LAPORAN TUTORIAL BLOK GERIATRI SKENARIO 2
KELOMPOK A3
Arfyanda Taufirachman
G0014041
Arrina Esthesia Karim
G0014045
Evan Permana Putra
G0014087
Fauziah Nur Sabrina
G0014097
Indah Ariesta
G0014121
Lestari Eliza
G0014137
Muhammad Adi Amali
G0014141
Nur Fajri Rahmi
G0014179
Putra Priambodo
G0014189
Ratna Ningsih
G0014197
Sarah Azzahro
G0014217
Tiara Wahyu
G0014229
Rr. Vena Dewatarie Jaya Prastuti
G0013207
TUTOR : Dr. Drg. Risya Cilmiaty, M. Si., Sp.KG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA TAHUN 2017
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Blok Geriatri merupakan blok ke-22 dalam pendidikan di program studi Fakultas Kedokteran UNS. Blok Geriatri merupakan blok yang berfokus pada promosi kesehatan, upaya preventif, dan penatalaksanaan penyakit dan ketidakmampuan pada usia lanjut baik secara individu maupun komunitas. Diharapkan blok ini dapat menjadi media untuk mempelajari kelainan pada sistem tersebut berdasarkan patofisiologi, gejala, patomekanisme penyakit, riwayat kesehatan lansia, penunjang diagnostik dan penatalaksanaan secara komprehensif. Dalam laporan ini kami akan membahas kompetensi yang harus dikuasai dokter umum berdasarkan skenario kedua blok geriatri yaitu bagaimana patogenesis dan patofisiologi gejala, patomekanisme penyakit, riwayat kesehatan lansia, penunjang diagnostik, dan penatalaksanaan secara komprehensif serta berbagai be rbagai materi lain yang berhubungan. B. Tujuan Pembahasan
1. Mahasiswa mengetahui pproses penuaan/degeneratif. 2. Mahasiswa mampu memperoleh informasi yang akurat tentang status kesehatan geriatri. 3. Mahasiswa mengetahui patofisiologi dari kasus di skenario. 4. Mahasiswa mengetahui data dari gejala dan tanda, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang untuk mengambil kesimpulan suatu diagnosis penyakit geriatri. 5. Mahasiswa mengetahui manajemen penatalaksanaan dan komplikasi penyakit geriatri. 6. Mahasiswa mengetahui prognosis dari kasus skenario.
1
C. Skenario
KISAH SEDIH KALA SENJA
Kakek Taruno, kini berusia 78 tahun, dibawa ke poliklinik geriatric oleh cucunya karena beberapa hari mengeluh sulit kencing, tetapi masih keluar sedikit-sedikit. Sebelumnya beliau justru mengeluh sulit menahan kencing. Setelah istrinya meninggal satu bulan yang lalu, sering marahmarah, gaduh gelisah dan tidak bisa tidur. Sejak saat itu sering minum obat tidur dari dokter umum. Pada pemeriksaan tanda vital tekanan t ekanan darah 150/90 mmHg. Hasil pemeriksaan urin rutin leukosit 50/LPB. 50/LPB. Hasil GDS 350 350 mg/dl, creatinin 2,0 mg/dl, proteinuria (+3). Setelah diperiksa prostat dengan rectal touché didapatkan touché didapatkan sulcus medianus datar. Juga dilakukan pemeriksaan Geriatric Depressian Scale, Mini Mental Scale Examination, konsultasi bagian psikiatri. Oleh dokter disarankan di rawat di Rumah Sakit.
2
BAB II PEMBAHASAN
1. Langkah I: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario
Dalam skenario pertama ini, istilah yang diklarifikasikan antara lain 1.1
Geriatric Depression Scale adalah sekumpulan penilaian yang biasanya digunakan untuk mengidentifikasi depresi pada orang tua.
1.2
Mini Mental Examination Scale adalah tes yang digunakan untuk menunjukkan ada atau tidaknya pelemahan kognitif pada pasien, dengan memberikan pertanyaan sederhana atau masalah pada pasien dengan cakupan tempat dan waktu, mengulangi beberapa kata, aritmika, penggunaan dan pemahaman bahasa serta kemampuan motorik dasar.
1.3
Kreatinin adalah produk limbah dalam darah yang berasal dari aktivitas otot. Produk limbah ini biasanya dibuang dari darah melalui ginjal, tapi ketika fungsi ginjal melambat, tingkat kreatinin akan meningkat. Jumlah kreatinin yang dikeluarkan seseorang setiap hari lebih bergantung pada massa otot total daripada aktivitas otot atau tingkat metabolisme protein, walaupun keduanya juga menimbulkan efek. Pembentukan kreatinin harian umumnya tetap, kecuali jika terjadi cedera fisik yang berat atau penyakit degeneratif yang menyebabkan kerusakan masif pada otot. Nilai rujukan pada dewasa yaitu lakilaki: 0,6-1,3 mg/dl; perempuan: 0,5-1,0 mg/dl.
1.4
Sulcus Medianus adalah cekungan di linea mediana kelenjar prostat. Cekungan ini digunakan sebagai penilaian adanya hipertrofi kelenjar prostat.
2. Langkah II: Menentukan / Mendefinisikan Permasalahan Permasalahan
3
1. Mengapa sulit kencing setelah sebelumnya mengeluh sulit menahan kencing? 2. Adakah hubungan antara riwayat mengkonsumsi obat tidur dengan keuhan sulit kencing? 3. Apa saja sindroma geriatri bila tidak tinggal dengan keluarga? 4. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan lab. serta hubungannya dengan keluhan? 5. Jelaskan indikasi, cara pemeriksaan, dan interpretasi dari MMSE dan GDS! 6. Adakah hubungan antara sulcus medianus yang mendatar dengan keluhan kencing? 7. Adakah hubungan antara faktor usia dengan keluhan kasus? 8. Apa saja indikasi rawat inap dan perawatan psikiatri pada lansia? 9. Pemeriksaan penunjang apa saja yang diperlukan? 10. Bagaimana fisiologi tidur dan berkemih pada lansia? 11. Posologi obat anti depresan pada lansia? Bagaimana farmakodinamik, farmakokinetik, serta drug of choice? 12. Mengapa kakek Taruno sering marah-marah, gaduh gelisah, dan sulit tidur? 13. Apa saja edukasi bagi lansia yang sulit tidur? 3. Langkah III : Menganalisis masalah dan membuat pernyataan sementara (Brainstorming) 3. Apa saja sindroma geriatri bila tidak tinggal dengan keluarga? Perubahan aspek psikososial
Pada umumnya setelah orang memasuki lansia maka ia mengalami penurunan fungsi kognitif dan psikomotor. Dengan adanya penurunan kedua fungsi tersebut, lansia juga mengalami perubahan aspek psikososial yang berkaitan dengan keadaan kepribadian lansia. Beberapa perubahan tersebut dapat dibedakan berdasarkan 5 tipe kepribadian lansia : a.
Tipe Kepribadian Konstruktif Biasanya tipe ini tidak banyak mengalami gejolak, tenang dan mantap sampai sangat tua.
4
b. Tipe Kepribadian Mandiri Pada tipe ini ada kecenderungan mengalami post power syndrome, apalagi jika pada masa lansia tidak diisi dengan kegiatan kegiatan yang dapat memberikan otonomi pada dirinya. c.
Tipe Kepribadian Tergantung Pada tipe ini biasanya sangat dipengaruhi kehidupan keluarga, apabila kehidupan keluarga sangat harmonis maka pada masa lansia tidak bergejolak, tetapi jika pasangan hidup meninggal maka pasangan yang ditinggalkan akan menjadi merana apalagi jika tidak segera bangkit dari kedukaannya.
d. Tipe Kepribadian Bermusuhan Pada tipe ini setelah memasuki lansia tetap merasa tidak puas dengan kehidupannya,
banyak
keinginan
yang
kadang-kadang
tidak
diperhitungkan secara seksama sehingga menyebabkan kondisi ekonominya menjadi morat-marit. e.
Tipe Kepribadian Kritik Diri Pada lansia tipe ini umumnya terlihat sengsara, karena perilakunya sendiri sulit dibantu orang lain atau cenderung membuat susah dirinya.
Psikogeriatri atau psikiatri geriatri adalah cabang ilmu kedokteran yang memperhatikan pencegahan, diagnosis, dan terapi gangguan fisik dan psikologik atau psikiatrik pada lanjut usia .Saat ini disiplin ini sudah berkembang menjadi suatu cabang psikiatri, analog dengan psikiatri anak (Brocklehurst, Allen,1 987). Diagnosis dan terapi gangguan mental pada lanjut usia memerlukan pengetahuan khusus,karena kemungkinan perbedaan dalam manifestasi klinis, patogenesis dan patofisiologi gangguan mental antara patogenesis dewasa muda dan lanjut usia (Weinberg, 1995; Kolb-Brodie, 1982). Faktor penyulit pada pasien lanjut usia juga perlu dipertimbangkan, antara lain sering adanya penyakit dan kecacatan medis kronis penyerta, pemakaian banyak obat dan peningkatan kerentanan terhadap gangguan kognitif (Weinberg, 1995;Gunadi, 1984). Sehubungan dengan meningkatnya populasi usia lanjut (lihat tulisan mengenai demografi di bagian lain buku ini), perlu mulai
5
dipertimbangkan adanya pelayanan psikogeriatri di rumah sakit yang cukup besar .Bangsal akut,kronis dan day hospital , merupakan tiga layanan yang mungkin harus sudah, merupakan tiga layanan yang mungkin harus sudah mulai difikirkan (Brocklehurst, Allen, 1987). Tentang bagaimana kerjasama antara bidang psikogeriatri dan geriatri dapat dilihat pada bab mengenai pelayanan kesehatan pada usia lanjut.
