BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Sampai saat ini, untuk menegakkan diagnosis definitif demam tifoid tetap dibutuhkan isolasi organisme dari spesimen darah atau sumsum tulang penderita. Hal ini dikarenakan kasus karier tifoid dapat memberikan hasil positif palsu. Pada pasien yang belum diobati, kultur darah menunjukkan hasil positif pada 40-60% kasus, terutama jika kultur dilakukan pada awal perjalanan penyakit. Kultur dari sediaan sumsum tulang menunjukkan hasil positif yang lebih tinggi, mencapai 90%. Pemberian antibiotika sebelum pengambilan spesimen tidak mempengaruhi sensitivitas pemeriksaan kultur sumsum tulang. Untuk mendapatkan hasil yang baik, faktor terpenting yang memengaruhi sensitivitas pemeriksaan kultur darah adalah jumlah spesimen darah. Pada pasien dewasa, dibutuhkan sejumlah 10-15 ml darah, sedangkan pada pasien anak hanya dibutuhkan 2-4 ml darah karena derajat bakteremia yang lebih tinggi pada pasien anak. Uji Tubex merupakan pemeriksaan yang mudah dilakukan dan hanya membutuhkan waktu singkat untuk dilakukan (kurang lebih 5 menit). Untuk meningkatkan spesivisitas, pemeriksaan ini menggunakan anti¬gen O9 yang hanya ditemukan pada Salmonellae serogroup D dan tidak pada mikroorganisme lain. Antigen yang menyerupai ditemukan pula pada Trichinella spiralis tetapi antibodi terhadap kedua jenis antigen ini tidak bereaksi silang satu dengan yang lain. Hasil positif uji Tubex ini menunjukkan terdapat infeksi Salmonellae serogroup D walau tidak secara spesifik menunjuk pada S. typhi. typhi. Infeksi oleh S. paratyphi akan paratyphi akan memberikan hasil negatif. Secara imunologi, antigen O9 bersifat imunodominan. Antigen ini dapat merangsang respons imun secara independen terhadap timus, pada bayi, dan merangsang mitosis sel B tanpa bantuan dari sel T. Karena sifat-sifat ini, respon
terhadap antigen O9 berlangsung cepat sehingga deteksi terhadap anti-O9 dapat dilakukan lebih dini, yaitu pada hari ke 4-5 untuk infeksi primer dan hari ke 2-3 untuk infeksi sekunder. Uji Tubex hanya dapat mendeteksi IgM dan tidak dapat mendeteksi IgG sehingga tidak dapat dipergunakan sebagai modalitas untuk mendeteksi infeksi lampau. Oleh karena itu laporan ini disusun guna membahas praktikum tentang tes Tubex dengan tujuan dapat mengetahui teknik tes Tubex dan tingkat infeksi bakteri Salmonella typhi pada serum penderita demam tifoid. B. Tujuan
Adapun tujuan dari percobaan tersebut yaitu: 1. Untuk mengetahui teknik test Tubex 2. Untuk mengetahui tingkat infeksi Salmonella typhi pada serum penderita demam tifoid C. Manfaat
Adapun manfaat dari percobaan tersebut yaitu kita dapat mengetahui teknik test Tubex dan mengetahui bahwa test Tubex lebih spesifik, lebih sensitive, dan lebih praktis untuk deteksi dini infeksi akibat kuman Salmonella typhi.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA Demam tifoid merupakan penyakit infeksi akut pada usus halus dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Penyakit ini disebabkan oleh Salmonella typhosa dan hanya didapatkan pada manusia. Penularan penyakit ini hampir selalu terjadi melalui makanan dan minuman terkontaminasi. Sampai saat ini demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan, hal ini disebabkan oleh karena kesehatan lingkungan yang kurang memadai, penyediaan air minum yang tidak memenuhi syarat, tingkat sosial ekonomi, tingkat pendidikan masyarakat (Anonim, 2011) 1. Patogenesis
Salmonella typhi adalah bakteri gram negative, termasuk keluarga Enterobacteriaceae. Bakteri ini memiliki antigen 09 dan 012 LPS, antigen protein flagelar Hd dan antigen kapsular Vi. Di Indonesia beberapa isolat memilki jenis flagella yang unik yaitu Hj. Seseorang terinfeksi Salmonella typhi melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi bakteri tersebut. Waktu inkubasi sangat tergantung pada kuantitas bakteri dan juga host factors. Waktu inkubasi umumnya berkisar antara 3 hari sampai > 60 hari. Organisme yang masuk ke dalam tubuh akan melewati pylorus dan mencapai usus kecil. Organisme secara cepat berpenetrasi ke dalam epitel mukosa melalui sel-sel microfold atau enterocytes dan mecapai lamina propia, di mana secara cepat ditelan oleh makrofag. Beberapa bakteri masih berada di dalam makrofag jaringan limfoid usus kecil. Beberapa mikroorganisme melewati sel-sel retikuloendotelial hati dan limpa. Salmonella
typhi dapat bertahan dan
bermultiplikasi dalam sel-sel fagosit mononuclear folikel-folikel limfoid, hati dan limpa.
