1. Lembar Ceklist Penilaian SAK dengan Standar Instrumen A (Dokumentasi Keperawatan) a. Standar I: Pengkajian No 1 2 3 4
Aspek yang dinilai Pencatatan data dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian Data dikelompokan (Bio, Psiko, Spiritual) Data dikaji sejak pasien masuk sampai keluar Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan b. Standar II: Diagnosa No Aspek yang dinilai 1 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang tela dirumuskan 2 Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES 3 Merumuskan diagnose actual dan potensia c. Standar III: Perencanaan/ Intervensi No Aspek yang dinilai 1 Rencana intervensi berdasarkan diagnose keperawatan 2 Disusun menurut urutan prioritas 3 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien atau subjek, 4
perubahan, perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah,
5
terperinci, dan jelas dan atauu melibatkan keluarga pasien Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim
d. Standar IV: Implementasi No 1 2 3 4
Aspek yang dinilai Implementasi dilakukan mengacu pada rencana perawatan Implementasi mengobservasi respon pasien Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi Semua tindakan telah dilaksanakan dicatat secara singkat dan jelas
e. Standar V: Evaluasi No 1 2 3 4
Aspek yang dinilai Evaluasi mengacu pada tujuan Hasil evaluasi dicatat Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi Semua tindakan telah dilaksanakan dicatat secara singkat dan jelas
f. Standar IV: Catatan Asuhan Keperawatan No Aspek yang dinilai 1 Menulis pada format yang baku 2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan 3 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan 4
benar Setiap melakukan tindakan, kegiatan perawat mencantumkan paraf
5
atau nama yang jelas, tanggal dan jam dilakukannya tindakan Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan
Ya
Tidak
yang berlaku baku 2. Lembar Ceklist Penilain SAK dengan Standar Intrumen B (Kepuasan Pasien) No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Kriteria Penilaian Apakah perawat selalu memperkenalkan diri Apakah perawat melarang anda/ pengujung merokok di ruangan Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu makan anda/ keluarga anda Apakah perawat menanyakan pantangan dalam hal makanan anda/ keluarga anda Apakah perawat menanyakan/ memperhatikan berapa jumlah makanan dan minuman yang bisa anda/ keluarga habiskan Apabila anda/ keluarga anda tidak mampu makan sendiri, apakah perawat membantu menyuapinya Pada saat anda/ keluarga anda dipasang infuse, apakah perawat selalu memeriksa cairan/ tetesannya dan area sekitar pemasangan jarum infuse Apabila anda/ keluarga anda mengalami kesulitan buang air besar apakah perawat menganjurkan makan buah-buahan, sayuran, minum yang cukup, banyak bergerak Pada saat perawat membantu anda/ keluarga anda saat buang air besar – buang air kecil, apakah perawat memasang sampiran/ selimut, menutup pintu/ jendela, mempersilahkan pengunjung keluar ruangan Apakah ruangan tidur anda/ keluarga anda selalu dijaga kebersihannya dengan disapu dan dipel setiap hari Apakah lantai kamar mandi/ WC selalu bersih, tidak licin, tidak berbau dan cukup terang Selama anda/ keluarga anda belum mampu mandi (dalam keadaan istirahat total), apakah dimandikan perawat Apakah anda/ keluarga anda dibantu oleh perawat jika tidak mampu: menggosok gigi, membersihkan mulut atau mengganti pakaian atau menyisir rambut Apakah alat-alat tenun seperti sprei, selimut, dll diganti setiap kotor Apakah perawat pernah memberikan penjelasan akibat dari: kurang bergerak, berbaring terlalu lama Pada saat anda/ keluarga anda masuk rumah sakit apakah perawat memberikan penjelasan tentang fasilitas yang tersedia dan cara penggunaannya, peraturan/ tata tertib yang berlaku di rumah sakit Selama anda/ keluarga anda dalam perawatan apakah perawat: memanggil nama dengan benar Selama anda/ keluarga anda dalam perawatan apakah perawat mengawasi keadaan anda secara teratur pagi, sore maupun malam hari Selama anda/ keluarga anda dalam perawatan apakah perawat segera memberi bantuan bila diperlukan Apakah perawat bersikap sopan dan ramah
Ya
Tidak
21. 22. 23. 24. 25.
Apakah anda/ keluarga anda mengetahui perawat yang bertanggungjawab setiap kali pergantian dinas. Apakah perawat selalu memberi penjelasan sebelum melakukan tindakan perawatan dan pengobatan Apakah perawat selalu bersedia mendengarkan dan memperhatikan setiap keluhan anda/ keluarga anda Dalam hal memberikan obat, apakah perawat membantu menyiapkan/ meminumkan obat Selama anda/ keluarga anda dirawat apakah diberikan penjelasan tentang perawatan/ pengobatan/ pemeriksaan lanjutan setelah anda/ keluarga anda diperbolehkan pulang Jumlah
3. Lembar Cekslist Penilain SAK dengan Standar Intrumen C No 1
2
3
4
5
6
Tindakan Keperawatan
% Penilaian
Keterangan
7
