukosa) onitor hasil lab yang sesuai
pasien engetahui
dengan retensi #aran (", Hmt,
elektrolit yang keluar bersama urin
jumlah
"
dan
osmolalitas urin, albumin dan total 5.
protein) onitor ;;A setiap 1$ menit B 1 en#egah resiko syok pada pasien
3.
jam ertahankan intake dan output
'eluaran dan masuka #airan harus
$.
yang seimbang oitor intake dan output setiap 7
seimbang engetahui apakah keluaran dan
. 6.
jam erikan #airan oral asang kateter urin jika perlu
masukan seimbang atau belum eningkatkan asupan #airan asien yang mengalami &atigue dan harus
bed
rest
total
maka
diperlukan kateter dan berguna untuk kultur urin 7.
Kol;o*si emberian =A line ika tanda #airan
berlebih
mun#ul memburuk
eningkatkan status hidrasi Hindari kelebihan olume #airan
C/ Kelelhn NOC ;oleran aktiitas nergy #onseration !tatus nutrisi4 energi NIC !etelah dilakukan tindakan kepera*atan selama 5?23 jam kelelahan pasien
teratasi dengan kriteria4 'emampuan aktiitas adekuat empertahankan nutrisi adekuat 'eseimbangan aktiitas dan istirahat enggunakan teknik energi konserasi empertahankan interaksi sosial engidenti&ikasi &aktor &isik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan No/
In1e*:ensi
Rsionl
1.
NIC Energy Management onitor dan #atat pola dan jumlah
'urang
2.
tidur pasien menyebabkan kelelahan onitor lokasi ketidaknyamanan eminimalkan ketidaknyamanan
istirahat
dapat
3
selama beraktiitas 5.
agar
pasien
tetap
dapat
beraktiitas !tatus nutrisi yang buruk dapat
onitor intake nutrisi pasien
menjadi pemi#u penurunan energi 3.
8atat
aktiitas
pasien dapat en#egah
yang
aktiitas
meningkatkan kelelahan
berlebihan
$.
=nstruksikan pasien untuk men#atat
tidak habis engetahui gejala kelelahan
.
tanda dan gejala kelelahan njurkan manajemen aktiitas
;etap melakukan aktiitas namun
untuk men#egah kelelahan
ringan
6.
elaskan kepada pasien hubungan
komplikasi intoleran aktiitas emberikan pendidikan dan
7.
kelelahan dengan proses penyakit meningkatkan pemahaman pasien ;ingkatkan batasan bedrest dan =stirahat yang lebih banyak dapat aktiitas
agar
agar
energi
yang
tidak
pasien
terjadi
meningkatkan energi
D/ Ke*us-n in1e,*i1s -uli1 NOC =ntegritas jaringan4 kulit dan membran mukosa eningkatan penyembuhan luka NIC !etelah dilakukan tindakan kepera*atan selama 5 ? 23 jam kerusakan integritas
kulit teratasi dengan kriteria hasil4 =ntegritas kulit yang baik bisa diperthankan (sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi) ;idak ada luka/lesi er&usi jaringan baik enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kuli dan men#egah
terjadinya #edera berulang ampu melindungi kulit, mempertahankan kelembaban kulit dan pera*atan
alami enunjukkan proses penyembuhan
No/
1. 2.
In1e*:ensi NIC Pressure Management onitor status nutrisi pasien
onitor kemerahan
kulit
akan
Rsionl
engetahui jenis kebutuhan nutrisi
pasien adanya 'emerahan mengindikasikan iritasi
4
5.
onitor aktiitas dan mobilisasi
3.
pasien menyebabkan dekubitus :bserasi luka4 lokasi, dimensi, engetahui keparahan kedalaman
luka,
=mmobilisasi
/
bed
rest
total dan
karakteristik, tindakan apa yang akan dilakukan
*arna #airan, granulasi, jaringan oleh pera*at $.
nekrotik, tanda
. 6.
memperparah luka 8egah kontaminasi njurkan pasien menggunakan
pakaian
enghindari
resiko
in&eksi
berulang enghindari in&eksi untuk enjaga agar kulit atau luka tidak yang
tertekan
7.
longgar :leskan lotion pada daerah yang
. 10.
tertekan embersihkan area luka en#egah kontaminasi jarkan keluarga #ara mera*at 'eluarga dapat memberikan luka
11. 12.
