BAB II TINJAUAN TEORI
A. Perubaha Perubahan n Fisiolo Fisiologi gi Wanita Wanita Hamil Hamil Pada masa kehamila kehamilan n ada beberapa beberapa perubah perubahan an pada hampir semua sistem organ pada maternal. Perubahan ini diawali dengan adanya sekresi hormon dari korpus luteum dan plasenta. Efek mekanis pada pembesaran uterus dan kompresi dari struktur sekitar uterus memegang peranan penting pada trimester kedua dan ketiga. Perubahan fisiologis seperti ini memiliki implikasi yang relevan bagi dokter anestesi untuk memberikan perawatan bagi bagi pasien pasien hamil hamil.. Perub Perubaha ahan n yang yang releva relevan n melip meliputi uti perub perubaha ahan n fungsi fungsi hemato hematolog logi, i,
kardio kardiovas vaskul kular ar,,
ventil ventilasi asi,,
metab metabol olik, ik,
dan
gastr gastroi ointe ntesti stinal nal
(Santos,et.al., 2006. 1. Peruba Perubahan han etab etaboli oli! ! Sebaga Sebagaii akiba akibatt dari dari penin peningka gkatan tan sekres sekresii dari dari berba berbagai gai ma!am ma!am hormon selama masa kehamilan , termasuk tiroksin, adrenokortikal dan hormon seks, maka la"u metabolisme basal pada wanita hamil meningkat sekitar #$ % selama mendekati masa akhir dari kehamilan. Sebagai hasil dari peningkatan peningkatan la"u metabolisme metabolisme basal basal tersebut, tersebut, maka wanita hamil hamil sering mengalami sensasi rasa panas yang berlebihan. Selain itu,karena adanya beban tambahan, maka pengeluaran energi untuk aktivitas otot lebih besar daripada normal (&uyton, 2006. ". Perubaha Perubahan n #ar$io #ar$io%as! %as!ular ular Sist Sistem em
kard kardio iova vask skul ular ar
bera berada dapt ptas asii
sela selama ma
masa masa
keha kehami mila lan n
terhadapa beberapa perubahan yang ter"adi. 'eskipun perubahan sistem kardiova kardiovaskul skular ar terliha terlihatt pada awal awal trimester trimester pertama, pertama, perubaha perubahan n pada pada sistem sistem kardiova kardiovaskul skular ar berlan"u berlan"utt ke trimester trimester kedua kedua dan ketiga, ketiga, ketika ketika !ardia! output meningkat kurang lebih sebanyak 0 % daripada pada wanita yang tidak hamil. )ardia! output meningkat dari minggu kelima keha kehami mila lan n dan dan men! men!ap apai ai ting tingka katt maks maksim imum um seki sekita tarr ming minggu gu ke*+ ke*+2 2 kehamila kehamilan, n, setelah setelah itu hanya hanya mengalam mengalamii sedikit sedikit peningka peningkatan tan sampai sampai masa masa pers persal alin inan an,, kela kelahi hira ran, n, dan dan masa masa post post part partum um.. Seki Sekita tarr $0% $0% peni pening ngka kata tan n dari dari !ard !ardia ia! ! outp output ut tela telah h ter" ter"ad adii pada pada masa masa ming minggu gu kedel kedelapa apan n
kehami kehamila lan. n. 'eski 'eskipun pun,,
penin peningka gkatan tan dari dari !ardi !ardia! a! outpu outputt
dikar dikarena enakan kan adanya adanya penin peningka gkatan tan dari dari volume volume sekun sekun!up !up dan dan denyut denyut "antung, faktor
paling penting adalah volume sekun!up, dimana
menin meningka gkatt seban sebanyak yak 20% sampai sampai $0% lebih lebih banyak banyak darip daripad ada a pada pada wanita tidak hamil. Perubahan denyut "antung sangat sulit untuk dihitung, tetap tetapii diperk diperkira irakan kan ada ada pening peningkat katan an sekita sekitarr 20% 20% yang yang terlih terlihat at pada pada mingg minggu u keempa keempatt kehami kehamila lan. n. 'eskip 'eskipun, un, angka angka normal normal dalam dalam denyu denyutt "antung tidak berubah dalam masa kehamilan, adanya terlihat penurunan komponen simpatis (irnba!h,et.al., 200-. Pada trimester kedua, kompresi aorto!ava oleh pembesaran uterus men"adi penting se!ara progresif, men!apai titik maksimum pada minggu ke* +6 dan +, setelah itu dapat menurunkan perpindahan posisi kepala fetal menu"u pelvis. pelvis. Penelitia Penelitian n mengenai mengenai !ardia! !ardia! output, output, diukur diukur ketika ketika pasien pasien berada berada pada posisi supine supine selama selama minggu minggu terakhir terakhir kehamila kehamilan, n, menun"uk menun"ukkan kan bahwa bahwa ada penuruna penurunan n dibandin dibandingkan gkan pada wanita wanita yang tidak hamil, penurunan ini tidak diobservasi ketika pasien berada dalam posisi lateral de!ubitus. Sindrom hipotensi supine, yang ter"adi pada #0 % wanita hamil dikarenakan adanya oklusi pada vena yang mengakibatkan ter"adin ter"adinya ya takikardi takikardi maternal maternal,, hipotensi hipotensi arterial arterial,, penuruna penurunan n kesadara kesadaran, n, dan
pu!at. !at. /ompre mpresi si pada aort aorta a yan yang
dibaw bawah dari ari posi posis si
ini
mengakib mengakibatka atkan n penuruna penurunan n perfusi perfusi uteropl uteroplasen asental tal dan mengakib mengakibatkan atkan ter"adinya asfiksia pada fetus. leh karena itu, perpindahan posisi uterus dan perpindahan posisi pelvis ke arah lateral harus dilakukan se!ara rutin selama trimester kedua dan ketiga dari kehamilan (Santos, et. al., 2006. 1aiknya 1aiknya posisi posisi diafragm diafragma a mengakib mengakibatkan atkan perpind perpindahan ahan posisi posisi "antung "antung dala dalam m dada dada,, sehi sehing ngga ga terl terlih ihat at adan adanya ya pemb pembes esar aran an "ant "antun ung g pada pada gambaran radiologis dan deviasi aksis kiri dan perubahan gelombang pada elektrokardiogram (E/&. Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan adanya murmur sistrolik dan suara "antung satu yang terbagi*bagi. Suara "antung tiga "uga dapat terdengar. terdengar. eberapa pasien "uga terlihat mengalami efusi perikardial ke!il dan asimptomatik ('organ, 2006. &. Perubaha Perubahan n 'istem 'istem Res(ir Res(irasi asi 3daptasi meng mengop opti tima malk lkan an
respirasi oksi oksige gena nasi si
selama ibu ibu
kehamilan dan dan
"ani "anin, n,
diran!ang sert serta a
untuk
memf memfas asil ilit itas asii
perpinda perpindahan han produk produk sisa )2 dari "anin ke ibu (1orwit4,et.a (1orwit4,et.al., l., 200. 200.
