LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
HIL (HERNIA INGUINALIS LATERALIS) LATERALIS) DI RUANGAN BEDAH RUMAH SAKIT Dr. ACHMAD MOCHTAR (RSAM) BUKITTINNGI
Oleh : AULIANI ANNISA FEBRI 161!"11#" PRECEPTOR CLINIC
(
PRECEPTOR ACADEMIC
)
(
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERINTIS PADANG TAHUN #"16$#"1%
)
LAPORAN PENDAHULUAN HERNIA INGUINALIS LATERALIS KONSEP MEDIS A. Penger Pengertia tian n Hernia adalah suatu penonjolan isi suatu rongga melalui pembukaan
yang abnormal atau kelemahannya suatu area dari suatu dinding pada rong rongga ga dima dimana na ia teri terisi si seca secara ra norm normal al (Lew (Lewis is,S ,SM, M, 2007 2007! ! He Herrnia nia inguinalis
adalah
hernia
yang
melalui
anulus
inguinalis
inter internu nus"l s"late atera ralis lis menel menelusu usuri ri kanal kanalis is inguin inguinali alis s dan dan keluar eluar rong rongga ga abdomen melalui anulus inguinalis e#terna"medialis (Mansjoer $,dkk 2000! Hernia inguinalis adalah prolaps sebagian usus ke dalam anulus inginalis di atas kantong skrotum, disebabkan oleh kelemahan atau kegaga egagalan lan menu menutu tup p yang yang bersi bersi%at %at kon kongen genita ital! l!
( &ecily &ecily L! L! 'et, 'et,
200)! Hernia Hernia *nguinalis adalah suatu penonjolan penonjolan kandungan kandungan ruangan ruangan tub tubuh
melalu alui
dind inding
(*gnata+icus,dkk 200)! B. Anatomi Anatomi Fiio!og Fiio!ogii
yang ang
dalam
keadaan aan
norm ormal
ter tertutu tutup p
LAPORAN PENDAHULUAN HERNIA INGUINALIS LATERALIS KONSEP MEDIS A. Penger Pengertia tian n Hernia adalah suatu penonjolan isi suatu rongga melalui pembukaan
yang abnormal atau kelemahannya suatu area dari suatu dinding pada rong rongga ga dima dimana na ia teri terisi si seca secara ra norm normal al (Lew (Lewis is,S ,SM, M, 2007 2007! ! He Herrnia nia inguinalis
adalah
hernia
yang
melalui
anulus
inguinalis
inter internu nus"l s"late atera ralis lis menel menelusu usuri ri kanal kanalis is inguin inguinali alis s dan dan keluar eluar rong rongga ga abdomen melalui anulus inguinalis e#terna"medialis (Mansjoer $,dkk 2000! Hernia inguinalis adalah prolaps sebagian usus ke dalam anulus inginalis di atas kantong skrotum, disebabkan oleh kelemahan atau kegaga egagalan lan menu menutu tup p yang yang bersi bersi%at %at kon kongen genita ital! l!
( &ecily &ecily L! L! 'et, 'et,
200)! Hernia Hernia *nguinalis adalah suatu penonjolan penonjolan kandungan kandungan ruangan ruangan tub tubuh
melalu alui
dind inding
(*gnata+icus,dkk 200)! B. Anatomi Anatomi Fiio!og Fiio!ogii
yang ang
dalam
keadaan aan
norm ormal
ter tertutu tutup p
tot-otot dinding perut dibagi empat yakni musculus rectus abdominis, musc muscul ulus us,,
obli. bli.us us
abdo abdomi mini nis s
inte interrnus, nus,
musc muscul ulus us
tran trans+ s+er ersu sus s
abdomini abdominis! s! /anal /analis is inguina inguinalis lis timbul timbul akibat akibat descensu descensus s testicul testiculoru orum, m, dimana testis tidak menembus dinding perut melainkan mendorong dinding +entral perut ke depan! Saluran ini berjalan dari kranio-lateral ke medio-kaudal, sejajar ligamentum inguinalis, panjangnya 1 ) cm ('runner Suddarth, 2034! /ana /analis lis ingui inguinal nalis is diba dibatas tasii di krani kraniola olate teral ral oleh oleh anul anulus us ingui inguina nalis lis internus yag merupakan bagian terbuka dari %asia trans+ersalis dan aponeurosis muskulus trans+ersus abdominis di medial bawah, di atas tuberk tuberkulum ulum pubik pubikum! um! /anal /anal ini dibatas dibatasii oleh oleh anulus anulus ekstern eksternus! us! $tap $tap ialah aponeurosis muskulus ablikus eksternus dan didasarnya terdapat ligamentum inguinal! /anal berisi tali sperma serta sensitibilitas kulit regio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit, tungkai atas bagian proksimedial (Martini, H 2003! 5alam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur! 6ada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih +ertikal! Sebaiknya bila otot otot dind dindin ing g peru perutt berk berkon ontr trak aksi si kana kanali lis s ingu inguin inal alis is berj berjal alan an lebi lebih h trans+ersal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis! 6ada orang yang sehat ada tiga mekanis mekanisme me yang yang dapat dapat mencega mencegah h terjadin terjadinya ya hernia hernia inguinal inguinalis is yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur muskulus oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika etika berk berkontra ontraksi ksi dan dan adan adanya ya %asia %asia trans+ trans+ers ersal al yang yang kuat uat yang yang menutupi triganum hasselbaeh yang umumnya hampir tidak berotot
sehingga adanya gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis (Martini, H 2003! ". K!ai#$ai Hernia inguinalis , terdiri dari 2 macam yaitu 3! Hernia inguinalis indirect atau disebut juga
hernia
inguinalis
lateralis yaitu hernia yang terjadi melalui cincin inguinal dan mengikuti saluran spermatik melalui kanalis inguinalis (Lewis,SM, 200! 2! Hernia inguinalis direct yang disebut juga hernia inguinalis medialis yaitu hernia yang menonjol melalui dinding inguinal posterior di area yang mengalami kelemahan otot melalui trigonum hesselbach bukan
melalui
kanalis,
biasanya
terjadi
pada
lanjut
usia
(*gnata+icus,dkk 200)! D. Etio!ogi Menurut
'lack,8
dkk
(2002!Medical
Surgical
Nursing, edisi
6ensyl+ania 9!' Saunders, penyebab hernia inguinalis adalah 3! /elemahan otot dinding abdomen! a! /elemahan jaringan b! $danya daerah yang luas diligamen inguinal c! :rauma 2! 6eningkatan tekanan intra abdominal! a! besitas b! Mengangkat benda berat c! Mengejan ; /onstipasi d! /ehamilan e! 'atuk kronik %! Hipertropi prostate !
