BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi Hidrosefalus
Hydrocefalus adalah akumulasi cairan cerebrospinal (CSS) dalam ventrikel serebral, ruang subacarhnoid, atau ruang sub dural (NANDA, NIC-NOC, 2012). Hidrosefalus adalah akumulasi cairan serebro spinal dalam ventrikelserebral, ruang subarachnoid atau ruang subdural (Suriadi dan Yuliani, 2001). Hidrosefalus merupakan keadaan patologis otak yang mengakibatkan bertmbahnya cairan serebro spinalis tanpa atau pernah dengan tekanan intracranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya cairan serebro spinal (Ngastiyah,2007). (Ngasti yah,2007). Hidrosefalus merupakan sindroma klinis yang dicirikan dengan dilatasi yang progresif pada system s ystem ventrikuler cerebral dan kompresi gabungan dari jaringan j aringan – – jaringan serebral selama produksi CSF berlangsung yang meningkatkan kecepatan absorbsi oleh vili arachnoid. Akibat berlebihannya cairan serebrospinalis dan meningkatnya tekanan intrakranial menyebabkan terjadinya peleburan ruang – ruang tempat mengalirnya liquor (Mualim, 2010).
2.2
Klasifikasi Hydrocephalus
Menurut waktu pembentukan hidrosefalus pada anak di bedakan menjadi dua, yaitu : 1. Konginetal : Hidrocefalus sudah diderita sejak bayi dilahirkan. Sehingga pada saat lahir keadaan otak bayi terbentuk kecil. Terdesak oleh banyaknya cairan didalam kepala dan tingginya tekanan intrakranial sehingga pertumbuhan sel otak terganggu. terganggu. 2. Di dapat : Bayi/anak mengalaminya pada saat sudah besar dengan penyebabnya adalah penyakit-penyakit tertentu misalnya trauma kepala yang menyerang otak dan pengobatannya tidak tuntas.
1
Berdasarkan letak obstruksi CSF hidrosefalus pada bayi dan anak ini juga terbagi dalam dua bagian yaitu : 1. Hidrosefalus Komunikans Hidrosefalus yang memperlihatkan adanya hubungan antara CSS sistem ventrikel dan CSS dari ruang subarakhnoidalis terhambat.Gangguan absorbsi CSS dapat disebabkan sumbatan sisterna subaroknoid disekeliling batang otak atau obliterasi ruang subarakhnoid sepanjang otak, seluruh sistem ventrikel terdistensi 2. Hidrosefalus Non komunikan / Obstruktif CSS sistem ventrikel tidak berhubungan dengan CSS ruang subarakhnoid misal aquaduktus sylvii menyempit atau tersumbat.Terdapat hambatan sirkulasi CSS dalam sistem ventrikel sendiri akibatnya cairan ventrikal tidak dapat mencapai ruang subarakhnoid.Terjadi pembesaran sistem ventrikel di proksimal obstruksi
2.3
Etiologi Hidrosefalus
Penyebab penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi (NANDA, NIC-NOC, 2012) adalah: 1. Kelainan bawaan a. Stenosis Aquaductus sylvii merupakan penyebab yang paling sering pada bayi/anak (60-90%) Aquaductus dapat berubah saluran yang buntu sama sekali atau abnormal ialah lebih sempit dari biasanya. Umumnya gejala Hidrocefalus terlihat sejak lahir/progresif dengan cepat pada bulan-bulan pertama setelah lahir. b. Spina bifida dan cranium bifida Biasanya berhubungan dengan sindrom Arnold-Chiari akibat tertariknya medula spinalis dengan medula oblongata dan cerebelum, letaknya lebih rendah dan menutupi foramen magnum sehingga terjadi penyumbatan sebagian/total.
2
c. Sindrom Dandy-Walker Merupakan atresia congenital foramen luscha dan mengendie dengan akibat Hidrocefalus obstruktif dengan pelebran sistem ventrikel terutama ventrikel IV sehingga merupakan krista yang besar di daerah losa posterior. d. Kista Arachnoid Dapat terjadi conginetal membagi etiologi menurut usia 2. Anomali pembuluh darah 3. Infeksi 4. Perdarahan 5. Neoplasma.
