RENCANA KEGIATAN KEGIATAN MINGGUAN MING GUAN PASIEN DENGAN HERNIA INGUINALIS LATERALIS
LAPORAN INDIVIDU Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan P!"esi Nes De#atemen Sugika$ di Ruang %!ugen&i$ RSUD '$ingi
O$eh( HENK) INDRA LAKSONO NIM* ++,-.-/--+++-01 ++,-.-/--+++-01
PROGRAM STUDI ILMU KEPERA'ATAN 2AKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS %RA'I3A)A MALANG /-+4
Ren5ana Kegiatan Mingguan 6RKM7
De#a De#ateme temen n ( Surgikal Pei!de ( 11 Jan 2016 - 16 Jan 2016 Ruang ( Bougenvil
Pese#ti Pese#t!
( Henky Indra Laksono (
A. Target rget yan yang g ingi ingin n dica dicaai ai !aat "e"#erikan "e"#erikan asu$an keera%atan keera%atan ada asien Hernia Inguinalis Inguinalis Lateralis& sela"a 1 "inggu '11 Jan 2016 - 16 Jan 2016() 1. !aat "elakuk "elakukan an engka*ian engka*ian ada asien asien 2. +a"u "enganalisi "enganalisiss data yang yang didaat didaat ,. +a"u "e"#uat "e"#uat rioritas rioritas "asala$ "asala$ ada asien asien . +a"u "enentu "enentukan kan tu*uan tu*uan dan kriteria kriteria $asil dari rioritas rioritas "asala$ . +a"u "e"#uat "e"#uat rencana rencana intervensi intervensi 6. +a"u "engi" "engi"le"en le"entasikan tasikan renra& renra& yaitu) yaitu) +e"#antu "e"ersiakan e"eriksaan la#oratoriu" +e"#erikan injeksi obat CVC +era%at luka oerasi +e"asang/ "eleas ateter urin +elakukan in*eksi o#at sesuai indikasi +elakukan ne#ulier ada asien +e"#erikan endidikan kese$atan/enyulu$an keada asien dan keluarga. . +a"u "elakuk "elakukan an evaluasi evaluasi dari tindakan tindakan keera%at keera%atan an B. 3enc 3encan anaa keg kegia iata tan n
TIK 3enis Kegiatan 1 +elakukan engka*ian ada klien
2
sesuai dengan kasus& "eliuti) - o" o"unik unikas asii tera terae eut utik ik 4engka*ian 5isik !ata 4enun*ang +enganalisis data dari $asil
,
engka*ian +enetakan di diagnose da dan r rioritas
"asala$ keera%atan +enetakan tu tu*uan se sesuai kr kriteria
'aktu Hari ke 1
Kiteia hasi$ BHS4 dan data
yang
dierole$ dierole$ daat "e%akili "e%akili kondisi klien.
$asil +e"antau ke#utu$an cairan asien +elakukan era%atan sesuai
diagnosa asien +e"#erikan o#at via I+/I/S7 4endidikan kese$atan #agi asien
Hari ke 1
!ata
Hari ke 1
diagnose keera%atan !iagnosa sesuai dengan
Hari ke 1-
kondisi actual klien. Tu*uan dan kriteria $asil yang
dianalisis
sesuai
kondisi klien
"en*adi
dengan
dan keluarga +encari literature untuk "e"#uat
Hari ke 1-
intervensi keera%atan
Literatur in8or"asi
"e"#erikan intervensi
keera%atan yang teat 6
+elakukan i"le"entasi
Hari ke 1-
sesuai kondisi klien !aat "elakukan rosedur tindakan sesuai
;
+engevaluasi setia tindakan yang
Hari ke 1-
dengan S94 :valuasi #erdasarakan
dilakukan dan evaluasi roses
tu*uan dan kriteria $asil
keera%atan secara keseluru$an +elakukan skill/ketera"ilan se#agai
yang tela$ ditetakan +elakukan tindakan
#erikut) A. +era%at luka insisi oerasi B. +enga"#il dara$ vena dan arteri 7. +elakukan tes kulit 'tes alergi( !. +elakukan in*eksi I& I+& S7& I7 :. +eng$itung #alance cairan 5. +elakukan "onitoring nutrisi <. +e"#antu eli"inasi 'urin& alvi( H. +elakukan "onitoring nutrisi I. +eng$itung #ising usus J. +e"asang kateter =rine . +e"asang >
. +eng$itung +A4&7T3 dan <53 9. +elakukan gastric lavage 4. +e"#erikan cairan "akanan er sonde ?. +elakukan engisaan lendir 'suctioning( 3. +elakukan ne#ulier 7. :valuasi 4elaksanaan egiatan
!. :valuasi !iri 4raktikan
Hari ke 1-
sesuai dengan S94
:. 3encana Tindak Lan*ut
+engeta$ui&
+alang& 16 Januari 2016
4recetor linik 3. Bougenvil
'.........................................(
+a$asis%a
'............................................(
LAPORAN PENDAHULUAN DEPARTEMEN SURGICAL HERNIA INGUINALIS LATERALIS
Untuk Memenuhi Tugas P!"esi De#atemen Sugi5a$ Ruang %!ugen&i$ RSUD '$ingi
O$eh( HENK) INDRA LAKSONO NIM* ++,-.-/--+++-01
PROGRAM STUDI ILMU KEPERA'ATAN 2AKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS %RA'I3A)A MALANG /-+4 LEM%AR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERA'ATAN HERNIA INGUINALIS LATERALIS
O$eh ( Henk8 Inda Laks!n! NIM* ++,-.-/--+++-01
Tela$ dieriksa dan disetu*ui ada ) Hari
)
Tanggal )
4e"#i"#ing Akade"ik
4e"#i"#ing linik
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
Hernia Inguinalis Lateralis
A. Definisi Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia (karnadihardja, 2005 Hernia (!atin merupakan penonjolan bagian organ atau jaringan melalui lobang abnormal. ("orland,#$$%. Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskolo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia. (&ong, 200'. Hernia iguinalis lateralis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. analis inguinalis adalah saluran berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis (buah )akar dari perut ke dalam skrotum (kantung )akar sesaat sebelum bayi dilahirkan B. Anatomi Fisiologi C.
