CAPÍTULO 3: EXAMEN DE LOS TRASTORNOS MOTORES DEL HABLA "Un proceso de diagnóstico sin ambigüedades comienza con el paso cruc crucia iall de reco recono noce cerr el tipo tipo de trast trastor orno no del movi movimi mient ento o que que está está presente en el paciente". (W.F. AB! et al. "#l e$amen perceptual sensoriomotor%es un con&unto de procedimientos de evaluación del 'abla que se realizan básicamente con los o&os los o)dos del e$aminador... *a evaluación auditiva+perceptual sigue siendo el medio ,undamental por el cual la dis'abilidad (p-rdida ,uncional de un trastorno motor del 'abla 'a bla es determinada". (../#01 *a identi2cación de un problema del 'abla como neurológico luego localizarlo dentro del sistema nervioso es similar a los es,uerzos de un neurólo neurólogo go para para locali localizar zar la en,erm en,ermedad edad establ establecer ecer un diagnó diagnósti stico co neurológico. *as di,erencias entre los dos traba&os son que el 'abla puede ser sólo uno de una serie de problemas neurológicos que el diag diagnó nóst stic ico o del del 'abl 'abla a no es por por lo gene genera rall un diag diagnó nóst stic ico o de una una en,ermedad neurológica espec)2ca. 3in embargo4 estas di,erencias4 a veces son empa5adas. empa5adas. *a di2cultad di2cultad para 'ablar es a veces el motivo de consulta la 6nica anomal)a neurológica detectable4 su diagnóstico puede puede perm permit itir ir la loca locali liza zaci ción ón pued puede e redu reduci cirr las las posi posibi bili lidad dades es de diagnóstico de en,ermedades. #* e$amen del 'abla es por lo tanto un componente importante de muc'os e$ámenes neurológicos. #ste #ste cap) cap)tu tulo lo trat trata a sobr sobre e la eval evaluac uació ión n del del 'abl 'abla a en perso persona nass con con sosp sospec ec'a 'a de trast trastor orno no moto motorr del 'abl 'abla a (73 (73s s.. 0o es la inte intenc nció ión n disc discut utir ir sobr sobre e la inte interp rprretac etació ión n o apli aplica caci ción ón de los los 'all 'allaz azgo goss de eval evalua uaci ción ón para para el diag diagnó nóst stic ico o o el mane mane&o &o44 más más allá allá de algu alguno noss e&emplos ilustrativos. *a relación entre los resultados de los e$ámenes los los diagn diagnós ósti tico coss espe espec) c)2c 2cos os del del 'abl 'abla a se abor aborda da en cada cada cap) cap)tu tulo lo espec)2co sobre los trastornos musculo esquel-ticos (cap)tulos 8 a 98 en el :ap)tulo 9; (iagnóstico di,erencial. *a relación de los resultados del e$amen para el mane&o se aborda en el cap)tulo 9<.
PROPÓSITOS DEL EXAMEN MOTOR DEL HABLA
*os e,ectos del e$amen motor del 'abla a menudo var)an en ,unción del sitio de práctica la etapa de la atención. A veces4 la prioridad es esta establ blec ecer er el diag diagnó nóst stic ico o del del 'abl 'abla a sus sus impl implic icac acio ione ness para para la localización el diagnóstico neurológico. #n otras circunstancias4 tiene prioridad la ,ormulación de recomendaciones de tratamiento. #l -n,asis está en varias actividades con ob&etivos que son relevantes para el diagnóstico. #stos ob&etivos incluen la descripción4 el establecimiento de posibilidades de diagnóstico4 establecer un diagnóstico4 establecer implicaciones para la localización el diagnóstico de la en,ermedad la especi2cación de su gravedad.
DESCRIPCIÓN La descri descripci pción ón caract caracteri eriza za los los rasgo rasgos s del del habl habla a y las las estru estructu ctura ras s y funciones que están relacionadas con el habla . epresenta los datos en
que se toman las decisiones de diagnóstico tratamiento. #n algunos casos4 el proceso de diagnóstico termina con una descripción porque los 'allazgos no logran establecer un diagnóstico o incluso una lista limitada de posibilidades diagnósticas. *as bases para la descripción se derivan de la 'istoria del paciente la descripción del problema4 el mecanismo de e$am e$amen en oral oral44 las las cara caract cter er)s )sti tica cass per percept ceptua uale less del del 'abl 'abla a los los resultados de pruebas cl)nicas estándar4 los análisis instrumentales del 'abla. Una Una vez vez que que el 'abl 'abla a 'a sido sido desc descri ritta4 el m-di m-dicco deci decide de si las las caracter)sticas son normales o anormales. #ste es el primer paso en el diagnóstico. 3i todos los aspectos del 'abla están dentro del rango de la normalidad4 el diagnóstico es un 'abla normal. 3i algunos aspectos del lengua&e son anormales4 entonces su sentido 'a de ser interpretado. El proceso de reducción reducción de las posibilidades posibilidades de diagnóstico diagnóstico y llegar a un diagnóstico especíco se conoce como diagnóstico diferencial .
ESTABLECIMIENTO DIAGNÓSTICAS
DE
LAS
POSIBILIDADES
3i el 'abla es anormal4 se puede generar una lista de posibilidades diag diagnó nóst stic icas as.. =orqu orque e se 'ace 'ace 'inc 'incap apii- en los los tras trasto torrnos nos musc muscul ulo o esquel-ticos (73s4 la lista puede crecer sin respuestas a preguntas como las siguientes> 1. ?#s un problema neurológico@
*os e,ectos del e$amen motor del 'abla a menudo var)an en ,unción del sitio de práctica la etapa de la atención. A veces4 la prioridad es esta establ blec ecer er el diag diagnó nóst stic ico o del del 'abl 'abla a sus sus impl implic icac acio ione ness para para la localización el diagnóstico neurológico. #n otras circunstancias4 tiene prioridad la ,ormulación de recomendaciones de tratamiento. #l -n,asis está en varias actividades con ob&etivos que son relevantes para el diagnóstico. #stos ob&etivos incluen la descripción4 el establecimiento de posibilidades de diagnóstico4 establecer un diagnóstico4 establecer implicaciones para la localización el diagnóstico de la en,ermedad la especi2cación de su gravedad.
DESCRIPCIÓN La descri descripci pción ón caract caracteri eriza za los los rasgo rasgos s del del habl habla a y las las estru estructu ctura ras s y funciones que están relacionadas con el habla . epresenta los datos en
que se toman las decisiones de diagnóstico tratamiento. #n algunos casos4 el proceso de diagnóstico termina con una descripción porque los 'allazgos no logran establecer un diagnóstico o incluso una lista limitada de posibilidades diagnósticas. *as bases para la descripción se derivan de la 'istoria del paciente la descripción del problema4 el mecanismo de e$am e$amen en oral oral44 las las cara caract cter er)s )sti tica cass per percept ceptua uale less del del 'abl 'abla a los los resultados de pruebas cl)nicas estándar4 los análisis instrumentales del 'abla. Una Una vez vez que que el 'abl 'abla a 'a sido sido desc descri ritta4 el m-di m-dicco deci decide de si las las caracter)sticas son normales o anormales. #ste es el primer paso en el diagnóstico. 3i todos los aspectos del 'abla están dentro del rango de la normalidad4 el diagnóstico es un 'abla normal. 3i algunos aspectos del lengua&e son anormales4 entonces su sentido 'a de ser interpretado. El proceso de reducción reducción de las posibilidades posibilidades de diagnóstico diagnóstico y llegar a un diagnóstico especíco se conoce como diagnóstico diferencial .
ESTABLECIMIENTO DIAGNÓSTICAS
DE
LAS
POSIBILIDADES
3i el 'abla es anormal4 se puede generar una lista de posibilidades diag diagnó nóst stic icas as.. =orqu orque e se 'ace 'ace 'inc 'incap apii- en los los tras trasto torrnos nos musc muscul ulo o esquel-ticos (73s4 la lista puede crecer sin respuestas a preguntas como las siguientes> 1. ?#s un problema neurológico@
problema no es neurológico4 neurológico4 pero es orgánico@ orgánico@ =or e&emplo4 ?es 2. ?3i el problema debido a anormalidad dental o de oclusión4 lesión tumoral de la laringe4 o es psicógena@ 3. ?3i el problema es o no es neurológico4 ,ue adquirido recientemente o desde 'ace muc'o tiempo@ =or e&emplo4 ?podr)a ree&ar la tartamudez del desarr desarroll ollo o no soluci soluciona onada4 da4 un trastor trastorno no de la articu articulac lación ión o una discapacidad del lengua&e@ 4. ?3i el problema es neurológico4 es un trastorno musculo+esquel-tico u otro trastorno neurológico de la comunicación (por e&emplo4 la a,asia4 mutismo acin-tico@ ?3i un trastorno musculo+esquel-tico está presente4 se trata de una disartria o apra$ia del 'abla@ 5. 3i la disartria está presente4 ?cuál es su tipo@
ESTABLECIMIENTO ESTABLECIMIENTO DE UN DIAGNÓSTICO Una vez que todas las posibilidades diagnósticas razonables 'an sido reco recono noci cida das4 s4 un solo solo diag diagnó nóst stic ico o puede puede emer emerge gerr o4 al meno menos4 s4 las las posi posibi bili lida dades des puede pueden n ser orde ordenad nadas as de más más a meno menoss prob probab able le.. =or e&emplo4 concluendo que el 'abla es anormal4 que no es de origen psicog-nico4 que es una disartria pero de tipo indeterminado4 es un valor diagnóstico. #sto implica la e$istencia de un proceso orgánico colo coloca ca la lesi lesión ón dent dentrro de los los comp compon onen ente tess moto motorres del del sist sistem ema a nervioso. 3i tambi-n se puede concluir que la disartria no es ácida4 a continuación4 la lesión es más localizada en el sistema nervioso central4 lo que permite que ciertos diagnósticos neurológicos sean eliminados o se consideren improbables. 3i las caracter)sticas de la en,ermedad son claras compatibles con un solo diagnóstico4 a continuación4 un solo diagnóstico del 'abla se puede dar4 &unto con sus implicaciones para la localización.
ESTABLECER IMPLICACIONES PARA LOCALIZACIÓN Y DIAGNÓSTICO ENFERMEDADES
LA DE
:uando :uando se identi identi2c 2ca a un trasto trastorn rno o muscul musculo+es o+esque quel-t l-tico ico44 es oportu oportuno no abor aborda darr e$pl) $pl)ci cita tame ment nte e las impli mplica caci cion ones es par para la local ocaliz izac aciión4 ón4 especialmente si la ,uente de re,erencia no está ,amiliarizada con el proc proced edim imie ient nto o de clasi clasi2c 2cac ació ión. n. =or e&emp e&emplo lo44 si el diagn diagnós ósti tico co es la
disartria espástica4 es preciso se5alar que por lo general se asocia con la participación U70 bilateral. 3i a se 'a 'ec'o un diagnóstico neurológico4 es apropiado para 'acer ,rente a la compatibilidad del diagnóstico del 'abla con ella. =or e&emplo4 si el diagnóstico neurológico de traba&o es la en,ermedad de =arinson4 pero el paciente tiene una disartria mi$ta espástica+atá$ica4 es importante se5alar que esta disartria mi$ta no es compatible con la en,ermedad de =arinson. =or 6ltimo4 si el diagnóstico neurológico es incierto o si el 'abla es el 6nico signo de la en,ermedad4 es conveniente identi2car los diagnósticos posibles si el trastorno musculo+esquel-tico es "clásico" vinculada a ellos. =or e&emplo4 una disartria ácida que surge sólo con las pruebas de estr-s del 'abla se recupera con el resto tiene una asociación mu ,uerte con miastenia gravis.
ESPECIFICACIÓN DE SEERIDAD *a severidad de un 73 siempre debe ser estimada. #sta estimación es importante por lo menos por tres razones> (9 se puede comparar con las que&as del paciente4 (C que inue en el pronóstico la toma de decisiones del mane&o4 (D que ,orma parte de los datos de re,erencia contra el cual los ,uturos cambios se pueden comparar. *a especi2cación de la gravedad es en realidad parte del proceso descriptivo. 3e destaca por su relevancia para la estimación de las limitaciones ,uncionales discapacidad que impone el 734 en contraposición a la determinación de la presencia de deterioro4 lo que es más relevante para el diagnóstico. *as limitaciones las discapacidades son más relevantes para las decisiones sobre el mane&o de diagnóstico. Una vez establecida la gravedad4 es apropiada para 'acer ,rente a las implicaciones de los resultados para el pronóstico el mane&o. #stos se consideran en los cap)tulos 9< a CE.
DIRECTRICES DE EXAMEN #l e$amen motor del 'abla tiene tres componentes esenciales de procedimiento> (9 la 'istoria4 (C identi2cación de las caracter)sticas más destacadas del 'abla4 (D la identi2cación de los signos con2rmatorios. :on esta in,ormación4 se 'ace un diagnóstico4 ,ormulación de las recomendaciones4 se comunican los resultados al paciente4 re,erente pro,esional4 otros.
HISTORIA Un sabio anónimo 'a dic'o que el EG de los diagnósticos neurológicos dependen de la 'istoria del paciente. Un sabio neurólogo colega del autor 'a dic'o que la maor)a de los diagnósticos neurológicos cl)nicos se basan en el 'abla4 a sea en su contenido o en su ,orma de e$presión. 3er)a di,)cil sostener que la 'istoria oral proporcionada por el paciente es menos importante para la evaluación del 'abla el diagnóstico. *os m-dicos con e$periencia a menudo llegan a un diagnóstico por los antecedentes obtenidos. #l e$amen ,ormal posterior con2rma4 documenta4 re2na4 a veces revisa el diagnóstico.*a 'istoria revela la evolución temporal de las denuncias observaciones del paciente sobre la en,ermedad. 1ambi-n es sometido a una e$'ibición de un 'abla conte$tualen un momento en que la ansiedad es generalmente menor que durante el e$amen ,ormal4 cuando el paciente no puede apreciar el 'ablaes el ob&eto de un e$amen pro,undo4 cuando el es,uerzo ,)sico4 la comprensión de la tarea4 la cooperación no son esenciales.
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES Las características principales son los que más contribuyen directa e inuyentemente para el diagnóstico .3e incluen las caracter)sticas del
'abla desviadas sus presuntos sustratos. arle4 Aronson BroHn (AB iscutieron seis caracter)sticas que inuen en la producción del 'abla. #stas caracter)sticas constituen un marco 6til para integrar las observaciones 'ec'as durante el e$amen. #stas incluen la ,uerza4 la velocidad del movimiento4 la amplitud de movimiento4 la estabilidad4 el tono la precisión. *as anormalidades asociadas con estas caracter)sticas se resumen en la 1abla D + 9.
FU#IA *os m6sculos tienen la ,uerza su2ciente para llevar a cabo sus ,unciones normales4 más una reserva de un e$ceso de ,uerza. *a ,uerza de reserva permite la contracción con el tiempo sin ,atiga e$cesiva4 as) como la contracción contra la resistencia. :uando un m6sculo es d-bil4 no puede contraerse a un nivel deseado4 a veces4 incluso durante per)odos breves. 3e puede ,atigar más rápido de
lo normal. A veces4 se puede lograr un nivel de contracción deseado4 pero la capacidad de mantenerla disminue despu-s de un corto per)odo de tiempo. *a debilidad muscular puede a,ectar a las tres de las válvulas principales del 'abla (lar)ngea4 velo,ar)ngea4 articulatoria4 puede ser evidente en todos los componentes de la producción del 'abla (respiración4 la ,onación4 resonancia4 articulación4 la prosodia. *a debilidad es más evidente dramática en las lesiones de neuronas motoras in,eriores (*70 4 por lo tanto4 en disartrias ácidas. *as consecuencias de ello pueden deducirse de los análisis perceptivos ac6sticos4 observados visualmente en reposo durante el 'abla4 detectados durante el mecanismo oral del e$amen4 o medidos 2siológicamente.