2.4
Patofisiologi Hidrosefalus
Hidrocephalus ini bisa terjadi karena konginetal (sejak lahir), infeksi (meningitis, pneumonia, TBC), pendarahan di kepala dan faktor bawaan (stenosis aquaductus sylvii) sehingga menyebabkan adanya obstruksi pada system ventrikuler atau pada ruangan subarachnoid, ventrikel serebral melebar, menyebabkan permukaan ventrikuler mengkerut dan merobek garis ependymal. White mater dibawahnya akan mengalami atrofi dan tereduksi menjadi pita yang tipis. Pada gray matter terdapat pemeliharaan yang bersifat selektif, sehingga walaupun ventrikel telah mengalami pembesaran gray matter tidak mengalami gangguan. Proses dilatasi itu dapat merupakan proses yang tiba – tiba / akut dan dapat juga selektif tergantung pada kedudukan penyumbatan. Proses akut itu merupakan kasus emergency. Pada bayi dan anak kecil sutura kranialnya melipat dan melebar untuk mengakomodasi peningkatan massa cranial. Jika fontanela anterior tidak tertutup dia tidak akan mengembang dan terasa tegang pada perabaan. Stenosis aquaductal (Penyakit keluarga / keturunan yang terpaut seks) menyebabkan titik pelebaran pada ventrikel laterasl dan tengah, pelebaran ini menyebabkan kepala berbentuk khas yaitu penampakan dahi yang menonjol secara dominan (dominan Frontal blow). Syndroma dandy walkker akan terjadi jika terjadi obstruksi pada foramina di luar pada ventrikel IV. Ventrikel ke IV melebar dan fossae posterior menonjol 3
memenuhi sebagian besar ruang dibawah tentorium. Klien dengan tipe hidrosephalus diatas akan mengalami pembesaran cerebrum yang secara simetris dan wajahnya tampak kecil secara disproporsional.
4
PATHWAY Infeksi Perdarahan Perlekatan meningen
Fibrosis Liptomeningen
Obliterasi Subasakhnoid
Kelainan Kongenital
Hidrocefalus
Kepala membesar
CSS Berlebih
Peningkatan TIK
Penekanan saraf lokal
Kulit meregang hingga tipis / dilakukan operasi vp shunt
Gangguan aliran darah ke otak
Sekresi prostagladin, bradikinin Gangguan perfusi jaringan serebral
Nyeri
Saraf tertekan ( N.Vagus, glosofaringeal, facialis)
Kerusakan integritas kulit
Mual / muntah Anoreksia
Kekurangan cairan Nutrisi kurang dari kebutuhan
Krisis pada keluarga
5
Kurang pengetahuan
Kurang info
Kecemasan
2.5
Manifestasi Klinis Hidrosefalus
Manifestasi klinis Hidrosefalus dibagi menjadi 2 yaitu : anak dibawah usia 2 tahun, dan anak diatas usia 2 tahun. 1. Hidrosefalus dibawah usia 2 tahun 1) Sebelum usia 2 tahun yang lebih menonjol adalah pembesaran kepala. 2) Ubun-ubun besar melebar, terba tegang/menonjol dan ti dak berdenyut. 3) Dahi nampak melebar dan kulit kepala tipis, tegap mengkilap dengan pelebaran vena-vena kulit kepala. 4) Tulang tengkorak tipis dengan sutura masih terbuka lebar cracked pot sign yakni bunyi seperti pot kembang yang retak pada perkusi. 5) Perubahan pada mata. 2. Hydrochepalus pada anak diatas usia 2 tahun. 1) Yang lebih menonjol disini ialah gejala-gejala peninggian tekanan intra kranial oleh karena pada usia ini ubun-ubun sudah tertutup.
2.6
Komplikasi Hidrosefalus
1) Peningkatan tekanan intrakranial 2) Kerusakan otak 3) Infeksi:septikemia,endokarditis,infeksiluka,nefritis,meningitis,ventrikulitis dan abses otak. 4) Shunt tidak berfungsi dengan baik akibat obstruksi mekanik. 5) Hematomi subdural, peritonitis,adses abdomen, perporasi organ dalam rongga abdomen,fistula,hernia, dan ileus. 6) Kematian
2.7 Pemeriksaan Penunjang Hidrosefalus
1) Pemeriksaan fisik: -
Pengukuran lingkaran kepala secara berkala. Pengukuran ini penting untuk melihat pembesaran kepala yang progresif atau lebih dari normal
-
Transiluminasi
2) Pemeriksaan darah: -
Tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk hidrosefalus
6
3) Pemeriksaan cairan serebrospinal: -
Analisa cairan serebrospinal pada hidrosefalus akibat perdarahan atau meningitis untuk mengetahui kadar protein dan menyingkirkan kemungkinan ada infeksi sisa
4) Pemeriksaan radiologi: -
X-foto kepala: tampak kranium yang membesar atau sutura yang melebar.
-
USG kepala: dilakukan bila ubun-ubun besar belum menutup.
