Las recomendaciones de la FIGO sobre terminologías y definiciones para el sangrado uterino normal y anormal En la última década, ha quedado muy claro que muchos términos utilizados para describir los síntomas menstruales y las l as causas del sangrado menstrual anormal están mal definidos y son confusos.1-4 Esta situación ha llevado a dificultades para interpretar la literatura científica y clínica, para llegar a un acuerdo sobre el uso de diversas terapias y en el establecimiento de ensayos clínicos aceptables. De hecho, dos ensayos clínicos de fase 3 sobre el manejo del sangrado menstrual abundante con un nuevo anticonceptivo oral a base de estradiol, usando protocolos idénticos, se acaban de completar en lados opuestos del Atlántico. Estos dos ensayos realizados en los Estados Unidos / Canadá y Europa / Australia (identificadores de Clinical Trials.gov NCT00293059 y NCT00307801) se establecieron por separado, principalmente debido a las dificultades para definir las poblaciones de estudio utilizando terminologías actuales.5,6 Se estableció una iniciativa formal con un taller internacional en Washington, DC, en 2005,7, que abordó principalmente los problemas más obvios y confusos en torno a terminologías, definiciones y clasificaciones de sangrado uterino anormal, pero también abordó temas que eran menos prominentes en ese momento. Estos problemas adicionales incluyen la calidad de vida y las consideraciones obvias basadas en el paciente; problemas culturales y controversias en torno a investigaciones y gestión. Se obtuvo un alto nivel de acuerdo sobre terminologías luego de una extensa discusión y uso de un sistema de contestador de teclado de audiencia. Se recomendó encarecidamente que se abandonaran las terminologías mal definidas y confusas, como la menorragia, la metrorragia y la hemorragia uterina disfuncional. En su lugar, deberían sustituirse términos claros y simples que las mujeres y los hombres de la comunidad en general pudieran comprender y pudieran ser fácilmente traducido a otros idiomas. Estos términos deben definirse, e idealmente las definiciones deben basarse en estadísticas derivadas de estudios de población. Estas discusiones y publicaciones iniciales fueron seguidas por conferencias, teleconferencias y el establecimiento del Grupo de Trabajo sobre Trastornos Menstruales de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Los miembros de este grupo se reunieron nuevamente para un Taller PreCongress inmediatamente antes del Congreso Mundial de Ginecología y Obstetricia de la FIGO en Ciudad del Cabo en octubre de 2009 y revisaron una serie de recomendaciones, que se describen aquí. Muchas de estas recomendaciones se plantearon como preguntas a través de un sistema de respuesta de audiencia a una gran audiencia multicultural en un simposio sobre "Sangrado uterino anormal" dentro del programa científico principal del Congreso Mundial FIGO. Estas respuestas de la audiencia se abordan en detalle en el artículo de Munro et al. Sobre este tema. RECOMENDACIONES SOBRE TERMINOLOGÍAS Terminologías que deben descartarse Extensas discusiones internacionales han recomendado encarecidamente que se abandonen ciertas terminologías debido a su uso controvertido, confuso y mal definido (Tabla 1) .2-4 Estas terminologías incluyen particularmente varios términos en inglés con orígenes latinos y griegos:
La menorragia se usa de manera confusa como síntoma y diagnóstico. ? La metrorragia está mal definida. ? La mayoría de los demás términos de origen latino y griego se recomiendan para ser abandonados como se enumera en la Tabla 1. Otro término muy recomendado para abandonar es la hemorragia uterina disfuncional (DUB), que se usó por primera vez en 1935, nunca se definió claramente, 4 y se utiliza de forma variable como un síntoma y un diagnóstico.2-4 Se ha utilizado principalmente como diagnóstico de exclusión donde la patología subyacente no ha sido definida, pero estos mecanismos subyacentes están siendo investigados y definidos cada vez más.10 Por lo tanto, ahora se recomienda que los diagnósticos abarcados dentro del sangrado uterino disfuncional puedan clasificarse bajo tres títulos definibles: (1) trastornos del endometrio origen (alteraciones de los mecanismos moleculares responsables de la regulación del volumen de sangre perdida en la menstruación); (2) trastornos del eje hipotalámicopituitario-ovárico; y (3) trastornos de la hemostasia (las "coagulopatías"). Estos tres grupos de diagnósticos a veces se denominan causas "no estructurales" de hemorragia uterina anormal (AUB). TERMINOLOGÍA RECOMENDADA, DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES DE LOS