LAPORAN TUTORIAL BLOK TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK (THT) SKENARIO I ADUH, TELINGAKU SAKIT !
KELOMPOK III AFIFAH SYIFA KHAIRUNNISA AMOLA AMOL A BES BESTA TA TALENTA ASRI KURNIA RAMADHANI AURA RAANY EDBERT "IELIM ELDAA PUTIK BUNGA MELATI GERRY MAIA THALIA GIANI NIBRAS NOOR FITRI NIKK NIKKO O RIK IKY AMANDA NDA SITARESMI RARAS NIRMALA STEFANUS ERDANA PUTRA
G 0013007 G 0013025 0013 025 G 0013045 G 001304 G 00130#1 G 00130#3 G 00130 G 0013147 G 0013175 G 0013 001317 177 7 G 001321 G 0013221
TUTOR $ AMEL AME LYA AUGUSTHINA AUGUSTHI NA AYUSARI AYUSARI,, %&' %&' FAKULTAS AKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTE RAN UNIERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA TAHUN 2015 BAB I PENDAHULUAN SKENARIO I ADUH, TELINGAKU SAKIT !
Seorang anak laki – laki berusia delapan tahun dibawa ibunya ke praktek dokter umum. Berdasarkan keterangan ibu pasien dikatakan bahwa pasien dibawa ke dokter karena keluhan telinga kanan keluar cairan berwarna kuning kental dan tidak
berbau busuk sejak tiga hari yang lalu. Sebelum timbul keluhan tersebut, pasien demam dan mengeluh telinganya sakit. Pasien mengalami batuk pilek sejak tujuh hari yang lalu. Sejak satu tahun terakhir pasien sering mengalami batuk pilek minimal sebulan sekali. Riwayat keluar cairan dari telinga sebelumnya disangkal. Pada pemeriksaan pemeriksaan fisik fisik didapatkan didapatkan kesadaran compos mentis dan tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan telinga dengan otoskopi didapatkan telinga kanan kanan liang liang teling telingaa lapang lapang,, tampak tampak sekret sekret mukopu mukopurul rulen, en, dan tampak tampak perfor perforasi asi membran timpani sentral pulsating pulsating point !"". !"". Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior didapatkan sekret seromukous, konka inferior oedema, hiperemis, septum nasi deviasi #", palatal phenomena #$#. Pada pemeriksaa pemeriksaan n tenggorok tenggorok didapatkan didapatkan tonsil %&#%&, hiperemis, kripta melebar, detritus !". Pada pemeriksaan kelenjar getah bening leher tidak didapatkan lymphadenopathy lymphadeno pathy.. Pemeriksaan penunjang dengan rontgen kepala lateral fokus adenoid, tampak gambaran soft tissue mass di regio nasofaring, dicurigai hipertrofi adenoid, dengan '$( ratio ).*.
berbau busuk sejak tiga hari yang lalu. Sebelum timbul keluhan tersebut, pasien demam dan mengeluh telinganya sakit. Pasien mengalami batuk pilek sejak tujuh hari yang lalu. Sejak satu tahun terakhir pasien sering mengalami batuk pilek minimal sebulan sekali. Riwayat keluar cairan dari telinga sebelumnya disangkal. Pada pemeriksaan pemeriksaan fisik fisik didapatkan didapatkan kesadaran compos mentis dan tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan telinga dengan otoskopi didapatkan telinga kanan kanan liang liang teling telingaa lapang lapang,, tampak tampak sekret sekret mukopu mukopurul rulen, en, dan tampak tampak perfor perforasi asi membran timpani sentral pulsating pulsating point !"". !"". Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior didapatkan sekret seromukous, konka inferior oedema, hiperemis, septum nasi deviasi #", palatal phenomena #$#. Pada pemeriksaa pemeriksaan n tenggorok tenggorok didapatkan didapatkan tonsil %&#%&, hiperemis, kripta melebar, detritus !". Pada pemeriksaan kelenjar getah bening leher tidak didapatkan lymphadenopathy lymphadeno pathy.. Pemeriksaan penunjang dengan rontgen kepala lateral fokus adenoid, tampak gambaran soft tissue mass di regio nasofaring, dicurigai hipertrofi adenoid, dengan '$( ratio ).*.
BAB II DISKUSI DAN TINAUAN PUSTAKA PUSTAKA
'. +angkah - embaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario /alam skenario pertama ini kami mengklarifikasi beberapa istilah sebagai berikut 0. 1tos 1tosko kopi pi - peme pemeri riks ksaa aan n teli teling ngaa deng dengan an otos otosko kop p untu untuk k meli meliha hatt meat meatus us accusticus e2ternus. 3. /etritus - kumpulan
leukos kosit,
bakte kteri
yang
mati,
dan epitel yan yang
lepas.%erdapat lepas.%erdapat dua bentuk detritus yang ditemukan pada tonsil bila mengalami peradangan, yaitua. 4olikulari 4olikulariss - bercak detritus detritus jelas jelas seperti seperti folike folikel. l. b. +akunaris - bercak detritus menjadi satu berbentuk alur#alur &. Pala Palata tall phen phenom omen enaa - feno fenome mena na pala palatu tum m mole mole,, peme pemeri riks ksaa aann nnya ya deng dengan an mengarahkan cahaya lampu kepala ke dalam dinding belakang nasofaring secara tegak lurus. (ormalnya kita akan melihat cahaya lampu yang terang benderang. 5emudian pasien kita minta untuk mengucapkan 6iii7. Selain perubahan dinding belakang nasofaring menjadi lebih gelap akibat gerakan palatum mole, bayangan gelap dapat juga disebabkan cahaya lampu kepala tidak tegak lurus masuk ke dalam dinding belakang nasofaring. Setelah pasien mengucapkan mengucapkan 6iii7, palatum mole akan kembali kembali bergerak bergerak ke bawah sehingga benda gelap akan menghilang dan dinding belakang nasofaring akan terang kembali. 8. '$( Ratio Ratio - 'deno 'denoid$ id$(as (asoph ophary arynge ngeal al Ratio" Ratio" merupaka merupakan n suatu suatu pengukura pengukuran n yang dilakukan untuk melihat pakah adenoid mengalami pembesaran atau tidak dengan mencari nilai' 9 :arak dalam antara konveksitas konveksitas maksimum bayangan bayangan adenoid dan garis lurus sepanjang tepi anterior basis os occiput os occipitale ( 9 :arak antara tepi posterior palatum durum dengan tepi anterior sinchondrolis sphenobasis occipitalis
;. Rhinos Rhinoskop kopii anteri anterior or - pemeri pemeriksa ksaan an hidung dengan dengan rhinos rhinoskop kop untuk melihat melihat meatus, meatus, concha, dan sinus. sinus. Selain Selain rhinoskopi rhinoskopi anterior anterior terdapat terdapat rhinoskopi rhinoskopi posterior yang pemeriksaannya menggunakan cermin$kaca nasofaring.
B. +angkah - enentukan$ mendefinisikan permasalahan Permasalahan pada skenario 6'duh, %elingaku Sakit <7 antara lain0. Bagaimana anatomi telinga dan fisiologi pendengaran= 3. engapa engapa keluar keluar cairan cairan dari telinga telinga,, nyeri, nyeri, demam, demam, dan hanya teling telingaa kanan kanan yang sakit= 'pakah etiologi kasus skenario= skena rio= 'pakah hubungan riwayat batuk pilek dengan keluhan serta apakah hubungan ada$tidak riwayat keluar cairan sebelumnya= &. Bagaimana Bagaimana cara identifi identifikasi kasi cairan= cairan= 'pakah cairan cairan tersebut tersebut normal normal atau atau tidak= 8. 'pakah hubungan hubungan usia usia dengan keluhan= keluhan= 'pa saja faktor faktor risik risiko o kasus tersebu tersebut= t= Bagaimana epidemiologi kasus= ;. Bagaimana Bagaimana interpreta interpretasi si pemeriksaan pemeriksaan fisik, fisik, pemeriks pemeriksaan aan tenggorok, tenggorok, rhinoskopi rhinoskopi anterior, dan otoskopi= engapa tidak terdapat limfadenopati dan bagaimana jika ada= >. Bagaimana Bagaimana patofisi patofisiologi ologi perforasi perforasi membra membran n timpani timpani sentral sentral== ?. enga engapa pa sekr sekret et rhin rhinos osko kopi pi anter anterio iorr sero seromu muku kuss seda sedang ngkan kan caira cairan n teli teling ngaa mukopurulen= *. Bagaimana Bagaimana cara menghit menghitung ung '$( ratio ratio dan pemeriksaan pemeriksaan radiol radiologi= ogi= 'pa saja pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan= @. 'pa saja saja diagnosis diagnosis banding banding dari dari kasus kasus tersebut, tersebut, serta serta apa apa diagnosisny diagnosisnya= a= 0). Bagaimana Bagaimana tatalaksana tatalaksana untuk kasus tersebut= tersebut=
A. +angkah - enganalisis permasalahan dan membuat pertanyaan sementara mengenai permasalahan tersebut dalam langkah " 1' B*+*-* B*+*-*.* .* ./& ./&& &/* /* -& -&* **. *. / /
1toskopi digunakan untuk melihat eatus 'custicus 2ternus +iang telinga" dan embran tymphani. Pada orang dewasa, otoskopi digunakan sambil menarik Pinna ke Posterior#superior. Posterior#superior. Pada ' normal nya terdapat rambut dan serumen. 5eadaan abnormal akan ditemukan penyempitan kanal menyempit, inflamasi, bau, gatal, dan kotoran yang menumpuk sehingga menganggu pendengaran. Pada embran tympani yang normal akan terlihat warna pinkish grey, atau seperti mutiara. 5eadaan abnormal yang dapat ditemukan seperti perforasi, keluar discharge, perforasi, hiperemis atau bulging dan retraksi.
nterpretasi pemeriksaan pada keluhan pasien di skenario 1titis edia
Stadium oklusi %uba eustachius -
%erdapat sumbatan tuba ustachius yang ditandai oleh retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan intratimpani negatif. dema yang terjadi pada tuba ustachius juga menyebabkannya tersumbat. Selain retraksi, membran timpani kadangkadang tetap normal dan tidak ada kelainan, atau hanya berwarna keruh pucat.
Stadium hiperemis -
%erjadi pelebaran pembuluh darah yang ditandai hiperemis, edema pada mukosa. Ciperemis disebabkan oleh oklusi tuba yang berpanjangan sehingga terjadinya invasi oleh mikroorganisme piogenik.
Stadium supurasi
- Secret mukopurulen atau bernanah yg keluar melalui
perforasi pd pars tensa membran tympani. Selain itu edema pada mukosa telinga tengah menjadi makin hebat. %erbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani menyebabkan membran timpani menonjol atau bulging ke
arah liang telinga luar. Stadium perforasi - ditandai oleh ruptur membran timpani sehingga sekret mukopurulen banyak mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar. 5adang#kadang pengeluaran sekret bersifat pulsasi berdenyut".