)!
:erjadinya hernia disebabkan oleh dua %aktor yang pertama adalah %actor kongenita lyaitu kegagalan penutupan prosesus vaginalis pada waktu kehamilan yang dapat menyebabkan masuknya isi rongga pertu melalui kanal isinguinalis, %aktor yang kedua adalah %aktor yang dapat seperti hamil, batukkronis, pekerjaan mengangkat benda berat dan %actor usia, masuknya isi rongga perut melalui kanal ingunalis, jika cukup panjang maka akan menonjol keluar dari anulus ingunalis ekstermus! $pabila hernia ini berlanjut tonjolan akan
sampai ke
skrotum karena kanalinguinalis berisi tali sperma pada laki-laki,
sehingga menyebakan hernia! Hernia ada yang dapat kembali secara spontan maupun manual juga ada yang tidak dapat kembali secara spontan ataupun manual akibat terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali! /eadaan ini akan mengakibatkan kesulitan untuk berjalan atau berpindah sehingga akti+itas akan terganggu! 8ika terjadi penekanan terhadap cincin hernia maka isi hernia akan mencekik sehingga terjadi hernia strangulate yang akan menimbulkan gejala illeus yaitu gejala abstruksi usus sehingga menyebabkan peredaran
darah terganggu yang akan menyebabkan kurangnya suplai oksigen yang bisa menyebabkan Iskemik ! *si hernia ini akan menjadi nekrosis! /alau kantong hernia terdiri atas usus dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local atau prioritas
jika terjadi
hubungan dengan rongga perut! bstruksi usus juga menyebabkan penurunan peristaltic usus yang bisa menyebabkan konstipasi! 6ada keadaan strangulate akan timbul gejala illeus yaitu perut kembung, muntah dan obstipasi pada strangulasi nyeri yang timbul lebih berat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi merah!
PAT%A& PRE OPERASI
%aktor congenital (kegagalan penutpan prosesus +aginalis pada waktu kehamilan
6eningkatan tekanan intra abdomen
Masuknya isi rongga perut malalui kanalis
8ika cukup panjang akan menonjol keluar dari analus
:onjolan akan sampai ke
hernia :idak dapat timbul secara :indak
5apat timbul secara spontan (manual 6ost operasi $danya luka
System
/eseimbang ancairan
/ekurangan +olume
6enuruna n %ungsi
5iskontinuitas jaringan
6erawatan luka yang @esiko
5e>cit cairan
nyeri
=utrisi ina dekuat
/ebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh /urang /urang
?angguan integritas
/etidaknyama nan"keterbata san gerak
$kti>tas
*mobilitas >sik
PAT%A& POST OPERASI
6ro#imal prosesus +aginalis ?agal menutup Membentuk kantung hernia 6embedahan @esiko nyeri
Sumber: William&Wilkins. 2012 dan Price, Sylvia A. 2012 F. MANIFESTASI KLINIS Tan'a 'an Gea!a $da benjolan pada daerah selangkangan " kemaluan " lipat paha! =yeri pada saat mengejan, mengangkat benda! Mual dan kembung! :idak Aatus " '$' - 'enjolan dilipat paha yang timbul hilang! Muncul saat penderita
berdiri, batuk, bersin, mengedan atau mengangkat barang berat -
dan menghilang saat penderita berbaring! =yeri disertai muntah timbul bila terjadi strangulasi!
G. KOMPLIKASI 3! Muntah! 2! 6erdarahan! ! Shok! )! /embung! 4! @adang paru! B! @etensio urine! H. PEMERIKSAAN PENUN*ANG 1.
inkarserasi
atau
5apat menyatakan adanya kengerasan material pada apendiks (fekalit , ileus terlokalisis! 2! rinalisis Munculnya bakteri yang mengidenti>kasi in%eksi! ! Clektrolit /etidakseimbangan
akan
menunggu
%ungsi
organ,
misalnya
penurunan kalium akan mempengaruhi kontraktilitan otot jantung, mengarah kepada penurunan curah jantung! )! $?5 ($nalisa ?as 5arah Menge+aluasi status perna%asan terakhir! 4! C&? (!lektrocardiograf 6enemuan akan sesuatu yang tidak normal membutuhkan prioritas perhatian untuk memberikan anestesi! B! 6emeriksaan Laboratorium! 7! 6emeriksaan darah lengkap! I. PENATALAKSANAAN +. /onser+ati% a! *stirahat di tempat tidur dan menaikkan bagian kaki, hernia
ditekan
secara
perlahan
menuju
abdomen
(reposisi,
selanjutnya gunakan alat penyokong! b! 8ika suatu operasi daya putih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah 4 menit di e+aluasi kembali! c! &elana penyangga d! *stirahat baring e! 6engobatan dengan pemberian obat penawar nyeri, misalnya $setamino%en, antibiotic untuk membasmi in%eksi, dan obat pelunak tinja untuk mencegah sembelit! %! 5iet cairan sampai saluran gastrointestinal ber%ungsi lagi, kemudian makan dengan gii seimbang dan tinggi protein untuk mempercepat sembelit dan mengedan selama '$', hindari kopi kopi, teh, coklat,
cola,
memperburuk gejala-gejala! 2! 6embedahan (perati%
minuman beralkohol
yang dapat
a! Herniaplasty memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang! b! Herniatomy pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebas kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit ikat setinggi lalu dipotong! c! Herniorraphy mengembalikan isi kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka dengan menjahit pertemuan trans+ersus internus dan muskulus ablikus internus abdominus ke ligamen inguinal!
