LAPORAN PENDAHULUAN CHEPALGIA A. PENGERTIAN Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut (Soemarmo, 2009) Cephalgia (nyeri kepala) adalah nyeri yang berlokasi di atas garis orbitomeatal. Nyeri kepala biasanya merupakan suatu gejala dari penyakit dan dapat terjadi dengan atau tanpa adanya gangguan organik. Ada pendapat yang mengatakan bahwa nyeri wajah/nyeri fasialis dan nyeri kepala berbeda, namun pendapat lain ada yang menganggap wajah itu sebagai bagian depan kepala yang tidak ditutupi rambut kepala. (Lionel, 2007) Chepalgia adalah adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang. Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut (Weiner& Levitt, 2005).
B. KLASIFIKASI 1. Jenis Chepalgia Primer yaitu : -
Migrain
-
Sakit kepala tegang
-
Sakit kepala cluster
2. Jenis Chepalgia Chepalgia Sekunder Sekunder yaitu : -
Berbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi struktural.
-
Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala.
-
Sakit kepala kepala dihubungkan dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. Perdarahan Perdarahan subarakhnoid).
-
Sakit kepala kepala dihuungkan dengan gangguan intrakranial intrakranial non non vaskuler vaskuler (mis. (mis. Tumor otak).
-
Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan zat kimia tau putus obat.
-
Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik. 1
-
Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik (hipoglikemia).
-
Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan kepala, leher atau struktur sekitar kepala ( mis. Glaukoma akut).
-
Neuralgia Kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial) (Soemarmo, 2009)
C. ETIOLOGI Menurut Papdi (2012) Sakit kepala sering berkembang dari sejumlah faktor resiko yang umum yaitu: 1. Penggunaan obat yang berlebihan Menggunakan terlalu banyak obat dapat menyebabkan otak kesebuah keadaan tereksasi, yang dapat memicu sakit kepala. Penggunaan obat yang berlebihan dapat menyebabkan rebound sakit kepala (tambah parah setiap diobati). 2. Stress Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, termasuk sakit kepala kronis. Stress menyebabkan pembuluh darah di otak mengalami penegangan sehingga menyebabkan sakit kepala. 3. Masalah tidur Kesulitan tidur merupakan faktor resiko umum untuk sakit kepala. Karena hanya sewaktu tidur kerja seluruh tubuh termasuk otak dapat beristirahat beristirahat pula. 4. Kegiatan berlebihan Kegiatan atau pekerjaan yang berlebihan dapat memicu datangnya sakit kepala, termasuk hubungan seks. Kegiatan yang berlebihan dapat membuat pembuluh darah di kepala dan leher mengalami pembengkakan. 5. Kafein Sementara kafein telah ditujukan untuk meningkatkan efektifitas ketika ditambahkan kebeberapa obat sakit kepala. Sama seperti obat sakit kepala berlebihan dapat memperburuk gejala sakit kepala, kafein yang berlebihan juga dapat menciptakan efek rebound (tambah parah setiap kali diobati). 6. Rokok Rokok merupakan faktor resiko pemicu sakit kepala. Kandungan nikotin dalam rokok dapat membuat pembuluh darah menyempit. 7. Alkohol Alkohol menyebabkan peningkatan aliran darah ke otak. Sama seperti rokok, alkohol juga merupakan faktor resiko umum penyebab sakit kepala.
2
8. Penyakit atau infeksi seperti meningitis (infeksi selaput otak), saraf terjepit di leher atau bahkan tumor.
D. PATOFISIOLOGI Menurut Sidharta (2008), sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bagian-bagian di wilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot oksipital, temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang tengkorak sendiri tidak peka nyeri. Bangunan-bangunan intracranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan meninges yang mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian besar dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri. Peransangan terhadap bagian-bagian bagian-bagian itu dapat berupa : 1.
Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis
2.
Iritasi kimiawi kimiawi terhadap terhadap selaput selaput otak seperti seperti pada pada perdarahan perdarahan subdural subdural atau setelah dilakukan pneumo atau zat kontras ensefalografi.
3.
Peregangan
selaput
otak
akibat
proses
desak
ruang
intrakranial,
penyumbatan jalanlintasan liquor, trombosis venos spinosus, edema serebri atau tekanan intrakranial yang menurun tiba-tiba atau cepat sekali. 4.
Vasodilatasi arteri intrakranial intrakranial akibat keadaan toksik toksik (seperti pada infeksi umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan metabolik (seperti
hipoksemia,
hipoglikemia
dan
hiperkapnia),
pemakaian
obat
vasodilatasi, keadaan paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer akut). 5.
Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, ekstrakr anial, misalnya vasodilatasi vasodilat asi ( migren dan clusterheadache) dan radang (arteritis temporalis)
6.
Gangguan terhadap terhadap otot-otot yang yang mempunyai mempunyai hubungan hubungan dengan kepala, seperti pada spondiloartrosis deformans servikalis. Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus
(sinusitis),baseol kranii ( ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang mendesak gigi)dan daerah leher (spondiloartritis deforman servikalis. Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psiko organik pada keadaan depresi dan stress. E. PATHWAY Terlampir
3
F. TANDA DAN GEJALA 1.
Nyeri kepala dapat unilateral atau bilateral.
2.
