Lembar Kerja Pencatatan Dan Pelaporan
Penemuan dan Pengobatan Pasien TB
A. DAFT DAFTAR FORM FORMA AT
1) Daftar Daftar Terd Terduga uga TB TB (TB.06 (TB.06)) 2) Formulir Formulir Permohonan Permohonan Pemeriks Pemeriksaan aan Bakteriol Bakteriologis ogis TB (TB.05) (TB.05) 3) egister egister !a"oratori !a"oratorium um TB untuk !a"orat !a"oratorium orium Faskes Faskes #ikrosko #ikrosko$is $is dan Tes %e$at (TB.0&) &) egist egister er 'ont 'ontak ak TB (TB. (TB.16) 16) 5) Pelaa Pelaakan kan 'ont 'ontak ak nak nak (TB.15) (TB.15) 6) 'artu TB 01. 01. ('artu ('artu Pengo" Pengo"atan atan $asien $asien TB) TB) *) 'artu TB.02 ('artu +dent +dentitas itas Pasien Pasien TB) TB) ,) Formulir Formulir TB.0TB.0- (uuk (uukan an / Pinda Pindahh Pasien Pasien TB) TB) -) Formulir Formulir TB.10 TB.10 (asil khir khir Pengo"atan Pengo"atan Pasien Pasien TB Pindahan) Pindahan) 10)TB 16... PP + 11) Formulir 'unungan umah 12) Formulir $ersetuuan Tim hli 'linis 13) Formulir Data Dasar Pasien 1&) 'artu TB. 01 #D ('artu Pengo"atan $asien TB ) 15) 'artu TB.02 #D ('artu $asien TB ) 16) TB. 03 #D aitu Buku register $asien TB #D (TB.03 #D "erada di Fasankes uukan TB dan faankes TB ). da$un ontoh register Fasankes ang sudah diisi ada di lam$iran. 1*) Formulir #elanutkan Pengo"atan 1,) Formulir melanutkan $engo"atan meru$akan "iasana digunakan saat akan mende men desen sentra tralis lisasi asi $asien $asien dari dari 4 TB uuka uukan/T n/TB B ke fasan fasankes kes satelit.
B. PET!"K PET!"K #ARA PE!$%&%A! PE!$%&%A! FORMA FORMAT '. TB.() TB.() Da*tar Da*tar Terdug erduga a !o.
1 2
+ariabel
omor o. +dentitas 4ediaan Dahak
#ara pengisian
Tulis nomor urut sesuai register TB.06 Tulis dengan ketentuan ('ode 'a"/'ode Faskes/o rut) - 'elom$ok angka $ertama terdiri dari 2 angka ang meru$akan kode ka"/kota7 misalna 02. - 'elom$ok angka kedua terdiri dari 5 angka 3 angka $ertama meru$akan kode Faskes7 misalna 015. 2 angka "erikutna meru$akan nomor urut Poli di
3
Tanggal di didaftar
&
6 *
+' (omor +dentitas 'e$endudukan) ama !engka$ Terduga TB mur (Tahun) 8enis 'elamin
, -
lam lamat !eng ngkka$ Diruuk oleh
10
!okasi natomi Penakit
5
11
4. ntuk Faskes ang $enaringan terduga TB hana di satu Poli7 menuliskan 00. - 'elom$ok angka ketiga terdiri dari & angka ang meru$akan no urut sesuai TB.06 Tulis tanggal te terduga TB TB di ditemukan da dan da datang ke ke Faskes Tulis nomor identitas terduga TB ang ada di 'TP atau '' Tulis nama lengka$ terduga TB Tulis umur terduga TB dalam tahun Tulis dengan salah satu kode ! untuk enis kelamin !aki9laki P untuk enis kelamin $erem$uan Tulis ulis alam lamat len lengk gka$ a$ tem$ tem$at at ting tingggal/ al/ do dom misil isilii te terdu rduga TB Tulis sia$a ang meruuk terduga TB (keluarga/ an anggota masarakat/ kader dan nama lem"agana/ nama faskes/ nama Dokter Praktek #andiri/ nama $oli ika i ka di 4/ lain9lain dan se"utkan) Tulis dengan salah satu kode P untuk $aru :P untuk :kstra $aru Tulis umlah dari $arameter skoring anak (1913)
Total 4k 4koring TB nak 12 asil Pemeriksaan Tulis dengan salah satu kode Foto Toraks TD! ika $emeriksaan $emeriks aan Tidak dilakukan Pos ika hasil $emeriksaan Positif kesan TB eg ika hasil $emeriksaan tidak ada kesan TB 13 4tatus +; Tulis dengan salah satu kode Pos untuk hasil tes +; $ositif eg untuk hasil tes +; negatif TD untuk hasil tes +; ang tidak diketahui diketahui 1& i
Penandang D#7 Tidak>Bukan $enandang D# 1571 Tanggal Tulis tanggal ontoh ui diam"il untuk $emeriksaan. 671* Pengam"ilan (15) (15) Tulis Tulis tanggal ontoh ui se
