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¿Qué es disartria? -
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Segun Rafael Rafael González, la disartria es un trastorno motor del habla de origen neurológico que está caracterizado por lentitud, debilidad, imprecisión, incoordinación, movimientos involuntarios y/o alteración del tono de la musculatura implicada en el habla. En consecuencia, la disartria implica una alteración de la articulación de la palabra. Según Duffy, Duffy, la disartria es un trastorno neurológico del habla que resulta de anormalidades en la fuerza, velocidad, rango, regularidad (estabilidad), tono o exactitud de los movimientos requeridos para el control de la respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia en la producción del habla. La fisiopatología de las disartrias puede deberse a anormalidades en el sistema nervioso central o periférico que se manifiestan por debilidad, espasticidad, incoordinación, movimientos involuntarios, reducido o variable tono muscular.
Esta alteración puede clasificarse según distintos criterios 1. Edad de inicio, pueden ser congenitas o adquiridas. 2. Etiologia: el origen del problema motor puede deberse a un trastorno vascular (ACV) traumático (TEC) infeccioso neoplásico metabólico degenerativo (ELA, Parkinson, EM) psicógeno
3. Severidad:
Segun grados, leve, moderado, severo Anartria, que significa sin habla siendo la maxima expresion de una disartria, solo los pacientes emiten sonidos guturales.
4. Nivel de la lesion:
SNC o SNP, incluyendo cerebro, cerebro, cerebelo, ganglios basales, tronco cerebral y nervios craneales, placa neuromuscular o musculo.
Terminologia Los procesos motores básicos implicados en el habla son la respiración, la fonación, la resonancia, la articulación (labios, lengua, mandíbula) y la prosodia. En una disartria todos, o sólo algunos de los procesos, pueden estar afectados segun el grado de severidad de la disartria. a) Respiración: Caracteristicas de la respiracion: o Normal Inspiracion- espiracion forzada o Inspiracion audible o Tipos o Costal alto Costo- diafragmatico o o Abdominal Modo o Nasal o Bucal o Mixto b) Fonacion: Caracteristicas de la fonacion: Calidad: normal, forzada- estrangulada, soplada, humuda, temblor o Tono: normal, quiebres tonales, bajo, alto o o Iintensidad: normal, debil, aumentada c) Resonancia: Caracteristicas de la resonancia: o Normal o Hipernasal o Hiponasal d) Articulacion: Caracteristicas de la articulacion: Vocales: normal, distorsion, prolongacion, quiebre o Consonantes: normales distorsion, prolongacion, quiebre o e) Prosodia: o Monointensidad o Monotonia Excesidad variaciones en intensidad o o Breves precipitaciones al hablar Silencios inadewcuado o Acentuacion excesiva y uniforme o
Componentes funcionales del habla son: 1. 2. 3. 4.
Naturalidad Inteligibilidad Velocidad del habla: Lo normal se aproxima a 150 palabras por minuto. Comprensibilidad: cuanto entiende el receptor de lo que dice el emisor.
CLASIFICACION DE LAS DISARTRIAS: 1. DISARTRIA FLACCIDA: Alteracion por compromiso de la 2da motoneurona inferior de los nervios craneales, V (trigemino), VII (Facial), IX (glosofaringeo), X (vago), XII (hipogloso). Causas: ACV TEC ELA Tumores del SNC Neuritis Sindromes miastenicos Patologias: Miastenia Gravis, mas frecuente en mujeres y sindrome de Guillain Barré Caracteristicas perseptuales: Fonacion: Voz soplada, monotonia, hipofonia Resonancia: Hipernasalidad Articulacion: distorsion consonantica Respiracion: inspiracion audible Prosodia: monotonia
2. DISARTRIA ESPÁSTICA: Trastorno del habla producido por un daño bilateral de la via corticonuclear y/o cortico espinal. Afectada por compromiso de la motoneurona superior. Causas: ACV TEC Lesiones desmielinizantes Neoplasias Infecciones del SNC Enfermedades degenerativas
Caracteristicas perseptuales:
Fonacion: voz forzada, estrangulada, aspera, monotinia Resonancia: hipernasalidad Articulacion: distorsion consonantica Respiracion: rapida y agitada, IFR Prosodia: monotonia
3. DISATRIA ATAXIA: Trastorno descoordindados. Causas: ACV TEC Tumores del cerebelo Cerebelitis Vascular Degenerativa
cerebeloso
que
presenta
movimientos
Caracteristica: presenta dismetria Caracteristicas perseptuales:
Fonacion: tono agudo y grave, voz aspera. Resonancia: Normal, con algunos casos de hipernasalidad Articulacion: distorcion consonantica, quiebres articulatorios Respiracion: normal Prosodia: excesivo volumen en en silabas y palabras.