Nyeri terasa di bagian dalam mata atau pada sudut mata bagian dalam, lebih sering didaerah fronto temporal .
3.
Nyeri dapat menjalar di oksiput dan leher bagian atas atau bahkan leher bagian bawah.
4.
Ada sebagian kasus dimulai dengan nyeri yang terasa tumpul mulai di leher bagian atas menjalar ke depan.
5.
Kadang pada di seluruh kepala dan menjalar ke bawah sampai muka.
6.
Nyeri tumpul dapat menjadi berdenyut-denyu berdenyut-denyutt yang semakin bertambah bertambah sesuai dengan pulsasi dan selanjutnya konstan.
7.
Penderita pucat, wajah lebih gelap dan bengkak di bawah mata.
8.
Muka merah dan bengkak pada daerah yang sakit.
9.
Kaki atau tangan berkeringat dan dingin.
10. Biasanya oliguria sebelum serangan dan poliuria setelah serangan. 11. Gangguan gastrointestinal gastrointestinal berupa berupa mual, muntah, dan lain-lain. lain-lain. 12. Kadang-kadang Kadang-kadang
terdapat
kelainan
neurologik
yang
menyertai,
timbul
kemudian atau mendahului serangan.
G. PEMERIKASAAN PENUNJANG 1.
Rontgen kepala : mendeteksi mendeteksi fraktur dan penyimpangan penyimpangan struktur.
2.
Rontgen sinus sinus : Mengkonfirmasi Mengkonfirmasi diagnosa sinusitis sinusitis dan mengidentifikasi mengidentifikasi masalah-masalah masalah-masalah struktur, malformasi rahang.
3.
Pemeriksaan visual : ketajaman, lapang pandang, pandang, refraksi, membantu dalam menentukan diagnosa banding.
4.
CT scan Otak : Mendeteksi Mendeteksi masa intracranial, intracranial, perpindahan perpindahan ventrikuler atau hemoragi Intracranial. Intracranial.
5.
Sinus : Mendeteksi adanya infeksi pada daerah sfenoldal dan etmoidal
6.
MRI : Mendeteksi Mendeteksi lesi/abnormal lesi/abnormalitas itas jaringan, jaringan, memberikan memberikan informasi tentang biokimia, fisiologis dan struktur anatomi.
7.
Ekoensefalografi Ekoensefalografi : mencatat mencatat perpindahan perpindahan struktur struktur otak akibat akibat trauma, trauma, CSV atau space occupaying lesion.
8.
Elektroensefalografi Elektroensefalografi : mencatat aktivitas aktivitas otak selama berbagai aktivitas saat episode sakit kepala.
9.
Angeografi serebral : Mengidentifikasi Mengidentif ikasi lesivaskuler. lesivaskuler .
10. HSD : leukositosis leukositos is menunjukkan infeksi, anemia dapat menstimulasi migren.
4
11. Laju sedimentasi : Mungkin normal, menetapkan menetapkan ateritis temporal, meningkat pada inflamasi. 12. Elektrolit : tidak seimbang, seimbang, hiperkalsemia dapat dapat menstimulasi migren. migren. 13. Pungsi lumbal : Untuk mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan CSS, adanya sel-sel abnormal dan infeksi.
H. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan chepalgia meliputi : -
Cidera serebrovaskuler / Stroke
-
Infeksi intrakranial intrakranial
-
Trauma kranioserebral kranioserebral
-
Cemas
-
Gangguan tidur
-
Depresi
-
Masalah fisik dan psikologis lainnya
I.
PENATALAKSANAAN 1. Migren a. Terapi Profilaksis 1) Menghindari pemicu 2) Menggunakan Menggunakan obat obat profilaksis profilaksis secara teratur Profilaksis: bukan analgesik, memperbaiki pengaturan proses fisiologis yang mengontrol aliran darah dan aktivitas system syaraf b. Terapi
abortif
menggunakan
obat-obat
penghilang penghilang
nyeri
dan/atau
vasokonstriktor. vasokonstriktor. Obat-obat O bat-obat untuk terapi abortif 1) Analgesik ringan : aspirin aspirin (drug of choice), parasetamol 2) NSAIDS : Menghambat sintesis prostaglandin, prostaglandin, agragasi platelet, platelet, dan pelepasan 5-HT. Naproksen terbukti lebih baik dari ergotamine. Pilihan lain : ibuprofen, ketorolak 3) Golongan triptan a) Agonis reseptor 5-HT1D menyebabkan menyebabka n vasokonstriksi vasokonstrik si Menghambat pelepasan takikinin, memblok inflamasi neurogenik Efikasinya setara dengan dihidroergotamin, dihidroergotamin, tetapi onsetnya lebih cepat b) Sumatriptan oral oral lebih efektif dibandingkan dibandingkan ergotamin ergotamin per oral
5
c) Ergotamin : Memblokade inflamasi neurogenik dengan menstimulasi menstimulas i reseptor 5-HT1 presinapti. presinapti.