2' B*+*-*.* */6+ &6&* --8&*. /9-:*. ./&*
Perforasi membran timpani umum terjadi akibat cedera telinga atau infeksi. nfeksi telinga berulang, dapat menyebabkan jaringan parut pada membran timpani. Cal ini mengakibatkan suplai darah yang kurang dari normal. /engan demikian, terjadi pertahanan yang kurang terhadap infeksi dan akhirnya akan terjadi perforasi. Perforasi embran tympani juga bisa terjadi karena benda asing, trauma seperti tamparan di telinga, dan gangguan %uba eustachi. Sumbatan pada %uba eustachi akan menyebabkan tekanan telinga
tengah negatif yang dapat mereabsorbsi dan menipiskan gendang telinga sehingga menjadi disfungsi.
Perforasi sentral - +etak perforasi di sentral dan pars tensa membran timpani. Seluruh tepi perforasi masih mengandung sisa membran timpani. Perforasi ini biasanya terjadi akibat infeksi saluran
pernapasan atas atau cairan di telinga tengah. Perforasi marginal - pada pinggir tepi embran tympani dengan
adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi atik. +etak perforasi di pars flaksida membran timpani, berhubungan dengan primary acDuired cholesteatoma.
4' B*+*-*.* *.*/- %*. 6+ %*& /- .%.+*&*. A' A.*/- S/- P.%.+*&*.
%elinga terdiri dari telinga luar, telinga tengah atau cavitas tympani, dan telinga dalam atau labyrinthus. %elinga dalam berisi organ pendengaran dan keseimbangan. 1) T.+* L;*&
%elinga luar terdiri dari auricula dan meafus acusticus e2ternus. 'uricula mempunyai bentuk yang khas Eambar 0*#0& '" dan berfungsi mengumpulkan getaran udara. %erdiri atas lempeng tulang rawan elastis tipis yang ditutupi kuiit. 'uricula mempunyai otot intrinsik dan ekstrinsik, keduanya disarafi oleh nervus facialis. eatus acusticus e2ternus adalah saluran berkelok yang menghubungkan auricula dengan membrana tympanica Eambar
0*#0&
dan
0*#08".
eatus
acusticus
e2ternus
berfungsi
menghantarkan gelombang suara dari auricula ke membrana tympanica. Rangka sepertiga bagian luar meatus adalah cartilago elastis, dan dua pertiga bagian dalam adalah tulang, yang dibentuk oleh lempeng tympani. eatus dilapisi oleh kulit, dan sepertiga bagian luarnya mempunyai rambut, glandula
sebacea,
dan glandula
ceruminosa.
Elandula
ceruminosa
merupakan
modifikasi kelenjar keringat yang menghasilkan secret lilin berwarna coklat kekuningan. Rambut dan lilin ini merupakan barier yang lengket, untuk mencegah masuknya benda asing. Saraf sensorik yang menyarafi kulit yang melapisi meatus berasal dari nervus auriculotemporalis dan ramus auricularis nervi vagi. 'liran limfe menuju ke nodi parotidei superficiales, mastoidei, dan cervicales superficiales.
Gambar 18-13 A .
Bagian-bagian auricula telinga luar. Panah menunjukkan arah tarikan auricula yang harus dilakukan untuk Meluruskan meatus acuscus externus sebelum memasang otoskop pada orang dewasa.
2) T.+* T.+*: *' <*=/* T9-*.>*
%elinga tengah adalah ruang berisi udara di dalam pars petrosa ossis temporalis. Aavitas tympani berbentuk celah sempit yang dilapisi oleh membrana mucosa. Ruang ini berisi tulang#tuiang pendengaran yang berfungsi meneruskan getaran membrana tympanica gendang telinga" ke perilympha telinga dalam. /i depan ruang ini berhubungan dengan nasopharyn2 melalui tuba auditiva dan di belakang dengan antrum mastoideum.
%elinga tengah mempunyai atap, lantai, dinding anterior, dinding posterior, dinding lateral, dan dinding medial. 'tap dibentuk oleh lempeng tipis tulang, disebut tegmen tympani, yang merupakan bagian dari pars petrosa ossis temporalis Eambar 0*#0> '". +empeng ini memisahkan cavitas tympani dari meninges dan lobus temporalis cerebri di dalam fossa cranii media. +antai dibentuk di bawah oleh lempeng tipis tulang, yang mungkin sebagian diganti oleh jaringan fibrosa. +empeng ini memisahkan cavitas tympani dari bulbus superior vena jugularis interna Eambar 0*#0> '". /inding anterior dibentuk di bawah oleh lempeng tipis tulang yang memisahkan cavitas tympani dari arteria carotis interna Eambar 0*#0> '". Pada bagian atas dinding anterior terdapat muara dari dua buah saluran. Saluran yang lebih besar dan terletak lebih bawah menuju ke tuba auditiva, dan yang terletak lebih atas dan lebih kecil menuju ke saluran untuk musculus tensor tympani Septum tulang tipis, yang memisahkan saluran#saluran ini diperpanjang ke belakang pada dinding medial, yang akan membentuk tonjolan mirip kerang. /i bagian atas dinding posterior terdapat sebuah lubang besar yang tidak beraturan, yaitu aditus ad antrum. /i bawah ini terdapat penonjolan yang berbentuk kerucut, sempit, kecil, disebut pyramis. /ari puncak pyramis ini keluar tendo musculus stapedius. /inding lateral sebagian besar dibentuk oleh membrana tympanica. /inding medial dibentuk oleh dinding lateral telinga dalam. Bagian terbesar dari dinding memperlihatkan penonjolan bulat, disebut promontorium, yang disebabkan oleh lengkung pertama cochlea yang ada di bawahnya. /i atas dan belakang promontorium terdapat fenestra vestibuli, yang berbentuk lonjong dan ditutupi oleh basis stapedis. Pada sisi medial fenestra terdapat perilympha scalae vestibuli telinga dalam. /i bawah ujung posterior promontorium terdapat fenestra cochleae, yang berbentuk bulat dan ditutupi oleh membrana tympanica
secundaria. edial dari fenestra ini terdapat perilympha pada ujung buntu scala tympani. 5erang tulang yang berkembang dari dinding anterior meluas ke belakang pada dinding medial di atas promontorium dan di atas fenestra vestibuli. 5erang ini menyokong musculus tensor tympani. Fjung posteriornya melengkung ke atas dan membentuk takik disebut processus cochleariformis. /i sekeliling takik ini tendo musculus tensor tympani membelok ke lateral untuk sampai ke tempat insersinya yaitu manubrium mallei Eambar 0*#0> '". Sebuah rigi bulat berjalan secara horiGontal ke belakang, di atas promontorium dan fenestra vestibuli dan dikenal sebagai prominentia canalis nervi facialis berisi nervus facialis". Sesampainya di dinding posterior prominentia ini melengkung ke bawah di belakang pyramis.
Gambar 18-16 A . Cavitas tympani dan struktur
yang ada di sekitarnya
8' M-8&*.* T9-*.>*
embrana tympanica Eambar 0*#0& A" adalah membrana fibrosatipis yang berwarna kelabu mutiara. embrana ini terletak miring, menghadap ke bawah, depary dan lateral Permukaannya cekung ke lateral dan pada cekungan yang paling dalam terdapat lekukan kecil, umbo, yang dibentuk oleh ujung manubrium mallei. :ika membran terkena cahaya otoskop, bagian cekung ini menghasilkan kerucut cahaya, yang memancar ke anterior dan inferior dari umbo. embrana tympanica berbentuk bulat dengan diameter lebih kurang 0 cm. Pinggirnya tebal dan meiekat di dalam alur pada tulang. 'lur itu, sulcus lympanicus, di bagian atasnya berbentuk incisura. /ari sisi#sisi incisura ini berjalan dua piica, plica mallearis anlerior dan posterior, yang menuju ke processus lateralis mallei. /aerah segitiga kecil pada membrana tympanica yang dibatasi oleh plica#plica tersebut lemas dan disebut pars flaccida Eambar 0*#0& A". Bagian lairmya tegang disebut pars tensa. anubrium mallei dilekatkan di bawah pada permukaan dalam membrana tympanica oleh membrana mucosa. embrana tympanica sangat peka terhadap nyeri dan permukaan luarnya disarafi oleh nervus auriculotemporalis dan ramus auricularis nervi vagi.
Gambar 18-13 C . Membrana tympanica kanan
dilihat melalui otoskop.
>' O>;* A;%/;
1ssicula auditus adalah malleus, incus, dan stapes Eambar 0*# 08 B". alleus adalah tulang pendengaran terbesar, dan mempunyai capuflcollum, crus longum atau manubrium, sebuah processus anterior dan processus lateralis. Aaput berbentuk bulat dan bersendi di posterior dengan incus. Aollum adalah bagian sempit di bawah caput. anubrium berjalan ke bawah dan belakang dan melekat dengan erat pada permukaan medial membrana tympanica. anubrium ini dapat dilihat melalui membrana tympanica pada pemeriksaan dengan otoskop. Processus anterior adalah tonjolan tulang kecil yang dihubungkan dengan dinding anterior cavitas tympani oleh sebuah ligamen. Processus lateralis menonjol ke lateral dan melekat pada plica mallearis anterior dan posterior membrana tympanica. ncus mempunyai corpus yang besar dan dua crus Eambar 0*# 08". Aorpus berbentuk bulat dan bersendi di anterior dengan caput mallei. Arus longum berjalan ke bawahbelakang dan sejaiar dengan manubrium mallei. Fiung bawahnya melengkung ke medial dan bersendi dengan caput stapedis. Bayangannya pada membrana tympanica kadang#kadang dapat dilihat pada pemeriksaan dengan otoskop. Arus breve menonjol ke belakang dan dilekatkan pada dinding posterior cavitas tympani oleh sebuah ligamen. Stapes mempunyai caput, collum, dua lengan, dan sebuah basis Eambar 0*#08". Aaput kecil dan bersendi dengan crus longum incudis. Aollum sempit dan merupakan tempat insersi musculus stapedius. 5edua lengan berjalan divergen dari collum dan melekat pada basis yang lonjong. Pinggir basis dilekatkan pada pinggir fenestra
vestibuli oleh sebuah cincin fibrosa, yang disebut ligamentum annulare.
