ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI “Al” DENGAN DIAGNOSA MEDIS IKTERUS NEUNATORUM DI RUANG PERINATOLOGI RSUD WATES Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Laboratorium Klinik Keperawatan Anak I
NURUL DIAN RAHMALIA IKAWATI P07120112068
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2014
LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI “Al” DENGAN DIAGNOSA MEDIS IKTERUS NEUNATORUM DI RUANG PERINATOLOGI RSUD WATES Diajukan untuk disetujui pada : Hari
:
Tanggal
:
Tempat
:
Yogyakarta,
Juli 2014
Praktikan
Nurul Dian Rahmalia Ikawati
Mengetahui, Pembimbing Lapangan
Pembimbing Akademik
LAPORAN PENDAHULUAN IKTERUS NEONATORUM
A.
PENGERTIAN Ikterus adalah warna kuning yang tampak pada kulit dan mukosa karena
adanya bilirubin pada jaringan tersebut akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah
(Brooker, 2001). Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan selaput akibat
penumpukan bilirubin. Sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin yang tidak dikendalikan ( Markum, A.H 1991). Ikterus adalah warna kekuningan pada kulit yang timbul pada hari ke 2-3 setelah lahir, yang tidak mempunyai dasar patologis dan akan menghilang dengan sendirinya pada hari ke 10. ( Nursalam,2005). Ikterus adalah gejala kuning pada sclera kulit dan mata akibat bilirubin yang berlebihan di dalam darah dan jaringan. Normalnya bilirubin serum kurang dari 9µmol/L (0,5 mg%). Ikterus nyata secara klinis jika kadar bilirubin meningkat diatas 35 µmol/L (2 mg%) (Wim de Jong et al. 2005). B.
ETIOLOGI Peningkatan produksi Billirubin dapat menyebabkan: 1.
Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah ibu dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO.
2.
Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran.
3.
Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis .
4.
Defisiensi G6PD/ Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.
5.
Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta), diol (steroid).
6.
Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase , sehingga kadar Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat lahir rendah.
7.
Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.
8.
Gangguan
transportasi
akibat
penurunan
kapasitas
pengangkutan misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine. 9.
Gangguan
fungsi
Hati
yang
disebabkan
oleh
beberapa
mikroorganisme atau toksion yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti Infeksi, Toksoplasmosis, Siphilis. 10. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik. 11. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif C.
PATOFISIOLOGI Bilirubin adalah produk pemecahan hemoglobin yang berasal dari
pengrusakan sel darah merah /RBCs. Ketika RBCs rusak maka produknya kan masuk sirkulasi, dimana hemoglobin pecah menjadi heme dan globin. Globin (protein ) digunakan kembali oleh tubuh sedangkan heme akan dirubah menjadi bilirubin unkonjugata dan berikatan dengan albumin. Didalam liver bilirubin berikatan dengan protein plasma dan dengan bantuan ensim glukoronil transferase dirubah menjadi bilirubin konjugata yang akan dikeluarkan lewat saluran empedu ke saluran intestinal. Di Intestinal dengan bantuan bakteri saluran intestinal akan ddirubah menjadi urobilinogen dan starcobilin yang akan memberi warna pada faeces. Umumnya bilirubin akan diekskresi lewat faeces dalam bentuk stakobilin dan sedikit melalui urine dalam bentuk urobilinogen. Pada BBL bbilirubin direk dapat dirubah menjadi bilirubin indirek didalam usus karena terdapat beta –glukoronidase yang berperan penting terhadap perubahan tersebut. Bilirubin inddirek diserap lagi oleh usus kemudian masuk kembali ke hati . Keadaan ikterus di pengaruhi oleh : 1. Faktor produksi yng berlebihan melampaui pengeluaran : hemolitik yang meningkat 2. Gangguan uptake dan konjugasi hepar karena imaturasi hepar.
3. Gangguan transportasi ikatan bilirubin + albumin menuju hepar , defiiensi albumin menyebabkan semakin banyak bilirubin bebas ddalam darah yang mudah melewati sawar otak sehingga terjadi kernicterus 4. Gangguan ekskresi akibat sumbatan ddalam hepar atau diluar hepar, karena kelainan bawaan/infeksi atau kerusakan hepar karena penyakit lain.
