BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Hidrosefalu Hidrosefaluss adalah suatu kondisi kondisi dimana dimana terdapat terdapat cairan serebrospinal serebrospinal (CSS) yang berlebihan di dalam ventrikel otak. Cairan serebrospinal merupakan cairan yang steril yang diproduksi oleh pleksus Choroideus di dalam ventrikel Cairan serebrospinal yang berlebihan terjadi karena adanya ketidak seimbangan antara jumlah yang diproduksi dengan laju absorpsi1,2,3,4. Insi Inside den n
selu seluru ruhn hnya ya
dari dari
hidr hidros osef efal alus us
tida tidak k
dike diketa tahu hui. i.
Prev Preval alen ensi si
hidrosefalus di dunia cukup tinggi, di Belanda dilaporkan terjadi kasus sekitar 0,65 0,65 permil permil pertah pertahun un dan di Amerik Amerikaa sekita sekitarr 2 permil permil pertah pertahun. un. Preval Prevalens ensii hidrosefalus di Indonesia mencapai 10 permil 1,2,3. Pengobatan hidrosefalus dapat melalui terapi medikamentosa dan terapi pembedahan. Terapi medikamentosa digunakan hanya untuk sementara selama menunggu intervensi bedah. Terapi ini tidak efektif untuk terapi jangka panjang pada hidrosefalus kronik karena dapat mengganggu metabolisme. Pembedahan merupa merupakan kan terapi terapi defini definitif tif hidros hidrosefal efalus us “gold “gold standa standar” r” yaitu yaitu pemasa pemasanga ngan n VP shunting menggunakan kateter silikon dipasang dari ventrikel otak ke peritonium. Kateter dilengkapi katup pengatur tekanan dan mengalirkan CSS satu arah yang kemudian diserap oleh peritonium dan masuk ke aliran darah 1,2,5,6,7. Komplikasi dapat terjadi setelah pemasangan VP shunt. Komplikasi yang paling sering yaitu infeksi, diskoneksi atau blok, subdural hematom, ascites, caira serebr serebrosp ospina inalom loma, a, obstr obstruks uksii salura saluran n traktus traktus gastro gastroint intest estina inal, l, perfor perforasi asi organ organ berongga, malfungsi, atau migrasi dari shunt 5,6,7,8,9. Lapo Lapora ran n
kasu kasuss
ini ini
memb membah ahas as
meng mengen enai ai
komp kompli lika kasi si
pema pemasa sang ngan an
ventriculoperitoneal shunt dan penatalaksanaannya.
1.2 Tujuan
a. Mengetahui Mengetahui komplikas komplikasii pemasanga pemasangan n ventriku ventrikuloperi loperitoneal toneal shunt. shunt. b. Mengetahui Mengetahui penatala penatalaksana ksanaan an komplika komplikasi si vertriculop vertriculoperiton eritoneal eal shunt. shunt.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Hidrosefalus Hidrosefalu Hidrosefaluss adalah suatu kondisi kondisi dimana dimana terdapat terdapat cairan serebrospinal serebrospinal (CSS) yang berlebihan di dalam ventrikel otak. Cairan serebrospinal merupakan cairan yang steril yang diproduksi oleh pleksus Choroideus di dalam ventrikel. Cair Cairan an sere serebr bros ospi pina nall seca secara ra norm normal al meng mengal alir ir dari dari vent ventrik rikel el late lateral ral menu menuju ju ventrikel tiga lalu ventrikel empat melalui saluran menuju sirkulasi di sekitar otak, kemudian cairan ini diabsorbsi. Terdapat keseimbangan antara jumlah CSS yang diproduks diproduksii dan laju absorbsin absorbsinya ya 1,2. Hidrosefalu Hidrosefaluss dapat dikelompo dikelompokkan kkan menjadi menjadi dua yaitu hidrosefalus obstruktif (HO) dan hidrosefalus komunikan (HK) 3.
2.2 Epidemiologi Insiden seluruhnya dari hidrosefalus tidak diketahui. Namun, prevalensi hidrosefalus di dunia cukup tinggi, di Belanda dilaporkan terjadi kasus sekitar 0,65 permil pertahun dan di Amerika sekitar 2 permil pertahun, sedangkan di Indonesia mencapai 10 permil 1,2,3,. Insiden Insiden hidrosefalu hidrosefaluss acquired acquired juga tidak diketahui, mungkin dikarenakan dikarenakan banyaknya macam penyakit yang dapat menyebabkan hidrosefalus 1,2,3.
2.3 Etiologi Etiolo Etiologi gi dari dari hidros hidrosefal efalus us konge kongenit nital al tidak tidak diketa diketahui hui.. Bebera Beberapa pa kasus, kasus, kurang dari 2 persen diturunkan (X-linked hidrosefalus). Penyebab yang paling sering dari hidrosefalus acquired antara lain obstruksi tumor, trauma, perdarahan intrakranial, dan infeksi1,2.
2
2.4 Patofisiologi Patofisiologi hidrosefalus dapat dibagi menjadi 3 bentuk 1,2: •
Gangguan dari produksi CSS Gangguan dari produksi CSS merupakan bentuk yang paling jarang dimana terjadi pada papiloma pleksus choroideus dan karsinoma pleksus Choroideus.
•
Gangguan sirkulasi CSS Bentuk ini merupakan akibat dari obstruksi pada aliran sirkulasi CSS. CSS. Gangg Gangguan uan ini dapat dapat terjad terjadii pada pada ventri ventrikel kel atau villi villi arachno arachnoid. id. Tumor, perdarahan, malformasi kongenital (seperti stenosis aquaduktus), dan infeks infeksii yang yang dapat dapat menyeb menyebabk abkan an obstru obstruksi ksi pada pada titik titik manapu manapun n di sirkulasinya.
•
Gangguan absorpsi CSS Kondisi ini dapat terjadi pada sindroma vena cava superior dan trombosis sinus yang dapat mengganggu absorpsi CSS.
Beberapa bentuk hidrosefalus tidak dapat diklasifikasikan secara jelas. Kelompok ini hidrosefalus tekanan normal dan pseudotumor serebri.
2.5 Manifestasi Klinis Gejala klinis pada anak-anak antara lain1,2: •
Capasitas mental lambat
•
Nyeri kepala terutama di pagi hari
•
Nyeri leher menunjukan herniasi tonsilar
•
Muntah, terutama di pagi hari
•
Pandangan Pandangan kabur, terjadi karena papil edem atau atrofi papil pada tingkat lanjut
•
Pandan Pandangan gan ganda, ganda, dikare dikarenak nakan an lumpuh lumpuhny nyaa nervu nervuss karani karanial al VI, baik baik unilateral atau bilateral.
3
•
Terhambatnya pertumbuhan dan maturasi seksual akibat dilatasi ventrikel tiga, yang menyebabk menyebabkan an obesitas obesitas dan pubertas prekok atau onset puberta yang tertunda.
•
Sulit berjalan akibat spastisitas karena traktur piramidalis periventrikuler menegang akibat hidrosefalus.
•
Mengantuk
Tanda yang didapatkan o
Papilledema
o
Tidak dapat memandang ke atas
o
Tanda cracked pot pada perkusi kepala
o
Gaya berjalan tidak baik
o
Kepala besar
o
Lumpuhnya nervus kranial VI unilateral atau bilateral.
