LAPORAN PENDAHULUAN CEPHALGIA A. Pengertian Cephalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik
( neurologi atau
penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut Cephalgia (nyeri kepala) adalah nyeri yang berlokasi di atas garis orbitomeatal. Nyeri kepala biasanya merupakan suatu gejala dari penyakit dan dapat terjadi dengan atau tanpa adanya gangguan organik. Ada pendapat yang mengatakan bahwa nyeri wajah/nyeri fasialis dan nyeri kepala berbeda, namun pendapat lain ada yang menganggap wajah itu sebagai bagian depan kepala yang tidak ditutupi rambut kepala Chepalgia adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang. Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut B. Etiologi Menurut Papdi (2012) Sakit kepala sering berkembang dari sejumlah faktor resiko yang umum yaitu: 1. Penggunaan obat yang berlebihan Menggunakan terlalu banyak obat dapat menyebabkan otak kesebuah keadaan tereksasi, yang dapat memicu sakit kepala. Penggunaan obat yang berlebihan dapat menyebabkan rebound sakit kepala (tambah parah setiap diobati). 2. Stress
Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, termasuk sakit kepala kronis. Stress menyebabkan pembuluh darah di otak mengalami penegangan sehingga menyebabkan sakit kepala. 3. Masalah tidur Kesulitan tidur merupakan faktor resiko umum untuk sakit kepala. Karena hanya sewaktu tidur kerja seluruh tubuh termasuk otak dapat beristirahat pula. 4. Kegiatan berlebihan Kegiatan atau pekerjaan yang berlebihan dapat memicu datangnya sakit kepala, termasuk hubungan seks. Kegiatan yang berlebihan dapat membuat pembuluh darah di kepala dan leher mengalami pembengkakan. 5. Kafein Sementara kafein telah ditujukan untuk meningkatkan efektifitas ketika ditambahkan kebeberapa obat sakit kepala. Sama seperti obat sakit kepala berlebihan dapat memperburuk gejala sakit kepala, kafein yang berlebihan juga dapat menciptakan efek rebound (tambah parah setiap kali diobati). 6. Rokok Rokok merupakan faktor resiko pemicu sakit kepala. Kandungan nikotin dalam rokok dapat membuat pembuluh darah menyempit. 7. Alkohol Alkohol menyebabkan peningkatan aliran darah ke otak. Sama seperti rokok, alkohol juga merupakan faktor resiko umum penyebab sakit kepala.
Penyakit atau infeksi seperti meningitis (infeksi selaput otak), saraf terjepit di leher atau bahkan tumor. C. Anatomi fisiologi Otak terdapat di rongga tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak yang disebut meningen, otak merupakan jaringan yang paling banyak membutuhkan energy setiap hari. Secara structural susunan saraf terbagi atas 2 macam : 1. Susunan Saraf Sentral a. Otak Besar (Serebrum) Otak besar terdiri dari 2 belahan yang disebut hemisfer yaitu hemisfer kanan dan hemisfer kiri. Permukaan otak bertekuk-tekuk yang disebut bilus dan belah diantara dua lekukan tersebut disebut sulkus. Setiap hemisfer serebri dibagian dalam lobus terdiri dari 4 lobus yaitu :
1) Lobus Frontalis : mengontrol emosi, kepribadian, penilaian, penafsiran
dan
tingkah
laku
yang
dipelajari
dari
pengembangan pikiran. 2) Lobus Perietalis merupakan pusat sensori. Area ini menerima input sensori mayor seperti rasa nyeri, suhu, sentuhan dan fibrasi area yang berhubungan dengan sensori. 3) Lobus Temporalis : menerima input dari indera perasa, pendengaran dan penciuman. 4) Lobus Oksipitalis merupakan pusat saraf penglihatan. b. Batang Otak Terdiri dari : 1) Pons Terletak diantara otak kecil dan diantara otak besar dengan medulla
oblongata,
pada pons
ini
terdapat
serat-serat
longitudinal yang menghubungkan medulla oblongata dengan otak besar. Pada pons ini terdapat saraf keanial V, VI,VII, dan VIII. 2) Medulla Oblongata Terletak di bawah pons dan di atas medulla spinalis dan medulla oblongata terdapat persilangan consticospinal (yang membawa ransangan motorik dari otak ke medulla spinalis). Pada medulla oblongata ini terdapat pusat respiratori dan pusat kardiovaskuler. Jadi fungsi batang otak yaitu penerimaan reflek dari susunan saraf pusat. c. Otak Kecil (Cerebelum) Otak kecil terdapat di bagian belakang otak besar, permukaan otak kecil juga tidak teratur, mempunyai lekuk diantara bagian, otak kecil juga terdiri dari hemisfer kiri dan kanan secara simetris. Fungsi otak kecil adalah sebagai pusat pengatur keseimbangan tubuh dan tempat koordinasi kontraksi otot rangka. 2. Susunan Saraf Tepi (Perifer) Susunan saraf tepi terdiri dari saraf cranial termasuk sensorik dan motorik serta ganglion, saraf motorik disarafi oleh beberapa percabangan saraf cranial, 12 pasang saraf yaitu : a. N. Olfactorius (fungsi penciuman)
b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.