3
Tanggal di didaftar
&
6 *
+' (omor +dentitas 'e$endudukan) ama !engka$ Terduga TB mur (Tahun) 8enis 'elamin
, -
lam lamat !eng ngkka$ Diruuk oleh
10
!okasi natomi Penakit
5
11
4. ntuk Faskes ang $enaringan terduga TB hana di satu Poli7 menuliskan 00. - 'elom$ok angka ketiga terdiri dari & angka ang meru$akan no urut sesuai TB.06 Tulis tanggal te terduga TB TB di ditemukan da dan da datang ke ke Faskes Tulis nomor identitas terduga TB ang ada di 'TP atau '' Tulis nama lengka$ terduga TB Tulis umur terduga TB dalam tahun Tulis dengan salah satu kode ! untuk enis kelamin !aki9laki P untuk enis kelamin $erem$uan Tulis ulis alam lamat len lengk gka$ a$ tem$ tem$at at ting tingggal/ al/ do dom misil isilii te terdu rduga TB Tulis sia$a ang meruuk terduga TB (keluarga/ an anggota masarakat/ kader dan nama lem"agana/ nama faskes/ nama Dokter Praktek #andiri/ nama $oli ika i ka di 4/ lain9lain dan se"utkan) Tulis dengan salah satu kode P untuk $aru :P untuk :kstra $aru Tulis umlah dari $arameter skoring anak (1913)
Total 4k 4koring TB nak 12 asil Pemeriksaan Tulis dengan salah satu kode Foto Toraks TD! ika $emeriksaan $emeriks aan Tidak dilakukan Pos ika hasil $emeriksaan Positif kesan TB eg ika hasil $emeriksaan tidak ada kesan TB 13 4tatus +; Tulis dengan salah satu kode Pos untuk hasil tes +; $ositif eg untuk hasil tes +; negatif TD untuk hasil tes +; ang tidak diketahui diketahui 1& iPenandang D#7 Tidak>Bukan $enandang D# 1571 Tanggal Tulis tanggal ontoh ui diam"il untuk $emeriksaan. 671* Pengam"ilan (15) (15) Tulis Tulis tanggal ontoh ui se
0721 asil
22 23
2& 25
26 2*
2,
2-
$ert #TB/+F ? Tanggal hasil di$eroleh $ert #TB/+F ? asil
Biakan ? Tanggal hasil di$eroleh Biak Biakan an ? asi asill
o eg !a" (TB.0&) Tindak !anut Pengo"atan ? Tanggal #ulai Pengo"atan TB Tindak !anut Pengo"atan ? Diruuk ke 'eterangan
ko kode eg Tidak ditemukan BT dalam 100 !P 8umlah BT ditemukan 19- BT dalam 100 !P 1@ ditemukan 109-- BT dalam 100 !P 2@ ditemukan 1910 BT dalam 1 !P ($eriksa min 50 !P) 3@ ditemukan A 10 BT BT dalam 1 !P ($eriksa ($erik sa min 20 !P) TD tidak dilakukan Tanggal hasil $emeriksaan $ert #TB/+F ontoh ui di$eroleh Tulis dengan salah satu kode eg #TB T D:T:%T:D if 4en #TB D:T:%T:D7 +F :4+4T%: T D:T:%T:D if es #TB D:T:%T:D7 +F :4+4T%: :4+4T%: D:T:%T:D if +ndet #TB D:T:%T:D7 +F :4+4T%: :4+4T%: +D:T:#+T:D +;!+D +nCalid : :rror :4!T :4!T o esult Tulis tanggal hasil "iakan di$eroleh Tulis ulis de deng ngan an sa sala lahh sa satu tu ko kode de eg Tidak ada koloni ang tum"uh 8umlah 'oloni 8umlah koloni 1911@ 209100 koloni 2@ 1009200 koloni 3@ 2009500 koloni &@ 500 koloni T# $a"ila ditemukan kuman on Tu"erulosis 'ontaminasi $a"ila teradi kontaminasi Tulis nomor register la" ang "ersum"er dari TB.05 "agian atas halaman "elakang Tulis tanggal terduga TB mulai $engo"atan TB/ mulai menelan T (hasil $emeriksaan mendukung TB) ika $engo"atan TB dilakukan di faskes ang sama Tulis nama dan alamat faskes ika terduga TB diruuk ke faskes lain 8ika terduga TB terdiagnosis TB97 tulis ETB9 dan nama faskes tem$at $engo"atan TB9 Tulis "ila ada hal $enting ang "elum teratat di kolom
ang telah disediakan. %ontoh GPasien tidak datang untuk "ero"at setelah didiagnosis TBG
,. TB.(- Formulir Permoonan Pemeri/saan Ba/teriologis TB
Pengisian halaman de$an formulir oleh $etugas ang meminta $emeriksaan ontoh ui dan "erfungsi se"agai surat $engantar $emeriksaan Pengisian halaman "elakang formulir oleh $etugas ang melakukan $emeriksaan 4atu $enderita menggunakan satu formulir.
!o.