Pemberian IV dpt dpt dilakukan untuk untuk
serangan yang berat d) Metoklopramid Metoklopr amid : Digunakan untuk mencegah mual muntah. Diberikan 15-30 min sebelum terapi antimigrain, dapat diulang setelah 4-6 jam e)
Kortikosteroid : Dapat Dapat mengurangi inflamasi. inflamasi. Analgesik opiate. opiate. Contoh : butorphanol
c. Obat untuk terapi profilaksis 1) Beta bloker. Merupakan Merupakan drug drug of choice untuk untuk prevensi migraine. Contoh: Contoh: atenolol, metoprolol, propanolol, nadolol. Antidepresan Antidepresa n trisiklik Pilihan: amitriptilin, bisa juga: imipramin, doksepin, nortriptilin Punya efek antikolinergik, tidak boleh digunakan untuk pasien glaukoma atau hiperplasia hiperplasia prostat 2) Metisergid. Merupakan senyawa senyawa ergot semisintetik, antagonis antagonis 5-HT2. Asam/Na Valproat dapat menurunkan keparahan, frekuensi dan durasi pada 80% penderita migraine. 3) NSAID. Aspirin dan naproksen naproksen terbukti cukup efektif. efektif. Tidak disarankan penggunaan jangka panjang karena dapat menyebabkan gangguan GI 4) Verapamil. Merupakan terapi lini kedua atau ketiga 5) Topiramat. Sudah diuji klinis, klinis, terbukti mengurangi mengurangi kejadian migrain
2. Sakit kepala tegang otot a.
Terapi Non-farmakologi Non-farmakologi 1) Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30 menit. 2) Perubahan posisi tidur. 3) Pernafasan Pernafas an dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain. 4) Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah 5) Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan komputer, atau saat menonton televisi 6) Hindari eksposur eksposur terus-menerus terus-menerus pada suara keras dan bising bising 7) Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari
b. Terapi farmakologi Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri Contoh : Obat-obat OTC seperti aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau naproxen sodium. Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesic. Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti 6
mengenai penyebabnya, misalnya karena anxietas atau depresi. Pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin atau antidepresan lainnya. Hindari penggunaan analgesik secara kronis memicu rebound headache 3. Cluster headache a. Sasaran terapi : menghilangkan menghilangkan nyeri nyeri (terapi abortif), abortif), mencegah serangan serangan (profilaksis) b. Strategi terapi terapi : menggunakan obat NSAID, NSAID, vasokonstriktor vasokonstriktor cerebral c. Obat-obat terapi abortif: 1) Oksigen 2) Ergotamin. Dosis sama dengan dosis untuk migrain 3) Sumatriptan. Obat-obat untuk terapi profilaksis : Verapamil, Litium, Ergotamin, Metisergid, Kortikosteroid, T opiramat
J. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHEPALGIA 1. PENGKAJIAN Pengkajian meliputi : a)
Aktivitas / Istirahat Lelah, letih, malaise, ketegangan mata, kesulitan membaca, insomnia
b)
Sirkulasi Denyutan vaskuler misalnya daerah temporal pucat, wajah tampak kemerahan
c)
Integritas ego Ansietas, peka rangsang rangsang selama sakit sakit kepala
d)
Makanan / Cairan Mual / muntah , anoreksia selama nyeri
e)
Neuro sensori Pening, Disorientasi (selama sakit kepala)
f)
Kenyamanan Respon emosional/perilaku emosional/perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah
g)
Interaksi sosial Perubahan dalam tanggung jawab peran
h)
Pengkajian kegawat daruratan
7
a) Primary survey pada pasien di gawat darurat bertujuan mengetahui dengan segera kondisi yang mengancam nyawa pasien: Pengkajian
Airway
Breathing
Circulation b)
S e c
Disability o n Exposure d
Tindakan mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai kontrol servikal. Data yang berhubungan dengan status jalan nafas adalah : - sianosis (mencerminkan hipoksemia) - retraksi interkota (menandakan peningkatan upaya nafas) - pernafasan cuping hidung - bunyi nafas abnormal (menandakan ada sumbatan jalan nafas) - tidak adanya hembusan udara (menandakan obstuksi total jalan nafas atau henti henti nafas mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan agar oksigenasi adekuat. Pengkajian pernafasan dilakukan dengan mengidentifikasi : - pergerakan dada - adanya bunyi nafas - adanya hembusan/aliran hembusan/aliran udara mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan. Status hemodinamik dapat dilihat dari : - tingkat kesadaran - nadi - warna kulit Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS keadaan kuli, seperti turgor kulit/ kelainan pada kulit
b) Primaryari Survey Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis dapat dapat meggunakan meggunakan format AMPLE AMPLE (Alergi, Medikasi, Medikasi, Post illnes, Last meal, dan Event/ Environment yang berhubungan dengan kejadian). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan pemeriksaan diagnostik.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Nyeri akut b.d stess agen cedera (fisiologis, (fisiologis, zat kimia, kimia, fisik, psikologis) psikologis) b. Ansietas berhubungan berhubungan dengan krisis situasi, situasi, hospitalisasi. hospitalisasi. c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur d. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia dan intake inadekuat. 8
3.
INTERVENSI a. Nyeri akut b.d stess agen cedera (fisiologis, (fisiologis, zat kimia, kimia, fisik, psikologis) psikologis) Tujuan: Rasa Tujuan: Rasa nyeri terkontrol atau dapat dikurangi KH: KH: Nyeri berkurang ditandai dengan klien melaporkan nyeri berkurang dengan skala nyeri ringa (1-3), ekspresi wajah rileks, TTV dalam batas normal Intervensi : 1)
Lakukan pengkajian pengkajian karakteristik nyeri klien.
