Lampiran .. Lembar persetujuan sebagai responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Judul
: Pengaruh Pengaruh Terapi Relaksasi Relaksasi Guided Imagery Terhadap erhadap
Insomnia Pada Lansia di UPT Pelayanan Sosial Tresna Tresna erda Penulis
: !idi "ahrotul #isi
Saya yang bertanda tangan diba$ah ini% menyatakan bah$a tela telah h
mend mendap apat at
in&o in&orrmasi masi
tent tentan ang g
dila dilak kuk ukan an oleh oleh pene peneli liti ti dan dan
ren'a en'ana na
pene peneli liti tian an
bers bersed edia ia menj menjad adii
pese pesert rta a
yang ang atau atau
respo espond nden en pene peneli liti tian an.. Saya Saya meng menger erti ti bah$ bah$a a 'ata 'atata tan n ini ini akan akan dirahasi dirahasiak akan an dan dijamin dijamin selegal selegal mun mungkin gkin.. Semua Semua berkas berkas yang yang men'ant men'antumk umkan an semua semua identitas identitas dan semua semua ja$aban ja$aban yang saya berika berikan n hanya hanya digunak digunakan an untuk untuk keperl keperluan uan pengola pengolahan han data% data% bila sudah tidak digunakan akan dimusnahkan dan hanya peneliti yang mengetahui kerahasiaan data. Persetujuan saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun. (emikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya. Jombang %
k P3RSI#P#0 #L#T : P3R#L#T#0 : +. #lat ukur Insomnia -Skala insomnia ). 4usik
II
III
Tida
T#5#P PR3 I0T3R#1SI +. 4engidenti6kasi kebutuhan7indikasi klien. ). 4en'u'i tangan. T#5#P /RI30T#SI +. 4enyapa dan menyebutkan nama klien. ). 4enanyakan 'ara untuk mengatasi Insomnia. 8. 4enjelaskan tujuan prosedur. 9. 4enanyakan persetujuan dan kesiapan pasien.
I! T#5#P 13RJ# +. 4engatur
posisi
yang
nyaman
menurut
pasien. ). 1lien menutup mata. 8. Letakkan tubuh senyamannyamannya. 9. Periksa otototot klien dalam keadaan relaks.
;. #mbil na&as melalui hidung% tahan sebentar% dan keluarkan melalui mulut perlahanlahan -sesuai bimbingan. <. 4inta klien untuk membayangkan halhal yang menyenangkan atau keindahan% dan pastikan klien mampu melakukannya. 1alau perlu tanyakan kepada klien% bila belum bisa dan gagal% Se'ara terbimbing pera$at meminta klien untuk melakukan imaginasi sesuai dengan ilustrasi yang di'ontohkan pera$at. ,. =iarkan klien
menikmati
imaginasinya
dengan iringan musik. >. Setelah terlihat adanya respon bah$a klien mampu% dan $aktu dalam rentang +; menit% minta klien untuk membuka mata. !II T#5#P T3R4I0#SI +. 4enge?aluasi hasil guided imagery ). 4enganjurkan klien untuk mengulami teknik guided imagery bila klien merasa sulit tidur 8. =erpamitan dengan klien 9. 4endokumentasikan tindakan dan respon pasien dalam 'atatan kepera$atan
Lampiran 1ISI-KISI KUESIONER 0 !ariabel o insomnia
Parameter a. Lamanya tidur
b. 4impi
0o soal +.
)
1un'i ja$aban a. b. '. d.
* @ + @ ) @ 8@
A <%; jam ;%; B dari <%;jam 9%; ;%; jam A9%; jam
a. * @ Tidak ada mimpi b. + @ Terkadang mimpi yang menyenangkan atau mimpi biasa saja '. ) @ Selalu bermimpi d. 8 @ 4impi buruk atau mimpi yang tidak menyenangkan
'. 1ualitas tidur
8
a. * @ (alam -nyenyak% sulit untuk terbangun b. + @ Tidur yang baik% tetapi sulit untuk terbangun '. ) @ Tidur yang baik% tetapi mudah
terbangun d. 4asuk tidur
9
8 a. b. '. d.
@ Tidur dangkal% mudah terbangun * @ 1urang dari C jam + @ #ntara C jam B + jam ) @ #ntara + B 8 jam 8 @ Lebih dari 8 jam atau saya tidak tidur sama sekali
e. Terbangun malam hari
;
a. b. '. d.
* @ Tidak terbangun sama sekali + @ + B ) kali terbangun ) @ 8 B 9 kali terbangun 8 @ Lebih dari 9 kali terbangun
&. aktu untuk tertidur kembali
<
a. b. '. d.