Gambar 18-14 B. ssicula audiva
%' T;8* A;%/=*
%uba tympani
ke
auditiva
menghubungkan
nasopharyn2
Eambar
dinding 0*#0&".
anterior
cavitas
Sepertiga
bagian
posteriornya adalah tulang dan dua pertiga bagian anteriornya adalah kartilago. Pada saat tertutup tuba berjalan di pinggir atas musculus constrictor pharynges superior. %uba berfungsi menyeimbangkan tekanan udara di dalam cavitas tympani dengan nasopharyn2. N&=; F*>*
Pada saat tiba di dasar meatus acusticus internus, (ervus facialis masuk ke dalam canalis facialis. (ervus ini berjalan ke lateral di atas vestibulum telinga dalam sampai mencapai dinding medial cavitas tympani. /i sini, nervus membesar membentuk ganglion geniculatum. 5emudian nervus membelok tajam ke belakang di atas promontorium. Sesampainya di dinding posterior cavitas tympani, nervus ini membelok ke bawah pada sisi medial aditus ad antrum. 5emudian nervus berjalan turun pada dinding posterior cavitas tympani, di belakang pyramis, dan akhimya keluar melalui foramen stylomastoideum ke dalam leher. Aabang#Aabang Penting Pars lntrapetrosa (ervus 4acialis (ervus petlosus major dicabangkan dari nervus facialis pada ganglion. (ervus ini mengandung serabut#serabut preganglionik parasimpatik yang berjalan ke ganglion pterygopalatinum, dan dari sini dilanjutkan melalui nervus Gygomaticus dan nervus lacrimalis ke glandula lacrimalis. Serabut# serabut posganglionik lainnya berjalan melalui nervus nasalis dan nervus palatinus ke kelenjar#kelenjar membrana mucosa hidung dan palatum. (ervus petrosus major juga mengandung banyak serabut pengecap dari membrana mucosa palatum. (ervus ini keluar dari permukaan atas Pars Petrosa ossis temporalis dan akhimya bergabung dengan nervus Petrosus profundus dari ple2us sympathicus pada arteria carotis interna dan membentuk nervus canalis pterygoidei. (ervus ini berjalan ke depan, masuk ke fossa pterygoidea, dan berakhir di ganglion pterygopalatinum. (ervus ke musculus stapedius berasal dari nervus facialis pada waktu nervus ini berjalan turun di dalam canalis facialis, di belakang pyramis.
(ervus ini menyarafi otot di dalam pyramis. Ahorda tympani berasal dari nervus facialis tepat di atas foramen stylomastoideum. (ervus ini masuk cavitas tympani dekat pinggir posterior membrana tympanica. 5emudian berialan ke depan di atas membrana tympanica dan menyilang pangkal manubrium mallei. (ervus terletak di dalam celah di antara membrana mucosa dan lapisan fibrosa membrana tympanica. (ervus meninggalkan cavitas tympani melalui fissura petrotympanica dan masuk ke fossa infratemporalis, di mana nervus ini bergabung dengan nervus lingualis. Ahorda tympani terdiri dari- Serabut#serabut pengecap dari membrana mucosa yang menutupi dua pertiga bagian anterior lidah tidak termasuk papillae circumvallatae" dan dasar mulut. Serabut#serabut pengecap adalahtonjolan perifer
dari
sel#sel
di
dalam
ganglion
geniculatum.
Serabut#serabut
sekretomotorik parasimpatik preganglionik yang menuju ke ganglion submandibularis dan kemudian dilanjutkan ke glandula submandibularis dan sublingualis.
N&=; T9-*.>;
(ervus tympanicus dipercabangkan dari nervus glossopharyngeus, tepat di bawah foramen jugulare. (ervus ini berjalan melalui dasar cavitas tympani dan pada promontorium. /i sini nervus membentuk ple2us tympanicus. Ple2us tympanicus menyarafi lapisan cavitas tympani dan mempercabangkan nervus petrosus minor, yang mengirim serabut#serabut sekretomotorik untuk glandula parotis via ganglion oticum.
T.+* D**- */*; L*89&./:;
+abyrinthus terletak di dalam pars petrosa ossis temporalis, medial terhadap ielinga tengah Eambar 0*#08". %erdiri dari labyrinthus osseus, tersusun dari sejumlah rongga di dalam tulangH dan
labyrinthus membranaceus, tersusun dari sejumlah saccus dan ductus membranosa di dalam labyrinthus osseus. Fntuk deskripsi rinci struktur mikroskopik labyrinthus disarankan membaca buku histologi.
L*89&./:; O;
+abyrinthus osseus terdiri atas tiga bagian- vestibulum, canalis semicircularis, dan cochiea Eambar 0*#0> B". 5etiganya merupakan rongga#rongga yang terletak di dalam substantia compacta tulang. ereka dilapisi oleh endosteum dan berisi cairan bening, perilympha, yang
di
dalamnya
terdapat
labyrinthus
membranaceus.
Iestibulum,
merupakan bagian tengah labyrinthus osseus, terletak posterior terhadap cochlea dan anterior terhadap canalis semicircularis. Pada dinding lateralnya terdapat fenestra vestibuli yang ditutupi oleh basis stapedis dan ligamentum amularenya, dan fenestra cochleae yang ditutupi oleh membrana tympanica secundaria. /i dalam vestibulum terdapat sacculus dan utriculus labyrinthus membranosa Eambar 0*#0> B". 5etiga canalis semicircularis, yaitu canalis semicircularis superior, posterior, dan lateral bermuara ke bagian posterior vestibulum. Setiap canalis mempunyai sebuah pelebaran diujungnya disebut ampulla. Aanalis bermuara ke dalam vestibulum melalui lima lubang, salah satunya dipergunakan bersama oleh dua canalis. /i dalam canalis terdapat ductus semicircularis Eambar 0*#0> B". Aanalis semicircularis superior terletak vertikal dan tegak lurus terhadap sumbu panjang os petrosum. Aanalis semicircularis posterior juga vertikaf tetapi terletak sejajar dengan sumbu panjang os petrosum. Aanalis semicircularis lateralis terletak nervi facialis. Aochlea berbentuk seperti rumah siput. Aohclea bermuara ke dalam bagian anterior vestibulum Eambar 0*#0> B". Fmumnya terdiri atas safu pilar sentral, modiolus cochleae, dan modiolus ini dikelilingi tabung tulang yang sempit sebanyak dua setengah putaran. Setiap putaran berikutnya mempunyai radius yang lebih kecil sehingga bangunan keseluruhannya berbentuk kerucut. 'pe2 menghadap ke anterolateral dan basisnya ke posteromedial. Putaran
basal pertama dari cochlea inilah yang tampak sebagai promontorium pada dinding medial cavitas tympani. odiolus mempunyai basis yang lebar, terletak pada dasar meatus acusticus internus. odiolus ditembus oleh cabang#cabang nervus cochlearis. Pinggir spiraf lamina spiralis, mengeiilingi modiolus darr menonjol ke dalam canalis dan membagi canalis ini. embrana basilaris terbentang dari pinggir bebas lamina spiralis sampai ke dinding luar tulang, sehingga membelah canalis cochlearis menjadi scala vestibuli di sebelah atas dan scala tympani di sebelah bawah. Perilympha di dalam scala vestibuli dipisahkan dari cavitas tympani oleh basis stapedis dan ligamentum arurulare pada fenestra vestibuli. Perilympha di dalam scala tympani dipisahkan dari cavitas tympani oleh membrana tympanica secundaria pada fenestra cochleae.
L*89&./:; M-8&*.*>;
+abyrinthus membranaceus terletak di dalam labyrinthus osseus Eambar 0*# 0> A". +abyrinthus ini berisi endolimfa dan dikelilingi oleh perilympha. +abyrinthus membranaceus terdiri atas utriculus dan sacculus, yang terdapat di daiam vestibulum osseusH tiga ductus semicircularis, yang terletak di dalam canalis semicircularis osseusH dan ductus cohclearis yang terletak di dalam cochlea Eambar 0*#0> A". Struktur#struktur ini saiing berhubungan dengan bebas. Ftriculus adalah yang terbesar dari dua buah saccus vestibuli yang ada. Ftriculus
dihubungkan
tidak
langsung
dengar
sacculus
dan
ductus
endolymphaticus oleh ductus utriculosaccularis. Sacculus berbentuk bulat dan berhubungan dengan utriculus, seperti sudah dijelaskan di atas. /uctus endolymphaticus, setelah bergabung dengan ductus utriculosaccularis akan berakhir di dalam kantung buntu kecil, yaitu saccus endolymphaticus Eambar 0*#0> A". Saccus ini terletak di bawah duramater pada permukaan posterior pars petrosa ossis temporalis. Pada dinding utriculus dan sacculus terdapat receptor sensoris khusus yang peka terhadap orientasi kepala akibat gaya berat atau tenaga
percepatan lain. /uctus semicircularis meskipun diametemya jauh lebih kecil dari canalis semicircularis mempunyai konfigurasi yang sama. 5etiganya tersusun tegak lurus satu dengan iainnya, sehingga ketiga bidang terwakili. Setiap kali kepala mulai atau berhenti bergerak, atau jika kecepatan gerak kepala bertambah atau berkurang, kecepatan gerak endolympha di dalam ductus semicircularis akan berubah sesuai dengan hal tersebut terhadap dinding ductus semicircularis. Perubahan ini dideteksi oleh receptor sensoris di dalam ampulla ducfus semicircularis. /uctus cochlearis berbentuk segitiga pada potongan melintang dan berhubungan dengan sacculus melalui ductus reuniens. pitel sangat khusus yang terletak di atas membrana basilaris membentuk organ Aorti dan mengandung receptorreceptor sensoris untuk pendengaran. Penjelasan rinci dari organ Aorti dapat dilihat dalam buku histologi.
Gambar 18-16.
!abyrinthus osseus "B# !abyrinthus membranaceus "C#
N&=; /8;>>:*&
Setibanya di dasar meatus acusticus internus, nervus ini terbagi menjadi nervus vestibularis dan nervus cochlearis. (ervus vestibularis melebar untuk membentuk
ganglion
vestibulare.
Aabang#cabang
nervus
kemudian
menembus ujung lateral meatus acusticus internus dan masuk ke dalam labyrinthus membranaceus unfuk menyarafi utriculus, sacculus, dan ampullae ductus semicircularis. (ervus cochlearis bercabang#cabang dan masuk ke foramina pada basis modiolus. Eanglion sensoris nervus ini berbentuk ganglion spirale cochleae memanjang, yang terletak di dalam canalis yang mengelilingi modiolus, pada basis laminae spiralis. Aabang#cabang perifer nervus ini berjalan dari ganglion ke organ Aorti. SUMBER - Snell, R. 3)03. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. :akartaEA"
B' F+ P.%.+*&*.