R/ : Sebagai dasar dalam menentukan intervensi selanjutnya 2)
Lakukan pengukuran TTV.
R/ : mengetahui kondisi klien 3)
Berikan kompres dingin pada kepala
R/: Untuk mengurangi nyeri. 4)
Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam/ distraksi
R/ : mengalihkan perhatian klien dari nyeri yang dirasakan. 5)
Berikan posisi yang nyaman sesuai pasien
R/ : mengurangi penekanan otot pada area nyeri 6)
Kolaborasi pemberian obat analgetik.
R/ : Untuk mengontrol nyeri. b. Ansietas berhubungan berhubungan dengan krisis situasi situasi dan hospitalisasi Tujuan : Ansietas berkurang atau hilang KH KH : Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat yang dapat diatasi. Intervensi : 1) Kaji tingkat ansietas. ansietas. Bantu pasien mengidentifikasi mengidentifikasi keterampilan koping koping yang telah dilakukan dengan berhasil pada masa lalu. R / :Memandukan intervensi terapeutik dan partisipatif dalam perawatan diri, keterampilan koping pada masa lalu dapat mengurangi ansietas. 2) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya dan berikan umpan balik R/ : Membuat hubungan h ubungan terapeutik. terap eutik. Membantu Membant u orang terdekat ter dekat dalam mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stress 3) Berikan lingkungan tenang dan istirahat R/: Memindahkan pasien dari stress luar, meningkatkan relaksasi, membantu menurunkan ansietas 4) Berikan informasi informasi tentang tentang proses penyakit penyakit dan antisipasi antisipasi tindakan. tindakan. R/ : Mengetahui apa yang diharapkan dapat menurunkan ansietas 5) Kolaborasi pemberian obat sedatif 9
R/: Dapat digunakan untuk menurunkan ansietas dan memudahkan istirahat c. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur Tujuan : Tujuan : kebutuhan tidur terpenuhi terpenuhi Kriteria hasil :
Memahami faktor yang menyebabkan gangguan tidur
Dapat menangani penyebab tidur yang tidak adekuat
Tanda – Tanda – tanda tanda kurang tidur dan istirahat tidak ada
Intervensi : 1)
Lakukan pengkajian pengkajian masalah masalah gangguan gangguan tidur pasien, pasien, karakteristik karakteristik dan penyebab kurang tidur
R/:Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan 2)
Anjurkan klien untuk relaksasi pada waktu akan tidur.
R/: Memudahkan klien untuk bisa tidur 3)
Ciptakan suasana dan lingkungan yang nyaman
R/: Lingkungan dan siasana yang nyaman akan mempermudah penderita untuk tidur. 4)
Kolaborasi pemberian obat R/: Mengurangi gangguan tidur
d. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia dan intake inadekuat Tujuan : Tidak : Tidak terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan KH KH :
Kebutuhan
nutrisi
adekuat
ditandai
dengan
peningkatan
berat
badan,menunjukkan peningkatan selera makan, klien menghabiskan porsi makanan yang diberikan. Intervensi : 1) Kaji intake makanan, R/ : Sebagai dasar untuk menetukan intervensi selanjutnya 2) Berikan kebersihan oral R/: mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makanan 3) Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik, lingkungan menyenangkan, dengan situasi tidak terburu-buru, temani R/: Lingkungan yang menyenangkan menurunkan stres dan lebih kondusif untuk makan 4) Kolaborasi pemberian obat-obatan antiemetik. R/: menghilangkan gejala mual muntah
10
DAFTAR PUSTAKA
Cynthia. M.T, Sheila. S.R. 2011. Diagnosis keperawatan dengan rencana asuhan . EGC: Jakarta. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. EGC: Jakarta. Papdi, Eimed. 2012.
Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in internal
medicine).Interna medicine).Interna Publishing: Jakarta. Ginsberg, Lionel. 2007. Lecture Notes Mourologi . Erlangga: Jakarta. Markam, soemarmo. 2009. Penuntun Neurlogi. Binarupa Aksara.Jakarta. Aksara.Jakarta. Priguna Sidharta. 2008. Neurogi 2008. Neurogi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat : Jakarta. Weiner. H.L, Levitt. L.P. 2005. NEUROLOGI . Edisi 5. EGC: Jakarta.
11
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURARATAN PADA Sdr.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHEPALGIA KRONIS DI RUANG IGD TRIASE RSUD. Dr. MOEWARDI SURAKARTA
A. PENGKAJIAN 1. Identitas a.
Identitas klien Nama
: Sdr. A
Umur
: 18 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Laki-laki Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Pelajar
Agama
: Islam
Alamat
: Karanganyar
Tanggal masuk: 16 desember 2013 b.