dikar dikarena enakan kan adanya adanya penin peningka gkatan tan dari dari volume volume sekun sekun!up !up dan dan denyut denyut "antung, faktor
paling penting adalah volume sekun!up, dimana
menin meningka gkatt seban sebanyak yak 20% sampai sampai $0% lebih lebih banyak banyak darip daripad ada a pada pada wanita tidak hamil. Perubahan denyut "antung sangat sulit untuk dihitung, tetap tetapii diperk diperkira irakan kan ada ada pening peningkat katan an sekita sekitarr 20% 20% yang yang terlih terlihat at pada pada mingg minggu u keempa keempatt kehami kehamila lan. n. 'eskip 'eskipun, un, angka angka normal normal dalam dalam denyu denyutt "antung tidak berubah dalam masa kehamilan, adanya terlihat penurunan komponen simpatis (irnba!h,et.al., 200-. Pada trimester kedua, kompresi aorto!ava oleh pembesaran uterus men"adi penting se!ara progresif, men!apai titik maksimum pada minggu ke* +6 dan +, setelah itu dapat menurunkan perpindahan posisi kepala fetal menu"u pelvis. pelvis. Penelitia Penelitian n mengenai mengenai !ardia! !ardia! output, output, diukur diukur ketika ketika pasien pasien berada berada pada posisi supine supine selama selama minggu minggu terakhir terakhir kehamila kehamilan, n, menun"uk menun"ukkan kan bahwa bahwa ada penuruna penurunan n dibandin dibandingkan gkan pada wanita wanita yang tidak hamil, penurunan ini tidak diobservasi ketika pasien berada dalam posisi lateral de!ubitus. Sindrom hipotensi supine, yang ter"adi pada #0 % wanita hamil dikarenakan adanya oklusi pada vena yang mengakibatkan ter"adin ter"adinya ya takikardi takikardi maternal maternal,, hipotensi hipotensi arterial arterial,, penuruna penurunan n kesadara kesadaran, n, dan
pu!at. !at. /ompre mpresi si pada aort aorta a yan yang
dibaw bawah dari ari posi posis si
ini
mengakib mengakibatka atkan n penuruna penurunan n perfusi perfusi uteropl uteroplasen asental tal dan mengakib mengakibatkan atkan ter"adinya asfiksia pada fetus. leh karena itu, perpindahan posisi uterus dan perpindahan posisi pelvis ke arah lateral harus dilakukan se!ara rutin selama trimester kedua dan ketiga dari kehamilan (Santos, et. al., 2006. 1aiknya 1aiknya posisi posisi diafragm diafragma a mengakib mengakibatkan atkan perpind perpindahan ahan posisi posisi "antung "antung dala dalam m dada dada,, sehi sehing ngga ga terl terlih ihat at adan adanya ya pemb pembes esar aran an "ant "antun ung g pada pada gambaran radiologis dan deviasi aksis kiri dan perubahan gelombang pada elektrokardiogram (E/&. Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan adanya murmur sistrolik dan suara "antung satu yang terbagi*bagi. Suara "antung tiga "uga dapat terdengar. terdengar. eberapa pasien "uga terlihat mengalami efusi perikardial ke!il dan asimptomatik ('organ, 2006. &. Perubaha Perubahan n 'istem 'istem Res(ir Res(irasi asi 3daptasi meng mengop opti tima malk lkan an
respirasi oksi oksige gena nasi si
selama ibu ibu
kehamilan dan dan
"ani "anin, n,
diran!ang sert serta a
untuk
memf memfas asil ilit itas asii
perpinda perpindahan han produk produk sisa )2 dari "anin ke ibu (1orwit4,et.a (1orwit4,et.al., l., 200. 200.
/onsu /onsumsi msi oksige oksigen n dan ventil ventilasi asi semeni semenitt menin meningka gkatt se!ara se!ara progre progresif sif selam masa kehamilan. 5olume tidal dan dalam angka yang lebih ke!il, la"u la"u pern pernaf afas asan an meni mening ngka kat. t. Pada Pada ater aterm m
kons konsum umsi si oksi oksige gen n
akan akan
meningkat sekitar 20*$0% dan ventilasi semenit meningkat hingga $0%. Pa)2 Pa)2 menurun menurun sekitar sekitar 2*+2mm 2*+2mm g. 3lkalosis 3lkalosis respirato respiratorik rik dihindar dihindarii melalui melalui mekanism mekanisme e kompensa kompensasi si yaitu yaitu penuruna penurunan n konsentra konsentrasi si plasma plasma bika bikarb rbon onat at.. perl perlah ahan an..
ipe iperv rven enti tila lasi si "uga "uga dapa dapatt Peni Pening ngka kata tan n
dari dari
meni mening ngka katk tkan an Pa2 Pa2 se!a se!ara ra
2,+* 2,+*di difo fosf sfog ogli lise sera ratt
meng mengur uran angi gi
efek efek
hiperventilasi dalam afinitas hemoglobin dengan oksigen. ekanan parsial oksigen dimana hemoglobin men!apai setengah saturasi ketika berikatan dengan oksigen meningkat dari 27 ke +0 mm g. hubungan antara masa akhir akhir kehami kehamilan lan dengan dengan pening peningkat katan an !urah !urah "antu "antung ng memi! memi!u u perfu perfusi si "aringan ('organ, 2006. Posisi dari diafragma terdorong ke atas akibat dari pembesaran uterus dan umumnya diikuti pembesaran dari diameter anteroposterior dan transversal dari !avum thora8. 'ulai bulan ke lima, e8pira e8pirator tory y reserv reserve e volum volume, e, residu residuak ak volume volume,da ,dan n fun!ti fun!tiona onall residu residual al !apa!ity menurun, mendekati akhir masa kehamilan menurun sebanyak 20 % diba diband ndin ingk gkan an pada pada wani wanita ta yang yang tida tidak k hami hamil. l. Se!a Se!ara ra umum umum,, dite ditemu muka kan n
peni pening ngka kata tan n
dari dari insp inspir irat ator ory y
rese reserv rve e
volu volume me sehi sehing ngga ga
kapasitas kapasitas paru total tidak mengalam mengalamii perubah perubahan. an. Pada sebagian sebagian ibu hamil hamil,, penur penurun unan an fun!ti fun!tion onal al residu residual al !apa!i !apa!ity ty tidak tidak menyeb menyebabk abkan an masalah, tetapi bagi mereka yang mengalami perubahan pada !losing volume lebih awal sebagai akibat dari merokok, obesitas, atau skoliosis dapat mengalami hambatan "alan nafas awal dengan kehamilan lan"ut yang menyebabkan hipoksemia. 'anuver tredelenburg dan posisi supin "uga dapat mengurangi mengurangi hubungan abnormal antara !losing volume dan fun!tiona fun!tionall residual residual !apa!ity !apa!ity.. 5olume olume residual residual dan fun!tion fun!tional al residual residual !apa!ity kembali normal setelah proses persalinan (Santos,et.al., 2006. ). Perubaha Perubahan n 'iste 'istem m Renal Renal 5asodilat asodilatasi asi renal renal mengakib mengakibatkan atkan peningka peningkatan tan aliran aliran darah darah renal renal pada pada awal awal masa masa keham kehamila ilan n tetap tetapii autore autoregul gulasi asi tetap tetap ter"a ter"aga. ga. &in"al &in"al umum umumny nya a
memb membes esar ar..
Peni Pening ngka kata tan n
dari dari
reni renin n
dan dan
aldo aldost ster eron one e
mengakibatkan ter"adinya retensi sodium. 3liran plasma renal dan la"u filtrasi glomerulus meningkat sebanyak $0% selama trimester pertama
dan la"u filtrasi glomerulus menurun menu"u ke batas normal pada trimester ketiga. Serum kreatinin dan lood 9rea 1itrogen (91 mungkin menurun men"adi 0.$*0.6 mg:d; dan *-mg:d;. Penurunan threshold dari tubulus renal untuk glukosa dan asam amino umum dan sering mengakibatkan glukosuria
ringan(#*#0g:d; atau
proteinuria (<+00
mg:d;. smolalitas plasma menurun sekitar *#0 msm:kg ('organ, 2006. *. Perubahan +astrointestinal =ungsi
gastrointestinal dalam
masa kehamilan
dan
selama
persalinan men"adi topik yang kontroversial. 1amun, dapat dipastikan bahwa traktus gastrointestinal mengalami perubahan anatomis dan fisiologis yang meningkatkan resiko ter"adinya aspirasi yang berhubungan dengan anestesi general (irnba!h, et.al., 200-. >efluks gastroesofagus dan esofagitis adalah umum selama masa kehamilan. ?isposisi dari abdomen ke arah atas dan anterior memi!u ketidakmampuan
dari
sfingter
gastroesofagus.
Peningkatan
kadar
progestron menurunkan tonus dari sfingter gastroesofagus, dimana sekresi gastrin dari plasenta menyebabkan hipersekresi asam lambung. =aktor tersebut menempatkan wanita yang akan melahirkan pada resiko tinggi ter"adinya regurgitasi dan aspirasi pulmonal. ekanan intragaster tetap tidak mengalami perubahan. anyak pendapat yang menyatakan mengenai pengosongan lambung. eberapa penelitian melaporkan bahwa pengosongan lambung normal bertahan sampai masa persalinan. ?i samping itu,hampir semua ibu hamil memiliki p lambung di bawah 2.$ dan lebih dari 60% dari mereka memiliki volume lambung lebih dari 2$m;. kedua faktor tersbut telah dihubungkan memiliki resiko terhadap ter"adinya
aspirasi
pneumonitis
berat.
pioid
dan
antikolinergik
menurunkan tekanan sfingter esofagus bawah, dapat memfasilitasi ter"adinya refluks gastroesofagus dan penundaan pengosongan lambung. Efek fisiologis ini bersamaan dengan ingesti makanan terakhir sebelum proses persalinan dan penundaan pengosongan lambung mengakibatkan nyeri persalinan dan merupakan faktor predisposisi pada ibu hamil akan ter"adinya muntah dan mual ('organ, 2006.