J#*!:KA #* 7!JK7K#01! *os movimientos durante el 'abla son rápidos4 especialmente los movimientos lar)ngeos4 velo,ar)ngeos articulatorios que modi2can el aire espirado para producir los 98 o más ,onemas por segundo que caracterizan el 'abla coloquial. #stos movimientos rápidos4 no sostenidos discretos se conocen como movimientos ,ásicos. =ueden ser producidos como contracciones individuales o repetitivas. :omienzan rápidamente4 alcanzan los ob&etivos de ,orma rápida4 se rela&an rápidamente. *os movimientos ,ásicos del 'abla están mediados principalmente a trav-s de la activación de la v)a directa U70 a las neuronas motoras al,a (v-ase el cap)tulo C. 1AB*A D+9 caracter)sticas neuromusculares más destacadas de 'abla alteraciones asociadas com6nmente encontrados en los trastornos motores del 'abla. eporta&e de anormalidades asociadas a trastornos motores del 'abla Fuerza educida4 usualmente consistente4 pero a veces progresivamente Acelerar educida o variable (aumento sólo en disartrias 'ipocin-ticas Alcance educida o variable (en su maor parte e$cesiva sólo en disartrias 'ipercin-ticas #stabilid Knestable4 a sea r)tmica o arr)tmica ad 1ono Aumentado4 disminuido o variable =recisión Kne$acta4 a sea compatible o incompatible
#l e$ceso de velocidad es poco com6n en los trastornos musculo+ esquel-ticos4 aunque puede ocurrir en la disartria 'ipocin-tica. #l e$ceso de velocidad de la voz de las personas con disartria casi siempre tambi-n se asocia con la disminución de la amplitud de movimiento. *os movimientos lentos son comunes en los trastornos musculo+ esquel-ticos. *os movimientos pueden ser lentos al empezar4 lentos en su curso del 'abla4 lentos al ,renar o descansar. *os movimientos simples repetitivos pueden ser lentos. *a velocidad reducida puede ocurrir en cualquiera de las válvulas ,onatorias durante cualquiera de los componentes de la producción del 'abla. *os movimientos lentos a,ectan ,uertemente los rasgos prosódicos del 'abla debido a que la prosodia normal es mu dependiente de a&ustes musculares rápidos que inuen en la velocidad de producción el tono la variabilidad del volumen silábico. *os e,ectos de la velocidad reducida son más evidentes en la disartria espástica4 pero tambi-n están presentes en otros tipos de disartria. *os e,ectos de la velocidad alterada pueden ser percibidos en el 'abla4 aparentemente visible durante el 'abla en el e$amen oral4 además se mide 2siológica ac6sticamente.
A*:A0:# *a distancia recorrida por las estructuras del 'abla es bastante precisa en los movimientos simples repetitivos. Alguna variación en la gama de movimientos repetitivos está presente normalmente4 pero generalmente es peque5a. Una consistente gama e$cesiva de movimiento durante el 'abla voluntaria no es com6n en la en,ermedad neurológica. #n contraste4 la disminución de la amplitud es com6n puede ocurrir en el conte$to de una tasa lenta4 normal4 o una tasa demasiado rápida. =or e&emplo4 la disartria 'ipocin-tica a menudo se asocia con una disminución de la amplitud de movimiento 4 a veces4 con una tasa e$cesivamente rápida. #n otros casos4 el rango puede ser variable e impredecible. *a variabilidad en el rango anormal es com6n en disartrias atá$icas e 'ipercin-ticas. *as anomal)as en la amplitud de movimiento pueden tener una gran inuencia en los rasgos prosódicos del 'abla4 a veces resultando en variaciones prosódicas restringidas o e$cesivas. 1ales anomal)as pueden
ocurrir en todas las válvulas de ,onación principales en todos los componentes de la producción del 'abla. #llos pueden ser in,eridos a partir del análisis de perceptivo ac6stico del 'abla4 visto durante los movimientos del 'abla no de los articuladores4 medidos 2siológicamente.
#31ABK*KA #n reposo4 'a un medición de L a 9C Mz de oscilación de la musculatura del cuerpo. urante el reposo el movimiento normal4 no suele 'aber interrupciones u oscilaciones visibles de las partes del cuerpo4 sin embargo4 la amplitud de oscilación aumenta a veces a niveles visiblemente detectables en personas sanas. #ste temblor 2siológico visible puede ocurrir en ,atiga e$trema4 ba&o estr-s emocional4 o durante el temblor. :uando la 2rmeza motora se detiene en la en,ermedad neurológica4 los resultados pueden ser clasi2cados como movimientos involuntarios o 'ipercinesias. #l temblor es el movimiento involuntario más com6n. 3e compone de oscilaciones repetitivas4 relativamente r)tmicas de una parte del cuerpo4 generalmente van en ,recuencia de D al 9C Mz. =uede ocurrir en reposo (temblor de reposo4 cuando una estructura se mantiene contra la gravedad (1emblor postural4 durante el movimiento (temblor de acción4 o 'acia el 2nal de un movimiento (temblor terminal. #l temblor leve puede no tener ning6n e,ecto perceptible audible en las caracter)sticas del 'abla que dependen de la respiración4 resonancia4 o la articulación. :om6nmente a,ecta la ,onación 4 cuando es grave4 puede a,ectar a la prosodia4 sus e,ectos son más ,ácilmente percibidos durante la producción vocal sostenida. *os e,ectos del temblor en el 'abla pueden ser escuc'ados o vistos durante el discurso4 se puede ver durante la e$aminación del mecanismo oral4 se puede medir 2siológicamente ac6sticamente. !tra categor)a importante de movimiento involuntario consiste en los movimientos impredecibles4 aleatorios4 adventicios que pueden variar en su velocidad4 duración4 la amplitud. #stos movimientos anormales incluen la diston)a4 discinesia4 corea atetosis. =ueden estar presentes en reposo4 durante posturas sostenidas4 o durante el movimiento4 pueden ser lo su2cientemente graves como para interrumpir o alterar la dirección de movimiento prevista. =ueden a,ectar a cualquiera de las
válvulas de ,onación principales de cualquier componente de la producción del 'abla. =ueden a,ectar a la precisión a menudo alterar la prosodia. 3on la principal ,uente de e$presión anormal en disartrias 'ipercin-ticas. *os e,ectos de 'ipercinesias impredecibles pueden ser percibidos durante el discurso4 vistos durante el 'abla el e$amen de mecanismo oral4 se miden 2siológicamente4 se deducen de medidas ac6sticas.
1!0! #n la en,ermedad neurológica4 el tono muscular puede ser e$cesivo o reducido. 3e puede uctuar lentamente o rápidamente en ,ormas regulares o impredecibles. *as alteraciones en el tono pueden ocurrir en cualquiera de las válvulas de ,onación en cualquier nivel de la producción del 'abla. #l tono anormal se asocia con disartrias ácidas cuando se reduce constantemente4 con disartria espástica o 'ipocin-tica cuando aumenta constantemente4 con disartrias 'ipercin-ticas cuando es variable. *os e,ectos de tono anormal pueden ser in,eridos de las caracter)sticas perceptuales del 'abla4 vistos durante el 'abla el e$amen de mecanismo oral4 medida 2siológicamente4 deducir de medidas ac6sticas.
=#:K3KN0 3ecuencias de sonidos individuales4 repetitivos comple&os que se e&ecutan normalmente con la su2ciente precisión para garantizar la transmisión inteligible e2caz. 3on el resultado de una adecuada regulación del tono4 la ,uerza4 la velocidad4 el alcance4 la estabilidad4 la sincronización de la actividad muscular. esde este punto de vista4 la precisión es el resultado de actividades bien sincronizados coordinados de todas las otras caracter)sticas neuromusculares. 3i la ,uerza4 la velocidad4 el alcance4 la 2rmeza el tono se 'an regulado adecuadamente4 los movimientos del 'abla deben ser precisos. 3i el discurso contiene ine$actitudes el rendimiento neuromuscular es normal4 es posible que el plan lingü)stico o contenido ideacional sea de,ectuoso4 la colocación de la ,uente del problema ,uera del sistema motor4 una e$plicación alternativa es que el problema radica en la plani2cación o programación de los movimientos no en la e&ecución neuromuscular.
*os movimientos ine$actos pueden adoptar di,erentes ,ormas. =or e&emplo4 si la ,uerza la amplitud de movimiento son e$cesivas4 las estructuras pueden e$ceder los ob&etivos. 3i se disminuen la ,uerza la amplitud de movimiento4 puede ocurrir que sea vea limitado el destino. 3i lasincronización es pobre4 la dirección la suavidad de los movimientos pueden ser de,ectuosas4 el ritmo de los movimientos repetitivos pueden ser mantenidos de2cientemente. *os movimientos ine$actos como consecuencia de de,ectos constantes de la ,uerza4 la velocidad4 el alcance el tono pueden producir grados previsibles de imprecisión articulatoria u otras anomal)as del 'abla. 3i la ,uente de ine$actitud radica en el tiempo o en variaciones impredecibles en otros componentes neuromusculares4 los errores pueden ser impredecibles4 al azar4 o transitorios. *os movimientos incorrectos pueden tener lugar en cualquiera de válvulas de ,onación en cualquier nivel de la producción del 'abla4 pero en general se percibe más ,ácilmente en la articulación la prosodia. *a ine$actitud puede ocurrir en todos los tipos de disartrias4 pero cuando es el resultado de la sincronización o coordinación inadecuada4 por lo general está asociada con disartria atá$ica o apra$ia del 'abla. :uando se asocia con variaciones involuntarias al azar o impredecibles en movimientos4 a menudo ree&a la disartria 'ipercin-tica. ebe ser evidente que las caracter)sticas neuromusculares sobresalientes de movimiento interact6an se inuen mutuamente. =or e&emplo4 la reducción de la ,uerza se asocia generalmente con el tono reducido4 rango de movimiento4 la precisión4 4 a veces 2rmeza. #l 1ono maor o variable se asocia generalmente con un menor o velocidad variable4 rango de movimiento4 la estabilidad la precisión. *a reducción de la amplitud de movimiento está asociada a las variaciones en la velocidad4 el tono la precisión. #s raro que una sola ,unción neuromuscular anormal est- presente en una persona con disartria.
SE!ALES DE CONFIRMACIÓN "MUESTRAS 51#$%& 3ignos con2rmatorios son pistas adicionales sobre la localización de la patolog)a. #n el caso del diagnóstico trastornos musculo+esquel-tico4 son signos distintos de las caracter)sticas del 'abla desviadas de las caracter)sticas neuromusculares sobresalientes que los caracterizan que audan a apoar el diagnóstico del 'abla. #l diagnóstico de trastornos
musculo+esquel-tico no requiere que est-n presentes se5ales de con2rmación. e 'ec'o4 las se5ales de con2rmación en muc'os casos pueden representar un epi,enómeno en relación con el problema del lengua&e4 es decir4 que no pueden tener una relación causal o e$plicativa directa con el trastorno musculo+esquel-tico. =or lo tanto4 las observaciones del 'abla no natural4 aunque sean de los m6sculos del 'abla4 deben tenerse en cuenta las pruebas circunstanciales (con2rmación no saliente. 3in embargo4 pueden ser 6tiles para establecer un diagnóstico seguro. *os signos con2rmatorios pueden ser evidentes en los m6sculos del 'abla o en los que no pertenecen al 'abla. #&emplos de se5ales de con2rmación en el sistema de voz son la atro2a4 el tono disminuido4 las ,asciculaciones4 la poca in'ibición la risa o el llanto4 la reducción de los ree&os normales o la presencia de ree&os patológicos. Ma que tener en consideración que tales signos no son diagnósticos de 17#. =or e&emplo4 ,asciculaciones linguales4 sin ning6n deterioro perceptible de articulación lingual4 no &usti2ca un diagnóstico de la disartria. #llos podr)an ree&ar una lesión del nervio craneal OKK requieren más investigación4 pero un diagnóstico de la disartria requerir)a la presencia de un d-2cit del 'abla perceptible. *os signos con2rmatorios del sistema motor que no pertenece al 'abla propiamente tal provienen de las observaciones de la marc'a4 los ree&os de estiramiento muscular4 ree&os super2ciales patológicos4 ree&os 'iperactivos de e$tremidades4 atro2a de e$tremidades ,asciculaciones4 iniciando movimientos de las e$tremidades4 di2cultad4 etc. 1ambi-n incluen observaciones de la ,uerza4 la velocidad4 la precisión4 el tono4 la estabilidad4 la amplitud de los movimientos de los m6sculos que no pertenecen al 'abla. *os signos con2rmatorios se discuten dentro de cada cap)tulo sobre las disartrias espec)2cas sobre la apra$ia del 'abla tambi-n brevemente en la siguiente visión general del e$amen motor del 'abla. •
•
*os n6meros de e&emplo se re2eren a las muestras de audio v)deo en las partes K + KKK de la página Heb que lo acompa5a. *os epi,enómenos no son in,recuentes en el e$amen neurológico. =or e&emplo4 aunque los ree&os tendinosos e$agerados están asociados con espasticidad4 no parecen e$plicar los d-2cits de movimiento ,uncional en personas con e$tremidades espásticas. *os que toman el estudio de los 17# en serio deben
cuidadosamente considerar la revisión cr)tica de Weismer de las tareas no verbales oromotoras para evaluar 17#.
INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICOS
DE
LOS
RESULTADOS
Una vez que las se5ales de la 'istoria4 las caracter)sticas más destacadas del 'abla los signos de con2rmación se 'an establecido4 se integran para ,ormular una impresión acerca de su signi2cado. #sto constitue el diagnóstico. 0ing6n e$amen es completo sin el intento de establecer el signi2cado de sus 'allazgos. #s razonable a2rmar como principio de que cuando los resultados de un e$amen no pueden ir más allá de la descripción4 las razones deben indicarse e$presamente. *a ausencia de una interpretación de diagnóstico representa una omisión de la in,ormación m-dica que puede ser valiosa e implica que aunque un paciente 'a sido evaluado4 tal vez a ,ondo4 los resultados no 'an sido ni interpretados ni entendidos. #sto tambi-n puede sugerir a una ,uente de re,erencia que el ,onoaudiólogo no quiere o no puede contribuir a la localización o la comprensión del 'abla4 el lengua&e trastornos de la comunicación. *a ,orma en que se e$presan los diagnósticos se ven inuidos por los resultados de los e$ámenes4 además de los e,ectos previstos de la evaluación (por e&emplo4 para emitir una opinión acerca de la naturaleza del d-2cit del 'abla a un neurólogo que se sabe sobre el diagnóstico neurológico4 para determinar la naturaleza la gravedad de un 73 con el propósito de plani2cación de la gestión. *a certeza de las declaraciones de diagnóstico puede variar considerablemente. #n algunos casos4 los resultados son tan ambiguos que permiten sólo una declaración de que el diagnóstico es incierto. #n otros casos4 se requiere una ,ormulación de posibilidades de diagnósticos4 tal vez con el 2n de ser más a menos probable. A veces permiten una a2rmación 2able sobre lo que el trastorno es4 pero no lo es. 0o pocas veces4 se 'a declarado con con2anza4 un diagnóstico inequ)voco &usti2cado. =or 6ltimo4 los resultados a veces4 tal vez4 o a menudo conducen a una combinación de las posibilidades anteriores4 como "el paciente tiene una disartria espástica inequ)voca4 posiblemente con un componente atá$ico que la acompa5a. 0o 'a evidencia de apra$ia del 'abla. "#l proceso de diagnóstico di,erencial se discute en detalle en el cap)tulo 9;.
•
•
*os t-rminos utilizados para presentar declaraciones de diagnóstico var)an en la práctica cl)nica4 pero las partidas con maor ,recuencia son las palabras diagnóstico4 impresión4 o conclusión. #l t-rmino resumen no es un t)tulo apropiado4 a que el diagnóstico representa una interpretación de los resultados4 no una repetición de los mismos.
EL EXAMEN MOTOR DEL HABLA #l e$amen se divide en cuatro partes> (9 la 'istoria4 (C el e$amen del mecanismo oral en reposo o durante actividades que no implican el 'abla4 (D la evaluación perceptual de las caracter)sticas del 'abla4 (8 evaluación de la inteligibilidad4 comprensión4 la e2ciencia. Análisis instrumentales utilizando m-todos de imagen ac6stica4 2siológicos4 o visuales tambi-n pueden ser parte del e$amen cl)nico4 pero no son esenciales en muc'os casos. 3u uso durante varias porciones del e$amen se observó cuando ,ue apropiado.
MK31!KA *a 'istoria revela in,ormación sobre el inicio el curso del problema4 la conciencia del paciente4 el grado en que limita o actividades altera o reduce la participación en diversos aspectos de la vida. *a 'istoria del 'abla tambi-n muestra las caracter)sticas más destacadas4 se5ales de con2rmación la gravedad del problema. (7uestras 9<4 D84 E4 un n6mero de los casos en la =arte KJ de la página Heb ad&unta4 ilustran diversos aspectos de la 'istoria transmitida por los pacientes con una variedad de trastornos musculoesquel-ticos. 0o 'a dos 'istorias son la misma. *as preguntas espec)2cas que provocan la 'istoria pueden variar considerablemente. Factores que a,ectan la ,orma en que se aborda la anamnesis incluen la capacidad cognitiva de los pacientes de la personalidad4 o no perciben un problema4 lo que a 'a sido establecido por otros pro,esionales4 de la gravedad del d-2cit del 'abla. 3i los pacientes tienen limitaciones cognitivas4 reduce signi2cativamente la inteligibilidad4 ni un medio de comunicación aumentativos inadecuadas4 o si no perciben un d-2cit del 'abla4 entonces la 'istoria de ellos será limitada.
*a 'istoria a veces se debe proporcionar4 complementada o con2rmada por alguien que conozca bien al paciente. 1omar la 'istoria por lo general debe ser controlado por el m-dico no el paciente4 con preguntas su secuencia ,uertemente inuenciados por los 'ec'os proporcionadas por el paciente por la ,orma de 'acerlo de la persona. #l ,ormato de la 'istoria cl)nica a menudo inclue la siguiente.