Riwayat psikiatrik
Bisa didapatkan dari alo- atau oto- anamnesisi.Riwayat psikiatrik lengkap termasuk identifikasi awal (nama, usia, jenis kelamin, status perkawinan), keluhan utama,riwayat penyakit sekarang ,riwayat penyakit dahulu (termasuk gangguan fisik yang pernah diderita), riwayat pribadi dan riwayat keluarga.Pemakainan obat (termasuk obat yang dibeli bebas) yang sedang atau pernah digunakan penderita juga penting untuk diketahui. Penderita yang berusia diatas 65 tahun (atau di atas 60 tahun di Asia) sering memiliki keluhan subyektif adanya gangguan daya ingat yang ringan, seperti tidak dapat mengingat kembali nama orang atau keliru meletakkan benda-benda. Gangguan daya ingat yang berhubungan dengan usia tersebut perlu dibedakan dengan adanya kecemasan pada saat dilakukanpemeriksaan/wawancara (Weinberg, 1995;Hamilton, 1985). Riwayat medis penderita harus meliputi semua penyakit berat, terutama gangguan kejang, kehilangan kesadaran ,nyeri
kepala,
masalah
penglihatan
dan
kehilangan
pendengaran.Riwayat penggunaan alkohol dan pemakaian zat yang lama perlu diketahui karena bisa menyebabkan kelainan saat ini (Kolb-Brodie, 1982;Kaplan et al, 1997;Dir Kes W a, 1982). Riwayat keluarga harus termasuk penjelasan tentang sikap orang tua penderita dan adaptasi terhadap ketuaan mereka. Jika mungkin informasi tentang kematian orang tua, riwayat gangguan jiwa dalam keluarga.
6
Situasi sosial penderita sekarang harus dinilai.Siapa yang harus merawat penderita, apakah penderita mempunyai anak. Bagaimana karakteristik hubungan orangtua-anak. Riwayat sosial ekonomi dipakai untuk menilai peran ekonomi dalam mengelola pemyakit penderita dalam membuat anjuran terapi yang realistik (Gunadi, 1982;Kaplan et al, 1997) Riwayat perkawinan, termasuk penjelasan tentang pasangan hidup dan karakteristik hubungan. Jika penderita adalah janda atau duda,harus digali bagaimana rasa duka citanya dulu saat ditinggal mati oleh pasanganya. Jika kehilangan pasangan hidup terjadi dalam satu tahun terakhir, penderita dalam keadaan resiko tinggi mengalami peristiwa fisik atau psikologik yang merugikan (Dir Kes Wa, 1982). Riwayat seksual penderita termasuk aktivitas seksual, orientasi libido, mastrubasi, hubungan gelap diluar perkawinan dan gejala disfungsi seksual (Dir Kes Wa,!982).
Pemeriksaan status mental
Pemeriksaan status mental meliputi bagaimana penderita berfikir, merasakan dan bertingkah laku selama pemeriksaan. Keadaan umum penderita adalah termasuk penampilan, aktivitas psikomotorik, sikap terhadap pemeriksaan, dan aktivitas bicara. Gangguan motorik,antara lain gaya berjalan menyeret,posisi tubuh membungkuk,gerakan jari seperti memilin pil,tremor dan asimetris tubuh perlu dicatat (Kaplan et al,1997). Banyak penderita depresi mungkin lambat dalam bicara dan gerakannya.Wajah seperti topeng terdapat pada penderita penyakit parkison (Kaplan et al, 1997;Hamilton, 1985). Bicara penderita dalam keadaan teragitasi dan cem as mungkin tertekan. Keluar air mata dan menangis ditemukan pada gangguan depresi dan gangguan kognitif, terutama si penderita merasa frustasi karena tidak mampu menjawab pertanyaan pemeriksa. Adanya alat
7
bantu dengar atau indikasi lain bahwa penderita menderita gangguan pendengaran, misalnya selalu minta pertanyaan diulang, harus dicatat (Gunadi,1984). Sikap
penderita
pada
pemeriksa
untuk
bekerjasama,curiga,bertahan dan tak berterima kasih dapat memberi petunjuk tentang kemungkinan adanya reaksi transferensi.Penderita lanjut usia dapat bereaksi pada dokter muda seolah-olah dokter adalah seorang tokoh yang lebih tua ,tidak peduli terhadap adanya perbedaan usia (Weinberg,1995;Laitman,1990)
Penilaian Fungsi
Penderita lanjut usia harus diperiksa tentang kemampuan mereka untuk mempertahankan kemandirian dan untuk melakukan aktivitas dalam kehidupan sehari-hari.Aktvitas tersebut adalah termasuk ke toilet,menyiapkan makanan,berpakaian ,berdandan dan makan. Derajat kemampuan fungsional dari perilaku sehari-hari adalah suatu pertimbangan penting dalam menyusun rencana terapi selanjutnya (Weinberg,1995;Laitman,1990).
Mood, Perasaan, dan Afek .
Di negara lain, bunuh diri adalah salah satu penyebab utama kematian pada golongan usia lanjut. Oleh karenanya pemeriksaan ide bunuh diri pada penderita lanjut usia sangat penting. Perasaan kesepian, tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya adalah gejala depresi. Kes epian merupakan alasan yang paling sering dinyatakan oleh para lanjut usia yang ingin bunuh diri. Depresi merupakan resiko yang tinggi untuk bunuh diri (Weinberg, 1995;Kolb-Brodie, 1982;Gunadi, 1984)
Gangguan persepsi
Halusinasi dan ilusi pada lanjut usia merupakan fenomena yang disebabkan oleh penurunan ketajaman sensorik. Pemeriksa harus
8
mencatat apakah penderita mengalami kebingungan terhadap waktu atau tempat selama episode halusinasi dapat disebabkan oleh tumor otak dan patologo fokal yang lain. Pemeriksaan yang lebih lanjut diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti (Halmiton, 1985).
Fungsi visuospasial
Suatu penurunan kapasitas visuospasial adalah normal dengan lanjutnya usia. Meminta penderita untuk mencotoh gambar atau menggambar mungkin membantu dalam penilaian. Pemeriksaan neuropsikologis harus dilaksanakan jika fungsi visuospasial sangat terganggu (Kaplan et al, 1997;Hamilton, 1985).
Proses berpikir
Gangguan pada progresi pikiran adalah neologisme, gado-gado kata, sirkumstansialitas, asosiasi longgar, asosiasi bunyi, flight of ideas, dan retardasi. Hilangnya kemampuan untuk dapat mengerti pikiran abstrak mungkin tanda awal dementia. Isi pikiran harus diperiksa adanya obsesi, preokupasi somatik, kompulsi atau waham. Gagasan tentang bunuh diri atau pembunuhan harus dicari. Pemeriksaan harus menentukan apakah terdapat waham dan bagaimana waham tersebut mempengaruhi kehidupan penderita. Waham mungkin merupakan alasan untuk dirawat. Pasien yang sulit mendengar mungkin secara keliru
diklasifikasikan
sebagai
paranoid
atau
pencuriga
(Weinberg,1995;Kaplan et al, 1997;Hamilton, 1985;Laitman, 1990).
Sensorium dan kognisi
Sensorium mempermasalhkan fungsi dari indra tertentu, sedangkan kognisi mempermasalahkan inrformasi dan intelektual (Weinberg, 1995;Hamilton, 1985).
9
Kesadaran
Indikator yang peka terhadap disfungsi otak adalah adanya perubahan kesadaran, adanya fluktuasi tingkat kesadaran atau tampak letargik. Pada keadaan yang berat penderita dalam keadaan somnolen atau stupor (Kaplan et al,1997;Hamilton,1995)
Orientasi
Gangguan orientasi terhadap waktu, tempat dan orang berhubungan dengan gangguan kognisi. Gangguan orientasi sering ditemukan pada gangguan kognitif,gangguan kecemasan, gangguan buatan, gangguan konversi dan gangguan kepribadian,terutama selam periode stres fisik atau lingkungan yang tidak mendukung (Kaplan et al, 1997;Hamilton, 1985). Pemeriksa harus menguji orientasi terhadap tempat dengan meminta penderita menggambar lokasi saat ini. Orientasi terhadap orang mungkin dinilai dengan dua cara, apakah penderita, mengenali namnya sendiri, dan apakah mengenali perawat dan dokter. Orientasi waktu diuji dengan menanyakan tanggal, tahun, bulan dan hari.
Daya ingat
Daya ingat dinilai dalam hal daya ingat jangka panjang, pendek dan segera. Tes yang diberikan pada penderita dengan memberikan angka enam digit dan penderita diminta untuk mengulangi maju mundur. Penderita dengan daya ingat yang tak terganggu biasanya dapat mengingat enam angka maju dan lima angka mundur .Daya ingat jangka panjang diuji dengan menanyakan tempat dan tanggal lahir,nama dan hari ulang tahun anak-anak penderita. Daya ingat jangka pendek dapat diperiksa dengan beberapa cara, misalnya dengan menyebut tiga benda pada awal wawancara dan meminta penderita mengingat kembali benda tersebut akhir wawancara. Atau dengan memberikan cerita singkat pada penderita dan penderita
10
diminta
untuk
mengulangi
cerita
tadi
secara
tepat/persisi
(Hamilton,1985).
Fungsi intelektual, konsentrasi, informasi dan kecerdasan
Sejumlah fungsi intelektual mungkin diajukan untuk menilai pengetahuan umum dan fungsi intelektual. Menghitung dapat diujikan dengan meminta penderita untu mengurangi 7 dari angka 100 dan mengurangi 7 lagi dari hasil akhir dan seterusnya sampai tercapai angka 2. Pemeriksa mencatat respons sebagai dasar untuk penguji selanjutnya.
Pemeriksa
juga
dapat
meminta
penderita
intuk
menghitung mundur dari 20 ke 1, dan mencatat waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan
pemeriksaan
tersebut
(Kaplan
et
al,
1997;Hamilton, 1985).
Membaca dan Menulis
Penting bagi klinisi untuk memeriksa kemampuan membaca menulis dan menetukan apakah penderita mempunyai defisit bicara khusus. Pemeriksaan dapat meminta penderita membaca kisah singkat dengan suara keras atau menulis kalimat sederhana untuk menguji gangguan membaca atau menulis pada penderita. Apakah menulis dengan tangan kiri atau kanan juga perlu dicatat (Hamilton, 1985).