1
+ariabel
ama Faskes o Tel$ ama Dokter Pengirim ama Terduga/ Pasien TB mur omor +nduk 'e$endudukan 8enis 'elamin lamat lengka$ 'a"u$aten/ 'ota ProCinsi 8enis terduga/$asien TB o. +dentitas 4ediaan
#ara pengisian
Tulis nama faskes ang mengaukan $ermohonan la"oratorium TB untuk $emeriksaan ontoh ui terduga/ $asien TB. Tulis nomor tele$on faskes ang mengaukan $ermohonan la"oratorium TB untuk $emeriksaan ontoh ui terduga/ $asien TB. Tulis nama dokter ang mengirim terduga/$asien TB untuk di$eriksa ontoh uina Tulis nama lengka$ terduga/$asien TB Tulis umur terduga/$asien TB dalam tahun Tulis nomor identitas terduga/$asien TB ang ada di 'TP atau '' Beri tanda H $ada kotak ang sesuai Tulis alamat lengka$ tem$at tinggal/ domisili terduga/ $asien TB Tulis ka"u$aten tem$at tinggal/domisili terduga/$asien TB Tulis $roCinsi tem$at tinggal/domisili terduga/$asien TB Beri tanda H $ada kotak ang sesuai. Da$at di$ilih le"ih dari satu $ilihan. Tulis sesuai dengan TB.06 dengan ketentuan ('ode 'a"/'ode Faskes/o rut) - 'elom$ok angka $ertama terdiri dari 2 angka ang meru$akan kode ka"/kota7 misalna 02. - 'elom$ok angka kedua terdiri dari 5 angka 3 angka $ertama meru$akan kode Faskes7 misalna 015. 2 angka "erikutna meru$akan nomor urut Poli
di 4. ntuk Faskes ang $enaringan terduga TB hana di satu Poli7 menuliskan 00. - 'elom$ok angka ketiga terdiri dari & angka ang meru$akan no urut sesuai TB.06 Tgl. Pengam"ilan Tulis tanggal $engam"ilan ontoh ui (ika ontoh ui ontoh ui untuk diagnosis maka tulis tanggal $engam"ilan ontoh ui ang terakhir). Tanggal $engiriman Tulis tanggal ontoh ui dikirim ke la"oratorium ontoh ui untuk di$eriksa "akteriologisna lasan Beri tanda H $ada kotak ang sesuai. Pemeriksaan Pemantauan Tulis "ulan ke "era$a $emantauan kemauan kemauan $engo"atan ang di$eriksa ontoh uina $engo"atan Pemeriksaan ulang Tulis "ulan ke "era$a $emeriksaan ulang $asa $asa $engo"atan $engo"atan TB resisten o"at TB9 o.eg.TB/TB9 Tulis sesuai urutan nomor di register TB.03 Faskes Faskes o.eg.TB/TB9 Tulis sesuai urutan nomor di register TB.03 'a"/ 'ota 'a"/'ota. 8enis I 8umlah Beri tanda H $ada kotak ang sesuai. Tulis umlah Pemeriksaan ontoh ui ang akan di$eriksa $ada JJ.. !okasi natomi Beri tanda H $ada kotak ang sesuai. 8ika $ilihan $ada kotak :kstra $aru7 tulislah dimana lokasina7 misalna kelenar limfe. %ontoh i Beri tanda H $ada kotak ang sesuai. 8ika $ilihan $ada kotak !ainna7 tulislah ontoh ui ang di$eriksa7 misalna aringan tulang. 4eara Cisual Beri tanda H $ada kotak ang terda$at iri Cisual dahak tam$ak se$erti udul $ada masing9masing
Tulis sesuai dengan kode huruf ontoh ui. %ontoh untuk ontoh ui diagnosis 4e
asil Tes %e$at $ert #TB/+F asil Tes %e$at !ain (!P)
asil "iakan asil ui ke$ekaan
Tanda tangan $emeriksa Tanda tangan dokter P8 $emeriksa la"
Beri tanda H $ada hasil $emeriksaan ang sesuai. ntuk kolom + dan +F tulis dengan salah satu kode esisten 4 4ensitif. ntuk kolom #TB tulis dengan salah satu kode #TB #o"aterium Tu"erulosis T# on Tu"erulosis #o"aterium Beri tanda H $ada hasil $emeriksaan ang sesuai. ntuk hasil $emeriksaan 191- tulis dengan umlah koloni ang ditemukan Tulis dengan salah satu kode esisten 4 4ensitif Pada seluruh enis o"at ang di$eriksa ui ke$ekaan +si dengan tanda tangan $etugas la" ang melakukan $emeriksaan ontoh ui +si dengan tanda tangan $enanggung a
0. Register Laboratorium TB untu/ Laboratorium Fas/es Mi/ros/opis dan atau Test cepat 1TB.(234
Buku ini untuk menatat hasil $emeriksaan dahak untuk diagnosis dan $emantauan kemauan $engo"atan. Buku ini diisi oleh $etugas la"oratorium di Faskes ang melakukan $e