K01!U::KN0 P #31AB*#:K7K#01! # 7#1A3 Una vez que los servicios básicos se 'an intercambiado4 el e$amen a menudo puede comenzar con una pregunta simple4 pero importante4 "?=or qu- estás aqu)@" espuestas representativas incluen "para averiguar lo que está mal en m)"4 "para averiguar lo que está mal con mi discurso" "para saber si usted me puede audar con mi discurso"4 "porque mi doctor me di&o que viniera aqu)"4 "no 'a nada de malo en m)" "Po no s- por qu- me tra&eron aqu)Q" *as respuestas están un )ndice de orientación4 la conciencia la preocupación sobre el 'ablaR la prioridad colocada en el 'abla ,rente a otros aspectos de la en,ermedad4 la importancia relativa de diagnóstico personal ,rente a la gestiónR la capacidad de proporcionar una 'istoriaR la pro,undidad la ,orma en que la 'istoria tendrá que ser tomada4 la gravedad de la 73 (trastornos motores del 'abla. #sta introducción tambi-n permite que el m-dico le mencione al paciente acerca de los propósitos los procedimientos del e$amen su lugar en la evaluación m-dica general del individuo de gestión.
A1!3 BS3K:!3 *a edad4 la educación4 la ocupación estado civil ,amiliar deben tenerse en cuenta. #s importante establecer si el paciente ten)a antecedentes de d-2cit de e$presión4 el lengua&e4 o d-2cit auditivo en la in,ancia4 si el tratamiento de esos problemas era necesario4 si los problemas se 'ab)an resuelto antes del inicio de la en,ermedad actual. #sto es esencial cuando 'a anomal)as que son incompatibles con los resultados m-dicos actuales4 pero podr)an ser de larga data o de desarrollo en la naturaleza. esde 'ace muc'o tiempo los d-2cits del 'abla más comunes encontrados en los adultos con sospec'a de en,ermedad neurológica son aquellos en que siguen e$istiendo errores de desarrollo de articulación4 distorsiones articulatorios asociados con anormalidades dentales u oclusal tartamudez del desarrollo.
K0K:K! P #* :U3! Kn,ormación sobre el inicio el curso del d-2cit del 'abla es 6til para diagnóstico neurológico4 pronóstico4 las decisiones de gestión. 1ambi-n revela algo acerca de la percepción del problema del paciente. *as preguntas relevantes a menudo incluen los siguientes> •
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?1iene alg6n problema con su discurso@ 3i no es as)4 nadie más le 'a comentado acerca de un cambio en su discurso@ ?:uándo comenzó el problema del 'abla@ ?:omenzó de ,orma repentina o gradual@ ?Tui-n se dio cuenta por primera vez4 usted o alguien más@ ?Usted tuvo otros problemas cuando comenzó su problema del 'abla@ ?3e presentan otros problemas antes de que empezara el problema del 'abla@ ?3e presentaron otros problemas se desarrollaron despu-s de que comenzara el problema del 'abla@ ?Ma cambiado el problema del 'abla@ ?7e&or4 peor4 estable4 uctuante@ ?3u discurso nunca volvió a la normalidad@ 3i es as)4 ?cuándo por cuánto tiempo@ ?#stá tomando medicamentos que a,ectan a la comunicación de una manera positiva o negativa@ ?Ma otros ,actores que a,ectan a su predecible discurso (por e&emplo4 la 'ora del d)a4 el estr-s4 la ,atiga4 el medio ambiente@
FK:K13 A3!:KA!3 =reguntas sobre los d-2cits asociados4 que podr)an representar los s)ntomas con2rmatorios incluen los siguientes> •
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?Ma tenido alguna di2cultad con la masticación o el control de la saliva@ ?:uándo@ ?#s di,)cil mover la comida en su boca@ ?=or qu-@ ?*a comida se atascan en las me&illas o en el tec'o de la boca@ ?1ienes que sacarlo con los dedos o un utensilio@ ?1iene problemas para mover de nuevo la comida en la boca cuando comenzó a tragar@ ?1iene problemas para tragar alimentos o l)quidos@ ?1iene problemas para empezar a tragar@ ?=ierde comida o l)quido 'acia ,uera de la boca@ ?alimentos o l)quidos van 'acia o desde la nariz al tragar@ *e quedan alimentos o l)quidos antes de empezar a
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tragar4 causando tos o atragantamiento@ ?1iene arcadas o a'ogo al tragar@ ?1ose despu-s de completar una deglución@ ?Ma tenido que modi2car su dieta debido a estos problemas@ ?Ma perdido peso@ ?Ma tenido alg6n cambio en su e$presividad emocional@ ?*loras o re)r más ,ácilmente o con menos ,acilidad que en el pasado@ ?#s usted consciente de los movimientos anormales de la mand)bula4 la cara4 la lengua o el cuello@ ?:uándo@
*A =#:#=:KN0 # FK:K1 #* =A:K#01# #s importante establecer la percepción del problema del paciente. #sto puede proporcionar in,ormación con2rmatoria 6til. •
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?:ómo ,ue su 'abla cuando comenzó el problema@ ?Mubo algo que se siente di,erente cuando usted 'abló@ ?Ma notado alg6n cambio en el aspecto o la sensación en la cara o en la boca@ escriba su di2cultad del 'abla actual. ?:ómo le parece a usted@ ?#s más rápido o más lento@ 7ás alto o más ba&o@ 7enos preciso@ #stá 'ablando con es,uerzo@ 3i el 9EEG representa su 'abla antes de que empezara el problema4 ?dónde está a'ora@
:!03#:U#0:KA3 #* 1A31!0! *as siguientes preguntas se re2eren algunas de las consecuencias ,uncionales de los 17#> •
•
?*as personas siempre tienen problemas para entenderlo@ 3i es as)4 ?cuándo@ ?Tu- o 'acer si eso sucede@ ?Ma cambiado alguna de sus actividades traba&o o sociales a causa de su discurso@ ?:ómo@ ?3u discurso le impide 'acer algunas cosas@ 3i es as)4 ?qu-@ ?:ómo te sientes acerca de este problema@ #ntre las di2cultades que está tratando4 lo importante es su problema del 'abla@
7A0#V! Kn,ormación sobre lo que el paciente otros (incluidos los pro,esionales 'an 'ec'o para mane&ar el 73 es importante para el pronóstico recomendaciones de gestión.
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?Tu- 'a 'ec'o para compensar su di2cultad para 'ablar@ ?Ma tenido alg6n tipo de auda para su discurso@ 3i es as)4 ?cuándo@ ?=or cuánto tiempo@ ?Tu- se 'izo@ ?*e audó@ ?:ree usted que a'ora necesita auda con su discurso@
*A :!0:K#0:KA =!0N31K:!
#
KA0N31K:!
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P
#s importante saber lo que los pacientes entiendan sobre su diagnóstico pronóstico4 a que inue en la ,orma la pro,undidad en la que se deben discutir el diagnóstico de 'abla problemas de gestión. =or e&emplo4 los pacientes que están en el proceso de evaluación para determinar la naturaleza de su en,ermedad o que acaban de recibir un diagnóstico de mal pronóstico pueden no estar ni interesados ni emocionalmente preparados para discutir el mane&o de su problema del 'abla. • •
?:uál es la causa de este problema@ ?Tu- dice el diagnóstico que va a suceder@
EXAMEN DEL MECANISMO DE HABLA DURANTE ACTIIDADES EN AUSENCIA DE HABLA !bservaciones del mecanismo del 'abla en la ausencia de 'abla pueden ser mu in,ormativas. #n general4 proporcionan in,ormación sobre el tama5o4 la ,uerza4 la simetr)a4 la variedad4 el tono4 la 2rmeza4 la velocidad precisión de movimientos oro,aciales4 en particular de la mand)bula4 la cara4 la lengua el paladar. *as observaciones son principalmente visual táctil4 pero tambi-n auditiva. *os medios en los cuales se 'acen las observaciones incluen (9 en reposo4 (C durante posturas sostenidas4 (D durante el movimiento4 (8 los ree&os. #stas observaciones pueden apoar conclusiones sobre el discurso. Kncluso si no con2rman un diagnóstico del 'abla4 que no obstante puede ser sobresaliente a la evaluación neurológica. (7uestras ;9+XE contienen in,ormación sobre una variedad de anomal)as que pueden estar presentes en este aspecto del e$amen. 7uc'as de estas anomal)as tambi-n son evidentes entre los D casos en la =arte KJ de la página Heb de acompa5amiento.
*A :AA #0 #=!3! (muestras ;X+<94 • • •
?#s la cara sim-trica@ ?3on los ángulos de la boca sim-tricos@ #s la asimetr)a debido a una ca)da de toda la cara en un lado4 una ca)da en un costado de la boca4 o aplanamiento del pliegue nasolabial
econocer que algunas asimetr)as son la regla no la e$cepciónR una ligera di,erencia en la longitud el protagonismo de los pliegues nasolabiales no es anormal. Algunas asimetr)as a menudo se pueden ver en el descanso o durante las respuestas voluntarias espontáneas o emocionales (Figura D+9. *as preguntas adicionales incluen> •
•
•
?#s el rostro ine$presivo4 como una máscara o imperturbable@ ?3e llevó a cabo en una e$presión 2&a de la sonrisa4 el asombro o perple&idad@ ?Aparece r)gido el labio superior@ #stán presentes movimientos espontáneos4 involuntarios anormales@ ?1ienen los o&os cerrados con ,uerza sin control@ ?Ma ,runción4 sim-trica o asim-trica rápido o lento o retracción de los labios@ ?Ma ruidos de c'asquidos espontáneas de los labios@ ?=uede el paciente in'ibir estos movimientos a pedido@ 3i es as)4 ?reaparecen cuando los es,uerzos in'ibitorios cesan@ ?3on los labios temblorosos o 'a temblor similar a los movimientos r)tmicos de los labios@ ?3e presentan ,asciculaciones en la cara4 especialmente alrededor de la boca o la barbilla@
#* !31! UA01# (7U#31A3 ;X4 ;+<94
=!31UA3
3!31#0KA3
!bservación de la cara durante posturas sostenidas permite observaciones adicionales de simetr)a4 rango de movimiento4 ,uerza el tono4 la capacidad de mantener una postura sostenida. Ytil posturas ,aciales sostenida incluen la retracción de los labios4 redondeo o ,runcir los labios4 inar las me&illas4 la apertura sostenida de la boca. #l paciente debiera poder mantener cada postura despu-s de que se demostró por el e$aminador (ver Figura D+9.
*as siguientes preguntas deben ser contestadas> •
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?#s la retracción del labio4 el redondeo4 resoplando sim-trica@ ?#s su rango de movimiento normal o restringido@ ?:uándo 'a apertura de la boca4 es sim-trico el arco del labio superior o tiene una ca)da de lado@ ?=uede el paciente resistir el intento del e$aminador para empu&ar los labios 'acia la l)nea media cuando se retraen los labios o se resisten a los intentos del e$aminador para di,undir los labios cuando se redondean@ ?#l escape de aire a trav-s de los labios durante los intentos de soplo de las me&illas o el sello puede ser roto con una presión in,erior a la normal cuando el e$aminador empu&a en las me&illas@ ?Aparece no desaparecen temblores durante posturas sostenidas ,aciales@ ?3on los movimientos adicionales presentes que distorsionan o alterar la capacidad de mantener la postura sostenida@ ?3e puede mantener una postura ,acial durante varios segundos4 o el es,uerzo del paciente lo detiene4 incluso cuando se le indique para mantenerlo@
#* !31! UA01# 7!JK7K#01! (7U#31A3 D94 ;X4 <94
#$iste abundante literatura sobre la asimetr)a ,acial normal sus determinantes. *a evidencia sugiere que el lado izquierdo de la cara es4 en promedio4 más activo que el de la derec'a en la e$presión de la emoción ,acial4 lo que implica que el 'emis,erio derec'o4 con su control predominante sobre la inervación de la cara in,erior izquierda4 es dominante para la e$presión ,acial emocional. 3in embargo4 los datos de las personas neurológicamente intactos muestran que las asimetr)as se pueden ver en ,avor del lado derec'o o izquierdo de la cara que las di,erencias no son necesariamente compatibles con la 'ipótesis acerca de la especialización 'emis,-ricaR di,erencias en la mor,olog)a ,acial4 independientes de la inervación neural asim-trico4 pueden e$plicar algunas de las di,erencias entre las personas sin en,ermedad neurológica entre los se$os. Algunos estudios que 'an encontrado di,erencias en la asimetr)a ,acial entre los se$os 'an argumentado que se de&an llevar por las di,erencias de g-nero en los procesos cognitivos de los dos 'emis,erios cerebrales. !tros 'an llegado a la conclusión de que no 'a patrones de asimetr)a sistemática4 al menos durante la e$presión emocional4 como una ,unción de g-nero. =or 6ltimo4 se 'a in,ormado de que el lado derec'o de la boca se abre en un grado maor que el izquierdo en la maor)a de las personas durante una sola repetición de palabras4 presumiblemente ree&a dominio del 'emis,erio izquierdo para el lengua&e de programación o del 'abla. A la luz de estos interesantes pero probablemente menos 2ables di,erencias cl)nicas predecibles4 lo que parece ser importante para el e$amen cl)nico básico es recordar que leve asimetr)a ,acial+en reposo durante la e$presión verbal no verbal emocional no son poco comunes4 pero la dirección de la asimetr)a es no altamente predecible. Figura D+9 (A *a cara normal en reposo4 (B durante espontánea sonrisa4 (: redondeo de los labios4 ( la retracción del labio contra la presión4 (# apertura de la boca4 (F me&illa resoplando4 ( me&illa resoplando contra la presión.
1ambi-n es importante recordar que el control de los movimientos ,aciales voluntarios di2ere de la de movimientos durante la e$presión espontánea. =or e&emplo4 los pacientes con parálisis ,acial in,erior como resultado de lesiones en el 30: a veces sonrisa ree$iva sim-trica en respuesta a una broma4 pero la asimetr)a puede ser evidente cuando sonr)en voluntariamente4 el patrón opuesto se observa en algunos pacientes con parinsonismo. =or lo tanto4 es de valor para obtener una sonrisa emocional espontánea para comparar el grado de movimiento ,acial que a la de una sonrisa voluntaria o retracción del labio. *as observaciones de la simetr)a la aparición de movimientos involuntarios regulares o irregulares deben 'acerse durante el 'abla las respuestas emocionales. ?1iene el paciente di2cultad de in'ibir risa o llanto@ #sta p-rdida de in'ibición puede ser evidente en cualquier momento durante el e$amen4 pero una de las ,ormas más sencillas para provocar desin'ibición es pedir al paciente "?1iene alguna di2cultad para controlar la risa o el llanto@" 1enga en cuenta que puede ser di,)cil de distinguir llanto de una perdida patológica de control motor por el llanto que puede ocurrir como una respuesta normal al estr-s psicológico4 la tristeza la depresión que se puede esperar en las personas que están lidiando con la en,ermedad.
*A 7A0ZBU*A #0 #=!3!
*a mand)bula es generalmente liviana en a sea abierta o cerrada en reposo. #sto se puede observar cuando la cara está en reposo. *as siguientes preguntas deben ser contestadas> • •
?*a mand)bula quedará más aba&o de lo normal@ ?Ma movimientos espontáneos e involuntarios rápidos o lentos de la mand)bula4 como apretar4 la apertura o tirando 'acia un lado4 o temblor+como arriba aba&o de los movimientos@ #l paciente 'a aprendido todos los a&ustes posturales o trucos que in'iben movimientos involuntarios (por e&emplo4 apretando de los dientes4 con una pipa en la boca4 tocando la mano al lado de la mand)bula o el cuello@
*A 7A0ZBU*A UA01# =!31UA3 3!31#0KA3 (FKUA D+ C *a mand)bula puede observarse durante las tareas de la postura ,aciales sostenida4 especialmente durante la apertura de la boca (v-ase la 2gura D + 94 #. *as siguientes preguntas deben ser contestadas> FKUA D+C *a evaluación de (A la resistencia a la apertura de la mand)bulaR (B masetero maor simetr)a en apretar la mand)bula4 (: la resistencia al cierre mand)bula.
•
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?*a mand)bula se desv)a 'acia un lado cuando el paciente abre de la manera más amplia posible@ ?#s el paciente capaz de abrir la boca ampliamente o se limita e$cursión@ ?=uede el paciente resistir el intento del e$aminador para abrir la mand)bula cuando se le di&o que deb)a apretar los dientes@ ?=uede cerrar la mand)bula contra la resistencia del e$aminador (a sea su&etando 'acia la l)nea media de la mand)bula con la mano o colocando un depresor lingual en los dientes in,eriores la resistencia de cierre@ ?*os m6sculos masetero temporal tienen una protuberancia normalmente cuando el paciente muerde@ ?=uede el paciente resistir el intento del e$aminador para cerrar la mand)bula cuando se le mantenga abierta@
*A 7A0ZBU*A #0 7!JK7K#01! (7U#31A LE *a mand)bula debe ser observada por simetr)a de apertura cierre para la amplitud de movimiento durante el 'abla los movimientos espontáneos. eber)a pedirse al paciente que abra cierre rápidamente la boca4 la velocidad la regularidad de los movimientos4 as) como los movimientos involuntarios que interrumpen el curso de la mand)bula alternando las tasas de movimiento (A74 deben tenerse en cuenta.