2.6 Pemeriksaan Laboratorium Tidak ada pemeriksaan laboratorium spesifik untuk hidrosefalus. Evaluasi CSS pada hidrosefalus pasca perdarahan atau pasca meningitis untuk mengetahui konsentrasi protein dan menyingkirkan infeksi residual 1,2.
2.7 Pemeriksaan Radiologi •
Computed Tomography scan (CT scan) dapat menilai ukuran ventrikel dan struktur lainnya, misalnya tumor bila menggunakan kontras1,2.
•
Magnetic Resonance Imaging (MRI) terutama dilakukan pada sebagian sebagian besar besar kasus
4
kongen kongenital ital sepert sepertii corpus corpus callos callosum um agenes agenesis, is, Chiari Chiari malfor malformat mation ions, s, gangguan migrasi neuronal dan malformasi vaskuler 1,2. •
Ultrasonografi melalui fontanela anterior pada infant
•
Radionuclide cisternografi
2.7 Prosedur Diagnosis Pungsi lumbal dapat digunakan untuk mengukur tekanan intrakranial, tapi hanya dilakukan setelah pemeriksaan radiologi menemukan adanya obstruksi1,2.
2.8 Terapi Hidrosefalus tidak dapat disembuhkan, hanya dapat diobati. Hidrosefalus dapat di terapi melalui terapi medikamentosa dan terapi pembedahan 1,2. •
Terapi medikamentosa Terapi medikamentosa digunakan hanya untuk sementara selama menunggu intervensi bedah. Terapi ini tidak efektif untuk terapi jangka panjang pada hidrosefalus kronik karena dapat mengganggu metabolisme. Pada kondisi tertentu seperti seperti oklusi oklusi sinus, sinus, meningitis, meningitis, atau perdarahan perdarahan intraventrik intraventrikuler uler neonatus, neonatus, terapi ini dapat efektif. Medikamento Medikamentosa sa yang dapat diberikan antara lain1,2: o
Acetazolamide (25 mg/kg/hari dalam 3 dosis), monitoring status respirasi dan elektrolit dan tidak direkomendasikan terapi lebih dari 6 bulan.
o
Furosemide
(1
mg/kg/hari
dala alam
3
dosis),
monitoring
keseimbangan elektrolit dan cairan. Pungsi lumbal serial pada beberapa kasus seperti pada neonatus yang telah pulih dari perdarahan intraventrikuler. Menghilangkan penyakit dasar yang menyebabkan hidrosefalus, seperti meningitis. •
Terapi pembedahan Terapi bedah merupakan pilihan yang lebih baik. Alternatif lain selain pemasangan shunt antara lain1,2: o
Choroid pleksotomi atau koagulasi pleksus Choroid
5
o
Membuka stenosis akuaduktus
o
Eksisi tumor
o
Fenestrasi endoskopi
Pemasangan shunt dilakukan pada sebagian besar pasien. Hanya 25 persen pasien hidrosefalus yang berhasil diterapi tanpa pemasangan shunt. Prinsip dari pemasangan shunt adalah mempertahankan hubungan antara CSS dan rongga drainase (peritoneum, atrium kanan, pleura). Beberapa alternatif pemasangan shunt antara lain 1,2: o
Ventriculoperitoneal (VP) shunt yang paling banyak digunakan. Lokasi proksimal biasanya terletak di ventrikel lateral. Kelebihan shunt ini yaitu tidak diperlukannya pemanjangan selang shunt yang dise disesu suai aika kan n
deng dengan an
pert pertum umbu buha han n
anak anak
kare karena na
kita kita
dapa dapatt
meletakkan cateter yang panjang di dalam rongga peritoneum. o
Vent Ventri ricu culo loat atri rial al
(VA) (VA)
shun shunt, t,
juga juga
dise disebu butt
vasc vascul ular ar
shun shunt, t,
dipasangang melalui vena jugularis dan vena cava superior masuk ke dala dalam m atriu atrium m kana kanan n jant jantun ung. g. Shun Shuntt jeni jeniss ini ini dipi dipili lih h jika jika didapa didapatka tkan n kelain kelainan an pada pada rongga rongga abdome abdomen, n, sepert sepertii perito peritonit nitis, is, obesitas morbid, atau pasien baru melakukan pembedahan pada abdome abdomen. n. Shunt Shunt ini membut membutuhk uhkan an pemanj pemanjang angan an ulang ulang seirin seiring g dengan pertumbuhan anak. o
Lumb Lumbop oper erit iton onea eall
shun shuntt
dipa dipaka kaii
hany hanyaa
pada pada
hidr hidros osef efal alus us
komunikan, fistula CSS, atau pseudotumor serebri. o
Ventriculop Ventriculopleural leural shunt shunt
merupakan merupakan lini kedua kedua bila pilihan pilihan lain
merupakan kontraindikasi.
2.9 Ventriculoperitoneal Shunt Ventriculoperitoneal Shunt adalah prosedur pembedahan yang dilakukan untuk membebaskan tekanan intrakranial yang diakibatkan oleh terlalu banyaknya cairan serbrospinal serbrospinal (hidrosefalu (hidrosefalus). s). Cairan dialirkan dari ventrikel ventrikel di otak menuju rongga peritoneum 2,8.
6
2.9.1 Deskripsi 10 •
Prosed Prosedur ur pembed pembedaha ahan n ini dilaku dilakukan kan di dalam dalam kamar kamar operas operasii dengan dengan anastesi umum selama sekitar 90 menit.
•
Rambut dibelakang telinga anak dicukur, lalu dibuat insisi tapal kuda di belakan telinga dan insisi kecil lainnya di dinding abdomen.
•
Lubang kecil dibuat pada tulang kepala, lalu selang kateter dimasukkan ke dalam ventrikel otak.
•
Kateter lain dimasukkan ke bawah kulit melalui insisi di belakang telinga, menuju ke rongga peritoneum.
•
Sebuah katup diletakkan dibawah kulit di belakang telinga yang menempel pada kedua kateter. Bila terdapat tekanan intrakranial meningkat, maka CSS akan mengalir melalui katup menuju rongga peritoneum.
2.9.2 Komplikasi Ventriculoperitoneal Shunt
7
Sejumlah
komplikasi
dapat
terjadi
setelah
pemasangan
ventri ventricul culope operit ritone oneal al shunt shunt untuk untuk manaje manajemen men hidros hidrosefa efalus lus.. Kompli Komplikas kasii ini termasuk infeksi, blok, subdural hematom, ascites, CSSoma, obstruksi saluran traktus gastrointestinal, perforasi organ berongga, malfungsi, atau migrasi dari shun shunt. t. Migr Migras asii dapa dapatt terja terjadi di pada pada vent ventri rike kell late lateral ralis is,, medi medias asti tinu num, m, trak traktu tuss gastrointestinal, dinding abdomen, vagina, dan scrotum 5,6,7,8,9.