SÍNTOMAS DE SANGRADO UTERINO ANORMAL Las alteraciones del sangrado menstrual se manifiestan en una amplia gama de presentaciones (Fig. 1 y Fig. 2A D). AUB es el término general utilizado para describir cualquier desviación de la menstruación normal o de un patrón de ciclo menstrual normal. Las características clave son la regularidad, la frecuencia, la pesadez del flujo y la duración del flujo, pero cada una de ellas puede exhibir una considerable variabilidad (Figuras 2A-D). Varias abreviaturas para estas terminologías se establecen o se establecen al aumentar el uso popular (Tabla 2). Perturbaciones de la Regularidad - Sangrado menstrual irregular (IrregMB): todos entienden cuándo un ciclo menstrual es irregular, pero determinar una definición es un desafío. El uso de los datos publicados de varios estudios de población (2,3) da una definición de> 20 días en longitudes de ciclo individuales durante un período de 1 año, que es la definición que preferimos. Un análisis muy detallado de la base de datos individual más grande proporciona una definición de "un rango de longitudes variables de intervalos sin hemorragia superiores a 17 días en un período de referencia de 90 días". 2,13 Estos datos incluyen mujeres de diferentes edades pero con no hay patología conocida o terapia hormonal. Sin duda, las bases de datos incluyen mujeres con ovarios poliquísticos pero no hay un diagnóstico formal de síndrome de ovario poliquístico. - Ausencia de sangrado menstrual (amenorrea): Sin sangrado en un período de 90 días (algunas autoridades prefieren usar un denominador más largo). Se recomienda mantener el término amenorrea porque hay poca controversia en su uso o definición.
Alteraciones de la Frecuencia - Sangrado menstrual infrecuente (oligomenorrea): uno o dos episodios en un período de 90 días. Se recomienda abolir el término oligomenorrea. - Sangrado menstrual frecuente: más de cuatro episodios en un período de 90 días (este término solo incluye menstruación frecuente y sangrado intermenstrual no errático, es muy poco frecuente). Las perturbaciones de la pesadez del flujo - Sangrado menstrual abundante (HMB): esta es la presentación clínica más frecuente de AUB. El término se utilizó por primera vez en las Pautas nacionales de Nueva Zelanda sobre HMB. Se ha definido bien en el contexto clínico de rutina sobre la base de la queja de presentación del paciente en las Guías NICE del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido15: " HMB debe definirse como la pérdida excesiva de sangre menstrual que interfiere con la calidad de vida física, emocional, social y material de la mujer, y que puede ocurrir sola o en combinación con otros síntomas". Un corolario
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de esta definición es que cualquier intervención debe aspirar a mejorar las medidas de calidad de vida. HMB también necesita definirse de manera más objetiva en una base de investigación como la medición de la pérdida de sangre real por período menstrual, utilizando la extracción de hemoglobina (método de hematina alcalina) de suministros sanitarios menstruales (compresas y tampones, cuidadosamente recogidos después de una asesoría detallada). Los médicos e investigadores también deben ser conscientes de que> 50% de la pérdida menstrual total es un transudado endometrial y el componente de sangre total generalmente varía entre 30% y 50%. HMB se asocia típicamente con un complejo sintomático, que incluye variables pélvicas dolor y síntomas somáticos. Sangrado menstrual abundante y prolongado (HPMB): esta queja es mucho menos común que HMB por sí mismo. La distinción de HMB vale la pena porque estos dos componentes sintomáticos pueden tener diferentes etiologías y pueden responder de manera diferente a las terapias. Sangrado menstrual leve: se basa en la queja del paciente, rara vez se relaciona con la patología y generalmente es una queja cultural en aquellas comunidades donde una hemorragia "roja" pesada se valora como un signo percibido de la salud.
Alteraciones en la duración del flujo - Sangrado menstrual prolongado: se recomienda su uso para describir los períodos menstruales que superan los 8 días de duración regularmente. Este fenómeno se asocia comúnmente con sangrado menstrual abundante ("menstruación abundante y prolongada" [MBMP]). Esto es mucho menos común que HMB de duración normal. - Hemorragia menstrual abreviada: una afección muy rara y se define como una hemorragia menstrual de no más de 2 días. La hemorragia también suele ser leve en volumen y se asocia con poca frecuencia a una patología grave (como adherencias intrauterinas y tuberculosis endometrial).