%elinga secara garis besar dibagi menjadi tiga bagian yaitu telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam. Sementara di telinga dalam akan terbagi menjadi dua yaitu koklea mengandung reseptor yang mengubah gelombang suara menjadi impuls saraf" dan aparatus vestibularis berfungsi sebagai keseimbangan". 0" T.+* ;*& , secara umum telinga luar dengan tengah berfungsi untuk menyalurkan gelombang suara dari udara ke telinga dalam. a" Pinna, merupakan lipatan menonjol tulang rawan berlapis kulit yang berfungsi mengumpulkan gelombang suara dan menyalurkan ke saluran telinga luar. b" Saluran telinga luar, yang ditumbuhi oleh rambut#rambut halus, kulit yang melapisi saluran mengandung kelenjar keringat yang menghasilkan serumen. Saluran telinga luar ini berfungsi untuk menghantarkan getaran suara ke telinga dalam. 4ungsi rambut halus dan serumen pada saluran telinga luar ini adalah untuk mencegah partikel udara mencapai bagian telinga dalam. c" embran timpani, terletak membentang merintangi pintu masuk telinga tengah. 5etika gelombang suara dihantarkan melewati gendang telinga maka gendang telinga akan bergetar. Perbedaan tekanan yang timbul berselang#seling akan menyebabkan gendang telinga melekuk ke dalam dan keluar. Bagian luar gendang telinga akan terpajan
tekanan atmosfer sementara bagian dalam gendang telinga juga terpajan tekanan atmosfer melalui tuba eustakhius auditorius" yang menghubungkan telinga tengah dengan faring. 3" T.+* /.+*: , secara umum berfungsi untuk menghantarkan gerakan bergetar membran timpani ke cairan telinga dalam. /i dalam telinga tengah terdapat tiga tulang kecil yaitu maleus, inkus, dan stapes yang dapat bergerak dan membentang di telinga tengah. aleus melekat ke membran timpani, sementara stapes melekat ke jendela oval pintu masuk ke koklea". 5etika membran timpani bergetar, rangkaian tulang#tulang kecil ikut bergerak dengan frekuensi yang sama, memindahkan frekuensi getaran dari membran timpani ke jendela oval. %ekanan di jendela oval akan menimbulkan gerakan cairan telinga dalam. Fntuk menggetarkan cairan di koklea diperlukan tekanan yang besar. Sistem osikulus mempunyai dua mekanisme untuk memperbesar tekanan sehingga cairan di koklea bergetar, yaitua" Pertama, luas permukaan membran timpani yang lebih besar dibandingkan dengan luas permukaan jendela oval, hal ini akan menyebabkan peningkatan tekanan ketika gaya yang bekerja pada membran timpani disalurkan oleh osikulus menuju jendela oval. b" 5edua, efek tuas osikulus juga menimbulkan penguatan. /i dalam telinga tengah juga terdapat otot halus yang berfungsi untuk berespon terhadap suara keras yang membuat membran timpani mengencang dan membatasi gerakan rangkaian osikulus. &" T.+* %**-, mengandung reseptor#reseptor khusus untuk suara yang berisi cairan. /i dalamnya terdapat organ kokhlea yang berbentuk seperti siput, terletak jauh di dalam tulang temporal. 5okhlea terbagi menjadi tiga kompartemen yaitu kompartemen atas skala vestibuli" berbentuk spiral, kompartemen bawah skala timpani" bentuk mengikuti kontur luar, dan kompartemen
tengah
skala media$ duktus kokhlearis"
berbentuk
terowongan terdapat cairan di dalamnya yang disebut endolimfe. Skala vestibuli dan skala timpani mengandung cairan yang disebut perilimfe.
/aerah di luar ujung duktus kokhlearis tempat cairan di kompartemen atas dan bawah berhubungan disebut helikotrema. +ubang kecil yang ditutupi oleh membran disebut jendela bundar. embran vestibularis yang tipis membentuk atap duktus kokhlearis dan memisahkannya dari skala vestibuli. /i dasar duktus kokhlearis terbentuk membran basilaris yang mengandung organ Aorti. 1rgan corti mengandung sekitar 0>.))) sel rambut reseptor suara" yang tersusun satu baris sel rambut dalam, dan tiga baris sel rambut luar. Sel rambut dalam akan mengubah gaya mekanis suara getaran cairan koklea" menjadi impuls listrik pendengaran potensial aksi yang menyampaikan pesan pendengaran ke korteks cerebri". Sementara sel rambut luar berfungsi untuk memperkuat respons sel rambut dalam. Pada permukaan setiap sel rambut menonjol sekitar 0)) rambut yang disebut stereosilia. Sel rambut ini akan menghasilkan impuls saraf bila rambut permukaannya mengalami perubahan bentuk secara mekanis akibat gerakan cairan di telinga dalam. Stereosilia akan berkontak dengan membran tektorium tonjolan yang menutupi organ Aorti". Penghantaran getaran di bagian ini bermula dari gerakan stapes yang mirip piston pada jendela oval memicu gelombang tekanan di kompartemen atas. Cal ini menimbulkan penekanan yang disebarkan melalui penekanan jendela bundar dan defleksi membran basilaris. Eelombang tekanan mendorong maju perilimfe di kompartemen atas, mengelilingi helikotrema, masuk ke dalam kompartemen bawah, tempat gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol keluar mengarah ke rongga telinga tengah untuk mengkompensasi peningkatan tekanan. Sewaktu stapes bergerak mundur lalu menarik jendela oval ke arah luar ke telinga tengah, perilimfe mengalir ke arah berlawanan, menyebabkan jendela bundar menonjol ke dalam yang menghilangkan tekanan. Sementara gelombang frekuensi yang berkaitan dengan penerimaan suara di kompartemen atas akan disalurkan melalui membran vestibularis yang tipis menuju duktus
kokhlearis, kemudian melalui membran basilaris di kompartemen bawah menyebabkan jendela bundar menonjol keluar masuk bergantian. mpuls saraf akan diteruskan ke otak melalui peran sel rambut dalam dan sel rambut luar. 5ontak antara stereosilia dengan membran tektorium menyebabkan sel#sel reseptor tertekuk maju#mundur yang akan membuka dan menutup saluran ion di sel rambut sehingga terjadi perubahan potensial depolarisasi dan hiperpolarisasi yang bergantian. Sel rambut dalam akan berhubungan melalui suatu sinaps kimiawi dengan ujung serat#serat saraf aferen yang membentuk nervus auditorius kokhlearis". /epolarisasi sel#sel rambut ini meningkatkan laju pelepasan neurotransmitter yang meningkatkan frekuensi lepas muatan di saraf aferen.
(amun
ketika
hiperpolarisasi
maka
laju
pelepasan
neurotransmitter berkurang. /eformasi mekanis sel#sel rambut ini secara bergantian membuka dan menutup saluran sel reseptor akan menghasilkan perubahan potensial berjenjang yang kemudian terjadi perubahan frekuensi potensial aksi yang dikirim ke otak. aka gelombang suara yang diterjemahkan menjadi sinyal saraf dapat diterima oleh otak sebagai sensasi suara. Sel rambut luar akan secara aktif dan cepat berubah panjang sebagai respons terhadap perubahan potensial membran. Sel rambut luar memendek pada depolarisasi dan memanjang pada hiperpolarisasi. Cal ini akan memperkuat gerakan membran basilaris yang akan meningkatkan respons sel rambut dalam menyebabkan sel rambut dalam sangat peka terhadap intensitas suara dan dapat membedakan berbagai nada suara.
?' B*+*-*.* ./&&/* -&**. 6 *. *%* .*&
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, menandakan pasien masih dalam keadaan tersadar. %anda vital juga dalam keadaan normal. /emam yang sebelumnya dikeluhkan merupakan manifestasi klinis dari adanya suatu infeksi.
10' B*+*-*.* ./&&/* -&**. /.++& *%* *.
Standart untuk pemeriksaan tonsil berdasarkan pemeriksaan fisik diagnostik diklasifikasikan berdasarkan ratio tonsil terhadap orofaring dari medial ke lateral" yang diukur antara pilar anterior kanan dan kiri. %)%onsil terletak pada fosa tonsil, %0- J3;K, %3 - L3;K#J;)K, %&- L;)K# J?;K, %8- L?;K Brodsky, 3))>".
Sedangkan
menurut
%hane dan Aody menbagi pembesaran tonsil atas %0- batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai M jarak pilar anterior uvula. %3- batas medial tonsil melewati M jarak pilar anterior#uvula sampai N jarak pilar anterior# uvula. %&- batas medial tonsil melewati N jarak pilar anterior#uvula sampai O jarak pilar anterior#uvula. %8- batas medial tonsil melewati O jarak pilar anterior#uvula sampai uvula atau lebih Aody, 0@@&".
13' B*+*-*.* >*&* -.+:/;.+ A@N R*/
Rasio adenoid nasofaring dapat dihitung dengan rumus9 '$(. (ilai ' merupakan jarak dalam antara konveksitas maksimum bayangan adenoid dan garis lurus sepanjang tepi anterior basis oksipitus os oksipitalis B". (ilai ( merupakan jarak ataupun tepi posterior platum durum dengan tepi anterior sinkondrolis sefenobasis oksipitalis. Bila sikondrosis tidak jelas maka titik tersebut dicari dari titik potong tepi posterior inferior lamina pethrigoid lateral dan atap dari tulang yang membatasi nasofaring. +usted, 0@@3".
5eterangan Eambar ' - jarak antara konveksitas maksimum baayangan adenoid dengan garis lurus sepanjang tepi anterior basis oksipitus os oksipitalis. B - garis lurus sepanjang tepi anterior basis oksipitus os oksipitalis. ( - jarak antara tepi posterior platum durum dengan tepi anterior sinkondrolis sefenobasis oksipitalis.
5eterangan 0.
rata#rata umur - rata#rata umur anak dalam tahun
3.
rasio adenoid normal - besar rasio adenoid nasofarng normal
&.
standar deviasi - standar deviasi, rentang normal
Fntuk mengetahui nilai rasio yang normal pada anak, dapat dihitung dengan rumus R* A%.% N&-* SD
<./: $
Fntuk mendapatkan rasio adenoid pada anak usia * tahun, dapat dilihat dari Rata#rata umur pada table yaitu ?,> tahun dan *,> tahun. 5emudian menggunakan rumus - Rasio 'denoid (ormal Q S/.