Infeksi Infek Infeksi si shun shuntt dide didefi fini nisi sika kan n seba sebaga gaii isol isolas asii orga organi nism smee dari dari caira cairan n ventrikuler, selang shunt, reservoir dan atau kultur darah dengan gejala dan tanda klin klinis is menu menunj njuk ukka kan n adan adanya ya infek infeksi si atau atau malfu malfung ngsi si shun shunt, t, sepe sepert rtii dema demam, m, peritonitis, meningitis, tanda-tanda infeksi di sepanjang jalur selang shunt, atau gejala yang tidak spesifik seperti nyeri kepala, muntah, perubahan status mental dan kejang1,2,5,6,,9. Infeksi merupakan komplikasi yang paling ditakutkan pada kelompok usia muda. Sebagian besar infeksi terjadi dalam 6 bulan setelah prosedur dilakukan. Infe Infeks ksii
yang yang
terj terjad adii
bias biasan anya ya
meru merupa paka kan n
bakt bakter erii
stap staphy hylo loco cocc ccus us
dan dan
propionibacterial. Infeksi dini terjadi lebih sering pada neonatus dan berhubungan dengan dengan bakteri bakteri yang lebih virulen seperti seperti Escherichia Escherichia coli. Shunt Shunt yang terinfeksi terinfeksi harus dikeluarkan, CSS harus disterilkan, dan dilakukan pemasangan shunt yang baru. ru.
Terapi api
shunt
yang
terinfeksi
hany anya
dengan
ant antibiotik
tidak
direkomendasikan karena bakteri dapat di tekan untuk jangka waktu yang lama dan bakteri kembali saat antibiotik diberhentikan1,2,5,6,9.
Subdural hematom Subdur Subdural al hemato hematom m biasan biasanya ya terjad terjadii pada pada orang orang dewasa dewasa dan anak-a anak-anak nak dengan dengan perkem perkemban bangan gan kepala kepala yang yang telah telah lengka lengkap. p. Inside Insiden n ini dapat dapat dikura dikurang ng dengan dengan memper memperlam lambat bat mobili mobilisas sasii paska paska operas operasi. i. Subdur Subdural al hemato hematom m diterap diterapii dengan drainase dan mungkin membutuhkan oklusi sementara dari shunt 1,2.
2.9.3 Terapi Komplikasi
8
•
Antibiotik sesual hasil kultur
•
External Ventricular Drainage
•
Mengangkat shunt
Terapi pada infeksi shunt hanya dengan antibiotik tidak direkomendasikan karena karena meskip meskipun un bakteri bakteri dapat dapat diteka ditekan n untuk untuk jangka jangka waktu waktu tertent tertentu, u, namun namun bakteri akan kembali berkembang setelah pemberian antibiotik dihentikan. Pada pas pasie ien n ini ini dila dilaku kuka kan n ekst ekster erni nisa sasi si selan selang g VP shun shuntt yang yang berad beradaa di dist distal al,, selanjutny selanjutnyaa dilakukan dilakukan pemasangan pemasangan ekstraventr ekstraventricular icular drainage, drainage, serta pemberian pemberian antibiotik antibiotik sesuai hasil tes sensitivitas sensitivitas bakteri. Hal ini dilakukan agar tetap terjadi drainage dari cairan serebrospinal yang belebihan agar tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial9,11,12, 13,14. Pada Pada anak anak yang yang terp terpas asan ang g vent ventri ricu culo lope perit riton oneal eal shun shunt, t, jika jika angg anggot otaa keluarga mencurigai adanya malfungsi dari shunt atau tidak adanya penyebab lain
9
dari demam, malaise, perubahan perilaku anak, maka diperlukan evaluasi dan perhatian terhadap shunt yang terpasang pada anak tersebut 1,2.
BAB III LAPORAN KASUS
10
IDENTITAS
Nama
: An. A
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 2 Tahun
Alamat
: Kembang Janggut, Kukar
Pekerjaan
: -
Agama
: Islam
Suku
: Kutai
MRS
: 25 September 2009 pukul 15.50 wita.
ANAMNESA
Anamnesa (Alloanamnesa) pada tanggal 4 Oktober 2009. Keluhan Utama:
Keluar selang dari lubang anus.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluar selang dari lubang anus sejak +/ 9 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Selang terlihat keluar saat pasien akan BAB. Dari selang keluar cairan jernih. Pasien tidak ada demam, tidak ada mual dan muntah. Tidak ada kejang dan penurunan kesadaran.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien dipasang selang yang menghubungkan rongga otak dengan rongga perut sejak 8 bulan yang lalu. Selang ini dipasang karena adanya cairan yang berlebihan didalam otak. Sebelumnya sekitar 12 bulan yang lalu, pasien terlihat mengalami kelainan belum bisa berjalan seperti normalnya perkembangan anak seumur pasien. Tangan kanan kanan pasien pasien juga juga susah susah untuk untuk digera digerakka kkan n dan untuk untuk mengge menggengg nggam am sesuat sesuatu. u. Pasien kemudian dibawa ke dokter spesialis bedah syaraf dan setelah dilakukan pemeriksaan diketahui mengalami kelainan di otak berupa penyumbatan di salah
11
satu bagian didalam otak sehingga terdapat cairan yang berlebihan didalam otak. Kemudi Kemudian an dilaku dilakukan kan pemasa pemasanga ngan n selang selang yang yang berfun berfungsi gsi mengal mengalirk irkan an cairan cairan berlebihan didalam otak ke dalam perut.
PEMERIKSAAN FISIK
(Tanggal 25 September 2009)
Primary Survey A
: Clear
B
: St Stabil, Fr Frekuens ensi Na Nafas fas: 24 24 kali ali/menit nit
C
: Stabil, Nadi: 110 kali/menit enit (le (lemah) ah)
D
: E4V5M6 (GCS 15)
E
: Status Lokalis
Secondary Survey Kesadaran
: GCS 15 (E4V5M6)
Tanda Vital
: Nadi
: 110 kali/menit
Frek rekuensi Na Nafas
: 24 ka kali/meni enit
Suhu
: 36 36,8 0C
Status Generalisata
Kepala/Leher: Insp Inspek eksi si
: Anem Anemis is (-/ (-/-) -),, ikte ikteri rik k (-/(-/-), ), dys dyspn pneu eu (-/ (-/-) -),, refl reflek ekss caha cahaya ya (+/ (+/+) +) N, N, pupil isokor (Ø 3 mm/3 mm).
Thoraks: Inspeksi
: pergerakan simetris
Palpasi
: Nyeri te tekan ((-), fr fremitus ra raba (k (kanan=kiri)
Perkusi
: Sonor
Ausk Auskul ulta tasi si
: Suar Suaraa paru paru vesi vesiku kule ler, r, Ronk Ronkhi hi (-/(-/-), ), Wheezing (-/-) Jantung : S1S2 tunggal reguler
12
Abdomen: Cembung, terdapat sikatrik luka operasi. BU (+) normal. Nyeri tekan (-).
Regio Anal (Status Lokalis) Inspeksi
: terlihat selang di lubang anus. Cairan jernih dari lubang selang
Palpasi
: panjang se selang 2 cm. bi bisa di digerakkan.
