ASUHAN KEPERAWATAN ANAK HIRSCHPRUNG
disusun Oleh :
Iis Prihastuti
(P17420209015)
M.Il M.Ilha ham m Nurh Nurhid iday ayat at
(P17 (P1742 4202 0209 0902 027) 7)
Ronny Ju Juliandita
(P17420209035)
Kelas 2A
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO 2011
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK HIRSCHPRUNG
A. Peng Penger erti tian an
Hirschsprung atau Mega Colon adalah penyakit yang tidak adanya sel – sel ganglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid Colon. Dan ketidak adaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya peristaltik serta tidak adanya evakuasi usus spontan (Cecily Betz & Sowden : 2002). Penyak Penyakit it Hirsch Hirschspr sprung ung atau Mega Mega Kolon Kolon adalah adalah kelain kelainan an bawaan bawaan penyebab penyebab gangguan gangguan pasase pasase usus tersering pada neonatus, neonatus, dan kebanyakan kebanyakan terjadi pada bayi aterm dengan berat lahir ≤ 3 Kg, lebih banyak laki – laki dari pada perempuan. (Arief Mansjoeer : 2000 ). Hirschprung adalah penyakit akibat tidak adanya sel –sel ganglion di dalam usus yang terbentang ke arah proksimal mulai dari anus hingga jarak tertentu. (Behrman & vaughan,1992:426) vaughan,1992:426) Hirschprung adalah aganglionosis ditandai dengan tidak terdapatnya neuron neuron mienterikus mienterikus dalam sengmen sengmen kolon kolon distal distal tepat disebelah proksimal sfingter ani (Isselbacher,dkk,1999:25 (Isselbacher,dkk,1999:255) 5) Penyakit hirschprung adalah suatu kelainan tidak adanya sel ganglion parasimpatis
pada
usus,
dapat
dari
kolon
sampai
usus
halus
( Ngastiyah,2005:219)
B. Klas Klasif ifik ikas asii
Berdasarkan panjang segmen yang terkena, Hirschprung dapat dibagi menjadi dua, yaitu : 1)
Penyakit hirschprung segmen pendek Segmen aganglionosis mulai dari anus sampai sigmoid; ini merupakan 70% dari kasus kasus penyakit penyakit hirschsprung hirschsprung dan lebih sering sering ditemukan ditemukan pada anak laki- laki dibanding anak perempuan.
2)
Penyakit hirschprung segmen panjang Kelainan dapat melebihi sigmoid, bahkan dapat mengenai seluruh kolon atau atau usus usus halu halus. s. Ditem Ditemuk ukan an sama sama bany banyak ak baik baik laki laki – laki laki maup maupun un perempuan.
C. Etio Etiolo logi gi
Penyebab dari Hirschprung yang sebenarnya tidak diketahui, tetapi Hirschsprung atau Mega Colon diduga terjadi karena : o
Faktor genetik dan lingkungan, sering terjadi pada anak dengan
Down syndrom. o
Kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding usus,
gagal eksistensi, kranio kaudal pada myentrik dan sub mukosa dinding plexus.
A. Pato Patofi fisi siol olog ogii
Istilah Istilah congenital congenital aganglionic aganglionic Mega Colon Colon menggambark menggambarkan an adanya adanya kerusakan primer dengan tidak adanya sel ganglion pada dinding sub mukosa kolon distal. Segmen aganglionic hampir selalu ada dalam rectum dan bagian proksimal pada usus besar. Ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak tidak adanya adanya gerakan gerakan tenaga tenaga pendor pendorong ong ( perist peristalti altik k ) dan tidak tidak adanya adanya evakuasi evakuasi usus spontan spontan serta spinkter rectum tidak dapat berelaksasi berelaksasi sehingga menc menceg egah ah kelu keluarn arnya ya feses feses seca secara ra norm normal al yang yang meny menyeb ebab abka kan n adan adanya ya akumul akumulasi asi pada pada usus usus dan disten distensi si pada pada salura saluran n cerna. cerna. Bagian Bagian proksi proksimal mal sampai pada bagian yang rusak pada Mega Colon (Cecily Betz & Sowden, 2002:196). Isi usus terdorong ke segmen aganglionik dan feses terkumpul didaerah tersebut, tersebut, menyebabka menyebabkan n terdilatasiny terdilatasinyaa bagian bagian usus usus yang proksimal terhadap daerah itu karena terjadi obstruksi dan menyebabkan dibagian Colon tersebut melebar ( Price, S & Wilson, 1995 : 141 ). Aganglionic mega colon atau hirschprung dikarenakan karena tidak adan adanya ya gang gangli lion on para parasi simp mpat atik ik disu disubm bmuk ukos osaa (mei (meiss sshe her) r) dan dan mien miente terik rik
(au (aurbac rbach) h) tid tidak dite ditemu muka kan n pada ada satu atu atau atau lebi lebih h bagia agian n dari ari kolo olon meny menyeb ebab abka kan n
peri perist stal alti tik k
usus usus
abno abnorm rmal al..
