LAPORAN PENDAHULUAN “Heart Failure”
Di Ruang Dahlia 1 RSUD Ngadi Waluyo Wlingi Blitar
Disusun Oleh: NURUL HASANAH 201510!10110!
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS AKULTAS ILMU I LMU KESEHAT KES EHATAN AN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 20!
" KONSEP PENYAKIT PENYAKIT A" DEFI DEFINI NISI SI #antung "agal
adalah
$etida$
%a%&uan
#antung
untu$
%e%&ertahan$an 'urah #antung ()aridia' Out&ut * )O+ dala%
%e%enuhi $e,utuhan %eta,olis%e tu,uh"agal "agal #antun #antung g adalah adalah sindr sindro% o%e e $linis $linis (se$u (se$u%&u %&ulan lan tanda tanda dan ge#ala+. ditandai oleh sesa$ na&as dan /ati$ (saat isirahat atau saat a$tiitas+ yang dise,a,$an oleh $elainan stru$ur atau /ungsi #antung- "agal #anung da&at dise,a,$an oleh gangguan yang %enga %enga$i, $i,at$ at$an an
ter#ad ter#adiny inya a
&engur &engurang angan an
&engis &engisian ian
entr entri$ i$el el
(dis/ungsi diastoli$+ danatau $ontra$tilitas %io$ardial (dis/ungsi sistoli$+ (Sudoyo Aru. d$$. 200+#" ET ETIO IOL LOGI OGI Be,era&a istilah gagal #antung 1- "agal #antung #antung sistoli$ sistoli$ adalah adalah $etida$%a% $etida$%a%&uan &uan $ontra$ $ontra$si si #antung %e%o %e%o%& %&a a sehi sehing ngga ga 'ura 'urah h #ant #antun ung g %enu %enuru run n %eny %enye, e,a, a,$a $an n $ele%ahan. /ati$. $e%a%&uan a$tiitas 3si$ %enurun dan ge#ala hi&o&er/usi lainnya2- "agal "agal #antun #antung g diasol diasoli' i' adalah adalah gangguan gangguan rea$si rea$si dan gangg gangguan uan &engisian entri$el4lasi3$asi %enurut ge#ala dan intensitas ge#ala (orton. 2012+ : 1- "aga "agall #antu #antung ng a$ a$ut 6i%,ulnya 6i%,ulnya ge#ala se'ara %endada$. ,iasanya sela%a ,e,era&a hari atau ,e,era&a #a%2- "agal "agal #antun #antung g $ro $roni$ ni$ 7er$e%,angan ge#ala sela%a ,e,era&a ,ulan sa%&ai ,e,era&a ahun da %engga%,ar$an %engga%,ar$an $eter,atasan $ehidu&an sehari8hari4lasi3$asi gagal #antung %enurut lea$nya : 1- "aga "agall #anu #anung ng $iri $iri %eru %eru&a &a$a $an n $egag egagal alan an ent entri ri$ $el $iri $iri untu untu$ $ %eng %engis isii atau atau %eng %engos oson ong$ g$an an deng dengan an ,ena ,enarr dan dan da&a da&att le,i le,ih h lan#ut di$lasi3$asi$an %en#adi dis/ungsi sisoli$ dan diastoli$2- "agal #antung #antung $anan $anan %eru&alan %eru&alan $egagala $egagalan n entri$el entri$el $anan untu$ untu$ %e%o%&a se'ara ade$uat- 7enye,a, gagal #antung $anan yang &ali &aling ng seri sering ng ter# ter#ad adii adal adalah ah gaga gagall #ant #antun ung g $iri $iri.. teta teta&i &i gaga gagall #antung $anan da&a ter#adi dengan adanya enri$el $iri ,enar8 ,enar8 ,enar nor%al dan tida$ %enye,a,$an gagal #antung $iri- "agal #antung $anan da&a #uga dise,a,$an oleh &enya$it &aru dan hi&erensi arteri &ul%onary &ri%er-
enurut dera#at sa$itnya : 1- Dera#at 1 : tan&a $eluhan 8 anda %asih ,isa %ela$u$an a$tiitas 3si$ sehari8hari tan&a disertai $elelahan atau&un sesa$ na&as2- Dera#a 2 : ringan 8 a$tiitas 3si$ ringan %enye,a,$an $elelahan atau sesa$ na&as. teta&i #i$a a$tiitas ini diheni$an %a$a $eluhan &un hilang9- Dera#at 9 : sedang 8 a$iitas a$iitas 3si$ sedang %enye,a,$an $elelahan aau sesa$ na&as. teta&i $eluhan a$an hilang #i$a a$tiitas dihenti$an- Dera#at : ,erat tida$ da&a %ela$u$an a$tiitas 3si$ sehari8 hari. ,ah$an &ada saat istirahat &un $eluhan teta& ada dan se%a$in ,erat #i$a %ela$u$an a$tiitas ;alau&un a$tiitas ringan$" MANIFESTASI KLINIS " 4riteria %a#or 7aro$sis%al no'turnal dis&nea Distensi ena leher Ron'hi &aru 4ardio%egali e?ort He&ato%egali
&" 7ada ,ayi8na&as 'e&at (atau ,er$eringat. terua%a saat di,eri %a$anan. &ada ana$ yang le,ih tua8ede%a $edua ung$ai. ang$ai atau %u$a. atau &ele,aran ena leher !" 6ela&a$ tangan sangat &u'at. ter#adi
,ila
gagal
#antung
dise,a,$an oleh ane%ia 4lasi3$asi /ungsional gagal #antung %enurut Ne; or$ Heart Asso'iation (NHA+ : 4elas C : tida$ ada $eter,atasan a$tiitas 3si$- A$tiitas 3si$ ,iasa tida$ 4elas CC : sedi$it isirahat. teta&i
%enye,a,$an $eletihan atau dis&neau $eter,atasan 3si$- erasa nya%an saat a$tiitas 3si$ ,iasa %enye,$an
$eletihan atau dis&nea4elas CCC : $eter,atasan nyata. a$tiitas 3si$ tan&a ge#ala- "e#ala ter#adi
,ah$an saat istirahat- Ei$a a$tiitas
3si$
dila$u$an. ge#ala %ening$at4elas CF : tida$ %a%&u %ela$sana$an a$iitas 3si$ tan&a ge#ala"e#ala
ter#adi ,ah$an &ada saat istirahat. #i$a
a$tiitas 3si$ dila$u$an. ge#ala %ening$atD" PEMERIKSAAN PENUN'ANG "
yang
,ertu#uan
untu$
%enentu$an $e%ung$inan is$e%ia atau in/ar$ yang ter#adi se,elu%nya9- <$o$ardiogra3 <$o$ardiogra3 %odel (,erguna untu$ %engealuasi olu%e ,ali$ dan $elainan regional. %odel &aling sering di&a$ai dan
ditayang$an ,ersa%a <4"+ <$o$ardiogra3 dua di%ensi ()68S'an+ <$o$ardiogra3 Do&&ler (%e%,eri$an
&en'itraan
&ende$atan transeso/ageal erhada& #antung+- 4aterisasi #antung 6e$anan a,nor%al %eru&a$an indi$asi dan
dan
%e%,antu
%e%,eda$an gagal #anung $anan dan gagal #antung $iri dan stenosis $atu& atau insu3siensi5- Radiogra3 dada
Da&at
%enun#u$$an
&e%,esaran
#antung.