Ekstrim Ekst rimita itass (Super (Su periorior-Inf Inferi erior) or) : Inspeksi
: Jejas (-) Motorik
5 5 5 5 : Akral dingin, edema (-/-)
Palpasi
:
PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap:
26 September 2009 1. Peme Pemeri riks ksaan aan Cair Cairan an Otak Otak a. Makro: o
Kejernihan
: Keruh
o
Warna
: kekuningan
o
Hitung sel
: 68
o
Hitun Hitung g jeni jeniss
: mono mononuk nuklear lear 30%, 30%, poli polinuk nuklea learr 70% 70%
o
Protein
: te tes busa (-), tes Pandy (+), tes Nonne (+)
b. Mikro:
c. GDS
: 55 (LCS)
2. Dara Darah h Len Lengk gkap ap : a. Leukosit: 8.000 /mm 3 b. Hb : c. H t :
11,2 mg/dl 34 %
d. Trom Trombo bosi sitt : 234. 234.00 000 0 /mm /mm 3
13
17 Oktober 2009 1. Dara Darah h Len Leng gkap : a. Leukosit: 8.100 /mm 3 b. Hb :
11,1 mg/dl
c. H t :
34 %
d. Trom Trombo bosi sitt : 233. 233.00 000 0 /mm /mm 3 2. Elektrolit lit : a. Natrium
: 145 mmol/L
b. Kalium
: 3,9 mmol/L
c. Chloride
: 116 mmol/L
31 Oktober 2009 1. Dara Darah h Len Leng gkap : a . Hb b. Ht
: 9,3 gr/dl : 29,3 %
c. Plt
: 260.000 / mm3
d. WBC : 8000/mm3 2. Kimia Da Darah : a. GDS
: 109 gr/dl
b. Albumin
: 3,4 gr/dl
3. Elektrolit lit : a. N a
: 141 mmol/L
b. K
: 3,7 mmol/L
c. Cl
: 110 mmol/L
14
Pemeriksaan Radiologis
Foto Rontgen 25 September 2009
CT Scan 25 September 2009
15
DIAGNOSA KERJA SEMENTARA Malposisi VP Shunt (expose VP Shunt ke anus)
PENATALAKSANAAN
1. Perb Perbaik aikan an sel selan ang g VP shun shuntt a. Ekst Ekster erni nisa sasi si VP VP shun shuntt b. b. Pema Pemasa sang ngan an EVD EVD c. Peng Pengga gant ntia ian n VP shu shunt nt 2. Pena Penang nggu gula lang ngan an inf infek eksi si a. Pember Pemberian ian antibi antibiotik otik sesuai sesuai kultur kultur CSF 3. Observasi Observasi tanda – tanda tanda pening peningkatan katan tekanan tekanan intrakran intrakranial ial a. Pember Pemberian ian Obat Obat diure diuretik tik (Acetaz (Acetazola olamid mid)) b. Pengat Pengatura uran n pengel pengeluar uaran an cairan CSF (penguk (pengukura uran n volume volume cairan cairan CSF di kantong tampung)
16
LAPORAN OPERASI
1. Tang Tangga gall 26 Sep Septe temb mber er 200 2009 9 a. Opera Operato torr : dr. AZ. AZ. Ma’ru Ma’ruf, f, Sp. Sp.BS BS b. Diagnosa Diagnosa pre operasi operasi : Malposis Malposisii VP shunt shunt ke anus c. Diagno Diagnosa sa post post operas operasii : Malposi Malposisi si VP shun shuntt ke anus anus d. Jeni Jeniss Ope Opera rasi si : Ekst Ekster erni nisa sasi si VP VP shu shunt nt e. Lapo aporan ran Op Operas erasii : •
Pasien di anastesi dan diposisikan supine
•
Dilakukan insisi pada sikatrik luka lama di abdomen
•
Memotong peritonial drain: -
Drain proximal dihubungkan dengan penampung eksternal
-
Drain distal dicabut dari anus
•
Ambil sampel CSF warna keruh
•
Luka insisi di bersihkan dan ditutup
•
Operasi selesai
•
CSF di analisa dan dikultur
f. Pena Penatal talak aksa sanaa naan n pos postt Ope Opera rasi si •
IVFD D5 ½ NS 500cc/24 jam
•
Inj. Ceftriaxone 2x500 cc
2. Tang Tangga gall 3 Okto Oktobe berr 200 2009 9 a. Operat Operator or : dr. Arie Arie Ibra Ibrahim him,, Sp.B Sp.BS S b. Diagnosa Diagnosa pre pre operasi operasi : malposis malposisii VP shunt shunt dan dan peningka peningkatan tan TIK c. Diagno Diagnosa sa post post operas operasii : obstruks obstruksii pars prok proksim simal al d. Jenis Jenis operas operasii : repair repair shunt shunt dan dan pemasa pemasanga ngan n EVD e. Lapor aporan an Oper Operas asii : •
Pasien dianastesi dan diposisikan miring kanan
•
Dilakukan ekstirpasi selang pada bagian pars proksimal yang diliputi jaringan granulasi yang menyerupai jaringan fibrotik pleksus koroideus.
17
•
Selang dibersihkan kemudian dipasang kembali dengan menggunakan cairan infus.
•
Dilakukan pengecekan keluarnya CSF melalui selang
CSF
keluar. •
CSF dikultur
•
Operasi selesai.
f. Pena Penata tala laks ksan anaan aan post post opera operasi si : •
IVFD D5 ½ NS 500 cc/24 jam
•
Injeksi Ceftazidine 3x150 cc
•
Diamox 3x30 mg
•
Dilantin 3x15 mg
3. Tang Tangga gall 3 Nove Novemb mber er 200 2009 9 a. Oper Operat ator or : dr. dr. AZ. AZ. Ma’r Ma’ruf uf,, Sp.B Sp.BS S b. Diagnosa Diagnosa pre operasi operasi : Hidrosef Hidrosefalus alus + ventrik ventrikulitis ulitis c. Diagnosa Diagnosa post operasi operasi : Hidrosefalu Hidrosefaluss + ventrikulit ventrikulitis is d. Jeni Jeniss Opera Operasi si : re re inse insers rsii EVD EVD e. Lapor aporan an Oper Operas asii : •
Pasien dianastesi dan diposisikan supine
•
Selang EVD lama dapat dicabut dengan mudah (fiksasi sudah rusak)
•
Dilakukan pemasangan/insersi selang EVD yang baru.
•
Dilakukan pengecekan aliran CSF CSF keluar
•
CSF dikultur.
f. Pena Penata tala laks ksan anaan aan post post ope opera rasi si:: •
Terapi ruangan dilanjutkan
•
Jika sadar, BU (+)
Boleh minum sedikit – sedikit. Bila tidak ada
muntah boleh makan.
18
HASIL KULTUR CSF
Tanggal Pengambilan 26-09-09 03-10-09 24-10-09 02-11-09
Hasil Kultur Escherichia Coli Staphylococcus Aureus Escherichia Coli Klebsiella sp
Antibiotik Pilihan Fosfomycine Fosfomycine Stabactam Stabactam
LEMBAR OBSERVASI TGL
OBSERVASI
ASSESMENT
PLANNING
26-0 26-099-09 09
Kelu Keluar ar sel selan ang g dari dari anu anuss. CM, GCS 15. TD: 120 x/mnt, RR: 24 x/mnt, T: 37oC. BU (+) normal.
Ekspulsi VP shunt
Pro eksternisasi VP shunt. rencana: - bila tidak ada infeksi perbaiki VP shunt - bila ada infeksi pasang EVD
28-0 28-099-09 09
Dema Demam m (-) (-),, kej kejan ang g (-) (-),, muntah (-), kembung (-) CM, GCS 15. TD: 120 x/mnt, RR: 24 x/mnt, T: 37oC. BU (+) normal. Dema Demam m (-) (-),, kej kejan ang g (-) (-),, muntah (-), kembung (-) CM, GCS 15. TD: 120 x/mnt, RR: 24 x/mnt, T: 37oC. BU (+) normal.