Peri Perist stal alti tik k
usus usus
abno abnorm rmal al
meny menyeb ebab abka kan n kons konsti tipa pasi si dan dan akum akumul ulas asii sisa sisa penc pencern ernaa aan n di kolo kolon n yang yang berak berakiba ibatt timbul timbulnya nya dilata dilatasi si usus usus sehing sehingga ga terjad terjadii megako megakolon lon dan pasien pasien mengalami mengalami distensi distensi abdomen. abdomen. Agangliono Aganglionosis sis mempengaru mempengaruhi hi dilatasi dilatasi sfingter sfingter ani interna menjadi tidak berfungsi lagi, mengakibatkan pengeluaran feses, gas dan cairan terhambat. Penumpukan sisa pencernaan yang semakin banyak merupa merupakan kan media media utama utama berkem berkemban bangny gnyaa bakter bakteri. i. Iskemi Iskemiaa salura saluran n cerna cerna berhubungan dengan peristaltik yang abnormal mempermudah infeksi kuman ke lumen usus dan terjadilah enterocolitis. Apabila tidak segera ditangani anak yang mengalami hal tersebut dapat mengalami kematian (kirscher dikutip oleh Dona L.Wong,1999:2000) L.Wong,1999:2000)
B. Mani Manife fest stas asii Klinis Klinis
Bayi baru lahir tidak bisa mengeluarkan Meconium dalam 24 – 28 jam per perta tama ma sete setela lah h lahi lahir. r. Tamp Tampak ak mala malass meng mengko kons nsum umsi si cair cairan an,, munt muntah ah bercampur dengan cairan empedu dan distensi abdomen. (Nelson, 2000 : 317). Gejala Penyakit Hirshsprung adalah obstruksi usus letak rendah, bayi dengan dengan Penyak Penyakit it Hirshs Hirshspru prung ng dapat dapat menunj menunjuk ukkan kan gejala gejala klinis klinis sebaga sebagaii berik berikut. ut. Obstru Obstruksi ksi total total saat saat lahir lahir dengan dengan muntah muntah,, disten distensi si abdome abdomen n dan ketidakadaan evakuasi mekonium. Keterlambatan evakuasi mekonium diikuti obstruksi konstipasi, muntah dan dehidrasi. Gejala rigan berupa konstipasi selama beberapa minggu atau bulan yang diikuti dengan obstruksi usus akut. Konstipasi ringan entrokolitis dengan diare, distensi abdomen dan demam. Adanya feses yang menyemprot pas pada colok dubur merupakan tanda yang khas. Bila telah timbul enterokolit enterokolitis is nikrotiska nikrotiskans ns terjadi terjadi distensi distensi abdomen abdomen hebat dan diare berbau busuk yang dapat berdarah ( Nelson, 2002 : 317 ). Gejala Penyakit Hirshprung menurut ( Betz Cecily & Sowden, 2002 : 197) 1. Masa neonatal a.
Gaga Gagall meng mengel elua uark rkan an meko mekoni nium um dala dalam m 48 jam jam sete setela lah h lahi lahir r
b.
Muntah berisi empedu
c.
Enggan minum
d.