,ayangan
%en'er%in$an dilatasi atau hi&ertro&i ,ili$. atau &eru,ahan dala% &e%,uluh darah a,nor%al!-
gin#al-
4enai$an ,ai$ BUN dan $reatinin %eru&a$an indi$asi gagal gin#al10- 7e%eri$saan tiroid 7ening$atan a$iitas iroid %enun#u$$an hi&era$iitas tiroid se,agai &re &en'etus gagal #antungE" PENATALAKSANAAN 7enatala$sanaan gagal #antung di,agi atas : 1- 6era&i non /ar%a$ologi 6era&i non /ar%a$oligi yaitu antara lain &eru,ahan gaya hidu&. %onitoring dan $ontrol /a$tor resi$o2- 6era&i /ar%a$ologi 6era&i yang da&at di,eri$an antara lain golongan diureti$. Angioensin )onerting
Re'e&tor
Blo'$er
(ARB+.
gli$osida
#antung.
asodilatasi. agonis ,eta. serta ,i&iridinF" DIS$HARGE PLANNING 1- Berhenti %ero$o$ 2- Beri$an instru$si s&esi3$ tentang o,at dan e/e$ sa%&ingnya 9- Bela#ar untu$ rile$s dan %engendali$an stress - Batasi $onsu%si al$ohol 5- Ei$a %engala%i o,esitas turun$an ,erat ,adan hingga $isaran nor%al !- An#ur$an &ada $lien %enghenti$an a$tiias sela%a ada serangan dan istirahat G- en#alani diet sesuai dengan an#uran do$ter - Olahraga se'ara teratur 2" KONSEP ASUHAN KEPERA(ATAN A" PENGKA'IAN
"agal
sera%,i
$etida$%a%&uan %e%enuhi $ongesti terau&eti$
$iri$anan
dari
%e%,eri$an
$e,utuhan
&ul%onal dan ,erln#ut
-
#aringan
$eluaran dan
siste%i$ "E4
#antung yang
%enga$i,t$an 'u$u&
%enye,a,$an
untu$
ter#adinya
4arenanya diagnosti$ dan
selan#utnya
dihu,ung$an
dengan
%or,iditas dan %ortalitas1- A$tiitasistirahat a- "e#ala : 4eletihan$elelahan terus %enerus se&an#ang hari. inso%nia. nyeri dada dengan a$tiitas. dis&nea &ada saat istirahat,- 6anda : "elisah. &eru,ahan status %ental %is : letargi. tanda ital ,eru,ah &ad a$tiitas2- Sir$ulasi a- "e#ala : Ri;ayat H6. C ,arua$ut. e&isode "E4 se,elu%nya. &enya$it #antung . ,edah #antung . endo$arditis. ane%ia. syo$ se&ti'. ,eng$a$ &ada $a$i. tela&a$ $a$i. a,do%en,- 6anda : 1+ 6D %ung$in rendah (gagal &e%o%&aan+2+ 6e$anan Nadi %ung$in se%&it9+ Cra%a Eantung Disrit%ia+ Jre$uensi #antung 6a$i$ardia5+ Nadi a&i'al 7C %ung$in %enye,ar dan %eru,ah !+ &osisi se'ara in/erior $e $iriG+ Bunyi #antung S9 (gallo&+ adalah diagnosti$. S da&at + ter#adi. S1 dan S2 %ung$in %ele%ah+ ur%ur sistoli$ dan diastoli'10+ Warna $e,iruan. &u'at a,u8a,u. sianoti$11+ 7unggung $u$u &u'at atau sianoti$ dengan &engisian 12+ $a&iler la%,at19+ He&ar &e%,esaranda&at tera,a1+ Bunyi na&as $re$els. ron$hi15+
&enya$it$e&erihatinan
3nansial
(&e$er#aan,iaya
&era;atan %edis+ ,- 6anda : Ber,agai %ani/estasi &erila$u. %is : ansietas. %arah. $eta$utan dan %udah tersinggung-
5- a$anan'airan a- "e#ala :
4ehilangan
na/su
%a$an.
%ual%untah.
&ena%,han ,erat ,adan signi3$an. &e%,eng$a$an &ada e$stre%itas ,a;ah. &a$aianse&atu terasa sesa$. diet tinggi gara%%a$anan yang telah di&roses dan &enggunaan diureti',- 6anda: 7ena%,ahan ,erat ,adan 'e&at dan distensi a,do%en (asites+ serta ede%a (u%u%. de&enden. te$anan dn &itting+!- Higiene a- "e#ala : 4eletihan$ele%ahan. $elelahan sela%a a$tiitas 7era;atan diri,- 6anda : 7ena%&ilan %enanda$an $elalaian &era;atan &ersonalG- Neurosensori a- "e#ala : 4ele%ahan. &ening. e&isode &ingsan,- 6anda : Letargi. $usut &i$ir. diorientasi. &eru,ahan &erila$u dan %udah tersinggung- Nyeri4enya%anan a- "e#ala : Nyeri dada. angina a$ut atau $ronis. nyeri a,do%en $anan atas dan sa$it &ada otot,- 6anda : 6ida$ tenang. gelisah. /o'us %enye%&it dan&erila$u %elindungi diri- 7erna&asan a- "e#ala : Dis&nea saat a$tiitas. tidur sa%,il dudu$ atau dengan ,e,era&a ,antal. ,atu$ dengntan&a &e%,entu$an s&utu%.
ri;ayat
&enya$it
&erna&asan,- 6anda : 1+ 7erna&asan ta$i&nea.