N. Optikus (fungsi penglihatan) N. Okulomotoris (kelopak mata dan pergerakan mata) N. Troklearis (pergerakan mata ke atas dan ke bawah) N. Trigeminus (fungsi mengunyah) N. Abdusen (gerakan mata kearah samping) N. Fasialis (ekspresi muka dan wajah) N. Vestibulokoklear (pendengaran) N. Glasofaringeal (menelan) N. Vagus (menggerakkan pita suara) N. Accesorius (rotasi kepala) N. Hipoglosus (pergerakan lidah)
D. Patofisiologi Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bangunanbangunan diwilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot okspital, temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang
tengkorak
sendiri
tidak
peka
nyeri.
Bangunan-bangunan
intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan meninges yang mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian besar dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri. Perangsangan terhadap bangunan-bangunan itu dapat berupa: 1. Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis. 2. Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau setelah dilakukan pneumo atau zat kontras ensefalografi. 3. Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial, penyumbatan jalan lintasan liquor, trombosis venos spinosus, edema serebri atau tekanan intrakranial yang menurun tiba-tiba atau cepat sekali. 4. Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan
metabolik
(seperti
hipoksemia,
hipoglikemia
dan
hiperkapnia), pemakaian obat vasodilatasi, keadaan paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer akut). 5. Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan cluster headache) dan radang (arteritis temporalis) 6. Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti pada spondiloartrosis deformans servikalis. 7. Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus (sinusitis), baseol kranii ( ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang mendesak gigi) dan daerah leher (spondiloartritis deforman servikalis. 8. Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik pada keadaan depresi dan stress. Dalam hal ini sakit kepala sininim dari pusing kepala. E. Pathway Terlampir F. Tanda dan gejala 1. Migren Migren adalah gejala kompleks yang mempunyai karakteristik pada waktu tertentu dan serangan sakit kepala berat yang terjadi berulangulang. Penyebab migren tidak diketahui jelas, tetapi ini dapat disebabkan oleh gangguan vaskuler primer yang biasanya banyak terjadi pada wanita dan mempunyai kecenderungan kuat dalam keluarga. Tanda dan gejala adanya migren pada serebral merupakan hasil dari derajat iskhemia kortikal yang bervariasi. Serangan dimulai dengan vasokonstriksi arteri kulit kepala dam pembuluh darah retina dan
serebral. Pembuluh darah intra dan ekstrakranial mengalami dilatasi, yang menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan. Migren klasik dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu: a. Fase aura. Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan kesempatan bagi pasien untuk menentukan obat yang digunakan untuk mencegah serangan yang dalam. Gejala dari periode ini adalah gangguan penglihatan ( silau ), kesemutan, perasaan gatal pada wajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan pusing. Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa nyeri yang diawali dengan perubahan fisiologi awal. Aliran darah serebral berkurang, dengan kehilangan autoregulasi laanjut dan kerusakan responsivitas CO2. b. Fase sakit kepala Fase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak mampu yang dihungkan dengan fotofobia, mual dan muntah. Durasi keadaan ini bervariasi, beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari. c. Fase pemulihan Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit otot dan ketegangan lokal. Kelelahan biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur untuk waktu yang panjang. 2. Cluster Headache Cluster Headache adalah bentuk sakit kepal vaskuler lainnya yang sering terjadi pada pria. Serangan datang dalam bentuk yang
menumpuk atau berkelompok, dengan nyeri yang menyiksa didaerah mata dan menyebar kedaerah wajah dan temporal. Nyeri diikuti mata berair dan sumbatan hidung. Serangan berakhir dari 15 menit sampai 2 jam yang menguat dan menurun kekuatannya. Tipe sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi didaerah dan sekitar arteri ekstrakranualis, yang ditimbulkan oleh alkohol, nitrit, vasodilator dan histamin. Sakit kepala ini berespon terhadap klorpromazin. 3. Tension Headache Stress fisik dan emosional dapat menyebabkan kontraksi pada otot-otot leher dan kulit kepala, yang menyebabkan sakit kepala karena tegang. Karakteristik dari sakit kepala ini perasaan ada tekanan pada dahi, pelipis, atau belakang leher. Hal ini sering tergambar sebagai “beban berat yang menutupi kepala”. Sakit kepala ini cenderung kronik daripada berat. Pasien membutuhkan ketenangan hati, dan biasanya keadaan ini merupakan ketakutan yang tidak terucapkan. Bantuan simtomatik mungkin diberikan untuk memanaskan pada lokasi, memijat, analgetik, antidepresan dan obat relaksan otot.