Post eksternisasi VP shunt hari II
Terapi lanjut Kultur CSF
Post eksternisasi VP shunt hari III
Dema Demam m (-) (-),, mun munta tah h (-) (-),, kejang (-). BAB (-) 6 hari, batuk (+). Pilek (+) CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal Dema Demam m (-), (-), mun munta tah h (-) (-),, BAB BAB sedikit, benjolan merah dikepala sebelah kanan, batuk (+), pilek (+). CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal Dema Demam m (-), (-), munt muntah ah (-), (-), BAB BAB
Post eksternisasi hari IV a/i ekspulsi VP shunt di anus.
- IVFD IVFD D5 ½ NS 500 500 cc / 24 jam - Ceftriaxone Ceftriaxone 2 x 500 500 mg - Kemice Kemicetin tin 4x250 4x250 mg - Metronidazo Metronidazole le 2x250 2x250 mg mg supp - Tunggu Tunggu hasil hasil kultur kultur Diet TKTP
29-0 29-099-09 09
30-0 30-099-09 09
01-1 01-100-09 09
02-1 02-100-09 09
Post eksternisasi hari V a/i ekspulsi VP shunt di anus.
IVFD D5 ½ NS Ceftriaxone 2x500 mg Kemicitin 4 x 250 mg Metronidazole 2 x200 mg Kultur (+) Eschericia Coli
Post Post
IVFD IVFD D5 ½ NS
19
03-1 03-100-09 09
05-1 05-100-09 09
06-1 06-100-09 09
07-1 07-100-09 09
08-1 08-100-09 09
09-1 09-100-09 09
10-1 10-100-09 09
11-1011-10-09 09
sedikit CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal Munt Muntah ah sej sejak ak tad tadii mala malam m 9x 9x CM, GCS E4V5M6, Nadi: 98 x/mnt, RR : 24 x/mnt,
Dema Demam m (-), (-), mun munta tah h (-) (-),, BAB BAB sedikit CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal Dema Demam m (-), (-), mun munta tah h (-) (-),, BAB BAB sedikit CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CSF Jernih Dema Demam m (-), (-), mun munta tah h (-) (-),, BAB BAB sedikit CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CSF Jernih CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6 E4V5M6,, Nadi: Nadi:
eksternisasi hari VI a/i ekspulsi VP shunt di anus.
Fosfomycin 2x500 mg Kemicitin 4 x 250 mg Diet TKTP
Post eksternisasi hari VII a/i ekspulsi VP shunt di anus. Post repair shunt + pasang EVD hari II
Op cito
Fosfomycin 2x500 mg Kemicitin 4 x 250 mg Paracetamol syr 3xI cth
Post repair shunt + pasang EVD hari III
Fosfomycin 2x500 mg Kemicitin 4 x 250 mg Paracetamol syr 3xI cth
Post repair shunt + pasang EVD hari IV
Fosfomycin 2x500 mg Kemicitin 4 x 250 mg Paracetamol syr 3xI cth jika panas
Post repair shunt + pasang EVD hari V
Fosfomycin 2x500 mg Kemicitin 4 x 250 mg Paracetamol syr 3xI cth jika panas
Post repair shunt + pasang EVD hari VI
Ceftazidine inf 3x150 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg
Post repair shunt + pasang EVD hari VII
Ceftazidine inf 3x150 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Tunggu hasil kultur Ceftaz Ceftazidi idine ne inf 3x150 3x150 mg
Post Post repair repair
20
104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal
shunt + pasang EVD hari VIII
Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg
Post repair shunt + pasang EVD hari IX
Ceftazidine inf 3x150 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg
Post repair shunt + pasang EVD hari X
CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal
Post repair shunt + pasang EVD hari XI
Kultur : Staphylococcus aureus Fosfomycin 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Fosfomycin 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg
19-1 19-100-09 09
CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal
Post repair shunt + pasang EVD hari XVI
20-1 20-100-09 09
CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal
Post repair shunt + pasang EVD hari XVII
21-1 21-100-09 09
CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T:
Post repair shunt + pasang
12-1 12-100-09 09
13-1 13-100-09 09
14-1 14-100-09 09
15-1 15-100-09 09
16-1 16-100-09 09
17-1 17-100-09 09
Post repair shunt + pasang EVD hari XII
Fosfomycin 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg
Post repair shunt + pasang EVD hari XIII
Fosfomycin 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg
Post repair shunt + pasang EVD hari XIV
Periksa DL, GDS, albumin, elektrolit Fosfomycin 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Rencana Neuro Endoscopi jika kultur steril Fosfomycin 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Rencana Neuro Endoscopi jika kultur steril Fosfomycin 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Rencana Neuro Endoscopi jika kultur steril
21
37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal 22-1 22-100-09 09
CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal
23-1 23-100-09 09
CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal
24-1 24-100-09 09
CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal
26-1 26-100-09 09
CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal
27-1 27-100-09 09
28-1 28-100-09 09
29-1 29-100-09 09
30-1 30-100-09 09
31-1031-10-09 09
CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6 E4V5M6,, Nadi: Nadi:
EVD EVD har harii XVII XVIIII
Fosf Fosfom omyc ycin in 2x5 2x500 00 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Post repair Rencana Neuro Endoscopi shunt + pasang jika kultur steril EVD hari XIX Fosfomycin 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Post repair Rencana Neuro Endoscopi shunt + pasang jika kultur steril EVD hari XX Ceftriaxone 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Post repair Rencana Neuro Endoscopi shunt + pasang jika kultur steril EVD hari XXI Ceftriaxone 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Kultur CSF Post repair Tunggu hasil kultur shunt + pasang Ceftriaxone 2x500 mg EVD hari XXIII Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Post repair Rencana Neuro Endoscopi shunt + pasang jika kultur steril EVD hari Ceftriaxone 2x500 mg XXIV Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Post repair Kultur: Eschericia coli shunt + pasang Stabactam 2x500 mg EVD hari XXV Dilantin 3x15 mg Kemicetin stop Post repair shunt + pasang EVD hari XXVI
Stabactam 2x500 mg Dilantin 3x15 mg
Post repair shunt + pasang EVD hari XXVII
Stabactam 2x500 mg Dilantin 3x15 mg
Post Post repair repair
Stabac Stabactam tam 2x500 2x500 mg
22
02-1 02-111-09 09
04-1 04-111-09 09
05-1 05-111-09 09
06-1 06-111-09 09
104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, CM, GCS GCS E4V E4V5M 5M6, 6, Nadi Nadi:: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal
shunt + pasang EVD hari XXVIII
Dilantin 3x15 mg
Post repair shunt + pasang EVD hari XXIX
Kultur CSF ulang Stabactam 2x500 mg Dilantin 3x15 mg Rencana ganti EVD
Post EVD ulang hari I
IVFD D5 ½ NS 500cc/24jam Stabactam 2x500 mg Dilantin 3x15 mg
Post EVD ulang hari II
IVFD D5 ½ NS 500cc/24jam Stabactam 2x500 mg Dilantin 3x15 mg
Post EVD ulang hari III
IVFD D5 ½ NS 500cc/24jam Stabactam 2x500 mg Dilantin 3x15 mg
23
TIME TABLE Tanggal 25-09-09 26-09-09
Planning Pasien mulai dirawat Operasi I Eksternisasi VP Shunt Kultur CSF
30-09-09
Hasil Kultur CSF Escherichia Coli Muntah (+) > 9 kali.