Distensi abdomen
2. Masa bayi dan anak – anak a Konstipasi b Diar Diaree beru berula lang ng c Tinja Tinja seper seperti ti pita pita dan dan berb berbau au busu busuk k d Dist Disten enss ssii abdom abdomen en e Adany Adanyaa masa masa difeca difecall dapat dapat dipa dipalpa lpasi si f Gagal tumbuh g Biasan Biasanya ya tampak tampak kura kurang ng nutris nutrisii dan anemi anemi
C. Komp Kompli lika kasi si
Menurut Corwin (2001:534) komplikasi penyakit hirschsprung yaitu gangguan elektrolit dan perforasi usus apabila distensi tidak diatasi. Menuru Menurutt Mansjo Mansjoer er (2000: (2000:381 381)) menyeb menyebutk utkan an kompli komplikas kasii penyak penyakit it hirschprung adalah: a.
Pneumatosis usus
Disebabkan oleh bakteri yang tumbuh berlainan pada daerah kolon yang iskemik distensi berlebihan dindingnya. b.
Enterokolitis nekrotiokans
Disebabkan oleh bakteri yang tumbuh berlainan pada daerah kolon yang iskemik distensi berlebihan dindingnya. c.
Abses peri kolon
Disebabkan oleh bakteri yang tumbuh berlainan pada daerah kolon yang iskemik distensi berlebihan dindingnya. d.
Perforasi
Disebabkan aliran darah ke mukosa berkurang dalam waktu lama. e.
Septikemia
Disebabkan Disebabkan karena bakteri bakteri yang berkembang berkembang dan keluarnya keluarnya endotoxin endotoxin karena iskemia kolon akibat distensi berlebihan pada dindinng usus.
Sedangkan komplikasi yang muncul pasca bedah antara lain: a.
Gawat pernafasan (akut)
Disebabkan karena distensi abdomen yang menekan paru – paru sehingga mengganggu ekspansi paru. b.
Enterokolitis (akut)
Disebabkan karena perkembangbiakan bakteri dan pengeluaran endotoxin. c.
Stenosis striktura ani
Gerakan muskulus sfingter ani tak pernah mengadakan gerakan kontraksi dan relaksasi karena ada colostomy sehingga terjadi kekakuan ataupun penyempitan.
D. Pemer Pemeriks iksaan aan Penun Penunja jang ng
1.
Peme Pemeri riks ksaa aan n deng dengan an bari barium um enem enema, a, deng dengan an peme pemeri riks ksaa aan n ini ini akan akan
bisa ditemukan: a
Daerah tr transisi
b
Gamb Gambar aran an kont kontra raks ksii usus sus yang yang tida tidak k tera teratu turr di bagi bagian an usus usus yang yang menyempit
c
Entr Entrok okol olit itis is pad padas aseg egme men n yang yang mel meleb ebar ar
d
Terdap Terdapat at rete retensi nsi barium barium setelah setelah 24 – 48 48 jam jam Pada bayi baru lahir, barium enema tidak selalu memperlihatkan
gambaran yang jelas dari penyakit apabila seluruh kolon tidak mempunyai sel ganglion. Hal ini terjadi meskipun pengeluaran barium terlambat 24 jam setelah pemeriksaan diagnostik. 2.
Biopsi is isap re rektum
Hendaknya tidak dilakukan kurang dari 2 cm dari linea dentata untuk menghindari daerah normal hipogang lionosis dipinggir anus. Biopsi ini dilakukan untuk memperlihatkan tidak adanya sel – sel ganglion di sub mukosa atau pleksus saraf intermuskular. 3.
Biopsi rektum
Biopsi rektum dilakukan dengan cara tusukan atau punch atau sedotan 2 cm diatas garis pektinatus memperlihatkan tidak adanya sel – sel ganglion
di sub mukosa atau pleksus saraf intermuskular. 4.
Biopsi ot otot re rektum
Pengam Pengambil bilan an otot otot rektum rektum,, dilaku dilakukan kan bersif bersifat at traumat traumatik, ik, menunj menunjuka ukan n aganglionosis otot rektum. 5.
Manometri anorekt ektal
Dilakukan dengan distensi balon yang diletakan di dalam ampula rektum. Balon akan mengalami penurunan tekanan di dalam sfingter ani interna pada pasien yang normal. Sedangkan pada pasien yang megacolon akan mengalami tekanan yang luar biasa. 6.