G. Pemeriksaan penunjang 1. Rontgen kepala : mendeteksi fraktur dan penyimpangan struktur. 2. Rontgen sinus : Mengkonfirmasi diagnosa sinusitis
dan
mengidentifikasi masalah-masalah struktur, malformasi rahang. 3. Pemeriksaan visual : ketajaman, lapang pandang, refraksi, membantu dalam menentukan diagnosa banding. 4. CT scan Otak : Mendeteksi masa intracranial, perpindahan ventrikuler atau hemoragi Intracranial. 5. Sinus : Mendeteksi adanya infeksi pada daerah sfenoldal dan etmoidal 6. MRI : Mendeteksi lesi/abnormalitas jaringan, memberikan informasi tentang biokimia, fisiologis dan struktur anatomi.
7. Ekoensefalografi : mencatat perpindahan struktur otak akibat trauma, CSV atau space occupaying lesion. 8. Elektroensefalografi : mencatat aktivitas otak selama berbagai aktivitas saat episode sakit kepala. 9. Angeografi serebral : Mengidentifikasi lesivaskuler. 10. HSD : leukositosis menunjukkan infeksi, anemia dapat menstimulasi migren. 11. Laju sedimentasi : Mungkin normal, menetapkan ateritis temporal, meningkat pada inflamasi. 12. Elektrolit : tidak seimbang, hiperkalsemia dapat menstimulasi migren. 13. Pungsi lumbal : Untuk mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan CSS, adanya sel-sel abnormal dan infeksi.
H. Komplikasi 1. Cidera serebrovaskuler / Stroke 2. Infeksi intrakranial 3. Trauma kranioserebral 4. Cemas 5. Gangguan tidur 6. Depresi 7. Masalah fisik dan psikologis lainnya I. Penatalaksanaan 1. Migren a. Terapi Profilaksis 1) Menghindari pemicu 2) Menggunakan obat profilaksis secara teratur Profilaksis: bukan analgesik, memperbaiki pengaturan proses fisiologis yang mengontrol aliran darah dan aktivitas system syaraf b. Terapi abortif menggunakan obat-obat penghilang nyeri dan/atau vasokonstriktor. Obat-obat untuk terapi abortif 1) Analgesik ringan : aspirin (drug of choice), parasetamol
2) NSAIDS : Menghambat sintesis prostaglandin, agragasi platelet, dan pelepasan 5-HT. Naproksen terbukti lebih baik dari ergotamine. Pilihan lain : ibuprofen, ketorolak 3) Golongan triptan a) Agonis reseptor 5-HT1D menyebabkan vasokonstriksi Menghambat pelepasan takikinin, memblok inflamasi neurogenik Efikasinya setara dengan dihidroergotamin, tetapi onsetnya lebih cepat b) Sumatriptan oral lebih efektif dibandingkan ergotamin per oral c) Ergotamin : Memblokade inflamasi neurogenik dengan menstimulasi reseptor 5-HT1 presinapti. Pemberian IV dpt dilakukan untuk serangan yang berat d) Metoklopramid : Digunakan untuk mencegah mual muntah. Diberikan 15-30 min sebelum terapi antimigrain, dapat e)
diulang setelah 4-6 jam Kortikosteroid : Dapat mengurangi inflamasi. Analgesik
opiate. Contoh : butorphanol c. Obat untuk terapi profilaksis 1) Beta bloker. Merupakan drug of choice untuk prevensi migraine. Contoh: atenolol, metoprolol, propanolol, nadolol. Antidepresan
trisiklik
Pilihan:
amitriptilin,
bisa
juga:
imipramin, doksepin, nortriptilin Punya efek antikolinergik, tidak boleh digunakan untuk pasien glaukoma atau hiperplasia prostat 2) Metisergid. Merupakan senyawa ergot semisintetik, antagonis 5-HT2.