+ariabel
Bagian 8udul ama !a"oratorium Pemeriksa 'a"u$aten/ 'ota ProCinsi Tahun TB 4ensitif/ TB9 8umlah 4ediaan Positif
#ara pengisian
Tulis nama la"oratorium $emeriksa ontoh u i. Tulis ka"u$aten/ kota
(Diagnosis) 8umlah 4ediaan Positif (Follo< $) 8umlah 4ediaan Positif (Total) 8umlah 4ediaan 4ant (Diagnosis) 8umlah 4ediaan 4ant (Follo< $) 8umlah 4ediaan 4ant (Total) 8umlah 4ediaan egatif (Diagnosis) 8umlah 4ediaan egatif (Follo< $) 8umlah 4ediaan egatif (Total)
1
2 3
Bagian Ta"el o.eg !a"
$emeriksaan ontoh ui untuk diagnosis TB. eka$ untuk setia$ umlah sediaan $ositif $er halaman. Tulis umlah sediaan $ositif dari $emeriksaan ontoh ui untuk follo< u$. eka$ untuk setia$ umlah sediaan $ositif $er halaman. Tulis umlah sediaan $ositif dari $emeriksaan ontoh ui untuk diagnosis dan follo< u$. eka$ untuk setia$ umlah sediaan $ositif $er halaman. Tulis umlah sediaan sant dari $emeriksaan ontoh ui untuk diagnosis TB. eka$ untuk setia$ umlah sediaan $ositif $er halaman. Tulis umlah sediaan sant dari $emeriksaan ontoh ui untuk follo< u$. eka$ untuk setia$ umlah sediaan $ositif $er halaman. Tulis umlah sediaan sant dari $emeriksaan ontoh ui untuk diagnosis dan follo< u$. eka$ untuk setia$ umlah sediaan $ositif $er halaman. Tulis umlah sediaan negatif dari $emeriksaan ontoh ui untuk diagnosis TB. eka$ untuk setia$ umlah sediaan $ositif $er halaman. Tulis umlah sediaan negatif dari $emeriksaan ontoh ui untuk follo< u$. eka$ untuk setia$ umlah sediaan $ositif $er halaman. Tulis umlah sediaan negatif dari $emeriksaan ontoh ui untuk diagnosis dan follo< u$. eka$ untuk setia$ umlah sediaan $ositif $er halaman.
Tulis nomor register la"oratorium dengan & digit7 mulai dengan 0001 $ada setia$ $ermulaan tahun anggaran dan tulis "erurutan "erdasarkan tanggal $emeriksaan. omor +dentitas %ontoh Diisi sesuai dengan formulir TB.06 dan i TB.05. Tanggal Penerimaan Tulis tanggal ontoh ui diterima oleh %ontoh i la"oratorium $emeriksa.
&
ama !engka$ Pasien atau terduga
5 6
omor +nduk 'e$endudukan (+') mur
*
8enis 'elamin
,
lamat !engka$
10
ama Fasilitas 'esehatan sal %ontoh i lasan Pemeriksaan
11
asil Pemeriksaan #ikrosko$is (BT/!ainna) Tanggal asil
127 137 1&
17 27 dan 3
15 16
Tgl Pemeriksaan asil Pemeriksaan
Tulis nama lengka$ $asien atau terduga atau terduga TB ang ontoh uina di$eriksa. Tulis nomor identitas $asien atau terduga atau terduga TB ang ada di 'TP atau ''. Tulis umur $asien atau terduga TB dalam tahun. Tulis dengan salah satu kode ! untuk enis kelamin laki9laki P untuk enis kelamin $erem$uan Tulis alamat lengka$ tem$at tinggal/ domisili $asien atau terduga TB Tulis nama fasilitas kesehatan ang mengirim ontoh ui untuk dilakukan $emeriksaan "akteriologis Tulis dengan salah satu kode 0 diagnosis 2 akhir taha$ a
Tulis tanggal/"ulan/tahun hasil $emeriksaan ontoh ui di$eroleh. Tulis dengan salah satu kode eg Tidak ditemukan BT dalam 100 !P 8umlah BT ditemukan 19- BT dalam 100 !P 1@ ditemukan 109-- BT dalam 100 !P 2@ ditemukan 1910 BT dalam 1 !P ($eriksa min 50 !P) 3@ ditemukan A 10 BT dalam 1 !P ($eriksa min 20 !P) TD tidak dilakukan Tulis tanggal $emeriksaan Ken$ert Tulis dengan salah satu kode eg > #TB ot deteted if 4en > #TB deteted7 if resistane not deteted if es > #TB deteted7 if resistane deteted
1*
Tgl hasil dila$orkan
1, 1-
Tanda Tangan 'eterangan
if +ndet > #TB deteted7 if resistane indeterminate +nCalid > +nCalid :rror > :rror o result > o result Tulis tanggal $ela$oran hasil $emeriksaan ontoh ui ke faskes ang mengaukan $ermohonan $emeriksaan. 4udah 8elas Diisi "ila ada hal $enting ang "elum teratat di kolom ang telah disediakan.