Sangrado no menstrual irregular El sangrado no menstrual es frecuente y generalmente consiste en un episodio ocasional de hemorragia intermenstrual o poscoital asociada con lesiones superficiales menores del tracto genital, pero dicha hemorragia puede anunciar lesiones más graves como el cáncer cervical o endometrial. El sangrado intermenstrual se define como episodios irregulares de sangrado, a menudo leves y cortos, que ocurren entre períodos menstruales bastante normales (Fig. 2). Este sangrado puede ocasionalmente ser prolongado o pesado, y puede ocurrir de forma regular alrededor de la ovulación como un evento fisiológico en 1-2% de los ciclos. Las mujeres con lesiones superficiales del tracto genital pueden experimentar sangrado durante o inmediatamente después de la relación sexual (sangrado postcoital). El término sangrado acíclico se utiliza con poca frecuencia, pero abarca a las pocas mujeres que presentan hemorragia totalmente errática, sin un patrón cíclico discernible, generalmente asociado con cáncer cervical o de endometrio bastante avanzado. Las manchas (o manchas) premenstruales y posmenstruales son descripciones de sangrado muy leve que puede ocurrir regularmente durante 1 día antes o después del período menstrual reconocido. Estos síntomas pueden ser indicativos de endometriosis o pólipos endometriales u otras lesiones estructurales del tracto genital. Sangrado fuera de la edad reproductiva La menstruación precoz (que ocurre antes de los 9 años de edad) es poco común y generalmente se asocia con otros signos de pubertad precoz. El sangrado posmenopáusico (BMP) es común y generalmente se define como sangrado que ocurre> 1 año después de la menopausia confirmada. "La menopausia" es el último período menstrual natural que experimentará una mujer y solo se puede determinar en retrospectiva cuando lo ha seguido un año de amenorrea. El PMB es un síntoma importante debido a su asociación común con la patología uterina estructural, incluida la malignidad. Las etapas de la transición a la menopausia y la aparición de la menopausia se definen mediante la clasificación STRAW (Etapas del Taller de Envejecimiento Reproductivo). Sangrado uterino anormal agudo o crónico Se propone que el AUB agudo es "un episodio de hemorragia en una mujer en edad reproductiva, que no está embarazada, que es de cantidad suficiente como para requerir una intervención inmediata para evitar una mayor pérdida de sangre". El AUB crónico es "sangrado del cuerpo uterino anormal en duración, volumen y / o frecuencia y ha estado presente durante la mayoría de los últimos 6 meses ". Patrones de sangrado A veces llamado "forma" del volumen del patrón de sangrado durante los días de un período menstrual, este aspecto de la experiencia del sangrado menstrual de mujeres individuales es muy poco conocido. Solo un artículo ha tratado de definirlo en diferentes poblaciones. Necesita una gran cantidad de investigaciones futuras sobre sangrado uterino normal y anormal. En general, en el ciclo normal, se reconoce que el 90% del flujo menstrual total se
pierde dentro de los primeros 3 días de la menstruación, con el día 1 o 2 el más pesado y el día 4 y 5 muy ligero (Fig. 2). Sin embargo, en las mujeres con AUB, los patrones diarios de pérdida pueden ser muy variables. El caso especial de patrones de hemorragia uterina perturbada durante el uso de terapias hormonales reproductivas y anticoncepción hormonal Los patrones de sangrado menstrual casi invariablemente se modifican mediante terapias de estrógeno y / o progestágeno, a veces de manera bastante impredecible. Los patrones menos predecibles tienden a venir con el uso de los síntomas de progestágeno solo de acción prolongada. Se tuvieron que idear nuevos sistemas y terminologías para definir estos nuevos patrones. La naturaleza errática y, a veces, los largos intervalos intermenstruales llevaron a la necesidad de utilizar una línea de tiempo más larga para cada análisis, y un "período de referencia" de 90 días fue seleccionado como un compromiso sólido para la línea de base. Se pueden usar períodos de referencia de 28 o 30 días para los sistemas mensuales de hormonas. Aún es necesaria la descripción de los conceptos básicos de regularidad, frecuencia, duración y pesadez del flujo, pero se requirieron