Kesepian
Kesepian atau loneliness, biasanya dialami oleh seorang lanjut usia pada saat meninggalnya pasangan hidup atau teman dekat, terutama bila dirinya sendiri saat itu juga mengalami penurunan status kesehatan, misalnya menderita berbagai penyakit fisik berat, gangguan mobilitas atau gangguan sensorik, terutama gangguan pendengaran. Harus dibedakan antara kesepian dengan hidup sendiri. Banyak diantara lansia yang hidup sendiri tidak mengalami
11
kesepian,karena aktivitas sosial yang masih tinggi, tetapi dilain pihak terhadap
lansia
yang
walaupun
hidup
dilingkungan
yang
beranggotakan cukup banyak, mengalami kesepian. Pada penedreita kesepian ini peran dari organisasi sosial sangat berarti,karena bisa bertindak menghibur, memberikan motivasi untuk lebih meningkatkan peran sosial penderita, disamping memberikan bantuan pengerjaan pekerjaan dirumah bila bila memang terdapat disabilitas penderita dalam hal-hal tersebut.
Depresi
Menurut kriteria baku yang dikeluarkan oleh DSM-III R Yang dikeluarkan oleh Asosiasi Psikiater Amerika,diagnosis depresi harus memenuhi kriteria dibawah ini (Van der Cammen,1991). Anamnesis merupakan hal yang sngat penting dalam diagnosis depresi dan harus diarahkan pada pencarian terjadinya berbagai perubahan dari fungsi terdahulu dan terdapatnya 5 atau lebih gejala depresi mayor seperti disebutkan pada defenisi depresi di atas. Aloanamnesis dengan keluarga atau informan lain bisa sangat membantu. Gejala depresi pada usia lanjut sering hanya berupa apatis dan penarikan diri dari aktifitas sosial, gangguan memori, perhatian serta memburuknya kognitif secara nyata. Tanda disfori atau sedih yang jelas seringkali tidak terdapat. Seringkali sukar untuk mengorek adanya penurunan perhatian dari hal-hal yang sebelumnya disukai, penurunan nafsu makan, aktivitas atau sukar tidur. Depresi pada usia lanjut seringkali kurang atau tidak terdiagnosis karena hal-hal berikut :
Penyakit fisik yang diderita seringkali mengacaukan gambaran depresi, antara lain mudah lelah dan penurunan berat badan.
Golongan lanjut usia sering kali menutupi rasa sedihnya dengan justru menunjukan bahwa dia lebih aktif.
12
Kecemasan, obsesionalitas, histeria dan hipokondria yang sering merupakan gejala depresi justru sering menutupi depresinya. Penderita dengan hipokondria,misalnya justru sering dimasukkan ke bangsal Penyakit Dalam atau Bedah (misalnya karena diperlukan penelitian untuk konstipasi dan lain sebagainya)
Masalah sosial yang juga di derita seringkali membuat gambaran depresi menjadi lebih rumit. Mengingat hal-hal tersebut diatas,maka dalam setiap asesmen
geriatri seringkali disertakan form pemeriksaan untuk depresi,yang seringkali berupa skala depresi geriatrik (GDS) atau skala penilian (depresi) Hamilton (Hamilton Rating Scale=HRS).
Gangguan cemas
Gangguan cemas dibagi dalam beberapa golongan ,yaitu fobia,gangguan panik,gangguan cemas umum,gangguan stres pasca trauma dan gangguan obsesif-kompulsif.Puncak Insidensi antara usia 20-40 tahun,dan prevalensi pada lansia lebih kecil dibandingkan pada dewasa muda.Pada usia lanjut seringkali gangguan cemas ini merupakan kelanjutan dari dewasa muda.Awitan yang terjadi pada usia lanjut biasanya berhubungan/sekunder akibat depresi,penyakit medis,efek samping obat atau gejala penghentian mendadak dari suatu obat (Reuben et al,1996). Ciri-ciri ansietas: a. Ciri kognitif dari ansietas Perasaan terganggu terhadap sesuatu yang terjadi di masa depan, sangat waspada khawatir akan ditinggal sendiri, bercampur aduk atau kebingungan, sulit berkonsentrasi atau memfokuskan pikiran, khawatir tentang sesuatu yang mengerikan akan terjadi tanpa ada penjelasan yang jelas, ketidakmampuan dalam menghadapi masalah. b. Ciri fisik dari ansietas
13
Sensitive, gelisah, gugup, sulit berbicara, sering buang air kecil, sulit tidur, jantung berdetak kencang, mulut terasa kering, merasa lemas, tangan dingin, muka merah, tubuh berkeringat meskipun tidak gerah, tubuh panas atau dingin, sakit kepala, otot tegang, sakit perut, konstipasi, sesak nafas.
4. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan lab. serta hubungannya dengan keluhan?
Tekanan darah 150/90 mmHg menunjukkan bahwa kakek Taruno sedang menderita hipertensi stage 2 menurut JNC VII. Kemudian hasil pemeriksaan leukosit urine rutin juga mengalami peningkatan. Nilai normal leukosit pada urine adalah <5/LPB, sedangkan hasil lab pasien adalah 50/LPB. Meningkatnya leukosit dapat menjadi indikasi terdapatnya infeksi pada pasien. Kemudian kadar GDS, creatinin, dan proteinuri pasien juga memperlihatkan angka yang tinggi. Hasil GDS kakek Taruno 350 mg/dL padahal kadar normal GDS adalah <200mg/dL, kemudian creatinin 2,0mg/dL dimana nilai normalnya 0,7-1,3
mg/dL
untuk
laki-laki,
dan
proteinuria
(+3)
yang
menunjukkan terdapatnya protein dalam urine dengan kadar 0,20,5%.
Kadar
gula
darah
sewaktu
yang
tinggi
tersebut
mengindikasikan bahwa kakek Taruno menderita diabetes yang kemudian diikuti dengan tingginya kadar creatinin dan proteinuria yang dapat menjadi salah satu tanda bahwa kondisi ginjal pasien sudah mengalami penurunan fungsi. Penurunan fungsi ginjal ini dapat dikaitkan dengan kondisi medis diabetes yang diderita pasien yang dapat berakibat nefropati diabetic. Leukosit
Unsur organik berasal dari sesuatu organ atau jaringan antara lain epitel, eritrosit, leukosit, silinder, potongan jaringan,sperma, bakteri, parasit dan yang tak organik tidak berasal dari sesuatu organ atau jaringan.seperti urat amorf dan kristal. Eritrosit atau Leukosit didalam sedimen urine mungkin terdapat dalam urin wanita yang haid atau berasal dari saluran kernih. Leukosit
14
meningkat di Urine biasanya dikarenakan Infeksi Saluran Kencing. Normalnya Leukosit di urine < 5/lpb. Nitrit
Di dalam urine orang normal terdapat nitrat sebagai hasil metabolisme protein, yang kemudian jika terdapat bakteri dalam jumlah yang signifikan dalam urin (Escherichia coli, Enterobakter, Citrobacter, Klebsiella, Proteus) yang megandung enzim reduktase, akan mereduksi nitrat menjadi nitrit. Hal ini terjadi bila urine telah berada dalam kandung kemih minimal 4 jam. Hasil negative bukan berarti pasti tidak terdapat bakteriuria sebab tidak semua jenis bakteri dapat membentuk nitrit, atau urine memang tidak mengandung nitrat, atau urine berada dalam kandung kemih kurang dari 4 jam. Dis amping itu, pada keadaan tertentu, enzim bakteri telah mereduksi nitrat menjadi nitrit, namun kemudian nitrit berubah menjadi nitrogen. Spesimen terbaik untuk pemeriksaan nitrit adalah urine pagi dan diperiksa dalam keadaan segar, sebab penundaan pemeriksaan akan mengakibatkan perkembang biakan bakteri di luar saluran kemih, yang juga dapat menghasilkan nitrit. Protein
Biasanya, hanya sebagian kecil protein plasma disaring di glomerulus yang diserap oleh tubulus ginjal. Normal ekskresi protein urine biasanya tidak melebihi 150 mg/24 jam atau 10 mg/dl dalam setiap satu spesimen. Lebih dari 10 mg/ml didefinisikan sebagai proteinuria. Sejumlah kecil protein dapat dideteksi dari individu sehat karena perubahan fisiologis. Selama olah raga, stres atau diet yang tidak seimbang dengan daging dapat menyebabkan protein dalam jumlah yang signifikan muncul dalam urin. Pra-menstruasi dan mandi air panas juga dapat menyebabkan jumlah protein tinggi. Protein terdiri atas fraksi albumin dan globulin. Peningkatan ekskresi albumin merupakan petanda yang sensitif untuk penyakit
15
ginjal kronik yang disebabkan karena penyakit glomeruler, diabetes mellitus, dan hipertensi. Sedangkan peningkatan ekskresi globulin dengan berat molekul rendah merupakan petanda yang sensitif untuk beberapa tipe penyakit tubulointerstitiel. Cara penilaian uji protein adalah sebagai berikut :
Negatif - Tidak ada kekeruhan sedikitpun Positif 1+ Kekeruhan ringan tanpa butir-butir; kadar protein rata-rata 0,01-0,05%
Positif 2+ Kekeruhan mudah dilihat dan nampak butir-butir dalam kekeruhan tersebut
kadar protein kira-kira 0,05-0,2%
Positif 3+ Jelas keruh dengan kepingan-kepingan; kadar protein kirakira 0,02-0,5%
Positif 4+ Sangat keruh dengan kepingan ±kepingan besar atau bergumpal-gumpal atau memadat; kadar protein kira-kira lebih dari 0,5%. Jikaterdapat lebih dari 3% protein akan membeku.
Gula Darah Sewaktu
Kadar darah sewaktu (kadar gula darah sewaktu) adalah hasil pengukuran yang dilakukan seketika waktu itu, tanpa ada puasa. Jadi biasanya kadar gula akan lebih tinggi. Kadar glukosa plasma saat puasa adalah 70-99 mg/dl, sedangkan kadar glukosa plasma postprandial pada 2 jam pertama adlah kurang dari 140 mg/dl, dan kadar glukosa plasma sewaktu kurang dari 140 mg/dl.