Pada fase bakteremia, organisme menyebar ke seluruh bagian tubuh. Tempat yang paling banyak untuk infeksi sekunder adalah hati, sumsum tulang, empedu dan Peyer's Patches dari terminal ileum. Invasi empedu terjadi secara langsund dari darah atau oleh penyebaran retrograde dari bile. Organisme diekskresikan ke dalam empedu (melalui reinvasi dinding intestinal) atau ke dalam feses. Banyak faktor yang mempengaruhi tingkat keparahan dan outcome klinis demam tifoid. Faktor-faktor tersebut adalah lamanya sakit sebelum memperoleh terapi yang sesuai, pilihan antimikroba yang digunakan, paparan sebelumnya/riwayat vaksinasi, virulensi strain bakteri, kuantitas inokulum yang tertelan, host factors (tipe HLA, keadaan imunosupresi, dan pengobatan lain seperti H2 blockers atau antasida yang mengurangi asam lambung). 2. Diagnosis
Tidak adanya gejala-gejala atau tanda yang spesifik untuk demam tifoid, membuat diagnosis klinik demam tifoid menjadi cukup sulit. Di daerah endemis, demam lebih dari 1 minggu yang tidak diketahui penyebabnya harus dipertimbangkan sebagai tifoid sampai terbukti apa penyebabnya. Diagnosis pasti demam tifoid adalah dengan isolasi/kultur Salmonella typhi dari darah, sumsum tulang, atau lesi anatomis yang spesifik. Adanya gejala klinik yang karakteristik demam tifoid atau deteksi respon antibody yang spesifik hanya menunjukkan dugaan demam tifoid tetapi tidak defenitif/pasti. Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk diagnosis demam tifoid yaitu (2,3) : a. Kultur 1. Kultur Aspirasi Sumsum Tulang Kultur aspirasi sumsum tulang merupakan gold standard untuk diagnosis pasti demam tifoid. Kultur aspirasi sumsum tulang tepat untuk pasien yang sebelumnya telah diobati, long history of illness dan hasil kultur darah negatif. Kultur sumsum tulang positif pada 80-95% pasien demam tifoid bahkan pada pasien-pasien yang telah menerima antibiotik selama beberapa hari.
2. Kultur Feses Kultur feses dapat dilakukan untuk isolasi Salmonella typhi dan khususnya bermanfaat untuk diagnosis carrier tifoid. Isolasi Salmonella typhi dari feses adalah sugestif demam tifoid. 3. Kultur Darah Kultur darah positif pada 60-80% pasien tifoid. Sensitivitas kultur darah lebih tinggi pada minggu pertama sakit dan sensitivitasnya meningkat sesuai dengan volume darah yang dikultur dan rasio darah terhadap broth. Sensitivitas kultur darah dapat menurun karena penggunaan antibiotik sebelum dilakukan isolasi, namun hal ini dapat diminimalisasi dengan menggunakan sistem kultur darah otomatis seperti BacT Alert, Bactec 9050 dengan menggunakan media kultur (botol kultur) yang dilengkapi dengan resin untuk mengikat antibiotik. Beberapa penyebab kegagalan dalam mengisolasi kuman Salmonella typhi adalah : 1. Keterbatasan media di laboratorium 2. Konsumsi antibiotic 3. Volume spesimen yang dikultur 4. Waktu pengambilan sampel (positivitas