!apisan dinding kulit abdomen terdiri dari, lemak subkutan, scarpa’s fascia, peritoneum hesselbach’s triangle, external oblique, internal oblique, transversus abdominis, transversalis fascia. "an di batasi oleh artery epigastrika inferior, ligamentum inguinal dan lateralnya di batasi oleh rectus sheath (*ch+art), #$%$. analis inguinalis merupakan saluran oblik yang menembus bagian ba+ah dinding anterior abomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. analis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamentum inguinale. "ining canalis inguinalis di bentuk oleh muskulus obliuus eternus abdominis dan di bentuk oleh facsia abdominalis (snell, 200/. a. sus halus
Panjangnya kira-kira 2-% m dengan diameter 2,5 cm. 1erentang dari sphincter pylorus ke katup ileocecal. sus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum panjangnya 25 cm, usus kosong (jejunum #-2 m, dan usus penyerapan (ileum 2-' m. #. sus dua belas jari ("uodenum sus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus yang terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke usus kosong (jejunum. 1agian usus dua belas jari merupakan bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir di ligamentum reit). sus dua belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus dua belas jari yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus dua belas jari terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung empedu. 3ama duodenum berasal dari bahasa !atin duodenum digitorum, yang berarti dua belas jari. 2. sus osong (jejunum sus kosong atau jejunum (terkadang sering ditulis yeyunum adalah bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari (duodenum dan usus penyerapan (ileum. Pada manusia de+asa, panjang seluruh usus halus antara 2-% meter, #-2 meter adalah bagian usus kosong. sus kosong dan usus penyerapan digantungkan dalam tubuh dengan mesenterium. &ejunum diturunkan dari kata sifat jejune yang berarti 4lapar4 dalam bahasa nggris modern. 6rti aslinya berasal dari bahasa !atin, jejunus, yang berarti 4kosong4. 7. sus Penyerapan (illeum sus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada sistem pencernaan manusia, ini memiliki panjang sekitar 2-' m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus buntu. leum memiliki pH antara 8 dan % (netral atau sedikit basa dan berfungsi menyerap 9itamin 1#2 dan garam-garam empedu.
b. sus 1esar
sus besar dimulai dari katup ileocecal ke anus dan rata-rata panjangnya #,5 m dan lebarnya 5-/ cm.sus besar terbagi kedalam cecum, colon, dan rectum. :ermiform appendi berada pada bagian distal dari cecum. olon terbagi menjadi colon ascending, colon trans9ersal, colon descending, dan bagian sigmoid. 1agian akhir dari usus besar adalah rectum dan anus. *phincter internal dan eksternalpada anus berfungsi untuk mengontrol pembukaan anus.(1runner ; *uddarth, 200#.
Fisiologi ensekresi en)im. *el-sel mikro9illi (brush border cell mensekresi sucrase, maltase, lactase dan enterokinase yang bekerja pada disakarida guna membentuk monosakarida yaitu peptidase yang bekerja pada polipeptida, dan enterokinase yang mengaktifkan trypsinogen dari pankreas. c. >ensekresi hormon. *el-sel endokrin mensekresi cholecystokinin, secretin, dan enterogastrone yang mengontrol sekresi empedu, pancreatic juice, dan gastric juice. d. >encerna secara kimia+i. ?n)im dari pankreas dan empedu dari hati masuk kedalam duodenum. e. 6bsorpsi. 3utrisi dan air akan bergerak dari lumen usus kedalam kapiler darah dan lacteal dari 9illi. f. 6ktifitas motorik. >encampur, kontraksi dan peristaltik. @erakan mencampur disebabkan oleh kontraksi serabut otot sirkuler pada usus menyebabkan chyme kontak dengan 9illi untuk diabsorpsi. ensintesa 9itamin. 1akteri pada usus halus akan mensintesa 9itamin , thiamin, ribofla9in, 9itamin 1#2, dan folic acid.