*A *#0UA #0 #=!3! (7U#31A3 CX4 ;;4 ;<4 ;4 •
#s la lengua completa sim-trica@ 3i sim-trica4 es normal su tama5o@ 3i es peque5o4 'a ranuras sim-tricas o unilaterales o surcos en la lengua que representa la atro2a@ (7uescas en los bordes laterales de la lengua pueden representar marcas de los dientes no atro2a. #stán presentes ,asciculaciones@ 3e
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observan me&or cuando la lengua está en reposo en el interior de la boca4 con la lengua que sobresale4 movimientos espontáneos normales pueden con,undirse con ,asciculaciones. ?*a lengua permanece en reposo en el piso de la boca@ 3on movimientos rápidos4 lentos o sostenida de grandes porciones de la lengua evidentes en ,orma de protuberancia4 retracción4 lateralización4 o retorci-ndose@ #s la lengua (o la cavidad bucal como un todo e$cesivamente '6medo o seco@ 3aliva acumulada puede ree&ar secreciones e$cesivas o4 más probablemente en las personas con en,ermedad neurológica4 no despac'ar adecuadamente las secreciones. *a $erostom)a (boca seca puede ree&ar la des'idratación4 ingesta inadecuada de agua4 problemas autoinmunes4 o los e,ectos de varios medicamentos o terapia de radiación.
*A *#0UA UA01# =!31UA3 3!31#0KA3 (FKUA D+D (7U#31A3 CX4 ;;4 ;<4 ;4 •
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?=uede el paciente sobresalir la lengua en un grado normal@ ?*a lengua se desv)an constantemente 'acia un lado o el otro@ esviación debe ser &uzgado por la relación de la lengua a la l)nea media de la barbilla4 sobre todo cuando la debilidad ,acial unilateral está presente4 una alternativa es mantener el ángulo de la boca por lo que es más o menos sim-trica con la cara intacta4 lo que permite la desviación lengua para ser &uzgado más válida. ?=uede el paciente resistir el intento del e$aminador para empu&ar la lengua 'acia atrás en la boca (un depresor de lengua colocado contra la punta de la lengua se puede utilizar para este propósito@ ?=uede el paciente empu&ar la me&illa a cada lado con la lengua@ 3i es as)4 puede presionar del dedo del e$aminador para empu&ar la lengua 'acia adentro puede resistir@ :on la lengua ,uera de la boca4 el paciente puede resistir el intento del e$aminador para empu&ar la lengua 'acia un lado con un depresor de lengua@ ?*a
lengua resiste la presión al principio4 luego4 de repente cede por completo@ FKUA D+D (A *a lengua durante la protrusión4 (B resistencia a la presión para empu&arlo 'acia el interior con un depresor de lenguaR (: lateralización en la me&illaR ( resistir la presión 'acia adentro cuando lateralizado4 (# ,uera de la lateralizado boca4 como para las tasas de movimiento alternos linguales laterales.
FKUA D+8 =osición (A para e$aminar el paladar blando la ,aringe en reposo durante la ,onación náuseas4 (B el e$amen de un u&o de aire nasal durante la prolongación de la [ i [ o producción de consonantes presión.
\Fuerza lingual la ,atiga pueden ser evaluados de una manera cuanti2cable con el Knstrumento esempe5o !ral KoHa (K!=K. #l K!=K es una bombilla llena de aire contra el que la parte anterior de la lengua se empu&a4 la generación de una lectura digital o la se5al analógica que la presión de )ndices. 3e 'a utilizado para cuanti2car la ,uerza má$ima lingual4 la resistencia la sensación de es,uerzo en los ni5os adultos con di,erentes en,ermedades neurológicas tipos de 17#.
*A *#0UA #0 7!JK7K#01! (7U#31A3 CX4 ;;4 ;< 3e le debe pedir al paciente que mueva la lengua de un lado a otro lo más rápido posible. 3e deben tener en cuenta la rapidez4 regularidad el rango del movimiento. 3e deben se5alar las posturas anormales durante el 'abla (por e&emplo4 la protrusión involuntaria4 lateralización o retracción.
#* J#*!FAK0#! #0 #=!3! (7U#31A3 ;<4 <; 3e le debe pedir al paciente que abra la boca lo más amplio posible. *a lengua debe ser presionada suavemente con un ba&alengua (Figura D+8. 3e deben responder las siguientes preguntas> • •
•
?#l paladar cuelga ba&o en la boca@ ?3e apoa en la lengua@ ?*os arcos palatinos son sim-tricos o uno cuelga más aba&o que el otro@ (0ormalmente los paladares son ligeramente asim-tricos4 especialmente despu-s de una amigdalectom)a o cirug)a palatina. ?Ma movimientos espontáneos golpes r)tmicos o arr)tmicos del paladar (por e&emplo4 temblores o mioclon)as@
EL ELOFARINGEO DURANTE EL MOIMIENTO "MUESTRAS 5'( '5&. 3e le debe pedir al paciente que emita una "a'" prolongada. !bservaciones importantes se re2eren a la presencia4 ausencia la simetr)a del movimiento palatal. *as in,erencias acerca del movimiento adecuado del paladar en el discurso basadas en la siempre inspección oral deben ser evitadas. eben contestarse las siguientes preguntas> •
?#l movimiento del paladar es sim-trico@ 3i es asim-trico4 ?se eleva más el paladar 'acia el lado opuesto al que era el in,erior en reposo@
•
?#$iste evidencia de un u&o de aire nasal en un espe&o sostenido en las ,osas nasales durante la prolongación de la vocal (ver 2gura D+84 B muestra CX4 prolongación o repetición de presión sonidos de las consonantes (por e&emplo4 [ s [4 [ p [4 o las ,rases o consonantes no nasales@4 ?:ambia la resonancia cuando las narinas son ocluidas ,rente a las mismas tareas sin ocluir@
*a integridad del cierre velo,ar)ngeo tambi-n puede ser abordado indirectamente 'aciendo que el paciente ine las me&illas protrua la lengua simultáneamente4 un procedimiento conocido como la prueba de ancla&e de lengua modi2cado. *a prueba se deriva la observaciones de que los pacientes con debilidad palatal a veces disminu)an su presión intraoral4 audando a cierre velo,ar)ngeo con la parte posterior de la lengua. *a protrusión de la lengua mientras se inan las me&illas previene esto4 por lo que las me&illas no pueden ser inadas el aire se escapa por la v)a nasal si el paladar es signi2cativamente d-bil. A veces auda si el e$aminador oclue las narinas mientas el paciente ina protrue la lengua4 luego libera las narinas observando si el aire se emite por v)a nasal. #s importante demostrar esta tarea al paciente4 porque algunas personas sin discapacidad tienen di2cultad para realizar los movimientos. 3ólo la incapacidad de soplar las me&illas debido a la ,uga de aire nasal cuando la lengua se encuentra protruida es signi2cativa para la evaluación de la debilidad velo,ar)ngea. #sta prueba puede no ser válida si el paciente tiene una signi2cativa debilidad ,acial o en la lengua. =ara observar válidamente la actividad velo,ar)ngea durante el 'abla4 es necesaria una videouoroscop)a o una nasoendoscop)a. *as visiones lateral4 ,rontal basal de la videouoroscop)a proporcionan una buena in,ormación acerca del paladar4 la pared ,ar)ngea lateral la actividad del es,)nter del mecanismo velo,ar)ngeo durante el 'abla4 al igual que la nasoendoscop)a.
LA LARINGE "MUESTRAS 3( 4( 51#54( )3&. *a integridad bruta de la aducción de los pliegues vocales se puede in,erir a partir de dos tareas. #n primer lugar4 se le debe pedir al paciente que tosaR la observación importante es la nitidez de la tos4 no su sonoridad. Una tos d-bil4 "pesado"4 o entrecortada puede ree&ar
debilidad en la aducción de los pliegues vocales4 pobre apoo respiratorio4 o ambos. #n segundo lugar4 se le debe pedir la paciente que produzca un golpe glótico4 que es una ,uerte detención glótica o un sonido de gru5idoR esta maniobra requiere ,uerza respiratoria m)nima u&o de aire constante. Una vez más4 la nitidez del golpe es la observación importante. Una tos d-bil4 pero ,uerte golpe glotal puede implicar debilidad respiratoria. Un golpe d-bil4 pero la tos normal4 o igualmente d-bil tos golpe o4 tiende a estar asociada con la debilidad de laringe o debilidad lar)ngea respiratoria combinada. *a debilidad de la abducción de los pliegues vocales puede deducirse de la presencia de estridor in'alatorio (in'alación ruidosa o sul,onados. #sto a veces se puede detectar durante la respiración tranquila4 pero se detecta más ,ácilmente durante la in'alación rápida para 'ablar o cuando el paciente respira pro,undamente. #l e$amen visual directo debe llevarse a cabo siempre que las lesiones estructurales (por e&emplo4 los tumores4 nódulos4 pólipos4 inamación o lesiones *70 de las ramas lar)ngeas del nervio vago son una posibilidad. :on respecto a las lesiones del sistema nervioso central4 el e$amen de laringe a veces identi2ca paresia de las cuerdas vocales despu-s del accidente cerebrovascular U704 tambi-n puede ser 6til en la documentación de movimientos involuntarios lar)ngeos en ciertos trastornos de movimiento del sistema nervioso central (30:. *a visualización so2sticada de la laringe se puede lograr con una óptica precisa con un laringoscopio r)gido oral4 se puede observar la actividad lar)ngea durante el 'abla con un laringoscopio e$ible de 2bra óptica. . *a videoestroboscop)a con un endoscopio r)gido o e$ible proporciona una vista lenta simulada de la onda mucosa de los pliegues vocal durante los ciclos vibratorios ,onatorios por lo tanto la visualización de anomal)as muc'o más sutiles de la ,unción de los pliegues vocales. *os análisis electroglotográ2cos ac6sticos permiten la cuanti2cación el análisis de diversos correlatos de la actividad de los pliegues vocales durante la ,onación4 pero que no son esenciales para el diagnóstico cl)nico básico de 73s.
RESPIRACIÓN Mi$on Moit 'an proporcionado una amplia gama de protocolos no instrumentales para la e$aminación cl)nica del dia,ragma4 la pared abdominal la pared de la ca&a torácica en personas que sab)an o
sospec'aban que ten)an una di2cultad de la respiración en el discurso. #llos describen observaciones asociadas con varias tareas que son consistentes con la respiración normal o con anomal)as neurológicas tales como debilidad4 ,alta de coordinación4 e 'ipercinesia. 3on gu)as valiosas para entender la dinámica de los movimientos respiratorios el e$amen de las personas disártricas con prominentes o predominantes di2cultades respiratorias. *os siguientes puntos resumen algunas observaciones pertinentes a la respiración en el discurso que se puede 'acer en el conte$to de un e$amen de discurso motor de base amplia. #stos puntos se basan en la observación de la respiración tranquila algunas actividades no 'abladas. urante la respiración tranquila4 las siguientes preguntas deben ser contestadas> •
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?*a postura es normal@ 3i no es as)4 ?#l paciente está sentado inclinado o doblado 'acia delante o al lado@ ?l o ella tiende a gravitar en el tiempo 'acia la postura anormal requiere es,uerzo o asistencia para reanudar una postura más normal@4 ?la cabeza está inclinada o descansando sobre el pec'o@4 #l paciente está apoado en una silla para mantener la postura normal@ *a postura anormal puede restringir el dia,ragma o los movimientos de la pared abdominal reducir el apoo respiratorio en el 'abla. ?3e que&a el paciente de la disnea en reposo4 durante el e&ercicio ,)sico o durante el 'abla@ ?#s la respiración rápida4 super2cial o ,orzada@ (*a tasa de respiración en reposo durante la vigilia es de apro$imadamente 9< a 9L ciclos por minuto4 donde cada ciclo de inspiración e$'alación toma de C a D segundos. ?*os movimientos abdominales de la pared torácica son asim-tricos o limitados en el rango durante la respiración4 'abla o má$ima inspiración@4 ?espira acompa5ado de movimiento del 'ombro4 e$tensión del cuello4 retracción del cuello &usto por encima de la parte superior del esternón4 a la in'alación o aleteo de las narinas durante la in'alación@ *a respiración rápida super2cial la e$cesiva asistencia movimiento 'ombro o del cuello durante la respiración4 pueden ree&ar de2ciencias respiratorias predecir el volumen reducido o la longitud de ,rase. ?#s regular el ritmo respiratorio@4 ?Ma alg6n abrupto o lento movimiento abdominal o de la pared torácica que alteran o
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interrumpen la respiración c)clica normal durante la respiración4 el 'abla o má$ima inspiración@ #stas irregularidades pueden ree&ar un trastorno del movimiento predecir anomal)as en el volumen4 la prosodia o ,raseo. ?#l paciente tiene 'ipo (singultus@ #l 'ipo persistente puede ser causado por lesiones en la m-dula pueden ser una mani,estación inicial de accidente cerebrovascular medular.
3o2sticadas pruebas de la ,unción pulmonar pueden cuanti2car a menudo e$plicar la ,unción respiratoria anormal4 pero las siguientes simples tareas pueden audar a determinar si el apoo respiratorio es su2ciente para 'ablar. •
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:omo se 'a se5alado4 cuando se sospec'a de debilidad4 contrastar la nitidez de la tos contra el golpe glótico puede ser de auda para separar las contribuciones respiratorias de las lar)ngeas a la intensidad reducida o las ,rases cortas. Una tos d-bil con limitación abdominal de la pared torácica puede ree&ar debilidad respiratoria rigidez. Un simple manómetro de vaso de agua se puede utilizar para estimar la capacidad de generar la presión de conducción respiratoria su2ciente para el 'abla (Figura D + ;. 3e requiere de un vaso (9C cm o más de pro,undidad lleno de agua calibrada en cent)metros una bombilla colocada por un clip de papel en el vidrio a una determinada pro,undidad. =ara mantener un u&o de burbu&as a trav-s de la bombilla4 una persona debe sostener la presión de la respiración igual que la pro,undidad de la bombilla en el agua. *a capacidad de mantener un u&o de burbu&as durante ; segundos con la bombilla a una pro,undidad de ; cm sugiere que el apoo respiratorio es su2ciente para la maor)a de los propósitos del 'abla. =ara que esta prueba sea válida como medida de apoo respiratorio4 el paciente debe ser capaz de mantener el cierre velo,ar)ngeo (o tener las ,osas nasales ocluidas tambi-n un sello de labio 'erm-tico alrededor de la bombilla.
FIGURA 3#5 7anómetro determinar la capacidad la presión de conducción
Jaso de agua para de generar mantener respiratoria su2ciente
para
el
'abla
REFLE*OS "MUESTRAS ''( '$&. *os ree&os proporcionan pistas con2rmatorias sobre la localización de la en,ermedad en el 30: o sistema nervioso peri,-rico (30=. Aquellos que son pertinentes para el e$amen del mecanismo de intervención incluen los ree&os normales patológicos. *os ree&os normales son aquellos que ree&an la ,unción normal del sistema nervioso. 3u ausencia puede ree&ar patolog)a del 30=. *os ree&os patológicos (o primitivos están presentes durante la in,ancia4 pero tienden a desaparecer con la madurezR que luego pueden volver a aparecer en la presencia de en,ermedad del 30:4 más a menudo en las regiones corticales subcorticales del lóbulo ,rontal. *os ree&os patológicos representan un ,enómeno de liberación o de reducción de inuencia in'ibitoria cortical en los centros in,eriores del cerebro. *os ree&os normales var)an en gran medida entre los individuos en relación a la ,acilidad con que son provocados en la amplitud de la respuesta. *os ree&os primitivos están presentes en un cierto porcenta&e de los adultos normales4 un porcenta&e que generalmente aumenta con la edad. =or lo tanto4 los resultados de las pruebas de ree&os oromotores pueden ser ambiguos. 3e requiere interpretación cautelosa de los ree&os como patolog)a4 no se debe 'acer muc'o de ellos cuando son m)nimamente o ambiguamente evidentes.