Lakukan teknik pera*atan steril Kol;o*si ntibiotik nalgesik
emberikan kelembaban
pera*atan primer kepada pasien ketika pasien pulang dari -! en#egah kontaminasi
eminimalkan kontaminasi enurunkan nyeri
5
DA!TAR PUSTAKA
bbas, kittab#hi et al,. 200. yperglycemic rises in Diabetes -ellitus. Diabetic /etoasidosis
and
yperglycemic
yperosmolar
State.
(online)
http4//***.temple.edu/imreports/-eading/Hypergly#emi#C20#rises.pd& .
%iakses
pada tanggal 2 aret 2012. hmad,
ikhsanudin.
2002.
'ega*atan
%iabetik.
(online)
http4//***.usu.a#.id.
slideDkega*atanDdiabetik.pd&. %iakses pada tanggal 2 aret 2012. =%! =n&o. 200$. Side effect of anti0I1 -edications 2 ipergliemia+ (online) http4//***.aidsin&o.nih.go/8ontent+iles/Hypergly#emiaD+!Den.pd&. %iakses pada tanggal 26 aret 2012. meri#an %iabetes sso#iation. 2003a. Diagnosis and lassification of Diabetes -ellitus+ E:nlineF.
ailable
&rom4
-L4
http4//#are.diabetesjournals.org/#ontent/26/supplD1/s$.&ull. meri#an %iabetes sso#iation. 2003b. yperglycemia (igh "lood 3lucosa)+ (online) http4//***.medi#inenet.#om/hypergly#emia/page5.htm. %iakses pada tanggal 2 aret 2012. meri#an %iabetes sso#iation. 2003#. yperglycemia (Sign and Symptoms)+ (online) http4//***.medi#inenet.#om/hypergly#emia/page2.htm. %iakses pada tanggal 26 aret 2012. nonymous. 2002. Diabetes %reatment and are "lood 3lucose 0 ontrol yperglycemia. (online) http4//***.diabetes.org.liing *ith diabetes treatment and #are blood glu#ose #ontrol hypergly#emia.html. %iakses pada tanggal 27 aret 2012 ri&in, augusta et all,. 2000. 'risis Hiperglikemia ada %iabetes militus. (online) http4//pustaka.unpad.a#.id.krisisDhiperglikemiaDpadaDdiabetesDmelitus.pd& .
%iakses
pada tanggal 2 aret 2012. +' nair. 2012.anual rosedur ;atalaksana Hipoglikemia dan Hiperglikemia. (online) http4//ners.unair.a#.id/materikuliah/
pada
tanggal 50 aret 2012. Hussain
,
Ain#ent
.
2010.
%iabetes
ellitus,
type
1.
(online)
http4//emedi#ine.meds#ape.#om/arti#le/11665
8
=r&an. 2011. Hipoglikemia dan Hiperglikemia/'enali gejala Hipoglikemia dan Hiperglikemia. (online) http4//obatuntukdiabetes.#om/hipoglikemia
ne*s.
2012a.
$hat
Is
yperglycemia4+
(online)
http4//***.ne*s<
medi#al.net/health/Ghat
ne*s.
2012b.
yperglycemia
effect+
(online)
http4//***.ne*s<
medi#al.net/health/Hypergly#emia<&&e#ts.asp?. %iakses pada tangaal 2 aret 2012. edi#al,
ne*s.
2012#.
yperglycemia
Symptoms.
(online)
http4//***.ne*s<
medi#al.net/health/Hypergly#emia
(online)
http4//nanda
/hypergly#emi#<
hyperosmolar