Peme Pemeri riks ksaa aan n colo colok k anu anus
Pada pemeriksaan ini jari akan merasakan jepitan dan pada waktu tinja yang yang menyem menyempro prot. t. Pemerik Pemeriksaa saan n ini untuk untuk menget mengetahu ahu bahu bahu dari dari tinja, tinja, kotoran yang menumpuk dan menyumbat pada usus di bagian bawah dan akan terjadi pembusukan. 7. Foto Foto ront rontge gen n abdo abdome men n Didasarkan pada adanya daerah peralihan antara kolon proksimal yang melebar normal dan colon distal tersumbat dengan diameter yang lebih kecil kecil karena karena usus usus besar besar yang yang tanpa tanpa gangli ganglion on tidak tidak berela berelaksa ksasi. si. Pada Pada pem pemer erik iksa saan an foto foto polo poloss abdo abdome men n akan akan dite ditemu muka kan n usus usus mele meleba barr / gambaran obstruksi usus letak rendah.
E. Pena Penata tala laks ksan anaa aan n 1. Medis
Pena Penata tala laks ksaa aan n
oper operas asii
adal adalah ah
untu untuk k
memp memper erba baik ikii
port portio ion n
agan agangl glio ioni nik k di usus usus besa besarr untu untuk k memb membeb ebas aska kan n dari dari obst obstru ruks ksii dan dan mengem mengembal balika ikan n motilit motilitas as usus usus besar besar sehing sehingga ga normal normal dan juga juga fungsi fungsi spinkter ani internal. Ada dua tahapan dalam penatalaksanaan medis yaitu : a
Temp Tempor orari ari osto ostomy my dibu dibuat at prok proksi sima mall terh terhad adap ap segm segmen en agan agangl glio ioni nik k untu untuk k mele melepa pask skan an obst obstru ruks ksii dan dan seca secara ra norm normal al mele melema mah h dan dan terdilatasinya usus besar untuk mengembalikan ukuran normalnya.
b
Pemb Pembed edah ahan an korek koreksi si dise disele lesa saik ikan an atau atau dila dilaku kuka kan n lagi lagi bias biasan anya ya saat saat berat anak mencapai sekitar 9 Kg ( 20 pounds ) atau sekitar 3 bulan setelah operasi pertama Ada Ada bebe bebera rapa pa pros prosed edur ur pemb pembed edah ahan an yang yang dila dilaku kuka kan n sepe sepert rtii
Swenson, Duhamel, Boley & Soave. Prosedur Soave adalah salah satu prosedur yang paling sering dilakukan terdiri dari penarikan usus besar yang normal bagian akhir dimana mukosa aganglionik telah diubah.
2. Perawatan
Perh Perhat atik ikan an pera perawa wata tan n terg tergan antu tung ng pada pada umur umur anak anak dan dan tipe tipe pelaksanaanya bila ketidakmampuan terdiagnosa selama periode neonatal, perhatikan utama antara lain : a
Memb Memban antu tu oran orang g tua tua untu untuk k meng menget etah ahui ui adan adanya ya kela kelain inan an kong kongen enit ital al pada anak secara dini
b
Memban Membantu tu perke perkemba mbanga ngan n ikatan ikatan antara antara oran orang g tua dan dan anak anak
c
Memper Mempersia siapka pkan n orang orang tua akan akan adanya adanya interv intervens ensii medis medis ( pembeda pembedahan han )
d
Mend Mendam ampi ping ngii oran orang g tua tua pada pada perawa perawatan tan colos colosto tomy my sete setela lah h rencan rencanaa pulang ( FKUI, 2000 : 1135 )
D. PATH PATHW WAYS AYS
Aganglionik saluran cerna
Peristaltik menurun
Perubahan pola eliminasi (konstipasi)
Akumulasi isi usus
Proliferasi bakteri
Dilatasi usus
Pengeluaran endotoksin inflamasi
Enterokolitis
diare
Feses membusuk produks gas meningkat
Mual & muntah
Anoreksia
Drainase gaster