e. >embentuk feses. assa padat termasuk sisa makanan dan sel yang mati. Pigmen empedu memberikan +arna pada feses. "an menstimulasi gerakan isi usus kearah pelepasan. f. "efekasi. Daitu aktifitas mengeluarkan feces dari dalam tubuh keluar. Pada saat feses dan gas berada dalam rektum, tekanan dalam rektum meningkat, menyebabkan terjadinya refleks defekasi.
D. Etiologi Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. !ebih banyak pada lelaki ketimbang perempuan. 1erbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong hernia dan isi hernia. *elain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia mele+ati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu. Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fasia trans9ersa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. @angguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia. 6da beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis antara lain= #. elemahan aponeurosis dan fasia tran9ersalis, 2. Prosesus 9aginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat, 7. ekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites, '. elemahan otot dinding perut karena usia, 5. "efisiensi otot, /. Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau penyakit sistemik. Pada neonatus kurang lebih $0 A prosesus 9aginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 70 A prosesus 9aginalis belum tertutup. 6kan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. tidak sampai #0 A anak dengan prosesus 9aginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus 9aginalis paten kontralateral, tetapi insiden hernia tidak melebihi 20 A. mumnya disimpulkan adanya prosesus 9aginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar. "alam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis
berjalan lebih 9ertikal. *ebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih trans9ersal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. elemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan iliofemoralis setelah apendektomi. &ika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis
E. Klasifikasi Hernia Inguinalis *ecara umum hernia diklasifikasikan menjadi= #. Hernia eksterna, yaitu jenis hernia dimana kantong hernia menonjol secara keseluruhan (komplit mele+ati dinding abdomen seperti hernia inguinal (direk dan indirek, hernia umbilicus, hernia femoral dan hernia epigastrika. 2. Hernia intraparietal, yaitu kantong hernia berada didalam dinding abdomen. 7.Hernia interna adalah hernia yang kantongnya berada didalam rongga abdomen seperti hernia diafragma baik yang kongenital maupun yang didapat. '. Hernia reponibel (reducible hernia, yaitu apabila isi hernia dapat keluar masuk. sus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. 5. Hernia ireponibel (inkarserata, yaitu apabila kantong hernia tidak dapat kembali ke abdomen. ni biasanya disebabkan oleh perlengkatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta, merupakan jenis hernia ireponibel yang sudah mengalami obstruksi tetapi belum ada gangguan 9askularisasi. /. Hernia strangulasi adalah hernia yang sudah mengalami gangguan 9askularisasi. *edangkan berdasarkan lokasinya hernia dikalsifikasikan menjadi = A. Hernia inguinalis - Hernia inguinalis indirek (lateral) Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus yang terletak di sebelah lateral 9asa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus. - Hernia inguinalis direk (medialis) Hernia inguinalis direk adalah hernia yang kantongnya menonjol langsung ke anterior melalui dinding posterior canalis inguinalis medial terhadap arteri 9ena epigastrika inferior. Pada hernia ini mempunyai conjoint tendo yang kuat, hernia ini tidak lebih hanya penonjolan umum dan tidak pernah sampai ke skrotum. Hernia ini sering ditemukan pada laki-laki terutama laki-laki yang sudah lanjut usia dan tidak pernah ditemukan pada +anita. Hernia direk sangat jarang bahkan tidak pernah mengalami strangulasi atau inkaserata.
yang kronik, kerja berat dan pada umumnya sering ditemukan pada perokok berat yang sudah mengalami kelemahan atau gangguan jaringan-jaringan penyokong atau penyangga dan kerusakan dari saraf ilioinguinalis biasanya pada pasien denga ri+ayat apendektomi. @ejala yang sering dirasakan penderita hernia ini adalah nyeri tumpul yang biasanya menjalar ke testis dan intensitas nyeri semakin meningkat apabila melakukan pekerjaan yang sangat berat.
B. Hernia femoralis Hernia femoralis pada lipat paha merupakan penonjolan kantong di ba+ah ligamentum inguinal di antara ligamentum lakunare di medial dan 9ena femoralis di lateral. Hernia ini sering ditemukan pada +anita dibanding laki-laki dengan perbandingan 2=# dan pada umumnya mengenai remaja dan sangat jarang pada anakanak. Pintu masuk dari hernia inguinalis adalah anulus femoralis, selanjutnya isi hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan 9ena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar dari fosa o9alis di lipat paha. Hernia femoralis disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdominal yang kemudian akan mendorong lemak preperitonial ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia.