tertinggi adalah demam 7-10 hari). b. Pemerikasaan Serologi Demam tifoid menginduksi respon imun humoral baik sistemik maupun lokal tetapi respon imun ini tidak dapat memproteksi dengan lengkap terhadap kekambuhan dan reinfeksi. Beberapa pemeriksaan serologi diantaranya: 1. Widal Peran widal dalam diagnosis demam tifoid sampai saat ini masih kontroversial karena sensitivitas, spesifisitas dan nilai ramalnya sangat bervariasi tergantung daerah geografis. Pemeriksaan widal mendeteksi antibodi aglutinasi terhadap antigen 0 dan H. Biasanya antibodi 0 muncul
pada hari ke 6-8 dan H pada hari 10-12 setelah onset penyakit. Pemeriksaan pada fase akut harus disertai dengan pemeriksaan kedua pada masa konvalesens. Hasil negatif palsu pemeriksaan widal bisa mencapai 30%. Hal ini disebabkan karena pengaruh terapi antibiotik sebelumnya. Spesifisitas pemeriksaan widal kurang begitu baik karena serotype Salmonella yang lain juga memiliki antigen 0 dan H. Epitop Salmonella typhi juga bereaksi silang dengan enterobacteriaceae lain sehingga menyebabkan hasil positif palsu. Hasil positif palsu juga dapat terjadi pada kondisi klinis yang lain misalnya malaria, typhus bacteremia yang disebabkan oleh organisme lain dan juga sirosis. Di daerah endemis terjadi low background antibody pada populasi sehingga diperlukan cut off yang berbeda antar area. 2. Pemeriksaan Serologi Terbaru Pemeriksaan serologi untuk Salmonella typhi telah banyak berkembang, diantaranya yaitu : a. Tubex® TF (mendeteksi antibodi IgM tehadap antigen 09 IPS Salmonella typhi) Tubex® TF adalah pemeriksaan diagnostik in vitro semikuantitatif yang cepat dan mudah untuk deteksi demam tifoid akut. Pemeriksaan ini mendeteksi antibodi IgM terhadap antigen 09 LPS Salmonella typhi. Sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan adalah > 95% dan > 93%. Prinsip Pemeriksaan Metode pemeriksaan yang digunakan adalah Inhibition Magnetic Binding Immunoassay (IMBI). Antibodi IgM terhadap antigen 09 LPS dideteksi melalui kemampuannya untuk menghambat interaksi antara kedua tipe partikel reagen yaitu indikator mikrosfer lateks yang disensitisasi dengan antibodi monoklonal anti 09 (reagen berwarna biru) dan mikrosfer magnetik yang disensitisasi dengan LPS Salmonella typhi (reagen berwarna coklat).
Setelah sedimentasi partikel dengan kekuatan magnetik, konsentrasi partikel indikator yang tersisa dalam cairan menunjukkan daya inhibisi. Tingkat inhibisi yang dihasilkan adalah setara dengan konsentrasi antibodi IgM Salmonella typhi dalam sampel. Hasil dibaca secara visual dengan membandingkan warna akhir reaksi terhadap skala warna. b. Typhidot (mendeteksi Antibodi IgG dan IgM terhadap antigen 50 kD Salmonella typhi) c. Typhidot M (mendeteksi antibodi IgM terhadap antigen 50 kD Salmonella typhi) d. Dipstick test (mendeteksi antibodi IgM terhadap antigen LPS Salmonella typhi) c.