1. Reejo nauseoso> el gag o la ,aringe4 ree&o es un ree&o normal provocado al acariciar la parte posterior de la lengua4 la pared ,ar)ngea posterior o los pilares ,auces a ambos lados con un ba&alengua. *a v)a a,erente para el est)mulo es a trav-s del nervio gloso,ar)ngeoR la respuesta motora es a trav-s de los nervios vago gloso,ar)ngeo. *a elevación del paladar4 la retracción de la lengua la contracción de las paredes del es,)nter de las paredes ,ar)ngeas. *as respuestas del ree&o nauseoso normal var)a muc'o4 desde ninguna respuesta a una vigorosa nausea provocada implemente por tocar la lengua. #n general4 el ree&o nauseoso es cl)nicamente signi2cativo sólo si se provoca de ,orma asim-trica. 3i está ausente sólo en un lado4 es probable que sea anormal en el lado que no responde. :uando es asim-trico4 es 6til preguntar al paciente si el est)mulo se siente di,erente entre los dos lados4 si es as)4 la disminución de la sensibilidad puede ser responsable de la menor respuesta ree&a. 3i sensación in,ormada no es di,erente4 el componente motor del ree&o puede ser de2ciente. 2. Reejo andibular! #l ree&o mandibular (o rele&o ma$ilar es un ree&o de estiramiento muscular pro,undo que puede ser patológico cuando se e$agera o es ,ácilmente elicitado por los adultos. =ara la prueba de ello4 el paciente debe estar rela&ado4 con los labios entreabiertos la mand)bula mitad abierta. 3e coloca un ba&alengua en la barbilla del paciente4 luego se golpea ligeramente con un martillo de ree&os o un dedo de la otra mano (Figura D + <. *a rama mandibular del nervio trig-mino media los componentes a,erentes e,erentes del ree&o. #l ree&o se caracteriza por la contracción de los m6sculos masetero temporal4 llevando a un movimiento rápido de cierre mandibular. #l ree&o mandibular está presente en apro$imadamente el 9EG de adultos normales. 3in embargo4 cuando e$agera su presencia4 puede ser con2rmatorio de la en,ermedad bilateral U70 por encima del nivel de los n6cleos del nervio trig-mino en la mitad del puente de Jarolio.
mandibular F+,-/ 3#' =osición para provocar el ree&o (procedimiento la respuesta se describe en el te$to.
3. Reejo de succión > #l ree&o de succión es un ree&o primitivo. 3e ensaó ,rotando ligeramente el labio superior con un ba&alenguas4 a partir de la parte lateral del labio superior movi-ndose en sentido medial 'acia el 2ltrum (Figura D + X. #sto debe 'acerse en ambos lados. eneralmente no 'a respuesta al est)mulo en adultos. *a respuesta positiva (patológica es un ,runcir o 'acer puc'eros con los labios. :uando está presente4 puede estar con2rmando la en,ermedad U70 por encima del nivel de los n6cleos del nervio ,acial en el puente de Jarolio. 1iende a correlacionarse con la a,ectación di,usa de las áreas premotoras de los lóbulos ,rontales con ,recuencia se produce en pacientes con demencia. :uando -ste ree&o es mu e$agerado4 el paciente puede ,runcir los labios cuando un ob&eto se acerca a la boca o puede girar la boca 'acia un est)mulo táctil en la comisura de los labios o la me&illa. :uando esto ocurre4 se llama un reejo de b"squeda . 4. Reejo oral! #l ree&o oral primitivo es similar al ree&o de succión. =uede ser provocado por un ligero toque del dedo sobre el 2ltrum del labio (Figura D + L o por la presión 'acia
atrás del dedo )ndice en la l)nea media del labio superior 2ltrum. #l ree&o es un ,runcimiento o protrusión elevación del labio in,erior depresión de los ángulos laterales de la boca. 3u presencia debe ser interpretada con cautela porque está presente en 9XG de los adultos normales de la tercera a la novena d-cadas de la vida4 con casi la doble incidencia en personas maores de #l ree&o palmomentoniano es un ree&o primitivo que se produce al acariciar en-rgicamente un ob&eto contundente motor. FKUA D+X =osición para provocar el ree&o de succión (procedimiento la respuesta se describe en el te$to.
Figura D+L provocar el (procedimiento describe en el
=osición para ree&o de boca la respuesta se te$to.
#l ob&eto (por e&emplo4 un depresor de lengua a trav-s de la palma de la mano. *a respuesta ree&a es una breve contracción del m6sculo mentoniano4 visto como una ligera elevación de los m6sculos en la barbilla ipsilateral. :uando se pronuncia4 puede indicar da5os en sus 2bras de proección cortical o paracentral contralateral. Una vez más4 su presencia debe ser interpretada con cautela4 a que apro$imadamente el DXG de los adultos normales de la tercera a novena d-cada tienen el ree&o4 con una incidencia cada vez maor al
M0++06 07-/+06 6-6 0++06 /-08+906 0 /76 ; 706 <69-706 ;7 =/7/ "M-6/ '>($%& =ueden e$istir di,erencias entre los movimientos voluntarios no 'ablados de los m6sculos del 'abla los movimientos no 'ablados durante las respuestas relativamente automáticas o respuestas no aprendidas. Pa se 'an discutido las di,erencias entre el movimiento ,acial durante la respuesta emocional la e&ecución voluntaria en el discurso. As) como la capacidad de programación del 'abla se puede en,atizar o ,acilitar4 por lo que4 tambi-n4 'abilitar programas no verbales. :uando se sospec'a de lesiones supratentoriales (particularmente en el 'emis,erio dominante o la apra$ia del 'abla o a,asia4 la capacidad de imitar o seguir órdenes para los movimientos no verbales de los m6sculos del 'abla deben ser e$aminados. #l ob&etivo es probar la apra$ia verbal no verbal. *as tareas son simples4 algunas id-nticas a las utilizadas en el e$amen rutinario de los mecanismos orales. #llos son me&or elicitados por una orden verbal4 pero si la comprensión está a,ectada (a menudo cuando la a,asia está presente o si el paciente comprende pero tiene di2cultad para realizar una tarea4 la imitación tambi-n debe ser utilizada. *as observaciones importantes se centran en la capacidad de realizar la tarea sin apro$imaciones ,uera de ob&etivo4 los errores ,rancos4 o una ,rustración si el rendimiento es el incorrecto4 acompa5ado de intentos de auto+corrección. =or e&emplo4 pedirle que tosa4 los pacientes con apra$ia verbal no verbal a veces dicen "tos4 tos" o "e'4 e'"4 entonces reconocemos una respuesta insu2ciente el intento de autocorrección. A menudo me&oran con la repetición4 pero pueden ser ine$actos si la prueba se realiza de nuevo unos minutos más tarde. #stos pacientes a menudo realizan actos ree&os que no pueden 'acer cuando se solicita (por e&emplo4 si no puede toser a voluntad4 es posible que más adelante pueda toser como ree&o.#stas di,erencias ree&an una apra$ia verbal no verbal una patolog)a en el 'emis,erio dominante. 3e ven con ,recuencia4 pero no se asocian invariablemente con la apra$ia del 'abla a,asia. Algunas de las tareas que son 6tiles para la obtención de apra$ia verbal no verbal se proporcionan en el :uadro D+9.
EALUACIÓN DE LAS PERCEPTUALES DEL HABLA
CARACTERÍSTICAS
*os desórdenes motores del 'abla se pueden evaluar de varias maneras. *o que es importante cl)nicamente es que el e$amen genere comportamientos que son ,undamentales para el diagnóstico [ o intervención. ecuerde que lo que debe 'acerse con 2nes de diagnóstico puede ser distinto a lo que se 'ace para establecer recomendaciones de intervención. #l ob&etivo en este punto está en los m-todos para la identi2cación de las caracter)sticas del 'abla perceptualmente desviadas que conducen al diagnóstico. *a maor parte de las caracter)sticas perceptuales importantes desviadas que contribuen al diagnóstico de disartria derivan del traba&o de AB. ebido a que su traba&o sigue siendo tan inuente4 un breve resumen de su investigación en las disartrias es apropiado.
LOS ESTUDIOS DISARTRIA
DE
LA
CLÍNICA
MAYO
EN
#l clásico te$to de trastornos motores del 'abla ,ue el ,ruto de una investigación cl)nica de dos importantes art)culos que resumen los es,uerzos de la investigación. #n sus estudios4 el grupo AB analizó muestras de 'abla a partir de C9C pacientes. Un m)nimo de DE pacientes caó en uno de los siete grupos> (9 parálisis bulbar4 (C parálisis pseudobulbar4 (D lesiones cerebelosas4 (8 parinsonismo4 (; la diston)a4 (< coreoatetosis4 (X esclerosis lateral amiotró2ca(#*A. #stos grupos son equivalentes a las categor)as de disartria ácida4 espástica4 atá$ica4 'ipocin-tica4 'ipercin-tica (diston)a coreoatetosis4 mi$tos (de los cuales la #*A es una causa de una combinación posible. :ada paciente ten)a signos neurológicos s)ntomas inequ)vocos que colocaban a la persona en uno sólo uno de los siete grupos. #l discurso ,ue anormal en todos los casos4 pero las caracter)sticas del 'abla no se utilizaron para establecer diagnósticos neurológicos. 3e revisaron *as grabaciones de audio de lectura4 en algunos casos4 la conversación la imitación de ,rase. Fue compilado una lista de DL caracter)sticas del 'abla voz que captaba el rango de alteraciones del 'abla. *as caracter)sticas se relacionan con el tono4 volumen4 voz resonancia4 la respiración4 la prosodia la articulación. 1ambi-n se inclueron dos caracter)sticas globales4 la inteligibilidad la e$tra5eza. #l grupo AB escuc'ó 'asta DL veces cada muestra4 cada tiempo evaluó una o más de las DL caracter)sticas en X puntos. Fue establecida la con2abilidad temporal e inter&uez.
*as agrupaciones representaban la tendencia de ciertas caracter)sticas del 'abla desviadas para co+aparecen en ciertos grupos de pacientes. :ada grupo ten)a un patrón 6nico de grupos que ,ueron lógicamente relacionados con el presunto sustrato neuromuscular del trastorno neurológico en particular. #l análisis tambi-n permitió ciertas in,erencias acerca de las bases neuromusculares de las caracter)sticas individuales del 'abla desviada. #l grupo AB esperaba que sus conclusiones podr)an servir como 'ipótesis para "mediciones 2siológicas neuro2siológicas más precisas para de2nir con maor precisión problemas de disartria. "#sta e$pectativa se llevó a cabo]. 7uc'os estudios posteriores ac6sticos 2siológicos relacionaron sus conclusiones a la 'ipótesis del grupo AB 4 posteriores estudios perceptuales a menudo se 'an basado en las caracter)sticas desviadas del 'abla4 descritas por el grupo AB. =or 6ltimo4 muc'os m-dicos que tienen que di,erenciar entre disartrias :on,)an en el reconocimiento de las caracter)sticas desviadas grupos de caracter)sticas del 'abla desviadas identi2cados en la obra de AB los investigadores posteriores.
DISCURSO CARACTERÍSTICAS DISTINTIAS# DISARTRIAS Y APRAXIA DEL HABLA *as caracter)sticas distintivas del 'abla encontrados en cada uno de los desórdenes motores del 'abla son abordan en los cap)tulos dedicados a cada tipo de 73 (desorden motor del 'abla. #l Ap-ndice A enumera de2ne las caracter)sticas utilizadas por el grupo AB para estudiar las disartrias (e$cluendo la inteligibilidad la e$tra5eza4 además de una serie de caracter)sticas adicionales que son relevantes para la descripción el diagnóstico di,erencial entre disartria apra$ia del 'abla. #l lector debe ,amiliarizarse con todos estos t-rminos4 a que constituen la base de toda la discusión posterior de los desórdenes motores del 'abla. (*os e&emplos de la maor parte de estas caracter)sticas del 'abla se proporcionan en el sitio Heb que lo acompa5a. :uadro D ^ C
Formulario de evaluación que puede ser 6til para la identi2cación cali2cación de las caracter)sticas del 'abla desviada. :ontiene todas las caracter)sticas enumeradas en el Ap-ndice A. Algunas caracter)sticas son tareas espec)2cas (por e&emplo4 Alternar tasas de movimiento4 prolongación vocal. #n nuestra cl)nica4 las caracter)sticas del 'abla se valoran en una escala de E a 8 de anormalidad (E _ normal4 9 _ leve4 C _ moderado4 D _ marcado4 8 _ grave. #sta desviación de la escala de X puntos utilizados por el grupo AB no es importante4 porque la presencia de una desviación de las caracter)sticas del 'abla es generalmente más importante para el diagnóstico di,erencial de su gravedad. *a razón de la escala de E a 8 es su correspondencia con los t-rminos com6nmente utilizados para gravedad (normal4 leve4 moderada4 marcada4 grave la escala de E a 84 utilizado por muc'os neurólogos para valorar el resultado de los e$ámenes motores sensoriales. *a escala puede ser ampliada en 8 puntos usando valoraciones entre categor)as si es necesario (por e&emplo4 E49 _equ)vocamente presenteR C4D _ deterioro moderado+marcado. :iertas caracter)sticas 1ambi-n se pueden clasi2car más o menos. =or e&emplo4 cuando el tono es alto es valorado con un más4 cuando es ba&o con un menos4 cuando la tasa es lenta es valorado con un menos4 cuando es rápida con un más :on el entrenamiento la e$periencia4 los m-dicos logran aceptable con2abilidad cuando realizan valoraciones de severidad con esa escala. #l desa,)o más importante para los otorrinos para 2nes diagnósticos es aprender a detectar la presencia de caracter)sticas anormales. #sto se cumple por la e$periencia la oportunidad de comprobar la con2abilidad con un m-dico e$perimentado. Una vez que las valoraciones 'an sido recopiladas4 pueden ser utilizados para describir el 'abla del paciente. *os cl)nicos con e$periencia de lectura 'an descrito de ,orma precisa las caracter)sticas del 'abla desviadas4 a menudo reconocen la importancia de los grupos llegan a un diagnóstico preciso. #sto demuestra la utilidad de describir el 'abla de esta manera.
BOX 3#2 FORMA DE CALIFICAR LAS CARACTERÍSTICAS DESIADAS DEL HABLA ASOCIADAS CON LOS TRASTORNOS MUSCULOES?UEL@TICOS 0ombre>```````````````````````````````` iagnóstico 73>```````````````````````````` iagnóstico neurológico> `````````````````````````````````````` #dad> ````````` Fec'a de e$amen> ```````````` #scala de cali2cación 73 Asignar un valor de E a 8 para cada dimensión4 estas se enumeran a continuación (E _ normal4 9 _ leve4 C _moderada4 D _ marcadoR 8 _ severamente anormal. TONO
0ivel de tono ([ + ```` :ambios de tono````` 7onótono````` Joz de tremor````` 7icolog)a lar)ngea```` iplo,on)a````` RESPIRACIÓN FORZADA
Knspiración+ e$piración````` Knspiración audible````` #stridor in'alatorio````` onquido al 2nal de la e$piración````` SONORIDAD
7ono sonoridad`````
#l e$ceso de volumen variación````` 3onoridad en decaimiento````` 3onoridad alternada````` Jolumen total ([ + ````` PROSODIA
1asa o velocidad ([ + ````` Frases cortas````` Aumento de la velocidad en segmentos````` Aumento de la tasa de volumen```` educción de estr-s ````` 1asa variable ````` Kntervalos prolongados ````` 3ilencios inadecuados````` Ataque vocal ba&o````` #l e$ceso e igual stress````` 3egmentación silábica ````` CALIDAD DE LA OZ
Joz áspera onca ('6medo ````` Joz entrecortada (continuo ````` Joz entrecortada (transitoria ````` Joz tensa+estrangulada````` etección de la voz````` agitada`````
LA ARTICULACIÓN
:onsonantes imprecisas ````` Fonemas prolongados````` Fonemas repetidos````` Articulación irregular descompuesta````` Jocales distorsionadas````` Articulación distorsionada atientas````` Aumento de los errores con maor tasa````` RESONANCIA Y PRESIÓN INTRAORAL
Mipernasalidad````` Miponasalidad````` #misión nasal````` :onsonantes con presión d-bil````` OTROS
A7slentos````` A7srápidos ````` A7sKrregulares````` 7al secuenciados````` 37s```` 1icsJocal````` Bradilalia````` 1aquilalia ````` A74 tasas de movimiento alternativo. 7odi2cado de dimensiones utilizadas en estudios de la cl)nica 7ao en disartria4 más caracter)sticas adicionales que pueden audar a caracterizar disartria.
Una de las principales 'ipótesis sobre la evaluación perceptual de los desórdenes motores del 'abla es que puede llevarse a cabo con con2abilidad4 pero los &uicios sobre cualquier conducta pueden ser poco con2ables. *os datos recientes sugieren que la valoración perceptual del oente del 'abla en 'ablantes disártricos puede ser con2able4 pero otros estudios 'an documentado poca con2abilidad entre m-dicos estudiantes 'aciendo &uicios perceptuales similares. /ent colaboradores indican que los m-todos utilizados a menudo para estudiar la con2abilidad probablemente no 'an ree&ado los procedimientos utilizados 'abitualmente en la práctica cl)nica que "todo el e$amen4 a sea en la neurolog)a o la patolog)a del lengua&e puede tener una robustez que trasciende las limitaciones de los componentes individuales del e$amen." u /ent4 al tiempo que destacan la importancia de la con2abilidad para las descripciones perceptuales el diagnóstico de disartrias4 tambi-n observan que "es igualmente importante que los estudios de con2abilidad4 los es,uerzos para crear la con2abilidad4 utilicen m-todos que representen4 apro$imadamente4 o al menos reconozcan los procesos cl)nicos las estrategias para llegar a las conclusiones diagnosticas que son utilizadas por los m-dicos e$pertos. 3i esto se ignora4 'a un riesgo de que el sistema de clasi2cación del grupo AB sea acusado por la escasa con2abilidad en la base de la evidencia derivada de los estudios que 'an utilizado m-todos inválidos para e$aminar el problema.]