$ronis.
na&as
&enggunaan
dang$al.
,antuan
&enggunaan
otot
asesori &ern&asan2+ Batu$ : 4eringnyaringnon &rodu$ti/ atau %ung$in ,atu$ terus %enerus dengantan&a &e%e,entu$an s&utu%9+ S&utu% ung$in ,erse%u darah. %erah %uda,er,uih (ede%a &ul%onal+ + Bunyi na&as ung$in tida$ terdengar5+ Jungsi %ental ung$in %enurun. $egelisahan. letargi!+ Warna $ulit 7u'at dan sianosis10- 4ea%anan "e#ala : 7eru,ahan dala% /ungsi %ental. $ehilangan$e$uatantonus otot. $ulit le'et11- Cntera$si sosial
"e#ala
: 7enurunan $ei$utsertaan dala% a$tiitas sosial yang
,iasa dila$u$an12- 7e%,ela#aran&enga#aran a- "e#ala : %engguna$anlu&a
%engguna$an
o,at8o,at
#antung. %isalnya : &enye$at saluran $alsiu%,- 6anda: Bu$ti tentang $etida$ ,erhasilan untu$ %ening$at$an#" DIAGNOSA KEPERA(ATAN YANG MUNGKIN MUN$UL 1- 4etida$e/e$ti/an ,ersihan #alan na/as 2- 4etida$e/e$ti/an &ola na&as 9- "angguan &ertu$aran gas - Nyeri a$ut 5- Resi$o &enurunan &er/usi #aringan #antung !- 4ele,ihan olu%e 'airan G- Cntoleransi a$tiitas - 4erusa$an integritas $ulit - 4etida$sei%,angan nutrisi $urang dari $e,utuhan tu,uh 10- 7enurunan 'urah #antung $" REN$ANA ASUHAN KEPERA(ATAN N )" 1-
Dia*+),a Ke-era.ata+ 4etida$e/e$ti/an ,ersihan #alan na/as De3nisi : $etida$%a%&uan untu$ %e%,ersih$an se$resi atau o,stru$si dari saluran &erna/asan untu$ %e%&ertahan$an $e,ersihan #alan na/asBatasan $ara$terisi$ : 6ida$ ada ,atu$ Suara na&as ta%,ahan 7eru,ahan /re$uensi na&as 7eru,ahan ira%a na&as
Tu/ua+ a+ 1riteria a,il
I+ter3e+,i
NO$
NI$
Res&iratory status : entilation Res&iratory status : air;ay &aten'y 4riteria Hasil : " ende%onstrasi$ an ,atu$ e/e$ti/ dan suara na/as yang ,ersih 1 2 9 (5+ 2" 6ida$ ada sianosis 1 2 9 (5+ %" 6ida$ ada dys&neu 1 2 9 (5+ &" a%&u %engeluar$an s&utu% 1 2 9 (5+ !" a%&u ,erna&as
Air.a4 ,u5ti)+ 1- 7asti$an $e,utuhan oraltra'heal su'tioning 2- Aus$ultasi suara na/as se,elu% dan sesudah su'tioning 9- Cn/or%asi$an &ada $lien dan $eluarga tenang su'tioning - inta $lien na&as dala% se,elu% su'tion dila$u$an 5- Beri$an O2 dengan %engguna$an nasal untu$ %e%/asilitasi su'tion nasotra$eal !- "una$an alat yang steril setia& %ela$u$an tinda$an G- An#ur$an &asien untu$ istirahat dan na&as dala% setelah $ateter di$eluar$an
dengan %udah 1 2 9 (5+ 6" 6ida$ ada &ursed li&s 1 2 9 (5+ 7" enun#u$$an #alan na/as yang &aten 1 2 9 (5+ 8" 4lien tida$ %erasa ter'e$i$ 1 2 9 (5+ 9" Cra%a na/as d,n 1 2 9 (5+ Ja$tor8/a$tor yang 0" Jre$uensi ,erhu,ungan : &erna&asan d,n Ling$ungan : 1 2 9 8 &ero$o$ &asi/ (5+ 8 %engisa& " 6ida$ ada asa& suara na&as 8 %ero$o$ a,nor%al O,stru$si #alan 1 2 9 na&as (5+ 8 s&as%e #alan 2" a%&u na&as %engidenti3$asi$ 8 %o$us dala% an dan %e'egah #u%lah /a$tor yang da&at ,erle,ihan %engha%,at 8 e$sudat #alan na&as dala% #alan 1 2 9 aleoli (5+ 8 %ateri asing dala% #alan na&as 8 adanya #alan na&as ,uatan 8 se$resi ,ertahansisa se$resi 8 se$resi dala% ron'hi
•
•
Sianosis 4esulitan ,er,i'ara atau %engeluar$an suara 7enurunan ,unyi na&as Dis&neu S&utu% dala% #u%lah yang ,erle,ihan Batu$ yang tida$ e/e$ti/ Ortho&neu "elisah ata ter,u$a le,ar
dari nasotra$eal - onitor status o$sigen &asien - A#ar$an $eluarga ,agai%ana 'ara %ela$u$an su'tion 10- Henti$an su'tion dan ,eri$an o$sigen a&a,ila &asien %enun#u$$an ,radi$ardi. &ening$atan saturasi O2. dll Air.a4 Ma+a*e:e+t 1- Bu$a #alan na&as. guna$an te$ni$ 'hin li/t atau #a; thrust ,ila &erlu 2- 7osisi$an &asien untu$ %e%a$si%al$an entilasi 9- Cdenti3$asi &asien &erlunya &e%asangan alat #alan na/as ,uatan - 7asang %ayo ,ila &erlu 5- La$u$an 3siotera&i dada #i$a &erlu !- 4eluar$an se$ret dengan ,atu$ atau su'tion G- Aus$ultasi suara na&as. 'atat adanya suara ta%,ahan - La$u$an su'tion &ada %ayo - Beri$an ,ron$odilator ,ila &erlu 10- Beri$an &ele%,a, udara $assa ,asah Na)l le%,a, 11- Atur ina$e untu$