KONSEP ASUHAN KEPERA%ATAN A. PENGKA*IAN 3! $namnesa! a! 'iodata terdiri dari nama lengkap, jenis kelamin, umur,
penanggung jawab, pekerjaan, pendidikan, agama, alamat, suku bangsa! b! @iwayat /esehatan 3 /eluhan utama 2 @iwayat kesehatan sekarang @iwayat kesehatan masa lalu 6enyakit (masa kanak-kanak, penyakit yang terjadi secara berulang-ulang, operasi yang pernah dialami
$lergi /ebiasaan (merokok, minum kopi, dll! ) @iwayat kesehatan keluarga rang tua, Saudara kandung, $nggota keluarga lain! sik a! /eadaan Dmum! b! :anda-tanda +ital :ekanan 5arah, Suhu, =adi, @espirasi! c! Sistem 6encernaan 'entuk bibir, lesi mukosa mulut, kelengkapan gigi, muntah, kemampuan menelan, mengunyah, bentuk peut, 'D, distensi abdomen, dll! d! Sistem 6erna%asan /esimetrisan hidung, perna%asan cuping hidung, de%ormitas, bersin, warna mukosa, perdarahan, nyeri sinus, bentuk dada, kesimetrisan, nyeri dada, %rekwensi perna%asan, jenis perna%asan, bunyi na%as, dll! e! Sistem cardio+askuler /onjungti+a anemis"tidak, akral dingin"hangat, &@:, 8E6, bunyi jantung, tekanan darah, pembesaran jantung, &yanosis, dll! %! Sistem integumen 9arna kulit, turgor kulit, temperatur, luka"lesi, kebersihannya, integritas, perubahan warna, keringat, eritema, kuku, rambut (kebersihan, warna, dll! g! Sistem persyara%an :ingkat kesadaran, kepala
ukuran,
kesimetrisan,
benjolan,
ketajaman mata, pergerakan bola mata, kesimetrisan, reAek kornea, reAek pupil, ner+us 3 s!d! 32, kaku kuduk, dll! h! Sistem endokrin 6ertumbuhan dan perkembangan >sik, proporsi dan posisi tubuh, ukuran kepala dan ekstremitas, pembesaran kelaenjar tyroid, tremor ekstremitas, dll! i! Sistem muskuloskeletal
@entang gerak sendi, gaya berjalan, posisi berdiri, @M, kekuatan otot, de%ormitas, kekakuan pembesaran tulang, atro>, dll! j! Sistem reproduksi Laki-laki penis skrotum, testis, dll! 6erempuan pembengkakan benjolan, nyeri, dll! k! Sistem perkemihan 8umlah, warna, bau, %rekwensi '$/, urgensi, dysuria, nyeri pinggang, inkontinensia, retensi urine, dll! ! 6emeriksaan penunjang Laboratorium @ontgen )! :herapi
B. DIAGNOSA
3! =yeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan! 2! Hambatan mobilitas >sik berhubungan dengan keterbatasan gerak! ! /erusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka insisi! )! /ebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan de>cit cairan! 4! /ekurangan
+olume
cairan
berhubungan
dengan
system
irigasi"drainase ! B! @esiko in%eksi berhubungan dengan proses in+asi kuman! 7! /urangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya in%ormasi mengenai penyakitnya! ". INTER,ENSI No Diagnoa
NO"
NI"
N-eri A$t/Kroni
Hai! 3 NO" Inter4eni NI" +. N$%# (engka"ian Fa0tor -ang :ingkat ?unakan laporan dari pasien 1er21ngan kenyamanan tingkat sendiri sebagai pilihan pertama A$t persepsi positi% untuk mengumpulkan in%ormasi $gen-agen terhadap kemudahan pengkajian penyebab cedera F >sik psikologis Minta pasien untuk menilai nyeri biologis, kimia, >sik 6engendalian dengan skala 0-30! dan psikologis nyeri tindakan ?unakan bagan alir nyeri untuk Kroni indi+idu untuk mementau peredaan nyeri oleh /etunadayaan mengendaikan nyeri analgesic dan kemungkinan e%ek >sik atau psikososial :ingkat nyeri sampingnya kronis (mis! /anker keparahan nyeri yang /aji dampak agama, budaya dan metastasis, cedera dapat diamati atau kepercayaan, dan lingkungan neurologis, arthritis dilaporkan terhadap nyeri dan respon pasien Bataan $ara$teriti$ &u"uan'criteria hasil 5alam mengkaji nyeri pasien, A$t Memperlihatkan gunakan kata-kata yang sesuai usia Sub"ektif# pengendaian nyeri, dan tingkat perkembangan pasien Mengungkapkan yang dibuktikan oleh Manajemen nyeri secara +erbal atau indicator sebagai lakukan pengkajian nyeri secara melaporkan nyeri berikut komprehensi% meliputi lokasi, dengan isyarat 3! :idak pernah karakteristik, awitan dan durasi, $b"ektif# 2! 8arang %rekuensi, kualitas, intensitas atau 6osisi untuk ! /adang-kadang keparahan nyeri dan %actor mengindari nyeri )! Sering presipitasinya 6erubahan tonus 4! Selalu bser+asi isyarat non+erbal Menunjukan otot dengan rentang ketidaknyamanan, khususnya pada lemas sampai tidak tingkat nyeri, yang mereka yang tidak mampu bertenaga dibuktikan oleh berkomunikasi e%ekti% @espon autonomic indicator sebagai (enyuluhan untuk pasien'keluarga berikut misalnya diaphoresis, Sertakan dalam instruksi 3!Sangat berat perubahan tekanan pemulangan pasien obat khusus 2!'erat darah, pernapasan yang harus diminum, %rekuensi, !Sedang atau nadi, dilatasi pupil %rekuensi pemberian, kemungkinan )!@ingan 6erubaan selera e%ek samping, kemungkinan interaksi 4!:idak ada makan obat, kewaspadaan khusus saat memperlihatkan 6erilaku distraksi mengkonsumsi obat tersebut dan teknik relaksasi secara missal, mondar-mandir, nama orang yang harus dihubungi indi+idual yang e%ekti% mencari orang atau bila mengalami nyeri membandel! untuk mencapai akti>tas lain, akti+itas *nstruksikan pasien untuk kenyamanan berulang mengin%ormasikan pada perawat jika mempertahankan 6erilaku ekspresi% peredaan nyeri tidak dapat dicapai nyeri pada G!atau missalF gelisah, *n%ormasikan kepada pasien •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
merintih, menangis, kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela napas panjang 9ajah topengF nyeri 6erilaku menjaga atau sikap melindungi kelompok otot yang terlibat 6erubahan pola tidur 9ajah topeng 6erilaku melindungi *ritabilitas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• • • •
•
• •
• • • •
kurang (dengan skala tentang prosedur yang dapat 0-30 meningkatkan nyeri dan tawarkan melaporkan strategi koping yang ditawarkan 6erbaiki kesalahan persepsi kesejahteraan >sik dan psikologis tentang analgesic narkotik atau mengenali %actor oploid (resiko ketergantungan atau o+erdosis penyebab dan Manajemen nyeri menggunakan tindakan untuk 'erikan in%ormasi tentang nyeri, memodi>kasi %actor seperti penyebab nyeri, berapa lama tersebut akan berlangsung, dan antisipasi melaporkan nyeri ketidaknyamanan akibat prosedur kepada pelayan $jarkan penggunaan teknik kesehatan non%armakologi (relaksasi, distraksi, melaporkan pola terapi tidur yang baik Aktivitas kolaboratif /elola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (missal, setiap ) jam selama B jam atau 6&$ Manajemen nyeri ?unakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu (era)atan dirumah *nter+ensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah $jarkan klien dan keluarga untuk meman%aatkan teknologi yang diperlukan dalam pemberian obat ntuk bayi dan anak*anak 9aspadai bahwa sama halnya dengan orang dewasa, bayi pun sensiti+e terhadap nyeri, gunakan anastetik topical sebelum melakukan pungsi +ena, untuk bayi baru lahir gunakan sukrosa oral
•
•
•
•
• •
•
•
•
•
• • • •
•
•
6erilaku protekti% 6enurunan interaksi ?elisah 'er%okus pada diri sendiri @espons yang dimediasi oleh sara% simpatis (mis! Suhu, dingin, perubahan posisi tubuh, dan hipersensiti+itas 6erubahan ''
Ham1atan Fii$ 5.