2. Register Kontak Tuberkulosis (TB.16) !o.
1
+ariabel
2
nit Pelaanan 'esehatan 'a"u$aten/ 'ota
3 & 5
Tahun Tri
6
o
*
+' 'ontak
,
'asus +ndeks
-
-
ama
-
4ensitif/esistan
- lamat
ama 'ontak
#ara pengisian
Tulis nama unit $elaanan kesehatan ang melakukan $elaakan kontak anak. Tulis nama 'a"u$aten/'ota
10
mur 'ontak dan 8enis 'elamin
11
lamat 'ontak
12
asil khir
13
Tindak !anut
1&
Tanggal mulai PP +
15
asil PP +
Tulis umur kontak dalam satuan tahun dan disesuaikan kolomna sesuai enis kelamin. $a"ila umur kontak kurang dari 1 tahun7 ditulis dalam "ulan dan disertakan satuanna. %ontoh a$a"ila umur kontak adalah 6 tahun7 maka uku$ ditulis E67 teta$i "ila umur kontak adalah 6 "ulan7 maka ditulis E6 "l. Tulis alamat kontak. Bagi ang kontak serumah7 alamat sama dengan alamat kasus indeks Beri tanda (C) $ada salah satu hasil akhir $emeriksaan atau diagnosis TB $ada kontak. Beri tanda (C) $ada salah satu tindak lanut $ada kontak. Tulis tanggal hari $ertama $engo"atan $enegahan + di"erikan $ada kontak (tanggal/"ulan/tahun) Tulis tanggal hasil $engo"atan $enegahan + $ada kontak di kolom hasil ang sesuai.
-. Pelaca/an Konta/ Ana/ 1TB.'-3 !o
1 2 3 & 5 6 *
+ariabel
nit Pelaanan 'esehatan 'a"u$aten/'ota Tanggal Ma
Tulis nama unit $elaanan kesehatan ang melakukan $elaakan kontak anak. Tulis nama 'a"u$aten/'ota
%dentitas /onta/
-
,
#ara pengisian
ama Tgl lahir 8ns kelamin
Tulis nama kontak Tulis tanggal / "ulan/ tahun lahir kontak !ingkari salah satu enis kelamin kontakL ! atau P
Ri5a6at /onta/ TB
-
'ontak serumah 'ontak erat
-
$ejala /as TB
10
Pemeri/saan penunjang
!ingkari $ilihan ang sesuaiL =a atau Tidak !ingkari $ilihan ang sesuaiL =a atau Tidak !ingkari geala ang ditemukan $ada kontak. Keala ang dilingkari "oleh le"ih dari satu.
-
-
-
11 12
13
i Tu"erkulin Tanggal $enuntikan Tanggal "aa Diameter indurasi (mm) ontgen dada
!ingkari $ilihan ang sesuaiL dilakukan atau tidak dilakukan Tulis tanggal $enuntikan ui tu"erkulin Tulis tanggal $em"aaan ui tu"erkulin
Tulis diameter indurasi dalam mm !ingkari $ilihan ang sesuaiL dilakukan atau tidak dilakukan. Tulis kesan hasil $emeriksaan rontgen dada Bakteriologis !ingkari $ilihan ang sesuaiL dilakukan atau tidak dilakukan. BT Tulis tanggal $emeriksaan BT dan hasil $emeriksaanna $ada ta"el ang sesuai Tes %e$at Tulis tanggal $emeriksaan tes e$at $ert $ert #TB/if dan hasil $emeriksaanna $ada ta"el #TB/if ang sesuai. Biakan Tulis tanggal $emeriksaan "iakan dan hasil $emeriksaanna $ada ta"el ang sesuai.
7asil a/ir 1ling/ari 6ang sesuai3 Fa/tor risi/o 1ling/ari 6ang sesuai3
Tinda/ lanjut
!ingkari hasil akhir $emeriksaan ang sesuai. !ingkari faktor risiko ang sesuai. 4tatus +; lingkari salah satuL $ositif / negatif / tidak di$eriksa siko lain ang sesuaiL giNi "uruk / D# / keganasan / lain9lain7 se"utkan OOOOOOOOOOOOO !ingkari tindak lanut ang dilakukan sesuai hasil $emeriksaan kontak
). Kartu TB ('. 1Kartu Pengobatan Pasien TB3
'artu ini disim$an di Fasilitas Pelaanan 'esehatan (Puskesmas7 47 BB'P#/ B'P#/ BP& dan lain9lain) dimana $enderita terse"ut menda$at $engo"atan. ama $enderita Tulis nama lengka$ $asien. Tel$. Bila ada tulis nomor tele$on $asien ang da$at dihu"ungi lamat lengka$ Tulis alamat lengka$ $asien ama $enga
lamatlengka$P# Tulis alamat lengka$ P# Tahun Tahun mulai $engo"atan $asien o.eg.TB.03P' Diisi oleh $etugas di Fasilitas Pelaanan 'esehatan7 setia$ a
Beri tanda $ada kotak kategori o"at ang sesuai.