,. Perubahan 'istem 'ara- Pusat $an Peri-er /onsentrasi alveolar minimum menurun se!ara progresif selama masa kehamilan. Pada masa aterm menurun sekitar 0% untuk semua anestesi general. 1amun, konsentrasi alveolar minimum kembali normal pada hari ketiga pas!a kelahiran. Perubahan kadar hormon maternal dan opioid endogen telah dibuktikan. Progestron yang memiliki efek sedasi ketika diberikan dalam dosis farmakologis, meningkat sekitar 20 kali lebih tinggi daripada normal pada masa aterm dan kemungkinan berefek ke!il dalam observasi. Peningkatan se!ara signifikan kadar endorfin "uga memegang peranan penting dalam masa persalinan dan kelahiran ('organ, 2006. @anita hamil menun"ukkan peningkatan sensitivitas terhadap kedua "enis anestesi baik regional maupun general. ?ari awal periode pemasukan anestesi se!ara neura8ial, wanita hamil membutuhkan lebih sedikit anestesi lokal daripada wanita yang tidak hamil untuk men!apai level dermatom sensorik yang diberikan (irnba!h, 200-. 'inimum lo!al analgesi! !on!entration (';3) digunakan dalam anestesi obstetrik untuk membandingkan potensi relatif dari anestesi lokal dan ';3) didefinisikan sebagai median dari konsentrasi analgesik efektif dalam 20 ml volume untuk analgesi epidural dalam periode awal persalinan. bstruksi
dari
vena
!ava
inferior
karena
pembesaran
uterus
mengakibatkan distensi dari vena pleksus epidural dan meningkatkan volume
darah
menghasilkan
epidural. tiga
efek
Aang
mendekati
mayor
B
(#
masa
penurunan
akhir
kehamilan
volume !airan
serebrospinal, (2 penurunan volume potensial dari ruang epidural, (+ peningkatan tekanan ruang epidural. ?ua efek awal memi!u penyebaran sefalad dari !airan anestesi lokal selama anestesi spinal dan epidural, dimana efek yang terakhir mungkin men"adi predisposisi dalam insidensi lebih tinggi dari punksi dural dengan anestesi epidural ('organ, 2006. . Perubahan 'istem us!ulos!letal /enaikan kadar relaksin selama masa kehamilan membantu persiapan kelahiran dengan melemaskan serviks, menghambat kontraksi uterus, dan relaksasi dari simfisis pubis dan sendi pelvik. >elaksasi ligamen menyebabkan peningkatan risiko ter"adinya !edera punggung.
/emudian dapat berkontribusi dalam insidensi nyeri punggung dalam kehamilan ('organ, 2006.
B. asa Ni-as 1.
/e-inisi Periode masa nifas (puerperium adalah periode waktu selama 6* minggu setelah persalinan. Proses ini dimulai setelah selesainya persalinan dan berakhir setelah alat*alat reproduksi kembali seperti keadaan
sebelum
hamil:tidak
hamil
sebagai
akibat
dari adanya
perubahan fisiologi dan psikologi karena proses persalinan (Saleha, 200-. 'asa nifas dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat* alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. 'asa nifas berlangsung selama kira*kira 6 minggu atau 2 hari, namun se!ara keseluruhan akan pulih dalam waktu + bulan. @aktu masa nifas yang paling lama pada wanita umumnya adalah 0 hari, dimulai se"ak melahirkan atau sebelum melahirkan (disertai tanda*tanda kelahiran (3nggraini, 20#0.
".
Taha( asa Ni-as ahapan yang ter"adi pada masa nifas adalah sebagai berikut B a.
Periode immediate postpartum 'asa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 2 "am. Pada masa ini sering terdapat banyak masalah, misalnya pendarahan karena atonia uteri. leh karena itu, bidan dengan teratur harus melakukan pemeriksaan kontraksi uterus, pengeluaran lokia, tekanan darah, dan suhu.
b.
Periode early postpartum (2 "am*# minggu Pada fase ini bidan memastikan involusi uteri dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lokia tidak berbau busuk, tidak demam, ibu !ukup mendapatkan makanan dan !airan, serta ibu dapat menyusui dengan baik.
c.
Periode late postpartum (# minggu* $ minggu
Pada periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan seharihari serta konseling / (Saleha, 200-.
&.
Tu0uan Asuhan asa Ni-as 3suhan
yang
diberikan
kepada
ibu
nifas
bertu"uan
untuk
meningkatkan kese"ahtaraan fisik dan pisikologis bagi ibu dan bayi, pen!egahan diagnosa dini dan pengobatan komplikasi pada ibu, meru"uk ibu keasuhan tenaga ahli bilamana perlu, mendukung dan memperkuat keyakinan ibu serta meyakinkan ibu mampu melaksanakan perannya dalam situasi keluarga dan budaya yang khusus, imunisasi ibu terhadap tetanus dan mendorong pelaksanaan metode yang sehat tentang pemberian makan anak, serta peningkatan pengembangan hubungan yang baik antara ibu dan anak (Sulistyawati, 200-.
).
Perubahan Fisiologi Pa$a asa Ni-as a. Perubahan sistem reproduksi Selama masa nifas alat*alat genetalia interna maupun eksterna akan berangsur*angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan*perubahan alat genital ini dalam keseluruhan disebut involusi. ?isamping involusi ini, ter"adi "uga perubahan*perubahan penting lain, yakni hemokonsentrasi dan timbulnya laktasi. Aang terakhir ini karena pengaruh lactogenic hormone dari kelen"er hipofisis terhadap kelen"ar*kelen"ar mamma. Setelah "anin dilahirkan fundus uteri kira*kira setinggi pusat, segera setelah plasenta lahir, tinggi fundus uteri kurang lebih 2 "ari dibawah pusat. 9terus menyerupai suatu buah advokat gepeng berukuran pan"ang kurang lebih #$ !m, lebar lebih kurang #2 !m dan tebal lebih kurang #0 !m. ?inding uterus sendiri kurang lebih $ !m sedangkan pada bekas implantasi plasenta lebih tipis dari pada bagian lain. Pada hari ke*$ postpartum uterus kurang lebih setinggi 7 !m di atas simfisis atau setengah simfisis pusat, sesudah #2 hari uterus tidak dapat diraba lagi diatas simfisis. agian bekas implantasi plasenta merupakan suatu luka yang kasar dan menon"ol ke dalam kavum uteri, segera setelah persalinan. Penon"olan tersebut, dengan diameter kurang
lebih 7,$ !m, sering disangka sebagai suatu bagian plasenta yang tertinggal. Sesudah 2 minggu diameternya men"adi +,$ !m dan pada 6 minggu telah men!apai 2, !m. # 9terus gravidus aterm beratnya kira*kira #000 gram. Satu minggu postpartum berat uterus akan men"adi kurang lebih $00 gram, 2 minggu post partum men"adi +00 gram, dan setelah 6 minggu postpartum, berat uterus men"adi 0 sampai 60 gram (berat uterus normal kurang lebih +0 gram. otot*otot uterus berkontraksi segera postpartum. pembuluh*pembuluh darah yang berada di antara anyaman
otot*otot
menghentikan
uterus
pendarahan
akan
ter"epit.