Teknik Molekular Seperti halnya kultur darah, target dari teknik-teknik molekular adalah patogen itu sendiri sehingga bermanfaat untuk deteksi awal penyakit. Teknik hibridisasi menggunakan probe DMA adalah teknik biologi molekular pertama yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Teknik ini memiliki spesifisitas yang tinggi namun kurang sensitif. Teknik ini tidak dapat mendeteksi Salmonella typhi bila jumlah bakteri < 500 bakteri/mL. Kemudian berkembang teknik Polymerase Chain Reaction (PCR) dengan spesifisitas dan sensitivitas yang lebih baik (1 -5 bakteri/mL). PCR untuk identifikasi Salmonella typhi ini tersedia di beberapa negara namun penggunaannya masih terbatas untuk penelitian karena harganya yang cukup mahal. Selain itu, diperlukan kehati-hatian dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan teknik molekular termasuk PCR terutama di daerah dengan endemisitas demam tifoid yang tinggi seperti di Indonesia (Anonim, 2012 )
BAB III METODOLOGI A. Waktu dan Tempat
Adapun waktu dan tempat pelaksanaan pratikum ini yaitu: Hari/ tanggal
: Sabtu, 19 Mei 2012
Waktu
: 13.00 WITA – Selesai
Tempat
: Laboratorium Biodiversity Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Tadulako
B. Alat dan Bahan
Adapun alat dan bahan yang digunakan dalam percobaan ini, yaitu : 1. Alat a) Tempat reaksi b) Mikropipet c) Kotak alat d) Stopwatch 2. Bahan a) Reagen blue b) Reagen brown c) Sealing tip d) Serum penderita demam tifoid A, B, C dan D e) Skala genetic
C. Prosedur Kerja
Adapun prosedur kerja dari percobaan tersebut: 1. Memasukkan sampel serum kedalam tempat reaksi 2. Menambakan 25 ml reagen brown pada sampel tersebut 3. Membiarkan sampel tersebut selama 1 menit 4. Memasukkan 50 ml reagen blue kedalam sampel tersebut 5. Menutup sampel tersebut dengan sealing tip 6. Menghomogenkan sampel tersebut selama 2 menit dengan cara separasi
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Pengamatan
No
1
Sampel
I
2
II
3
III
4
IV
Gambar
Keterangan
6 Positif aktif
6 Positif aktif
6 Positif aktif
4 Aktif
B. Pembahasan
Test Tubex merupakan pemeriksaan yang sederhana dan cepat. Pemeriksaan ini mudah dilakukan dan hanya membutuhkan waktu singkat untuk dilakukan (kurang lebih 5 menit). Untuk meningkatkan spesivisitas, pemeriksaan ini menggunakan anti¬gen O9 yang hanya ditemukan pada Salmonellae serogroup D dan tidak pada mikroorganisme lain. Antigen yang menyerupai ditemukan pula pada Trichinella spiralis tetapi antibodi terhadap kedua jenis antigen ini tidak bereaksi silang satu dengan yang lain. Hasil positif uji Tubex ini menunjukkan terdapat infeksi Salmonellae serogroup D walau tidak secara spesifik menunjuk pada S. typhi. Infeksi oleh S. paratyphi akan memberikan hasil negatif. Tubex hanya dapat mendeteksi IgM dan tidak dapat mendeteksi IgG sehingga tidak dapat dipergunakan sebagai modalitas untuk mendeteksi infeksi lampau. Prinsip pemeriksaannya adalah mendeteksi antibodi pada penderita. Serum yang dicampur 1 menit dengan larutan reagen brown pada tabung berbentuk V yang juga berfungsi untuk meningkatkan sensitivitas. Kemudian 2 tetes larutan reagen blue dicampur selama 2 menit. Tabung ditempelkan pada skala genetik. Kemudian pembacaan hasil didasarkan pada warna akibat ikatan antigen dan antibodi. Yang akan menimbulkan warna dan disamakan dengan warna pada skala genetik. Reagen brown mengandung partikel magnetik yang diselubungi dengan antigen S. typhi O9. Reagen blue mengandung partikel lateks berwarna biru yang diselubungi dengan antibodi monoklonal spesifik untuk antigen 09. Pada percobaan tersebut diperoleh pada sampel A hasilnya positif ter infeksi Salmonella typhi aktif, sampel tersebut berwarna putih. Serum tersebut tidak mengandung antibodi terhadap O9, reagen brown akan bereaksi dengan reagen blue. Ketika diletakkan pada daerah yang mengandung medan magnet (magnet rak), komponen magnet yang dikandung reagen brown akan tertarik pada magnet rak, dengan membawa serta pewarna yang dikandung oleh reagen blue. Sebagai
