LAPORAN PENDAHULUAN ATRESIA DUODENUM KONSEP DASAR A. DEFINISI
Atresia duodenum adalah suatu kondisi dimana duodenum (bagian pertama dari usus halus) tidak berkembang dengan baik, sehingga tidak berupa saluran terbuka dari lambung yang tidak memungkinkan perjalanan makanan dari lambung ke usus. Pada kondisi ini duodenum bisa mengalami penyempitan secara komplit sehingga menghalangi jalannya makanan dari lambung menuju usus untuk mengalami proses absorbsi. Apabila penyempitan usus terjadi secara parsial, maka kondisi ini disebut dengan duodenal stenosis (Hayden et al , 2003).
B. ETIOLOGI
Meskipun penyebab yang mendasari terjadinya atresia duodenum masih belum diketahui, patofisologinya telah dapat diterangkan dengan baik. Seringnya ditemukan keterkaitan atresia atau stenosis duodenum dengan malformasi neonatal lainnya menunjukkan bahwa anomali ini disebabkan oleh gangguan perkembangan pada masa awal kehamilan. Atresia duodenum berbeda dari atresia usus lainnya, yang merupakan anomali terisolasi disebabkan oleh gangguan pembuluh darah mesenterik pada perkembangan selanjutnya. Tidak ada faktor resiko maternal sebagai predisposisi yang ditemukan hingga saat ini. Meskipun hingga sepertiga pasien dengan atresia duodenum menderita pula trisomi 21 (sindrom Down), namun hal ini bukanlah faktor resiko independen dalam perkembangan atresia duodenum.
C. KLASIFIKASI
Gray dan Skandalakis membagi atresia duodenum menjadi tiga jenis, yaitu: 1. Tipe I (92%) Mukosal web utuh atau intak yang terbentuk dari mukosa dan submukosa tanpa lapisan muskularis. Lapisan ini dapat sangat tipis mulai dari satu hingga beberapa millimeter. Dari luar tampak perbedaan diameter proksimal dan distal. Lambung dan 1
duodenum proksimal atresia mengalami dilatasi (Mucosal web Tipe I atresia). Arteri mesenterika superior intak. 2. Tipe II (1%) Dua ujung buntu duodenum dihubungkan oleh pita jaringan ikat (Fibrous cord Tipe II atresia). Arteri Mesenterika intak. 3. Tipe III (7%) Dua ujung buntu duodenum terpisah tanpa hubungan pita jaringan ikat (Complete separation Tipe III atresia).
D. PATOFISIOLOGI
Gangguan perkembangan duodenum terjadi akibat proliferasi endodermal yang tidak adekuat (elongasi saluran cerna melebihi proliferasinya) atau kegagalan rekanalisasi pita padat epithelial (kegagalan proses vakuolisasi). Banyak peneliti telah menunjukkan bahwa epitel duodenum berproliferasi dalam usia kehamilan 30-60 hari lalu akan terhubung ke lumen duodenal secara sempurna. Proses selanjutnya yang dinamakan vakuolisasi terjadi saat duodenum padat mengalami rekanalisasi. Vakuolisasi dipercaya terjadi melalui proses apoptosis, atau kematian sel terprogram, yang timbul selama perkembangan normal di antara lumen duodenum. Kadang-kadang, atresia duodenum berkaitan dengan pankreas anular (jaringan pankreatik yang mengelilingi sekeliling duodenum). Hal ini sepertinya lebih akibat gangguan perkembangan duodenal daripada suatu perkembangan dan/atau berlebihan dari pancreatic buds. Pada tingkat seluler, traktus digestivus berkembang dari embryonic gut, yang tersusun atas epitel yang merupakan perkembangan dari endoderm, dikelilingi sel yang berasal dari mesoderm. Pensinyalan sel antara kedua lapisan embrionik ini tampaknya
2
memainkan peranan sangat penting dalam mengkoordinasikan pembentukan pola dan organogenesis dari duodenum.