ESTILOS UTILIZADO PERCEPTUAL
PARA
EL
ANLISIS
Una sin,on)a se puede analizar a la vez se pueden entender sus ,undamentos comple&os a trav-s del análisis cuidadoso de sus notas4 la cadencia4 los instrumentos las relaciones temporales entre ellos. 3u tema4 estados de ánimo4 el mensa&e4 por otro lado4 son me&or apreciados simplemente adquiriendo] su desempe5o4 asociando su mensa&e emocional con la e$periencia pasada4 apreciando su carácter 6nico. istinguir entre los desórdenes motores del 'abla puede ser abordado de manera similar. *os m-dicos con menos e$periencia a menudo deben ser anal)ticos en su apro$imación al diagnóstico4 debido a que todav)a no
tienen una representación perceptual interiorizada de los desórdenes motores del 'abla de re,erencia. :omo resultado de ello4 se identi2can enumeran las caracter)sticas del 'abla luego se comparan ellas con las caracter)sticas asociadas con cada tipo de desorden motor del 'abla. #ste proceso entrena el reconocimiento de las caracter)sticas de 'abla destacadas es esencial para documentar su presencia gravedad. Tuse puede omitir por este proceso de análisis4 sin embargo4 es el mensa&e transmitido por las interacciones constantes pero variadas temporalmente entre todas las caracter)sticas normales anormales del 'abla de la persona. #sta apreciación no se puede obtener por una sola lista de c'equeo. *os m-dicos con e$periencia a menudo llegan a un diagnóstico por s)ntesis o reconocen patrones comple&os. #llos reconocen el patrón de 'abla con un tono ,amiliar4 el g-nero del tono representa a un tipo de desorden motor del 'abla espec)2co. :uando esto ocurre4 el propósito del listado de las caracter)sticas del 'abla desviadas es para documentar su presencia la gravedad resumir las razones para el diagnóstico del 'abla. #l riesgo de este en,oque sintetizado es que las 6nicas e importantes caracter)sticas a veces pueden perderse o descartarse4 con el consiguiente mal diagnóstico. *a "toma de" el patrón de 'abla4 sin embargo4 puede ser la v)a más sensible4 con2able e2ciente para el diagnóstico.
TAREAS PARA LA EALUACIÓN DEL HABLA Un peque5o n6mero de tareas de 'abla bien seleccionados puede provocar más de la in,ormación necesaria para describir e interpretar el 'abla anormal. *as 'erramientas más importantes para el análisis de esta in,ormación son los o)dos los o&os del m-dico una grabadora de audio o audio+video para repetir el análisis cuando sea necesario. *os siguientes seis tareas están dise5adas para aislar lo me&or posible el sistema respiratorio+,onatorio4 velo ,ar)ngeo4 los sistemas articulatorios para la evaluación independiente luego observarlos traba&ar &untos. =orque las diversas tareas di2eren en su sensibilidad a diversos trastornos4 su uso combinado auda a garantizar la detección de los d-2cits que son importantes para distinguir entre los di,erentes desordenes motores del 'abla. 1. P070,/9+0/9+ 09/7: 0o puede ser evaluado independientemente de la ,unción respiratoria cualquier trastorno en
alg6n nivel puede a,ectar la ,unción del otro. *a tarea más sencilla para aislar el sistema respiratorio+,onatorio del 'abla es la prolongación vocal. #l paciente debe ser instruido para "respirar pro,undo decir a' tan largo constante como sea posible4 'asta que se le acaba el aire." #sto debe venir despu-s de unos pocos segundos de e&emplo por el cl)nico. #sto no es necesario para especi2car el tono o nivel de volumen4 porque la maor)a de los pacientes responden de ,orma automática en su tono 'abitual nivel de sonoridad. 3i el tono o el volumen producido es notablemente di,erente de los niveles de conversación4 el paciente debe ser instruido para repetir la tarea de ,orma más natural. =uede que sea necesario instruir al paciente a realizar más alto o más ba&o un tono4 o más ,uerte o más despacio (en volumen4 que a menudo es necesario pedir al paciente que mantenga la duración. *as caracter)sticas que deben ser atendidas son categorizadas ba&o tono4 el volumen la calidad de la voz en el :uadro D + C (el tono modulado el volumen modulado no deben ser valorados durante la prolongación vocal. *a duración má$ima debe ser conocida. *a duración má$ima vocal var)a ampliamente entre los 'ablantes normales4 en general4 en ausencia de otra evidencia de alteración respiratoria o de la laringe4 duraciones que superan los segundos pueden ser considerados dentro del rango normal (1abla D+C. *a duración de la vocal puede ser utilizada como datos de re,erencia para realizar comparaciones en el ,uturo4 especialmente cuando el e$aminador estconvencido de que se 'a 'ec'o el má$imo es,uerzo. #l análisis ac6stico se puede utilizar para cuanti2car un n6mero de parámetros de voz durante la prolongación vocal que puede ser relevante en la descripción de la disartria. =or e&emplo4 puede audar a eliminar la ambigüedad perceptual4 incertidumbre acerca de si un temblor está presente si se puede cuanti2car la ,recuencia del temblor cuando está presente. *a visualización directa de la laringe4 incluendo videoestroboscop)a4 puede identi2car patrones de movimiento para con2rmar o aclarar las anormalidades asociadas con parálisis4 debilidad4 temblores4 mioclon)a4 diston)a4 as) sucesivamente. *a mand)bula4 la cara4 la lengua el cuello se deben observar durante la prolongación vocal. *os pacientes pueden mostrar movimientos accidentales de esas estructuras durante lo que deber)a ser una tarea de postura 2&a. *os movimientos adventicios rápidos o lentos pueden representar un movimiento subacente del desorden.
*a validez de cualquier tarea dise5ada para evaluar el soporte 2siológico para el 'abla que requiere un es,uerzo sostenido el má$imo rendimiento puede verse comprometida por la impersistencia motora. Una incapacidad para mantener los actos voluntarios simples (por e&emplo4 mantener los o&os cerrados. *a impersistencia motora puede ocurrir en personas con da5o en los 'emis,erios cerebrales4 en particular en el 'emis,erio derec'o. :uando está presente4 se puede llevar a reducir notablemente la duración má$ima vocal (por e&emplo4 menos de D segundosR posturas mal sostenidas durante la e$ploración de los mecanismos orales4 tales como mantener la boca abierta o que sobresale la lengua4 o al alternar las tasas de movimiento o secuencia de movimientos. 7otor impersistencia probablemente ree&a una discapacidad de los mecanismos que permiten mantener una atención sostenida para mantener la actividad motora. 0o es debido a la reducción del soporte 2siológico para la actividad motora. :uando está presente4 se debe considerar su posible inuencia en los resultados del e$amen. 2. A7/;0 /6/6 0++0#TAM( 0 7/6 /6/6 ; ;+/;0909++90 "DD&( son 6tiles para &uzgar la velocidad la regularidad de la reciprocidad mandibular4 los labios la lengua movimientos anteriores posteriores. #llos secundariamente permiten observar la precisión articulatoria4 la adecuación de cierre velo,ar)ngeo4 apoo respiratorio ,onatorio para sostener la tarea. #l valor principal de 1A7 es para evaluar la velocidad la regularidad de la rapidez4 movimientos articulatorios repetitivos TABLA 3#2
uración de la ,onación má$ima en segundos de la vocal [ a [4 que representa promedios de los estudios realizados en adultos &óvenes de edad avanzada (generalmente maores de <; a5os 'ombres mu&eres. esumido por /ent4 /ent4 osenbe revisión de las pruebas de rendimiento má$imo de producción del 'abla. *as desviaciones estándar están dadas en par-ntesis.
0ota> *a mediana de los valores m)nimos de los rangos reportados para los &óvenes varones _9;4 para las mu&eres &óvenes _ 99.L4 para los 'ombres de edad avanzada _ L.;4 para las mu&eres de edad avanzada _ <4;. •
•
•
Jalor medio de las mediciones las desviaciones estándar in,ormadas en los estudios. 7edia más ba&a la desviación estándar más ba&a in,ormaron en todos los estudios. 7edia más alta la desviación estándar más alto reportado en los estudios.
#l paciente debe ser instruido para "tomar un respiro repetir pu'+pu'+ pu'+pu'+pu' durante todo el tiempo cada vez que pueda." #sto debe ser seguido por un C a D segundos de e&emplo por el cl)nico. A D ^una muestra de ; segundos por lo general basta. *os pacientes pueden detenerse cuando la muestra es su2ciente para los &uicios cl)nicos.
:uando repeticiones [ pA [ 'an completado4 la tarea puede ser repetida para [ tA [ [ A [. *a tasa de movimientos alternados para otras s)labas consonante+vocal (:J pueden llevarse a cabo si los demás lugares ,ormas de articulación son de inter-s. A7s lar)ngeos pueden evaluarse durante repeticiones rápidas de la s)laba [ 'A [ o la vocal [ i [. Kncapacidad para mantener A7s del 'abla por más de unos pocos segundos a menudo ree&a las de2ciencias a nivel respiratorio ^ ,onatorio o velo,ar)ngea. :uando los pacientes adoptan un ritmo repetitivo o cadencia peculiar4 o tienen di2cultades para producir repeticiones regulares4 deben ser re+ense5ados o incluso se permite practicar a un ritmo desacelerado antes de tener que producir las tasas má$imas. Algunos pacientes producirán A7s rápidas a e$pensas de la precisión4 ellos deben ser instruidos para ir tan rápido como sea posible sin ser imprecisos. *as A7s de 'abla de [ pA [4 [ tA[ [ A [ por lo general se pueden producir con precisión a velocidades má$imas de ; a X repeticiones por segundo4 con la repetición de la [ A [ por lo general un poco más lento que [ pA [ o [ tA[ (:uadro D+D. Algunos programas de análisis ac6stico puede cuanti2car la tasa regularidad de 1A7 de ,orma automática4 pero las tasas se puede estimar con un cronómetro. 7-dicos e$perimentados pueden utilizar una escala de E a 8 para 'acer &uicios de
velocidad regularidad sin calcular e$pl)citamente la tasa. =or e&emplo4 una velocidad A7 ligeramente ralentizado ser)a clasi2cado +9R una tasa severamente reducido ( 9[ser ser)a clasi2cado +8R una tasa notablemente rápida ser)a clasi2cado D4 as) sucesivamente. el mismo modo4 las A7s ligeramente irregulares se cali2car)an 94 A7s moderadamente irregulares tienen un C4 as) sucesivamente. *os &uicios de con2abilidad para los &uicios de A7 puede ser un problema4 as) que se debe 'acer la práctica los es,uerzos para establecer la con2abilidad. #l rango de movimiento de la mand)bula los labios durante A7s debe observarse4 porque estos están reducidos o variables4 en algunas disartrias. *a ritmicidad de los movimientos de la mand)bula los labios tambi-n deben ser observados4 porque la incoordinación a veces se puede ver. =or 6ltimo4 debe tenerse en cuenta las interrupciones o movimientos e$tra5os de la mand)bula4 los labios la lengua (por e&emplo4 sacar la lengua4 la retracción de labios o ,runcir4 c'asquido de labios4 a que pueden representar un trastorno de movimiento subacente. 1asas de A7 de 'abla son generalmente lentos o normales en personas con desordenes motores del 'abla4 pero tienen un ritmo rápido o acelerado tambi-n puede ser patológico. A7s irregulares son caracter)sticos de algunos pero no todos los desórdenes motores del 'abla. *as anomal)as de velocidad la regularidad de A7 son mu 6tiles en el diagnóstico de varios tipos de disartrias. *a velocidad A7 tambi-n se 'a demostrado para ser moderadamente correlacionado con la velocidad de 'abla la velocidad de articulación en un grupo de 'ablantes con varios tipos disartria. D. /6/6 "709+;/;& ; 0++06 69-9+/76#SMR medida de la capacidad de moverse rápidamente en la secuencia correcta de una posición articulatoria a otro. #n relación con 1A74 la plani2cación o programación de las demandas de los * son altos4 por esta razón4 37s son particularmente 6tiles cuando se sospec'a de apra$ia del 'abla.
*o que el paciente debe 'acer es "tomar un respiro repetir pu'+tu'+ u'pu'+tu'+u'pu'+tu'+u'" una otra vez 'asta que se le diga cuándo parar. "#sto debe ser seguido por un C a D segundos de e&emplo del cl)nico. Algunas personas necesitan nuevas instrucciones en la
secuencia4 la práctica lenta o al un)sono a veces es necesaria para que la tarea sea comprendida. :uando la secuencia no se puede aprender4 la repetición de "ran6nculo4 ran6nculo4 ran6nculo ..." es aceptable4 pero el signi2cado de la palabra 'ace que sea una tarea más simple que [ pAtAA[. 4. #E7 ;+69-60 90-/7 tarea más 6til para evaluar la ,unción integrada de todos los aspectos del Mabla es el discurso conte$tual. #sto inclue conversaciones narraciones4 as) como la lectura en voz alta de un párra,o estándar que contiene una muestra representativa ,on-tica. #l bien conocido =asa&e del abuelo a menudo se utiliza para este 2n (v-ase el Ap-ndice B.
iscurso conversacional es elicitado durante la toma de la 'istoria4 pero la identi2cación ,ormal del m-dico de las caracter)sticas del 'abla desviadas podrá aplazarse por lo que los 'ec'os de la 'istoria pueden ser atendidas. *as preguntas abiertas sobre la ,amilia4 el traba&o o a2ciones por lo general provocan una muestra su2ciente para &uzgar las caracter)sticas del 'abla4 pero a veces los rasgos de personalidad4 depresión4 ansiedad4 d-2cit cognitivo limitan las respuestas. Algunas personas responden más ,ácilmente con relatos sobre las escenas representadas que a las preguntas abiertas. 1AB*A D+D #l rendimiento de A7 37 para los adultos normales a trav-s de estudios de los adultos &óvenes de edad avanzada es resumido en /ent4 /ent4 la revisión de las pruebas de rendimiento má$imo de producción del discurso de osenbe. *as desviaciones estándar se dan entre par-ntesis.
0ote> 1'e median o, t'e minimum values in t'e ranges reported ,or [pA[ _ 8.LR ,or[tA[ _ 8.8R ,or [A[ _ 8.8R and ,or [pAtAA[ _ 8.D.
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Jalor medio de las mediciones las desviaciones estándar in,ormadas en los estudios. 7edia más ba&a la desviación estándar más ba&a in,ormada en todos los estudios. 7edia más alta la desviación estándar más alta reportada en los estudios.
*eendo un pasa&e estándar se puede obtener una buena muestra de 'abla continua4 pero la capacidad de los adultos neurológicamente intactos para leer en voz alta es mu variable. *os lectores menos e$pertos pueden leer despacio4 vacilante con errores de lectura prosodia ,unciones que son inconsistentes con su prosodia conversacional. :uando se mani2estan estos problemas4 la lectura puede ser enga5osa o de poco valor. 5. S66 6+, *as personas con desordenes motores del 'abla a menudo se que&an del deterioro del 'abla durante una conversación prolongada o de la ,atiga ,)sica general en el transcurso del d)a. #stas que&as son relevantes para las cuestiones de intervención4 sino porque la ,atiga es mu com6n4 por lo general es necesario observar sus e,ectos en el 'abla para 2nes de diagnóstico. 3in embargo4 cuando es *70 (educción de la moto neurona debilidad de causa desconocida presente o cuando el paciente se que&a de cambios rápidos dramáticos en el 'abla4 con continuos es,uerzos en el 'abla o ,)sico general4 las pruebas de tensión del 'abla deben perseguirse.
=ara evaluar la ,atiga4 el paciente debe leer en voz alta o contar con la maor precisión posible a un ritmo de alrededor de dos d)gitos por segundo. #sto se debe ser continuo4 sin descanso durante C a 8 minutos. eterioro signi2cativo de la calidad de la voz4 la resonancia4 o articulación consistente con caracter)sticas perceptivas asociados con debilidad puede ree&ar la miastenia grave4 especialmente si el 'abla posteriormente me&ora signi2cativamente despu-s de unos minutos de descanso. *as pruebas de ,uerza de los m6sculos del 'abla antes despu-s de las pruebas de estr-s4 puede proporcionar evidencia con2rmatoria de debilidad. <. valoración de la capacidad de plani2cación [ programación de la motora del 'abla+ algunas personas producen distorsiones articulatorias4 sustituciones4 omisiones4 repeticiones o adiciones. #llos pueden titubear o emplear ensao error tanteando para la postura articulatoria correcta durante la conversación o la lectura. :uando esto
ocurre4 o cuando se sospec'a de patolog)a del 'emis,erio dominante4 debe llevarse a cabo una nueva evaluación de la plani2cación motora del 'abla o la capacidad de programación. *a apra$ia del 'abla puede estar presente. 3i el discurso es de leve a moderada discapacidad4 al paciente se le debe pedir la prueba 37 (Jelocidad de movimiento secuencial de 'abla repetir palabras de varias s)labas comple&as oraciones. :a&a D + D proporciona una lista de est)mulos que son 6tiles para este propósito. 3i la persona esta muda o casi sin poder 'ablar4 se deben utilizar tareas que ,aciliten el 'abla o impongan e$igencias m)nimas sobre el lengua&e la nueva plani2cación o programación motora pueda ser usada. #stas tareas incluen cantar una melod)a ,amiliar4 contar4 decir los d)as de la semana4 completar ,rases redundantes4 e imitar las s)labas de consonante+vocal+consonante (:J: con consonantes iniciales 2nales id-nticas. A veces4 pero no siempre4 a las personas les resulta más ,ácil imitar sonidos aislados de s)labas o palabras. *as personas con apra$ia del 'abla pueden responder a estas tareas sencillas con maor ,acilidad4 por lo que las caracter)sticas perceptivas auditivas de su problema son más evidentes. *a ,alta de adecuación entre la ,acilidad de respuesta en tareas voluntarias comple&as ,rente a las tareas más simples "automáticas" aumenta la probabilidad de que la apra$ia del 'abla disartria no sea el diagnóstico correcto.