$em"erian Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di kotak-kotak tanggal, beri tanda jika pasien
datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas. Jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah, beri tanda (garis lurus) pada kotak-kotak tersebut sebanyak dosis harian obat yang diberikan, misalnya diberi 5 dosis maka beri tanda garis lurus pada 4 kotak.
alaman ke 2 ("agian "elakang) formulir TB.01 Taha$
Beri tanda $ada kotak kategori o"at ang sesuai. 'olom $em"erian "at Di kolom "ulan7 tulis nama "ulan $engo"atan. Di kotak9kotak tanggal7 "eri tanda ika $asien datang mengam"il o"at atau $engo"atan di"a
Tgl. $asa tes konseling
Tulis tanggal $elaksanaan $asa tes konseling/mem"uka hasil tes
;. Kartu TB.(, 1Kartu %dentitas Pasien TB3 4
'artu TB.02 disim$an oleh $asien. 4elain menatat identitas $asien7 kartu ini di$akai $ula untuk menatat $aduan o"at ang di"erikan ke$ada $asien7 umlah o"at ang telah di"erikan ke$ada $asien7 tanggal harus kem"ali7 tanggal $emeriksaan ulang dahak7 dan atatan lain oleh dokter atau $era
Tulis tanggal kunungan $asien sekarang Tulis a
#onto 4 Kartu TB (,
<. Formulir TB.(= 1Ruju/an > Pinda Pasien TB34
Formulir ini digunakan "ila ada seorang $asien akan diruuk atau $indah "ero"at ke Fasilitas Pelaanan 'esehatan diluar
Formulir ini diisi oleh unit $engo"atan ang menerima $asien $indahan. Formulir ini diisi setelah hasil akhir $engo"atan $asien $indahan terse"ut diketahui7 misalna sem"uh7 $engo"atan lengka$7 default7 gagal7 meninggal atau $indah ke unit lain lagi. Formulir TB.10 dikirim ke unit $engo"atan dimana $enderita terse"ut terdaftar $ertama kali karena hasil $engo"atan $enderita terse"ut akan dila$orkan seara 'ohor (harus dila$orkan dari unit $engo"atan dimana $enderita terdaftar $ertama kali).
#onto 4 TB (= dan TB '( dialaman beri/ut 4
11. Formulir 'unungan umah 12. Formulir $ersetuuan Tim hli 'linis 13. Formulir Data Dasar Pasien
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DATA DASAR
NO.
DATA
INSTRUKSI
1.
okasi R! ru"ukanTB R#$
Berila% tan&a ru'ut ( ) a&a sala% satu lokasi ang
2.
R! TB R# *o. Register +asien
'eruakan te'at asien &ilakukan skrining ,sila% &engan ko&e ang 'eruakan no'or +asien ter&uga &ari
ter&uga
Register +asien ter&uga TB -R R!-R$*#$B*$T/* ,sila% &engan or'at tanggal$bulan$ta%un (tgl$bln$t%n)
3. Tanggal DEMOGRAFI 4. *a'a engka 5. enis Kela'in 6. sia 7. Te'at a%ir 8. Tanggal a%ir 9. !tatus ernika%an
,sila% na'a lengka asien Berila% tan&a ru'ut ( ) a&a sala% satu "enis kela'in asien ,sila% usia asien (lakukan e'bulatan kebaa% untuk usia) ,sila% kab$kota te'at asien la%ir sesuai akte ,sila% tanggal la%ir asien &engan or'at tanggal$bulan$ta%un Berila% tan&a ru'ut ( ) a&a sala% satu status ernika%an
10. 11.
asien !u&a% "elas ,sila% &engan a la'at teta asien t uliskan na'a " alan b lok
ga'a la'at engka
no'or ru'a% RT. R. kelura%an kea'atan kota roinsi 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
*o'or Teleon Ru'a%
&an ko&e os ,sila% &engan no'or teleon ru'a% tinggal asien sertakan
*o'or /an&%one +eker"aan *a'a +erusa%aan la'at Kantor Teleon Kantor u'la% Tanggungan
"uga ko&e area ,sila% &engan no'or %an&%one ang &aat &i%ubungi ,sila% &engan eker"aan asien ,sila% &engan na'a erusa%aan te'at asien beker"a ,sila% &engan ala'at te'at asien beker"a ,sila% &engan no'or teleon te'at asien beker"a ,sila% &engan "u'la% anggota keluarga ang 'en"a&i
*a'a ,stri$!ua'i *a'a a%$ali *a'a ,bu la'at #rang tua
tanggungan asien ,sila% &engan na'a istri$sua'i asien ,sila% &engan na'a aa% kan&ung$ali asien ,sila% &engan na'a ibu kan&ung asien ,sila% &engan ala'at lengka orang tua asien. Tuliskan na'a "alan blok no'or ru'a% rt. r.kelura%an kea'atan kota
23.
*o'or Teleon
roinsi &an ko&e os ,sila% &engan no'or teleon &ari orang tua asien ang &aat &i%ubungi
24.
25.
+eng%asilan Keluarga er
Berila% tan&a ru'ut ( ) atau isila% beraa "u'la% eng%asilan
bulan
keluarga er bulan. ika ter&aat lebi% &ari satu su'ber
Kerabat ang &aat
eng%asilan "u'la%kan terlebi% &a%ulu. Tuliskan na'a kerabat ang &aat &i%ubungi bila &ierlukan.
26.