Kreatinin
Kreatinin merupakan produk penguraian keratin. Kreatin disintesis di hati dan terdapat dalam hampir semua otot rangka yang berikatan dengan dalam bentuk kreatin fosfat (creatin phosphate, CP), suatu senyawa penyimpan energi. Seiring dengan pemakaian energi, sejumlah kecil diubah secara ireversibel menjadi kreatinin, yang selanjutnya difiltrasi oleh glomerulus dan diekskresikan dalam urin. Jumlah kreatinin yang dikeluarkan seseorang setiap hari lebih bergantung pada massa otot total daripada aktivitas otot atau tingkat metabolisme protein. Nilai Rujukan
16
Dewasa : Laki-laki : 0,6-1,3 mg/dl. Perempuan : 0,5-1,0 mg/dl. (Wanita sedikit lebih rendah karena massa otot yang lebih rendah daripada pria).
Anak : Bayi baru lahir : 0,8-1,4 mg/dl. Bayi : 0,7-1,4 mg/dl. Anak (2-6 tahun): 0,3-0,6 mg/dl. Anak yang lebih tua : 0,4-1,2 mg/dl. Kadar agak meningkat seiring dengan bertambahnya usia, akibat pertambahan massa otot.
Lansia : Kadarnya mungkin berkurang akibat penurunan massa otot dan penurunan produksi kreatinin.
5. Jelaskan indikasi, cara pemeriksaan, dan interpretasi dari MMSE dan GDS! Skrining depresi pada lansia memiliki kekhususan tersendiri. Gejalagejala depresi seperti kesulitan-kesulitan tidur, energi yang berkurang, dan libido yang menurun secara umum ditemukan pada lansia yang tidak mengalami depresi. Pemikiran tentang kematian dan keputusasaan akan masa depan mempunyai makna yang berbeda bagi mereka yang berada pada fase terakhir kehidupan. Lagipula, kondisi medik kronik lebih umum pada pasien geriatri dan dapat berhubungan dengan retardasi motorik dan tingkat aktivitas
yang
berkurang.
Komorbiditas
dengan
demensia
dapat
mempengaruhi konsentrasi dan proses kognitif. Geriatric Depression Scale (GDS) dirancang untuk menjadi tes untuk skrining depresi yang mudah untuk dinilai dan dikelola. Geriatric Depression Scale memiliki format yang sederhana, dengan pertanyaan pertanyaan dan respon yang mudah dibaca. Geriatric Depression Scale telah divalidasi pada berbagai populasi lanjut usia, termasuk di Indonesia. Selain GDS, screening scale lain yang telah terstandardisasi adalah Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, Revised (CES-D-R). Selain GDS dan CES-D-R, masih ada instrumen skrining lain seperti Hamilton Rating Scale for Depression, Zung Self-Rating Depression Scale, Montgomery Asberg Depression Rating Scale, namun kedua instrumen inilah yang paling sering digunakan. Geriatric Depression Scale terdiri dari 30 pertanyaan yang dirancang sebagai suatu self-administered test , walaupun telah digunakan juga dalam format observer-administered test . Geriatric Depression Scale dirancang untuk mengeliminasi hal-hal somatik, seperti gangguan tidur yang mungkin
17
tidak
spesifik
untuk
depresi
pada
lansia.
Skor
11
pada
GDS
mengindikasikan adanya depresi yang signifikan secara klinis, dengan nilai sensitivitas 90,11 % dan nilai spesifisitas 83,67%. Terdapat juga GDS versi pendek yang terdiri dari 15 pertanyaan saja. Pada GDS versi pendek ini, skor 5 atau lebih mengindikasikan depresi yang signifikan secara klinis. Geriatric Depression Scale menjadi tidak valid bila digunakan pada lansia dengan gangguan kognitif. Status kognitif harus terlebih dahulu dinilai dengan Mini Mental State Examination (MMSE),
karena
kemungkinan yang besar dari komorbiditas depresi dan fungsi kognitif. Mini Mental State Examination adalah suatu skala terstruktur yang terdiri dari 30 poin yang dikelompokkan menjadi tujuh kategori: orientasi tempat, orientasi waktu, registrasi, atensi dan konsentrasi, mengingat kembali, bahasa, dan konstruksi visual. Mini Mental State Examination didesain untuk mendeteksi dan menjejaki kemajuan dari gangguan kognitif yang
terkait
dengan
gangguan
neurodegenerative
seperti
penyakit
Alzheimer. Mini Mental State Examination telah terbukti merupakan instrumen yang valid dan sangat dapat dipercaya. Nilai MMSE 0-16 menunjukkan suatu definite gangguan kognitif.
Geriatric Depression Scale (GDS) Geriatric Depression Scale (GDS) merupakan tes untuk skrining depresi yang mudah untuk dinilai dan dikelola, terdiri dari 30 pertanyaan atau 15 pertanyaan. Dirancang untuk mengeliminasi hal-hal somatik, seperti gangguan tidur yang mungkin tidak spesifik unt uk depresi pada lansia. Skor 11 pada GDS mengindikasikan adanya depresi yang signifikan secara klinis, dengan nilai sensitivitas 90,11 % dan nilai spesifisitas 83,67% (Nasrun, 2009). Terdapat juga GDS versi pendek yang terdiri dari 15 pertanyaan saja. Pada GDS versi pendek ini, skor 5 atau lebih mengindikasikan depresi yang signifikan secara klinis. Geriatric Depression Scale menjadi tidak valid bila digunakan pada lansia dengan gangguan kognitif. Status kognitif harus terlebih dahulu dinilai dengan Mini Mental State Examination (MMSE),
karena
kemungkinan yang besar dari komorbiditas depresi dan fungsi kognitif (Blazer, 2003)
18
KEADAAN NO
YANG
DIRASAKAN
SELAMA Ya
SEMINGGU TERAKHIR
Tidak
1
Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda?
2
Apakah anda sudah meninggalkan kegiatan dan minat/kesenangan anda?
3
Apakah anda merasa kehidupan anda hampa?
0
4
Apakah anda sering merasa bosan?
0
5
Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan?
6
Apakah anda diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat anda keluarkan/ungkapkan?
7
Apakah anda mempunyai sepanjang waktu?
8
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
9
Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda?
0
banyak
semangat
baik
0
0 0 0 0 0
10 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Apakah anda sering merasa gelisah dan 11 resah/gugup?
0 0
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah 12 daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? 13
0
Apakah anda seringkali kuatir akan masa depan?
0
Apakah anda merasa mempunyai banyak 14 masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? 15
Apakah anda pikir ini menyenangkan?
hidup
anda
sekarang
0
0
16 Apakah anda merasa murung dan sedih? Apakah anda merasa tidak berharga seperti 17 perasaan anda saat kini? 18
Apakah anda sangat kuatir tentang kejadiankejadian masa lalu?
19
Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini sangat menyenangkan/menarik?
20
Apakah anda merasa berat memulai proyek/pekerjaan baru?
21 Apakah anda merasa penuh semangat?
19
0 0 0 0
untuk
0 0
22
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
0
23
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada anda?
0
24
Apakah anda seringkali kesal terhadaphal-hal sepele?
0
25
Apakah anda seringkali merasa ingin menangis?
Apakah anda mempunyai 26 berkonsentrasi?
kesulitan
dalam 0
27 Apakah anda senang bangun di pagi hari? Apakah anda lebih senang menghindari kegiatan 28 sosial? 29
Apakah mudah bagi anda untuk mengambil keputusan?
30 Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya? Interprestasi Hasil : 0-10
0
0 0 0 0
Normal
11-30 Depres
Mi ni Mental State E xamination (MMSE) Mini Mental State Examination (MMSE) merupakan suatu alat tes yang digunakan secara luas untuk menilai dan mengevaluasi kerusakan fungsi kognitif termasuk didalamnya untuk mengukur orientasi terhadap tempat dan waktu, memori segera, memori verbal, perhitungan, dan bahasa. Mini Mental State Examination didesain untuk mendeteksi dan menjejaki kemajuan dari gangguan kognitif yang terkait dengan gangguan neurodegenerative seperti penyakit Alzheimer.
20
Tabel. MMSE (modifikasi Folstein)
Indeks Barthel
Indeks Barthel merupakan suatu instrument pengkajian yang berfungsi mengukur kemandirian fungsional dalam hal perawatan diri dan mobilitas serta dapat juga digunakan sebagai kriteria dalam menilai kemampuan fungsional
bagi
pasien-pasien
yang
mengalami
gangguan
keseimbangan.Terdapat 10 indikator yang dinilai, yaitu kemampuan untuk makan ( feeding ), mandi (bathing ), perawatan diri ( grooming ), berpakaian (dressing ), buang air kecil (bowel ), buang air besar (bladder ), penggunaan toilet (toilet use), transfer (transfers), mobilitas (mobility), dan naik turun tangga ( stairs). Interpretasi hasil dari pemeriksaan ini adalah : 0 – 20
Ketergantungan penuh
21 – 61
Ketergantungan berat (sangat tergantung)
21
62 – 90
Ketergantungan moderat
91 – 99
Ketergantungan ringan
100
Mandiri
22
6. Adakah hubungan antara sulcus medianus yang mendatar dengan keluhan kencing?
Sulcus medianus yang mendatar merupakan pertanda dari perbesaran prostat yang biasanya diketahui setelah melakukan pemeriksaan rectal touché. Berikut ini merupakan grade ukuran prostat : a. Grade 1 : sulcus medianus cekung, pole atas mudah teraba. b. Grade 2 : sulcus medianus mendatar, pole atas mudah teraba. c. Grade 3 : sulcus medianus cembung, pole atas sulit teraba. d. Grade 4 : sulcus medianus cembung, pole atas tidak dapat diraba. Karena perbesaran prostat,menyebabkan terjepitnya uretra pars prostatika sehingga menghambat aliran urin untuk keluar dan menyebabkan retensi urine dan keluhan sulit kencing pada pasien.