4. DISARTRIA HIPOCINÉTICA: Se debe a una alteracion extrapiramidal y de los ganglios basales, desorden motor del habla asociado a esa lesion. Casusas: - Degenerativas a nivel cortical - Patologia: Parkinson Caracteristicas: Hipocinesia Bradicinesia Rigidez Temblor en reposo
Caracteristicas perseptuales: Fonacion: monotonalidad, hipofonia, voz ronca, temblorosa Resonancia: hipernasalidad, normal Articulacion: velocidad muy rapida Respiacion: deficiente. Prosodia: monointensidad, palilalia, silencios inapropiados 5. DISARTRIA HIPERCINETICA:
6. DISARTRIA MIXTA: Trastorno del habla que compromete la anteracion de las dos motoneuronas, superior e inferior, Causas: alteracion de ambas motoneuronas (superior e inferior) SE PUEDEN RECONOCER TRES TIPOS DE DISARTRIA MIXTA o ESPASTICA-FLACCIDA: Causada por la combilnacion de la motonuerona superior e inferior como ocurre en ELA y en algunos ACV. Determinando movimientos lentos de rango limitado con espasticidad que depende del compromiso relativo de la motoneurona inferior PATOLOGIAS: ELA y ACV. Caracteristicas perseptuales:
Fonacion: voz aspera Articulacion: distorcion consonantica y frases cortas Respiracion: Resonancia: hipernasalidad Prosodia:
o
ESPASTICA- ATAXICA- FLACCIDA: Causada por una afectacion de la motononeurona superior e inferior y los circuitos cerebelosos de manera variable. PATOLOGIA: EM Caracteristicas: Espasticidad Parecia Lentitud Limitacion de rango de movimientos Ataxia
Caracteristicas perseptuales:
Fonacion: voz aspera Articulacion: quiebres articulatorios o
DISARTRIA
ESPASTICA-
ATAXICA-
HIPOCINETICA:
Compromiso combinado de la motoneurona superior y los circuitos cerebelosos y extrapiramidal Patologia: Enfermedad de Wilson Caracteristicas: Temblor Rigidez Espasticidad Movimientos lentos
Caracteristicas perseptuales: Articulacion: distorcion consonantica, quiebres articulatorios y lentitud en el habla Prosodia: monotonia Fonacion: acentuacion reducida
Evaluacion (instrumento): Aplicacion de protocolo de habla de Rafael González.
El Pronostico depende de: -
Edad La etiología Severidad Estado neurológico del paciente, incluyendo trastornos de lenguaje asociados, tiempo de evolución y deterioro cognitivo.
Son factores de buen pronóstico ser: -
joven causa no progresiva (TEC, ACV) médicamente estable severidad de leve a moderada sin trastornos de lenguaje asociados tiempo de evolución de un mes o menos ausencia de deterioro cognitivo o deterioro cognitivo leve
TRATAMIENTO:
Objetivo general: lograr satisfacer las necesidades comunicativas cotidianas en realcion al daño neurologico con el proposito de que obtenga una mejoria en su calidad de vida, adaptacion social y/o familiar del paciente.
Objetivo específico: Estan dirigidos a reactivar o mejorar los PMB alterados. Sin embargo, en algunos casos no sera posible y el trastorno solo podra ser compensado a traves de medios aumentativos y/o alternativos de comunicacion tales como un tablero alfabetico u otros medios para comunicarse.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DISARTRIA: A PR A XIA : La apraxia del habla es un trastorno adquirido de origen neurológico. Se comprometen dos procesos motores básicos: la articulación y la pros odia. Se afecta la planificación o la programación de los movimientos oro-faciales necesarios para producir los sonidos del habla y la prosodia en forma normal. Como resultado el paciente produce errores articulatorios inconsistentes, ensayos articulatorios, disprosodia y una disminución en la velocidad del habla (Ogar, Slama, Dronjers) La etiología más frecuente es el ACV, sin embargo, algunos casos pueden ser de origen neurodegenerativo.