E. PATHWAY
Proliferasi endodement tidak adekuat
Ansietas Gangguan Perkembangan Kurang pengetahuan PRE OPERATIF
Atresia Duodenum Muntah
Volume cairan ↓
Intake nutrisi ↓
Dehidrasi
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
Kekurangan volume cairan
Gangguan cairan dan elektrolit
POST OPERATIF
Ketidakseimbangan asam basa
Insisi Bedah
Resiko asidosis metabolik
Resiko Infeksi
Resiko aspirasi
Terputusnya Kontuinitas Jaringan
Gangguan rasa nyaman nyeri
F. MANIFESTASI KLINIS
Pasien dengan atresia duodenal memiliki gejala obstruksi usus. Gejala akan nampak dalam 24 jam setelah kelahiran. Pada beberapa pasien dapat timbul gejala dalam beberapa jam hingga beberapa hari setelah kelahiran. Muntah yang terus menerus merupakan gejala yang paling sering terjadi pada neonatus dengan atresia duodenal. Muntah yang terusmenerus ditemukan pada 85% pasien. Muntah akan berwarna kehijauan karena muntah mengandung cairan empedu (biliosa). Akan tetapi pada 15% kasus, muntah yang timbul yaitu non-biliosaapabila atresia terjadi pada proksimal dari ampula veteri. Muntah neonatus akan semakin sering dan progresif setelah neonates mendapat ASI. Karakteristik dari muntah 3
tergantung pada lokasi obstruksi. Jika atresia diatas papila, maka jarang terjadi. Apabila obstruksi pada bagian usus yang tinggi, maka muntah akan berwarna kuning atau seperti susu yang mengental. Apabila pada usus yang lebih distal, maka muntah akan berbau dan nampak adanya fekal. Apabila anak terus menerus muntah pada hari pertama kelahiran ketika diberikan susu dalam jumlah yang cukup sebaiknya dikonfirmasi dengan pemeriksaan penunjang lain seperti roentgen dan harus dicurigai mengalami obstruksi usus. Ukuran feses juga dapat digunakan sebagai gejala penting untuk menegakkan diagnosis. Pada anak dengan atresia, biasanya akan memiliki mekonium yang jumlahnya lebih sedikit, konsistensinya lebih kering, dan berwarna lebih abu-abu dibandingkan mekonium yang normal. Pada beberapa kasus, anak memiliki mekonium yang nampak seperti normal (Kessel et al, 2011) Pengeluaran mekonium dalam 24 jam pertama biasanya tidak terganggu. Akan tetapi, pada beberapa kasus dapat terjadi gangguan. Apabila kondisi anak tidak ditangani dengan cepat, maka anak akan mengalami dehidrasi, penurunan berat badan, gangguan keseimbangan elektrolit. Jika dehidrasi tidak ditangani, dapat terjadi alkalosis metabolik hipokalemia atau hipokloremia. Pemasangan tuba orogastrik akan mengalirkan cairan berwarna empedu (biliosa) dalam jumlah bermakna. Anak dengan atresi duodenum juga akan mengalami aspirasi gastrik dengan ukuran lebih dari 30 ml. Pada neonatus sehat, biasanya aspirasi gastrik berukuran kurang dari 5 ml. Aspirasi gastrik ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pada jalan nafas anak. Pada beberapa anak, mengalami demam. Kondisi ini disebabkan karena pasien mengalami dehidrasi. Apabila temperatur diatas 103º F maka kemungkinan pasien mengalami ruptur intestinal atau peritonitis (Kessel et al , 2011). Pada pemeriksaan fisik ditemukan distensi abdomen. Akan tetapi distensi ini tidak selalu ada, tergantung pada level atresia dan lamaya pasien tidak dirawat. Jika obstruksi pada duodenum, distensi terbatas pada epigastrium. Distensi dapat tidak terlihat jika pasien terus menerus muntah. Pada beberapa neonatus, distensi bisa sangat besar setelah hari ke tiga sampai hari ke empat, kondisi ini terjadi karena ruptur lambung atau usus sehingga cairan berpindah ke kavum peritoneal. Neonatus dengan atresia duodenum memiliki gejala khas perut yang berbentuk skafoid (Kessel et al , 2011). Saat auskultasi, terdengar gelombang peristaltik gastrik yang melewati epigastrium dari kiri ke kanan atau gelombang peristaltik duodenum pada kuadran kanan atas. Apabila
4
obstruksi pada jejunum, ileum maupun kolon, maka gelombang peristaltik akan terdapat pada semua bagian dinding perut (Kessel et al , 2011).