Jisiologis : 8 Ealan na&as alergi$ 8 As%a 8 7enya$it &aru o,stru$ti/ $roni$ 8 Hi&er&lasi dinding ,ron$ial 8 Cn/e$si 8 Dis/ungsi neuro%us$ul ar NO$ 4eida$e/e$ti/an Res&iratory status &ola na&as : entilation Res&iratory status 7er,ahan : Air;ay &aten'y $edala%an Fital sign status &erna&asan Kriteria a,il ; 7eru,ahan 1- ende%onstrasi$ e$s$ursi dada an ,atu$ e/e$ti/ enga%,il dan suara na&as &osisi tiga titi$ yang ,ersih Bradi&neu 1 2 9 7enurunan (5+ te$anan 2- 6ida$ ada sianosis e$s&irasi 1 2 9 7enurunan (5+ entilasi 9- 6ida$ ada dis&neu se%enit 1 2 9 7enurunan (5+ $a&asitas ital - a%&u Di&neu %engeluar$an 7ening$atan dia%eter s&utu% anterior8 1 2 9 &osterior (5+ 7erna&asan 5- a%&u ,erna&as 'u&ing hidung dengan %udah Orto&neu 1 2 9 Jase e$s&irasi (5+ %e%an#ang !- 6ida$ ada &ursed 7erna&asan ,i,ir li&s 6a$i&neu 1 2 9 7enggunaan (5+ •
2
'airan %engo&i%al$an $esei%,angan 12- onitor res&irasi dan status O2
NI$ Air.a4 Ma+a*e:e+t 1- Bu$a #alan na/as. guna$an te$ni$ 'hin li/t atau #a; thrust ,ila &erlu 2- 7osisi$an &asien untu$ %e%a$si%al$an entilasi 9- Cdenti3$asi &asien &erlunya &e%asangan alat #alan na/as ,uatan - 7asang %ayo ,ila &erlu 5- La$u$an 3siotera&i dada #i$a &erlu !- 4eluar$an se$ret dengan ,atu$ atau su'tion G- Aus$ultasi suara na/as. 'atat adanya suara ta%,ahan - La$u$an su'tion &ada %ayo - Beri$an ,ron$odilator ,ila &erlu 10- Beri$an &ele%,a, udara $assa ,asah Na)l le%,a,
otot a$sesorius untu$ ,erna&as Ja$tor yang ,erhu,ungan : Ansietas 7osisi tu,uh De/or%itas tulang De/or%itas dinding dada 4eletihan Hi&erentilasi Sindro% hi&oentilasi "angguan %us$ulos$eletal 4erusa$an neurologis C%aturitas neurologis Dis/ungsi neuro%us$ular O,esitas Nyeri 4eletihan otot &erna&asan 'edera %edula s&inalis
G- enun#u$$an #alan na&as yang &aten ($lien tida$ %erasa ter'e$i$+ 1 2 9 (5+ - Cra%a na/as nor%al 1 2 9 (5+ - Jre$uensi &erna&asan dala% rentang nor%al 1 2 9 (5+ 10- 6ida$ ada suara na/as a,nor%al 1 2 9 (5+ 11- 6anda8tanda ital dala% rentang nor%al 1 2 9 (5+
11- Atur inta$e untu$ 'airan %engo&ti%al$an $esei%,angan 12- onitor res&irasi dan status O2 O1,i*e+ Tera-4 1- Bersih$an %ulut. hidung dan se'ret tra$ea 2- 7ertahan$an #alan na/as yang &aten 9- Atur &eralatan o$sigenasi - onitor aliran o$sigen 5- 7ertahan$an &osisi &asien !- O,serasi adanya tanda8tanda hi&oentilasi G- onitor adanya $e'e%asan &asien terhada& o$sigenasi Vital Si*+ M)+it)ri+* 1- onitor 6D. nadi. suhu. dan RR 2- )atat adanya =u$tuasi te$anan darah 9- onitor FS saat &asien ,er,aring. dudu$. atau ,erdiri - Aus$ultasi 6D &ada $edua lengan dan ,anding$an 5- onitor 6D. nadi. RR. se,elu%. sela%a. dan setelah a$tiitas !- onitor $ualitas dari nadi G- onitor /re$uensi dan ira%a &erna&asan - onitor suara &aru
- onitor &ola &erna&asan a,nor%al 10- onitor suhu. ;arna. dan $ele%,a,an $ulit 11- onitor sianosis &eri/er 12- onitor adanya 'ushing triad (te$anan nadi yang %ele,ar. ,radi$ardi. &ening$atan sistoli$+ 19- Cdenti3$asi &enye,a, dari &eru,ahan ital sign 9
"angguan &ertu$aran gas De3nisi : 4ele,ihan atau $e$urangan dala% o$sigenasi dan atau &engeluaran $ar,ondio$sida di dala% %e%,ran $a&iler aleoli Batasan $ara$teristi$ : "angguan &englihatan 7enurunan )O2 6a$i$ardi Hi&er$a&nia 4eletihan So%nolen Crita,ilitas Hy&oKia 4e,ingungan Dys&noe nasal /aring A"D Nor%al Sianosis
NO$ ;
NI$ ; Res&iratory Status Air.a4 Ma+a*e:e+t : "as eK'hange 1- Bu$a #alan na/as. Res&iratory Status guana$an te$ni$ 'hin : entilation li/t atau #a; thrust Fital Sign Status ,ila &erlu Kriteria Ha,il ; 2- 7osisi$an &asien 1- ende%onstrasi$ untu$ an &ening$atan %e%a$si%al$an entilasi dan entilasi 9- Cdenti3$asi &asien o$sigenasi yang &erlunya ade$uat 1 2 9 &e%asangan alat (5+ #alan na/as ,uatan 2- e%elihara - 7asang %ayo ,ila $e,ersihan &aru &erlu 5- La$u$an 3siotera&i &aru 1 2 9 dada #i$a &erlu !- 4eluar$an se$ret (5+ 9- Be,as dari tanda dengan ,atu$ atau tanda distress su'tion G- Aus$ultasi suara &erna/asan 1 2 9 na/as. 'atat adanya (5+ suara ta%,ahan - ende%onstrasi$ - La$u$an su'tion an ,atu$ e/e$ti/ &ada %ayo 1 2 9 - Beri$an ,ron$odilator (5+ ,ial &erlu
;arna $ulit a,nor%al (&u'at. $ehita%an+ Hi&o$se%ia Hi&er$ar,ia sa$it $e&ala $eti$a ,angun /re$uensi dan $edala%an na/as a,nor%al
Ja$tor /a$tor yang ,erhu,ungan : $etida$sei%,an gan &er/usi entilasi &eru,ahan %e%,ran $a&iler8aleolar