# Rasio adenoid pada rata#rata umur ?,> 9 ),;;; C ),00?8 9 0,?724 , dan 9 ),;;; ),00?8 9 0,437?
# Rasio adenoid pada rata#rata umur *,> 9 ),;>* ! ),00)* 9 0,?7##, dan 9 ),;>* # ),00)* 9 0,4572
:adi rasio adenoid pada anak usia * tahun berkisar antara (0,4572 0,?7##) lebih dari nilai tersebut berarti rasio adenoid pada anak tersebut /%* .&-*'
/. +angkah I - enginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah Pilek – batuk sebulan sekali selama satu tahun %idak ada riwayat keluar cairan
Batuk ! pilek ! demam #L keluar secret! telinga sakit Eetah bening %idak ada limfadenopati Pm2 4isik
Rhinoskopi anterior
(ormal
dema hiperemis
1toskopi
Sekret mukupurulen ! perforasi timpani
/d2
Rontgen
Cipertrofi adenoid
/2
Pm2 tenggorokan
%onsil %&#%&
%atalaksana
. +angkah I - erumuskan tujuan pembelajaran %ujuan pembelajaran learning objectives" pada skenario pertama ini adalah 0. Penyebab keluar cairan dari telinga, nyeri, demam, dan hanya telinga kanan yang sakit, serta etiologi kasus skenario 3. Aara identifikasi cairan telinga dan cairan telinga normal atau tidak &. 4aktor risiko dan epidemiologi kasus 8. Cubungan riwayat batuk pilek dengan keluhan dan hubungan riwayat keluar cairan telinga sebelumnya ;. nterpretasi pemeriksaan rhinoskopi anterior >. Penyebab sekret hidung seromukus sedangkan cairan telinga mukopurulen ?. acam pemeriksaan radiologi telinga *. Pemeriksaan penunjang lain untuk kasus @. /iagnosis banding dan diagnosis kasus 0). %atalaksana kasus 4. +angkah I - engumpulkan informasi baru asing#masing anggota kelompok kami telah mencari sumber – sumber ilmiah dari beberapa buku referensi maupun akses internet yang sesuai dengan topik diskusi tutorial ini secara mandiri untuk disampaikan dalam pertemuan be rikutnya. E. +angkah I - elaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang diperoleh 0. Penyebab keluar cairan dari telinga, nyeri, demam, dan hanya telinga kanan yang sakit, serta etiologi kasus scenario 5eluarnya cairan kental, kuning dan tidak berbau busuk dicurigai sebagai cairan patologis yang keluar dari cavum timpani bagian auris media pasien akibat perforasi membrane thympani, dan cairan yang demikian ini berbeda dari serumen, yang merupakan fisiologis pada bagian auris eksterna. Peradangan polimorfnuklear supuratif merupakan reaksi umum yang terjadi terhadap kerusakan jaringan akut ditandai dengan peningkatan permeabilitas vaskuler dan eksudasi neutrofil dimana neutrofil akan tertarik ke tempat infeksi akibat pelepasan kemotraktan dari bakteri piogenik yang cepat membelah dan biasanya respon tersebut dipicu terutama oleh kokus gram
positif ekstrasel maupun batang gram negatif. 5emotraktan bakteri antara lain yakni peptida bakteri, yang kesemuanya mengandung residu (#formil metionin di terminal aminonya dan dikenali oleh respetor spesifik pada nutrofil. Selain itu bakteri juga menarik neutrofil dengan mengeluarkan endotoksin yang juga merangsang makrofag untuk mengeluarkan +#0, %(4 atau juga dengan memecah komplemen A;a. Berkumpulnya neutrofil inilah yang menyebabkan pus karena pembentukkan abses atau cairan yang purulen dapat terjadi pada keadaan meluasnya iniltrat neutrofil terutama pada infeksi jamur maupun bakteri piogenik. 3. Aara identifikasi cairan telinga dan cairan telinga normal atau tidak Serumen adalah hasil sekresi kelenjar sebasea, kelenjar cerumeninosa dan proses deskuamasi epitel pada bagian kartilaginea kanalis auditorius eksternus. Produksi serumen pada dasarnya sebuah konsekuensi yang timbul dari anatomi lokal yang unik. Serumen memiliki dua tipe, yaitu basah dan kering. Pola pewarisan tipe serumen ini adalah secara autosomal. Serumen basah dturumkan secara autosom dominan. Serumen basah ini memiliki penampakan yang khas yaitu basah, lengket, dan bewarna madu serta erubah gelap bila terpapar. Sedangkan serumen kering memiliki penampakan bersisik seperti beras. 5edua varian tersebt tidak memiliki hubungan dengan kondisi radang pada telinga luar. %impanosentesis atau pemeriksaan kultur eksudat alaupun tidak selelu diperlukan namun tetap penting untuk mendapatkan identifikasi yang akurat mengenai bakteri patogen sehingga akan sangat berguna pada pasien neonatus, immunokompromais, dan pasien yang terapi.
&. 4aktor risiko dan epidemiologi kasus O// M%* A;/ (OMA)
tidak berespons terhadap
'.
P/1+1E Radang akut telinga tengah yang terjadi terutama pada bayi atau anak
yang biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas ini lebih sering timbul di musim dingin. enurut beberapa penelitian, insidens tertinggi 1' pada kelompok umur >#00 bulan dan ?;K anak mengalami episode ini dalam umur 03 bulan. 'nak#anak yang menderita 1' kurang dari umur 03 bulan secara signifikan akan lebih mudah mendapatkan 1' rekuren. B.
%1+1E 5uman penyebab utama pada 1' ialah bakteri piogenik, seperti
Streptococcus hemoliticus, Staphilococcus aureus, Pneumococcus. Selain itu kadang#kadang juga ditemukan Haemophillus influenza, Escherichia coli, Streptococcus
antehaemoliticus,
Proteus
vulgaris,
dan
Pseudomonas
aurugenosa. Penyebab 1' pada anak#anak yang tersering adalah Streptococcus pneumoniae, nontpeable Haemophillus influenza, !ora"ella catarrhalis dan #roup A Streptococcus. A. 0" 3" &" 8" ;" >" ?"
4'5%1R RS51 nfeksi saluran nafas atas 'llergi 'denoid alnutrisi dan gastroesophageal reflu" Perubahan iklim usim dingin erokok $ paparan rokok
O// M%* S;;&*/6 K&. (OMSK)
1titis media supuratif kronik 1S5" adalah infeksi kronik telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan keluarnya sekret dari telinga tengah secara terus menerus atau hilang timbul.Sekret mungkin encer atau kental, bening, atau nanah.Biasanya disertai gangguan pendengaran 5apita Selekta, 3)))".
1titis edia Supuratif 5ronik 1S5" dahulu disebut otitis media perforata 1P" atau dalam sebutan sehari#hari congek.ang disebut otitis media supuratif kronis ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul.Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah. 1titis media kronis adalah perforasi yang perforasi yang parmanen dari membrana timpani, dengan atau tidak dengan perubahan permanen pada telinga tengah Celmi, 3))3 ". '.
P/1+1E Penyakit ini terdapat pada semua bangsa di seluruh dunia baik di
negara berkembang maupun negara yang sudah maju. /i negara#negara sedang berkembang angka kejadian 1S5 jauh lebih tinggi oleh karena beberapa hal misalnya higiene yang kurang, faktor sosio ekonomi, giGi yang rendah, kepadatan penduduk serta masih ada pengertian masyarakat yang salah terhadap penyakit ini sehingga mereka tidak berobat sampai tuntas. /jaafar, 3))3". enurut survei yang dilakukan pada ? propinsi di ndonesia pada tahun 0@@> ditemukan insiden 1titis edia Supuratif 5ronik atau yang oleh awam dikenall sebagai 6congek7" sebesar &K dari penduduk ndonesia. /engan kata lain dari 33) juta penduduk ndonesia diperkirakan terdapat >,> juta penderita 1S5. :umlah penderita ini kecil kemungkinan untuk berkurang bahkan mungkin bertambah setiap tahunnya mengingat kondisi ekonomi yang masih buruk, kesadaran akan kesehatan yang masyarakat yang masih rendah dan sering tidak tuntasnya pengobatan yang dilakukan /jaafar, 3))3". B.
%1+1E /'( 4'5%1R RS51 Sebagian besar 1S5 merupakan kelanjutan dari 1titis edia 'kut
1'" dan sebagian kecil disebabkan oleh perforasi membran timpani akibat
trauma telinga.5uman penyebab biasanya kuman gram positif aerob, pada infeksi yang sudah berlangsung lama sering juga terdapat kuman gram negatif dan kuman anaerob /jaafar, 3))3". 5uman penyebab 1S5 antara lain kuman Staphylococcus aureus 3>K", Pseudomonas aeruginosa 0@,&K", Streptococcus epidermidimis 0),&K", gram positif lain 0*,0K" dan kuman gram negatif lain ?,*K". Biasanya pasien mendapat infeksi telinga ini setelah menderita saluran napas atas misalnya influenGa atau sakit tenggorokan.elalui saluran yang menghubungkan antara hidup dan telinga tuba 'uditorius", infeksi di saluran napas atas yang tidak diobati dengan baik dapat menjalar sampai mengenai telinga /jaafar, 3))3". O// M%* %.+*. E6; (OME)
1titis media efusi adalah peradangan di telinga tengah dengan pengumpulan cairan di rongga telinga tengah. %idak terdapat tanda infeksi akut dan tidak ada perforasi %. nsidens tinggi pada anak, merupakan penyebab ketulian tersering pada anak. Sering tidak diketahui sebelum didapatkan oleh orang tuanya atau gurunya bahwa pasien mengalami gangguan
pendengaran.
/okter spesialis
anak dapat
berperan
aktif
menemukan pasien. '.
P/1+1E 1 adalah penyebab paling umum dari gangguan pendengaran yang
diperoleh di masa kanak#kanak. Cal ini lebih umum antara usia 0 tahun dan > tahun. Prevalensi pada usia 3 adalah sekitar 3)K. Presentase ini turun setelah usia ; dan pada usia ?#* tahun menjadi sekitar *K. Pada usia 0) tahun, *)K dari anak#anak akan memiliki satu atau lebih episode 1. B.
%1+1E /'( 4'5%1R RS51
%uba auditiva eustachii menghubungkan telinga tengan ke bagian belakang tenggorokan. %abung ini membantu agar tidak terjadi bulging telinga akibat cairan yang ada di sana. Aairan mengalir dari tuba eustachii dan tertelan. nfeksi otitis media dengan efusi 1" dan telinga yang terhubung dengan dua cara0"
Setelah sebagian besar infeksi telinga telah dirawat, cairan efusi" tetap
di telinga tengah selama beberapa hari atau minggu. 3" 5etika tabung ustachii sebagian diblokir, cairan menumpuk di telinga tengah. Bakteri yang sudah di dalam telinga terjebak dan mulai tumbuh. Cal ini dapat menyebabkan infeksi telinga. 8. Cubungan riwayat batuk pilek dengan keluhan dan hubungan riwayat keluar cairan telinga sebelumnya Pada saat remaja pasien sering pilek saat terpapar debu dikarenakan pasien memiliki alergi terhadap debu sehingga memicu adanya rhinitis alergika. 5arena tidak diobati hingga tuntas dan timbul berkali#kali hal ini berlanjut sebagai pencetus otitis media akut pada 0 tahun yang lalu. 1titis media bisa terjadi karena pada rhinitis alergika dapat terjadi penyumbatan tuba ustachius. nfeksinya berasal dari hidung pasien menyebar ke telinga tengah pasien melalui tuba auditiva eustachii, yang merupakan penghubung nasofaring dengan auris media. Cal ini menyebabkan tekanan negatif pada telinga tengah sehingga membran timpani retraksi dan menyebabkan pasien merasa nyeri, tahap ini disebut stadium oklusi. Berlanjut pada tahap hiperemis dimana membran timpani tampak pembuluh darahnya melebar serta edema. Sekret telah terbentuk namun masih sukar dilihat. Pada saat stadium supurasi membran timpani menonjol ke arah telinga luar akibat edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superfisial, serta terbentuknya eksudat purulen di kavum timpani. 'pabila tidak ditangani dan tekanan di telinga
tengah tidak berkurang terjadilah iskemia, tromboflebitis dan nekrosis mukosa serta submukosa. /i tempat ini akan terjadi ruptur dan cairan yang tertumpuk pada kavum timpani akan mengalir ke telinga luar. %idak menutupnya membran timpani pada stadium resolusi berlanjut pada penyakit otitis media supuratif kronis 1S5" bila sudah lebih dari 3 bulan atau * minggu. Aairan kental, kuning, dan berbau busuk menandakan adanya infeksi pada telinga tengah yang merupakan invasi dari nasofaring melalui tuba auditiva. +amanya pasien sejak mengeluhkan cairan keluar dari telinga 0 tahun yang lalu dapat menandakan pasien menderita otitis media supuratif kronis. 5eadaan ini dapat terjadi kambuh#kambuhan karena sumber infeksinya sendiri belum diobati.