LAS PRUEBAS PUBLICADAS DIAGNÓSTICO DE LA DISARTRIA
PARA
EL
Unas pocas medidas publicadas están disponibles para la evaluación de la inteligibilidad en disartria4 pero no están destinados a identi2car la presencia o el tipo de disartria. *a 6nica prueba diagnóstica publicada es la recientemente revisada $E%aluación de la disartria de &renchay ] (FA+ C. 3e basa en una escala de ; puntos (especi2cado para cada elemento4 pero básicamente van de normal a la incapacidad o sin ,unción para evaluar el paciente proporcionado in,ormación4 observaciones de las estructuras ,unciones orales no+verbales el 'abla. 1ambi-n se 'acen estimaciones de la inteligibilidad la velocidad de la voz. #l tiempo de administración es de apro$imadamente DE minutos.
*a siete secciones4 entrevistas la parte de la prueba orientada a tareas en,ocada en los ree&os4 la respiración la laringe4 boca4 lengua labios. *a inteligibilidad se estima para palabras4 ,rases conversaciones (que se e$aminan más adelante en este cap)tulo. cap)tulo. Un total de C< art)culos art)culos están clasi2cados en las secciones de siete pruebas4 pero menos de la mitad de los art)culos eval6a el 'abla o tareas de discurso. *a prueba se 'a normad normado o en 98 persona personass de &óvenes &óvenes a ancian ancianos os nor normal males sano sanos. s. #st #stos in,or n,orme mess manu manual ale es son son gen general eralme ment nte e acep acepta tado doss con2 con2abl ables es entre entre &uec &ueces. es. 3e prop propor orci cion onan an la media media la desviación estándar de los per2les de puntuaciones para los grupos de pacientes con lesiones de las neuronas motoras superiores4 lesiones de las neuronas motoras in,eriores4 in,eriores4 lesiones mi$tas de la neurona motora superior e in,erior4 lesiones e$trapiramidales lesiones cerebelosas. Ma una considerable superposición entre los tipos de disartria para muc'as de las subpruebas FA+C. #l anál anális isis is disc discri rimi mina nant nte e de los los resu result ltad ados os de L; paci pacien ente tess con con diagnósticos neurológicos compatibles con los sitios de da5o asociado con cada uno de los cinco tipos de disartria clasi2cados correctamente más del EG de los pacientes4 pacientes4 con clasi2cación clasi2cación correcta correcta en todos los tipos de disartria que van desde LDG a 9EEG4 sin embargo4 tres de los cinc cinco o grup grupos os ten) ten)an an menos menos de 9; paci pacient entes. es. :rit :riteri erios os para para la determinación ob&etiva del tipo disartria no se proporcionan4 ni están las ,órmulas de ,unción discriminante que permitan la colocación de su&etos en una categor)a de disartria prospectiva. *a F FA+C A+C demuest demuestra ra que cierta ciertass distin distinci ciones ones entre entre los pacien pacientes tes con di,er di,erent entes es tipos tipos de disart disartria ria pueden pueden ser cuanti cuanti2c 2cados ados que las distin distincio ciones nes se correl correlaci acionan onan con la locali localizaci zación ón el diagnó diagnósti stico co neur neuro ológi lógicco. 3in 3in emb embargo argo44 la prue prueba ba se basa asa en gran gran medi medida da en in,or in,ormes mes cali2 cali2cac cacion iones es del pacien paciente te en activi actividade dadess de no 'abla 'abla oromo oromotor tora a no da una descrip descripció ción n adecuad adecuada a de las caract caracter) er)sti sticas cas espec)2cas de la desviación del 'abla asociados a cada tipo disartria. =or estas razones4 puede ser visto más apropiadamente como una medida que distingue entre los pacientes con di,erentes zonas de lesión sobre la base base de las las obser observac vacio ione ness de no+'a no+'abl bla a un con& con&un unto to limi limita tado do de observaciones de 'abla4 en lugar de ser una prueba en s)4 de diagnóstico di,erencial de las caracter)sticas perceptivas auditivas de disartria.
LAS LAS PRU PRUEBAS EBAS PUBL PUBLIC ICAD ADAS AS PARA ARA DIAGNÓSTICO DIAGNÓS TICO DE APRAXIA DEL HABLA
EL
*a medida que sólo se publicó en el mercado para la evaluación de la apra$ia del 'abla en los adultos es la bater)a Apra$ia para Adultos+ 3egunda 3egunda edició edición n (ABA+ (ABA+C. C. *a ABA+C ABA+C ,ue desarr desarroll ollada ada para para "veri2 "veri2car car la presen presencia cia de la apra$ia" apra$ia" para para estima estimarr su gravedad gravedad44 as) como para para audar en el dise5o de tratamiento documentar el progreso. :ontiene seis subtests4 subtests4 cinco de los cuales se centran en el 'abla o respuestas respuestas relacionad relacionadas as con el 'abla4 la se$ta subprueba eval6a la e$tremidad e$tremidad apra$i apra$ia a oral oral no verbal. verbal. *as subpru subpruebas ebas relac relacion ionadas adas con el 'abla 'abla incluen (9 *as tasas de diadococinesia de una4 dos combinaciones de tres tres s)la s)laba bas4 s4 (C (C imit imitac ació ión n de pala palabr bras as cada cada vez vez más más lar largas4 gas4 (D (D la latencia de tiempo la e$presión para nombrar las palabras de varias s)labas s)labas repr represen esentad tadasR asR (8 adecuac adecuación ión articul articulato atoria ria durant durante e tres tres repeticiones consecutivas de palabras polis)labas4 (; un inventario de 9; comportamientos comportamientos o 'allazgos 'allazgos basados en el 'abla espontánea4 espontánea4 la lectura4 el recuento que el autor asocia con el trastorno. :abe se5alar que no todas todas las caracter) caracter)sti sticas cas enumer enumeradas adas como como aprá$ic aprá$icas as en el inventario inventario son 6nicas para el trastorno trastorno (es decir4 algunos pueden ser mani,estaciones de la a,asia4 algunos pueden no ser caracter)stica de la apra$ia del 'abla en absoluto4 a que se de2ne en este libro. #l ensao ,ue estandarizado en una muestra de 8E personas con apra$ia del 'abla personas personas con 'abla normal. normal. *as puntuacione puntuacioness de corte se prop propor orci cion onan an para para la deter determi minac nació ión n de la prese presenc ncia ia el nivel nivel de det deteri erioro. oro. 3e o,rec ,rece e orie orient ntac aciión para para el recon econo ocimi cimien ento to la interpr interpreta etació ción n de "per2l "per2les es at)pic at)picos" os" para para la plani2 plani2cac cación ión del tratamiento. #l manual de la prueba presenta algunos datos de 2abilidad validez4 pero 'a de2ciencias en este sentido. =or e&emplo4 test+retest4 intra&ueces 2abilidad entre &ueces no son reportados4 los datos que comparan el rendimiento aprá$ico con a,asia disartria se basan en un peque peque5o 5o n6mer n6mero o de 'abla 'ablant ntes es de a,asi a,asia a disar disartr tria ia.. #ste #ste 6lti 6ltimo mo inconveniente introduce incertidumbre sobre la capacidad de la prueba para distinguir apra$ia del rendimiento a,ásico disartria. *a ABA+C se puede administrar de manera estándar a los pacientes con sospec'a de apra$ia del 'abla. *as puntuaciones se pueden utilizar para descri describir bir el rendi rendimie miento4 nto4 compar comparar ar el rendim rendimien iento to con el tiempo4 tiempo4 tal vez cuanti2car el diagnóstico la gravedad. Fiabilidad validez no 'an sido completamente establecida. #n cuanto a la validez diagnóstica4 se
bene2ciar)a de una comparación con alg6n estándar para el diagnóstico. =orque no 'a otro bien establecido4 la prueba estandarizada para la apra$ia del 'abla4 los m-dicos e$perimentados que están de acuerdo en los criterios cl)nicos para el diagnóstico probablemente representen el gold estándar para e$aminar la validez de la prueba.
EALUACIÓN DE LA INTELIGIBILIDAD( COMPRENSIBILIDAD Y EFICIENCIA #l impacto de un 73 en la capacidad de comunicación puede ser estimado a trav-s de sentencias o medidas de inteligibilidad4 comprensión e2cacia. *os siguientes párra,os se basan en gran medida en el traba&o de Porston4 3trand4 /enned Porston et;al. =ara discutir estos conceptos. :uando la inteligibilidad (K4 comprensión (: la e2ciencia (# se discuten colectivamente en los párra,os siguientes4 se conocen como K:#. La inteligibilidad es el grado en el que un oyente entiende la se'al ac"stica producida por un hablante( #n las personas con los trastornos
musculoesquel-ticos4 las estimaciones de la inteligibilidad ree&an el producto auditivo del sistema de deterioro del 'abla más las estrategias utilizadas por el 'ablante para me&orar la inteligibilidad. :omprensibilidad es el grado en que un oente entiende discurso sobre la base de la se5al auditiva más toda in,ormación que pueda contribuir a la comprensión de lo que se 'a dic'o. *a in,ormación adicional es independiente de la se5al auditiva e inclue el conocimiento del tema4 el conte$to semántico sintáctico4 el entorno ,)sico en general4 los gestos los signos4 se5ales ortográ2cas4 as) sucesivamente. :uando la severidad es controlada4 la inteligibilidad la comprensión no siempre están ,uertemente correlacionados4 en general4 la comprensión es superior a la inteligibilidad. La eciencia se reere a la %elocidad a la que se transmite la información inteligible o comprensible( 3e trata de un importante
complemento a las medidas de inteligibilidad comprensión4 a que contribue tanto a la percepción de normalidad del 'abla la normalidad de la comunicación (por cualquier medio en conte$tos sociales. =or e&emplo4 algunas personas con trastornos musculoesquel-ticos son mu entendibles4 pero mu ine2ciente porque la tasa es notablemente lenta. *a severidad de un 73 por lo tanto se
puede considerar maor en una persona con la inteligibilidad moderadamente reducida con una tasa lenta que alguien con comparable inteligibilidad tasa normal. Algunas personas con trastornos musculoesquel-ticos pueden transmitir mensa&es a trav-s del 'abla estrategias complementarias que son mu comprensibles4 pero consume tanto tiempo que su "-$ito" social está restringido. *a distinción entre la inteligibilidad la comprensibilidad es importante al menos por dos razones prácticas. #n primer lugar4 nos dice que las estimaciones de inteligibilidad ( su e2ciencia son una medida más válida de las limitaciones ,uncionales impuestas por 17# (es decir4 la capacidad de 'ablar normalmente4 mientras que las estimaciones de la comprensibilidad ( su e2ciencia son una medida más válida de la incapacidad impuesta por 17# en conte$tos sociales4 comunicativas. :omo resultado4 la inteligibilidad la comprensibilidad ( su e2ciencia son maneras distintas para describir la severidad. *a segunda razón se deduce de la primera. 3i el tratamiento se centra en la reducción del deterioro o limitaciones ,uncionales impuestas por un 73 (es decir4 la me&ora de la se5al auditiva4 a continuación4 la inteligibilidad su e2ciencia se convierten en el )ndice práctico más válido de cambio. 3i el tratamiento se centra en la reducción de la discapacidad (es decir4 tambi-n por la manipulación positiva de variables independientes de la se5al auditiva4 a continuación4 la comprensibilidad su e2ciencia se convierten en el práctico más válido de cambio. :uando un 73 es leve4 la inteligibilidad la comprensión pueden no ser a,ectados. e 'ec'o4 a veces los 17# son tan leve que incluso la e2ciencia4 al menos desde un punto de vista ,uncional4 no se ve comprometida. 3in embargo4 el K:# debe estar siempre abordado4 porque tiene una gran cara validez ecológica como )ndices de severidad. #stas evaluaciones pueden variar de estimaciones sub&etivas durante la interacción con el paciente en test ,ormal4 estandarizados4 cuantitativos. #l grado en el que se e&erce la evaluación de K:# depende de los 2nes del e$amen. 3i el ob&etivo principal es diagnosticar o determinar la necesidad de tratamiento4 los )ndices generales de K:# pueden ser su2cientes. ic'as cali2caciones pueden incluir sentencias del paciente4 otro signi2cativo4 el terapeuta. #l paciente su pare&a se les puede preguntar si el K:# es un problema4 con qu- ,recuencia en qu-
circunstancias4 lo que se 'ace generalmente para asegurar un mensa&e es entendido (por e&emplo4 la repetición4 preguntas s) o no4 escritura. #l m-dico puede estimar un porcenta&e de 'abla inteligible comprensible sobre la base de observaciones durante el e$amen4 teniendo en cuenta las circunstancias en que el &uicio se basa (por e&emplo4 en zona tranquila4 con contacto visual4 cuando se conoce el tema de conversación. Una estimación de la inteligibilidad o la inteligibilidad en otras situaciones (por lo general menos ideal tambi-n puede ser e,ectuada. Aunque la inteligibilidad del 'abla disártrica se 'a estudiado4 no se 'an desarrollado las pruebas estandarizadas para su evaluación. 7edidas de inteligibilidad 'an recibido más atención por lo tanto se destacó aqu). Una estimación cuantitativa de la inteligibilidad puede ser 6til como medida de re,erencia cuando en el paciente se tratará de me&orar la inteligibilidad4 cuando sea un ob&etivo4 estimación cuanti2cada de la severidad debe 'acerse con 2nes m-dico+legales4 cuando no se llevará a cabo la terapia del 'abla4 pero el paciente deberá ser seguido en el tiempo para documentar el cambio como una ,unción de la intervención m-dica o quir6rgica4 progresión de la en,ermedad4 as) sucesivamenteR o para 2nes de investigación. 3ólo unas pocas medidas se 'an desarrollado para cuanti2car la inteligibilidad en los 'ablantes disártricos adultos. =rácticamente ninguno de ellos 'a sido dise5ado espec)2camente para la apra$ia del 'abla4 aunque algunas medidas para disartria probablemente se pueden adaptar para los pacientes con apra$ia del 'abla si la a,asia no es un problema signi2cativo. 1abla D + 8 contiene una escala de otro modo no publicado que 'emos encontrado 2able 6til para la estimación de la inteligibilidad que tambi-n considera las contribuciones de las variables relacionadas con la comprensibilidad4 tales como el medio ambiente al 'ablar la comple&idad del mensa&e o previsibilidad.
EALUACIÓN DE LA INTELIGIBILIDAD HABLANTES DISRTRICOS "SIDA&
EN
*a #valuación de la inteligibilidad en 'ablantes disártricos (3KA es la prueba estandarizada más utilizada para la medición de la inteligibilidad4 velocidad de 'abla4 la e2cacia comunicativa en personas con disartria. 3e cuanti2ca palabras la inteligibilidad de ,rases proporciona una estimación de la e2ciencia de la comunicación mediante el e$amen de la
tasa de las palabras inteligibles por minuto en oraciones. *a 6nica tarea de palabra e$ige al 'ablante leer o imitar ;E palabras seleccionadas aleatoriamente de 9C palabras ,on-ticamente similares para cada uno de los ;E art)culos. Un &uez escuc'a una grabación de audio de las respuestas e identi2ca las palabras 'abladas en un ,ormato de opción m6ltiple en el que se enumeran las 9C opciones para cada palabra o en un ,ormato de la transcripción en la que se transcribe la palabra 'ablada. *a puntuación de la inteligibilidad es el porcenta&e de palabras correctamente identi2cados. #n la tarea de ,rase4 el 'ablante lee o imita cada dos ,rases4 de ; a 9; palabras de longitud4 para un total de CCE palabras. *as oraciones son seleccionados al azar de una grupo principal de 9EE ,rases de cada longitud. #l &uez transcribe ,rases palabra por palabra. *a puntuación de la inteligibilidad es el porcenta&e de palabras transcritas correctamente. 1AB*A D+8 escala de inteligibilidad para los trastornos motores del 'abla.