5- Suara na/as ,ersih 1 2 9 (5+ !- 6ida$ ada sianosis 1 2 9 (5+ G- 6ida$ ada dys&neu 1 2 9 (5+ - a%&u %engeluar$an s&utu% 1 2 9 (5+ - a%&u ,erna/as dengan %udah 1 2 9 (5+ 10- 6ida$ ada &ursed li&s 1 2 9 (5+ 11- 6anda tanda ital dala% rentang nor%al 1 2 9 (5+
10- Beri$an &ele%,a, udara 11- Atur inta$e untu$ 'airan %engo&ti%al$an $esei%,angan12- onitor res&irasi dan status O2 Re,-irat)r4 M)+it)ri+* 1- onitor rata rata. $edala%an. ira%a dan usaha res&irasi 2- )atat &ergera$an dada.a%ati $esi%etrisan. &enggunaan otot ta%,ahan. retra$si otot su&ra'lai'ular dan inter'ostal 9- onitor suara na/as. se&erti deng$ur - onitor &ola na/as : ,radi&ena. ta$i&enia. $uss%aul. hi&erentilasi. 'heyne sto$es. ,iot 5- )atat lo$asi tra$ea !- onitor $elelahan otot diag/rag%a (gera$an &arado$sis+ G- Aus$ultasi suara na/as. 'atat area &enurunan tida$ adanya entilasi dan suara ta%,ahan - 6entu$an $e,utuhan su'tion dengan %engaus$ultasi 'ra$les dan ron$hi &ada #alan na&as uta%a - Aus$ultasi suara &aru
setelah tinda$an untu$ %engetahui hasilnya
Nyeri a$ut
NO$
De3nisi : sensori yang tida$ %enyenang$an dan &engala%an e%osional yang %un'ul se'ara a$tual atau &otensial. $erusa$an #aringan atau %engga%,ar$an adanya $erusa$anBatasan $ara$teristi$ : La&oran se'ara er,al atau non er,al Ja$ta dan o,serasi "era$an %elindungi 6ing$ah la$u ,erhati8hati "angguan tidur (%ata sayu. ta%&a$ 'a&e$. sulit atau gera$an $a'au. %enyeringai+ 6ing$ah la$u distra$si (#alan8 #alan. %ene%ui orang lain. a$tiitas ,erulang8ulang+ Res&on autono% (dia&horesis. &eru,ahan te$anan darah. &eru,ahan &ola na/as. nadi dan
7ain Leel. 7ain 'ontrol. )o%/ort leel
NI$ Pai+ Ma+a*e:e+t
1- La$u$an &eng$a#ian nyeri se'ara Kriteria Ha,il ; $o%&rehensi/ 1- engenali /a$tor ter%asu$ lo$asi. &enye,a, $ara$teristi$. durasi. 1 2 9 /re$uensi. $ualitas (5+ dan /a$tor &resi&itasi 2- engenali onset 2- O,serasi rea$si (la%anya sa$it+ noner,al dari 1 2 9 $etida$nya%anan (5+ 9- "una$an te$ni$ 9- engguna$an $o%uni$asi %etode tera&euti$ untu$ &en'egahan %engetahui 1 2 9 &engala%an nyeri (5+ &asien - engguna$an - <aluasi &engala%an %etode nyeri %asa la%&au nonanalgeti$ 5- <aluasi ,ersa%a untu$ %engurangi &asien dan ti% nyeri $esehatan lain 1 2 9 tentang (5+ $etida$e/e$ti/an 5- engguna$an $ontrol nyeri %asa analgeti$ sesuai la%&au $e,utuhan !- Bantu &asien dan 1 2 9 $eluarga untu$ (5+ %en'ari dan !- en'ari ,antuan %ene%u$an tenaga $esehatan du$ungan 1 2 9 G- 4urangi /a$tor (5+ &resi&itasi nyeri G- ela&or$an ge#ala - A#ar$an tentang &ada tenaga te$ni$ non $esehatan /ar%a$ologi 1 2 9 - <aluasi $ee/e$ti/an (5+ $ontrol nyeri - engguna$an 10- 6ing$at$an su%,er8su%,er istirahat yang tersedia
5
dilatasi &u&il+ 6ing$ah la$u e$s&resi/ (gelisah. %arah. %enangis. %erintih. ;as&ada. na&as &an#ang. irita,el+ Ber/o$us &ada diri sendiri u$a to&eng Jo$us %enye%&it (&enurunan &erse&si &ada ;a$tu. $erusa$an &roses ,er3$ir. &enurunan intera$si dengan orang dan ling$ungan+ Resi$o &enurunan &er/usi #aringan #antung De3nisi : resi$o &enurunan sir$ulasi #antung ($oroner+ Batasan $ara$teristi$ : 7il $ontrase&si 7e%,edahan #antung 6a%&onade #antung S&as%e arteri $oroner 4urang &engetahuan tentang /a$tor resi$o yang da&at diu,ah (%is. %ero$o$. gaya hidu&
1 2 9 (5+ - engenali ge#ala8 ge#ala nyeri 1 2 9 (5+ 10- en'atat &engala%an nyeri se,elu%nya 1 2 9 (5+ 11- ela&or$an nyeri sudah ter$ontrol 1 2 9 (5+
11- 4ola,orasi$an dengan do$ter #i$a ada $eluhan dan tinda$an nyeri tida$ ,erhasil 12- onitor &eneri%aan &asien tentang %ana#e%en nyeri
NO$
NI$ $aria5 $are 1- <aluasi adanya nyeri dada (intensitas. lo$asi. durasi+ 2- )atat adanya disrit%ia #antung 9- )atat adanya tanda dan ge#ala &enurunan 'ardia' out&ut - onitor status $ardioas$uler 5- onitor status &erna&asan yang %enanda$an gagal #antung !- onitor a,do%en se,agai indi'ator &enurunan &er/usi G- onitor ,alan'e 'airan - onitor adanya
)ardia' 7u%& e?e'tieness )ir'ulation status Fital sign status Kriteria Ha,il ; 1- 6e$anan systole dan diastole dala% rentang yang dihara&$an 1 2 9 (5+ 2- )F7 dala% ,atas nor%al 1 2 9 (5+ 9- Nadi &eri/er $uat dan si%etris 1 2 9 (5+ - 6ida$ ada ede%a &eri/er dan asites 1 2 9 (5+
!