;. nterpretasi pemeriksaan rhinoskopi anterior R. adalah pemeriksaan yang paling tepat untuk mengevaluasi
pasien, sebelum atau sesudah pemakaian dekongestan topical .Sebelum dekongesti, pemeriksa mengevaluasi permukaaan anterior nasal. Biasanya hanya setelah dekongesti, middle turbinate dapat divisualisasi secara jelas.Pemeriksaan rinoskopi terbagi menjadidua, yaitu rinoskopi anterior dan posterior. Rinoskopi anterior adalah pemeriksaan rongga hidung dari depan dengan menggunakkan speculum hidung. Rinoskopi anterior merupakan alatdasar untuk pemeriksaan fisik yang paling spesifik yang berkaitan dengan keadaan patologis pada daerah sinonasal. /i belakang vestibulum, dapat dilihat bagian dalam hidung.Saluran udara harus bebas dan kurang lebih sama pada kedua sisi. Pada kedua dinding lateral dapat dilihat konka inferior. Cal# hal yang harus diperhatikan pada rinoskopi anterior adalaha. ukosa- /alam keadaan normal, mukosa berwarna merah muda. Pada keadaan radang berwarna merah. Sedangkan, pada alergi akan tampak biru atau putih pucat livide". b. Septum- Biasanya terletak di tengah dan lurus. Perhatikan apabila terdapat deviasi, krista, spina, perforasi, hematoma, absesdan lain#lain.
c. 5onka- Perhatikan besar ukuran dari konka. 'pakah terdapat eutrofi atau hipertrofi atau autrofi atau hipotrofi atau konka dalam ukuran normal. d. Sekret- Bila ditemukan secret pada rongga hidung, harus diperhatikan banyaknya, sifatnya serous, mukopurulen, mukoid, purulent" dan lokalisasinya meatus medius superior atau inferior". +okasi secret sangat penting, sehubungan dengan lokasi ostium sinus paranasales dan dapat menunjukkan dari mana secret berasal. e. assa- assa yang sering ditemukan di rongga hidung adalah polip dan tumor. ungkin juga ditemukan benda asing yang biasanya ada pada anak#anak. >. Penyebab sekret hidung seromukus sedangkan cairan telinga mukopurulen %elinga, paru, dan sinus paranasales merupakan daerah yang steril, sedangkan rongga hidung, rongga mulut, dan nasofaring merupakan daerah yang biasanya menjadi habitat dari mikroorganisme baik flora normal maupun patogen yang terperangkap di sistem pertahanan yang terdapat di dalamnya. Sistem imun dalam tubuh seseorang terdiri dari sistem imun bawaan dan sistem imun spesifik. Pada rongga hidung, terdapat sistem imun bawaan berupa sel epitel hidung yang disertai dengan adanya silia dan sel goblet. 5eduanya merupakan lini pertahanan pertama apabila ada patogen atau benda asing yang terhirup. 'danya pergerakan silia di dalam rongga hidung berfungsi sebagai penyaring udara yang masuk, sedangkan sel goblet menghasilkan mukus agar mikroorganisme atau benda asing yang masuk terperangkap. Selain sel goblet, terdapat sel kelenjar seromukous dalam rongga hidung yang nantinya menghasilkan cairan seromukous untuk membantu sel goblet dalam memproteksi jalur pernapasan. 5etika persentase mikroorganisme yang masuk meningkat, atau virulensi dari mikroorganisme itu tinggi, sistem proteksi dari dalam rongga hidung juga akan bekerja ekstra, salah satunya dengan meningkatkan produksi cairan mukus dan seromukus sehingga timbullah rhinorrea yang sifat sekretnya seromukous. 5etika infeksi terus berlanjut dan sistem pertahanan di rongga hidung sudah tidak bisa lagi
menerima paparan patogen, maka hal tersebut akan dikompensasi oleh jaringan limfoid yang dekat dengan rongga hidung yaitu adenoid tonsilla pharyngea", yang berada tepat di nasofaring. Sama seperti silia dan sel goblet, ketika adenoid sudah bekerja maksimal dan masih tidak mampu untuk melawan infeksi yang persisten tersebut, timbul infeksi pada adenoid yang disebut dengan adenoiditis. 'denoiditis mengakibatkan adanya hipertrofi adenoid serta mikroorganisme yang terperangkap dalam adenoid membentuk koloni yang dinamakan detritus dan mengisi kripta adenoid sehingga kripta akan tampak melebar. nfeksi tersebut dapat menyebar ke ruang#ruang yang ada disekitar adenoid, salah satunya 1P%' 1stium pharyngeum tuba auditiva eustachii" yang berada tepat di anterolateral dari adenoid. ikroorganisme yang masuk ke melalui lubang tersebut, dapat ikut menginfeksi tuba auditiva, yaitu ruangan yang menghubungkan cavum tympani dengan nasofaring.
Pada keadaan
yang lebih lanjut dapat
menimbulkan otitis media. ?. acam pemeriksaan radiologi telinga a. Proyeksi Schuller emperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral danatas. 4otoini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen.
b. Proyeksi ayer atau 1wen /iambil dari arah anterior telingatengah. 'kan tampak gambaran tulang# tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur#struktur. c. Proyeksi Stenver emperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis
semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran. d. Proyeksi Ahause emberi
gambaran
atik
secara
longitudinal
sehingga
dapat
memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau A% scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom. *. Pemeriksaan penunjang lain untuk kasus a. %impanometri,
merupakan
pemeriksaan
yang
dapat
memberikan
pengukuran akustik secara objektif terhadap sistem membran timpani telinga dengan cara merefleksi atau mengabsorbsi energi suara dari duktus telinga luar berdasarkan tekanan yang berbeda dalam duktus. Casilnya dapat menunjukkan ada atau tidaknya efusi pada telinga tengah. b. %impanosentesis atau pemeriksaan kultur eksudat, walaupun tidak selelu diperlukan namun tetap penting untuk mendapatkan identifikasi yang akurat mengenai bakteri patogen sehingga akan sangat berguna pada pasien neonatus, immunokompromais, dan pasien yang tidak berespons terhadap terapi. c. Pneumatik otoskopi, merupakan pemeriksaan menggunakan lapisan penutuo otoskop untuk memungkinkan evaluasi sistem ventilasi rongga telinga tengah dan merupakan standar penegakan diagnosis. Pada otitis media, membrana tympani yang normalnya memiliki rongga berudara dan komplians yang baik pada saat terjadi efusi maka akan mengalami hiperemia atau bewarna kemerahan dapat juga berwarna merah muda, putih atau kuning dan menggembung serta memiliki mobilitas yang minim bahkan tidak ada mobilitas sama sekali. Pada prinsipnya pemeriksaan pneumatik otoskopi ini dapat memperlihatkan imobilitas membrana tympani dengan cara memasukkan otoskop sacara rapat pada meatus akustikius eksternus kemudian dipompakan udara bertekanan postif dan
negatif secara bergantian. nterpretasinya adalah ketika terdapat udara pada liang telinga menuju ke membrana tympani maka udara tersebut akan tertekan sehingga membrana tympani akan terdorong ke dalam pada pemberian tekanan postif sebaliknya jika diberikan udara bertekanan negatif maka membrana tympani akan terdorong keluar. Pada kasus otitis media pergerakkan membrana tympani menjadi lebih lambat, terbatas, ataupun tidak terjadi pergerakkan sama sekali.
@. /iagnosis banding dan diagnosis kasus *' B*&/&*;-* (*&//)
Barotrauma adalah suatu keadaan dengan terjadinya perubahan tekanan yang tiba#tiba sewaktu menyelam atau berada di pesawat terbang, yang menyebabkan tuba eustachii gagal membuka. Cal ini terjadi karenan adanya perbedaan tekanan lebih dari @) cmCg. Pada keadaan ini tekanan negative timbul, sehingga cairan keluar dari pembuluh darah kapiler mukosa dan kadang disertai rupturnya pembuluh darah tersebut, sehingga cairan di telinga tengah dan rongga mastoid bercampur darah. 5eluhan yang timbul antara lain kurang dengar, nyeri telinga dan kadang#kadang tinnitus dan vertigo. Pengobatan yang diberikan pada barotrauma yaitu dengan memberikan kongestan local atau melakukan perasat valsava selama tidak ada infeksi di jalan napas atas. 'pabila cairan tetap berada di telinga selama berminggu#minggu maka dianjurkan untuk dilakukan miringotomi. 8' S.;/;$
erupakan inflamasi mukosa sinus paranasal, umumnya dipicu oleh rinitis sehingga disebut rinosinusitis. Penyebab utamanya ialah selesma common cold" yang merupakan infeksi virus, yang selanjutnya dapat diikuti
oleh infeksi bakteri. Bila mengenai bbrp sinus disebut
multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis. Paling sering terkena ialah sinus etmoid dan maksila. Sinus maksila disebut juga antrum Cighmore, letaknya dekat akar gigi rahang atas, maka infeksi gigi mudah menyebar ke sinus disebut sinusitis dentogen, maka bisa menyebabkan nafas berbau busuk dan ingus yang purulen. >' D=* S/;- N*
T Eolongan ringan - tidak begitu mengganggu T Eolongan berat - terjadi penyempitan pada satu sisi hidung Penyebab biasanya adalah trauma. Bentuk3nya adaH L /eviasi L /islokasi L Penonjolan tulang$cartilago L /eviasi ! krista septum U melekat dengan konka didepannya U S(5' Biasanya keluhannya adalahT Sumbatan hidung - predisposisi sinusitis U hipertrofi konka kebanyakan pada inferior" T Fnilateral T Bilateral T (yeri kepala sekitar mata T Penciuman terganggu %' O// M%*
1titis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif 9 otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi". asing#masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media supuratif akut otitis media akut 9 1'" dan otitis media supuratif kronis 1S5$1P". Begitu pula otitis media serosa akut barotrauma 9 aerotitis" dan otitis media serosa kronis Soepardi, 3))*". 1titis edia 'kut 1titis media akut terjadi karena faktor pertahanan tubuh terganggu. Sumbatan tuba ustachius merupakan faktor penyebab utama dari otitis media. 5arena fungsi tuba terganggu, pencegahan invasi kuman ke dalam telinga tengah juga terganggu sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan. /ikatakan juga bahwa pencetus terjadinya 1' ialah infeksi saluran napas atas. Pada anak, makin sering anak terserang infeksi saluran napas, makin besar kemungkinan terjadinya 1'. Pada bayi, terjadinya 1' dipermudah oleh karena tuba ustachiusnya pendek, lebar dan letaknya agak horisontal Soepardi, 3))*". Perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi dapat terbagi atas ; stadium- 0" stadium oklusi tuba ustachius, 3" stadium hiperemis, &" stadium supurasi, 8" stadium perforasi, ;" stadium resolusi. 5eadaan ini berdasarkan pada gambaran membran timpani yang diamati melalui liang telinga luar Soepardi, 3))*". i. Stadium 1klusi %uba ustachius %anda adanya oklusi tuba ustachius ialah gambaran retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan negatif di dalam telinga tengah, akibat absorpsi udara. 5adang#kadang membran timpani tampak normal atau berwarna keruh pucat. ii. Stadium Ciperemis
%ampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemis serta edema. Sekret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serous sehingga sukar terlihat. iii. Stadium Supurasi dema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superfisial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di membran timpani, menyebabkan membran timpani menonjol bulging " ke arah liang telinga luar. Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat. 'pabila tekanan nanah di kavum timpani tidak berkurang, maka terjadi iskemia, akibat tekanan pada kapiler#kapiler, serta timbul tromboplebitis pada vena#vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa. (ekrosis ini pada membran timpani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan berwarna kekuningan. /i tempat ini akan terjadi ruptur. Bila tidak dilakukan insisi membran timpani miringotomi" pada stadium ini, maka kemungkinan besar membran timpani akan akan ruptur dan nanah keluar ke liang telinga luar. /engan miringotomi, luka insisi akan menutup kembali, sedangkan apabila terjadi ruptur, maka lubang tempat ruptur perforasi" tidak mudah menutup kembali.