•
Mo1i!ita Hai! 3 NO"
Dntuk mengkaji nyeri pada anak yang masih kecil, gunakan skala nyeri wajah atau skala nyeri bergambar lainnya
Inter4eni NI"
&u"uan atau criteria Fa0tor -ang evaluasi 1er1ngan Memperlihatkan 6engkajian merupakan proses yang perubahan kontinu untuk menentukan tingkat mobilitas, yang metabolism sel per%orma hambatan mobilitas pasien! dibuktikan oleh indeks masa indicator sebagai tubuh diatas persentil Aktivitas kepera)atan tingkat 1 berikut ke-74 sesuai usia /aji kebutuhan terhadap bantuan gangguan eksterm gangguan kogniti% 3! 2! berat pelayanan kesehatan dirumah dan kepercayaan ! sedang kebutuhan terhadap peralatan budaya terkait )! ringan pengobatan yang tahan lama akti+itas sesuai usia 4! tidak mengalami $jarkan pasien tentang dan penurunan gangguan pantau penggunaan alat bantu kekuatan kendali atau 6asien akan mobilitas massa otot memperlihatkan $jarkan dan bantu pasien dalam keadaan alam penggunaan alat bantu proses berpindah perasaan depresi atau secara benar dengan @ujuk keahli terapi >sik untuk ansietas pengawasan program latihan keterlambatan meminta bantuan 'erikan penguatan positi% selama perkembangan untuk akti+itas mobilitas akti+itas ketidaknyamanan jika perlu 'antu pasien untuk intoleransi melakukan menggunakan alas kaki antiselip yang akti+itas akti+itas kehidupan mendukung untuk berjalan danpenurunan sehari-hari secara 6engaturan posisi (=*& kekuatan pertahanan mandiri dengan alat $jarkan pasien bagaimana kaku sendi atau bantu menggunakan postur dan mekanika kontraktur menyangga berat tubuh yang benar pada saat de>siensi badan melakukan aktii+tas pengetahuan tentang
•
•
•
•
• •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
•
•
•
nilai akti+itas >sik berjalan dengan 6antau ketepatan pemasangan kurang dukungan menggunakan langkahtraksi lingkungan >sik atau langkah yang benar sosial berpindah dari keterbatasan dank e kursi atau dari Aktivitas kepera)atan tingkat + /aji kebutuhan belajar pasien ketahanan kursi kardio+askular menggunakan /aji terhadap kehutuhan bantuan hilangnya kursi roda secara e%ekti% layanan kesehatan dari lembaga integritas struktur kesehatan dirumah dan alat tulang kesehatan yang tahan lama N$%# medikasi $mbulasiF $jarkan dan dukung pasien kemampuan untuk gangguan dalam latihan @M akti% atau pasi% berjalan dari satu untuk mempertahankan atau musculoskeletal tempat ketempat lain meningkatkan kekuatan dan gangguan secara mandiri atau ketahanan otot neuromuscular dengan alat bantu *nstruksikan dan dukung pasien nyeri $mbulasi kursi untuk menggunakan trapee atau program rodaF kemampuan untuk pemberat untuk meningkatkan serta pembatasan berjalan dari satu mempertahankan kekuatan pergerakan tempat ketempat lain ekstremitas atas keengganan untuk dengan kursi roda $jarkan tehnik ambulasi dan memulai pergerakan /eseimbanganF berpindah yang aman gaya hidup yang kemampuan untuk *nstruksikan pasien untuk kurang gerak atau mempertahankan menyangga berat badannya disuse atau melemah keseimbangkan postur *nstruksikan pasien untuk malnutrisi tubuh mempertahankan kesejajaran tubuh gangguan sensori 6er%orma mekanika yang benar pers tubuhF tindakan indi+idu ?unakan ahli terapi >sik dan untuk mempertahankan okupasi sebagai suatu sumber untuk Bataan kesejajaran tubuh yang mengembangkan perencanaan dan $ara$teriti$ sesuai dan untuk mempertahankan atau meningkatkan penurunan waktu mencegah peregangan mobilitas reaksi otot skeletal 'erikan penguatan positi% selama kesulitan ?erakan akti+itas membolak-balik posisi terkoordinasiF $wasi seluruh upaya mobilitas tubuh kemampuan otot untuk dan bantu pasien, jika perlu asik dengan bekerjasama secara ?unakan sabuk penyokong saat akti+itas lain sebagai +olunteer dalam memberikan bantuan ambulasi atau pengganti gerak menghasilkan suatu perpindahan dispnea saat gerakan yang terarah berakti+itas 6ergerakan sendi perubahan cara akti% (sebutkan berjalan sendinyaF rentang Aktivitas kepera)atan tingkat dan pergerakan •
•
•
•
•
•
•
• •
•
• •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
menentak keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampila n motorik halus keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar keterbatasan rentang pergerakan sendi tremor yang diindikasi oleh pergerakan ketidak stabilan poetur tubuh melambatnya pergerakan gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi
•
•
•
pergerakan sendiGGG akti% dengan gerakan atas inisiati% sendiri MobilitasF kemampuan untuk bergerak secara terarah dalam lingkungan sendiri dengan atau tanpa alat bantu
•
•
•
•
•
• •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
:entukan tingkat moti+asi pasien untuk mempertahankan atau megambalikan mobilitas sendi dan otot ?unakan ahli terapi >sik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas 5ukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realitas 'erikan penguatan positi% selama akti+itas 'erikan analgesic sebelum memulai latihan >sik 6enguatan posisi (=*& 6antau pemasangan alat traksi yang benar Letakkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar $tur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar Letakkan pasien pada posisi terapeutik Dbah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam, berdasarkan jadwal spese>k Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien 5ukung latihan @M akti% datau pasi% jika perlu (era)atan dirumah /aji lingkungan rumah terhadap kendala dalam mobilitas @ujuk untuk mendapat layanan kesehatan dirumah @ujuk ke layanan >sioterapi untuk memperoleh latihan kekuatan, keseimbangan dan cara berjalan @ujuk kelayanan ke terapi
•
•
Kera$an K!it 6.