%onoton. o,esitas+ Dia,etes %ellitus 7ening$atan &rotein )8rea$ti/ Ri;ayat &enya$it arteri $oroner &ada $eluarga Hi&erli&ide%ia Hi&ertensi Hi&oole%ia Hi&o$se%ia Hi&o$sia 7enyalahgunaan o,at
4ele,ihan olu%e 'airan De3nisi: retensi 'airan isotoni$ %ening$atBatasan $ara$teristi$ :
,erat ,adan %ening$at &ada ;a$tu yang sing$at asu&an ,erle,ih di,anding out&ut te$anan darah ,eru,ah te$anan arteri &ul%onalis
5- Denyut #antung dala% ,atas nor%al 1 2 9 (5+ !- A"D dala% ,atas nor%al 1 2 9 (5+ G- <#e$si /ra$si dala% ,atas nor%al 1 2 9 (5+ - Bunyi #antung a,nor%al tida$ ada 1 2 9 (5+ - Nyeri dada tida$ ada 1 2 9 (5+ 10- 4elelahan yang e$stri% tida$ ada 1 2 9 (5+
&eru,ahan te$anan darah - onitor res&on &asien terhada& e/e$ &engo,atan antiari%ia 10- Atur &eriode latihan dan istirahat untu$ %enghindari $elelahan 11- onitor toleransi a$tiitas &asien 12- onitor adanya dys&neu. /atigue. ta$i&neu. dan orto&neu 19- An#ur$an untu$ %enurun$an stress
NO$
MANA'EMEN $AIRAN
1- 6D dala% rentang yang dihara&$an 1 2 9 (5+ 2- )F7 dala% rentang yang dihara&$an 1 2 9 (5+ 9- 6e$anan arteri rata8rata dala% rentang yang dihara&$an
1- 7ertahan$an &osisi tirah ,aring sela%a %asa a$ut 2- 4a#i adanya &ening$atan EF7. ede%a dan asites 9- 6inggi$an $a$i saat ,er,aring - Buat #ad;al %asu$an 'airan 5- onitor inta$e nutrisi !- 6i%,ang BB se'ara ,er$ala G- onitor 66F - 7antau haluaran urine ($ara$teristi$. ;arna. u$uran+ - 4esei%,angan 'airan
,eru,ah &ening$atan )F7 distensi ena #ugularis &eru,ahan &ada &ola na/as (sesa$ na/as+. suara na/as a,nor%al $ongesti $e%a'etan &aru. &leural e/usi. H, dan he%ato$rit %enurun &eru,ahan ele$trolit. $hususnya &eru,ahan ,erat #enis suara #antung SCCC re=e$ he%ato#ugular &ositi/ &eru,ahan status %ental $egelisahan $e'e%asan
1 2 9 (5+ - Nadi &eri/er tera,a 1 2 9 (5+ 5- 4esei%,angan inta$e dan out&ut dala% 2 #a% 1 2 9 (5+ !- Suara na/as ta%,ahan tida$ ada 1 2 9 (5+ G- Berat ,adan sta,il 1 2 9 (5+ - 6ida$ ada asites 1 2 9 (5+ - 6ida$ ada distensi ena 1 2 9 (5+ 10- 6ida$ ada ede%a &eri/er 1 2 9 (5+ 11- Hidrasi $ulit 1 2 9 (5+ 12- e%,ran %u$osa ,asah 1 2 9 (5+ 19- Seru% ele$trolit d,n 1 2 9 (5+ 1- Ht d,n 1 2 9 (5+ 15- 6ida$ ada haus yang a,nor%al
se'ara 2 #a% 10- onitor tanda dan ge#ala asites dan ede%a 11- U$ur ling$aran a,do%en. a;asi tetesan in/us 12- 7antau al,u%in seru% 19- 4a#i tirgor $ulit MONITOR $AIRAN
1- 6entu$an ri;ayat #u%lah dan ti&e inta$e 'airan dan eli%inasi 2- 6entu$an $e%ung$inan /a$tor resi$o daari $etida$sei%,angan 'airan (hi&erter%ia. tera&i diureti$. $elainan renal. gagal #antung. dia&oresis. dis/ungsi hati+ 9- onitor ,erat ,adan - onitor seru% dan ele$trolit urine 5- onitor seru% dan os%olaritas urine !- onitor B7. HR. RR G- onitor te$anan darah orthostati$ dan &eru,ahan ira%a #antung - onitor &ara%eter he%odina%i$ inasi/ - )atat se'ara a$urat inta$e dan out&ut 10- onitor %e%,ran %u$osa dan turgor $ulit. serta rasa haus 11- onitor ;arna dan #u%lah
1 2 9 (5+ 1!- 6ida$ ada sun$en eyes 1 2 9 (5+ 1G- Urine &ut&ut nor%al 1 2 9 (5+ 1- a%&u ,er$eringat 1 2 9 (5+ 1- 6ida$ de%a% 1 2 9 (5+ G
Cntoleransi a$tiitas NO$ ;
A5ti3it4 Tera-4
1- 4ola,orasi$an dengan 6enaga Reha,ilitasi edi$ dala% %eren'ana$an &rogra% tera&i yang te&at 2- Bantu $lien untu$ %engidenti3$asi a$ti3tas yang %a%&u dila$u$an 9- Bantu untu$ %e%ilih a$ti3tas $onsisten yang sesuai dengan $e%a%&uan 3si$. &si$ologi. dan sosial - Bantu untu$ %engidenti3$asi dan %enda&at$an su%,er yang di&erlu$an untu$ a$ti3tas yang diingin$an 5- Bantu untu$ %enda&at$an alat ,antuan a$ti3tas se&erti $ursi roda. $re$ !- Bantu untu$ %engidenti3$asi
yang %en'er%in$an is$e%ia 4etida$nya%ana n setelah ,era$tiitas Dis&nea setelah ,era$tiitas enyata$an %erasa letih enyata$an %erasa le%ah
Ja$tor yang ,erhu,ungan : 6irah ,aring atau i%o,ilisasi 4ele%ahan u%u% 4etida$sei%,an gan antara su&lei dan $e,utuhan o$sigen C%o,ilitas
4erusa$an integritas $ulit De3nisi: &eru,ahan &ada e&ider%is dan der%is Batasan $ara$teristi$ : "angguan &ada ,agian tu,uh 4erusa$an &ada la&isan $ulit "angguan &er%u$aan $ulit Ja$tor yang ,erhu,ungan <$sternal : hi&erter%ia atau