iv. Stadium Perforasi %erlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi ruptur membran timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar. 'nak#anak yang tadinya gelisah, sekarang menjadi tenang, suhu badan turun dan dapat tertidur nyenyak. v. Stadium Resolusi Bila membran timpani tetap utuh, maka keadaan membran timpani perlahan#lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi
perforasi, maka sekret akan berkurang dan akhirnya kering. Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. 1' berubah menjadi 1S5 bila perforasi menetap dengan sekret yang keluar terus menerus atau hilang timbul. 1' dapat menimbulkan gejala sisa se$uele" berupa otitis media serosa bila sekret menetap di kavum timpani tanpa terjadinya perforasi Soepardi, 3))*". 1titis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran ustachius. Saat bakteri melalui saluran ustachius, mereka dapat
menyebabkan
infeksi di saluran
tersebut sehingga terjadi
pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran, dan datangnya sel#sel darah putih untuk melawan bakteri. Sel#sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka sendiri. Sebagai hasilnya
terbentuklah
nanah
dalam
telinga
tengah.
Selain
itu
pembengkakan jaringan sekitar saluran ustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan sel#sel di telinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga ansjoer ', 3))0" :ika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang#tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Eejala klinik 1' bergantung pada stadium penyakit pasien serta umur pasien. Pada anak yang sudah dapat berbicara keluhan utama adalah rasa nyeri di dalam telinga, keluhan di samping suhu tubuh yang tinggi. Biasanya terdapat riwayat batuk pilek sebelumnya. Pada anak yang lebih besar atau pada orang dewasa, selain rasa nyeri terdapat pula gangguan pendengaran berupa rasa penuh di telinga atau rasa kurang dengar. Pada bayi dan anak kecil gejsls khsd 1' ialah suhu tubuh tinggi dapat sampai &@,;oA pada stadium supurasi", anak gelisah dan sukar tidur, tiba#
tiba anak menjerit waktu tidur, diare, kejang#kejang dan kadang#kadang anak memegang telinga yang sakit. Bila terjadi ruptur membran timpani, maka sekret mengalir ke liang telinga, suhu tubuh turun dam anak tertidur tenang Soepardi, 3))*". 1titis edia Supuratif 5ronis 1titis media supuratif kronis ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah Soepardi, 3))*". 1titis media akut dengan perforasi membran timpani menjadi otitis media supuratif kronis apabila prosesnya sudah lebih dari 3 bulan. Bila proses infeksi kurang dari 3 bulan, disebut otitis media supuratif subakut. Beberapa faktor yang menyebabkan 1' menjadi 1S5 ialah terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah giGi buruk" atau higiene buruk Soepardi, 3))*". 1S5 dapat dibagi atas 3 tipe yaitu a. %ipe tubotimpani 9 tipe jinak 9 tipe aman Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan terbatas pada mukosa saja, biasanya tidak terkena tulang. Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba eustachius, infeksi saluran atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamous. Sekret mukoid kronis berhubungan dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosa telinga tengah pada tipe respirasi dan muko siliar yang jelek. b. %ipe atikoantral 9 tipe ganas 9 tipe tidak aman 9 tipe tulang
Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral lebih sering mengenai pars flaksida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. 5olesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega, berwarna putih, terdiri dari lapisan epitel bertatah yang telah nekrotik Soepardi, 3))*". Proses peradangan pada 1S5 tipe aman terbatas pada mukosa saja, dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Fmumnya 1S5 tipe aman jarang menimbulkan komplikasi berbahaya. Pada 1S5 tipe aman tidak terdapat kolesteatoma. 1S5 tipe maligna ialah 1S5 yang disertai dengan kolesteatoma. Perforasi pada 1S5 tipe bahaya letaknya marginal atau di atik, kadang#kadang terdapat juga kolesteatoma pada 1S5 dengan perforasi subtotal. Sebagian besar komplikasi yang berbahaya atau fatal timbul pada 1S5 tipe bahaya Soepardi, 3))*". Eejala dan tanda klinis otitis media supuratif kronisi.
1S5 tipe tubotimpani Eejalanya berupa sekret mukoid yang tidak terlalu berbau busuk, ketika pertama kali ditemukan bau busuk mungkin ada tetapi dengan pembersihan dan penggunaan antibiotik lokal biasanya cepat menghilang, sekret mukoid dapat konstan atau intermitten. Eangguan pendengaran konduktif selalu didapat pada pasien dengan
derajat ketulian
tergantung beratnya kerusakan tulang
pendengaran dan koklea selama infeksi nekrotik akut pada awal penyakit. Perforasi membran timpani sentral sering berbentuk seperti ginjal tapi selalu meninggalkan sisa pada bagian tepinya. Proses peradangan pada daerah timpani terbatas pada mukosa sehingga membran mukosa menjadi berbentuk garis. /erajat infeksi membran mukosa dapat tipis dan pucat atau merah dan tebal, kadang# kadang suatu polip didapat tapi mukoperiosteum yang tebal dan
mengarah pada meatus menghalangi pandangan membran timpani dan telinga tengah sampai polip tersebut diangkat .Sekret terlihat berasal dari
rongga
timpani
dan
orifisium
tuba
eustachius
yang
mukoid.Setelah satu atau dua kali pengobatan local bau busuk berkurang. Aairan mukus yang tidak terlalu bau datang dari perforasi besar tipe sentral dengan membran mukosa yang berbentuk garis pada rongga timpani merupakan diagnosa khas pada omsk tipe tubatimpani. ii.
1S5 tipe atikoantral dengan kolesteatom Sekret pada infeksi dengan kolesteatom beraroma khas, sekret yang sangat bau dan berwarna kuning abu#abu, kotor purulen dapat juga
terlihat
kepingan#kepingan
mengkilat.Eangguan
kecil,
berwarna
putih
pendengaran tipe konduktif timbul akibat
terbentuknya kolesteatom bersamaan juga karena hilangnya alat penghantar udara pada otitis media nekrotikans akut.Selain tipe konduktif dapat pula tipe campuran karena kerusakan pada koklea yaitu karena erosi pada tulang#tulang kanal semisirkularis akibat osteolitik kolesteatom. ' O// /&.* (OE 'dalah peradangan atau infeksi pada saluran pendengaran bagian
luar A'", daun telinga, atau keduanya. Penyakit ini merupakan penyakit umum yang dapat ditemukan pada semua kelompok umur. 1titis eksterna 1 " biasanya merupakan infeksi bakteri akut kulit saluran telinga
paling
sering
disebabkan
Pseudomonas
aeruginosa
atau
Staphylococcus aureus, tetapi juga dapat disebabkan oleh bakteri lain, virus, atau infeksi jamur. 1titis eksterna, juga dikenal sebagai telinga perenang atau swimmerVs ear, adalah radang telinga luar baik akut maupun kronis. 5ulit yang melapisi saluran telinga luar menjadi merah dan bengkak karena infeksi oleh bakteri atau jamur dengan tanda#tanda khas yaitu rasa tidak enak di liang telinga, deskuamasi, sekret di liang telinga, dan
kecenderungan untuk kambuh kembali. Pengobatan amat sederhana tetapi membutuhkan kepatuhan penderita terutama dalam menjaga kebersihan liang telinga. Secara alami, sel#sel kulit yang mati, termasuk serumen, akan dibersihkan dan dikeluarkan dari gendang telinga melalui liang telinga. Aotton bud pembersih kapas telinga" dapat mengganggu mekanisme pembersihan tersebut sehingga sel#sel kulit mati dan serumen akan menumpuk di sekitar gendang telinga. asalah ini juga diperberat oleh adanya susunan anatomis berupa lekukan pada liang telinga. 5eadaan diatas dapat menimbulkan timbunan air yang masuk ke dalam liang telinga ketika mandi atau berenang. 5ulit yang basah, lembab, hangat, dan gelap pada liang telinga merupakan tempat yang baik bagi pertumbuhan bakteri dan jamur. Eejala otitis eksterna umumnya adalah rasa gatal dan sakit otalgia". Eejala dan tanda pasien otitis eksterna selengkapnya a. 1talgia. b. Eatal#gatal pruritus". c. Rasa penuh fullness" di liang telinga. 5eluhan ini biasa terjadi pada tahap awal otitis eksterna difus dan sering mendahului otalgia dan nyeri tekan daun telinga. d. Pendengaran berkurang atau hilang. e. /eskuamasi. f. %innitus. g. /ischarge dan otore. Aairan discharge" yang mengalir dari liang telinga h. otore". 5adang#kadang pada otitis eksterna difus ditemukansekret $ cairan berwarna putih atau kuning, atau nanah. Aairan tersebutberbau yang tidak menyenangkan. %idak bercampur dengan lendir musin". i. /emam. j. (yeri tekan pada tragus dan nyeri saat membuka mulut. k. nfiltrat dan abses bisul". 5eduanya tampak pada otitis eksterna sirkumskripta. Bisul menyebabkan rasa sakit berat. 5etika pecah, darah dan nanah dalam jumlah kecil bisa bocor dari telinga. Rasa sakit di dalam telinga otalgia" bisa bervariasi dari yang hanya berupa rasa tidak enak sedikit, perasaan penuh didalam telinga, perasaan
seperti terbakar hingga rasa sakit yang hebat serta berdenyut. eskipun rasa sakit sering merupakan gejala yang dominan, keluhan ini juga sering merupakan gejala mengelirukan. Rasa sakit bisa tidak sebanding dengan derajat peradangan yang ada. ni diterangkan dengan kenyataan bahwa kulit dari liang telinga luar langsung berhubungan dengan periosteum dan perikondrium,
sehingga
edema
dermis
menekan
serabut
saraf
yang
mengakibatkan rasa sakit yang hebat. +agi pula, kulit dan tulang rawan 0$& luar liang telinga bersambung dengan kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan yang sedikit saja dari daun telinga akan dihantarkan ke kulit dan tulang rawan dari liang telinga luar dan mengkibatkan rasa sakit yang hebat dirasakan oleh penderita otitis eksterna. Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan daun telinga. Eatal merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan pendahulu rasa sakit yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. Pada kebanyakan penderita rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak merupakan tanda permulaan peradangan suatu otitis eksterna akuta. 5urang pendengaran mungkin terjadi pada akut dan kronik dari otitis eksterna. dema kulit liang telinga, sekret yang serous atau purulen, penebalan kulit yang progresif pada otitis eksterna yang lama sering menyumbat lumen kanalis dan menyebabkan timbulnya tuli konduktif. 5eratin yang deskuamasi, rambut, serumen, debris, dan obat #obatan yang digunakan kedalam telinga bisa menutup lumen yang mengakibatkan peredaman hantaran suara. 0). %atalaksana kasus /alam memberikan tatalaksana kita harus mengetahui agen penyebab dari otitis tersebut apakah bakteri atau virus. Bakteri piogenik merupakan penyebab 1 yang tersering. enurut penelitian, >;#?;K kasus 1' dapat ditentukan jenis bakteri piogeniknya
melalui isolasi bakteri terhadap kultur cairan atau efusi telinga tengah. 5asus lain tergolong sebagai non#patogenik karena tidak ditemukan mikroorganisme penyebabnya. %iga jenis bakteri penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae 8)K", diikuti oleh Haemophilus influenzae 3;# &)K" dan !ora"ella catarhalis % 0)#0;K". 5ira#kira ;K kasus dijumpai patogen#patogen yang lain seperti Streptococcus pogenes %group A beta& hemoltic',
Staphlococcus
aureus,
dan
organisme
gram
negatif.