setelah
proses
plasenta
ini
akan
dilahirkan
(Prawirohard"o ), 2002. 2 ;o!hea adalah darah yang dibuang dari rahim yang kini telah mengerut kembali ke ukuran semula, selama kehamilan, rahim merupakan kapsul tempat "anin hidup dan tumbuh. >ahim melindungi "anin dari lingkungan luar, menyediakan gi4i melalu iuri. ?an akhirnya dengan kontraksi ototnya mengeluarkan bayi ke dunia. Sekarang unsur*unsur tersebut telah di lalui, dan rahim men"alani involusi, segera setelah melahirkan, berat badan men"adi #000 gram dan dapat dirasakan sebagai kantung yang kuat membulat, men!apai tali pusar, pada hari ke # setelah kelahiran, ukurannya menyusut men"adi +$0 gram dan tidak lagi dapat di rasakan keberadaannya di dalam perut, pada hari ke 60 ( minggu setelah kelahiran, rahim kembali ke ukuran normal. Cnvolusi di sebabkan oleh pembengkakan serabut otot dan penyerapan substansinya. Sebagian ke dalam aliran darah dan sebagian lagi ke dalam lo!hea (Dones, 200$. ;okia adalah !airan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina selama masa nifas. Pada hari pertama dan kedua lokia rubra atau kruenta, terdiri atas darah segar ber!ampur sisa*sisa selaput ketuban, sel* sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan mekonium, pada hari ke + sampai ke 7 keluar !airan berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, pada hari ke 7 sampai ke # !airan yang keluar berwarna kuning, !airan ini tidak berdarah lagi, setelah 2 minggu,
lokea hanya merupakan !airan putih yang disebut dengan lokia alba. ;okia mempunyai bau yang khas, tidak seperti bau menstruasi. au ini lebih terasa ter!ium pada lokia serosa, bau ini "uga akan semakin lebih keras "ika ber!ampur dengan keringat dan harus !ermat membedakannya dengan bau busuk yang menandakan adanya infeksi + Endometrium Perubahan pada endometrium adalah trombosis, degenerasi, dan nekrosis di tempat implantasi plasenta. Pada hari pertama tebal endometrium 2,$ mm, mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua, dan selaput "anin. Setelah tiga hari mulai rata, sehingga tidak ada pembentukan "aringan parut pada bekas implantasi plasenta (Saleha, 200-. Serviks Perubahan yang ter"adi pada servik ialah bentuk servik agak mengangah seperti !orong, segera setelah bayi lahir. entuk ini disebabkan oleh !orpus uteri yang dapat mengadakan kontraksi, sedangkan servik tidak berkontraksi sehingga seolah*olah pada perbatasan antara korvus dan servik berbentuk sema!am !in!in (Sulistyawati, 200-. b. Perubahan sistem pen!ernaan Sering ter"adi konstipasi pada ibu setelah melahirkan. al ini disebabkan karena makanan padat dan kurang berserat selama persalinan. ?isamping itu rasa takut buang air besar, sehubungan dengan "ahitan pada perinium, "angan sampai lepas dan "angan takut akan rasa nyeri. uang air besar harus dilakukan tiga sampai empat hari setelah persalinan. Perubahan perkemihan Saluran ken!ing kembali normal dalam waktu 2* minggu, tergantung pada keadaan sebelum persalinan, lamanya partus kala dua dilalui, besarnya tekanan kepala yang menekan pada saat persalinan (>ahmawati, 200-. !. Perubahan sistem muskuloskeletal d. tot*otot uterus berkontraksi segera setelah partus.
Pembuluh*pembuluh darah yang berada diantara anyaman otot*otot uterus akan ter"epit. Proses ini akan menghentikan pendarahan setelah plasenta dilahirkan. ;igamen*ligamen, diafragma pelvis, serta fasia yang meregang pada waktu persalinan, se!ara berangsur* angsur men"adi !iut dan pulih kembali sehingga tak "arang uterus "atuh kebelakang dan men"adi retropleksi karena ligamentum rotundum men"adi kendor. idak "arang pula wanita mengeluh kandungannya turun setelah melahirkan karena ligamen, fasia, "aringan penun"ang alat genetalia men"adi kendor. Stabilisasi se!ara sempurna ter"adi pada 6* minggu setelah persalinan (Sulistyawati, 200-. e. Perubahan tanda*tanda vital # Suhu tubuh wanita inpartu tidak lebih dari +7,2 dera"at !elsius. Sesudah partus dapat naik kurang lebih 0,$ dera"at !elsius dari keadaan normal, namun tidak akan melebihi dera"at !elsius. Sesudah dua "am pertama melahirkan umumnya suhu badan akan kembali normal. 1ila suhu lebih dari + dera"at !elsius, mungkin ter"adi infeksi pada klien. 2 1adi berkisar antara 60*0 denyutan permenit setelah partus, dan dapat ter"adi radikardia. ila terdapat takikardia dan suhu tubuh tidak panas. 'ungkin ada pendarahan belebihan atau ada vitium kordis pada penderita pada masa nifas umumnya denyut nadi labil dibandingkan dengan suhu tubuh, sedangkan pernafasan akan sedikit meningkat setelah partus kemudian kembali seperti keadaan semula. + ekanan darah
pada beberapa kasus
ditemukan
keadaan
hipertensi postpartum akan menghilang dengan sendirinya apabila tidak terdapat penyakit*penyakit lain yang menyertainya dalam setengah bulan tanpa pengobatan (Saleha, 200-. f.
Perawatan pada masa nifas Perawatan
postpartum
dimulai
se"ak
kala
uri
dengan
menghindarkan adanya kemungkinan pendarahan postpartum dan infeksi. ila ada laserasi "alan lahir atau luka bekas efisiotomi, lakukan pen"ahitan dan perawatan luka dengan sebaikbaiknya
penolong persalinan harus tetap waspada sekurang*kurangnya # "am postpartum untuk mengatasi kemungkinan ter"adinya pendarahan post partum. 9mumnya wanita sangat lelah setelah melahirkan. /arenanya, ia harus !ukup dalam pemenuhan istirahatnya. ?ari hal tersebut ibu harus di an"urkan untuk tidur terlentang selama "am pas!a persalinan. /emudian boleh miring*miring ke kanan dan ke kiri, untuk men!egah adanya thrombosis. Pada hari ke*2 barulah ibu di perbolehkan duduk, hari ke + "alan*"alan, dan hari ke* atau ke*$ sudah diperbolehkan pulang (Prawirohad"o ), 2002. Cbu diminta untuk buang air ke!il (miksi 6 "am postpartum. Dika dalam "am postpartum belum dapat berkemih atau sekali berkemih belum melebihi #00 !!, maka dilakukan kateterisasi. 3kan tetapi, kalau ternyata kandung kemih penuh, tidak perlu menunggu "am untuk kateterisasi. Sebab*sebab ibu postpartum mengalami sulit berkemih yaituB berkurang tekanan intra abdominal, otot*otot perut masih lemah, edema dan uretra, dinding kandung kemih kurang sensitif. Cbu postpartum diharapkan dapat buang air besar (defekasi setelah hari ke dua postpartum. Dika hari ke tiga belun "uga 3, maka perlu diberi obat pen!ahar per oral tau per rektal. Dika setelah pemberian obat pen!ahar masih belum bisa 3, maka dilakukan klisma (huknah. Pada masa postpartum, seorang ibu sangat rentan terhadap infeksi. leh karena itu, kebersihan diri sangat penting untuk men!egah ter"adinya infeksi. /ebersihan tubuh, pakaian, tempat tidur, dan lingkungan sangat penting untuk tetap di"aga (Saleha, 200-. ila wanita itu sangat mengeluh tentang adanya after pains atau mules, dapat diberi analgetik atau sedatiif supaya ia dapat beristirahat atau tidur. ?elapan "am postpartum wanita tersebut disuruh men!oba menyusui bayinya untuk merangsang timbulnya laktasi. /e!uali bila ada kontra indikasi untuk menyusui bayinya, seperti wanita yang menderita tifus adominalis, tuber!olosis aktif, diabetes mellitus berat, psikosis, puting susunya tertarik ke dalam dan lain*lain. ayi dengan labio palato ski4i4 (sumbing tidak dapat menyusui oleh karena tidak dapat mengisap. endaknya hal ini
diketahui oleh bidan atau dokter yang menolongnya. 'inumannya harus diberikan melalui sonde. egitu pula dengan bayi yang dilahirkan dengan alat seperti ekstrasi vakum atau !unam dian"urkan untuk tidak menyusui sebelum benar*benar diketahui tidak ada trauma kapitis. Pada hari ketiga atau keempat bayi tersebut baru diperbolehkan untuk menyusui bila tidak ada kontra indikasi. Perawatan mammae harus sudah dilakukan se"ak kehamilan, areola mamae dan puting susu di!u!i teratur dengan sabun dan diberi minyak atau !ream, agar tetap lemas, "angan sampai kelak mudah le!et dan pe!ah*pe!ah, sebelum menyusui mamma harus dibikin lemas dengan melakukan massage se!ara menyeluruh. Setelah areola mamma dan putting susu dibersihkan, barulah bayi disusui (Prawirohard"o ), 2002. ?ian"urkan ibu agar istirahat !ukup untuk men!egah kelelahan yang berlebihan, sarankan ibu untuk kembali pada kegiatan rumah tangga se!ara perlahan*lahan serta untuk tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur (Saleha, 200-.