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto polos abdomen Pada pemeriksaan foto polos abdomen bayi dalam keadaan posisi tegak akan terlihat gambaran 2 bayangan gelembung udara (double bubble), gelembung lambung dan duodenum proksimal atresia. Bila 1 gelembung mungkin duodenum terisi penuh cairan, atau terdapat atresia pylorus atau membrane prapilorik. Atresia pilorik sangat jarang terdapat dan harus ditunjang muntah tidak hijau. Bila 2 gelembung disertai gelembung udara kecil kecil di distal, mungkin stenosis duodenum, diafgrama membrane mukosa, atau malrotasi dengan atau tanpa volvulus.
2. USG Abdomen Penggunaan USG telah memungkinkan banyak bayi dengan obstruksi duodenum teridentifikasi sebelum kelahiran. Pada penelitian cohort besar untuk 18 macam malformasi kongenital di 11 negara Eropa, 52% bayi dengan obstruksi duodenum diidentifikasi sejak in utero. Obstruksi duodenum ditandai khas oleh gambaran double-bubble (gelembung ganda) pada USG prenatal. Gelembung pertama mengacu pada lambung, dan gelembung kedua mengacu pada loop duodenal postpilorik dan prestenotik yang terdilatasi. Diagnosis prenatal memungkinkan ibu mendapat konseling prenatal dan mempertimbangkan untuk melahirkan di sarana kesehaan yang memiliki fasilitas yang mampu merawat bayi dengan anomali saluran cerna.
H. PENATALAKSANAAN
1. Pre operasi Tindakan
dekompresi dengan
pemasangan sonde lambung (NGT) dan lakukan
pengisapan cairan dan udara. Tindakan ini untuk mencegah muntah dan aspirasi. Resusitasi cairan dan elektrolit, koreksi asam basa, hiponatremia dan hipokalemia perlu mendapat perhatian khusus. Pembedahan elektif pada pagi hari berikutnya.
5
2. Intraoperasi Tindakan ini memerlukan anestesi general dengan intubasi endotrakeal. Yang sering banyak digunakan dengan insisi pemotongan otot, transversal, insisi kuadran kanan atas. Namun, beberapa menggunakan motode laparoskopi untuk memperbaiki (Blanco-Rodríguez, 2008). Menurut Felicitass (2011), teknik pembedahan pada atresia duodenum : a. Side to side anastomosis Dimulai dari bagian dorsal dari anastomosis, sebuah duodenostomi melintang dibuat di segmen proksimal. Bagian ujung dari lambung dan duodenum dilakukan duodenotomi. Insisi pararel dibuat pada distal duodenum kemudian lapisan posterior anastomosis dijahitkan. b. For diamond shape duodenostomi Diperlukan mobilisasi untuk menempatkan dinding duodenum proksimal terlihat dengan jelas. Kemudian dibuat sayatan melintang di proksimal membujur ke duodenum bagian distal. c. For a duodenal web Untuk web duodenum, membrane biasanya terletak di kedua bagian duodenum, Lokasi membrane dapat dibantu oleh pemasangan NGT ke dalam duodenum. d. For membrane resection Untuk
reseksi
membrane,
sayatan
dibuat
memanjang.