7. Adakah hubungan antara faktor usia dengan keluhan kasus?
Orang yang memasuki lanjut usia akan mengalami berbagai penurunan fungsi. Salah satu karena berkurang kontraksi muskulur destrusor pada kantung kemih sehingga membuat keluarnya aliran urin tidak berjalan dengan sempurna sehingga menyebabkan kencing pada lansia yang tidak lampias. Lalu pada orang lanjut usia ditemukan penurunan hormon melatonin yang berfungsi untuk membuat kita ngantuk, sehingga akan ditermukan gangguan tidur pada lansia. Tidak hanya karena hormon melatonin, terjadi pula penurunan aliran darah otak yang berkaitan dengan kenaikan resistensi vaskuler perifer. Terjadi pula proliferasi astrosit dan berubahnya neurotransmitter yang berperan dalam SSP, termasuk didalamnya adalah serotonin dan dopamin. Serotonin berperan dalam siklus tidur. Apabila terjadi perubahan dalam neurotransmitter ini, maka akan terjadi perubahan siklus tidur sehingga pada lansia akan ditemukan gejala sulit tidur. Lalu sistem imun juga akan semakin menurun ketika,sehingga akan semakin
23
mudah terkena serangan infeksi contohnya infeksi sa luran kemih pada kasus di skenario ini yang didukung dengan inkotinensia urin.
4. Langkah IV : Membuat kerangka pemikiran berdasarkan hasil Diskusi
5. Langkah V : Membuat LO
1. Mengapa sulit kencing setelah sebelumnya mengeluh sulit menahan kencing? 2. Apa saja indikasi rawat inap dan perawatan psikiatri pada lansia? 3. Pemeriksaan penunjang apa saja yang diperlukan?
24
4. Bagaimana fisiologi tidur dan berkemih pada lansia? 5. Posologi obat anti depresan pada lansia? Bagaimana farmakodinamik, farmakokinetik, serta drug of choice? 6. Mengapa kakek Taruno sering marah-marah, gaduh gelisah, dan sulit tidur? 7. Apa saja edukasi bagi lansia yang sulit tidur? 6. Langkah VI : Mengumpulkan informasi baru
Mengumpulkan informasi tambahan di luar waktu diskusi kelompok secara individu 7. Langkah VII : Melaporkan, membahas dan menata kembali informasi baru yang diperoleh 1. Mengapa sulit kencing setelah sebelumnya mengeluh sulit menahan kencing? Inkontinensia Urine
Inkontinensia urin didefinisikan sebagai keluarnya urin yang tidak terkendali pada waktu yang tidak dikehendaki tanpa memperhatikan frekuensi dan jumlahnya, yang mengakibatkan masalah sosial dan higienis penderitanya (Setiati dan Pramantara, 2007). Proses berkemih diatur oleh pusat refleks kemih di daerah sakrum. Jaras aferen lewat persarafan somatik dan otonom membawa informasi tentang isi VU ke medulla spinalis sesuai pengisian VU (Pranarka, 2000). Ketika VU mulai terisi urin, rangsang saraf diteruskan melalui saraf pelvis dan medulla spinalis ke pusat saraf kortikal dan subkortikal. Pusat subkortikal (pada ganglia basal dan cerebellum) menyebabkan VU relaksasi sehingga dapat mengisi tanpa menyebabkan seseorang mengalami desakan untuk berkemih. Ketika pengisian VU berlanjut, rasa penggembungan VU disadari, dan pusat kortikal (pada lobus frontalis) bekerja menghambat pengeluaran urin. Gangguan pada pusat kortikal dan subkortikal karena obat atau penyakit dapat mengurangi kemampuan menunda pengeluaran urin (Setiati dan Pramantara, 2007).
25
Ketika terjadi desakan berkemih, rangsang dari korteks disalurkan melalui medulla spinalis dan saraf pelvis ke otot detrusor. Aksi kolinergik dari saraf pelvis kemudian menyebabkan otot detrusor berkontraksi. Kontraksi otot detrusor tidak hanya tergantung pada inervasi kolinergik, namun juga mengandung reseptor prostaglandin. Karena itu, prostaglandin-inhibiting drugs dapat mengganggu kontraksi detrusor. Kontraksi VU juga calcium-channel dependent , karena itu calcium-channel blockers dapat mengganggu kontraksi VU. Interferensi aktivitas kolinergik saraf pelvis menyebabkan pengurangan kontraktilitas otot (Setiati dan Pramantara, 2007). Aktivitas
adrenergik-alfa
menyebabkan
sfingter
uretra
berkontraksi. Karena itu, pengobatan dengan agonis adrenergik-alfa (pseudoefedrin) dapat memperkuat kontraksi sfingter, sedangkan zat alpha-blocking dapat mengganggu penutupan sfingter. Inervasi adrenergik-beta merelaksasi sfingter uretra. Karena itu zat betaadrenergic
blocking (propanolol)
dapat
mengganggu
dengan
menyebabkan relaksasi uretra dan melepaskan aktifitas kontraktil adrenergic-alpha (Setiati dan Pramantara, 2007). Mekanisme sfingter berkemih memerlukan angulasi yang tepat antara uretra dan VU. Fungsi sfingter uretra normal juga tergantung pada posisi yang tepat dari uretra sehingga dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen secara efektif ditransmisikan ke uretra. Bila uretra di posisi yang tepat, urin tidak akan pada saat terdapat tekanan atau batuk yang meningkatkan tekanan intra-abdomen (Setiati dan Pramantara, 2007). Usia lanjut bukan sebagai penyebab inkontinensia urin, namun prevalensi inkontinensia urin meningkat seiring dengan peningkatan usia karena semakin banyak munculnya faktor risiko. (Setiati dan Pramantara, 2007). Faktor risiko yang mendukung terjadinya inkontinensia terkait dengan pertambahan usia adalah (Pranarka, 2000):
26
a. Mobilitas sistem yang lebih terbatas karena menurunnya pancaindera, kemunduran sistem lokomosi. b. Kondisi-kondisi medik yang patologik dan berhubungan dengan pengaturan urin misalnya diabetes mellitus, gagal jantung kongestif. a. Penyebab inkontinensia urin dibedakan menjadi (Pranarka, 2000): c. Kelainan urologik; misalnya radang, batu, tumor, divertikel. d. Kelainan neurologik; misalnya stroke, trauma pada medulla spinalis, demensia dan lain-lain. e. Lain-lain; misalnya hambatan motilitas, situasi tempat berkemih yang tidak memadai/jauh, dan sebagainya.
Retensi Urine
Secara garis besar penyebab retensi dapat dapat diklasifikasi menjadi 5 jenis yaitu akibat obstruksi, infeksi, farmakologi, neurologi, dan faktor trauma. Obstruksi pada saluran kemih bawah dapat terjadi akibat faktor intrinsik, atau faktor ekstrinsik. Faktor intrinsik berasal dari sistem saluran kemih dan bagian yang mengelilinginya seperti pembesaran prostat jinak, tumor buli-buli, striktur uretra, phimosis, paraphimosis, dan lainnya. Sedangkan faktor ekstrinsik, sumbatan berasal dari sistem organ lain, contohnya jika terdapat massa di saluran cerna yang menekan leher buli-buli, sehingga membuat retensi urine. Faktor ekstrinsik lainnya juga dapat disebabkan karena pengaruh farmakologis yang memiliki sifat agonis alfa-adrenergik, dimana obat-obatan tersebut dapat meningkatkan kontriksi pada urethra sehingga menghambat jalannya miksi. Dari semua penyebab, yang terbanyak adalah akibat pembesaran prostat jinak. Penyebab kedua akibat infeksi yang menghasilkan peradangan, seperti prostatitis, urethritis, dan infeksi menular seksual yang dpaat menyebabkan edema sehingga menutup lumen saluran uretra. Reaksi radang paling sering terjadi adalah prostatitis akut, yaitu peradangan
27
pada kelenjar prostat dan menimbulkan pembengkakan pada kelenjar tersebut. Penyebab lainnya adalah uretritis, infeksi herpes genitalia, vulvovaginitis, dan lain-lain. Medikasi yang menggunakan bahan anti kolinergik, seperti trisiklik antidepresan (imipramin dan amitriptilin), dapat membuat retensi urine dengan cara menurunkan kontraksi otot detrusor pada buli-buli. Obat-obat simpatomimetik, seperti dekongestan oral, juga dapat menyebabkan retensi urine dengan meningkatkan tonus alphaadrenergik pada prostat dan leher buli-buli. Dalam studi terbaru obat anti radang non steroid ternyata berperan dalam pengurangan kontraksi otot detrusor lewat inhibisi mediator prostaglandin. Secara neurologi retensi urine dapat terjadi karena adanya lesi pada saraf perifer, otak, atau sumsum tulang belakang. Lesi ini bisa menyebabkan kelemahan otot detrusor dan inkoordinasi otot detrusor dengan sfingter pada uretra karena ada penurunan refleks pada otot tersebut. Penyebab terakhir adalah akibat trauma atau komplikasi pasca bedah. Trauma langsung yang paling sering adalah straddle injury, yaitu cedera dengan kaki mengangkang, biasanya pada anak-anak yang naik sepeda dan kakinya terpeleset dari pedalnya, sehingga jatuh dengan uretra pada bingkai sepeda. Selain itu, tidak jarang juga terjadi cedera pasca bedah akibat kateterisasi atau instrumentasi. Pada kasus skenario, retensi urine dapat disebabkan karena konsumsi obat-obatan antidepresan yang berlangsung cukup lama,. Pasien mengalami gangguan tidur dan juga menunjukkan afek depresif,
pengobatan
insomnia
pada
pasien
depresi
dengan
memberikan obat antidepresan golongan trisiklik yang dapat mempengaruhi persarafan otonom sehingga dapat mmempengaruhi refleks berkemih pasien. Selain itu, didapatkan sulcus medianus datar yang menunjukkan adanya indikasi pembesaran kelenjar prostat yang
28
dapat menekan urethra dan leher buli-buli dan mengakibatkan terjadinya retensi urine. 2. Apa saja indikasi rawat inap dan perawatan psikiatri pada lansia?