okupasi untuk alat bantu $njurkan untuk berlatih bersama anggota keluarga atau teman $jarkan cara bangun dari tempat tidur secara perlahan
Integrita Hai! 3 NO" Inter4eni NI" &u"uan dan criteria Lihat juga akti+itas perawatan pada evaluasi Fa0tor -ang Menunjukkan resiko kerusakan integritas kulit 1er1ngan integritas jaringan kulit dan membrane mukosa, (engka"ian !ksternal lingkungan/ kaji %ungsi alat-alat, seperti alat serta penyembuhan at kimia luka primer dan penurunan tekanan /elembaban sekunder, yang perawatan area insisi (=*& Hipertermia dibuktikan oleh inspeksi adanya kemerahan, Hipotermia indicator sebagai pembengkakan atau tanda-tanda sik 4! tidak ada tersebut @adiasi gangguan lokasi, luas dan kedalaman menunjukkan adanya dan karakter eksudat, Internal somatic/ penyembuhan luka termasuk kekentalan, warna dan bau 6erubahan status primer, yang dibuktikan ada atau tidaknya granulasi atau cairan oleh indicator sebagai epitelialisasi 6erubahan berikut ada atau tidaknya jaringan pigmentasi 3! tidak ada nekrotik! 5eskripsikan warna, baud an 6erubahan turgor 2! sedikit banyaknya cit imunologis menunjukkan pembentukan saluran sinus ?angguan rutinitas perawatan kulit sirkulasi atau perawatan luka penyuluhan untuk pasien dan keluarga ?angguan status yang optimal ajarkan perawatan luka insisi metabolic drainase purulen pembedahan, termasuk tanda dan ?angguan sensasi atau bau luka minimal gejala in%eksi, cara mempertahankan 6enonjolan tulang tidak ada lepuh luka insisi tetap kering saat mandi, atau maserasi pada dan mengurangi penekanan pada 0actor perkembangan kulit •
•
• •
•
• • •
•
• •
•
• •
•
•
•
•
•
•
•
• •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
•
•
Dsia eksterm muda atau tua
nekrosis, selumur, area insisi tersebut lubang, perluasan luka kejaringan dibawah aktivitas kolaboratif konsultasikan pada ahli gii kulit, atau pembentukan saluran sinus berkurang tentang makanan tinggi protein, atau tidak ada mineral, kalori dan +itamin eritema kulit dan konsultasikan pada dokter eritema disekitar luka tentang implementasi pemberian minimal makanan dan nutrisi enteral atau parenteral untuk meningkatkan N$%# @espon alergi potensi penyembuhan luka rujuk ke perawat terapi setempatF tingkat keparahan enterostma untuk mendapatkan hipersensiti>tas imun bantuan dalam pengkajian, penemuan setempat terhadap derajat luka, dan dokumentasi antigen lingkungan perawatan luka atau kerusakan kulit tertentu perawatan luka (=*& gunakan $kses unit :C=S untuk meningkatkan proses hemodinamikaF penyembuhan luka, jika perlu keber%ungsian area akses dialysis aktivitas lain *ntegritas jaringan e+luasi tindakan pengobatan kulit dan membrane atau pembalutan topika yang dapat mukosaF keutuhan meliputi balutan hidrokoloid, balutan struktur dan %ungsi hidro>lik, balutan absorgen dan >siologis normal kulit sebagainya dan membrane mukosa laukan perawatan luka atau kulit 6enyembuhan secara rutin seperti luka primerF tingkat ubah dan atur posisi pasien regenerasi sel dan secara sering jaringan setelah pertahankan jaringan sekitar penutupan yang terbebas dari drainase dan disengaj kelembaban yang berlebihan 6enyembuhan lindungi pasien dari kontaminasi luka sekunderF tingkat %eses atau urin regenerasi sel dan lindungi pasien dari ekskresi luka jaringan pada luka lain dan slang drain pada luka terbuka bersihkan dan balut luka area pembedahan menggunakan prinsip steril atau tindakan asepsisi medis berikut, jika perlu gunakan satung tangan sekali pakai
•
•
Bataan $ara$teriti$ $b"ektif /erusakan pada lapisan kulit /erusakan pada permukaan kulit *n+asi struktur tubuh
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• • •
•
•
•
•
•
bersihkan area insisi dari area bersih ke kotor menggunakan satu kasa atau satu sisi kasa pada setiap usapan bersihkan area sekitar jahitan atau staples dengan menggunakan lidi kapas steril bersihkan sekitar ujung drainase, bergerak dengan gerakan berputar dari pusat keluar gunakan paparat antiseptic, sesuai program ganti balutan pada inter+al waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka sesuai program perawatan luka (=*& lepaskan palutan dan plester bersihkan dengan salin normal atau pembersih nontoksik, jika perlu tempatkan area luka pada bak khusus, jika perlu lakukan perawatan ulkus kulit, jika perlu atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka, jika perlu lakukan perawatan pada area in%use *E, jalur hiskman atau jalur +ena sentral, jika perlu lakukan masase siarea sekitar luka untuk merangsang sirkulasi
(era)atan dirumah tindakan diatas tepat diterapkan pada perawatan dirumah lakukan manajemen kasus atau rujuk pada perawatan ahli peratawan luka atau perawatan ostomi jika perlu sue+eilens kulit (=*& anjurkan anggota keluarga dan pemberi asuhan untuk mengamati tanda kerusakan kulit, jika perlu perawatan luka (=*& ajarkan prosedur perawatan luka kepada
•
•
•
•
pasien atau anggota keluarga
7.