nuevas terminologías (Tabla 3) .18 La pesadez del flujo es difícil de evaluar con algún grado de precisión en la práctica clínica habitual, y porque la mayoría de los métodos hormonales aligeran el flujo, se decidió que la única distinción que normalmente se podía hacer era entre "sangrado" y "manchado", según la necesidad del uso de compresas sanitarias. Estas terminologías permiten varios análisis diferentes dentro de cada período de referencia, que ofrecen un grado útil de discriminación entre los diferentes tipos de terapia. Estos análisis condujeron a intentos de definir patrones de hemorragia clínicamente importantes, derivados inicialmente de ensayos anticonceptivos clínicos de fase 3 de la Organización Mundial de la Salud13 y posteriormente modificados después del análisis de los datos menstruales de 1000 mujeres normales (tabla 4). Cambio en el patrón menstrual Es necesario reconocer que la mayoría de las mujeres experimenta episodios de cambios considerables en su patrón menstrual en diferentes momentos de sus vidas. En ocasiones, estos patrones pueden volverse anormales, y este cambio debe ser reconocido como parte del problema clínico que se presenta. DEFINICIONES DE MENSTRUACIÓN NORMAL, CICLO MENSTRUAL Y SANGRADO UTERINO ANORMAL La menstruación normal y el ciclo menstrual normal se deben definir de acuerdo con los siguientes parámetros (tabla 5): (1) regularidad de la menstruación, (2) frecuencia de la menstruación, (3) pesadez del flujo menstrual y (4) duración del flujo menstrual . Se recomienda que estos parámetros se definan sobre la base de datos poblacionales publicados, con medianas e intervalos de confianza. Cualquier cosa fuera de estos límites debe considerarse como AUB. Los diferentes estudios de población proporcionan datos diferentes, y se sabe muy poco acerca de las variaciones culturales, étnicas o geográficas. Además, existe una gran variación aparente dentro de la población normal en la frecuencia y frecuencia de los períodos menstruales cuando se
utilizan los percentiles 5 a 95, y esto puede ser necesario considerar en situaciones donde las irregularidades menores pueden adquirir mayor importancia, como la infertilidad. CONCLUSIONES Este artículo resumió las muchas discusiones sobre el uso de diferentes terminologías menstruales, sus definiciones y su uso internacional. Las terminologías descritas ya han recibido un alto grado de aceptación por parte de médicos de muchas culturas. Es de esperar que puedan usarse ampliamente en la futura literatura clínica y de investigación, y ayudarán con una comprensión uniforme de las experiencias de síntomas tanto simples como complejas. También se espera que las terminologías simples y ampliamente acordadas permitan una comprensión clara de los estudios de investigación publicados. Estas terminologías y definiciones estarán sujetas a revisión continua y debate enfocado a través del Grupo de Trabajo de Trastornos Menstruales de FIGO. Tabla 1 Terminologías menstruales que el acuerdo reciente indica que deben descartarse Menorrhagia (todos los usos, incluyendo "menorragia esencial", "menorragia idiopática", "menorragia primaria", "menorragia funcional", "menorragia ovulatoria o anovulatoria") Metrorragia Hipermenorrea Hipomenorrea Menometrorragia Polimenorrea Polimenorragia Epimenorrea Epimenorragia Metropathica hemorrhagica Hemorragia uterina Sangrado uterino disfuncional Sangrado uterino funcional Tabla 2 Abreviaciones aceptables que describen los síntomas menstruales establecidos por uso popular AUB: sangrado uterino anormal (el síntoma general) HMB: Sangrado menstrual abundante HPMB: sangrado menstrual abundante y prolongado IMB: hemorragia intermenstrual PMB: sangrado posmenopáusico
Tabla 4 Recomendaciones revisadas de patrones de sangrado clínicamente importantes basados en un análisis de menstruación Datos de> 1000 mujeres normales13 Sin sangrado: no se ingresaron días de sangrado / manchado durante el período de referencia Sangrado prolongado: 10 días en un episodio Sangrado frecuente: > 4 episodios en un período de referencia de 90 días Sangrado poco frecuente: <2 episodios en un período de referencia de 90 días Sangrado irregular: un rango de longitudes variables de intervalos sin sangrado > 17 días en un período de referencia de 90 días