Indikasi rawat inap pada pasien geriatric biasanya apabila terdapat kegawat daruratan, antara lain sebagai berikut : a. Trauma Pada usia lanjut penyebab utamanya adalah karena jatuh, lebih kurang terjadi pada 40% usila. Sepuluh persen dari jatuh tersebut terjadi cedera berat dan 50% diantaranya terjadi fraktur. b. Kegawatan Genitourinarius Biasanya terjadi infeksi saluran kencing (ISK) dan retensi urin. Retensi urin pada pasien usila pria umumnya adalah karena pembesaran kelenjar prostat. c. Kegawatan Neurologis Pasien geriatric dibawa ke rumah sakit dengan keadaan gangguan kesadaran, yaitu; delirium, koma, sinkop. d. Kegawatan akut abdomen Pasien datang dengan sakit perut hebat dimana penyebabnya dapat berupa: obstruksi, inflamasi, katastrofal vascular. e. Kegawatan pernapasan Penyebab kegawatan napas adalah obstruksi jalan adalah 1) obstruksi jalan napas atas, 2) hipoksia karena PPOK, 3) tension pneumotoraks, 4) pneumonia aspirasi, 5) rasa nyeri, 6) bronkopneumonia, 7) pneumonia, 8) emboli paru, 9) asidosis metabolic. f.
Kegawatan Kardiovaskular Pasien dating dengan kegawatan kardiovaskuler yang dapat berupa: henti jantung, syok/hipotensi, nyeri dada, penyakit jantung coroner, Congestive Heart Failure (CHF) , aritmia berat, krisis hipertensi.
29
g. Kegawatan endokrin dan metabolic Pasien dapat datag dengan kesadaran menurun dan sering didapatkan pada keadaan; hypernatremia dan dehidrasi, koma diabetikum, hiponatremia. Pada skenario pasien diduga mengalami pembesaran prostat yang menyebabkan inkontinensia urin hingga infeksi saluran kemih .
Hal tersebut masuk kedalam kegawat daruratan geriatric. Selain itu pasien juga memerlukan perawatan yang lebih intensif agar penyakit yang diderita tidak menjadi lebih parah. 3. Menjelaskan peran bagian psikiatri pada kasus pada skenario
Psikogeriatri atau psikiatri geriatri adalah cabang ilmu kedokteran yang memperhatikan pencegahan, diagnosis dan terapi gangguan fisik dan psikologik atau psikiatrik pada lanjut usia .Saat ini disiplin ini sudah berkembang menjadi suatu cabang psikiatri,analog dengan psikiatri anak (Brocklehurst,Allen,1987). Diagnosis dan terapi gangguan mental pada lanjut usia memerlukan pengetahuan khusus, karena kemungkinan perbedaan dalam manifestasi klinis, patogenesis dan patofisiologi gangguan mental antara patogenesis dewasa muda dan lanjut usia (Weinberg,1995; Kolb-Brodie,1982). Faktor penyulit pada pasien lanjut usia juga perlu dipertimbangkan, antara lain sering adanya penyakit dan kecacatan medis kronis penyerta,pemakaian banyak obat (polifarmasi) dan peningkatan kerentanan terhadap gangguan kognitif (Weinberg,1995;Gunadi,1984). Beberapa masalah di bidang psikogeriatri : a. Kesepian
Kesepian atau loneliness,biasanya dialami oleh seorang lanjut usia pada saat meninggalnya pasangan hidup atau teman dekat ,terutama bila dirinya sendiri saat itu juga mengalami penurunan status kesehatan,misalnya menderita berbagai penyakit fisik berat,gangguan mobilitas
atau
gangguan sensorik,terutama
gangguan pendengaran (Brocklehurst-Allen,1987)
30
Harus
dibedakan
sendiri.Banyak mengalami
diantara
antara lansia
kesepian,karena
kesepian
dengan
hidup
yang
hidup
sendiri
tidak
aktivitas
sosial
yang
masih
tinggi,taetapi dilain pihak terhadap lansia yang walaupun hidup dilingkungan yang beranggotakan cukup banyak ,mengalami kesepian. Pada penderita kesepian ini peran dari organisasi sosial sangat berarti,karena bisa bertindak menghibur,memberikan motivasi untuk lebih meningkatkan peran sosial penderita,disamping memberikan bantuan pengerjaan pekerjaan dirumah bila bila memang terdapat disabilitas penderita dalam hal-hal tersebut. b. Depresi F32 Pedoman Diagnostik Depresi (PPDGJ III) a. Gejala Utama
Afek depresi
Anhedonia : Kehilangan minat dan kegembiraan
Anergia : Kekurangan energi, mudah lelah, aktivitas menurun
b. Gejala Lainnya
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
Pandangan tentang masa depan yang suram dan pesimistis
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang
c. Gejala tersebut berlangsung selama minimal 2 minggu. Tetapi,
periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala sangat berat dan berlangsung cepat
Diagnosis
Gejala depresi pada usi lanjut sering hanya berupa apatis dan penarikan diri dari aktifitas sosial,gangguan memori,perhatian serta memburuknya kognitif secara nyata.Tanda disfori atau sedih yang jelas seringkali tidak terdapat .Seringkali sukar untuk mengorek
31
adanya
penurunan
perhatian
dari
hal-hal
yang
sebelumnya
disukai,penurunan nafsu makan,aktivitas atau sukar tidur. Depresi pada usia lanjut seringkali kurang atau tidak terdiagnosis karena hal-hal berikut : 1) Penyakit fisik yang diderita seringkali mengacaukan gambaran depresi,antara lain mudah lelah dan penurunan berat badan. 2) Golongan lanjut usia sering kali menutupi rasa sedihnya dengan justru menunjukan bahwa dia lebih aktif. 3) Kecemasan,obsesionalitas,histeria dan hipokondria yang sering merupakan gejala depresi justru sering menutupi depresinya. Penderita dengan hipokondria,misalnya justru sering dimasukkan ke bangsal Penyakit Dalam atau Bedah (misalnya karena diperlukan penelitian untuk konstipasi dan lain sebagainya) 4) Masalah sosial yang juga di derita seringkali membuat gambaran depresi menjadi lebih rumit. Mengingat hal-hal tersebut diatas,maka dalam setiap asesmen geriatri seringkali disertakan form pemeriksaan untuk depresi,yang seringkali berupa
skala
depresi
geriatrik
(GDS)
atau
skala
penilian
(depresi)Hamilton (Hamilton Rating Scale=HRS). Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
terdiri
atas
penatalaksanaan
psikologik
dan
pencegahan sosial dan penatalaksanaan farmakologik. Rujukan ke psikiater dianjurkan apabila penderita menunjukan gejala (Van der Cammen,1991) : 1) Masalah diagnostik yang serius. 2) Risiko bunuh diri tinggi. 3) Pengabaian diri (self neglect)yang serius. 4) Agitasi,delusi atau halusinasi berat. 5) Tidak memberikan tanggapan atau tak patuh terhadap pengobatan yang diberikan.
32
6) Memerlukan tindakan / rawat inap di institusi atau pelayanan psikiatrik lain. 3. Pemeriksaan penunjang apa saja yang diperlukan? Pemeriksaan penunjang BPH a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Darah 2) Ureum, kreatinin, elektrolit, Blood urea nitrogen, Prostate Specific Antigen (PSA), Gula darah 3) Urine 4) Kultur urin dan test sensitifitas, urinalisis dan pemeriksaan mikroskopis, sedimen b. Pemeriksaan pencitraan
1) Foto polos abdomen (BNO) Dari sini dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit ikutan misalnya batu saluran kemih, hidronefrosis, atau divertikel kandung kemih juga dapat untuk menghetahui adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat 2) Pielografi Intravena (IVP) Pembesaran
prostat
dapat
dilihat
sebagai
filling
defect/indentasi prostat pada dasar kandung kemih atau ujung distal ureter membelok keatas berbentuk seperti mata kail (hooked fish). Dapat pula mengetahui adanya kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter ataupun hidronefrosis serta penyulit (trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli – buli). Foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin. 3) Sistogram retrograde Memberikan gambaran indentasi pada pasien yang telah dipasang kateter karena retensi urin. 4) Transrektal Ultrasonografi (TRUS) Deteksi pembesaran prostat dengan mengukur residu urin 5) MRI atau CT scan
33
Jarang dilakukan. Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam – macam potongan. c. Pemeriksaan lain
1) Uroflowmetri Untuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran ditentukan oleh daya kontraksi otot detrusor, tekanan intravesika, resistensi uretra. Angka normal laju pancaran urin ialah 12 ml/detik dengan puncak laju pancaran mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 – 8 ml/detik dengan puncaknya sekitar 11 – 15 ml/detik. 2) Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies) Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrusor yang melemah. Untuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran dengan menggunakan AbramsGriffiths Nomogram. Dengan cara ini maka sekaligus tekanan intravesica dan laju pancaran urin dapat diukur. 3) Pemeriksaan Volume Residu Urin Volume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa volume urin yang masih tinggal. Pemeriksaan sisa urin dapat juga diperiksa (meskipun kurang akurat) dengan membuat foto post voiding atau USG. Pemeriksaan Penunjang Nefropati Diabetik a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Darah
HbA1C
Ureum
34
Creatinin ( jumlahnya dapat meningkat pada kerusakan ginjal lanjut)
BUN
2) Urine
Urin rutin ; tampak gambaran proteinuria
Aseton
Dipstik untuk albumin/ mikroalbumin
Penentuan protein dalam urin secara kuantitatif
3) Mikrobiologis untuk kultur urin terhadap mikroorganisme dan uji kepekaan kuman terhadap antibiotic. b. Pemeriksaan Lainnya
1) Opthalmoskop untuk pemeriksaan fundus mata 2) Biopsi ginjal Merupakan diagnosis pasti untuk nefropati diabetikum. Kebanyakan ahli nephrologists tidak perlu melakukan biopsy ginjal pada kasus dengan proteinuria yang progresif sepanjang waktu dan adanya retinophaty diabetic pada pemeriksaan retina mata. Untuk menutupi kecurigaan dalam menegakkan diagnosis, biopsy injal merupakan salah satu cara untuk menegakkan diagnosis dan sebagai penunjang pendidikan 3) USG ginjal Untuk mengamati ukuran ginjal, biasanya ukuran meningkat pada tahap awal dan kemudian menurun atau menyusut pada gagal ginjal kronik. Dapat juga untuk menggambarkan adanya obstruksi, sebagai study Echogenisitas pada gagal ginjal kronik. 4) Serum
dan
menyingkirkan
electrophoresis
urine
multiple
myeloma
ditujukan dan
untuk untuk
mengklasifikasikan proteinuria (dimana predominan pada glomerolus pada nephropati diabetic).