C. Jenis ernia !ang lain-lain #. Hernia um"ilikalis
mbilikus adalah tempat umum terjadinya herniasi. Hernia umblikalis lebih sering terjadi pada +anita, kegemukan dengan kehamilan berulang-ulang merupakan prekusor umum. 6sites sering mengekserbasi masalah ini. *trangulasi kolon dan omentum umum terjadi. Euptura sering terjadi pada sirosis asitik kronik, suatu kasus dimana diperlukan segera dekompresi portal atau pintas ne9us peritoneal secara darurat. Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa terapi khusus jika defek aponeurosis berukuran #,5 cm atau kurang. Perbaikan diindikasikan pada bayi dengan defek hernia yang diameternya lebih besar dari 2,0 cm dan dalam semua anak dengan hernia umbilikalis yang masih ada pada usia 7-' tahun. Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti >ayo. Fperasi terdiri dari imbrikasi 9est-o9er-pants dari segmen aponeurosis superior dan inferior. Hernia umbilikalis lebih besar, lebih suka ditangani dengan protesis. 2. Hernia #araum"ilikalis. Hernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi kranial umblikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarng terjadi sehingga dibutuhkan operasi koreksi. 7. Hernia $entralis ebanyakan hernia 9entralis disebabkan oleh insisi pada tubuh yang sebelumnya tidak sembuh secara tepat atau terpisah karena tegangan abnormal. acat ini memungkinkan penonjolan suatu hernia dan operasi umumnya direkomendasikan.. &ika cacat ini berukuran kecil atau sedang , maka tindakan ini relatf jelas dan memuaskan tetapi apabila hernia 9entralsinya besar dan fasianya jelek, merupakan prognosa yang jelek pada hernia 9entralis. Pada umumnya tindakan yang dilakukan adalah operasi dengan memobilisasi jaringan denga cermat dan untuk mencapai penutupan langsung primer jika mungkin. adang-kadang penggunaan kasa protesis seperti kasa marle atau fasia lata diindikasikan. '. Hernia e#igastrika Hernia yang keluar melalui defek di linea alba di antara umbilikus dan prosesus ipoideus. si hernia berupa penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. 5. Hernia lum"alis "i daerah lumbal antara iga G dan krista iliaka, ada dua buah trigonum masingmasing trigonum kostolumbal superiorn (@rinfelt berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis (Petit berbentuk segitiga. rigonum @rijfelt di batasi di kranial oleh iga G, di anterior oleh tepi bebas m. Fbligus internus abdominis, sedangkan tutupnya m. !atisimussdorsi. rigonum petit dibatasi di kaudal oleh krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m.obligus eksternus abdominis, dan posterior oleh tepi bebas m.
!atisimuss dorsi. "asar segitiga ini adalah m. Fblikus internus abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis. Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang di tepi ba+ah tulang rusuk G atau di tepi kranial panggul dorsal. "iagnosis di tegakkan dengan memeriksa pintu hernia. "iagnosis banding adalah hematoma, abses dingin atau tumor jaringan lunak. Pengelolaan terdiri dari atas herniotomi dan hernioplasti. Pada hernioplasti dilakukan juga penutupan defek. /. Hernia Littre Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung di9ertikulum meckel. Hernia !ittre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus. 8. Hernia %#eigel Hernia *pieghel adalah hernia interstial dengan atau tanpa isinya melalui fasia *pieghel. Hernia ini sangat jarang dijumpai. 1iasanya dijumpai pada usia '0-80 tahun, tanpa ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan. 1iasanya terjadi dikanan dan jarang bilateral. "iagnosis ditegakkan dengan ditemukan benjolan di sebelah >c burney bagian kanan maupun sebelah kiri pada tepi lateral m. Eektus 6bdominis. si hernia dapat terdiri dari usus, omentum atau o9arium. *ebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi. Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada m.tran9ersus abdominis dan m.abdominis internus. Hernia yang besar sangat membutuhkan suatu protesis. %. Hernia o"turatoria Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatoria. "apat berlangsung dalam empat tahap. >ula-mula tonjolan lemak retroperitoneum masuk ke dalam kanalis obturatorius, disusul oleh tonjolan peritoneum parietal. antong hernia ini mungkin diisi oleh lekuk usus yang dapat mengalami inkaserasi parsial, sering secara Eichter atau total. "iagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuktusuk dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada n. Fbturatorius (tanda ho+ship Eomberg yang patognomonik. Pada colok dubur atau pemeriksaan 9aginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda (Hoeship
Eomberg.