\ 7edio ambiente puede ser "ideal" (por e&emplo4 cara a cara4 sin d-2cits visuales o auditivas en el oente4 sin la competencia de ruido o distracciones visuales o "negativo" (por e&emplo4 a la distancia4 con d-2cits visuales o auditivas o distracciones. #l contenido puede ser "sin restricciones" (inclue todo el contenido pragmáticamente adecuado4 nuevos temas4 largas narraciones4 etc-tera o "restringido" (por e&emplo4 limitado a breves respuestas a las preguntas o a2rmaciones que permiten alguna predicción del contenido de la respuesta. f *a e2ciencia puede ser "normal" (normal en la ,recuencia rara vez en la necesidad de la repetición o aclaración4 debido a la escasa producción del 'abla4 o puede ser necesario "reparaciones" (repetición4 ree$presión4 las respuestas a las preguntas de aclaración4 la producción modi2cada como deletreo oral4 la con2rmación con repetición palabra por palabra por parte del oente4 la ortogra,)a4 etc.. *a inteligibilidad se reduce en C;G o menos de los enunciados. h *a inteligibilidad se reduce en ;EG de las e$presiones o más4 pero no para todos los enunciados. Al menos dos personas deben participar en la evaluación4 uno para seleccionar la muestra para la evaluación la otra para escuc'ar transcribir o responder en un ,ormato de opción m6ltiple a la muestra grabada. #valuaciones repetidas para un determinado paciente con el tiempo deben contar con el mismo &uez o grupo de &ueces para controlar la variabilidad entre &ueces. Una medida de la velocidad de la voz durante la tarea de ,rase se obtiene dividiendo el n6mero de palabras (CCE por la duración de la muestra de ,rases. *a tasa del 'abla inteligible es el n6mero de palabras transcritas correctamente dividido por la duración totalR una medida similar para la tasa de palabras ininteligibles tambi-n puede ser calculado. *a velocidad del 'abla inteligible por minuto se divide entre 9E (la tasa media de 'abla inteligible producido por los 'ablantes normales en la prueba4 que son casi el 9EEG de inteligibilidad4 produciendo un índice de eciencia comunicati%a . #sta medida puede ser particularmente 6til para los 'ablantes con insu2ciencia ligera cua tasa puede ser lenta a pesar de una buena inteligibilidad.
#l AK3 proporciona un )ndice de severidad de la discapacidad4 una estimación de la desviación del paciente de lo normal4 una norma para vigilar los cambios en el tiempo. *a variabilidad test+retest en la prueba de lista de palabras4 permite que las di,erencias entre los est)mulos la variabilidad d)a a d)a4 es menos de ;G. *a variabilidad entre las listas de oraciones para la prueba de ,rase4 incluso en el mismo d)a4 es maor (alrededor del G al 99G. #ste 6ltimo grado de variabilidad dirigido por Porston Beuelman para recomendar el establecimiento de medidas de base estables de inteligibilidad antes de comenzar la intervención4 si la prueba se va a utilizar para audar documentos para los e,ectos del tratamiento.
PRUEBA DE INTELIGIBILIDAD DE ORACIONES "SIT& #l 3K1 es una versión actualizada de WindoHs de la parte de la ,rase del 3KA. !,rece una considerable me&ora respecto a su predecesor en relación con la selección de est)mulos4 la automaticidad la velocidad de puntuación4 el almacenamiento de datos. #l 3K1 se basa en los mismos principios de las pruebas como el 3KA4 utiliza los mismos cálculos básicos para producir medidas de inteligibilidad4 la velocidad del 'abla inteligible e2cacia. #l so,tHare permite la administración4 puntuación4 el almacenamiento de los resultados. #l programa selecciona al azar a CC o 99 (versión corta ,rases de est)mulo de un grupo de 9.9EE ,rases de entre ; 9; palabras de longitud. #l 'ablante se graba durante la lectura o imita las ,rases seleccionadas. #n cuanto al 3KA4 el e$aminador administrar la prueba el &uez transcribe las respuestas deben ser di,erentes personas. #l programa in,ormático calcula todos los resultados relevantes basados en la transcripción del &uez marcando datos de tiempo. Zndices de entre &ueces la 2abilidad test+retest se presentan en el manual de la prueba4 cada uno cae dentro de un rango aceptable
EALUACIÓN DE DISARTRIA FRENCHAY "FDA#2& #l FA+C (a 'emos comentado tiene un componente que eval6a la inteligibilidad de las palabras4 oraciones conversaciones. #n la tarea de palabra4 los est)mulos se e$traen aleatoriamente de un con&unto de 99< palabras monos)labas polisilábicas ,on-ticamente equilibradas. iez palabras desconocidas para el e$aminador4 son le)das por el paciente. #l
desempe5o en la tarea se cali2ca en una escala de ; puntos4 que ree&a di,erencias en el n6mero de palabras correctamente reconocidas o la ,acilidad con la que se les reconoce. *as palabras en la lista de 99< )tems son 'eterog-neos en el n6mero de ,onemas s)labas patrón de estr-s. #sta 'eterogeneidad 'ace que los problemas en la selección de las listas equivalentes4 los intervalos entre los puntos de la escala de cali2cación de ; puntos puede no ser igual. *a tarea de ,rase se administra se anota como la tarea de palabra. 3e proporcionan :incuenta oraciones. #l manual no especi2ca si una o todas las ,rases se deben leer en ,orma aleatoria. *a escala de cali2cación va de ninguna anomal)a a totalmente ininteligible. *a tarea de conversación se basa en unos ; minutos de conversación que se cali2ca en una escala de gravedad de ; puntos que van desde "ninguna anormalidad" al discurso "totalmente incomprensible".
PRUEBA DE INTELIGIBILIDAD DE PALABRA /ent et;al. Man dise5ado dos pruebas de inteligibilidad de la palabra para su uso con 'ablantes disártricos. Aunque no se publicó como pruebas estandarizadas4 merecen mención4 a que proporcionan in,ormación cl)nicamente 6til más allá de las puntuaciones porcentuales para la inteligibilidad e2ciencia. Ambas pruebas son medidas de una sola palabra. Una puntuación de inteligibilidad que representa porcenta&e de palabras inteligibles se genera mediante resoluciones de palabras le)das por un 'ablante. *a palabra est)mulo la organización de opciones de respuesta permiten el e$amen de 9 contrastes ,on-ticos que pueden ser vulnerables a disartria (por e&emplo4 los contrastes vocálicos delante+detrás4 e$presando contrastes para las consonantes iniciales 2nales4 contrastes ,ricativa+a,ricados. *os contrastes ,on-ticos tienen correlatos ac6sticos (por e&emplo4 el tiempo de inicio de la voz la duración vocal posterior para contrastes que e$presan inicio 2n4 respectivamente4 que permiten un análisis más en pro,undidad de la e$ploración de las caracter)sticas asociadas con una disminución de la inteligibilidad. #l análisis de rasgo ,on-tico e$tiende 'allazgos perceptivos mediante la identi2cación de los e,ectos en la articulación o en los resultados ,on-ticos de la dis,unción lar)ngea velo,ar)ngea. #n la versión de opción m6ltiple4 el 'ablante dice una de las cuatro palabras que se distinguen por un m)nimo de contrastes ,on-ticos (por
e&emplo4 latido4 arranque4 bit4 carne. *a prueba consta de XE elementos de contraste m)nimo4 cualquiera de las cuatro palabras contrastantes para cada elemento puede ser utilizada (por e&emplo4 'a CLE palabras de prueba. #sto permite la selección aleatoria de una de las cuatro palabras para cada uno de los XE elementos4 evaluaciones repetidas se pueden llevar a cabo con los mismos &ueces. *a versión de palabras dos a dos está dise5ado para su uso con pacientes gravemente disártricos que no pueden producir de ,orma 2able s)labas :J: más comple&as. 3us art)culos se componen casi en su totalidad de contrastes m)nimos dentro s)labas :J o J: (por e&emplo4 calzado masticar4 comer+ir. iecis-is contrastes se prueban en tres pares de palabras cada uno. *a capacidad de la prueba para cuanti2car la inteligibilidad e identi2car el lugar de las di2cultades ,on-ticas que más contribuen a la reducción de la inteligibilidad se 'a documentado para algunos tipos disartria individuales diversas disartrias mi$tos asociados con varias en,ermedades neurológicas (por e&emplo4 esclerosis lateral amiotró2ca4 parálisis cerebral4 derrame cerebral4 parinsonismo4 esclerosis m6ltiple4 la lesión cerebral traumática. ebido a los contrastes ,on-ticos e$aminados en la prueba tienen 'omólogos ac6sticos mensurables4 resultados de las pruebas pueden inuir en la elección de los análisis ac6sticos relevantes para 'ablantes individuales o tipos espec)2cos disartria. #stos atributos tienen el potencial para re2nar los análisis perceptivos4 ac6sticos directos análisis 2siológicos4 documento de severidad4 gu)a de -n,asis en el tratamiento quizás establecer patrones distintivos de d-2cit ,on-ticos asociados con tipos espec)2cos disartria.
PERFIL INTELIGIBILIDAD MNICH Iiegler Iierdt 'an descrito ampliamente el =er2l inteligibilidad 7unic' (7J=4 una medida cuidadosamente desarrollada4 válida 2able basada en computadores para evaluar la inteligibilidad en los 'ablantes disártricos alemanes. *a prueba es digna de mención4 a que se puede administrar obtener a trav-s de un servicio en l)nea por lo tanto es libre de otras demandas para medir inteligibilidad a cabo del ocupado tiempo de los cl)nicos. #l 7J= utiliza un ,ormato de palabra de reconocimiento cerrado de respuesta4 las listas de palabras ob&etivo son ,on-ticamente equilibradas4 una caracter)stica que permite el
cálculo de los per2les de inteligibilidad a trav-s de ,onemas. =rocedimientos de aleatorización de los est)mulos audan a reducir los e,ectos de aprendiza&e del oente. *os m-dicos con acceso a Knternet de banda anc'a un micró,ono pueden acceder a un servicio en l)nea que o,rece est)mulos de prueba devuelve unos resultados 2ables en el momento oportuno. *os principios de la prueba de construcción4 ,uertes propiedades psicom-tricas la capacidad de servir e2cientemente a los m-dicos e investigadores representan un valioso modelo para el desarrollo de pruebas de inteligibilidad en cualquier idioma.
ESCALAS DE CALIFICACIÓN DE LA COMUNICACIÓN FUNCIONAL( EFICACIA DE LA COMUNICACIÓN( Y EL IMPACTO PSICOSOCIAL. :omo parte de su 3istema 0acional de 7edición de esultados (0!734 la Asociación Americana de Mabla4 *engua&e Audición (A3MA 'a desarrollado una serie de acciones de comunicación ,uncionales (F:7 para describir las capacidades asociadas a una variedad de trastornos de la comunicación4 como 73s. *a escala motora del 'abla4 al igual que el resto de F:74 es una escala de X puntos que requiere considerar la intensidad (por e&emplo4 m)nima4 má$ima la ,recuencia (por e&emplo4 de acuerdo4 en raras ocasiones de los m-todos de orientación atencional las estrategias de compensación para el ,uncionamiento independiente de la comunicación en diversas situaciones. =or e&emplo4 un nivel 9 de cali2cación indica que el discurso no puede ser entendido por cualquier oente en cualquier momentoR un nivel de valoración 8 indica que las palabras las ,rases pueden ser entendidas en una simple estructurada conversación por los interlocutores 'abituales que es necesario intercalar moderadamente pistas para 'acer inteligibles oraciones simples.R un nivel de valoración X indica que el discurso no lo mita el -$ito ni la participación interdependiente en una variedad de actividades4 aunque las t-cnicas compensatorias a veces pueden ser necesarias. =or lo tanto4 el 'abla motora F:7 puede servir como una clasi2cación de gravedad de e$presión ,uncional un )ndice crudo de cambio de la capacidad con el tiempo. *a evaluación de la e2cacia de la comunicación desde la perspectiva de los 'ablantes a,ectados sus seres queridos es mu relevante para las estimaciones de la severidad de la disartria4 la plani2cación de la intervención4 la medición de los resultados ,uncionales. *a encuesta de
la e,ectividad comunicativa (:#3 está emergiendo como válida 2able medida 6til para -stos 2nes. ecientemente en su ,orma psicom-trica ,uerte4 el :#3 es un cuestionario con oc'o art)culos que se ocupa de la e,ectividad de la comunicación en varias condiciones severas (por e&emplo4 conversando en su casa con un miembro de la ,amiliaR conversando por tel-,ono con un desconocido4 'abla cuando está alterado emocionalmente. #n su ,orma más ,uerte actualmente psicom-tricamente4 el :#3 es un cuestionario con oc'o art)culos que se ocupa de la e2cacia de la comunicación en varias condiciones (por e&emplo4 conversando con un miembro de la ,amilia en el 'ogarR conversando con un desconocido por tel-,ono4 'abla cuando está alterado emocionalmente. :ada )tem se cali2ca en una escala de 8 puntos simples que van desde "nada e,ectivo" a "mu e,ectivo". *a escala puede ser completada por 'ablantes disártricos sus oentes importantes. #l desarrollo psicom-trico de la :#3 'a utilizado 'ablantes no disártricos 'ablantes con disartria causada por una variedad de en,ermedades neurológicas (por e&emplo4 en,ermedad de =arinson4 esclerosis lateral amiotró2ca4 en,ermedad de Muntington4 degeneración corticobasalR puntuaciones en la escala para di,erenciar sistemáticamente los 'ablantes disártricos de los no disártricos. #s interesante que las medidas de inteligibilidad no son altamente predictivas de las puntuaciones de :#34 esta es una indicación de que la inteligibilidad no determina los &uicios de la comunicación e,ectiva. Algunas escalas están surgiendo para medir los e,ectos psicosociales de la disartria. Fiabilidad previa datos de validez se 'an publicado para el =er2l de Kmpacto de disartria4 una escala de 8L )tems completado por personas disártricos que eval6a el impacto psicosocial de la en,ermedad4 la aceptación de la en,ermedad4 la percepción de la reacción de los demás con el problema del 'abla4 la percepción de cómo la disartria a,ecta a la comunicación. :on un maor desarrollo4 esta escala puede ser 6til como un )ndice de los e,ectos psicosociales de disartria como un )ndice de cambio en el tiempo. !tro ;9+item4 medición de autoevaluación con una buena validez aparente4 )i%iendo con disartria 4 'a sido desarrollado para evaluar &uicios de los 'ablantes disártricos acerca de su discursoR las limitaciones de la disartria cualquier problema cognitivo [ lengua&e que acompa5a su capacidad para comunicarse4 los e,ectos sobre el 'abla con una serie de inuencias (por e&emplo4 ,atiga4 emociones4 di,erentes oentes situaciones de 'abla4 sus estrategias para 'acer ,rente a su di2cultad
para 'ablar. *os datos de ;; 'ablantes disártricos sugieren que el cl)nico &uzga la gravedad de la disartria4 pero no predice necesariamente sus propias di2cultades &uzgadas con la comunicación4 un 'allazgo que concuerda con los obtenidos con el :#3. *os datos tambi-n indican que los más importantes problemas autode2nidos estaban relacionados con la comunicación restringida participación en el traba&o para la e$presión de la propia personalidad4 problemas que no pueden deducirse directamente de las medidas que eval6an la se5al de voz solamente.
RESUMEN 9. #l diagnóstico de los trastornos musculo+esquel-ticos depende del e$amen adecuado del mecanismo del 'abla lengua&e. #l e$amen inclue la descripción4 el establecimiento de posibilidades de diagnóstico4 establecer un diagnóstico4 establecer implicaciones para la localización el diagnóstico de la en,ermedad la especi2cación de su gravedad. C. *os componentes esenciales del control motor del 'abla incluen la 'istoria4 el e$amen de los mecanismos orales4 evaluación de las caracter)sticas más destacadas del 'ablaR estimación de la gravedad4 4 en su caso4 medidas ac6sticas 2siológicas. D. *a 'istoria requiere a&uste de los ob&etivos con el paciente la adquisición de in,ormación acerca de los eventos relevantes antes de la aparición de d-2cits del 'abla4 el inicio el curso del trastorno del 'abla4 el curso la naturaleza de los d-2cits asociados4 la percepción del problema del 'abla sus consecuencias del paciente4 la gestión actual o previa del problema del 'abla4 el conocimiento del diagnóstico m-dico el pronóstico del paciente. 8. *a evaluación del 'abla se basa principalmente en la identi2cación de las caracter)sticas anormales del 'abla. 1areas incluen la prolongación del discurso vocal4 A74 374 el discurso conte$tual4 las pruebas de estr-s4 las tareas de estr-s o ,acilitar la plani2cación o la programación motora del 'abla. #l diagnóstico preciso idealmente se basa en un en,oque anal)tico en el que se identi2can las caracter)sticas anormales del 'abla grupos4 además de una s)ntesis del producto de "global" de todas las caracter)sticas de la voz que interact6an entre s). ;. #$amen del mecanismo oral en reposo durante actividades sin 'abla proporciona pruebas de con2rmación sobre el tama5o4 la ,uerza4 la