Prosedur operasi
Nyeri akut
Ketidakseimba ngan nutrisi < dari kebutuhan tubuh
Resiko kekurangan volume cairan
Imunitas menurun
Perubahan tumbuh kembang
Resiko tinggi infeksi
Distensi abdomen Penekanan pada diafragma Ekspansi paru menurun
Pola nafas tidak efektif
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS HIRSCHPRUNG / MEGA COLON
A. PENGKAJIAN
Menurut Menurut Suriadi Suriadi (2001:242) (2001:242) fokus pengkajian pengkajian yang dilakukan pada
penyakit hischprung adalah : 1. Riwayat pengeluaran mekonium dalam 24 jam pertama setelah lahir, biasanya ada keterlambatan 2. Riwayat tinja seperti pita dan bau busuk. 3. Pengkajian status nutrisi dan status hidrasi. a. Adanya Adanya mual, mual, munt muntah, ah, anor anoreks eksia, ia, menc mencret ret b. Keadaa Keadaan n turgor turgor kuli kulitt biasan biasanya ya menur menurun un c. Pening Peningkat katan an atau atau penur penuruna unan n berat berat bada badan. n. d. Penggu Penggunaa naan n nutrisi nutrisi dan dan rehidrasi rehidrasi paren parenter teral al 4. Pengkajian status bising usus usus untuk untuk melihat pola bunyi bunyi hiperaktif pada pada bagia bagian n proxim proximal al karena karena obstru obstruksi ksi,, biasan biasanya ya terjadi terjadi hiperp hiperperi eristal staltik tik usus. 5. Pengkajian psikososial keluarga berkaitan dengan a. Anak Anak : Kemamp Kemampuan uan berada beradapta ptasi si dengan dengan penyaki penyakit, t, mekanis mekanisme me koping yang digunakan. b. Keluarga Keluarga : Respon Respon emosion emosional al keluarga, keluarga, koping koping yang digun digunakan akan kelu keluar arga ga,, peny penyes esua uaia ian n kelu keluar arga ga terh terhad adap ap stre stress ss meng mengha hada dapi pi penyakit anaknya. 7. Pemeri Pemeriksa ksaan an labora laborator torium ium darah hemoglo hemoglobin bin,, leukos leukosit it dan albumin albumin juga juga perlu perlu dilaku dilakukan kan untuk untuk mengka mengkaji ji indika indikasi si terjad terjadiny inyaa anemia anemia,, infeksi dan kurangnya asupan protein.
Menurut Wong (2004:507) mengungkapkan pengkajian pada penyakit
hischprung yang perlu ditambahkan selain uraian diatas yaitu : 1. Lakukan Lakukan pengkajian pengkajian melalui wawancara terutama identitas, identitas, keluhan utama, pengkajian pola fungsional dan keluhan tambahan.
2. Monitor Monitor bowel elimination elimination pattern : adanya adanya konstipasi konstipasi,, pengeluaran pengeluaran mekonium yang terlambat lebih dari 24 jam, pengeluaran feses yang berbentuk pita dan berbau busuk. 3. Ukur Ukur lingka lingkarr abdome abdomen n untuk untuk mengka mengkaji ji disten distensi si abdome abdomen, n, lingka lingkar r abdomen semakin besar seiring dengan pertambahan besarnya distensi abdomen. 4. Lakukan Lakukan pemeriksaan pemeriksaan TTV, perubahan perubahan tanda viatal mempengaruhi mempengaruhi keadaan umum klien. 5. Observasi manifestasi penyakit hirschprung a. Peri Period odee bayi bayi bar baru u lahi lahir r 1.
Gagal mengeluarkan mekonium dalam 24
-48 jam setelah lahir 2.
Menolak untuk minum air
3.
Muntah berwarna empedu
4.
Distensi abdomen
b. Masa ba bayi 1.
Ketidakadekuatan penembahan berta badan
2.
Konstipasi
3.
Distensi abdomen
4.
Episode diare dan muntah
5.
Tanda – tanda ominous (sering menandakan
adanya enterokolitis : diare berdarah, letargi berat) c. Masa Masa kana kanak k –ka –kan nak 1.