Identitas Penanggungjawab Penanggungjawab Nama
: Tn. W
Umur
: 41 tahun
Jenis Kelamin Kelamin : laki-laki Agama
: Islam
Alamat
: Karanganyar
Hubungan Dengan Pasien: Ayah
2. Keluhan Utama Pasien mengeluh pusing cekot-cekot dengan karakteristik nyeri P: saat bergerak Q: Nyeri cekot-cekot R: pada bagian kepala S: skala 5 T: nyeri terus-menerus
3. Riwayat Penyakit a.
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien baru datang ke IGD RSDM dengan keluhan pusing cekotcekot, perut terasa mual, pandangan seperti kabur ketika kepala terasa 12
pusing dan tubuh terasa lemas, kejadian ini dirasakan + 4 jam yang lalu. Sebelum pasien datang ke IGD klien sempat dibawa ke RS Dr. Oen, namun karena RS tersebut penuh akhirnya pasien dibawa ke RSDM. Keluarga pasien mengatakan pusing yang dirasakan seperti saat ini sudah pernah dialami + 4 bulan yang lalu, jika pasien merasakan pusing hanya digunakan untuk beristirahat saja dan pusing menghilang. Pasien datang ke RSDM dengan kondisi umum lemah, pusing dan terlihat Jalan tampak sempoyongan sambil memegangi kepala dan pasien tampak memejamkan matanya, GCS E4V5M6 (total 15), dan pasien terlihat lemah b.
Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga pasien mengatakan + 2 bulan yang lalu pernah dirawat di RS dr Oen selama 5 hari dengan keluhan yang sama yaitu: pusing dan dilakukan pemeriksaan CT Scan dengan hasil negatif dan tidak ada massa/ tumor.
c.
Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga mengatakan mempunyai riwayat penyakit magh, dan tidak mempunyai riwayat keluarga seperti penyakit jantung, paru, hipertensi dan lain-lain.
4. Pengkajian Primer a.
Airway Jalan nafas paten, tidak ada stridor, tidak ada tanda-tanda hipoksia, tidak terdapat sekret atau obstruksi pada jalan nafas, tidak ada bunyi nafas tambahan.
b.
Breathing Pola nafas teratur, irama normal dengan RR 21x/ menit, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada nafas cuping hidung
c.
Circulation Tidak terjadi penurunan kesadaran, akral hangat , capilary refill kembali <2 detik, tidak ada sianosis, N: 78x/mnt.
d.
Disability Keadaan
umum
lemah,
Kesadaran:
Composmentisr
dengan
15(E4M6V5), pupil isokor ukuran 3mm, reaksi terhadap cahaya positif e.
Exposure
13
GCS
Keadaan kulit baik, turgor kulit lembab, tidak ada kelainan pada kulit, tidak ada hambatan pada jalan nafas, tidak ada esi atau benjolan pada area tubuh, warna kulit tidak sianosis. 5. Pengkajian Sekunder a.
AMPLE 1)
Alergi: keluarga keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai mempunyai riwayat alergi alergi obat obat maupun makanan. Sebelumnya pasien pernah sakit dan mondok di Rs. dr. Oen + 2 bulan yang lalu, dan diberikan pengobatan dari Rs kemudian sembuh. Pada saat pusing kambuh aktivitas yang dilakukan hanya istirahat dan tidur, pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat.
2)
Medikasi: keluarga keluarga mengatakan mengatakan pasien pasien pernah mengkonsumsi obatobatan dari RS. dr Oen selama sakit, dan juga dilakukan CT Scan dengan hasil tidak ada massa. Pasien merupakan seorang pelajar dan masih
SMP.
Keluarga
pasien
mengatakan
pasien
pernah tidak
berangkat sekolah dalam waktu yang lama sekitar 1 bulan karena sakit kepalanya kambuh lagi. 3)
Past
Illness:
keluarga
pasien
mengatakan
sebelumnya
pernah
mengalami sakit yang seperti ini yaitu nyeri cekot-cekot dari kepala sampai ke leher terutama pada saat pagi hari dan keluhan seperti ini sudah dirasakannya sejak 4 bulan yang lalu. 4)
Last Meal : keluarga klien mengatakan sebelum pasien dibawa ke IGD RSDM ini klien hanya makan nasi sayur dan tahu tempe.
5)
Environment: keluarga keluarga pasien mengatakan mengatakan jika pasien ada beban beban pikiran/ masalah sedikit langsung merasa stress dan berujung pada nyeri kepala
b.
Pemeriksaan Head To Toe 1)
Kepala: bentuk bentuk mesochepal, mesochepal, tidak ada kelainan dan lesi, tidak tidak ada trauma kepala dan oedem, pertumbuhan rambut normal dan merata, tidak ada ketombe dan kerontokan pada rambut.
2)
Mata: bentuk bentuk simetris antara kanan dan dan kiri, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya positif antara kanan dan kiri dengan ukuran pupil 3mm. konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, klien tidak menggunakan kacamata/ bantuan dalam penglihatan.
3)
Telinga: bentuk bentuk simetris simetris antara antara kanan dan kiri, kiri, bersih, bersih, terdapat serumen dalam batas normal.
4)
Hidung: bentuk bentuk simetris, simetris, tidak ada polip polip dan tidak tidak ada nafas nafas cuping hidung. 14
5)
Mulut: keadaan keadaan mulut bersih, tidak tidak ada stomatitis, stomatitis, keadaan gigi masih utuh, membran mukosa lembab, tidak ada gangguan menelan.
6)
Tenggorokan: bentuk bentuk simetris, simetris, tidak ada lesi, tidak ada ada pembesaran pembesaran kelenjar limfe pada leher dan tidak ada peningkatan JVP
7)
Pernafasan (dada) -
Inspeksi: bentuk bentuk simetris kanan kanan dan kiri, kiri, pergerakan pergerakan dinding dada simetris antara kanan dan kiri dan simetris saat inspirasi maupun eksparasi, tidak ada lesi ataupun trauma.