03-10-09
12-10-09 24-10-09 28-10-09 02-10-09 05-10-09
Op Cito pemasangan EVD Kultur CSF II Hasil Kultur CSF II Staphylococcus aureus Kultur CSF III Hasil Kultur CSF III Escherichia coli Penggantian EVD Kultur CSF IV Hasil Kultur CSF IV Klebsiella sp
Keterangan
Rencana: Jika kultur CSF steril direncanakan pemasangan VP shunt baru AB : Fosfomicine
AB : Fosfomicine
AB: Stabactam (Fosfomycine resisten)
AB : Stabactam
24
BAB IV PEMBAHASAN
Pasien anak A dengan usia 2 tahun datang dengan keluhan keluar selang pada anus yang didiagnosa awal dengan malposisi VP shunt ke anus. Dari anamnesa, keluhan utama yang didapatkan pada pasien ini adalah adan adanya ya sela selang ng VP shun shuntt yang yang kelu keluar ar di luba lubang ng anus anus.. Dari Dari anam anamne nesi siss tida tidak k didapatkan adanya gejala-gejala dan tanda yang menunjukkan adanya infeksi VP shun shuntt dan dan peni pening ngka katan tan teka tekana nan n intr intrak akra rani nial. al. Dari Dari riwa riwaya yatt peny penyak akit it dahu dahulu lu diketa diketahui hui pasien pasien ini mengal mengalami ami hidros hidrosefal efalus us sekita sekitarr 1 tahun tahun yang yang lalu, lalu, yang yang dikarenakan sumbatan pada sirkulasi cairan serebrospinal akibat adanya arachnoid cyst, yang kemudian dilakukan pemasangan ventriculoperitoneal shunt sekitar 7 bulan sebelum dirawat di rumah sakit. Peme Pemerik riksa saan an penu penunj njan ang g yang yang dila dilaku kuka kan n pada pada pasi pasien en ini ini anta antara ra lain lain pemeriksaan laboratorium darah, foto polos abdomen, dan CT scan kepala. Hasil pemeriksaa pemeriksaan n darah dalam batas normal. normal. Pada foto polos polos abdomen abdomen didapatkan didapatkan gambaran selang VP shunt yang keluar dari rongga abdomen. Gambaran CT scan kepala didapatkan pelebaran dari ventrikel lateralis. Penatalaksanaan awal pada pasien ini yaitu pasien diobservasi untuk melihat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, intrakranial, dan diberikan diberikan terapi terapi medikamentosa medikamentosa antibiotik antibiotik
dan steroid steroid serta
direncanakan untuk dilakukan reposisi selang bila tidak ada infeksi. Selama Selama perawatan perawatan setelah setelah dilakukan dilakukan eksternisasi eksternisasi VP shunt, shunt, didapatkan didapatkan adanya peningkatan produksi VP shunt selama 3 hari. Pada pasien kemudian didapatkan adanya muntah yang terus menerus yang diduga sebagai tanda – tanda penin peningka gkatan tan tekana tekanan n intrak intrakran ranial ial.. Selanj Selanjutn utnya ya dilaku dilakukan kan operas operasii cito cito untuk untuk mengurangi peningkatan tekanan intrakranial tersebut dan dilakukan pemasangan EVD (extra ventrikuler ventrikuler drainage). drainage). Pemasangan Pemasangan EVD ini dilakukan karena masih terdapatnya tanda – tanda infeksi pada cairan serebrospinal pasien berdasarkan kultur CSF yang dilakukan. Hal ini sesuai dengan literatur yang ada yaitu terdapat kontrai kontraindi ndikas kasii pemasa pemasanga ngan n VP shunt shunt ulang ulang pada pada pasien pasien – pasien pasien VP shunt shunt terinfeksi.
25
Berdasarkan referensi, dapat terjadi komplikasi setelah dilakukan prosedur vent ventri ricu culo loper perit iton oneal eal
shun shunt. t.
Komp Kompli lika kasi si-ko -komp mpli lika kasi si
ini ini
term termas asuk uk
infe infeks ksi, i,
malfungsi, atau migrasi dari shunt. Infeksi merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Migrasi dapat terjadi pada ventrikel lateralis, mediastinum, traktus gastrointestinal, dinding abdomen, vagina, dan scrotum 11,12,13,14,15. Pada pasien ini terjadi komplikasi yaitu migrasi selang ventriculoperitoneal shunt yang berada di rongga peritoneum yang menyebabkan perforasi pada rectum sehingga selang tamp tampak ak pada pada anus anus,, infek infeksi si,, dan dan malf malfun ungs gsii atau atau peny penyum umba bata tan n dari dari sela selang ng ventriculoperitoneal shunt. Perfor Perforasi asi traktu traktuss gastro gastroint intest estina inall merupa merupakan kan kompli komplikas kasii yang yang jarang jarang terjadi adi
yaitu itu
kurang
dari
0,1%11,12,13,14,15.
Komp Kompli lika kasi si
perf perfor oras asii
trak traktu tuss
gastro gastroint intest estinal inal pertam pertamaa kali kali dilapo dilaporka rkan n oleh oleh Wilson Wilson dan Bertan Bertan tahun tahun 1966 1966 sebanyak dua kasus 16. Komplikasi ini memiliki morbiditas dan mortalitas yang relatif tinggi yaitu mencapai 15%13. Grosfeld et al, 1974, melaporkan sebanyak 7 dari 45 kasus komplikasi dari ventriculoperitoneal shunt merupakan perforasi organ berongga dan 5 diantaranya merupakan perforasi colon11. Mertol et al, 1994, melaporkan 2 kasus perforasi intestinal intestinal dimana salah satunya satunya terjadi setelah setelah 6 bulan dan tidak didaptkan didaptkan gejala dan tanda meningitis dan peritonitis 17. Dong Jang et al, 2007, melaporkan ekstrusi selang selang ventriculop ventriculoperiton eritoneal eal shunt shunt yang terjadi setelah setelah dua tahun melalui melalui anus setelah mengalami dua kali perforasi traktus gastrointestinal, yaitu perforasi colon sigmid dan reperforasi melalui rectum, akhirnya keluar melalui anus 14. Matsuoka et al, al, 2008 2008,, mela melapo pork rkan an terja terjadi diny nyaa perfo perforas rasii colo colon n sigm sigmoi oid d akib akibat at sela selang ng ventri ventricul culope operit ritone oneal al shunt shunt yang yang akhirn akhirnya ya keluar keluar melalu melaluii anus. anus. Pasien Pasien datang datang dengan gejala nyeri abdomen dan muntah 13. Patogenesis terjadinya perforasi organ sampai saat ini masih belum jelas. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah selang ventriculoperitoneal shunt dan bayi itu sendiri. sendiri. Literatur Literatur menyebutka menyebutkan n panjang panjang selang berpengaruh berpengaruh terhadap terhadap terj terjad adin inya ya komp kompli lika kasi si perf perfor oras asi. i. Sela Selain in itu itu inte intera raks ksii antar antaraa baha bahan n sela selang ng,, componen componen cairan serebrospi serebrospinal, nal, dan imunomediat imunomediator or menyebabka menyebabkan n terjadinya terjadinya respon respon inflam inflamasi asi dan proses proses iritas iritasii yang yang berlan berlangsu gsung ng kronis kronis pada pada satu satu titik titik
26