&i%ubungi bila
Tuliskan %ubungan kerabat tersebut &engan asien &an isila%
&ierlukan
ala'at lengka serta no'or teleon kerabat tersebut
$%ubungan$ala'at$teleon iru"uk ole%
Berila% tan&a ru'ut ( ) a&a sala% satu &okter raktik sasta$asilitas kese%atan ang 'eru"uk asien. Tuliskan na'a asilitas kese%atan$&okter tersebut &an tuliskan &engan lengka
27.
u'la% Kontak !eru'a%
ala'atna. Tuliskan beraa "u'la% orang satu ru'a% ang kontak &engan asien kelo'okkan ber&asarkan usia atau 14 ta%un. Tuliskan kelu%an uta'a asien
28. Kelu%an ta'a GEJALA KLINIS 29. Berila% tan&a ru'ut ( ) a&a setia ge"ala klinis ang &irasakan ole% asien lengkai &engan la'ana ge"ala &irasakan &an tuliskan en"elasan &ari setia ge"ala ang &irasakan asien. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 30. Riaat engobatan TB ,sila% tabel ang terse&ia &engan riaat engobatan TB sebelu'na
sebelu'na ang erna% &iteri'a ole% asien 'ulai &ari ang erta'a %ingga terak%ir. Tuliskan tanggal &i'ulai a&uan #T &an la'ana na'a :!;*K
31.
Kontak &engan asien TB
engobatanna. Berila% tan&a ru'ut ( ) a&a sala% satu ili%an ang sesuai.
32.
akti Ko=-orbi&itas
Berila% tan&a ru'ut ( ) a&a ko='orbi&itas (enakit enerta) ang "uga &iala'i asien. ,sila% la'ana &an tuliskan
lergi
riaat engobatan atau status enakit enerta asien. Bila asien 'e'iliki alergi ter%a&a obat=obatan isila% na'a
34.
#bat lain ang se&ang
obat &an tie reaksi alergina (kelu%an) ,sila% &engan na'a$"enis obat ang se&ang &ikonsu'si
35.
&ikonsu'si Riaat #erasi
,sila% &engan riaat oerasi ang erna% &ilakukan asien
33.
tuliskan tanggal &an ko'likasi ang &iala'i "ika a&a. RIWAYAT SOSIAL 36. -erokok lko%ol
37.
Tuliskan riaat enggunaan "u'la% &an "enisna
*arkoba Riaat #bstetri (/ana
Tuliskan /ari +erta'a /ai& Terak%ir >ra?i&a (>) @ u'la%
untuk anita)
Ke%a'ilan +ara (+) @ u'la% anak ang &ila%irkan %i&u bortus () @ u'la% anak ang &ila%irkan 'ati
PEMERIKSAAN FISIK DAN PROSEDUR LABORATORIUM 38. Tan&a Aital ,sila% &engan lengka seluru% tan&a ?ital asien ter'asuk
tinggi &an berat ba&an.
39. 40.
+e'eriksaan :isik 'u'
engkai e'eriksaan isik u'u' asien &eskrisikan bila
+rose&ur aboratoriu'
ter&aat kelainan. Tuliskan %asil e'eriksaan laboratoriu' ang tela% &ilakukan ole% asien (+e'eriksaan usan a%ak Biakan &an u"i
41.
/asil aboratoriu'
keekaan) berikan tanggalna. ,sila% %asil e'eriksaan laboratoriu' lain (&ara% urin) ang
42.
ainna :oto Rontgen a&a
tela% &ilakukan ole% asien berikan t anggalna. ,sila% &engan tanggal e'eriksaan &ilakukan &an gunakan ko&e untuk &iisikan a&a kotak sesuai &engan lobus aru &i'ana kelainan tersebut &ite'ukan.
PENILAIAN 44. Berila% tan&a ru'ut ( ) a&a sala% satu kriteria ang sesuai berikan ula tan&a ru'ut ( )
a&a tie +asien ter&uga. Tuliskan enakit lain selain TB ang &iala'i asien. RENCANA TINDAK LANJUT 45. Berila% tan&a ru'ut ( ) a&a renana tin&ak lan"ut ang akan &i"alankan ole% asien tuliskan "u'la% e'eriksaan ang %arus &ilakukan a&uan obat bila asien akan 'en&aat 46.
#T se'entara 'enunggu %asil e'eriksaan. okter +e'eriksa ,sila% &engan na'a &okter e'eriksa &an tan&a tanganna. ,sila% tanggal &ilakukan engisian &ata &asar.
1&.TB. 01 #D 'artu TB 01 #D disim$an di Fasankes uukan TB atau TB 7 dan di"uatkan salinanna (o$) a$a"ila $asien melanutkan $engo"atan di Fasankes satelit.
+etun"uk engisian or'ulir TB 01 -R /ala'an 1 1. *a'a +asien 2. la'at lengka 3. *a'a +-#
!u&a% "elas Tulis lengka Tuliskan na'a +engaas -enelan #T asien seara lengka ke'u&ian &ala' kurung tulis status +-#
la'at lengka +-# enis kela'in 'ur +arut BC> Catatan
tersebut 'isalna (etugas kese%atan) (ka&er) &ll. Tulis lengka Beri tan&a a&a kotak ang sesuai. Tulis u'ur en&erita &ala' ta%un. Beri tan&a a&a kotak ang sesuai. Tulis %asil e'eriksaan lain ang &ilakukan 'isalna
9.
*a'a :asankes Ru"ukan$!ub
e'eriksaan lain seerti biosi %istoatologi &ll. Tulis na'a :asankes Ru"ukan$!ub Ru"ukan TB R#
10. 11.