PATHWAY
Hemoglobin
Hemo
Globin
Feco
Biliverdin Pemecahan bilirubin berlebih
Peningkatan destruksi eritrosit (ggn konjungsi bilirubin/ ggn transport bilirubin/ peningkatan siklus enteropetik) Hb dan eritrosit abnormal
Suplai melebihi hepar
bilirubin tampungan
Hepar tidak mampu melakukan konjugasi Ikterik neonatus Ikterus pada sklera leher dan badan, peningkatan bilirubin indirect
Kerusakan integritas kulit
Peningkatan bilirubin unjongned dalam darah -> pengeluaran mekonium terlambat/ obstruksi usus -> tinja berwarna pucat
masuk siklus
Indikasi fototerapi Sinar tinggi
Kekurangan volume cairan tubuh
Sebagian kembali ke amerohepatik
dengan
intensitas
Resiko cidera
Gangguan tubuh
suhu
Ketidakefektifan termoregulasi
D.
MANIFESTASI KLINIS Gejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa.
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala: 1.
Dehidrasi: Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum, muntah-muntah)
2.
Pucat
:
Sering
berkaitan
dengan
anemia
hemolitik
(mis.
Ketidakcocokan golongan darah ABO, rhesus, defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular. 3.
Trauma
lahir: Bruising,
sefalhematom
(peradarahn
kepala),
perdarahan tertutup lainnya. 4.
Pletorik (penumpukan darah): Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat, bayi KMK
5.
Letargik dan gejala sepsis lainnya
6.
Petekiae (bintik merah di kulit) . Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau eritroblastosis
7.
Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal) . Sering berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, penyakit hati
8.
Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9.
Omfalitis (peradangan umbilikus)
10. Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid) 11. Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus) 12. Feses dempul disertai urin warna coklat Pikirkan ke arah ikterus obstruktif, selanjutnya konsultasikan ke bagian hepatologi.
E.
KLASIFIKASI Ikterus pada neonatorum dapat dibagi dua : 1.
Ikterus fisiologi Ikterus muncul pada hari ke 2 atau ke 3, dan tampak jelas pada hari 56 dan menghilang hari ke 10. Bayi tampak biasa , minum baik , BB naik biasa. Kadar bilirubin pada bayi aterm tidak lebih dari 12 mg /dl, pada BBLR 10 mg/dl, dan akan hilang pada hari ke-14. Penyebab ikterus fisiologis diantaranya karena kekurang protein Y dan , enzim glukoronil transferase yang cukup jumlahnya
2.
Ikterus Patologis
a. Ikterus yang muncul dalam 24 jam kehidupan ,, serum bilirubin total lebih dari 12 mg/dl. b. Peningkatan bilirubin 5 mg persen atau lebih dalam 24 jam c. Konsentrasi bilirubin serum melebihi 10 mg/dl pada bayi premature atau 12 mg/dl pada bayi aterm. d. Ikterus yang disertai proses hemolisis e. Bilirubin
Direk
lebih
dari mg/dl,
atau
kenaikan
bilirubin
serum mg/dl/jam atau 5 mg/dl/hari. f. Ikterus
menetap
setelah
bayi
berumur 10
hari pada
bayi
aterm dan 14 hari pada BBLR. Keadaan yang menyebabkan ikterus patologis adalah a.
Penyakit hemolitik
b.
Kelainan sel darah merah
c.
Hemolisis : hematoma, Polisitemia, perdarahan karena trauma jalan lahir.
d.
Infeksi
e.
Kelainan metabolic : hipoglikemia, galaktosemia
f.
Obat-obatan yang menggantikan ikatan bilirubin dengan albumin seperti : sulfonaamida, salisilat, sodium bensoat, gentamisin,
g.
Pirau enterohepatik yang meninggi : obstruksi usus letak tinggi, hirschsprung.
F.
PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Kadar bilirubin serum (total) b. Darah tepi lengkap dan gambaran apusan darah tepi c. Penentuan golongan darah dan Rh dari ibu dan bayi d. Pemeriksaan kadar enzim G6PD e. Pada ikterus yang lama, lakukan uji fungsi hati, uji fungsi tiroid, uji urin terhadap galaktosemia. f.
Bila secara klinis dicurigai sepsis, lakukan pemeriksaan kultur darah, urin, IT rasio dan pemeriksaan C reaktif protein (CRP).
G.
PENATALAKSANAAN 1.
Fototherapi Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan
Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch 1984). Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine. Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia. Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah. 2.
Tranfusi Pengganti Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor : a.
Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.
b.
Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.
c.
Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.
d.
Tes Coombs Positif
e.
Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.
f.
Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.
g.
Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.
h.
Bayi dengan Hidrops saat lahir.
i.
Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.
Transfusi Pengganti digunakan untuk : a.
Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.
b.
Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)
c.
Menghilangkan Serum Bilirubin
d.
Meningkatkan
Albumin
bebas
Bilirubin
dan
meningkatkan
keterikatan dengan Bilirubin H.