permukaan intestinal sehingga terjadi perforasi. Faktor anatomi dan fisiologi dari bay bayii yang yang berp berper eran an yait yaitu u dind dindin ing g inte intest stin inal al dan dan peri perist stal alti tik k usus usus.. Lite Literat ratur ur menyebutkan bahwa perforasi terjadi dapat dikarenakan lemahnya dinding otot intestinal yang bisa dikarenakan gizi yang kurang maupun lemahnya dinding pada usia bayi. Peristaltik usus pada anak bayi dikatakan lebih aktif dan berperan dalam mendorong selang sehingga mengakibatkan terjadinya perforasi intestinal 11-17. Faktor Faktor lain yang yang dapat dapat menyeb menyebabk abkan an terjad terjadiny inyaa perfor perforasi asi antara antara lain lain infeksi tragtus gastrointestinal sebelumnya 15, reaksi tubuh terhadap benda asing, kondisi umum pasien yang kurang baik, dan kakunya ujung distal dari selang ventriculoperitoneal shunt14. Infeksi selang VP shunt merupakan komplikasi yang paling ditakutkan. Kompli Komplikas kasii infeks infeksii terjad terjadii 2-27% 2-27% dan sering sering dengan dengan progno prognosis sis yang yang jelek. jelek. Sebanyak Sebanyak 65% ifeksi disebabkan oleh Staphyloco Staphylococcus ccus5. Infeks Infeksii terjadi terjadi dalam dalam waktu yang bervariasi, dari beberapa minggu sampai beberapa tahun. Sebagian besar infeksi terjadi dalam 6 bulan setelah dilakukan pemasangan VP shunt. Jenis bakteri
yang
menginfek feksi
biasany anya
staph aphylococcus cus
dan
golongan
propionibakterial. Infeksi yang lebih dini sering disebabkan oleh bacteri yang lebih virulen seperti Escherichia coli 5,18,19. Kultur cairan serebrospinal dilakukan sebanyak 4 kali yang menunjukkan hasil dua infeksi staphylococcus, satu infeksi oleh E. coli, dan satu infeksi oleh Klebsiella. Klebsiella. Bakteri-bakteri Bakteri-bakteri ini merupakan merupakan bakteri gram negatif negatif yang sebagian besar besar merupakan merupakan flora normal di traktus traktus gastrointes gastrointestinal tinal20. Sebenarnya infeksi bakteri gram negatif jarang terjadi, namun pada kasus ini karena terjadi perforasi traktus traktus gastrointest gastrointestinal, inal, maka diperkiraka diperkirakan n bakteri bakteri berasal berasal dari perforasi perforasi tersebut tersebut sehingga menyebabkan terjadinya infeksi retrograde 9. Literatur lain menyebutkan bahwa Klebsiella selain merupakan bakteri komensal di saluran gastrointestina juga juga merupa merupakan kan bakter bakterii patoge patogen n yang yang sering sering didapa didapatka tkan n di rumah rumah sakit sakit yang yang menyebabkan infeksi nosokomial 20,21. Penelitian yang dilakukan oleh Sarguna dan Laksmi tahun 2006 tentang infeks infeksii pada pada ventri ventricul culupe uperit ritone oneal al shunt shunt sebany sebanyak ak 3,96% 3,96% dan sebagi sebagian an besar besar infeksi disebabkan oleh staphylococcus (36,36%), lalu E. coli dan Klebsiella 5.
27
Kinasha, Khamba dan Semali melaporkan bahwa infeksi merupakan komplikasi terbanyak kedua setelah obstruksi selang ventriculoperitoneal shunt dan infeksi ini sering sering ditemukan ditemukan bersamaan bersamaan dengan dengan obstruksi obstruksi9. Hal ini menunj menunjukk ukkan an bahwa bahwa infeksi infeksi dapat menyebabk menyebabkan an shunt shunt mengalami mengalami malfungsi malfungsi9. Bokhary dan Kamal melaporkan infeksi ventriculoperitoneal shunt terjadi 25,9% dan sebagian besar diakibatkan bakteri gram negatif 19. Infeksi cairan serbrospinal dan peritonitis merupakan kontraindikasi dari pemasangan VP shunt, oleh karena itu shunt yang terinfeksi harus dikeluarkan, kemu kemudi dian an cair cairan an sere serebr bros ospi pina nall haru haruss berad beradaa dala dalam m kead keadaa aan n steri sterill sebe sebelu lum m dilakukan pemasangan VP shunt kembali. Pilihan Pilihan terapi pada shunt shunt yang terinfeksi terinfeksi yaitu dapat dilakukan dilakukan mencabut selang shunt, memasang External Ventricular Drainage, dan disertai pemberian anti antib bioti iotik. k.
Terap erapii
pad pada
infe infeks ksii
shunt hunt
han hanya
denga engan n
anti antibi biot otik ik
tida tidak k
direkomend direkomendasikan asikan karena meskipun meskipun bakteri dapat ditekan untuk jangka waktu tertentu, namun bakteri akan kembali berkembang setelah pemberian antibiotik dihentikan. Pada pasien ini dilakukan eksternisasi selang VP shunt yang berada di distal distal,, selanj selanjutn utnya ya dilaku dilakukan kan pemasa pemasanga ngan n ekstrav ekstravent entric ricular ular draina drainage, ge, serta serta pemberian antibiotik sesuai hasil tes sensitivitas bakteri. Hal ini dilakukan agar tetap terjadi drainage dari cairan serebrospinal yang belebihan agar tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial15-19. Penangan pasien pada kasus ini telah sesuai dengan dengan literatur literatur yaitu dilakukan pencabutan pencabutan ventriculop ventriculoperitone eritoneal al shunt, shunt, terapi antibiotik, dan dilakukan pemasangan extraventricular drainage. Sampai saat kasus ini dilaporkan, belum dilakukan pemasangan kembali vent ventri ricu culo loper perit iton oneal eal shun shuntt kare karena na hasi hasill kult kultur ur caira cairan n sereb serebro rosp spin inal al masi masih h menunj menunjukk ukkan an adanya adanya infeks infeksi, i, namun namun secara secara klinis klinis pasien pasien tidak tidak menunj menunjukk ukkan an gejala dan tanda infeksi.
28
BAB V PENUTUP
5.1 Kesimpulan Hirose Hirosefalu faluss adalah adalah suatu suatu kondis kondisii dimana dimana terdapa terdapatt cairan cairan serebr serebrosp ospina inall (CSS)
yang ang
berle rlebihan
di
dala alam
ventrik rikel
otak,
dan
pemasangan
ventriculo ventriculoperiton peritoneal eal shunt shunt merupakan merupakan pilihan terapi yang luas digunakan pada kondisi ini. Namun komplikasi dari tindakan ini masih menjadi relatif tinggi. Komplikasi yang terjadi antara lain malfungsi, migrasi atau malposisi, dan infeksi. Komplikasi ini saling berkaitan dimana migrasi dari ventriculoperitoneal shunt dapat menyebabkan infeksi sehingga menyebabkan malfungsi. Terapi Terapi yang direkomend direkomendasika asikan n pada komplikas komplikasii infeksi infeksi yaitu pencabutan vent ventri ricu culo loper perit iton oneal eal
shun shunt, t,
pema pemasa sang ngan an
extr extrav aven entri tricu cula larr
drai draina nage ge
yang yang
dikombinasikan dengan terapi antibiotik sesuai hasil kultur cairan serebrospinal.