Konstipasi
2.
Feses berbau menyengat dan seperti karbon
3.
Distensi abdomen
4.
Anak biasanya tidak mempunyai nafsu
makan dan pertumbuhan yang buruk 6. Bantu dengan prosedur diagnostik dan pengujian a)
Radiasi : Foto polos abdomen yang
akan ditemukan gambaran obstruksi usus letak rendah
b)
Biopsi
rektal
:
menunjukan
aganglionosis otot rektum c)
Manometri anorectal : ada kenaikan
tekanan tekanan paradoks paradoks karena rektum dikembangkan dikembangkan / tekanan tekanan gagal menurun. Lakukan pengkajian fisik rutin, dapatkan riwayat kesehatan dengan cermat terutama yang berhubungan dengan pola defekasi Kaji status hidrasi dan nutrisi umum -
Moni Monito torr bowe bowell elim elimin inat atio ion n patt patter ern n
-
Ukur li lingkar ab abdomen
-
Obse Observ rvas asii manife manifest stas asii penya penyaki kitt hisch hischpr prun ung g
Periode bayi baru lahir -
Gagal Gagal meng mengelu eluark arkan an meko mekoniu nium m dalam dalam 24 24 – 48 48 jam jam setel setelah ah lahir lahir
-
Men Menolak olak untu ntuk min minu um air air
-
Munt Muntah ah berw berwar arna na empe empedu du / hij hijau au
-
Distensi abdomen
Masa bayi -
Keti Ketida daka kade deku kuata atan n pen penam amba baha han n bera beratt bada badan n
-
Konstipasi
-
Distensi abdomen
-
Episo isode diare iare dan dan mu muntah ntah
-
Tanda Tanda – tanda tanda omin ominous ous (ser (sering ing mena menanda ndakan kan adan adanya ya enter enteroko okolit litis) is)
-
Diare berdarah
-
Demam
-
Letargi berat
Masa kanak – kanak (gejala lebih kronis) -
Konstipasi
-
Fese Fesess berb berbau au meny menyen enga gatt sep sepert ertii kar karbo bon n
-
Distensi abdomen
-
Masa Masa fek fekal dap dapat tera terab ba
-
Anak Anak biasa biasany nyaa mampu mampu mempu mempuny nyai ai nafsu nafsu maka makan n & pert pertum umbu buha han n
yang buruk
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif efektif b.d penurunan penurunan ekspansi ekspansi paru 2. Nyeri akut b.d inkontinuitas jaringan 3. Ketidakseim Ketidakseimbangan bangan nutrisi nutrisi kurang kurang dari kebutuhan kebutuhan tubuh b.d masukan masukan makanan tak adekuat dan rangsangan r angsangan muntah. 4. Peruba Perubahan han pola pola elimin eliminasi asi (konst (konstipa ipasi) si) b.d defek defek persya persyarafa rafan n terhada terhadap p aganglion usus. 5. Resiko Resiko kekura kekuranga ngan n volume volume cairan cairan b.d muntah, muntah, diare diare dan pemasuka pemasukan n terbatas karena mual. 6. Resiko tinggi tinggi infeksi b.d imunitas imunitas menurun dan proses penyakit
C. INTERVENSI 1.
Dx 1
Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru NOC : Respiratory status Kriteria Hasil : 1. Frekue Frekuensi nsi pern pernafas afasan an dalam dalam batas batas norm normal al 2. Irama Irama nafas nafas sesuai sesuai yang yang dihar diharapk apkan an 3. Eksp Ekspan ansi si dada dada sime simetr tris is 4. Bern ernafas afas mud mudah 5. Kead Keadaa aan n ins inspi pira rasi si
NIC : Respiratory monitoring 1. Monitor Monitor frekuensi, frekuensi, ritme, kedalamam kedalamam pernafasan. pernafasan. 2. Catat pergera pergerakan kan dada, dada, kesimetris kesimetrisan, an, penggun penggunaan aan otot otot tambahan. tambahan. 3. Monitor Monitor pola pola nafas nafas bradipnea bradipnea , takipnea, takipnea, hiperv hiperventila entilasi. si.