-
CT Scan kepala: untuk mengetahui adanya pelebaran ventrikel dan sekaligus mengevaluasi struktur-struktur intraserebral lainnya
2.8
Pentalaksanaan Medis Hidrosefalus
1. Pencegahan Untuk mencegah timbulnya kelainan genetic perlu dilakukan penyuluhan genetic, penerangan keluarga berencana serta menghindari perkawinan antar keluarga dekat. Proses persalinan/kelahirandiusahakan dalam batas batas fisiologik untuk menghindari trauma kepala bayi. Tindakan pembedahan Caesar suatu saat lebih dipilih dari pada menanggung resiko cedera kepala bayi sewaktu lahir. 2. Terapi Medikamentosa Hidrosefalus dewngan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi pada umumnya tidak memerlukan tindakan operasi. Dapat diberi asetazolamid dengan dosis 25 – 50 mg/kg BB. Pada keadaan akut dapat diberikan menitol. Diuretika dan kortikosteroid dapat diberikan meskipun hasilnya kurang memuaskan. Pembarian diamox atau furocemide juga dapat diberikan. Tanpa pengobatan “pada kasus didapat” dapat sembuh spontan ± 40 – 50 % kasus. 3. Pembedahan Terapi pembedahan Terapi bedah merupakan pilihan yang lebih baik. Alternatif lain selain pemasangan shunt antara lain : Pemasangan shunt dilakukan pada sebagian besar pasien. Hanya 25 persen pasien hidrosefalus yang berhasil diterapi
7
tanpa pemasangan shunt. Prinsip dari pemasangan shunt adalah mempertahankan hubungan antara CSS dan rongga drainase (peritoneum, atrium kanan, pleura). Beberapa alternatif pemasangan shunt antara lain : 1)
Ventriculoperitoneal (VP) shunt yang paling banyak digunakan. Lokasi proksimal biasanya terletak di ventrikel lateral. Kelebihan shunt ini yaitu tidak diperlukannya pemanjangan selang shunt yang disesuaikan dengan pertumbuhan anak karena kita dapat meletakkan cateter yang panjang di dalam rongga peritoneum.
2)
Ventriculoatrial (VA) shunt, juga disebut vascular shunt, dipasangang melalui vena jugularis dan vena cava superior masuk ke dalam atrium kanan jantung. Shunt jenis ini dipilih jika didapatkan kelainan pada rongga abdomen, seperti peritonitis, obesitas morbid, atau pasien baru melakukan pembedahan pada abdomen. Shunt ini membutuhkan pemanjangan ulang seiring dengan pertumbuhan anak.
Ventriculoperitoneal Shunt
Ventriculoperitoneal Shunt adalah prosedur pembedahan yang dilakukan untuk membebaskan tekanan intrakranial yang diakibatkan oleh terlalu banyaknya cairan serbrospinal (hidrosefalus). Cairan dialirkan dari ventrikel di otak menuju rongga peritoneum. Komplikasi Ventriculoperitoneal Shunt
Sejumlah komplikasi dapat terjadi setelah pemasangan ventriculoperitoneal shunt untuk manajemen hidrosefalus. Komplikasi ini termasuk infeksi, blok, subdural hematom, ascites, CSSoma, obstruksi saluran traktus gastrointestinal, perforasi organ berongga, malfungsi, atau migrasi dari shunt. Migrasi dapat terjadi pada ventrikel lateralis, mediastinum, traktus gastrointestinal, dinding abdomen, vagina, dan scrotum. Infeksi Infeksi shunt didefinisikan sebagai isolasi organisme dari cai ran ventrikuler, selang shunt, reservoir dan atau kultur darah dengan gejala dan tanda klinis menunjukkan adanya infeksi atau malfungsi shunt, seperti demam, peritonitis,
8
meningitis, tanda-tanda infeksi di sepanjang jalur selang shunt, atau gejala yang tidak spesifik seperti nyeri kepala, muntah, perubahan status mental dan kejang. Infeksi merupakan komplikasi yang paling ditakutkan pada kelompok usia muda. Sebagian besar infeksi terjadi dalam 6 bulan setelah prosedur dilakukan. Infeksi
yang
terjadi
biasanya
merupakan
bakteri
staphylococcus
dan
propionibacterial. Infeksi dini terjadi lebih sering pada neonatus dan berhubungan dengan bakteri yang lebih virulen seperti Escherichia coli. Shunt yang terinfeksi harus dikeluarkan, CSS harus disterilkan, dan dilakukan pemasangan shunt yang baru. Terapi shunt yang terinfeksi hanya dengan antibiotik tidak direkomendasikan karena bakteri dapat di tekan untuk jangka waktu yang lama dan bakteri kembali saat antibiotik diberhentikan. Subdural hematom Subdural hematom biasanya terjadi pada orang dewasa dan anak-anak dengan perkembangan kepala yang telah lengkap. Insiden ini dapat dikurang dengan memperlambat mobilisasi paska operasi. Subdural hematom diterapi dengan drainase dan mungkin membutuhkan oklusi sementara dar i shunt. 4. Terapi Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam pengobatan hidrosefalus, yaitu : 1)
mengurangi produksi CSS
2)
Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorbsi
3)
Pengeluaran likuor ( CSS ) kedalam organ ekstrakranial.