Asam/Na Valproat dapat menurunkan keparahan,
frekuensi dan durasi pada 80% penderita migraine. 3) NSAID. Aspirin dan naproksen terbukti cukup efektif. Tidak disarankan
penggunaan
jangka
panjang
karena
dapat
menyebabkan gangguan GI 4) Verapamil. Merupakan terapi lini kedua atau ketiga 5) Topiramat. Sudah diuji klinis, terbukti mengurangi kejadian migrain 2. Sakit kepala tegang otot
a.
Terapi Non-farmakologi 1) Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30 menit. 2) Perubahan posisi tidur. 3) Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain. 4) Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah 5) Pencahayaan yang tepat untuk membaca,
bekerja,
menggunakan komputer, atau saat menonton televisi 6) Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising 7) Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari b. Terapi farmakologi Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri Contoh : Obat-obat OTC seperti aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau naproxen sodium. Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesic. Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti mengenai penyebabnya, misalnya karena anxietas atau depresi. Pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin atau antidepresan lainnya. Hindari penggunaan analgesik secara kronis memicu rebound headache 3. Cluster headache a. Sasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif), mencegah serangan (profilaksis) b. Strategi terapi : menggunakan obat NSAID, vasokonstriktor cerebral c. Obat-obat terapi abortif: 1) Oksigen 2) Ergotamin. Dosis sama dengan dosis untuk migrain 3) Sumatriptan. Obat-obat untuk terapi profilaksis : Verapamil, Litium, Ergotamin, Metisergid, Kortikosteroid, Topiramat
J. Klasifikasi 1. Jenis Chepalgia Primer yaitu : a. Migrain b. Sakit kepala tegang c. Sakit kepala cluster 2. Jenis Chepalgia Sekunder yaitu :
a. Berbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi struktural. b. Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala. c. Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. Perdarahan subarakhnoid). d. Sakit kepala dihuungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler (mis. Tumor otak). e. Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan zat kimia tau putus obat. f. Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik. g. Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik (hipoglikemia). h. Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan kepala, leher atau struktur sekitar kepala ( mis. i.
Glaukoma akut). Neuralgia Kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)
K. Pengkajian keperawatan 1. PENGKAJIAN Pengkajian meliputi : a. Aktivitas / Istirahat Lelah, letih, malaise, ketegangan mata, kesulitan membaca, insomnia b. Sirkulasi Denyutan vaskuler misalnya daerah temporal pucat, wajah tampak kemerahan c. Integritas ego Ansietas, peka rangsang selama sakit kepala d. Makanan / Cairan Mual / muntah , anoreksia selama nyeri e. Neuro sensori Pening, Disorientasi (selama sakit kepala) f. Kenyamanan Respon emosional/perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah g. Interaksi sosial Perubahan dalam tanggung jawab peran
L. Diagnos keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen cidera neurologis 2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan memasukkan / mencerna dan mengabsorbsi makanan 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri 4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b.d kurang mengingat, tidak mengenal informasi, keterbatasan kognitif. M. Intervensi Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Keperawatan 1. Nyeri akut
NOC : Kontrol nyeri NIC : Manajemen nyeri
berhubunga Setelah n
dengan tindakan
dilakukan Aktifitas : keperawatan
1.
Monitor vital sign
agen cidera selama 3 x 24 jam nyeri
2.
Lakukan
fisik
pasien
berkurang
terhadap nyeri meliputi skala,
dengan indikator : -
karakteristik, Klien
menyatakan
nyeri
berkurang/
hilang
intensitas
durasi, serta
faktor
pencetus nyeri. 3.
Observasi respon non
dengan skala 0 -
observasi
verbal klien Meng
gunakan teknik non
4.