Kemudian
mengidentifikasi ampula vater. Eksisi dimulai dengan insisi radial di pusat ostium. Sebelum menutup duodenum secara melintang, patensi duodenum bagian distal diuji terlebih dahulu dengan menggunakan kateter silicon kecil.
3. Post operasi Penggunaan selang transanastomik berada dalam di jejunum, pemberian makan dapat diberikan setelah 48 jam paska operasi. Nutrisi parenteral via central atau perifer dimasukan kateter dapat sangat efektif untuk menjaga nutrisi waktu yang lama jika transanastomik enteral tidak cukup atau tidak dapat ditolenrasi oleh tubuh pasien (Millar, 2005). 6
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien : Nama, Tempat tgl lahir, umur , Jenis Kelamin, Alamat, Agama, Suku Bangsa, Pendidikan, Pekerjaan , No. CM, Tanggal Masuk RS, Diagnosa Medis 2. Keluhan Utama : Muntah terus menerus 3. Riwayat keperawatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang : Muntah, Pada beberapa neonatus, distensi bisa sangat besar setelah hari ke tiga sampai hari ke empat, kondisi ini terjadi karena ruptur lambung atau usus sehingga cairan berpindah ke kavum peritoneal. b. Riwayat Keperawatan Dahulu : biasanya akan memiliki mekonium yang jumlahnya lebih sedikit, konsistensinya lebih kering, dan berwarna lebih abu-abu dibandingkan mekonium yang normal c. Riwayat Keperawatan Keluarga : Merupakan kelainan kongenital bukan kelainan/ penyakit menurun sehingga belum tentu dialami oleh angota keluarga yang lain 4. Pola Fungsi a. Pola persepsi terhadap kesehatan : Klien belum bisa mengungkapkan secara verbal/bahasa tentang apa yang dirasakan dan apa yang diinginkan b. Pola aktifitas kesehatan/latihan : Klien belum bisa melakukan aktifitas apapun secara mandiri karena masih bayi. c. Pola istirahat/tidur : Diperoleh dari keterangan sang ibu bayi atau kelurga yang lain d. Pola nutrisi metabolik Klien hanya minum ASI atau susu kaleng e. Pola eliminasi Klien tidak dapat buang air besar, dalam urin ada mekonium f. Pola kognitif perseptual Klien belum mampu berkomunikasi, berespon, dan berorientasi dengan baik pada orang lain g. Pola konsep diri (Identitas diri : Ideal diri , gambaran diri, peran diri, harga diri h. Pola seksual Reproduksi : Klien masih bayi dan belum menikah i.
Pola nilai dan kepercayaan : belum mengerti tentang kepercayaan
j.
Pola peran hubungan : belum mampu berinteraksi dengan orang lain secara mandiri 7
k. Pola koping : respon terhadap adanya suatu masalah dengan isyarat
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. PRE OPERATIF a. Ansietas (orang tua) yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, pemeriksaan diagnostic, dan terapi. b. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah proyektil yang sering. c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan dehidrasi atau syok. 2. POST OPERATIF a. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya kontuinitas jaringan ditandai dengan adanya insisi bedah. b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama ditandai dengan adanya prosedur infasif insisi bedah
C. INTERVENSI PRE OPERATIF 1. Ansietas (orang tua) yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
penyakit, pemeriksaan diagnostic, dan terapi. Hasil yang diharapkan: Orang tua akan mengalami penurunan rasa cemas yang
ditandai oleh ungkapan pemahaman tentang gangguan tersebut dan kebutuhan tentang uji diagnostic dan terapi. Intervensi
Rasional
Jelaskan kepada orang tua anatomi dan
proses
pengeluaran
Dengan memahami sistem saluran
makanan cerna dapat membantu orang tua
melalui traktus gastrointestinal atas
memahami
dengan
lebih
baik
norma.
gangguan menjalani pemeriksaan dan
Beri orang tua jadwal uji diagnostic terapi. yang diprogramkan
Memiliki
Ajarkan orang tua tentang setiap uji diagnostic, diagnostik
(rangkaian
jadwal membantu
pemeriksaan orang
tua
pemeriksaan mengantisipasi peristiwa yang akan 8
saluran
cernah
atas,
pemeriksaan terjadi.
penunjang)
Mengetahui informasi ini membantu
Beri orang tua tentang peristiwa pra dan
pasca
bedah.