Staphlococcus aureus dan organisme gram negatif banyak ditemukan pada anak dan neonatus yang menjalani rawat inap di rumah sakit. Haemophilus influenzae sering dijumpai pada anak balita. :enis mikroorganisme yang dijumpai pada orang dewasa juga sama dengan yang dijumpai pada anak# anak. Iirus juga merupakan penyebab 1. Iirus dapat dijumpai tersendiri atau bersamaan dengan bakteri patogenik yang lain. Iirus yang paling sering dijumpai pada anak#anak, yaitu respirator snctial virus RSI", influenza virus, atau adenovirus sebanyak &)#8)K". 5ira#kira 0)#0;K dijumpai parainfluenza virus, rhinovirus atau enterovirus. Iirus akan membawa dampak buruk terhadap fungsi tuba Eustachius, menganggu fungsi imun lokal, meningkatkan adhesi bakteri, menurunkan efisiensi obat antimikroba dengan menganggu mekanisme farmakokinetiknya 5erschner,
3))?".
/engan menggunakan teknik polmerase chain reaction PAR" dan virus specific enzme&linked immunoabsorbent assa +S'", virus#virus dapat diisolasi dari cairan telinga tengah pada anak yang menderita 1' pada ?;K kasus Prinsip pengobatan 1S5 adalahembersihkan liang telinga dan kavum timpani, pemberian antibiotika, topikal antibiotik antimikroba". Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa dibersihkan dulu, adalah tidak efektif.
Bila sekret berkurang$tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid.engingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 0 minggu. Aara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistesni. Bubuk telinga yang digunakan seperti
'cidum boricum dengan atau tanpa iodine
%erramycin
'sidum borikum 3,; gram dicampur dengan khloromicetin 3;) mg Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk 1S5 aktif yang dikombinasi dengan pembersihan telinga. 'ntibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah -
Polimiksin B atau polimiksin 1bat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, . 5oli 5lebeilla, nterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus, B. fragilis %oksik terhadap ginjal dan susunan saraf.
(eomisin 1bat bakterisid pada kuma gram positif dan negatif, misalnya - Stafilokokus aureus, Proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan Pseudomonas. %oksik terhadap ginjal dan telinga.
5loramfenikol 1bat ini bersifat bakterisid sistemik antibiotik
Pemberian antibiotika tidak lebih dari 0 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut. 'ntimikroba dapat dibagi menjadi 3 golongan. Eolongan pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. akin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dengan kuinolon. Eolongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam. %erapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada 1titis media kronik adalah
Pseudomonas
- 'minoglikosida Q karbenisilin
P. mirabilis
- 'mpisilin atau sefalosforin
P. morganii, P. vulgaris
- 'minoglikosida Q 5arbenisilin
5lebsiella
- Sefalosforin atau aminoglikosida
. coli
- 'mpisilin atau sefalosforin
S. 'ureus
- penisilin, sefalosforin, eritromisin,
aminoglikosida
Streptokokus
- Penisilin, sefalosforin, eritromisin,
aminoglikosida
B. fragilis
- 5lindamisin
'ntibiotika golongan kuinolon siprofloksasin, dan ofloksasin" yaitu dapat derivat asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. %etapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 0> tahun. Eolongan sefalosforin generasi sefotaksim, seftaGidinm dan seftriakson" juga aktif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. %erapi ini sangat baik untuk 1' sedangkan
untuk 1S5 belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi 1S5. etronidaGol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. enurut Browsing dkk metronidaGol dapat diberikan dengan dan tanpa antibiotik sefaleksin dan kotrimoksasol" pada 1S5 aktif, dosis 8)) mg per * jam selama 3 minggu atau 3)) mg per * jam selama 3#8 minggu.
BAB III KESIMPULAN
/ari diskusi tutorial kali ini, dapat diambil kesimpulan bahwa telinga # hidung# tenggorokan terlihat memiliki fungsi fisiologis yang terpisah, namun secara anatomis ternyata ketiga organ tersebut saling berhubungan. 5arena memiliki saluran yang menghubungkan ketiganya, penyakit yang berasal dari salah satu organ tersebut dapat dengan mudah menyebar ke organ yang lain. nfeksi saluran nafas yang berulang dapat menimbulkan pembesaran dari tonsila pharyngea dan tonsila palatina. Pembesaran keduanya, terutama tonsila pharyngea dapat menyumbat tuba ustachius yang berperan penting dalam menjaga keseimbangan tekanan telinga. Penyumbatan tuba ustachius seringkali menyerang anak#anak karena tuba yang masih pendek, dan cenderung lebar. Penyumbatan tuba ini dapat menyebabkan masalah tersendiri pada telinga, dimana tekanan negative yang terbentuk akibat tuba ustachius tidak dapat membuka akan menimbulkan efusi dari plasma dalam cavum tympani. :ika tidak segera ditangani sekret yang terbentuk dapat menumpuk dan menyebabkan bulging membrane tympani. 5eadaan ini akan diikuti timbulnya nyeri, demam, gelisah dan kenaikan denyut nadi. Bulging ini merupakan salah satu indikasi dilakukannya miringotomi, untuk meringankan nyeri dan gejala penyerta yang lain.
BAB I SARAN
Pada diskusi tutorial di skenario 0 Blok %C% ini kelompok kami memiliki beberapa kekurangan, pertama kami kurang aktif bertanya apabila ada informasi yang tidak jelas atau membuat bingung dan terkadang kurang lengkap. 5edua, kurangnya pemahaman sumber baik dalam te2tbook maupun jurnal sehingga dalam menerangkan ke anggota lain pun tidak dapat jelas dan kadang membuat bingung. Selain itu, kesiapan materi dan keaktifan anggota kelompok juga masih perlu diperbaiki agar diskusi dapat berjalan dengan lancar dan berbobot. 1leh karena itu, saran untuk diskusi ini dan kedepannya adalah harus lebih aktif bertanya bila ada informasi yang belum jelas, bila informasi dianggap kurang lengk ap seharusnya bisa lebih aktif untuk melengkapi atau bahkan menggalinya lebih dalam dengan catatan masih dalam topik dan tidak meluas kemana#mana". ang kedua, kami harus benar#benar memahami dan mengerti maksud dari sumber yang dibaca sehingga ketika disampaikan ke anggota lain tidak membuat bingung dan akhirnya semua bisa paham dan mengerti. 5ami juga harus melatih diri menyampaikan materi dengan lebih terstruktur dan dapat menghubungkan antara +earning 1bjective satu dengan +earning objective lain agar berhubungan dan menemukan titik terang. /iharapkan dalam diskusi selanjutnya kami bisa lebih sistematis dan terstruktur dalam menjalani diskusi tutorial.
DAFTAR PUSTAKA
'dams Boies Cigler 0@@8". Buku 'jar Penyakit %C%. :akarta - EA, hlm - 0)* nternational
Ahild
Cealth
3)03".
1titis
edia
fusi
http-$$www.ichrc.org$>@&#otitis#media#efusi /iakses - > September 3)0; /jafar, '. WainulH CelmiH Restuti, /. Ratna. 3)03. Buku 'jar lmu 5esehatan %elinga Cidung %enggorok. :akarta - Badan Penerbit 45F /ewi '. 3))*". %onsilitis. Bandung- Penerbit /epartemen lmu 5esehatan %C%# 5+ 45FP RSCS, pp- 3#& /orland, . '. (ewman. 3)0). 5amus 5edokteran /orland disi &0. :akarta - EA http-$$emedicine.medscape.com$article$@@8>;>#overviewX. /iakses pada September 3)0;. 4. C. 5ayser, 5. '. BienG. 3)00. edical icrobiology. (ew ork- %hieme Brooks, E.4., Butel, :. S. and orse, S. '., 3));, 6:awetG, elnick Y 'delberghVsikrobiologi 5edokteran7. Buku , disi
, 'lih bahasa-
Bagian
ikrobiologi, 45F Fnair, Salemba edika, :akarta Euyton 'A, Call :. 3))>. %e2tbook of edical Physiology 00th dition. Pennsylvania-
lsevier
Saunders
http-$$eprints.undip.ac.id$&0333$&$BabZ3.pdf 5umar, IinayH Aotran, S. RamGiH Robbins, +. Stanley. 3))?. Buku 'jar Patologi disi ?. :akarta - EA +eibovitG , et al. 3)0). Aurrent management of pediatric acute otitis media. Pubmed. www.ncbi.nlm.nih.gov$m$pubmed$3)0)@)8; # diakses pada September 3)0;