Keti'a$eim1angan Hai! 3 NO" ntrii $rang 'ari N$%# $e1t2an t12 Selera makanF Fa0tor -ang keinginan untuk makan 1er1ngan ketika dalam keadaan /etidak mampuan sakit atau sedang untuk menelan atau menjalani pengubatan mencerna makanan 6embentukan pola atau menyerap menyusu bayiF bayi nutrient akibat %actor melekat ked an biologis, psikologis menghisap dari atau ekonomi payudara ibu untuk termasuk beberapa memperoleh nutrisi contoh non nanda selama tiga minggu berikut pertama menyusui /etergantungan at Status giiF tingkat kimia ketersediaan at gii 6enyakit kronis untuk memenuhi /esulitan mengunyah kegiatan metabolic Status gii pengukuran atau menelan biokimiaF komponen dan
•
•
•
• •
•
•
• • •
•
•
•
• • •
•
•
•
• • •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inter4eni NI" (engka"ian :entukan moti+asi pasien untuk mengubah kebiasaan makan 6antau nilai laboratotium, khususnya trans%erin, albumin, dan elektrolit Manajemen nutrisi /etahui makanan kesukaan pasien :entukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi 6antau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan :imbang pasien pada inter+al yang tepat (enyuluhan untuk pasien'keluarga $jarkan metode untuk perencanaan makan $jarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang berii dan tidak mahal Manajemen nutrisi berikan in%ormasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya Aktivitas kolaboratif 5iskusikan dengan ahli gii dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang mengalami ketidakadekuatak asupan protein 5iskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi na%su makan, makanan lengkap, pemberian makanan melaui selang, atau nutrisi parenteral total agar asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan @ujuk kedokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi @ujuk ke program gii dikomunitas yang tepat jika pasien tidak dapat memenuhi asupan nutrisiyang adekuat Manajemen nutrisiF tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gii
•
•
•
•
nanda berikut tubuhF tingkat 'erat badan kurang kesesuaian berat badan, otot, dan lemak dengan dari 20I atau lebih tinggi badan, rangka dibawah berat badan tubuh, jenis kelamin dan ideal untuk tinggi usia! badan dan rangka &u"uan atau criteria hasil tubuh Memperlihatkan status $supan makanan gii asupan makanan kurang dari kebutuhan dan cairan, yang metabolic, baik kalori dibuktikan oleh total maupun at gii indicator sebagai tertentu berikut /ehilangan berat baan dengan asupan 3! tidak adekuat makanan yang adekuat 2! sedikit adekuat Melaporkan asupan! cukup adekuat makanan yang tidak )! adekuat adekuat kurang dari4! sangat adekuat 6asien akan @5$! mempertahankan berat Sub"ektif# badanG! /g ata /ram abdomen bertambahGkg padaG!! =yeri abdomen (tglnya Menolak makan menjelaskan komponen 6ersepsi gii adekuat ketidakmampuan mengungkapkan tekad untuk mencerna untuk mematuhi diet makan menoleransi diet yang Melaporkan perubahan dianjurkan sensasi rasa mempertahankan masa Melaporkan kurangnya tubuh dan berat badan makanan dalam batas normal Merasa cepat kenyang memiliki nilai setelah mengkonsumsi laboratorium dalam makanan batas normal $b"ektif# melaporkan tingkat 6embuluh kapiler energy yang adekuat rapuh 5iare atau steatore 'ukti kekurangan makanan /ehilangan rambut yang berlebihan 'ising usus hiperakti%
•
•
•
• •
•
•
• • • •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
•
•
•
•
•
•
•
jika diperlukan jumlah kalori, dan jenis at gii yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi! Aktivitas lain 'uat perencanaan makan sesuai dengan selera pasien 5ukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasienJ Suapi pasien jika perlu Manajemen nutrisi berikan pasien minuman dan kudapan bergii tinggi protein, tinggi kaori yang siap dikonsumsi dan ajarkan pasien tentang cara membuat jadwal makan jika perlu Ke!itan mengn-a2 'an mene!an (engka"ian /aji dan dokumentasi derajat kesulitan mengunyah dan menelan Aktivitas kolaboratif /onsultasikan dengan ahli terapi okupasi Aktivitas lain Kakinkan pasien dan berikan lingkungan yang tenang selama makan Siapkan kateter penghisap disamping tempat tidur dan alat pengisap selama makan, bila diperlukan Dbah posisi psien semi%owler atau %owler Letakkan makanan pada mulut yang tidak bermasalah untuk memudahkan menelan Manajemen nutrieiF anjurkan pasien untuk menggunakan gigi palsu Ma!/mnta2 (engka"ian *denti>kasi %actor pencetus mual muntah &atat warna, jumlah dan %rakuensi (enyuluhan untuk pasien dan keluarga *nstruksikan pasien agar menarik
•
•
• •
/urang in%ormasi"in%ormasi yang salah /urangnya minat terhadap makanan @ongga mulut terluka /elemahan otot yang ber%ungsi untuk menelan atau mnengunyah
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
napas dalam perlahan dan menelan secara sadar untuk mengurangi mua dan muntah Aktivitas kolaboratif 'erikan obat antiemetic atau analgetik sebelum makan sesuai dengan indikasi Aktivitas lain Minimalkan %actor yang dapat menimbulkan mual dan muntah, sebutkan %aktornya! :awarkan kain basah dingin untuk diletakkan diatas dahi atau dibelakang leher :awarkan hygiene mulut sebelum makan 'atasi diet untuk es batu dan air putih jika gejala parah, tingkatkan diet bila perlu Ke2i!angan e!era ma$an (engka"ian *denti>kasi %actor yang mempengaruhi kehilangan selera makan pasien Aktivitas lain 'erikan umpan balik positi% terhadap pasien yang menunjukkan selera makan 'erikan makanan yang sesuai dengan keadaan dan keinginan klien Manajemen nutrisi tawarkan kudapan jika perlu 'erikan makanan bergii, tinggi kalori dan ber+ariasi sesuai keinginan pasien Ganggan ma$an (engka"ian 6antau perilaku pasien yang berhubungan penurunan berat badan Aktivitas kolaboratif /onsultasikan pada ahli gii untuk menentukan asupan kalori harian klien yang dibutuhkan Laporkan kepada dokter jika pasien menolak makan
'ekerja sama dengan dokter , ahli gii dan pasien untuk merencenakan tujuan asupan dan berat badan @ujuk untuk memperoleh perawatan kesehatan jiwa, jika perlu Aktivitas lain 'HS6 dan mendukung dengan pasien /omunikasikan harapan terhadap kesesuaian asupan makanan dan cairan serta latihan >sik 6ertahankan makan pasien sesuai jadwal :emani pasien kekamar mandi sehabis makan dikhawatirkan pasien memuntahkan sengaja ?ali bersama keluarga pasien terhadap isu yng dapat mengurangi gangguan makan 5iskusikan keuntungan perilaku makan yang sehat dan dampak ketidakpatuhan (era)atan dirumah Semua inter+ensi diatas dapat diadaptasi untuk perawatan dirumah $pabila ada diagnosis depresi, rujuk kepelayanan kesehatan jiwa dirumah Inter4eni NI"
•
•
• •
•
•
•
•
•
•
Ke$rangan "airan 8.