KOMPLIKASI Komplikasi Terjadi kernicterus yaitu kerusakan otak akibat perlengketan
bilirubin indirek pada otak dengan gambaran klinik: 1. Letargi/lemas 2. Kejang 3. Tak mau menghisap 4. Tonus otot meninggi, leher kaku dan akhirnya opistotonus 5. Bila bayi hidup pada umur lebih lanjut dapat terjadi spasme otot, epistotonus, kejang 6. Dapat tuli, gangguan bicara, retardasi mental.
I.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATA 1.
Pengkajian a.
Anamnese orang tua/keluarga Ibu dengan rhesus ( - ) atau golongan darah O dan anak yang mengalami neonatal ikterus yang dini, kemungkinan adanya erytrolastosisfetalis ( Rh, ABO, incompatibilitas lain golongan darah). Ada sudara yang menderita penyakit hemolitik bawaan atau ikterus, kemungkinan suspec spherochytosis herediter kelainan enzim darah merah. Minum air susu ibu , ikterus kemungkinan kaena pengaruh pregnanediol
b.
Riwayat kelahiran: Ketuban pecah dini, kesukaran kelahiran dengan manipulasi berlebihan merupakn predisposisi terjadinya infeksi
c.
Pemberian obat anestesi, analgesik yang berlebihan akan mengakibatkan gangguan nafas (hypoksia) , acidosis yang akan menghambat konjugasi bilirubn.
d.
Bayi dengan apgar score rendah memungkinkan terjadinya (hypoksia) , acidosis yang akan menghambat konjugasi bilirubin.
e.
Kelahiran Prematur berhubungan juga dengan prematuritas organ tubuh (hepar).
3.
Pemeriksaan fisik a.
Keadaan umum tampak lemah, pucat dan ikterus dan aktivitas menurun
b.
Kepala leher Bisa dijumpai ikterus pada mata (sclera) dan selaput / mukosa pada mulut. Dapat juga diidentifikasi ikterus dengan melakukan Tekanan langsung pada daerah menonjol untuk bayi dengan kulit bersih ( kuning)
c.
Dapat juga dijumpai cianosis pada bayi yang hypoksia
d.
Dada : Selain akan ditemukan tanda ikterus juga dapat ditemukan tanda peningkatan frekuensi nafas.
e.
Status kardiologi menunjukkan adanya tachicardia, kususnya ikterus yang disebabkan oleh adanya infeksi
f.
Perut
1)
Peningkatan dan penurunan bising usus /peristaltic perlu dicermati.
Hal
ni berhubungan
dengan
indikasi
penatalaksanaan photo terapi. 2)
Gangguan Peristaltik tidak diindikasikan photo terapi. Perut membuncit,
muntah
,
mencret
merupakan
akibat gangguan metabolisme bilirubun enterohepatik g.
Splenomegali dan hepatomegali dapat dihubungkan dengan Sepsis bacterial, tixoplasmosis, rubella
h.
Urogenital : Urine kuning dan pekat, adanya faeces yang pucat / acholis / seperti dempul atau kapur merupakan akibat dari gangguan / atresia saluran empedu
i.
Ekstremitas: Menunjukkan tonus otot yang lemah
j.
Kulit : Tanda dehidrasi titunjukkan dengan turgor tang jelek. Elastisitas menurun, perdarahan baah kulit ditunjukkan dengan ptechia, echimosis.
k.
Pemeriksaan Neurologis adanya kejang, epistotonus, lethargy dan lain – lain menunjukkan adanya tanda – tanda kern – ikterus
4.
Rencana Asuhan Keperawatan a.
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan intake tidak adekuat dan kemapuan menghisap turun Tujuan: Meningkatkan dan menjaga asupan kalori dan status gizi bayi Kriteria hasil : 1)
Menerima nutrisi yang adekuat untuk pertumbuhan sesuai dengan umur dan kebutuhan
2)
Mendemonstrasikan peningkatan ketrampilan dalam cara makan yang sesuai dengan kemampuan perkembangannya
INTERVENSI
RASIONAL
1. Mulai pemberian makan sementara dengan menggunakan selang sesuai indikasi
1. Pemberian makan perselang mungkin perlu untuk memberikan nutrisi adekuat pada bayi yang telah mengalami koordinasi, menghisap yang buruk dan
2. Masukkan ASI atau formula dengan perlahan selama 10 menit pada kecepatan 1 ml/mnt
2.
3. Pertahankan termonetral lingkungan dan oksigenasi jaringan dengan tepat.Gangguan pada bayi harus seminimal mungkin
3.