-
Palpasi: vocal fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan
-
Perkusi : suara paru sonor pada pada batas sebelah sebelah kanan ICS ICS 3 dan batas sebelah kiri ICS 5.
-
Auskultasi : Suara paru bersih bersih vesikuler dan dan tidak ada suara tambahan lainnya.
8)
9)
Sirkulasi (jantung) -
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
-
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
-
Perkusi : pekak pada pada , ICS ICS 4 & ICS garis mid clavikuaris clavikuaris kiri
-
Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler
Abdoment -
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak tidak ada bekas luka, pertumbuhan kulit normal, tidak ada bendungan versa, tidak ada distensi pada abdomen.
-
Auskultasi : Peristaltik Peristaltik usus usus terdengar 15x 15x / menit (Normal (Normal : 530x/menit) ,terdapat bising pembuluh darah
-
Perkusi : Terdengar bunyi bunyi timpani saat diperkusi
-
Palpasi : Tidak ada pembesaran hati dan limpa, tidak ada nyeri tekan
10) Genitourinaria: tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan pada inguinal, tidak ada hemoroid, tidak ada gangguan pada saluran kencing 11) Neurologi: Keadaan Umum: Lemah, tingkat kesadaran Composmentis dengan total GCS:15 (E4M6V5), terdapat peningkatan tanda- tanda TIK seperti pasien sering mengeluh pusing cekot-cekot sampai ke leher, kadang disertai mual dan muntah, pandangan terlihat kabur ketika pusing muncul, dan badan terasa lemas dan klien hanya bisa tidur. 12) Muskuloskeletal -
Kekuatan otot: Ekstermitas atas
5
5
Ekstermitas Ekstermit as bawah 5
5
Interpretasi: 5: bergerak bebas dan dapat melawan tahanan 15
-
Tidak terdapat oedem baik pada ekstermitas ekstermit as atas maupun bawah
-
Terpasang infus Rl 20 tpm pada tangan kanan tanggal 16 desember 2013
13) Kulit: keadaan kulit bersih, bersih, Integritas kulit baik, tidak ada lesi, lesi, turgor kulit lembab, akral hangat
6. Pengkajian Tersier Pemeriksaan Laboratorium Hari Senin tanggal 16 Desember 2013 Jenis
Nilai Normal
Hasil
Units
Interpretasi
Pemeriksaan Kimia Darah Eritrosit Eritrosit
4 - 5,2
4,48
10 /µL
Normal Normal
Hemoglobin
11,5 - 15,5
13,3
g/dl
Normal
Hematokrit
34 – 34 – 40
40
%
Normal
Trombosit
150 – 150 – 450
262
103/µL
Normal
Leukosit Leukosit
4,5 - 10,3
7,3
10 /µL
Normal Normal
7. Therapi Infus RL 20 tpm Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam Injeksi Ranitidin 50 mg/8 jam
B. Analisa Data No
Hari/tgl/jam Senin/ 16-12-13 22.00
Data fokus DS : Klien mengatakan pusing yang seperti ini sudah pernah dialami + 4 bulan yang lalu, dengan: P: saat bergerak Q: Nyeri cekot-cekot R: pada bagian kepala S: skala 5 T: nyeri terus-menerus terus-menerus DO : - KU: Lemah - Pasien tampak lemas - Pasien tampak menahan nyeri
16
Problem
Nyeri Kronis
Etiologi
Agen cidera biologis (peningkatan hormon kortisol)
2
Senin/ 16-12-13 22.00
3
Senin/ 16-12-13 22.00
DS : mengatakan - Keluarga pasien sering mengeluh pusing, sampai terasa mual, ingin muntah dan pandangan terlihat kabur ketika pusing muncul dan digunakan istirahat saja - Pasien mengatakan pernah di CT Scan di Dr. Oen + dengan hasil tidak ada massa/tumor DO: - Kesadaran Composmentis dengan GCS E4V5M6 (total 15) - Pasien tampak lemas terlihat selalu - Pasien memejamkan mata sambil memegangi kepalanya Tanda-tand a vital : - Tanda-tanda TD : 120/80 mmHg, N : 78 x/menit,RR : 21 x/menit, S : 36,5 C DS: - keluarga mengatakan jika pasien ada beban pikiran seperti tugas/ terdapat masalah pribadi, pasien merasa stress dan berujung pada nyeri kepala pasien - keluarga mengatakan sebelumnya pasien pernah opname di Dr. Oen selama 5 hari dan mengkonsumsi obat
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Resiko Jatuh
DO : - KU: Lemah terlihat selalu - Klien memegangi kepala tampak - Jalan sempoyongan sambil memegangi kepala saat periksa ke IGD RSDM C. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Kronis Kronis b.d agen cidera biologis biologis (peningkatan (peningkatan hormon hormon kortisol) 2. Resiko Ketidakefektifan Ketidakefektifan perfusi perfusi jaringan jaringan serebral 3. Resiko Jatuh b.d Vertigo
17
__
Vertigo
D. Intervensi Keperawatan Keperawatan No.dx 1
2