. 'e!sio 'esaria 1. /e-inisi Seksio sesarea merupakan lahirnya "anin melalui insisi dinding abdomen (laparotomi dan dinding uterus (histerektomi. ?efinisi ini tidak men!akup pengeluaran "anin pada kasus ruptur uteri atau pada kasus kehamilan abdomen ()unningham, 20#0 ". In$i!asi 'e!sio 'esarea a. Cndikasi 3bsolut 'enurut 1orwit4 (200, indikasi absolut seksio sesarea dibagi atas # erasal dari ibu a Cnduksi persalinan yang gagal b Proses persalinan tidak ma"u (distosia persalinan ! ?isproporsi sefalopelvik 2 9teroplasenta a edah uterus sebelumnya (sesar klasik b >iwayat ruptur uterus
! bstruksi "alan lahir (fibroid d Plasenta previa, abruptio plasenta berukuran besar + Danin a &awat "anin: hasil pemeriksaan "anin tidak meyakinkan b Prolaps tali pusat ! 'alpresentasi "anin b. Cndikasi >elatif Cndikasi relatif dalam seksio sesarea terbagi atas (1orwit4, 200B # >iwayat ibu a edah sesar elektif berulang b Penyakit ibu 2 9teroplasenta a >iwayat bedah uterus sebelumnya b Presentasi funik pada saat persalinan + Danin a 'alpresentasi "anin b 'akrosomia c)
/elainan "anin
&. #ontra In$i!asi 'e!sio 'esaria 'enurut Pernoll (200-, kontraindikasi tindakan seksio sesarea meliputi infeksi piogenik dinding abdomen, "anin abnormal yang tidak dapat hidup, "anin mati (ke!uali untuk menyelamatkan nyawa ibu dan kurangnya fasilitas, perlengkapan atau tenaga yang sesuai. 4.
Te!ni! 'e!sio 'esaria a. Cnsisi 3bdominal 9mumnya digunakan insisi abdomen se!ara midline vertikal atau transversal
suprapubik.
anya
dalam
keadaan
tertentu
insisi
paramedian atau midtransversum digunakan ()unningham, 20#0. # Cnsisi 3bdominal 5ertikal 3bdomen biasanya dimasuki melalu insisi vertikal garis tengah yang rendah meskipun kadang*kadang insisi abdominal transversal dapat digunakan untuk seksio sesarea klasik. Cnsisi garis tengah biasanya mengikuti linea nigra dan meman"ang dari umbilikus sampai simfisis pubis. Setelah menginsisi "aringan
subkutan, insisilah rafe garis tengah se!ara ta"am dan masuki peritoneum parietal dengan diseksi ta"am. 9mumnya, setelah melakukan insisi vertikal dilakukan pen"ahitan pada lapisan peritoneal dengan poliglikolik 00 atau 0. Daringan fasia ditutup dengan "ahitan terputus menggunakan benang berukuran 0 yang dapat diserap atau tidak dapat diserap. Setelah "aringan subkutan didekatkan kembali, kulit ditutup (Pernoll, 200- 2 Cnsisi 3bdominal ransversal Selain metode insisi abdominal pada linea mediana dikenal "uga metode insisi abdominal transversal. 'etode Pfannenstiel, 'aylard, dan Doel*)ohen , merupakan metode seksio sesarea yang menggunakan insisi transversal pada dinding abdomen. Cnsisi Pfannenstiel meliputi insisi transversal semi lengkung (!urved setinggi 2 "ari di atas tulang simfisis pubis, muskulus rektus dipisahkan se!ara tumpul dan peritoneum parietal diinsisi pada linea mediana. Cnsisi 'aylard hampir serupa dengan metode Pfannen stiel namun muskulus rektus dipotong se!ara transversal menggunakan pisau bedah. Cnsisi ini men"adi pilihan ketika di"umpai adanya perlengketan akibat insisi Pfannenstiel pada operasi sebelumnya. Cnsisi Doel*)ohen meliputi insisi transversal yang lurus setinggi + !m di atas tulang simfisis dan diperdalam lapis demi lapis se!ara tumpul,bila perlu digunakan gunting bukan pisau. /emudian pli!a vesi!outerina digunting dan disisihkan, kemudian dibuat insisi pada segmen bawah uterus di bawah insisi pli!a yang kemudian dilebarkan se!ara tumpul dengan arah hori4ontal. Cnsisi Doel*)ohen berhubungan dengan waktu operasi yang
singkat
serta
berkurangnya
febris
post
operatif
()unningham, 20#0 b. Cnsisi 9terus Pada umumnya insisi pada uterus dibuat pada segmen bawah rahim se!ara transversal seperti dinyatakan oleh /err pada tahun #-2# atau seperti yang dinyatakan oleh /ronig pada tahun #-#2. Segmen bawah uterus relatif kurang vaskular dibandingkan korpus uteri, sehingga
diharapkan
perdarahan
yang
ter"adi
tidak
seberat
dibandingkan pada seksio sesarea se!ara klasik. Cnsisi lain yaitu insisi klasik, merupakan insisi vertikal pada korpus uteri hingga ke fundus dan insisi ini "arang digunakan. Cnsisi pada segmen bawah rahim mempunyai
keuntungan
yaitu
hanya
membutuhkan
sedikit
pembebasan kandung kemih dari myometrium ()unningham, 20#0. !. Seksio Sesarea /lasik Cndikasi seksio sesarea klasik adalah plasenta previa, letak "anin melintang atau oblik dan "ika persalinan !epat sangat penting. Seksio sesarea klasik merupakan tindakan paling sederhana. uatlah insisi vertikal pada bagian bawah korpus uteri melalui peritoneum viseral ke dalam miometrium. Setelah masuk ke dalam kavum uteri , perluaslah insisi ke arah kaudal dan kranial dengan gunting perban. ;ahirkan bayi, plasenta, dan selaput ketuban. utuplah insisi dengan tiga lapis "ahitan yang dapat diserap. utuplah dua lapisan yang lebih dalam dengan "ahitan terputus atau bersambung menggunakan benang 0 atau 00 dan lapisan yang lebih atas dengan "ahitan bersambung(atau baseball menggunakan benang 00 atau 000 (Pernoll, 200-
*. #om(li!asi 'e!sio 'esarea Pernoll (200- menyatakan beberapa komplikasi yang dapat ter"adi pada kasus seksio sesarea. a. /ematian Cbu. 3ngka kematian ibu pada seksio sesarea adalah 0*0:#00.000, meningkat sebanyak 2$ kali angka kematian ibu pada persalinan per vaginam. b. /esakitan Cbu selama perasi. /omplikasi pembedahan selama seksio sesarea berkisar di atas ##% (kira*kira 0% minor dan 20% mayor. /omplikasi mayor meliputi trauma pada kandung kemih, laserasi sampai serviks atau vagina, laserasi korpus uteri, laserasi melalui ismus ke ligamentum latum, laserasi pada kedua arteri uterina, trauma usus dan trauma pada bayi dengan sekuele. /omplikasi minor meliputi transfusi darah, trauma pada bayi tanpa sekuele, laserasi minor pada isus dan kesulitan melahirkan.