5.2 Saran 1. memberikan
edukasi
kepada
keluarga
pasien
mengenai
ventriculoperitoneal shunt serta gejala dan tanda komplikasi yang mungkin terjadi. 2. perlu perluny nyaa peng penget etah ahua uan n tenag tenagaa medi mediss dan dan para para medi mediss meng mengen enai ai tekn teknik ik pengambilan sampel laboratorium yang benar terutama pada sampel yang akan dikultur.
29
DAFTAR PUSTAKA
1. Engelhard II I , H.H. 2007, online Hydrocephalus ; (http://emedicine.medscape.com/article/247387-overview http://emedicine.medscape.com/article/247387-overview,, diakses tanggal 31 Oktober 2009) 2. Espay, A.J. 2009, Hydrocephalus ; (http://emedicine.medscape.com/article/1135286-overview http://emedicine.medscape.com/article/1135286-overview,, tanggal 31 Oktober 2009)
online diakses
3. Mali Maliaw awan an,, S., Andi ndi Asad Asadul ul,, I., I., Bakt Bakta, a, M. Teknik Teknik Endoscop Endoscopic ic Third Third Ventricu Ventriculost lostomy omy dibandin dibandingkan gkan dengan dengan Ventricu Ventriculope loperito ritoneal neal Shuntin Shunting g pad pada a Hidr Hidros osef efal alus us Obst Obstru ruct ctif if:: Perb Perbai aika kan n Klin Klinis is dan dan Peru Peruba baha han n Int Inter erle leuk ukin in-1 -1β, β, inte interl rleu euki kinn-6, 6, dan dan Neur Neural al Grow Growth th Fact Factor or Cair Cairan an 2009, online Serebrospin alis, (http://www.akademik.unsri.ac.id/download/journal/files/udejournal/e_jou rnal_%20dr%20sri_maliawan.pdf , diakses tanggal 31 Oktober 2009) 4. Thom Thomas as Jefers Jeferson on Univ Univer ersi sity ty.. Ventriculoperitoneal Shunt . Thomas Jeferson University Hospital. 2004. 5. Sarg Sargun una, a, P., P., Laksh Lakshmi mi,, V. Ventriculoperito Ventriculoperitoneal neal Shunt Infections Infections . Indian Jurnal Of Medical Microbiology, Mic robiology, Vol. 24, No. 1, p 52-54, 2006. 6. Brya ryant, M.S., et al. Abdomina Abdominall complic complicati ations ons of ventricu ventriculope loperit ritoneal oneal shunts. Case reports and review of the literature . American Surgeon, Vol 54 (1), p 50-55, 1988. 7. Wu Y. Y ., et e t a l. l. Ventriculoperitone Ventriculoperitoneal al shunt complications in California: California: 1990 to 2000 . Neurosurgery, Vol 61(3), p 557-562, 2000. 8. Dean Dean,, D.F. D.F.,, Kelle Keller, r, I.B. I.B. Cerebrospinal fluid ascites: a Complication of a Journa nall of Neur Neurol olog ogy, y, Neur Neuros osur urge gery ry,, and and Ventriculoperitone Ventriculoperitoneal al Shunt . Jour Psychiatry, Vol. 35, p 474-476, 1972. 9. Kinasha, ADA., Kahamba, JF., Semali, IT. Compli Complica cati tions ons of and Ventr Ventricu iculop loperi erito tonea neall Shunt Shuntss in Child Children ren in Dar es Salaam Salaam . East and Central African journal of Surgery, Vol. 10 No. 2, p 55-59, 55-59, 2005. 10. 10. Kan Kaneshi eshiro ro,, N.K. N.K. 2009, Ventri Ventricu culop loperi eriton toneal eal Shunt Shunt ; (http://www.utmedicalcenter.org/encyclopedia/200000.htm http://www.utmedicalcenter.org/encyclopedia/200000.htm,, tanggal 31 Oktober 2009)
online diakses
30
11. Grosfeld eld, J.L., et al. Intra-A Intra-Abdom bdominal inal Complica Complication tionss Followin Following g Pediatr atric ics, s, Vol Vol 54, 54, p 791791-79 796, 6, Ventriculoperitone Ventriculoperitoneal al Shunt Procedures . Pedi 1974 12. 12. Oluw Oluwol ole, e, E., E., Abio Abiodu dun, n, A., A., Adey Adeyoy oyin in,, M. Complete Intraventricular Intraventricular Migra Migrati tion on Of a Ventri Ventricul culope operit ritone oneal al Shunt Shunt – Case Case Repor Reportt And Brief Brief Literatur Literatur Review . African Journal of Neurological Sciences., vol 26 No. 1 p 69-73. 2007. 13. Matsuo Matsuoka, ka, H., et al. Transanal prolapse of a Ventriculoperitoneal Shunt Chateter . Neurol Med Chir, Vol 48, p 526-528, 2008. 14. Dong Dong Jang, Jang, H., et al. Anal Extrusion of Distal V-P Shunt Catheter after Jurnal Korean Korean Neuros Neurosurg urgery ery Double Double Perforat Perforation ion of Large Large Intesti Intestine ne. Jurnal Society. Vol 42, p 232-234. 2007. 15. Vuyyur Vuyyuru, u, S., et al. Case report: Anal Extrusion of a ventriculoperitoneal shunt tube: Endoscopic removal . Journal Pediatric Neurosciences, vol. 4, p 124-126, 2009. 16. 16. Wils Wilson on,, C.B. C.B.,, Bert Bertan an,, V. Perfo Perforat ratio ion n of The Bowel, Bowel, Compl Complic icati ation on Peritoneal Shunt for Hydrocephalus – Report of Two Cases . Am. Surg, Vol. 32, p 601-603, 1966 17. 17. Mert Mertol ol,, T., T., et al. Intra Abdominal Complication of V-P Shunts. Turkis Turkish h Neurosurgery , vol 4: p 123-126, 1994. 18. Sells, Sells, C.J., C.J., Shurtl Shurtleff, eff, D.B., D.B., Loeser Loeser,, J.D. J.D. Gram-Negative Gram-Negative Cerebrospinal Cerebrospinal Fluid Shunt-Associated Infections . Pediatrics, Vol. 59, p 614-618, 1977. 19. Aly, Aly, B., Kamal, Kamal, H.M. Ventriculo-Peritoneal Shunt Infections in Infants and Children . Lybian Journal og Medicine, 2009. 20. 20. Umeh Umeh,, O. and and L.B. L.B. Berk Berkow owit itz. z. Infe Infect ction ion Caused Caused by Membe Members rs of The Infectiou iouss Diseas Diseasee Update. Update. Medica Medicall News. News. Vol. Vol. 11 Genus Genus Klebsiel Klebsiella la. Infect Number 5 May 2004 Pages 28 – 33 21. Chien Ko, W., et al. Communit Community-Ac y-Acquir quired ed Klebsie Klebsiella lla pneumoni pneumoniae ae Bacteremia: Bacteremia: Global Differences Differences in Clinical Patterns . Emerging Infectious Diseases, Vol. 8, No. 2, 2002.
31