4. Catat pertumbuhan dengan membuat pengukuran BB setiap hari dan setiap minggu dari panjang badan dan lingkar kepala
4.
5. Beri makan sesering mungkin sesuai indikasi berdasarkan BB bayi dan perkiraan kapasitas lambung
5.
b.
reflek menelan atau yang menjadi lelah selama pemberian makan Pemasukan makanan ke dalam lambung yang terlalu cepat dapat menyebabkan respons balik cepat dengan regurgitasi peningkatan resiko aspirasi dan distensi abdomen, semua ini menurunkan status pernafasan Stress dingin hypoxia, dan penanganan yang berlebih meningkatkan laju metabolisme dan kebutuhan kalori bayi, kemungkinan memperlambar pertumbuhan dan peningkatan berat badan Pertumbuhan dan peningkatan BB adalah kriteria untuk penentuan kebutuhan kalori untuk menyesuaikan formula dan untuk menentukan frekuensi pemberian makan. Pertumbuhan mendorong peningkatan kebutuhan kalori dan kebutuhan energy Bayi kurang dari 1250 gr (2 bl 12 OZ) diberi makan setiap jam, bayi antara 1500 dan 1800 (3 bulan OZ sampai 4 bl) diberi makan setiap 3 jam
Resiko infeksi berhubungan dengan defisiensi immunologi Tujuan pasien tidak menunjukan adanya tanda-tanda peradangan Kriteria hasil: 1)
Pasien bebas dari tanda-tanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa)
2)
Orang tua akan mengidentifikasi faktor yang tepat INTERVENSI
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi 2. Observasi bayi terhadap
RASIONAL 1. Meminimalkan introduksi bakteri dan penyebaran infeksi 2. Abnormaliotas ini mungkin
abnormalitas kulit (misal : lepuh, pethiciae, pustule, pucat) 3. Pakai sarung tangan saat bersentuhan dengan secret 4. Jauhkan bayi dari sumber infeksi 5. Lakukan perawatan tali pusat secara aseptik dan mempertahankan tetap bersih dan kering
c.
merupakan tanda-tanda infeksi 3. Membantu mencegah kontaminasi silang terhadap bayi 4. Mencegah terjadi penularan infeksi pada bayi 5. Menjaga tidak terjadi infeksi
Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan bilirubin Tujuan: Pertukaran dilakukan
gas
kembali
adekuat
setelah
tindakan keperawatan.
Kriteria Hasil : 1)
bayi tidak sesak napas
2)
Leukosit dalam batas normal.
3)
Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat. INTERVENSI
1. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam. 2. Monitor kedalaman dan frekuensi pernapasan 3. Observasi kulit dan membran mukosa
4. Atur posisi tidur semi fowler/ nyaman menurut pasien 5. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian O2 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi TBC
d.
RASIONAL 1. Untuk mengetahui perubahan tanda-tanda vital 2. Untuk evaluasi derajat distress 3. Untuk mengetahui sianosis perifer ( pada kuku) dan sianosis sentral ( pada sekitar bibir) 4. Menurunkan tekanan diafragma dan melancarkan O2 5. Memperbaiki / mencegah memburuknya hipoksia 6. Mencegah perkembangbiakan dan mematikan mikrobakterium tuberkulosis
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya intake cairan, Tujuan : Cairan tubuh neonatus adekuat.
Kriteria hasil : 1) Turgor kulit baik. 2) Mukosa lembab. 3) Mata tidak cekung 4) Tidak ada penurunan urine out put ( 1-3 cc/kg/BB/jam). 5) Penurunan BB dalam batas normal. 6) Tidak ada perubahan kadar elektrolit tubuh. INTERVENSI 1. Pemberian cairan dan elektolit sesuai protokol. 2. Kaji status hidrasi, ubun-ubun, mata, turgor, membran mukosa. 3. Kaji pemasukan dan pengeluaran cairan 4. Monitor TTV 5. Kaji hasil test elektrolit
e.