Berikan
lingkungan
yang nyaman
farmakologi -
Meng gunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi
tingkat nyeri R Setelah dilakukan Nutrition management
2.
esiko
tindakan
ketidaksei
selama
keperawatan 3x24
jam
1. Kaji adanya alergi pada makanan pada pasien .
mbangan
diharapkan pasien dapat
nutrisi
meningkatkan
kurang
nutrisinya
dari
kriteria hasil:
kebutuhan
Nutrition status
tubuh
status dengan
berhubung
baik
an dengan
proporsi
ketidakma
seimbang
mpuan
vitamin c. pemasukan
makanan dngan yang
berserat
tinggi
untuk mencegah konstipasi. 4. Beri
makanan
yang
berwarna cerah,bersih dan lembut.
Tingkat energi
zat hidrat arang,protein dan 3. Pastikan
Intake nutrisi
2. Beri tambahan pemsukan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
memasukk
pasien
untuk menentukan jumlah
an
meningkat
kalori
/
mencerna
Nafsu makan
dan
dan
nutrisi
yang
dibutuhkan klien.
bertambah .
mengabsor
Intake
bsi
makanan
makanan
cairan
dan
bertambah. Tidak
terjadi
penurunan berat badan. 3.
G Setelah angguan
tindakan
Pola tidur selam b/d Nyeri
dilakukan Sleep enchanment(1850) keperawatan …x24
jam,
tdur pasien dan jumlah
diharapkan pasien dapat meningkatkan
kualitas
tidur
criteria
dengan
Monitor / laporkan pola waktu tidur.
Berikan
kenyamanan
seperti
pijatan,
hasil :
pergantian
Sleep (0004)
sentuhan afektif.
posisi
dan
Pasien tidur 7-8 Pain management(1400) jam sehari
Kaji
secara
Pasien
dapat
tidur
dengan
berat nyeri dan faktor
saat
Pasien
merasa
tidur Analgetic administrator(2210)
Pasien
Pasien
dokter
Cek
adanya
riwayat
alergi obat.
Tanda-tanda vital
Berikan analgesic tepat waktu
normal
terutama
saat
nyeri hebat. dilakukan Anxiety reduction(5820)
K Setelah urang
tindakan
pengetahu
selama
keperawatan …x
24
jam
b/d diharapkan pola koping
keterbatas
instruksi
dan frekuenzi.
pada
rentang
Cek
tentang jenis obat dosis
bangun
dalam
an
Berikan analgetik sesuai anjuran.
waktunya
4.
kualitas
prespitasi.
tidur
lokasi,
meliputi
terbangun
teratur
nyeri
karakteristik,
lebih segar
tentang
nyenyak(tidak tidur)
komprehensif
Gunakan
ketenangan
untuk mendekati pasien
pasien efektif dengan
Lengkapi
informasi
denganharapan
–
an paparan kreteria hasil:
harapan yang realistis
informasi
sesuai yang dilakukan
Coping(1302)
Sensasi
verbal
pasien
pasien
Bantu
pasien
menampakkan
mengantisipasi
nyeri berkurang
perubahan yang terjadi
Pasien
mampu
Bantu
pasien
untuk
mencari
menentukan bagaimana
informasi
menyelesaikan masalah
sehubungan
Instruksikan
pasien
dengan penyakit
untuk
dan pengobatan
teknik relaksasi.
Pasien
mampu
merubah
gaya
kecemasan.
Pasien
mampu
Ciptakan atmosphere memfasilitasi
dengan
kepercayaan
meningkatkan
a
keamanan
Pasien
mampu
Pasien melaporkan berkurangnya tanda fisik stress Pasien melaporkan berkurangnya pikiran negative Pasien melaporkan peningkatan kenyamanan psikologis
sebuah yang
Temani pasien untuk
perkembanganny
yang ersedia
menimbulkan
beradaptasi
dukungan sosial
mengidentifikasi situasi
kebutuhannya
menggunakan
pasien
yang
perubahan
Bantu
hidupnya sesuai saat ini.
penggunaan
dan
mengurangi ketakutan.
DAFTAR PUSTAKA Cynthia. M.T, Sheila. S.R. 2011.Diagnosis keperawatan dengan rencana asuhan EGC:Jakarta. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. EGC: Jakarta.
Papdi, Eimed. 2012. Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in internalmedicine). Interna Publishing: Jakarta. Ginsberg, Lionel. 2007. Lecture Notes Mourologi Erlangga: Jakarta. Markam, soemarmo. 2009. Penuntun Neurlogi. Binarupa Aksara.Jakarta. Priguna Sidharta. 2008. Neurogi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat : Jakarta. Weiner.H.L, Levitt.L.P. 2005.NEUROLOGI Edisi 5. EGC: Jakarta.