Pengelolaan bedah dengan pendekatan transperitoneal atau
preperitoneal. $. Hernia #erinealis Hernia perineal merupakan penonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostaktomi atau reseksi rektum secara abdominoperineal. "iagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. anpak dan teraba benjolan diperieneum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkaserasi. Pintu
hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rekto9aginal. "alam keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. 1iasanya pendekatan operatif dengan transperitoneal, perineal atau kombinasi abdomino dan perineal. #0. Hernia #antalon Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dengan hernia inguinalis medial pada satu sisi. edua kantong hernia dipisahkan oleh 9asa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. eadaan ini ditemukan kira kira #5A dari hernia inguinalis. "iagnosis umum sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan biasanya sering ditemukan setelah dilakukan operasi. Pengelolaan seperti biasanya pada hernia inginalis, herniotomi dan hernioplasti.
F. &atofisiologi erjadinya hernia disebabkan oleh dua faktor yang pertama adalah faktor kongenital yaitu kegagalan penutupan prosesus 9aginalis pada +aktu kehamilan yang dapat menyebabkan masuknya isi rongga perut melalui kanalis inguinalis, faktor yang kedua adalah faktor yang didapat seperti hamil, batuk kronis, pekerjaan mengangkat benda berat dan faktor usia, masuknya isi rongga perut melalui kanal ingunalis, jika cukup panjang maka akan menonjol keluar dari anulus ingunalis eksternus. 6pabila hernia ini berlanjut tonjolan akan sampai ke skrotum karena kanal inguinalis berisi tali sperma pada lakilaki, sehingga menyebakan hernia. Hernia ada yang dapat kembali secara spontan maupun manual juga ada yang tidak dapat kembali secara spontan ataupun manual akibat terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. eadaan ini akan mengakibatkan kesulitan untuk berjalan atau berpindah sehingga akti9itas akan terganggu. &ika terjadi penekanan terhadap cincin hernia maka isi hernia akan mencekik sehingga terjadi hernia strangulate yang akan menimbulkan gejala ileus yaitu gejala obstruksi usus sehingga menyebabkan peredaran darah terganggu yang akan menyebabkan kurangnya suplai oksigen yang bisa menyebabkan skemik. si hernia ini akan menjadi nekrosis. alau kantong hernia terdiri atas usus dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal atau prioritas jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Fbstruksi
usus juga menyebabkan
penurunan
peristaltik
usus yang bisa
menyebabkan konstipasi. Pada keadaan strangulate akan timbul gejala ileus yaitu perut kembung, muntah dan obstipasi pada strangulasi nyeri yang timbul letih berat dan kontineu, daerah benjolan menjadi merah (*yamsuhidajat, 200'.
F. 'anifestasi Klinis Pada umumnya keluhan orang de+asa berupa benjolan di inguinalis yang timbul pada +aktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat dan menghilang pada +aktu istirahat berbaring. Pada inspeksi perhatikan keadaan asimetris pada kedua inguinalis, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. *etelah benjolan dapat direposisi dengan jari telunjuk, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar (&ong, 200'. @ejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada +aktu berdiri, batuk bersin, atau mengejan dan menghilang setelah berbaring. eluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri 9iseral karena regangan pada mesenterium se+aktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. 3yeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. anda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio ingunalis yang berjalan dari lateral atas ke medial ba+ah. antong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada 9unikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. anda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. alau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus,omentum (seperti karet, atau o9arium. "engan jari telunjuk atau kelingking pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. "alam hal hernia dapat direposisi, pada +aktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. alau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, disebut hernia inguinalis lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. "isebut juga indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu, anulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong, sedangkan hernia medialis berbentuk tonjolan bulat. "an kalau sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. "an jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, disebut hernia skrotalis. Hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus disebut hernia labialis. "iagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan yang jelas di sebelah cranial dan adanya hubungan ke cranial melalui anulus eksternus. Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau
elefantiasis skrotum. estis yang teraba dapat
dipakai
sebagai
pegangan untuk
membedakannya.(&ong, 200'.
. &enatalaksanaan a.
onser9atif stirahat di tempat tidur dan menaikkan bagian kaki, hernia ditekan secara
•
•
• •
perlahan menuju abdomen (reposisi, selanjutnya gunakan alat penyokong. &ika suatu operasi daya putih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah 5 menit di e9aluasi kembali. stirahat baring Pengobatan dengan pemberian obat pena+ar nyeri, misalnya 6setaminofen, antibiotic untuk membasmi infeksi, dan obat pelunak tinja untuk mencegah
b.
sembelit. Eeposisi
Eeposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Eeposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedati9e dan kompres es diatas hernia. &ika reposisi hernia tidak berhasil dalam +aktu enam jam harus dilakukan operasi segera. c.