Ru"ukan TB R# Ta%un *o. Reg.T# R# :asankes
te'at asien berobat Ta%un 'ulai engobatan Tuliskan no register asien TB R# sesuai ketentuan
4. 5. 6. 7. 8.
D $ BBBE 01 F R!. +ersa%abatan 02 F R!. r. !oeto'o B *o'or urut asien sesuai urutan asien ang 12a. 12b 13. 14. 15.
*o.Reg.TB R# Kab$Kota
&iobati a&a ta%un tersebut. -isal 01/010 iisi ole% asor sesuai no'or register TB R#
+ro?insi Tanggal Registrasi suransi kese%atan asien
kabuaten$ kota (TB.03 -R) Tulis na'a ro?insi te'at asien berobat Tulis tanggal asien &i registrasi Beri tan&a a&a kotak ang sesuai &an sebutkan "ika
+e'eriksaan kontak seru'a%
a&a Tulis na'a "enis kela'in u'ur &ari se'ua orang ang tinggal seru'a% &engan en&erita TB R#. akukan
16. 17. 18. 19.
e'eriksaan
sesuai etun"uk ke'u&ian
iru"uk ole%
tulisla% tanggal &an %asil e'eriksaan tersebut. Beri tan&a a&a kotak ang sesuai &an tuliskan na'a
Klasiikasi asien
ang sesuai Beri tan&a a&a kotak ang sesuai. +a&a asien
Tie Registrasi asien Riaat engobatan TB
sebelu'na
%asil engobatan "ika asien su&a% erna% 'en&aat engobatan TB sebelu'na. 28
20. 21.
+erte'uan Ti' %li Klinis
-isalna Danuari @ uni 2010E Tuliskan tanggal tu"uan &an keutusan ti' a%li klinis
aka% erna% 'en&aatkan
seara lengka Beri tan&a a&a kotak ang sesuai. engkai &engan
#T ini ke&ua
"enis #T lini ke&ua &an la'ana 'enelan obat tersebut
/ala'an 2 22. /asil e'eriksaan &a%ak
/asil tersebut %arus &itulis sesuai baris &ari bulan e'eriksaan ang &ilakukan 'isalna baris bulan untuk e'eriksaan aal (keentingan &iagnosis). Baris bulan ke 1 untuk e'eriksaan a&a ak%ir bulan ke 1 &an seterusna. +a&a kolo' BT Tulis %asil tingkat ositi (gra&asi) ang tertinggi ('isal GG F &itulis 2G GGG F &itulis 3G) atau *eg "ika %asil na negati.
+a&a kolo' biakan +<-BC*
23.
/asil rai& test
+<*CTT*
500 koloni 4G 200 @ 500 koloni 3G 100 @ 200 koloni 2 G 20 @ 100 koloni 1 G 1 @ 19 koloni u'la% koloni Ti&ak a&a ertu'bu%an *egati Beri tan&a a&a kotak ang sesuai !R -TB sensiti R RR -TB resistan R * -TB *egati
24.
/asil u"i keekaan #T
, ,n?ali&$
25.
Ko&e /asil Baaan :oto T%oraH
T F Ti&ak &ilakukan Tulis tanggal &an ko&e %asil baaan oto t%oraH sesuai
26.
Catatan
tabel Tuliskan atatan aabila a&a ke"a&ian k%usus &an
29
enting ang ter"a&i sela'a 'asa engobatan) 'isal eek sa'ing asien 'elan"utkan engobatan ke :asankes satelit &sb. /ala'an 3 27. +a&uan TB R# ang &iberikan
1.
Tuliskan tanggal enentuan atau eruba%an re"i'en baik &osis 'auun eng%entian sala% satu obat.
2.
Tulis berat ba&an asien (&ala' Kg) a&a tanggal tersebut.
3.
Tulisla% "u'la% tablet$ &osis obat suntik a&a kolo' #T ang &iberikan.
4. 28.
Ta%a aal
Beri tan&a DIE a&a kolo' obat ang &i%entikan
enggunaanna 1. Kolo' +e'berian #bat
i kolo' bulan tulis
na'a bulan engobatan. 2. i kotak=kotak tanggal beri tan&a "ika en&erita &atang 'enga'bil obat atau engobatan &ibaa% engaasan etugas. 3. Beri tan&a # a&a tan&a "ika a&a %ari itu asien "uga 'en&aatkan engobatan suntikan.
Conto% Tanggal
O
O
O O
8
9
6
10
7
11
O
12
O
13 Tan&a
/ala'an 4 29. Ta%a lan"utan 30. Catatan ak%ir engobatan
!a'a &engan kolo' e'berian obat ta%a intensi. Tulis a&a kolo' atatan "ika a&a ke"a&ian enting ang 'enertai ak%ir engobatan 'isalna bila asien &inatakan &eault tulis uaa ang tela% &ilakukan
30 31
/asil ak%ir engobatan
%asil elaakan asien tersebut. Tuliskan tanggal %asil ak%ir engobatan a&a kotak
!tatus /,A a&a saat &iagnosis
ang sesuai + ositi
30