Jelaskan
mengurangi rasa cemas orang tua dan
juga meningkatkan kerja sama, dukungan
perincian tentang menahan pemberian dan makanan
per
oral,
keterlibatan
mereka
dalam
pemeriksaan pemeriksaan diagnostic.
laboratorium, radiologi dan intubasi nasogastric.
Mengetahui apa yang akan terjadi membantu mengurangi rasa cemas, serta
meningkatkan
keterlibatan
mereka dalam perawatan bayi.
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah
proyektil yang sering. Hasil yang diharapkan: Bayi akan mempertahankan status nutrisi yang adekuat,
ditandai dengan bayi dapat menerima makanan dan muntah berkurang. Intervensi
.
Rasional
Beri bayi makanan dalam posisi
Memberikan
makan
dan
tegak, sendawakan setiap kali menelan menyendawakan bayi dengan cara ini, sebanyak 15-30 ml cairan makanan. mencega aerofagia dan memastikan Ciptakan suasana lingkungan yang bayi menerima makanan dalam jumlah tenang dan nyaman.
yang optimal.
. Tawarkan porsi makan dalam jumlah
Pemberian
makan
porsi
sedikit
sedikit dengan frekuensi sering, setiap dengan frekuensi sering, mengurangi 1-2 jam. Beri lagi setiap kali muntah. .
Tawarkan
makanan
volume cairan total di dalam lambung
oral berupa untuk
sekali
larutan elektrolit selama pemeriksaan mengurangi diagnostic. .
Kaji
waktu, resiko
yang
dapat
muntah
dan
memberikan hidrasi yang optimal. bayi
perburukan
untuk dehidrasi,
mendeteksi
Larutan
elektrolit
menggantikan
termasuk elektrolit yang hilang akibat muntah
penurunan haluaran urine, kulit kering. berulang.
9
Laporkan tanda ini segera.
Dokter
dapat
memprogramkan
. Atur posisi bayi supaya tegak setiap pemberian cairan intravena, untuk kali selesai pemberian makan.
mengganti cairan dan mencegah syok. Posisi tegak membantu mencegah aspirasi.
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan dehidrasi atau syok. Hasil yang diharapkan: Bayi akan mempartahankan keseimbangan cairan dan
elektrolit yang normal yang dibuktikan oleh haluaran urine normal. Intervensi
Rehidrasi
Rasional
bayi
sesuai
indikasi
Larutan elektrolit peroral dan cairan
dengan larutan elektrolit oral atau intravena menggantikan cairan dan cairan intravena.
elektrolit yang hilang akibat muntah
Pantau hasil uji laboratorium untuk dan dehidrasi. hitung darah, berat jenis, eletrolit,
Dehidrasi menyebabkan peningkatan
nitrogen urea darah, dan kadar gas nilai darah arteri.
hemoglobin
Muntah
Pantau bayi setiap 2-4 jam untuk kadar
dan
hematocrit.
menyebabkan
penurunan
kalium
dan
natrium,
deteksi tanda-tanda syok, termasuk peningkatan berat jenis. peningkatan
frekuensi
napas
dan
jantung.
Pemantauan
yang
sering
memungkinkan deteksi dini dan terapi
Kaji kulit bayi untuk deteksi tanda- syok, yang dapat terjadi akibat muntah tanda dehidrasi termasuk kulit keabu- dan hipovolemik pasca operasi. abuan, kulit kering, dan fontanel cekung. Timbang berat badan bayi setiap hari
Tanda ini mengindikasikan perlunya peningkatan asupan cairan. Menimbang berat badan setiap hari
dan pantau asupan serta haluaran serta pemantauan asupan dan haluaran cairanya setiap jam. Termasuk asupan yang sering, memastikan pengkajian melalui intra vena dan oral.
terus-menerus status cairan bayi.