Fperatif Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. ndikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar
d.
operasi hernia adalah hernioraphy, yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Herniotomi Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. antong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi,
e.
kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Hernioplasti Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. "ikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia trans9ersa, dan menjahitkan pertemuan muskulus tran9ersus internus abdominis dan muskulus oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode 1assini, atau menjahitkan fasia tran9ersa musculus trans9ersus abdominis, musculus oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mac Vay . 1ila defek cukup besar atau terjadi residif berulang
diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek. Pada umumnya, semua hernia harus diperbaiki, kecuali jika ada keadaan lokal atau sistemik dari pasien yang tidak memungkinkan hasil yang aman. Pengecualian yang mungkin dari hal umum ini adalah hernia dengan leher lebar dan kantung dangkal yang diantisipasi membesar secara perlahan. 1ebatan atau sabuk bedah bermanfaat dalam penatalaksanaan hernia kecil jika operasi merupakan kontraindikasi, tetapi bebatan merupakan kontraindikasi untuk pasien dengan hernia femoralis. •
era#i *mum erapi konser9atif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat dilakukan pada hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. erapi konser9atif
berupa
pengelolaan
penggunaan
alat
penyangga
sementara, misalnya pemakaian
dapat
digunakan
sebagai
korset pada hernia 9entralis.
*ementara itu, pada hernia inguinalis pemakaian korset tidak dianjurkan karena selain tidak menyembuhkan, alat ini dapat melemahkan dinding perut mumnya terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. sia lanjut tidak merupakan kontraindikasi operasi elektif.
alau pasien
dengan hernia
inkarserata tidak menunjukkan gejala sistemik dapat dicoba melakukan reposisi postural. &ika usaha reposisi berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 2-7 hari setelah udem jaringan hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik. &enis-jenis
operasi pada hernia = dalam dunia medis tindakan untuk operasi
hernia dibagi menjadi beberapa macam, yaitu herniotomi, herniorafi dan hernioplasti #. Herniotomi 6dalah tindakan membuka kantong hernia, lalu memasukkan kembali isi kantong hernia ke rongga abdomen ada rongga perut, diikuti dengan mengikat dan memotong kantong hernia. Fperasi ini umumnya dilakukan pada pasien anak dikarenakan penyebabnya adalah proses kongenital dimana prosesus 9aginalis tidak menutup. 2. Herniorafi eknik operasi yang bertujuan untuk mengembalikan hernia. Pintu atau cincin yang lemah akan ditutup kemudian dinding belakang dari hernia disulam atau dijahit untuk memperkuat posisi agar tidak keluar kembali. Prosedur ini biasanya dilakukan pada orang de+asa, dikarenakan penyebab hernia oleh karena lemahnya otot atau fascia dinding belakang abdomen (perut 1eberapa metode dari herniorafi diantaranya = bassini, ferguson, halsted, >cfay dan *holdice. 6khir-akhir ini metode tindakan herniorafi diganti dengan pemasangan fasia buatan menyerupai jaring yang terbuat dari bahan prolene. "engan pemasangan jaring atau mesh ini dapat mengurangi rasa sakit akibat
adanya tension (tegangan pada proses penyulaman. omplikasi yang dapat ditimbulkan dari prosedur herniorafi berupa hematoma, infeksi luka. Prosedur herniorafi bisa dilakukan melalui operasi terbuka maupun laparoskopi. eunggulan laparoskopi tentunya minimnya luka, proses penyembuhan yang lebih cepat, dan kekambuhan yang jarang terjadi, namun dengan biaya yang lebih mahal. 7. Hernioplasti indakan operasi untuk memperkuat cincin inguinalis internal
atau
memperkuat dinding yang melemah. "alam prosedur ini juga dilakukan perbaikan jaringan yang rusak. Pada hernioplasti klasik terdiri dari tiga prosedur yaitu melakukan diseksi kanalis inguinalis, perbaikan orifisum miopektinal dan melakukan penutupan kanalis inguinalis. H. Kom#likasi omplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. si hernia dapat tertahan dalam kantong, pada hernia ireponibel ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitonial. "isini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. "apat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. *umbatan dapat terjadi total atau parsial. 1ila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku, lebih sering terjadi jepitan parsial. &arang terjadi inkarserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritonium, seperti huruf IJK. &epitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan 9ena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. imbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah, sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. si hernia terjadinekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. alau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local, fistel, atau peritonitis, jika terjadi hubungan dengan dengan rongga perut (&ong, 200'. @ambaran klinis hernia inguinalis lateralis inkarserata yang mengandung
usus
dimulai
dengan
gambaran
obstruksi
usus
dengan
gangguan
keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. 1ila sudah terjadi strangulasi karena gangguan 9askularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. 3yeri akan menetap karena rangsangan peritoneal. Pada pemeriksaan local ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses local. Hernia strangulata merupakan keadaan ga+at darurat. Fleh karena itu, perlu mendapat pertolongan segera (&ong 200'.