!. /esakitan Cbu Pas!aoperasi /esakitan pas!a seksio sesarea kira*kira sebesar #$ % dan sekitar -0% di antaranya disebabkan oleh infeksi (endometitis, infeksi saluran kemih, sepsis karena luka. /omplikasi lebih banyak ter"adi pada kasus seksio darurat kira kira 2$% sedangkan pada kasus elektif hanya $%. Predisposisi ter"adi kesakitan pas!a operasi adalah lamanya pe!ah selaput ketuban sebelum operasi, lama persalinan sebelum operasi, anemia dan obesitas. /omplikasi non infeksi pas!a bedah yang la4in (< #0% total komplikasi meliputi ileus paralitik, perdarahan intraabdominal, paresis kandung kemih, trombosis dan gangguan paru.
/. Pre e!lamsia 1.
/e-inisi Pre eklamsia merupakan penyakit dengan tanda*tanda khas tekanan darah tinggi (hipertensi, pembengkakan "aringan (edema, dan ditemukannya protein dalam urin (proteimuria yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya ter"adi dalam trimester ke*+ kehamilan, tetapi dapat "uga ter"adi pada trimester kedua kehamilan (>ukiyah dan Aulianti, 20#0. Pre eklamsi adalah ter"adinya peningkatan tekanan darah paling sedikit #0:-0 mmg, proteinuria dengan atau tanpa edema. Edema tidak lagi dimasukkan dalam kriteria diagnostik, karena edema "uga di"umpai pada kehamilan normal. Pengukuran tekanan darah harus diulang berselang "am. Pre eklamsi merupakan penyulit kehamilan yang akut dan dapat ter"adi pada masa kehamilan, persalinan dan masa nifas. ?ari ge"ala*ge"ala klinik pre eklamsi dapat dibagi men"adi pre eklamsi ringan dan pre eklamsi berat (aryono, 2006. Pre eklamsia merupakan penyakit dengan tanda timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan oedema. Pre eklamsia pada umumnya ter"adi pada primigravida, kehamilan di usia rema"a, kehamilan pada wanita yang berusia diatas 0 tahun, mengandung lebih dari satu "anin, riwayat tekanan darah tinggi yang kronis sebelum kehamilan, kegemukan, riwayat ken!ing manis dan riwayat pre eklamsia (Aeyeh, 20#0
".
#lasi-i!asi 'enurut ('o!htar, 20## Pre eklamsia ringan dan pre eklamsia berat dengan tanda dan ge"ala sebagai berikut B a.
Pre eklamsia >ingan Pre eklamsia ringan adalah timbulnya hipertensi disertai proteimuria dan edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah kehamilan. &e"ala ini dapat timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu pada penyakit trofoblas. Penyebab pre eklamsia ringan belum diketahui se!ara "elas, penyakit ini dianggap sebagai maladaptation syndromeF akibat vasospasme general dengan
segala
akibatnya (>ukiyah dan Aulianti, 20#0. &e"ala klinis preeklamia ringan meliputi B # ekanan darah #0:-0 mmg atau lebih yang diukur pada posisi berbaring terlentang, kenaikan diastolik #$ mmg atau lebih atau kenaikan sistolik +0 mmg atau lebih. )ara pengukuran sekurang* kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan "arak periksa # "am, sebaiknya 6 "am. 2 edema umum, kaki, "ari tangan dan muka atau kenaikan berat badan # kg atau lebih per minggu. + Proteiuria kwantittif 0,+gr atau lebih per liter, kwalitatif #G atau 2G pada urin kateter atau midstream. b.
Pre eklamsia erat Pre eklamsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi #60:##0 mmg atau lebih disertai proteinuria dan edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih (>ukiyah dan Aulianti, 20#0. # ekanan darah #60:##0mmg atau lebih. 2 Proteinuria $ gr atau lebih per liter. + liguria, yaitu "umlah urin kurang dari $00 !! per 2 "am. 3danya gangguan serebral, gangguan penglihatan, mual*muntah, dan rasa nyeri di epigastrium. $ erdapat edema paru dan sianosis.
&.
Etiologi Penyebab pre eklamsia tidak diketahui se!ara "elas sehingga disebut sebagai penyakit teoritis. anyak teori*teori di kemukakan oleh para ahli yang men!oba menerangkan penyebabnya. eori yang dipakai sekarang sebagai penyebab pre eklamsia adalah teori “iskemia plasenta” . 1amun teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang berhubungan dengan penyakit ini ('anuaba, 200. =aktor yang dapat meningkatkan ke"adian pre eklamsi adalah hamil pertama kali (primigravida, ke"adiannya akan makin tinggi pada adanya penyakit ibu yang menyertai kehamilan (penyakit gin"al, penyakit tekanan darah tinggi, kehamilan dengan regangan rahim makin tinggi seperti hamil dengan kebanyakan air ketuban, kehamilan ganda dan hamil dengan "anin besar ('anuaba, 20##. 3dapun teori*teori lain yang dipakai sebagai penyebab pre eklamsi tersebut adalah B a.
Peran Prostasiklin dan romboksan Pada pre eklamsi dan eklamsi didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga sekresi vasodilatator prostasiklin oleh sel*sel endotelial plasenta berkurang, sedangkan pada kehamilan normal, prostasiklin meningkat. Sekresi tromboksan oleh trombosit bertambah sehingga timbul vasokonstriksi generalisata dan sekresi aldosteron menurun. 3kibat perubahan ini menyebabkan pengurangan perfusi plasenta sebanyak $0%, hipertensi dan penurunan volume plasma.
b.
Peran =aktor Cmunologis Pre eklamsi sering ter"adi pada kehamilan pertama karena pada kehamilan pertama ter"adi pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna. Pada pre eklamsi ter"adi kompleks imun humoral dan aktivasi komplemen. al ini dapat diikuti dengan ter"adinya pembentukan proteinuria.
c.
Peran =aktor &enetik Pre eklamsi meningkat pada anak dari ibu yang menderita pre eklamsi.
d.
Cskemik dari uterus er"adi karena penurunan aliran darah di uterus.
e.
?efisiensi kalsium ?iketahui bahwa kalsium berfungsi membantu mempertahankan vasodilatasi dari pembuluh darah.
f.
?isfungsi dan 3ktivasi dari Endotelial /erusakan sel endotel vaskuler maternal memiliki peranan penting dalam patogenesis ter"adinya pre eklamsi. =ibronektin dilepaskan oleh sel endotel yang mengalami kerusakan dan meningkat se!ara signifikan dalam darah wanita hamil dengan pre eklamsi. /enaikan kadar fibronektin sudah dimulai pada trimester pertama kehamilan dan kadar fibronektin akan meningkat sesuai dengan kema"uan kehamilan.
). Fa!tor2-a!tor 3ang emengaruhi Ter0a$in3a Pre e!lamsia (a$a Ibu Hamil 1.
Paritas Paritas adalah "umlah "anin dengan berat badan lebih dari $00 gram yang pernah dilahirkan, hidup maupun mati, bila berat badan tidak diketahui, maka dipakai umur kehamilan lebih dari 2 minggu (Sumarah, 200-. 'enurut berdasarkan
@inson
(200
banyaknya
Paritas
mereka
adalah
melahirkan
klasifikasi bayi
wanita
yang
usia
gestasinya 2 minggu. Paritas dapat di klasifikasikan men"adi +, yaituB # Primipara Primipara adalah wanita yang telah melahirkan "anin yang usia gestasinya lebih dari 2 minggu, baik lahir hidup maupun lahir mati. 2 'ultipara 'ultipara adalah ibu yang telah melahirkan lebih dari # bayi kurang dari $.
+ &randemultipara &randemultipara adalah ibu yang memiliki paritas tinggi, telah melahirkan lebih dari anak.
2.
9sia Cbu 9sia reproduksi yang sehat bagi seorang wanita adalah 20*+$ tahun. Pada usia tersebut bentuk dan fungsi alat reproduksi sudah men!apai tahap yang sempurna untuk dapat digunakan se!ara optimal. 9sia ibu yang terlalu muda memiliki risiko yang !ukup besar untuk ter"adinya pre eklamsi berat:eklampsi dalam kehamilan dan persalinan. /ematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada usia <20 tahun meningkat 2*$ kali lebih tinggi dibandingkan pada wanita yang berusia 20* +$ tahun ('anuaba, 20##. 9sia reproduksi sehat adalah 20*+0 tahun, pada usia kurang dari 20 tahun "ika seorang wanita hamil keadaan reproduksinya masih belum siap menerima kehamilan dan akan meningkatkan ter"adinya kera!unan kehamilan dalam bentuk pre*eklampsia. Sedangkan pada usia lebih dari +$ tahun ter"adi perubahan pada "aringan dan alat kandungan serta "alan lahir tidak lentur lagi. Pada usia ini !enderung didapatkan penyakit lain dalam tubuh ibu salah satunya hipertensi dan pre*eklampsia (@idyastuti, 200-.