RASIONAL 1. Memenuhi kebutuhan cairan sehingga tubuh akan terpenuhi untuk menjamin keadekuatan 2. Dapat menentukan tanda-tanda dehidrasi dengan tepat 3. Mengetahui keseimbangan antara masukan dan pengeluaran 4. Mengetahui status perkembangan pasien 5. Perpindahan cairan atau elektrolit, penurunan fungsi ginjal dapat meluas mempengaruhi penyembuhan pasien
Risiko tinggi hipotermia dan hipertermia berhubungan dengan sistem pengaturan suhu tubuh yang belum matang Tujuan: Menjaga suhu tubuh dalam batas normal yaitu 36 – 37 5 o C Kriteria hasil : 1) Mempertahankan suhu tubuh normal 36 – 37 5 o C 2) Akral hangat 3) Tidak sianosis 4) Badan berwarna merah INTERVENSI
1. Observasi suhu dengan sering, ulangi setiap 5 menit selama penghatan ulang
RASIONAL 1. Hipotermia membuat bayi cenderung pada stress dingin, penggunaan simpanan lemak coklat yang tidak dapat
2. Perhatikan adanya takipnea atau apnea, cyanosis, umum, akrosianosi atau kulit belang, bradikardia, menangis buruk, letargi, evaluasi derajat dan lokasi icterik 3. Tempatkan bayi pada penghangat, isolette, incubator, tempat tidur terbuka dengan penyebar hangat, atau tempat tidur bayi terbuka dengan pakaian tepat untuk bayi yang lebih besar atau lebih tua 4. Gunakan lampu pemanas selama prosedur. Tutup penyebar hangat atau bayi dengan penutup plastic atau kersta aluminum bila tepat. Objek panas berkontak dengan tubuh bayi seperti stetoskop 5. Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila basah. Pertahankan kepala bayi tetap tertutup
diperbaiki bila ada dan penurunan sensitivitas untuk meningaktkan kadarCO2 (hiperkapnea dan penurunan kadar O2 (hipoksia) 2. Tanda-tanda ini menandakan stress dingin yang meningkatkan O2dan kalori serta membuat bayi cenderung pada asidosis berkenaan dengan metabolic anaerobic 3. Mempertahankan lingkungan termometral, membantu mencegah stress dingin
4. Menjaga suhu tubuh bayi dalam batas normal
5. Menurunkan kehilangan panas melalui evaporasi
DAFTAR PUSTAKA Wong. 1999. Nursing Care of Infants Children. Mosby Year Boodc Philadelphia. Markum, A.H. 1991. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. JiliI. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Jakarta. Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Terjemahan Tim PSIK Unpad. Jakarta: EGC. Klaus and Forotaff. 1998. Penatalaksanaan Neonatus Resiko Tinggi. Edisi 4. Jakarta: EGC. Wim de Jong et al. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi NANDA dan NIC-NOC: Jilid 2. Yogyakarta : Media Action
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI “Al” DENGAN DIAGNOSA MEDIS IKTERUS NEUMATORUM
A.
B.
C.
PENGKAJIAN Hari/tanggal
: Senin, 7 Juli 2014
Pukul
: 13.45 WIB
Tempat
: Ruang Perinatologi RSUD Wates
Metode
: Wawancara, observasi,dan studi document.
Sumber
: Pasien dan status pasien.
Oleh
: Praktikan Nurul
IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA 1.
Nama pasien
: By. Al
2.
Tanggal lahir/umur : 3 Juli 2014/ 4 hari
3.
Jenis kelamin
: Perempuan
4.
Nama Ayah
: Tn. P
5.
Nama Ibu
: Ny. S
6.
Suku bangsa
: Jawa/ Indonesia
7.
Agama
: Islam
8.
Pendidikan ayah/ibu : SMA/ SMP
9.
Pekerjaan ayah/Ibu : Wiraswasta/ IRT
10. Usia Ayah/Ibu
: 27 tahun/ 20 tahun
11. Alamat
: kedongtangkil, Wates, Kulonprogo
12. Diagnosa Medis
: Ikterik Neunatorum
13. No. RM
: 479024
RIWAYAT KESEHATAN 1.
Keluhan Utama Ibu pasien mengatakan anaknya rewel dan tubuhnya menguning.
2.
Riwayat Kesehatan Saat Ini
Ibu pasien membawa anaknya ke ruang perinatologi karena mata dan tubuh anaknya berubah kuning sejak kemarin. 3.
Riwayat Kesehatan Dahulu Anak lahir secara spontan pervaginam dengan presentasi kepala dan tanpa bantuan pernapasan.
4.
Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu mengatakan tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sama dengan pasien.
5.
Genogram
Keterangan: = perempuan = laki-laki = perempuan meninggal = laki-laki meninggal = pasien
6.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran a.
Selama Kehamilan 1)
HPHT
: 27 September 2013
2)
HPL
: 30 Juli 2014
3)
Umur Kehamilan
: 39 minggu 2 hari
4)
Riwayat ANC
: teratur setiap bulan, frekuensi pemeriksaan 8 kali
5)
Tempat ANC
: Bidan
6)
Kenaikan BB selama hamil : lebih dari 12 kg
7)
Komplikasi kehamilan
: tidak ada komplikasi
8)
Golongan darah ibu
:O
9)
Riwayat kehamilan
: hamil direncanakan
10) Riwayat persalinan yang lalu
No.