&at+a! 9#esitas #atuk& kongental& "engedan& engangkatan #e#an Tekanan intra a#do"en "eningkat 3usaknya integritas dinding otot erut 9rgan terdorong keluar "elalui de8ek Hernia
Hernia u"#ikalis kongenital antung $ernia keluar "elalui u"#ikalis
+engeluarkan at-at roteolitik 'Bradakini&$ista"ine& rostaglandin( Hernia ara u"#ikalis
Hernia inguinalis
3eson nyeri
Hiatus $ernia
N8ei
Hernia insisional
antung $ernia antung $ernia antung $ernia "e"asuki "ele%ati dinding "e"asuki cela$ rongga t$orak a#do"en inguinal Terdorong le%at dinding osterior canalis inguinal yang le"a$
antung $ernia "e"asuki cela$ #ekas insisi
Ben*olan ada regio inguinal
A#do"en terdesak +ual& "unta$ Asuan nutrisi kurang
Ketidakseim9ang an nutisi kuang dai ke9utuhan tu9uh
4e"#eda$an
Insisi #eda$
!a"ak anestesi
Terutusnya kontuinitas *aringan
SAB
4e"asangan elektroda 4osisi tidak teat Resik! in:u8
Cemas
+engeluarkan at-at roteolitik 'Bradakini&$ista"ine& rostaglandin(
Luka ter#uka 4ort de entry ku"an
3eson nyeri Resik! in"eksi N8ei Keusakan integitas ku$it
:kstre"itas #a%a$ tidak daat digerakkan Ham9atan m!9i$itas "isik
Isi $ernia ter*eit ole$ cincin $ernia
+eni"#ulkan $ernia strangulata
Kekuangan &!$ume 5aian dan e$ekt!$it
Ketidake"ekti"an #e"usi :aingan
A%alnya ter*adi #endungan vena
+ena"#a$ *eitan ada isi $ernia
9de"a organ/struktur didala" $ernia
4er8usi *aringan se"akin terganggu
Ter*adi transudasi kedala" kantong $ernia
Isi $ernia nekrosis
antong $ernia akan terisi transudat yg #ersi8at serosanguinis
Ter*adi er8orasi
A#ses lokal
Resik! in"eksi
4eritonitis
Sesis
Hi#etemi
5istel
Asuan Ke#era+atan
A. &engka,ian Fokus #. Pengkajian Pengkajian pasien Post operatif ("oenges, 2000 adalah meliputi = a. *irkulasi @ejala = ri+ayat masalah jantung, @&, edema pulmonal, penyakit 9ascular perifer, atau stasis 9ascular (peningkatan risiko pembentukan trombus. b. ntegritas ego @ejala = perasaan cemas, takut, marah, apatis, faktor-faktor stress multiple misalnya= financial, hubungan, gaya hidup. anda = tidak dapat istirahat, peningkatan keteganganLpeka rangsang, stimulasi simpatis. c. >akanan L cairan @ejala= insufisiensi pancreasL">, (predisposisi untuk hipoglikemiaLketoasidosis, malnutrisi (termasuk obesitas, membrane mukosa yang kering (pembatasan pemasukkan L periode puasa pra operasi. d. 6kti9itas atau istirahat anda = mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam +aktu lama, membutuhkan papan matras untuk tidur, penurunan rentang gerak, tidak mampu melakukan akti9itas seperti biasa, atrofi otot, gangguan dalam berjalan. e. 3eurosensori @ejala = kesemutan, kekakuan, kelemahan tangan atau kaki, penurunan reflek tendon dalam, nyeri tekan atau nyeri abdomen. f. Pernapasan @ejala = infeksi, kondisi yang kronisLbatuk, merokok. g. eamanan @ejala
=
alergiLsensiti9e
terhadap
obat,
makanan,
plester,
dan
larutan.
anda=munculnya proses infeksi yang melelahkan, demam. h. enyamanan @ejala = nyeri seperti ditusuk-tusuk, fleksi pada kaki, keterbatasan mobilisasi.
2. "iagnosa epera+atan a. 3yeri berhubungan dengan luka insisi dan distensi abdominal, ditandai dengan adanya rasa nyeri, perilaku yang sangat hati-hati, melindungi bagian tertentu, memusatkan diri, mempersempit fokus, perilaku distraksi (tegang, mengerang, menangis, mondar-mandir, gelisah, raut +ajah kesakitan (mata kuyu, terlihat lelah, gerakan kaku, meringis,
perubahan tonus otot, respons autonom (diaforesis, perubahan tekanan darah dan nadi, dilatasi pupil, penurunan atau peningkatan frekuensi nafas. b. Eesiko infeksi berhubungan dengan inkontinuitas jaringan sekunder terhadap tindakan in9asi9e (insisi bedah c. Perubahan pola eliminasi konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltic usus sekunder terhadap efek anesthesi yang ditandai dengan feses keras, berbentuk, defekasi terjadi kurang dari 7 kali seminggu, bising usus menurun, melaporkan adanya perasaan penuh pada rectum. d. mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan gerak (arpenito,2000.