4. Palp Palpas asii eks ekspa pans nsii paru paru 5. Ausk Auskul ulta tasi si suara suara pern pernaf afas asan an Oxygen therapy 1. Atur Atur per peral alat atan an oksi oksige gena nasi si 2. Moni Monito torr ali aliran ran oksi oksige gen n 3. Pertah Pertahank ankan an jala jalan n nafas nafas yang yang paten paten 4. Pert Pertah ahan anka kan n posi posisi si pas pasie ien n
2. Dx 2
Nyeri akut b.d inkontinuitas jaringan NOC : Pain level Kriteria hasil : 1.
Mengenali faktor penyebab
2.
Menggunakan metode pencegahan
3.
Menggunakan
me m etode
pencegahan
no n on
analgetik untuk mengurangi nyeri. 4.
Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan
5.
Mengenali gejala – gejala nyeri
NIC : Pain management 1. Kaji Kaji seca secara ra komp ompreh rehensi ensiff tent tentan ang g nyer nyerii meli melipu puti ti : lok lokasi asi , karakt karakteri eristik stik dan onset, onset, durasi durasi,, frekuen frekuensi, si, kualit kualitas, as, intens intensita itass atau beratnya nyeri dan faktor – faktor presipitasi 2. Obse Observ rvas asii isya isyara ratt – isya isyara ratt non non verb verbal al dari dari keti ketida dakn knya yaman manan an,, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif 3. Gunakan
komunikasi
terapeutik
agar
pasien
dapat
mengekspresikan nyeri 4. Kont Kontro roll fakto faktorr – fakt faktor or ling lingku kung ngan an yang yang dapa dapatt memp mempen enga garu ruhi hi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ex : temperatur ruangan , penyinaran)
5. Ajarka Ajarkan n penggu penggunaa naan n teknik teknik nonfarm nonfarmako akolog logii (misal (misalnya nya : relaks relaksasi asi,, guided imagery, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas) Analgetik administration 1. Tentuk Tentukan an lokasi, lokasi, karakteri karakteristi stik, k, kualitas kualitas,, dan derajat derajat nyeri sebelum sebelum pemberian obat. 2. Cek instruk instruksi si dokter dokter tentang tentang jenis jenis obat, obat, dosis dosis dan frekuens frekuensii 3. Pilih Pilih analgetik analgetik yang yang diperluka diperlukan n / kombin kombinasi asi dari analget analgetik ik ketika ketika pemberian lebih dari satu. 4. Tentukan Tentukan pilihan pilihan analgetik analgetik tergant tergantung ung tipe tipe dan dan beratnya beratnya nyeri.
3. Dx 3
Ketida Ketidakse kseimb imbang angan an nutris nutrisii kurang kurang dari kebutu kebutuhan han tubuh tubuh b.d masuka masukan n makanan tak adekuat dan rangsangan r angsangan muntah. NOC : Status nutrisi Kriteria hasil : 1.
Stamina
2.
Tenaga
3.
Kekuatan menggenggam
4.
Penyembuhan jaringan
5.
Daya tahan tubuh
6.