Este trastorno resulta de una lesión en el hemisferio izquierdo, pudiendo coexistir con apraxia oral, dificultad para realizar movimientos orales por orden e imitación.
La mayoría de las veces coexiste con afasia
Existen dos tipos de apraxia del habla: -
tipo temporal tipo espacial.
La evaluaci ón implica las siguientes tareas: -
el habla discursiva repetición movimientos orales habla automática prolongación de una vocal lectura oral
E l pronós tico depende: -
de la edad etiología tamaño de la lesión localización de la lesión estado de salud general del paciente severidad del cuadro trastornos de habla y lenguaje asociados, otros trastornos neuropsicológicos no verbales el tiempo de evolución perfiles conductuales
El tratamiento tiene por objetivo g eneral, primariamente: Lograr una comunicación eficiente utilizando medios alternativos o aumentativos y luego, cuando se restablece la producción oral el objetivo es alcanzar un habla funcional.
Objetivo es pecífi co : Restaurar dentro de lo que sea posible el habla del paciente (solo para aquellos pacientes que el pronóstico sea favorable). La mera no es el habla normal sino el habla funcional, ya que se bien muchos de los pacientes apraxico mejoran con el tratamiento, ninguno hablara de la forma que lo hacía antes. Darley, aronson y Brown planteaban que los pacientes con apraxia del habla pueden presentar algunos de los siguientes síntomas:
a) b) c) d)
ensayos y errores con intentos de autocorrección disprosodia persistente (ritmo, acentuación y entonación anormal) inconsistencia articulatoria sobre repetidas producciones del mismo enunciado dificultad en el inicio de los enunciados
con respecto a la articulación, afectan principalmente a las consonantes y con menos frecuencia a las vocales. Los errores son percibidos como sustituciones, omisiones o adiciones de sonidos. Otra característica importante es la disminución en la fluidez, la que se produce por la repetición de sonidos y silabas, intentos de autocorrección que tradicionalmente han sido identificadas como conductas de ensayo y error. El tercer dominio afectado en la apraxia del habla, es la prosodia, la que se ha convertido en el elemento más distintivo para realizar el diagnóstico diferencial. La producción del habla es lenta, prolongación en los segmentos de las consonantes y vocales, la duración de las palabras polisílabas esta aumentada y se producen pausas entre las silabas. Otras alteraciones: a) iniciación del movimiento b) ubicación espacial (punto articulatorio) c) coordinación de los subsistemas motores/ subcomponentes (coordinación temporal) d) velocidad del movimiento e) conductas aumentativas f) conductas de omisión g) alteraciones en la secuenciación h) conductas de perseveración Criterios diagnósticos de la apraxia del habla: 1. 2. 3. 4.
velocidad del habla lenta distorsión de sonidos sustitución por distorsión de sonidos (quiebre articulatorio) errores en los sonidos consistentes (sustitución, omisión y distorsión) y localización. 5. Alteraciones prosódicas
Evolución clínica Etapa inicial: suelen presentar un mutismo apraxico, que generalmente se caracteriza por una ausencia de fonación producto de una apraxia fonatoria, comprometiéndose la musculatura supra laríngea y laríngea, sin déficit motor a nivel de la ejecución. Posteriormente, si la apraxia coexiste con una afasia leve o sin afasia, en los primeros meses los pacientes vuelven a recuperar el habla y suelen tener un buen pronóstico. En cambio cuando coexiste con afasia severa, la recuperación no es tan favorable, manteniéndose esta condición en el tiempo.
Tipos de apraxi a del habla: 2 tipos: temporal y espacial Apraxia de tipo temporal Apraxia de tipo espacial - Esfuerzo, ensayo y error, mov. - Desintegración fonética (distorsión Articulatorios tentativos e intentos de sonidos severa y variable) de autocorrección. - Inconsistencia articulatoria sobre - Disprosodia repetidas producciones del mismo - Inconsistencia articulatoria sobre enunciado repetidas producciones del mismo - No presentan dificultad para iniciar enunciado - Falta de conciencia del defecto - Disociación automática- voluntaria - En la mayoría de los casos coexiste con afasia severa
Etiología: La causa más común de la apraxia del habla es el ACV, pero también puede ser causado por: Tumores TEC Infecciones
La apraxia también puede ser un síntoma de enfermedades neurodegenerativas como en la degeneración cortico basal o parálisis supra nuclear progresiva.