10
POST OPERATIF 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya kontuinitas jaringan
ditandai dengan adanya insisi bedah. Kriteria Hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi
Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik,
Rasional
Berguna dalam proses pengawasan,
beratnya (skala 0-5), selidiki dan keefektifan
obat,
laporkan perubahan nyeri dengan tepat penyembuhan,
perubahan
Pertahankan istirahat dengan posisi karakteristik yang nyaman
kemajuan
nyeri
pada
menunjukan
terjadinya peritonitis atau anses yang
Pertahankan puasa atau penghisapan memerlukan upaya evaluasi medik dan NGT pada awal setelah operasi Berikan analgesik sesuai indikasi
intervensi Gravitasi
melokalisasi
eksudat
Berikan kantong es pada daerah inflamasi dalam abdomen bawah atau abdomen
pelvis, abdomen
menghilangkan yang
tegangan
bertambah
dengan
posisi terlentang Menurunkan ketidaknyamanan pada peristaltik usus dini dan iritasi gaster Menghilangkan
nyeri
serta
mempermudah kerja sama dengan intervensi terapi lain Menghilangkan dan mengurangi nyeri melalui penghilangan rasa ujung baal (efek baal)
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama ditandai
dengan adanya prosedur infasif insisi bedah. Kriteria hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal
Meningkatkan penyembuhan luka dengan benar Terbebas terhadap tanda-tanda infeksi/ inflamasi 11
Terhindar dari Drainase purulen, eritema dari demam Intervensi
Rasional
Awasi tanda-tanda vital, perhatikan demam,
mengigil,
Dugaan adanya intervensi terjadinya
berkeringat, sepsis, abses, peritonitis
perubahan mental, meningkatkan n yeri abdomen
Memberikan deteksi dini terjadinya proses infeksi, dan atau pengawasan
Lihat insisi dan balutan, catat penyembuhan peritonitis yang telah karakteristik drainase luka/drain, adatu ada sebelumnya adanya eritema
Menurunkan
resiko
penyebaran
Lakukan pencucian tangan yang baik infeksi dan perawatan luka aseptik
Pengetahuan
tentang
kemajuan
Berikan informasi yang tepat, jujur situasi memberikan dukungan emosi, dan jelas pada pasien atau orang membantu menurunkan ansietas terdekat Ambil
Kultur contoh
drainase
bila sensitivitas
diindikasikan Berikan antibiotik yang sesuai Bantu dalam irigasi dan drainase bila diindikasikan
pewarnaan
gram
berguna
mengidentifikasikan
dan untuk
organisme
penyebab dan pilihan terapi Dilakukan secara profilaktik atau menurunkan jumlah mikroorganisme Dapat diperlukan untuk mengalirkan isi abses terlokalisir
12
DAFTAR PUSTAKA
Anasruloh,Rahman . (2013). Dimuat dalam
https://www.scribd.com/doc/76887410/Atresia-
Duodenum . diakses pada 08.25, tanggal 25 Mei 2015. Kartono D. Atresia Duodenum dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Editor Reksoprodjo S. Binarupa Aksara. FKUI. Pertmaq Stya Cnta .( 2014). Dimuat dalam https://www.scribd.com/doc/251157704/askepatresia-duodenum-docx. diakses 08.40, 25 Mei 2015. Rahmat Wibowo, Nur . (2012). Dimuat dalam https://www.scribd.com/doc/94777717/LaporanKasus-Atresia-Duodenum . diakses pada 08.45, 25 Mei 2015. Triayu
Irianti,
Indah.
(2012).
Dimuat
dalam
https://www.scribd.com/doc/115474044/
STENOSIS-DUODENUM . diakses pada 08.30, 24 Mei 2015.
13