!-
G-
-
-
1 2 9 (5+ a%&u ,er&indah: dengan atau tan&a ,antuan alat 1 2 9 (5+ Status $ardio&ul%unari ade$uat 1 2 9 (5+ Sir$ulasi status ,ai$ 1 2 9 (5+ Status res&irasi: &ertu$aran gas dan entilasi ade$uat 1 2 9 (5+
NO$ 6issue integrity : s$in and %u'ous Wound healing : &ri%ary and se'ondary intention Kriteria a,il ;
1- te%&eratur #aringan dala% rentang yang dihara&$an 1 2 9 (5+ 2- elastisitas dala% rentang yang dihara&$an 1 2 9 (5+ 9- hidrasi dala% rentang yang dihara&$an 1 2 9
a$ti3tas yang disu$ai G- Bantu $lien untu$ %e%,uat #ad;al latihan di;a$tu luang - Bantu &asien$eluarga untu$ %engidenti3$asi $e$urangan dala% ,era$ti3tas - Sedia$an &engutan &ositi/ ,agi yang a$ti/ ,era$ti3tas 10- Bantu &asien untu$ %enge%,ang$an %otiasi diri dan &enguatan 11- onitor res&on 3si$. e%osi. so'ial. dan s&iritual
NI$ PENGA(ASAN KULIT
1- Cns&e$si $ondisi lu$a o&erasi 2- O,serasi e$stre%itas untu$ ;arna. &anas. $eringat. nadi. te$stur. ede%a. dan lu$a 9- Cns&e$si $ulit dan %e%,ran %u$osa untu$ $e%erahan. &anas. drainase - onitor $ulit &ada area $e%erahan 5- onitor &enye,a, te$anan !- onitor adanya in/e$si G- onitor $ulit adanya
hi&oter%ia Su,stansi $i%ia 4ele%,a,an udara Ja$tor %e$ani$ (alat yang da&at %eni%,ul$an lu$a. te$anan. restrain+ C%%o,ilitas 3si$ Radiasi Usia yang e$stri% 4ele%,a,an $ulit O,at8o,atan
Cnternal : 7eru,ahan status %eta,oli$ 6ulang %enon#ol De3sit i%unologi Ja$tor yang ,erhu,ungan dengan &er$e%,angan 7eru,ahan sensasi 7eru,ahan status nutrisi 7eru,ahan status 'airan 7eru,ahan &ig%entasi &eru,ahan sir$ulasi 7eru,ahan turgor
4etida$sei%,angan nutrisi $urang dari $e,utuhan tu,uh De3nisi : asu&an
-
5-
!-
G-
-
(5+ &ig%entasi dala% rentang yang dihara&$an 1 2 9 (5+ ;arna dala% rentang yang dihara&$an 1 2 9 (5+ te$tur dala% rentang yang dihara&$an 1 2 9 (5+ ,e,as dari lesi 1 2 9 (5+ $ulit utuh 1 2 9 (5+
NO$
Nutritional Status : /ood and =uid inta$e Nutritional
rashes dan a,rasi - onitor ;arna $ulit - onitor te%&eratur $ulit )atat &eru,ahan $ulit dan %e%,ran %u$osa 10- onitor $ulit di area $e%erahan MANA'EMEN TEKANAN
1- 6e%&at$an &asien &ada tera&euti' ,ed 2-
NI$ Nutriti)+ Ma+a*e:e+t
" 4a#i adanya alergi %a$anan 2" 4ola,orasi dengan
nutrisi tida$ 'u$u& untu$ %e%enuhi $e,utuhan %eta,oli$
Status : nutrient inta$e Kriteria Ha,il 1- Adanya &ening$atan ,erat Batasan ,adan sesuai 4ara$teristi$ : dengan tu#uan 4ra% a,do%en 1 2 9 Nyeri a,do%en (5+ enghindari 2- Berat ,adan ideal %a$anan sesuai dengan Berat ,adan tinggi ,adan 20 atau le,ih 1 2 9 di,a;ah ,erat (5+ ,adan ideal 9- a%&u 4era&uhan $a&iler %engidenti3$asi Diare $e,utuhan nutrisi 4ehilangan 1 2 9 ra%,ut (5+ ,erle,ihan - 6ida$ ada tanda8 Bising usus tanda %alnutrisi hi&era$ti/ 1 2 9 4urang (5+ %a$anan 5- enun#u$$an 4urang &ening$atan in/or%asi /ungsi 4urang %inat &enge'a&an dari &ada %a$anan %enelan 7enurunan ,erat 1 2 9 ,adan dengan (5+ asu&an !- 6ida$ ter#adi %a$anan ade$uat &enurunan ,erat 4esalahan ,adan yang $onse&si ,erarti 4esalahan 1 2 9 in/or%asi (5+ e%,ran %u$osa &u'at 4etida$%a%&ua n %e%a$an %a$anan 6onus otot %enurun engeluh gangguan sensasi rasa
ahli giIi untu$ %enentu$an #u%lah $alori dan nutrisi yang di,utuh$an &asien %" An#ur$an &asien untu$ %ening$at$an inta$e Je &" An#ur$an &asien untu$ %ening$at$an &rotein dan ita%in ) !" Beri$an su,stansi gula 6" a$in$an diet yang di%a$an %engandung tinggi serat untu$ %en'egah $onsti&asi 7" Beri$an %a$anan yang ter&ilih (sudah di$onsultasi$an dengan ahli giIi+ 8" A#ar$an &asien ,agai%ana %e%,uat 'atatan %a$anan harian 9" onitir #u%lah nutrisi dan $andungan $alori 0" Beri$an in/or%asi tentang $e,utuhan nutrisi " 4a#i $e%a%&uan &asien untu$ %enda&at$an nutrisi yang di,utuh$an Nutriti)+ M)+it)ri+* " BB &asien dala% ,atas nor%al 2" onitor adanya &enurunan ,erat ,adan %" onitor ti&e dan #u%lah a$ti3tas yang ,iasa dila$u$an &" onitor intera$si