35
4. Bagaimana fisiologi tidur dan berkemih pada lansia? Fisiologi Tidur Berdasarkan proses tidur, terdapat dua jenis tidur yaitu: a. Slow Wave Sleep (NREM)
Jenis tidur ini dikenal sebagai tidur yang dalam. Istirahat penuh, dengan gelombang otak yang lebih lambat, tidur nyenyak. Ciri nya adalah menyegarkan, tanpa mimpi atau tidur dengangelombang delta., berada dalam istirahat penuh, tekanan darah menurun, frekuensi napas menurun, pergerakan bola mata mel ambat, mimpi berkurang, dan metabolism turun. Tahapan tidur NREM : 1) Stadium 0, yaitu periode dalam keadaan bangun tetapi mata tertutup. Fase mengantuk. 2) Stadium 1, disebut onset tidur, yaitu perindahan dari bangun ke tidur. Pada stadium ini seseorang mudah dibangunkan dan bila terbangun merasa seperti setengah tidur. 3) Stadium 2, bersama dengan stadium 1 disebut tidur dangkal. Stadium ini menduduki 50% total tidur. 4) Stadium 3, disebut juga tidur delta. Tonus otot meningkat tetapi tidak ada gerakan bola mata. 5) Stadium 4, lebih lambat dari stadium 3. Bersama stadium 3 disebut tidur dalam. Durasi meningkat bila mengalami deprivasi tidur. Terdapat letupan periodic gerakan bola mata cepat. Reflaks tendn melemah. b. Rapid Eye Movement (REM)
Tidur jenis ini dapat berlangsung pada tidur malam yang terjadi Selma 5-20 menit, rata-rata timbul 90 menit. Periode ertama terjdi 80-100 menit, tetapi bila dalam kndisi sangat lelah maka awal tidur sangat cepat, bahkan jenis tidur ini tidak ada. Ciri tidur REM : 1) Biasanya disertai mimpi aktif
36
2) Lebih sulit dibangunkan dari pada tidur nyenyak 3) Tonus
otot
selama
tidur
nyenyak
sangat
tertekan,
menunjukkan inhibisi kuat proyeksi spinal atas system pengktivasi retikularis 4) Frekuensi jantung dan pernapasan menjadi tidak tertur 5) Pada otot perifer terjadi gerakan tidak teratur 6) Mata cepat tertutup dan terbuka, nadi cepat dan tidak teratur, tekanan darah meningkat, sekresi gaster meningkat 7) Penting untuk keseimbangan mental, emos, berperan dalam belajar, memori, dan adaptasi Pada lansia terjadi penurunan serotonin sehingga lansia akan lebih sulit untuk tertidur. Selain itu jam tidur lansia berkurang lebih sedikit dari pada orang dewasa. SCN terhambat. Hal ini mengurangi produksi hormone melatonin yang dihasilkan saat tidur. Fisiologi Berkemih
Fisiologi berkemih normal secara garis besar adalah sebagai berikut. Apabila kandung kemih sudah terisi urin sebanyak 150-350 ml, akan terjadi sensasi ingin berkemih. Terdapat dua mekanisme yang mengatur proses berkemih. a. Mekanisme detrussor
Melibatkan otot detrussor, pelvis, medulla spinalis, dan pusat di SSP yang mengatur proses berkemih. Apabila kandung kemih makin terisi dengan urin, akan menimbulkan sensasi saraf yang diteruskan lewat persarafan pelvis dan medulla spinalis ke pusat subkortikal dan kortex. Pusat subkortikal akan memerintahkan kandung kemih untuk relaksasi sehingga dapat menampung urin lebih banyak lagi dan pengisian urin ke kandung kemih berlanjut. Saat kita sadar bahwa kita ingin berkemih, maka rangsangan dari kortex diteruskan ke medulla spinalis dan persarafan pelvis ke otot
37
detrussor. Persarafan pelvis akan mengirim sinyal untuk membuat otot detrussor berkontraksi sehingga kita berkemih. b. Mekanisme sphincter
Semakin tinggi usia, maka kapasitas kandung kemih akan semakin menurun sehingga sisa urin setelah buang air kecil akan meningkat. Selain itu, faktor lain yang memengaruhi kegagalan dalam proses berkemih adalah adanya kontraksi iregular dari kandung kemih sehingga urin dengan mudah keluar tanpa disadari. Tahanan sphincter yang semakin lama se makin melemah juga menjadi penyebab gagalnya proses berkemih. Apabila proses berkemih terganggu, maka dapat terjadi gangguan
proses
berkemih,
salah
satunya
inkontinensia.
Inkontinensia yang biasa terjadi pada lansia dapat disebabkan oleh karena: 1) Kelainan urologi : radang, batu, tumor 2) Kelainan neurologi : kelainan pada saraf (persarafan) yang menunjang sistem perkemihan 3) Lain-lain : tempat berkemih yang jauh dan licin Ketika otot detrusor berelaksasi, pengisian kandung kemih terjadi, dan bila otot kandung kemih berkontraksi pengosongan kandung kemih atau proses berkemih berlangsung. Kontraksi kandung kemih disebabkan oleh aktivitas parasimpatis yang dipicu oleh asetilkolin pada reseptor muskarinik. Sfingter uretra internal menyebabkan uretra tertutup, sebagai akibat kerja aktivitas saraf simpatis yang dipicu oleh noradrenalin. Proses menua baik pada laki-Iaki maupun perempuan telah diketahui mengakibatkan perubahan-perubahan anatomis dan fisiologis pada sistem urogenital bagian bawah. Perubahan perubahan tersebut berkaitan dengan menurunkan kadar estrogen pada perempuan dan hormon androgen pada laki-Iaki. Beberapa perubahan tersebut diantaranya:
38
Pada dinding kandung kemih terjadi peningkatan fibrosis dan kandungan kolagen sehingga mengakibatkan fungsi kontraktil tidak efektif lagi, dan mudah terbentuk trabekulasi sampai divertikel.
Atrofi mukosa, perubahan vaskularisasi submukosa, dan menipisnya lapisan otot uretra mengakibatkan menurunnya tekanan penutupan uretra dan tekanan ouflow.
Pada laki-Iaki terjadi pengecilan testis dan pembesaran kelenjar prostat sedangkan pada perempuan terjadi penipisan dinding vagina dengan timbulnya eritema atau ptekie, pemendekan
dan
penyempitan
ruang
vagina
serta
berkurangnya lubrikasi dengan akibat meningkatnya pH lingkungan vagina.
Berikut adalah gambar mengenai posisi vesika urinaria pada dewasa dan pada lansia.
5. Posologi
obat
anti
depresan
pada
lansia?
Bagaimana
farmakodinamik, farmakokinetik, serta drug of choice? Terapi Farmakologi
39
Seperti pada terapi nonfarmakologi, tujuan terapi farmakologi adalah untuk menghilangkan
keluhan pasien sehingga dapat
meningkatkan kualitas hidup pada usia lanjut. Ada lima prinsip dalam terapi farmakologi yaitu: menggunakan dosis yang rendah tetapi efektif, dosis yang diberikan bersifat intermiten (3-4 kali dalam seminggu), pengobatan jangka pendek (3-4 mimggu), penghentian terapi tidak menimbulkan kekambuhan pada gejala insomnia, memiliki efek sedasi yang rendah sehingga tidak mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Selain kelima prinsip diatas, dalam memberikan obat harus memperhatikan perubahan farmakokinetik dan farmokodinamik pada usia lanjut. Dengan pertambahan umur akan terjadi perubahan dalam distribusi, metabolisme dan eliminasi obat yang berkaitan erat dengan timbulnya efek samping obat. Terapi farmakologi yang paling efektif untuk insomnia adalah golongan Benzodiazepine (BZDs) atau non a. Benzodiazepine.
Obat golongan lain yang digunakan dalam terapi insomnia adalah
golongan
sedating
antidepressant,
antihistamin,
antipsikotik. Menurut The NIH state of-the-Science Conference obat hipnotik baru seperti eszopiclone, ramelteon, zaleplon, zolpidem dan zolpidem MR lebih efektif dan aman untuk usia lanjut. Beberapa obat hipnotik yang aman untuk usia lanjut yaitu: Benzodiazepine (BZDs) adalah obat yang paling sering digunakan untuk mengobati insomnia pada usia lanjut. BZDs menimbulkan efek sedasi karena bekerja secara langsung pada reseptor benzodiazepine.5 Efek yang ditimbulkan oleh BZDs adalah menurunkan frekuensi tidur pada fase REM, menurunkan sleep latency, dan mencegah pasien terjaga di malam hari.2 Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian BZDs pada usia lanjut mengingat terjadinya perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik terkait pertambahan umur. Absorpsi dari
40
BZDs tidak dipengaruhi oleh penuaan akan tetapi peningkatan masa lemak pada lanjut usia akan meningkatkan drug elimination half life, disamping itu pada usia lanjut lebih sensitif terhadap BZDs
meskipun
memiliki
konsentrasi
yang
sama
jika
dibandingkan dengan pasien usia muda. Pilihan pertama adalah short-acting
BZDs serta dihindari
pemakaian long acting BZDs. BZDs digunakan untuk transient insomnia karena tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang. Penggunaan lebih dari 4 minggu akan menyebabkan tolerance dan ketergantungan. Golongan BZDs yang paling sering dipakai adalah temazepam, termasuk intermediate acting BZDs karena memiliki waktu paruh 8-20 jam. Dosis temazepam adalah 15-30 mg setiap malam. Efek samping BZDs meliputi: gangguan psikomotor dan memori pada pasien yang diterapi short-acting BZDs sedangkan residual sedation muncul pada pasien yang mendapat
terapi
long
acting
BZDs.