akibatnya, terlihat warna putih pada tabung yang sesungguhnya merupakan gambaran serum yang lisis. Sampel B berwarna merah ranum, hasilnya positif terinfeksi Salmonella typhi
aktif . Serum tersebut tidak mengandung antibodi terhadap O9, reagen brown akan bereaksi dengan reagen blue. Ketika diletakkan pada daerah yang mengandung medan magnet (magnet rak), komponen magnet yang dikandung reagen brown akan tertarik pada magnet rak, dengan membawa serta pewarna yang dikandung oleh reagen blue. Sebagai akibatnya, terlihat warna merah ranum pada tabung yang sesungguhnya merupakan gambaran serum yang lisis. Sampel C berwarna merah jambu, hasilnya positif terinfeksi Salmonella typhi
aktif . Serum tersebut tidak mengandung antibodi terhadap O9, reagen brown akan bereaksi dengan reagen blue. Ketika diletakkan pada daerah yang mengandung medan magnet (magnet rak), komponen mag-net yang dikandung reagen brown akan tertarik pada magnet rak, dengan membawa serta pewarna yang dikandung oleh reagen blue. Sebagai akibatnya, terlihat warna merah jambu pada tabung yang sesungguhnya merupakan gambaran serum yang lisis. Selanjutnya sampel terakhir berwarna merah tua, hasilnya positif
Salmonella
typhi. Serum tersebut tidak mengandung antibodi terhadap O9, reagen brown akan bereaksi dengan reagen blue. Ketika diletakkan pada daerah yang mengandung medan magnet (magnet rak), komponen mag-net yang dikandung reagen brown akan tertarik pada magnet rak, dengan membawa serta pewarna yang dikandung oleh reagen blue. Sebagai akibatnya, terlihat warna merah tua pada tabung yang sesungguhnya merupakan gambaran serum yang lisis. Pemeriksaan Tubex sangat sensitif dan spesifik untuk deteksi demam tifoid. Hal ini disebabkan karena penggunaan antigen 09 LPS yang memiliki sifat-sifat yaitu immunodominan dan kuat. Antigen 09 (atau LPS secara umum) bersifat thymus independent type 1, imunogenik pada bayi (antigen Vi dan H kurang imunogenik), dan merupakan mitogen yang sangat kuat terhadap sel B. Antigen 09 dapat menstimulasi sel-sel B tanpa bantuan sel T (tidak seperti antigen-antigen
protein) sehingga respon anti-09 dapat terdeteksi lebih cepat. LPS dapat menimbulkan respon antibodi yang kuat dan cepat melalui aktivasi sel B via reseptor sel B dan reseptor lain (Toll like receptor 4). Spesifisitas yang tinggi (>90%) karena antigen 09 yang sangat jarang ditemukan baik di alam ataupun di antara mikroorganisme.
BAB V PENUTUP A. Kesimpulan
Adapun kesimpulan dari hasil pengamatan dan pembahasan yaitu: 1. Test Tubex merupakan pemeriksaan yang sederhana dan cepat. Prinsip pemeriksaannya adalah mendeteksi antibodi pada penderita. 2. Pada sampel I, II, dan III hasil yang didapat yaitu positif ter infeksi Salmonella typhi aktif. Kemudian untuk sampel terakhir (IV) didapat hasil positif Salmonella typhi.
DAFTAR PUSTAKA Anonim, 2011, http://interestlibrary.blogspot.com/, diakses pada 21 Mei 2012, Pukul 19.00 Wita. Anonim, 2011, http://www.kesad.mil.id/, diakses pada 21 Mei 2012, Pukul 19.00 Wita. Anonim, 2012 , http://ilhamarif.com/ , diakses pada 21 Mei 2012, Pukul 19.00 Wita.
LEMBAR ASISTENSI Nama
: Dias Tuti
Stambuk
: G 601 11 046
Kelompok
: IV
Asisten
: Mochammad Syahrir S. Si.
No
Hari / Tanggal
Perbaikan
Paraf
LAPORAN SEMENTARA Percobaan 9 C. Judul
: Tes Tubex
D. Tujuan
: 1. Mengetahui tehnik tes tubex 2. Mengetahui tingkat keaktifan Salmonella typhi dalam tubuh
E. Alat dan Bahan :
1. Alat
Skala genetic
Mikropipet
Wadah
Stop Watch
2. Bahan
Serum penderita tifus
Reagen brown
Reagen blue
Sealing tip
Tip
Tempat reaksi
Alkohol 70 %
F.
Hasil Pengamatan
No
Sampel
1
I
2
II
3
III
4
IV
Gambar
Keterangan
6 Positif aktif
6 Positif aktif
6 Positif aktif
4 Aktif
Kelompok IV
Dias Tuti (G 601 11 046) Melvina Manita F. (G 601 11 049) Yuditha Apriliana W(G 601 11 053) Moh.Fachrin (G 601 11 056) Magfirah (G 601 11 067) Masrida (G 601 11 068) Pertiwi (G 601 11 078) Moh.Ardiyansyah (G 601 11 079)
Asisten Pembimbing
Mochammad Syahrir S.Si.