EVALUACION: Tareas que deben ser evaluadas en los pacientes con apraxia 1. Habla discursiva: descripción de escenas y conversación 2. Prolongación de vocales 3. Movimientos alternantes: repetir varias veces algunas silabas
4. 5. 6. 7. 8.
Movimientos secuenciales: repetir varias veces secuencias silábicas Repetición de palabras considerando diferentes metrias Repetición de enunciados Habla automático, contar del 1 al 10 Lectura oral
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: APRAXIA DEL HABLA VS AFASIA -
Es habitual que la apraxia coexista con una afasia, sin embargo ambos pueden ser diferenciados. Suele confundirse con afasia, debido al tipo de errores que ambas presentan (sustituciones, adiciones, transposiciones u omisiones). La diferencia está dada por la naturaleza del error. Los errores en la afasia, se deben al déficit fonológico que afecta la selección o memoria de trabajo debido al trastorno del lenguaje, los errores tienden a darse en la mitad o hacia el final de las palabras, en cambio en la apraxia los errores se deben a una alteración de los sonidos (fonético) generalmente estos se sitúan al comienzo de las palabras. Los errores en la apraxia se producen en los planes motores para producir cada uno de los sonidos.
APRAXIA DEL HABLA VS DISARTRIA -
La disartria es causada por un impedimento en la fuerza muscular, tono, rango de movimiento y/o coordinación. Mientras que la apraxia no es causada por estos impedimentos. Las principales diferencias están dadas por: a) Procesos del habla afectados: En la disartria: Respiración Fonación Resonancia Articulación Prosodia En apraxia:
Articulación Prosodia b) Localización de la lesión: En la disartria:
Se puede producir una lesión uni o bilateral, que puede comprometer cerebro, tronco, cerebelo y SNP En apraxia: Se produce por lesiones cortico o subcorticales anteriores del hemisferio izquierdo.
c) Etapa del proceso comprometida: En la disartria: Se altera la ejecución En la apraxia: Se altera la planificación y la programación d) Características del habla: En la disartria: Se produce principalmente distorsión de los sonidos que afecta a la palabra por completo En la apraxia:
Podemos encontrar dificultad en el inicio del habla con una distorsión más variable produciendo en algunos casos, la sustitución de sonidos (quiebres articulatorios)
e) Influencia de factores no fonológicos: En la disartria: Los errores son más consistentes y predecibles. En apraxia: Tienden a ser más irregulares f) Apraxia oral: por lo general, no está presente en la disartria, mientras que en la apraxia del habla el 50% de los sujetos la presenta. g) Otros trastornos: En la disartria es posible observar parálisis, paresia, ataxia o movimientos involuntarios; en cambio en la apraxia no están presente.
APRAXIA DEL HABLA VS APRAXIA ORAL -
La apraxia oral corresponde a una dificultad en los movimientos orales no hablados. Por lo tanto, no es responsable de la alteración del habla. Puede coexistir con apraxia del habla en un 50% de los casos.
Tipos de apraxias: Apraxia constructiva: alteración adquirida de la capacidad para construir, es decir, de juntar elementos en dos o tres planos del espacio (por ejemplo, realizar la copia de un dibujo). Apraxia del habla: trastorno del habla adquirido que afecta principalmente la articulación y la prosodia debido a un daño cerebral. Se altera la capacidad para programar espacial y temporalmente los movimientos de la musculatura del habla. Apraxia fonatoria: incapacidad adquirida para iniciar la fonación a consecuencia de una lesión cerebral, en ausencia de un trastorno motor a nivel de ejecución. Apraxia ideomotora: alteración adquirida de la capacidad para realizar gestos o manipular objetos por daño cerebral. Apraxia oral: trastorno adquirido debido a una afección cerebral. Se puede considerar como un tipo de apraxia ideomotora, caracterizado por una incapacidad para realizar movimientos voluntarios bucolinguofaciales.