Pada
pasien
yang
menggunakan BZDs jangka panjang akan menimbulkan resiko ketergantungan, daytime sedation, jatuh, kecelakaan dan fraktur. b. Non-Benzodiazepine
Memiliki efek pada reseptor GABA dan berikatan secara selektif pada reseptor benzodiazepine subtife 1 di otak.1 Obat ini efektif pada usia lanjut karena dapat diberikan dalam dosis yang rendah. Obat golongan ini juga mengurangi efek hipotoni otot, gangguan prilaku, kekambuhan insomnia jika dibandingkan dengan
obat
golongan
BZDs.
Zaleplon,
zolpidem
dan
Eszopiclone berfungsi untuk mengurangi sleep latency sedangkan ramelteon (melatonin receptor agonist) digunakan pada pasien yang mengalami kesulitan untuk mengawali tidur. Obat golongan non-benzodiazepine yang aman pada usia lanjut yaitu: 1) Zaleplon
41
Ancoli Israel menemukan keefektifan dan keamanan dari zaleplon pada usia lanjut. Zaleplon dapat digunakan jangka pendek maupun jangka panjang, tidak ditemukan terjadinya kekambuhan
atau
withdrawal
symptom
setelah
obat
dihentikan. Dosis dari zaleplon 5-10 mg, akan tetapi waktu paruhnya hanya 1 jam. 2) Zolpidem
Zolpidem merupakan obat hipnotik yang berikatan secara selektif pada reseptor benzodiazepine subtife 1 di otak. Efektif pada
usia
lanjut
karena
tidak
mempengaruhi
sleep
architecture. Zolpidem memiliki waktu paruh 2,5-2,9 jam dengan dosis 5-10 mg. Zolpidem merupakan kontraindikasi pada sleep related breathing disorder dan gangguan hati. Efek samping dari zolpidem adalah mual, dizziness, dan efek ketergantungan jika digunakan lebih dari 4 minggu. 3) Eszopiclone
Golongan non-benzodiazepine yang mempunyai waktu paruh paling lama adalah eszopiclone yaitu selama 5 jam pada pasien usia lanjut. Scharf et al dalam penelitiannya menyimpulkan eszopiclone
2
mg
dapat
menurunkan
sleep
latency,
meningkatkan kualitas dan kedalaman tidur, meningkatkan TST pada pasien usia lanjut dengan insomnia primer. Krystal AD et al eszopiclone
dalam penelitiannya menyimpulkan 3
mg
setiap
malam
dapat
bahwa
membantu
mempertahankan tidur dan meningkatkan kualitas tidur pada pasien usia lanjut dengan insomnia kronik. 4) Melatonin reseptor agonist Melatonin Reseptor Agonist (Ramelteon) obat baru yang direkomendasikan oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk terapi insomnia kronis pada usia lanjut. Ramelteon bekerja secara selektif pada reseptor melatonin MT1 dan MT2.
42
Dalam
penelitian
yang
dilakukan
dengan
metode
A
randomized, double blind study selama 5 minggu pada 829 sampel berumur rata-rata 72,4 tahun dengan chronic primary insomnia disimpulkan terjadi penurunan sleep latency dan peningkatan TST pada minggu pertama. Ramelteon tidak menimbulkan withdrawal effect. 5) Sedating Antidepressant
Sedating antidepressant hanya diberikan pada pasien insomnia yang diakibatkan oleh depresi. Amitriptiline adalah salah satu sedating antidepressant yang digunakan sebagai obat insomnia, akan tetapi pada usia lanjut menimbulkan beberapa efek samping yaitu takikardi, retensi urin, konstipasi, gangguan fungsi kognitif dan delirium. Pada pasien usia lanjut juga dihindari penggunaan trisiklik antidepresan. Obat yang paling sering digunakan adalah trazodone. Walsh dan Schweitzer menemukan bahwa trazodone dosis rendah efektif pada pasien yang mengalami insomnia oleh karena obat psikotik atau monoamnie oxidase inhibitor dan pada pasien yang memiliki kontraindikasi terhadap BZDs.
Dosis
trazodone adalah 25-50 mg perhari, efek samping dari trazodone adalah: kelelahan, gangguan sistem pencernaan, dizziness, mulut kering, sakit kepala dan hipotensi. 6. Mengapa kakek Taruno sering marah-marah, gaduh gelisah, dan sulit tidur?
Kencing berulang di malam hari menyebabkan kualitas tidur menurun, berakibat menurunnya fungsi fisik dan kognitif, misalnya merasa kelelahan di waktu siang hari. Selain itu, kencing berulang di malam hari juga meningkatkan risiko jatuh pada lansia. Jatuh dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas (Osman, 2013). Selain itu, berbagai komplikasi dapat menyertai inkontinensia urin seperti infeksi saluran kemih, kelainan kulit, gangguan tidur, problem
43
psikososial seperti depresi, mudah marah, dan rasa terisolasi (Sudoyo dkk, 2009) Gaduh gelisah merupakan salah satu keadaan kedaruratan psikiatri yang meliputi gangguan pikiran, perasan, dan perilaku yang membutuhkan intervensi segera. 3 dimensi pada gaduh gelisah meliputi agresi, agitasi, dan kekerasan. Agitasi berupa peningkatan aktivitas verbal atau motorik yang tidak bertujuan. Agresi dapat berbentuk agresi verbal atau fisik terhadap benda atau seseorang. Kekerasan merupakan agresi fisik oleh seseorang yang bertujuan melukai orang lain. Terdapat berbagai macam penyebab gaduh gelisah, yaitu penyebab organik, psikosis, mood, cemas, dan pengaruh zat dan alkohol. Pada
skenario,
gaduh
gelisah
yang
dialami
pasien
kemungkinan besar disebabkan oleh berbagai faktor, tidak hanya karena kencing yang berulang.
7. Apa saja edukasi bagi lansia yang sulit tidur?
Yang terpenting bagi lansia yang sulit tidur adalah edukasi untuk sleep higiene, antara lain: a. Hindari zat-zat yang membuat sulit tidur, seperti cafein yang terdapat pada kopi dan teh, dan nikotin pada rokok b. Kurangi minum terlalu banyak pada sore hari agar tidak terbangun malam hari karena ingin berkemih, lansia akan sulit tertidur lagi setelah terbangun c. Jadwalkan jam tidur, patuhi dengan teratur d. Lakukan aktifitas ringan di siang hari, olahraga dapat menaikkan kadar serotonin yang membantu untuk tidur e. Batasi jumlah dan durasi tidur siang f.
Usahakan pergi keluar rumah, agar terkena cahaya, hubungannya dengan keteraturan ritme sikardian
g. Buat kamar tidur menjadi tempat yang nyaman untuk tidur
44
h. Usahakan tidak melakukan aktivitas di kasur sebelum tidur, misal menonton tv di kasur, atau membaca koran di kasur (Halter, Jeffrey B, et al.)
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Penyakit bersifat multipatologik atau mengenai multiorgan/ sistem, bersifat degenerative, saling terkait. Keluhan sering kencing di malam hari (nocturia) yang diialami oleh pasien pada skenario salah satunya disebabkan oleh inkontinensia urin yang dialami oleh pasien. Inkontinensia urin sendiri dapat disebabkan oleh Benign Prostate Hyperplasia yang sering terjadi pada pria usia lanjut dan bisa menyebabkan komplikasi diantaranya adalah Infeksi Saluran Kemih yang dapat dilihan dari hasil pemerikaan urin rutin pasien. Penyebab lainnya dari kencing berulang adalah Diabetes Mellitus tipe 2 yang diderita pasien, status diabetes pasien dibuktikan oleh hasil pemeriksaan Gula Darah Sewaktu yang melebihi normal.
45
Selain komplikasi klinis, inkontinensia urin juga berdampak pada psikologis pasien, salah satunya depresi akibat ketidakberdayaan lansia untuk hidup mandiri. Kondisi psikiatrik pasien juga dapat memperparah penyakit fisik yang diderita pasien. Sehingga terdapat keterkaitan
antara
satu
kondisi
dengan
kondisi
lainnya.
Penatalaksanaan pada pasien geriatri sebisa mungkin menghindari polifarmasi, sehingga terapi farmakologis didahulukan untuk penyakit yang paling membutuhkan penanganan.
B. Saran
1.
Pada pasien geriatri pemakaian obat yang banyak (polifarmasi) sebaiknya diawasi dengan baik, sebab lebih sering terjadi efek samping, interaksi, toksisitas obat, dan penyakit iatrogenik, lebih sering terjadi peresepan obat yang tidak sesuai dengan diagnosis penyakit dan berlebihan, serta ketidakpatuhan menggunakan obat sesuai dengan aturan pemakaiannya.
2.
Sebagai dokter umum, harus mengetahui kompetensi apa saja yang harus dikuasai untuk menangani pasien geriatri dan memberikan penatalaksanan sesuai prioritas dan pertimbangan dari guidelines yang ada. Hal tersebut harus dikuasai agar tidak terjadi polifarmasi dan tercapai efektivitas pengobatan.
46
3.
Perlu pemeriksaan penunjang lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis dan memberikan penatalaksanaan yang tepat bagi pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Batuman
V.
(2015)
Diabetic
Nephropathy.
[Tersedia
di
http://emedicine.medscape.com/article/238946-overview#a3]. Diakses Maret 2017. Darmojo, Boedhi (2011) Buku Ajar Boedhi-Darmojo Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta: Balai Penerbit FK UI. Fillit H.M, Rockwood K., Woodhouse K. (2009) Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 7th ed. Saunders Elsevier. Philadelphia. Gunawan SG, Nafrialdi RS, Elysabeth (2011). Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta : Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
47