1.
BB
Tahun Jenis
Jenis
Komplikasi
Kondisi
Riwayat
lahir
lahir
kelamin
persalinan
persalinan
saat ini
imunitas
3300
2012
Perempuan Spontan
-
gram
Meninggal
-
karena panas
b.
c.
7.
Saat Kelahiran 1)
Penolong
: bidan
2)
Tempat
: bidan klinik
3)
Cara melahirkan : spontan pervaginam
4)
Presentasi
: kepala
Setelah Kelahiran 1)
Usaha nafas
: tanpa bantuan
2)
APGAR score
: menit pertama skor 7, menit kelima skor 8
3)
Resusitasi
:-
4)
Trauma lahir
: tidak ada trauma lahir
Riwayat Imunisasi Bayi sudah diimunisasi Hepatitis B pada tanggal 3 Juli 2014
D.
POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI 1.
Pola Nutrisi dan Cairan Jenis makanan dan minuman pasien adalah ASI eksklusif tidak ada tambahan makanan lain. Pasien minum sehari sekitar 120 cc perhari
dengan menyusu pada ibunya. Pasien diberikan ASI setiap 3 jam sekali. 2.
Pola Eliminasi a.
BAK
: urine pertama tanggal 3 Juli 2014, jam 1 siang dan urine
berwarna jernih. b.
BAB
: keluarnya feses pertama tanggal 3 Juli 2014 sekitar jam 6
sore dan berwarna hitam. 3.
Pola Tidur Ibu pasien mengatakan pasien sering terbangun dan rewel.
4.
Pola Hygene tubuh Bayi hanya di lap dengan washlap.
5.
Pola Aktivitas Aktivitas mobilisasi dilakukan sendiri, makan dan minum disusui, untuk toileting pasien menggunakan pampers
E.
PEMERIKSAAN UMUM 1.
2.
Reflek : a.
Moro
: ada
b.
Menghisap
: kuat
c.
Menggengam
: kuat
d.
Rooting
: kuat
Tonus aktivitas Aktiv/ tenang/ letargi/ kejang Menangis keras/ menangis lemah/ melengking/ sulit menangis/ merintih
3.
Tanda-tanda Vital Keadaan Umum
: lemah
Suhu
: 37,2 oC
Nadi
: 130x/ menit
Respirasi
: 50x/ menit
4.
Berat badan
: 3200 gram
Panjang badan
: 49 cm
Lingkar kepala
: 33 cm
Lingkar dada
: 30 cm
Lingkar perut
: 28 cm
Pemeriksaan Fisik a.
Kulit warna kulit jaundice pada wajah dan tubuh bagian atas, tidak ada sianosis di seluruh tubuh, turgor kulit kurang baik. Kulit terlihat kering dan mengelupas pada seluruh tubuh.
b.
Kepala / leher Kepala simetris, tidak ada lesi, ubun- ubun masih lunak, Sutura sagitalis tepat tidak terpisah.
c.
Mata Mata bersih tidak ada pengeluaran sekret pada mata, konjungtiva tidak anemis, dan warna sklera ikterik.
d.
Telinga Telinga bersih, bentuk simetris, tidak ada kelainan dan tidak ada cairan yang keluar dari telinga.
e.
Hidung Bentuk hidung simetris, tidak ada kelainan kongenital, tidak ada pengeluaran cairan dari hidung, tidak ada nafas cuping hidung.
f.
Mulut Tidak ada kelainan, membran mukosa kering..
g.
Thorax dan paru-paru Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada. Suara pernapasan normal resonan.
h.
Jantung Bunyi jantung S1/S2
i.
Abdomen Bentuk simetris, tidak ada pembesaran limfa dan tidak ada kelainan kongenital. Bising usus tidak terdengar.
j.
Umbilikus Umbilikus sudah puput. Kondisi umbilikus kering tidak berbau berwarna agak kecoklatan dan tidak ada inflamasi maupun perdarahan.
k.
Genitalia Perempuan normal tidak ada kelainan.
l.
Anus Anus ada, tidak ada kelainan.
m. Ekstremitas Ekstremitas atas lengkap, tidak ada keluhan gerak. Ekstrimitas bawah lengkap, tidak ada keluhan gerak.