Tujuan dan KH Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x60 menit diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan Kriteria Hasil : a. Pasien dapat mengungkapkan perasaan tentang nyeri b. TTV dalam batas normal TD :Sistole : < 140 mmHg Diastole : < 90 mmHg N : 80-100 x/menit RR : 16-24 x/menit S : 36-37C c. Pasien tampak nyaman d. Pasien melaporkan nyeri berkurang dengan skala nyeri ringan (1-3) e. Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik relaksasi nafas dalam jika nyeri timbul Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x60 menit diharapkan perfusi jaringan serebral serebral menjadi menjadi efektif dengan Kriteria Hasil : a. Pasien meningkatkan atau mempertahankan kesadaran saat ini b. Pasien terbebas terbebas dari nyeri nyeri c. Pasien tinggal dalam lingkungan yang tenang d. TTV dalam batas normal : TD :Sistole : < 140 mmHg Diastole : < 90 mmHg N : 80-100 x/menit RR : 16-24 x/menit S : 36-37C
Intervensi Intervens i a. Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
Rasional a. Untuk mengetahui kondisi klien
b. Kaji karakteristik nyeri yang dirasakan pasien (P,Q,R,S,T)
b. Untuk mengetahui tingkat keparahan nyeri
c. Berikan posisi yang nyaman sesuai dengan kondisi pasien d. Ajarkan pada pasien teknik relaksasi napas dalam
c. Mengurangi penekanan otot pada area nyeri
d. Mengurangi dengan relaksasi
nyeri
e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik
e. Mengurangi dengan farmakologis
nyeri obat
a. Kaji keadaan umum dan tanda-tanda t anda-tanda vital pasien
a. Untuk mendeteksi secara dini tanda-tanda penurunan/peningkatan TIK b. Hipertermi mengakibatkan ↑ TIK dan hipotermi menyebabkan ↓ tekanan perfusi serebral
b. Ukur suhu pasien minimal 4 jam sekali
c. Tinggikan bagian kepala tempat tidur pasien 30 derajat
d. Pertahankan dan anjurkan pada keluarga untuk mengatur posisi kepala yang netral e. Berikan lingkungan yang tenang pada pasien f. Ukur asupan dan haluaran pasien secara seksama
18
c. Untuk mencegah ↑ tekanan intraserebral dan untuk memfasilitasi drainase vena sehingga ↓ edema serebral d. Untuk mempertahankan aliran karotis tanpa halangan sehingga memfasilitasi perfusi e. Untuk mengurangi peningkatan TIK f.
Untuk kelebihan volume
mencegah atau defisit
3
Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi faktor keperawatan selama 2x60 penyebab terjadinya menit diharapkan tidak terjadi cedera resiko jatuh, dengan kriteria b. Tingkatkan Hasil : keamanan a. Pasien dan keluarga dapat lingkungan sesuaai mengidentifikasi faktorkebutuhan (Pasang faktor yang dapat ↑cedera pengaman pada dan tindakan pengamanan tempat tidur pasien) untuk pencegahan c. Kaji penyebab b. Pasien mau terbuka untuk masalah klien menceritakan masalahnya c. Pasien terlihat aman d. Ajarkan pada pasien setelah dipasang dan keluarga pengaman tempat tidur tentang kebutuhan penerangan yang aman e. Berikan penjelasan tentang pentingnya keamanan lingkungan rumah
19
a. Mengetahui penyebab masalah cedera klien b. Meminimalkan terjadinya resiko jatuh pada klien
c. Mengidentifikasi sumber masalah yang pasien alami d. Mengurangi silau yang mengakibatkan cedera
e. Pendkes dapat membantu pasien mencegah cedera
E. IMPLEMENTASI Hari/tgl
Jam
Senin, 16-12-2013
22.00
22.20
No. dx 1,2
1
Implementasi Mengkaji keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
Mengkaji kareakteristik nyeri yang dirasakan pasien
2 0
22.30
22.40
1
1
Respon Hasil S : pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan pemeriksaan O : keadaan umum pasien : lemah TTV : TD : 120/80 mmHg N : 78 x/menit RR : 21 x/menit S : 36,5C S: Klien mengatakan pusing cektot-cekot yang sudah pernah dialami + 4 bulan yang lalu, dengan: P: saat bergerak Q: Nyeri cekot-cekot R: pada bagian kepala S: skala 5 T: nyeri terus-menerus O : pasien tampak menahan rasa nyeri dengan selalu memegangi kepala
Memberikan posisi yang nyaman sesuai dengan kondisi pasien
S : pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi tidur telentang O : klien tampak nyaman dengan posisi telentang
Mengajarkan pada pasien teknik relaksasi napas dalam
S: klien mengatakan mengerti dan paham tentang cara dan penggunaan tehnik relaksasi napas dalam O: klien tampak kooperatif dan mengikuti instruksi dari perawat untuk melakukan tehnik relaksasi nafas dalam
Paraf
Dian
Dian
Dian
Dian
20
23.00
23.10
23.20
1
2
2
Melakukan kolaborasi pemberian injeksi: Ketorolac 30 mg dan Ranitidin 50 mg
S: klien mengatakan nyeri saat obat dimasukkan
Menganjurkan pada pasien dan keluarga untuk mempertahankan posisi kepala pasien dengan posisi netral
S : pasien mengatakan pusing bertambah berat jika posisi kepala lebih rendah atau lebih tinggi dari kepala, pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi kepala netral O : pasien tampak nyaman dengan posisi kepala yang netral, sejajar dengan tubuh