* @ 1urang dari C jam + @ #ntara C + jam ) @ #ntara + B 8 jam 8 @ Lebih dari 8 jam atau saya tidak dapat jatuh tidur lagi
g. Lamanya tidur setelah terbangun
,
a. * @ Lebih dari 8 jam b.+ @ #ntara + B 8 jam '. 8 @ #ntara C jam B + jam d.9 @ 1urang dari C jam
h. Lamanya gangguan tidur terbangun pada malam hari
>
a. * @ Tidak sama sekali atau + malam b. + @ ) B , hari '. ) @ ) B 9 minggu d. 8 @ Lebih dari 9 minggu
D i. Terbangun dini hari
a. * @ Jam 9.8* $ib b. + @ Jam 9.** $ib dan tidak dapat tertidur kembali '. ) @ Jam 8.** $ib dan tidak dapat tertidur kembali d. 8 @ Sebelum jam 8.** $ib dan tidak dapat tertidur kembali
j. Perasaan bangun tidak segar
+*
a. b. '. d.
* @ Terasa segar + @ Tidak terlalu baik ) @ =uruk 8 @ Sangat buruk -tidak merasa segar
k. Lamanya perasaan tidak segar setiap bangun pagi
++
a. b. '. d.
* @ Tidak sama sekali atau + pagi + @ ) B , hari ) @ ) B 9 minggu 8 @ Lebih dari 9 minggu
lampiran PENGARUH TERAPI RELAKSASI
GUIDED IMAGERY TERHADAP
INSOMNIA PADA LANSIA DI UPT PELAYANAN SOSIAL TRESNA WERDA JOMBANG TAHUN 2017
0o kode
: -diisi oleh peneliti
Tanggal pengisian Petunjuk
:
: Isilah kolom pertanyaan yang telah disediakan
atau berilah
tanda -E pada ja$aban yang sesuai
A. Data Dem!"a# +. Umur : <+ B ,* Tahun ,+ B >* Tahun F >* Tahun ). Jenis 1elamin : Lakilaki Perempuan
8.
Lama tinggal di panti
Lampiran KUESIONER INSOMNIA BERDASARKAN
INSOMNIA RATING SCALE
Pilihlah salah satu ja$aban yang paling sesui menurut pendapat anda% lalu lingkari ja$aban yang sama dengan yang dirasakan pada setiap pertanyaan. +. =erapa jam bapak7ibu tidur dalam satu hari e. Lebih dari <%; jam
&. ;%; B dari <%; jam g. 9%; ;%; jam h. 1urang dari 9%; jam ). #pakah bapak7ibu bermimpi setiap tidur e. Tidak ada mimpi &. Terkadang mimpi yang menyenangkan atau mimpi biasa saja g. Selalu bermimpi h. 4impi buruk atau mimpi yang tidak menyenangkan 8. =agaimana tidur bapak7ibu d. (alam -nyenyak% sulit untuk terbangun e. Tidur yang baik% tetapi sulit untuk terbangun &. Tidur yang baik% tetapi mudah terbangun g. Tidur dangkal% mudah terbangun 9. =erapa lama $aktu yang bapak7ibu butuhkan untuk jatuh tertidur e. 1urangdari C jam &. #ntara C jam B + jam g. #ntara + B 8 jam h. Lebih dari 8 jam atau saya tidak tidur sama sekali ;. =erapa kali bapak7ibu terbangun dari tidur di malam hari e. Tidak terbangun sama sekali &. + B ) kali terbangun g. 8 B 9 kali terbangun h. Lebih dari 9 kali terbangun <. =erapa lama $aktu yang bapak7ibu butuhkan untuk dapat tertidur kembali setelah bangun dimalam hari e. 1urangdari C jam &. #ntara C + jam g. #ntara + B 8 jam h. Lebih dari 8 jam atau saya tidak dapat jatuh tidur lagi ,. =erapa jam ratarata tidur bapak7ibu kembali terbangun dimalam hari e. Lebih dari 8 jam &. #ntara + B 8 jam g. #ntara C jam B + jam h. 1urang dari C jam
>. Sudah berapa lama bapak7ibu sering terbangun dimalam hari dan mengalami kesulitan untuk tidur kembali e. Tidak sama sekali atau + malam &. ) B , hari g. ) B 9 minggu h. Lebih dari 9 minggu D. Jam berapa bapak7ibu bangun tidur e. Jam 9.8* $ib &. Jam 9.** $ib dan tidak dapat tertidur kembali g. Jam 8.** $ib dan tidak dapat tertidur kembali h. Sebelum jam 8.** $ib dan tidak dapat tertidur kembali +*. =agaimana perasaan bapak7ibu saat bangun tidur e. Terasa segar &. Tidak terlalu baik g. =uruk h. Sangat buruk -tidak merasa segar ++. Sudah berapa hari di$aktu pagi bapak7ibu bangun tapi merasa segar badannya e. Tidak sama sekali atau + pagi &. ) B , hari g. ) B 9 minggu h. Lebih dari 9 minggu