Status kesehatan ibu: Keluhan: Ibu merasa cemas dan takut dengan keadaan bayinya. Beliau mearasa takut jika anaknya sama seperti anak pertamnya yang meninggal karena sakit. Keadaan umun: -
Ibu merasa cemas
-
Ibu tampak ketakutan
-
Ibu mentanyakan keadaan bayinya
-
Ibu terlihat tegang
5.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Tanggal pemeriksaan : 7 Juli 2014
No
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
1
Bilirubin Total
16,2 mg/dL
1,4 – 8,7
2
Bilirubin Direct
0,74 mg/dL
0,26 – 2,2
3
Bilirubin Indirect
15,46 mg/dL
1,14 – 6,50
6.
TERAPI Fototerapi 2x24 jam ASI eksklusif
F.
ANALISA DATA DATA
DS:
MASALAH
Ibu
bayi Ikterik neonatus
mengatakan: -
Kulit
bayi
berwarna kuning -
Mata bayi kuning
-
Terjadi
sejak
2
hari yang lalu DO: -
RR: 50x/ menit
-
Nadi: 130x/ menit
-
Mata bayi terlihat kuning
-
Kulit pada wajah dan bagian tubuh atas
berwarna
kuning -
Bilirubin
indirect:
15,46 mg/dL
PENYEBAB Hiperbilirubinemia
DS: ibu mengatakan: -
Bayi
Kerusakan integritas kulit
Fototerapi
Ketidakseimbangan
Intake cairan inadekuat
harus
difototerapi DO: -
Kulit
pasien
terlihat kering -
Kulit
pasien
terlihat kekuningan -
Kulit
bayi
mengelupas pada seluruh tubuh -
Turgor kulit baik
DS: ibu mengatakan: -
Bayinya
malas cairan
minum -
Bayi
kebutuhan tubuh menyusu
hanya sedikit -
Refleks
hisap
kuat DO: -
Bayi hanya perhari
minum 120
cc
dengan
menyusu ibu -
Membran mukosa kering
-
Kulit
kurang
tampak
kering -
Suhu: 37,2 OC
-
Nadi: 130x/menit
dari
DS: ibu mengatakan -
Cemas
Ansietas
tentang
Perubahan
status
kesehatan bayi
keadaan bayinya -
Takut
bayinya
terkena penyakit -
Panik saat tubuh anaknya menjadi kuning
-
Takut
bayinya
meninggal seperti anak pertamanya DO: -
Ibu
tampak
cemas -
Ibu
tampak
tegang -
Ibu
terlihat
bingung -
Ibu
bertanya-
tanya
tentang
kesehatan bayinya
G.
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ikterik neonatus berhubungan dengan hiperbilirubinemia yang ditandai dengan: DS: Ibu bayi mengatakan: -
Kulit bayi berwarna kuning
-
Mata bayi kuning
-
Terjadi sejak 2 hari yang lalu
DO: -
RR: 50x/ menit
2.
-
Nadi: 130x/ menit
-
Mata bayi terlihat kuning
-
Kulit pada wajah dan bagian tubuh atas berwarna kuning
-
Bilirubin indirect: 15,46 mg/dL
Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake cairan inadekuat DS: ibu mengatakan: -
Bayinya malas minum
-
Bayi menyusu hanya sedikit
-
Refleks hisap kuat
DO:
3.
-
Bayi minum hanya 120 cc perhari dengan menyusu ibu
-
Membran mukosa kering
-
Kulit tampak kering
-
Suhu: 37,2 OC
-
Nadi: 130x/menit
-
Turgor kulit kurang baik
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan fototerapi yang ditandai dengan: DS: ibu mengatakan: -
Bayi harus difototerapi
DO: -
Kulit pasien terlihat kering
-
Kulit pasien terlihat kekuningan
-
Kulit bayi mengelupas pada seluruh tubuh
4.
Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan bayi DS: ibu mengatakan -
Cemas tentang keadaan bayinya
-
Takut bayinya terkena penyakit
-
Panik saat tubuh anaknya menjadi kuning
-
Takut bayinya meninggal seperti anak pertamanya
DO: -
Ibu tampak cemas
-
Ibu tampak tegang
-
Ibu terlihat bingung
-
Ibu bertanya-tanya tentang kesehatan bayinya.
H.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No.Dx 1
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
Senin, 7 Juli 2014
Senin, 7 Juli 2014
Senin, 7 Juli 2014
Pukul 14.00
Pukul 14.00
Pukul 14.00
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 3x24 jam, ikterik berkurang dengan kriteria hasil:
1. Observasi tanda-tanda ikterus
1.
Menengetahui bertambahnya tingkat keparahan ikterus
2. Observasi tanda-tanda vital
2.