Mengukur suhu tubuh pasien tiap 4 jam
O: obat masuk tanpa ada reaksi alergi Dian
S : pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan pemeriksaan suhu tubuh O : suhu tubuh pasien 36,5 C, KU: Lemah Kesadaran Composmentis dengan GCS E4V5M6 (total 15)
Dian
Dian
1
2
23.30
23.40
23.50
2
3
3
Mengukur asupan dan haluaran pasien secara seksama
S : pasien mengatakan intake minum di rumah ± 600cc/hari jam dan BAK ± 800 cc/hari cc/hari O : pasien tampak lemas sambil memegangi kepala
Melakukan pengkajian penyebab masalah klien
S: keluarga mengatakan jika pasien ada beban pikiran seperti tugas/ terdapat masalah pribadi, pasien merasa stress dan berujung pada nyeri kepala O: KU: Lemah Kesadaran: composmentis composmentis Jalan tampak sempoyongan sambil memegangi kepala saat periksa ke IGD RSDM S: keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah opname di Dr. Oen selama 5 hari dan mengkonsumsi obat O: Klien terlihat aman setelah di pasang pengaman pada tempat tidur
Memasang pengaman pada tempat tidur pasien
21
Dian
Dian
Dian
Hari/tgl senin, 16-122013
Jam 24.00
No dx 1
Evaluasi
Paraf
S: - Klien
mengatakan pusing yang seperti ini sudah pernah dialami + 4 bulan yang lalu, dengan: P: saat bergerak Q: Nyeri cekot-cekot R: pada bagian kepala S: skala 5 T: nyeri terus-menerus - pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi tidur telentang - klien mengatakan mengerti dan paham tentang cara dan penggunaan tehnik relaksasi napas dalam
Dian
O: - keadaan
umum pasien : lemah T D : 120/80 mmHg - TTV : TD N : 78 78 x/menit RR : 22 x/menit S : 36,5C - pasien tampak menahan rasa nyeri dengan selalu memegangi kepala - klien tampak nyaman dengan posisi telentang - klien tampak kooperatif dan mengikuti instruksi dari perawat untuk melakukan tehnik relaksasi nafas dalam A : Masalah nyeri nyeri kronis teratasi sebagian, sebagian, dibuktikan dibuktikan dengan: - Pasien dapat mengungkapkan perasaan tentang nyeri - TTV dalam batas normal - Pasien tampak nyaman dengan posisi telentang dapat mendemonstrasikan mendemonstrasikan tekhnik - Klien relaksasi nafas dalam jika mengurangi nyeri P : lanjutkan intervensi : - Kaji karakteristik nyeri pada pasien dengan (P,Q,R,S,T) - Lakukan pengukuran TTV - Kolaborasi dalam pemberian analgetik S: - pasien
mengatakan pusing bertambah berat jika posisi kepala lebih rendah atau lebih tinggi dari kepala, pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi kepala netral - pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan pemeriksaan suhu tubuh - pasien mengatakan intake minum di rumah ± 600cc/hari jam jam dan BAK ± 800 cc/hari cc/hari O: - pasien
tampak nyaman dengan posisi kepala yang netral, sejajar dengan tubuh - suhu tubuh pasien 36,5 C 22
Dian
- pasien
tampak t ampak lemas sambil memegangi kepala - KU: Lemah - Kesadaran Composmentis dengan GCS E4V5M6 (total 15) A : masalah Ketidakefektifan Ketidakefektifan perfusi perfusi jaringan serebral serebral teratasi sebagian, dibuktikan dengan - Pasien meningkatkan atau mempertahankan kesadaran saat ini - TTV dalam batas normal P : lanjutkan intervensi : - Ukur suhu tubuh pasien tiap 4 jam sekali - Lakukan pengukur asupan dan haluaran pasien S: - keluarga
mengatakan jika pasien ada beban pikiran seperti tugas/ terdapat masalah pribadi, pasien merasa stress dan berujung pada nyeri kepala - keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah opname di Dr. Oen selama 5 hari dan mengkonsumsi obat
Dian
O: - KU:
Lemah composmentis - Kesadaran: composmentis - Jalan tampak sempoyongan sambil memegangi kepala saat periksa ke IGD RSDM - Klien terlihat aman setelah di pasang pengaman pada tempat tidur A: Masalah resiko resiko Jatuh teratasi sebagian sebagian dibuktikan dibuktikan dengan Klien terlihat aman setelah di pasang pengaman pada tempat tidur P: Lanjutkan intervensi I dentifikasi faktor penyebab terjadinya terjadinya cedera - Identifikasi Ajarkan pada pasien pasien dan keluarga tentang tentang kebutuhan penerangan yang aman Discharge Planning Klien setelah dilakukan motivasi tim medis memilih untuk rawat inap ke ruang Cendana kelas 2, dengan kondisi kesadaran composmentis dengan GCS: E4V5M6. Klien telah mendapatkan tindakan di IGD yaitu: pemasangan infus RL 20 tpm pada tangan kanan kanan, injeksi ketorolac 30 mg, injeksi ranitidin 50 mg, dan TTV dengan hasil TD: 120/80 mmHg, N: 78x/mnt, RR: 21x/mnt, S: 36,5 oC. Klien telah di pindah ke cendana kelas 2.
23
