Lembar Penilaian Mini Cex

LEMBAR PENILAIAN MINI-CEX Nama Peserta : _________________________ ___________________________________ ________________________ _________________________ ____________________ _________ Tanggal : _____________________ ________________________________ ______________________ __________________________ ______________________________ ________________ _ Problem pasien/diagnosis: ______________________ ____________________________________ __________________________ ________________________ ____________ Situasi Ruangan:

 Ruang

Periksa (Klinik)

 Rawat

inap (Bangsal)

 VK

Berikan nilai dengan angka pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian anda: Komponen Penilaian 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Dibawah Harapan (0 - 67)

Sesuai Harapan (68 – 77)

Diatas Harapan (78 – 97)

Istimewa (98 – 100)

Anamnesis ANC Keputusan Klinis (diagnosis) Komunikasi dan Konsultasi Profesionalisme Organisasi/Efisiensi Penanganan Pasien Keseluruhan TOTAL

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIK Sudah Baik

Perlu Perbaikan

 Action Plan yang disetujui bersama

CATATAN 1. Waktu Mini-CEX: Observasi____ O bservasi______menit. __menit. Memberikan umpan balik_____menit. 2. Kepuasan Penilai terhadap Mini-CEX Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3. Kepuasan mahasiswa terhadap Mini-CEX Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tanda Tangan Penilai

(_______________)

Tanda Tangan Mahasiswa

(_______________)

Tinggi Tinggi