,o!me Hai! 3 NO"
Fa0tor -ang 1er1ngan /ehilangan +olume cairan akti% /onsumsi alcohol yang berlebihan terus menerus /egagalan mekanisme pangaturan $supan cairan yang tidak adekuat
•
•
•
•
&u"uan dan criteria &atatan %okus dari inter+ensi ini adalah +olume cairan, walaupun beberapa evaluasi /ekurangan inter+ensi berhunganan denga asambasa +olume cairan akan teratasi, dibuktikan (engka"ian oleh Keeim1angan 6antau warna, jumlah dan e!e$tro!it 'an aam 1aa9 $eeim1angan %rekuensi kehilangan cairan bser+asi khususna terhadap 0airan, hi'rai -ang a'e$at , dan status kehilangan cairan yang tinggi nutrisi asupan elektrolit makanan dan cairan 6antau perdarahan yang adekuat *denti>kasi %actor pengaruh /eseimbangan terhadap bertambah buruknya elektrolit dan asam dehidrasi
•
•
•
• •
Bataan $ara$teriti$
•
Sub"ektif# Haus
basa akan dicapai, yang 6antau hasil laboratorium yang dibuktikan oleh rele+an dengan keseimbangan cairan indicator sebegai $b"ektif /aji adanya +ertigo atau 6erubahan status berikut hipotensi postural 3! gangguan eksterm mental /aji orientasi terhadap orang, berat 6enurunan turgor 2! tempat dan waktu ! sedang kulit dan lidah &ek arahan lanjut klien untuk )! ringan 6enurunan menentukan apakah penggantian 4! tidak ada haluaran urin cairan pada pasien sakit terminal gangguan 6enurunan tepat dilakukan 6asien akan pengisian +ena Manajemen cairan (=*& memiliki /ulit dan 6antau status hidrasi konsentrasi urin yang membrane mukosa :imbang berat badan setiap hari normal! Sebutkan nilai kering dan pantau kecenderungannya dasar berat jenis urin /ematokrit 6ertaruhkan keakuratan catatan memiliki Hb dan Ht meningkat asupan dan haluaran dalam batas normal Suhu tubuh untuk pasien meningkat (enyuluhan untuk pasien'keluarga memiliki tekanan 6eningkatan $njurkan pasien untuk +ena sentral dan %rekuensi nadi, mengin%ormasikan perawat bila kaus pulmonal dalam rentang penurunan :5, normal penurunan +olume dan Aktivitas kolaboratif tidak mengalami tekanan nadi Laporkan dan catat haluaran haus yang tidak normal /onsentrasi urin kurang dariG!ml memiliki meningkat Laporkan dan catat haluaran keseimbangan asupan 6enurunan berat lebih dariG!ml dan haluaran yang badan yang tiba-tiba Laporkan abnormalitas elektrolit seimbang dalam 2) jam /elemahan Manajemen cairan (=*& menampilkan $tur ketersediaan produk darah hidrasi yang baik untuk tran%usi, bila perlu memiliki asupan 'erikan ketentuan penggantian cairan oral atau nasogastrik berdasarkan haluaran, intra+ena yang adekuat sesuai dengan kebutuhan 'erikan terapi *E, sesuai program Hasil N$%# Keeim1angan Aktivitas lain e!e$tro!it 'an aam Lakukan oral hygiene sesering 1aaF keseimbangan mungkin elektrolit dan non :entukan jumlah cairan yang elektrolit dalam masuk dalam 2) jam, hitung asupan kompartemen intrasel yang diinginkan sepanjang si% siang, dan ekstrasel tubuh sore dan malam Keeim1angan 6astikan bahwa pasien terhidrasi •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
0airanF keseimbangan dengan baik sebelum pembedahan cairan dalam Dbah posisi pasien trendelenburg kompartemen intrasel atau tinggikan tungkai pasien bila dan ekstrasel tubuh hipotensi, kecuali dikontraindikasikan Hi'rai F Manajemen cairan(=*&F keadekuatan cairan :ingkatkan asupan oral, 8ika perlu yang adekuat dalam 6asang kateter urin, jika perlu kompartemen intrasel 'erikan cairan sesuai dengan dan ekstrasel tubuh kebutuhan Status nutrisi asupan makanan dan cairanF (era)atan dirumah jumlah makanan dan $njurkan pemberi asuhan cairan yang masuk keluarga tentang cara memantau kedalam tubuh selama asupan dan haluaran periode 2) jam $jarkan pemberi asuhan mengenai tanda komplikasi kekurangan +olume cairan dan kapan harus menghubungi layanan kesehatan $jarkan pemberi asuhan keluarga tentang cara memasang terapi intra+ena, jika memungkinkan •
•
• • • •
•
•
•
@isiko in%eksi :. • •
Hai! 3 NO"
Inter4eni NI"
Fa0tor rei$o &u"uan dan criteria (engka"ian 6enyakit kronis pantau tanda dan gejala in%eksi evaluasi 6enekanan
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• • • •
•
Malnutrisi $gen %armasi 6ecah ketuban /erusakan jaringan :rauma
oleh indicator sebagai berikut
•
jelaskan pada ppasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan resiko terhadap in%eksi instruksikan untuk menjaga personal hygiene jelaskan man%aat dan rasional serta e%ek samping imunisasi berikan pasien dan keluarga metode untuk mencatat imunisasi pengendalian in%eksi (=*&
3! tidak pernah 2! jarang ! kadang-kadang )! sering 4! selalu &ontoh lain pasien dan keluarga akan terbatas dari tanda dan gejala in%eksi 3! ajarkan pasien tehnik mencuci memperlihatkan tangan yang benar hygiene personal yang 2! ajarkan kepada pengunjung adekuat untuk mencuci tangan sewaktu masuk mengindikasikan dan meninggalkan ruang pasien status ?*, pernapasan, genitourinaria dan imun Aktivitas kolaboratif dalam batas normal ikuti protocol institusi untuk menggambarkan melaporkan suspek in%eksi atau kultur %actor yang menunjang positi% penularan in%eksi pengendalian in%eksi (=*& melaporkan tanda berikan terapi antibiotic, bila atau gejala in%eksi serta diperlukan mengikuti prosedur skrining dan Aktivitas lain pemantauan lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak N$%# menugaskan perawat yang sama 6engendalian untuk pasien lain yang mengalami resiko komunitas in%eksi dan memisahkan ruang penyakit menularF perawatan pasien dengan pasien yang tindakan komunitas terin%eksi untuk menghilangkan pengendalian in%eksi (=*& atau menurunkan penyebaran agen 3! bersihkan lingkungan dengan in%eksius yang benar setelah dipergunakan masingmengancam kesehatan masing pasien masyarakat 2! pertahankan tehnik isolasi, bila Status imunF diperlukan resistensi alami dan ! terapkan kewaspadaan uni+ersal dapatan yang bekerja )! batasi jumlah pengunjung, bila tepat terhadap antigen diperlukan •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