engeluh asu&an %a$anan $urang dari RDA (re'o%%anded daily allo;an'e+ )e&at $enyang setelah %a$an Saria;an rongga %ulut 4ele%ahan otot &engunyah 4ele%ahan otot untu$ %enelan
ana$ atau orang tua sela%a %a$an !" onitor ling$ungan sela%a %a$an 6" onitor $ulit $ering dan &eru,ahan &ig%entasi 7" onitor turgor $ulit 8" onitor $e$eringan. ra%,ut$usa%. dan %udah &atah 9" onitor %ual dan %untah 0" onitor $adar al,u%in. total &rotein. H,. dan $adar Ht " onitor &ertu%,uhan dan &er$e%,angan 2" onitor &u'at. $e%erahan. dan $e$eringan #aringan $on#ungtia %" onitor $alori dan inta$e nutrisi &" )atat adanya ede%a. hi&ere%i$. hi&ertoni$ &a&ila lidah dan 'aitas oral !" )atat #i$a lidah ,er;arna %agent. s'arlet
Ja$tor yang ,erhu,ungan : Ja$tor ,iologis Ja$tor e$ono%i 4etida$%a%&ua n untu$ %enga,sor,si nutrien 4etida$%a%&ua n untu$ %en'erna %a$anan $etida$%a%&ua n %enelan %a$anan /a$tor &si$ologis
10
7enurunan 'urah #antung De3nisi : $etida$ade$uatan darah yang di&o%&a oleh #antung untu$ %e%enuhi $e,utuhan %eta,oli$ tu,uh
NO$ )ardia' 7u%& e?e'tieness )ir'ulation status Fital sign status Kriteria a,il ; 1- 6anda ial dala% rentang nor%al (te$anan darah. nadi. res&irasi+ 1 2 9
NI$ ; $aria5 $are 1- <aluasi adanya nyeri dada ( intensitas.lo$asi. durasi+ 2- )atat adanya disrit%ia #antung 9- )atat adanya tanda dan ge#ala &enurunan 'ardia'
Batasan $ara$teristi$ : 7eru,ahan /re$uensiira%a #antung 8 Arit%ia 8 Bradi$ardi. ta$i$ardi 8 7eru,ahan <4" 8 &al&itasi 7eru,ahan &reload 8 7enurunan te$anan ena sentral ('entral enous &ressure. )F7+ 8 7enurunan te$anan arteri &aru (&ul%onary artery ;edge &ressure. 7AW7+ 8
2-
9-
-
5-
!-
(5+ Da&at %entoleransi a$tiitas 1 2 9 (5+ 6ida$ ada $elelahan 1 2 9 (5+ 6ida$ ada ede%a &aru 1 2 9 (5+ 6ida$ ada asites 1 2 9 (5+ 6ida$ ada &enurunan $esadaran 1 2 9 (5+
&ut&ut - onitor status $ardioas$uler 5- onitor status &erna/asan yang %enanda$an gagal #antung !- onitor a,do%en se,agai indi'ator &enurunan &er/usi G- onitor ,alan'e 'airan - onitor adanya &eru,ahan te$anan darah - onitor res&on &asien terhada& e/e$ &engo,atan antiarit%ia 10- Atur &eriode latihan dan istirahat untu$ %enghindari $elelahan 11- onitor toleransi a$tiitas &asien 12- onitor adanya dys&neu. /atigue. te$i&neu dan orto&neu 19- An#ur$an untu$ %enurun$an stress Vital Si*+ M)+it)ri+* 1- onitor 6D. nadi. suhu. dan RR 2- )atat adanya =u$tuasi te$anan darah 9- onitor FS saat &asien ,er,aring. dudu$. atau ,erdiri - Aus$ultasi 6D &ada $edua lengan dan ,anding$an 5- onitor 6D. nadi. RR.
resistensi as'ular &aru (&ul%onary as'ular resisten'e. 7FR+ 8 7enurunan resistensi as$ular siste%i$ (siste%i$ as'ular resisten'e. SFR+ 8 Dis&nea 8 7ening$atan 7FR 8 7ening$atan SFR 8 Oliguria 8 7engisian $a&iler %e%an#ang 8 7eru,ahan ;arna $ulit 8 Fariasi &ada &e%,a'aan te$anan darah 7eru,ahan $ontra$tilitas 8 Batu$. 'ra'$les 8 7enurunan inde$s #antung 8 7enurunan /ra$si e#e$si 8 Orto&nea 8 Dis&nea &aro$sis%al no$turnal 8 7enurunan stro$e olu%e
se,elu%. sela%a. dan setelah a$tiitas !- onitor $ualitas dari nadi G- onitor adanya &ulsus &arado$sus - onitor adanya &ulsus alterans - onitor #u%lah dan ira%a #antung 10- onitor ,unyi #antung 11- onitor /re$uensi dan ira%a &erna&asan 12- onitor suara &aru 19- onitor &ola &erna&asan a,nor%al 1- onitor suhu. ;arna. dan $ele%,a,an $ulit 15- onitor sianosis &eri/er 1!- onitor adanya 'ushing triad (te$anan nadi yang %ele,ar. ,radi$ardi. &ening$atan sistoli$+ 1G- Cdenti3$asi &enye,a, dari &eru,ahan ital sign
inde$s (SFC+ 8 Bunyi S9. ,unyi S 7erila$ue%osi 8 Ansietas. gelisah
Ja$tor yang ,erhu,ungan : 7eru,ahan a/terload 7eru,ahan $ontra$tilitas 7eru,ahan /re$uensi #antung 7eru,ahan &reload 7eru,ahan ira%a 7eru,ahan olu%e se$un'u& •
•
•
•
•
•
DAFTAR PUSTAKA
Sudoyo Aru. d$$- 200- Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1,2,3, edisi keempat - Ea$arta: internal 7u,lishingorton. "allo. Huda$- 2012- Keperawatan Kritis volume 172 edisi 8 Ea$arta: <")Nurari/. A%in Huda M Hardhi 4usu%a- 2015- Aplikasi Asuan Keperawatan Dia!nosa "A"DA "I# "$# jilid 3- Eog#a$arta: edia'tion