Pertumbuhan
NIC : Manajemen nutrisi 1. Timb Timban ang g Bera Beratt bad badan an 2. Anjurkan Anjurkan pada keluarga keluarga pasien pasien untuk untuk memberik memberikan an ASI ASI 3. Anjurkan Anjurkan pasien pasien untuk meningkatka meningkatkan n protein protein dan dan vit vit C 4. Kolabo Kolaboras rasika ikan n dengan dengan ahli gizi untuk untuk menentu menentukan kan jumlah jumlah kalori kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Monitoring nutrisi 1. Moni Monito torr turg turgor or kuli kulitt
2. Moni Monito torr mua muall dan dan munt muntah ah 3. Moni Monito torr int intak akee nut nutri risi si 4. Monito Monitorr pertumb pertumbuha uhan n dan perk perkemb embang angan an
4. Dx 4
Peruba Perubahan han pola pola elimin eliminasi asi (konst (konstipa ipasi) si) b.d defek defek persya persyarafa rafan n terhad terhadap ap aganglion usus NOC : Bowel elimination Kriteria hasil : 1. Pola Pola elimi eliminas nasii dalam dalam batas batas norm normal al 2. Warna Warna feses feses dalam dalam batas batas norma normall 3. Feses Feses luna lunak k / lemb lembut ut dan dan berb berbent entuk uk 4. Bau feses feses dala dalam m batas batas normal normal (tida (tidak k menyen menyengat gat)) 5. Kons Konsti tipa pasi si tid tidak ak ter terjad jadii
NIC : Bowel irigation 1. Tetap etapk kan
alas alasan an
dilak ilakuk ukan an
tin tindak dakan
pembe embers rsih ihan an
sis sistem tem
pencernaan. 2. Pilih Pilih pember pemberian ian enema enema yang yang tepat tepat 3. Jelask Jelaskan an prosed prosedur ur pada pada pasi pasien en 4. Monito Monitorr efek samping samping dari dari tindakan tindakan irigas irigasii atau pemberi pemberian an obat oral 5. Catat Catat keuntu keuntunga ngan n dari pember pemberian ian enema enema laxat laxatif if 6. Inform Informasi asikan kan pada pasien pasien kemungk kemungkina inan n terjad terjadii perut perut kejang kejang atau keinginan untuk defekasi.
5. Dx 5
Resiko Resiko kekura kekuranga ngan n volume volume cairan cairan b.d muntah muntah,, diare diare dan pemasu pemasukan kan terbatas karena mual. NOC : Fluid balance Kriteria hasil :
1. Keseim Keseimban bangan gan inta intake ke dan dan outpu outputt 24 jam jam 2. Bera Beratt bad badan an stab stabil il 3. Tida Tidak k ada ada mata mata cekun cekung g 4. Kelemb Kelembaba aban n kulit kulit dalam dalam batas batas normal normal 5. Memb Membra ran n muk mukos osaa lem lemba bab b
NIC : Fluid management 1. Timban Timbang g popo popok k jika jika diperl diperluka ukan n 2. Pertah Pertahank ankan an intak intakee dan outpu outputt yang yang akurat akurat 3. Moni Monito torr stat status us hidr hidras asii (kel (kelem emba baba ban n memb membra ran n muko mukosa sa,, nadi nadi adekuat, tekanan darah) 4. Moni Monito torr vit vital al sign sign 5. Kolabo Kolaboras rasika ikan n pemb pemberi erian an caira cairan n IV 6. Doro Dorong ng mas masuk ukan an ora orall 7. Dorong Dorong kelu keluarg argaa untuk untuk memban membantu tu pasien pasien makan makan
6. Dx 6
Resiko tinggi infeksi b.d imunitas menurun dan proses penyakit NOC :Imune status Kriteria hasil : 1.
Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2.
Menjelaskan proses penularan penyakit
3.
Menjelaskan
fa faktor
ya yang
me mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya 4.
Menunjukan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi 5.
Menunjukan pe perilaku hi hidup sehat
NIC : Infection protection
1. Monitor Monitor tanda tanda dan gejala gejala infeksi infeksi sistemik sistemik dan lokal 2. Monito Monitorr kerent kerentana anan n terhad terhadap ap infek infeksi si 3. Inspek Inspeksi si kulit kulit dan membra membran n mukosa mukosa terhada terhadap p kemeraha kemerahan, n, panas panas dan drainase 4. Inspek Inspeksi si kond kondisi isi luka luka / insis insisii bedah bedah 5. Dorong Dorong masuka masukan n nutri nutrisi si yang yang cukup cukup 6. Doro Dorong ng isti istira raha hatt DAFTAR PUSTAKA
Betz, Cecily, dkk. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatrik , Edisi 3. Jakarta : EGC. Hidayat, Alimul Aziz. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak , buku 2. Jakarta : Salemba Medika Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit , Edisi 2. Jakarta : EGC Sacharin, Rosa M. 1993. Prinsip Keperawatan Pediatrik , Edisi 2. Jakarta : EGC Suriadi, dkk. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak , Edisi 7. Jakarta : PT. Fajar Interpratama Wong, Donna L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Keperawatan Pediatrik , Edisi 4. Jakarta : EGC