3.
/ehamilan /embar /ehamilan gemeli atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua "anin atau lebih. =rekuensi kehamilan kembar meningkat dengan paritas ibu. ?ari -, per #000 persalinan primipara frekuensi kehamilan kembar meningkat sampai #,- ('o!htar, 20##. /ehamilan multipel merupakan kondisi yang berhubungan dengan ter"adinya
pre
eklamsia
meskipun te"adi
lebih
banyak pada
primigravida, namun "umlahnya "uga meningkat pada multipara. Se!ara keseluruhan angka ke"adian men!apai +0% ()arolyn, 20#0. /ehamilan
kembar
meningkatkan
resiko
komplikasi
dalam
kehamilan salah satunya yaitu pre eklamsia oleh karena itu perlu tambahan asuhan prenatal rutin dengan skrining pre eklamsia,
observasi tekanan darah, edema, proteinuria, pengka"ian sakit kepala dan perubahan penglihatan ()arolyn, 20#0.
4.
ipertensi Pre eklamsi:eklampsi dapat "uga dipi!u oleh karena adanya beberapa penyakit sistemik yang diderita ibu sebelum ataupun selama kehamilan. Pada wanita dengan riwayat hipertensi kronik dapat memperburuk terutama pada kehamilan bHrikutnya. ipertensi yang diperberat oleh kehamilan seperti itu dapat disertai dengan proteinuria atau edema patologis yang disebut superimposed pre eklamsi berat:eklampsi ()unningham, 200+. Superimposed pre eklamsi berat:eklampsi timbul lebih awal dalam kehamilan bila dibandingkan dengan pre eklamsi berat murni dan !enderung men"adi berat pada kebanyakan kasus. ipertensi yang diperberat oleh kehamilan umumnya ter"adi pada multipara yang menderita penyakit vaskuler, termasuk hipertensi essensial yang kronis dan ?' atau dengan penyakit gin"al. Cnsiden hipertensi yang diperberat
oleh
kehamilan
atau
superimposed
pre
eklamsi
berat:eklampsi berkisar antara #$*2$% ()unningham, 200+.
*.
ani-estasi #linis Pre eklamsi ringan ditandai dengan ge"ala meningkatnya tekanan darah yang mendadak (sebelum hamil tekanan darah normal I#0:-0 mmg dan adanya protein urine (diketahui dari pemeriksaan laboratorium urine G#:G2 dan ter"adi pada usia kehamilan di atas 20 minggu (@ibisono dan ?ewi, 200-. anda dan ge"ala pre eklamsi ringan dalam kehamilan, antara lain edema
(pembengkakan
terutama
tampak
pada
tungkai,
muka
disebabkan ada penumpukan !airan yang berlebihan di sela*sela "aringan tubuh, tekanan darah tinggi dan dalam air seni terdapat 4at putih telur (pemeriksaan urine dari laboratorium. Pre eklamsi berat ter"adi bila ibu dengan pre eklamsi ringan tidak dirawat, ditangani dan diobati dengan benar. Pre eklamsi berat bila tidak ditangani dengan benar akan ter"adi
ke"ang*ke"ang men"adi eklampsi (andiyah, 200-. 'enurut olmes (20## ge"ala*ge"ala yang ter"adi pada penderita pre eklamsia yaitu B a. Sakit kepala b. &angguan penglihatan !. 1yeri epigastrik dan nyeri abdomen d. edema e. 3simtomatik Semakin nyata tanda dan ge"ala, semakin sulit untuk menghambat perburukan penyakit dan semakin mungkin diperlukan kelahiran segera ()uningham, 200+. Pre eklamsi ter"adinya karena adanya mekanisme imunolog yang kompleks dan aliran darah ke plasenta berkurang. 3kibatnya suplai 4at makanan yang dibutuhkan "anin berkurang. 'akanya, pre eklamsi semakin parah atau berlangsung lama bisa menghambat pertumbuhan "anin. Pre eklamsi dapat menyebabkan bahaya pada ibu dan "anin. &e"alanya adalah pembengkakan pada beberapa bagian tubuh, terutama muka dan tangan. ;ebih gawat lagi apabila disertai peningkatan tekanan darah se!ara tiba*tiba serta kadar protein yang tinggi pada urin (Cndiarti, 200-. Pre eklamsi harus segera diatasi, bila tidak akan berlan"ut men"adi eklampsi yang ditandai dengan ke"ang, bahkan sampai koma, karena dalam darah ibu hamil yang mengalami pre eklamsi ditemukan adanya 4at yang bisa menghan!urkan sel endotel yang melapisi pembuluh darah. /ondisi ini sangat berbahaya bagi ibu hamil dan "anin, "ika tidak segera ditangani akan ter"adi kerusakan menetap pada syaraf, pembuluh darah
atau
gin"al
ibu.
Sementara
itu,
bayi
akan
mengalami
keterbelakangan mental sebab kurangnya aliran darah melalui plasenta dan oksigen di otak (Cndiarti, 200-.
,.
Path4a3 #e(era4atan
E. Penanganan Pre e!lamsi Berat Penderita pre eklamsia berat harus segera masuk rumah sakit untuk rawat inap dan dian"urkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri. Perawatan yang penting pada pre eklamsia berat ialah pengelolaan !airan karena penderita pre eklamsi mempunyai resiko tinggi untuk ter"adinya edema paru dan oliguria. leh karena itu, monitoring input !airan (melalui oral atau infus dan output !airan melalui urine men"adi sangat penting. Pemberian obat anti ke"ang 'gS (magnesium sulfat sampai saat ini tetap men"adi pilihan pertama untuk anti ke"ang pada penderita pre eklamsia. )ontohnya obat* obat yang dipakai adalah ?ia4epam dan =enitoin (enson, 200-. 'enurut
Saifuddin
(200
ditin"au
dari
umur
kehamilan
dan
perkembangan ge"ala*ge"ala pre eklamsia berat selama perawatan, maka sikap terhadap kehamilan dibagi men"adiB # /onservatif (Ekspektatif) erarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa.
E. Penanganan Pre e!lamsi Berat Penderita pre eklamsia berat harus segera masuk rumah sakit untuk rawat inap dan dian"urkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri. Perawatan yang penting pada pre eklamsia berat ialah pengelolaan !airan karena penderita pre eklamsi mempunyai resiko tinggi untuk ter"adinya edema paru dan oliguria. leh karena itu, monitoring input !airan (melalui oral atau infus dan output !airan melalui urine men"adi sangat penting. Pemberian obat anti ke"ang 'gS (magnesium sulfat sampai saat ini tetap men"adi pilihan pertama untuk anti ke"ang pada penderita pre eklamsia. )ontohnya obat* obat yang dipakai adalah ?ia4epam dan =enitoin (enson, 200-. 'enurut
Saifuddin
(200
ditin"au
dari
umur
kehamilan
dan
perkembangan ge"ala*ge"ala pre eklamsia berat selama perawatan, maka sikap terhadap kehamilan dibagi men"adiB # /onservatif (Ekspektatif) erarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa. 2 3ktif (Aggressive Management) erarti
kehamilan
segera
diakhiri:diterminasi
bersamaan
dengan
pengobatan medikamentosa. /etika "elas bahwa kelahiran "anin lebih dini paling mungkin ter"adi, "ika gestasi kurang dari 2 minggu, steroid biasanya diberikan untuk meningkatkan maturnitas paru dan mengurangi komplikasi neonatus. 3kan tetapi, pemberian steroid ini diperlukan untuk mengendalikan masalah ibu yang berat. Pada pre eklamsia berat kelahiran bayi harus ter"adi segera mungkin setelah kondisi ibu stabil. ksitosin harus diberikan untuk membantu pelahiran pasenta dan ketuban karena ergometrin dan sintometrin menyebabkan vasokonstriksi dengan peningkatan tekanan darah yang signifikan (olmes, 20##.