Mengetahui
perubahan
status
kesehatan pasien
-
Ibu tetap menyusui bayinya
-
Ibu mengetahui cara merawat bayi
-
Tanda-tanda vital dalam batas normal
-
Ibu
mengetahui
komplikasi
3. Tutup mata bayi saat fototerapi
3.
Menutup mata bayi untuk mengurangi tekanan pada mata
4. Kolaborasi untuk fototerapi
4.
Fototerapi
untuk
membantu
penyembuhan dari ikterus
pencegahan 5. Tempatkan lampu fototerapi diatas
5.
bayi dengan ketinggian yang sesuai 6. Anjurkan ibu untuk tetap menyusui
membantu mengurangi ikterus 6.
bayi lebih sering 7. Jelaskan
pada
pada
ASI untuk membantu penyembuhan sebagai antibodi
ibu
tentang
cara
7.
merawat bayi ikterus 8. Jelaskan
Tinggi lampu yang sesuai dapat
Ibu bisa merawat bayinya sendiri dengan baik
ibu
tentang
8.
Menjelaskan
tentang
pencegahan
pencegahan komplikasi
komplikasi
agar
ibu
bisa
selalu
mencegah penyakit yang lebih parah 9. Kolaborasi cek bilirubin post fototerapi
9.
Cek
bilirubin
untuk
mengetahui
penurunan bilirubin setelah terapi sinar
2
Senin, 7 Juli 2014
Senin, 7 Juli 2014
Senin, 7 Juli 2014
Pukul 14.00
Pukul 14.00
Pukul 14.00
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
1. Kaji tanda-tanda vital
1.
selama 2x24 jam, asupan cairan bayi adekuat dengan kriteria hasil: -
Asupan cairan 170cc/hari
-
Turgor kulit baik
-
Membran mukosa lembab
Mengetahui
perubahan
status
kesehatan pasien 2. Catat input dan output cairan
2.
Mengetahui cairan yang seimbang untuk bayi
3. Monitor status hidrasi
3.
Mengetahui perubahan hidrasi pada pasien untuk menentukan intervensi selanjutnya
4. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI
4.
lebih banyak 5. Kolaborasi
Pemberian ASI sebagau penambah cairan peroral
pemberian
cairan
5.
Cairan parenteral jika tidak dapat
parenteral
dengan
cairan
peroral
untuk
mencegah dehidrasi
3
Senin, 7 Juli 2014
Senin, 7 Juli 2014
Senin, 7 Juli 2014
Pukul 14.00
Pukul 14.00
Pukul 14.00
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 2x24 jam, kerusakan kulit berkurang
1.
Kaji tanda-tanda kerusakan pada kulit
1.
Mengetahui tingkat kerusakan kulit
2.
Mandikan bayi dengan air hangat dan
2.
Air hangat dan sabun khusus bayi
gunakan sabun khusus bayi
dengan kriteria hasil: -
Kulit terlihat lembab
-
Pengelupasan kulit berkurang
yang lembut mengurangi kerusakan pada kulit
3.
Oleskan lotion atau baby oil
3.
Lotion atau baby oil menjaga agar kulit bayi tetap lembab
4.
Jelaskan
pada
pasien
tentang
4.
perawatan bayi 5.
Kolaborasi untuk pemberian salep
Menambah pengetahuan ibu agar ibu tahu cara merawat bayi yang baik
5.
Salep untuk mengurangi kerusakan pada kulit
4
Senin, 7 Juli 2014
Senin, 7 Juli 2014
Senin, 7 Juli 2014
Pukul 14.00
Pukul 14.00
Pukul 14.00
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
1.
Kaji tingkat kecemasan ibu
selama 2x24 jam, ansietas teratasi dengan
2.
Jelaskan
kriterian hasil: Ibu dapat mengontrol cemas
-
Ibu mengerti tentang status kesehatan
penyakit
2.
Menjelaskan proses penyakit bayi
dapat
relaksasi
dapat mengurangi rasa takut dan cemas
3.
bayinya Ibu
proses
Mengetahui seberapa kecemasan ibu
bayinya
-
-
tentang
1.
Dorong ibu untuk mengungkapkan
3.
secara verbal tentang perasaan cemas menggunakan
Ibu
dapat
mengungkapkan
mengidentifikasi
teknik
dan
penyebab
kecemasan 4.
Ajarkan teknik relaksasi
4.
Teknik relaksasi mengurangi tingkat kecemasan ibu
5.
Jelaskan
pada
ibu
tentang
cara
merawat bayi jika terjadi hal yang sama
5.
Menambah pengetahuan ibu untuk menjaga bayinya dengan baik