internal maupun eksternal /eparahan in%eksiF (era)atan dirumah $jarkan tindakan hygiene dasar tingkat keparahan in%eksi dan gejala seperti mencuci tangan, tidak berbagi terkait handuk, gelas , dll /eparahan in%eksi $jarkan metode mengolah, bayi baru lahirF tingkat menyiapkan, dan menyimpan keparahan in%eksi dan makanan yang aman gejala terkait selama 'antu pasien"keluarga untuk usia 2 tahun mengidenti>kasi %actor dilingkungan kehidupan mereka, gaya hidup atau praktik 6engendalian kesehatan yang meningkatkan risiko resiko 6MSF tindakan in%eksi personal untuk $jarkan keluarga bagaimana mencegah, membuang balutan luka yang kotor menghilangan atau dan sampah biologis lainnya mengurangi perilaku 8angan melakukan kunjungan yang berisiko rumah jika saudara sedang sakit menimbulkan 6MS @ujuk pasien dan keluarga 6enembuhan luka kelembaga sosial untuk membantu primerF tingkat menjaga kebersihan rumah dan nutrisi regegerasi sel dan 6engendalian in%eksi ajarkan jaringan setelah pasien dan keluarga mengenal tanda penutupan luka secara dan gejala in%eksi serta kapan harus sengaja melaporkan ke layanan kesehatan 6enyembuhan luka sekunderF tingkat regegerasi sel dan jaringan pada luka terbuka •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
;.
De#ieni Pengeta2an Fa0tor -ang 1er1ngan /eterbatasan kogniti% /esalahan dalam memahami in%ormasi yang ada /urang pengalaman /urang perhatian
Hai! 3 NO" N$%# 6engetahuan (sebutkan &u"uan ' criteria hasil &ontoh diagnosis de>siensi pengetahuan diet! Memperlihatkan pengetahuandietF yang dibuktikan oleh indicator sebagai sebagai berikut
Inter4eni $esiensi pengetahuan merupakan diagnosis yang luas, disini hanya akan dijelaskan secara secara umum! Lihat manual =*& untuk akti>tas keperawatan untuk inter+ensi tertentu! (engka"ian 6eriksa keakuratan umpan balik untuk memastikan bahwa pasien memahami program terapi dan in%ormasi lainnya
didalam belajar /urang kemampuan mengingat kembali /urang %amilier dengan sumber-sumber in%ormasi Bataan $ara$teriti$ Sub"ektif# Mengungkapkan masalah secara +erbal $b"ektif :idak mengikuti instruksi yang diberikan secara akurat 6er%orma uji tidak akurat 6erilaku yang tidak sesuai atau terlalu berlebihan (histeris, bermusuhan, agitasi atau apatis
3! 2! ! )! 4!
:idak ada :erbatas &ukup 'anyak Luas
yang rele+an 6enyuluhan indi+idual (=*& :entukan kebutuhan belajar pasien Lakukan penilaian pasien terhadap materi :entukan tingkat kemampuan pasien untuk mempelajari in%ormasi khusus :entukan moti+asi pasien untuk mempelajari in%ormasi tertentu /aji gaya belajar pasien (enyuluhan untuk pasien'keluarga 'erikan penyuluhan sesuai tingkat pemahaman pasien! Dlangi in%ormasi jika perlu ?unakan pendekatan berbagai cara, redemonstrasi dan berikan umpan balik +erbal dan tulisan 6enyuluhan indi+idu (=*& 'HS6 'angun kredibilitas sebagai guru, jika perlu :erapkan tujuan pembelajaran bersama yang realistis dengan pasien &iptakan lingkungan yang kondusi% untuk belajar 6ilih metode dan strategi penyuluhan yang sesuai 6ilih materi pengajaran yang sesuai 'eri penguatan terhadap perilaku yang sesuai $njurkan pasien untuk bertanya dan diskusi 5okumentasikan penyuluhan *kutsertakan keluarga atau orang terdekat, jika perlu Aktivitas kolaboratif 'eri in%ormasi tentang sumber-sumber komunitas yang dapat menolong pasien dalam mempertahankan program terapi 'uat rencana pengajaran multidisipliner yang terkoordinasi, sebutkan perencanaannya @encanakan penyesuaian dalam terapi
bersama pasien dan dokter untuk mem%asilitasi kemampuan pasien mengikuti program terapi Aktivitas lain 'erinteraksi dengan pasien dengan cara yang tidak menghakimi untuk mem%asilitasi pembelajaran (era)atan dirumah 6enyuluhan penting dilakukan, baik ditataran perawatan dirumah maupun ditatanan rumah sakit! Semua inter+ensi diatas dapat diadaptasi untuk perawatan dirumah &ari ruang yang sesuai didalam rumah untuk proses belajar mengajar /aji tingkat melek huru%, sesuaikan materi dan strategi yang diberikan 6ertimbangkan penggunaan +ideocon%erence atau telecon%erence dalam program computer
! D. IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Potter & Perry, 2010).
E. E&ALUASI Ealuasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang
sistematis dan teren!ana antara hasil akhir yang teramati dan tu"uan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap peren!anaan. Ealuasi dilakukan se!ara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. #ika hasil ealuasi menun"ukkan ter!apainya tu"uan dan kriteria hasil, klien bisa keluar dari siklus proses keperawatan. #ika sebaliknya, klien akan masuk kembali ke dalam siklus tersebut mulai dari pengka"ian ulang (reassessment). $e!ara umum, ealuasi ditu"ukan untuk% 1. elihat dan menilai kemampuan klien dalam men!apai tu"uan. #. enentukan apakah tu"uan keperawatan telah ter!apai atau belum. '. engka"i penyebab "ika tu"uan asuhan keperawatan belum ter!apai (Potter & Perry, 2010). a. $ ' sub"ekti