F. Peng!a0ian Fo!us Pengka"ian fokus B #. 3ktivitas : istirahat a. 'elaporkan kelebihan, kurang energi b. ;etargi, mengantung akibat anestesi 2. Sirkulasi
a. ? dapat meningkat b. /ehilangan darah pada tindakan Se!tio )aesaria men!apai kurang lebih 600*00 ml !. Perdarahan vagina mungkin ada +. Eliminasi a. ?istensi usus atau kandung kemih mungkin ada b. /ateter urinarius mungkin terpasang . Cntegritas ego a. 'ungkin sangat !emas dan ketakutan
+. Penatala!sanaan #e(era4atan #. ?iagnosa /eperawatan a. ersihan "alan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anestesi. b. 1yeri akut berhubungan dengan agen in"uri fisik
(terputusnya
kontinuitas "aringan sekunder akibat pembedahan !. ?efisit volume !airan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan d. Cntoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai 2 dengan kebutuhan tubuh e. >isiko infeksi
2. Ren5ana #e(era4atan /iagnosa #e(era4atan /etidakefektifan bersihan "alan napas b.d. efek anestesi
NO
Setelah dilakukan tindakan keperawatan "ital sign monitoring selama +0 menit masalah dapat teratasi #. 'onitor vital sign dengan kriteria hasilB Air!ay management Respiratory status Air!ay patency 2. 3uskultasi suara nafas, !atat adanya suara tambahan #. 'endemonstrasikan suara nafas yang +. 'onitor respirasi dan status 2 bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu 4. erikan posisi semi fo!ler mampu bernafas dgn mudah, tidak ada $. erikan bronkodilator "ika perlu pursed lips 6. 3tur intake untuk !airan mengoptimalkan keseimbangan. Respiratory status "entilation 7. 3"arkan batuk efektif 2. 'enun"ukkan "alan nafas yang paten . 3n"urkan minum air hangat (klien tidak merasa ter!ekik, irama nafas, #ksigen therapy frekuensi pernafasan dalam rentang -. /olborasi pemberian 2 normal, tidak ada suara nafas abnormal
1yeri akut berhubungan dengan agen in"uri fisik (terputusnya kontinuitas "aringan sekunder akibat pembedahan
"ital sign status +. 1adi dalam batas normal (60*#008:mnt . >> dalam batas normal (#2*208:mnt $. Sp2 dalam batas normal (-$*#00% Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama #$*+0 menit masalah dapat teratasi dengan kriteria hasilB $omfort level #. Pasien tampak tenang, tidak gelisah, tidak menangis %ain &evel 2. Skala nyeri berkurang (skala 0*# "ital sign status +. 1adi dalam batas normal (60*#008:mnt . >> dalam batas normal (#2*208:mnt
?efisit volume !airan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama +J2 "am diharapkan pemenuhan kebutuhan pasien ter!ukupi dengan kriteria hasil B 'luid balance #. urgor kulit elasti! (skala $ 2. Cntake dan output !airan seimbang (skala $ +. 'embrane mu!us lembab (skala $
Cntoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan tubuh
NI
"ital sign status 4. 5ital signs klien dalam rentang normal (P B #20:0 mmg, >> B #6*20 8:menit, > B 60*#00 8:menit, suhu klien +6,$* +7,$o) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama + 8 2 "am masalah dapat teratasi dengan kriteria hasilB Activity olerance #. Saturasi 2 saat aktivitas dalam batas normal (-$*#00% 2. 1adi saat aktivitas dalam batas normal (60*#008:mnt +. >> saat aktivitas dalam batas normal (#2* 208:mnt 'atigue &evel . idak tampak kelelahan $. idak tampak lesu 6. idak ada penurunan nafsu makan 7. idak ada sakit kepala
%ain management #. ;akukan pengka"ian nyeri dengan metode 15PS 2. bservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan +. 'onitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali . /ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pen!ahayaan dan kebisingan $. /olaborasi pemberian 2 6. /olaborasi pemberian analgetik
Electrolyte Monitoring #. Cdentifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit 2. 'onitor adanya kehilangan !airan dan elektrolit +. 'onitor adanya mual,muntah dan diare 'luid Management . 'onitor status hidrasi (membran mukus, tekanan ortostatik, keadekuatan denyut nadi $. 'onitor keakuratan intake dan output !airan 6. 'onitor vital signs 7. 'onitor pemberian terapi C5
Energy management #. /a"i kemampuan pasien terhadap aktivitas 2. Pantau hasil lab terbaru (b, ;ekosit dan rombosit +. Sesuaikan aktivitas yang sesuai dengan kondisi. . 'onitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat $. antu pasien untuk melakukan aktivitas:latihan fisik se!ara teratur. 6. 3n"urkan intake nutrisi yang adekuat 7. /olaborasi dengan ahli gi4i tentang diet yang tepat untuk pasien
?efisit volume !airan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama +J2 "am diharapkan pemenuhan kebutuhan pasien ter!ukupi dengan kriteria hasil B 'luid balance #. urgor kulit elasti! (skala $ 2. Cntake dan output !airan seimbang (skala $ +. 'embrane mu!us lembab (skala $
Cntoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan tubuh
"ital sign status 4. 5ital signs klien dalam rentang normal (P B #20:0 mmg, >> B #6*20 8:menit, > B 60*#00 8:menit, suhu klien +6,$* +7,$o) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama + 8 2 "am masalah dapat teratasi dengan kriteria hasilB Activity olerance #. Saturasi 2 saat aktivitas dalam batas normal (-$*#00% 2. 1adi saat aktivitas dalam batas normal (60*#008:mnt +. >> saat aktivitas dalam batas normal (#2* 208:mnt
Electrolyte Monitoring #. Cdentifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit 2. 'onitor adanya kehilangan !airan dan elektrolit +. 'onitor adanya mual,muntah dan diare 'luid Management . 'onitor status hidrasi (membran mukus, tekanan ortostatik, keadekuatan denyut nadi $. 'onitor keakuratan intake dan output !airan 6. 'onitor vital signs 7. 'onitor pemberian terapi C5
Energy management #. /a"i kemampuan pasien terhadap aktivitas 2. Pantau hasil lab terbaru (b, ;ekosit dan rombosit +. Sesuaikan aktivitas yang sesuai dengan kondisi. . 'onitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat $. antu pasien untuk melakukan aktivitas:latihan fisik se!ara teratur. 6. 3n"urkan intake nutrisi yang adekuat 7. /olaborasi dengan ahli gi4i tentang diet yang tepat untuk pasien
'atigue &evel . idak tampak kelelahan $. idak tampak lesu 6. idak ada penurunan nafsu makan 7. idak ada sakit kepala
>isiko infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama # sift dinas risiko dapat di!egah dengan kriteria hasilB Risk control #. b, hematokrit K trombosit tidak ter"adi penurunan atau dalam batas normal 2. idak ada $ tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor, K fungsio laesa 3. %ersonal hygiene ter"aga
Risk $ontrol #. 'onitor hemoglobin 2. /a"i tanda infeksi diniB rubor, kalor, dolor, tumor, K fungsio laesa +. ersihkan luka dan area luka dengan kasa yg dibasahi 1a)l 0,-% . utup luka dengan balutan kasa kering steril $. erikan penkes tentang pentingnya men"aga kebersihan diri untuk men!egah infeksi 6. 3n"urkan makan makanan yg tinggi protein dan 4at besi 7. /olaborasi pemberian antibiotik
>isiko infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama # sift dinas risiko dapat di!egah dengan kriteria hasilB Risk control #. b, hematokrit K trombosit tidak ter"adi penurunan atau dalam batas normal 2. idak ada $ tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor, K fungsio laesa 3. %ersonal hygiene ter"aga
Risk $ontrol #. 'onitor hemoglobin 2. /a"i tanda infeksi diniB rubor, kalor, dolor, tumor, K fungsio laesa +. ersihkan luka dan area luka dengan kasa yg dibasahi 1a)l 0,-% . utup luka dengan balutan kasa kering steril $. erikan penkes tentang pentingnya men"aga kebersihan diri untuk men!egah infeksi 6. 3n"urkan makan makanan yg tinggi protein dan 4at besi 7. /olaborasi pemberian antibiotik