. Fokus Inter$ensi dan asional #. 3yeri berhubungan dengan luka insisi a. ujuan lien melaporkan nyeri berkurang dengan kriteria menunjukkan perilakuLketrampilan relaksasi dan akti9itas terapeutik, tampak rileks, tidur dan istirahat dengan tepat. b. nter9ensi # Fbser9asi nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala #-#0. Easional=pengkajian nyeri mendasari bagi perencanaan inter9ensi kepera+atan. 2 !atih klien menggunakan metode distraksi. Easional= !atihan pernafasan dan tehnik relaksasi menurunkan konsumsi F2, frekuensi nafas, frekuensi jantung, ketegangan otot yang menghentikan siklus nyeri. 7 bah posisi yang nyaman, misalnya posisi semifo+ler dengan bagian lutut ditopang dengan bantal. Easional= posisi yang tepat dapat mengurangi stres pada area insisi. ' Pantau tanda 9ital tiap ' jam. Easional= ntuk mengetahui perubahan pasien. 5 1erikan tindakan kenyamanan (sentuhan terapeutik, pengubahan posisi, pijatan punggung. Easional= Eangsang kutan mengaftifkan serabut besar yang bereaksi terhadap nyeri yang mengatur pesan nyeri yang diba+a oleh serabut kecil. / olaborasi pemberian analgetic sesuai indikasi. Easional= Fbat-obat anti inflamasi non steroid dianjurkan untuk nyeri pasca operasi ringan sampai sedang.
2. Eesiko infeksi berhubungan dengan inkontiunitas jaringan sekunder terhadap tindakan in9asi9eL insisi pembedahan. a. ujuan
lien terbebas dari infeksi selama proses penyembuhan dengan kriteria tidak ada tanda infeksi. b. nter9ensi # Fbser9asi adanya tanda-tanda infeksi. Easional= sebagai respon jaringan terhadap infiltrasi pathogen dengan peningkatan darah dan aliran limfe, penurunan epitelisasi, peningkatan suhu tubuh oleh rangsangan hipotalamus. 2 Pantau tanda 9ital, perhatikan demam ringan menggigil, nadi dan pernafasan cepat, gelisah, peka, disorientasi. Easional= untuk mengetahui perubahan pasien. 7 @anti balutan secara sering dengan tehnik steril. Easional= dapat mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam luka dan mengurangi resiko transmisi infeksi pada orang lain. ' *arankan klien untuk tidak menyentuh area luka operasi. Easional= tanpa cuci tangan dan sarung tangan menambah resiko infeksi pada luka. 5 6njurkan klien untuk makan P Easional= untuk memperbaiki jaringan tubuh harus meningkatkan masukan protein dan karbohidrat serta hidrasi adekuat untuk transport 9askuler dari oksigen dan )at sampah. / olaborasi pemberian antibiotik. Easional= sebagai penghambat pertumbuhan dan pembunuh mikroorganisme pada luka, sehingga luka bersih dan terbebas dari infeksi.
7. onstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus sekunder terhadap efek anesthesia. a. ujuan lien mempunyai pola eliminasi fekal yang normal dengan kriteria mampu buang air besar dan bising usus normal. b. nter9ensi # Fbser9asi adanya distensi, nyeri, dan pembatasan pasien dalam melakukan mobilisasi. 2 *arankan klien untuk melakukan mobilisasi secara dini. Easional= gerak fisik miring kananLkiri merangsang eliminasi usus dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltic usus. 7 *arankan untuk makan makanan tinggi serat segera setelah peristaltic aktif kembali. Easional= diit seimbang tinggi serat merangsang peristaltic. ' *arankan klien minum banyak sesuai anjuran dokter. Easional= minum yang cukup perlu untuk mempertahankan pola 161 dan meningkatkan konsistensi feses.
'. mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan gerak a. ujuan Pasien dapat berakti9itas dengan nyaman dengan kriteria hasil menunjukkan mobilitas yang aman, meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian t ubuh yang sakit.
b. nter9ensi # 1erikan akti9itas yang disesuaikan dengan pasien. Easional= mobilitas yang dipaksakan dapat memperberat keadaan. 2 6njurkan pasien untuk berakti9itas sehari-hari dalam keterbatasan pasien. Easional= Partisipasi pasien akan meningkatkan kemandirian pasien. 7 6njurkan keluarga dalam melakukan meningkatkan kemandirian pasien.
DAFA &*%AKA
#. Kapita Selekta Kedokteran. ?disi . >edica 6esculaplus < . #$$%. 2. Keperaatan Medikal !edah. *+earingen. ?disi . ?@. 200#. 7. Keperaatan Medikal !edah. harlene &. Eee9es, 1ayle Eou, Eobin !ockhart. Penerjemah &oko *etyono. Penerbit *alemba >edia. ?disi . 2002. '. Kumpulan Kuliah "lmu !edah. 1agian 1edah *taf Pengajar . < . 5.
1runner dan *uddarth. 200#. epera+atan >edikal 1edah ?disi % :olume 2. &akarta = Penerbit 1uku edokteran ?@