Penanganan hidrosefalus juga dapat dibagi menjadi : 1.
Penanganan sementara Terapi konservatif medikamentosa ditujukan untuk membatasi evolusi
hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau upaya meningkatkan resorbsinya. 2.
Penanganan alternatif ( selain shunting ) Misalnya : pengontrolan kasus yang mengalami intoksikasi vitamin A, reseksi
radikal lesi massa yang mengganggu aliran likuor atau perbaikan suatu malformasi. saat ini cara terbaik untuk malakukan perforasi dasar ventrikel dasar ventrikel III adalah dengan teknik bedah endoskopik.
9
3.
Operasi pemasangan “ pintas “ ( shunting ) Operasi pintas bertujuan mambuat saluran baru antara aliran likuor dengan
kavitas drainase. pada anak-anak lokasi drainase yang terpilih adalah rongga peritoneum. baisanya cairan ceebrospinalis didrainase dari ventrikel, namun kadang ada hidrosefalus komunikans ada yang didrain rongga subarakhnoid lumbar. Ada 2 hal yang perlu diperhatikan pada periode pasca operasi, yaitu pemeliharaan luka kulit terhadap kontaminasi infeksi dan pemantauan. kelancaran dan fungsi alat shunt yang dipasang. infeksi pada shunt meningkatkan resiko akan kerusakan intelektual, lokulasi ventrikel dan bahkan kematian.
10
2.9
Asuhan Keperawatan Teoritis Hidrosefalus
2.9.1 Pengkajian Keperawatan Hidrosefalus
Proses asuhan keperawatan pada klien dengan hidrosefalus di awali dengan pengkajian, diagnosis, dan intervensi keperawatan. 1.
PENGKAJIAN
1.1
Anamnesa
1)
Pengumpulan data : nama, usia, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat.
2)
Kaji Riwayat penyakit / keluhan utama Muntah, gelisah nyeri kepala, lethargi, lelah apatis, penglihatan ganda, perubahan pupil, kontriksi penglihatan perifer.
3)
Kaji Riwayat Perkembangan Kelahiran : Prematur. Pada waktu lahir menangis keras atau tidak. Apakah pernah terjatuh dengan kepala terbentur dan keluhan sakit perut.
1.2
Pemeriksaan Fisik 1) Inspeksi : - Anak dapat melihat keatas atau tidak. - Adanya Pembesaran kepala. - Dahi menonjol dan mengkilat. Serta pembuluh darah terlihat jelas. 2) Palpasi : - Ukur lingkar kepala : Kepala semakin membesar. - Fontanela : fontanela tegang keras dan sedikit tinggi dari permukaan tengkorak. 3) Pemeriksaan Mata : - Akomodasi. - Gerakan bola mata. - Luas lapang pandang - Konvergensi.
11
Didapatkan hasil : alis mata dan bulu mata keatas, tidak bisa melihat keatas. Stabismus, nystaqmus, atropi optic. 1.3
Observasi Tanda – tanda vital Didapatkan data – data sebagai berikut : - Peningkatan sistole tekanan darah. - Penurunan nadi / Bradicardia. - Peningkatan frekuensi pernapasan.
2.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pada pasien anak dengan Hydrocephalus diagnosa yang dapat muncul, yaitu : 1.
Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
2.
Potensial terhadap perubahan integritas kulit kepala berhubungan dengan ketidak mampuan bayi dalam mengerakan kepala akibat peningkatan ukuran dan berat kepala
3.
Potensial komplikasi peningkatan tekanan intrakranial berhubungan akumulasi cairan serebrospinal.
4.
Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tua tentang penyakit anaknya.
12
13
14
15
16
DAFTAR PUSTAKA
Mc Closky & Bulechek. (2002). Nursing Intervention Classi fication (NIC). United States of America:Mosby. Meidian, JM. (2002). “Nursing Outcomes Classification (NOC).United States of America:Mosby. Nursalam. 2005. Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak (untuk perawat dan bidan). Jakarta: Salemba Medika. Riyadi. 2009. Asuhan Keperawatan pada Anak. Yogyakarta: Graha Ilmu
17